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C E N T R O LATI NO A-MER tOjj-N Ò. DE DEM O G RAFIA
S.37/ 17-71
300
ENCUESTA DE SEGUIMIENTO EN MUJESES
•
QUE ABANDONAN EL PROGRAMA DE
PLANIFICACION FAMILIAR DE
SERMENA - VALPARAISO
*
»
%
SECCION 1
Para, el Qgupo que abaldona el Pyogrpñá dé
1.
Picha M * .
2.
Cuestionario N#
3.
Tarjeta N°_
J_ L
■MMm4>
4. Clínica^,
5i* Pecha de inscripción en el programa
día
mes
año
6,* Pecha de la última visita a la clínica
día
mes
ano
7.* Método al iniciar el programa
.......... “ ¿ X
DIU..
Gestágeno oral........... ./ / 2
Gestágeno inyectable...../ _/3
Condón.......... / / 4
Otro
.7 7 5
8.* Método usado al abandonar el programa
M U .
Gestógeno oral.... ....
Gestágerío in ect a b l e , U '?
Condón........ ...........,/ ¿A
Otro
.........-./ /5
*Datos copiados de la Picha derInscripción (Fl) y del Informe Diario de
Actividad (IDA).
V?'
-2-
SeHora, la clínica de_
donde Ud. fue atendida por primera vez en
Fecha primera consulta
está interesada en mejorar los programas de salud que ofrece a la comunidad.
Por esta razón nos interesa saber cómo ha estado Ud. desde la fecha______ __
en que Ud. consultó por última vez a la Clínica de Flanifecha última consulta
ficación Farnili ar.
'Venimos a pedirle su colaboración para que nos conteste algunas preguntas, que
nos permitan conocer algo sobre
su salud, sobre cómo ha estado Ud. durante
este período en que no ha sido controlada por el Servicio.
Preg.
9í
Después de su último control en la clínica en que Ud. usaba el método
anticonceptivo (Preg. o )
.
Secc. A, Preg. 10
¿Siguió usando siempre elmismo método?.... ........ ¿ ¿ 1
¿Lo interrumpió y actualmente no usa ninguno?
./ /2 — f Secc. B, Preg. 29
Pág. 3.
¿Lo interrumpió y cambió a otro(s) método(s)......■/ /3 — - Secc.By,CPreg. 2$
Pág. %
sección
á
PARA LAS QUE SIGUIERON USANDO EL MISMO METODO
Preg. 10:
¿Desde su último control ha estado, bien o ha tenido alguna molestia
o complicación?
Ha estado bien........ ..... ................/ /i —
Ha tenido molestias........
Preg. 11:
Secc, D. Pág 12
Preg. 12
.......... ¿ A
¿Qué molestias ha tenido? (Textual)^
y
i
N. R.
¿Js/
Sccc. D. Pág 12,
Preg. 12
PASA LAS QUE INTERRUMPIERON EL METODO QUE USABAN AL ABANDONAR EL
PROGRAMA
Preg. 29:
¿En qué fecha dejó de usar el método? (Preg. 8)
I
I
día
Preg. 30:
I
1. I
mes
año
¿Por qué dejó de usar este método? (Textual)
/
SI LA CAUSA POR LA QUE DEJO DE USAR EL METODO
FUE POR EMBARAZO (USANDO EL METODO), PREGUNTE
Preg. 31i
¿Cuándo comenzó este embarazo?
!
i
I
I
mes
ano
\
Preg. 32:
¿Cómo terminó este embarazo?
Sigue embarazada... ........¿/i
nacido vivo ........ ../ /2
nacido muerto.... ..........¿¿ 3
aborto espontáneo.........../Z4
aborto inducido............/ /5
N, R........... ......
SI LA CAUSA DE SUSPENSION NO FUE EMBARAZO, PREGUNTE:
Preg. 33:
¿Quedó Ud. embarazada alguna vez, después que dejó
de usar este método?
Si
,..../ A
No
No.......................
....................... ¿
/ J/z)
z
/7„ I
».
Preg. 34:
•
.... ...¿/aJ
¿Cuántas veces se embarazó?
Una vez
........ .....¿/1
dos veces... ........
L¿*
tres y más,....
L L 3
N. R........
£/9
Sec. D Pág. 12 Preg. 12
35.
¿Cuándo comenzó el primer embarazo?
i_
íc-/;
■
t;
mes
'
36:
¿Cómo te rm in ó e s t e p rim e r em barazo?
S ig u e e mb a r a z a d a . . . . . . . . . ♦ / / 1
n a c id o v i v o . . * . . . . . . . . . . . . / /2
n a c id o m u e r t o í . . . . ♦ . . . . . . . / / 3 '— > S e c c . D, P r e g . 1 2 , P á g . 12
( P a r a l a s que han te n id o
a b o r to e s p o n t á n e o , . . .
/ /4
'
un s o lo e m b a ra z o ).
a b o r tó i n d u c i d o . . . . . . . . . . . / A
».
...... .......... U i
r
PARA LAS-'QUE HAN TENIDO DOS EMBARAZOS, PREGUNTE:
P re g .
37:
¿Cuándo comenzó e l segundo embarazo
.1.1
mes
P r e g . 3 8 :,
J ■i
ano
¿Cómo te rm in ó e s t e segundo em barazo?
S ig u e em barazada
■»/ / i /
n a c id o v i v o , ................. . . . . . / / 2 I
nacido muerto......
a b o rto e s p o n tá n e o ..
D. Pág. 12, Preg. 12
/4/
a b o rto i n d u c i d o . . . , . ............ / / 5l
"• *..... .
......... ¿J9)
SECCION C
»
PARA LAS QUE CAMBIARON DE METODO DESPUES QUE ABANDONARON EL PROGRAMA.
P reg . 3 9 :
¿C u án tas v e c e s cambió Ud, de método desp u és que d e jó
de c o n t r o l a r s e en l a c l í n i c a ? '
Ninguna vez........*
S e c o . D, P a g . 1 2 , P r e g . 1 2
Una v e z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dos v e c e s . . . . . . . . .................... / / Á
„
/ / W
Pág. 5 , P re g . 40
t r e s y m ás...................................... / / 3 .
». R.,................... £ / 9 |
l
»>
, ?pv ;•* "
. .,
' '- _;•■
5
PRIMER CAMBIO
Preg» 40:
AX abandonar el método Ud* usaba el método
Lb
LL
gestágeno oral....
../ /2
gestágeno inyectable......
3
condón.................../ /4
ot ro..................... JLjf5
Preg. 41s
¿Qué método comenzó a usar después?
DIU................... ..//1
gestágeno oral.........
gestágeno inyectable...
3
condón.........
..//4
otro................... . J h
esterilización...*,.... " L J 6
Preg. 42:
¿En qué fecha comenzó a usar este método?
(Preg. 41)
día
Preg. 43:
mes
¿Sigue usando este método hasta ahora?
Si.......
No
........
Preg. 44:
ano
....¿/I-
¿J2
¿En qué fecha dejó de usa: este método?
!
......
Preg. 45:
.
día
mes
áño
¿Por qué dejó de usar este método? (Preg, 41)
(Textual)
______________
N . R. / /9
Secc. D. Pág. 12, Preg. 12
JÜWT’ - ' T
'T 'K t ”
j >
•
"WPP: •
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*
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•
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■
;
-6-»
SI LA CAUSA P02 LA CUAL DEJO DE USAR EL METODO FUE POR EMBARAZO,
(USANDO EL METODO), PREGUNTE:
Preg.
46:
¿Cuándo comenzó este embarazo?
ano
me¡s
Preg. 4 7 :
¿Cómo terminó este embarazó?
■
- Sigue embarazada.........
nacido vivo.............. ■¿J?
nacido muerto........
aborto espontáneo..,
aborto inducido....
•¿Ù
N. R................... „ ¿ / 9
SI LA CAUSA DE SUSPENSION NO FUE POR EMBARAZO, PREGUNTE:
Preg.
48s
¿Quedó Ud, embarazada alguna vez después que
dejó de usar este método?
Si
No
Preg. 49:
.
......../ /1
* / / 2 - -> Secc. D, Pág. 12, Preg. 12
¿Cuántas veces se embarazó?
1
Una vez................. ./ / i
dos veces............
/ /2
tres y más...........
/ /3
N. R.,.....
Preg. 50j
......7/9
¿Cuándo comenzó este primer embarazo?
J
mes
Preg, 51:
ano
¿Cómo terminó este primer embarazo?
Sigue embarazada.....
./ A f
nacido vivo
./ /2/
nacido muerto.
...... ¿ M
aborto espontáneo
..../ /4Í
, 1
/~/r
aborto inducido.
«..../ /5
//
/_
.
.
..
(Para las que han tenido
,
..
un embarazo y un cambio
N- *
ae método)-
^
12
PÁRA LAS QUE HAN TEÑÍ DO DOS EMBARAZOS, PRBGÜNTEÍ
Preg, 52i
¿Cuándo comentó el segundo embarazo?
i i i i I
mes
Preg. 53t
ano
¿Cómo terminó este segundo embarazo?
Sigue embarazada... ...... U
nacido vivo
....
/
nacido muerto
....... ./
aborto espontáneo........ /
aborto inducido..........
N. s........ —
.....
\
M
/3\
/4/
^
Secc. D., rág. 12, Preg. 1
(Para las que han tenido
dos embarazos y un cambio
de método)
■SEGUNDO CAMBIO
Preg, 54*
¿Después que suspendió el método (Preg. 41, Pág. 5) volvió
a usar otro método?
Sx
no.
Preg. 55*
......
./ /2— 4 FSg. 9, Preg
¿Qué método comenzó a usar?
D IU .
.................. / 7 l
gestágeno oral........... / /2
gestágeno inyectable,...../ /3
condón
otro
esterilización...,.....,..¿/6
Preg. 56:
¿En qué fecha comenzó a usar este método? (Preg, 55)
i
*
día
Preg. 57s
!
}
i
!
mes
ano
¿Sigue usando este método? (Preg. 55)
/
Si...................... / /i— ± Secc. D, Pág.
No...................... Z / 2
Preg. 58:
¿En qué fecha dejó de usar este método? (Preg. .55)
_ L _
día
Preg. -59*
mes
ano
¿Por qué dejó de usar este método? (Textual)
N.R, ¿ / 9
)
SI LA CAUSA POR LA QUE DEJO DE USAR ESTE METODO FUE
(USANDO EL METODO) PREGUNTE:
Preg.
60: ¿En qué fecha comenzó el embarazo?
mes
ano
EMBARAZO
' ,<v‘ '■ ^ r
>x*f<~p?s^
mtymt
Preg. 61í
¿Cómo terminó ese embarazo?
Sigue e m b a r a z a d a s /
nacido vivo......
nacido muerto..... ....... u
aborto espontáneo. •••••*• ♦/
aborto inducido... *...... ¿
N. R..
i
>
z_4
4
SX LA CAUSA DE SUSPENSION NO FUE POR EMBARAZO, PREGUNTE:
Preg. 62:
¿Quedó embarazada alguna vez después que dejó de usar este método?
Si,
No................
Preg. 63:
........¿A
12
¿Cuántas veces se embarazó?
¿Jy
Uï
Una vez.......... .......
dos veces..... .
.......
tres y más....... ....... ¿ ¿ 3
N. R ..... .......
Preg. 64*
¿En qué fecha comenzó el primer embarazo?
mes
Preg. 65:
ano
¿Cómo terminó este primer embarazo?
Sigue embarazada
/ /li
nacido vivo........ /,..../ /2l
nacido muerto...,
a?)
aborto espontáneo,...
aborto inducidp.......... / /5A
N. R ..................... L J v )
-Î Secc. D, Pág. 12, Prég. 12
(Para las que han tenido
un embarazo y segundo
cambió de método)
PARA LAS QUE HAN TENIDO DOS EMBARAZOS
Preg. 66:
¿Cúándo comenzó el segundo embarazo?
I
mes
Preg. 67¿
ano
¿Cómo terminó este segundo embarazo?
Sigue embarazada...
nacido vivo
........ / / 2|
nacido muerto... .... . . . . . ¿ M - -■£ Secc. D, Pág, 12, Preg. 12
aborto espontáneo....... ./ / 4|
(Para las que han tenido
aborto inducido.......... / /5i
dos embarazos y segundo
cambio de método)
N. R .................... [ J ï
i
TERCER CAMBIO
..
PARA LAS QUE CAMBIARON EOS VECES D e';METODO ,, PREGUNTE:
Preg. 68
.
Después que suspendió el método (Preg. 55» PAg* 8.) volvió
a usar otro método?
S i . . . . . . . .......... . . . . . ........... ¿JA
No..
Preg; 69
............
Preg. 76, Pág. 11
¿Qué método comenzó a usar?
D1U...
......
..//i
gestágeno oral.;.,....... /
gestágeno inyectable..
condón.
......... /
otro.................
esterilización............/
Preg. 70
Preg. 72»
/4
/5
/6
¿En qué fecha comenzó a usar este método? (Preg. 69)
día
Preg. 71¡
/Z
ano
mes
¿Sigue usando este método? (Preg. 69)
Si.
.¿¿1
No.
¿ A
Secc. D, Pág, 12, Preg. 12
¿En qué fecha dejó de usar este método?
i
día
Preg. 73:
i
ano
mes
¿Por qué dejó de usar este método? (Textual)
N. R.
¿J
9
SI LA CAUSA POR LA CUAL DEJO DE USAR ESTE METODO FUE EMBARAZO
(USANDO EL METODO), PREGUNTE:
Preg, 74:
¿En qué fecha comenzó el embarazo?
día
mes
ano
¡p.
Preg. 75:
¿Cómo terminó este embarazo?
Sigue embarazada.... .... .... ¿ A ,
nacido vivo....,. ............ U À
........./ /jy—
Secc. Df Pág* 12, Preg*
nacido muerto
aborto espontáneo.........
/ /4i
(Para las que han tehib
aborto i n d u c i d o >
tin solo embarazo ;y..áóá«s
U, p................ ../ / 9J
cambios de método)
;;
SI LA CAUSA DE SUSPENSION NO FUL EMBARAZO, PREGUNTE:
b,;
Preg. 76:
?
¿Quedó embarazada alguna vez después que dejó de
usar este método?
sí ...................
*
....//i
No..................
Preg. 77i
./
/2— $ Secc. D, Pág.
¿Cuántas veces se embarazó?
U j
Una vez......
dos veces.......
../ /2
.............. / /3
tres y más.
N. R .........................
Preg. 78:
¿En quê fechá comenzó el primer embarazo?
mes
Preg. 79:
ano
¿Cómo terminó este primer embarazo?
Signe embarazada.... ...... . . . . ¿ Ü
nacido vivo
........... / M
nacido muerto..,.,......;..... / /3)-— í Secc. D, Pág. 12, Preg.
aborto espontáneo
...../ A
(Para las que han teñid
aborto, inducido................/ /5
un solo embarazo)
». R,..............
....¿/y
PARA LAS QUE HAN TENIDO DOS EMBARAZOS
Preg. 80:
¿En qué fecha comenzó el segundo embarazo?
L
i - L
mes
L ano
Preg. 8 1 : ¿Cómo terminó este segundo embarazo?
Sigue embarazada... .......... ¿ A
nacido vivo...... ............
nacido muerto.................. / 3 I
aborto espontaneo
. / /Ai
aborto inducido....,
¿~ 0 \
N. R ................
LJV
LIA
,
*
/ /
c
.
06 C
C #
_
D, Pâçf. 12, Precj.
^':;' ;
"■ '-12-:
■
^
SECCION D (Para, tofl^s)
Preg. 12:
¿Se ha controlado Ud. alguna vez, desde la fecha en que no ha venido
a la clinica hasta ahora?
Sx .•«»».....««.««,»«.»«., «
N o .»«•«..••.,...»«.»«».«• »/ / 2— » Preg. t4
Preg. 13s
¿Dónde se controló?
Consulta médico particular/
Otro policlínico SERMENA../
Policlínico S.N.S.... ♦.../
Hospital S.N.S...........
Consulta matrona particular/
En otra parte
... / /6
N. R......... ........
Preg. 14:
/l
/2
/3
/5
¿Quê motivo tuvo para no seguir controlándose en la clínica?
(Textual)
N. R. ¿ J 9
Preg, 15:
¿Cree Ud. que se podría hacer algo para mejorar
la atención de la clínica?
sí
Ko
Preg. 16:
.....
..¿2>
................. ¿ J 2
¿Qué sugerencias haría Ud. para mejorar la atención
de la clínica? (Textual)
N. R. ¿ J 9
Preg. 17:
¿Quisiera Ud. hacer una cita para ser atendida
de nuevo en la clínica?
Si....................... / /1— * Pág. 13, Preg. 19
No»
..../ /2-~» Pág. 13, Preg. 18
N. R ..................... ¿ J 9
Preg.
18:
¿Porqué no quiere ser de nuevo atendida
en la clínica? (Textual)
• ■
N. R. / /9— ^ Pase a preg. 20
Preg. 19:
¿En qué fecha y hora quiere tener la cita?
día
mes
hora
Preg. 20:
¿Desea Ud. tener más hijos?
desea más hijos... ..... ~ L £
no desea más hijos........
desea espaciar los hijos../ /3
N. R............ ........ ¿ J V
LÀ2
Preg. 21:
¿Cuántos hijos más desea tener?.
uno más.
............ ¿ M
Pág. 14, Preg. 24 (para
dos más .................. / /2
las que no han tenido
tres más............
./ /3
embarazos.después que
cuatro más...............
^ abandonaron el programa)
más de cuatro........... ./ / 5<
N. R
PARA LAS
Preg. 22:
............• - ¿ J V
QUE HAN TENIDO UN EMBARAZO
¿Deseaba
Ud. tener el embarazo que tuvoen
(fecha del primer embarazo)?
Si....................... Z 2 i
No........
...♦../ /2
N. R..................... Z / 9
PARA LAS
Preg. 23:
QUE HAN TENIDODOS EMBARAZOS
¿Deseaba Ud. tener el embarazo que tuvo en
(Fecha del segundo embarazo)?
Si.
No.
■ Lb
■U?
P r e g . 24s
¿ E s t á su esp o so (o com pañero) con form e con e l
método que en l a c l í n i c a se h a b ía in d ic a d o ?
S i...
. . . . . / / l — > P á g . 1 4 , P r e ÿ . 26
No
.................................................. /
»■ e................ — 2 y *
P reg . 2 5 :
¿ P o d r ía d e c ir n o s p o r qué ra z ó n no e s ta b a é l
co n fo rm e?( T e x t u a l )
N. B. Z/ 9
P reg . 2 6 :
¿Sabe Ud. qué m étodos a n ti c o n c e p ti v o s p r e f i e r e
su esp o so (o com pañero) que Ud. o é l u sen ?
./ 7 l
DIU...................................................
g e stá g e n o o r a l . . . . . ............. . . / /2
g e stá g e n o i n y e c t a b l e ..
P reg . 2 7 :
condón........................... /
e s t e r i l i z a c i ó n x 'e m e n in a ...
/4
e s t e r i l i z a c i ó n m a s c u l i n a ../
/6
r i t m o ............................... ..................../
o t r o ....................
/
N. E ..........................................
¡7
¿Cuándo n a c ió U d .?
d ía
P r e g . 28:
F e ch a de l a e n t r e v i s t a
mes
ano
/8
/_ /9
-15-
Grado de cooperacidn
mala.....••■»•••»«•»•»»••» «/ /y
regul ar••*••••»•••»•,.•••
bu€n㻕
*/ / 3
Precisión de las respuestas:
totalmente fidedignas,... - L fr
en parte fidedignas.........¿_J_2
no fidedignas....... ¿... *.^/3
Presencia de otras personas:
esposo o conviviente....... / /i
niños...... .........-......... ¿ 1 *
otro familiar.,.. ........... ¿¿3
otros....... ........
//4
ninguno .....
zys
-1 6 -
Fecha
Hora
Duración de la entrevista
1a. Visita
2a. Visita
3a. Visita
Resultado de la
1a. Visita
2a. Visita
3 a. Visit
u
Entrevista realizada totalmente........... . . . ¿ A -
u
...../Ti
Rechazo total............................. ...¿72.-.. .....¿72.... ..../ ? 2
Rechazo parcial....................
....¿73.... ....¿ ? 3
Rechazada parcialmente por interrupción... ..«¿74... .....¿?4... .....¿74
No se realizó por cambio de domicilio e
inubi cable............. ............. .
... /./5
.... ZÃ....
No se realizó por ausencia de la mujer... ....¿?6....,
....
rh
No se realiza por enfermedad de la mujer.
Domicilio falso......... .......... .... ....£78..........¿/S....,■■■■:
U
&
X
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1
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-17-
Sombre del entrevistador
Observación del entrevistador
Observación de supervision
Observación de codificación
■■■.-!
''
2,
C
e n t r o
L
a t i n o a m e r i c a n o
d e
D
e m o g r a f í a
CELADE
Sede:
J.M.
Infan te 9. C as i l l a 91.
Santiago
Suhsede:
T e lé fon o
257806
(Chile)
C i u d ad U n i ve r s i t a r i a Rodr igo
Apar ta do Postal 5249
San J o sé (Costa Rica)
Fació