Demencia. Evaluación neuropsicológica a un paciente

à NDICE
INTRODUCCIÃ N TEÃ RICA …………………………………… pag.1.
CUERPO DEL TRABAJO:
• Anamnésis del paciente …………………………… pag.3.
• Resultados de las pruebas ……………………….. pag.8.
• Conclusiones ……………………………………... pag.10.
OPINIÃ N PERSONAL …………………………………………. Pag.10.
BIBLIOGRAFÃ A …………………………………………………. Pag.11.
INTRODUCCIÃ N
¿QUà ES LA DEMENCIA?
La demencia es un sÃ−ndrome clÃ−nico adquirido y progresivo (va evolucionando siempre a peor, nunca va
ir a mejor), que afecta a las funciones intelectuales. Para dar un diagnóstico de demencia, la persona debe
tener alterada la memoria, debe presentar o afasia o apraxia o agnosia o alteración en las funciones
ejecutivas, alteración en la conducta social y laboral y la conciencia debe permanecer preservada, puesto que
en el momento en que la conciencia se viese alterada el diagnóstico de demencia se verÃ−a invalidado ya
que su evaluación neuropsicológica también lo serÃ−a.
La demencia puede tener varias causas, entre ellas:
• Demencia por degeneración primaria como el Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy,
demencia fronto temporal y parálisis supranuclear progresiva.
• Demencia por enfermedad vascular, producida por demencia multi-infarto, enfermedad de
Binswanger, demencia por infarto estratégico y vasculitis cerebrales.
• Demencia por infecciones, causadas por la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el virus VIH (sida),
encefalitis herpética, meningoencefalitis y abscesos cerebrales.
• Demencias por enfermedades metabólicas, producidas por hipotiroidismo, hipertiroidismo,
hipoparatiroidisomo, hiperoaratiroidismo, insuficiencia hepática e insulinoma, insuficiencia renal,
demencia dialÃ−tica, insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo y enfermedad de Wiscn.
• Demencias tóxicas y carenciales, producidas por la consumición de alcoholo, por pelagra
(producida por el déficit de B1), déficit de B2, déficit de ácido fólico y por intoxicación
de plomo, magnesio y mercurio.
• Demencias neoplásicas, causadas por tumores cerebrales, encefalitis lÃ−mbica y canciromatosis
menÃ−ngea.
• Demencias por otras causas como la esclerosis múltiple, hidrocefalia a presión normal, hematoma
subdural crónico, traumatismo craneoencefálico grave y epilepsia.
Vistas las causas que pueden producir demencia, estas se clasifican en:
• Demencias primarias: en las que entrarÃ−a el Alzheimer, a degeneración fronto-temporal y la
demencia con cuerpos de Lewy.
• Demencias vasculares.
• Demencias secundarias: aquÃ− se incluyen aquellas demencias producidas por el mal de Parkinson,
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esclerosis múltiple, por falta de vitaminas, infecciones, por hidrocefalia, entre otras.
Entre estas demencias, la que más se da es el Alzheimer, seguida de las demencias vasculares y las mixtas
(Alzheimer unido a una patologÃ−a vascular).
LA EXPLORACIÃ N NEUROPSICOLÃ GICA.
La neuropsicologÃ−a intenta identificar, describir y tratar las alteraciones cognitivas, conductuales y
emocionales que se derivan de una lesión o deterioro cerebral, el cual, entre otras cosas, puede dar lugar a
una demencia.
AsÃ−, entre la población anciana, la neuropsicologÃ−a trata de ver cuales son aquellas funciones que el
individuo aun posee y cuales se han alterado o deteriorado.
A partir de la exploración neuropsicológica es como se puede establecer un perfil neuropsicológico del
paciente, y asÃ− poder hacer un diagnóstico determinado y asesoramiento. La exploración se puede hacer a
diferentes niveles:
• Mediante instrumentos de detección o sreening: Se utilizan para saber cuan grande es el grado de
deterioro. Un ejemplo es el Mini-Mental.
• Mediante protocolos diagnósticos semiestructurados o baterÃ−as: Estas pruebas son más
complejas y necesitan de más horas para su cumplimentación. Un ejemplo de estas es el WAIS.
• Mediante instrumentos para valorar de forma clÃ−nica la conducta y las actividades de la vida diaria.
• Mediante instrumentos que miden la severidad de la demencia: una vez diagnosticado, el paciente es
situado dentro de unos rangos de gravedad. Un ejemplo de estos son el CDR o el GDS.
Gracias a la combinación de estos tests o diferentes niveles de exploración, podemos evaluar atención,
memoria (a corto y largo plazo), lenguaje, praxias, gnosias, funciones frontales (funciones cognitivas
superiores, humor, personalidad, razonamiento abstracto), y concluir si la persona tiene o no demencia y en
que grado.
A la hora de hacer la exploración neuropsicológica es importante tener en cuenta ciertas variables que
pueden influir en el hecho de que el paciente sufra una demencia. Estas variables son:
• La anamnesis del paciente, es decir aquellos hechos que hallan supuesto cambios en la vida del
paciente (biografÃ−a).
• Los antecedentes personales del paciente, es decir, enfermedades que halla padecido, que esté
padeciendo, operaciones a las que se ha sometido y factores de peligro, como por ejemplo que halla
sido fumador o que halla trabajado con productos quÃ−micos.
• Antecedentes familiares de alguna enfermedad que pudiese ser hereditaria.
• Fármacos que el paciente se está tomando actualmente, por si estos pudiesen afectar en su
cognición o conducta.
• Nivel de estudios.
• Actividad laboral anterior.
• Pruebas médicas y resultados.
CUERPO DEL TRABAJO
A continuación se presentarán dichos datos a considerar, de un sujeto al que se le ha hecho una
exploración neuropsicológica, asÃ− como los resultados de las pruebas y las conclusiones.
ANAMNÃ SIS DEL PACIENTE:
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Los hechos más relevantes de la vida del paciente y que han supuesto cambios para él son los siguientes:
• El señor A.V.V de 75 años Nació en AndalucÃ−a (Córdoba), en el seno de una familia de
cinco hermanos (tres chicas y dos chicos) incluyéndose a él mismo. El hermano es mayor que
él, y el resto, las chicas, son menores. Trabajó desde bien joven, junto a su hermano mayor y su
padre, para sacar adelante a la familia. Actualmente está casado y es padre de dos hijos.
A.V.V, cuenta algo que recuerda mucho, un suceso que fue gracioso y a la vez importante para él. Fue que,
alrededor de los 12 o 13 años, se subió a un árbol para coger un nido y se cayó de él, sin hacerse si
quiera un rasguño. El señor A.V.V. dice que fue como un milagro.
A los 18 años él, junto a su familia, se marchó al exilio a Francia, debido a unos problemas de carácter
polÃ−tico, durante la postguerra.
En 1955, tres años después de marchar al exilio, regresó a Córdoba para luchar por la libertad de
AndalucÃ−a, a raÃ−z de lo cual tuvo que marcharse a vivir a Barcelona (en 1960), por estar amenazado de
muerte. AllÃ− es donde conoció a su actual esposa, con la que se casó en el 63 y tuvo dos hijos. A.V.V.
dice que algo muy importante para él fue comenzar a trabajar para sacar adelante a sus hijos y a su esposa,
que fueron y son algo muy especial en su vida, y que a pesar de que estaba acostumbrado a trabajar para sus
hermanos, no era lo mismo.
En 1970 murieron tanto su padre como su suegro, algo que le afectó mucho, a parte de por su propio dolor,
por ver el dolor de su esposa tras la muerte del padre de ésta.
Otro hecho que recuerda como algo muy relevante en su vida es que su nuera vino a vivir con ellos, puesto
que la habÃ−an echado de casa por el mero hecho de haber empezado a salir con su hijo.
Las bodas de ambos hijos y el nacimiento de sus nietos, también supusieron un cambio en su vida, ya que
dice que nunca pensó que le llegarÃ−an a hacer abuelo, y al principio se negaba a que nadie le llamase
“yayo”. Dice que esto último “cambió totalmente de color” cuando vio a su primera nieta en los brazos de
su madre en el hospital, y que cuando dijo por primera vez yayo “se le cayó la baba”.
Su suegra enfermó de Alzheimer, y esto significó, en palabras del señor A., “cómo volver a criar a un
hijo”. Dice que la muerte de su suegra fue un duro golpe tanto para él como para su esposa, pero que a la
vez resultó ser un alivio, porque tal y como dice él dice:
“vivÃ−amos con los dientes apretados todo el dÃ−a”.
Sobre el año 1999 se marchó a vivir a un pueblo del interior de Castellón, donde vive actualmente con su
esposa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Enfermedades que ha padecido:
♦ Infecciones en el estómago.
♦ Perforación del estómago.
♦ NeumonÃ−a.
• Operaciones a las que se ha sometido:
♦ Operación de diverticulitis.
♦ Operación de cataratas (vista).
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• Situaciones de riesgo que pueden influir:
♦ A.V.V. ha sido fumador hasta los 60 años.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Su padre murió de una Embolia y su suegra padeció Alzheimer.
FÓRMACOS ACTUALES:
• Zyloric 300 mg comprimidos: actúa controlando la velocidad a la que un determinado proceso
quÃ−mico ocurre en el cuerpo, en este caso lo que se produce es una disminución del nivel de
ácido úrico en plasma y en orina. ZYLORIC 300 mg comprimidos se utiliza para prevenir la
aparición de gota y otras situaciones producidas por el exceso de ácido úrico en el organismo,
como por ejemplo piedras en el riñón y ciertos tipos de enfermedades renales o metabólicas. Se
utiliza vÃ−a oral exclusivamente. Se suele tomar una sola vez al dÃ−a, generalmente después de la
comida.
Zyloric 300 gr Comprimidos, está compuesto por alopurinol, lactosa monohidrato, almidón de maÃ−z,
povidona y estearato de magnesio.
Efectos adversos:
FRECUENTES
Trastornos de la sangre y
sistema linfático
Infecciones e infestaciones
Trastorno del sistema
inmunológico
Trastornos del
metabolismo y la
nutrición
Trastornos psiquicos
Trastornos del sistema
nervioso
POCO
FRECUENTE
RARO
MUY RARO
Disminución del
número de glóbulos
rojos, blancos y
plaquetas.
Infección del
folÃ−culo piloso.
Exfoliación, Inflamación en
Erupción
fiebre, dolor en axilas, cuello e ingles,
cutánea,
respiración sibilante,
las
ampollas o llagas
articulaciones, palpitaciones,
en labios y boca,
coloración
opresión en el pecho,
descamación de
amarilla de la pérdida de
la piel.
conocimiento.
piel.
Aumento de los
niveles de azúcar en
sangre, de lÃ−pidos,
aumento de ácido
úrico.
Depresión.
Debilidad,
entumecimiento,
pérdida de
consciencia,
parálisis,
movimientos no
coordinados,
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Trastornos oculares
Trastornos de oÃ−do
Trastornos cardÃ−acos
Trastornos vasculares
Trastornos
gastroinstestinales
Nauseas,
vómitos.
Trastornos hepatobiliares
Aumentos
asintomáticos
en las pruebas de Hepatitis
funcionalidad del
hÃ−gado.
Trastornos de la piel y
tejido subcutáneo
Erupción
cutánea.
Trastornos renales y
urinarios
Trastornos en el aparato
reproductor
Trastornos generales y
alteraciones en el lugar de
la administración
alteración de la
sensibilidad normal,
somnolencia, dolor de
cabeza, alteración en
el gusto.
Cataratas, alteraciones
visuales.
Vértigo.
Dolor en el tórax,
enlentecimiento del
pulso.
Presión sanguÃ−nea
alta.
Sangre en los
vómitos, exceso de
grasa en las heces,
infecciones de la
boca, cambios en los
hábitos intestinales.
Ronchas, erupciones,
pérdida o
decoloración del
cabello.
Sangre en la orina.
Infertilidad
masculina,
impotencia.
Hichazón de
tobillos, malestar
general, fatiga y
fiebre.
• Cardyl : Está indicado como tratamiento adicional a la dieta en la reducción del colesterol total
elevado y los triglicéridos.
Se administra una vez al dÃ−a con o sin alimentos.
Los efectos adversos que puede tener este medicamento son: estreñimiento, flatulencia, dispepsia, dolor
abdominal, dolor de cabeza, nauseas, mialgia, astenia, diarrea e insomnio.
Cardyl está compuesto por cardyl y atorvastatina.
• Spiriva: está indicado para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, la prevención de las
exacerbaciones y la disnea asociada a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
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incluyendo la bronquitis crónica y el enfisema. Cada cápsula dura con polvo para inhalar contiene:
Bromuro de Tiotropio Monohidrato 22. 5 mcg (equivalente a 18 mcg de Tiotropio), en un excipiente
de Lactosa Monohidrato c. s.
Sus efectos adversos pueden ser los siguientes:
FRECUENTE
Trastorno del sistema
nervioso
POCO
FRECUENTE
Mareo, cefalea,
alteraciones del
gusto.
Trastornos oculares
Trastornos cardÃ−acos.
Broncoespasmo,
tos, faringitis e
irritación local,
disfonÃ−a.
Trastornos respiratorios,
torácicos y
mediastÃ−nicos.
Trastornos
gastrointestinales.
Candidiasis oral,
Sequedad de boca.
nauseas.
RARO
MUY RARO
Visión borrosa,
aumento de la
presión
intraocular.
Glaucoma.
Taquicardia,
palpitaciones.
Taquicardia
supraventricular,
fibrilación
auricular.
Epistaxis.
Sinusitis.
Caries dental,
Reflujo
disfagia,
gastroesofágico,
obstrucción
estreñimiento.
intestinal.
Trastornos de la piel y
del sistema
inmunológico.
Exantema,
urticaria, prurito.
Trastornos renales y
urinarios.
Disuria, retención
de orina,
infección del
tracto urinario.
Edema
angioneurótico.
Â
NIVEL DE ESTUDIO:
• A.V.V. nunca fue al colegio, su padre le enseñaba a leer y escribir en casa.
ACTIVIDAD LABORAL ANTERIOR:
• A.V.V. trabajó desde bien pequeño en el campo y con el ganado, posteriormente trabajó en la
construcción y de conductor para una empresa de seguridad.
RESULTADOS DE LA PRUEBAS:
Mini-mental de Folstein:
El sujeto ha obtenido una puntuación de 22, cosa que denota cierto deterioro leve.
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Ha superado con éxito todas las pruebas del Mini-mental, excepto la de concentración y cálculo y
memoria, con las que ha tenido algunos problemas.
En la de concentración y cálculo dio respuestas erróneas a lo largo de toda la prueba, y en la de memoria
no logró recordar ninguna de las palabras.
Test del reloj:
La puntuación obtenida por A.V.V ha sido de 3/5, cosa que indica deterioro puesto que el lÃ−mite estarÃ−a
en tres.
El sujeto comenzó dibujando un reloj, con el cual no quedó satisfecho y pidió volver a hacerlo (ambos
dibujos están en el anexo).
Rey verbal:
En el primer ensayo la puntuación obtenida ha sido de 4/15, en el segundo de 3/15, en el tercero 4/15, en el
cuarto 4/15 y en el quinto 4/15. Esto indica deterioro puesto que las puntuaciones lÃ−mite para mayores de 65
años están en 4, 7, 8, 9 y 10.
Respecto a la memoria a largo plazo de las palabras, solo logró recordar 3.
Rey visual:
La puntuación en la copia del dibujo de rey ha sido de 16'05/36 en un tiempo de 5 minutos. Esto indica
deterioro puesto que el punto de corte está en 25 puntos.
La puntuación en la memoria del rey visual ha sido de 0. El sujeto afirmó no recordar nada del dibujo, y
tras insistirle un poco para ver si recordaba algo, hizo un dibujo, pero incorrecto (ver en el anexo).
Praxias ideomotrices:
La puntuación tanto para las praxias ideomotrices de imitación de posturas bimanuales, como para las
praxias ideomotrices simbólicas, ha sido de 5/5. Esta puntuación no indica deterioro en este aspecto.
Test de secuencias de posturas (alternancias motoras) y test de coordinación reciproca (coordinación
motora):
Ambas pruebas se han superado con éxito. La velocidad, ritmo y persistencia de la coordinación motora
han sido adecuadas. Estos datos no dan indicios de deterioro.
Adaptación de Gnosias de Poppelreuter (simultagnosia):
La puntuación en esta prueba ha sido de 8. Esto no indica deterioro porque el punto de corte, el lÃ−mite
está en 8.
Trail making test (velocidad motora):
Para A ha tardado 1 min. Lo cual no indica deterioro porque el número de segundos establecido para
mayores de 70 años es de 100 seg.
Para B ha tardado 5 minutos, lo cual indica deterioro, porque el número de segundos establecido para
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mayores de 70 años es de 280 seg.
Hay que detallar que ninguna de las pruebas se ha realizado correctamente.
Entrevista con un informador (IQCODE):
El informador que ha contestado el cuestionario ha sido su señora, por lo que podemos decir que el
informador es fiable, la cual en la mayorÃ−a de Ã−tems ha contestado que el sujeto a penas a cambiado, es
decir, que de hace 10 años hasta ahora, el sujeto mantiene sus capacidades. En lo único que se observa que
ha cambiado (a peor) es a la hora de adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (Ã−tem
11) y a la hora de aprender cosas nuevas (Ã−tem 15).
CONCLUSIONES:
Realizada la exploración neuropsicológica de A.V.V. de 75 años, podemos concluir que posee un leve
deterioro, ya que se observan alteraciones en algunas de las pruebas que se han pasado.
OPINIÃ N PERSONAL:
Es cierto que las puntuaciones en algunas pruebas han indicado cierto deterioro y no hay que quitarles
importancia alguna, pero bajo mi punto de vista, a lo que yo darÃ−a más importancia es a la información
proporcionada por un informador, en este caso fiable, puesto que ha sido la señora del sujeto. Esta persona
es la que está desde hace muchÃ−simos años junto al paciente por lo que es ella más que nadie quién
más ha podido ir notando el cambio. A pesar del cierto deterioro en esas pruebas en concreto, el sujeto en
cuestión sigue haciendo la gran mayorÃ−a de tareas y manteniendo, más o menos, el mismo número de
habilidades que ya poseÃ−a. Por ejemplo ha obtenido buenos resultados en pruebas como la de escritura y
lectura del mini-mental y no tan buenos resultados en la copia del dibujo de rey o del dibujo del mini-mental.
A.V.V. afirmaba que los dibujos no le salÃ−an bien porque hasta ese momento nunca habÃ−a dibujado y
decÃ−a contento “esto de leer y escribir se me da mejor”. AsÃ− que creo que ha obtenido mejor resultado en
aquello que está más acostumbrado a hacer, aquello que más a ejercitado a lo largo de su vida.
Por otra parte he de decir que me ha gustado realizar este trabajo, más que nada por la satisfacción que da
ver al anciano encantado por ayudarte a hacer un trabajo y poder estar compartiendo un rato contigo. Lo que
más me ha llamado la atención ha sido la cara de entusiasmo y de alegrÃ−a que ponÃ−a cuando contaba
aquellos hechos relevantes en su vida, alegrÃ−a y entusiasmo que ha sido capaz de transmitirme.
BIBLIOGRAFÃ A:
Manual de prácticas de psicologÃ−a de la vejez.
Diapositivas de la asignatura PsicologÃ−a Geriátrica.
http://www.medicinageriatrica.com.ar/archivos/MMSE.pdf
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