Tratamiento - Enfermería 21

Enfermería Médico Quirúrgica III.
INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE
LOS TRASTORNOS DEL TUBO
DIGESTIVO.
1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
1.1.
Endoscopia:
Inspección directa de una cavidad o conducto corporal por medio de
instrumentos ópticos adecuados: endoscopios o fibroscopios.
Existe una unidad especializada con un DUE especializado en técnicas de
endoscopia.
La técnica realizada se escribe así: ~scopia. Por ejemplo: histeroscopia,
gastroscopia, colonoscopia, laparoscopia (dentro de la cavidad abdominal)...
Aplicaciones:
Antiguamente sólo se usaba para el diagnóstico, hoy en día también se usa
como tto (aplicación terapéutica).
Actuación de enfermería:
 Paciente: preparación y apoyo psicológico, informarle de la técnica
que se le va a realizar...
 Local: sala limpia y ordenada.
 Material: fibroscopios esterilizados, conocer su manejo,
funcionamiento y asepsia.
 Talante comunicativo: para tranquilizar al paciente.
 Durante la intervención: poner atención a lo que note el paciente, que
no ingiera nada (debe estar en ayunas), previamente se le suele dar un analgésico
oral.
 Tras la intervención: la actuación es diferente en función de cada
intervención.
1.2.
Extracción de jugo gástrico:
Se trata de aspirar el contenido gástrico a través de una SNG.
La finalidad de esta técnica es diagnóstica. El diagnóstico se realiza con la
determinación de enzimas y con la medida de HCl.
También se usa para el estudio citológico: para el diagnóstico de células
malignas.
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1.3.
Recogida y examen de heces:
Se trata de una técnica no agresiva (no invasiva), barata y que aporta
mucha información. Para llevarla a cabo se necesita normalmente la colaboración
del paciente.
Equipo básico:
Frasco estéril, espátula y etiquetas de identificación del paciente. Es
conveniente tener el frasco identificado previamente.
Se valorará:
La cantidad, el color (negro, blanco...), el olor, la consistencia (sólido o
líquido, para valorar el contenido de agua de las heces) y el aspecto general
(moco, sangre, pus, alimentos sin digerir...).
La muestra se debe enviar rápidamente al laboratorio por su contenido en
bacterias, para no obtener un resultado erróneo. Si no, se puede conservar en
nevera.
Es bastante común realizar un estudio de sangre oculta en heces para ver
si hay algún problema en el tubo digestivo.
1.4.
Radiología digestiva:
 Radiografía simple:
Se realiza en bipedestación y, si no se puede, en decúbito lateral; aunque
no poseen el mismo valor. Se pueden realizar Rx de tórax para ver el tubo
digestivo alto y Rx de abdomen para ver el tubo digestivo bajo.
 Radiografía con contraste:
Se introduce un líquido contrastado (con yodo normalmente), que marca la
silueta del tubo digestivo. Para observar las vías altas como esófago, estómago o
ID, el contraste se administra por vía oral. Para observar las vías bajas el
contraste se administra por enema. Son contrastes liposolubles o hidrosolubles
que determinan los límites de mucosas, fístulas...
1.5.
Biopsia:
Toma de muestra de tejido que se sospecha patológico, para su estudio
anatomopatológico.
Tipos de biopsia:
 Biopsia a cielo abierto: abrir una cavidad para tomar la muestra. Ej.:
laparotomía para realizar biopsia.
 Vía endoscopia o laparoscopia: a través de un fibroscopio.
 Biopsia transcutánea: pinchar guiándose por medios radiológicos.
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Antes de realizar la biopsia es necesario tener sangre del paciente y hacer
pruebas cruzadas de coagulación por si requiriese una transfusión.
1.6.
TAC y resonancia:
Para determinar el estadiaje tumoral o para la confirmación diagnóstica.
1.7.
Ecografía abdominal:
Se usa en casos en los que existen afecciones de hígado.
2. SINTOMATOLOGÍA GÁSTRICA:
2.1.
Anorexia:
Es la falta o ausencia de apetito. Es un síntoma frecuente y muy
inespecífico.
2.2.
Aerofagia:
Tragar aire, deglución de aire. Es muy frecuente. No presenta patologías
subyacentes.
Ej.: se traga aire al mascar chicle o al beber bebidas gaseosas.
2.3.
Regurgitación:
Es la salida de contenido del estómago o esófago a través de la boca. Se da
sin contracción de la musculatura gástrica o abdominal (es pasivo). Se da sin
movimientos antiperistálticos y sin arcadas.
En lactantes es fisiológico debido a la inmadurez del esfínter cardias
(acalasia).
2.4.
Pirosis:
Sensación de quemazón, ardor en zona retroesternal (esófago) o zona
gástrica. A veces se debe a fenómenos de regurgitación.
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2.5.
Náuseas y vómitos:
Son diferentes intensidades del síndrome peristáltico.
La náusea es una sensación subjetiva de vómito, un vómito incompleto.
La arcada también es un vómito incompleto: hay contracción de la musculatura
pero el contenido gástrico no sale al exterior.
Definición de vómito:
Manifestación patológica por la que el contenido gástrico sale de forma
violenta a través de la boca y casi siempre va precedido de una náusea. Suele
acompañarse también de aumento de la salivación, sudoración, palidez y arcada.
Mecanismo del vómito:
El centro del vómito está localizado en el bulbo raquídeo y es estimulado
por vía nerviosa o sanguínea. Se envía la información a la corteza cerebral y, en
ese momento, la sensación se hace consciente mediante la náusea. Esto provoca:
 Contracción de la musculatura abdominal y el diafragma y relajación
del cardias. El diafragma, al contraerse, desciende, por lo que se aumenta la
presión en el abdomen. Esto, unido a las contracciones antiperistálticas, hace que
salga el contenido gástrico hacia el esófago.
 Cierre de la glotis de forma refleja para que el contenido gástrico no
pase a la vía respiratoria: mecanismo de defensa.
 Cierre del paladar para evitar que pase a las fosas nasales.
Clasificación del vómito:
 Por su patogenia:
-
-
-
-
-
Vómitos de origen central: el centro del vómito se estimula
directamente por afecciones del SNC. Ej.: HTE, encefalitis, meningitis,
intoxicaciones...
Vómitos reflejos: estimulación del centro del vómito por vía nerviosa
(refleja) y de forma indirecta. Puede ser por causas digestivas
(apendicitis...) o extradigestivas (cólico renal...).
Vómitos gástricos: ocurren por patologías gástricas inflamatorias
(gastritis...) o por trastornos del vaciamiento gástrico (tumor de
píloro...).
Vómitos de origen vestibular: el equilibrio se mantiene gracias al oído
interno, a la visión y al sistema propioceptivo (posición). Cuando esto
se desequilibra por afectación del oído interno, se producen vómitos.
Vómitos gravídicos: aparecen en el primer trimestre de embarazo,
luego ceden y desaparecen. Se cree que son debidos al aumento de
gestágenos.
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 Por su aparición:
-
-
Vómito brusco (en escopetazo): casi no hay náusea. Es típico de los
vómitos de origen central.
Vómito en ayunas: es característico de los alcohólicos y de las
embarazadas.
Vómito postprandial: es característico de las lesiones en el estómago.
Se da después de las comidas. Se produce por un vaciamiento ineficaz
del estómago debido a problemas en la evacuación gástrica. Se vomita
contenido alimenticio.
Vómito tardío: se da de 6 a 12 horas después de comer. Se trata de
contenido alimenticio que es posible reconocer. Se da por una
alteración en el vaciamiento gástrico.
 Por su aspecto:
-
-
Vómito alimentario: contenido claramente discernible.
Vómito bilioso: aspecto amarillo-verdoso. Implica que el píloro es
permeable, es decir, que no hay estenosis pilórica.
Vómito porráceo: aspecto verdoso (tipo porrusalda). Indica estenosis a
nivel del ID por oclusión intestinal o peritonitis muy avanzadas.
Vómito fecaloideo: no es frecuente. Recuerda el aspecto de las heces.
Se produce por obstrucción intestinal baja o por alguna fístula que
comunica algún tramo del intestino con el estómago.
Vómito hemático: aparición de sangre en el vómito. Puede ser
hematemesis o vómito en posos de café (el HCl reduce la Hb y le da
ese aspecto negruzco a la sangre).
Consecuencias del vómito:
Los vómitos preocupan más en edades extremas de la vida (bebés y
ancianos).
Un vómito ocasional no tiene repercusión, pero de forma repetida puede
ocasionar:
 Deshidratación: pérdida de líquido en vómitos incoercibles
(incontenibles).
 Alcalosis metabólica: por pérdida de HCl.
 Desnutrición: en casos de vómitos repetidos o en personas con pérdida
de la consciencia.
 Otras complicaciones más serias:
- Neumonía por aspiración: por no cerrarse la glotis.
- Obstrucción de la vía aérea.
- Desgarro de cardias: por un vómito brusco. Se origina una hemorragia
importante. Se suele dar en alcohólicos.
- Rotura gástrica: por contracciones violentas.
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2.6.
Dispepsias:
Trastorno de la digestión gástrica, molestias postprandiales de cualquier
tipo: sensación de peso, flatulencia, pirosis, epigastralgia, náuseas, vómitos... Por
lo tanto, no corresponde a una entidad concreta. No debe establecerse el
diagnóstico de dispepsia "sin apellido": dispepsia biliar (pacientes con
colecistopatías), dispepsia ulcerosa (ulcus péptico)...
Clasificación etiológica:
 Orgánicas: gástricas, ulcerosas o neoplásicas.
 Funcionales.
 Reflejas o de procesos alejados: apendicopatías, colecistitis, anexitis,
hipertiroidismo, tabes...
 Psicógenas: neurosis gástrica.
Tratamiento:
 Causal: cuando la causa es conocida y es posible su tto.
 Sintomático: en caso de no conocer la causa o, aún siendo conocida,
cuando no se puede tratar. Se administran antiácidos y anticolinérgicos (aceleran
el vaciamiento gástrico).
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AFECCIONES DE LA BOCA Y LAS
GLÁNDULAS SALIVARES.
1. AFECCIONES DE LA BOCA:
1.1.
Enfermedades de los labios:
 Macroqueilia: labios excesivamente grandes. Puede ser de origen
congénito o de origen adquirido (hipotiroidismo, acromegalia, mixedema: edema
generalizado del organismo...).
 Microqueilia: labios excesivamente pequeños. Puede ser de origen
congénito (labio leporino...) o adquirido (esclerodermia...). se puede ver junto a
la microstomía.
 Microstomía: abertura bucal excesivamente pequeña. Puede ser de
origen congénito o adquirido (esclerodermia...).
 Pigmentaciones: zonas con mayor densidad de melanina. Puede indicar
un posible síndrome de Peutz-Jeghers: pólipos gastrointestinales acompañados de
pigmentaciones en la zona de la boca, encías y/o zona perianal.
 Angioma: tumoración formada por asas de capilares. Son lesiones
abultadas de color violáceo.
 Lesiones herpéticas: pequeñas vesículas de corta duración que no se
suelen ver (porque se rompen antes) y que dejan una costra al salirse el líquido
amarillento (contagioso). La base de la piel suele estar eritematosa. Son vesículas
producidas por el virus herpes simple (afecta al 50% de la población). Aparecen
de forma esporádica o epidémica (en invierno y primavera). Son muy dolorosas.
Si no se rascan o sobreinfectan, cicatrizan sin dejar ninguna secuela.
 Queilitis comisural = rágades: inflamación de las comisuras de los
labios (boqueras). Es más frecuente en mujeres con anemia ferropénica. Indican
déficit de hierro. No son contagiosas. Producen dolor al abrir la boca y al ingerir
alimentos ácidos.
 Carcinoma de labio.
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1.2.
Enfermedades de la mucosa bucal:
 Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca. Su etiología es vírica
o bacteriana, por el uso de Abs de amplio espectro o por intoxicaciones por
metales pesados (platino, mercurio, plata...). curación espontánea.
 Estomatitis aftosa: El afta es una lesión ulcerosa benigna de la
mucosa. Se caracteriza por ser muy dolorosa, sobre todo con determinados
alimentos ácidos. Si son múltiples, pueden dificultar la deglución. La etiología es
desconocida, se dice que pueden salir por el estrés. El tto es sintomático:
analgésicos tópicos y vitaminas. Cicatrizan espontáneamente sin dejar secuelas.
 Muguet: placa blanquecina en algún lugar de la mucosa oral. Es una
infección fúngica por Candida Albicans. Para realizar el diagnóstico, la placa
blanquecina se levanta con una espátula. Su tto es relativamente fácil: gárgaras
con jarabe antifúngico. El muguet es muy frecuente en personas con tto Ab oral o
con tto inmunosupresor (en inmunodeprimidos).
 Anemia: palidez de la mucosa bucal.
 Policitemia: gran cantidad de glóbulos rojos. La mucosa se presenta
excesivamente coloreada, casi violácea.
 Ribete de Burton: ribete de color oscuro o línea marronácea que
aparece en la encía alrededor de los dientes. Es más frecuente en la base de los
dientes de la encía inferior. Es característico del saturnismo (intoxicación por
plomo).
 Manchas de Köplick: punteados rojos en la parte interna de la mucosa
oral. Son las manchas rojizas características del sarampión. Su detección es
difícil porque desaparecen al iniciarse la erupción.
 Leucoplasia: lesión blanquecina en la mucosa oral. También es una
placa, pero ésta no se puede levantar con una espátula. La leucoplasia se puede
producir por una irritación crónica (dentadura postiza...) o como lesión
precancerosa. Los cánceres de boca suelen debutar con leucoplasia por lo que, si
ésta no cura espontáneamente en 2 semanas, debemos realizar una biopsia para
estudio anatomopatológico.
1.3.
Enfermedades de la lengua:
 Macroglosia: lengua excesivamente grande. Puede ser congénito
(algunas cromosomopatías como el Síndrome de Down) o adquirido
(acromegalia, tumor de lengua...).
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 Microglosia: lengua excesivamente pequeña. Se suele ver cuando hay
parálisis del nervio hipogloso, que inerva a la lengua, o en microsomopatías.
Suelen ser unilaterales (sólo se paraliza un nervio) y adquiridas.
 Glositis: inflamación de la mucosa que recubre la lengua. Suele ir
unida a la estomatitis y se produce por la mismas causas: infecciones, Ab de
amplio espectro e intoxicación por metales pesados.
 Lengua negra pilosa = vellosa: queratinización de las papilas
filiformes, lo que provoca que adquieran un color negruzco. Aparece en el dorso
de la lengua (arriba), sobre todo en personas mayores. No es maligno y
desaparece espontáneamente. Se suele ver tras tto con Ab.
 Saburra lingual = lengua saburral = lengua de ayuno: descamación
de células de la lengua junto con algún leucocito, bacteria y hongo adquiriendo
un tamaño mayor la zona blanquecina de atrás de la lengua. Se da frecuentemente
en periodos de ayuno y en faltas importantes de higiene bucal. El tto consiste en
una buena limpieza bucal.
2. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES:
2.1.
Sialoadenitis:
Inflamación de las glándulas salivares. Puede ser:
 Aguda:
- Parotiditis: causa más frecuente de inflamación de glándulas salivares.
Es muy frecuente en niños. Buena curación, aunque a veces pueden
surgir complicaciones.
- Angina de Ludwig: afectación glandular submaxilar (=sublingual)
frecuentemente causada por mo anaerobios. Los mo se diseminan por
el suelo de la boca y pueden extenderse fácilmente hacia el cuello.
Requiere tto Ab rápido e ingreso hospitalario. La mortalidad es de un
50%.
 Crónica:
- Estenosis de los conductos excretores: por lo que se produce una
retención del contenido de las glándulas salivares.
- Cálculos: que obstruyen el conducto de salida de las glándulas. Es la
causa más frecuente. Se retiene el contenido y éste se infecta. Es más
frecuente en las parótidas. A veces requiere cirugía.
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2.2.
Sialoadenosis:
Conjunto de patologías que no son ni procesos inflamatorios ni tumorales.
Suelen darse en el curso de otras afecciones generales, como son:
 Síndrome oculo-salivar = síndrome seco: es de origen autoinmune. Se
ven afectadas las glándulas salivares y oculares (no hay lágrimas ni saliva).
 Alteraciones endocrinas: hipertrofia parotídea del embarazo debido (se
cree) al aumento de secreción de hormonas.
 Carencias alimentarias: Kwashiorkor: déficit proteico importante que,
secundariamente, da lugar a la afectación de las glándulas salivares.
 Alteraciones hepáticas o pancreáticas.
2.3.
Tumores:
En los niños la mayoría son benignos. En los adultos el 75% afectan a las
glándulas parótidas, de los que el 50% son benignos y el 50% son malignos.
3. ENFERMEDADES DE ENCÍAS Y DIENTES:
 Gingivitis:
Inflamación de las encías. Puede ser:
- Gingivitis hipertrófica: encías aumentadas de tamaño. Se da durante el
embarazo, durante el tto con hidantoínas (antiepiléptico), por irritación
mecánica continua (prótesis), en infecciones...
- Gingivitis supurativa crónica o periodontitis (antes llamada piorrea):
inflamación de las encías con pus. La encía se inflama y se retrae, se va
separando del diente debido a la supuración. El diente pierde adhesión
al hueso y termina cayéndose. Es más frecuente en diabéticos y en
casos de mala higiene bucal. Tiene tto.
 Caries:
Es la causa más frecuente de pérdida de dientes en los países civilizados.
La profilaxis consiste en una buena higiene y en la fluoración del agua. En
personas con afectación de válvulas cardíacas pueden originar endocarditis.
4. PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
La articulación temporomandibular es una articulación bicondílea en
continuo movimiento, que cuenta con un menisco. Se afecta con mucha
frecuencia y el cuadro se establece entre la rama posterior de la mandíbula y la
escama del temporal. A veces se confunde con trastornos auditivos por la
cercanía.
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5. CARCINOMA DE BOCA:
Representa el 5% de los cánceres que padece el hombre.
5.1.
Carcinoma de células escamosas = epidermoide:
 Supone el 95% de los carcinomas de boca.
 Lugar de presentación: labio y suelo de la boca.
 Etiología: radiación solar o exposición a la luz. Existen unos factores
predisponentes, como son: tabaco y alcohol (su sinergia incrementa el riesgo).
 Lesión precancerosa: suele ser una zona de leucoplasia. Si en un par de
semanas no remite con tto Ab, se biopsia. No es dolorosa.
 Manifestaciones clínicas: lesión con bordes sobreelevados y una úlcera
central que suele ser indolora (lo que retrasa el diagnóstico). Zona enrojecida. Es
un proceso que avanza.
 Crecimiento: invasión por contigüidad. Crecimiento local y rápido a
través de las cadenas ganglionares. Los de lengua suelen afectar a los ganglios
linfáticos provocando un crecimiento a distancia a través de ellos.
 Pronóstico: es mejor en los de labio porque el diagnóstico se establece
antes. Por lo tanto, depende del estadio en el que se encuentre.
 Tto: depende del estadio. Cirugía (extirpación) y a veces radioterapia
como tto complementario. La quimio casi no resulta: es quimiorresistente.
5.2.
Otros tumores:
 Suponen el 5% de los carcinomas de boca.
 Leucemia aguda: afecta a encías inflamadas y ulcerosas.
 Linfoma: algunos asientan sobre las encías. También pueden asentar
sobre las amígdalas con un pronóstico muy malo, ya que estas son órganos de
defensa linfática.
 Tumores metastásicos: de cáncer de mama, cáncer óseo, de pulmón y
riñón.
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TRASTORNOS DEL ESÓFAGO Y
DEL DIAFRAGMA.
1. SÍNDROME ESOFÁGICO:
Conjunto de signos y síntomas que afectan al esófago:
 Disfagia:
Dificultad para tragar que puede ser por 2 causas: orgánica (alteración
mecánica) o funcional (alteración en el funcionamiento).
La disfagia orgánica suele comenzar con alimentos sólidos (es
característico el pan). Según avanza el proceso ocurre también con los líquidos.
La disfagia funcional no tiene un ritmo de aparición determinado y
además suele ser discontinua.
 Dolor esofágico:
Sensación de quemazón o pirosis. Malestar retroesternal urente que puede
ascender y descender (esto indica que la causa es el RGE: reflujo
gastroesofágico).
Es característico de la esofagitis por reflujo: el contenido gástrico tiene un
pH muy ácido por lo que, al ponerse en contacto con el esófago, se produce el
dolor esofágico.
Puede asociarse a regurgitación, con una sensación de calor o quemazón
que sube por la garganta.
Se agrava al doblarse hacia delante, con el estrés, con prendas ajustadas a
nivel abdominal, por la posición de decúbito y es peor después de las comidas.
Se alivia mediante la posición erecta (cae por gravedad), al deglutir saliva o agua
(diluye y arrastra el contenido ácido) o mediante la administración de antiácidos.
 Odinofagia = deglución dolorosa:
Es un paso más de la disfagia. Es característica de la esofagitis, pero no
por reflujo. Ej.: Candida Albicans, herpes, carcinoma, causticación (ingestión de
álcalis o ácidos fuertes).
 Dolor torácico:
Por contracción excesiva del músculo esofágico.
 Regurgitación ácida:
Paso espontáneo e involuntario de contenido gástrico a esófago e incluso a
boca. No se dan contracciones antiperistálticas ni diafragmáticas. Es típico de las
hernias de hiato.
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2. TRAUMATISMOS DE ESÓFAGO:
 Lesiones por ingesta de cáusticos:
Se presenta tras la ingestión de agentes cáusticos (lejía...). Cuando es
grave, la lesión corrosiva puede conducir a perforación esofágica, a sangrado y a
muerte por mediastinitis química.
La cicatrización suele coincidir con formación de estenosis debido a la
formación de fibrosis en la zona lesionada (disminuye la luz del esófago).
Secundariamente, esto hace preciso el tratamiento quirúrgico por la disfagia que
supone.
 Perforaciones:
La etiología puede ser:
- Lesión yatrógena (Ej.: esofagoscopia con esofagoscopio rígido) o
traumatismo externo (accidente de tráfico).
-
Aumento de presión intraesofágica concomitante con el vómito.
Frecuente en alcohólicos.
-
Enfermedades de esófago: causticaciones, úlcera péptica o neoplasia.
La sintomatología consiste en:
- Dolor retroesternal o mediastínico que empeora con la deglución (por
el paso del contenido deglutido al mediastino).
-
Penetración de aire libre al mediastino que disemina hasta estructuras
adyacentes dando lugar a enfisema subcutáneo (se nota que crepita al
palpar encima de la clavícula, igual que si se pisa nieve).
-
Puede sobrevenir derrame pleural, infección secundaria o absceso
mediastínico.
-
Si en la perforación se presenta vómito, el contenido gástrico pasa al
mediastino, produciendo complicaciones graves. Este cuadro tiene
muy mal pronóstico y una alta mortalidad.
 Cuerpos extraños:
Suelen ser restos alimenticios que, con una patología de base hace que
sean cuerpos extraños. Esto ocurre cuando la luz esofágica está estenosada
(carcinoma...).
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3. TRASTORNOS MOTORES:
3.1.
Divertículos esofágicos:
Son saculaciones de la pared esofágica. Hay dos tipos:
 Divertículo de Zenker:
Es relativamente frecuente. Aparece en la zona superior de la pared
posterior del esófago. Se trata de la zona de naturaleza más débil, en la que se
puede almacenar el contenido alimenticio.
La clínica consiste en: halitosis, hipersalivación y regurgitación de restos
de alimento consumido días antes. Cuando crecen y se llenan de alimento pueden
comprimir el esófago y producir disfagia u obstrucción total.
El tto consiste en cirugía o, si el divertículo es pequeño, suturación de
bordes.
 Divertículo esofágico medio:
Se produce en un nivel más bajo, por tracción de adherencias. No suele ser
frecuente.
3.2.
Acalasia:
Trastorno motor de la musculatura lisa esofágica: el esfínter esofágico
inferior (cardias) no se relaja adecuadamente durante la deglución y la peristalsis
normal del cuerpo esofágico es reemplazada por contracciones anormales
(porque el bolo alimenticio no puede pasar adecuadamente al estómago).
Fisiopatología: inervación defectuosa del esófago.
Clínica:
- Disfagia: precoz a sólidos y también a líquidos, empeorando mucho
con el estrés y al comer rápido.
- Dolor torácico.
- Regurgitación: por retención de saliva y alimento ingerido.
La presencia de pirosis y RGE ayudan a descartar la acalasia: la pirosis
retroesternal y el RGE suponen que el esfínter inferior funciona porque hay paso
de jugo gástrico del estómago al esófago.
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Diagnóstico:
-
Rx de tórax: ausencia de burbuja aérea gástrica, aumento del tamaño
del mediastino (porque aumenta el tamaño del esófago por el alimento
retenido) e imagen de nivel (línea que delimita donde hay alimento
retenido de donde no lo hay).
-
Placas seriadas con contraste: para ver la dificultad de paso y/o la
retención.
-
Manometría: aumento de presión basal del esfínter esofágico inferior y
ausencia de relajación.
Tto:
-
3.3.
Higiénico: evitar estrés, comer despacio...
Dieta blanda.
Sedantes.
Antagonistas del Ca: no siempre van bien.
Dilatación con globo: mediante un fibroscopio.
Miotomía extramucosa de Heller: corte de las fibras del músculo sin
perforar la mucosa. La dificultad estriba en cortar el número exacto de
fibras, ni pocas ni demasiadas.
Espasmo esofágico difuso (EED):
Trastorno de la musculatura lisa esofágica caracterizado por múltiples
contracciones espontáneas y por contracciones inducidas por la deglución que
son: de inicio simultáneo en diferentes puntos, de gran amplitud, de larga
duración, repetitivas y frecuentes.
Se debe a alteraciones de la inervación. Produce dolor torácico y disfagia
(para sólidos y para líquidos) con o sin el dolor. El dolor puede aparecer tras la
ingesta de alimentos o espontáneamente (sin ingerir nada).
El dtco consiste en una radiografía con administración de contraste en la
que se ve el esófago "en sacacorchos".
El tto consiste en: dieta blanda, administración de sedantes y relajantes
musculares. Es un tto difícil. Empeora con el estrés.
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4. HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS:
Se introducen estructuras abdominales en el mediastino a través del
diafragma.
 Hernia de Bochdalek: ocurre por un defecto en la porción
posterolateral del diafragma (agujero de Bochdalek). El intestino pasa hacia el
lado izquierdo del tórax. Suele ser congénita.
 Hernia de Morgagni: es más frecuente que la anterior. Es una hernia
retroesternal (a través del agujero de Morgagni). Suele ser congénita.
 Hernia de hiato (hiatal): es la hernia diafragmática adquirida más
frecuente. Es la herniación de una porción de estómago dentro de la cavidad
torácica a través del hiato esofágico del diafragma.
Hay tres tipos:
-
Hernia por deslizamiento o tipo I: es la más frecuente y su frecuencia
aumenta con la edad. Una porción de la unión gastroesofágica y del
fundus del estómago se deslizan hacia arriba por encima del diafragma.
Los síntomas son los derivados del RGE. El tto consiste en medidas
dietéticas (evitar alimentos grasos...), elevar la cabecera de la cama y
administrar antiácidos. Si no se resuelve con esto, se pasa a un tto
quirúrgico por laparoscopia.
-
Hernia paraesofágica o tipo II: la unión gastroesofágica permanece en
su localización y una parte del fundus del estómago se hernia a través
del hiato esofágico. Los síntomas se confunden con patología cardíaca
porque, después de comer el estómago se distiende y oprime el
corazón. El tto es quirúrgico para evitar posibles complicaciones
(como el sangrado de una posible úlcera...).
-
Hernia mixta o tipo III: tiene componentes de las dos anteriores. Los
síntomas son: dolor torácico agudo, disfagia y presencia de masa
mediastínica. El tto es quirúrgico.
5. ESOFAGITIS POR REFLUJO:
Lesiones de la mucosa esofágica que resultan del reflujo del contenido
gástrico o intestinal al esófago.
Dependiendo del agente causal se denomina: péptica (reflujo ácido), biliar
o alcalina.
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Fisiopatología:
Para que se produzca una esofagitis por reflujo debe haber RGE, que sea
mantenido y que haya lesión de la mucosa esofágica.
 Reflujo esofágico:
-
De contenido gastrointestinal: el RGE se produce con aumento de
volumen gástrico (postprandial), con unión esofagogástrica cerca (en
decúbito, al agacharse ...) y con aumento de presión gástrica (por
obesidad, ascitis, fajas ...).
-
Alteración de los mecanismos antirreflujo (esfínter esofágico inferior y
anatomía de la unión esofagogástrica): la cafeína, las comidas grasas,
las hernias de hiato... relajan el esfínter esofágico inferior.
 Reflujo esofágico acumulativo:
El RGE debe repetirse, mantenerse en el tiempo.
 Esofagitis:
Las defensas de la mucosa esofágica sucumben al daño. La mucosa se
defiende transformándose y formando el "esófago de Barret" (es una metaplasia):
sustitución del epitelio escamoso del esófago por epitelio cilíndrico (lesión
precancerosa que maligniza en un 10%).
Clínica:
A veces se halla casualmente porque hay RGE asintomáticos porque no
se mantienen en el tiempo. Mientras no haya lesión de la mucosa será
asintomático. El RGE, en ausencia de esofagitis, suele ser asintomático.
 Pirosis en zona retroesternal: por contacto del material regresado con la
mucosa esofágica.
 Disfagia: porque la lesión mantenida cicatriza y da lugar a una estenosis
péptica.
Diagnóstico:
Historia clínica, estudio con bario, pHmetría esofágica y lo más utilizado,
la esofagoscopia.
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Tratamiento:
 Medidas higienicodietéticas: Evitar lo que favorezca el RGE:
- Evitar el tabaco: porque dilata el esfínter esofágico inferior y
disminuye la secreción de bicarbonato por el páncreas.
- Evitar los alimentos grasos: especialmente las frituras, porque relajan
el cardias.
- Evitar el alcohol: porque a dosis altas es un lesivo directo de la
mucosa.
- Evitar la menta: porque reseca la garganta y favorece el RGE.
- Evitar el jugo de naranja: porque es ácido.
- Evitar la cafeína, la teína, el chocolate...
- Elevar la cabecera de la cama 15-20 cm.
 Neutralización del material nocivo: antiácidos, antiH2, hidróxido de
aluminio o colesteramina ( para el reflujo biliar).
 Cirugía antirreflujo: técnica quirúrgica cada vez más frecuente porque
se realiza con laparoscopia. Se denomina "funduplicatura de Nissen": se trata de
enrollar el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago. Disminuye
el calibre y la dificultad está en cerrar lo suficiente pero no demasiado.
6. CÁNCER DE ESÓFAGO:
El pronóstico es muy malo porque el diagnóstico es tardío. Existen 2 tipos
de cánceres esofágicos:
- Carcinoma de células escamosas o epidermoide: el 90% de los casos
y el de peor pronóstico.
- Adenocarcinoma.
6.1.
Adenocarcinoma:
Origen: degeneración del epitelio cilíndrico metaplásico de Barret. El 10%
de los esófagos de Barret degeneran a adenocarcinoma.
6.2.
Carcinoma de células escamosas o epidermoide:
Es el 5º tumor más común en el varón adulto, siendo más frecuente en éste
que en la mujer. Hay gran variabilidad geográfica (China, Irán, Rusia...). Hay
influencia del aumento de la temperatura de los alimentos ingeridos (factor
favorecedor).
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Factores predisponentes:
Alcohol Y tabaco (sinergia), estenosis por radiación ionizante, acalasia...
Clínica:
 Disfagia progresiva: primero para sólidos y después también para
líquidos.
 Pérdida de peso de corta duración: pérdida importante en poco
tiempo (por la anorexia y la disfagia).
 Dolor torácico: que se presenta conforme el tumor va diseminándose a
los tejidos paraesofágicos.
 Sangrado del tumor: suele ser lento y no se ve a no ser que se haga un
estudio de sangre oculta en heces. Produce anemias no importantes.
 Disfonía: indica afectación a distancia del nervio recurrente.
 La exploración física en general no aporta datos: sólo las adenopatías
supraclaviculares hacen pensar en una diseminación ganglionar y la
hepatomegalia indica una metástasis (diseminación a distancia).
Diagnóstico:
Generalmente cuando se realiza el dtco la enfermedad ya está avanzada, es
raro el dtco temprano. Hay que excluir el carcinoma en todo paciente con
disfagia permanente y/o pérdida de peso de corta duración.
El esofagograma es uno de los principales métodos dtcos junto con la
esofagoscopia (sirve para ver la lesión y tb para tomar muestras para analizar).
Se realiza un TAC para un estudio de extensión.
Tratamiento:
 Cirugía: está indicada en el carcinoma resecable del tercio inferior del
esófago en sujetos jóvenes. Tiene fines curativos.
 Radioterapia: se usa como tto coadyuvante, curativo o paliativo.
 Dilatación esofágica con sonda de Celestin: para mantener la luz
esofágica permeable. Es un tto paliativo.
* La QT no es eficaz.
Pronóstico:
Malo. Dependiendo del estadio, hay entre un 2 y un 20% de supervivencia
a los 5 años.
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TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL INTESTINO.
1. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:
Definición:
Conjunto de síntomas crónicos y/o recidivantes consistentes en:
 Alteración del hábito intestinal: estreñimiento más o menos crónico
interrumpido con períodos de diarrea, alteración del ritmo (tb puede ser al revés:
diarrea alternada con estreñimiento).
 Dolor abdominal.
 Otros: disfagia, dispepsia, náuseas, vómitos, flatulencias...
y para los que no se puede demostrar causa orgánica.
También llamado colon irritable, dispepsia flatulencia, vómitos
psicógenos, diarrea funcional, dolor abdominal crónico... pero el término más
adecuado es el de intestino irritable porque abarca todo el tubo digestivo (es
infrecuente que se produzca a nivel de esófago o estómago).
Epidemiología:
Es el motivo más frecuente de consulta en los países occidentales. Más del
50% de los diagnósticos se realizan en consulta ambulatoria. Es más frecuente en
hombres que en mujeres. Es causa de morbilidad pero no de mortalidad.
Etiología:
Idiopática.
Se pensó que era causado por un déficit de lactasa, pero al de un tiempo la
idea se descartó.
El sistema neuromuscular del intestino grueso es excesivamente sensible
al estrés: dismotilidad. Con la manometría se comprueba que ante el mismo
estímulo, una persona con intestino irritable responde con mayor número de
contracciones y de mayor intensidad.
La alteración asociada más frecuente es el trastorno psicofuncional:
tendencias obsesivas y compulsivas, depresión, agresividad, histeria...
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Manifestaciones clínicas:
Los síntomas son crónicos y/o recidivantes:
 Alteración del ritmo intestinal: tendencia al estreñimiento con heces
caprinas que se ve alterado por períodos diarreicos que pueden acompañarse de
moco, pero nunca de sangre ni de pus.
 Dolor abdominal: muy variable en carácter, intensidad y localización,
entre diferentes personas y en diferentes momentos en la misma persona. No
interfiere en el sueño, no les despierta por la noche, lo que nos indica que la
patología es funcional.
* No hay ninguna repercusión sistémica: la analítica es normal (patología
funcional).
* Exploración física normal.
Diagnóstico:
Se trata de descartar otras patologías mediante:
 Historia clínica minuciosa.
 Determinación de sangre oculta en heces: es una técnica no invasiva y
barata. Será negativa.
 Hematimetría: será normal.
 Enema opaco: puede ser normal o puede que ante el estímulo del
enema, se den contracciones muy intensas (es raro).
 Rectoscopia o colonoscopia: se realiza en último lugar, si queda alguna
duda. Será normal.
Tratamiento:
 Información: explicación del síndrome, causas...
 Tratar de evitar tto farmacológico: porque habrá que mantenerlo toda la
vida porque es crónico.
 Si hay estreñimiento: fibra dietética y aumento de la ingesta hídrica.
 Sedantes: ansiolíticos durante un período de tiempo corto.
 Placebo: suelen ir bien.
 Si hay diarrea: antidiarreicos tipo loperamida limitados en el tiempo.
Pronóstico:
Malo si hablamos de curación, porque no la tiene. Excelente si hablamos
de mortalidad, porque no se va a morir.
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2. ESTREÑIMIENTO:
Definición:
Constipación intestinal. Evacuación de heces excesivamente secas, escasas
(<50 gr/día) o infrecuentes (<1 deposición/2 días).
Etiología:
 Interferencia con el llenado del recto:
- Obstáculo intraluminal (dentro de la luz) o parietal (de la pared):
tumor, colitis inflamatoria, estenosis cicatrizal, síndrome del intestino
irritable...
- Alteración primaria de la motilidad colónica: constipación idiopática
(falta de movilidad del colon), pseudoobstrucción intestinal (falta
completa de movilidad que hace que sea como una obstrucción),
enfermedad de Hirschprung o megacolon congénito (alteración de las
fibras nerviosas del colon que hace que el colon esté permanentemente
cerrado).
- Enfermedades metabólicas que alteren la motilidad colónica:
hipotiroidismo, hipercalcemia, porfiria...
- Dieta inapropiada: déficit de fibra...
- Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos...
 Interferencia con el vaciamiento del recto:
- Obstáculo mecánico: lesión anal dolorosa (fisura anal), tumor,
estenosis anal o imperforación anal (Ej.: en neonatos).
- Alteración del reflejo de la defecación: afectación neurológica,
debilidad muscular, alteración central.
Diagnóstico:
 Historia clínica meticulosa:
- Edad: las causas serán diferentes si es niño o adulto.
- Historia personal: cambios de vida, viajes, fármacos...
- Enfermedades sistémicas: hipotiroidismo, uremia, feocromocitoma...
- Enfermedades neurológicas o psiquiátricas: parálisis cerebral,
Parkinson (algunos fármacos que producen estreñimiento).
- Antecedentes de enfermedad intestinal: colon irritable, diverticulitis...
- Dolor abdominal asociado: puede indicar una patología de base.
- Características de las heces: secas, pero sin productos anómalos como
sangre, moco o pus.
* Las consecuencias de la retención fecal intensa son importantes. Si hay
un fecaloma, la dureza de éste es tal que es imposible expulsarlo. Habrá que
romperlo manualmente y extraerlo. Por encima del fecaloma puede haber
secreciones que hayan estado saliendo y produciendo una falsa diarrea.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Pruebas diagnósticas:
- Tacto rectal: nos permite determinar la presencia o ausencia de masa
fecal en el paciente que no ha defecado en 48 horas. Este paciente
debería tener heces en el recto y si no es así, podremos diagnosticar un
obstáculo en el llenado del recto. Por lo tanto, esta prueba nos permite
realizar una diferenciación en la etiología.
- Determinación de sangre oculta en heces: si es normal la lesión será
funcional. Si da +, habrá un fenómeno inflamatorio o neoplásico.
- Rectoscopia: no se suele usar, se suelen realizar colonoscopias.
- Enema opaco: nos orienta para determinar la localización de la
obstrucción.
Tratamiento:
 Tratar la causa.
 Reeducar al paciente en su hábito intestinal: aumentar la fibra vegetal y
la ingesta hídrica, ritual diario de deposiciones, realizar ejercicio para favorecer
el tránsito intestinal...
 Coloides hidrofílicos de ispaghula (Metamucil®): aumentan el
contenido hídrico de las heces. Se pueden usar de forma prolongada.
 Laxantes: no hay que usarlos en la medida de lo posible porque es
contraproducente. Utilización en periodos de tiempo limitados.
3. DIARREA:
Definición:
Aumento de la frecuencia (es normal de 3 dep/día a 3 dep/sem), volumen
total (> 225 gr/día) o fluidez (> 70% de contenido de agua) de las deposiciones.
Patogenia:
Los mecanismos por los que se puede producir la diarrea son:
 Diarrea osmótica:
Causada por la retención de solutos no absorbidos en la luz intestinal por:
- Maladigestión: provoca malabsorción.
- Alteración del mecanismo de transporte de moléculas no electrolíticas
de la dieta: debido a una alteración de los transportadores de estas
sustancias.
- Ingesta de solutos no absorbibles: laxantes, fibra...
Así, la presión osmótica de la luz intestinal supera la plasmática, lo que
determina una secreción intestinal rica en agua y pobre en Na (aumenta el
contenido hídrico).
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Características de esta diarrea:
- Cede en ayunas: porque se elimina la causa.
- pH fecal bajo.
- Tendencia a la hipernatremia: porque se secreta agua pero no Na.
 Diarrea secretora:
Hay secreción activa de agua y electrólitos por las células epiteliales
intestinales. Secundariamente, se produce una secreción pasiva por un aumento
de la presión hidrostática.
A nivel del ID la diarrea secretora se produce por enterotoxinas
(salmonela...), por determinadas hormonas (tumores...) y por viriasis. A nivel del
colon se produce por una alteración de los ácidos biliares.
Las causas más frecuentes son: abuso de laxantes, toxoinfecciones
alimentarias y causas hormonales (vipoma...).
Las características de esta diarrea son:
- Es muy abundante: > 1 l/día.
- No cede con el ayuno: porque es la pared intestinal la que está
secretando.
- Tendencia a la hiponatremia y a la acidosis: por secretar Na.
 Diarrea por alteración de la absorción de iones y electrólitos de la
dieta:
Es igual que la anterior, pero en ésta tb hay alteraciones de la absorción.
 Diarrea por alteración de la motilidad intestinal:
Hay tres mecanismos:
- Enlentecimiento de la peristalsis: que provoca el sobrecrecimiento
bacteriano. Éste hace que se altere la absorción de las grasas y se
produzca la diarrea.
- Hiperperistalsis en ID: el tiempo de contacto del contenido intestinal
con la mucosa disminuye, por lo que llega demasiado contenido
acuoso al colon y éste no puede reabsorberlo.
- Vaciamiento prematuro del colon: el porcentaje de agua que se tendría
que absorber, no tiene tiempo para hacerlo.
Clasificación clínica:
 Diarrea aguda: dura menos de 2 semanas.
 Diarrea crónica: dura más de 2 semanas o, durando menos, es
recidivante en el tiempo.
24
Enfermería Médico Quirúrgica III.
3.1.
Diarrea aguda:
Brote diarreico aislado en el tiempo de menos de 2 semanas de duración y
no recidivante.
En niños y ancianos puede que tenga graves consecuencias.
Etiología:
- Infecciosa: toxoinfecciones alimentarias, enterovirus...
- Fármacos: laxantes, antibióticos, digitálicos, diuréticos, tiroxina...
Estudio:
No siempre se estudian porque desaparecen rápido. Sí en casos colectivos
(banquetes...).
- Historia clínica: encuesta epidemiológica (familiares o contactos con
diarrea...), viajes (diarrea del viajero), época del año (en verano hay
más toxoinfecciones)...
- Presencia/ausencia de fiebre: si la hay nos orienta hacia una causa
infecciosa.
- Clínica asociada: si hay dolor abdominal...
- Pruebas dtcas: examen en fresco de las heces, coprocultivo,
rectoscopia, colonoscopia...
3.2.
Diarrea crónica:
Se presenta de forma aguda o insidiosa, pero con carácter continuo o
recidivante.
Etiología:
 Enfermedades que cursan con reducción de la absorción intestinal de
HC, proteínas, lípidos y vitaminas. Las más frecuentes en nuestro medio son la
enfermedad celíaca, el sobrecrecimiento bacteriano, el síndrome de intestino
corto, la enfermedad de Crohn...
 Maladigestión: produce secundariamente malabsorción. Hay una
pérdida excesiva de nutrientes no absorbidos por: insuficiencia pancreática
exocrina (que secreta enzimas pancreáticos) o insuficiencia biliar (fallo en la
secreción de sales biliares).
 Diarrea hídrica: no se acompaña de síntomas clínicos de malabsorción,
no hay alteración de la absorción intestinal. Puede ser:
- De tránsito rápido (hormonal, nervioso o por lesión parietal del
intestino): hay poco tiempo de contacto del contenido intestinal con la
mucosa.
- De tránsito normal: por malabsorción de ácidos biliares, tumores
productores de hormonas o lesiones rectocolónicas.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Estudio:
 Anamnesis y exploración física:
- Antecedentes: cirugía (de qué ha sido operado), ingesta de fármacos,
enfermedades sistémicas (DM...), relación de la diarrea con
determinados alimentos, viajes (parasitosis...), circunstancias
emocionales concomitantes...
- Características de la diarrea:
· Si es de ID: abundante, color claro, contenido acuoso, esteatorreica,
brillante o jabonosa (por malabsorción de HC), con trozos de alimentos
sin digerir. No suele haber sangre. Dolor periumbilical y en FID.
· Si es de colon: deposiciones frecuentes pero escasas, coloración más
oscura, mezcla de heces sólidas y líquidas, urgencia rectal y tenesmo,
dolor abdominal en hipogastrio y zona sacra.
- Determinar el horario de aparición: si respeta el sueño suele ser
funcional.
- Exploración: anemia, edemas, fiebre, masa, fístulas, bocio...
 Pruebas diagnósticas:
- Examen de heces: pus, sangre, moco, estudio microscópico (para ver si
hay parásitos), coprocultivo...
- Examen de laboratorio: hematimetría, proteínas totales, protrombina,
colesterolemia...
- Pruebas de malabsorción de: HC, proteínas, ácidos biliares, vitamina
B12, insuficiencia pancreática exocrina... Son pruebas complejas.
- Pruebas morfológicas: estudio radiológico con contraste y endoscopia.
- Biopsia rectal.
- Biopsia intestinal peroral: a través de la boca. Para el dtco de la
enfermedad celíaca.
- Otras: peso de heces en 24 horas, determinaciones hormonales, dtco ex
juvantibus (dtco por el tto)...
Tratamiento:
 Curación de la enfermedad causal.
 Hidratación.
 Protección de la región perianal.
 Fármacos antidiarreicos: opiáceos...
 Dieta: la astringente no está demostrada.
26
Enfermería Médico Quirúrgica III.
SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN.
1. ENFERMEDAD CELÍACA:
Enteropatía producida por gluten (cebada, centeno, trigo y avena).
Características:
 Malabsorción intestinal de nutrientes.
 Lesiones constantes en la mucosa yeyunal.
 Remisión clínica e histológica tras eliminar el gluten.
Clínica:
Se manifiesta en los niños, al introducir el gluten en la dieta.
 Síntomas digestivos: diarrea, adelgazamiento...
 Retraso del crecimiento.
 Anemia, hemorragias (por falte de vitaminas, Fe...).
 Osteomalacia y osteoporosis: por falta de Ca.
 Edemas: por hipoproteinemia.
Tratamiento:
Dieta sin gluten de por vida.
2. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO:
Se produce por tránsito intestinal enlentecido o por otros problemas
intestinales.
Es frecuente en pacientes seniles y en pacientes operados (determinadas
intervenciones a nivel de estómago o intestino...).
El sobrecrecimiento bacteriano influye a dos niveles:
 Desconjugación de ácidos biliares: éstos precipitan y no emulsionan
las grasas ocasionando esteatorrea.
 Unión vitamina B12 con factor intrínseco de Castle: actúa sobre esta
unión y no se absorbe la vitamina B12.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica:
 Diarrea con esteatorrea.
 Disminución de peso: por el síndrome de malabsorción.
 Anemia megaloblástica: por el déficit de vitamina B12.
Tratamiento:
Antibiótico (tetraciclina).
3. SÍNDROME DE INTESTINO CORTO:
Se produce tras resecciones quirúrgicas amplias o por lesiones
inflamatorias amplias (resección funcional) que disminuyan la superficie
absortiva intestinal.
Clínica:
Depende de la zona afectada (a más zona afectada, más déficit absortivo):
 Yeyuno proximal: síntomas del déficit de Fe, Ca, folatos...
 Íleon: síntomas del déficit de ácidos biliares, vitamina B12...
 Superficie masiva: síntomas del déficit de absorción de todos los
nutrientes.
28
Enfermería Médico Quirúrgica III.
SÍNDROME DE OCLUSIÓN
INTESTINAL.
1. CONCEPTO:
Detención completa y persistente de las heces y gases en un segmento del
intestino. También llamado íleo (obstrucción u oclusión). Es una de las urgencias
más graves y más frecuentes porque si no se trata, se muere el paciente.
2. CLASIFICACIÓN:
 Por la forma de presentación:
-
Aguda.
Crónica: curso insidioso.
Subaguda: no es una oclusión completa, pero puede llegar a serlo.
Intermitente: periodos en que hay oclusión y periodos en que no.
 Por la topografía/localización:
-
De ID: alta (las más proximales) y baja (las más distales). Éstas son
más frecuentes porque el ID es más estrecho.
De IG.
 Por la intensidad de los síntomas:
-
Completa.
Incompleta o suboclusión intestinal: hay periodos de diarrea y puede
llegar a ser completa.
 Por la patogenia:
-
-
-
Mecánicas u orgánicas: hay un obstáculo mecánico:
·· Oclusión simple: existencia de obstrucción, sin más.
·· Estrangulación u oclusión estrangulada: además de obstrucción
mecánica, se da un compromiso vascular.
·· Oclusión en asa cerrada.
Funcionales o dinámicas: hay una alteración motora del intestino:
·· Espásticas: contracción excesiva de la musculatura intestinal.
·· Paralíticas o adinámicas o íleo paralítico: no existencia de
peristaltismo.
Mixtas: hay parte de los dos componentes.
29
Enfermería Médico Quirúrgica III.
3. ETIOLOGÍA:
3.1.
Obstrucciones mecánicas:
(Tto quirúrgico)
 Simple:
-
Causa parietal: congénitas (atresias, estenosis...), neoplasia,
inflamación, causas yatrogénicas...
Causa intraluminal: cálculo biliar, enterolitos (materia intestinal
excesivamente endurecida), parásitos, cuerpos extraños...
Causa extraintestinal: tumores (Ej.: cáncer de ovario), alteraciones
congénitas, procesos inflamatorios, adherencias, hernias...
 Estrangulada:
Hay compromiso vascular desde el principio.
- Bridas o adherencias: tras cirugía abdominal...
- Hernias externas.
- Isquemia mesentérea.
- Invaginación intestinal.
 En asa cerrada:
También hay compromiso vascular desde el principio.
- Hernias estranguladas: cierre de orificio herniario.
- Vólvulos: asas intestinales que giran sobre sí mismas.
3.2.
Obstrucciones funcionales o dinámicas: (Tto médico)
 Íleo paralítico: (Es muy frecuente)
-
Postquirúrgico: cirugía abdominal, parto...
Irritación peritoneal: íleo peritonítico.
Reflejo a dolor abdominal.
Alteraciones tóxico-metabólicas (DM, infecciones generalizadas...) y
carenciales.
Fármacos: anestésicos, analgésicos, antidepresivos tricíclicos...
 Íleo espástico:
Hay espasticidad en alguna zona del intestino, que hace que éste no
funcione.
30
Enfermería Médico Quirúrgica III.
4. EPIDEMIOLOGÍA:
 Edad: depende de la causa:
- RN: malformación congénita, íleo meconial.
- Lactante: megacolon congénito (enfermedad de Hirschprung:
alteración de la inervación del colon, contracción excesiva de la zona
por lo que la luz intestinal disminuye y se produce una retención
retrógrada), vólvulo.
- Infancia: invaginación.
- Adulto: hernia.
- Anciano: cáncer de colon.
 Sexo: depende de la causa. Ej.: la hernia inguinal es más frecuente en
varones.
 Localización: en ID, porque su luz es más estrecha.
 Causas más frecuentes: hernias estranguladas, adherencias...
 Distribución geográfica: diferentes causas.
 Tasa de mortalidad: 6-8%, es alta para ser una afectación no maligna.
Factores que influyen negativamente en la mortalidad:
- Gangrena intestinal.
- Demora del tto de los trastornos hidroelectrolíticos.
- Retraso del tto quirúrgico.
- Edades extremas: niños o ancianos.
- Complicaciones de la obstrucción: peritonitis, insuficiencia coronaria,
shock, enfermedades tromboembólicas...
- Resecciones masivas intestinales.
5. FISIOPATOLOGÍA:
Oclusión mecánica simple:
Cuando se obstruye el ID, es decir, cuando existe un obstáculo en el
intestino, el organismo intenta aumentar las contracciones de la musculatura lisa
intestinal en la zona proximal a la obstrucción: hiperperistaltismo de lucha
(genera dolor). Llega un mto en que la musculatura se agota y se acumulan en el
intestino proximal grandes cantidades de heces, líquido, bacterias y aire
deglutido, produciéndose una dilatación llamada distensión abdominal, por lo
que el tránsito intestinal se estanca.
Se produce un estasis intestinal y una proliferación bacteriana que hace
que aumenten las fermentaciones, aumentando así la cantidad de gas y por lo
tanto, la distensión abdominal.
31
Enfermería Médico Quirúrgica III.
La dilatación del intestino da lugar a una compresión importante del
sistema venoso, por lo que se producirá una dificultad para el retorno venoso
(porque se reduce o se colapsa el calibre venoso). Como consecuencia a esto
aumenta la presión en los capilares y aumenta la permeabilidad capilar. El
plasma se extravasa hacia la pared intestinal, luz intestinal y peritoneo, pudiendo
incluso acabar en un shock hipovolémico. Si el estasis venoso se mantiene, se
produce tal aumento de presión hidrostática en los capilares, que éstos pueden
acabar rompiéndose y produciendo hemorragias murales y por lo tanto, mayor
hipovolemia.
Debido a este aumento de la permeabilidad se puede producir el paso a la
cavidad peritoneal de bacterias acumuladas en el intestino, a través de la pared
intestinal. Estas bacterias son capaces de producir toxinas que pueden producir
un shock séptico por endotoxinas.
La pared intestinal, dilatada por la hemorragia y la extravasación, se
vuelve edematosa: edema mural. Este edema compromete la circulación arterial
y se produce una isquemia que, si persiste en el tiempo, puede dar lugar a
necrosis intestinal, peritonitis por perforación y shock séptico.
La distensión empuja al diafragma hacia arriba provocando una dificultad
respiratoria.
Resumen:
- Fenómenos locales: distensión, secuestro de líquidos y electrólitos,
pérdida de plasma y sangre, proliferación bacteriana.
- Fenómenos de vecindad: dificultad respiratoria y de retorno venoso.
- Fenómenos generales: deshidratación, hipovolemia, toxemia y shock.
6. CLÍNICA:
Estudio de los antecedentes personales por si pudiera existir alguna causa
que nos hiciera pensar en la existencia de bridas o adherencias. Ej.: intervención
quirúrgica abdominal, EIP en mujeres, hernias, alteración del hábito intestinal,
cólicos biliares previos...
Los síntomas más frecuentes son:
 Dolor abdominal: En una obstrucción mecánica simple hay dolor tipo
cólico al principio y después dolor isquémico continuo. Si hay compromiso
vascular el dolor es intenso y mantenido. Si hay un íleo paralítico el dolor es
difuso y no intenso. Si se produce shock, desaparece el dolor. La localización del
dolor depende de la localización de la obstrucción, pero no suele ser un dolor
muy localizado, sino difuso. Al principio suele ser centroabdominal y luego se
hace más periférico.
32
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Vómitos: son más precoces cuanto más alta sea la obstrucción.
 Distensión abdominal: depende de la localización de la obstrucción:
habrá más distensión cuanto más distal sea la obstrucción.
 Detención del tránsito intestinal: constipación absoluta. En
obstrucciones incompletas son frecuentes las diarreas: porque lo único que
atraviesa el obstáculo son los líquidos y porque el obstáculo está produciendo
irritación y secreciones.
En la exploración debemos tener en cuenta:
-
Los signos de deshidratación.
-
La actitud del paciente: si se siente grave.
-
La Tª: al principio será normal y después se elevará.
-
El pulso: estará acelerado.
-
La analítica: leucocitosis con desviación a la izquierda = proceso
agudo, hemoconcentración por hipovolemia, oliguria por
deshidratación...
7. COMPLICACIONES:
 Neumonitis por aspiración: porque si disminuye el nivel de conciencia
el vómito puede pasar a la vía respiratoria.
 Insuficiencia respiratoria.
 Peritonitis.
 Fracaso renal, hepático, cardíaco: FMO porque entra en shock.
 Estenosis intestinal postisquémica: por la cicatrización tras el proceso.
33
Enfermería Médico Quirúrgica III.
8. TRATAMIENTO:
8.1.
Oclusiones mecánicas:
(Tto quirúrgico)
 Tto preoperatorio:
-
Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos: es muy imp.
Aspiración endodigestiva: SNG desde el principio.
Antibioterapia prequirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica si existe
riesgo.
 Tto quirúrgico:
Debe ser tan precoz como el paciente pueda soportar.
- Suprimir la causa de la obstrucción.
- Resecar (extirpar) la vía intestinal cuya vitalidad esté comprometida.
- Restablecer la continuidad digestiva.
 Tto postoperatorio:
-
8.2.
Aspiración endodigestiva: SNG.
Fluidoterapia.
Antibioterapia.
Fisioterapia respiratoria.
Movilización precoz del paciente: para evitar tromboembolismos.
Oclusiones funcionales:
 Restablecimiento espontáneo de la motilidad intestinal normal en el
plazo de 1-3 días.
 Dejar en ayunas y luego empezar con dieta líquida.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
AFECCIONES INFLAMATORIAS
DEL INTESTINO.
Son procesos inflamatorios crónicos que afectan al intestino, de naturaleza
no infecciosa y de etiología mal definida: colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn.
1. COLITIS ULCEROSA:
Enfermedad inflamatoria intestinal que afecta exclusivamente al IG. Cursa
con remisiones y exacerbaciones y puede tener manifestaciones extradigestivas
con relativa frecuencia.
Epidemiología:
 Predomina en adultos jóvenes.
 Es más frecuente en mujeres.
 Existe cierta predisposición familiar, no siendo enfermedad genética.
Etiología:
No se sabe la causa. Hay diferentes teorías:
 Agentes infecciosos: teoría desechada.
 Factores genéticos: hay incidencia familiar, pero no hay un gen
causante de la enfermedad.
 Alteraciones psicológicas: tímidos, tendencia a la depresión, estrés.
Hay dudas porque puede que tengan esta personalidad porque se le hizo el
estudio tras ser dtcados o puede que sean personalidades predisponentes. Lo que
está claro es que los brotes están precedidos por estrés.
 Agentes alérgicos.
 Factores inmunológicos: tienen Ac circulantes antimucosa colónica y
hay asociación a enfermedades autoinmunes.
Es una enfermedad multisistémica que genera enfermedades autoagresivas
que mejoran con tto quirúrgico.
Fisiopatología:
Afecta a toda la mucosa del colon (incluido el recto), se detiene en la
válvula íleo-cecal. A veces afecta por continuidad al íleon terminal produciendo
una ileítis de rebote. El recto se ve afectado en un 95% de los casos. La úlcera
afecta a mucosa y en ocasiones a submucosa, pero raramente hay lesión más
profunda: diferencia fdtal con la enfermedad de Crohn.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Lesión: úlceras múltiples en mucosa que pueden confluir formando una
mayor, dejando islotes de mucosa sana entre úlceras, dando la sensación de
pólipos: pseudopólipos (son rarísimos en el recto, pero si aparecen hay que
pensar que sí son pólipos: poliposis intestinal). Son frecuentes los microabscesos
en las criptas glandulares, que pueden confluir en un gran absceso.
Las úlceras cicatrizan dejando una fibrosis (pérdida de haustras,
engrosamiento y endurecimiento: disminución del calibre).
Clínica:
Existen tres cuadros distintos:
 Colitis ulcerosa aguda fulminante:
- Dolor abdominal tipo cólico.
- Diarrea (heces líquidas + sangre + pus + moco): unas 20-40 dep/día.
- Tenesmo rectal e incontinencia.
- Gran afectación del estado general: fiebre, deshidratación,
hipopotasemia...
- Astenia intensa, pérdida de peso.
- Laboratorio: hemoconcentración.
 Colitis ulcerosa crónica continua:
- Diarrea sanguinolenta con moco y pus: unas 3-4 dep/día.
- Dolor abdominal moderado: que disminuye con el tiempo.
- Anemia, hipoproteinemia, progresiva disminución de peso
alteraciones electrolíticas.
y
 Colitis ulcerosa crónica recidivante:
- Representa las 2/3 partes de los casos de colitis ulcerosa: es la más
frecuente con mucha diferencia.
- Fases de exacerbación: unas 7-10 dep/día diarreicas, sanguinolentas y
mucopurulentas.
- Fases de remisión.
- Ausencia de dolor abdominal: en fases avanzadas.
Diagnóstico:
 Historia clínica detallada.
 Exploración física: si está en brote habrá: dolor a la palpación,
distensión y timpanismo (percusión abdominal con sonido aéreo).
 Rectoscopia/colonoscopia: mucosa ulcerada, muy friable (frágil) y con
imagen de pseudopólipos por encima del recto.
 Enema opaco: imagen en tubo de plomo (porque está fibrosado,
endurecido) y con forma de hoz (porque ha perdido sus ángulos). Aparece una
imagen de mucosa empedrada por acumulación de contraste en las úlceras. En
mtos agudos no se realiza porque, al introducir el contraste a presión, se puede
perforar el colon.
36
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Complicaciones:
 Megacolon tóxico: tb llamado "dilatación aguda de colon". Cese de
deposiciones diarreicas, distensión abdominal, abolición de ruidos intestinales,
malestar general. Ingreso hospitalario y a veces requiere tto quirúrgico.
 Cáncer de colon: es 10 veces más frecuente en pacientes con colitis
ulcerosa. Hay mayor incidencia cuanto más joven (en < 25 años: doble
incidencia), mayor extensión de la colitis y mayor tiempo de evolución.
Tratamiento:
 Tto médico:
- Fármacos antidiarreicos: codeína...
- Antisépticos intestinales: salazopirina.
- Corticoides (tto inmunosupresor): generalmente se administran en los
brotes, aunque a veces es necesario de continuo.
- Corticoides tópicos: enemas y supositorios.
- Fluidoterapia y corrección electrolítica.
- Nutrición parenteral y dieta hipercalórica.
 Tto quirúrgico: es el único modo de conseguir la curación: extirpación
de colon y de recto, que produce incontinencia fecal (tto muy agresivo).
2. ENFERMEDAD DE CROHN:
Enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar a cualquier zona del
tubo digestivo (de boca a ano). Aunque la afectación esofagogástrica es rarísima.
Dependiendo de la zona afectada recibe distintos nombres: enteritis
regional (de algunas zonas de ID), ileítis terminal, colitis granulomatosa (hay
granulomas y no úlceras), colitis transmural (afecta a todo el espesor de la pared
del colon).
Afecta a todo el espesor de la pared intestinal (lesiones transmurales) y es
prácticamente constante la presencia de granulomas no caseificantes.
Hay gran variedad de manifestaciones clínicas, curso clínico impredecible,
fases de exacerbación y remisión y posibles complicaciones.
Epidemiología:
 La incidencia va aumentando: 40-50 personas/106 hab.
 Es más frecuente en blancos y, dentro de éstos, es 2-3 veces más
frecuente entre los judíos.
 La frecuencia es parecida entre hombres y mujeres.
 Es más frecuente en adultos jóvenes.
 En un 25% de los casos existen antecedentes familiares, sin ser
enfermedad hereditaria.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Etiopatogenia:
Etiología desconocida. Factores predisponentes:
 Factores genéticos: mayor incidencia en familias. En algunos pacientes
hay espondilitis anquilopoyética (asociada a HLA DR 27), pero no está
demostrada su asociación con el Crohn.
 Factores psicológicos: personalidad neurótica, trastorno emocional
previo al brote.
 Factores infecciosos: no se ha aislado el agente productor. Se cree que
es posible que haya algún organismo que influya (Ej.: priones...).
 Factores inmunológicos: porque hay manifestaciones sistémicas,
granulomas y buena respuesta a corticoides. Los síntomas extradigestivos
orientan hacia una enfermedad sistémica.
Anatomía patológica:
La zona de afectación más frecuente es el ID (sobre todo, íleon terminal).
Más del 50% se asocian con afectación del colon y 1/3 de los casos cursa sólo
con afectación del colon.
Las afectaciones más frecuentes son: granulomas en la pared intestinal,
afectación transmural y úlceras transmurales (fístulas). A través de las fístulas el
contenido intestinal pasa de un asa intestinal a otra, al IG, a vagina, a útero, a
vejiga, a páncreas, a la piel de la zona perianal...
Microscópicamente se encuentran granulomas no caseificantes.
Clínica:
Inicialmente hay síntomas inespecíficos (dolor abdominal, aumento del
ritmo deposicional...). Hay fases de remisión y exacerbación. A veces hay un
comienzo súbito: oclusión intestinal, apendicitis, rectorragia franca (por
afectación de una vaso grande). Lo más frecuente es:
 Diarrea acuosa con sangre macroscópica.
 Dolor abdominal: normalmente en FID.
 Fiebre.
 Pérdida de peso.
 Patología anorrectal: fisuras, fístulas (a piel o a cualquier otra
estructura) y abscesos.
 Fístulas entre asas, vejiga, vagina...
 Síntomas de apendicitis aguda (pero es una ileítis terminal).
Complicaciones:
 Obstrucción intestinal: normalmente del ID(por la inflamación).
 Perforación intestinal: fístula a peritoneo (peritonitis).
 Estenosis de la luz intestinal: al cicatrizar.
 Hemorragias: si afecta a vasos importantes.
 Fistulizaciones.
 Cáncer colorrectal: si hay afectación de colon. El riesgo es 20 veces
mayor.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Manifestaciones extradigestivas:
Poliartritis, espondilitis anquilopoyética, aftas bucales...
Tratamiento:
 Tto médico:
- Reposo.
- Dieta hipercalórica en periodos agudos.
- Antidiarreicos.
- Antibióticos.
- Salazopirina.
- Corticoides.
- Inmunosupresores.
 Tto quirúrgico: por alguna complicación, tto conservador. Indicación
restrictiva (quitar lo menos posible).
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
AFECCIONES VASCULARES
DEL INTESTINO.
La irrigación del intestino depende de tres troncos:
 Tronco celíaco: arterias hepática, esplénica y gástrica izquierda.
 Arteria mesentérica superior: irriga a ID, colon ascendente y mitad del
transverso.
 Arteria mesentérica inferior: irriga a la porción distal del colon
transverso, descendente, sigmoide y recto.
El retorno venoso: vena mesentérica inferior + vena esplénica + vena
mesentérica superior = vena porta.
1. ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA:
Es muy frecuente en personas mayores. Síndrome debido a arteriosclerosis
avanzada que afecta a dos de los tres troncos principales (si sólo se afecta uno, la
irrigación se suple por la circulación colateral).
Clínica:
 Dolor postprandial: aparece tras 15-30 minutos y dura 1-2 horas. Es
debido a la isquemia (el aporte sanguíneo no es suficiente).
 Disminución de peso: porque el individuo come menos para tener
menos dolor.
 Síndrome de malabsorción moderada.
2. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:
Tb denominado infarto intestinal. En un momento determinado hay un
problema para la irrigación de una zona del intestino y se produce una isquemia,
además la mucosa intestinal es muy susceptible a la isquemia y aparece necrosis.
Etiología:
 Origen arterial: arteriosclerosis (émbolo) o trombosis.
 Origen venoso: trombosis por mala circulación
enlentecimiento del retorno venoso).
(cirrosis:
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica:
 1ª Fase:
Lesiones reversibles. Comienzo brusco (tras 6-8 horas después de una
comida copiosa). Al principio dolor abdominal tipo cólico, que luego se hace
continuo. No existe contractura abdominal. Si el cuadro evoluciona se dan
náuseas, vómitos y diarreas.
 2ª Fase:
"Calma engañosa". Es dolor disminuye. Dura 6 horas. Aparecen signos
indirectos (taquicardia, taquipnea y distensión abdominal) que indican que algo
va mal. Si lo dejamos evolucionar disminuye la TA. En esta fase la lesión aún es
reversible.
 3ª Fase:
Lesión irreversible. Necrosis instaurada. Se producen signos y síntomas
típicos de peritonitis por irritación peritoneal por paso del contenido intestinal al
peritoneo: taquicardia, fiebre, hipotensión, diarrea sanguinolenta... shock y
muerte.
Tratamiento:
El tto adecuado sería la cirugía, para quitar el obstáculo que produce la
isquemia. Pero en muchas ocasiones la situación basal del enfermo es muy mala
(deshidratación, alteración hidroelectrolítica, hemorragias, anemia...), por lo que
necesitan una preparación para la intervención quirúrgica: SNG, hidratación y
cobertura antibiótica (antes, durante y después, para evitar el paso de mo al
peritoneo).
Tto quirúrgico: el objetivo será la revascularización: restablecer la
irrigación mediante arteriotomía, bypass... Si la zona isquémica está necrosada
habrá que realizar una resección de la zona no viable.
Pronóstico:
Suelen ser personas mayores en las que el dtco es tardío, por lo que las
cirugías son muy agresivas.
 Sin tto quirúrgico: mortalidad del 100%.
 Con tto quirúrgico: mortalidad del 50%.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
DIVERTÍCULOS INTESTINALES.
Son formaciones saculares únicas o múltiples. Normalmente se localizan
en el colon (sobre todo en el descendente). Aunque tb son frecuentes los
divertículos duodenales.
Clasificación:
Los divertículos pueden ser:
 Primarios o verdaderos: se conservan todas las capas de la pared
(mucosa, submucosa, muscular y serosa).
 Secundarios o pseudodivertículos: les falta alguna capa (normalmente
la muscular). Evaginaciones o herniaciones de la mucosa. Se suelen formar en las
zonas más débiles de la pared (donde entran las arterias...).
Localización:
La más frecuente es en el colon y después en el duodeno.
Clínica:
La mayoría son asintomáticos (dtco casual). Cuando se complican pueden
dar síntomas.
Complicaciones:
 Diverticulitis: inflamación de la mucosa del divertículo por
almacenamiento del contenido fecal. Produce dolor, fiebre y leucocitosis.
 Obstrucción intestinal.
 Perforación de la pared del divertículo: da lugar a peritonitis o fístula
(entre asas intestinales normalmente).
 Sangrado: rectorragia, melenas o hematemesis. Se dtca gracias a la
"sangre oculta en heces".
Diagnóstico:
Casual:
Si no hay complicaciones, por otro proceso:
 Endoscopia.
 Enema opaco: enema a presión que puede dar lugar a perforaciones, por
lo que no se hace en fases agudas.
Clínica:
Si hay complicaciones.
Tratamiento:
 Divertículo pequeño, único y sin complicaciones: seguimiento.
 Divertículo importante: tto quirúrgico: diverticulectomía o resección
del segmento intestinal.
42
Enfermería Médico Quirúrgica III.
1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON:
Múltiples divertículos secundarios en el colon.
Epidemiología:
 Su prevalencia va en aumento.
 Es frecuente en mayores de 50 años.
 Asociado a sedentarismo y dieta pobre en residuos.
 Factor predisponente: estreñimiento (porque la pared intestinal está
sometida a presión por tener que ejercer más fuerza).
Clínica:
Al igual que los divertículos intestinales, esta enfermedad es asintomática.
Si se complica se presentan síntomas similares a los anteriores.
Diagnóstico:
Casual. Por la clínica si hay complicaciones.
Tratamiento:
 Etiológico: tratar el estreñimiento.
 Médico: antibióticos y antiinflamatorios.
 Quirúrgico: resección de ese segmento intestinal si los divertículos son
muy numerosos.
43
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TRASTORNOS DEL ESTÓMAGO.
En el fundus (parte superior) del estómago tenemos células mucíparas,
células principales y células parietales. Las células mucíparas se encuentran en la
mucosa y generan moco protector. Las células principales producen pepsina. Las
células parietales secretan HCl y factor intrínseco de Castle.
En el antro (parte inferior) del estómago hay células mucíparas, células G
que producen gastrina y células productoras de pepsina.
La llegada del alimento al estómago da lugar a la secreción de jugo
gástrico (pH = 2). La estimulación gástrica se produce gracias a la gastrina.
En el duodeno hay glándulas que secretan bicarbonato. La secretina inhibe
la secreción gástrica. Los conductos que drenan en el duodeno son: colédoco,
Wirsung y Santorini.
1. GASTRITIS:
Inflamación de la mucosa gástrica.
Clasificación:
 Aguda:
-
Hemorrágica o úlcera de estrés. Se produce en TCE y en grandes
quemados.
No hemorrágica o erosiva. Puede ser de causa exógena (por alcohol,
comida...), corrosiva (por ingesta de sustancias muy ácidas o muy
alcalinas), alérgica...
 Crónica:
-
Primaria: fúndica y antral.
Secundaria.
Nos vamos a centrar en las GASTRITIS CRÓNICAS:
Inflamación crónica de la mucosa gástrica, generalmente asintomática. La
importancia radica en:
 las consecuencias de la destrucción de elementos fundamentales de la
mucosa.
 la predisposición a otras afecciones (úlcera gástrica y cáncer gástrico).
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clasificación:
 Gastritis tipo A o fúndica:
Afecta a la zona del estómago encargada de la secreción de ácido (cuerpo
y fundus), respetando invariablemente el antro.
Es una enfermedad de origen autoinmune. Existen Ac específicos
anticélulas parietales y antifactor intrínseco de Castle. Se puede ver asociado a
otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo,
DM...).
Se produce: hipoclorhidria marcada, anemia perniciosa (por falta de
absorción de vitamina B12), hipergastrinemia (para estimular la producción de
ácido) y asociación con otras enfermedades autoinmunes (hipoparatiroidismo,
diabetes...).
 Gastritis tipo B o antral:
Afecta al antro. A veces su origen es el consumo de fármacos de tipo
crónico. No se asocia con otras enfermedades autoinmunes.
Se produce: hipoclorhidria menos marcada e hipogastrinemia (porque la
gastrina se produce en el antro).
Clínica:
 Frecuentemente son asintomáticas.
 Digestión lenta.
 Sensación de plenitud postprandial.
 Pirosis que se calma con alcalinos (porque el poco ácido que hay daña a
la mucosa que está sensible).
Relación de las gastritis crónicas con otras enfermedades:
 Úlcera gástrica: suele aparecer sobre zonas afectadas por gastritis
antral.
 Cáncer gástrico: se acompaña de hipoclorhidria o aclorhidria.
 Anemia ferropénica: hay dificultad para la absorción del ion ferroso de
los alimentos porque el Fe se absorbe mejor en un medio ácido y porque hay
pérdidas sanguíneas por la mucosa.
 Anemia perniciosa: se produce en la gastritis tipo A.
Tratamiento:
Si el paciente está asintomático no precisará tto, pero si hay molestias:
 Fragmentar las comidas.
 Tomar alimentos fácilmente digeribles: no grasas (porque son difíciles
de digerir), alcohol (porque es gastrolesivo), bebidas demasiado calientes...
 Evitar fármacos gastrolesivos: AAS, AINEs...
 Suprimir el tabaco: porque algunos de sus componentes tienen efectos
nocivos a nivel gástrico (retraso de la cicatrización de la úlcera, favorecimiento
del reflujo biliar...).
 Si hay anemia ferropénica: administración de Fe.
 Si hay anemia perniciosa: administrar vitamina B12 por vía parenteral.
 Como última opción: administración de alcalinos no absorbibles.
45
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. ÚLCERA PÉPTICA:
Incluye la úlcera gástrica y la úlcera duodenal.
Aparición de una pérdida de sustancia en zonas normalmente bañadas por
jugo clorhidropéptico (pepsina + HCl). Es una enfermedad penetrante, de curso
crónico y evolución en brotes (periodos de recidiva y periodos de remisión
asintomática).
Epidemiología:
 Enfermedad únicamente humana.
 Variabilidad geográfica: muy frecuente en EE.UU. (se da en el 10% de
la población).
 La úlcera duodenal es de 3 a 4 veces más frecuente que la úlcera
gástrica.
 Edad de aparición: entre 30-50 años.
 Sexo: es más frecuente en hombres. Úlcera duodenal 4/1 y úlcera
gástrica 2/1.
Etiopatogenia:
Se produce un aumento de la secreción gástrica o una debilitación de la
resistencia de la mucosa, por lo que se pierde el equilibrio existente entre el jugo
clorhidropéptico y la barrera defensiva.
En la úlcera duodenal es fundamental el factor agresivo (aumento de la
secreción gástrica), en cambio en la úlcera gástrica la debilitación de la
resistencia de la mucosa es primordial.
Puede haber influencia de factores genéticos: porque la úlcera duodenal es
más frecuente en personas con grupo sanguíneo 0.
Clínica:
 Dolor epigástrico (bien localizado) postprandial que evoluciona a
brotes y que se alivia al comer (porque el ácido se dirige contra el alimento).
 Varía en: intensidad y localización (normalmente epigástrica a punta
de dedo).
 Ritmo de aparición: en ayunas; después de comer cede durante un
tiempo limitado.
 Periodicidad: de 15 días a 2 meses. Variación estacional (normalmente
se agrava en primavera y en otoño).
 Se alivia con la comida porque el jugo gástrico tiene dónde actuar.
 Regurgitaciones ácidas: puede haber.
 Vómitos: ocasionalmente.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Complicaciones:
 Hemorragia: oculta o evidente (hematemesis, melenas...), por
afectación de un vaso.
 Perforación: perforación aguda de la úlcera a la cavidad abdominal
libre, a otra víscera... que provocará peritonitis.
 Estenosis: la cicatrización da lugar a estenosis.
 Cancerización: el cáncer gástrico a veces debuta en forma de úlcera,
pero la úlcera no maligniza. Esta complicación está descartada actualmente.
Tratamiento:
Principios generales: sin ácido no hay úlcera, la úlcera se mantiene toda la
vida (es crónica) y no todo dolor epigástrico indica úlcera.
Los objetivos del tto son: alivio de los síntomas, cicatrización de la úlcera
y prevención de recidivas sintomáticas y de complicaciones.
 Tto médico:
- Suprimir: alcohol, tabaco (favorece el reflujo biliar y retrasa la
cicatrización), café (la cafeína estimula la gastrina), alimentos ricos en
proteínas...
- Fármacos reductores de acidez:
·· Antiácidos: bicarbonato sódico, hidróxido de Al. Inhiben la acidez.
·· AntiH2: antagonistas de los receptores H2 de la histamina
(ranitidina...). Inhiben la secreción gástrica.
·· Omeprazol: inhibidor de la bomba de hidrogeniones.
- Fármacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal o
citoprotectores: sucralfato. Forman una película protectora y aislante
de la mucosa.
- Fármacos con efecto antisecretor y protector o mixtos: prostaglandinas.
Aumentan la producción de moco.
- Erradicación del Helicobacter pylori: claritromicina, amoxicilina y
omeprazol (llamado complejo CAO, durante 2 semanas). A largo plazo
puede haber recaídas y a veces es muy difícil de erradicar. Esta
bacteria se detecta a través del aliento.
 Tto quirúrgico:
Indicaciones:
- Absolutas: estenosis pilórica, hemorragia no controlada médicamente,
sospecha de malignidad, perforación.
- Relativas: no cicatrización con fármacos, no seguimiento del tto, tipos
especiales de úlceras (por determinadas localizaciones de especial
riesgo: de pancreatitis...).
Objetivos: disminuir la secreción clorhidropéptica gástrica.
Tipos de intervenciones:
- Resectivas: se reseca la mayor parte de la región secretora del
estómago, incluyendo casi siempre la úlcera (gastrectomía subtotal).
- No resectivas: diversas variedades de vagotomía (troncular, selectiva o
supraselectiva).
47
Enfermería Médico Quirúrgica III.
3. SECUELAS DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA:
 Síndrome de asa aferente: parte del contenido gástrico puede ir hacia
el asa aferente y quedar retenido junto con las secreciones biliares y pancreáticas.
 Dumping precoz: se da 10-20 min después de comer. No se sabe bien
porqué ocurre. Mejora fraccionando las comidas.
- Clínica vegetativa: sudoración, palpitaciones, acaloramiento...
- Clínica digestiva: dolor, sensación de peso, náuseas, diarrea...
- Clínica general: astenia muy intensa.
 Diarrea: postoperatoria o crónica. Implica un déficit absortivo.
 Úlcera péptica postoperatoria: muñón gástrico.
 Gastritis alcalina: por paso de contenido intestinal al estómago.
 Cáncer de muñón gástrico: es 6 veces más probable tras 25 años de la
intervención quirúrgica.
 Dumping tardío: hipoglucemia postprandial tardía.
 Alteraciones óseas: tras 15-20 años de la intervención. Osteoporosis y
osteomalacia. Se cree que es una alteración de la absorción del Ca.
 Anemia ferropénica.
 Anemia perniciosa.
 Déficit de factor intrínseco de Castle.
4. CÁNCER GÁSTRICO:
Histológicamente es un adenocarcinoma. Tumor con mal pronóstico. El
tumor gástrico se puede propagar: por contigüidad, por vía linfática y por vía
hemática.
Epidemiología:
 Diferencias geográficas muy notables.
 Edad: 50-70 años.
 Sexo: es más frecuente en varones (2/1).
Factores predisponentes:
 Predisposición genética: es más frecuente en los de grupo sanguíneo A.
 Factores ambientales.
 Nitritos: nitrosaminas.
 Anemia perniciosa.
 Gastritis atrófica.
 Cirugía gástrica.
48
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica:
Las manifestaciones iniciales suelen ser inespecíficas con BEG. La
sintomatología depende de que el carcinoma se ulcere, que obstruya el cardias,
que se necrose, que sangre o que altere la motilidad gástrica.
Si tenemos un paciente de más de 40 años, sin antecedentes gástricos y
con dispepsia atípica (malestar epigástrico sin ritmo ni relación con las comidas):
sospecha. Realizar un estudio.
Tratamiento:
Es fundamental el dtco precoz. Como normalmente la detección es tardía
el tto es de escasa eficacia.
El único tto con posibilidades curativas es el quirúrgico (gastrectomía).
Sólo el 10-15% alcanzan la supervivencia a los 5 años, independientemente del
estadio en que se diagnostique.
El tto complementario suele ser un tto paliativo: RT para problemas
álgicos (porque la RT es prácticamente ineficaz para el tumor) y QT.
49
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TRASTORNOS NUTRICIOMETABÓLICOS COMUNES.
SUBALIMENTACIÓN.
Alimentación insuficiente.
1. CLASIFICACIÓN:
Por su génesis:
 Primarias o dietéticas: por falta de alimento.
 Secundarias: por maladigestión o malabsorción.
2. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS:
 Consumo de la reserva de HC, grasas, vitaminas y posteriormente de
los materiales estructurales.
 Incapacidad para sintetizar agentes activos (glucosa, hormonas,
Hb...).
3. CLÍNICA:
Se pueden afectar todas las funciones y órganos.
4. TIPOS DE ALIMENTACIÓN INSUFICIENTE:
 Alimentación pobre en calorías: malnutrición calórico-proteica.
 Alimentación deficitaria en algunos de sus componentes:
Kwashiorkor (déficit proteico), avitaminosis, carencias de minerales...
50
Enfermería Médico Quirúrgica III.
OBESIDAD.
Alimentación excesiva. Peso excesivo por acúmulo de grasa.
Consideramos que se trata de obesidad si el peso real es mayor que el ideal,
superándolo en más del 30%.
1. ETIOPATOGENIA:
Se produce un balance positivo de energía y esta energía se acumula en
forma de grasa.
El balance positivo se puede deber a:
 Perturbación del control del ingreso.
 Perturbación del control del consumo.
2. CLÍNICA:
Hay dos formas clínicas:
 Formas sintomáticas:
- Por afecciones endocrinas: hiperfunción corticosuprarrenal,
hiperinsulinismo...
- Por afecciones nerviosas que lesionan el hipotálamo (descontrol del
centro del hambre...).
 Formas esenciales:
(La mayoría)
- Por trastornos del control del ingreso: hiperfagia (por factores
genéticos, exógenos o psicógenos).
- Por trastornos del control del consumo: por factores genéticos, por
reducción del ejercicio físico y por disminución del consumo de
energía disipada en forma de calor.
Los trastornos endocrino-metabólicos que se dan en los obesos son:
 Alteración de las lipoproteínas: aumento de las VLDL.
 Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: necesidad de mayor
cantidad de insulina para conseguir la misma acción.
Las consecuencias de la obesidad son:
 Mecánicas: ALM y respiratorio.
 Otras: DM, HTA, insuficiencia
insuficiencia cardíaca, ACV, colelitiasis...
coronaria por aterosclerosis,
Todo ello acorta la supervivencia del obeso.
51
Enfermería Médico Quirúrgica III.
HIPERLIPIDEMIAS.
Alteración del metabolismo de los lípidos.
1. DEFINICIÓN:
Aumento de los lípidos en sangre.
Puede ser por:
 Aumento de colesterol: hipercolesterolemia.
 Aumento de triglicéridos: hipertrigliceridemia.
 Aumento de ambos: hiperlipemia mixta o combinada.
2. CLASIFICACIÓN:
 Primarias: alteración metabólica.
 Secundarias: producidas por la presencia de otras enfermedades
(colestasis, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, anticonceptivos orales...).
3. PREVALENCIA:
Aprox el 20% de la población tiene niveles de colesterol > 250 mgr/dl,
sobre todo por aumento del LDL-colesterol.
Niveles de lípidos y riesgo cardiovascular:
Riesgo cv
Normal
Límite
Alto
Bajo
Colesterol total
< 200
200 - 239
> 240
LDL-col
< 130
130 - 159
> 160
HDL-col
41 - 59
35 - 40
< 35
> 60
Definiremos la hipercolesterolemia en función de los antecedentes de
cardiopatía isquémica (CI) personales o familiares:
Con CI: > 200 mgr/dl.
Sin CI: > 250 mgr/dl.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Si el índice aterogénico (colesterol total/HDL-col) es > 4'5, existe
predisposición a una ateromatosis (depósito de colesterol en la pared).
4. DIAGNÓSTICO:
 Detección oportunista:
En la población sana se determinarán los niveles de colesterol al menos
una vez: en hombres menores de 35 años y en mujeres menores de 45 años. A
partir de estas edades se determinarán cada 5 años hasta los 65 años, si los datos
son normales y no existe riesgo.
 Cribado selectivo:
En grupos de riesgo (antecedentes personales de enfermedad
cardiovascular, historia familiar de enfermedades cardiovasculares antes de los
60 años, historia familiar de hiperlipidemias, HTA, DM...) se realizarán dos
determinaciones de colesterol y TG en sangre en un intervalo de 1-8 semanas. Si
la diferencia entre las dos es > 30 mgr/dl, se realizará una tercera determinación.
5. TRATAMIENTO:
 Tto dietético:
Se producen beneficios constatados sin efectos secundarios ni
contraindicaciones. La dieta es buena para la población en general, pero sobre
todo para personas con niveles de colesterol y TG > 200 mgr/dl. Debe
mantenerse de forma indefinida (incluso con tto farmacológico).
 Otras medidas conservadoras:
Modificación de hábitos de vida: abandono del tabaco (porque tiene
efectos hiperlipemiantes), disminución del consumo de alcohol (limitarlo a < 30
gr/día), corrección del sobrepeso, detección y control de otros factores de riesgo
coronario, ejercicio físico aeróbico regular (andar a paso ligero 1 hora/día
disminuye el nivel de colesterol total y aumenta el de HDL-col).
 Tto farmacológico:
Está indicado cuando la dieta no ha conseguido reducir el LDL-col.
Complementa a la dieta pero nunca la sustituye. Son fármacos caros y con
efectos secundarios.
- Fibratos: su efecto fundamental es el hipotrigliceridemiante.
Disminuyen la síntesis de VLDL y aumentan su degradación.
Aumentan el HDL-col. Efectos secundarios: GI (náuseas, diarrea) y
miositis (afectación de las fibras musculares).
-
Resinas de intercambio iónico: su efecto fundamental es el
hipocolesterolemiante. Actúan a nivel intestinal pero no se reabsorben.
Evitan la reabsorción intestinal de ácidos biliares (absorción de menos
grasa). Son muy útiles en las hipercolesterolemias. Efectos
53
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
secundarios: no tienen efectos sistémicos, intolerancia gástrica,
estreñimiento y mal sabor de boca (porque saben muy mal).
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas): disminuyen la
síntesis de colesterol intrahepático. Efectos secundarios: miositis, por
lo que no se deben asociar con fibratos (porque aumenta la frecuencia
de miositis).
 Hipercolesterolemia: estatinas o resinas. Más tarde se podrán unir las
dos.
 Hipertrigliceridemia: fibratos.
 Hiperlipemia mixta: estatinas o fibratos, dependiendo del nivel de
colesterol y TG.
HIPERURICEMIAS Y GOTA ÚRICA.
Alteración del metabolismo de las proteínas. Se produce por alteración en
el metabolismo de las bases púricas y pirimidínicas.
Patogenia de los trastornos del metabolismo del ácido úrico:
La hiperuricemia se puede producir por:
 Aumento de la síntesis de novo de purinas.
 Producción exagerada de ácido úrico por aumento del recambio celular.
 Disminución de la eliminación renal de ácido úrico.
 Exceso de aporte exógeno (carne de caza...).
Se denomina hiperuricemia a partir de 6 mgr/dl de ácido úrico en plasma.
Hasta 7 mgr/dl el ácido úrico va disuelto en el plasma, por lo tanto ésta es la
capacidad de solubilización del ácido úrico en el plasma. A partir de 7 mgr/dl se
produce saturación de uratos y éstos precipitan en las articulaciones y los tejidos
(fundamentalmente distales) produciendo gota.
Hiperuricemia: alteración bioquímica inocua que no supone enfermedad.
Gota: además de hiperuricemia, se dan manifestaciones articulares.
1. GOTA:
Síndrome clínico que comprende un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por una alteración en el metabolismo del ácido úrico. La
característica bioquímica es la hiperuricemia.
Prevalencia: 0'3-0'5%.
 Gota primaria: propia de hombres.
 Entre familiares de gotosos es frecuente la hiperuricemia.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Edad de comienzo: 16-70 años. Mayor frecuencia entre 30-60 años.
Clasificación:
 Gota primaria.
 Gota secundaria.
1.1.
Gota primaria:
Alteración en la regulación del metabolismo del ácido úrico por:
 Mayor producción de uratos.
 Menor eliminación renal.
Etiología:
 Se cree que es un padecimiento hereditario en el que influyen factores
como la obesidad, la DM tipo II...
 Los factores exógenos que influyen (elevando la cantidad de uratos)
son: alcohol, dieta rica en carnes (de caza), tóxicos (Pb...).
 Sexo: es más frecuente en hombres.
 Edad: 30-50 años.
Clínica:
Existen tres estadios clínicos:
 Gota articular aguda:
Lo habitual es la manifestación como ataque gotoso agudo, es decir,
ataques muy dolorosos de artritis monoarticular. La primera articulación que se
suele afectar es el primer dedo del pie (crisis de podagra). Se dan frecuentemente
por la noche y pueden ser desencadenados por cirugía, traumatismos, grandes
comidas, determinados alimentos (vino...), estrés...
El periodo de ataques dura 1 semana. Pasada esta semana, puede
transcurrir un tiempo variable hasta el siguiente periodo de ataques.
Los desencadenantes más típicos son:
- Comidas ricas en purinas: cacerías...
- Fármacos que inhiben la diuresis úrica: AAS...
- Formación de uratos aumentada: transfusiones...
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Si las dejamos evolucionar, las crisis se curan espontáneamente, pero
producen gran dolor.
 Gota intercrítica:
Se denomina así al periodo asintomático que transcurre entre cada ataque
agudo. Si la gota no se trata, este periodo se va haciendo cada vez más corto.
La remisión incompleta de los síntomas entre brotes lleva a la gota
poliarticular crónica.
Es una fase importante por los beneficios del tto.
 Gota crónica tofácea:
En esta fase aparecen lesiones articulares definitivas. Tb hay síntomas
permanentes de afectación articular: dolor y rigidez articular.
Las lesión más típica son los tofos: acúmulos de urato en las articulaciones
y tejidos. No son dolorosos ni producen reacción inflamatoria. Indican que tb
habrá depósitos de urato en órganos importantes (riñón...).
La artropatía gotosa puede producir deformidades importantes y
mutilaciones, luxaciones y subluxaciones en manos...
Pronóstico:
Si aparece a edad temprana alcanza mayor desarrollo y gravedad. Los
riesgos más importantes son:
- Posibles lesiones articulares crónicas e invalidantes.
- Depósito de uratos en el riñón: insuficiencia renal.
La presencia de tofos indica la tendencia a formar depósitos de urato.
Tratamiento:
El tto varía en función de la fase clínica:
 Tto en el ataque agudo:
-
-
Reposo absoluto de la articulación afectada.
Colchicina: antiinflamatorio específico de la artritis gotosa, no es
analgésico ni uricosúrico (no aumenta la eliminación renal de ácido
úrico).
Glucocorticoides.
Analgésico potente: Dolantina®.
 Tto en la intercrisis:
56
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Se trata la hiperuricemia asintomática con:
- Colchicina (1 mgr/día) + tto de fondo (medidas generales).
 Tto de la gota crónica:
Su fin es reducir los niveles de ácido úrico:
- Uricosúricos + agua: para aumentar la eliminación renal de ácido úrico
y diluir la orina, evitando así la formación de cálculos. Probenecid,
sulfinpirazolonas...
- Inhibidores de la síntesis de ácido úrico: alopurinol (Zyloric®).
 Medidas generales:
-
-
1.2.
(en todas las fases)
Dieta pobre o exenta de purinas. Evitar:
·· Ayunos prolongados: porque se destruyen proteínas para conseguir
ATP y entonces aumenta el nivel de ácido úrico.
·· Comidas copiosas.
·· Dietas ricas en sustancias generadoras de ácido úrico (purinas):
vísceras, caldo de carne, carne de caza, anchoas, sardinas...
Es preferible la dieta lacto-vegetal, con pequeñas cantidades de carne.
Frutos acuosos.
Evitar la sobrealimentación.
Prohibición de bebidas alcohólicas.
Ingesta hídrica abundante: para diluir el ácido úrico y ayudar a su
eliminación renal.
Gota secundaria:
Gota asociada a otras enfermedades:
 Aquellas enfermedades en las que hay un recambio exagerado de
nucleoproteínas: linfomas, mielomas... porque aumenta el nivel de ácido úrico
en sangre.
 Insuficiencia renal crónica: porque no se elimina bien el ácido úrico.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
SÍNDROME DIABÉTICO.
1. CONCEPTO:
No es una afección única, sino un síndrome dentro del cual se
individualizan distintas entidades nosológicas, cuyo nexo en común es la
hiperglucemia y frecuentemente la presencia de complicaciones en su
evolución.
Es un trastorno crónico, de base genética, caracterizado por:
 Síndrome metabólico: hiperglucemia, polifagia, polidipsia, poliuria y
alteración del metabolismo de lípidos y proteínas (por déficit de insulina).
 Síndrome vascular: macro o microangiopático (de grandes o pequeños
vasos), afecta a todos los órganos, pero sobre todo a corazón, riñón, retina y
vasos cerebrales.
2. EPIDEMIOLOGÍA:
Afecta al 2-4% de la población (es una de las enfermedades más
frecuentes) y su incidencia está aumentando progresivamente por:
 Envejecimiento global de la población: con el consiguiente aumento
de la diabetes del adulto.
 Mayor esperanza de vida del diabético: gracias a los ttos actuales.
 Mayor fecundidad de las diabéticas.
 Aumento de la obesidad: muchos casos de diabetes se asocian a la
obesidad.
 Aumento del consumo de azúcares refinados.
 Factores desconocidos.
3. CLASIFICACIÓN:
 Diabetes tipo I o DMID: DM juvenil.
 Diabetes tipo II o DMNID: DM del adulto.
 Diabetes asociada a:
- Enfermedad pancreática: porque la insulina se produce en el páncreas.
- Alteraciones hormonales contrainsulares: Cushing, acromegalia...
- Alteración de los receptores de la insulina a nivel celular.
- Otros síndromes: Down, Turner...
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Diabetes gestacional o gravídica: se produce por una alteración
hormonal y desaparece al dar a luz. Puede que estas mujeres sean más propensas
a desarrollar diabetes con el tiempo.
 Intolerancia a la glucosa.
4. ETIOLOGÍA:
 Factores genéticos: existe una marcada agregación familiar, sobre todo
en la DMNID.
 Factores inmunológicos: se ve en la DMID. Se piensa que pudiera
haber alguna infección viral que nos haga crear Acs contra la insulina.
 Factores ambientales: la dieta (imp en la DMNID), el medio urbano
(hay más diabetes que en el medio rural), el consumo de azúcares refinados, el
sedentarismo y el estrés crónico.
5. CLÍNICA:
 Diabetes juvenil:
(DMID)
- Comienzo brusco: pasan pocas semanas hasta el dtco.
- Poliuria con nicturia: 3-5 l/día.
- Polidipsia: aumento de la sed por aumento de la osmolaridad en
plasma y por la hiperglucemia.
- Polifagia llamativa con pérdida de peso: hay un hambre atroz porque
como falta insulina, la glucosa no entra en las células, no se produce
ATP y el SN pone en marcha el mecanismo del hambre.
 Diabetes del adulto: (DMNID)
- Comienzo lento: pasan meses hasta el dtco.
- Poliuria y polidipsia no valorados por el paciente porque son "de toda
la vida".
- Astenia discreta o ausente, sin pérdida de peso.
- El dtco se realiza frecuentemente por las complicaciones y por los
análisis de rutina oftalmológicos, dermatológicos, ginecológicos o de
cirugía vascular.
 Común para todas las diabetes:
- Predisposición a desarrollar infecciones: genitourinarias, respiratorias
(TBC)...
- Caries e infecciones dentales.
6. DIAGNÓSTICO:
 Determinación de la glucemia basal en ayunas (aprox 12 horas).
 Curva de glucemia o test de tolerancia a la glucosa oral: se realiza en
casos en los que hay sospecha de cifras al límite. Se administra una sobrecarga
59
Enfermería Médico Quirúrgica III.
oral de glucosa y se realiza la determinación en sangre al de 0 min, 60 min, 90
min y 120 min. Hay unas cifras de normalidad para cada momento y el diabético
suele sobrepasarlas. Esta prueba se realiza como despistaje general en todas las
embarazadas: Test de Sullivan.
 Glucosuria: medición de glucosa en orina a través de tiras reactivas.
 Determinación de Hb A1 glicosilada:
- Si es < 6%: buen control metabólico en los últimos días.
- Si es > 6%: mal control metabólico, ha habido periodos de
hiperglucemias. En ese mto la glucemia basal puede ser normal.
7. TRATAMIENTO:
Objetivos:
 Corregir el trastorno metabólico: trastorno de la glucosa, de los lípidos,
de las proteínas...
 Prevenir o retrasar lo más posible la aparición de complicaciones.
 Conseguir una buena adaptación psicológica: porque es una
enfermedad para toda la vida.
El control del diabético depende de tres pilares de igual importancia:
dieta, ejercicio y fármacos.
7.1.
Dieta:
Para normalizar el peso y conseguir una normoglucemia:
 Disminuir las calorías ingeridas: 30-40 kcal/kg/día.
 Suprimir azúcares refinados: azúcar de remolacha o caña, pastelería
industrial, miel...
 Control del sobrepeso: es imprescindible, la DMNID se asocia al
sobrepeso en el 80% de los casos.
 Composición de la dieta:
- Proteínas: 15-20%.
- Grasas: 25-35%.
- HC: 50-60%.
·· Aumentar los de absorción lenta: verduras, legumbres, patatas,
arroz...
·· Evitar los de absorción rápida: frutas...
·· Evitar los de absorción muy rápida: miel, azúcar...
- Oligoelementos y agua.
 Repartir la comida en 5-6 tomas (de menor cantidad) para evitar picos
altos de glucemia.
7.2.
Ejercicio:
60
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Favorece la entrada de glucosa en las células y aumenta la sensibilidad de
éstas a la acción de la insulina.
7.3.
Fármacos:
 Insulina:
Se usa para la diabetes tipo I o para la DMNID en determinados
momentos. Antes se usaba la insulina de origen porcino, que sólo se diferencia de
la humana en 2 aminoácidos. Actualmente se usan insulinas humanas fabricadas
por recombinación genética.
Dosis: 1 unidad de insulina / 2 gr de glucosuria.
Tipos: insulina rápida (acción rápida, dura 6 horas) e insulina retardada (la
intermedia dura 12 horas y la prolongada dura 24 horas).
La insulina se guarda en nevera a 4ºC y se administra por vía SC (en crisis
agudas se puede administrar la insulina rápida por vía IV o IM).
 Hipoglucemiantes orales:
Hay dos grupos:
-
Sulfonilureas: estimulan los islotes pancreáticos para la producción de
insulina y disminuyen la glucogenolisis y la neoglucogénesis. Sólo son
efectivas cuando existen suficientes islotes. Son: tolbutamina,
clorpropamida, glibenclamida (Daonil®, Euglucon®...).
-
Biguanidas: disminuyen la absorción intestinal de la glucosa. Tienen
efectos secundarios GI importantes y producen hipoglucemias, por lo
que apenas se usan como antidiabéticos orales.
8. COMPLICACIONES:
8.1.
Complicaciones agudas:
Se desarrollan en un momento determinado de la evolución de la diabetes.
 Coma cetoacidótico:
Complicación aguda más frecuente debida a la producción aumentada de
cuerpos cetónicos por insulopenia grave. Es más frecuente en la DMID.
Clínica:
- Comienzo insidioso: exacerbación de los síntomas diabéticos (poliuria,
polidipsia, polifagia...).
- Consciente, algo estuporoso. Progresivamente disminuye el nivel de
conciencia.
61
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Sensación de gravedad, con deshidratación, respiración de Kussmaul y
aliento con olor a acetona.
Vómitos.
Dolor abdominal: difuso, mal localizado.
Hipotermia por la vd periférica.
Diagnóstico:
- Aumento de la glucemia, disminución del pH y alteración del
bicarbonato, el K y el Na.
- Glucosuria y cetonuria (cuerpos cetónicos en orina).
- Cuerpos cetónicos en plasma.
Tratamiento:
Corrección de las alteraciones metabólicas (administrar insulina), del
equilibrio ácido-base y de la deshidratación.
La corrección debe ser inmediata pero progresiva para evitar
complicaciones del tto como el edema cerebral.
Pronóstico:
Depende de las complicaciones del tto (hipoglucemia, hipopotasemia,
edema cerebral).
 Coma hiperglucémico hiperosmolar:
Coma que no cursa con cetoacidosis. Se da en pacientes con diabetes tipo
II de edad avanzada.
Clínica:
- Deshidratación acusada.
- Hiperglucemia: > 600 mgr/dl.
- Hipernatremia.
- Comienzo insidioso.
- Desorientación gradual hasta el coma.
Etiología:
Normalmente es por una infección intercurrente, respiratoria o urinaria.
 Coma hipoglucémico:
Es más frecuente en la DMID.
Etiología:
- Exceso de gasto energético o baja ingesta.
- Mal cálculo de unidades.
Clínica:
62
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
8.2.
Sudor.
Frases incomprensibles.
Pérdida de conocimiento.
 Lactoacidosis diabética.
Complicaciones crónicas:
Aparecen en todos los tipos de diabetes.
A. Complicaciones vasculares de la diabetes:
 Arteriosclerosis:
Se da más frecuentemente que en el resto de la población y progresa más
rápidamente.
Hay mayor incidencia de infarto de miocardio, a veces indoloro.
También hay mayor incidencia de enfermedad vascular periférica y es más
precoz, por un déficit irrigatorio de los músculos distales. Las patologías más
frecuentes son: claudicación intermitente, atrofia muscular y cutánea y gangrena.
Hay que tener cuidado con las heridas en los pies, ya que como no tienen
sensibilidad, siguen apoyándose sobre ellas y empeorando así el cuadro. Tb hay
que tener cuidado con los pies al lavárselos porque no tienen control de la Tª del
agua y pueden llegar a quemarse.
Estas complicaciones llevan con frecuencia a la amputación. Unidas a las
complicaciones neuropáticas sensitivas, producen úlceras neuropáticas además
de alteración de la macro y microcirculación.
 Microangiopatía:
Las más frecuentes son la retiniana y la renal, con una alta incidencia.
Un diabético tipo I de > 30 años de evolución: en un 90% de los casos
tendrá retinopatía diabética y en un 42% tendrá nefropatía diabética.
Complicaciones oculares:
- Retinopatía diabética: pequeñas hemorragias intrarretinianas y
exudados.
- Retinopatía proliferativa: neoformación de vasos más frágiles que los
normales y por lo tanto, con mayor facilidad de rotura y sangrado.
- Catarata: opacidad del cristalino.
- Glaucoma: aumento de la presión intraocular.
Complicaciones renales y urinarias:
- Nefropatía diabética: suele comenzar con microalbuminuria (se
pierden pequeñas cantidades de albúmina por orina).
- Infecciones urinarias (infecciones vaginales en mujeres).
63
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Complicaciones cutáneas:
- Fragilidad capilar.
- Úlceras isquémicas en las EEII, dolorosas y con bordes bien
delimitados. Normalmente aparecen a nivel de los tobillos.
- Dermopatía diabética: manchas pigmentadas.
B. Neuropatía diabética:
Múltiples alteraciones a diferentes niveles, alteración de la velocidad de
conducción nerviosa...
 Neuropatía sensitiva: simétrica, en las EEII, en "calcetín" (parestesias,
sensación de hormigueo... en la zona del calcetín), con pérdida de sensibilidad.
 Afectación precoz del SN autónomo.
La polineuropatía diabética causa: diarrea diabética, litiasis biliar,
impotencia en los hombres...
9. RESUMEN:
DMID
< 30 años.
DMNID
> 40 años. A + edad,
Edad de aparición:
+ prevalencia.
Brusca:
pasa
poco
tiempo
Lenta:
se van adaptando a
Forma de presentación:
desde el comienzo de los los síntomas, por lo que a
síntomas hasta la
veces no se consulta hasta
determinación del dtco. que hay complicaciones.
Sí.
No.
Tendencia a la
cetoacidosis:
No.
Frecuente (80%).
Asociado a la obesidad:
Sí.
No.
Fenómenos
autoinmunes:
Insulina.
Dieta, ejercicio y
Tratamiento
antidiabéticos orales.
fundamental:
50%.
100%.
Concordancia en
univitelinos:
No.
Sí.
Antecedentes familiares:
Masculino.
Femenino.
Sexo (no hay gran
diferencia):
64
Enfermería Médico Quirúrgica III.
ALTERACIONES DE LA SERIE
ROJA.
SÍNDROME ANÉMICO.
Descenso de la concentración de hemoglobina en sangre:
 Hombres: < 13 gr/dl.
 Mujeres: < 12 gr/dl.
 Embarazo: < 11 gr/dl (anemia fisiológica).
1. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:
 Anemias carenciales:
-
Anemia ferropénica: por déficit de Fe.
Anemia sideroacrésica o sideroblástica: por mala utilización del hierro
en el organismo, aunque el contenido en Fe es normal, incluso elevado.
Anemia megaloblástica: por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico.
Anemia del anciano: anemia mixta.
 Anemias aplásicas:
Por déficit de producción de hematíes por la médula ósea.
 Anemias hemolíticas:
Por rotura precoz de hematíes, se rompen antes de 120 días, que es su vida
media. Pueden ser:
- Eritropáticas: hay alteraciones en la membrana del hematíe.
- Hemoglobinopáticas: la Hb no es normal.
- Plasmopáticas: existencia de alguna sustancia en el plasma que
produzca destrucción de hematíes.
- Vasculopáticas: el sistema vascular es anómalo.
65
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Anemias secundarias:
A: síndromes neoplásicos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
infecciones crónicas...
2. CLÍNICA:
Es consecuencia de la hipoxia tisular, que pone en marcha mecanismos
compensadores:
 Taquicardia: aumenta la FC para aumentar la velocidad del flujo
sanguíneo.
 Aumento del volumen sistólico.
 Aumento del volumen/minuto: aumento de la cantidad de sangre que el
corazón pone en marcha en cada minuto.
 Taquipnea.
 Pulso saltón.
 Aumento de la afinidad del oxígeno por la Hb en el pulmón, así la Hb se
carga rápidamente de oxígeno.
 Disminución de la afinidad del oxígeno por la Hb a nivel de las células
periféricas, para soltar más rápido el oxígeno.
 Aumento de la eritropoyetina.
La intensidad de los síntomas depende de:
 La intensidad de la disminución de la Hb.
 La rapidez de instauración: cuanto más lento, más capacidad de
compensación.
 El estado general y la patología subyacente.
Clínica:
 Astenia.
 Disnea de esfuerzo.
 Palpitaciones.
 Zumbido de oídos.
 Cefaleas.
 Irritabilidad.
 Sensación vertiginosa.
 Visión de moscas volantes.
66
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Exploración:
 Palidez de piel y mucosas.
 Piel fría.
 Cabello frágil y uñas frágiles.
 Taquicardia.
3. ANEMIAS CARENCIALES:
3.1.
Anemia ferropénica:
Es el tipo de anemia más frecuente. Es hipocroma (poca pigmentación) y
microcítica (hematíes pequeños) con:
 Disminución de la sideremia (Fe en plasma).
 Aumento de la transferrina (proteína transportadora del Fe). Esto es un
mecanismo compensador para utilizar todo el Fe disponible.
 Disminución del índice de saturación: porque hay mucha transferrina
pero poco Fe.
 Ausencia de depósitos de Fe en la médula ósea.
Etiología:
 Hemorragias crónicas: hipermenorrea, úlcera duodenal...
 Aumento de las necesidades de Fe: embarazo e infancia.
 Trastornos de la absorción: fundamentalmente en el duodeno.
 Dieta pobre en Fe (<1-2 mgr/día, que es la necesidad diaria normal): es
poco frecuente.
Clínica:
 Síntomas generales de las anemias.
 Glositis y estomatitis: inflamación de la mucosa de la lengua y de la
boca.
 Queilitis comisural: boqueras.
 Disfagia por anillos esofágicos (membranas) en el tercio superior del
esófago.
 Uñas quebradizas y cóncavas.
 Cabello frágil y sin brillo: más frecuente en mujeres.
Diagnóstico:
 Clínica.
 Analítica.
67
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento:
 Causal.
 Administración de Fe: preferentemente por vía oral en forma de sales de
Fe. Se toma en ayunas y preferentemente junto con zumo de naranja (medio
ácido), nunca con leche, porque el medio alcalino disminuye su absorción. Por
vía parenteral: si se trata de una anemia importante (por vía IM: profunda, porque
deja tatuaje).
3.2.
Anemia sideroblástica:
Anemia hipocroma y microcítica, con aumento de los depósitos de Fe
(hemosiderosis). Se debe a una mala utilización del Fe.
3.3.
Anemia megaloblástica:
Alteración en la formación de hematíes por falta de factores maduradores:
vitamina B12 y ácido fólico. La vitamina B12 y el ácido fólico son necesarios para
la síntesis de nucleótidos, por lo que su déficit repercute en:
 La médula ósea: alteración de la serie roja, blanca y plaquetar.
 Las mucosas: atrofia.
 El SN: alteración de la mielina que provoca trastornos neurológicos.
La existencia de factor intrínseco de Castle (formado por las células
parietales del fundus gástrico) es necesaria para que se dé la absorción de la
vitamina B12 en el íleon terminal. Si existe un déficit de esta sustancia, se alterará
la absorción de vitamina B12 produciéndose una anemia perniciosa (tipo de
anemia megaloblástica por déficit de factor intrínseco de Castle).
Clínica:
Se trata de una clínica bien tolerada:
 Debilidad en piernas.
 Disnea de esfuerzo.
 Vértigo.
 Parestesias en EEII (sensación de hormigueo).
 Clínica gástrica: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia...
 Visión borrosa: por alteración de la mielina.
 Palidez cérea por aumento de la bilirrubina libre (tinte amarillento).
Tratamiento:
Vitamina B12 y/o ácido fólico. Si es anemia perniciosa: por vía parenteral.
4. ANEMIAS APLÁSICAS:
68
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Causadas por la falta de producción de hematíes en la médula ósea. Casi
siempre se acompañan de afectación de las 3 series de la sangre: leucopenia,
trombocitopenia: pancitopenia (disminución de todas las células de la sangre:
leucocitos, plaquetas y hematíes).
Tratamiento:
 Etiológico.
 Anabolizantes: porque estimulan la médula ósea.
 Trasplante de médula ósea histocompatible.
5. ANEMIAS HEMOLÍTICAS:
Excesiva destrucción periférica de hematíes, su vida media es < 120 días.
Hay:
 Hb libre en sangre, a veces incluso hay hemoglobinuria.
 Exceso de los productos de desintegración de los hematíes: Fe
plasmático, bilirrubina libre o no conjugada, aumento de pigmentos...
Clasificación:
 Anemia hemolítica hereditaria: por alteración estructural o metabólica
de los hematíes a nivel de:
- La membrana del hematíe: eritropática.
- Los enzimas del hematíe: eritropática.
- La Hb: hemoglobinopática.
 Anemia hemolítica adquirida: afecta generalmente a adolescentes o
adultos. Puede ser por:
- Acs séricos: plasmopática.
- Sustancias exógenas con capacidad hemolizante: plasmopática.
- Sistema cardiovascular anómalo: vasculopática.
5.1.
Anemias hemolíticas hereditarias:
 A. H. por alteración en la membrana del hematíe:
-
-
Esferocitosis hereditaria: hematíes esféricos y pequeños, la herencia es
autosómica dominante con expresividad variable. Clínica: la triada
clásica: anemia + esplenomegalia + ictericia. Tto: esplenectomía, para
que se destruyan menos hematíes.
Eliptocitosis hereditaria.
 A. H. por alteración enzimática del hematíe:
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Déficit de piruvato-quinasa (herencia autosómica recesiva).
Déficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa: herencia recesiva ligada al
cromosoma X, con distinta expresividad clínica.
 A. H. por alteración en la Hb:
Se da por trastornos genéticos en la síntesis de la fracción globínica de la
Hb. La Hb normal es: Hb A, Hb A2 y Hb F. Hay más de 400 variantes
patológicas de Hb, las más importantes son:
- Anemia drepanocítica: afecta, sobre todo, a individuos de raza negra.
Se caracteriza por la presencia en los hematíes de Hb S y Hb F, pero
no Hb A. Morfológicamente son típicas las células falciformes
(hematíes doblados y alargados en forma de semiluna, menisco o
guadaña). Los individuos homocigotos presentan anemia drepanocítica
y los heterocigotos presentan rasgo drepanocítico. Clínica:
 Puede ser mortal in útero o en la infancia, con esperanza de vida
corta.
 Los hematíes son fácilmente hemolizables: aparecen infartos y
trombos.
 Hay clínica de anemia crónica + dolores por infartos.
 Hay alto riesgo de infecciones pulmonares por neumococo.
 Anemia normo-normo (normocítica y normocrómica).
5.2.
-
Rasgo drepanocítico: el 8-25% de los sujetos de raza negra son
portadores (se cree que porque estos hematíes confieren protección
frente al paludismo). Generalmente no presentan clínica.
-
Talasemia: enfermedad hereditaria en la que hay incapacidad para
formar adecuadamente las cadenas de Hb ( o ). Según la cadena
afectada: -talasemia o -talasemia. Predomina en el área
mediterránea. El grado de expresividad clínica depende de que el
individuo sea:
 Homocigoto: formas graves: talasemia maior. Es una anemia crónica
progresiva que aparece en niños. Clínica: alteraciones óseas
generalizadas y hepatoesplenomegalia. La mayoría mueren antes de los
6 años. Tto: transfusiones, quelantes del Fe y trasplante de médula
ósea.
 Heterocigoto: formas leves: talasemia minor. Es mejor tolerada y más
benigna. Se da en adultos. Clínica: alteraciones óseas, pero sin
hepatoesplenomegalia.
Anemias hemolíticas adquiridas:
 A. H. por Acs séricos:
- Isoanticuerpos:
70
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
 Reacción hemolítica postransfusional (se produce una hemólisis
intravascular por incompatibilidad). Clínica: angustia, cefalea, dolor
lumbar, hipertermia, disnea, hemoglobinuria; en casos graves: anuria y
muerte.
 Sensibilización Rh materno-fetal.
Autoanticuerpos: pérdida del equilibrio inmunológico de forma
idiopática o secundaria (linfomas, leucemias, neoplasias,
infecciones...).
 A. H. por sustancias exógenas con capacidad hemolizante:
Por ejemplo: fármacos...
 A. H. por sistema cardiovascular anómalo:
Por ejemplo: microangiopatía, prótesis valvulares...
POLICITEMIA O POLIGLOBULIA.
Aumento del volumen total de hematíes circulantes.
1. CLASIFICACIÓN:
No siempre que están elevadas las cifras de Hb, Hto o hematíes hay un
aumento absoluto de la masa de glóbulos rojos, tales aumentos pueden ser por:
 Policitemia vera: aumento absoluto de la masa globular, sin aumento de
la eritropoyetina. Sólo está aumentada la serie roja.
 Policitemia secundaria: aumento de la masa globular por exceso
(fisiológico o no) de eritropoyetina. Normalmente tb están aumentados los
leucocitos y las plaquetas.
-
Con aumento fisiológico de la eritropoyetina: la saturación arterial de
O2 es menor por: altitud, EPOC, cortocircuitos dcha-izda, aumento de
carboxiHb (en fumadores...).
71
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Con aumento no fisiológico de la eritropoyetina: puede ser por causa
tumoral (hepatomas, fibromas, hipernefromas...) o por causa renal
(quistes, trasplantes...).
 Policitemia relativa: masa globular normal, con disminución del
volumen plasmático.
2. CLÍNICA:
Afecta más a hombres entre 50 y 60 años. Su comienzo es insidioso. La
sintomatología se debe al aumento de la viscosidad sanguínea y de la volemia.
Los síntomas son:
 Molestias inespecíficas: cefalea, astenia, parestesias con hormigueo en
EEII, vértigo, dificultad de concentración, insomnio, zumbido de oídos, visión
borrosa...
 Tono rojo-púrpura de piel y mucosas: eritrosis (cara muy roja),
plétora...
 Fenómenos trombóticos arteriales y venosos.
 Epigastralgia: por ulcus duodenal.
 Alteraciones en la hemostasia y coagulación: epistaxis, gingivorragia,
hemorragia digestiva...
 HTA en el 50% de los casos.
 Disnea, dolor angoroide.
 Alteraciones neurológicas floridas: ACV transitorio, confusión,
delirio...
 Esplenomegalia y hepatomegalia.
3. DIAGNÓSTICO:
 Laboratorio:
- Hematimetría:
Hematíes: > 5'5 x 106.
Hb: > 18 gr %.
Hto: > 55%.
- Leucocitosis: 12.000-20.000. Se da en la policitemia secundaria.
- Plaquetas: > 400.000. Se da en la policitemia secundaria.
- Alteraciones de la hemostasia y coagulación: se dan en la policitemia
vera.
 Biopsia de médula ósea:
- Aspecto hipercelular, sin grasa.
- Hematíes microcíticos e hipocromos.
72
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
No hay depósitos medulares de Fe.
4. TRATAMIENTO:
 Sangrías periódicas.
 Fósforo 32: porque ataca a la médula ósea.
 Citostáticos.
 Tto sintomático: del ulcus duodenal, ACV, HTA, ángor...
ALTERACIONES DE LA SERIE
BLANCA.
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
Leucocito: toda célula nucleada que exista en sangre periférica.
Clasificación de los leucocitos:
 Según su función:
- Fagocitos: granulocitos y monocitos.
- Inmunocitos: linfocitos.
 Según la forma del núcleo:
- Polimorfonucleares.
- Mononucleares.
 Según el origen:
- Células mieloides: producidas en la médula ósea.
- Células linfoides: producidas en los ganglios linfáticos.
Leucocitos polimorfonucleares granulocíticos:
Se producen en la médula ósea a partir de la célula madre monopotente y
pasan por las siguientes fases:
Mieloblasto - promielocito - mielocito - metamielocito - cayado granulocito polimorfonuclear. Éste puede ser de 3 tipos: neutrófilo, basófilo o
eosinófilo.
Leucocitos mononucleares agranulocíticos:
Se producen en:
73
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 Ganglios linfáticos: linfoblasto - linfocito.
 Bazo e hígado: monoblasto - promonocito - monocito - macrófago.
Leucocitos:
 Recuento normal: 4500-10800 / mm3.
 Leucopenia: < 4000 / mm3.
 Leucocitosis: > 11000 / mm3.
Los leucocitos tienen una vida media de 1 a 2 días. Su destrucción se
produce en el bazo, en el hígado y en una pequeña parte del pulmón.
Fórmula leucocitaria:
Izquierda
Neutrófilos: 65%.
Eosinófilos: 1%.
Basófilos: 0-1%.
Linfocitos: 25-30%.
Monocitos: 4%.
Derecha
 Neutrófilos: son los de mayor capacidad fagocitaria. Están elevados en
los procesos inflamatorios agudos.
 Eosinófilos: aumentan en los fenómenos alérgicos (reacción Ag-Ac).
 Basófilos: liberan histamina, ésta produce vd y reacción inflamatoria.
 Linfocitos: son los encargados de la fabricación de Acs. Defienden en
un 2º tiempo. Intervienen en la inmunidad activa, pasiva y celular. Los linfocitos
T tienen capacidad de memoria.
 Monocitos: son fagocitos macrófagos, acuden al foco inflamatorio
tardíamente.
Desviación a la izquierda: aumento de neutrófilos.
Desviación a la derecha: aumento de linfocitos.
HRF: es una hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria.
2. ALTERACIONES CUANTITATIVAS:
2.1.
Leucocitosis:
Aumento del número de leucocitos en sangre periférica (> 11.000 / mm3).
Se puede producir por el aumento de cada una de las variedades de
leucocitos, por lo que podemos tener:
74
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 Neutrofilia (y desviación izquierda): infecciones, sepsis, abscesos... Es la
causa más frecuente de leucocitosis.
 Eosinofilia: procesos alérgicos y autoinmunes, parasitosis, neoplasias
bronquiales, de útero, digestivas...
 Basofilia: leucemia mieloide crónica.
 Linfocitosis: hemopatías, infecciones crónicas (TBC...), mononucleosis
infecciosa...
 Monocitosis: afecciones crónicas (endocarditis, brucelosis, TBC,
colagenosis...), neoplasias...
2.2. Leucopenia:
Disminución del número de leucocitos (< 4000 / mm3).
Hay dos tipos:
 No neutropénica:
- Linfopenia: aplasia medular, enfermedad de Hodgkin,
irradiación masiva, citostáticos, enfermedades víricas.
- Eosinopenia: fiebre tifoidea.
- Monocitopenia: aplasia medular, leucemia.
- Basofilopenia: hipertiroidismo, síndrome de Cushing.
TBC,
 Neutropénica.
3. ALTERACIONES CUALITATIVAS:
3.1.
Leucemia:
Formación de leucocitos patológicos.
Clasificación:
 En función de la evolución:
- Agudas: proliferación de células muy inmaduras, más frecuente en
niños.
- Crónicas: proliferación de células más maduras. Son de curso crónico
con síntomas larvados. Pronóstico más largo. Las leucemias crónicas
pueden dar lugar a crisis blásticas (agudas), dando lugar a
proliferaciones de células muy inmaduras que producen gran
afectación, provocando muchas veces la muerte.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 En función de la célula que afecta:
- Mieloide.
- Linfoide.
Etiopatogenia:
 Radiaciones ionizantes.
 Agentes químicos: benzol...
 Virus: HTLV (virus del linfocito T humano).
 Factor genético y cromosómico.
 Factor inmunológico: SIDA.
Clínica:
 Repercusión general: astenia, anorexia y adelgazamiento.
 Acúmulo de células leucémicas en órganos (hígado, bazo y ganglios).
 Proliferación de la serie anómalamente, dando lugar al desplazamiento
del tejido hematopoyético y trombopoyético (anemia y trombopenia).
 Disminución de granulocitos normales e inmunodeficiencias.
 Lisis de gran número de células leucémicas, es decir, aumento del
catabolismo celular. Esto hace que aumente la producción de ácido úrico, por lo
que se da una hiperuricemia que sin tto puede producir gota.
 Contaje de leucocitos normal.
 En médula ósea: afectación de la función de las células blancas y
posteriormente afectación de la serie roja (anemia) y serie plaquetar (tendencia a
hemorragias).
 Al invadir sangre periférica afecta a diversos órganos por acúmulo en
ellos. Según la célula que prolifere existe una predisposición a afectar una zona u
otra.
Tratamiento:
QT.
3.2.
Linfoma:
Neoplasia del sistema linfático que asienta preferentemente en los
ganglios linfáticos (aunque tb puede localizarse en el resto del tejido linfoide:
amígdalas...).
La leucemia afecta a la médula ósea y las células atípicas pasan a sangre
periférica, en cambio en el linfoma las células atípicas quedan localizadas en los
ganglios linfáticos u otros tejidos linfoides.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Enfermedad de Hodgkin:
Etiología: desconocida.
Epidemiología: predomina en el hombre y hay picos altos alrededor de los
30 años y a partir de los 50.
Anatomía patológica: el elemento imprescindible es la célula de ReedSternberg. Ésta es la particularidad de la enfermedad de Hodgkin.
Clínica: sujeto joven (20-45 años), que acude a consulta al presentar desde
hace días o meses unos bultos laterocervicales que son indoloros, móviles, duros
y de tamaño menor a una nuez. Estado general bueno o astenia ligera. A veces se
puede producir una pérdida de peso, febrícula y sudoración nocturna.
La aparición de manifestaciones generales (astenia, pérdida de peso y
sudoración nocturna) nos indica que ya hay afectación esplénica.
En la exploración se palpan adenopatías laterocervicales, duras, indoloras
y rodaderas.
Diagnóstico: se realiza mediante biopsia ganglionar. Si no se dtca se
producen adenopatías en otros territorios, decaimiento del estado general, fiebre,
sudoración nocturna y prurito.
Estadiaje:
I: Afectación de una sola cadena ganglionar.
II: Afectación de 2 o más cadenas ganglionares del mismo lado del
diafragma.
III: Afectación de cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma.
IV: Afectación de órganos o tejidos extralinfáticos (metástasis): bazo,
hígado, timo, médula ósea, piel, aparato respiratorio, tubo digestivo...
Pronóstico: mejor que en el resto de los linfomas no hodgkinianos.
Depende de: la forma histológica, el estadio, la sintomatología general y la edad
(es peor en mayores de 40 años).
Tratamiento: RT en el foco y zonas vecinas, normalmente asociada a QT
(en forma de poliquimioterapia).
77
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Linfomas no hodgkinianos:
Etiología: desconocida.
Hay relación con algunos virus:
- HTLV-I: virus de leucemia-linfoma T del adulto.
- EBV: virus de Epstein-Barr, que tiene relación con el linfoma de
Burkitt.
Hay una alta incidencia de linfomas en Hiroshima y Nagasaki, por lo que
se cree que hay relación con las radiaciones ionizantes.
Epidemiología: la edad media de aparición son los 50 años.
Clínica:
Hay tres formas de manifestación:
- Comienzo brusco con adenopatías, fiebre, afectación general y dolores
óseos.
- Comienzo tórpido con adenopatías aisladas y sin afectación del estado
general (dtco más tardío).
- Manifestaciones extraganglionares (1ª manifestación): gónadas, tubo
digestivo, piel, pulmón, glándulas salivares, anillo de Waldeyer...
En la exploración se palpan adenopatías, casi siempre laterocervicales.
Tratamiento: RT con o sin QT.
78
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA.
Hemostasia: conjunto de mecanismos encargados de que la sangre no se
vierta fuera de los vasos y de que en caso de que éstos sean lesionados, se cohiba
la hemorragia.
En la hemostasia intervienen:
 Los vasos sanguíneos: mediante vc.
 Las plaquetas: se adhieren a la zona lesionada, liberan factores y se
agregan para formar el coágulo provisional.
 Los factores de coagulación: forman el coágulo definitivo.
Fases de la hemostasia:
 Hemostasia primaria: vc + agregación = coágulo provisional.
 Hemostasia secundaria: coágulo definitivo (por la fibrina).
 3er estadio: retracción del coágulo.
 Fibrinolisis: gracias a la plasmina.
Existen diferentes pruebas de laboratorio para evaluar todas las fases de
la hemostasia y determinar si hay tendencia a hemorragias: pruebas que miden la
resistencia capilar, pruebas de contaje de plaquetas...
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS.
79
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Aquellas alteraciones de la hemostasia en las que hay un sangrado
excesivo.
Clasificación etiológica:
 Por alteración vascular: angiopáticas.
 Por alteración plaquetar: trombopáticas.
 Por alteración de los factores de la coagulación: plasmopáticas.
1. DIÁTESIS HEMORRÁGICAS ANGIOPÁTICAS:
Clasificación:
 Congénitas: formaciones vasculares muy frágiles.
 Adquiridas: avitaminosis C (escorbuto).
Clínica:
Hemorragias espontáneas.
Laboratorio:
Prueba de Rumpel-Leede (+), contaje de plaquetas normal.
2. DIÁTESIS HEMORRÁGICAS TROMBOPÁTICAS:
Clasificación:
 Trombopénicas: por disminución del número de plaquetas.
Causas:
- Producción insuficiente de plaquetas.
- Destrucción acelerada de plaquetas.
- Secuestro plaquetar: en hiperfunción esplénica.
Clínica: hemorragias espontáneas a cualquier nivel.
Laboratorio: alteración del tiempo de hemorragia, del tiempo de
retracción, del Rumpel-Leede, contaje plaquetar. Habrá trombopenia.
 Trombopáticas: por defecto de la función plaquetar. Pueden ser
congénitas (tromboastenia de Glanzman) o adquiridas.
3. DIÁTESIS HEMORRÁGICAS PLASMOPÁTICAS:
80
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Déficit de uno o varios factores de coagulación.
Clasificación:
 Congénitas:
Tipos: hemofilia A (déficit de factor VIII) y hemofilia B (déficit de factor
IX).
Clínica: hemorragias tardías provocadas por traumas mínimos.
Laboratorio: alteración del tiempo de coagulación, del tiempo de
tromboplastina.
 Adquiridas:
Suelen ser multifactoriales.
HIPERESPLENISMO.
Hiperfunción del bazo.
Se produce:
Citopenia + esplenomegalia + médula ósea normal o levemente
hipercelular + células sanguíneas normales + normalidad tras esplenectomía.
TROMBOSIS.
Formación de un coágulo dentro del sistema vascular que interfiere con la
circulación sanguínea.
Causas predisponentes:
 Cirugía.
 Inmovilización prolongada.
 Arteriosclerosis.
 Insuficiencia cardíaca.
 Tumores, infecciones, parto...
Factores causales:
 Alteración del endotelio vascular.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Enlentecimiento circulatorio.
 Aumento de la capacidad coagulante.
Consecuencias:
 Locales: trombosis arterial (isquemia), trombosis venosa (edema),
trombosis intracardíaca.
 A distancia: si el trombo se desprende: émbolo (embolia pulmonar,
cerebral...).
LEUCEMIAS.
(No entra en examen)
1. CONCEPTO:
Formación de leucocitos patológicos. Se pueden clasificar en leucemias
agudas y crónicas.
2. LEUCEMIAS AGUDAS:
Proliferación incontrolada de leucocitos inmaduros que invaden la médula
ósea, sangre periférica y otros órganos.
Además de la proliferación de células atípicas (blastos), que escapan a los
mecanismos de regulación de la hematopoyesis, tb hay fracaso de la función de
la médula ósea normal.
Epidemiología:
 El 0'5% de la mortalidad global se debe a leucemias.
 La leucemia linfoblástica predomina en varones entre 2 y 5 años y la
mieloblástica en varones menores de 33 años.
 Hay mayor incidencia en EEUU y en Europa.
Etiología:
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Factores genéticos: gemelos univitelinos, cromosomopatías.
 Radiaciones ionizantes: Hiroshima y Nagasaki, radiólogos...
 Virus: hay relación entre el HTLV-1 y el leucemia-linfoma T del adulto.
Clasificación:
 L. A. linfoblástica: predomina en niños.
 L. A. no linfoblástica o mieloblástica: más frecuente en adultos. Puede
ser mieloblástica, promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritroleucemia o
megacarioblástica.
Clínica:
Se explica por:
 Proliferación incontrolada de elementos blásticos en la médula ósea que
produce insuficiencia medular.
 Infiltración de células leucémicas en otros órganos.
 Características de las células leucémicas: hipercatabolismo, invasión del
SNC, CID...
 Comienzo: brusco, pasan pocas semanas hasta el dtco.
 Síntomas: astenia, palidez, diátesis hemorrágica y fiebre.
 Clínica hemorrágica: púrpura cutáneo-mucosa, gingivorragias
espontáneas o tras cepillado, epistaxis, hematomas tras leves traumatismos,
metrorragias... Si hay grandes hematomas o sangrado incoercible en lugares de
venopunción: sospechar.
 Infecciones: son frecuentes. El 50% mueren por infecciones debidas a
granulopenia.
 Manifestaciones neurológicas: por infiltración de células leucémicas o
por hemorragias y/o CID que producen parálisis de pares craneales, alteración de
la conciencia...
 Adenopatías y visceromegalia.
 Hipertrofia gingival.
 Infiltración de órganos no hematopoyéticos: huesos, mamas, piel,
órbita...
 Dolores óseos frecuentes.
 Infiltración testicular.
Diagnóstico:
 Sangre periférica:
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
- Blastos en sangre periférica.
- Anemia intensa.
- Plaquetopenia importante.
- No siempre hay: leucocitosis.
 Estudio de médula ósea: es decisivo para el dtco.
Tratamiento:
Actualmente el 50% de los pacientes infantiles se curan. El tto consiste en:
 Inducción a la remisión: con citostáticos.
 Profilaxis de la afectación del SNC: RT + QT intratecal.
 Tto de mantenimiento: evitar recidivas (QT durante 3 años).
 Trasplante de médula ósea: alogénico o autotrasplante.
 Además del tto de soporte: transfusiones, profilaxis y tto de las
infecciones, prevención de la nefropatía úrica, nutrición...
3. LEUCEMIAS CRÓNICAS:
3.1.
Leucemia mieloide crónica:
Acumulación de elementos de la serie granulocítica que invaden médula
ósea, sangre y otros órganos hematopoyéticos.
Frecuentemente presentan alteración cromosómica: relación con el
cromosoma Philadelphia.
Evolución:
 Fase crónica: fácil de controlar con tto.
 Fase de metamorfosis hacia leucemia aguda (crisis blástica): de mal
pronóstico.
Etiología:
 Desconocida.
 Tras contacto con benceno, radiaciones ionizantes...
 Factor genético: cromosoma Philadelphia.
Epidemiología:
Es más frecuente en varones jóvenes.
84
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento:
 Fase crónica: busulfan. Prevención de hiperuricemia.
 Crisis blástica: QT.
 Trasplante de médula ósea.
 Tto sintomático: RT esplénica, transfusiones si hay anemia, Abs si hay
infección, plaquetas para hemostasia...
3.2.
Leucemia linfoide crónica:
Neoplasia hemática que se caracteriza por la acumulación y proliferación
de linfocitos relativamente maduros.
Etiología:
Desconocida.
Epidemiología:
Es más frecuente en varones mayores de 60 años.
Clínica:
 Astenia: es el primer síntoma hasta en un tercio de los casos. Cuando es
muy intensa o aparecen adenopatías, palidez anémica o infecciones reiteradas:
análisis de sangre para realizar un dtco.
 Adenopatías generalizadas y simétricas.
 Molestias en hipocondrio izquierdo: por la esplenomegalia.
 A veces: hallazgo casual en analítica.
Diagnóstico:
 Exploración:
- Adenopatías generalizadas y simétricas, sobre todo cervicales, axilares
e inguinales.
- Esplenomegalia.
- Hepatomegalia.
- Infiltración linfoide de piel.
- Infiltración amigdalar.
85
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Laboratorio:
- Leucocitosis con linfocitosis absoluta y persistente.
- Anemia y trombopenia moderada.
- Linfocitos rotos (frágiles) y algunas células linfoides atípicas.
 Estudio de médula ósea:
- Infiltración por elementos linfoides.
Tratamiento:
QT (poliquimioterapia).
Pronóstico:
La supervivencia media es de 5-6 años.
86
Enfermería Médico Quirúrgica III.
LA GLÁNDULA HEPÁTICA.
El hígado es una glándula anexa al tubo digestivo, imprescindible para la
vida, que se encuentra en la cavidad abdominal. Es la glándula más grande del
organismo, pesa alrededor de 1,5 kg en el adulto.
Situación anatómica: en el hipocondrio derecho, debajo del diafragma,
encima del colon derecho, a la derecha del páncreas y delante del riñón derecho.
Se compone de dos lóbulos, el izquierdo y el derecho. El hígado está
revestido por una serosa de doble capa: la capa interna o peritoneo y la capa
externa o cápsula de Glisson. Ésta está muy inervada, por lo que es ella la
responsable del dolor cuando hay una hepatomegalia.
Es una glándula muy vascularizada. La sangre le llega de la arteria
hepática y, mayormente, de la vena porta. La vena porta se forma por la unión
de la vena esplénica y de las mesentéricas superior e inferior. La vena porta
recoge sangre del bazo y del intestino, por lo que es muy rica en sustancias
nutritivas y tóxicas. La arteria hepática procede del tronco celíaco y transporta
el 20% de la sangre hepática. La vena suprahepática recoge la sangre del
hígado y la lleva hasta la vena cava.
El conducto biliar o hepático sale por el hilio hepático hacia la vesícula
biliar, de donde saldrá el conducto colédoco.
El hígado tiene funciones digestivas muy importantes, pero no únicas.
1. FUNCIONES FUNDAMENTALES:
 Función metabólica:
Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas.
-
Hidratos de carbono: los monosacáridos llegan al hígado y, en las
células hepáticas, la glucosa se transforma en glucógeno. Éste se puede
volver a liberar a la sangre como glucosa cuando sea necesario. En un
caso de emergencia extrema el hígado puede producir glucosa a partir
de AAs y ácidos grasos.
-
Grasas: recoge los ácidos grasos de la circulación portal y los
transforma en sustancias más fácilmente aprovechables (triglicéridos,
colesterol...).
87
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Proteínas: el hígado recibe los AAs y las células hepáticas elaboran
sustancias con nitrógeno que son menos tóxicas para el organismo y
eliminables a través del riñón (Ej.: transforma el amoniaco en urea). El
hígado también sintetiza productos fundamentales como la albúmina,
el fibrinógeno, la protrombina (factores de coagulación)... con la ayuda
de la vitamina K. El hígado no fabrica las Ig.
 Elaboración de bilis y bilirrubina:
-
Bilis: es un líquido amarillento compuesto por agua y unas sustancias
producidas por los hepatocitos que están disueltas en ella (sales y
ácidos biliares). La bilis actúa en la digestión de las grasas
emulsionándolas. La bilis contiene colestiramina, fosfolípidos,
fosfatasa alcalina, bilirrubina...
-
Bilirrubina: es un pigmento amarillo que elabora el hígado tras la
degradación de los eritrocitos. La eritrocateresis se produce en el bazo,
después de 120 días de vida de los hematíes. La Hb que se libera en
ese momento se transforma en bilirrubina después de perder su
molécula de Fe. La albúmina transporta la bilirrubina hasta el hígado.
Los hepatocitos del hígado captan la bilirrubina y ésta se conjuga con
el ácido glucurónido gracias a la enzima glucuronil transferrasa. Esta
bilirrubina se denomina bilirrubina conjugada y sale por los
conductos biliares hasta llegar a la bilis, dándole ese color
característico. Esta bilirrubina se puede eliminar por la bilis o por la
orina. En la sangre podemos encontrar bilirrubina conjugada y no
conjugada.
 Desintoxicación:
El hígado capta las sustancias tóxicas que le llegan, las degrada y las
transforma en sustancias atóxicas capaces de ser eliminadas por la orina.
 Función inmunológica:
Las células de Kupffer son células fagocitarias que fagocitan bacterias,
virus y cualquier partícula que pueda ser nociva para el organismo. También
estimulan la formación de gammaglobulinas.
88
Enfermería Médico Quirúrgica III.
CIRROSIS HEPÁTICA.
Enfermedad degenerativa, progresiva e irreversible del hígado que se
caracteriza por la alteración de su función y estructura histológica, apareciendo
tejido fibrótico y nódulos de regeneración.
Es muy frecuente en nuestro medio. Afecta más a hombres (40-50 años)
que a mujeres (posiblemente por la incidencia de los factores etiológicos). Es
posible evitar su progreso rápido.
1. ETIOLOGÍA:
 Alcohol: es la causa más frecuente, aprox el 50% de las cirrosis son por
esta causa. No hay proporción entre la cantidad que se bebe y la lesión producida
en el hígado porque también intervienen factores inmunológicos y genéticos.
 Virus de la hepatitis B o C: 45% de las cirrosis. Sobre todo por
hepatitis por virus C, virus que se adquiere en el ambiente sanitario (por vía
parenteral). La hepatitis B (transmisión sexual y parenteral) preocupa menos en
los países desarrollados porque ya existe una vacuna.
 Otras:
- Cirrosis biliar primitiva: de origen congénito, por un trastorno
familiar. Los conductillos biliares intrahepáticos están destruidos.
- Cirrosis biliar secundaria: por una enfermedad que obstruya el
drenaje biliar.
- Cirrosis biliar por fármacos: los fármacos son tóxicos que destruyen
el hígado.
- Cirrosis biliar secundaria a trombosis de la vena suprahepática: si
las cavas drenan con dificultad, la vena suprahepática tampoco drena
bien y se produce un éxtasis en el hígado.
- Hemocromatosis: intoxicación por hierro. Puede provocar cirrosis. Es
frecuente en algunas tribus africanas en las que cocinan con cacharros
de hierro.
- Cirrosis secundaria a cirugía de la obesidad: en el caso de la
anastomosis yeyunocólica se absorben muchas sustancias tóxicas no
digeridas.
- Cirrosis criptogenética: aparente causa desconocida. Es posible que
estos individuos sean portadores del virus de la hepatitis C (muy difícil
de detectar).
89
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. CLÍNICA:
En la evolución hay dos fases:
- Cirrosis hepática compensada: años con enfermedad pero sin
sintomatología evidente (síntomas poco alarmantes). El dtco se suele
hacer de forma casual porque el enfermo tolera bien la enfermedad.
- Cirrosis hepática descompensada: aparecen signos claros de
insuficiencia hepática (encefalopatía hepática, ascitis, hemorragias
importantes por HT portal, fenómenos infecciosos...). Si la cirrosis
llega a un 80% del hígado, será incompatible con la vida.
2.1.
Cirrosis hepática compensada:
 Signos cutáneos:
- Subictericia conjuntival: porque la bilirrubina no conjugada se
acumula en el plasma.
- Arañas vasculares: lesiones vasculares en el territorio de la cava
superior. El centro es pulsátil y, al presionarla, palidece. Se acompañan
de telangiectasias (otro tipo de dilataciones vasculares cutáneas muy
finas, pero sin arteriola central).
- Eritema palmar: enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar.
- Fragilidad y opacidad de las uñas y desaparición de la lúnula ungueal.
Puede aparecer acropaquia: dedos en palillo de tambor.
- Contractura palmar de Dupuytren: engrosamiento de los tendones
flexores de la mano.
 Alteraciones endocrinas:
- En el varón: ginecomastia y reorganización del vello en sentido
feminoide: se cree que esto es debido a la mayor cantidad de
estrógenos que hay circulantes, porque el hígado no realiza bien su
función de degradar estrógenos.
 Hepatoesplenomegalia:
- Hepatomegalia: se palpa el borde hepático duro e irregular. Aparece
dolor en el hipocondrio derecho.
- Esplenomegalia: congestiva y dolorosa. El bazo suele estar agrandado
por la HT portal. Puede llegar a palparse en la fosa ilíaca izquierda.
 Molestias digestivas:
- Flatulencia, digestiones pesadas (porque la bilis no drena bien),
dispepsias varias y anorexia.
90
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2.2.
Cirrosis hepática descompensada:
 Lesiones hemorrágicas:
- Hemorragias espontáneas: epistaxis, hemorragias conjuntivales,
petequias, equimosis... por déficit de factores de la coagulación.
 Fétor hepático:
- Los productos amoniacales que no se transforman en urea impregnan
algunos humores como la saliva, provocando un olor característico.
 Ascitis:
- La HT portal disminuye las proteínas circulantes. La hipoalbuminemia
hace que la presión oncótica vascular baje, por lo que la presión
hidrostática sube y el plasma de la sangre se extravasa y se producen
edemas. Cuando el líquido (por lo menos 2 litros) invade el peritoneo,
se puede hablar de ascitis.
 Recanalización de los vasos, creando vías colaterales:
- Recanalización del plexo hemorroidal: aparecen grandes hemorroides
que llegan a ser muy dolorosas.
- Recanalización de la vena esplénica: aparecen varices esofágicas con
facilidad para la rotura (peligro de muerte por hemorragia digestiva).
- Recanalización del plexo umbilical: aparece una hernia umbilical de
plexo venoso.
- Circulaciones colaterales superficiales: estas venas surcan la pared
abdominal, intentando que la sangre llegue a la vena cava.
 Lesiones cerebrales:
- Los productos nitrogenados surgidos del catabolismo de las proteínas
no se transforman en urea. Por lo tanto, el amoniaco está intoxicando
el organismo y las neuronas. Esto conduce a una encefalopatía
hepática, que evoluciona a coma y muerte.
 Infecciones:
- Infecciones urinarias, neumonías, infecciones del líquido ascítico,
sepsis... pueden llegar a ser muy graves y tienen una elevada
mortalidad.
3. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de certeza sólo se establece con la biopsia porque es una
enfermedad histológica. Con otros datos se puede llegar al dtco de presunción.
91
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Pruebas de laboratorio:
- Transaminasas moderadamente elevadas (no tanto como en la
hepatitis): porque el hepatocito se destroza.
- GammaGT aumentada: este enzima se libera de forma importante en
las cirrosis alcohólicas.
- Ictericia moderada: a expensas de la bilirrubina no conjugada y de la
bilirrubina conjugada que se acumula en la sangre.
- Anemia: por mala nutrición y por microhemorragias permanentes
producidas por la HT portal.
- Anemia hemolítica: por prematuridad de destrucción de los hematíes.
- Trastornos de coagulación importantes: disminución de la tasa de
protrombina, fibrinógeno..., por lo que hay tendencia a las hemorragias
microscópicas.
- En el proteinograma: hipoproteinemia (sobre todo, hipoalbuminemia),
e hipergammaglobulinemia (porque al carecer de células de Kupffer,
hay un permanente estímulo bacteriano antigénico que hace que se
produzcan Acs fuera del hígado).
 Observaciones complementarias:
- Ecografía abdominal: demuestra una hepatomegalia, puede ver un
tumor, una esplenomegalia o la vena porta engrasada (por HT portal).
- Gammagrafía hepática: para valorar la extensión de la enfermedad
cirrótica.
- Biopsia: para el dtco de certeza.
4. PRONÓSTICO:
En general es malo porque es una enfermedad irreversible y evolutiva. En
la fase compensada, con un tto adecuado, puede haber unos 10 años de vida
relativamente buena. En la fase descompensada el pronóstico es muy malo, se
sobrevive unos 3 años y se muere por alguna de las complicaciones (hemorragias
digestivas, ascitis, insuficiencia renal...).
5. TRATAMIENTO:
 Cirrosis compensada: tto conservador y sintomático:
-
Evitar la causa si es posible: eliminar siempre el alcohol, operar la
litiasis biliar...
Evitar administrar drogas o tóxicos que afecten al hígado: paracetamol,
AAS, corticoides...
Administrar vitaminas del grupo B y vitamina C: porque suele haber
una carencia subclínica.
92
Enfermería Médico Quirúrgica III.
- Dar fibra: para evitar el estreñimiento.
 Al atisbarse complicaciones:
-
Trasplante hepático.
 Complicaciones:
-
Edemas, ascitis: dieta pobre en Na (porque éste retiene líquido).
Administrar diuréticos: la furosemida hace perder K, por lo que no se
debe usar habitualmente, sino sólo en situaciones agudas; el diurético
de elección será un ahorrador de K (espirolactona: Aldactone®), éste
es lento, hace efecto a las 48 horas, por lo que es importante la
constancia en la dosis. Administrar albúmina. Dieta pobre en
proteínas (por la síntesis de amoniaco). Paracentesis: para vaciar el
líquido ascítico.
-
Encefalopatía hepática: intentar que las sustancias nitrogenadas no
invadan la sangre. Dieta hipoproteica (deberá ser extrema en un
episodio agudo). La flora saprofita intestinal es proteolítica y forma
amoniaco que circula por la sangre, por lo que habrá que destruir esa
flora proteolítica con neomicina (Ab); si se toma neomicina mucho
tiempo puede ser tóxica para el riñón, por lo que se les da lactulosa
(Duphalac®), que son disacáridos que en el colon se desdoblan
produciendo ácido láctico que disminuye el pH y no deja que se
absorba amoniaco. La lactulosa tb actúa como la fibra vegetal licuando
las heces y acelerando el tránsito intestinal (laxante), por lo que tb hay
menos tiempo para formar amoniaco.
-
Hemorragias agudas por rotura de varices esofágicas por HT portal:
estas varices se rompen fácilmente porque son muy frágiles y la
hemorragia que se produce es muy importante. Habrá que prevenir el
flujo de las varices con un -bloqueante de base (propanolol) que
disminuye la presión en los vasos. Si la hemorragia comienza:
administrar fármacos vasopresores como la vasopresina (Vc);
introducción en el esófago de una sonda Sengstaken-Blakemore que
hace hemostasia al inflar los globos (muchos riesgos: al desinflarlos
puede seguir la hemorragia, al insuflarlos puede romperse el esófago,
puede haber una neumonía por aspiración); esclerosis o sutura de las
varices sangrantes por endoscopia; cirugía para derivar el flujo de la
porta hacia la cava (derivación porto-cava): hay un gran riesgo y es que
toda la sangre con sustancias tóxicas del intestino pasa directamente a
la sangre y esto puede provocar una encefalopatía hepática (cirugía
paliativa, no curativa).
93
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TUMORES HEPÁTICOS.
1. TUMORES BENIGNOS:
 De naturaleza quística:
- Quiste congénito: suele ser múltiple y suele ir asociado a quistes en
otras zonas. Sólo dan problemas si son grandes.
- Quiste postraumático: por sangrado...
- Cistoadenoma: degenera a carcinoma en el 10% de los casos. Aparece
en la edad media de la vida.
 De naturaleza sólida:
- Hemangioma: es un paquete vascular. Sólo son importantes si son
grandes porque pueden producir hemorragia peritoneal.
- Amartoma: es un pelotón de células que se conjuntan de forma
anárquica (sin ninguna estructura) dentro de una víscera.
2. TUMORES MALIGNOS:
2.1.
Tumores primarios o primitivos:
Son poco frecuentes, pero poco a poco su incidencia está aumentando.
Tienen mal pronóstico y difícil tto y dtco precoz. Aparecen en la edad media de
la vida. Afectan más a varones.
 Factores etiológicos:
-
-
Raza o ambiente: se da más en África y Asia.
Alimentación: dietas ricas en arroz y grasas y pobres en vegetales.
Radiación.
Aflatoxina B (cancerígena): es liberada por algunos hongos. Esta causa
es frecuente en algunas tribus africanas que almacenan alimentos en la
selva, en los que se desarrollan esos hongos cuando llueve.
Esquistosomiasis intestinal (parasitosis): se da en Asia y determina el
desarrollo de un tumor hepático.
Alcohol.
Anovulatorios consumidos durante muchos años.
Hemocromatosis: intoxicación por hierro.
Cirrosis.
Hepatitis: sobre todo por el virus C y después por el B.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Productos químicos: por ejemplo, el cloruro de vinilo que se usa en la
fabricación de plásticos, es cancerígeno.
 Clínica:
Es una agudización de los síntomas de la cirrosis. Su evolución es rápida.
Habrá un síndrome general neoplásico: astenia, anorexia y adelgazamiento. Se
producirá hepatomegalia y se darán las complicaciones de la cirrosis hepática.
Estos pacientes tienen una esperanza de vida de 4-6 meses.
 Diagnóstico:
-
El dtco precoz es el ideal, por lo que habrá que buscar periódicamente
en personas con cirrosis, hepatitis B y C.
-
El análisis bioquímico será similar al de la cirrosis descompensada:
transaminasas moderadamente elevadas, anemia...
-
En un 75% de los casos se halla en la sangre la alfafetoproteína:
proteína fetal que hay en abundancia en el hígado fetal. En las personas
sanas no se encuentra, pero los hígados tumorales vuelven a fabricarla,
por lo que se puede detectar en sangre. Habrá que tener en cuenta que
en el 25% de los casos no se halla y que hay otros tumores que tb la
presentan, así como fases de convalecencia de hepatitis agudas.
-
Ecografía: para confirmar el dtco.
-
Escáner.
-
Biopsia hepática: si queda alguna duda.
 Tratamiento:
-
(desolador en cuanto a resultados)
Profilaxis.
Sintomático: hidratación, analgesia...
Hepatectomías parciales: si el dtco es precoz se está consiguiendo
prolongar la vida.
Trasplante: si no hay metástasis. Los resultados no son tan buenos
como en la cirrosis.
QT y RT no son eficaces.
Para prolongar la vida se puede realizar: ligadura de la arteria hepática
para provocar una isquemia del tumor; cateterización de la arteria
95
Enfermería Médico Quirúrgica III.
hepática para embolizarla y obstruirla; cateterización de la arteria
hepática para introducir citostáticos directamente en el tumor.
2.2.
Tumores secundarios o metastásicos:
Todo el tubo digestivo puede metastatizar en el hígado: por vía hemática
(cáncer de pulmón), por vía linfática (cáncer de mama, de riñón...), por
continuidad (cáncer de páncreas, de colon...). La de hígado es la metástasis más
frecuente.
 Clínica:
La misma que la de los tumores primarios, añadiéndole los síntomas del
tumor primitivo que metastatiza.
Los síntomas de las metástasis pueden preceder a los del tumor primario
(Ej.: cáncer de colon). Otras veces aparecen a la vez y otras pueden aparecer tras
mucho tiempo de aparecer el tumor primario (Ej.: melanoma ocular, 10 años
después).
 Diagnóstico:
Igual que el de los tumores primarios.
 Tratamiento:
Es tb desolador. Habrá que tratar el tumor primario. Es un tto muy
agresivo. Si hay posibilidad de extirpación del tumor primario y de su metástasis
(si es única), no se descarta la curación.
96
Enfermería Médico Quirúrgica III.
HEPATITIS VÍRICAS.
Es la inflamación aguda de la glándula hepática con necrosis de la célula
hepática e importante regeneración de esa célula engrosada, pero sin aparición de
fenómenos fibróticos. La mayoría son curables y a veces se cronifican.
1. ETIOLOGÍA:
 Sustancia química: tóxico...
 Sustancia física: rayos UVA...
 Virus (las bacterias no resisten por la existencia de las células de
Kupffer). Hay virus hepatotrópicos como el virus del Herpes-Zoster, el CMV...,
pero hay virus que son exclusivamente hepatotrópicos:
-
Virus A: enterovirus. Se introduce por vía oral, llega al intestino y por
la vena porta alcanza el hígado. Se replica en los hepatocitos. Estos
virus replicados salen por la bilis y se eliminan por las heces:
contaminación fecal-oral. PI corto: 1-2 semanas, durante el cual ya se
están eliminando virus replicados y contaminantes por las heces. Son
hepatitis típicas de grandes colectivos (epidemias en colegios,
banquetes, personas que consumen moluscos, personas que viajan a
países endémicos...).
-
Virus B: es un virus de transmisión parenteral, sexual y vertical, que
sólo se encuentra en la sangre. Se introduce en el organismo por
heridas o por fluidos corporales. Desde la sangre llega al hígado, donde
se replica. El virus replicado vuelve a la sangre para seguir
contagiando, incluso después de la enfermedad. Es un virus frecuente
en el mundo de la droga, de la promiscuidad, en hemofílicos y en
personal sanitario. Tiene un PI largo: 3-6 meses, durante el cual el
virus se puede transmitir.
-
Virus D: precisa al virus B para su contagio. Aisladamente no es
patógeno porque necesita al virus B para replicarse. PI: 2-3 meses.
-
Virus C: es muy hepatotropo. Se introduce en el organismo
exclusivamente por vía parenteral. Hasta hace poco no se detectaba
este virus en la sangre. PI: 3-4 meses. Tiene gran tendencia a la
cronicidad y puede acabar, en ese caso, en un cáncer de hígado.
-
Virus E: no existe en el mundo occidental. Su transmisión es fecaloral. Produce una hepatitis más violenta que la del virus A. Es
endémica en países subdesarrollados (India...). PI: 1-2 meses. De mto
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
no hay marcadores tumorales. Se da en personas que viajan a países
endémicos.
2. CLÍNICA:
Es igual para todos los virus, con algunas matizaciones.
 PI: los citados anteriormente.
 Pródromos: dura aprox 1 semana. Son síntomas inespecíficos:
estornudos, rinorrea, fiebre (la A es la que más da), cansancio... es decir, un
cuadro de quebrantamiento. Tb hay síntomas digestivos: repugnancia a grasas y a
tabaco, dispepsias... Prurito generalizado. Artralgia.
 Cuadro florido: de 20 días a 2 meses. Ictericia (heces claras, orina
colúrica...). Astenia profunda (cansancio extremo). Dolor en hipocondrio
derecho por hepatomegalia (si es muy aguda se puede palpar). Desaparece la
anorexia del periodo prodrómico.
 Fase de convalecencia: a partir de 1'5-2 meses y puede durar hasta 6
meses. Cuando desaparece la ictericia, vuelve el apetito y se normaliza la
analítica.
* Hepatitis subaguda o cuasicrónica: si dura más de 2 meses.
* Hay hepatitis anictéricas: presentan todos los síntomas anteriores,
excepto la ictericia. Es típico de la C y algo menos de la B.
3. DIAGNÓSTICO:
 Anamnesis.
 Clínica.
 Pruebas de laboratorio: para la confirmación dtca. Se puede realizar el
dtco bioquímico o el dtco serológico:
 Dtco bioquímico:
-
Transaminasas muy elevadas: GOT y GPT, como en ninguna otra
enfermedad.
Bilirrubinemia moderadamente elevada: a expensas de la bilirrubina
conjugada y no conjugada.
GammaGT aumentada: tb puede estar elevada en muchas otras
situaciones.
Hematimetría, VSG, fosfatasa alcalina...: alteradas.
98
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Glucemia: puede ser normal.
 Dtco serológico:
-
VHA: el VHA genera unos Acs (Ig M antiVHA e Ig G antiVHA). En
la fase aguda es detectable la Ig M antiVHA y más tardíamente se
detecta la Ig G antiVHA. En la convalecencia persiste indefinidamente
la Ig G antiVHA. Por lo tanto, la presencia de Ig M antiVHA indica
enfermedad actual y la presencia de Ig G antiVHA indica que hay
inmunidad.
-
VHB: el VHB genera 3 tipos de Ags: Agc VHB (asociado al núcleo
central del virus), Ags VHB (asociado a la envoltura) y Age VHB
(asociado al virus completo). En las primeras fases de la enfermedad y
durante ella sólo son detectables el Ags VHB y el Age VHB, pero el
que genera Acs es el Agc VHB. Este Ag hace que se generen Ig M
antiVHB e Ig G antiVHB. Durante la enfermedad se detecta la Ig M
antiVHB y tras ella queda la Ig G antiVHB. Por lo tanto, si hay
enfermedad se detectan Ags VHB, Age VHB e Ig M antiVHB y si ya se
ha pasado, se detecta Ig G antiVHB. Hay un porcentaje de enfermos
que se curan y que siguen teniendo en la sangre Ags VHB: portadores
sanos (Ags VHB e Ig G antiVHB). Enfermo crónico: Ig M antiVHB e
Ig G antiVHB.
-
VHD: Se pueden dar dos situaciones: 1) Si hay infección por VHB y se
infecta por VHD: en la fase aguda se detectarán Ags VHB, Ag VHD,
Ig M antiVHB e Ig M antiVHD. 2) Si es portador sano de VHB y se
infecta por VHD: se detectarán Ags VHB, Ag VHD, Ig G antiVHB e
Ig M antiVHD.
-
VHC: el virus produce Ag VHC no detectable. En la fase aguda
produce Ig M antiVHC y en la fase crónica produce Ig G antiVHC.
-
VHE: no hay marcadores para su dtco, se realiza por presunción.
4. PRONÓSTICO:
 Hepatitis A: se cura en el 100% de los casos.
 Hepatitis B: se cronifica en el 5% de los casos.
 Hepatitis C: se cronifica en el 70% de los casos.
 Hepatitis D: se cronifica en el 20% de los casos.
 Hepatitis E: se cura en el 100% de los casos.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
* Hay un 2‰ de hepatitis (cualquiera) que son fulminantes. Puede ser por
un defecto de inmunidad. Se produce un coma hepático y la muerte en 15-20
días.
5. TRATAMIENTO:
No existe tto real desde el pdv farmacológico.
Medidas generales:
 Reposo relativo: en casa.
 Alimentación hipercalórica rica en HC.
 Abstención total de alcohol: porque es hepatotóxico.
 Eliminar fármacos hepatotóxicos: anovulatorios...
 Administrar vitaminas: C, del grupo B...
 Corticoides: en fase muy aguda con mala evolución, pueden mejorar la
inflamación del hígado. Ésta sería una falsa mejoría porque la evolución de la
hepatitis será igual con corticoides que sin ellos y se facilitarán las hemorragias
digestivas, las hiperglucemias...
Profilaxis:
 VHA: limpieza de manos, de utensilios, de inodoros...
 VHB, VHD, VHC: uso de preservativos en las relaciones sexuales,
esterilización de material sanitario, evitar el contacto con la sangre de personas
infectadas. Si hay sospecha de contagio, habrá que realizar inmunización pasiva
(gammaglobulina, que sólo es efectiva en las primeras 12 horas tras el contagio
de VHA y VHB, no para el VHC) y activa (vacunaciones de VHA y VHB, no
hay para el VHC).
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
ICTERICIA.
Coloración amarillenta de piel y mucosas por presencia de bilirrubina en
sangre.
Valor normal de bilirrubinemia: < 1 mgr/dl. Si se supera este valor, se
tiñen las mucosas y la piel: ictericia.
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
La bilirrubina proviene de la degradación de la Hb, que es un pigmento de
color rojo formado por globina y el grupo hemo con el núcleo de Fe. La Hb sale
de la médula ósea y es la que da el color rojo a la sangre.
La función de los eritrocitos es transportar la Hb para captar el O2 del aire
y repartirlo a las células, recogiendo el CO2 para eliminarlo.
Los hematíes tienen una vida muy corta, unos 120 días. Cada día se
forman y se destruyen de forma fisiológica: eritrocateresis, que tiene lugar
principalmente en el bazo. Cuando se destruye un glóbulo rojo se libera la Hb y
el Fe sale y vuelve a ser reutilizado en la médula ósea. El resto de la Hb sin Fe se
convierte en bilirrubina.
La bilirrubina circula casi siempre unida a la albúmina, en ese momento es
liposoluble y no se diluye en el plasma, ni puede ser eliminada por el riñón (es
tóxica). Al llegar la sangre al hígado, esta bilirrubina tóxica es captada por el
hepatocito. Éste posee ácido glucurónido que se conjuga con la bilirrubina
(gracias a la glucuronil transferrasa) y entonces ésta ya no es tóxica porque se
convierte en hidrosoluble y se puede eliminar por el riñón: bilirrubina
conjugada.
La bilirrubina conjugada sale del hepatocito y va a la vía biliar. Una parte
de esta bilirrubina se extravasa y va a la sangre. Por lo tanto, en la sangre habrá
bilirrubina liposoluble (tóxica) y bilirrubina hidrosoluble (conjugada o no
tóxica).
La bilirrubina conjugada que va por la vía biliar, llega al duodeno con la
bilis. Allí es atacada por las bacterias intestinales y se transforma en
mesobilirrubinógeno, que produce dos pigmentos: urobilina (de color claro) y
estercobilina (de color oscuro, responsable del color de las heces). La urobilina
tiene tendencia a reabsorberse en el intestino y volver al hígado por la porta.
Después pasará a la circulación general y se eliminará por la orina.
La bilis es un líquido amarillo que contiene:
 Bilirrubina.
 Ácidos y sales biliares: su función es emulsionar las grasas en el
duodeno y estimular las lipasas pancreáticas para que éstas digieran las grasas.
101
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Colesterina: es una grasa elaborada por el hígado, que se elimina en
gran parte por la bilis.
 Fosfatasa alcalina: enzima.
 Fosfolípidos...
2. CLASIFICACIÓN:
 Ictericia obstructiva: la bilirrubina no puede ser excretada al intestino
porque hay obstrucción para su drenaje. Aumento exclusivo de la bilirrubina
conjugada.
 Ictericia parenquimatosa.
 Ictericia a expensas del aumento de la bilirrubina no conjugada.
 Ictericia hemolítica.
2.1.
Ictericia obstructiva:
Al aumentar la bilirrubina conjugada, el paciente tiene un color casi verde,
amarillo verdoso muy intenso.
Clínica:
(la bilis no llega al intestino)
 Acolia: las heces son blancas porque no se forma estercobilina.
 Coluria: orina oscura, casi negra porque la bilirrubina conjugada llega
toda al riñón. No hay urobilina en la orina.
 Esteatorrea: las grasas no se emulsionan. El tránsito intestinal se
acelera.
 No absorción de sustancias liposolubles: Ej.: vitamina K (el hígado no
puede sintetizar factores de coagulación y se produce riesgo de hemorragias).
 Creatorrea: porque no da tiempo a digerir las proteínas.
 Hipercolesterolemia, aumento de fosfatasa alcalina, aumento de
fosfolípidos...
 Prurito intenso: porque el aumento de sales biliares en sangre hace que
se libere histamina.
Hay dos tipos:
 Extrahepáticas:
Hay obstrucción en la vía biliar, fuera del hígado.
Pueden ser congénitas (son excepcionales) o adquiridas. Pueden ser de
origen luminal (cálculo), parietal (tumor) o extraparietal y extraluminal
(carcinoma de cabeza de páncreas). Se requiere tto quirúrgico urgente.
 Intrahepáticas:
Hay obstrucción en la vía biliar, dentro del hígado.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tto no quirúrgico. Casi todas son de origen hereditario: enfermedad de
Dubin-Johnson (dentro de la luz se genera un pigmento ocre oscuro que puede
bloquearla y hacer que la bilis se extravase), enfermedad de Rotor, ictericia
recidivante benigna (estenosis de conductillos), cirrosis biliar secundaria.
2.2.
Ictericia parenquimatosa:
Aumentan las dos fracciones de la bilirrubina (bilirrubina mixta).
Muchos hepatocitos están lesionados y no conjugan la bilirrubina que les
llega. Hay una desestructuración histológica del hígado y la bilirrubina que sí se
conjuga no puede salir del mismo.
Etiología:
Hepatitis, cirrosis, cáncer de hígado...
Clínica:
(algo de bilis sí llega al intestino)
 El color de los enfermos no es tan oscuro, es más rojizo.
 Acolia moderada: heces claras, pero no blancas.
 Coluria moderada.
 Esteatorrea poco intensa: porque las grasas se digieren con dificultad.
No tiene porqué haber creatorrea.
 Alteraciones de la coagulación importantes.
 Urobilina y urobilinógeno en sangre: porque llega al hígado enfermo e
invade la sangre.
 No hay aumento de colesterol, fosfolípidos, fosfatasa alcalina... No hay
prurito.
 Aumento importante de GOT y GPT: enzimas liberados por los
hepatocitos enfermos.
Tto médico conservador.
2.3.
Ictericia a expensas del aumento de la bilirrubina no conjugada:
Sólo hay aumento en sangre de la bilirrubina no conjugada.
Etiología:
 Déficit de conjugación: por déficit del enzima glucuronil transferrasa.
Este déficit puede ser transitorio en el RN o durante una hepatitis.
103
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Enfermedad de Gilbert: trastorno familiar hereditario en el que un gen
hace que el hígado tenga poca glucuronil transferrasa.
 Kernicterus o ictericia nuclear: niños que nacen ictéricos y van cada día
a peor. Es muy grave, se llega a la muerte.
 Bloqueo de la conjugación: la conjugación se inhibe por administración
de algunos fármacos o Abs al RN.
2.4. Ictericia hemolítica:
También se produce a expensas de la bilirrubina no conjugada.
La causa de esta ictericia es la hemólisis (destrucción patológica de
hematíes).
Los pacientes están de color amarillo blanquecino, por la anemia.
La hemólisis hace que el hígado tenga que conjugar enormes cantidades
de bilirrubina, por lo que la bilis será muy amarilla, densa y con mucha
bilirrubina conjugada.
Se forman muchos pigmentos en el intestino, por lo que las heces serán
muy oscuras y la orina será muy clara.
La médula ósea intenta compensar la anemia forzando la eritropoyesis, por
lo que habrá reticulocitos (eritrocitos jóvenes) en sangre.
La bilis lleva tanta bilirrubina que ésta precipita y forma trombos de
bilirrubina que pueden obstruir la vía biliar (cólicos biliares).
Etiología de la hemólisis:
 Hemólisis eritropática: el hematíe tiene forma anormal, por lo que es
más frágil.
- Trepanocítica: los hematíes tienen forma de hoz o guadaña. Es típico
de la raza negra y es hereditario.
- Dianocitosis: hematíes con forma de diana.
- Esferocitosis: hematíes con forma de esfera.
- Macrocitosis, microcitosis...
 Hemólisis hemoglobinopática: la Hb es anormal, por lo que los hematíes
son más frágiles. Es hereditario. Talasemia: síntesis defectuosa de Hb.
 Hemólisis plasmopática: el plasma sanguíneo contiene alguna sustancia
que ataca al hematíe. Hay Ac en la sangre que atacan a los hematíes. Esto es lo
que ocurre en la incompatibilidad de grupo sanguíneo o de factor Rh.
 Hemólisis vasculopática: el territorio circulatorio es anormal, por lo que
los hematíes se hemolizan. Puede haber una cicatriz, una prótesis...
* Hay ictericia por bilirrubina no conjugada, con anemia y sin clínica
hepática.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
COLELITIASIS.
Litiasis biliar. Formación de cálculos en la luz de las vías biliares, sobre
todo en la vesícula biliar (vb). Los cálculos se producen por precipitación de
alguno de los componentes de la bilis.
Es una afección muy frecuente y las complicaciones que produce son
prácticamente toda la patología de la vía biliar.
1. ETIOPATOGENIA:
Factores que favorecen la formación de cálculos:
 Geografía (mundo occidental), edad (40-55 años), raza (blanca) y sexo
(mujeres 4/1).
 Embarazo: a más hijos, más facilidad para la formación de cálculos.
 DM: puede haber una predisposición familiar a la DM y a la litiasis.
 Vida sedentaria.
 Obesidad: la alimentación rica en grasa y en colesterol favorece la
producción de litos.
 ICD: produce un éstasis hepático que provoca el estancamiento de la
bilis y la formación de cálculos.
 Infecciones: salmonelosis, fiebre tifoidea...
* Se la llama la enfermedad de las 4 f: forty (aparece en la cuarentena de
la vida), fat (en obesos), female (es más frecuente en mujeres), fertility (es propio
de la edad fértil).
2. CLASIFICACIÓN:
Hay diferentes tipos de cálculos:
 Cálculos cálcicos: enormemente duros, blancos, de superficie rugosa y
pequeños. Son peligrosos cuando emigran.
 Cálculos de colesterol: blandos, de color amarillo claro, grandes, únicos
y frágiles. No emigran por su gran tamaño pero, si lo hicieran no serían
peligrosos porque no lesionan.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Cálculos pigmentarios (de bilirrubina): de color oscuro (casi negro), de
superficie lisa, muy pequeños y muy numerosos. Son peligrosos porque son
fácilmente emigrables.
 Cálculos mixtos.
3. PATOGENIA:
Para que la bilis precipite se tienen que dar una o más de las siguientes
situaciones:
 Éstasis: bilis estancada.
 Discolia: bilis que tiene algún elemento extraño o con una proporción
anómala de los componentes normales.
 Inflamación: mayor tendencia a la precipitación de la bilis.
4. CLÍNICA:
La colelitiasis pasa por tres fases. Sin embargo, la enfermedad se puede
hacer evidente estando ya en la 2ª o 3ª fase.
 Fase inicial:
La enfermedad es desconocida por el paciente. Los síntomas sugerentes
son banales:
- Dispepsia flatulenta: eructos, flato y meteorismo.
- Molestia sorda de localización no exacta: en hipocondrio derecho, en
hipogastrio, en FID...
- Tendencia al estreñimiento.
- Diarrea prandial: inmediatamente después de la comida.
- Jaquecas: cefaleas hemicraneales.
 Fase migratoria:
El cálculo emigra hacia el conducto cístico, colédoco y duodeno y se
produce el cólico biliar.
El cólico biliar se produce casi siempre tras la ingesta abundante de una
comida rica en grasas o alcohol (mayonesa, huevo, mantequilla...), que estimula
la vía biliar y provoca la emigración de un cálculo. La vía biliar reacciona a este
cálculo con espasmos para vencer el obstáculo. Hasta que el cálculo llega a su
destino, los espasmos provocan dolor en hipocondrio derecho y que irradia (90%
de casos) hacia costado derecho, escápula derecha y espalda. Es un dolor muy
intenso pero no constante (de tipo cólico) con exacerbaciones y remisiones
constantes. Suele haber náuseas y vómitos que no les alivian el dolor. Hay gran
agitación. Puede haber un cuadro vagal. En evolución espontánea dura 4-5 horas.
Después habrá cólicos recidivantes.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
Hay ciertos factores predisponentes a los cólicos:
- Ejercicio físico intenso.
- Emoción intensa o estrés psíquico.
- Menstruación, embarazo o puerperio.
- Curas excesivas de adelgazamiento.
Habrá que tratar el cólico biliar para que no haya complicaciones.
 Fase de complicaciones:
Las complicaciones que se producen son muy importantes porque pueden
comprometer la vida del individuo:
Complicaciones derivadas del enclavamiento del cálculo en el conducto
cístico:
- Reacción inflamatoria que invade el colédoco. Se produce una fibrosis
y se obstruye la vía biliar provocando ictericia, acolia...
- Tumefacción de la vb: si se obstruye totalmente el cístico, se produce
un hidros de vb que empieza a trasudar un líquido no inflamatorio.
- Colecistitis aguda: si la vb empieza a exudar líquido inflamatorio.
Habrá dolor, abatimiento, náuseas, vómitos, fiebre importante, ictericia
y leucocitosis con desviación a la izquierda. Tto quirúrgico.
- Empiema: la colecistitis evoluciona mal y el exudado inflamatorio se
convierte en purulento. La vb se convierte en un empiema. Tto
quirúrgico rápido.
- Perforación de la vb: la vb se gangrena y se rompe, se produce una
peritonitis biliar aguda que lleva a un abdomen agudo gravísimo. Tto
quirúrgico.
Complicaciones por empotramiento del cálculo en el colédoco:
- Coledocolitiasis: dolor importante, fiebre e ictericia obstructiva (por
aumento de la bilirrubina conjugada).
Complicaciones por paso del cálculo al conducto pancreático, en vez de
al duodeno:
- Pancreatitis aguda: la bilis activa los enzimas pancreáticos in situ, por
lo que se produce una autodigestión del páncreas.
Complicaciones porque el cálculo perturba el camino de la bilis:
- Colangitis intrahepática: porque la bilis se estanca en el colédoco y
hace que se inflamen los conductos biliares. La función hepática se
deteriora y se puede llegar a una cirrosis biliar secundaria.
Complicaciones por permanencia de cálculos en vb durante años:
- Fistulizaciones de vb a: duodeno, colon, yeyuno, estómago, pared
abdominal... En las fístulas a intestino pueden pasar grandes cálculos y
producir una obstrucción intestinal (íleo biliar).
- Colecistitis crónica: dispepsia, flatulencia...
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-
Cáncer de vb: es 17 veces más frecuente en vesículas litiásicas.
Cualquier vb litiásica asintomática se extirpa por ser precancerosa.
Este cáncer es peligroso porque es asintomático en su fase inicial y
suele debutar con un síndrome general neoplásico. Cuando se dtca ya
suele tener metástasis. Su pronóstico es muy malo: unos 3 meses de
vida tras el dtco. Tto: extirpación de la vb litiásica.
5. DIAGNÓSTICO:
Ecografía. La Rx sólo detecta los cálculos cálcicos.
6. TRATAMIENTO:
En función de la fase de la enfermedad:
 Preventivo: estar delgado y activo e ingerir pocas sustancias ricas en
grasas y colesterol.
 Sintomático: quitar el dolor (espasmolítico IV urgente) y antibiótico
profiláctico de colecistitis.
 Definitivo: colecistectomía:
- De forma convencional: por laparotomía.
- De forma común: por laparoscopia.
 Farmacológico: sólo existe en los cálculos de colesterol puros: ácido
quenodesoxicólico, vía oral, durante 2 años. Esto puede destruir el cálculo pero
es un tto que se tolera mal (náuseas y vómitos). Además el cálculo puede
volverse a producir porque no hemos eliminado los factores litógenos.
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LA GLÁNDULA PANCREÁTICA.
El páncreas es la segunda glándula en tamaño e importancia. Es una
glándula anexa al tubo digestivo que está situada en el hipocondrio izquierdo.
Consta de tres partes:
 Cabeza: empotrada en el marco duodenal, es la parte más voluminosa.
 Cuerpo.
 Cola: llega al vértice superior del riñón izquierdo.
El páncreas tiene relación de vecindad con el intestino delgado, con el
ángulo cólico izquierdo, con el bazo y con la vía biliar.
Es una glándula secretora con dos funciones:
 Secreción exocrina: segrega enzimas al tubo digestivo a través del
conducto de Wirsung. Estos enzimas pancreáticos tienen la misión de digerir los
HC, las proteínas y las grasas.
 Secreción endocrina: en el páncreas hay otra glándula empotrada (con
origen embriológico y función diferentes) que se encarga de segregar hormonas a
la sangre. Esta otra glándula son los "islotes de Langerhans", que cuenta con
diferentes tipos de células que segregan las siguientes sustancias:
- Células : secretoras de insulina (sustancia hipoglucemiante).
- Células : secretoras de glucagón (sustancia hiperglucemiante).
- Células : secretoras de gastrina.
- Células secretoras de péptidos.
Todas estas células se denominan células APUD (captadoras de los
precursores de aminas que sufren decarboxilación y se transforman en
hormonas).
Vamos a estudiar dos patologías del páncreas exocrino: la pancreatitis y
los tumores pancreáticos.
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PANCREATITIS.
Inflamación (aguda o crónica) de la glándula pancreática exocrina.
1. PANCREATITIS AGUDA:
La pancreatitis aguda es el cuadro típico de abdomen agudo no quirúrgico.
Casi nunca es de carácter séptico, se suele producir por sustancias químicas que
provocan la activación in situ de los profermentos pancreáticos, que inician la
autodigestión de la glándula.
El páncreas segrega 4 grupos de enzimas:
 Amilasa: digiere los HC. Se segrega en estado activo porque no tiene
ningún peligro.
 Enzimas proteolíticos: tripsina. Se segregan en forma de precursores del
tripsinógeno (cimógenos) y se activan en el intestino para digerir las proteínas.
 Lipasa y fosfolipasa A: digieren las grasas. Se segregan inactivas porque
digieren las células.
 Calitreina y kininas: son sustancias vd muy poderosas que se activan en
el intestino. Si hay una pancreatitis y se activan in situ, provocarán un secuestro
de líquidos en el páncreas e hipovolemia.
Epidemiología:
 Afección más frecuente de lo que parece, lo que pasa que sólo se suelen
diagnosticar las muy graves.
 Es más frecuente en el mundo occidental: por la dieta abundante, el
sedentarismo, el alcohol...
Etiología:
 Colelitiasis: en mujeres. Facilita regurgitación de bilis al páncreas.
 Alcoholismo: en hombres. El alcohol es un tóxico pancreático que
estimula la activación in situ de los profermentos. Si el paciente además consume
morfina: mucho más riesgo.
 Hiperparatiroidismo: aumento de Ca en la sangre. A veces puede haber
pancreatitis porque el Ca se combine con sustancias pancreáticas y forme
cálculos que obstruyan los conductos pancreáticos.
 Traumatismo abdominal en plena digestión.
 Intervención quirúrgica en abdomen: por la manipulación del páncreas.
 Parotiditis: predispone la activación de los fermentos.
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 Fiebre tifoidea: por gran afinidad por la vía biliar, que provoca
regurgitación hacia el páncreas.
 Parásitos intestinales: si llegan al páncreas.
 Sustancias farmacológicas: diuréticos, antiinflamatorios, morfina...
 Embarazo.
 Pancreatitis idiopáticas: 30%.
Clínica:
Si se produce la activación in situ de los profermentos:
 Comienzo brusco: tras 3-4 horas de una comida abundante, rica en
grasas y alcohol.
 Dolor: súbito y atroz en epigastrio, que irradia al lado izquierdo y a la
espalda. Este dolor no cede, es colapsante (no es de tipo cólico).
 Vómitos: primero serán alimenticios, después biliosos y por último
serán porráceos (de contenido intestinal). Son incoercibles y no alivian el dolor.
 Sensación subjetiva de extrema gravedad, de muerte inminente. Hay
angustia, taquicardia, hipotensión e hipovolemia. No hay fiebre.
 Shock: si el cuadro es muy agudo. Se produce por:
- Destrucción de los vasos sanguíneos por la autodigestión, que provoca
una hemorragia en peritoneo.
- Vd: secuestro de líquidos y shock hipovolémico.
- CID: por un consumo exagerado de factores de la coagulación.
- Oligoanuria: porque deja de funcionar el riñón.
 Necrosis del páncreas: produce un íleo paralítico parcial reflejo de las
asas intestinales vecinas. Esto provoca dolor abdominal, silencio abdominal y
distensión abdominal. No hay vientre en tabla.
 Hemorragia: en peritoneo. Llega a los flancos y aparecen manchas
equimóticas. Si se hace un tacto rectal: el fondo de saco de Douglas estará
ocupado por un líquido oscuro (como agua de lavar carne).
 Hipocalcemia: porque la lipasa digiere todo el tejido graso y las grasas
se combinan con el Ca, para formar jabones de Ca. Puede producirse una tetania.
 Manchas de cera de citoesteatonecrosis en el páncreas: signo
patognomónico.
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Respiración superficial: porque el dolor provoca una dificultad para
mover el diafragma.
 Derrame pleural izquierdo: aparece un trasudado en la pleura izquierda
que, si se punciona, se comprueba que tiene enzimas pancreáticos.
Diagnóstico:
Por la clínica se realizará el dtco de sospecha y para confirmarlo:
 Ecografía.
 Rx simple de tórax y abdomen.
 Exploración: abatimiento, hipotensión, dolor abdominal, distensión
abdominal, ictericia (puede haber), palpación abdominal con matidez en los
flancos y fondo de saco de Douglas ocupado por líquido.
 Laboratorio: aumento importante de enzimas pancreáticos (amilasa y
lipasa) en sangre y orina, leucocitosis con desviación izquierda, hiperglucemia
(por destrucción de los islotes de Langerhans) y anemia (por la hipovolemia).
Tratamiento:
 Ingreso hospitalario en UCI.
 Aspiración digestiva.
 Tto sintomático:
- Dolor: analgésicos convencionales (tto difícil), nunca morfina, usar
sustancias no opiáceas e incluso anestesia (goteo de novocaína).
- Sustancias que bloquean la activación de cimógenos: antienzimas IV.
- Sustancias estimuladoras del peristaltismo intestinal.
- Sustancias antishock: sangre, plasma, corticoides.
- Si hemorragia: diálisis peritoneal.
- Sólo en caso extremo: Ab de cobertura para evitar que los
pseudoquistes que quedan como secuela se infecten y hagan abscesos.
 Tto quirúrgico: después del proceso agudo, para tratar las causas
(colelitiasis...) y las consecuencias (pseudoquistes...).
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Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. PANCREATITIS CRÓNICA:
Suele ser consecuencia de una mala evolución de la pancreatitis aguda. El
paciente tendrá molestias en la espalda y experimentará un adelgazamiento con
esteatorrea (por malabsorción intestinal). Será necesaria la administración de
enzimas pancreáticos durante el resto de su vida.
TUMORES PANCREÁTICOS.
1. TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO:
1.1.
Benignos:
 Pseudotumores de contenido líquido: quistes. Pueden provocar
conflictos de vecindad.
- Congénitos: son formaciones encapsuladas. Pueden ser varios. Es una
malformación congénita que suele ir asociada a otros quistes en otras
zonas. Son asintomáticos, pero pueden comprimir estructuras
pancreáticas y dar síntomas, en cuyo caso se extirparán
quirúrgicamente.
- Adquiridos: el más típico es el cistoadenoma de páncreas que afecta
sobre todo a mujeres y que en un pequeño porcentaje degenera a
carcinoma. Tb podemos encontrar pseudoquistes de páncreas tras una
pancreatitis aguda que pueden dificultar la función pancreática y
producir una pancreatitis crónica, por lo que habrá que vaciarlos
quirúrgicamente. En algún caso muy excepcional se podría dar un
quiste hidatídico de páncreas.
 Pseudotumores de contenido sólido: son los adenomas de páncreas:
masas de células que se multiplican lentamente y que van dando conflictos por
compresión. Sólo se extirparán quirúrgicamente los que sean muy grandes y que
puedan dar problemas. Están bien encapsulados y nunca dan metástasis.
1.2.
Malignos:
 De contenido líquido: quiste. Son poco frecuentes. Se dan por
malignización del cistoadenoma a cistoadenocarcinoma. Es típico de las mujeres
de 40-50 años.
 De contenido sólido. Se produce por malignización de las células de los
acinis pancreáticos. El 99% son adenocarcinomas. Un 1% son sarcomas
(originados en el tejido conjuntivo). Muy excepcionales son los tumores
metastásicos.
113
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Adenocarcinoma:
Epidemiología:
- Es el 5º tumor más frecuente del aparato digestivo y cada vez es más
frecuente.
- Edad: 40-60 años.
- Sexo: un poco más frecuente en hombres.
- Raza: es más frecuente en la raza blanca.
- Geografía: es más frecuente en occidente.
Etiopatogenia:
Hay predisposición en personas con trastornos biliares, DM y pancreatitis
aguda o crónica. La predisposición por el consumo de alcohol es todavía una
hipótesis.
Clínica:
- Dispepsia: inapetencia, repugnancia a alimentos por trastornos
gustativos.
- Adelgazamiento.
- Dolor: atípico (en la zona de la espalda), nocturno (más que diurno) y
que se alivia al ponerse en cuclillas (porque hay lesión precoz del
plexo celíaco y así se alivia).
- Si se dan en la cabeza del páncreas (70%): habrá compresión del marco
duodenal que obstruirá el drenaje de la bilis y provocará una ictericia
obstructiva.
- Si se dan en el cuerpo del páncreas (25%): tardan mucho en comprimir
y producen caquexia, adelgazamiento, estreñimiento y diarreas
esteatorreicas.
- Si se dan en la cola del páncreas (5%): será un tumor silente.
- Síntomas nerviosos: trastornos de la personalidad, insomnio.
- Prurito intenso.
Diagnóstico:
El dtco precoz es difícil.
- Estudios de enzimas, de heces...
- Ecografía.
- Escáner.
Pronóstico:
Si ya hay síntomas claros el pronóstico es fatal (3-6 meses), con o sin tto.
Tratamiento:
La cirugía muy precoz es la única posibilidad de tto curativo. Ésta es una
cirugía muy agresiva: pancreatectomía, extirpación del marco duodenal,
gastrectomía... Tras esta cirugía, el enfermo deberá tomar siempre suplementos
de enzimas y de hormonas.
114
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. TUMORES DEL PÁNCREAS ENDOCRINO:
En el páncreas endocrino tenemos células secretoras (células , células
, células  y otras células x) y células aparentemente no secretoras, por lo que
tendremos tumores funcionantes y no funcionantes.
2.1.
Tumores no funcionantes:
Nacen en las células no secretoras. Son poco frecuentes.
 Benignos: adenomas.
 Malignos: carcinomas. Su pronóstico es algo mejor que el carcinoma de
páncreas exocrino.
2.2.
Tumores funcionantes:
Nacen en las células secretoras. Crecen y segregan hormonas de forma
indiscriminada. La clínica es muy precoz. Los hay benignos y malignos, pero sus
consecuencias son similares.
 Tumor de células : glucagonomas. Se produce hiperglucemia
bruscamente (cuadro de diabetes descompensada) rebelde al tto.
 Tumor de células : insulinoma. Es el más frecuente. Produce graves
hipoglucemias que afectan al cerebro, pudiendo llegar al coma. Puede haber
lesiones cerebrales irreversibles si la hipoglucemia es mayor de 5 min.
Clínica: para compensar la hipoglucemia se segrega adrenalina, por lo que
el paciente tendrá taquicardia además de sudoración fría, HT, cuadros
convulsivos y midriasis. Si se aporta glucosa desaparece todo el cuadro.
Dtco: El dtco se realiza por la clínica, por la determinación de
hipoglucemia y por el escáner (aunque suelen ser muy pequeños).
Tto: cirugía (difícil porque son muy pequeños) y drogas hiperglucemiantes
(diatóxido, corticoides...) preoperatorias.
 Tumor de células : gastrinoma. Produce un cuadro de
hiperclorhidria extrema. La primera manifestación será la úlcera gastroduodenal
(más de una y muy rebelde al tto). Se produce el síndrome de Zollinger-Ellison:
múltiples úlceras gastroduodenales + tumor de células . Tb habrá cuadros
diarreicos y esteatorrea por aumento de la secreción de secretina.
115
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Tumor de las células x: apudoma. Son células secretoras de aminas
vasoactivas. Producen diarreas acuosas con alteraciones en la absorción
intestinal. Este tumor es excepcional.
PATOLOGÍA HIPOFISARIA.
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
La hipófisis es una glándula muy pequeña (del tamaño de un guisante
pequeño) que pesa aprox 0'5 gr. Está suspendida de la base del hipotálamo por un
pedículo y se aloja en la silla turca del esfenoides.
La hipófisis es la fusión de 2 glándulas:
 Hipófisis anterior o adenohipófisis.
 Hipófisis posterior o neurohipófisis.
1.1.
Adenohipófisis:
Es una auténtica glándula endocrina. Está formada por 3 grupos de
células:
 Eosinófilas: se tiñen con colorantes ácidos. Segregan la hormona del
crecimiento (GH) y la prolactina (PRL, se segrega en la mujer tras el parto, para
la secreción de leche por la glándula mamaria).
 Basófilas: se tiñen con colorantes básicos. Son las menos abundantes,
pero las más importantes.
Segregan:
- Hormona adenocorticotropa (ACTH): estimula la función de las
glándulas suprarrenales en las que se segregan los glucocorticoides.
Hay una autorregulación o feed back entre ambas glándulas.
- Hormona tireotropa (TSH): estimula la glándula tiroides para que
segregue hormonas tiroideas. Tb hay feed back.
- Hormonas gonadotropinas: estimula la función gonadal para que
segregue hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteotropa
(LH). En la mujer: la FSH estimula la formación del folículo y la LH
estimula la formación del cuerpo lúteo. En el hombre: la FSH estimula
116
Enfermería Médico Quirúrgica III.
la espermatogénesis y la LH estimula la secreción de testosterona. Tb
hay feed back.
Existen unas sustancias estimulantes de la secreción de hormonas tropas,
que se segregan en el hipotálamo y regulan la secreción de las células basófilas
mediante feed back.
 Cromófobas o neutrófilas: no se tiñen en el laboratorio. Constituyen la
mayoría de las células de la adenohipófisis, pero su función se desconoce.
1.2.
Neurohipófisis:
Es una amasijo de axones cuya neurona central está en el hipotálamo.
Existen 2 hormonas que se segregan en el hipotálamo, en los núcleos supraóptico
y paraventricular:
 Hormona oxitocina: es la responsable de las contracciones en el parto.
 Hormona antidiurética (ADH): es la responsable de la reabsorción de
agua en el túbulo distal renal.
2. ENFERMEDADES HIPOFISARIAS:
Son poco frecuentes. Se pueden producir por:
 Traumatismo.
 Yatrogenia: al extirpar un tumor cerebral...
 Tumor hipofisario.
2.1.
Adenohipófisis:
(Tumores)
 Craneofaringioma o tumor de células cromófobas. Produce
problemas de compresión y de destrucción de células adyacentes: disminuye la
secreción de células vecinas por aplastamiento (hipogonadismo, enanismo
hipofisario...).
 Tumor de células eosinófilas: tumor de células secretoras de GH y de
PRL. La hipersecreción de PRL produce secreción láctea tanto en hombres como
en mujeres. La hipersecreción de GH puede producir:
- Si aparece en la infancia: gigantismo hipofisario.
- Si aparece en la edad adulta: acromegalia (se ensanchan los huesos
cortos y planos de las partes distales del cuerpo).
 Tumor de células basófilas: se produce hipersecreción de ACTH, por
lo que se producirá hiperplasia de las cortezas suprarrenales con el consiguiente
síndrome de hiperfunción suprarrenal (síndrome de Cushing).
117
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2.2.
Neurohipófisis:
Prácticamente no hay tumores. Sus enfermedades son inflamatorias o
traumáticas.
Cuando se produzca una lesión de los núcleos supraóptico y
paraventricular, habrá un déficit importante de secreción de ADH, por lo que no
se reabsorberá agua en el túbulo distal, provocando una poliuria brutal (aprox 12
l/día). Se le llama diabetes insípida: poliuria y polidipsia, sin hiperglucemia.
PATOLOGÍA TIROIDEA.
RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
El tiroides es una glándula pequeña que se encuentra en la región anterior
del cuello, delante de la intersección entre la laringe y la tráquea. Pesa aprox 1520 gr. Segrega hormonas tiroideas y es una glándula fundamental para la vida.
El tiroides tiene relación de vecindad con: laringe, tráquea, esófago,
nervios recurrentes (que inervan a las cuerdas vocales), venas yugulares y
glándulas paratiroides.
Existen glándulas tiroides ectópicas o aberrantes (dentro de la cavidad
torácica...) debido a un defecto en el descenso embrionario del tiroides.
Histológicamente, está formado por folículos o acinis, dentro de los cuales
se encuentra la hormona tiroidea. De la unión de estos acinis salen los lobulillos
y de la unión de éstos salen los lóbulos.
El tiroides está muy inervado y muy vascularizado.
Secreción de la hormona tiroidea:
La hormona tiroidea se segrega gracias al yodo que se ingiere con los
alimentos. Éste llega a la sangre (yodemia) y parte de él se pierde por la orina. El
resto, cuando llega a la glándula tiroides, es captado por los folículos gracias a la
TSH: bomba de yoduro.
El yodo iónico que llega al tiroides pasa a ser yodo orgánico gracias a la
peroxidasa. Este yodo orgánico se une a la tirosina (es un aminoácido) y se
forma una molécula de monoyodotirosina. Dos moléculas de monoyodotirosina
forman una molécula de diyodotirosina. Una molécula de diyodotirosina con otra
de monoyodotirosina, dan lugar a una de triyodotironina (T3). La unión de dos
moléculas de diyodotirosina dan una de tetrayodotirosina o tiroxina (T4).
T3 y T4 circulan unidas a proteínas y se destruyen en los músculos y en el
hígado gracias a las desyodasas. El yodo que queda se elimina en parte y se
recupera otra parte para ser reutilizado.
Función de las hormonas tiroideas:
118
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Facilitar las combustiones celulares para la génesis de energía calórica.
Esto aumenta el metabolismo basal.
 Estimular y generar crecimiento y desarrollo del cuerpo humano.
 Sobre el aparato cardiocirculatorio: estimular la FC, la TA...
 Sobre el SN: estimularlo, son euforizantes.
 Sobre la médula ósea: estimular la síntesis celular de las células
sanguíneas (glóbulos rojos, blancos...).
 Sobre el metabolismo de HC: son hiperglucemiantes.
 Sobre el metabolismo de las grasas: son lipolíticas.
 Sobre el metabolismo de las proteínas: son catabolizantes proteicas.
* En el interior del tiroides hay unas células parafoliculares o células C
que no son células tiroideas. Su origen embriológico es diferente del tiroides.
Segregan la hormona tirocalcitonina (hipocalcemiante).
ENFERMEDADES DEL TIROIDES:
La mayoría cursan con un síntoma común: aumento de tamaño de la
glándula tiroides: bocio.
BOCIO.
Origen del bocio:
El origen del bocio siempre es el mismo: en algún momento el tiroides
segrega poca hormona tiroidea, por lo que se estimula la hipófisis. La TSH
estimula los folículos tiroideos y los dilata. Como consecuencia a ese aumento de
tamaño, pueden darse 3 circunstancias:
 Que sea eficaz: bocio normofuncionante.
 Que no sea capaz de segregar las suficientes hormonas: bocio
hipotiroideo hipofuncionante.
 Que segregue muchas hormonas y no haya un feed back adecuado:
bocio hipertiroideo hiperfuncionante.
Etiología:
 Falta de yodo en la dieta. Por esta causa el bocio es endémico en
determinadas zonas montañosas (Alpes, Himalaya...) en las que falta yodo.
 Defecto congénito de síntesis de hormonas tiroideas: se da en algunas
familias en las que se transmiten genes de poca peroxidasa, defecto de la bomba
de yoduro...
 Ingesta de sustancias bociógenas: que actúan como si bloqueasen la
síntesis de hormonas tiroideas. Pueden ser de origen:
119
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Vegetal: coles, berza, nabos, grelos...
Farmacológico: algunos antiinflamatorios, cobalto, tiuracilos, algunas
sulfamidas.
Sólo se da el bocio si hay otros factores de riesgo añadidos.
 Aumento exagerado de las necesidades de hormona tiroidea: en la
pubertad y en el embarazo. Tb tiene que haber otros factores de riesgo.
 Algunas sustancias patológicas que actúan engañosamente sobre el
tiroides como si fueran hormona tireotropa: sustancias autoinmunes (producen
hipertiroidismo).
BOCIO NORMOFUNCIONANTE:
Bocio simple. Es coloideo, blando y uniforme. Aunque, a veces es nodular
porque la TSH puede estimular nodularmente (unas zonas más que otras).
Clínica:
(Síntomas compresivos)
 Traqueomalacia: produce fenómenos de asfixia.
 Disfagia.
 Ronquera, voz grave o afonía: por compresión de los nervios
recurrentes.
 Congestión con cefalea: por compresión de las venas yugulares.
 Compresión mediastínica: si son mínimamente endotorácicos. Requiere
tto quirúrgico.
Tratamiento:
 Corrección de la causa.
 Pequeñas dosis de hormonas tiroideas: para frenar a la hipófisis.
 Cirugía: si es muy grande. Tiroidectomía subtotal (extirpar 2/3), bilateral
y respetando los casquetes posteriores (para no extirpar ni las paratiroides ni los
nervios recurrentes).
HIPOTIROIDISMO.
Insuficiente función de la glándula tiroides. También se le llama
mixedema, aunque no es lo mismo exactamente, ya que el mixedema sólo es un
síntoma importante del hipotiroidismo.
Es la única enfermedad tiroidea que puede cursar sin bocio.
120
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clasificación:
 H. infantil: aparece en la infancia.
 H. juvenil: aparece en la juventud.
 H. del adulto: aparece en la edad adulta.
1. HIPOTIROIDISMO INFANTIL:
Se producen lesiones muy profundas e irreversibles ya en la vida
intrauterina: cretinismo (expresión extrema de la falta de función tiroidea).
Etiología:
 Esporádico.
 Alteración de los enzimas que catalizan la formación de hormonas
tiroideas: se produce un bocio insuficiente.
 Falta de yodo endémico: cretinismo endémico (ocurre en lugares
montañosos muy altos).
 Falta congénita de glándula tiroidea (casos aislados): hipotiroidismo sin
bocio.
Clínica:
 Enanismo.
 Deformación importante: piel rugosa, seca, envejecida y áspera,
expresión hosca, base de la nariz hundida, órbitas separadas, edema periorbitario,
macroglosia, pelo de la frente implantado muy bajo, varones imberbes, ausencia
de vello en cejas...
 Bocio: excepto en la falta congénita de tiroides.
 Cifoescoliosis.
 Marcha del cretinismo.
 Genu varo: rodillas hacia fuera.
 Voz grave: por depósito de sustancia mucoide en las cuerdas vocales.
 Sordomudez: por depósito de sustancia mucoide en el oído.
 Oligofrenia profunda.
Tratamiento:
Este cuadro no tiene solución: no hay tto posible.
121
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. HIPOTIROIDISMO JUVENIL Y DEL ADULTO:
Etiología:
 En la juventud:
- Las mismas causas que las de la génesis del bocio.
 En la edad adulta:
- Las mismas causas que las del bocio.
- Crisis menopáusica.
- Hipertiroidismo previo que, tras muchas crisis tirotóxicas, provoca un
tiroides hipofuncionante.
Situaciones sin bocio:
 Pacientes tiroidectomizados que quedan en hipofunción tiroidea:
hipotiroidismo sin bocio postquirúrgico.
 Radiaciones en el entorno del área del cuello.
 Hipotiroidismo esencial o idiopático sin bocio: tras una tiroiditis
asintomática que destruye la glándula funcionante y deja al paciente en
hipofunción tiroidea.
 Lesión cerebral que produce hiposecreción de TSH.
Clínica:
 Mixedema: presencia en la dermis de un polisacárido mucoide y
elástico que da un aspecto edematoso a la piel y a las glándulas. Es un edema sin
fóvea (porque no es líquido). Produce macroqueilia y macroglosia. Las piernas
engruesan (recuerdan las de los paquidermos) y las manos y los pies aumentan de
grosor y anchura.
 Voz grave e hipoacusia: por depósito de sustancia mucoide en cuerdas
vocales y en oído.
 Falta la cola de la ceja.
 Pelo ralo, seco y áspero.
 Uñas frágiles y quebradizas.
 Piel seca.
 Intolerancia al frío: por insuficiente combustión celular y porque casi
no generan calor.
 Obesidad: porque no cataboliza lo que come (come poco y tiene poco
apetito).
 Aparato cardiovascular: bradicardia, cardiomegalia (por depósito de
sustancia mucoide), tendencia a la arteriosclerosis y a la hipercolesterolemia
(porque no catabolizan las grasas).
 SN bloqueado: lentitud, apatía, somnolencia, reflejos lentos...
 Hipoglucemia.
 Anemia: palidez, porque la eritropoyesis es más lenta.
122
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Diagnóstico:
 Disminución de T3 y T4 en sangre periférica.
 Aumento de TSH.
Tratamiento:
 Hormona tiroidea: de por vida. Aislada y sintetizada en el laboratorio.
 Tto etiológico.
 Tiroidectomía parcial: si el bocio es muy grande y da problemas de
compresión.
HIPERTIROIDISMO.
Hiperfunción de la glándula tiroidea. Siempre cursa con bocio.
Patogenia:
El hipertiroidismo se produce por una de estas 3 situaciones:
 Inicialmente hay una causa que estimula la hipófisis pero, por razones
diferentes, el tiroides se hace bocioso y segrega excesivas cantidades de
hormonas y patológicamente, esa gran cantidad de hormonas no es capaz de
frenar a la hipófisis.
 Aunque la hipófisis sea capaz de frenar al tiroides, éste se hace
independiente, no hace caso de la hipófisis y sigue hipersecretando hormonas.
 Aparición en la sangre de una sustancia patológica que actúa como la
TSH, suplantando su función y estimulando continuamente al tiroides.
Clasificación:
 Enfermedad de Basedow:
Presencia de un enorme bocio homogéneo producido por el estímulo
permanente de una sustancia (LATS: simulador tiroideo de larga actividad) muy
parecida a la TSH. La hipófisis frena permanentemente, pero el tiroides segrega
hormonas constantemente. Esa sustancia es una Ig, por lo que se cree que ésta
pueda ser una enfermedad autoinmune.
Es una enfermedad típica de la juventud: < 35 años.
 Enfermedad de Plummer:
Bocio multinodular, no homogéneo. Las causas que originan un bocio
hacen que inicialmente el tiroides segregue menos hormonas. Por esta razón, la
123
Enfermería Médico Quirúrgica III.
hipófisis segrega TSH para estimular al tiroides y lo hace bocioso, habiendo
nódulos del tiroides que segregan hormonas más exageradamente que otros. Esta
hipersecreción de hormonas frena la TSH, pero estos nódulos no se frenan
porque se han hecho autónomos.
Esta enfermedad se suele dar entre los 35 y 60 años.
 Bocio uninodular:
La patogenia es igual que la de la enfermedad de Plummer, con la
diferencia de que queda un único nódulo unilateral adenomatoso: adenoma
tóxico.
Esta enfermedad se da a partir de los 60 años.
Clínica:
 Bocio:
-
En la enfermedad de Basedow: universal, poco compresivo, blando, de
densidad homogénea, muy vascularizado y con piel eritematosa.
En la enfermedad de Plummer: nodular múltiple a la palpación.
En el bocio uninodular: nódulo único en uno de los dos lóbulos.
 Exoftalmos:
Es particularmente llamativo en la enfermedad de Basedow. Hay una
protusión hacia delante del globo ocular. Esto provoca una mirada inmóvil y
unos ojos brillantes y muy salidos de las órbitas.
El exoftalmos se produce por interferencia de la hipófisis irritada con un
núcleo (próximo a ella) secretor de factor productor de exoftalmos que todos
poseemos.
A veces, el exoftalmos les impide cerrar los párpados, por lo que se
producen lesiones oculares.
 Síntomas de tirotoxicosis (gran concentración de tiroxina en sangre):
-
Intolerancia al calor.
Delgadez extrema y voraz apetito.
Piel muy fina, húmeda, caliente y enrojecida.
Aparato cardiovascular: taquicardia, arritmias, infartos, HTA sistólica.
SN acelerado: agitación, nerviosismo, insomnio, prisa, desasosiego,
cólera, irritabilidad e incluso psicosis hipertiroidea.
ALM: atrofia muscular y osteoporosis, por aceleración del catabolismo
proteico. Se produce un cuadro similar a la miastenia gravis.
Aparato digestivo acelerado: diarrea hipertiroidea.
Linfocitosis.
124
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Policitemia, hiperglucemia.
Hipocolesterolemia.
Esterilidad e impotencia.
Diagnóstico:
Laboratorio:
 Aumento de T3 y T4.
 Ausencia de TSH en sangre.
 Hipergammaglobulinemia: en la enfermedad de Basedow.
Tratamiento:
 Medidas generales:
-
Reposo físico y psíquico.
Clima de altura: porque, teóricamente, disminuye la ingesta de yodo
y la excitabilidad.
Alimentación rica en principios inmediatos: por el exagerado
catabolismo.
Vitamina A: porque tiene cierto efecto antitiroideo.
-bloqueantes: por los síntomas de simpaticotomía.
 Tto etiológico:
Se realiza uno u otro en función de la edad, del tipo de hipertiroidismo y
de las circunstancias del enfermo. Hay tres formas:
-
Fármacos antitiroideos: bloquean la síntesis de hormonas tiroideas.
Está indicado en jóvenes, sobre todo, en el Basedow. Hay 2 familias de
antitiroideos: carbimazoles y derivados y tiouracilos y derivados. Su
administración es cómoda (vía oral) y son económicos.
Inconvenientes: son bociógenos a largo plazo porque inhiben la
secreción de hormona tiroidea, por lo que la hipófisis aumenta la
secreción de TSH y se produce una hipertrofia de tiroides; a veces no
se tolera bien el tto prolongado y se producen aplasias medulares,
lesiones hepáticas...; son teratógenos; son ineficaces en los
hipertiroidismos nodulares.
-
Radiaciones: se administran dosis importantes de I131 (yodo
radiactivo) IV. Este yodo es captado rápidamente por la glándula
tiroides y la destruye. Es muy útil en los bocios nodulares.
Inconvenientes: el cálculo adecuado de la dosis en cada enfermo es
muy difícil y hay peligro de crear una hipofunción tiroidea;
teóricamente el yodo radiactivo transforma el bocio hiperfuncionante
125
Enfermería Médico Quirúrgica III.
en un bocio cancerígeno; está contraindicado en bocios jóvenes por
haber más peligro de cáncer.
-
Cirugía: extirpación del bocio hiperfuncionante. Es muy útil en los
hipertiroidismos que no responden al tto oral, en los que está
contraindicado el tto radiactivo y en los grandes bocios. La
tiroidectomía nunca debe ser total (ver apartado: bocio) y habrá que
administrar pequeñas dosis de hormonas tiroideas para frenar un poco
la hipófisis. En los días previos a la cirugía siempre hay que
administrar yodo porque, a corto plazo, bloquea la glándula tiroides y
disminuye la secreción de hormonas y su vascularización. Está
indicada en los bocios nodulares y en el Basedow en el primer
trimestre de embarazo.
TUMORES DEL TIROIDES.
Los tumores malignos del tiroides tienen diferente comportamiento en
función de si afectan a jóvenes o ancianos o si afectan a hombres o mujeres.
El 99 % son cánceres de tiroides y el 1% son linfomas.
1. CLASIFICACIÓN:
Desde el punto de vista anatomopatológico, los cánceres de tiroides se
dividen en (de menor a mayor malignidad):
 Carcinomas bien diferenciados (80%):
Cánceres en los que una célula cancerosa es igual a una célula tiroidea.
Son de crecimiento muy lento, por lo que tienen posibilidad de curación. Las
metástasis se dan en fases muy avanzadas.
El pronóstico es mejor a menor edad y tb si se es mujer (o niña). Tenemos
dos tipos:
-
Carcinomas papilares (60%): en los cortes microscópicos, la célula
neoplásica dibuja formas como de papilas. Tiene especial tendencia a
metastatizar en los ganglios linfáticos del cuello.
-
Carcinomas foliculares (20%): la célula neoplásica forma esferas como
si fueran folículos. Metastatiza en huesos y en pulmón.
 Carcinomas medulares de tiroides (5%):
126
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Asientan en las células parafoliculares o células C que segregan la
hormona calcitonina. Cuando malignizan estas células se produce un cáncer con
bocio, pero que no tiene nada que ver con el cáncer de tiroides.
Su incidencia es igual en hombres y en mujeres. A veces, el cáncer es
secretor y segrega calcitonina produciendo hipocalcemia. Es frecuente que se
asocie a otros tumores de células de origen embriológico similar.
 Cáncer de tiroides desdiferenciado (15%):
Se origina en las células del tiroides. Al microscopio, las células malignas
no se parecen en nada a las células tiroideas.
Es más frecuente en mujeres y en edades avanzadas. A veces se puede
producir por progresión desde un carcinoma bien diferenciado.
El pronóstico es nefasto: se produce la muerte a los 6-7 meses. No hay
curación.
2. PATOGENIA:
 La radiactividad: aumenta la génesis de estos carcinomas (RT,
accidentes en centrales nucleares...).
 La falta de yodo endémico o la ingesta de sustancias bociógenas:
pueden facilitar la malignización.
 La progresión de un carcinoma bien diferenciado a un cáncer
desdiferenciado.
3. CLÍNICA:
 Bocio: muy grande y compresivo. Produce alteraciones de la voz y de
la visión, fenómenos de asfixia...
 Metástasis: se producen pronto.
 Síndrome neoplásico: se da tardíamente.
 Hipocalcemia con crisis de tetania: en el carcinoma medular.
4. TRATAMIENTO:
Cirugía:
Será radical en los linfomas, en el carcinoma medular y en el carcinoma
bien diferenciado en hombres y en > 30 años. Sólo podrá ser parcial en niñas.
Habrá que administrar hormonas tiroideas de por vida.
TIROIDITIS.
127
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Inflamación de la glándula tiroides. Puede ser aguda, subaguda o crónica.
1. TIROIDITIS AGUDA:
Séptica. Se produce por la infección del tiroides. Es rarísimo.
2. TIROIDITIS SUBAGUDA O VÍRICA:
Dura aproximadamente dos semanas. Es de origen vírico (virus de la
parotiditis). Es una patología benigna.
Clínica:
 Comienzo como una gripe: malestar general, rinitis...
 Bocio doloroso y eritematoso.
 Fiebre.
 Disfagia.
 Linfocitosis y aumento de VSG.
 Antecedentes de paperas 2 semanas antes.
Tratamiento:
Antiinflamatorios, analgésicos...
3. TIROIDITIS CRÓNICA:
 Tiroiditis de Riedel:
Es de origen inflamatorio. En un momento determinado, en mujeres de
más de 40-50 años, aparece un bocio leñoso (duro) a la palpación. Esto ocurre
porque la inflamación sustituye el tejido funcionante por tejido fibroso. Es un
bocio compresivo.
No tiene tto, sólo cuando da problemas de compresión: cirugía.
 Tiroiditis de Hashimoto:
Es de origen autoinmune. Se da en adultos de 50-60 años. Se produce un
aumento de la glándula tiroides con adenopatías satélites. A largo plazo se puede
transformar en un linfoma tiroideo.
En la analítica habrá hipergammaglobulinemia.
Tto: inmunosupresores.
128
Enfermería Médico Quirúrgica III.
PATOLOGÍA PARATIROIDEA.
Las glándulas paratiroides son muy pequeñas (menos que un grano de
arroz). Su número no es constante, pero aproximadamente son cuatro: dos
superiores y dos inferiores.
Se sitúan en la parte posterolateral del tiroides. Pesan aproximadamente
120 mgr entre las cuatro.
Estas glándulas endocrinas segregan la hormona paratiroidea o
parathormona (PTH) que interviene en el control del metabolismo del Ca
regulando la calcemia (es hipercalcemiante).
Funciones de la PTH:
 Aumenta la reabsorción de Ca del esqueleto potenciando la actividad
osteoclástica y facilitando el paso de ese Ca a la sangre.
 En el tubo digestivo, estimula la absorción del Ca de la dieta para su
paso a la sangre.
 En los túbulos renales, estimula la reabsorción del Ca filtrado para
que vuelva a la sangre.
 Feed-back: su secreción aumenta cuando disminuye la calcemia y su
secreción disminuye cuando aumenta la calcemia. No se regula con la hipófisis,
sino con la calcemia.
129
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Regula el metabolismo del fósforo (indirectamente): porque los
niveles de Ca y P en sangre son siempre opuestos. Por lo tanto, la PTH es
hipofosfatemiante, aunque sea indirectamente (a través de la regulación del Ca).
En los túbulos renales, facilita la pérdida de P por la orina.
HIPERPARATIROIDISMO.
Hipersecreción de PTH por las glándulas paratiroides.
Al aumentar la secreción de PTH, aumenta la calcemia y disminuye la
fosfatemia. Es menos frecuente que el hipoparatiroidismo.
1. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:
 Primario: la glándula crece debido a un tumor hipersecretor o a una
hiperplasia de las glándulas. Es el más frecuente.
 Secundario: se produce por causas ajenas a la glándula, que hacen
que disminuya la calcemia y, por lo tanto, que aumente la secreción de PTH:
- Raquitismo en ancianos.
- Nefropatía: la dificultad para excretar fósforo hace que éste aumente en
sangre y, por lo tanto, que disminuya la calcemia.
 Terciario: tras resolver la causa de un hiperparatiroidismo secundario,
si éste ha durado mucho, puede que las glándulas se hayan acostumbrado a la
hiperfunción y sigan hipersecretando PTH.
 Cuaternario: las células malignas de algunos cánceres (de pulmón, de
ovario...) segregan unos péptidos similares a la PTH y que actúan como ésta,
produciendo hipercalcemia.
130
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. ANATOMOPATOLOGÍA:
 Adenomatoso (75%): puede llegar a crecer mucho (5-6 gr, como un
guisante). Es un adenoma funcionante. Sólo el 4% de estos adenomas son
malignos (adenocarcinoma).
 No adenomatoso (20%): hiperplasia de las glándulas, que se hacen
hiperfuncionantes.
3. CLÍNICA:
 Síntomas óseos: osteítis fibrosa quística.
-
-
Facilidad para las fracturas: porque aumenta la actividad de los
osteoclastos, produciendo geodas (huecos) en los huesos largos y
también porque se decalcifica la matriz ósea (osteoporosis precoz).
Dolores óseos generalizados: por presencia de osteoclastomas
(agrupaciones de osteoclastos) en los huesos.
Aplastamientos vertebrales, incurvación de piernas, deformación de
caderas...
 Síntomas digestivos:
-
Anorexia.
Estreñimiento.
Pancreatitis aguda: porque el Ca precipita dentro de los conductillos.
UGD: por hipersecreción ácida. Esto puede ocurrir por asociación con
otros adenomas endocrinos (gastrinoma).
 Síntomas nerviosos:
Letargia, somnolencia, adinamia, abolición de reflejos, trastornos
psíquicos... se puede llegar al coma neurológico.
 Síntomas renales:
131
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Poliuria, fosfaturia y calciuria: porque se impide la reabsorción de agua
y se elimina P y Ca por orina.
Polidipsia: por la poliuria.
Cólicos nefríticos: por precipitación del Ca en las nefronas. Si son muy
frecuentes se puede producir una nefrocarcinosis.
 Síntomas por depósitos cálcicos en otras zonas:
-
En articulaciones: artralgia.
En córnea o conjuntiva.
Afectando a la conducción cardíaca.
4. DIAGNÓSTICO:
 Clínica: dtco de sospecha.
 Laboratorio: dtco de confirmación:
-
Calcemia muy elevada.
Fosfatemia muy disminuida.
Calciuria y fosfaturia muy elevadas.
PTH en sangre elevada.
Si hay osteítis fibrosa quística: aumento de fosfatasa alcalina.
 Escáner: para localizar el adenoma de paratiroides.
5. TRATAMIENTO:
 Sintomático: disminuir el Ca de la dieta, administrar calcitonina
(hipocalcemiante), fosfatos IV...
 Etiológico: si es secundario o cuaternario.
132
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Quirúrgico: si es primario o terciario. Si se ve el adenoma, se extirpa.
Si no se ve (porque es muy pequeño), decidir en qué lado se cree que está y
realizar una hemitiroidectomía unilateral.
HIPOPARATIROIDISMO.
Hipofunción de las glándulas paratiroides. Al disminuir la secreción de
PTH, disminuye la calcemia.
1. CLASIFICACIÓN:
 Postiroidectomía: en la mayoría de los casos. Es secundario a la
extirpación quirúrgica de las paratiroides.
 Primario: idiopático. Es más frecuente en la mujer, en la edad media
de la vida. Hay tres teorías patogénicas:
- Infección.
- Enfermedad autoinmune: Acs antiparatiroides.
- Hipoplasia congénita de paratiroides: asociada a hipoplasia de timo.
2. CLÍNICA:
 Excitabilidad neuromuscular:
Las crisis agudas de hipocalcemia producen tetania: convulsiones y
contracturas musculares con hiperreflexia y dolor. La tetania más característica
afecta a EESS, aunque tb puede afectar a los músculos respiratorios, digestivos,
cardíacos...
 Síntomas crónicos:
133
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Uñas frágiles y quebradizas, pelo ralo...
Se intercala con fases agudas.
3. TRATAMIENTO:
 Ca IV: en crisis agudas.
 Ca oral.
 Dieta rica en Ca.
 Pequeñas dosis de PTH de por vida.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
Las glándulas suprarrenales son unas glándulas muy pequeñas alojadas en
el retroperitoneo, encima del polo superior de ambos riñones.
Las dos glándulas de un adulto pesan aproximadamente 5 gr.
Son un conjunto de glándulas fusionadas, de las que alguna de ellas es
imprescindible para la vida.
Estructura:
 Médula suprarrenal: es la parte central formada por células
endocrinas. Segrega catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), que proceden de
la degradación de la fenilalanina. Las células embriológicas que dan lugar a la
médula son los simpaticoblastos, que dan lugar a:
- Simpaticocitos: segregan noradrenalina, pero son poco funcionantes.
- Feocromocitos: segregan noradrenalina y adrenalina. Son células
exclusivas de la médula. Son células cromafines: afines a las sales de
cromo al ser teñidas en el laboratorio. Estas células, en el embrión se
encuentran en muchos lugares, pero se van polarizando hacia las
glándulas suprarrenales y atrofiando en el resto del cuerpo. Sin
embargo, en algunas personas pueden quedar vestigios de células
cromafines fuera de la glándula suprarrenal.
Función de las catecolaminas:
Actúan sobre los receptores  y  del SN simpático:
- Receptores : reciben estímulos de la noradrenalina (y tb de la
adrenalina). Se encuentran en los vasos. Su estímulo produce: vc y
aumento de TA.
- Receptores : reciben estímulos de la adrenalina. Se encuentran en
corazón, bronquios, páncreas, hígado... Su estímulo produce: aumento
134
Enfermería Médico Quirúrgica III.
de la potencia contráctil cardíaca, aumento de la FC, aumento de la
TA, broncodilatación, paresia de la fibra lisa digestiva, aumento de la
glucogenolisis (hiperglucemia), aumento del catabolismo graso
(aumento de ácidos grasos libres)...
 Corteza suprarrenal: por fuera de la médula suprarrenal, en capas
concéntricas. Es otra glándula endocrina. Está compuesta por varias glándulas
que se disponen concéntricamente, de origen embriológico diferente al de la
médula. Segrega hormonas corticosuprarrenales (corticosteroides). Tiene tres
capas:
- Capa glomerular: la más externa. Segrega mineralocorticoides
(representante: aldosterona).
- Capa fasciculada: la capa media. Segrega glucocorticoides (cortisona),
que son fundamentales para la vida.
- Capa reticular: la más interna. Segrega andrógenos (hormonas sexuales
masculinas).
PATOLOGÍA DE LA MÉDULA
SUPRARRENAL.
Son tumoraciones de las células cromafines. Es más frecuente la patología
benigna que la maligna, aunque la diferencia no es importante porque la clínica
es igual.
Tipos de tumores:
 Feocromocitoma: tumor de células cromafines.
 Neuroblastoma (maligno) y ganglioneuroma (benigno): se dan en
niños.
1. FEOCROMOCITOMA:
Tumor funcionante de células cromafines que segrega adrenalina y
noradrenalina.
Histológicamente es benigno, aunque en un pequeño porcentaje es
maligno. Ya sea benigno o maligno, es grave.
Clínica:
 HTA: es la única HTA curable con tto quirúrgico, aunque sólo supone
el 1% de las HTA. Hay tres formas de manifestación:
- Cuadros paroxísticos de HTA: crisis hipertensivas que pueden llevar
incluso a la muerte.
- HTA mantenida rebelde.
- Cuadros hipertensivos en HTA mantenida.
135
Enfermería Médico Quirúrgica III.
* Tb hay que tener en cuenta que el 30% de los feocromocitomas no
cursan con HTA.
 Hiperglucemia y glucosuria: por la adrenalina.
Epidemiología:
Es una patología poco frecuente. Se da más en varones de edad media.
Diagnóstico:
 Clínica.
 Estudio hormonal en orina: aumento de catecolaminas en orina de 24
horas. Tb se encuentran unos catabolitos intermedios: metanefrinas. Si es
maligno: ácido homovanílico en orina de 24 horas, es dtco de feocromocitoma
maligno.
 Escáner: para ver el tumor de médula suprarrenal, no detecta los
ectópicos.
Tratamiento:
 -bloqueantes: propanolol...
 --bloqueantes: en el preoperatorio.
 Tto quirúrgico: lo peligroso de esta cirugía es la anestesia (no usar
atropina y tener preparado un -bloqueante). Extirpación unilateral de la
glándula suprarrenal y el riñón. Es un tto curativo.
 RT o QT: si es maligno.
2. NEUROBLASTOMA:
Es un tumor no funcionante, maligno, que afecta a lactantes y bebés. Hay
casos en que este tumor ha regresado espontáneamente, aunque esto no es lo
habitual.
En la sangre del bebé hay unos Acs antineuroblastoma que in vitro,
consiguen reducir el tumor, pero no así en el cuerpo. Esto puede ocurrir porque
haya un factor bloqueador de los Acs en la sangre de esos sujetos.
El pronóstico es fatal: la muerte se produce muy precozmente.
El único tto posible sería la extirpación quirúrgica precoz.
3. GANGLIONEUROMA:
Es un tumor no funcionante, benigno, bien encapsulado. Tto quirúrgico.
136
Enfermería Médico Quirúrgica III.
PATOLOGÍA DE LA CORTEZA
SUPRARRENAL.
El control de la secreción de glucocorticoides y de andrógenos se realiza
a través de la hipófisis, mediante la secreción de ACTH. Cuando disminuye la
cortisona, aumenta la ACTH y ésta estimula a la corteza suprarrenal.
Para la secreción de aldosterona es necesario que las capas media e
interna funcionen bien, pero su control se realiza a través de la natremia: si
disminuye el Na en sangre, se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y
así se estimula la secreción de aldosterona.
Funciones de la hormonas corticosuprarrenales:
 Aldosterona: regula el Na y el K en sangre.
 Andrógenos: es la hormona sexual masculina responsable de los
caracteres sexuales masculinos secundarios (vello, voz grave, genitales...). Tb
hay andrógenos en la gónada masculina, sin embargo la mujer sólo posee
andrógenos en la corteza suprarrenal.
 Glucocorticoides:
- Actúan sobre el metabolismo de los principios inmediatos: favorecen
la glucogenolisis (son hiperglucemiantes), redistribuyen las grasas en
algunas zonas del cuerpo e inhiben la anabolia de proteínas (y
favorecen su catabolia).
- Son antiinflamatorios: porque bloquean el paso de plasminógeno a
plasmina en los procesos inflamatorios.
- Son inmunosupresores: bloquean las reacciones inmunitarias
intentando potenciar la linfocitolisis (destrucción de linfocitos).
- Destruyen eosinófilos: por lo que se usan en reacciones alérgicas.
- Favorecen la eritropoyesis.
137
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
En el aparato cardiovascular: aumentan la FC y la TA (por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona), por lo que son útiles en el shock.
En el aparato digestivo: producen hiperclorhidria.
En el aparato musculoesquelético: destruyen la masa muscular y ósea.
En la piel: facilitan el desarrollo del vello cutáneo y destruyen el tejido
de la dermis (aparecen estrías).
En el SNC: lo estimulan.
Enfermedades de la corteza suprarrenal:
 Hiperfunción suprarrenal:
- Hiperaldosteronismo: hiperfunción de la capa externa.
- Síndrome de Cushing: hiperfunción de la capa media.
- Síndrome adrenogenital: hiperfunción de la capa interna.
 Insuficiencia suprarrenal:
- Síndrome o enfermedad de Addison: hipofunción de las 3 capas de la
corteza.
1. HIPERALDOSTERONISMO:
Hiperfunción de la capa glomerular de la corteza suprarrenal. Tb llamado
enfermedad o síndrome de Conn.
Etiología:
 Adenoma secretor de aldosterona: es la causa más frecuente.
 Hiperplasia bilateral y generalizada de toda la capa: que hace que se
hipersecrete aldosterona.
Clínica:
 HTA: porque como se retiene Na y agua en el riñón, se produce
hipernatremia e hipervolemia.
 Hipopotasemia: porque se pierde K por el riñón. Esto produce: astenia,
calambres musculares múltiples y alcalosis metabólica (por pérdida de
hidrogeniones con el K).
Diagnóstico:
Laboratorio: hipernatremia, hipopotasemia...
Tratamiento:
Extirpación del tumor: a veces hay que quitar toda la glándula suprarrenal
(queda la otra). Habrá que administrar pequeñas dosis de glucocorticoides de por
vida.
138
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. SÍNDROME DE CUSHING:
Hiperfunción de la capa fasciculada de la corteza suprarrenal.
Etiología:
 Tumor en la capa media (causa más frecuente): hace que se
hipersecreten glucocorticoides y se frena la hipófisis. Normalmente son benignos
(adenomas), pero a veces pueden ser malignos (carcinomas).
 Adenoma hipofisario: que provoca hipersecreción de ACTH.
 Hiperplasia bilateral con hipófisis normal: es idiopático.
 Causa yatrogénica: por consumo prolongado de corticoides (se da en
asmáticos, trasplantados...).
 Tumor maligno no suprarrenal (cáncer de pulmón, de ovario, de
mama...), cuyas células segregan péptidos con acción similar a la ACTH y que
estimulan la secreción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal.
Clínica:
 Redistribución de la grasa corporal: la grasa se acumula en cara,
cuello, tronco y abdomen, alejándose de las extremidades. Cara de luna llena,
párpados hinchados, comisura bucal con convexidad hacia arriba, cuello corto y
engordado, cuello de búfalo (por acúmulo de grasa en el comienzo de la
columna cervical), grasa abdominal y extremidades delgadas (en comparación).
 Estrías en región torácica y abdominal: son de color rojo violáceo y
están socavadas.
 En las mujeres: virilización (voz grave, mucho vello...).
 Mejillas enrojecidas: por la policitemia.
 Astenia importante: por la catabolia proteica. No tienen casi músculo.
 HTA (por exceso de glucocorticoides) y taquicardia de base.
 UGD: una o varias.
 Nerviosismo, irritación, insomnio, agresividad: por estimulación del
SNC.
 Alteraciones sexuales: tanto en el hombre como en la mujer.
 Si la causa es un adenoma de hipófisis: enfermos morenos, bronceados
por la melanina (por la acción melanófora de la ACTH).
Diagnóstico:
 Laboratorio:
-
Hiperglucemia.
Poliglobulia.
17-hidroxicorticoides (catabolito): muy elevados en orina.
139
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
17-cetosteroides (catabolito): si es un cáncer están muy elevados en
orina (porque normalmente invade la capa interna).
 Escáner: para ver la topografía del tumor.
Tratamiento:
 Etiológico:
-
Quirúrgico: extirpar el tumor.
-
Médico: suprimir paulatinamente el tto con corticoides.
3. SÍNDROME ADRENOGENITAL:
Hiperfunción de la capa reticular de la corteza suprarrenal con
hipersecreción de hormona sexual masculina.
Etiología:
 Congénita: se da en fetos que carecen del enzima que cataboliza el
paso de colesterina a hormonas corticosuprarrenales. Si la secreción de
corticoides es pobre, la hipófisis fetal reacciona hipersecretando ACTH y
haciendo que se hipertrofien las capas media e interna. La capa media consigue
así que la cantidad de corticoides sea adecuada, sin embargo la capa interna
produce una hipersecreción congénita de andrógenos.
 Adquirida: en algún momento de la vida se desarrolla un tumor
(adenoma o carcinoma) secretor de hormona sexual masculina.
Clínica:
 Síndrome adrenogenital congénito:
-
Niña: tiene ovarios y útero, su clítoris es enorme, la uretra y la vagina
comparten un mismo orificio, tiene vello pubiano, barba y voz grave.
Niño: macrogenisotomía (grandes genitales con vello). Es una falsa
pubertad.
 Síndrome adrenogenital adquirido:
140
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
Aparición antes de la pubertad:
Chico: falsa pubertad precoz con gónada atrofiada (será estéril).
Chica: caracteres sexuales masculinos.
Aparición después de la pubertad:
Mujer: caracteres sexuales secundarios masculinos y atrofia de
gónada.
Hombre: no pasa nada. Sólo si es un cáncer: síndrome neoplásico.
Tratamiento:
 Si es congénito: administrar desde el nacimiento pequeñas dosis de
glucocorticoides para frenar la secreción de ACTH. Se cura. Habrá que reparar
estéticamente las malformaciones externas.
 Si es adquirido: detectar el tumor y extirparlo. Si es necesario habrá
que suplementar con hormonas (masculinas o femeninas).
4. SÍNDROME DE ADDISON:
Insuficiencia suprarrenal o no función de la corteza suprarrenal.
Etiología:
 No secreción hipofisaria de ACTH por un trastorno cerebral (ACV,
tumor...).
 Atrofia de corteza suprarrenal: se daba en enfermedades como la TBC.
 Supresión brusca del tto con glucocorticoides.
 Postsuprarrenalectomía.
Clínica:
 Astenia importante: cansancio brutal.
 Hipotensión arterial: con hipovolemia y deshidratación.
 Si es de origen suprarrenal: color melánico llamativo.
Diagnóstico:
Laboratorio:
 Hipoglucemia.
 Anemia.
 Disminución importante de los catabolitos 17-hidroxicorticoides y 17cetosteroides.
141
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento:
 Etiológico.
 Sintomático.
 Glucocorticoides de por vida.
CEFALEA.
1. CONCEPTO:
Dolor de cabeza referido al cráneo (cavidad craneal). Cefalea = cefalalgia.
2. ETIOPATOGENIA:
 Estructuras sensibles al dolor:
-
Piel, tejido celular subcutáneo (TCS), músculos, arterias y
periostio craneal.
Tejidos de la cara en general: cavidad nasal, ojos y oídos.
Senos venosos y principales venas.
Duramadre de la base del cráneo y sus vasos.
Nervios (glosofaríngeo, vago, trigémino y los tres primeros
nervios cervicales).
 Estructuras insensibles al dolor:
-
Huesos del cráneo, meninges (en su mayor parte) y encéfalo (las
neuronas).
 Mecanismos productores:
-
Tracción de las estructuras, compresión nerviosa, espasmo
muscular (la sangre no llega bien al músculo porque éste no se
relaja y así se produce el dolor) e irritación meníngea (por
meningitis, insolación que irrita las meninges...).
3. CLASIFICACIÓN:
142
Enfermería Médico Quirúrgica III.
3.1. Origen intracraneal:
 Vasculares:
- Migraña.
- Cefalea de Horton.
 No vasculares:
- Meningitis por encefalitis.
- Tumores (primarios o metastásicos): por compresión o
estiramiento de estructuras.
- Abscesos primarios dentro del cráneo.
- Postpunción lumbar: cefalea tras anestesia raquídea...
- Hemorragias y trombosis.
- Postraumática.
- Pseudotumor cerebral: por intoxicación por algunos fármacos...
No es un tumor.
3.2. Origen extracraneal:
 Afecciones de la cara en general: oculares (fatiga ocular...),
otorrinolaringológicas (sinusitis, alteraciones de cornetes...) u óseas
(maloclusiones dentarias...).
 Neuralgias del trigémino: es un dolor crónico muy intenso.
 Arteritis: inflamación de la arteria.
3.3. Cefalalgias asociadas a enfermedades generales:
 Infecciones.
 HTA: es una cefalea característica.
 IRC: insuficiencia respiratoria crónica: por acúmulo de CO2.
 Tto con vasodilatadores.
 Intoxicación con CO: debido a una vasodilatación.
3.4. Cefaleas psicógenas o tensionales:
Es la causa más frecuente. Suelen ser por tensión nerviosa. Se deben
normalmente a la contractura mantenida de la musculatura cervical que origina la
isquemia de estos músculos.
143
Enfermería Médico Quirúrgica III.
4. FORMAS CLÍNICAS:
4.1. Jaqueca:
Hemicránea (dolor de medio cráneo) o migraña. La sufre el 5% de la
población.
 Definición: cefalea recurrente crónica que brota en episodios,
normalmente por las mismas causas.
 Etiopatogenia: (Está en entredicho)
- Alteración de las aminas (jaqueca histamínica).
- Mujeres: en la fase premenstrual (por alteraciones hormonales y
retención de líquidos).
- Inicio en la infancia o adolescencia.
- Personalidad característica (tipo A): conflictos de personalidad
entre el superyo, el ello y el yo (sujetos estrictos, rígidos).
- Predisposición familiar: por costumbres rígidas, por el tipo de
comida (con aminas)...
- Sustancias químicas y alimentos: feniletilamina.
 Fisiopatología: la alteración del funcionamiento normal consiste en:
- Trastorno vascular (2 fases):
· Vasoconstricción: pródromos.
· Dilatación vascular: distensión de la arteria: cefalea.
- Mayor sensibilidad a las aminas: catecolaminas, serotoninas,
histamina.
 Clínica: Secuencia pródromos – cefalea – vómitos. Evitar estímulos
para intentar que se pase. Permanecer en reposo. Pródromos: dura 5-15 min, es
una sensación subjetiva por consecuencia de Vc encefálica, siempre se repite de
igual forma en cada persona y puede ir seguido de sudoración fría, vómitos...
 Diagnóstico: clínica (por la secuencia pródromos - cefalea - vómitos).
 Tto:
-
-
Eliminar factores desencadenantes: estrés, alimentos con aminas
(vino tinto, chocolate, tomate...), alteraciones del ritmo del
sueño...
Tto sintomático: uso de fármacos analgésicos como el
paracetamol, AAS...
Psicoterapia: en personas con personalidad muy rígida (tipo A).
Al resolverse el problema psicológico, desaparecen las jaquecas.
144
Enfermería Médico Quirúrgica III.
4.2. Cefalea de Horton:
Cefalea en racimos (cluster headache).
 Definición: cefalea vascular recurrente. Cursa a brotes. Relacionada
con la liberación espontánea de histamina. Son dolores de cabeza seguidos, uno
detrás de otro, que duran unos días y luego desaparecen hasta el siguiente brote.
 Clínica:
- Episodios de 10 min a 2 horas.
- Dolor
continuo
e
intenso.
Predominio
nocturno
fundamentalmente.
- Adultos sin antecedentes familiares. Frecuente en varones (6/1),
lo contrario de las jaquecas.
- Se presenta varios días seguidos durante 6 a 8 semanas y
desaparece durante meses o años.
- Cefalalgia hemicraneal: afecta a media cara o medio cráneo.
- Hay rinorrea, lagrimeo, sudoración y enrojecimiento de la
hemicara (sólo de la mitad que le duele).
 Tto: similar al de la migraña. Es difícil. Hay que corregir el problema
de las aminas. Se usan analgésicos, antihistamínicos...
4.3. Cefalea de tensión:
 Definición: cefalea por tensión psicógena (estrés). También
denominada cefalea muscular (contracción muscular refleja que produce
isquemia y dolor). Es la causa más frecuente de cefalalgia.
 Etiopatogenia:
- Cuadros psicógenos por estrés, ansiedad...
- Contracción mantenida de los músculos de cabeza y cuello, lo
que provoca isquemia y dolor porque se depositan en el músculo
los ácidos del metabolismo.
- Asociado, en ocasiones, a lesiones cervicales.
 Clínica:
- Dolor con características de presión a nivel cervical y
contracción en banda.
- Es continuo, bilateral y localizado en la zona frontal y en la
nuca.
- Predomina al atardecer (por acumulación) y cede con la
relajación muscular y el sueño (relajación total).
145
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Náuseas y vómitos: raramente.
Contractura muscular que se evidencia en la exploración física.
 Diagnóstico:
- Clínica y exploración física.
- Dtco diferencial de cefalea hipertensiva: en la HTA la cefalea se
da por la mañana y va desapareciendo.
 Tto:
-
Sintomático: analgesia y sedación.
Etiológico: es más complejo (cambio de hábitos, de trabajo...).
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEAL (HTE).
1. CONCEPTO:
Conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de presión dentro
del cráneo.
2. FISIOPATOLOGÍA:
Hay dos circunstancias por las que se da la HTE:
 El cráneo es un espacio cerrado: primero se da compresión venosa
(por un tumor...), después se da edema cerebral y por último, se da dificultad de
drenaje del LCR (éste se drena por las venas porque no hay drenaje linfático).
 El cráneo es un espacio compartimentado: tiene dos hemisferios y
una fosa posterior (cerebelo):
- Hernias: se producen a través del espacio que queda entre los
hemisferios (hernia del uncus del lóbulo temporal).
- Enclavamiento: se da cuando las amígdalas cerebelosas se
hernian a través del orificio occipital y comprimen el bulbo. Si
no se descomprime se produce la muerte.
3. ETIOLOGÍA:
 Aumento del contenido intracraneal:
146
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
-
Aumento de la masa de tejido encefálico: tumores (neoplasias,
quistes, abscesos), edema cerebral difuso (por alteraciones
metabólicas, por inflamaciones...).
Aumento del contenido hemático: cor pulmonale (fallo del
corazón derecho que produce remansos en los territorios
retrógrados),
hipercapnia
(o
hipercarbia),
fármacos
vasodilatadores, hemorragia subaracnoidea, hematoma.
Aumento del LCR: meningitis, hidrocefalias obstructivas.
Pseudotumor cerebral o HTE benigna: por obesidad, por
trastornos menstruales (alteraciones endocrinas), por abuso de
medicamentos (corticoides, vit A y progestágenos), idiopática.
 Disminución de la cavidad intracraneal:
-
Tumores óseos (que crecen hacia dentro).
Traumatismos craneales.
Malformaciones.
4. CLÍNICA:
4.1. Forma aguda:
1-2 horas. Traumatismo con hematoma extradural por rotura de la arteria
meníngea media. Se produce una alteración rápida de la conciencia y evoluciona
rápidamente al coma. Sin tto quirúrgico precoz, fallece en parada respiratoria por
aumento de la presión del enclavamiento.
4.2. Forma crónica:
(la más frecuente).
 Síndrome de HTE no complicado:
-
(Todavía no hay hernia).
Cefalea progresiva: que no mejora con analgésicos.
Papila de éxtasis: abombada. Se ve a través del fondo de ojo.
Trastornos psíquicos: irritabilidad...
Manifestaciones vegetativas: el vómito en escopetazo es lo más
típico.
Crisis convulsivas: por causa periférica (a nivel de la corteza
cerebral).
Vértigo: por retención de líquido a nivel vestibular.
Aumento del tamaño del cráneo: en niños menores de 2 años,
porque las fontanelas no están soldadas.
147
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Síndrome de HTE complicado:
amígdalas cerebelosas).
(Hay enclavamiento del uncus y/o
Son síntomas derivados generalmente de la afectación del bulbo:
-
Trastornos circulatorios: alteraciones de la TA...
Alteraciones respiratorias.
Obnubilación rápida: por aumento rápido de la presión del
enclavamiento.
Parálisis de pares craneales: III, IV, VI.
5. DIAGNÓSTICO:
(Hay que seguir este orden).
 Clínica.
 TAC: tomografía axial computerizada. Se ve la masa tumoral, el
aumento de tamaño de los ventrículos...
 RMN: resonancia magnética nuclear. Permite distinguir diferentes
tejidos (quiste, infección tumor...).
 TEP: tomografía con emisión de positrones. Permite determinar si el
tejido consume energía o está muerto. Se realiza administrando glucosa marcada
con un radioisótopo. Las partes vivas consumirán esa glucosa y desprenderán
energía. Se hace un mapa y se determina si el tumor es activo o no.
 Rx simple: para descartar lesiones óseas o tumores óseos.
 Punción lumbar: no recomendable si hay posible enclavamiento porque
podemos provocar una hernia al extraer líquido.
 Arteriografía cerebral: se realiza cuando el cuadro está controlado para
detectar aneurismas...
6. TRATAMIENTO:
 Etiológico: extirpación del tumor...
 Edema cerebral:
- Soluciones hipertónicas (de urea, manitol) y diuréticos para
evacuar líquidos por la orina.
148
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Dexametasona: potente
acumulación de líquidos.
antiinflamatorio
para
evitar
la
 Paliativo: derivación de LCR. Gracias a un trépano, se llega a un
ventrículo lateral y se coloca un catéter con una válvula para derivar el
LCR a aurícula o a peritoneo.
HIDROCEFALIA.
1. CONCEPTO:
Aumento de una parte o de la totalidad de los ventrículos laterales por
acúmulo de LCR desencadenado por el desequilibrio entre su producción y
reabsorción.
El LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y se
reabsorbe en la convexidad del encéfalo.
Si los plexos coroideos segregan líquido y éste no se reabsorbe bien (por
una inflamación...) se produce una hidrocefalia comunicante o arreabsortiva.
Si hay obstrucción en las comunicaciones entre los ventrículos, sólo se acumula
líquido en ciertas zonas y se denomina una hidrocefalia no comunicante u
obstructiva.
En el niño las malformaciones impiden el recorrido del LCR, dando lugar
a la hidrocefalia. En los adultos son los traumatismos y las hemorragias los que
impiden su recorrido dando lugar a una HTE.
2. ETIOLOGÍA:
 Hiperproducción de LCR: es muy raro.
-
Papiloma de plexos coroideos: están hipertrofiados.
 Hidrocefalia obstructiva: lo más frecuente.
149
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
Malformaciones congénitas: atresia del conducto de Silvio (es la
causa más frecuente en el RN), ausencia de orificios de Luschka
y Magendie o prolongación de amígdalas cerebelosas.
Procesos expansivos intracraneales.
Infección que da lugar a fibrosis reactivas: cicatrices.
Inflamaciones postraumáticas o posthemorrágicas.
 Hidrocefalia arreabsortiva:
-
Alteración de las vellosidades aracnoideas: por meningitis,
inflamaciones...
- Dificultad para el drenaje venoso encefálico: porque el LCR
drena por las venas.
3. FORMAS CLÍNICAS:
 Hidrocefalia congénita o de la infancia:
No hay HTE porque la cabeza puede aumentar de tamaño:
-
Megacefalia con aumento del perímetro cefálico.
-
Aumento del tamaño del cráneo en todos sus diámetros. La cara
parece más pequeña (porque sus diámetros no aumentan).
-
Fontanelas ensanchadas y tensas.
-
Dehiscencia de suturas de los huesos a la palpación.
-
Piel del cuero cabelludo tensa y brillante con vasodilatación
cutánea por falta de drenaje venoso.
-
Ojos “en sol naciente”: mirando hacia abajo, oprimidos.
* Inicialmente no hay alteraciones del desarrollo psíquico ni alteraciones
neurológicas porque no hay HTE, salvo en niños mayores en los que sí se
desarrolla un síndrome de HTE.
 Hidrocefalia juvenil y del adulto: síndrome de HTE.
 Hidrocefalia con presión normal del LCR:
-
También denominada síndrome de Hakin-Adams.
150
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Deterioro gradual de las facultades mentales y de la memoria.
-
No existe síndrome de HTE.
-
Deterioro físico, marcha atáxica (alteración en la capacidad de
coordinar los movimientos).
-
Obliteración de espacios subaracnoideos con alteración de la
absorción de LCR.
-
Tto quirúrgico: derivación ventrículo-peritoneal: colocar una
válvula para drenar el LCR almacenado. En parte se puede
resolver el deterioro gradual, pero depende de lo crónico que se
haya hecho.
4. DIAGNÓSTICO:
 Clínica:
-
Intraútero con la ecografía.
-
Tras el nacimiento con la medición seriada del perímetro
craneal.
 TAC, RMN, TEP.
 Punción lumbar con manometría (que nos indica la presión). En
niños no hay aumento de presión, en cambio en adultos sí la hay, originando
HTE. Esto lo detecta la manometría. La punción lumbar tiene más riesgos
(enclavamiento) en el adulto.
5. TRATAMIENTO:
 Tratamiento médico: Acetazolamina que inhibe la producción de
LCR, pero a la larga no es eficaz porque ésta no suele ser la causa.
 Tratamiento quirúrgico:
-
Derivaciones ventrículo-atrial (AD).
-
Derivaciones ventrículo-peritoneal (es lo más habitual).
151
Enfermería Médico Quirúrgica III.
BASES NEUROLÓGICAS DE LA
CONCIENCIA.
En la práctica, se entiende por consciente al individuo que es capaz de
reaccionar a estímulos externos e inconsciente cuando no lo hace. Estado de
conciencia: vigilia. Pérdida fisiológica de conciencia: sueño.
La formación reticular rige las fases de sueño-vigilia.
Alteraciones de la conciencia:
-
Fisiológicas: sueño.
Patológicas: confusión (el paciente no es consciente al 100%),
obnubilación (tendencia patológica al sueño), estupor (pérdida
de conciencia casi total) y coma (pérdida absoluta de
conciencia).
EL SUEÑO.
1. CONCEPTO:
Situación de inconsciencia fisiológica que desaparece con la aplicación de
estímulos externos y que alterna periódicamente con la vigilia.
2. CLASIFICACIÓN:
Fases del sueño:
152
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Sueño normal o lento (75%): desconexión progresiva de las
neuronas.
Sueño profundo o paradójico o REM (25%): Rapid Eye
Movement. Es una fase con mucha actividad cerebral.
Estas fases se alternan cada 90 minutos aproximadamente. Durante una
noche se suceden 4 o 5 ciclos. El tiempo de sueño normal va de 4 a 10 horas.
 Sueño lento: Relajación muscular, disminución de la TA, de la FC y de
la FR. Secreción de hormonas: GH (crecimiento), ACTH, cortisol, prolactina y
LH. Hay predominio aminérgico: actividad cerebral a base de aminas. Actividad
cerebral lenta.
 Sueño REM: Actividad cardíaca y respiratoria irregulares, movimiento
rápido de los ojos, actividad cerebral rápida, disminución del tono muscular, falta
de reflejos tendinosos, erecciones peneanas... Sueño profundo, necesario para la
recuperación. Actividad fisiológica incluso mayor. Lo único que se mueve es el
diafragma y los músculos extrínsecos de los ojos.
3. TRASTORNOS DEL SUEÑO CUANTITATIVOS:
3.1.
Insomnio:
Es lo más frecuente.
 Etiología:
-
-
Factores ambientales: ruidos, luces...
Situaciones patológicas: dolor, prurito...
Tóxicos: cafeína, anfetaminas...
Hipertiroidismo: se puede considerar como una intoxicación
endógena en la que se tiene un exceso de hormona tiroidea. Esto
provoca una estimulación continua.
Enfermedades psíquicas: neurosis, psicosis, ansiedad,
depresión...
 Consecuencias:
-
Cefalea.
Disminución del rendimiento físico y mental.
Irritabilidad.
Falta de concentración.
Comete más errores en su trabajo.
153
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Lo importante es saber si se trata de una circunstancia temporal o pasajera
(en este caso se usan hipnóticos) o si, por el contrario, se trata de un insomne o
paciente crónico (en este caso se debe tratar la causa, el tto farmacológico con
benzodiacepinas está desaconsejado porque producen tolerancia).
3.2.
Hipersomnia:
 Etiología:
-
Lesiones encefálicas que alteran el ritmo circadiano.
Intoxicaciones: tto con hipnóticos, inhalación de CO2, acidosis
metabólica...
Hipotiroidismo: falta de estímulo de hormona tiroidea.
 Cuadros clínicos especiales:
A. Síndrome Klein-Levin: Hipersomnia-hiperorexia. Duermen
casi todo el día, comen en exceso y tienen un exceso de apetito
sexual. Es un cuadro autolimitado en el tiempo, se corrige con
la edad. Su etiología es idiopática (hipótesis: etiología
hormonal). Es más frecuente en varones.
B. Síndrome de Pickwick: ahora denominado SAOS (Síndrome de
Apneas Obstructivas del Sueño). Se suele dar en el varón,
bronquítico crónico, obeso y que ronca por la noche. Habrá que
aconsejarle que adelgace y que no beba alcohol. En algunos
casos se ha llevado a cabo una resección de la úvula
(uvopalatofaringoplastia), pero el 50% vuelve a tener apneas.
Finalmente, el tto consiste en dormir conectado a una máquina
de flujo positivo de aire (respirador). Al dtco se llega por la
polisomnografía: EEG, ECG, EOG (electrooculograma), EMG
(electromiograma), FR, monitorización del movimiento de las
piernas y estudio de saturación de O2.
C. Narcolepsia - cataplejía:
- Narcolepsia: crisis de sueño en periodo de vigilia, aunque el
individuo haya dormido por la noche. Entra directamente en la
fase REM. Alucinaciones hipnagógicas: tienen alucinaciones
tan vívidas que creen que son reales. Se acompaña de la
cataplejía.
- Cataplejía: relajación del tono muscular hasta que el individuo
cae al suelo porque tb entra directamente en la fase REM. Tto
sintomático (no existe el terapéutico, es una alteración crónica):
derivados de las anfetaminas para evitar el exceso de sueño.
Hay una predisposición genética.
4. TRASTORNOS DEL SUEÑO CUALITATIVOS:
154
Enfermería Médico Quirúrgica III.
4.1.
Inversión del ritmo del sueño:
 Transitoria: por turnos de trabajo...
 Persistente:
-
-
4.2.
Fase de sueño retardada: no tiene sueño, el ciclo de sueñovigilia es de 26-27 horas. Va retrasando el sueño porque no
tiene sueño. Es su ritmo normal y no se trata.
Fase de sueño adelantada: se va adelantando la hora de sueño.
Ciclo sueño-vigilia mayor de 24 horas: se da en personas ciegas
de nacimiento.
Parálisis del sueño:
Sucede al inducir el sueño. El individuo nota que no puede moverse. Se ha
acelerado el proceso corporal y se duerme antes su cuerpo que su cerebro. Sueño
paralizante.
4.3.
Alucinaciones hipnagógicas:
Auditivas y visuales. Suceden por inducciones rápidas al sueño. Son fases
REM patológicas que ocurren cuando el individuo está todavía despierto.
4.4.
Terrores nocturnos y pesadillas:
En los terrores nocturnos la persona se despierta sin saber lo que ocurre,
con sudoración, taquicardia, angustia... Afecta sobre todo a niños.
Las pesadillas suceden en la fase REM, son un mal sueño. Afectan tanto a
niños como a adultos. Tienen relación con conflictos psicológicos o emocionales.
Tienen diferente representación clínica y distinto significado clínico.
4.5.
Somniloquia y sonambulismo:
Son episodios de ensoñaciones en voz alta en las que el individuo hace
incursiones en su medio ambiente normal, vuelve a la cama y no se acuerda de
nada. Cuesta mucho despertarles, pero es posible, aunque no recomendable
porque luego tendrán más episodios y más intensos.
155
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Afecta a niños y adolescentes. Si persiste en la edad adulta o se inicia en
ella, refleja un conflicto psicopatológico.
EL COMA.
1. CONCEPTO:
Pérdida irreversible de la conciencia (que no se recupera por estímulos
externos). Es patológico.
2. ETIOLOGÍA:
 Alteraciones tóxico-metabólicas (sin pérdida del reflejo pupilar):
-
-
Déficit de O2 o substratos enzimáticos: hipoxia, hipoglucemia,
avitaminosis...
Enfermedades con repercusión en el metabolismo enzimático:
insuficiencia hepática (por aumento de tóxicos en sangre),
insuficiencia renal (por aumento de la uremia), alteraciones
hormonales...
Trastornos del metabolismo hidrosalino y del equilibrio ácidobase.
 Lesiones neuronales (con pérdida del reflejo pupilar):
-
Lesiones orgánicas en el encéfalo y en el tronco encefálico:
traumatismos, inflamaciones, ACV, tumores...
Hipertermia, hipotermia.
3. FISIOPATOLOGÍA:
Forma en la que se llega al coma: depresión de la corteza cerebral y/o su
estructura activadora (formación reticular).
4. CLÍNICA:
Grados de intensidad creciente del coma:
 Coma superficial:
156
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Pérdida del control de esfínteres.
Perciben ciertos estímulos y reaccionan ante otros.
Ante estímulos dolorosos, se retiran del estímulo.
Reflejos tendinosos normales.
Funciones vegetativas intactas.
 Coma tipo:
-
No perciben ningún estímulo: no contestan, no sienten...
Reaccionan levemente ante el estímulo doloroso.
Reflejos tendinosos débiles.
No hay control de esfínteres.
Funciones vegetativas normales.
 Coma profundo:
-
No hay percepción ni reacción.
Reflejos tendinosos abolidos.
Funciones vegetativas anormales: empiezan a fallar.
No hay control de esfínteres.
 Coma sobrepasado:
Muerte cerebral o estado Depassé. Necesita de un soporte vital y si
lo desconectamos, está muerto.
- Cesa la función vegetativa.
- No hay respiración espontánea ni control circulatorio: colapso.
- No hay regulación térmica: hipotermia.
5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LOS PACIENTES COMATOSOS:
5.1.
Tratamiento de urgencia:
Objetivo: prevención de un mayor daño al SNC.
 Mantenimiento de la vía respiratoria permeable y oxigenoterapia:
-
AMBÚ: unidad de bombeo manual de aire.
Tubo de Mayo.
Intubación endotraqueal.
 Apoyo hemodinámico:
-
Vía venosa periférica o central (PVC).
157
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Mantener la volemia.
Administración de drogas: cardiotónicos, si no mantiene la TA.
 Tratar las causas de reversibilidad inmediata:
-
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 50 ml IV.
Sobredosis por opiáceos: naloxona IV.
Alcoholismo, desnutrición: vitamina B1 (tiamina).
Intoxicación por benzodiacepinas: anexate (Flumazenil®) IV.
Hipertermia: paños de agua fría, baños...
Convulsiones: diazepam IV lento.
Medidas profilácticas: tto de enclavamiento por edema: evitar problemas
de edema cerebral que acompañan a toda patología cerebral. Para ello: elevar la
cabecera 30º, manitol 20% (diurético), dexametasona.
5.2. Tratamiento de mantenimiento:
 Conservar la vía aérea permeable:
- Aspirar secreciones.
- Traqueotomía.
- Posición del paciente.
 Determinación del nivel de conciencia:
ESCALA DE GLASGOW: se puntúan:
- Apertura de los ojos: espontánea (4), al oír la voz (3), dolor (2),
nula (1).
- Respuesta motora: obedece órdenes (6), localiza el dolor (5),
retira la extremidad (4), rigidez de decorticación (flexión) (3),
rigidez de descerebración (extensión) (2), nula (1).
- Respuesta verbal: orientado y conversa (5), desorientado y
conversa (4), palabras inadecuadas (3), sonidos incomprensibles
(2), nula (1).
* Puntuación:
- 15: normal.
- 11 - 15: 85% de probabilidades de restablecerse.
-  7: coma.
- 3 - 5: 85% de probabilidades de morir o quedar en estado
vegetativo.
 Cuidados de las vías venosas:
- Medicación: anticomiciales, heparina...
- NPT, equilibrio ácido-base: sangre arterial.
- Vía periférica: cambio cada 5 o 7 días.
 Revisión y cuidado de las sondas: nasogástrica y vesical.
158
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Higiene y protección de piel y mucosas:
- Higiene bucal.
- Protección corneal: lavado, aplicación de metilcelulosa y
oclusión de párpados.
- Cuidado de la traqueotomía.
 Movilización:
- Cuidado de las zonas de apoyo: para evitar úlceras por decúbito.
 Fisioterapia:
- Articular (pasiva o activa): si no, se establecen anquilosis.
- Respiratoria: para evitar infecciones respiratorias.
 Protección del paciente:
- Laterales almohadillados: convulsiones.
6. ESTADOS AFINES AL COMA:
 Estado vegetativo:
Pacientes que han permanecido mucho tiempo en coma grave, que
mantienen una función del SN autónomo correcta. Se considera un estado de
demencia grave resultado de una lesión extensa de la corteza cerebral.
 Mutismo acinético: coma vigil:
Aspecto de un paciente parcial o totalmente despierto, pero inmóvil y
silencioso. Está relacionado con lesiones en el 3er ventrículo, hidrocefalia y
lesiones en lóbulos frontales. Si se mueve (lentamente) y contesta correctamente:
abulia = falta de voluntad.
 Catatonía:
Es una psicosis mayor. Término genérico para actividades motoras
peculiares que acompañan a una psicosis mayor. En la forma hipomóvil los
pacientes están despiertos y con los ojos abiertos, pero no hacen ningún
movimiento, es una inmovilidad forzada. Pueden parpadear. Tienen flexibilidad
cérea (se oponen a que les exploren). Cuando cede la crisis, lo recuerdan todo.
 Pseudocoma de conversión trance:
Es una histeria de conversión. Intento voluntario de mostrarse comatoso.
Pueden resistir la elevación de un párpado, mueven los ojos acompañando a la
cabeza.
 Muerte cerebral:
159
Enfermería Médico Quirúrgica III.
La ausencia de respiración espontánea, las pupilas fijas y midriáticas y la
asistolia no son signos patognomónicos de muerte.
El cese total de la circulación al encéfalo normotérmico por más de 10
minutos descarta la sobrevida neuronal. Éste será un paciente clínicamente
irrecuperable: muerte cerebral.
Criterios clínicos:
-
-
-
Ausencia de funciones cerebrales: exploración física y EEG
plano cada 6 horas; diagnóstico diferencial (hipotermia,
intoxicación por hipnóticos o sedantes).
Ausencia de funciones del tronco cerebral: ninguna función en
un intervalo de 6 horas o de 72 horas sin es por intoxicación por
fármacos.
Cese de la circulación cerebral = flujo cerebral nulo: 10 minutos
sin circulación cerebral son incompatibles con la vida.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
La estructura funcional que da lugar al lenguaje se desarrolla en la corteza
cerebral.
Las zonas que rigen la interpretación de signos y símbolos se encuentran
en el hemisferio dominante:
Dominancia hemisférica
Lóbulo izquierdo: (95%).
Bilateral: algunos zurdos.
Lóbulo derecho: es rarísimo.
En el hemisferio dominante existen centros de lenguaje: centros receptores
y centros emisores, por ejemplo: centro motor de la escritura y centro motor de la
palabra (área de Broca), centro de comprensión de la palabra escrita, centro de
comprensión de la palabra (área de Wernicke), centro de asociación, centro
integrador...
1. MUTISMO:
Es la incapacidad física de emitir sonidos. Lo normal es que el mudo sea
sordo. Si no existe sordera, el problema estará a nivel psiquiátrico o por un
trastorno o alteración de origen neurológico degenerativo o por un trastorno en la
laringe.
160
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2. DISFONÍA/AFONÍA:
Alteración o inflamación del aparato foniátrico (laringe). No hay
alteración del órgano del lenguaje pero sí hay alteración en la emisión de la
palabra.
3. DISARTRIA / ANARTRIA:
Falta de capacidad para emitir algún movimiento complejo.
Incoordinación de los centros motores de la articulación de la palabra. Alteración
de la coordinación de las palabras.
Disartria: puede hablar, pero es incomprensible.
Anartria: imposibilidad de hablar por falta de coordinación.
4. AFASIA:
Alteración del lenguaje que reside en los núcleos del lenguaje (área de
Broca, de Wernicke...).
Mezcolanza de sonidos en la que es imposible la comprensión. Pérdida de
la capacidad de expresión o comprensión (comunicación) del lenguaje por una
lesión cerebral a nivel de esos núcleos del lenguaje.
Clasificación:
 Afasia de expresión = APRAXIA:
Incapacidad motora de expresión del lenguaje hablado o escrito. Centro
del lenguaje descoordinado.
-
Afasia de Broca (de toda el área: hablar y escribir).
-
Afasia del lenguaje hablado: puede escribir.
-
Afasia del lenguaje escrito: puede hablar.
 Afasia receptiva o de comprensión = AGNOSIA:
Incapacidad de comprensión auditiva o visual.
161
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Afasia de Wernicke (centro primordial del lenguaje): es incapaz
de estructurar el pensamiento, de forma que no puede oír su voz
cuando piensa (está aislado de sí mismo).
-
Afasia del lenguaje hablado = agnosia auditiva (no entiende lo
que oye).
-
Afasia del lenguaje escrito = agnosia visual (no entiende lo que
ve).
SÍNDROMES EPILÉPTICOS.
También se denomina crisis comicial, crisis epiléptica o síndrome
comicial.
1. CONCEPTO:
Grupo de procesos caracterizados por cambios crónicos, paroxísticos y
recurrentes de la función neurológica, causados por descargas bruscas, excesivas
y desordenadas de las neuronas cerebrales.
2. ETIOLOGÍA:
 Forma esencial: idiopática o hereditaria (75%).
 Forma secundaria: traumatismos, ACV, tumores, inflamación...
(25%). Siempre cerca de la corteza cerebral.
3. FISIOPATOLOGÍA:
 Aumento de la excitabilidad neuronal (hipoxia, hipoglucemia...) en la
corteza cerebral.
 Factores que configuran la crisis:
162
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Según la localización del foco inicial, serán diferentes las
primeras manifestaciones clínicas (aura).
Según la difusión por el cerebro puede darse un cuadro general
(crisis generalizada) o un cuadro local.
4. CLÍNICA:
4.1.
Crisis parcial:
Características:
 Derivan de la actividad de un foco neuronal concreto: se despolariza un
grupo de neuronas.
 No hay pérdida de conciencia: porque no se despolariza toda la corteza
cerebral.
 Inicialmente se limita a una parte del cuerpo, pero puede generalizarse
si la despolarización alcanza el sistema reticular activador (se despolariza toda la
corteza).
Formas clínicas:
 Crisis motoras o Jacksonianas: despolarización de neuronas con
función motora. Convulsiones tónicas, clónicas, tónico-clónicas, crisis anártricas
(afasia de expresión por despolarización del área de Broca).
 Crisis sensitivas: despolarización de neuronas con función de recepción
de estímulos sensoriales. Sensaciones anómalas (parestesias, hormigueos...),
crisis auditivas, olfatorias, gustativas...
 Crisis vegetativas: despolarización de neuronas con función vegetativa.
Crisis de salivación, vasomotoras (HT o hipotensión), incontinencia urinaria...
4.2.
Crisis generalizada:
Características:
 La alteración primaria suele ser centroencefálica: la despolarización
siempre llega al centro del encéfalo o se origina en él.
 El estímulo se propaga a la corteza de ambos hemisferios.
 Pérdida de conciencia (por la despolarización de la corteza),
manifestaciones bilaterales y simétricas.
Formas clínicas:
 Gran mal (crisis tónico-clónica):
- Fase prodrómica: cambios emotivos, ansiedad, depresión, aura.
- Periodo tónico: pérdida brusca de la conciencia, contractura de
la
musculatura
esquelética:
opistótonos
(contractura
163
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
generalizada) en apnea (contractura del diafragma) y grito
laríngeo.
Periodo clónico: contracciones rítmicas de los cuatro miembros,
respiración estertorosa (la saliva se bate y parece que echa
espuma por la boca), coma profundo, incontinencia de
esfínteres.
Fase de recuperación: cesan las convulsiones, coma con
arreflexia tendinosa, Babinski bilateral. Recupera lentamente la
conciencia con desorientación, amnesia y actividad motora
incoherente.
 Pequeño mal (ausencia):
- Frecuente aparición en la infancia: 3-10 años.
- Pérdida de conciencia de breve duración (5-10 seg) sin
convulsiones, ni pérdida del control postural, ni relajación de
esfínteres.
- Rápida recuperación sin confusión posterior.
- Algunos de estos casos son epilépticos de adultos, pero no
siempre.
4.3.
Estado epiléptico:
Concepto:
Crisis epilépticas prolongadas o repetitivas sin periodo de recuperación
entre ellas.
Etiología:
 Agresiones agudas del cerebro: infecciones, tóxicos, ACV,
traumatismos...
 Tumores cerebrales frontales: a veces ésta es la primera manifestación.
 Frecuentemente se debe a un cambio o supresión de medicación.
Clínica:
Enfermo inconsciente con continuos ataques tónico-clónicos, respiración
alterada, fiebre (por la contractura muscular mantenida), sudoración intensa e
HTA. Si no se trata habrá lesiones irrecuperables.
Tratamiento:
164
Enfermería Médico Quirúrgica III.
5. DIAGNÓSTICO:
 Anamnesis: causas desencadenantes (deprivación del sueño, irritantes,
fármacos, comienzo de la menstruación...).
 Analítica: alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas.
 EEG: entre crisis son normales por lo que se realizan estudios de
provocación: privación del sueño, pruebas de esfuerzo, hipoglucemia, hipoxemia.
 TAC, RMN, TEP (tomografía con emisión de positrones).
Realizar un diagnóstico diferencial con:
 Síncope vasovagal o lipotimia o mareo: disminución súbita de la TA.
 Síndrome narcolepsia-cataplejía.
 Crisis de inconsciencia psicógena: personas añosas que ante cualquier
contrariedad se caen al suelo y agitan los miembros, pero no están inconscientes.
Acaban llorando.
 Drop attacks (ataque de caída al suelo): se da en personas añosas con
arteriosclerosis de las arterias basilares. Pérdida de conciencia de segundos.
165
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Crisis hipoglucémicas: las neuronas sin azúcar reaccionan de forma
descontrolada. Se puede llegar a un ataque convulsivo.
6. TRATAMIENTO:
 Médico:
-
-
-
Profilaxis: Ej.: tras cirugía del SNC, ya que hay más riesgo. Hoy
en día no se suele poner porque sólo se evitan las primeras
manifestaciones y no la crisis.
Selección del fármaco: fenobarbital, carbamazepina, ácido
valproico, fenitoína...
Monoterapia con introducción progresiva del fármaco bajo
monitorización. Todo cambio o supresión debe hacerse
gradualmente.
El tto se puede finalizar tras 5 años libres de crisis con
monoterapia y EEG normal, reduciendo 1/4 de dosis por
trimestre.
 Quirúrgico:
-
-
Si el foco está delimitado y es periférico: sobre todo si se
localiza en el lóbulo temporal (porque es el más silente: el que
tendría menor repercusión).
Cuando la epilepsia no se puede controlar farmacológicamente.
 Actitud durante una crisis:
Primeros auxilios a nivel extrahospitalario:
- Evitar que se golpee: quitar todo lo que haya alrededor.
- No sujetarle: no inhibir porque se lesiona más y porque las crisis
sucesivas serán peores.
- Evitar que se muerda la lengua: metiendo un objeto blando en la
boca (sin hacerle daño).
 Régimen de vida:
Dos precauciones generales:
- Abstinencia de alcohol.
- Mantener el sueño nocturno regular.
Otras precauciones:
166
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
No realizar ciertos deportes: escalada, tiro con arco...
No conducir vehículos: hasta pasar 2 años sin crisis.
Embarazo: es una situación de alto riesgo, ya que no pueden
prescindir de tomar la medicación. Ésta puede ser teratógena,
así como las propias crisis.
Lactancia: desaconsejada si toman fenobarbital (barbitúricos),
ya que pasa a la leche materna y dañará el hígado del RN.
PARÁLISIS.
1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO:
Para el mantenimiento de la postura es necesario mantener un tono
(semicontracción de músculos agonistas y antagonistas), el músculo no debe
estar flácido.
Vía piramidal: es la vía motora y tiene 2 neuronas (1ª y 2ª neurona).
Estimula los músculos. La no llegada del impulso desde el cerebro produce una
parálisis. La 1ª neurona está en la corteza cerebral y la 2ª neurona llega a la
musculatura.
Es necesaria la integridad del HUSO NEUROMUSCULAR (es un
circuito): mantiene el tono y los reflejos. Cada segmento medular tiene un arco
reflejo que capta las variaciones de la longitud del músculo para mantener el tono
muscular. Todo músculo está compuesto por miofibrillas y, entre ellas, existen
miofibrillas especiales con una función: mantener el tono muscular.
2. ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD:
 Por exceso: cuando las neuronas están irritativas:
- 1ª neurona: convulsiones.
- 2ª neurona: fasciculaciones (series de contracciones de pequeñas
unidades musculares).
167
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Por defecto: deficitarias:
- Paresia: falta de fuerza en la contracción. Hemi, para, tetra o
mono.
- Parálisis = plejía: defecto total de contracción muscular. Hemi,
para, tetra o mono.
3. ALTERACIONES DEL TONO:
 Hipertonía:
Exceso de contractura muscular, de tono.
- Espasticidad: tono excesivo que aparece con la actividad, no en
reposo. Típicamente afecta a la musculatura extensora. En la
exploración aparece el fenómeno "navaja de muelle": al
principio hay resistencia cérea y llega un punto en que cede de
golpe. Hay alteración de la 1ª neurona y de sus vías inhibitorias.
- Rigidez: Ej.: Parkinson. Afecta a todos los músculos. Aparece
tanto en movimientos pasivos como en reposo. Fenómeno de la
"rueda dentada": impresión de doblar una extremidad rígida,
pero a golpes.
 Hipotonía.
Se produce por alteraciones del cerebelo.
4. ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS:
Los reflejos son movimientos involuntarios. Para que éstos se produzcan,
es necesario que la 2ª neurona esté íntegra. La interrupción en el arco reflejo dará
lugar a una falta de ellos. Responden a un estímulo dérmico, a un estímulo
tendinoso.
 Reflejos normales:
-
-
Profundos: reflejos osteotendinosos (ROT): se exploran en el
tendón aquíleo, en el rotuliano, en el del tríceps, en el del
bíceps... Para que se produzcan deberá estar intacta la 2ª
neurona.
Superficiales: reflejos cutáneos: reflejo umbilical, reflejo
cremastérico. Se exploran sobre la piel. Para que se produzcan
deberá estar intacta la 1ª neurona.
 Reflejos patológicos:
Aparecen cuando hay lesión de la vía piramidal.
- Signo de Babinski: hiperextensión de los dedos del pie.
También se da en la inmadurez (niños).
168
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
Triple respuesta: se aleja del estímulo (un pellizco en el dorso
del pie) flexionando el pie, la rodilla y la cadera. Es una
alteración de la 1ª neurona.
Clonus: contracción muscular repetida tras explorar un ROT.
Hay un exceso de función de la 2ª neurona (arco reflejo) por
alteración de la 1ª neurona.
 Tipos de alteraciones:
-
Hiperreflexia: lesión de la vía piramidal (1ª neurona).
Hiporreflexia: lesión del arco miotático (2ª neurona).
5. SÍNDROME PIRAMIDAL O DE 1ª NEURONA:
Hay lesión de la vía piramidal.
Etiología:
Lesión directa de las neuronas o accidente vascular que interrumpa la
función de las neuronas.
Clínica:
 Manifestación por déficit neuronal:
- Parálisis o paresia distal a la lesión.
- Abolición de reflejos superficiales.
 Manifestación por liberación del huso muscular (exceso de fc 2ª neur):
- Espasticidad muscular.
- Exaltación de reflejos profundos.
- Aparición de reflejos patológicos.
6. SÍNDROME DE 2ª NEURONA:
Hay lesión de la 2ª neurona (la que arranca desde la médula).
Etiología:
Interrupción del camino de la 2ª neurona cuando hay lesiones a nivel
neuronal o a nivel periférico. Lesiones sobre la médula ósea o sobre las
extremidades.
Clínica: son síntomas deficitarios:
 Parálisis o paresia.
169
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Hipotonía o flacidez: porque no funciona el arco reflejo del tono.
 Hiporreflexia o arreflexia.
 Atrofia muscular: porque carece de estímulos.
7. ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD = PARÁLISIS.
Características de la parálisis en los síndromes piramidal y de 2ª neurona:
Tono muscular
Reflejos profundos
Reflejos superficiales
Clonus
Reflejos patológicos
Atrofia muscular
S. Piramidal o de 1ª
Síndrome de 2ª neurona.
neurona.
Aumentado (espasticidad)
Disminuido
Exaltados
Abolidos
Abolidos
Bien si bien 1ª neurona
+
+
Discreta, por desuso
Intensa
PATOLOGÍA GENERAL DEL
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL.
El sistema extrapiramidal rige los movimientos involuntarios que
acompañan a los movimientos voluntarios (del sistema piramidal).
El sistema extrapiramidal está constituido por una serie de núcleos
motores incluidos en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales con sus
aferencias y eferencias.
El sistema extrapiramidal tiene 2 funciones:
 Coordinación automática en actos reflejos complejos aprendidos.
 Mantenimiento de postura involuntaria.
Cuando los núcleos fallan se producen movimientos extraños,
extravagantes, de tipo espasmódico, coreas, tics, Parkinson...
El sistema extrapiramidal:
 Interviene en el control de los movimientos accesorios a los
movimientos involuntarios.
 Es esencial en la iniciación de los movimientos voluntarios, en
particular en aquellos de tipo postural.
 Controla el tono muscular.
Síndromes extrapiramidales:
170
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Por defecto: síndrome hipocinético-hipertónico (Parkinson):
Hipocinético e hipertónico. Falta de movimiento. Poca iniciativa. Rigidez
en extremidades. El desarrollo del Parkinson puede ser:
- Idiopático (defecto de dopamina): enfermedad de Parkinson.
- Secundario a una enfermedad primaria: síndrome de Parkinson.
- Sintomático (como efecto secundario a un tto farmacológico):
síndrome de Parkinson.
Por exceso: síndrome hipercinético-hipotónico (hipercinesias):
1. SÍNDROME DE PARKINSON:
Falta de motilidad (hipocinético) y rigidez (hipertónico). Es diferente de la
enfermedad de Parkinson, que es idiopática y no tiene clínica secundaria.
Clínica:
 Hipocinesia: poco movimiento.
 Rigidez: fenómeno de "rueda dentada".
 Temblor de reposo: desaparece con movimientos voluntarios. Es
evidente en manos: flexoextensión dedos y abducción del pulgar (contar
monedas).
 Alteraciones del sistema vegetativo: por predominio de acetilcolina
sobre dopamina. Hay hipersecreción salivar, retención urinaria, estreñimiento...
 Otros:
- Actitud típica: acinesia, temblor, encorvamiento.
- Facies de máscara: secreción excesiva de grasa en la piel.
- Marcha festinante (acelerando).
- Lenguaje monótono y micrografía.
Fisiopatología:
 Degeneración de la Vía Nigro-Estrial (vía que manda la dopamina del
núcleo negro al pallidum): la dopamina no llega y hay predominio de
acetilcolina.
171
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Desequilibrio entre dopamina y acetilcolina: exceso de acetilcolina, lo
que genera bloqueo al paciente.
Tto:
 Fármacos que actúen facilitando la acción de la dopamina o que actúen
como ella.
 Fármacos que eliminen acetilcolina: levo-dopa/carbidopa,
amantadina/bromocriptina, anticolinérgicos (atropínicos) que inhiben la
acetilcolina, antihistamínicos.
2. SÍNDROME COREICO:
Exceso de movimientos (hipercinético) e inhibición del tono (hipotónico).
Se debe al exceso de dopamina (porque el sistema dopaminérgico domina sobre
el sistema colinérgico). Se sobreponen movimientos extraños o anormales a los
movimientos voluntarios. Son movimientos involuntarios, arrítmicos y rápidos,
muy variados, reiterativos y sin finalidad. Aumentan con la movilidad, con las
emociones... El aislamiento y el sueño los inhiben. Distorsionan la actividad
motora normal.
Cuadros clínicos:
 Corea de Huntington:
Enfermedad hereditaria que comienza en la edad adulta y se caracteriza
por movimientos coreicos y deterioro mental.
Aquellos individuos en los que la enfermedad no se ha manifestado no la
transmiten a otras generaciones.
No hay tto para el deterioro mental, sólo se mejoran los síntomas. La corea
mejora con fenotiacinas y haloperidol.
 Corea minor = corea reumática = baile de San Vito = corea de
Sydenham:
Se ve en pediatría. Complicación inflamatoria de infecciones por
estreptococo del grupo A. Afecta más a niñas y se da en un 10% de las crisis
reumáticas.
Es un cuadro autolimitado, con un comienzo insidioso de 1 mes y cede
gradualmente durante 6-8 meses. No deja secuelas. Puede tratarse con sedación.
3. TEMBLOR:
(No estudiar)
172
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Movimientos involuntarios en una o más partes distales del cuerpo,
producidos por contracciones rítmicas alternas de grupos musculares opuestos.
Se divide en:
 Temblor esencial benigno:
Hereditario. No hay hallazgos patológicos (es fisiológico). Los
movimientos voluntarios y emociones lo aumentan. El alcohol y el sueño lo
puede suprimir.
 Temblor senil:
Se cree que es debido a lesión vascular que afecta a los núcleos de la base.
Aparece en ancianos. No tiene tto ni curación.
4. MIOCLONÍAS:
(No estudiar)
Contracción súbita, no rítmica de uno o más músculos, rápida y breve que
afecta a fibras o músculos aislados.
5. HEMIBALISMO:
(No estudiar)
Movimiento de lanzamiento violento de los miembros, causado por lesión
en el área del núcleo subtalámico. Es debido a lesión vascular. Tto: haloperidol.
6. TICS:
(No estudiar)
Contracciones breves repetitivas, sin finalidad. Al comienzo son
semivoluntarias, pero al final se convierten en involuntarias porque se
automatizan. Son contracciones de un músculo o un grupo muscular,
frecuentemente de la cara, hombro o brazo.
Comúnmente comienzan alrededor de los 6 años y desaparecen con la
madurez, aunque pueden persistir. Al comienzo quizás se controlen
voluntariamente, pero luego se vuelven automáticos. Se atribuyen a mecanismos
psicológicos.
Tto: fenobarbital, diazepam, psicoterapia.
* Gilles de la Tourette: síndrome que asocia tics corporales con coprolalia
(palabras soeces). Buen control con tto con haloperidol.
173
Enfermería Médico Quirúrgica III.
7. ATETOSIS:
(No estudiar)
Las causas más frecuentes son la hipoxia encefálica perinatal,
traumatismos del parto... La lesión asienta frecuentemente en el putamen.
Clínica: movimientos involuntarios arrítmicos en los que se pasa de una
posición articular a la posición opuesta de forma lenta. Aumentan con las
emociones y disminuyen con el sueño.
8. DISTONÍAS:
(No estudiar)
Contracturas tónicas y mantenidas que dan al tronco o a las extremidades
afectadas posiciones extremas deformantes.
Las causas y las lesiones anatómicas no son muy conocidas.
Tto: haloperidol.
MIASTENIA GRAVIS.
1. CONCEPTO:
Enfermedad que afecta a la placa motora causando fatiga muscular que se
agrava con el ejercicio continuo y mejora con el reposo y la administración de
drogas de acción colinérgica.
2. ETIOPATOGENIA:
Se considera un proceso autoinmune: se ha visto que hay asociación con
alteraciones autoinmunes, alteraciones del timo (las células mioides del timo son
similares a las células musculares) y timomas y se han detectado anticuerpos
circulantes contra los receptores de membrana postsináptica (unión
neuromuscular). Éstos receptores son destruidos por la unión Ag-Ac que activa el
C', por lo que habrá placas motoras con pocos receptores. Los pacientes se
fatigan y tienen que parar.
3. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
174
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Los cambios anatómicos de la placa motora se localizan en:
 El músculo (15%): hay más linfocitos.
 El timo (65%): se observa hiperplasia folicular (85%) y timomas
encapsulados (15%).
4. CLÍNICA:
 Fatiga muscular:
- Músculos de los ojos: ptosis palpebral y diplopía (afectación de
la visibilidad que cursa con visión borrosa y doble).
- Músculos de la cara, masetéreos, músculo faríngeo y laríngeo:
cansancio al tragar y al hablar.
- Músculos del cuello, cintura escapular, pelviana... afectación
general de toda la musculatura.
 Curso fluctuante.
 Ausencia de otras alteraciones neurológicas: nunca hay alteraciones de
la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos son siempre normales.
 Afectación de los músculos.
5. DIAGNÓSTICO:
 Clínica (dtco de sospecha):
- Aspecto: facies adormilada.
- Cansancio y vista nublada.
- Desencadenamiento de fatiga por ejercicios repetidos.
 Respuesta a los colinérgicos: administrar anticolinesterásicos
(edrofonio IV, neostigmina IM) que hacen que el estímulo dure más, inhibiendo
la acetilcolinesterasa para que aumente la concentración de acetilcolina. Si el
paciente recupera la fuerza se puede hacer el dtco de certeza.
 Anticuerpos específicos: en suero contra receptores de acetilcolina.
Puede que no se detecten en la serología sí habiéndolos (no es signo
patognomónico).
 Pruebas electrofisiológicas: la estimulación de nervios periféricos será
normal. Aparecen timomas (15% de casos) en Rx tórax o TAC. Hay que
descartar otras enfermedades autoinmunes.
6. TRATAMIENTO:
175
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Sintomático: fatiga:
- Medicamentos colinérgicos: favorecen la transmisión del
estímulo (prostigmina, piridostigmina oral / 4-6 horas). Es
importante no mezclar los medicamentos.
 Patogénico:
- Timectomía: a los pacientes sin timoma menores de 40 años (los
2/3 mejoran).
 En casos severos:
- Corticoides (prednisona): requiere ingreso porque a la semana
siguiente empeoran, aunque luego mejoran.
- Plasmaféresis: es un tto caro. Consiste en extraer los Ac contra
los receptores de membrana.
ATAXIA.
1. CONCEPTO:
Trastorno en la coordinación de los movimientos. Incoordinación motriz.
2. RECUERDO FISIOPATOLÓGICO:
Estructuras que intervienen en la coordinación motora:
 La vista: postura con respecto al medio, equilibrio.
 Sensibilidad articular: sensación de la postura de las articulaciones.
 El cerebelo: gran ordenador, centro que computa todas las sensaciones
para ordenar la postura y el tono muscular.
 Aparato vestibular: los semicírculos del oído interno nos determinan
la postura de la cabeza y la del medio ambiente.
3. TIPOS DE ATAXIA:
3.1.
Ataxia sensitiva = medular:
Etiología:
176
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Lesiones de los cordones posteriores.
 Avitaminosis por vitamina B12.
 Degeneraciones hereditarias.
Clínica:
 Pruebas de coordinación alteradas con los ojos cerrados. Índice-nariz.
Talón-rodilla contraria.
 Marcha típica o tabética: levantan mucho los pies y, como no calculan
la distancia, al pisar el suelo lo golpean fuertemente.
 Prueba de Romberg (+): no mantiene el equilibrio con los ojos cerrados
y sí con los ojos abiertos. Si se cae o mantiene el equilibrio tanto con los ojos
cerrados como con los ojos abiertos, la prueba de Romberg será (-).
3.2.
Síndrome cerebeloso:
Funciones del cerebelo:
 Modulación de las reacciones vestibulares (del equilibrio).
 Control del tono muscular: lo estimula.
 Coordinación de los movimientos voluntarios.
Etiología:
 Inflamaciones: meningitis, encefalitis...
 Tumores.
 Accidentes vasculares: trombosis, hemorragias...
 Atrofias: de origen metabólico, tóxico...
Fisiopatología:
 Hipotonía.
 Trastorno grave de la coordinación de los movimientos.
Clínica:
 Hipotonía:
- Músculos blandos.
- Movimientos de mayor amplitud de lo normal: porque falta el
tono.
- Reflejos profundos pendulares.
 Trastorno de la coordinación (ataxia cerebelosa):
- Trastorno de la bipedestación: dificultad para mantenerse en pie.
Prueba de Romberg (-): se cae siempre.
- Trastorno de la marcha: "marcha de ebrio". Marcha
descoordinada.
- Trastorno de la sincronización de los movimientos voluntarios:
dismetría:
177
Enfermería Médico Quirúrgica III.
·· Alteración de las pruebas de coordinación de movimientos:
talón-rodilla, índice-nariz y raya horizontal (no es capaz de
dibujar una línea horizontal que una dos líneas verticales).
·· Asinergia: no coordinación de movimientos secuenciales.
·· Palabra escandida: tono irregular disonante.
·· Temblor intencional: tiembla al hacer un movimiento
voluntario.
·· Sacudidas oculares: hasta que consigue centrar la vista.
·· Adiadococinesia: dificultad para realizar movimientos
agonistas y antagonistas consecutivos (Ej.: pronación y
supinación, flexión y extensión...).
·· Escritura irregular.
3.3.
Síndrome vestibular:
Resultado de la irritación o del déficit funcional del laberinto o de la vía
vestibular.
Recuerdo anatomofisiológico:
El aparato vestibular contribuye a mantener el equilibrio informando de la
posición y movimiento de la cabeza para poder adaptar la mirada y la actitud del
tronco y extremidades a los mismos.
Núcleos vestibulares del bulbo con múltiples conexiones:
- Cerebelo.
- Astas anteriores de la médula.
- Núcleos de los nervios oculomotores.
- Formación reticular.
- Corteza cerebral.
Exploración:
Se puede realizar de 3 formas: estimulación rotatoria, estimulación
calórica y estimulación galvánica (eléctrica) de los canales semicirculares.
Clínica:
 Vértigo: falsa sensación de giro por incapacidad de la corteza cerebral
para integrar dos impulsos diferentes.
 Trastorno del equilibrio:
- Desviación espontánea de los miembros: parece que se cae
hacia el lado lesionado, de donde recibe estímulos erróneos.
- Romberg (+): se cae si cierra los ojos.
- "Marcha en estrella" o zigzagueante: tiende a desplazarse hacia
el lado lesionado.
178
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Nistagmus: desviación lenta de la mirada hacia el lado de la lesión,
seguida de una sacudida o corrección rápida hacia el lado contrario. Puede ser
horizontal (origen vestibular), vertical (origen central) o rotatorio.
 Manifestaciones vegetativas: aquellas que acompañan a todo paciente
con vértigo: náuseas, vómitos, escalofríos...
Localización lesional:
 Síndrome vestibular periférico:
- Síndrome completo: todos los síntomas.
- Congruente: toda la clínica orienta hacia el lado enfermo.
- Manifestaciones acústicas: hipoacusia...
- Nistagmo horizontal y vértigos intensos: es lo fundamental.
 Síndrome vestibular central:
- Síndrome incompleto: no hay manifestaciones vegetativas ni
alteraciones del equilibrio.
- Incongruente.
- Nistagmo simple, nunca mixto. El nistagmo vertical es siempre
de origen central.
- Vértigo menos molesto y más persistente.
TRAUMATISMOS CRÁNEOENCEFÁLICOS: TCE.
1. CONCEPTO:
Traumatismos que cursan con lesión del encéfalo y sus envueltas. Son
muy frecuentes.
2. CLASIFICACIÓN:
2.1.
Según la integridad de la duramadre (membrana más externa y más
dura):
 TCE cerrado: duramadre íntegra.
 TCE abierto: duramadre abierta, exposición del encéfalo al exterior.
179
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2.2.
Anatomoclínica:
 Conmoción:
-
Hay pérdida de conciencia transitoria (inferior a 24 horas).
Es una alteración electrofisiológica: descarga de la corteza
cerebral, despolarización de las neuronas.
No hay lesión encefálica y la recuperación es rápida.
 Contusión:
-
Implica un traumatismo directo sobre el encéfalo, una lesión
encefálica.
Hay signos neurológicos focales.
Hay anomalías en el EEG.
Las lesiones son visualizadas mediante TAC o TEP.
Puede haber sangre en el LCR.
 Compresión:
-
Son lesiones secundarias o complicaciones por compresión (por
acúmulo de sangre, de LCR...).
3. ETIOPATOGENIA:
Las lesiones observadas con más frecuencia son producidas por el golpe
de un objeto lanzado a gran velocidad sobre la cabeza o cuando ésta choca contra
superficies duras.
Presentan dos características:
 Casi siempre provocan pérdida de conciencia, al menos transitoria.
 El cerebro puede sufrir lesiones considerables, aún sin fractura ni
penetración: por contusión, laceración, hemorragia, edema, herniación...
4. CLÍNICA:
Hay cuatro cuadros clínicos:
4.1.
Conserva la conciencia o la recupera rápidamente:
 Se considera una conmoción cerebral.
 Es una alteración electrofisiológica de la función cerebral: porque se
despolariza toda la corteza. Ej.: el K.O. de los boxeadores.
 No se ha relacionado con ninguna lesión anatomopatológica.
 Existe confusión: no sabe muy bien qué es lo que le ha pasado.
180
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Puede haber amnesia anterógrada y/o retrógrada del accidente.
 Rara vez se complica con un síndrome postraumático:
- Cefalalgia referida al sitio del impacto.
- Aturdimiento, falta de concentración.
- Inestabilidad nerviosa: irritabilidad, insomnio, angustia...
No hay forma de objetivar este síndrome. El tto será sintomático.
4.2.
Continúan inconscientes desde el momento del accidente:
 Existe lesión directa del cerebro: con o sin lesiones externas evidentes.
 Mueren a los pocos minutos o permanecen en coma días, semanas...
 Cuando recuperan la conciencia se determinan las lesiones residuales:
afasia, deterioro sensorial...
4.3.
Pacientes con intervalo lúcido:
 Pérdida de conciencia inicial breve o nula.
 Tras un periodo asintomático de duración variable (24-48 horas),
comienzan las alteraciones neurológicas, pudiendo llegar al coma.
* Se deberá estar sobreaviso al dar el alta para hacer un escáner si aparece
algún síntoma raro.
Lesiones vasculares que justifican este estado, etiología:
 Hemorragia epidural aguda: (por encima de la duramadre)
Fractura del temporal o parietal con desgarro de la arteria meníngea.
Hay un intervalo lúcido (sin síntomas) corto: de unas horas. Comienza
con cefalea progresiva, vómitos, somnolencia, confusión, convulsiones y
hemiparesia. Antes de perder la conciencia puede haber afasia y síntomas de
hernia del uncus: alteraciones de la respiración, del pulso y de la TA. Otros
síntomas: dilatación pupilar del lado del hematoma y aumento de la presión del
LCR (no siempre).
Precisa cirugía urgente: drenaje y sutura del vaso.
 Hematoma subdural: agudo o crónico: (por debajo de la duramadre)
- Hematoma subdural agudo: rotura de las venas con la
consiguiente compresión directa del encéfalo por un coágulo. La
hemorragia es autolimitada porque se acaban equilibrando la
presión intracraneal y la presión del hematoma.
Hay un intervalo de latencia de varios días o semanas. Los
síntomas son: cefalea, somnolencia, lentitud del pensamiento y
confusión progresivas. Los signos neurológicos pueden aparecer
o no.
181
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
4.4.
Si llega al coma la mortalidad es del 50%. El tto consiste en
drenar el coágulo, no se sutura el vaso (porque se trombosa
solo).
Hematoma subdural crónico: se da por un traumatismo
inadvertido u olvidado (se ve sobre todo en ancianos,
alcohólicos, personas sin techo...).
Tras un periodo asintomático de varias semanas o meses
comienzan a aparecer los síntomas: cefalalgia, vértigos,
bradipsiquia, confusión, incoherencia del pensamiento,
exageración de ciertos caracteres de la personalidad (por la
irritabilidad) y una o dos crisis convulsivas.
Si no se trata, evoluciona hacia el coma. El hematoma tiende a
encapsularse, durante este proceso comienza a absorber LCR y
va aumentando de tamaño.
Secuelas del traumatismo craneal grave:
 Coma traumático prolongado.
 Epilepsia por lesiones directas: por compresión de la corteza.
 Trastornos de la función mental.
 Hidrocefalia postraumática: acúmulo de LCR debido a la falta de
reabsorción en determinadas zonas. El tto consiste en drenar el líquido,
monitorizar al paciente y colocarle una válvula.
5. DIAGNÓSTICO:
 Clínica y antecedentes traumáticos.
 TAC: si hay síntomas. La RNM es más selectiva para distinguir si hay
sangre, tumor, infección...
 Angiografía: sólo se hace cuando hay sospecha de lesiones
arteriovenosas o aneurismas cerebrales o si se le va a operar.
 Punción lumbar: si hay sangre indica que hay lesiones. No hacerla si
hay síntomas de HTE.
6. TRATAMIENTO:
 Lesión cefálica menor:
-
Reposo: si existe confusión.
182
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Advertir de la aparición del síndrome postraumático y tratar los
síntomas (cefalea, ansiedad e insomnio).
 Lesión cefálica mayor:
-
Inmovilización craneocervical durante el transporte.
Ingreso en la UVI.
Tto de choque.
Escala de Glasgow: aplicársela desde el primer momento.
Estudio de lesiones: mediante Rx, TAC. Si hay hemorragia
epidural o hematoma subdural agudo: tto quirúrgico.
Tto del coma:
· Monitorización de la presión intracraneal.
· Administración profiláctica de anticomiciales.
· Corticoides a dosis elevadas: dexametasona.
TUMORES CEREBRALES.
Todo aquel tejido que crece dentro del cráneo, que ocupa un espacio y que
lesiona el tejido encefálico.
1. CLASIFICACIÓN:
Según el origen del tumor:
 La glía: glioma. Son muy frecuentes.
 La neurona: ganglioglioma.
 Las leptomeninges: meningioma.
 Los vasos: hemangioblastoma, malformaciones arteriovenosas.
 Metastásicos (20%): de pulmón y mama, sobre todo.
2. EPIDEMIOLOGÍA:
 Adultos:
183
Enfermería Médico Quirúrgica III.
El 70% son supratentoriales: que asientan fundamentalmente en los
hemisferios. Los más frecuentes son: astrocitoma maligno, glioblastoma
multiforme, meningioma y tumores hipofisarios. Son malignos.
 Infancia:
El 75% se localizan en la fosa posterior. Astrocitoma, meduloblastoma y
ependimoma.
3. FISIOPATOLOGÍA:
 Síndrome de HTE:
Se produce un efecto masa en la cavidad cerrada: a partir de 100 gr de
masa se puede producir la muerte. Además se produce edema por la ausencia de
vasos linfáticos.
 Alteraciones focales de la función cerebral:
Si el tumor se localiza cerca de la corteza cerebral, se producen síntomas
irritativos (convulsiones). En cambio, si el tumor se localiza en un área de
motricidad, se producirán síntomas deficitarios (necrosis neuronales: parálisis,
paresias...). Cuando el tumor se produce en zonas silentes, no existen
manifestaciones clínicas.
4. CLÍNICA:
4.1.
Síntomas de deterioro mental o convulsiones:
Astrocitoma, glioblastoma multiforme, oligodendroglioma, ependimoma,
meningioma, tumores metastásicos.
 Alteraciones mentales.
 Cefalea: matutina (como en la HTA).
 Vómitos.
 Convulsiones: hay aura localizador.
4.2.
Síntomas de HTE:
Meduloblastoma, ependimoma del 4º ventrículo.
184
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Habrá que realizar un dtco diferencial con otras causas de HTE: en el
pseudotumor cerebral hay síntomas de tumor sin haber tumor. Esto puede ocurrir
por tomar determinados fármacos, por una alteración endocrina... y se cura solo.
4.3.
Predominio de síntomas focales:
Adenomas hipofisarios:
 No funcionantes: tumores que no segregan hormonas. Habrá
complicaciones por compresión del quiasma óptico (que cruza por encima de la
silla turca). El paciente pierde progresivamente la visión periférica.
 Funcionantes:
-
-
-
Tumor secretor de prolactina: en las mujeres se produce el
síndrome de amenorrea-galactorrea y en los hombres disminuye
la libido.
Tumor secretor de hormona del crecimiento (GH): en el
adolescente causa gigantismo (aumento proporcional del
individuo) y en el adulto causa acromegalia (sólo crecen las
partes acras: pies, cabeza...).
Tumor secretor de adenocorticotropa (ACTH): origina un
síndrome de Cushing.
5. DIAGNÓSTICO:
El dtco de los tumores cerebrales se realiza a través de neuroimágenes:
 TAC con contraste yodado y RNM: son el medio dtco fundamental.
Con el escáner se puede determinar si el tumor es invasivo o no. Si el tumor
capta el contraste, significa que su membrana está rota, que no está circunscrito.
La resolución de la RNM es mejor.
 Arteriografía cerebral: con esta prueba podemos ver de qué arterias
están subsidiados los tumores de origen vascular y si están muy vascularizados.
 Radiografía simple de cráneo: mediante esta Rx podemos estudiar
los tumores de origen óseo, las calcificaciones. También podemos ver los
desplazamientos encefálicos por causa del tumor (desviación de la línea media
del hemisferio).
 Punción lumbar: no está indicada siempre porque una tumoración
indica siempre un cierto grado de HTE, sólo se hará si existe una sospecha de
carcinomatosis (para el dtco histológico del tumor).
185
Enfermería Médico Quirúrgica III.
6. TRATAMIENTO:
 Cirugía:
Cuando la zona es abordable y el tumor es único.
- Resección del tumor: total o parcial. Se puede complementar
con RT.
- Cirugía dtca: para realizar el dtco histológico.
- Descompresión (en HTE): derivación con válvulas ventrículoatriales o ventrículo-peritoneales.
 Radioterapia:
Como tto complementario, tto del dolor o si hay metástasis. No se utiliza
casi nunca para tratar un tumor neuronal. Se administran 6000 rads en 6-7
semanas.
 Tto sintomático:
Se realizará siempre.
- Edema cerebral: dexametasona y diuréticos.
- Anticomiciales: si existen crisis comiciales o convulsiones
epilépticas.
- Quimioterapia: se utiliza muy poco porque es poco eficaz.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
DE ORIGEN VASCULAR.
Las enfermedades cerebrovasculares son las más comunes del SNC (ACV
= ictus...). Se pueden dividir en dos grandes grupos: infarto cerebral y
hemorragia cerebral.
INFARTO CEREBRAL.
Déficit local o generalizado del riego sanguíneo cerebral que, si dura lo
suficiente, ocasiona isquemia y necrosis de la zona afectada.
Representa el 90% de los ACV agudos.
1. ETIOLOGÍA:
Triada de Virchow:
186
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Alteración de los vasos sanguíneos: (Factor más importante)
- Arteriosclerosis.
- Embolia cerebral: por IAM, valvulopatía mitral reumática...
 Enfermedad cardíaca:
- Hipotensión más lesión arterial previa (arteriosclerosis).
 Cambios en la sangre:
- Alteración de la coagulación.
- Policitemia.
2. CLÍNICA:
Es una pérdida de función del órgano (cerebro). Es muy variable, pero
fundamentalmente se ve parálisis.
Según el tiempo de instauración, puede ser:
 Accidente isquémico transitorio (AIT): hay una falta puntual de aporte
sanguíneo por pequeños émbolos, que causa una lesión transitoria. Dura menos
de 24 horas y hay recuperación total.
 Ictus de evolución: tarda más de 24 horas en desarrollarse. Los
síntomas aumentan en la medida en que el trombo crece. Es un cuadro grave que
requiere tto inmediato: para detener su evolución.
 Ictus completado: los síntomas no avanzan más. Ya es irreversible.
Según la causa, puede ser:
 Trombosis cerebral: (Hay degeneración del vaso)
- AIT prodrómicos: son "avisos" de posteriores ACV.
- Instauración gradual: se despierta paralizado porque la
trombosis se ha desarrollado por la noche.
- Conserva la conciencia.
- Se da en personas añosas con aterosclerosis en otras zonas
debido a una patología de base (DM, HTA...).
 Embolia cerebral: (El vaso está sano, un coágulo emigra hasta allí)
- Instauración brusca: en segundos o en pocos minutos.
- Ausencia de AIT previos.
- Se da en pacientes jóvenes con focos embolígenos,
normalmente en el corazón.
- Los síntomas regresan espontáneamente.
3. DIAGNÓSTICO:
 Clínica y exploración física.
187
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 TAC/RMN: el TAC no define tan bien como la RMN la diferencia de
tejidos. La RMN puede detectar una microhemorragia.
 Eco-doppler del trayecto carotídeo: para dtcar ateromatosis de las
carótidas (en personas mayores).
 Ecocardiograma y Holter: para detectar focos embolígenos (en
personas jóvenes).
 Arteriografía cerebral: para ver zonas isquémicas y estudiar posibles
intervenciones quirúrgicas.
4. TRATAMIENTO:
 AIT:
- AAS (antiagregante plaquetario): 300-1200 mgr/día.
- Dicumarínicos (Sintrom®): en personas con factores de riesgo
añadidos.
- Tto quirúrgico: endarteriectomía carotídea (extirpar la íntima de
la carótida). La intervención quirúrgica se realiza cuando la
oclusión de la carótida es mayor del 70%. Cuando la oclusión es
del 30-70% se observa la evolución del paciente. Si es menor
del 30% sólo se controla, ya que en estos casos no se ha visto
mejoría con la intervención quirúrgica.
 Ictus en progresión:
-
Heparina: 5000-10000 U.I.
Fibrinolíticos: rompen la fibrina, que es lo que da solidez al
coágulo. No se suelen administrar porque provocan otros
problemas.
 Ictus establecido:
Hay que evitar la necrosis de la "zona penumbra" (zona periférica de
isquemia). Tras 4-12 horas del ictus:
- Inhibidores de los canales del Ca++ (vasodilatadores).
- Fibrinolíticos: no suelen usarse.
Tto estándar de un paciente monitorizado:
- Mantenimiento de las constantes vitales.
- Alimentación adecuada.
- Control del equilibrio hidroelectrolítico.
188
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Prevención de flebotrombosis mediante vendaje y movilización
de extremidades.
Tto del edema cerebral: manitol y/o glicerol.
Rehabilitación precoz.
HEMORRAGIA CEREBRAL.
Supone el 10-20% de los ACV. Podemos distinguir dos síndromes:
- Hemorragia intracerebral.
- Hemorragia subaracnoidea.
1. HEMORRAGIA INTRACRANEAL:
Etiología:
 HTA: es la causa más frecuente (aprox un 99%).
 Alteraciones hematológicas.
 Tumores.
 Colagenosis.
Fisiopatología:
Alteración de la pared arterial y aparición de microaneurismas que se
rompen y causan la hemorragia. La localización más frecuente es la cápsula
interna: donde las ramas de los vasos son más finas y débiles.
Clínica:
 Es un ictus completado.
 Inicio brusco, sin pródromos previos: únicamente aparece la cefalea
matutina propia de la HTA mal controlada.
 La instauración del déficit neurológico es rápida (<24 horas) y la
recuperación es lenta e incompleta.
 Pérdida de fuerza y sensibilidad de un lado de la cara y cuerpo. Afasia
(si ocurre en el hemisferio dominante).
 Coma y herniación (porque el coágulo desplaza la masa encefálica).
Pronóstico:
Hay un 60-70% de muertes, tras sobrevivir entre 1 y 30 días.
Diagnóstico:
189
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TAC, con o sin contraste yodado.
Tto:
 Tto de la HTA: medida profiláctica.
 Tto y cuidados del paciente en coma.
 Tto del edema cerebral.
 La hemorragia cerebelosa puede ser susceptible de tto quirúrgico:
porque se evita la muerte y se recupera casi por completo.
2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Etiología:
 Primarias:
- Rotura de aneurisma intracraneal.
- Malformación vascular.
 Secundarias:
- Traumatismos craneales.
Fisiopatología:
 Aumento de la presión intracraneal.
 Meningitis química: la sangre irrita las meninges.
 Complicaciones neurológicas directas (por compresión, por los
hematomas intracerebrales).
2.1. Aneurisma arterial:
No hay aneurismas congénitos, hay una debilidad de la capa media
arterial. No es congénito, pero es evolutivo. Tienden a localizarse en las
bifurcaciones próximas al polígono de Willis (85% en la mitad anterior). Son
raros en la infancia y su máxima incidencia está en los 50-60 años. Pueden ser
sacciformes (forma de saco) o muriformes. Se rompen por alteración del flujo
sanguíneo, aterosclerosis, HTA... Suele haber más de uno.
Clínica:
Periodo prodrómico en las semanas previas a la rotura: cefalea intensa y
rigidez de nuca.
Comienzo brusco durante una actividad relacionada con el esfuerzo o con
una subida de TA. La cefalea muy intensa es lo más característico.
Al poco tiempo pierde el conocimiento durante unos minutos.
Cuando se recupera no hay signos de lateralización. Rigidez de nuca. En
días posteriores: fiebre elevada (por irritación, por la sangre).
190
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Diagnóstico:
 TAC.
 Angiografía.
 Punción lumbar.
Pronóstico:
Mortalidad del 50%. En un 40% la hemorragia recidiva.
Tratamiento:
 Reposo.
 Agentes antifibrinolíticos.
 Tto quirúrgico: técnicas de abordaje vascular.
2.2.
Malformaciones arteriovenosas:
Son redes de vasos dilatados que provocan una comunicación anormal
entre arterias y venas. Presentación familiar, con mayor incidencia en los 20-30
años.
Clínica:
Son más frecuentes las crisis convulsivas y hay lesión parenquimatosa con
aparición de síntomas focales. Tiene menos recidivas y la mortalidad es menor.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
DE ORIGEN INFLAMATORIO O
INFECCIOSO.
MENINGITIS O SÍNDROME MENÍNGEO.
1. CONCEPTO:
Conjunto de signos y síntomas secundario a la inflamación de las
meninges blandas: piamadre (membrana fina) y aracnoides (transporte de
sangre).
2. ETIOLOGÍA:
191
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Consecutivo a la actuación de diversos agentes flogógenos (que provocan
inflamación):
 Bacterias, virus...
 Sangre (hemorragias subaracnoideas): irritación por sangre.
3. FISIOPATOLOGÍA:
 Elevación de la presión intracraneal: cefalea, intolerancia al ruido...
 Alteración del LCR: si está turbio, será una meningitis bacteriana y si
está cristalino, será por virus, hongos, TBC...
 Irritación de las meninges y de las raíces medulares, por lo que el
estímulo se exagera (hipersensibilidad). Esta irritación ocasiona:
- Estímulos dolorosos.
- Hiperestesia sensitivo-sensorial.
- Contractura muscular refleja: para evitar el dolor.
Para contrarrestar esta hipersensibilidad: inmovilización para no estimular
los nervios irritados. El paciente tiene una posición encogida, engatillada.
 Sufrimiento del parénquima subyacente (el que está por debajo de la
corteza).
4. CLÍNICA:
 Síndrome de HTE.
 Dolor en la nuca, raquis y extremidades. Mala tolerancia a estímulos
lumínicos y acústicos. Contractura muscular con postura característica: refleja y
antiálgica. Maniobras especiales: flexión de cuello, signo de Kerning (+) y signo
de Brudzinski(+).
 Alteración del LCR: aumenta su presión y se altera el contenido
proteico y celular.
5. DIAGNÓSTICO:
 Clínica.
192
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Punción lumbar y estudio del LCR.
6. TRATAMIENTO:
 Tto específico (etiológico):
-
Antibioterapia.
-
Fluidoterapia y corrección de alteraciones electrolíticas.
 Tto sintomático:
-
Tto de vómitos, cefaleas, contractura muscular, convulsiones...
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
DEGENERATIVAS.
Concepto:
Conjunto de enfermedades del SN en las que, sin causa conocida, se
produce lentamente una pérdida simétrica y progresiva de neuronas.
Clasificación:
 Enfermedad de Alzheimer.
 Enfermedad de Pick.
 Esclerosis múltiple.
 Esclerosis lateral amiotrófica.
 Enfermedad de Parkinson.
 Siringomielia.
Características generales:
193
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Comienzo insidioso y lenta evolución en muchos años.
 Lesiones simétricas e incurables (tto sólo sintomático).
 Degeneración de neuronas y fibras nerviosas con reacción glial
(fibrosis) variable que conduce a la atrofia del tejido nervioso afectado.
 LCR normal o con escasas alteraciones.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
1. CONCEPTO:
Atrofia difusa de la corteza cerebral que se manifiesta por la instauración
de una demencia hacia los 40-50 años, denominada demencia presenil.
2. ETIOPATOGENIA:
La etiología es desconocida. La mayoría son casos esporádicos, sólo el
10% es de tipo familiar, teniendo relación con el cromosoma 21.
Se producen depósitos de material amiloide en la corteza cerebral que
causan la muerte de la neurona. Esto ocurre porque el péptido amiloide soluble
normal se transforma en insoluble y tóxico.
3. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
 Macroscópicamente: aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales
con dilatación de los ventrículos laterales y del 3er ventrículo.
 Microscópicamente:
- Pérdida neuronal de la corteza cerebral y núcleos basales.
- Proliferación glial secundaria.
- Lesiones características del Alzheimer: placas seniles (acúmulos
de proteína amiloidea precipitada) y degeneración fibrilar de la
neurona.
4. CLÍNICA:
Normalmente se inicia a los 40-50 años. El comienzo es insidioso y el
curso lento y progresivo (10-15 años). La muerte se produce por procesos
intercurrentes: neumonía, infección urinaria...
194
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Evoluciona en tres fases:
(No saberlas de memoria)
 Fase I:
-
Olvida algunas cosas importantes.
Comienza a perder vocabulario.
Dificultad para realizar las actividades habituales.
Pérdida momentánea de referencias temporoespaciales.
Cambios en la personalidad: desconfianza, irritabilidad...
 Fase II:
-
Olvida sucesos recientes y no entiende los nuevos.
Apenas dice unas cuantas frases lógicas seguidas.
Ha abandonado sus actividades.
No puede ir solo a ningún sitio. Se pierde. No percibe bien las
distancias.
Reacciones desmesuradas en su carácter: ira, sumisión...
Sufre alucinaciones tanto visuales como acústicas.
Mioclonías, distonías...
 Fase III:
- Agnosia, afasia y apraxia.
- Pérdida de toda referencia temporoespacial.
- Pasividad: no tiene ningún tipo de iniciativa propia.
5. DIAGNÓSTICO:
 Historia clínica y exploración neurológica.
 Habrá que descartar:
- Déficits vitamínicos: B1, B12...
- Infecciones crónicas.
- Procesos malignos.
- Procesos orgánicos: insuficiencia renal, hepática, pulmonar,
endocrinológica...
 LCR: normal.
 EEG: ondas lentas difusas.
 TAC: para descartar lesión orgánica.
 Anatomía patológica: cuando el paciente ha fallecido, para descartar
intoxicaciones, envenenamientos...
195
Enfermería Médico Quirúrgica III.
6. TRATAMIENTO:
Se han hecho múltiples ensayos terapéuticos con colinérgicos, L-dopa,
vasodilatadores, vitaminas... que no han resultado concluyentes.
 Tto sintomático: tto de la depresión, ansiedad, agitación...
 Medidas de higiene y alimentación: son necesarias en las últimas fases.
 Apoyo familiar y de asociaciones: son fundamentales para apoyar el
estudio de la enfermedad, para apoyar y ayudar a la familia...
Se estudia el desarrollo de una vacuna para que el líquido amiloide no se
deposite.
ENFERMEDAD DE PICK.
Atrofia de la corteza cerebral circunscrita a los lóbulos frontales y
temporales y a los ganglios subcorticales.
Es menos frecuente. La evolución es más rápida (aprox 7 años).
ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
1. CONCEPTO:
Tb llamada esclerosis en placas o esclerosis diseminada.
Enfermedad caracterizada por la aparición de áreas de desmielinización
diseminadas fundamentalmente por el nervio óptico, cerebro y médula espinal.
* Dos conceptos diferentes son:
- Enfermedad desmielinizante: déficit de formación de mielina.
- Enfermedad mielinoclástica: la mielina existe pero se destruye.
2. EPIDEMIOLOGÍA:
196
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Se da en jóvenes.
Influencia de la latitud: cuanto más nos alejamos del ecuador, hay más
probabilidades de aparición de la enfermedad. En emigrantes menores de 15 años
de edad, como el SNC no se ha estabilizado, el riesgo de padecerla variará en
función de la zona en la que esté. Una vez pasados los 15 años, ya no influye la
geografía.
3. ETIOPATOGENIA:
Causa desconocida = idiopática.
Existen varias teorías etiopatogénicas:
 Teoría vírica: el virus del sarampión (virus latente) destruye la mielina
tardíamente.
 Teoría inmunitaria: el LCR con altos niveles de Ig G reacciona contra
la mielina destruyéndola.
 Teoría genética: Dudosa relación con el sistema HLA (sistema de
histocompatibilidad).
4. ANATOMOPATOLOGÍA:
Lesiones múltiples dispersas por la sustancia blanca del cerebro y de la
médula. La localización más frecuente es periventricular y perivenular (alrededor
de ventrículos y venas).
Se pierde mielina pero los axones permanecen intactos. Se produce una
proliferación de las células de la glía (células cicatrizantes) a las células de
Schwann, produciéndose casi la esclerosis.
Después se produce un infiltrado de mononucleares, macrófagos y células
plasmáticas que hace que aumenten las Igs en el LCR. Estas Igs actúan
destruyendo la mielina que reconocen como extraña.
5. CLÍNICA:
Se la denomina "la gran simuladora". Se caracteriza porque hay:
 Falta de sistematización de las lesiones.
 Afectación bilateral, pero asimétrica.
197
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Gran variabilidad de la clínica inicial:
- Pérdida de fuerza en una o varias extremidades seguido de
parestesias.
- Paresia variable.
- El 25% comienza como una neuritis óptica (viendo mal).
 Síntomas de sospecha:
- Signo de Lhermitte: sacudida, escalofrío, descarga por falta de
mielina (como cuando un cable está pelado).
- Especial sensibilidad al calor: por la falta de mielina, ya que ésta
es protectora. Con el calor empeoran los síntomas.
- Fatiga.
- Crisis paroxísticas (durante 30 seg., varias veces al día): cuando
hay afectación de la corteza cerebral. Tendremos: crisis tónicas
(contractura), disartria (dificultad al hablar), diplopía (pérdida
de coordinación de los músculos extrínsecos), paresias
transitorias (falta de sensibilidad), parestesias, crisis de dolor...
 Curso clínico:
- Forma típica (65%): evoluciona a brotes. Nunca hay una
recuperación total, siempre queda alguna secuela.
- Forma benigna (20%): brotes iniciales leves con recuperación
casi completa. No se repite el brote en años.
- Forma progresiva (15%): lenta progresión desde el principio sin
exacerbaciones ni remisiones. Empeoramiento progresivo. No
se recuperan ni parcialmente.
6. DIAGNÓSTICO:
El dtco se realiza por exclusión y por la evolución.
 Clínica.
 LCR anormal:
- Aumento de Ig G: no es un síntoma patognomónico.
- Aumento de proteína básica de mielina.
 Potenciales evocados de retina: están disminuidos, es decir, hay un
aumento del tiempo de conducción del estímulo, tras un estímulo lumínico.
 TAC/RMN: detectan las placas de desmielinización, ya que son zonas
de menor densidad que captan el contraste.
7. TRATAMIENTO:
198
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Fases agudas:
-
Reposo en cama.
ACTH y prednisona: disminuyen la duración del brote, pero no
modifican la evolución de la enfermedad.
Inmunosupresores y plasmaféresis: no son eficaces.
 Medidas generales:
-
Ejercicios de rehabilitación.
Tto sintomático: de la espasticidad, de las infecciones
urinarias...
Apoyo médico y familiar: intentando disminuir la tasa de
suicidio (muy frecuente hasta hace unos años).
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA.
1. CONCEPTO:
Enfermedad crónica de la neurona motora, de carácter degenerativo que
afecta exclusivamente al sistema motor, respetando el cerebro y las vías
sensitivas.
2. ETIOPATOGENIA:
Desconocida.
Epidemiología:
Comienzo a partir de los 40 años, más frecuente en el hombre y con
presentación esporádica (no es familiar).
Teorías patogénicas:
- Mecanismo inmunológico.
- Virus de la polio: se explica como un efecto virus lento que,
cuando se reactiva, hace que el sistema inmune ataque a las
motoneuronas.
3. ANATOMOPATOLOGÍA:
199
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Pérdida selectiva de neuronas motoras que afecta fundamentalmente a
la médula espinal (cervical y lumbar), al tronco encefálico (pares IX, X, XI y
XII) y a las neuronas de Betz.
 Atrofia muscular como consecuencia de la pérdida de motoneuronas.
4. CLÍNICA:
Afectación de toda la vía motora. Comienza con un Síndrome de 2ª
neurona (porque primero afecta a la médula) y, de forma tardía, se asocian
síntomas de afectación de la vía piramidal (Síndrome de 1ª neurona).
Evolución:
Comienzo: unilateral, con debilidad y fasciculaciones en una mano o
brazo.
Meses después: afección simétrica contralateral y extensión en proximidad
a la cintura escapular. Además de afectar al tronco y extremidades, afecta a la
musculatura facial, mandibular, lingual, faríngea y laríngea.
Años después: se asocian síntomas de afectación piramidal (Síndrome de
1ª neurona): espasticidad progresiva, hiperreflexia y Babinski +...
5. DIAGNÓSTICO:
 Clínica: pérdida progresiva de fuerza con atrofia muscular o
fasciculaciones. Ausencia de alteración del equilibrio y la sensibilidad, sólo se
altera la motricidad. Hay mezcla de síntomas de los síndromes de 1ª y 2ª
neurona.
 LCR: sin alteraciones.
 EMG: la velocidad de conducción es normal (porque la mielina existe)
y no está alterada la capacidad contráctil muscular (porque no hay alteración de
los nervios ni de los músculos).
Dtco diferencial:
-
Polineuritis.
200
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Miopatías.
Esclerosis múltiple.
6. TRATAMIENTO:
No hay tto causal.
Tto sintomático:
 Calambres musculares: fármacos antiepilépticos (que aumentan el
umbral de excitación de la motoneurona).
 Sialorrea (secreción salivar abundante con riesgo de atragantamiento):
fármacos anticolinérgicos.
 Disfagia: anticolinesterásicos.
SIRINGOMIELIA
Presencia de cavidades quísticas dentro de la médula.
Cuando afecta al bulbo raquídeo se denomina SIRINGOBULBIA.
-Siringomielina
-Hidromieliadilatación del agujero.
-Pseudosiringomieliaaparición quistes por necrosis o infarto
1. CLASIFICACIÓN:
 Según mecanismo patógeno:
-relacionado con anomalías en fosa posterior y
unión cráneo vertebral.
Malformación Arnold-Chiari
-relacionado con lesiones espinales
Tumores medulares
Meningitis
Malf. Vasculares
Traumatismos raqui-medular
201
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Según su continuidad:
-Siringomielina comunicante 10%
-Siringomielina no comunicante 50%
2.ETIOPATOGENIA:
1.-Persistencia de conducta central medular x hidrocefalia
sólo ocurre el 10% casos
muchas siringomielias no están comunicadas con el canal
central.
2.-Episodios de epindimitis vírica.
No se ha demostrado flujo LCR
Se cree q las cél epidimarias podrían producir LCR
3.-Traumatismo medular
4.-Tumores.
3.CLÍNICA:
Si medular central:disociación termoalergésica
Si la cavidad sigue creciendo
S. segunda motoneurona a nivel de lesión
S. primera motoneurona x debajo de la lesión
4.DIAGNÓSTICO:
RMN se ve cavidad quística
5.TRATAMIENTO:
Objetivos: detener la progresión del daño
eliminar la causa
Tto qco: tumores: resección tumoral.Tratar el quiste
Malformación de Chiani, descomprimir la fosa anterior
No se opera si el hallazgo es casual
Traumatismo medular: drenaje del quiste y liberación de adherencia
202
Enfermería Médico Quirúrgica III.
SÍNDROMES NERVIOSOS
PERIFÉRICOS.
1. POLINEUROPATÍA:
Afectación bilateral y simétrica de los nervios periféricos con alteración
de sus funciones (alteración "en guante" y "en calcetín": porque afectan a las
partes más distales de las extremidades). Son síndromes que afectan a los nervios
periféricos.
Etiología:
 Formas idiopáticas: etiología desconocida hasta que se llega al dtco
(Ej.: síndrome paraneoplásico).
 Agentes mecánicos: heridas, compresiones de los nervios...
203
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Agentes tóxicos: arsénico, plomo, alcohol...
 Trastornos metabólicos: diabetes (se originan úlceras perforantes por
falta de riego), uremia (causa del síndrome de piernas inquietas), porfiria
(enfermedad metabólica del anillo hem de la Hb)...
 Infecciones e inflamaciones: difteria, lepra (hipertrofia de las envueltas
mielínicas de los nervios y alteración crónica de la sensibilidad)...
 Alteraciones congénitas y hereditarias.
Clínica:
Los síntomas derivan del déficit funcional de los nervios.
 Síntomas motores (síndrome de 2ª neurona): empiezan con pérdida de
fuerza y pueden acabar con inmovilidad.
 Síntomas sensitivos: fasciculaciones, sensación urente, anestesia
(cuando se lesiona totalmente).
 Trastornos tróficos y vegetativos: alteración de la sudoración (piel seca,
atrofia del folículo pilosebáceo...), alteración de la vascularización distal por falta
de riego, alteración de esfínteres, disminución de la potencia del varón...
Diagnóstico:
 Clínica: es fundamental para enfocar el dtco.
 Rx tórax: para descartar que la causa sea un tumor.
 EMG.
 Velocidad de conducción del estímulo nervioso: será más lenta.
 Examen de LCR: será normal.
 Biopsia del nervio: para determinar el dtco anatomopatológico o para
descartar otras alteraciones. Como último recurso, si hay dudas.
Tratamiento:
 Tto etiológico: hay que tener en cuenta que el 30% son idiopáticas. A
veces, incluso conociendo la etiología, el tto no es eficaz.
 Tto sintomático:
- Analgesia: es necesaria porque los pacientes sufren disestesias
(sensaciones dolorosas). Es importante en las primeras etapas,
ya que después se quedará sin sensibilidad.
- Prevención de decúbitos: porque no tienen sensibilidad.
- Ansiolíticos, antidepresivos: se deprimen por el conocimiento
de la imposibilidad de curación de la enfermedad.
 Tto rehabilitador:
- Evitar contracturas y retracciones.
- Movilización pasiva-activa.
204
Enfermería Médico Quirúrgica III.
* Vamos a estudiar dos tipos de polineuropatías:
-
Polirradiculoneuritis aguda motora o síndrome de GuillainBarré.
Neuropatías de nervios craneales: trigémino y facial.
2. POLIRRADICULONEURITIS AGUDA MOTORA:
Síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatía benigna que cursa con
parálisis ascendente unida a alteraciones sensitivas (predomina la afectación
motora, pero tb hay afectación sensitiva).
Etiopatogenia:
La etiología es desconocida.
Sobre la patogenia, se sabe que:
 Hay un proceso inmunitario detrás: porque aparece casi siempre tras un
proceso gripal, una vacuna...
 Se produce una desmielinización primaria que puede seguirse de una
destrucción axonal. En el 90% de los casos se produce una recuperación
mielínica.
Clínica:
 Comienzo subagudo: malestar general, cefalea.
 Debilidad muscular, simétrica y ascendente (va desde los pies y las
manos hasta el origen de los miembros: parálisis de Landry). Puede haber
alteraciones sensitivas y vegetativas (porque se afecta todo el nervio). Casi
siempre está limitado a las EEII.
 En pocas semanas se recupera sin secuelas ( 90-95% de los casos). Hay
casos en los que quedan secuelas y otros que evolucionan a brotes.
Diagnóstico:
 Clínica: dtco de sospecha.
205
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 LCR: hay un aumento de proteína, pero las células son normales:
disociación albúmino-citológica.
 Velocidad de conducción nerviosa: disminuye porque falta mielina.
* Dtco diferencial con la poliomielitis: en la polio se da: parálisis motora,
asimétrica y sin alteración sensitiva, antecedentes epidémicos y síntomas
meníngeos.
Tratamiento:
Será sintomático (porque no se conoce la causa).
El 95% de los casos tienen una recuperación total sin secuelas. Pero tb hay
casos en los que hay curación con secuelas y casos de evolución en brotes.
 Ventilación adecuada; asistida si es preciso (raramente).
 Corticoides e inmunosupresores: en casos muy graves.
 Plasmaféresis: para la extracción de Acs específicos contra la mielina.
 Rehabilitación: es necesaria casi siempre, por la anquilosis.
3. NEUROPATÍAS DE NERVIOS CRANEALES:
3.1.
Neuropatía del nervio trigémino (V par):
Es un tic doloroso. Hipersensibilidad facial (porque es un nervio
preferentemente sensitivo, aunque tb es motor).
Etiología:
 Neuralgia primaria: es la causa más frecuente. Aumenta la sensibilidad
patológica del nervio. Se produce a partir de los 50 años de edad. Hay 2
hipótesis:
- Puede ser por una descarga epiléptica del ganglio, ya que esta
neuropatía se cura con un antiepiléptico.
- Compresiones del nervio por una arteria anómala.
206
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Neuralgia secundaria: esclerosis en placas, desmielinización del nervio
trigémino. Aparece entre los 20 y los 40 años.
Clínica:
 Dolores paroxísticos intermitentes (desde unos segundos hasta 1-2 min).
Son dolores muy intensos. Cuando todavía no se conocían ttos específicos daba
lugar a suicidios.
 Dolor limitado a la zona de distribución de la rama (zona gatillo: zona
que tienen todos los pacientes y que, si se la golpea, produce el cuadro de dolor)
y homolateral (en pequeños porcentajes puede ser bilateral). Se producen varias
crisis por día durante semanas.
 Fase refractaria de varios minutos (tiempo entre crisis, en el que el
nervio no responde a estímulos).
 Exploración: será normal en las idiopáticas y habrá pérdida de
sensibilidad en las neuralgias secundarias.
Tratamiento:
 Médico: carbamazepina (Tegretol®) o hidantoínas.
 Quirúrgico: se aplica cuando falla el tto médico. Consiste en el bloqueo
del nervio con alcohol o en la sección del mismo (queda el paciente en anestesia).
Se practica muy poco porque el tto médico es muy eficaz.
3.2. Parálisis del nervio facial (nervio motor, sensitivo y vegetativo):
Etiopatogenia:
 Idiopática (parálisis de Bell o "a frígore"): suele ser unilateral. Se
produce por una reacción edematosa que se cree que puede ser por:
- Mecanismo vascular (hipervascularización): paso de Vc a Vd.
- Infecciones víricas.
Lo que ocurre es que el edema comprime el nervio y paraliza.
 Secundaria a:
- Tumores: colesteatoma, tumor de parótida.
- Herpes Zoster (síndrome de Ramsay-Hunt).
- Síndrome de Guillain-Barré, sarcoidosis.
Clínica:
207
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Parálisis de la musculatura facial del lado afectado: la comisura del
labio se desplaza a la zona que mantiene el tono, la cara pierde la expresión.
 Pérdida del gusto: en los 2/3 anteriores de la lengua.
 Hiperacusia dolorosa: el músculo del estribo, que es el que frena el
sonido, no funciona porque es inervado por el nervio facial, por lo tanto se
produce una exageración de los ruidos.
 Desaparición de la secreción lacrimal: por afectación vegetativa.
Diagnóstico:
Hay que distinguir entre estos dos cuadros de parálisis facial:
 Supranuclear: por parálisis central. La motilidad del músculo frontal y
del párpado del lado lesionado se mantiene. La parálisis es parcial.
 Nuclear y periférica: toda la mitad de la cara está paralizada. Bloqueo
de toda la inervación de la mitad de la cara.
Tratamiento:
En las parálisis idiopáticas el proceso revierte en 2-3 semanas en el 90%
de los casos. Las parálisis secundarias dejan secuelas.
 Tto etiológico.
 Tto sintomático (en procesos idiopáticos): corticoides para disminuir el
edema, protección de los ojos con colirios o gafas de sol y masaje de la
musculatura de la cara (porque estimula la recuperación del nervio).
CUIDADOS PERIOPERATORIOS
EN CIRUGÍA ABDOMINAL.
Preparación de la piel y del intestino:
 Piel:
-
Lavado.
Rasurado: a favor del pelo, para quitar la mayor parte del pelo.
Preparación de la zona quirúrgica: impregnar la zona con
Betadine® o con clorhexidina.
 Intestino:
Se realiza siempre, por precaución.
208
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
-
Preparación mecánica: restricción dietética, laxantes, enemas de
limpieza, lavado intestinal (soluciones electrolíticas que
promueven un importante arrastre del intestino y el paciente
realiza deposiciones líquidas durante todo el día).
Preparación antibiótica: oral y parenteral (para que el paciente
tb esté cubierto durante la intervención).
Vías de acceso más frecuentes:
 Laparotomía: se realizan incisiones de la pared abdominal:
- Longitudinales: en la parte media del abdomen.
- Transversales.
- Oblicuas: se siguen usando bastante en urgencias y cada vez
menos en las intervenciones programadas.
 Laparoscopia:
Se usa mucho, aunque a veces sigue siendo necesaria la laparotomía por
que surgen complicaciones...
Cuidados posteriores:
 Curas: no tocar el apósito en 48 horas.
 Retirada del material de sutura: grapas, puntos de seda... Cortar a ras
de la piel y tirar siempre hacia la línea media.
Complicaciones de la herida quirúrgica:
 Infección de la herida: si hay dolor, enrojecimiento y febrícula, retirar
los puntos y dar antibióticos.
 Seroma o hematoma: el hematoma es una colección de sangre y el
seroma es un bulto con colección de suero. El seroma ocurre como reacción a un
cuerpo extraño o porque se deja un espacio virtual sin vaciar. Hay que comprimir
la piel para vaciarlo y colocar un drenaje aspirativo.
 Dehiscencia de sutura: sucede si se deja la piel a tensión.
209
Enfermería Médico Quirúrgica III.
FÍSTULAS CUTÁNEO-DIGESTIVAS
POSTOPERATORIAS.
Concepto:
Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas.
Etiología:
 Intervenciones quirúrgicas o enfermedad de Crohn.
 Errores evolutivos: fístula traqueo-esofágica en niños...
 Traumatismos abdominales penetrantes.
 Enteritis rádica, diverticulitis, cáncer...
210
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Fisiopatología:
 Pérdida del contenido intestinal.
 Excoriación cutánea: más grave cuanto más alta sea.
 Infección: absceso, enfermedad subyacente...
Diagnóstico:
 Clínica.
 Fistulografía: para saber el origen de la fístula.
 TEGD (tránsito esófago-gástrico-duodenal) o enema opaca: tb para
saber el origen de la fístula.
 Escopia.
 US (ultrasonidos) o TAC.
Cuidados:
 Dieta absoluta.
 Monitorización: para controlar la cantidad de líquido que sale por la
fístula cada día.
 Somatostatina: para inhibir la secreción pancreática, si la fístula es muy
alta.
 Tto quirúrgico: extirpar el trayecto de la fístula.
OSTOMÍAS.
Concepto:
Apertura de un tramo del tubo digestivo al exterior.
Tipos:
 Según la localización de la boca:
- Ileostomía: no se puede dejar a ras de piel porque se retrae.
- Colostomía.
- Gastrostomía.
- Esofagostomía.
 Según se resuelva o no el problema:
- Temporal.
211
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Permanente.
Funciones:
 Salida del contenido intestinal al exterior.
 Función digestiva: se nutre al paciente por la gastrostomía (Ej.: porque
tiene una neo de esófago).
Indicaciones:
 Enfermedad de Crohn: se hace una ileostomía.
 Diverticulitis de colon.
 Cáncer colorrectal.
 Colitis ulcerosa idiopática (CUI).
Cuidados:
Los cuidados serán mayores cuanto más proximal sea la ostomía, ya que
hay más sales biliares y enzimas pancreáticos abrasivos para la piel.
Las bolsas funcionan como barrera cutánea, ya que aíslan la piel de las
secreciones y disminuyen la abrasión.
Estos pacientes necesitan apoyo psicológico. Existen asociaciones de
colostomizados en todas las provincias.
En colostomías se realiza irrigación para estimular el colon y
acostumbrarlo a que se vacíe a determinadas horas.
En la dieta hay que restringir los líquidos y evitar la formación de gas
prescindiendo del chicle, del tabaco y de comer rápido.
Complicaciones:
 Colostomías:
- Hernia: por debilidad de la pared muscular.
- Necrosis: por suturas a tensión...
- Retracción: por fibrosamiento debido a la falta de irrigación.
- Prolapso (salida de la mucosa): en pacientes de edad hay que
establecer una dieta que facilite la deposición porque se
producen por estreñimiento.
212
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Ileostomías:
- Problemas de la piel, cauterización: el líquido que sale es
corrosivo y hay que evitar que contacte con la piel.
- Aumento de deposiciones.
- Deplección de Na y agua.
- Litiasis biliar.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
1. CONCEPTO:
Pérdida hemática dentro del tubo digestivo en cuantía suficiente como
para producir hematemesis o melenas.
2. CLASIFICACIÓN:
 Alta (HDA):
- Por encima del ligamento de Treitz.
- Son el 80%.
- Hematemesis (vómito de sangre) y/o melenas.
 Baja (HDB):
- Por debajo del ángulo de Treitz.
213
Enfermería Médico Quirúrgica III.
-
Rectorragia (sangre roja) o hematoquecia (deposiciones de
sangre medio coagulada, más oscura).
3. ETIOLOGÍA:
 HDA:
El 80% se producen por: ulcus péptico gastroduodenal, LAMG (lesiones
agudas de la mucosa gástrica) o varices esofágicas.
 HDB:
El 80% se producen por diverticulosis de colon o malformaciones
arteriovenosas. Otras veces se producen por colitis ulcerosa. Las causas más
frecuentes de rectorragias son: hemorroides, fisura, carcinoma rectal...
4. CLÍNICA:
 Manifestación clínica de la hemorragia: "posos de café",
hematemesis, melenas, hematoquecia.
 Repercusión orgánica y adaptación: palidez de piel y mucosas,
hipotensión, taquicardia, disnea, oliguria, desorientación...
 Patología orgánica de base: dolor abdominal, hepatomegalia,
estigmas de cirrosis hepática, alteraciones del hábito intestinal...
5. DIAGNÓSTICO:
 Sindrómico:
-
Confirmar que el paciente sangra.
Valorar la gravedad de la hemorragia.
Descartar el origen extradigestivo.
 Etiológico:
-
Historia clínica y exploración minuciosa: examen de las heces
(tacto rectal), el vómito (SNG).
Analítica: baja la hematimetría, sube la urea y aumenta la
bilirrubina total.
Endoscopia.
Estudios radiológicos baritados (enema, TEGD).
Arteriografía e isótopos radiactivos.
214
Enfermería Médico Quirúrgica III.
6. TRATAMIENTO:
6.1.
Terapéutica general:
 Reposición de la volemia.
 Medidas generales:
-
6.2.
Decúbito supino con las EEII elevadas.
Vía venosa central.
Control de constantes.
Enema de limpieza.
Dieta absoluta: SNG.
Oxigenoterapia.
Terapéutica específica:
 Hemorragia no debida a varices esofágicas:
-
Refrigeración gástrica.
Alcalinizar: antiácidos...
Técnicas endoscópicas.
Cirugía: en hemorragia masiva, persistente o recidivante o en
hemorragia activa "a chorro" en endoscopia.
 Hemorragia debida a varices esofágicas:
-
Medidas generales: evitar la sobrecarga de líquidos y soluciones
salinas; administrar glucosa; administrar vitamina K y plasma
fresco; prevenir la encefalopatía con laxantes, enemas y
neomicina.
-
Medidas específicas: balonamiento esofágico; vasopresina/
somatostatina; esclerosis transendoscópica (urgente o electiva);
tto quirúrgico (urgente: derivación porto-cava término lateral,
electivo: derivación espleno-renal distal).
215
Enfermería Médico Quirúrgica III.
TEMARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
ARTRITIS REUMATOIDE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
DERMATOMIOSITIS
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
HIGROMA, BURSITIS
TENOSINOVITIS
TUNEL CARPIANO
DUPUYTREN
FRACTURAS
ESGUINCES
LUXACIONES
ARTROSIS
MONO Y POLIARTRITIS
HERNIAS ABDOMINALES
SD. RECTAL
FISURAS ANALES
HEMORROIDES
PROLAPSO RECTAL
INCONTINENCIA ANAL
ABSCESOS ANO-RECTALES
FISTULAS ANO-RECTALES
TUMORES DEL ANO
SINUS PILONIDAL
TUMORES DE INTESTINO DELGADO:
216
Enfermería Médico Quirúrgica III.
25.
26.
27.
28.
29.

CARCINOIDE

HAMARTOMAS

POLIPOS LINFOIDES BENIGNOS
CANCER DE COLON
CANCER RECTAL
PERITONITIS AGUDA
PERIVISCERITIS. SD. ADHERENCIAL
TRAUMATISMOS ABDOMINALES:

CONTUSIONES



POLIPOS INTESTINALES
POIPOS HIPERPLASICOS Y METAPLASICOS
POLIPOS INFLAMATORIOS

HERIDAS ABDOMINALES
30. ABDOMEN AGUDO
217
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 33 TRAUMATOLOGIA
El aparato LCM está formado por: huesos, músculos, cartílagos, ligamentos,
tendones, fascias o aponeurosis y las articulaciones.
Huesos
Están formados por células vivas de diferente tipo: osteocitos que son las células
maduras, los osteoblastos que son la célula madre y los osteoclastos que son los
destructores de osteocitos. Existe un equilibrio entre osteocitos que se consigue con la
regulación hormonal de la PTH y calcitonina que estimulan a los osteoclastos y
osteoblastos respectivamente.
Están formados también por una materia intracelular o matriz intracelular, llamada
también sustancia fundamental. Ésta la componen colágeno, mucopolisacáridos,
proteínas y minerales. La dureza del hueso depende de la sustancia fundamental y el
depósito de calcio.
Se forman a partir del cartílago embrionario que sufre una diferenciación de
osteoblastos a osteocitos.
Las funciones de los huesos son:





Soporte del aparato LCM
Protectora de algunos órganos: cráneo y tórax.
Motora, el movimeinto se realiza merced a los músculos que se
insertan en los huesos
Depósito de sales minerales de calcio, carbonatos, magnesio,
fosfatos, etc.
Hematopoyética alberga la médula que sintetiza los glóbulos rojos.
Clasificación de los huesos




Largos: húmero, fémur, tibia. Constan de dos partes dos extremos
llamados epífisis y una zona central entre ellas llamada diáfisis. Entre
ellas se encuentra la metáfisis que es donde se sitúan los cartílagos de
crecimiento. La diáfisis o cañada es de tejido compacto mientras la
epífisis es de tejido esponjoso.
Los huesos cortos: tipo metacarpianos. Tienen una capa externa
compacta y una interna esponjosa.
Huesos planos como las costillas o el cráneo, tienen dos capas
llamadas tabla de tejido compacto y una entre ellas de tejido esponjoso.
Huesos irregulares, vértebras que tienen la misma estructura que los
huesos cortos.
Músculos
Tienen la capacidad de contraerse con objeto de producir el movimiento. Hay tres
tipos de músculo: esquelético, visceral y cardiaco.
218
Enfermería Médico Quirúrgica III.
M. esquelético
Es estriado, realiza movimientos controlados, mantiene la posición del cuerpo y
genera calor. Tienen diferente tamaño y forma: largos, anchos, planos, masas abultadas.
Se contrae al recibir un estímulo y la energía para ello la obtiene del ATP. Los más
oxigenados se contraen con mayor potencia. El hueso en el movimiento actúa como
palanca.
El músculo es tejido muy vascularizado, durante el movimiento se producen
reacciones bioquímicas de las que resultan sustancias de desecho, las reacciones pueden
ser aeróbicas o anaeróbicas, cuando se supera la capacidad aeróbica de los músculos se
entra en catabolismo anaerobio en el que se produce ácido láctico que cristaliza y
produce las llamadas agujetas o fatiga muscular.
M. visceral
Es de contracción involuntaria, regulada por el SNV. Característico de los vasos,
el tubo digestivo y el aparato urinario. Tienen estos tejidos varias capas: mucosa,
submucosa, muscular y XXXXX. La muscular puede colocarse longitudinal o
circularmente.
M. cardiaco
Musculo especial del corazón, de tipo estriado pero de contracción involuntaria.
Cartílagos
Se componen de fibras de tejido conectivo sumergidas en un gel más o menos
consistente. Tapizan las articulaciones con objeto de evitar los roces entre huesos.
El cartílago articular es fuerte y avascular, se nutre de líquido sinovial.
Hay un tipo de cartílago fibroso que contiene fibras de colágeno es más resistente
que el articular, es el tipo de cartílago que forma los discos intervertebrales.
Ligamentos
Son tejido conectivo, fibroso, denso, flexible y resistente que une los extremos de
las articulaciones reforzándolas y proporcionando estabilidad.
Se colocan en diferente posición lateral o longitudinal.
Tendones
Son bandas de tejido conectivo que unen los músculos al hueso. Están cubiertos
de vainas tendinosas que producen una pequeña cantidad de líquido sinovial que lubrica
el tendón para faciliar el movimiento. Están más desarrollados a nivel de muñeca y
tobillo.
Fascias o aponeurosis
Son láminas de tejido conectivo que pueden estar a nivle superficial o más
profundo. Superficiales son por ejemplo el del cuello y la fascia lata en el muslo. Las
profundas compartimentan grupos musculares a nivel de pantorrilla o bíceps.
Mantienen estructurados los grupos musculares para potenciar la fuerza en el
movimiento.
Otras veces facilitan el retorno venoso.
Bolsas serosas
Son sacos de tejido conectivo localizados en puntos de presión o rozamiento,
entre la piel y el hueso o entre las articulaciones que impiden el roce. Contienen una
219
Enfermería Médico Quirúrgica III.
membrana que produce una pequeña cantidad de líquido sinovial y sirven como
almohadillado.
Son adquiridas, es decir, nacemos sin ellas aparecen como consecuencia del
trabajo, pueden aparecer en hombro, codos, rodillas,
Articulaciones
Es el punto donde se unen dos o más huesos. El movimiento no sería posible sin
la flexibilidad que aportan las articulaciones.
Según la forma de la articulación se consigue más o menos movimientos.
Los extremos de las articulaciones están recubiertos por cartílago hialino.
Clasificación de las articulaciones
Sinartrosis  articulaciones prácticamente inmóviles, de muy escaso movimiento. Los huesos
están unidos por cartílago o tejido fibroso. Po ejemplo en el cráneo.
Anfiartrosis  de muy poca movilidad, por ejemplo a nivel de vértebras, es
porque no existe cavidad articular entre las superficies articulares sino que hay
fibrocartílago.
Diartrosis  de gran movilidad, en cadera, rodilla, codo y hombro. El hombro se
mueve sobre los tres ejes. Flexión/extensión, rotación interna y externa,
pronosupinación, aproximación/separación.
Los extremos articulares están cubiertos por el cartílago hialino –nacarado, liso y
brillante- tapizando el interior esta la membrana sinovial.
Tipos de movimientos de las articulaciones son:
 Flexión / extensión
 Rotación interna y externa / circunducción


Aproximación / separación
Pronación /supinación
220
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 34 – TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL AP.
LOCOMOTOR
Procesos reumáticos articulares
Artritis
Reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de curso progresivo. Caracterizada por:



Tumefacción
Dolor
Destrucción del cartílago
Afecta a las articulaciones y a tej extraarticulares principalmente a tej conjuntivo.
Epidemiología

1% de la población

 con la edad

en todo el mundo y todas las razas



3/1 mujeres
 proporción de sexo según  edad
en hay dos picos:  30 años y menopausia
Etiología
Desconocida, se barajan 3 hipótesis: infecciosa, genética y autoinmunitaria.
1. Infecciosa  no existe evidencia de agente infeccioso, aunque  se
desencadena tras infección.
2. Genética  existe predisposición genética en familias: abuelos  padres 
hijos. Mayor concordancia comprobada entre gemelos monocigóticos. Se
asocia a un Ag HDA DR4
3. Autoinmunitaria  de autoagresión. Se basa en tres hechos:
 Factor reumatoide es una Ig presente en suero (circula en la
sangre)que funciona como un Ac, inmunocomplejo.
 Infiltración de la pared de la sinovial. Por los Linf T, que son los
que producen Ac de la sinovial y tej anticelulares.
 Existencia de factor reumatoide en el líquido sinovial.
La etiopatogenia no la determina un factor único, aunque es necesario y existe un
condicionamiento endógeno también existe uno exógeno.
Fisiopatología
La inflamación comienza en la articulación:
1. Edema
2. Congestión vascular
3. exudación de fibrina
4. infiltración de la sinovial
PANNUS tapiza por fuera el cartilago
 Llega a destruir el hueso
Tej fibroso de granulación
E
1. necrosa el cartílago, destruyéndolo totalmente.
VO  2. Establece puentes de comunicación entres las superficies articulares
LU  3. Produce anquilosamiento, es decir, dificulta el movimiento,.
CI
 4. Se rproduce luxación o subluxación parcial o total
ON
5. Deformidad articular típica
Este proceso sucede principalmente en pequeñas articulaciones,  bilaterales y
simétricas, de manos y pies.
221
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Hay periodos de brotes con manifestaciones floridas y otras que remite y son
asintomáticas pero las lesiones son permanentes.
En el mismo paciente puede haber diferentes articulaciones afectadas en distinto
grado simultáneamente.
Clínica
1. Periodo de comienzo  muy poco específico. Siempre en articul de mano, pie
(pequeñas articul inflamadas). Suelen ser simétricas.
Típica la afectación de la columna cervical (atlas-axis, sólo esta zona)
Cursa con brotes: afectación aguda/remisión.
También puede ser artritis aguda con afectación del estado gral –fiebre, 
peso, malestar. Si hay esto tiene mal pronóstico.
Rigidez matutina articular que va remitiendo a medida que las articul se
van “calentando”.
2. Periodo de estado  al ir avanzando al enfermedad, y no moverse por el dolor los
músculos se van atrofiando.
Sinovitis  dolor tumefacción  IMPOTENCIA FUNCIONAL  GRAN RIGIDEZ
ARTICULAR   Tª (calor local, sin enrojecimiento) .
Orden de afectación de zonas por frecuencia: rodillas, tobillos,
hombros y  caderas.
En muñecas y pequeñas aticul es siempre simétrica.
3. Periodo de secuelas  luxaciones o subluxaciones por afectación de elementos
capsulares, ligamentos, tendones. Conducen a deformaciones tardías. Si
hay afectación medular en la columna cervical puede ser muy grave.
Clínica extraarticular
1. Fiebre, astenia y anorexia. Además:
 Nódulos reumatoides, en el 20% de los enfermos. tamaño variable de
tejido fibroso. Puede ser móvil o adherido, indoloros a no ser que se
trate de una zona de roce.
 Vasculitis, inflamación de los pequeños vasos. La más importante es
la vasculitis necrotizante (suele conducir a muerte); isquemia: piel,
SNC (ACV) y mesenterio.
2. Manifestaciones pleuropulmonares pleuritis y fibrosis pulmonar progresiva 
bronquiolitis (enf. restrictiva)
3. Manifestaciones cardiacas  derrames pericárdicos  pericarditis restrictiva  paro
cardiaco.
4. Manifestaciones neurológicas  neuropatia por la vasculitis. Si es en SNPeriférico 
compresión y pinzamiento de nervios periféricos.
5. Manifestaciones oculares  escleriditis, suele ser bilateral. Dolor, lagrimeo e
inflamación.
6. Manifestaciones laríngeas  muy raro.
7. Síndrome de Felty  artritis reumatoide nodular, esplenomegalia y neutropenia.
Pigmentación cutánea, seropositivo, bursitis en codo y tenosinovitis en
mano y muñeca.
En general osteoporosis generalizada por falta de activ física – atrofia
muscular  osteoporosis-.
8. Nefropatía intersticial  suele hallarse casualmente en la analítica.
222
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Datos de laboratorio
1. Factores reumatoides  el ppal es la Ig M (60%). A veces esta da negativo
(tiene mejor pronóstico) y se ve Ig G, Ig A.
2. Proteína C reactiva
3. Ac antinucleares en el 15-40%. Contra los núcleos de las células en las
sinoviales. Anemia normocítica y normocrómica.
4. Leucocitosis durante el brote luego remite.
5. Liquido sinovial opaco, poco viscoso, en el que abundan los Ac antinucleares.
Se hace punción articular.
Radiología
Suele ser  al principio. Destrucción del cartílago por el PANNUS  osteoporosis
al final.
La destrucción del cartílago es por tumefacción de partes blandas 
ensanchamiento del espacio articular  erosiones  pinzamientos articulares 
destrucción del cartílago  luxación o subluxación.
Diagnóstico
La enfermedad tiene clínica a los 2-3 años de evolución. El diagnóstico en fase
inicial es muy difícil, se hace por exclusión.
1. La clínica
2. Datos de laboratorio
3. Líquido sinovial
4. Cartílago
5. osteoporosis
Tratamiento
No se cura. Se consigue aliviar el brote agudo con fármacos. En realidad no se
sabe bien como funcionan los fármacos, es un tto empírico.
 Objetivos:
1. Aliviar el dolor
2.  inflamación
3. conservar la funcionalidad de la articulación
4. resolución del brote agudo.
A veces puede ser necesario el apoyo psiquiátrico para que se adapte a la
cronicidad de la situación.
 Medidas
1. tto farmacológico .
 AAS y otros AINEs
 Analgésicos simples
 Glucocorticoides en casos excepcionales.
2. Diversos antirreumáticos de acción lenta, modificadores del curso de la
enfermedad: inmunospresores y citostáticos.
3. Irradiación linfática total. Está en fase experimental. Se eliminan los
linfocitos que son los que producen Ac. Puede ser linfoplasmaféresis (limpiar
el plasma de linfocitos y volverla a trasfundir). Ciclosporina que es un
inmunosupresor.
En la primera línea  los AINEs y AAS inhiben la producción de PG,
tienen efecto rápido y por tanto alivio rápido del dolor y  de la inflamación, esto
 calidad de vida del paciente. No interfieren en la evolución de la enfermedad.
223
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Los AINEs son: ibuprofeno, fetoprofeno, indometacina, piroxicam. El más
efectivo es el AAS pero tiene mayor toxicidad debiendo admon un protector
gástrico y a dosis altas puede dar reacciones de hipersensibilidad.
En segunda línea  antirreumáticos que modifican la progresión de la enfermedad
(FAME), modifican su curso. Sus efectos son más lentos, no observándose
hasta al menos 3 meses iniciado el tto. Los más usados son: sales de oro,
cloroquina, metrotexate, sulfosalacina y penicilamina.
No está del todo clara su eficacia e interferencia en la evolución de la
enfermedad. Requieren un riguroso control debido a su toxicidad. Se usan una
vez confirmado el diagnóstico.
En caso de no conseguir efecto con los fármacos citados se recurre a los
glucocorticoides. Se deben utilizar lo menos posible debido a su efecto de
sustitución de suprarrenales, que pueden atrofiarse y entonces al dejar el tto
con glucocorticoides puede aparecer un Cushing; además son tóxicos a nivel
digestivo.
Son útiles vía infiltración en la articulación, aunque se debe tener cuidado debido a su
potente efecto analgésico  el paciente al no sentir dolor forzará la articulación
dañada.
4. Tto quirúrgico. Sinovectomía, artrodesia o fijación de la articulación y artroplastia
se coloca prótesis, tener en cuenta las complicaciones.
5. Al fisioterapia puede contemplarse, lo mismo que:
6. Aplicación de frío / calor ½ antes de realizar la actividad.
7. Hidromasaje
8. Ultrasonidos
9. Estimulación electrica trasncutánea
10. Actividades de distracción
11. Férulas de reposo que reducen el estrés gravitacional.
12. Combinación de actividad /reposo.
IMPORTANTE  explicar al enfermo la naturaleza crónica de la
enfermedad: no intentamos curar puesto que no existe cura pero
intentamos mejorar la funcionalidad de la articulación, evitar el
dolor y evitar las secuelas. Conseguir su colaboración que es
fundamental para el éxito del tto.
224
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Lupus Eritematoso Sistemico
Enfermedad inflamatoria de curso crónico y causa desconocida.
Suele afectar a la piel, articulaciones, riñones, pulmones, SN, serosas, digestivo y
repiratorio.
Se trata de una lesión celular, citológica por depósito en los tejidos de Ac y Ig con
carácter patológico.
Epidemiología
Es más frecuente en mujeres, edad fértil. Con mayor incidencia y gravedad en la
raza negra.
Etiología
En ppio es de causa desconocida pero se barajan varios factores:
1. Participación de un agente infeccioso –virus-.
2. Influencia hormonal –por la prevalencia femenina-.
3. Trisomía XXY
4. Teoría genética, en más de un 10% de casos hay más de un miembro de la
familia afectado. También en gemelos monocigóticos.
5. Radiación UV.
6. Dietas ricas en grasas
7. Fármacos. El uso de hidralacina y procainamida pueden desencadenar un brote
aunque no la enfermedad.
Patogenia
Es también desconocida, se sabe que produce alteración en casi todos los
componentes del sistema inmunitario:  de linf B (humoral) y depresión de la función
reguladora de los linf T (celular).
Se produce  de AC con imposibilidad de regular la excesiva producción,
formándose inmunocomplejos que a través de la sangre van a los tejidos donde se
depositan y provocando una respuesta inflamatoria. Se ven depósitos de Ac, fibrina y
complemento.
Clínica
1. Vasculitis necrotizante
2. Depósitos en pleura, pericardio y sinoviales de las articulaciones.
3. Bazo se observa como una cebolla, capas de colageno periarteriolar.
4. SN, pequeños infartos debido a la afectación vascular.
5. Retina, se ven microinfartos
6. Ganglios linfáticos inflamados.
Los Ac se detectan desde el comienzo de la enfermedad que cursa con brotes de
exacerbación y periodos de remisión.
 Síntomas:
1. Anorexia
2. fiebre
3. malestar gral
4. adelgazamiento
5. musculo esquelético  mialgias y artralgias que no dan lugar a deformidad
articular.
6. Cutáneo  erupción en alas de mariposa en la cara: eritema malar. Es
fotosensible y en las crisis de exacerbación se transforma en eritema
maculopapular.
7. Renal  nefritis por depósito de complejos inmunológicos.
8. Cerebral  meningitis, y afectación de los nervios que puede dar lugar a
múltiples disfunciones.
225
Enfermería Médico Quirúrgica III.
9. Vascular  trombosis, vasculitis.
10. Hematológico  anemia, trombopenia y leucopenia.
11. Cardiaco  pericarditis derrame pericárdico  tamponamiento cardiaco.
12. Pulmonar  pleuritis con derrame pleural.
13. Gastro intestinal  inflamación del peritoneo visceral, úlceras  vasculitis
necrosante  perforación  peritonitis.
14. Vasculitis retiniana da lugar aceguera en pococ días.
Diagnóstico
 Manifestaciones clínicas  eritema malar típico.
 Pruebas de laboratorio  hay gran variedad.
 Ac circulantes; ANA, crioglobulinas, factor reumatoide (40% casos)
 Alteraciones hemáticas: anemia, leucopenia, trombopenia, linfopenia
 Si hay afectación renal: hematuria y cilindros granulosos.
Tratamiento
Valorar la intensidad de las afectaciones y ver la gravedad de los sistemas
afectados.
1. Evitar exposición a la luz solar por la sensibilidad del eritema malar
2. No tomar fármacos que puedan desencadenar un nuevo brote: hidralacina,
procainamida
Fármacos utilizados:
 AINEs si fiebre, mialgia, artralgia, pleuritis, etc.
 ANTIPALUDICOS para las erupciones cutáneas
 GLUCOCORTICOIDES vía tópica. En dosis altas en caso de hemolisis, si no
remite esplenectomía.
 ANTICOAGULANTES para la vasculitis
 INMUNOSUPRESORES en nefropatía lípica, bien solos o junto a
plasmaféresis, trasplante o diálisis
226
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Dermatomiositi
s
Enfermedad de etiología autoinmune en la que el musc esquelético se daña por un
proceso inflamatorio no supurativo, por infiltración de linfocitos. Asociado a erupción
cutánea muy característica.
Etiología
 Causa desconocida, se cree que hay interacción de factores genéticos en el
huésped.
 Infección viral muscular
 Mecanismo inmunitario
 Incidencia familiar, predisposición genética inmunitaria subyacente – grupos
familiares con un Ag común. Presencia de Ig en vasos intramusculares
(exclusivamente en esos)que provocan una respuesta inflamatoria no
supurativa que precede y provoca la destrucción del músculo.
Fisiopatología
 Degeneración primaria de las fibras musculares seguidas de necrosis parcial o
total de las mismas.
 Evoluciona en brotes.
 Primero músculos proximales sobre todo –cinturón pelviano, escapular- pero
también puede llegar a los flexores del cuello, músculos de la deglución, etc.
 Es característico eritema rojo violáceo en zonas expuestas al sol.
Clínica
 DM idiopática primaria  de causa desconocida en la que la erupción cutánea
puede aparecer antes o después del cuadro muscular.
Eritema rojo violáceo, localizado o difuso en zonas expuestas al sol:
párpados, mejillas, frente, tórax, manos, nudillos, codos y ocasionalmente
en rodillas. Tamibén bajo el lecho ungueal que se ulcera y necrosa.
Puede evolucionar en erupción maculopapular y en dermatitis exfoliativa,
descamativa.
 DM asociada a una neoplasia  a veces tratando el tumor la DM mejora
notablemente. Las alteraciones musculares son iguales a las demás DM,
sólo se diferencia en que aparecen un tumor antes o después de las
afecciones musculares. Tumores en: pulmón, mama, ovario o
mieloproliferativas.
Deplección del sistema inmunitario por el tumor.
Infección viral que produce la DM.
 DM infantil ligada a vasculitis  afectación cutánea. Produce necrosis en piel –
lesiones ulcerativas-, a nivel renal y GI.
A veces quedan calcificaciones cutáneas
Es la que mejor pronóstico tiene de las cuatro.
 DM asociadas a lesiones del tej conectivo  lupus, artritis reumatoide, esclerosis
sistemica progresiva –enfermedades infecciosas sistémicas, trastorno
inmunológico, enfermedades reumáticas.
Diagnóstico
Es más sencillo que en otras enfermedades inflamatorias.
 Debilidad extrema sin causa
227
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Erupciones cutáneas
228
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Electromiografía  para detectar signos de lesión muscular.  CPC en sangre.
 Biopsia muscular  para confirmar. Difícil porque es un proceso focal, y es
difícil acertar la fibra afectada.
Tratamiento
1. Glucocorticoides  en casos graves. Prednisona durante varios años, habrá
que  la dosis progresivamente para evitar efecto rebote, hasta que se
estabilice la CPK.
2. Citotóxicos  si no hay respuesta a los corticoides. Azatioprina produce
leucopenia, recuentos hemáticos semanales.
3. Radioterapia  muy buenos resultados pero todavía se desconocen los efectos
a L/P.
4. Ig IV a dosis altas
5. Fisioterapia  útil a L/P.
6. Cirugía  en caso de neoplasia, al extirpar el tumor desaparece la DM.
Pronóstico
 Supervivencia a 5 años del 75%.
 Mucha mejoría con tto, sobre todo si responden a los glucocorticoides. La
mejoría empeora al suspender tto.
 La DM infantil es la de mejor pronóstico.
 La muerte sobreviene por las complicaciones: renales, pulmonares y cardiacas.
229
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Espondilitis
anquilosante
Enfermedad de etiología desconocida, crónica, que afecta a la columna vertebral y
articulacioens cercanas que evoluciona finalmente al anquilosamiento total = fusión
articular.
Tiende a la cronicidad y raramente se ver formas autolimitadas y latentes.
Comienza a los 20-30 años, 3/1  /
Etiopatogenia
La enf presenta reacción de histocompatibilidad con el Ag HLA B27 que está
presente en el 900% de los pacientes, independientemente a la gravedad.
Parece ser que un agente infeccioso vírico es el desencadenante de la enfermedad
pero no se sabe porque una HLA B27 la desarrolla. También hay pacientes B27 (-) que
desarrollan la enfermedad por eso se baraja que ha de haber un factor genético
hereditario cofactor para desarrollar la enfermedad.
Que exista ese Ag no es patognomónico de la enfermedad.
Afectación de las entesis –zona de inserción de los ligamentos en el hueso- es la
inflamación la que daña al hueso mediatizada por los linfocitos y los macrófagos.
Después reacción fibroblástica  cicatrices y tendencia a la calcificación y
osificación.
También puede haber afección de fibrocartílagos, cápsula sinovial, etc.
Vérterbras: lesiones en disco intervertebral y uniones vertebrales
Periferia: cadera y hombros, sinovitis y si se cronifica PANNUS.
Poco frecuente en mayores de 40 años.
Clínica
 Fase inicial
 Dolor sordo lumbar, insidioso que mejora con la actividad y reaparece tras
periodos de inactividad.
 Fase de estado









Dolor lumbar continuo con gran contractura muscular que produce atrofia.
Columna rectificada en lordosis anatómica lumbar.
Sensibilidad ósea a la palpación.
Dolor torácico que duele incluso al respirar –afectación de la columna dorsalArtritis en cadera y hombro si éstas están afectadas.
Fiebre, astenia,  peso,  síntomas inespecíficos
Ojo uveitis anterior- afectación de úvea o coroides-.
Afectación aórtica que puede dar insuf cardiaca congestiva
Inflamación intestinal: khron, colitis ulcerosa. Curiosamente al hacer
colonostomía desaparece toda la clínica.
 En la exploración física: pérdida de movilidad de la columna –postura del
esquiador-.
 Limitación en la expansión torácica, en diferentes grados de deformidad.
Diagnóstico
 Por los datos clínicos: dolor y limitación del movimiento de columna y
expansión torácica.
230
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Datos de laboratorio: no son patognomónicas.
 HLA B27 en 90%
 Anemia normocítica y normocrómica
 Proteina C reactiva
  Ig A
 Datos radiológicos: inicialmente inespecíficos.
 Sacroileitis bilateral  fusión sacro ilíaca por infiltración de tejido
fibroso
 Rectificación de la columna, desaparición de la lordosis lumbar.
 Fibrosis a nivel del cuerpo vertebral = sindesmocitos o picos de loro,
cuando afecta a toda la columna se llama en caña de bambú.
Tratamiento
No hay un tto definitivo
1. Suprimir inflamación. AINEs en dosis mínimas porque es un tto para muchos
años. Para la uveitis glucocorticoides.
2. Conservar alineación  de la columna, con corrección ortopédica. Es
importante corregir vicios posturales.
3. Prevenir y evitar el anquilosamiento.
4. Evitar deformación por dolor.
5. Contraindicado el reposo total
6. Colocar tablas rígidas bajo el colchón
7. Ejercicios gimnásticos para  elasticidad de columna.
8. Cirugía  artroplastica de sustitución
9. Protesis aórtica y/o marcapasos
PROCESOS REUMÁTICOS NO
ARTICULARES
Afecta a bolsas serosas, ligamentos, fascias, aponeurosis y vainas tendinosas.
Son: bursitis, tenosinovitis, sd túnel carpiano y enfermedad de Dupuytren.
Son trastornos regionales.
La clínica es dolor mantenido, sordo y exacerbación con los movimientos. Dolor
localizado.
El factor etilológico es la sobrecarga mecánica y movimientos reiterados.
Estos procesos modifican y ocultan la clínica de otras enfermedades articulares.
Mejoran con los tto locales y supresión de movim que los producen.
En la radiología aparece .
231
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Bursitis
Las bolsas serosas o sinoviales que están en prominencias óseas- son como
almohadillas-. Facilitan el movimiento de la articulación. La inflamación es debida a los
movim repetitivos, lo más frecuente es en hombro, codo y rodillas.
Higroma
 Se produce por contusiones, roces repetidos, traumatismos.
 Algunos son profesionales: rodilla  a las fregonas, mosaicos,
 En olecranon  obreros, hombro  estibadores –cuando se descargaban los
barcos a mano-.
 Puede ser con contenido líquido o seco (fibras). Cuando el contenido es
líquido se observa con transiluminación.
 No es doloroso, únicamente cuando supura.
 Tienen tamaño variado y es esférico.
 La piel que lo rodea es brillante, lisa y adelgazada.
 No se trata. Si duele o hay supuración o hemorragia se extirpa.
Bursitis
 Higroma infectado. A veces al puncionar para diagnóstico o para evacuación
del líquido en el higroma se infecta por mala técnica.
 Se puede infectar también por callos infiltrados o por vía hematógena.
 Líquido sinovial seropurulento, sanguinopurulento, etc.
 La clínica es típica de la inflamación: tumor, rubor, calor, dolor, impotencia
funcional.
 Calor local, piel muy sensible
 Tumoración rojo oscura.
 Dolor pulsátil muy intenso.
 La piel es muy fina y existe fluctuación.
 Puede hacer fistulización, es muy peligrosa si se dirige a la articulación 
artritis supurada.
 Tto : AINEs y ATB, y mantener el brazo en alto.
 Si no mejora o hay pus  cirugía; inmovilizar 2 semanas, con ventana en yeso
para curas y drenaje.
232
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tenosinovit
is
Inflamación de las vainas tendinosas por microtraumatismos.
Se da en enfermedades reumáticas o infecciosas (TBC).
Clínica
1.
2.
3.
4.
5.
Inflamación
Dolor al movimiento
Tumefacción a lo largo de la vaina del tendón.
Derrame de líquido sinovial  puede haber infección bacteriana.
Tenosinovitis seca  es consecuencia de microtraumatismos en personas que
trabajan mucho con las manos –destornillador, envolviendo a mano, etc.6. Crepitación al mover.
Tratamiento
Según la causa
 Si es por microtraumatismo: 


 Si es por infección



Abandonar movimienos nocivos.
Corticoides tópicos o infiltrados
Ultrasonidos
ATB
Drenajes
Curas
233
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Síndrome del
túnel carpiano
Se produce por la compresión del nervio mediano en la muñeca debido a un
traumatismo o a la hinchazón de las vainas tendinosas a causa de otros procesos como la
A reumatoide, tenosinovitis, embarazo, síndr premenstrual, deportistas, etc.
Clínica
 Síntomas
subjetivos:





Dolor
Hormigueo en manos que remite haciendo ejercicio, estirando,
Entumecimiento (pulgar, índice, corazón)  flexión forzada de
muñeca
Sensación de hinchazón de la mano afectada, pero en realidad no está
hinchada.
Dificultad para sostener objetos pequeños
 Síntomas objetivos: 

eminencia tela atrofiada (jamoncillo del pulgar)
Síntomas provocados al golpear el nervio mediano de la muñeca 
signo de TINEL.
 Si es por A reumatoide puede ser bilateral.
Tratamiento




Reposo  inmovilizar la muñeca
AINEs
Infiltración de corticoides
Si persisten los síntomas o hay alteraciones motoras  cirugía. También si hay
2-3 episodios seguidos en poco tiempo.
 Descompresión quirúrgica (romper el túnel)
 Puede ser una URGENCIA MEDICA porque el nervio mediano comprimido
puede provocar PARALISIS PERMANENTE.
234
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Enfermedad de
DUPUYTREN
Afecta a la mano y se caracteriza por el engrosamiento y la retracción de la
aponeurosis palmar que produce una flexión irreductible de los dedos. A veces es
bilateral.
Hay un componente genético,
Más frecuente en los  a partir de los 50 años.
Y en pacientes con epilepsia, diabetes, alcoholismo y otras enfermedades.
Fisiopatología
Se forma un nódulo en la palma de la mano –como una lentejita- que es fijo,
adherido ala piel. A partir del nódulo aparecen bandas fibrosas hacia los dedos que van
impidiendo la extensión de éstos.
Clínica
1.
2.
Periodo activo. De 5-8 años, cuando aparece el nódulo.
Fibrosis del 8º al 14º año. Aparecen fibras retráctiles. No se sabe porqué, se
pensaba que era por retracción del colágeno pero el colágeno no es contráctil.
Dentro de los fibroblastos existen los miofibroblastos con mecanismo
contráctil microcelular, son muy diferenciados; se cree que al retraerse tiran de
las fibras de colágeno a las que están conectados.
Desde el dedo anula al meñique.
Aparece 1º un nódulo único o doble adherido a la piel
El nódulo produce retracción y flexión de la articulación metacarpofalángica y
de la interfalángica proximal, dejando la articulación interfalángica distal en
extensión, o sea la yema del dedo extendida
Si esto progresa llega al espacio interóseo y los dedos qeudan juntos  rigidez
articular Y
Finalmente, inmovilidad completa de los dedos que quedan flexionados.
Tratamiento
1. Al principio es conservador
2. Cirugía : fasciotomía subcutánea  se hacía antes pero recidivaba y ya no se
hace.
 Aponeurotomía total
 Aponeurotomía de 4º y 5º dedo.
La cirugía está indicada cuando no se puede apoyar toda la palma en una
superficie lisa.
Tras resecar la fascia los tendones quedan liberados pero con la inflamación
posterior a la cirugía, sueldan por fibrosis de la inflamación y así se consigue
que no “bailen”.
235
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 38 - Lesiones traumáticas del
esqueleto
Fracturas, esguinces y luxaciones
FRACTURAS
Traumatismo caracterizado por la rotura de uno o varios huesos.
Clasificación
1. Etiología

Agente
traumático
2. trazo de
fractura

 resistencia del
hueso

completa

incompleta
3. dirección
4. nº de pedazos
5. Localización


Directo  golpe, contusión
Indirecto  torsión, incurvación

Metástasis

oblicua, trasversal,
estilodea

difragmentarios, polifragmentarios. Un tipo de estos es la fractura
conminuta o conminutada, el hueso queda como serrín.


diafisarias
metafisarias
6. situación de tejidos que abarca la
fractura


epifisarias
articulares

abiertas  existe herida, continuidad a través de
la piel

cerradas  no hay continuidad al exterior.
Fases
Se inicia en el mismo momento de la fractura y se distinguen:
1. Destrucción del hueso y tejidos que lo rodean debido al agente
traumático
 Rotura de pequeños vasos de los tejidos afectados que da lugar a
hematoma y coagulo a nivel del foco de fractura.
 Puesta en marcha de los mecanismos de inflamación: hiperemia,
infiltración de histiocitos y exudación.
2. Desarrollo de tejido de granulación
 Los histiocitos van a crear fibrillas de tejido conectivo y neoformación
de yemas vasculares que se disponen en todas direcciones. Es un tejido
conectivo muy vascularizado que invade poco a poco el coágulo. Ocurre
más o menos a las 2 semanas.
3. Fase de desarrollo de tejido osteoide
 Aparecen los osteoblastos que se disponen alrededor de los ejes
vasculares, son histiocitos muy diferenciados que infiltran el foco de
fractura.
236
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 La función es darle a la sustancia intercelular característica de matriz
ósea que luego se calcificará.
4. Desarrollo de tejido óseo
 Se precipita el Ca en la matriz formada en la fase anterior,
restableciéndose así la continuidad ósea. Esta matriz no guarda la
arquitectura del hueso, constituye el callo óseo primitivo. Ocurre a las 4-6
semanas de ocurrir la fractura.
5. Reestructuración del tejido óseo
 El callo óseo adquiere la misma arquitectura que el hueso tenía antes de
la fractura. Se forma el callo óseo secundario o definitivo. La duración del
proceso puede ser hasta 1 año.
Clínica
Debidos a la fractura en sí misma (esenciales)
1. Dolor espontáneo, exacerbación al tacto.
2. Movilidad anormal, sobre todo en huesos largos, más al manipular el foco de
fractura.
3. Deformación debida al desplazamiento de lso fragmentos óseos.
4. Crepitación palpable y audible debido al roce de los fragmentos.
5. Impotencia funcional consecuencia del dolor, movilidad anormal manifestada
por incapacidad de realizar movimientos .
Secundarios o debidos a la reacción de los tejidos adyacentes
1. Deformidad por el hematoma y el despñazamiento de los fragmentos óseos.
2. Edema, equimosis entre las 24-72 horas
3. Flirtenas- ampollas, revelan afectación grave de las estructuras que rodean a la
fractura.
4. En las fracturas abiertas: colapso o shock primario, cuadro de shock y herida
de diferentes tipos.
Complicaciones generales
1. Son poco frecuentes, sobre todo se ven en ancianos que han de estar
encamados.
2. Neumonía hipostática por la  ventilación y por la congestión por el éstasis
sanguíneo que favorecen la aparición de infecciones. Importante realización
de fisio respiratoria.
3. Litiasis renal por el encamamiento que hace que se descalcifique el hueso y 
calcemia   Ca en orina y se favorece la formación de cálculos, infecciones
urinarias, etc.
4. Embolia grasa, es la más frecuente por la dislaceración de la médula ósea en la
fractura. Los fragmentos de médula pueden emigrar mente hacia el pulmón.
Complicaciones locales
1. Lesiones vasculares  puede haber contusión, compresión o resección de
vasos sanguíneos, que pueden dar isquemia distal.
2. Lesiones nerviosas  puede haber contusión, compresión o resección de
nervios, manifestado por dolor, parestesia o paresia. Si las sección es completa
se verá anestesia, parálisis y arreflexia en caso de nervio sensitivo y atrofia
muscular si se trata de un nervio motor.
3. Osificaciones heterotópicas postraumáticas  en el coágulo del hematoma se
deposita Ca y se forma un callo óseo en el hematoma además de en el hueso
fracturado.
237
Enfermería Médico Quirúrgica III.
4. Rigidez articular  por la inmovilización de la articulación próxima al
colocar la férula.
5. En las fracturas abiertas Hemorragia que puede ser primitiva o en dos
tiempos.
6. En las abiertas además  infección por tétanos, clostridios, estafilococos, etc.
238
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento
Reducción ósea
Consiste en alinear los fragmentos óseos.
Se puede hacer de forma cruenta o incruenta.
La incruenta es sin exteriorizar el foco de fractura –sin IQ-; lo típico suele ser el
tirón o la tracción con polea.
La cruenta es la IQ, se convierte en fractura abierta controlada.
Contención ósea
Es la sujeción o inmovilización de la articulación.
Puede ser también cruenta o incruenta.
La incruenta es con vendajes de yeso, tablillas, tracción con poleas, etc.
La cruenta es con IQ = OSTEOSINTESIS. Se puede hacer con tornillos, placas,
agujas, incluso introducir un trozo de hueso (de la cresta ilíaca), tutores externos, etc.
Rehabilitación
La recuperación de la movilidad articular
ESGUINCES
 Recuerdo anatómico funcional.
La articulación es el punto de unión de 2 ó más huesos. Desde el pdv anatómico
está formada por: cápsula articular, ligamentos, membrana sinovial y cartílago articular.
La misión de la cápsula articular es mantener los huesos unidos. Se tensa y se
relaja en función de la dirección del movimiento.
Los ligamentos son bandas de tejido conectivo que conectan 2 huesos. Puede ser
intrínseco se colocan en la zona de engrosamiento capsular que es donde hay más
tensión y extrínsecos en la zona externa de la articulación. Una tensión constante va a
producir un deterioro de los ligamentos, mientras que la intermitente tiende a favorecer
el crecimiento de los ligamentos sobre todo en la inserción ósea, son un refuerzo de
protección de la articulación.
La membrana sinovial recubre por dentro la cápsula articular. Es un tejido
conectivo muy especializado. Segrega y reabsorbe el líquido sinovial y  su espesor al
realizar movimientos lentos y se fluidifica si el movimiento es rápido.
El cartílago hialino actúa durante el movimiento como una esponja absorbiendo o
extrayendo el líquido sinovial en el movimiento. Tiene gran resistencia y es deformable
sin sufrir daños. Si se produce una fuerza excesiva o anormal se pueden producir
microtraumatismos. No tiene vascularización directa se alimenta del líquido sinovial.
Los esguinces son el traumatismo más frecuente e incapacitante que existe. Es una
torcedura articular traumática. Las lesiones se pueden producir a cualquier nivel de la
articulación: ligamentos, cápsula articular, membrana sinovial o tendones.
La sangre y líquido sinovial se acumulan en la cápsula articular y se da
inflamación con sus síntomas: hiperemia,  Tª local, sensibilidad, equimosis.
Afectan sobre todo a la cápsula articular y los ligamentos, los tendones también
pueden sufrir distensión y hasta rotura. La cicatrización es muy lenta debido a la escasa
irrigación sanguínea pero al haber gran inervación por eso duele tanto.
239
Enfermería Médico Quirúrgica III.
La mayor frecuencia es en tobillo y rodilla, luego siguen hombro, codo y rara vez
muñeca.
Clasificación
Dolor
Pérdida de
funcionalidad
Inflamación
Moilidad
Primer grado
Leve
Mínima
Segundo grado
Más intenso
Moderada
Tercer grado
Dolor intenso
Manifiesta
Nula
Normal
Moderada
Inestabilidad ligera
Importante
Inestabilidad
manifiesta
Tratamiento




Inmovilización
Antiinflamatorios y analgésicos durante 2-3 semanas hasta la cicatrización.
Cirugía en caso de seccionamiento de los ligamentos
RHB para recuperar la funcionalidad de la articulación.
LUXACIONES O DISLOCACIONES
Consiste en el desplazamiento de dos superficies articulares, producida por
fuerzas que llevan a la articulación más allá de sus límites anatómicos.
Es la 2ª causa de incapacidad deportiva.
subluxación
Se diferencian dos tipos:
 Subluxaciones, son la dislocación
incompleta de los huesos de una
articulación.
 Luxaciones, son la dislocación completa,
separación total de las superficies
articulares de los huesos.
luxación
Clínica
 Pérdida de la funcionalidad del miembro por falta de contacto entre las
superficies articulares.
 Deformidad evidente casi siempre.
 Inflamación y alteración de la sensibilidad local que aparece prácticamente de
inmediato.
 El dolor es importante, sobre todo la 1ª vez porque la articulación está poco
vascularizada pero muy inervada. Después de varias luxaciones cada vez duele
menos porque las fibras sensitivas pierden sensibilidad.
Diagnóstico
 Se hace por la clínica
 RX confirmación, diagnóstico de certerza.
Las luxaciones debutantes pueden dar lugar a rotura de tejidos blandos y
ligamentos que rodean la articulación, se puede llegar a arrancamiento.
Una vez producida una luxación por 1ª vez es para siempre, es decir, se tiene
mayor vulnerabilidad de sufrir nuevas luxaciones porque los tejidos conectivos,
ligamentos, tendones, etc que mantienen y sujetan la articulación en la posición correcta
se distienden
240
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento
Se trata como una fractura.
1º. Reducción de las superficies articulares. Se debe conseguir la alineación
perfecta de las superficies articulares. Puede hacerse con un tirón o con IQ.
2º. Prestar atención a los ligamentos desgarrados para prevenir la inestabilidad
articular residual que implica mayor vulnerabilidad para nuevas luxaciones. Si es
necesario IQ.
3º. Inmovilizar con férulas de yeso durante 4-6 semanas.
241
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 36 – ARTROPATIAS
DEGENERATIVAS
Son la artrosis y la artritis.
Molestias articulares que pueden estar causadas por más de 100 enfermedades
distintas por lo cual la importancia de los síntomas y la clínica que se obtienen de una
buena Hª clínica.
ARTROSIS
Alteración articular acompañada de modificaciones en los tejidos blandos.
Incidencia depende de los países y grupos étnicos.
También influyen factores ambientales, climáticos, Tª, etc.
Se ha comprobado que el 50% de la población tiene alteración en grado variable,
aunque no todos presentan clínica.
Clasificación
1.
2.
Poliartrosis primaria  hereditaria. Caracterizada por aparición de
nódulos de HEBERDEN en los dedos de las manos (artic interfalángicas
distales), en rodillas, vértebras, muñecas y cadera –éstas dos se afectan
menos-.
Las causas que se barajan aunque no se han demostrado son:
 Obesidad, a veces puede ser causada por el tto de la artrosis y por la
 de actividad por el dolor. Puede provocar que la artrosis se agrave o
empeore sobre todo en cadera y rodilla.
 Alteraciones endocrinas
 Clima y altitud, el frío  sensibilidad al dolor.
P. A. Secundaria  factores focales que producen mal funcionamiento
articular. Causas que se barajan son:
 Deformidades óseas o articulares, p.e. displasia congénita de cadera,
de las epifisis, desprendimiento epifisario de la cabeza del fémur,
post-menistectomía.
 Necrosis aséptica o avascular de cabeza de fémur. Se produce en
gente joven –10-15 años- destrucción por falta de vascularización.
 Inflamaciones articulares o de los cartílagos, condritis que producen
artritis suaves y finalmente artrosis.
 Sobrecargas articulares, por situación laboral –bailarinas (tobillos),
futbolistas (rodilla y tobillo), mineros, fontaneros (rodilla), labradores
(columna), manejo de martillo neumático (codos y hombros), etc.
 Enfermedades metabólicas, hiperuricemia (gota)
 Enfer hematológicas, hemofilia.
Patogenia
El cartílago pierde brillo y aparecen grietas o fisuras y acaba en rotura del
cartílago.
En las epífisis se pueden encontrar OSTEOFITOS (picos de loro) calcificaciones
de los bordes de los cartílagos. Lo más tipico es en columna pero también pueden verse
en rodilla.
GEODAS debido a la sobrecarga, se ven como vesículas.
Afectación de la sinovial en la que se produce fibrosis.
242
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica
Manifestaciones a partir de los 40 años.
Síntomas de carácter local. Las más frecuentes son columna cervical y lumbar,
rodillas y caderas.
No existe relación proporcional entre la alteración que se observa en RX y los
síntomas que refiere el enfermo.
 Dolor  relacionado con el movimiento de la articulación, aparece al inicio del
movimiento y luego cede (es como si necesitara “calentar”), al de horas vuelve
a aparecer por agotamiento de la articulación. Cuando está avanzada la
enfermedad el dolor es casi constante.
 Crujidos  audibles y palpables al movilizar la articulación. Se debe al roce de
las superficies articulares que están rugosas y fisuradas. Típico en la rodilla.
 Rigidez
 Deformidad articular  se ve sobretodo en las manos (nódulos de Heberden) y
en la rodilla.
Diagnóstico
 Por la clínica: dolor a la palpación y presión.
 Crujidos
 Derrame a nivel de rodilla
 RX simple, puede ser  si la lesión es discreta.  cartílago articular por el peso.
Osteofitos y geodas.
 Laboratorio  no es significativos los datos que nos da.
Evolución
Depende de la persona y de la articulación de que se trate.
 buen pronóstico. La cadera puede llevar a invalidez. La rodilla evoluciona en
brotes de exacerbación.
Tratamiento
No tiene cura por lo cual se hace tto sintomático
 Calmar el dolor que suele ceder con reposo.
 Prolongar el estado de validez, evitando o retardando al máximo la invalidez:
estilo de vida de acuerdo con las posibilidades, evitar actividad deportiva
innecesaria, intercalar periodos de reposo, evitar obesidad.
 Mejorar la funcionalidad de la articulación  ejercicio físico encaminado a
combatir la atrofia muscular. Fisioterapia activa o pasiva. Masajes para
favorecer el trofismo. Calor local.
 Tto psicológico dirigido a tto del dolor.
 Analgésicos: paracetamol, AINEs, ibuprofeno, indometacina, AAS,
 IQ. Colocación de prótesis de metal o porcelana. Duración limitada de 10-15
años por lo que se intenta retrasar al máximo. Riesgo de tumoración y TVP
(30-40% de las artroplastias).
243
Enfermería Médico Quirúrgica III.
ARTRITIS
Proceso infeccioso de una o varias articulaciones. Monoartritis o poliartritis.
Monoartritis
Se considera de origen infeccioso mientras no se demuestre lo contrario. Va a
haber infección articular junto con septicemia porque  la transmisión es vía
hematógena.
Si no es infecciosa puede ser por un proceso gotoso (cristalización de ac. úrico),
en este caso no habría fiebre.
El diagnóstico suele hacerse por la clínica, Hª clínica y punción articular
(artroscopia) para identificar el m.o. y poder hacer el ATBgrama para poner el tto.
El tto será ATB, evitar anquilosis y la rigidez articular y reposo de la articulación.
Poliartritis






La etiología es diversa:
LES
A. reumatoide
Espondilitis anquilosante de la columna, sacro-ilíaca.
Enfermedad de REITER: Poliartritis asimétrica + conjuntivitis. Afecta a varones.
Enfermedad de BECHET: aftas bucales + úlceras genitales + iritis.
Colitis ulcerosa, Ileitis terminal, Enfermedad de Crohn. Suele aparecer artritis en el
transcurso de la enfermedad, suele afectar a tobillo y rodilla de forma asimétrica.
244
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 5 – HERNIAS
ABDOMINALES
Una hernia es la formación de una prolongación o evaginación del peritoneo
paritetal a través de un orificio natural de la pared abdominal.
Se constituye así el llamado saco herniano que puede contener una o varias
vísceras de forma permanente o transitoria. El orificio de la pared abdominal que
permite el paso del saco herniario se llama puerta herniaria.
Hay dos tipos de peritoneo el parietal y el visceral.
Para que exista una hernia es necesario que haya peritoneo parietal, se diferencia
del prolapso que es la salida de una víscera al exterior a través de la pared abdominal
pero sin estar recubierta de peritoneo parietal.
Clasificación de las hernias
 Externas  se pueden palpar o visualizar.
 Inguino-crurales
 Abdominales anteriores:
 umbilicales
 epigástricas
 incisionales o eventraciones postquirúrgicas.
 Otras menos frecuentes
 hernia de la línea de Spigel
son:
 hernias lumbares
 obturatrices
 isquiáticas
 perineales
 Internas  mal llamadas hernias porque no poseen protusión del peritoneo parietal.
No pueden visualizarse y se producen en el interior de la cavidad abdominal.
 Hiato de Wislow: comunicación entre el abdomen y la transcavidad de epiplones, salida de un
asa intestinal que se localiza entre hígado, duodeno y colon donde existe un agujero natural.
 Hernias congénitas diafragmáticas:
Etiología
 Congénitas  son de nacimiento y se manifiestan en ese momento. Se producen
por defecto o alteración en el desarrollo de la zona inguinal. El peritoneo
vaginal que comunica peritoneo con escroto y permite el descenso de los
testículos se cierra en el nacimiento aparece así una hernia inguino-escrotal.
A veces el conducto puede persistir produciendo una h inguino-escrotal
indirecta.
A nivel del ombligo, durante la vida intrauterina hay un conducto que
comunica ombligo y mesenterio que también se cierra al nacer. La
persistencia de esta comunicación da lugar a hernias umbilicales. Durante
las primeras semanas de vida se cierra y las hernias desaparecen.
 Adquiridas  se manifiestan tras el nacimiento, a los meses o hasta en la vejez. Se
producen por maniobras de  de presión intrabdominal como al toser,
estornudar, cargar pesos, estreñimiento y ejercicios abdominales. La salida
es a través de orificios naturales (inguinal y crural) que se dilatan con el
esfuerzo y dan lugar a hernias indirectas.
 Hernia inguinal indirecta oblicuo-externa: en el orificio de Hasselbach.
Es más frecuente en hombres. Se produce protusión del peritoneo.
 La hernia crural indirecta es más frecuente en mujeres.
245
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Hernias incisionales, también se pueden producir por un  presión
intrabdominal o por infección o mala técnica postquirúrgica. Directa 
por fallo en la pared posterior de la pared inguinal o Indirecta  por
fallo en el orificio profundo del conducto inguinal.
Anatomopatología
Una hernia se compone de las siguientes partes:
 Puerta de entrada, creada por defecto de
solución de continuidad en cubierta de
abdomen o fascia transversalis.
 Saco herniario, formado por la
evaginación del peritoneo parietal a
través de la puerta herniaria. A su vez
consta de tres partes: cuello herniario
(parte más proximal), cuerpo (zona
intermedia) y fondo herniario (parte
más distal).
 Exteriormente el saco herniario se rodea
de: grasa peritoneal, plano muscular,
aponeurosis, tejido subcutáneo y piel.
 Contenido herniario, en principio puede
albergar cualquier víscera de la cavidad
abdominal. Recibe diferentes nombres
según lo que contenga: p.e. enterocele
(I delgado), epiplocele (epiplon), colon
ovario, trompa, vejiga, apéndice.
Las vísceras pueden estar adheridas directamente o por medio de mesos a las
paredes del saco, entonces se denomina hernia deslizada
Clínica






 Tumoración o abultamiento de la región inguinal o crural, caracterizada por  de
tamaño con el esfuerzo.
 Sensación de distensión y dolor que cede o mejora al dejar de hacer esfuerzo o
con masajeo de la zona.
Hay diferentes tipos según la clínica.
Reductibles  se reducen, el contenido herniario puede introducirse en la cavidad
abdominal mediante masajes.
Irreductibles  el contenido herniario no puede introducirse en la cavidad
abdominal porque está adherido a la pared abdominal.
Cohercibles  son reductibles y tardan un tiempo en reaparecer. P.e. en un acceso
de tos.
Incohercibles  se pueden reducir pero aparecen rápidamente, en cuanto se pone
de piel.
Incarceradas  son irreductibles porque el contenido está muy evolucionado, con
adherencias y hay compromiso intestinal (obstrucción o pseudobstrucción)
pero no hay isquemia intestinal.
Estranguladas  son irreductibles pero además de la obstrucción existe
compromiso vascular, riesgo de necrosis y de peritonitis.
Debuta de forma brusca por un esfuerzo (tos, levantar peso),con un cuadro
de dolor intenso tipo cólico.
Palpación dolorosa, tumoración irreductible.
246
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Puede producir nauseas y vómitos, ausencia de defecación y ventoseo. Si
progresa se puede dar oclusión intestinal (timpanismo abdominal).
Afectación del estado general, peritonitis, que puede llegar incluso a shock.
Complicaciones operatorias
 Hemorragia importante por la sección de vasos femorales, epigástricos.
 Sección del deferente
 Lesión de nervios abdomino-umbilicales, genito-crurales que dan anestesia hacia
la cara interna del muslo.
 Lesión de los vasos espermáticos o foliculares dando lugar a atrofia del testículo.
 Lesiones del contenido herniario: fuga urinaria (vejiga), perforación intestinal,
etc.
Tratamiento
 Es IQ urgente y no demorable.
 La evolución de la hernia suele ser aumento del tamaño y hacia el
estrangulamiento.
 Identificar el saco herniario
 Aislarlo
 Abrirlo y reintegrar el contenido a la cavidad abdominal.
 Cerrar el peritoneo parietal.
 Extirpar el resto del saco herniario
 Cerrar la puerta herniaria con material no reabsorbible (malla de polipropileno).
Se debe tener cuidado de no tocar estructuras adyacentes (arterias, deferentes,
etc).
247
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 11  TRASTORNOS ANO-RECTALES
SINDROME RECTAL
Se caracteriza por:
1.
Estreñimiento  cualquier obstáculo que determina una dificultad para
la eliminación de las heces; ejemplo: inflamación, neoplasia,
2.
Pseudodiarrea  la retención origina abundante secreción seromucosa
que se elimina al exterior con parte de heces; el paciente refiere este
fenómeno como diarrea pero no lo es.
3.
Tenesmo rectal  imperiosa necesidad de defecar. Falsa necesidad que
es muy frecuente porque no se produce eliminación de heces sólo de
mucosidad.
4.
Pujos  mucosidad que se elimina sin heces a través del ano.
5.
Malestar ano-rectal  sensación de peso en zona baja abdominal o de
dolorimiento hacia el peritoneo.
6.
Esputo rectal  expulsión de moco, pus y sangre con o sin heces.
FISURA ANAL
Aparición de una grieta en el ano en sentido longitudinal.
Etiología
Generalmente afecta por igual a ambos sexos.
Aunque el origen es desconocido se acepta que el estreñimiento es un factor
predisponente y la defecación de heces duras es un factor desencadenante porque no
permite al ano dilatarse correctamente.
Algunas fisuras pueden aparecer secundariamente a otros procesos siendo
frecuentes en enfermos portadores de hemorroides o en operados de hemorroidectomía
u otros procesos ano-rectales, siendo conocidads las debidas a rectolitis inespecíficas y a
la enfermedad de Crohn.
Normalmente se producen en zona posterior, aunque a veces, en mujeres aparecen
en zona anterior. La localización a las 6 h es excepcional (10%)
Las fisuras se extienden en sentido longitudinal por la zona desprovista de pelos
(línea pectínea) y de glándulas. Si se cronifica puede tener aspecto fibroso.
La fisura en su parte más externa e inferior suele formar un repliegue cutáneo que
ayuda a su localización y se llama HEMORROIDE CENTINELA (el esfínter se pliega más por
el dolor, no es un hemorroidereal)
Clínica
1. Dolor  es el dato más significativo . muy intenso que algunos pacientes
refieren como la sensación de unhierro candente.
2. Ante el temor por el dolor se evita la defecación agravando así el problema.
3. Hemorragia  que mancha las heces con escasa sangre roja (pujos).
248
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Diagnóstico
1. La exploración requerirá la separación suave y firme de las nalgas para
inspeccionar el ano. La hemorroides centinela nos ayudará a la localización de
la fisura pero eso no quita para que se haga una inspección de todo el ano.
2. Tras la inspección se procederá a realizar un tacto rectal que sirve para valorar
el espasmo muscular. Esta técnica es muy dolorosa por lo que se utilizará un
anestésico local.
Tratamiento
 Fundamentalmente es conservador.
Encaminado a combatir el estreñimiento utilizando laxantes suaves, dieta
rica en fibra, abundante ingesta de líquidos y anestésicos tópicos para
eliminar el dolor en la defecación.
Corticoides en pomada para curar la fisura. También se pueden usar
soluciones de HELIADONA.
Si en el plazo de 3 semanas no desaparece la clínica o si la fisura muestra
bordes indurados deberá recurrirse a tto IQ.
 Tto quirúrgico
Con anestesia general o raquídea (muy profunda).
Consiste en hacer una dilatación forzada del ano introduciendo los dedos y
haciendo fuerza poco a poco para curar el espasmo esfinteriano.
Esfinteroctomía lateral  Sección de fibras más internas del esfínter anal.
Lo cual permite corregir el estreñimiento.
Se hace bien a las 3 o a las 9 h porque así se favorece la relajación del
esfínter interno.
Es muy importante modificar los hábitos ya que si persiste el estreñimiento
se pueden producir recidivas.
HEMORROIDES
Dilatación varicosa de los plexos venosos hemorroidales superior e inferior.
Es la patología ano-rectal más frecuente. El 50% de las personas mayores de 50
años lo padece.
Se cree que existen causas favorecedoras como factores hereditarios, actitudes
mantenidas a lo largo del tiempo, hábitos dietéticos, pérdida del tono de la musculatura
esfinteriana o por cirugía.
Clasificación
 Según la etiología
Secundarias  a cualquier proceso que dificulte el retorno venoso de la
sangre hacia el corazón, como p.e. HT portal, IF cardiaca
congestiva, compresión de la vena cava, embarazo, etc.
Primarias  idiiopáticas o esenciales. Son las debidas a una obstrucción
orgánica del retorno venoso que produce incoordinación de los
mecanismos de la defecación.
Existen estructuras vasculares situadas en la submucosa del canal
anal llamadas ALMOHADILLAS VASCULARES O COJINILLOS ANALES,
rodeados de tejido conjuntivo elástico y fibras musculares lisas. La
249
Enfermería Médico Quirúrgica III.
ingurgitación crónica de estas almohadillas es la que provoca las
hemorroides.
En consecuencia, al hacer esfuerzo para la defecación se produce
un  del flujo sanguíneo a los plexos hemorroidales. Si existe
estreñimiento los esfuerzos son mayores produciéndose distensión
de las paredes y del plexo hemorroidal lo que provoca una laxitud
patológica de las almohadillas produciendo las hemorroides.
 Según anatomopatología
Externas  debidas al plexo hemorroidal inferior, también llamadas
primarias.
Internas  debidas al plexo hemorroidal superior, también llamadas
secundarias.
La disposición en el ano es típica y con el enfermo en posición
de litotomía o ginecológica se distribuyen en tres formaciones
situadas una en el lado izdo y dos en el dcho; denominándose
lateral izda, anterior dcha y posterior dcha que ocupan en el reloj
las posiciones 3, 7 y 11. En posición genopuberal la distribución
es a la inversa, es decir, 9, 1 y 5.
Posición ginecológica
genopuberal
Posición
 Según la clínica
Grado I  no hace procidencia en el ano, no salen al exterior:
minihemorroides.
Grado II  hacen procidencia al exterior sólo en el momento de la
defecación.
Grado III  hacen procidencia permanentemente fuera del ano sin
reintroducirse en el canal anal.
Grado IV  además de hacer procidencia están hipertrofiadas.
Clínica
Normalmente son asintomáticas a no ser que tengan complicaciones.
Los síntomas más frecuentes son:
1. Hemorragia  que aparece con la defecación, manchando las heces en su
superficie con gotas de sangre rojiza y que sucede en épocas de estreñimiento.
2. Prolapso  es una manifestación tardía y muy llamativa en los de grado III y
IV. Si es permanente puede haber secreción mucosa con el producto anal.
3. No hay dolor  únicamente si se dan complicaciones como trombosis rectal y
otras.
Complicaciones
1.
Trombosis hemorroidal interna  aparecen en las que hacen procidencia
en el canal anal y son conocidas como ALMORRANAS. Hay dolor
muy intenso en la zona prolapsada lo que les impide sentarse
normalmente. Pueden presentar fiebre. Hemorroides edematosas
sumamente congestivas, impidiendo un tacto rectal por el dolor. Este
250
Enfermería Médico Quirúrgica III.
2.
3.
cuadro puede prolongarse durante unos 10 días y después ceder
paulatinamente hasta la completa curación.
Trombosis hemorroidal del plexo externo  se presenta con el esfuerzo
al defecar, notando como un pinchazo y además aparece una masa en
el borde del ano, muy dolorosa a la palpación. Del tamaño de un
guisante y de color morado debido al coágulo formado. La clínica
puede durar varios días y ceder lentamente hasta la desaparición
completa.
Anemia  es raro que aparezca.
Tratamiento
Fundamentalmente preventivo.
1. Grado I  combatir el estreñimiento con una dieta adecada, evitar los
alimentos irritantes y tomar aquellos ricos en celulosa y  ingesta de
líquidos.
2. Grado II  puede hacerse ESCLEROTERAPIA, que consiste en la admon
intrahemorroidal de inyecciones con un agente esclerosante con el fin
de producir esclerosis y colapso de las paredes de la vena.
3. Grado III y IV  para curarlas es necesario tto IQ  HEMORROIDECTOMIA.
Consiste en la extirpación del folículo venoso manteniendo zonas de
mucosa íntegra para que puedan cicatrizar.
4. Trombosis hemorroidal externa  con anestesia local se hace una pequeña
incis8ión y se extrae el coágulo.
5. Trombosis H. Interna  se hará una HEMORROIDECTOMIA si hay mucha
hemorragia, hacer ligadura a ese nivel y extirpar la hemorroide. Hay
que dejar mucosa entre cada hemorroide por la fibrosis que puede
producir estenosis.
PROLAPSO RECTAL
Procidencia circunferencial a través del ano de una o varias capas del recto.
 Prolapso incompleto  sólo afecta a una capa.
 Prolapso completo  cuando afecta a 2 o más capas.
Su incidencia es rara y suele aparecer en las edades extremas de la vida: niños < 5
años ( p. Incompleto) y ancianos (p. Completo).
Etiologia
Desconocida, se cree que es debido a un fallo de los tejidos de sostén o a los
elementos activos o pasivos.
 Pasivos  tejido adiposo, ligamento recto-vesical y recto-uterinos.
 Activos  músculo elevador del ano y esfínter interno, neuropatía del pudendo
interno, atrofia, etc.
Clínica
Al ppio se manifiesta con la salida de una tumoración rojiza en la defecación.
Si la tumoración se mantiene el tiempo suficiente fuera del ano se va a producir
edema y congestión de la zona prolapsada y si se continua se producirá una fibrosis o
necrosis; llegado este punto el prolapso no se puede reducir, es imposible reintroducirlo.
251
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento
 En los niños el prolapso es por falta de madurez rectal, el tto no requiere cirugía
puesto que se corrige con el desarrollo. Sí será necesario enseñar a la madre
a reducir el prolaso y mantener limpio el ano. Así como a corregir el
estreñimiento y a adoptar hábitos correctos para la defecación: se hará de pie
en lugar de sentado y poner dodotis al niño para evitar la caida de toda la
prensa abdominal.
252
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 En los adultos el tto es quirúrgico pudiendo realizarse por dos vías
 Vía perineal o rectal  da malos resultados. Se lleva a cabo realizando un
cerclaje, introducción de un hilo de fibra sintética por la zona esfinteriana
porduciendo una especie de estenosis anal que creará una reacción fibrosa,
posteriormente se retira el hilo.
 Vía abdominal  realizando plexias o rectoplexias: sujeción con una malla que
bordea el recto y que lo sujeta al hueso de la pelvis (bordea el recto desde la
espina ilíaca) y de esta forma recorremos todo el recto y lo abrazamos
exteriormente.
INCONTINENCIA ANAL
Pérdida de la capacidad de retener voluntariamente las heces y los gases.
En el individuo sano es esfínter externo y el pubo-rectal son los encargados de la
continencia voluntaria y el esfínter interno se relaja para dejar pasar las heces.
Etilogía



Lesiones anatómicas de la musculatura esfinterian porducida por
malformaciones congénitas, desgarros obstétricos en el parto y por
intervenciones quirúrgicas (cirugía hemorroidal o esfinteriana interna).
Lesiones neurológicas situadas por debajo de la cola de caballo (accidentes a
nivel lumbar).
Otros motivos como diarreas severas, falta de tono esfinteriano y debilidad
muscular o debilidad general en los ancianos.
Clínica


C total  pérdida absoluta del control esfinteriano.
C o incontinencia parcial  es la más frecuente. Existe un escape inadvertido
de gases o heces que manchan la ropa o aparece una necesidad imperiosa de
defecar.
Tratamiento


Tto IQ  en los casos de atonía en los que exista una lesión de la musculatura
esfinteriana realizando una esfinteroplastia interior (en las incontinencias de
origen traumático).
Tto de las lesiones neurológicas  cuando la incontinencia es por esta causa
no se puede hacer nada con tto IQ.
ABSCESOS ANO-RECTALES
253
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Procesos perianales infecciosos que en fases agudas dan lugar a colecciones
purulentas y que si se cronifican dan lugar a fístulas anales.
Es más frecuente en varones.
Los m.o. más frecuentes son: E. colli, Staphilococus, Proteus,
Etiopatogenia
Las glándulas anales sufren un proceso infeccioso causado por estos gérmenes y
vierten su contenido en la cripta de Moirgani dando lugar a criptitis y formación de un
absceso anal.
Los abscesos pueden crecer en sentido ascendente (periné-isquio-rectal) o en
sentido descendente llegando a fistulizar.
Clínica
Dolor localizado en ano o periné.
Malestar general con fiebre, etc.
Diagnóstico
En la exploración anal se observa tumoración redondeada con signo inflamatorio,
otras veces no se ve.
Con el tacto rectal se valora la tumefacción dolorosa que hace procidencia en el
canal anal o recto.
Tratamiento
Tto IQ  ATB terapia de amplio espectro.
Con anestesia general. Se realiza un drenaje quirúrgico de la colección purulenta,
realizando una incisión amplia, desbridamiento y dejando que cierre por 2ª intención.
Si no se elimina el foco crónico de infección localizado en la cripta de Morgani, el
absceso volverá a aparecer por lo que se aprovecha la intervención para buscar la
comunicación con la cripta y eliminar el foco infeccioso evitando así la fistulización.
FISTULA ANO-RECTAL
Si un absceso no es tratado y tiende a la
cronicidad dará lugar a una fístula ano-rectal. Un
conducto anormal que se abre desde el foco
infeccioso hasta la superficie cutánea cerca del ano.
Una fístula consta de 2 orificios y un trayecto.
 Orificio interno  que nace en la cripta de
Morgani.
 Orificio externo  provocado o natural,
cuando el absceso revierte en los
márgenes del ano o a distancia.
 Trayecto  según la teoría de Mosort, si trazamos una línea horizontal por el ano
y el orificio fistulado externo está situado por delante de la línea, es decir, la
trayectoria es recta; situándose el orificio interno en el punto medio del canal
anal.
 Si el orificio externo está situado por detrás de esta línea el trayecto es irregular,
encontrándose el orificio interno también en la línea del canal anal.
 Si la distancia entre los dos orificios es > 3 cm no se puede predecir el trayecto.
Las fístulas pueden ser: submucosas, infraesfinterianas, transesfinterianas y
supraesfinterianas.
254
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica
Fase aguda  dolor localizado en el ano, malestar general.
Fase no aguda  no da grandes síntomas, escozor o irritación del esfínter externo,
manchas de sangre,
Diagnóstico
Tacto rectal
Contraste iodado que no indica el orificio interno y el recorrido o trayecto de la
fístula.
Tratamiento
Quirúrgico : fistulectomía
Posición de litotomía y anestesia general o raquianestesia.
Consiste en eliminar el trayecto fistuloso incluyendo ambos orificios.
En el caso de fístulas transesfinterianas la exéresis de todo el trayecto es
imposible, por eso se introduce una ligadura elástica a través del trayecto y que poco a
poco va desgarrando el esfínter separando las fibras musculares y favoreciendo su
cicatrización.
Se deben hacer curas diarias con antiséptico local.
TUMORES DEL ANO
Benignos  quistes sebáceos, papilomas.
Malignos  carcinoma de ano (tto IQ). El más frecuente de todos es el
carcinoma epidermoide.
melanoma de ano (muy maligno, metastatiza precozmente y es
confundido con hemorroide trombosado que no da dolor.
Etiología
Cualquier proceso que origine una irritación anal crónica: fístulas crónicas, piel
irradiada, linfogranuloma venéreo.
Clínica
 Rectorragia
 Dolor a la presión en la región
perianal
Diagnóstico
 Por la clínica



Inspección y tacto rectal
Cambios en el hábito intestinal, prurito y secreción
anal
Diseminación por vía linfática

Biopsia
Tratamiento
Resección abdominoperineal, extirpación de los ganglios si están afectados.
SINUS PILONIDAL SACROCOXIGEO
Afección caracterizada por la existencia de una fístula ciega en la región sacrocoxígea, casi oculta por la posición de las dos masas glúteas.
Es más frecuente en sujetos jóvenes, varones y con abundante vello.
255
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Etiología
Dada su posición podría pensarse que se trata de formaciones congénitas pero en
la actualidas se admite la tesis de carácter adquirido.
Los pelos penetrarían en el interior de la piel (la penetración se ve favorecida por
la torsión de los pelos y provocada por la fricción continua del pliegue).
Clínica
A la inspección en la línea media aparecen unos orificios recubiertos de piel por
los bordes.
Diagnóstico
Es la infección la que origina la semiología de esta afección.
Tratamiento
Depende de la fase en la que se encuentre el proceso.
Pasado el episodio agudo, con presencia de varios trayectos fistulosos tenemos
dos opciones:
1. Buscar la curación por 2ª intención.
2. Intentar el cierre primario.
256
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 10 - TUMORES INTESTINALES. CANCER
COLO-RECTAL
TUMORES DE INTESTINO
DELGADO
Son poco frecuentes en comparación con los de estómago y colon, tal vez sea
porque se diagnostican de forma casual o cuando dan problemas. El lugar donde más
frecuentemente asientan es: duodeno, yeyuno proximal y parte distal del ileon.
Clasificación
EPITELIALES



ADENOMA TUBULAR
ADENOMA VELLOSO
ADENOMA TUBULO-VELLOSO
15% duodeno
25% yeyuno proximal
60% ileon terminal
NO EPITELIALES




LEIOMIOMA
LIPOMA
LINFANGIOMAS
ANGIOMAS (DERIVADOS DE ESTRUCTURAS VASCULARES)
MALIGNOS
EPITELIALES

ADENOCARCINOMAS DUODENALES (Más frecuentes. Delante, detrás, encima de
la ampolla de water).
3-4% de tumores
digestivos
localización similar a
benignos
NO EPITELIALES




LEIOMIOSARCOMA (músculo liso. Más frecuente. Asienta mente en yeyuno)
LINFOMAS
TUMORES METASTÁSICOS
LIPOSARCOMAS
BENIGNOS
Clínica
 Generalmente son asintomáticos y debutan en forma de hemorragias digestivas
por lesión de la mucosa, apareciendo melenas o sangre clara en heces (HDA,
HDB)
 También puede complicarse dando lugar a obstrucción intestinal hasta que
ocluye o produce invaginación.
Diagnóstico
 RX con papilla de Ba  indica localización o si existe obstrucción.
 Endoscopia y biopsia
 Ecografía
Tratamiento
 Quirúrgico
Tanto si es benigno como maligno porque puede producir complicaciones.
Además, no se puede conocer su malignidad hasta estudiar biopsia
intraoperatoria.
Benignos  exéresis del tumor y después realizar anastomosis en ileon
terminal.
Malignos  resección ampliada, extirpando el tumor, adenopatías
proximales (limpieza ganglionar) y a veces también resección de órganos
contiguos.
En caso de linfomas habrá que reseccionar todo lo posible y depende de la
localización (duodeno-pancrectomía).
 RTP y QTP
También son efectivas.
257
Enfermería Médico Quirúrgica III.
CARCINOIDE
Es un tumor que se diferencia de los adenocarcinomas debido a su relativa
benignidad.
Pueden encontrarse en cualquier nivel del tracto intestinal asentando
principalmente en apéndice y en ileon termina. También puede asentar en yeyuno, recto,
duodeno, estómago, colon y esófago. Dándose casos comprobados en ovario, además de
complicaciones bronquiales.
Se catalogan como benignos debido a su crecimiento lento, pero no se comportan
como tales ya que metastatizan a distancia.
malignidad según la
 Apendiculares  raramente producen metástasis.
localización
 Yeyuno e ileon  es frecuente metástasis hepática.
 Rectales  comportamiento benigno.
 Colon  muy alta malignidad.
malignidad con el tamaño
 < 1 cm diámetro  no suele metastatizar.
 > 1 cm (3-4 cm)  evolucionan con diseminaciones a distancia.
 asientan en submucosa, conservando la integridad de la mucosa. Tejido:
Histologicamente
 Adquieren color amarillento y tiene consistencia dura y retraen la pared
intestinal.
 Pueden infiltrar las capas intestinales y el mesenterio.
Clínica









Similar a la comentada en la clínica de tumores intestinales.
Algunas localizaciones recuerdan la clínica a enfermedades que asientan en los
mismos segmentos intestinales: p.e. el duodenal recuerda a la úlcera duodenal.
La hemorragia es rara porque no suele alterar la mucosa pero puede provocar
gangrena intestinal por invaginación.
Es típico el cuadro similar a la apendicitis.
Cerca del 10% de los pacientes presentan el síndrome junto con metástasis
hepáticas.
Responde a características BQ de comportamiento hormonal, ya que se liberan
sustancias peptídicas como serotonina, histamina, quininas, PG y hormonas
vasoactivas que producen:
Bochorno con enrojecimiento cutáneo  en la mitad superior del cuerpo, pudiendo
ir acompañado de edema facial y de manos, prurito, parestesias,  de la TA. Post
ingestión de alimentos.
Alteraciones GI  diarreas matutinas (80%) de comienzo rápido, acuosas; pudiendo
ir acompañadas de dolor abdominal, ruidos hidroaéreos y Sd de malabsorción.
Alteraciones cardiopulmonares  cuadros de crisis asmáticas, estenosis, disnea y
afecciones bronquiales e IF pulmonar (clínica avanzada).
Diagnóstico
  5-indolacético en orina 40 mg/día
 RX si existe gran infiltración parietal y mesentérica puede indicar enteritis
regionales.
 Angiografía vascular mesentérica, útil para mostrar la hipervascularidad del
tumor y un patrón radiado de todas las arterias que confluyen a él. También
puede evidenciar metástasis hepática.
258
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento
Condicionado por la presencia o ausencia de metástasis y el tamaño del tumor.
 Si < 1 cm  exéresis, resección local.
 Si > 1 cm y/o diseminación  amplia resección intestinal con exéresis de los
ganglios linfáticos regionales, pudiendo llegar a hemocolectomía dchasi es
que asienta en apéndice y últimos cm ileales.
 Si hay metástasis hepática  hepatectomía.
 El tto con QTP ha dado resultados variados. La supervivencia a los 5 años de los
carconoides malignos es del 50%, pudiendo alcanzar el 70% en casos de
amplia resección ganglionar. 25% si las resecciones son paliativas.
POLIPOS INTESTINALES
Tumoración circunscrita que hace protusión sobre la luz. Pudiendo tener una base
de implantación ancha llamada SESIL o bien pediculada en forma de tallo corto o largo.
No obedece a la naturaleza histológica sino a otras causas.
A veces se presenta de forma aislada pero en ocasines aparecen varios pólipos en
el intestino denominándose poliposis intestinal. Esta a su vez puede agruparse en forma
difusa o estar constituida por miles de pólipos que tapizan una gran parte de la mucosa
intestinal.
Clasificación
 I : TUMORES EPITELIALES O PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
Adenoma  es una neoplasia benigna, asignada en el epitelio glandular que
puede presentar atipias celulares de grado variable (displasia o
neoplasia benigna).
Es el pólipo más frecuente y aparecen a partir de los 20 años sin
diferencia de sexo, siendo más frecuente en la 6ª, 7ª y 8ª décadas de la
vida.
Su etiología es desconocida aunque parece estar r/c la dieta y las
bacterias que actúan sobre los ácidos biliares.
Puede presentar múltiples variedades:
 Adenoma tubular. Pólipo adenomatoso formado por una tumoración
semiesférica que excepcionalmente alcanza un diámetro menor de 4
cm, mente pediculado aunque también puede ser sesil.
El pedículo varía su longitud y anchura y su aspecto exterior es de
una masa blanda de color rojizo y carácter fisurado.
Localización: 40% e localizan en colon dcho.
40% en colon izdo.
20% en recto.
 Adenoma velloso. Tumor benigno, sesil de carácter papilar que tiene
una ancha base de implantación. Se le considera lesión precancerosa
(puede degenerar en cáncer de colon).
Su incidencia es 6 veces inferior al adenoma tubular.
Asientan preferentemente en recto 60% y sigma 20% pudiendo
localizarse en el resto del colon.
Suele aparecer en la 6ª década de la vida y es raro en menores de 45
años.
El riesgo de malignización depende de la atipia celular.
259
Enfermería Médico Quirúrgica III.

Su aspecto macroscópico es de coliflor, con amplia base de
implantación y de tamaño de varios cms. Color gris pálido, blando
pudiendo pasar inadvertido en palpación intestinal preoperatoria.
Adenoma tubulo-velloso. Adenoma vello-glandular o adenoma
papilar mixto.
ADENOMAS EN GENERAL. Los adenomas benignos pueden malignizarse con
el paso del tiempo, por lo que los pólipos son considerados lesiones precancerosas.
 El riesgo de malignidad depende de:
 Tipo histológico del adenoma  los vellosos 10 veces más posibilidades.

Tamaño del pólipo  < 1 cm 1% invasión
cancerosa.
>1 cm riesgo del 10%.
>2 cm hasta 50%.

Grado de atipia epitelial 
discreta 6%
Moderada 18%
Severa 35%
 El riesgo de padecer cáncer de colon es mucho mayor en los enfermos
portadores de pólipos adenomatosos.
 En los pacientes que se ha extirpado cáncer de colon y sean portadores de
pólipos tienen dos veces más posibilidades de presentar recurrencias.
Clínica
 Normalmente asintomáticos, hallazgo casual.
 A veces, hemorragias sobre todo si son de gran tamaño. Se manifiesta por la
presencia de sangre en las heces si está en colon descendente o sigma y/o en
toma de sangre oculta en heces si asienta en tractos intestinales altos.
 Si sangran mucho pueden dar lugar a melenas y anemia, aunque es raro.
 También es muy raro que provoquen oclusión intestinal (sólo en caso de gran
tamaño).
 Los pólipos situados en recto dan lugar a Sd rectal:
 Sensación de evacuación incompleta  TENESMO RECTAL.
 Hematoquecia  deposiciones con moco, restos tumorales, sangre digerida,
 Pujos rectales
A veces   diarreas líquidas, hasta 3 litros de agua.
 Debilidad muscular, sensación más bien.
  peso
 hipokaliemia, hipocloremia e hiponatremia.
Diagnóstico
 Endoscopia
Muy efectivo, permite estudio de toda la luz del colon aportando
información sobre la situación de los pólipos, señalando la distancia de éstos
al margen rectal.
También se pueden tomar biopsias. En los pediculados no es útil porque la
degeneración maligna puede estar ausente de la muestra tomada y deberá
realizarse una escisión completa incluyendo pedículo
(rectosigmoidoscopia).
Si hay perforación laparotomía.
 RX con enema de Ba
Pólipos sesiles  imagen plana por defecto de replección.
260
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Pólipos pediculados  imagen de doble anillo, más nítido interno que
externo. Los adenomas vellosos aparecen como una imagen nebulosa por el
atrapamiento del contraste entre las vellosidades del pólipo.
Tratamiento


Extirpación  de cualquier pólipo diagnosticado para confirmar con el
estudio histológico la malignidad o benignidad.
También hay que extirpar la base de implantación para descartar
infiltración neoplásica.
Polipectomía endoscópica  hay que asegurar la detección de
hemorragias y ausencia de perforación intestinal, en cuyo caso
precisará inmediatamente laparotomía y reparación intestinal;
extirpación del segmento afectado si es maligno.
Explorar si existen más pólipos  EXERESIS SEGMENTARIA.
 II: POLIPOS FAMILIARES O POLIPOSIS ADENOMATOSA DE COLON
Es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de numerosos pólipos
adenomatosos en colon y recto. Es hereditario, autosómico dominante y
evoluciona inexorablemente hasta un cáncer de colon si no es tratado.
Su frecuencia es escasa. Puede ser transmitida por cualquiera de los 2 sexos
(estudio familiar ascendente y descendente).
Aparecen a partir de la 2ª o 3ª década de la vida, localizándose
perfectamente en colon y recto.
Su tamaño es variable pudiendo alcanzar varios cms. Su número es variable,
mente > 100.
Pueden ser sesiles o pediculados y generalmente son tubulares.
Presentan el mismo grado de atipia que los adenomas aislados.
El principio de malignización se manifiesta por:
  de volumen
 cambio de coloración, oscurecimiento.
  de la consistencia y posteriormente
 ulceración.
261
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Clínica
Comienzo insidioso con deposiciones blandas y frecuentes. Con dolores
abdominales tipo cólico, hemorragias, pérdida de peso y anemia.
En otros enfermos los síntomas son superponibles a los de cualquier tipo de
cáncer, debuta como cáncer de colon.
Otro grupo completamente asintomático. Se descubre la enfermedad al estudiar
los miembros de familias afectadas.
Diagnóstico
Endoscopia  pondrá de manifiesto la existencia de múltiples pólipos de asiento
a lo largo del colon y recto.
Biopsia  para confirmar la naturaleza adenomatosa de los pólipos.
Estudio radiológico  mediante enema de doble contraste, se ven los pólipos
distribuidos a lo largo del trayecto.
Tratamiento
Quirúrgico  colectomía total y anastomosis ileorectal/ ileoanal.
Si no hay pólipos en recto se puede hacer colectomía parcial y anastomosis
ileorectal y estudio periódico del recto con colonoscopia cada 2-3
meses.
Además de tratar es necesario investigar a los familiares de cada paciente.
 III: SINDROME DE GADNER
Enfermedad hereditaria de carácter autosómico dominante, existiendo un factor
genético que podría producir un  a la susceptibilidad a algún carcinógeno
ambiental o que induciría a  de células de la mucosa cólica.
Características
 Pólipos adenomatosos
 Tumores óseos (osteomas).
 Tumores de partes blandas (fibromas, hepatofibromas y lipomas).
 SINDROME DE TURCOT-DEPREZ
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva. Consiste en la asociación de
poliposis familiar y tumor maligno del SNC.
Estos dos síndromes van asociados a la poliposis familiar.
LESIONES PSEUDOTUMORALES
QUE ENGLOBAN A UNOS
PROCESOS BENIGNOS Y NO
262
Enfermería Médico Quirúrgica III.
ENCONTRAMOS CON OTRAS
POLIPOSIS.
HAMARTOMAS
Crecimiento focal excesivo de células y tejidos nromales y amduros considerados
como errores no neoplásicos del desarrollo hístico.
 Pólipos juveniles




Aparecen en niños y adolescentes, en el colon y recto.
Se manifiesta por pérdida de sangre por las heces, protusión del
pólipo por el ano, pudiendo ocasionar episodios de intususcepción.
El diagnóstico debe realizarse mediante biopsia.
El tto no requerirá su escisión dado el carácter benigno de la lesión.
 Sd de Pentz-Hegher





Asociación de poliposis intestinal y marcas melénicas mucocutáneas
con color café con leche.
Los pólipos se sitúan en yeyuno e ileon siendo su tamaño variable.
Producen episodios de obstrucción intestinal.
Las hemorragias son menos frecuentes.
El tto en caso de obstrucción es la extirpación del pólipo, aunque no
es lícito efectuar amplias exéresis ya que no es precanceroso.
 Sd de Cronkite-Canada


Poliposis adenomatosa juvenil gastrointestinal asociada a trastornos
ectodérmicos:
Uñas quebradizas,  pigmento de piel, alopecia.
POLIPOS HIPERPLASICOS Y
METASTASICOS
 Aparecen a todas las edades y son muy frecuentes.
 Son pólipos sesiles , pequeños que forman excrecencias en la mucosa cólica.
 Se localizan preferentemente en recto y las inmediaciones de los cánceres.
 POLIPOS LINFOIDES BENIGNOS
 Localización preferente en recto.
 Tamaño 1 cm.
 Pueden ser sesiles o pediculados, así como solitarios o múltiples.
 Constituidos por tejido linfoide con hiperplasias reactivas y recubiertos por un
epitelio normal. Se deben distinguir de un linfoma maligno.
 POLIPOS INFLAMATORIOS
 Son lesiones polipoideas nodulares en als que la superficie del pólipo está
ulcerada o en vías de degeneración y son fruto de cualquier proceso
inflamatorio.
263
Enfermería Médico Quirúrgica III.
CANCER DE COLON
 Es uno de los cánceres más frecuentes del aparato digestivo después del de
estómago, debido a la aparición de los anti-H2.
 Asienta en edad avanzada, siendo la media 71 años.
 En el hombre ocupa el 3º lugar tras el cáncer de pulmón y próstata.
 Aunque es el 2º tumor causante de muerte.
 Es más frecuente en occidente que en Asia o Africa, r/c dieta pobre en residuos.
 Afecta por igual a ambos sexos.
Etilogía
Es sabido que hay factores de riesgo que actúan aislada o conjuntamente
condicionando su aparición.
 Ingesta de carcinógenos  como alquitrán del tabaco, carcinógenos químicos existentes
en los colorantes y aromatizantes empleados en la industria alimentaria.
Se acumulan en colon sigmoide distal y el contacto prolongado con la
mucosa condiciona la aparición del cáncer por irritación de ésta.
Hay se considera que la neoplasia no se desarrolla por la acción directa
de los carcinógenos ingeridos, ya que se ha podido demostrar que
ciertos agentes deben sufrir una activación metabólica inducida por la
flora bacteriana o por el hígado (circuito enterohepático).
 Factores varios  como dieta rica en grasa y pobre en fibra. Vida sedentaria.
Ureterosigmoidestomìa. Colecistectomía.
 Lesiones precancerígenas  como pólipos intestinales (2/3 asientan sobre pólipos
adenomatosos). Poliposis familiar. Colitis ulcerosa. Existencia de tumores de colon.
Localización
50% en sigma y recto.
25% ciego y colon ascendente o descendente.
Anatomía patológica
 Macroscópicamente
El aspecto exterior del colon puede ser:
  o deformado por el volumen del tumor.
 Coloración blanquecina.
 A la palpación consistencia dura o semiacortada.
 Forma:
 Polipoidea, nodular o vegetante, haciendo protusión sobre la luz intestinal.
 Ulceradas, extendidas trasnversalmente en el colon y rodeados por bordes
duros.
 Infiltrativas, crecen rodeando la circunferencia intestinal (servilletero),
produciendo estenosis.
 Cualquiera que sea su forma asienta en una víscera con contenido muy
séptico, produce adenopatías inflamatorias e infiltraciones esclerolipomatosas
de la grasa pericólica y de los tejidos circundantes.

264
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Microscópicamente
El 90% de los casos son adenocarcinomas, más o menos diferenciados/anaplasia.
 Clasificación TNM  Estadio A  afecta a mucosa y submucosa.Enfad localizada.
 Estadio B  afecta tb a muscular.Enfad diseminada.
 Estadio C  invasión de ganglios regionales.
 Estadio D  metástasis a distancia: hígado, pulmón..
Vías de diseminación:
 Propagación directa o por continuidad en la pared intestinal.
Se realiza en todas las direcciones, puede llegar a la grasa pericólica y
extenderse por la cara posterior del colon invadiendo órganos como el
duodeno, ureter, grasa retroperitoneal, psoas, vejiga, útero y desprende
células dando lugar a un implante peritoneal. (ID, vejiga, útero, vagina..)
 Implantación peritoneal
Debido al a descamación celular. Implanta en las zonas de mayor declive
del peritoneo como el fondo de saco retrovesical o retrouterino.
 Vía linfática
Va a los ganglios linfáticos de los vasos mesentéricos.
 Vía hemática
Sist portal metástasis en hígado
Cáncer de recto por v. cava metástasis en pulmón
 Implantaciones en el tubo digestivo
Explica las frecuentes recidivas cancerosas.
Clínica
 Colon derecho  ciego
 Dolor abdominal en fosa ilíaca e hipocondrio derecho producido por
alteración del tránsito asociado a sensación de timpanismo debido a la
estenosis y distensión abdominal. A veces, dolor similar a apendicitis y
colecistitis inflamatoria con diarreas escasas.
 Asintomática hasta que  tamaño y palpación de tumoración más o
menos redondeada, adquiere un tamaño muy grande.
 Hemorragias debidas a ulceraciones que dan lugar a anemia hipocrómica
por pérdida continua de sangre. Es una anemia bien mantenida por el
paciente.
 Progresivo deterioro del estado general y  del peso que es más intensa
que en el colon izdo.
 Colon izquierdo  sigma/recto
 Los signos clínicos son principalmente debidos a trastornos del tránsito
intestinal representado por periodos de estreñimiento seguido de
diarreas.
 Pude haber episodios abdominales dolorosos de cáncer cólico en fosa
ilíaca izda, así como la presencia de borborismos y ruidos hidroaéreos
por el hiperperistaltismo de lucha para vencer la estenosis producida por
el cáncer.
 La sangre y moco en las deposiciones puede ser llamativa.
 No es infrecuente la coexistencia con hernias inguinales, apendicitis
agudas supuradas e infiltración pulmonar.
265
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Diagnóstico
 Enema opaca  en principio existiendo una desaparición de los pliegues y siendo su
relieve irregular. Se puede observar rigidez en los bordes.
Posteriormente se puede apreciar un acortamiento de la pared en el
lado afecto, quedando destruida la normal configuración de las
haustras.
En etapas posteriores aparece un proceso anular estenosante.
 Endoscopia  colonoscopia o rectoscopia para analizar el tumor. Permite la biopsia para
estudio histopatológico.
 Sangre oculta en heces  test de Bencidina. Es válido cuando podemos confirmar o
descartar con otras pruebas, screening. Puede dar falsos positivos por gastritis crónica. Si la
prueba da positivo hacer diagnóstico del tracto digestivo.
 Marcadores tumorales  Ag carcinoembrionario elevado ( CEA).cuando hay metástasis
a distancia para valorar la recidiva de colon. Util tras tto IQ (vuelve a valores ). Cuando
vuelve a aumentar significa que hay crecimiento tumoral o metástasis. No es exclusivo del
cáncer de colon, también aparece en otros procesos neoplásicos como pancreatitis crónica y
cirrosis hepática.
Complicaciones
 Oclusión intestinal.
 Preforación  debido a isquemia fruto de las alteraciones hemodinámicas locales
generadas por la distensión de las paredes cólicas con  de la perfusión.
Tratamiento
 Quirúrgico
Encaminado a exéresis tumoral o hemicolectomía.
1. Preparación del colon  limpieza mecánica para eliminar la flora
intestinal (enemas de limpieza, purgantes, laxantes) para evitar
infecciones y abscesos abdominales.
2. Anastomosis
CÁNCERES NO COMPLICADOS 

En ciego, colon ascendente,  hepático y colon transverso
HEMICOLECTOMIA DERECHA.

En colon transverso cerca del  esplénico, colon descendente y sigma
HEMICOLECTOMIA IZDA.

CANCERES COMPLICADOS 




En colon tranverso RESECCION DEL  HEPÁTICO COLON TRANSVERSO,  ESPLÉNICO Y
COLON DESCENDENTEHASTA LA UNION CON EL SIGMA.
Enfermos con oclusión deber ser rehidratados y repuestos
electrolíticamente, a la vez que se les instaura SNG.
En obstrucción de colon dcho  hemicolectomía dcha previa punción
del colon y evacuación de su contenido.
En perforación  encamamiento, suprimir la causa para evitar
peritonitis y utilización de ATB amplio espectro a grandes dosis.
Se realiza también drenaje peritoneal e intestinal y debe completarse
mediante hemicolectomía.
CANCER RECTAL
 Su incidencia es elevada. 60% de adenocarcinomas de IG en sigmoides y recto.
8-12% del total de las neoplasias.
266
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Localización similar a lo largo de todo el recto. Pronóstico mejor cuanto más
alto es su asiento.
 Su crecimiento se hace preferentemente en forma anular, considerándose que se
necesitan 6 meses para progresar ¼ de circunferencia, siendo su crecimiento
en longitud más lento.

Diseminación por vía linfática realizado a través del plexo de las
hemorroides superiores. Depende de la localización:



Tercio superior  ganglios hemorroidales superiores GHS.
Tercio medio  a través de GSH + ganglios hipogástricos GH.
Tercio inferior  GHS + GH + ganglios hemorroides inferiores GHI.
 El aspecto macroscópico es el mismo que el del colon.
 Histológicamente se trata de adenocarcinomas.
Clínica tardía
 El síntoma ppal es la hemorragia manifestada por rectorragia
 Existen trastornos del tránsito que la mayoría de las veces consisten en episodios
de estreñimiento alternando con diarreas.
 También necesidad imperiosa de defecar con expulsión de gases y mucosidad
mezclada con las heces.
 Puede haber pujos, tenesmo y sensación de plenitud.
Diagnóstico
 Tacto rectal  puede notarse la existencia de tumoración qye hace relieve sobre la pared.
A veces, será posible palpar una zona ulcerada. Es necesario reconocer la circunferencia de la
pared rectal para conocer el grado de propagación transversal y explorar la movilidad.
 Endoscopia  permite medir la distancia entre la tumoración y el ano y también obtener
biopsias.
 Endosografía intraluminal  para conocer el grado de infiltración de las capas de la pared
rectal. Proporciona información sobre la presencia de ganglios peritumorales afectos.
 Enema opaca
 TAC  aporta datos de la extensión locoregional.
 Marcadores tumorales  tienen un gran valor para el posterior seguimiento de los
pacientes.
Tratamiento
 Cirugía radical
En los tumores situados en los últimos cms del recto la operación de elección
es la amputación abdominoperineal.
Los tumores en tercio medio y superior del recto deben ser extirpados
mediante resección anterior (se reseca = tumor + drenaje linfático superior).
 Cirugía local
Las indicaciones con fines curativos se han establecido en:
 Tumores de < 3 cm de diámetro.
 Localizados en porción rectal extraperitoneal.
 Tumor desplazable que afecta solamente a las capas de la pared
rectal.
 Preferentemente polipoideos
267
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Histológicamente bien diferenciados.
Con fines paliativos:
 Pacientes que no dejan hacer colostomía.
 Diseminación a distancia
 Criterios locales de inoperabilidad.
 Estado general muy deteriorado.
 RTP
En el preoperatorio se ha empleado para reducir el tamaño y grado de
invasión tumoral.
 QTP coadyuvante
Ha reducido las metástasis a los 3 años.
268
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 6  AFECCIONES DEL PERITONEO Y
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
Todo el tubo digestivo está recubierto de peritoneo. Hay dos tipos: parietal y
visceral.
Tiene una superficie similar a la corporal, aprox. 2-4 m2.
Es una membrana semipermeable que permite exudación y absorción de
electrolitos, proteínas, etc. Gracias a su estructura linfática y vascular permite la diálisis
peritoneal.
Tiene una función plástica o autorregeneradora, la fibroplastia. En caso de agentes
infecciosos forma adherencias para aislar al agente.
Clasificación
Sindromica


Agudas
Crónicas (este término no es correcto)
Topográfico


Difusa o generalizada
Localizada
Patogénica

Primarias  también llamadas primitivas. Monomicrobianas en niños. No
proviene de un foco abdominal. Suelen ser estreptococo, neumococo,
foco amigdalar, urológico o pulmonar.
Secundarias  hay diferentes tipos:
 Postraumáticas  estallido visceral, iatrogénica, accidentes.
 Perforación de órganos no infectados  ulcus gástrico da peritonitis
química, vesícula biliar, vejiga.
 Perforación de órgano infectado  colecistitis, Crohn, apendicitis,
diverticulitis, salpingitis, etc.
 Manipulaciones abortivas mal realizadas.
 Sin perforación de órganos  isquemia disentérica (antes de que se
produzca la necrosis se produce un  de la permeabilidad peritoneal,
salen también gérmenes que dan lugar a la peritonitis.
 PostIQ  apendicectomía, anastomosis digestivas, etc.

Clínica
 Dolor  comienzo brusco, intenso (como una puñalada), a veces puede tener un
comienzo lento casi insidioso como en el caso de ancianos.
 Vómitos  siguen al dolor. Inicialmente son gástricos luego van descendiendo
la zona de origen: biliosos incluso pueden ser fecaloides. Queda un síndrome
nauseoso que hace  aceptación de la comida produciendo un íleo paralítico
que crea un círculo vicioso: se vuelve a vomitar.
 Ausencia de defecación y ventoseo  consecuencia del ileo paralítico. Pueden
darse deposiciones diarreicas o  pero siempre se instaura el ileo paralítico.
En la auscultación silencio abdominal, ausencia de ruidos intestinales.
269
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Diagnóstico
 Fiebre alta si existen colecciones purulentas o en fases tardias (peritonitis
evolucionadas).
 Facies típica: ojos hundidos, lengua seca, frente sudorosa.
 Hipotensión y obnubilación y taquicardia.
 Deterioro renal, hepático y pulmonar (fracaso multisistémico)  si no se pone
remedio  muerte.
 Inspección abdominal
 Ausencia de respiración abdominal, abolido el descenso del diafragma,
respiración torácica y superficial, jadeante.
 Postura antiálgica  se pone como un cuatro con las piernas flexionadas.
 Palpación abdominal
 Abdomen plano, vientre en tabla. Si no es evolucionada puede haber
abultamiento abdominal. Abdomen duro a la palpación, contracción muscular
defensiva. Maniobra de Blumber: al hacer la palpación duele pero si se retira
la mano bruscamente el dolor es todavía más intenso. Se llama también dolor
de rebote o peritonismo positivo (es patognomónica de diagnóstico de
apendicitis).
 La percusión puede ser dolorosa, sonido timpánico. Nos orienta del grado de
afectación y la localización.
 Auscultación
 El timpanismo hepático indica neumoperitoneo. En el lado derecho no se puede
decir que sea así porque pueden ser los gases gástricos.
 Puede haber silencio abdominal y  ruidos intestinales.
 Laboratorio
 Hemograma  leucocitosis,  neutrófilos con desviación izda.  hematocrito,
alteraciones electrolíticas, urea, creatinina (revelan afectación de otros
órganos).
 Radiología
 RX simple  se observan gases abdominales por la obstrucción. Una imagen de
media luna encima del hígado en caso de neumoperitoneo (indica perforación
de víscera hueca como es el intestino).
 RX con contraste iodado  se debe poner cuidado porque si hay perforación se
puede agravar el cuadro por la salida del contraste.
 Las escopias  antes muy usadas están quedando en desuso por las ecografías
que son menos agresivas para el enfermo y resultan muy fiables para el
diagnóstico.
 Riesgo de muerte si no se ponen las medidas terapéuticas oportunas.
Tratamiento
Médico
 El objetivo es conseguir condiciones óptimas para la IQ y control de la infección
en postoperatorio.
 Reposo abdominal y evitar aspiración traqueobronquial.
 SNG, sonda vesical y cateter para medir PVC que determina la cantidad y tipo
de sueroterapia.
 Posición de Fowler y piernas discretamente elevadas con la rodilla
semiflexionada para favorecer el drenaje hacia la parte posterior del abdomen.
270
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Analgésicos, sin abusar porque pueden enmascarar el cuadro. Además agravan
la hipoTA de la peritonitis y favorecen el íleo reflejo.
 Nutrición parenteral si es necesario con aminoácidos, oligoelementos, etc.
 ATB de amplio espectro (aerobios y anaerobios). En postoperatorio ATB
específico para el m.o. detectado. mente asociación de: penic +
metronidazol + aminoglucós. También cefalosporinas de 2º y 3º generación +
aminoglucósido o imipenem (es muy caro).
Quirúrgico
 Control de la fuente de infección (apendicectomía o IQ necesaria).
 Limpieza peritoneal, eliminación del exudado purulento  drenaje.
PERITONITIS AGUDA
LOCALIZADA
Constituye la formación de un absceso intraperitoneal o intraabdominal.
Etiología
1. Secundaria a peritonitis generalizada que no se ha resuelto.
2. Espontánea por perforación de la víscera que queda aislada por una buena
función de la barrera parietal (colecistitis, diverticulitis, abscesos, gastroma)
3. Postoperatoria por fístula anastomótica o fallo de suura.
4. Por traumatismos en los que se produce el estallido del bazo en dos tiempos:
 En un primer tiempo  la presión con la consiguiente hemorragia
 En un segundo tiempo se ponen en marcha los mecanismos
fibrinolíticos y posteriormente se rompe el bazo.
Clasificación
 ABSCESO SUFRENICO
Colección de pus debajo del diafragma derecho o izdo o debajo del hígado.

Clínica
1. A nivel general va a haber un Sd infeccioso con fiebre, escalofríos, taquicardia y  de la
TA.
2. Sd abdominal  dolor espontáneo, vómito y alteración del tránsito digestivo.
3. Síntoma torácico  dolor costal en la inspiración y derrame pleural si está justo debajo
del diafragma.

Diagnóstico
1. Laboratorio  leucocitosis y desviación izda ( cayados y segmentados).
2. RX  elevación del hemidiafragma, derrame pleural e imágenes hidroaéreas en zona del
absceso.
3. Ecografía / Scanner  confirmación de la sospecha diagnóstica y delimitación de los
abscesos.

Tratamiento
Quirúrgico  drenaje de la colección purrulenta mediante punción
evacuadora o quirúrgica.
 ABSCESO PELVIANO

Etiología
Tras apendicetomía  salpingitis, anejitis, diverticulitis.
271
Enfermería Médico Quirúrgica III.

Clínica
1. Dolor en hipogastrio
2. Fiebre y malestar general.
3. Dolor en la micción y defecación en maniobras de Balsalva y
abombamiento.
4. Absceso paracólico después de la perforación de un ulcus o vesicula biliar
o en forma de abscesos peritoneales.

Diagnóstico
1. Tacto rectal  abombamiento en fondo de saco de Douglas.
2. TAC

Tratamiento
1. Quirúrgico  desbridar y drenar el absceso.
2. Puede realizarse por vía rectal, vaginal o laparotomía.
PERITONITIS FIBROBLASTICA /
PERIVISCERITIS / SD.
ADHERENCIAL
Son las mal llamadas PERITONITIS CRONICAS
Cuando hay agresión peritoneal de causa infecciosa o de otro tipo se producen
ADHERENCIAS FIBRINOSAS que suelen reabsorberse en pocos días y desaparecen.
En ocasiones no desaparecen y forman las BRIDAS que pueden ser localizadas o
generalizadas formando éstas últimas el SD. ADHERENCIAL cuando son invadidas
por los fibroblastos.
Etiología
1. Congénitas  muy raras, son excepcionales y existe una membrana peritoneal
de Jackson.
2. Adquiridas o secundarias a otros procesos  se clasifican en dos tipos:
 Inflamatorias: en un brote agudo ulceroso (una colecistitis aguda que
trata de aislar el foco infeccioso pero luego crea un cuadro
adherencial).
 Postoperatorias: al intervenir un abdomen siempre se producen
adherencias, de ahí que el tto de una peritonitis fibroblástica
no sea quirúrgico sino que se toman otras medidas.
Patogenia
No se conoce la causa de que a veces se reabsorba totalmente la fibrina y otras no.
Hay dos teorías aceptadas:
1. Existe un deserosamiento (pérdida de la serosa) en caso de anastomosis
digestiva y gastroyeyunostomía.
2. Existe una isquemia a nivel de la zona deserosada y se produce adherencia y
fibroplasia.
Clínica
1. Alteración del tránsito intestinal en forma de pseudo obstrucción u oclusión
intestinal que cursa con:
2. Dolor abdominal tipo cólico con peristaltismo de lucha.
272
Enfermería Médico Quirúrgica III.
3.
4.
5.
6.
Distensión abdominal.
Nauseas y vómitos ocasionales.
Ausencia o  de ventoseo o defecación.
A veces, este cuadro cede solo en forma de despeños diarreicos intensos o
intenso ventoseo y otras veces se produce el cuadro de oclusión intestinal.
Tratamiento
1. De la pseudo-obstrucción
 Dieta absoluta
 Sonda de aspiración SNG
 Corregir las alteraciones hidorelectrolíticas
2. De la obstrucción total
 Quirúrgico  eliminar las adherencias para solucionar la obstrucción.
Normalmente no resulta efectivo porque tras la intervención vuelven a surgir
adherencias nuevas.
 El único medio eficaz es el lavado de la cavidad abdominal después de una
intervención quirúrgica, extirpando todos los cuerpos extraños que haya (hilos
de sutura, etc.)
 Realizar anastomosis segura evitando deserosamientos.
 Reperitonización siempre que sea posible.
 Tto etiopatogénico.
Tema 5 - . TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Se refiere a la actuación de un agente externo sobre el abdomen.
Clasificación
Cerrados  contusiones abdominales, en los que no hay solución de continuidad
y no existe comunicación del exterior con el interior del abdomen.
Abiertos  heridas abdominales, existe solución de continuidad.
Pueden producirse aisladamente o asociarse a otros: politraumatizados.
I - CONTUSIÓN ABDOMINAL
Es el más frecuente (2/3 del total de t. abdominales).
Hombres 3/1 frente a mujeres. A partir de los 50 años.
Consecuencia de: accidentes de tráfico, laborales, agresiones y accidentes
deportivos.
Mecanismo de producción
Apoyado  el abdomen queda atrapado entre un agente traumático y una superficie de
apoyo. P.e. al pasar una rueda por encima en un atropellamiento.
No apoyado  el abdomen recibe el golpe sin estar apoyado. P.e. puñetazo, patadas y
otros golpes.
Indirecto o de contragolpe  producido en caídas de altura en las que el sujeto cae
sobre sus pies, nalgas o cabeza, tienen lugar lesiones en los pedículos
vasculares de vísceras macizas: cerebro, hígado, bazo, etc.
273
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Aceleración brusca  se producen tracciones en los ligamentos de fijación visceral y
aplastamiento de las vísceras sobres las zonas de implantación. P.e. páncreas es
aplastado por la C. vertebral.
Lesiones específicas por cinturones de seguridad mal colocados  la víctima se
desliza por el cinturón, las vísceras ascienden hacia la cavidad torácica
exprimiendo éstas contra el diafragma. Puede llegar a provocar estallido de
vísceras y/o vasos. Sin embargo, el cinturón de seguridad  la mortalidad en
30-50% de los casos.
Factores que determinan la gravedad de la lesión
1. Violencia y rapidez del agente traumático, a mayor velocidad y violencia mayor
lesión.
2. Dirección del golpe, los más graves son os que se producen perpendicularmente
sobre el abdomen; los producidos tangencialmente rebotan.
3. La extensión del traumatismo, a igual intensidad cuanto menor sea la superficie más
grave es.
4. Contractura o relajación de la pared abdominal, si está contraído absorbe mejor la
energía traumática e impide la lesión directa sobre las vísceras (como en boxeo).
5. Patología visceral previa asociada, p.e. cirrosis, hepatomegalia, esplenomegalia; el
órgano es más sensible y frágil al traumatismo.
6. Patología asociada de la pared abdominal. Con la edad se produce la degeneración
cerea muscular (desgaste y adelgazamiento muscular), el músculo pierde elasticidad
y se afecta más.
Tipos de lesiones

Parietales  pueden afectar a todo el espesor o a parte del espesor, desde capas
dermoepidérmicas, subC, aponeurosis o músculo. Pueden ser:




Equimosis o derrame hemático puntiforme del tejido subC.
Hematomas: colecciones hemáticas.
Rotura de fibras musculares,  la colección hemática.
Rotura de vasos epigástricos, supone hemorragia importante y producción de
grandes hematomas.
Viscerales  éstas serán determinantes en cuanto a gravedad y pronóstico.
 V. macizas  bazo, hígado, páncreas y riñones (son retroperitoneales).
Las lesiones que se producen dependiendo de la intensidad de la
contusión van desde hematomas a estallidos:
 Hematomas pericapsulares, se asocian a fisuras.
 Hematomas subcapsulares
 Hematomas intraparenquimatosos
 Arrancamiento de pedículos vasculares
 Arrancamiento de ligamentos de sujeción del órgano.
 Estallido visceral
 V. huecas  I delgado, colon, duodeno, vejiga y estómago.
Las lesiones van desde estallido de la víscera con la consiguiente
salida del contenido a peritoneo (riesgo de peritonitis) a equimosis o
hematomas.
274
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Lesiones de epiplon y mesenterio  por ellos circulan los vasos arteriales y venosos como
mesentérica superior e inferior. La lesión produce arrancamiento de mesos y por tanto
lesión vascular y hemorragia masiva.
Lesiones de los grandes vasos  sobre todo los venosos por ser menos gruesos que los
arteriales. Principalmente se afectan las venas suprahepáticas y porta por
arrancamiento o rotura. Da origen a hemorragia. También el arrancamiento de
pedículos vasculares en bazo, riñones produce hemorragias copiosas y cuadros
peritónicos por salida del contenido a peritoneo.
Clínica y diagnóstico
 Evaluación clínica del traumatismo abdominal mediante:
 Hª clínica breve, fijándonos en el mecanismo de producción (la intensidad y
localización) que nos orienta sobre el tipo de lesión.
 Antecedentes patológicos orienta sobre la gravedad. Puede enmascarar síntomas.
 Control de FC y TA determina la situación del sujeto frente al shock.
 Muestra de sangre y orina para laboratorio.
 Diferenciar los síntomas parietales o viscerales.
 Los parietales son de tipo local: dolor, equimosis, hematomas. Si el
dolor es intenso puede dar ileo paralítico o parálisis intestinal.
 Los viscerales de vísceras huecas son síntomas peritoníticos por la
salida al exterior de contenido; se traducen en contractura o rigidez de
la pared abdominal,  ruidos intestinales, dolor, vómitos, hematemesis,
hematuria, melenas. Los de vísceras macizas son síntomas de
hemorragia intensa, palidez cutaneo-mucosa, hipoTA, taquicardia,
frialdad al tacto, sudoración fria, pulso débil y filiforme y oliguria
debido al shock hipovolémico.
275
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Exploración física:
 Inspección  equimosis, hematomas, movilidad abdominal sobre todo en la
inspiración: si no oscila es que hay contractura que dificulta la movilidad,
indicativo de lesión visceral.
 Palpación  observar si existe vientre en tabla, dolor o enfisema subC (se siente
crepitación).
 Percusión en zona hepática  debe ser mate, si se escucha timpánico indica
neumoperitoneo (aire por rotura de v. hueca). En el lado dcho el sonido debe
ser mate cuando está en decúbito lateral; si le cambiamos al lado izdo y
oscilan los sonidos de matidez-timpanismo es sospecha de hemiperitoneo (no
siempre tiene porque ser sangre aunque es lo más normal), dará distensión
abdominal.
 Auscultación  ausencia o  de ruidos intestinales.
 Auscultación y percusión torácica  puede haber rotura de diafragma y las
vísceras pasan a la cavidad torácica.
 Tacto rectal  valorar la existencia o no de colecciones líquidas en el saco de
Douglas.
 Exploración general  resto de aparatos y sistemas (trauma, neuro, etc) para
detectar o descartar otras lesiones.
 Hematuria puede indicar lesión genito-urinaria. En sangre: hematocrito (bajo
indica hemorragia, al ppio puede ser normal porque no hay hemodilución),
leucocitosis (desviación izda:  cayados y segmentados indicaría peritonitis),
amilasa elevada si hay pancreatitis traumática
 RX  simple de tórax y abdomen. Se puede observar:
 Neumoperitoneo entre hígado y cúpula diafragmática, indica rotura de
víscera hueca. Media luna entre hígado y diafragma.
 Opacidad en zonas hepática y renal. Hematoma perihepático y
perirenal.
 Cúpula diafragmática alterada, elevada por rotura. El hígado es raro
pero el estómago sí. Se ve posición anómala del diafragma, silueta
cardiaca anormal, desplazamiento de la tráquea.
 Pueden verse fracturas de columna, costales, aplastamientos óseos, etc.
 RX con contraste iodado en tracto digestivo es problemático por la toxicidad,
puede irritar el peritoneo. Se usan para cistografías, urografías si se sospecha
de lesión vesical.
 Arteriografía selectiva  permite llegar a la arteria y liberando un contraste
observar el grado de afectación hepática, esplénica, etc existe.
 Ecografía de vísceras macizas  sobre todo para ver si hay acúmulos hemáticos.
Y valorar lesiones.
 Punción abdominal  se debe realizar en los 4 cuadrantes, empezando por el
más sospechoso. Ver si hay líquido y el líquido que es. Si pinchamos un asa
intestinal no pasa nada.
 Punción de lavado peritoneal  se introduce Ringer-lactato entre ombligo y
pelvis. 1 litro durante 15-30 minutos. Luego se aspira o se deja que salga por
gravedad. De la muestra se analiza:
 Hematies > 100.000/cm3 indica punción 
 Leucocitos > 500/cm3 indica punción  y rotura de víscera hueca con
peritonitis.
276
Enfermería Médico Quirúrgica III.
 Amilasa  indica punción  y problema pancreático.
 Bilirrubina  indica punción  y problema hepático.
 Permite además cuantificar e identificar m.o. y ATBgrama si fuera
necesario.
277
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tratamiento

Regla de los tres tubos:

SNG

S. Vesical

Venoclesis

Valorar estado general e iniciar técnicas o medidas de reanimación.

Valorar TA , FC, diuresis, contractura de pared abdominal  observar si está en shock.

Tto del shock

Reposición de volemia mediante expansores plasmáticos o transfusión. Si no remonta se
indica IQ.

IQ  se lleva a cabo si:







Persiste estado de shock
Vuelve a aparecer shock tras remitir.
Punción de lavado es 
Hay irritación peritoneal
Hay ocupación abdominal por líquidos
Siempre que haya dudas
Laparotomía  es una medida de diagnóstico que se lleva a cabo en último lugar. Se hace
media, supra e infraumbilical (desde apófisis xifoides hasta pubis). Permite exploración
exhaustiva, lesiones viscerales y exploración completa de todas las vísceras e incluso
tto de las lesiones encontradas.
278
Enfermería Médico Quirúrgica III.
II – HERIDAS ABDOMINALES
Clasificación
 Penetrantes  penetran en la cavidad abdominal.
 No penetrantes  afectan desde piel a peritoneo sin penetrar.
Etiología
 Arma de fuego
 Arma blanca
 Asta de toro.
Anatomopatologia

Las no penetrantes son poco frecuentes. Por arma blanca y asta de toro con orificio de
entrada en la piel y cierto recorrido; por arma de fuego se produce cierto recorrido y un
orificio de salida que sería una herida en seda.
Se producen desgarros musculo-aponeuróticos, lesiones en vasos, ... que
producen hematomas y síntomas locales.

Las penetrantes son complejas y la gravedad depende de las vísceras afectadas.
Tipos de lesiones. Clínica
 Lesiones parietales  el orificio de entrada será diferente según el arma, tipo de
proyectil y la distancia. Podemos observar hematomas y desgarros
musculares.
 Contusiones viscerales  sobre todo a nivel de I. delgado. Se puede producir
isquemia que puede llegar a necrosis y peritonitis.
 Quemaduras  de la pared abdominal y las vísceras por el calor del proyectil.
 Lesiones de colon como perforaciones o desgarros, también en I delgado.
 Lesiones de órganos pélvicos  vejiga y recto.
 Lesiones de vísceras macizas  el proyectil puede quedar incrustado actuando
como tapón hemostático. También puede haber hemorragia intensa sobre todo
si afecta al hilio esplénico o hepático.
 Lesiones vasculo-nerviosas y del mesenterio  afectación de femorales, ilíacos,
aorta, cava, suprahepática, etc. Dará lugar a fenómenos hemorrágicos
importantes.
 S locales  afectación de la pared abdominal por el orificio de entrada y/o
salida y el trayecto.
 S derivados de la afectación visceral  cuadro peritonítico (vísceras huecas)
shock séptico.
 Shock hipovolémico por la hemorragia.
 Afectación del estado general.
Tratamiento
 Medidas de reanimación.
 Estabilización de las constantes.
 Laparotomia exploratoria de todas las vísceras.
 Tto de la puerta de entrada con profilaxis antitetánica.
279
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Tema 6 – ABDOMEN
AGUDO
Es un síndrome caracterizado por la existencia de 3 síntomas:
1. Dolor abdominal
2. Alteración del tránsito digestivo: vómitos, cambios del hábito intestinal.
3. Deterioro progresivo del estado general.
Estos 3 síntomas deben existir para que se catalogue como abdomen agudo. Se
excluyen los procesos que a pesar de ser abdominales y urgentes NO reúnen estas 3
características p.e. hemorragia digestiva porque  dolor.
Clasificación
 Desde el pdev etiológico:
 Cuadros de origen digestivo  apendicitis aguda, colecistitis, pancreatitis,
perforación de víscera hueca, diverticulitis, oclusión intestinal.
 Cuadros de origen urológico  cólico nefrítico, torsión de testículo. El cólico
renal puede dar parálisis intestinal  íleo paralítico. La torsión testicular 
isquemia, testículo tumefacto, necrosis, dolor, vómitos.
 Causas ginecológicas  rotura de embarazo ectópico, salpingitis, anexitis,
complicaciones de quistes de ovario como torsión o rotura.
 Causas vasculares  rotura de aneurisma de aorta abdominal  isquemia
mesentérica puede ser de origen trombótico o embólico.
Desde el pdev patológico:
 Origen peritonítico  peritonitis, puede ser un problema séptico: Apendicitis,
colecistitis, diverticulitis, necrosis intestinal, etc.
O aséptico: Perforación de ulcus  salida de jugo gástrico  peritonitis
abacteriana  estravasación de bilis a peritoneo  peritonitis  pancreatitis
aguda edematosa (enzimas)  peritonitis aséptica.
 De origen traumático  heridas por arma blanca o de fuego en vísceras macizas
o huecas. Hemoperitoneo  peritonitis aséptica con intenso deterioro del
estado general.
 De origen obstructivo  obstrucción a nivel intestinal por un tumor. Puede dar
como consecuencia íleo paralítico por la estrangulación herniaria. A nivel
biliar se produce un cólico y se enclava en el cístico o colédoco. En vías
urinarias cálculo en uretra o uréteres  cólico renal.
 De origen vascular  obstrucción de arterias viscerales por trombosis o
embolias, por torsión del pedículo vascular, por obstrucción de un vaso, por
rotura de grandes vasos (aneurismas).
 De origen mixto  debido a causa traumática y peritonítica. P.e. puñalada en
abdomen que perfora el colon.
Clínica

Dolor abdominal  es el síntoma más importante. Demuestra existencia de afectación
orgánica. Aparece precozmente y mantiene las características organotípicas en las
fases iniciales. Cuando está evolucionado las características peritoníticas marcan el
inicio del cuadro.
El que más interesa es el inicial no el evolucionado

Dolor visceral  es un dolor sordo, profundo, vago que el paciente percibe
en su interior, sensación de angustia por temor a lo desconocido.
280
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Generalmente se localiza en la línea media y se acompaña de reacción
vagal muy severa (bradicardia, hipoTA, sudoración e inactividad) debido a
la afectación de la serosa de la víscera.
 Dolor parietal  también llamado superficial o somático. Se localiza
perfectamente a punta de dedo, límites precisos. Es más agudo que el
visceral. Suele ser de aparición brusca, muy claro y es familiar al paciente.
Va acompañado de hipersensibilidad e hiperestesia cutánea y rigidez y
contractura muscular, taquicardia, palidez cutánea. Intenso dolor al realizar
la maniobra de Vansalva.
 Dolor referido  el paciente siente o localiza el dolor en zonas distintas de
la estimulación dolorosa. Se localiza sobre la piel debido a las conexiones
nerviosas a nivel del segmento medular. Los nervios de las vísceras se
integran dentro de la médula espinal. Es la irradiación del dolor visceral.
Las vísceras y órganos tienen somas cutáneos donde se manifiesta el dolor
referido, son las zonas de HEAD:
 Vesícula biliar  hipocondrio dcho.
Dolor visceral  epigastrio.
Dolor somático  hipocondrio dcho.
Dolor referido  región subescapular dcha.
Ulcus  brote agudo.
Dolor visceral  epigastrio.
Dolor somático  epigastrio e hipocondrio dcho.
Dolor referido a C vertebral  12 dorsal y 1 lumbar.
 Pancreatitis
Dolor visceral en epigastrio
Dolor somático en barne
Dolor referido  cinturón en epigastrio y hacia espalda.
Momento y aparición del dolor
Se inicia cuando debuta el cuadro responsable del abdomen agudo.
Puede ser de modo brusco  e incluso despertar al individuo, agudo y muy
violento como en ulcus. O urente, pulsátil en la pancreatitis, afectación
vascular isquémica o torsión de los pedículos vasculares.
O larvado  progresivo. En procesos inflamatorios como apendicitis,
colecistitis,
Topograficamente
Dolor parietal se localiza en: hipocondrio dcho: dolor hepatobiliar,
gastroduodenal, colon dcho y ángulo legático del colon.
Hipocondrio izdo: procesos de la cola del páncreas, bazo y colon descendente.
Epigastrio: procesos gástricos.
Fosa ilíaca dcha: ciego, colon ascendente, apéndice y ovario y anexos dchos.

Fosa ilíaca izda: colon descendente, sigma, ovario y anexos izdos.
Hipogastrio: vejiga, útero y parte proximal de anexos.
Carácter
Cólico  retortijón que se intensifica poco a poco. Puede llegar a ser
paroxístico.  intensidad y después volver a aparecer, indica hiperperistaltismo
de lucha para resolver obstrucción.
Brusco y cte  orienta hacia cuadro peritonítico.
281
Enfermería Médico Quirúrgica III.

Alteración del tránsito intestinal  fundamentalmente se ve vómitos y cambios del
hábito intestinal.



Los vómitos aparecen frecuentemente aunque pueden no estar en muchos
procesos como el ulcus. En niños o ancianos se suelen preceder de nauseas
y rechazo de alimento (igual significación que vómito). Casi siempre el
dolor precede al vómito y el tiempo desde el inicio hasta la aparición varia
dependiendo del nivel a que se encuentre la obstrucción.
Pueden ser de contenido gástrico, biliar, yeyuno proximal (amarillento),
ileon (verdoso) o fecaloideo (sigma). Normalmente no se llega a los
fecaloideos porque se ha resuelto el cuadro o el paciente ya ha muerto.
Los cambios en el hábito intestinal pueden ser en forma de:
Diarrea  en la apendicitis evolucionada debido a la irritación de la serosa
peritoneal. Pseudodiarrea en las obstrucciones altas, se trata de heces
semilíquidas acumuladas en sentido distal a la obstrucción.
Estreñimiento, ausencia de peristaltismo, distensión abdominal y ausencia
de ventoseo en caso de vólvulo o giro de asa intestinal.
Deterioro del estado general  la rapidez depende de la gravedad.





La fiebre y los escalofríos revelan toxemia, sepsis. En estadios finales de
shock séptico no suele haber fiebre.
Alteraciones hidroelectrolíticas debido a los vómitos.
Hipoproteinemia
Estado de shock,  TA, sudoración fría, palidez intensa, pulso filiforme
Deriva en insuficiencias orgánicas y sistémicas (renal, hepática) 
MUERTE.
Diagnóstico
Exploración física
 Determinación de ctes vitales: TA, Tª y FC.
 Examen general de paciente con reconocimiento abdominal:
 Inspección  abdomen, contorno, movilidad a la respiración (si no
existe sospechar de perforación), peristaltismo, es visible en personas
muy delgadas.
 Palpación  primeramente que nos indique dónde le duele. Nos
fijaremos en el grado de defensa, contractura muscular, vientre en
tabla. Se realizan una serie de maniobras:
 Maniobra de San Martino  tacto rectal hace desaparecer la
contractura irradiada.
 Maniobra de Blumberg  peritonismo . Dolor de rebote,
exacerbación del dolor al levantar la mano bruscamente tras la
palpación.
 Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren  percepción
anómala de la sensibilidad cuando existe apendicitis aguda.
 Signo de Murphy  en la colecistitis. Palpación profunda en
hipocondrio dcho el dolor  al respirar, se observa que cesa de
respirar para aliviar el dolor.
 Percusión  timpanismo en todo el abdomen por distensión
abdominal, desaparición de la matidez hepática que es sustituida por
timpanismo cuando existe neumoperitoneo por perforación de víscera
hueca. La matidez es cambiante en los flancos: mate en dcho y
282
Enfermería Médico Quirúrgica III.



timpánico en izdo. Si el paciente se gira sobre el lado dcho sería a la
inversa por movimiento del líquido acumulado en cavidad abdominal.
Auscultación  silencio abdominal, abolición de ruidos intestinales o
 del peristaltismo de lucha (esfuerzo que hace el intestino por superar
la obstrucción.
Tacto rectal  en fondo de saco de Douglas para ver si está
abombado. Si produce dolor, en dcha: anexitis, apendicitis; en la izda:
diverticulitis. Nos orienta el proceso.
Tacto vaginal
283
Enfermería Médico Quirúrgica III.
Analítica
 Hemograma  nos indicará anemia,  GR,  Hb,  hematocrito que orientan
hacia hemorragia intrabdominal.
 Leucocitosis, neutrofilia y desviación izda  orientan hacia proceso infeccioso.
 Amilasas, lipasas  son indicadoras de pancreatitis, colecistitis.
 Orina  hematuria indica cólico nefrítico.
Estudio radiológico: RX simple




RX tórax  para descartar procesos asociados como derrame pleural
(frecuente en pancreatitis aguda). Rotura de costillas.
RX abdominal  las calcificaciones en hipocondrio dcho pueden
orientar hacia colelitirasis o litiasis en pelvis renal. Calcificación en
mesogastrio orienta hacia pancreatitis crónica. Calcificación en fosa ilíaca
dcha orienta hacia apendicitis, en flanco dcho-izdo: cálculos. Calcificaciones
en hipogastrio encima del pubis orienta hacia un mioma uterino calcificado.
Imágenes gaseosas  se ven en la obstrucción intestinal,
neumoperitoneo (media luna sobre hígado), imagen aérea en retroperitoneo
indica brote ulceroso, abscesos abdominales tienen imagen +/- redondeada,
líquido peritoneal.
Opacificaciones  también se visualizan.
RX con contraste




Pielografía o urografia  para ver el riñón. Es útil en la litiasis renal.
Colangiografías + RMN  para ver coledocolitiasis.
Tránsito de Ba y enema  obstrucción de intestino o colon.
Arteriografía o angiografía por vía femoral  para detectar aneurismas
o ver trombosis mesentérica superior o inferior.
Ecografía

Para valorar colecciones líquidas, derrames intraperitoneales, y la vía
biliar.
TAC  Para ver los masas tumorales, delimitar los abscesos.
Punción peritoneal  Para ver hemoperitoneo
Lavado peritoneal  con Ringer-lactato.
Laparoscopia  Última medida diagnóstica
Tratamiento
1. Requiere tto inmediato y urgente una vez establecido el diagnóstico.
2. Precisa tto IQ en la mayoría de los casos; bien inmediato p.e. estrangulación
herniaria o urgente pero no inmediato.
3. Es necesario remontar al paciente antes de la IQ:
 Función renal.
 Hemostasia
 Función cardiopulmonar
4. Tras estudios:
 Fluidoterapia y corrección hidroelectrolítica
 Tto antishock: trasfusión de sangre, plasma.
 SNG para evitar aspiraciones a pulmón.
 Sonda vesical
284
Enfermería Médico Quirúrgica III.

ATB de amplio espectro si se sospecha de cuadro infeccioso o profilaxis de
IQ.
 Analgésicos, nunca antes del diagnóstico etiológico (para no enmascarar
síntomas).
5. La técnica IQ depende del proceso originario.
FASES DE LA CONSOLIDACION DE FRACTURAS OSEAS
FASE I  FORMACION DEL HEMATOMA
empieza a incorporar depósitos de Ca. Los osteoblastos
Se inicia cuando se produce la fractura, alrededor de los
formarán hueso esponjoso o cartílago según su situación
fragmentos y de la médula ósea. 24 horas se forma coágulo
en el hematoma.
en punto de la lesión. Si hay daño muscular e hístico se
FASE IV  OSIFICACIÓN DEL CALLO
Los osteoblastos siguen siendo el marco para formación del hueso.
La acumulación en el punto de fractura se llama formación del
callo óseo. El colágeno comienza a reforzarse incorporando
depósitos de Ca. Los extremos de la fractura se unen entre sí al
formarse la última capa de hueso. Esta fase se denomina también “
de unión”.
FASE V  CONSOLIDACION Y REMODELADO
El exceso de callo óseo se reabsorbe y el hueso esponjoso
primitivo se remodela con hueso compacto siguiendo las líneas de
fuerza.
formacoágulo masivo que hace de marco para depósito de
nuevas células óseas.
FASE II  PROLIFERACION CELULAR
Proliferación de fibroblastos y capilares a medida que el
hematoma se transforma en red de fibrina. El hematoma es
sustituido por teido de granulación.
FASE
III

FORMACION
DE
CALLO
OSTEOBLASTOS
Los osteoblastos penetran en la zona fibrosa y la unión de los
huesos se hace firme. Se forma el colágeno que
DE
285