Planilla Suscripción

PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ
Cédula de Identidad:
Personal
1er Nombre:
E
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
/
/
Correo Electrónico Personal:
Tipo de
Personal
Trabajo
Datos del titular ( Funcionario )
V
Empleado
Obrero
Contratado
Jubilado
Incapacitado
Sobreviviente
2do Nombre:
1er Apellido:
Masculino
Ciudad de Nacimiento:
Femenino
Dirección de Habitación:
Organismo al que pertenece:
2do Apellido:
Teléfono de Habitación:
( 02
)
-
Celular:
( 04
)
-
-
Dirección a la que está adscrito:
Cargo:
Código:
Correo Electrónico Corporativo:
Teléfono del trabajo:
(02
)
-
-
Dirección de trabajo:
Datos del Cónyuge y/o Concubino(a)
Cédula de Identidad:
V
E
1er Nombre:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Esposo (a)
Concubino (a)
2do Nombre:
1er Apellido:
2do Apellido:
Organismo donde labora:
Celular:
( 04
-
)
-
Beneficiarios en caso de Fallecimiento del Funcionario:
V
E
Cédula de
Identidad
1er Nombre
2do Nombre
1er Apellido
Fecha de
2do Apellido
Parentesco
Nacimiento
/
/
/
/
/
/
% de
Participación
/
/
/
/
/
/
Datos de los Familiares para Servicios en FASMIJ(SOLO EMPLEADOS Y OBREROS)
V
E
Cédula de
Identidad
1er Nombre
2do Nombre
1er Apellido
2do Apellido
Sexo
M
F
Fecha de
Nacimiento
/
/
/
/
/
/
/
Parentesco
/
/
/
/
/
/
/
El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son
ciertos.
Solo para uso de FASMIJ
Presenta documentos en original
SI
CI de todos los Beneficiarios
Carnet del Funcionario
Acta de Matrimonio
Constancia de Concubinato
Partida de Nacimiento del Funcionario
(Solo empleados u obreros)
Partida de Nacimiento de los Hijos
(Solo empleados u obreros)
Fecha de revisión de la planilla:
Firma del Funcionario
Nombre y apellido del analista:
C.I.: _________________
Caracas,
de
del
NO
CANT
REQUISITOS DE INSCRIPCION EN FASMIJ
 Padre y Madre: Copia de la Cédula de Identidad
Trabajador.
y Copia de la Partida de Nacimiento del
 Cónyuge o Concubino: Acta de Matrimonio o Copia de una Constancia de Concubinato emitida
por la Prefectura en la cual reside o una Constancia de Convivencia Notariada.
 Hijos: Copia de la Partida de Nacimiento, Cédula de Identidad (en los niños y niñas en los cuales
corresponda), en los casos referentes a cada ente constancia de estudio o constancia de trabajo.
 En los casos de Tutela: presentar ante el FASMIJ, el documento emanado por un Tribunal de
LOPNA ante el cual se establezca la tutela del Niño, Niña o Adolescente.
 Adopción: Decreto mediante el cual establezca la adopción del niño, niña y adolescente, emitida por
un tribunal de LOPNA y la partida de nacimiento emitida después de haberse realizado la adopción.
 Expensas: Presentar el documento emanado por el Tribunal o el Consejo de Protección de Niño,
Niña o Adolescente, en el cual se establezca el beneficiario de la expensa.
NOTA IMPORTANTE:
 Anexar Copia Legible de la Cédula de Identidad de los Beneficiarios designados en
caso de Muerte.
 Copia Legible de la Credencial y de la Cédula de identidad del Funcionario.
La PLANILLA a remitir debe ser la ORIGINAL y la firma debe ser idéntica a la de la Cédula de
Identidad del Funcionario.
www.fasmij.gob.ve