Planilla Solicitud Cartas Avales - Reembolsos

Solicitud de Servicios
Datos Básicos
EMPLEADO
Tipo de Póliza
HCM
FUNERARIO
VIDA
JUBILADO
AP
OBRERO
CONTRATADO
APS
CARTA AVAL
REEMBOLSO
Datos del Trabajador
Ente en el que presta Servicio
Apellidos
Nombres
Fecha de nacimiento
Cédula de Identidad
V
E
Nº
Sexo
Edad
F
M
Declaración del Beneficiario
Apellidos
Nombres
Fecha de nacimiento
Cédula de Identidad
V
E
Parentesco con el Trabajador
Dirección de Habitación
Edad
Nº
Estado
Ciudad
Teléfono Habitación
(
)
Zona Postal
Dirección de Correo Electrónico
Teléfono Celular
(
)
Fecha del Siniestro
Si ha habido alumbramiento ¿Desea incluir en la
Póliza al Recién Nacido?
SI
No
Apellidos y Nombres del Recién Nacido
Descripción del reclamación – Monto total del siniestro ( Bsf. ) OBLIGATORIO.
Información de Otras Aseguradoras
¿Se encuentra amparado por otra póliza de Seguro?
Si
Cobertura
No
Nombre de la Compañía
Nº de Póliza
Apellidos y Nombres del Titular de la Póliza
Declaro que la información aquí suministrada es verdadera y libre de cualquier omisión o falsa declaración. Autorizo a la institución de
salud y a los médicos tratantes a proporcionar a “Fasmij” cualquier dato adicional que ésta solicite con relación a este reclamo.
En ________________ a los ________ días del Mes _________ del Año_________
Firma del Trabajador
Fondo Administrado de Salud para el Personal del Ministerio del Poder Popular para las Relaciones Interiores y Justicia y Entes Adscritos.
Av. Andrés Bello, Torre Fondo Común, Piso 12, Caracas – Venezuela.