Con la finalidad de determinar las causas de la elevada

Con la finalidad de determinar las causas de la elevada accidentalidad en su
empresa, se le solicita que en un plazo de quince días remita cumplimentados los
siguientes cuadros a la Inspección Provincial de Trabajo y Seguridad Social
correspondiente.
Domicilio.de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social ---------------------------...........................................................................................................................................
Empresa a la que corresponden los datos........................................................................
..........................................................................................................................................
referencia nº empresa (campaña “APS”).........................................................................
(Los cuadros se refieren al número total de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales acaecidos en la
totalidad de centros de trabajo de la empresa durante el año 2005 y en el primer semestre de 2006
También es preciso que se cumplimenten, si se dispone de ellos, los cuadros relativos a los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales ocurridos a los trabajadores de terceras empresas concurrentes en el mismo centro de
trabajo al que se remite esta documentación durante idéntico período temporal.)
MODO PRODUCCIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO. AÑO 2005
Modo producción
Caída distinto nivel
Caída mismo nivel
Desplome o derrumbamiento
objetos
Caída objetos en manipulación
Caída objetos desprendidos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos
inmóviles
Choques contra objetos móviles
Golpes por objetos
Proyección fragmentos
Atrapamiento entre objetos
Atrapamiento por vuelco
Sobreesfuerzo
Exposición temperaturas
extremas
Contactos térmicos
Contactos eléctricos
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
Nº días baja
Exposición sustancias nocivas
Contacto sustancias cáusticas
o corrosivas
Exposición radiaciones
Explosiones
Incendios
Causados por seres vivos
Atropellos
Otros
MODO PRODUCCIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO. AÑO 2006 (1er semestre)
Modo producción
Caída distinto nivel
Caída mismo nivel
Desplome o derrumbamiento
objetos
Caída objetos en manipulación
Caída objetos desprendidos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos
inmóviles
Choques contra objetos móviles
Golpes por objetos
Proyección fragmentos
Atrapamiento entre objetos
Atrapamiento por vuelco
Sobreesfuerzo
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
Nº días baja
Exposición temperaturas
extremas
Contactos térmicos
Contactos eléctricos
Exposición sustancias nocivas
Contacto sustancias cáusticas
o corrosivas
Exposición radiaciones
Explosiones
Incendios
Causados por seres vivos
Atropellos
Otros
De la investigación realizada por los servicios de prevención (propios o ajenos) o la
organización preventiva de la empresa las causas de producción de tales accidentes se
han atribuido a:
CAUSAS ACCIDENTES AÑO 2005
Causas
Defectos materiales en
equipos/instalaciones
Falta de entrega o
utilización de E.P.I´s
Procesos/procedimientos
de trabajo
Formación/Información
inadecuada
Falta de coordinación
Conducta inadecuada
del trabajador
Otras
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
CAUSAS ACCIDENTES AÑO 2006 (1er semestre)
Causas
Defectos materiales en
equipos/instalaciones
Falta de entrega o
utilización de E.P.I´s
Procesos/procedimientos
de trabajo
Formación/Información
inadecuada
Falta de coordinación
Conducta inadecuada
del trabajador
Otras
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
ENFERMEDADES PROFESIONALES. AÑOS 2005
Modo
producción
Leve
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
Nº días de baja
Agentes
físicos
Agentes
químicos
Agentes
biológicos
Otros
ENFERMEDADES PROFESIONALES. AÑOS 2006 (1er semestre)
Modo
producción
Agentes
físicos
Agentes
químicos
Agentes
biológicos
Otros
Leve
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
Nº días de baja
ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE
EMPRESAS CONCURRENTES PRODUCIDOS EN EL PROPIO CENTRO DE
LA EMPRESA PRINCIPAL AÑOS 2005 Y 2006 (1er semestre)
(se excluyen “in itinere” y fuera del centro)
(en el caso de empresas constructoras, los datos se referirán a los centros de
trabajo/obras abiertos durante los citados años en la provincia en que esté
domiciliada la Inspección actuante en esta campaña)
ACCIDENTES DE TRABAJO. AÑOS 2005 y 2006
Modo producción
Caída distinto nivel
Caída mismo nivel
Desplome o derrumbamiento
objetos
Caída objetos en manipulación
Caída objetos desprendidos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos
inmóviles
Choques contra objetos
móviles
Golpes por objetos
Proyección fragmentos
Atrapamiento entre objetos
Atrapamiento por vuelco
Sobreesfuerzo
Exposición temperaturas
extremas
Contactos térmicos
Contactos eléctricos
Exposición sustancias nocivas
Contacto sustancias cáusticas
o corrosivas
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
Exposición radiaciones
Explosiones
Incendios
Causados por seres vivos
Atropellos
Otros
ENFERMEDADES PROFESIONALES. AÑOS 2005 y 2006
DE EMPRESAS CONCURRENTES
(que presten servicios de forma habitual en el centro de la empresa principal)
Modo
producción
Agentes
físicos
Agentes
químicos
Agentes
biológicos
Otros
Leves
Graves/Muy
Graves
Mortales
Total
MEDIDAS ADOPTADAS PARA PALIAR LA SINIESTRALIDAD
Indique a continuación, resumidamente, qué medidas se han adoptado desde 2005
para paliar la siniestralidad en su empresa:
TIPO DE MEDIDAS
MEDIDAS ADOPTADAS (y presupuesto estimado)
En política preventiva
de la empresa
Medidas organizativas,
y de procedimientos.
Coordinación entre
empresas concurrentes
Cauces de consulta y
participación
De corrección o subsanación
de deficiencias y mejoras
técnicas en condiciones
materiales de seguridad
De inversión en nueva
maquinaria, equipos e
instalaciones
formación e información
Vigilancia de la salud
Otras
(añadir hojas suplementarias en caso de ser necesario)