el cuestionario para niños
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Cuestionario sobre el niño. (a rellenar por los padres o tutores legales). Queremos poner de relieve que no es necesario hacer preguntas al niño. Respondan basándose en sus propias observaciones sin dirigirse directamente al niño. Datos del progenitor (tutor): 1. Nombre y apellidos ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Dirección ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. 4. 5. Fecha de nacimiento ______________________ . Edad _____________ años. Teléfono ___________________ Teléfono móvil ___________________________ Correo electrónico ____________________________________ Datos del niño. 6. Nombre y apellidos ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Dirección _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. Fecha de nacimiento______________________ . Edad _____________ años. 9. Teléfono ___________________ Teléfono móvil ___________________________ 10. Correo electrónico _____________________________________ 11. Talla ____________cm. Peso ______________ kg. 12. ¿Está en condiciones para pagar el tratamiento?: SÍ. NO. 13. Quiero apuntarme a la lista de espera para el tratamiento pagado por el PROGRAMA DE AYUDA, la cuota de subvención solicitada para dicha asistencia médica será de ___________________________________________________________________________________ 14. A fin de elegir el tratamiento adecuado, es necesario que conozcamos el diagnóstico exacto y los resulatados de las pruebas médicas. Esta información puede sernos muy útil. Si dispone de ella, escríbala a continuación. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. El diagnóstico. Proporciónenos los siguientes datos: la duración de la enfermedad y sus síntomas exactos, todas las pruebas médicas que se han realizado hasta la fecha de hoy (pruebas radiográficas, ultrasonográficas y otras incluidas). ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 16. Las pruebas adicionales y sus resultados. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 17. Los medicamentos que el niño está tomando (incluyendo las dosis y el período de tratamiento). ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 18. Las adicciones. Determine el grado de la adicción. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 19. Las enfermedades que el niño ha padecido. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 20. Las alergias que padece: de qué tipo son, provocadas por: sustancias químicas simples (bromo, yodo) o compuestas (proteínas, polisacáridos, mezcla de los dos), la vía de acceso del alérgeno: desde exterior (alergias exógenas) u originándose en el interior del cuerpo (alergias endógenas o autoalergias), las exógenas contagiosas (bacterias, vírus, hongos y sus productos) y no contagiosas (polvo, pelo de animales, medicamentos, sustancias químicas, polen, alimentos de origen animal o vegetal), veneno de abeja u otros. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 21. ¿Qué enfermedades graves han padecido o padecen sus familiares? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 22. ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad? ¿El niño siente que está enfermo? ¿Cómo cambia el comportamiento y el aspecto físico del niño cuando su estado de salud empeora? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 23. ¿La madre tuvo problemas durante el embarazo? ¿Cuáles? ¿Hubo complicaciones durante el parto? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 24. ¿Qué factores agravan o alivian los síntomas (estación del año, tiempo atmosférico, posición del cuerpo, frío, calor, actividades o movimientos concretos, consumición de alimentos, micción, relaciones sexuales, experiencias psicológico-emocionales, etc.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 25. ¿Qué platos le gustan al niño? ¿Cuáles no puede comer? ¿Alguna vez el niño sintió la necesidad de comer tiza, caliza, grafito, etc.? Responda a continuación. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 26. ¿Cuáles son los rasgos particulares del niño? ¿En qué se diferencia de otros niños? ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 27. ¿El niño padece trastornos: a) alimenticios (náuseas, pirosis, dolores de estómago, diarrea, estreñimiento, meteorismo, etc.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ b) de micción (con dolor, con dificultad, incontrolada, mal olor de la orina, etc.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ c) de transpiración (aumentada, disminuida, qué partes del cuerpo, ¿el sudor deja manchas en la ropa?, ¿tiene un olor característico?, etc.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ d) concierne a las niñas; datos de anamnesis: trastornos de menstruación (dolorosas, largas, frecuentes, abundantes; comezón o picazón entre las menstruaciones, etc.), edad de la primera menstruación, edad de la iniciación sexual, número de abortos, uso de la anticoncepción hormonal. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ e) ¿El niño sufre de problemas de la esfera sexual? Descríbalos. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ f) Otros problemas con la salud (vértigos, desmayos, dolores de cabeza, problemas con la vista, el oído, el olfato, la columna vertebral, las extremidades, las articulaciones, la piel, etc.). __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 28. ¿Qué factores influyen en el estado general del organismo (estación del año, parte del día, tiempo atmosférico, posición del cuerpo, frío, calor, actividades o movimientos concretos, consumición de alimentos, micción, relaciones sexuales, experiencias, psicológico-emocionales, etc.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 29. Describa los sueños del niño. Los sueños más importantes son los que se repiten y los que le han causado gran impresión al niño. Si el niño no sueña, indique desde cuándo. Describa los sueños que el niño recuerda. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 30. ¿Qué situaciones le entristecen al niño? ¿Cómo se comporta en estos momentos? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 31. ¿Qué situaciones le hacen ilusión al niño? ¿Cómo se comporta en estos momentos? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 32. ¿Qué tipo de juguetes le gustan al niño y de qué manera juega con ellos? ¿Qué juegos le gustan? ¿Juega en solitario o necesita a un compañero? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 33. Enumere los libros y los cuentos de hadas preferidos del niño. ¿Qué escenas le gustan y cuáles no le gustan, le dan miedo? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 34. ¿Cómo se ha enterado de nosotros? Soy un cliente habitual. A través de amigos, conocidos, familiares. De un periódico De la televisión. De la radio. De un folleto. He visto la información en la calle. Pasaba al lado y decidí entrar. La mínima imprecisión o el hecho de ocultar la información imprescindible en cuanto al estado de salud del paciente puede causar consecuencias imprevistas. La persona que rellena el cuestionario asume la responsabilidad por la veracidad de la información proporcionada. Fecha ____________________ Firma del progenitor (tutor) ___________________________
