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Mortalidad infantil
¿Está disminuyendo la malnutrición?
Análisis de la evolución del nivel de malnutrición
infantil desde 1980
Mercedes de Onis,1 Edward A. Frongillo2 y Monika Blössner3
El estado nutricional de los niños es el mejor indicador mundial de su bienestar. Aunque se han realizado muchos
estudios sobre los niños desde los años setenta, la imposibilidad de compararlos ha dificultado la vigilancia de la
evolución de la malnutrición infantil.
Se procedió a analizar de forma normalizada datos transversales de 241 encuestas representativas de paı́ses a
fin de obtener resultados comparables en lo que respecta a la estatura baja para la edad (retraso del crecimiento). Se
efectuó una modelización multinivel para estimar las tendencias regionales y mundiales entre 1980 y 2005.
La prevalencia del retraso del crecimiento ha disminuido en los paı́ses en desarrollo de un 47% en 1980 a un
33% en 2000 (es decir, en 40 millones de personas), aunque el progreso ha sido desigual en las diferentes regiones.
Los casos de retraso del crecimiento han aumentado en África oriental, pero han disminuido en Asia sudoriental, Asia
meridional y central y América del Sur; África septentrional y el Caribe muestran una ligera mejora; y en el África
occidental y Centroamérica los progresos han sido muy escasos.
Pese a la disminución global del retraso del crecimiento en los paı́ses en desarrollo, la malnutrición infantil sigue
siendo un serio problema de salud pública en esos paı́ses. En algunos de ellos las tasas de retraso del crecimiento están
aumentando, mientras que en otros se mantienen elevadas de manera inquietante. La información que hemos
presentado proporciona datos de referencia útiles para valorar los progresos y permitir identificar los paı́ses y regiones
que necesitan intervenciones destinadas a toda la población. Las perspectivas aplicadas para reducir la malnutrición
infantil deberı́an basarse en los programas y polı́ticas nutricionales satisfactorios.
Artı́culo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (10): 1222–1233.
Introducción
El mejor indicador global de la salud de los niños es el
crecimiento, porque las infecciones y las prácticas
alimentarias inadecuadas, o más a menudo la
combinación de ambos, son factores que tienen una
importante influencia en su crecimiento fı́sico y su
desarrollo mental (1). El crecimiento escaso se puede
atribuir a una serie de factores vinculados estrechamente a las condiciones de vida en general y a la
capacidad de las personas para cubrir sus necesidades
básicas, como son la alimentación, una vivienda y la
atención sanitaria. El estudio del crecimiento no sólo
sirve para evaluar el estado sanitario y nutricional de
los niños, sino que proporciona también una
excelente medida de las desigualdades que afectan a
la población en cuanto al desarrollo humano.
Los niños que sufren retraso del crecimiento
como consecuencia de una alimentación deficiente
y/o de infecciones recurrentes tienden a presentar un
mayor número de episodios diarreicos graves y una
1
Médico, Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo,
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza
(e-mail: [email protected]). (Correspondencia.)
2
Associate Professor of Public Nutrition, Division of Nutritional
Sciences, Cornell University, Ithaca, NY, EE.UU.
3
Oficial técnico, Departamento de Nutrición para la Salud y el
Desarrollo, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
100
#
Organización Mundial de la Salud 2001
mayor vulnerabilidad a algunas enfermedades infecciosas, entre ellas el paludismo, las meningitis y las
neumonı́as (2–4). Existe una relación entre la
creciente gravedad de los déficit antropométricos y
la mortalidad, y todos los grados de malnutrición
contribuyen considerablemente a la mortalidad
infantil (5–7). Hay también pruebas sólidas de que
el crecimiento insuficiente está asociado a un retraso
del desarrollo mental (8, 9), ası́ como a mayores tasas
de fracaso escolar y de reducción de la capacidad
intelectual (10, 11). El retraso del crecimiento durante
la primera infancia también se asocia a déficit
funcionales importantes durante la vida adulta (1,
10) y a una disminución de la capacidad de trabajo
(12), lo que incide en la productividad económica.
La imposibilidad de comparar los resultados de
los estudios ha dificultado considerablemente la
vigilancia de las tendencias de la malnutrición infantil.
Durante los años ochenta y noventa se realizaron
numerosas encuestas nutricionales, pero en ellas se
emplearon indicadores antropométricos, sistemas de
notificación, puntos crı́ticos y valores de referencia
diferentes, lo que dificulta la comparación de los
estudios. Esto llevó a la OMS a iniciar, en 1986, una
recopilación y normalización sistemática de los datos
sobre el estado nutricional de los menores de cinco
años. Los resultados iniciales (13) fueron actualizados
en 1997, y se obtuvieron estimaciones de las
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud,
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
¿Está disminuyendo la malnutrición?
tendencias del retraso del crecimiento infantil en los
paı́ses en desarrollo. El presente artı́culo vuelve a
actualizar la información y describe las tendencias de
la malnutrición infantil a partir de la mayor
recopilación realizada hasta ahora de encuestas
nutricionales representativas de paı́ses.
Métodos
Se obtuvieron datos transversales sobre la prevalencia
de la malnutrición infantil a partir de encuestas
nutricionales representativas de paı́ses integradas en
el banco mundial de datos de la OMS sobre
crecimiento y malnutrición infantil. Esta base de
datos se creó en 1986 para recopilar, normalizar y
divulgar los resultados de encuestas nutricionales
llevadas a cabo tanto en paı́ses en desarrollo como en
paı́ses desarrollados (14). Una peculiaridad de este
sistema es que permite analizar sistemáticamente
conjuntos de datos brutos con un formato normalizado y obtener ası́ resultados comparables. La
metodologı́a empleada en el análisis normalizado de
las encuestas de cada paı́s se ha descrito en otras
publicaciones (13, 14). Los indicadores antropométricos empleados tradicionalmente para evaluar el
estado nutricional de los niños son la estatura baja
para la edad, el peso bajo para la estatura y el peso bajo
para la edad. El presente análisis se centra en la
estatura baja para la edad, es decir, el retraso del
crecimiento, pues este indicador es el que mejor
refleja los efectos acumulativos a largo plazo de una
alimentación deficiente y/o de infecciones recurrentes (1, 13). La prevalencia de la estatura baja para la
edad se define como la proporción de niños situados
por debajo de –2 desviaciones estándar (DE) del
valor de la mediana de referencia internacional
establecida por el NCHS (Centro Nacional de
Estadı́sticas Sanitarias de los Estados Unidos de
América)/OMS.
Sólo se emplearon datos nacionales representativos procedentes de encuestas llevadas a cabo en
paı́ses en desarrollo. Se revisaron los métodos de
muestreo para cada encuesta a fin de garantizar la
representatividad nacional.a Se analizaron los resultados de las encuestas para detectar posibles
incoherencias entre las estimaciones basadas en la
estatura para la edad, el peso para la edad y el peso
para la altura. Se utilizó la DE observada de la
distribución Z para evaluar la calidad de los datos en
los resultados de las encuestas. Con estimaciones de
edad y medidas antropométricas exactas, la desviación estándar de la distribución Z de la estatura para la
edad, el peso para la edad y el peso para la estatura
observados deberı́a ser relativamente constante y
próxima al valor esperado de 1,0 para la distribución
de referencia, dentro de un margen aproximado de
0,2 unidades. Esta DE casi constante de las
distribuciones Z relacionadas con la estatura y el
a
Se pueden solicitar a la Dra. de Onis los detalles especı́ficos de cada
paı́s sobre los procedimientos de muestreo.
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
peso brinda una oportunidad para evaluar la calidad
de los datos (1). Hubo que examinar más a fondo las
encuestas en que la DE caı́a fuera de los márgenes
previstos, a fin de determinar si habı́a problemas
relacionados con la evaluación de la edad y las
medidas antropométricas. Las encuestas que contenı́an datos inexactos atribuibles a un error de medida
o a una notificación incorrecta de la edad fueron
excluidas del análisis.
En el análisis estadı́stico se efectuó una
modelización multinivel, consistente en una generalización de la regresión estándar mediante el uso
de niveles y unidades múltiples, para estimar las
tendencias regionales y mundiales del retraso del
crecimiento (15). El conjunto de datos que
establecimos tenı́a tres niveles: regiones, paı́ses, y
año de realización de la encuesta. Cada nivel era una
fuente potencial de variabilidad de la prevalencia del
retraso del crecimiento. La modelación multinivel
se aplicó empleando el procedimiento SAS proc
mixed (16), que da cabida a covariables tanto
categóricas como continuas y a series temporales
incompletas, y que además tiene en cuenta la
variabilidad añadida introducida por los distintos
niveles de análisis.
Como procedimiento analı́tico, lo ideal habrı́a
sido ajustar curvas de relación de la prevalencia del
retraso del crecimiento y el año de encuesta para
cada paı́s, empleando una modelización con coeficientes aleatorios. Esto hubiera permitido asignar a
cada paı́s sus propios valores de la ordenada en el
origen y el coeficiente de regresión. Sin embargo,
ello fue imposible pues no habı́a suficientes paı́ses
con encuestas correspondientes a más de dos años, y
en consecuencia se empleó una versión simplificada
de un modelo de coeficientes aleatorios que
empleaba sólo intersecciones aleatorias. Cada paı́s
tenı́a sus propias intersecciones, pero todos compartı́an el mismo coeficiente de regresión para la
relación entre la prevalencia del retraso del crecimiento y el año de la encuesta (15). Este modelo
simplificado de intersección aleatoria arrojó las
mismas estimaciones del conjunto de las tendencias
y prevalencias que las que habrı́a proporcionado un
modelo más complejo.
El modelo tuvo en cuenta las caracterı́sticas de
las variables de las encuestas disponibles para los
paı́ses. De los paı́ses con una encuesta sólo se utilizó
información para estimar la intersección general,
mientras que en el caso de los que disponı́an de más
de una encuesta se utilizó también información para
estimar el coeficiente (o coeficientes) de regresión de
la tendencia respecto al año de encuesta.
Los paı́ses se agruparon conforme al sistema de
clasificación de las Naciones Unidas (17), que se
atiene estrechamente a su distribución geográfica. Se
realizaron análisis separados para cada región de las
Naciones Unidas y para las subregiones que
disponı́an de datos suficientes. Convenı́a obtener
estimaciones regionales y subregionales pues se
preveı́a que la tendencia de la prevalencia del retraso
del crecimiento diferirı́a considerablemente entre
101
Mortalidad infantil
Tabla 1. Número de paı́ses y puntos de datos sobre el retraso del crecimiento — por regiones y subregiones de las
Naciones Unidas — utilizados en el estudio
Regiones y subregiones
de las Naciones Unidas
Número de
paı́ses/total
Número
de datos
Número de paı́ses con al
menos dos puntos de datos
África
África oriental
África central
África septentrional
África austral
África occidental
44 / 53
16 / 17
5/9
6/6
4/5
13 / 16
97
12
8
16
8
31
3
4
2
11
Asiaa
Asia orientala
Asia meridional y central
Asia sudoriental
Asia occidental
32 / 46
3/4
10 / 14
7 / 10
12 / 18
68
3
26
18
21
14
0
6
4
4
América Latina y el Caribe
Caribe
Centroamérica
América del Sur
24 / 33
6 / 13
7/8
11 / 12
68
15
17
36
18
4
6
8
6 / 15
8
1
106 / 147
241
65
Oceanı́ab
Todos los paı́ses en desarrollo
a
Con exclusión del Japón.
b
Con exclusión de Australia y Nueva Zelandia.
unas regiones y otras y dentro de ellas. Además, el
análisis especı́fico por regiones o subregiones
obligaba a introducir en el modelo dos niveles en
lugar de tres, lo que reducı́a notablemente la
complejidad del modelo.
Para calcular las tendencias de la prevalencia
del retraso del crecimiento, el modelo multinivel se
ajustó para cada una de las regiones y subregiones
incluidas, empleando la población del paı́s en
cuestión como peso de la muestra para que su
influencia en el análisis fuera proporcional a su
población total. Los modelos suponı́an que existı́a
una relación lineal entre la prevalencia del retraso del
crecimiento y el año de la encuesta, con una tasa
constante de variación de la prevalencia. Para
determinar si habı́a alguna tendencia regional que
se estuviera intensificando o atenuando, se examinaron posibles relaciones no lineales incluyendo
términos polinomiales cuadráticos y cúbicos. No se
hallaron indicios compatibles con la existencia de
relaciones no lineales en ninguna región o subregión.
Con las ecuaciones ajustadas se estimaron las
prevalencias correspondientes a los años 1980,
1985, 1990, 1995, 2000 y 2005. Con arreglo a la
hipótesis de linealidad, para cuantificar el margen de
incertidumbre de las tendencias se emplearon los
intervalos de confianza del 95%. Éstos se calcularon
mediante la declaración estimate del procedimiento
SAS proc mixed. El número de niños menores de
cinco años con retraso del crecimiento se estimó a
partir de la última revisión del World population
prospects disponible en el momento de realizar el
análisis (17).
102
32
Resultados
La tabla 1 muestra el número de paı́ses y de puntos de
datos empleados en el análisis. Se consiguieron datos
de 241 encuestas representativas del ámbito nacional
de 106 paı́ses, para 65 de los cuales habı́a más de un
punto de datos (figura 1). En África, se obtuvieron
datos de encuestas para 44 de un total de 53 paı́ses, 32
de los cuales contaban con dos o más puntos de
datos. En América Latina y el Caribe, 24 de 33 paı́ses
presentaban al menos un punto de datos, y 18 dos o
más. En Asia, 32 de 46 paı́ses presentaban al menos
un punto de datos, y 14 tenı́an datos de dos o más
encuestas. En cuanto a las subregiones, no se
disponı́a de suficientes datos para calcular las
tendencias en los casos del África central y austral,
Asia oriental y occidental, y Oceanı́a.b
La figura 2 y la tabla 2 muestran la prevalencia
estimada de niños con retraso del crecimiento entre
1980 y 2005, por regiones y subregiones, mientras
que la tabla 3 muestra el número correspondiente
de niños con retraso del crecimiento. Se calcula que
el 32,5% de los menores de cinco años procedentes
de los paı́ses en desarrollo sufrirán retraso del
crecimiento en 2000. Ha habido una mejora
constante desde 1980, cuando la prevalencia
mundial estimada era del 47,1%; a partir de ahı́, se
ha producido una disminución general de 0,73 puntos porcentuales por año durante los últimos dos
decenios. Se calcula que para 2005 la prevalencia en
b
Se puede solicitar a los autores información detallada sobre cada una
de las encuestas incluidas en el análisis.
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
¿Está disminuyendo la malnutrición?
el conjunto de todos los paı́ses en desarrollo será
aproximadamente del 29%. También se ha producido una disminución constante en Asia y en
América Latina y el Caribe, si bien sus niveles de
retraso del crecimiento eran muy diferentes. La
prevalencia en Asia ha disminuido del 52,2% en
1980 al 34,4% en 2000, mientras que en América
Latina y el Caribe se ha reducido del 25,6% al 12,6%
durante el mismo periodo. El número de niños con
retraso del crecimiento sigue siendo extremadaBoletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
mente elevado (tabla 3). Se estima que en 2000 unos
182 millones de niños en edad preescolar de los
paı́ses en desarrollo sufrirán retraso del crecimiento,
lo que representa un descenso de alrededor de
40 millones desde 1980. De esos niños, el 70% vive
en Asia, principalmente en Asia meridional y
central, en torno a un 26% vive en África, y sólo
un 4% aproximadamente vive en América Latina y
el Caribe.
103
Mortalidad infantil
Tabla 2. Prevalencia del retraso del crecimiento en los niños de edad preescolar, por regiones y subregiones de las
Naciones Unidas, durante el periodo 1980–2005
Regiones y subregiones
de las Naciones Unidas
África
África oriental
África septentrional
África occidental
Asia
Asia meridional y central
Asia sudoriental
América Latina
y el Caribe
Caribe
Centroamérica
América del Sur
Todos los paı́ses
en desarrollo
a
Prevalencia del retraso del crecimiento
1980
1985
1990
1995
2000
2005
40,5
(36,2–44,8)a
46,5
(39,0–53,9)
32,7
(25,1–40,3)
36,2
(29,9–42,4)
39,2
(35,4–43,0)
46,9
(40,4–53,4)
29,6
(23,1–36,1)
35,8
(30,9–40,8)
37,8
(34,2–41,4)
47,3
(41,2–53,4)
26,5
(20,4–32,5)
35,5
(31,2–39,9)
36,5
(32,8–40,2)
47,7
(41,3–54,1)
23,3
(16,9–29,7)
35,2
30,6–39,8)
35,2
(31,1–39,3)
48,1
(40,7–55,4)
20,2
(12,8–27,6)
34,9
(29,2–40,6)
33,8
(29,1–38,5)
48,5
(39,8–57,2)
17,0
(8,2–25,9)
34,6
(27,4–41,7)
52,2
(47,6–56,8)
60,8
(54,0–67,6)
52,4
(42,6–62,2)
47,7
(43,3–52,2)
56,5
(49,8–63,3)
47,5
(38,0–57,1)
43,3
(38,8–47,7)
52,2
(45,5–59,0)
42,6
(33,2–52,1)
38,8
(34,4–43,3)
48,0
(41,1–54,8)
37,7
(28,2–47,2)
34,4
(29,8–39,0)
43,7
(36,7–50,6)
32,8
(23,1–42,6)
29,9
(25,2–34,7)
39,4
(32,3–46,5)
27,9
(17,8–38,0)
25,6
(21,4–29,7)
27,1
(15,8–38,3)
26,1
(15,9–36,2)
25,1
(20,3–29,9)
22,3
(18,4–26,3)
24,4
(13,3–35,5)
25,6
(15,7–35,4)
21,1
(16, 5–25,7)
19,1
(15,1–23,1)
21,7
(10,6–32,8)
25,0
(14,5–35,5)
17,2
(12,6–21,8)
15,8
(11,6–20,1)
19,0
(7,8–30,2)
24,5
(12,5–36,5)
13,2
(8,4–18,0)
12,6
(7,9–17,3)
16,3
(5,0–27,7)
24,0
(9,9–38,0)
9,3
(4,1–14,4)
9,3
(4,1–14,6)
13,7
(2,0–25,4)
23,5
(7,0–39,9)
5,3
(0,0–11,0)
47,1
(42,7–51,6)
43,4
(39,1–47,7)
39,8
(35,6–44,1)
36,0
(31,7–40,3)
32,5
(28,0–37,0)
29,0
(24,2–33,7)
Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%.
África
La evolución en África es bastante diferente. La
prevalencia del retraso del crecimiento ha descendido
del 40,5% en 1980 al 35,2% en 2000, un descenso de
sólo 0,26 puntos porcentuales al año. El mayor nivel
de retraso del crecimiento corresponde al África
oriental, donde como promedio un 48% de los niños
en edad preescolar están actualmente afectados. En
esta región, el retraso del crecimiento ha aumentado a
razón de 0,08 puntos porcentuales al año. Esta
tendencia, junto con las altas tasas de crecimiento de
la población, se traduce en aumentos anuales del
número de niños afectados en el África oriental.
Durante el periodo 1980–2000, el número de niños
en edad preescolar con retraso del crecimiento ha
aumentado de aproximadamente 12,9 millones a
22 millones. Se prevé que esta tendencia continuará,
de modo que para 2005 habrá alrededor de
24,4 millones de afectados. Para el África occidental,
la prevalencia del retraso del crecimiento estimada
para 2000 es del 34,9%, porcentaje muy similar al de
los últimos años, mientras que la población está
aumentando. Por tanto, se prevé que el número de
niños con retraso del crecimiento aumentará aproximadamente en 1,3 millones entre 2000 y 2005. En el
norte de África alrededor del 20% de los niños en
edad preescolar, es decir unos 4,4 millones, sufren
104
hoy retraso del crecimiento. Entre 1980 y 2000 la
prevalencia del retraso del crecimiento entre los niños
de esta subregión ha disminuido del 32,7% al 20,2%.
Se prevé que la disminución registrada de la
prevalencia y del número de casos continuará a razón
de 0,63 puntos porcentuales al año.
Asia
El retraso del crecimiento está muy extendido en
Asia meridional y central, pero se observa una
tendencia descendente. La prevalencia del retraso del
crecimiento prevista para 2000 es del 43,7%, lo cual
representa un descenso considerable, de 0,86 puntos
porcentuales al año, en comparación con la
prevalencia del 60,8% de 1980. El número de niños
con retraso del crecimiento viene disminuyendo
desde hace una década, y se prevé que en 2005 los
afectados serán unos 6,2 millones menos que en
2000.
Se estima que el 32,8% de los niños en edad
preescolar sufre hoy dı́a retraso del crecimiento en
Asia sudoriental. Esta subregión ha registrado una
mejora de la tasa de 0,98 puntos porcentuales al año,
lo que representa una reducción de casi el 20% entre
1980 y 2000 (del 52,4% al 32,8%). Se prevé que ese
descenso constante continuará, y que para 2005 el
número de niños afectados habrá disminuido en más
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
¿Está disminuyendo la malnutrición?
Tabla 3. Número de niños con retraso del crecimiento, por regiones y subregiones de las Naciones Unidas, durante el
periodo 1980–2005
No de niños con retraso del crecimiento (x106)
Regiones y subregiones
de las Naciones Unidas
1980
1985
1990
1995
2000
2005
34,8
(31,1–38,5)a
12,9
(10,8–15,0)
6,0
(4,6–7,4)
9,0
(7,5–10,6)
38,5
(34,8–42,3)
14,8
(12,8–16,9)
6,0
(4,7–7,3)
10,5
(9,1–12,0)
41,7
(37,7–45,6)
17,1
(14,9–19,3)
5,5
(4,3–6,8)
12,0
(10,5–13,4)
44,5
(40,0–49,0)
19,3
(16,7–21,9)
4,9
(3,6–6,2)
13,5
(11,7–15,2)
47,3
(41,8–52,8)
22,0
(18,7–25,4)
4,4
(2,8–6,1)
14,7
(12,3–17,1)
49,4
(42,5–56,3)
24,4
(20,0–28,8)
3,9
(1,9–5,9)
16,0
(12,7–19,3)
173,4
(158,2–188,6)
89,4
(79,3–99,4)
27,7
(22,5–32,9)
169,7
(153,8–185,6)
93,4
(82,3–104,6)
26,5
(21,2–31,8)
167,7
(150,4–184,9)
93,4
(81,3–105,4)
24,2
(18,9–29,6)
143,5
(127,0–160,1)
83,6
(71,8–95,5)
21,5
(16,1–26,9)
127,8
(110,8–144,8)
78,5
(66,1–91,0)
18,9
(13,3–24,5)
110,2
(92,7–127,7)
72,3
(59,2–85,4)
15,8
(10,1–21,5)
América Latina
y el Caribe
Caribe
13,2
(11,1–15,3)
0,9
(0,5–1,3)
11,9
(9,8–14,0)
0,9
(0,5–1,3)
10,4
(8,2–12,6)
0,8
(0,4–1,2)
8,6
(6,3–10,9)
0,7
(0,3–1,1)
6,8
(4,3–9,3)
0,6
(0,2–1,0)
5,1
(2,3–8,0)
0,5
(0,1–0,9)
Centroamérica
3,9
(2,4–5,4)
8,4
(6,8–10,0)
3,8
(2,3–5,3)
7,3
(5,8–8,9)
3,9
(2,2–5,5)
6,1
(4,4–7,7)
3,9
(2,0–5,9)
4,6
(2,9–6,2)
3,9
(1,6–6,2)
3,2
(1,4–4,9)
3,8
(1,1–6,5)
1,8
(0,0–3,8)
221,3
(200,3–242,4)
220,1
(198,3–241,9)
219,7
(196,4–243,1)
196,6
(173,2–220,0)
181,9
(156,9–207,0)
164,7
(137,5 –191,9)
África
África oriental
África septentrional
África occidental
Asia
Asia meridional y central
Asia sudoriental
América del Sur
Todos los paı́ses
en desarrollo
a
Entre paréntesis se indica el intervalo de confianza del 95%.
de tres millones. Sin embargo, se estima que
alrededor de 19 millones de niños de esa subregión
sufrirán retraso del crecimiento en 2000.
América Latina y el Caribe
La prevalencia estimada del retraso del crecimiento
en América Latina y el Caribe ha disminuido del
25,6% en 1980 al 12,6% en 2000. Se prevé que esa
tendencia se prolongará, hasta alcanzarse un 9,3% en
2005, pues la reducción media es de 0,65 puntos
porcentuales al año. Las tres subregiones tenı́an
prevalencias del 25%–27% en 1980. Sin embargo, las
tasas anuales de mejora han variado considerablemente: 0,54%, 0,10% y 0,79% en el Caribe,
Centroamérica y América del Sur respectivamente.
El número de niños afectados en Centroamérica
apenas ha variado durante los últimos 20 años,
mientras que en América del Sur se ha registrado un
descenso de 8,4 a 3,2 millones durante el mismo
periodo.
La tabla 4 presenta las tendencias del retraso del
crecimiento en los paı́ses con datos de más de una
encuesta, incluidas algunas encuestas muy recientes
que aún no estaban disponibles cuando se terminó la
modelización multinivel. El cambio porcentual anual
se calculó dividiendo la diferencia entre los datos más
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
recientes y los más antiguos por el número de años
transcurridos entre las encuestas. Las tendencias se
han clasificado como ascendentes cuando la variación anual era 5 +0,3%; descendentes cuando era
4 –0,3%; y estacionaria cuando la tasa se encontraba
entre esos dos valores. Se determinaron ası́ las
tendencias del retraso del crecimiento en 70 paı́ses:
31 de ellos de África, 19 de Asia, 19 de América
Latina y el Caribe y uno de Oceanı́a. Nueve paı́ses
africanos no mostraron una tendencia clara entre los
puntos de datos inicial y final, 9 mostraron una
tendencia ascendente, y 13 una tendencia descendente. En Asia, se observa una disminución en
15 paı́ses, y ninguna variación en tres; sólo las
Maldivas presentan una prevalencia en aumento.
En América Latina y el Caribe, 14 paı́ses presentan
una tendencia descendente; 4 (Costa Rica, Honduras, Jamaica y Nicaragua), una tendencia estacionaria;
y uno (Venezuela), una tendencia ascendente.
La figura 3 muestra la distribución de los paı́ses
en desarrollo de acuerdo con los datos más recientes
sobre la prevalencia del retraso del crecimiento. Las
prevalencias se han clasificado ası́: baja, media, alta y
muy alta (< 20%, 20%–29%, 30%–39% y 5 40%,
respectivamente) (1). Las tasas de retraso del
crecimiento de muchos paı́ses del África subsahariana, Asia meridional y central y Asia sudoriental se
105
Mortalidad infantil
mantienen muy altas. En América Latina y el Caribe la
mayorı́a de los paı́ses tienen tasas bajas o moderadas.c
Discusión
En los paı́ses en desarrollo, la malnutrición infantil,
medida en función del retraso del crecimiento, ha
descendido progresivamente del 47% en 1980 a
alrededor del 33% en 2000. A pesar del aumento de la
población, el número estimado de menores de cinco
años con retraso del crecimiento ha descendido en
casi 40 millones en esos paı́ses durante los últimos
20 años. Sin embargo, los datos presentados confirman que la malnutrición infantil sigue siendo un serio
problema de salud pública en los paı́ses en desarrollo,
donde un tercio de todos los niños menores de cinco
años sufren retraso del crecimiento; el 70% de ellos
vive en Asia, principalmente en Asia meridional y
central, el 26% en África, y alrededor del 4% en
América Latina y el Caribe. Estas estimaciones
concuerdan con las aparecidas en otras publicaciones
(18). El progreso logrado es desigual: en algunos
paı́ses las tasas de retraso del crecimiento están
aumentando de hecho, y en muchos, especialmente
en el África subsahariana y en Asia meridional y
central, siguen siendo muy elevadas.
África oriental es la única región que presenta
un aumento de la prevalencia media del retraso del
crecimiento (0,08 puntos porcentuales al año). Esta
subregión incluye Djibouti, Etiopı́a, Madagascar,
Rwanda y Zambia, paı́ses todos ellos que arrastran
una tendencia negativa desde 1980 (tabla 4). Todas
las demás subregiones muestran descensos, con
cifras que van desde 0,06 puntos porcentuales a 0,98
puntos porcentuales al año. Los progresos han sido
especialmente notables en Asia sudoriental, Asia
meridional y central y América del Sur. Sin embargo,
en América del Sur las tasas de sobrepeso están
aumentando entre los niños, debido a los rápidos
cambios experimentados por las costumbres alimentarias y los modos de vida en algunos paı́ses (19, 20).
En África septentrional y el Caribe se observan
progresos discretos, mientras que en el África
occidental y en Centroamérica la mejora es muy
escasa. No se disponı́a de suficientes datos para
estudiar las tendencias en el África central y
meridional, pero tres de los cuatro paı́ses con varios
puntos de datos en estas subregiones muestran una
disminución de la prevalencia en la población infantil
(tabla 4).
La menor de las mejoras del estado nutricional
de los niños ha sido la registrada en África, donde 9 de
los 31 paı́ses que contaban con más de una encuesta
nacional muestran una tendencia ascendente de las
tasas de retraso del crecimiento, y otros 9 paı́ses no
muestran ningún cambio (tabla 4). El número de
niños con retraso del crecimiento en esta región ha
c
Se puede solicitar a los autores la prevalencia por sexo, grupo de
edad, área de residencia y región administrativa para cada encuesta
nacional.
106
aumentado en más de un tercio entre 1980 y 2000.
Los mayores progresos de la región han tenido lugar
en el norte de África; es más, el sobrepeso es cada vez
más frecuente entre los niños (20). Egipto, que
alberga la mayor población infantil de la subregión,
tiene mucho peso en la tendencia general de mejora
de este grupo de paı́ses. La tabla 4 muestra la continua
disminución de la prevalencia del retraso del
crecimiento registrada en Egipto desde finales de
los años setenta. El retraso del crecimiento se
mantiene muy extendido en Asia meridional y central,
a pesar de los grandes progresos logrados desde 1980.
Esta subregión incluye el Afganistán, Bangladesh,
Bhután, la India, Nepal y el Pakistán, paı́ses todos
ellos con niveles muy elevados de malnutrición
infantil (tabla 4).
¿Qué razones hay detrás de esas diferencias
entre paı́ses en lo relativo a la reducción de la
malnutrición infantil? Las causas de ésta son
complejas y multidimensionales, pues van desde
factores tan fundamentales como la inestabilidad
polı́tica y un débil crecimiento económico, hasta
factores muy especı́ficos como las enfermedades
infecciosas. Además, existen determinantes importantes de la malnutrición infantil, por ejemplo la
prevalencia del retraso del crecimiento intrauterino,
que varı́an considerablemente de una región a otra
(21). El retraso del crecimiento es un proceso
acumulativo que comienza en el útero, y hay
numerosos indicios de que el crecimiento intrauterino es una importante variable predictiva del
crecimiento posnatal (1).
Hay diferencias considerables entre los paı́ses y
entre las provincias de cada paı́s en lo que respecta al
retraso del crecimiento de los niños de edad
preescolar. Que un niño esté o no malnutrido
dependerá tanto de factores nacionales y provinciales
como de sus circunstancias individuales y familiares.
Los factores nacionales y la situación geográfica
explican el 76% de la variabilidad nacional del retraso
del crecimiento. Los factores más importantes
relacionados con una prevalencia baja del retraso
del crecimiento son la disponibilidad de alimentos
hipercalóricos, la alfabetización de las mujeres y el
producto nacional bruto. Sin embargo, la relación
entre los gastos sanitarios y el retraso del crecimiento
difiere entre las regiones (22).
El nivel educativo y social de las mujeres, la
disponibilidad de alimentos per cápita en el plano
nacional y el acceso a agua salubre son determinantes
subyacentes importantes del estado nutricional de los
niños (23). Además, los resultados de un estudio
sobre la situación en Asia llevan a pensar que la
prevalencia alta del peso bajo al nacer, la falta de
higiene, el cuidado y alimentación inadecuados del
niño y el bajo estatus de las mujeres en la sociedad son
factores clave para explicar las tasas elevadas de
malnutrición infantil (24).
El presente estudio ha tropezado con ciertas
dificultades como son la falta de datos suficientes
para determinar las tendencias en algunas subregiones y las limitaciones inherentes a la modelización
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
¿Está disminuyendo la malnutrición?
Tabla 4. Datos de encuestas nacionales sobre las tendencias del retraso del crecimiento (estatura para la edad < –2 DE) en
menores de cinco años en los paı́ses en desarrollo
Paı́s
Año de las encuestas
% con estatura para
la edad < –2 DE
Tendencias
generalesa
33,0, 33,8
22,2, 25,7
59,8, 64,2
35,4, 33,3, 33,6, 33,0
33,8, 54,1, 48,6,
49,8, 48,3
56,4, 49,2, 48,3
21,5, 9,7
55,0, 35,9
43,2, 43,4
36,6, 48,7
44,4, 38,3
39,8, 42,4
29,0, 21,4
Ù
Ú
Ú
Ù
Ú
+0,20
+0,50
+0,49
–0,12
+1,04
Malawi
Mauricio
Mozambique
República Unida de Tanzanı́a
Rwanda
Uganda
Zambia
Zimbabwe
1991–92, 1995
1989, 1996
1983, 1992
1978–79, 1993, 1994, 1998
1983–84, 1992, 1993–94,
1995, 1997
1981, 1992, 1995
1985, 1995
1995, 1997
1991–92, 1996
1976, 1992
1988–89, 1995
1992, 1996–97
1988, 1994
Ø
Ø
Ø
Ù
Ú
Ø
Ú
Ø
–0,58
–1,18
–9,55
+0,04
+0,76
–0,87
+0,52
–1,27
África central
Camerún
República Centroafricana
1977–78, 1991, 1998
1994–95, 1995
35,6, 26,0, 29,3
33,6, 28,4
Ø
Ø
–0,30
–5,20
12,4, 18,1, 18,3
37,7, 30,9, 30,0,
26,0, 21,6,
29,8, 25,9, 24,9
24,9, 24,2
39,5, 17,9, 8,3
Ú
Ø
+0,74
–0,64
Marruecos
Túnez
1987, 1992, 1995
1978, 1988, 1990,
1992–93, 1994–95,
1995–96, 1996, 1997–98
1987, 1992
1973–75, 1988, 1998
Ù
Ø
–0,14
–1,30
África meridional
Lesotho
Sudáfrica
1976, 1992, 1994, 1996
1993–94, 1994–95
41,4, 33,0, 32,9, 44,0
25,4, 22,8
Ù
Ø
+0,13
–1,30
1983, 1994
1986, 1994
1987–88, 1988, 1993–94,
1998–99
1987, 1995–96, 1996
1988, 1990–91, 1995–96
1985, 1992, 1998
1990, 1993
1986, 1991–92, 1992–93, 1996
1974–75, 1977–78, 1989, 1990
1976–77, 1988, 1996, 1998
15,3, 16,2
17,2, 24,4
30,5, 29,4, 25,9,
25,9
23,8, 30,1, 48,6
34,0, 56,9, 44,0
37,7, 39,5, 41,1
42,7, 37,7
23,0, 29,1, 24,7, 22,9
34,1, 42,8, 35,2, 34,7
33,7, 33,6, 34,0, 21,7
Ù
Ú
Ø
+0,08
+0,90
–0,38
Ú
Ú
Ù
Ø
Ù
Ù
Ø
+2,76
+1,25
+0,26
–1,67
–0,01
+0,04
–0,55
1982–83, 1985–86, 1989–90,
1992, 1995–96, 1996–97
1986–88, 1999
1974–79, 1988–90, 1991–92
1994, 1995, 1997–98
1975, 1995, 1996,
1977, 1985–87, 1990–91,
1990–94
1995, 1998
1977–78, 1980–82, 1987,
1993, 1995
67,7, 67,5, 64,6,
64,2, 51,4, 54,6
56,1, 40,0
72,3, 62,1, 61,2
29,6, 26,9, 36,0
69,4, 60,1, 48,4,
67,0, 57,9, 49,6,
36,3
18,9, 15,4
44,6, 36,2, 27,2,
23,8, 20,4
Ø
–0,87
Ø
Ø
Ú
Ø
Ø
–1,34
–0,69
+1,60
–1,00
–1,92
Ø
Ø
–1,17
–1,34
África
África oriental
Comoras
Djibouti
Etiopı́a (rural)
Kenya
Madagascar
África septentrional
Argelia
Egipto
África occidental
Cabo Verde
Côte d’Ivoire
Ghana
Malı́
Mauritania
Nı́ger
Nigeria
Senegal
Sierra Leona
Togo
Asia
Asia meridional y central
Bangladesh
Bhután
India (rural)
Maldivas
Nepal
Pakistán
República Islámica del Irán
Sri Lanka
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
Variación anual
en puntos
porcentualesb
107
Mortalidad infantil
(Tabla 4, continuación)
Paı́s
Asia sudoriental
Filipinas
Myanmar
República Democrática
Popular Lao
Tailandia
Viet Nam
Asia occidental
Jordania
Kuwait
Omán
República Árabe Siria
Turquı́a
Yemen
América Latina y el Caribe
Caribe
Haitı́
Jamaica
República Dominicana
Trinidad y Tabago
Centroamérica
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
México (rural)
Nicaragua
Panamá
América del Sur
Bolivia
Brazil
Chile
Colombia
Guyana
Perú
Uruguay
Venezuela
Oceanı́a
Melanesia
Islas Salomón
a
Año de las encuestas
% con estatura para
la edad < –2 DE
Tendencias
generalesa
Variación anual
en puntos
porcentualesb
1971–75, 1982, 1987,
1989–90, 1992, 1993
1980–81, 1983–85, 1991, 1994
1993, 1994
55,3, 42,8, 38,6,
37,2, 34,7, 32,7
48,0, 49,7, 40,0, 44,6
48,0, 47,3
Ø
–1,13
Ù
Ø
–0,24
–0,70
1987, 1993
1983–84, 1987–89,
1992–93, 1994, 1998, 1999
21,5, 16,0
59,7, 56,5,
49,5, 46,9, 35,9, 38,7
Ø
Ø
–0,92
–1,31
1990, 1997
1983–84, 1994–95
1991, 1994–95
1993, 1995
1993, 1998
1991–92, 1996, 1997
15,8, 7,8
12,2, 10,7
20,7, 15,7
26,6, 20,8
20,5, 16,0
44,1, 44,6, 42,4
Ø
Ù
Ø
Ø
Ø
Ù
–1,14
–0,13
–1,00
–2,90
–0,70
–0,28
1978, 1990, 1994–95
1978, 1989, 1991,
1992, 1993
1986, 1991, 1996
1976, 1987
39,6, 33,9, 31,9
12,1, 8,7, 6,2,
10,6, 9,6
20,6, 16,5, 10,7
12,4, 4,8
Ø
Ù
–0,45
–0,17
Ø
Ø
–0,99
–0,69
1982, 1996
1988, 1993
1987, 1995
1987, 1991–92, 1993–94,
1996
1974, 1979, 1988,
1989, 1996
1980–82, 1993, 1997–98
1980, 1992
7,6, 6,1
29,9, 23,1
57,7, 49,7
37,2, 36,3, 39,6,
38,9
42,6, 26,7, 36,4,
35,1, 33,9
21,7, 22,5, 24,9
22,0, 9,9
Ù
Ø
Ø
Ù
–0,11
–1,36
–1,00
+0,19
Ø
–0,40
Ù
Ø
+0,19
–1,01
1981, 1989, 1993–94,
1996, 1998
1975, 1989, 1996
1984, 1985, 1986, 1993,
1994, 1995, 1996
1965–66, 1977–80,
1986, 1989, 1995
1971, 1981
1975, 1984, 1991–92, 1996
1987, 1992–93
1981–82, 1987, 1990,
1991, 1992, 1993, 1994,
1995, 1996, 1997
42,7, 37,7, 26,8,
29,1, 26,8
32,0, 15,4, 10,5
9,9, 9,5, 9,6, 6,6,
2,6, 2,4, 2.3
31,9, 22,4,
25,3, 16,6, 15,0
23,7, 20,7
39,7, 37,8, 31,8, 25,8
15,9, 9,5
6,4, 4,6, 13,8,
13,5, 13,6, 12,8, 13,2,
14,1, 14,4, 14,9
Ø
–0,94
Ø
Ø
–1,02
–0,63
Ø
–0,56
Ø
Ø
Ø
Ú
–0,30
–0,66
–1,07
+0,53
1970, 1989
25,7, 27,3
Ù
–0,08
Ascendente Ú: 50,30 puntos porcentuales al año.
Estacionaria Ù: < 0,30 y > –0,30 puntos porcentuales al año.
Descendente Ø: 4 –0,30 puntos porcentuales al año.
b
La variación en puntos porcentuales se ha calculado dividiendo la diferencia entre los datos más recientes y los más antiguos por el número de años transcurridos entre
las dos encuestas. Las tendencias se han clasificado en las categorı́as de ascendente, estacionaria o descendente de acuerdo con los lı́mites mencionados anteriormente.
108
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
¿Está disminuyendo la malnutrición?
estadı́stica. El margen de error de las tendencias se ha
cuantificado empleando intervalos de confianza del
95%. Sólo dos regiones presentaron intervalos de
confianza amplios: el Caribe, donde sólo cuatro de los
13 paı́ses tenı́an dos o más puntos de datos en los que
basar las estimaciones, y Centroamérica, donde se
constató la existencia de tendencias muy diferentes
entre los paı́ses que aportaron datos. El método de
modelización multinivel empleado en el presente
estudio es el mismo que se empleó en el tercer y el
cuarto informes sobre la situación nutricional en el
mundo (25, 26). En el cuarto informe se incluı́a una
comparación de los métodos estadı́sticos de estimación de las tendencias de la malnutrición infantil,
llegándose a la conclusión de que este modelo
multinivel era el método de elección (26). A medida
que se disponga de más datos, se conseguirá un
modelo ampliado con tendencias aleatorias por
paı́ses. A pesar de las limitaciones, consideramos
que el presente estudio es un intento válido de
describir las tendencias de la malnutrición infantil y
puede servir de base para evaluar los progresos. Las
presentes estimaciones también pueden ayudar a
determinar los paı́ses y regiones que necesitan
intervenciones en poblaciones enteras para prevenir
y controlar la malnutrición infantil.
Las actividades encaminadas a reducir la
malnutrición infantil deberı́an basarse en la experiencia adquirida en los programas nutricionales exitosos.
El Programa Integrado de Nutrición de Tamil Nadu
ha tenido una gran repercusión, gracias a una
combinación de intervenciones focalizadas en los
campos de la salud, la alimentación y la educación
(27). Los programas comunitarios emprendidos en la
República Unida de Tanzanı́a, Tailandia y Zimbabwe
han contribuido considerablemente a reducir las tasas
de malnutrición infantil (27, 28). Recientemente se
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001
han obtenido resultados parecidos en Madagascar y el
Senegal (29). Ese tipo de programas deberı́a aplicarse
de manera más generalizada. Un factor caracterı́stico
de los programas satisfactorios es la participación de
las comunidades en la identificación de los problemas
y en la adopción de medidas para resolverlos. Las
intervenciones futuras deberı́an seguir esos ejemplos
y centrarse en los niños de hasta tres años, la edad en
que más se manifiesta la perturbación del crecimiento
(1). Se deberı́a hacer un esfuerzo especial para
mejorar la situación de las mujeres como principales
cuidadoras de los niños, prestando gran atención a su
salud y su nutrición a lo largo de toda la vida. Además,
es esencial prestar atención especial a la alimentación
complementaria, ası́ como a la protección y a la
promoción de la lactancia natural.
En el análisis se considera que las tendencias
pasadas persistirán. Sin embargo, está por ver si las
regiones que han hecho grandes progresos en la
reducción de la malnutrición pueden seguir en esa
lı́nea. Los progresos más rápidos en lo relativo a la
reducción de la prevalencia de la malnutrición infantil
han tenido lugar en Asia, debido en parte al
crecimiento económico. Desafortunadamente, la
reciente crisis económica ha socavado en cierta
medida las perspectivas de continuidad de las
mejoras. En la mayorı́a de las otras regiones los
progresos han sido más moderados de lo que cabı́a
imaginar. En el África oriental los desastres naturales
que han afectado recientemente a Madagascar,
Mozambique y Zimbabwe probablemente agravarán
la tendencia negativa de la malnutrición infantil
prevista para 2005.
Conclusiones
En la mayorı́a de los paı́ses en desarrollo se han
registrado importantes descensos de las tasas de
109
Mortalidad infantil
mortalidad infantil durante las últimas tres décadas.
Puesto que cada vez sobreviven más niños, es
fundamental prestar más atención a la estrecha
relación existente entre su estado nutricional y la
capacidad de alcanzar un crecimiento fı́sico y un
desarrollo psicológico óptimos. Un deterioro del
crecimiento y desarrollo durante la infancia puede
tener repercusiones durante el resto de la vida, y
comprometer el rendimiento académico y las
posibilidades de contribuir a la sociedad (30). Cabe
prever que la inversión en intervenciones destinadas a
mejorar el crecimiento fı́sico y el desarrollo mental de
los niños no sólo disminuirá la prevalencia del retraso
del crecimiento, sino que también prevendrá sus
consecuencias funcionales negativas a lo largo de
toda la vida. Es indispensable señalar a la atención de
los formuladores de polı́ticas que el estado nutricional
de los niños es uno de los indicadores principales del
desarrollo y un requisito para el progreso socioeconómico de las sociedades a largo plazo. n
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Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 4, 2001