ANEXO UNICO – DOCENTE HORAS CATEDRA

ANEXO UNICO – DOCENTE HORAS CATEDRA
Actividad:
INSTRUCTOR DE RESIDENTES –PARA MEDICINA GENERAL ES COORDINADOR DOCENTE
Y PARA EL BLOQUE DE FORMACION ES INSTRUCTOR COORDINADOR DOCENTE
Sede:
HOSPITAL, CENTRO DE SALUD ( EL NOMBRE DEBE SER COMPLETO)
Apellido/s y Nombre/s:
APELLIDO PRIMERO Y NOMBRE DESPUES
Documento de Identidad:
Tipo:
Numero:
Lugar(localidad y provincia) y fecha de nacimiento:
Domicilio actual (localidad y provincia):
Estado civil:
DONDE VIVE PUEDER SER QUE NO ESTE EN EL DOCUMENTO. ES
EL DOMICILIO DONDE RESIDE.
Tel:
CUIT/CUIL:
Máximo nivel de instrucción alcanzado:
Título habilitante:
RESPETAR EL ORDEN LUGAR PRIMERO Y FECHA
DESPUES
UNIVERSITARIO
COMO DICE EN EL TITULO DE GRADO ( EJEMPLO : Medico,Lic. en psicología , etc.)
Establecimiento que lo otorgó:
PRIMERO VA LA FACULTAD Y DESPUES UNIVERSIDAD A LA CUAL
PERTENECE
N° de matrícula profesional o técnica:
Organismo que la otorgó:
UNICAMENTE LA MATRICULA PROVINCIAL
COLEGIO O ENTIDAD , DISTRITO
Cursos especiales vinculantes al cargo:
Establecimiento que lo otorgó:
(Marcar con una X)
Goza de alguna Jubilación
Pensión
Ley:
Retiro
Fecha de
otorgamiento:
Caja:
¿Desempeña algún otro cargo, labor o función?:
EN ESTE ITEM VA SI TIENE CARGO DE PLANTA
Nacional:
Municipal:
Provincial:
Lugar donde lo desempeña:
Privado:
NOMBRE COMPLETO DEL LUGAR
Días y horarios(incluidas las guardias):
NO DEBE TENER INCOMPATIBILIDAD DE HORARIO CON LA
INSTRUCTORIA Y SI ES DE GUARDIA PONER DIAS Y HORARIO
COMPLETO DE LA GUARDIA ( ejemplo jueves de 08,00 a viernes
08,00)
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY QUE LOS DATOS CITADOS PRECEDENTEMENTE SON RIGUROSAMENTE EXACTOS, COMO ASI TAMBIEN DECLARO QUE NO ME
ENCUENTRO SOMETIDO A PROCESO JUDICIAL NI ALCANZADO POR INHIBICION LEGAL ALGUNA PARA OCUPAR EL CARGO ANTES SOMETIDO.
Lugar y fecha:
Respetar primero el lugar y luego fecha.
Para el item : DE desempeña algún otro cargo, labor o función?
 cuando tiene cargo de planta debe adjuntar titulo de especialista VIGENTE
 CUANDO NO TIENE CARGO DE PLANTA DEBERA CERTIFICAR EL VINCULO FORMATIVO A
TRAVES DE LA RESIDENCIA, CONCURRENCIA, BECA U OTRO
Firma y Aclaración
Certificación de Firma