Dr - Jill Jenkins
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Dra. Jill Ann Jenkins Certificado en Psicología Escolar por el Estado de Nueva York (EEUU) Diplomatura en Psicología en el Reino Unido Formulario de Información de Clientes NOTA: Toda la información recogida a continuación se considera estrictamente confidencial y no será cedida ni compartida de forma alguna con terceras partes sin el previo consentimiento del cliente Nombre del Niño:________________________ Fecha de Nacimiento:_____________ Nombre de la Madre:___________________ Nombre del Padre: __________________ Estado Civil:_____________________ Lengua materna de la Madre: ___________________ Lengua materna del Padre: ___________________ Idioma que hablan en casa: ____________________ Dirección:_________________________ Teléfono Fijo:_________________________ _________________________________ Móvil de la Madre: _____________________ _________________________________ Móvil del Padre: Colegio:_______________________ _____________________ Curso:_______________________ Nombre del/a Tutor/a: _______________________ ¿Da usted su permiso para que la Dra. Jenkins pueda contactar con la escuela de su hijo para comentar la evaluación y/o la intervención? (Estos contactos jamás se realizarían, aunque de su consentimiento, sin notificarsélo previamente a los padres). Sí, doy mi consentimiento______________ No, por el momento no ________________ Brevemente, ¿cuál es su preocupación principal acerca de su hijo? ¿Ha buscado ayuda previamente para estos temas? Si es así, ¿qué tipo de ayuda? ¿Cuáles son las mayores virtudes emocionales de su hijo? (Intente poner tres) 1. 2. 3. ¿Cuáles son los mayores retos emocionales de su hijo? (Intente poner tres) 1. 2. 3. Antecedentes Familiares Ponga a los hermanos de su hijo, sus edades, y si han tenido alguna historia significativa de desafíos a nivel educativo o emocional: Hermano 1: (Nombre)___________ (Edad)___________ Historia de asuntos educativos o emocionales relevantes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hermano 2: (Nombre)___________ (Edad)___________ Historia de asuntos educativos o emocionales relevantes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hermano 3: (Nombre)___________ (Edad)___________ Historia de asuntos educativos o emocionales relevantes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hermano 4: (Nombre)___________ (Edad)___________ Historia de asuntos educativos o emocionales relevantes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Hay algún precedente significativo, ya sea en la familia materna o paterna (incluyendo a la familia extensa), de asuntos educativos, psiquiátricos, o psicológicos? Si así es, por favor, descríbalos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Antecedentes Médicos: Historia del Nacimiento: 1. ¿Cómo fue su salud durante el embarazo? Buena ____ Normal____ Mala ____ Descríbala brevemente:_____________________________ No sabe ____ 2. ¿Tomó alguna de estas sustancias durante el embarazo?: a. ¿Cerveza o Vino? No___ Sí___ con qué frecuencia:_________________ b. ¿Licores? No___ Sí___ con qué frecuencia:_________________ c. ¿Cafeína? No___ Sí___ con qué frecuencia:_________________ d. ¿Cigarrillos? No___ Sí___ con qué frecuencia:_________________ e. ¿Medicamentos? No___ Sí___ qué tipo: _________________________ con qué frecuencia:_________________ 3. ¿Sufrisó de toxemia o eclampsia? No____ Sí ____ 4. ¿Hubo incompatibilidad de Rh? No____ Sí____ 5. ¿Nació a término? No____ Sí____ 6. Si fue prematuro, por favor describa y diga el número de semanas de embarazo: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. ¿Hubo algún indicador de sufrimiento fetal durante o después del parto? No ____ Sí____ 8. ¿Fue un parto normal, de nalgas, cesárea, forceps, o inducido?_______________ 9. ¿Cuál fue el peso del bebé al nacer?_______________________ 10. ¿Necesitó el bebé alguna intervención médica después de nacer? No ___ Sí ___ Si así es, por favor, descríbalo a continuación: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Historia de los primeros meses e infancia temprana: 1. Tuvo el bebé alguno de los siguientes (Marque sólo las que correspondan): a. Problemas de sueño _____ b. Problemas de alimentación _____ c. Problemas de eliminación _____ d. Cólicos _____ e. Otros _____ Si ha marcado algún ítem, por favor, descríbalo a continuación: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. ¿Hubo algún problema en la capacidad de respuesta del bebé o en su estado de alerta? No ____ Sí ____ Si así es, por favor descríbalo:______________________________________________ 3. ¿Hubo algún problema de salud durante la infancia? No ____ Sí ____ Si así es, por favor descríbalo:______________________________________________ 4. ¿Fue un “bebé fácil”? (¿tenía un horario suficientemente cómodo y lloraba cuando se esperaría que llorase?) No____ Sí____ Si no es así, por favor descríbalo:____________________________________________ 5. Qué frase describiría mejor al niño (marque una): a. Muy sociable ____ b. Sociabilidad normal ____ c. Menos sociable que la media ____ 6. ¿Qué describe mejor el nivel de actividad de su hijo como bebé o niño pequeño (marque una)? a. Muy activo ____ b. Activo ____ c. En la media ____ d. Menos activo ____ e. Totalmento pasivo ____ Otros: Por favor rellene la siguiente tabla tan concretamente como sea posible. Muy buena Normal Poca Muy Poca Salud General Visión Audición Articulación Discurso Coordinación Motora Gruesa Coordinación Motora Fina 1. ¿Tiene su hijo alguna enfermedad crónica? No ____ Sí ____ Si así es, por favor especifique: _____________________________________________ 2. ¿Hay algún antecedente de abuso físico o sexual? No ____ Sí ____ 3. ¿Hay algún asunto concerniente a abuso de alcohol o drogas? No ___ Sí ___ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 4. ¿Hay algún asunto concerniente a niveles de apetito? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 5. ¿Hay actualmente problemas de sueño? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 6. ¿Hay actualmente problemas de control de la vejiga o del vientre? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ Historia Evolutiva Por favor rellene la siguiente tabla tan concretamente como sea posible(si no se acuerda, tranquila. Probablemente significa que fue parecido a otros bebés y niños y por lo tanto no quedó fijado en su memoria). Eventos significativos Rodar Sentarse Gatear Levantarse con apoyo(un sofá o una silla) Caminar sin ayuda Correr sin ayuda Decir las primeras palabras (aparte de “mamá” y “papá”) Fecha de su consecución Decir frases de dos palabras Hablar con facilidad Quitar pañal durante el día Quitar pañal durante la noche Historia Escolar: Resuma la historia de su hijo para los años señalados (académicamente y socialmente): Edad 3a5 Curso USA: Nursery y Kinder UK: Reception a 1º Primaria España: Educación Infantil 6a8 USA: 1º a 3º Grado UK: 2º a 4º Primaria España: 1º a 3º EP 9 a 11 USA: 4º a 6º Grado UK: 5º a 7º Primaria España: 4º a 6º EP 12 a 14 USA: 7º to 9º Grado UK: 1º a 3º Secundaria España: 1º a 3º ESO 15 a 18 USA: 10º a 12º Grado UK: 4º Secundaria a College España: 4º ESO y Bachillerato o CFGM/CFGS Historia Académica y Social 1. ¿Ha sido su hijo expulsado parcial o definitivamente del colegio alguna vez? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 2. ¿Ha sido su hijo alguna vez derivado a alguna clase de educación especial o adaptada? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 3. ¿Alguna vez su hijo ha repetido o bien ha sido adelantado un curso? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ 4. En algún momento ha sido necesario realizar intervenciones extraordinarias en la dinámica de la clase para adaptar o integrar a su hijo? No ____ Sí ____ Si así es, por favor, especifique: ____________________________________________ Estresores Ambientales Actuales ¿Ha experimentado su familia alguno de los siguientes estresores a lo largo de los pasados 12 meses (por favor, marque los que correspondan)? Estresor Trasladarse de casa Sí No Breve Explicación Trasladarse a otro país Desacuerdos entre los Padres Divorcio o Separación de los Padres Muerte de algún familiar Enfermedad grave u hospitalización de algún familiar Cambio de trabajo de los padres Cambio de Escuela Problemas Económicos Otros problemas (accidentes de coche, robos en casa, etc) Otros Localizaciones previas de la familia: Ya que muchas familias internacionales han vivido en varios países, siempre ayuda el saber el trayecto que ha hecho cada niño hasta la fecha. Por favor, complete la siguiente tabla: Edad Nacimiento Edad en la primera mudanza Edad en la segunda mudanza Edad en la tercera mudanza Edad en la cuarta mudanza Edad en la quinta mudanza País Gracias por rellenar este cuestionario para ayudarme a entender mejor a su hijo. Sus respuestas son estrictamente confidenciales a no ser que reciba personalmente su permiso para compartirlas. Firma de la persona que ha completado el cuestionario:_________________ Relación con el niño:___________________________