Traumas del tercio medio facial

25/3/2002
Clase n° 3
TRAUMAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Clasificación de las Fracturas del tercio medio
 Fracturas Extendidas: Le Fort I, II, III
 Fracturas nasoorbitoetmoidales (nasales – nasoorbitoetmoidales)
 Fracturas del complejo cigomatico
El tercio medio es un territorio rico en semiología traumatológica.
Este se divide a su vez en tres tercios:
 un territorio central, dado por el complejo nasoorbitoetmoidal
 dos regiones laterales, que corresponden a las regiones cigomaticas compuesto por el hueso
malar o cigoma y el arco cigomatico del hueso temporal y del hueso malar.
1. FRACTURAS NASOORBITOETMOIDALES (NASALES – NOE)
A.- FRACTURAS NASALES
Son las fracturas que más se producen en la cara.
Tipos de fracturas nasales.
Depende de la zona donde se recibe el impacto en la región nasal.
 Fracturas con desplazamiento lateral sin fractura septal (tabique)
 Fracturas con desplazamiento lateral con fractura septal (tabique)
 Fractura de la pirámide nasal con fractura septal
 Fracturas conminutas: hay compromiso de diferentes partes.
El desplazamiento va ha depender desde donde viene el impacto.
El apéndice nasal esta formado por :
 Parte ósea:
- Huesos propios nasales (con su tabique nasal que tiene una parte óseo y una
cartilaginosa)
- Lámina perpendicular del etmoides
- Hueso vomer

c
Parte cartilaginosa: Los 2/3 del apéndice nasal corresponden a esta parte cartlaginosa
Los cartílagos nasales más importantes son los cuadrangulares, alares y cartílago cartilaginoso
medio.
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Las fracturas con desplazamiento lateral, sin y con fractura septal se producen por un impacto
medial o lateral al apéndice nasal.
Las fracturas que afectados los huesos propios en forma total, y tambien el tabique nasal son por
golpes anteroposteriores (frontales).
Las fracturas conminuta son por un trauma de alta energía. ( lateral o frontal)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS NASALES
Inspección
1. Erosiones, heridas
2. Edemas periorbitario y de la región nasal
3. Asimetrías (de frente y de perfil)
4. Rinodeformación (desviación) (se puede hundir el puente nasal)
5. Epistaxis ( sangramiento nasal producto de la ruptura de la mucosa nasal)
Palpación
1. Escalones óseos
2. Crepitación ósea (cuando la fractura compromete los huesos propios y tabique)
3. Movilidad con dolor en el foco fracturario (entre los cartilagos y la zona de los huesos propios;
o movilidad de los huesos propios)
En el examen es básico el uso del especulo nasal, que es un aparato que se introduce en las
narinas y permite ver las obstrucciones que hay en las narinas, ya que cuando se fracturan los
huesos propios en forma lateral y además hay fractura de tabique, este tabiques se desviara
hacia un lado obstruyendo las narinas.
También hay que pesquisar los hematomas del tabique cuando hay fracturas de éste , ya que
cuando pasa mucho tiempo el hematoma se puede organizar y puede haber una necrosis del
tabique y de la zona cartilaginosa.
 Radiografía necesaria para el examen de las fracturas nasales:
- Radiografía postero-anterior semiaxial o de Watter donde veremos las orbitas, el apendice
nasal, tabique.
- Rx de perfil (Rx laterales) paras ver los desplazamientos de perfil y tambien veremos los
huesos propios nasales
- Scanner, si la ocasión lo amerita.
- Reconstrucción tridimensional con la cual también se pueden pesquisar muy bien las fracturas
nasales.
Desde el punto de vista de las imágenes esta fractura es muy fácil de diagnosticar.
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Caso: Evidente rinodeformación, se ve sutura que indica zona del impacto.
Tratamiento en servicios de urgencia: Se coloca anestesia en la pirámide nasal en forma
infiltrativa bilateral, posteriormente se coloca gasa embebida en anestésico local en gel hacia
adentro lo que va a anestesiar la mucosa nasal, luego se complementa con anestesia infiltrativa la
zona de la mucosa. Con el especulo nasal se pesquisa a que nivel están las desviaciones tanto del
septun y paredes de la pirámide nasal. Una vez anestesiada la zona, con una espátula roma ,o una
kelly recta a la cual se le coloca una sonda de goma, se introduce por cada narina y se reduce
manualmente la fractura. Posteriormente se coloca un taponamiento nasal a cada lado para que se
mantenga la estabilidad. Complementado con una férula de yeso, o una férula preformada.
B.-FRACTURA DE LA ZONA NASO-ORBITO-ETMOIDAL
Es una región anatómicamente muy rica, que comunica la parte facial con la base del cráneo a
través de las celdillas etmoidales.
Parte de esta región la constituyen las paredes laterales de la órbita, las celdillas etmoidales y
hacia arriba los senos esfenoidal y seno frontal.
Los senos maxilares y cavidad nasal también están presente en esta zona.
Debemos tener presente que en esta región esta el conducto lacrimonasal que es el drenaje de la
glándula lagrimal que se encuentra en la región superoexterna del marco orbitario., y que se vacía
en el meato medio. En estas fracturas se compromete el conducto lacrimonasal y eso se
manifiesta con un signo típico que son las Epiforas, que es el lagrimeo constante.
En este territorio existen dimensiones
topográficas que deben tenerse en cuenta
al examinar el territorio, para pesquisar
si hay alteraciones
Se divide en tercios: la distancia del
canto interno de una orbita al canto
interno de la otra orbita (distancia
intercantal), es igual a la distancia que
hay del canto interno de una orbita al
canto externo de la misma orbita.
Generalmente es simétrico Se ha
calculado que esta dimensión es más
menos 30 a 35 mm.
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El canto interno del globo ocular se inserta a ambos lados en el ungis. Las fracturas naso-orbitoetmoidales nos producen alteraciones antiestéticas de los cantos internos de los globos oculares.
Por las características de la fx,de la pared medial de la orbita el hueso se ensancha y el canto se
va hacia fuera o se desinsetra y se produce el Telecanto Traumatico, aumentando la distancia
intercantal. (aplanamiento de la región)
Clasificación de las fracturas
Tipo I: Fractura en block de toda la zona nasoetmoidal uni o bilateral sin desinserción de los
cantos. Son las mas simples, el rasgo de fractura pude ser uni o bilateral sin producir mayor
desplazamiento ni desinserciones de los cantos internos.
Tipo II: Son fracturas uni o bilaterales, donde ya hay alteración del canto ya sea por que el
segmento óseo fracturado se soltó de la región, sin desinsertarse, pero al soltarse se produce un
telecanto traumático o simplemente se desinserta..
Tipo III: Fracturas conminuta que normalmente tiene una desinsercion uni o bilateral del canto
interno ( son las más graves de todas).
El estudio radiológico: incluye las radiografías postero anterior, también son útiles radiografías
de orbita o tipo Watters, donde se vera si hay fractura de la pared medial de la orbita, y
fracturas a nivel de la unión frontonasal .
También son útiles las radiografías lateral de perfil
Estas radiografías se complementan con una TAC. (pp)
Generalmente estos son paciente graves que han recibido un trauma de alta energía. Son
politraumatizados.
CARACTERÍSTICAS DE LAS FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDAL (NOE)
Inspección en fractura NOE
1. Edema, heridas, erosiones
2. Equimosis subconjuntival y palpebral ( por extravasación de sangre hacia el conjuntivo, ojos
rojos)
3. Depresión frontal y nasal
4. Telecanto traumático (aumento de la distancia intercantal) se produce por:
- fractura de la zona
- aplanamiento de la región
- desinserción de 1 o de los 2 cantos internos del globo ocular
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5. Distopias cantales: el canto se desinserta y el ojo queda hacia abajo
6. Enoftalmo: por alteración del continente orbitario, se produce un ensanchamiento y el globo
ocular se va hacia adentro
7. Epistaxis: sangramiento por las narices
8. Epifora: por alteración del conducto lacrimonasal
9. Rinorraquia: por la comunicación directa de la lámina perpendicular del etmoides con el
encéfalo, puede haber una brecha osteomeningia (ruptura de la meninge por la fractura) y se
produce salida de liquido cefalorraquídeo.
10. Diplopía: visión doble
11. Enfisema orbitario: por salida de aire desde el seno maxilar, celdillas etmoidales, etc. hacia
los tejidos blandos.
Palpación en fractura NOE
1. Escalones óseos
2. Movilidad nasal
3. Crepitación por el enfisema
2.- FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO.
Según la prevalencia de las fracturas del tercio medio 1° están las fx nasales y en 2° lugar las de
la región cigomática
El complejo cigomatico es una estructura formada por: Arco zigomático
Hueso malar
Parte del maxilar
Al hablar de complejo cigomático nos referimos a las zonas laterales del las cara. Esta región
forma parte de la pared lateral y del piso de la orbita, con la apofisis orbitaria del hueso malar,
el hueso cigomaticomalar se inserta y se une al hueso maxilar, y hacia atrás en la pared lateral de
la orbita se une con el hueso frontal, por la apofisis malar del frontal y con el ala mayor del
esfenoides.
El hueso malar y región cigomatica tiene relación también con la cavidad orbitaria. Es por esto
que entre el 20 y 30 % de estas fracturas van a temer un compromiso orbitario
El complejo cigomáticomaxilomalar es un verdadero parachoque natural de la cara que va a
proteger el globo ocular y naturalmente la orbita.
La región cigomática tiene gran relación con el seno maxilar. Cuando en una Rx posterioanterior,
Watters vemos un seno ocupado y hay antecedente traumático es sospecha de una fractura del
complejo cigomatico.
 Radiografías que se utilizan: Convencionales postero-anterior, axiales y técnica de Watters.
En estas se ve muy bien los contornos orbitarios, pirámide nasal, tabique, senos maxilares, arco
zigomático, apófisis frontomalar, Apófisis piramidal.
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Clasificación de las fracturas del complejo cigomatico
1.- Fracturas de hueso malar
2.- Fracturas de malar y órbita
3.- Fracturas de arco cigomatico
1.- FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO
Clasificación de las Fracturas del Hueso Malar:





Fracturas sin desplazamiento: Cuando el golpe no alcanza a disyuncionar el blocke óseo
compacto y aparecen rasgos de fractura principalmente en la región frontomalar, suborbitaria
en la unión del malar con el hueso maxilar, en la región del arco cigomatico; pero no existen
desplazamientos. Estas fracturas dan sintomatología mínima.
Fracturas disyunción: Son las mas comunes, donde el hueso malar ha sido comprometido en
sus zonas de menor resistencia, que son las zonas donde se unen los huesos. El hueso malar se
disloca y se mueve y este movimiento es hacia anterior y medial teniendo como eje axial la
sutura frontomalar y la tuberosidad. Normalmente se imapcta o invade el seno maxilar.(en su
pared anterior)
Fracturas parciales: afecta una sola parte del malar, ya sea el cuerpo, o la apofisis
Fracturas conminutas
Fracturas del malar asociadas a otras huesos: se puede asociar con fx de orbita, con fx
nasoetmoidales, con fx del arco cigomático.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LAS FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO
Examen clínico
Esta región la examinamos por detrás o de frente, en forma bilateral recorriendo los arcos y
pilares, tratando de pesquisar, rasgos de fractura, foco de fractura, dolor en foco etc.
Inspección (pp)
1. Edema, hematomas , equimosis peri orbitario (siempre esta el ojo en tinta)
2. Heridas y erosiones en periorbita y mejilla
3. Aplanamiento o hundimiento del contorno facial (signo patognomónico) Es patognomonico
inmediatamente producido el trauma o cuando han pasado 5-6 días y es evidente
4. Equimosis vestibular en el lado afectado ya que por gravedad la sangre se acumula en el
vestíbulo
5. Epistaxis tardía unilateral: si en la región CMM ocurre un impacto lateral, el desplazamiento
será hacia medial, ocurriendo una intrusión del hueso en el seno maxilar , rompiendo la mucosa
sinusal, lo que causara sangramiento intrasinusal, (radiograficamente se ve como un
velamiento del seno maxilar del lado afectado), pero clínicamente se ve epistaxis tardía
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unilateral. Es tardía ya que debe transcurrir un tiempo (+- 20 minutos) entre el drenamiento
de la hemorragia desde el seno maxilar hasta el meato medio para salir al exterior.
6. Limitación de la apertura bucal: debido al tipo de despalzamiento que generalmente es hacia
adentro (medial), el cigoma en la región posterior en la inserción del arco cigomatico impide el
desplazamiento de la coronoiedes, ya que choca con ella.
Palpación:
Al examinar hay que recordar zonas de pilares y arcos, y las zona de menor resistencia se realiza
el recorrido: por zonas supraorbitaria : Se palpan rebordes supraorbitario en forma bilateral
tratando de pesquisar dolores en foco y escalones óseos, lo normal es que se encuentren
fracturas frontomalares en la región suborbitaria a nivel del arco zigomático, se palpa la unión de
la zona frontal y nasal, unión del hueso malar y arco cigomático, se palpa nariz, zona del surco
nasogeniano.
1. Dolor en foco en la región piramidal, en la unión de la tuberosidad porque el rasgo de fractura
transcurre por ahí.
2. Alteraciones neurológicas sensitivas de la región geniana (signo patognomónico) : si el
rasgo de fractura compromete la salida del conducto suborbitario (en el penacho), produce
una compresión del mismo nervio, lo que se traduce en hipostesia de la región inervada por el
nervio suborbitario ( región geniana, mucosa vestibular anterior, ala de la nariz, labio
superior). Esto tambien puede ocurrir por un pelliscamiento del nervio suborbitario que
transcurre bajo el piso de la orbita. Si el paciente es mal reducido y no se estabiliza el
paciente tendrá un hipoestesia de la región afectada.
3. Enfisema palpebral y periorbitario ( signo patognomónico): salida de aire hacia los tejidos
blandos, si se toca crepita.
4. Diminución de la altura vertical del reborde en la zona vestibular
5. Presencia de escalones óseos
2.-FRACTURAS ORBITARIAS
Acá el compromiso es de la parte cigomática de la órbita Son fx del malar con compromiso
orbitario.
Con el aumento de los impactos tenemos cada vez mayor compromiso en esta región por los
traumas.En un 30- 35% de los casos hay un verdadero compromiso orbitario en la fractura lo que
va a dar una semiología agregada a todo lo antes vistos.
La orbita se describe anatómicamente como una pirámide invertida con el vértice hacia el agujero
óptico y la base al exterior. Tiene una rica anatomía, agujeros por donde pasan elementos
importantes.
La orbita tiene un techo, paredes lateral y medial
La pared lateral esta formada por el hueso malar y el ala mayor del esfenoides.
La pared medial es la pared mas delicado o complicada, es la zona clave de las fracturas
orbitarias y esta formada por el hueso maxilar, el ungis, las masas laterales del etmoides y alas
menores del esfenoides. El piso esta formado por el hueso malar y el hueso maxilar
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Cuando se produce una fractura orbitaria por su anatomía tiene una gran manifestación.
La órbita contiene a el globo ocular con sus anexos. Esta rodeaodo de grasa periorbitaria, sujeto
por los tendones y los músculos intrínsecos del ojo que son los que le dan la movilidad al globo
ocular. Cuando hay fractura de piso se puede comprometer el músculo como el recto inferior u
oblicuo inferior, y cuando el paciente quiera mirar hacia arriba no podrá,
También se relaciona con el seno maxilar, con la región de la base del cráneo, también hay una
prolongación del encéfalo, el primer par craneal, que es el nervio óptico etc.
FRACTURA DE ORBITA: BLOW OUT
El piso de la orbita es la región de menor resistencia y esta fractura tiene la característica de
ser muy frecuente y solo afecta el piso de la orbita y es consecuencia de un impacto
contundente que afecta directamente al globo ocular por ej un pelotazo de tenis. El golpe afecta
al globo ocular que es una zona que tiene una gran cantidad de agua, se produce una p° hidráulica
y se libera hacia la zona de menor resistencia que es el piso de la órbita, sin comprometer el
marco orbitario.
En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar
Las fracturas Blow out, fracturas CMM que comprometen la orbita o fracturas orbitaria de
paredes mediales, como la fractura naso-orbito-etmoidal pueden afectar en forma importante:
(pp)
 Visión ocular
 Platica y dinámica palpebral (posición estática y dinámica de los párpados)
 Estática ocular (posición del globo ocular en la orbita)
 Oculomotricidad (movimiento de los musculos que mueven el globo ocular)
 Función del aparato lagrimal.
En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmólogos.
Estas fracturas orbitarias pueden ser:
 Con lesiones oculares
 Sin lesiones oculares
Con lesiones oculares: Más o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio
cigomáticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares.
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Heridas penetrantes
Luxación del cristalino
Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o
total
Alteración del humor vitreo
Ifema (hemorragia del globo ocular)
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Exámenes oftalmológicos






Test de agudeza visual
Cover test
Test de motilidad ocular
Test de diplopía: estudia función binocular
Test de esteropsia: función tridimensional
Examen de fondo de ojo: estado de la retina
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE FRACTURA ORBITARIA
Inspección:
1. Equimosis subconjuntival
2. Hematoma subconjuntival (se ve protuberante)
3. Quemosis subconjuntival: edema de la conjuntiva. (se ve amarillento)
4. Enoftalmo: alteración de la estática del globo ocular, producto de la alteraciones del
continente (ensanchamiento), se traduce en un descenso y retroceso del globo ocular.
5. Exoftalmo: protrusión del globo ocular (por hemorragia de la vena y arteria oftalmica). El
globo ocular se va hacia delante, es grave porque el nervio óptico se esta traccionando y el
paciente debe ser medicado con corticoides sobre todo las primeras horas Si no se actúa dentro
de los 10 primeros minutos el pacientes casi siempre queda ciego.
6. Alteración de la motilidad ocular: alteración principalmente de los rectos inferiores y de la
grasa orbitaria en relación al piso.
7. Sindrome de la hendidura esfenoidal o sindrome del vértice: que procova:
- Ptosis palpebral: caida del parpado por alteración del III par craneano
- Lagooftalmo: parálisis que afecta el parpado inferior y que provoca que el paciente como una
maner de proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco
- Oftalmoplejia: parálisis del globo ocular
- Iridoplejia: parálisis del iris. El reflejo fotomotor, al poner una luz en este caso no funciona.
Este sindrome se puede producir también en fracturas orbitarias, fx nasoorbitoetmoidales, y en
las fracturas extendidas (lefort III y II).
Recordar que por la hendidura esfenoidal pasa el III – IV – VI par craneal, vena y arteria
oftálmica, ramos del nervio lagrimal y rama simpática y parasimpática del nervio olfatorio.
8. Estrabismo
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9. Epifora
10. Diplopía: visión doble por alteración del nivel bipupilar, se produce cuando:
-en una de las órbitas fracturada, el globo ocular desciende y retrocede levemente ocurriendo
una alteración bipupilar.
-cuando el paciente no puede llevar el ojo hacia arriba, ya que el músculo (recto inferior y oblicuo
inferior) esta atrapado por una fractura del piso de la órbita.
11. Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinserción o fractura de la pared
medial.
3.- FRACTURAS DEL ARCO CIGOMÁTICO
Son de alta producción.
La radiografía que se utiliza para pesquisar una fractura de los arcos zigomáticos son las
radiografías axiales.
Formas clínicas:



Poco ruidosa
No se puede abrir la boca
Las fracturas pueden ser: únicas - dobles - triples (las comunes)
CARACTERISTICAS CLINICAS DE FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO
Inspección
1. Edema de la región
2. Depresión o prominencia
3. Limitación de la apertura bucal
Palpación:
1. Dolor en la región
2. Presencia de escalones óseo
PACHI
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