Deficiencias motóricas

Tema 1.
VALORACIÓN DEL DESARROLLO NORMAL DEL NIÑO:
Postura
Fijación de las distintas articulaciones y segmentos en determinadas posiciones necesarias para cada situación.
Ésta, es activa y se mantiene gracias a la coordinación de una serie de reflejos.
Actividades de sostén
Es la solidarización de un grupo muscular que se contrae, con otro que lo hace cinéticamente.
Tono muscular
Grado de contracción involuntaria y permanente de los músculos, que se altera voluntariamente para provocar
acciones musculares o involuntariamente por medio de estímulos reflejos.
Es responsable de la motilidad estática (dado por el Sistema extrapiramidal y el cerebelo).
Comprende a la postura y a las actividades de sostén.
(VER LA PÁGINA DEL ENCÉFALO)
Reflejo postural
Es la respuesta del sistema nervioso que regula la postura ante cualquier estímulo. Dicho reflejo es mandado
por el sistema nervioso y luego inhibe. Cuando falla dicha inhibición, se tornan en anormales.
(VER PAGINA DE D. MOTOR EN EL RECIÉN NACIDO)
ESCALAS MADURATIVAS
AREA PERCEPTIVO − COGNITIVA (2º TRIMESTRE)
1
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Juega con sus manos en la línea media.
Agita objetos (primero sin mirarlos)
Cambia un objeto de mano.
Bimanualidad (favorecida por la pérdida de la asimetría).
Coordinación: ojo − mano y pie − mano.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (2º TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Reconoce sonidos caseros.
Disfruta de las actividades habituales (baño...).
Diferencia entre halagos y riña.
Rasgos en su cara, mostrando perplejidad, miedo...
Sigue los objetos y su caída dentro del campo visual.
Busca sonidos.
ÁREA DE LENGUAJE (2º TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Vocaliza a solas.
Cadenas de sílabas.
Varía sonido, intensidad, tono y ritmo.
Imita toses.
Mastica.
Ríe sonoramente.
Reflejos estáticos locales:
•ð
•ð
Reacción positiva de sostén.
Reacción negativa de sostén.
Reflejos estáticos segmentarios:
•ð
•ð
Reacción de ext. Cruzada del M.I. contralateral al inclinarse el tronco.
Reacción de Schunkel o de desplazamiento.
2
ÁREA PERCEPTIVO COGNITIVA (1er TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
Fija la mirada a 20 centímetros y la dirige / gira la cabeza.
Se concentra ante ruidos y voces con respuestas globales (moro, orientación de cabeza y ojos).
Diferencia tonos suaves y bruscos.
Se lleva objetos a la boca. Mantiene objetos.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (1er TRIMESTRE)
•ð
•ð
Se tranquiliza cuando se le toma en brazos.
Sonrisa social.
ÁREA DE LENGUAJE (1er TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
Succión potente.
Gritos, ante situaciones displacenteras.
Cadenas de sílabas y de RRR... y ajós.
(VER PÁGINA DEL D. MOTOR EN EL 3er MES y sucesivas)
ÁREA PERCEPTIVO − COGNITIVA (3er TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Golpea la mesa con algún objeto.
Sostiene dos objetos con las manos.
Dirige la mirada a objetos que se le caen.
Empuja un objeto con otro.
Saca objetos de un recipiente.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (3er TRIMESTRE)
3
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Entiende el juego del escondite (cucú−ta).
Imita a los adultos que le son familiares.
Rechaza a los extraños.
Mira su imagen en un espejo.
Se enfada, si se interrumpe su juego.
Recibe afablemente a los adultos conocidos.
ÁREA DE LENGUAJE (3er TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
Hace notar su presencia mediante interjecciones.
Clara duplicación de sílabas (ma−ma, pa−pa, etc.).
Parlotea ocho sílabas diferentes, encadenadas o no.
Puede mantener el peso de su cuerpo.
(VER D. MOTOR EN EL 8 MES y sucesivas)
ÁREA PERCEPTIVO − COGNITIVA (4º TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
Emplea el índice.
Busca objetos con la mirada y los alcanza con arrastre.
Golpea dos objetos.
Empleo de las pinzas dígito − digital.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (4º TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Independencia doméstica: arrastrándose o gateando.
Toma el biberón primero y el vaso después, llevándoselo a la boca.
Sujeta la cuchara, llevándosela a la boca.
Se lleva a la boca pan o galleta y la mastica.
Al vestirlo y desnudarlo, ayuda.
Enriquece la capacidad imitativa adiós, palmas...
4
(VER D. MOTOR EN EL 11 MES y sucesivas)
ÁREA DE LENGUAJE (4º TRIMESTRE)
•ð
•ð
•ð
Emite bisílabos con valor simbólico.
Responde a su nombre.
Entiende toma, dame y prohibiciones.
(VER D. MOTOR EN EL 12 MES y sucesivas)
ÁREA DE PERCEPCIÓN − COGNITIVA (1er SEMESTRE DEL 2º AÑO
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Mete objetos en un recipiente.
Coge lápices y garabatea.
Abre y cierra recipientes.
Se sirve de las dos manos, pudiendo iniciar preferencia.
Coge objetos con precisión entre el pulgar y el índice.
Designa los objetos que desea.
Contempla imágenes de un libro, pudiendo a los 18 meses, pasar grupos de páginas.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (2º SEMESTRE DEL 2º AÑO)
•ð
•ð
•ð
Controla esfínteres durante el día.
Se coloca gorro, calcetines, zapatos, etc.
Utiliza la cuchara sin problemas.
ÁREA DE LENGUAJE (2º SEMESTRE DEL 2º AÑO)
•ð
•ð
•ð
Reafirma el conocimiento de las partes del cuerpo.
Asocia dos palabras y enriquece el vocabulario.
Puede aprender el sentido de uno y muchos, grande y pequeño.
5
Reacciones Estáticos Generales:
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Reacciones Tónicos Cervicales:
R. Tónico simétrico
R. Tónico asimétrico
R. Tónico al inclinar la cabeza lateralmente.
R. Tónico al comprimir la primera vértebra.
Reacciones Tónicos Laberínticos:
R. De Flexión.
R. De Extensión.
Reacciones asociadas.
ÁREA DE CONDUCTA SOCIAL (1er TRIMESTRE DEL 2º AÑO)
•ð
•ð
•ð
Se quita sólo algunas prendas (gorro, zapatos...).
Come solo, parte de la comida.
Coge el vaso, bebe y lo deja en la mesa.
ÁREA DE LENGUAJE (1er SEMESTRE DEL 2º AÑO)
•ð
•ð
•ð
•ð
Obedece instrucciones sencillas.
Imita movimientos de la lengua y los labios, sopla...
Reconoce partes del cuerpo, en sí mismo y en otras personas.
Imita vocales.
ÁREA PERCEPTIVA − COGNITIVA (2º SEMESTRE DEL 2º AÑO)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Pasa hojas de un libro, de una en una.
Quita el papel de un caramelo.
Intenta doblar un papel.
Perfecciona el agarre de un lápiz con una mano en trípode.
Empareja dos colores y dos dibujos.
Discrimina círculo − cuadrado.
Reacciones estato − cinéticos (Reacciones de enderezamiento:
6
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Reacciones de enderezamiento nucal o cervical.
Reacciones de enderezamiento laberíntico sobre la cabeza.
Reacciones de enderezamiento corporal sobre la cabeza.
Reacciones de enderezamiento corporal sobre el cuerpo.
Reacciones de enderezamiento ópticos.
Extensión defensiva de los brazos (parachutista de Paine y Oppe).
Reacción de elevación.
Reacción de Landau.
Reacciones de equilibrio
Movimientos compensatorios que ocurren de forma automática y que tornan posible el equilibrio.
•ð
Pertenecen a las reacciones estato cinéticas.
•ð
Se obtienen por estimulación de los laberintos.
•ð
Proveen la adaptación de todo el cuerpo a la superficie de sustentación (cambio del centro de
gravedad del cuerpo).
Registro de maduración del niño
Se entiende por maduración, a un proceso superior al crecimiento y desarrollo, siendo el proceso por el cual se
manifiesta la normalidad de la conducta.
Se entiende como conducta al movimiento intercionado, que es lo que se puede objetivar, sobre todo en la
primera etapa de la vida.
Escalas madurativas
Consiste en una serie de items progresivos a expensas de la experiencia clínica.
Se utiliza, a menudo, la escala de Brunet − Lezine, que registra cuatro áreas:
• A) Motora.
• B) Perceptivo − cognitiva.
• C) Conducta social.
• D) Lenguaje.
Tema 2:
P.C.I. PARÁLISIS o PARESIA CEREBRAL INFANTIL
7
Desorden permanente y no inmutable del tono, la postura y el movimiento, debido a una lesión cerebral antes
de que su desarrollo y crecimiento sean completos.
Se traduce en dos aspectos clínicos:
• a)
• b)
El que una lesión ejerce sobre la maduración neurológica.
El directamente secundario a la lesión.
P.C.I. PARÁLISIS O PARESIA CEREBRAL
Las lesiones cerebrales o ciertas disfunciones, pueden causar esquemáticamente, según su localización, cinco
grandes grupos de trastornos.
Trastornos:
• a)
• b)
• c)
• d)
• e)
Neuromotores.
Neuroperceptivos.
Intelectuales.
Tróficos.
Del comportamiento.
ENFERMEDAD CEREBRO − MOTRIZ
Es la consecuencia permanente y no evolutiva de lesiones o disfunciones cerebrales, habiendo afectado al
encéfalo en el curso del período perinatal.
Los trastornos neuromotores resultantes perturban la postura y el gesto. La inteligencia está suficientemente
preservada para permitir la escolarización.
P.C.I. − ETIOLOGÍA
• 1)
• 2)
• 3)
Lesiones cerebrales prenatales.
Lesiones cerebrales perinatales.
Lesiones cerebrales postnatales.
1) Causas prenatales
• a)
Embriopatías.
8
• b)
Fetopatías:
•−
•−
•−
•−
•−
Metabólicas (diabetes...)
Tóxicas (dióxido de carbono, alcoholismo, droga...).
Circulatorias (insuficiencia cardíaca, anemia, mal intercambio madre − feto).
Latrogénicas (radiaciones, fármacos, prácticas abortivas...).
Otras (mala implantación, estrés, desnutrición...).
2) Causas perinatales
• a)
• b)
Prematuridad (asociada o no a parto general)
Sufrimiento fetal agudo:
•−
Lesiones mecánicas durante el parto.
•−
Déficit de oxígeno (1ª insuflación, aspiración de líquido amniótico, adaptación de la
circulación sanguínea a la circulación pulmonar...).
• c)
• d)
Incompatibilidad R.H.
3) Causas postnatales
•−
•−
•−
•−
•−
•−
•−
Alteraciones metabólicas.
Meningoencefalitis.
Deshidratación.
Hidrocefalias.
Accidentes durante anestesia quirúrgica.
Electrocución.
Traumatismo craneoencefálico.
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL
Tipos:
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
Graves trastornos motores espásticos con deficiencia mental.
Graves trastornos motores espásticos e hipercinéticos sin debilidad mental.
Formas de debilidad mental, sin apenas alteración motora.
Espásticas con crisis convulsivas.
Atetósicos con paresias espásticas moderadas sin epilepsias.
PARALISIS CEREBRAL
La palabra Parálisis Cerebral, se utiliza para describir una condición patológica que afecta al control de los
músculos. Parálisis se refiere a que algo va mal con el control de los músculos o articulaciones y Cerebral se
relaciona con el cerebro. Cuando decimos que alguien parálisis cerebral quiere decir que debido a una lesión
en su cerebro (esta es la parte cerebral) no puede utilizar los músculos de su cuerpo de una manera normal
9
(esta es la parte de parálisis). Los niños que tienen parálisis cerebral, o PC, pueden no ser capaces de andar,
hablar, comer o jugar de la misma manera que la mayoría de los otros chicos.
Es importante saber que PC no es una enfermedad. No es contagioso y que no tiene porque ir a peor, pero que
es algo que va a acomparles siempre. Los niños que tienen PC van a tenerla toda la vida.
DISTONIA
La distonía causa contracciones involuntarias y prolongadas de uno o más grupos musculares, causando
torsiones, temblores o posturas anormales. Estos movimientos pueden abarcar el cuerpo entero o solo un area
aislada.
Es un estado anormal (tanto por exceso como por falta) de tono muscular. Hay muchas clases de distonías,
algunas de ellas se definen como síndromes específicos:
Síndromes Distónicos
Torsión Distónica
Antes llamada Distonia Deformante de músculos, es rara, puede ser hereditaria, usualmente empieza en la
niñez, y se convierte progresivamente en peor.
Tortícolis espasmódica
Es la más común de las distonías focales. En la tortícolis, los músculos que controlan la posición de la cabeza
están afectados causando una torsión de la cabeza a uno u otro lado. Algunas veces la cabeza puede inclinarse
hacia detrás o hacia delante.
Blefaroespasmo
La segunda distonia focal más corriente. Se trata del cierre involuntario de los párpados. Llegando incluso a
cerrarse completamente.
Distonía Craneal
Es el término utilizado para describir la distonía que afecta a los músculos de la cabeza, cara y nuca.
10
Distonía Oromandibular
Afecta a los músculos de la mandíbula, lábios y lengua. El habla y la masticación pueden verse dificultados.
Distonia de Laringe
Causa dificultades hablando y respirando.
Síndrome de Meige
Es la combinación de blefaroespasmo y distonia oromandibular (en algunas ocasiones también existe distonía
de laringe)
Calambre del Escritor
Es una distonía que afecta los músculos de la mano y de la muñeca y que ocurre mientras se está escribiendo.
Distonias focales similares son: Calambre del mecanógrafo, calambre del músico, calambre del pianista.
DRD − Distonía de Segawa
Es una distonía tratada exitósamente con drogas. Empieza en la niñez o adolescencia con con una dificultad
progresiva para andar y en algunos casos con espasticidad. Muchos de sus síntomas son similares a la PC
Distonías Secundarias
Parálisis Cerebral,Enfermedad de Wilson etc...
Este tipo de distonías son secundarias a daños en pequeñas áreas del cerebro. Puede ser causada por falta de
oxígeno, antes, durante o inmediatamente después del nacimiento (Parálisis Cerebral), por lesiones en el
mismo, particulamente en la infancia o por pequeños golpes. Puede también ser secundaria a pequeñas áreas
dañadas relacionadas con esclerosis múltiple, encefalitis o secundarias a un gran número de enfermedades que
afectan el sistema nervioso, incluyendo la enfermedad de Wilson.
TRATAMIENTOS DE LAS DISTONIAS:
Son muy variados y un neurólogo especializado en distonias será la mejor guia. Los tratamientos pueden ser a
base de medicamentos o quirúrgicos. Para las distonía focales un tratamiento muy efectivo son las inyecciones
de Toxina Botulínica
(HIPERVNCULO "botulina.htm"), es muy útil cuando la distonía afecta a un grupo limitado de músculos. El
tratamiento necesita ser repetido cada tres o cuatro meses, y ha de ser realizado por doctores con una
considerable experiencia en su uso
11
PROBLEMAS DEL LENGUAJE CORRIENTES EN PC
Disartria
La disartria se define como una mala articulación de las palabras. Este termino se asocia a todos los problemas
del habla, con la excepción de aquellos asociados con la afasia. Este fallo está causado por un disturbio de los
mecanismos del sistema central nervioso que coordinan todos los órganos relacionados con la fonación, como
es el caso de personas con parálisis cerebral.
Las personas afectadas por disartria entienden perfectamente el lenguaje hablado y escrito.
Estas personas entienden cuanto se habla y el sentido de la conversación no es tergiversado.
Apraxia
La apraxia es la dificultad de secuenciar y ejecutar los movimientos musculares necesarios para poder hablar.
Aunque a algunas personas con apraxia no se les detectan daños en el cerebro tras realizarles una resonancia
magnética nuclear, muchos de niños con apraxia tienen problemas neurológicos y lesiones cerebrales debido a
accidentes relacionados con el parto (antes, durante y después) : nacimiento prematuro, cordón umbilical
alrededor de cuello, problemas de meconio. Por lo que muchos niños con PC y problemas de habla padecen
Apraxia, normalmente asociada con Disartria.
PROBLEMA MUY RARO EN PC
Afasia
La afasia es un transtorno del lenguaje causado por una lesión cerebral como consecuencia de un accidente y
golpe en la cabeza. Se caracteriza por la dificultad de encontrar las palabras, hacer frases, articular. combinar
sonidos, entendimiento, leer y escribir. La persona con afasia puede también tener paralizado en lado derecho
y tener dificultades para entender o recordar.
Creo que a muchos de vosotras os va a gustar ésto tanto como me gusto a mí. en nuestra zona tenemos una
celebración llamada "Año del Niño". Está dedicada a las familias con necesidades especiales y para
concienciar a la comunidad. Envian cartas a las casas desde todos los colegios para que los niños esciban un
ensayo o hagan un dibujo del porqué "Yo creo que las personas con minusvalías deberían ser tratadas como tú
o como yo porque....". Esto es lo que nuestra hija mayor, Madison, de 6 años escribió acerca de nuestra hija
Kimberly.
12
"Personas Discapacitadas"
(People with Disabilities)
por Madison Hartman
(visto a través de los ojos de una niña de 6 años. Con alguna ayuda editorial de Papá y Mamá)
Creo que las personas con discapacidad deberían ser tratadas como tú o como yo porque también tienen
sentimientos. ¿Cómo te sentirías si fueras tú el discriminado?. Tengo una hermana de cuatro años y ella tiene
discapacidad. Tiene PC porque su cerebro no está trabajando bien
Ella debería ir al parque para divertirse jugando con los columpios y los toboganes. Yo voy al parque que está
cerca de nuestra casa de vez en cuando pero ella no puede. El parque debería ser para todo el mundo, pero no
hay equipamientos que ella pueda utilizar. Si quisiera columpiarse necesitaría tener un columpio especial.
Debería poder salir a los restaurantes. Pero algunos de ellos no tienen una rampa para subir la silla de ruedas
de mi hermana y que ella pudiera sentarse a la hora de comer. Algunas veces intenta sentarse en una silla alta,
pero siempre resbala. A veces la gente cuchichea acerca de ella, y algunas veces la señalan con el dedo. No
está bien hacer bromas de las personas con discapacidad. Pueden herir sus sentimientos y algunas veces
también hieren los míos.
Los niños minusválidos tendrían que poder ir al colegio, de esta manera sus cerebros pueden comenzar a
trabajar mejor. Debería permitírseles tratar de hacer las mismas cosas que a los otros chicos. Algunas veces
pudieran necesitar alguna ayuda extra. Algunas veces necesitan que otras personas los ayuden, como
profesores extra o algunos otros niños. Y algunas veces necesitan también un equipamiento especial para
ayudarles.
Muchas veces las personas con disminución necesitan tener lugares apropiados para ellos. En McDonals, hay
un foso para jugar a pelota donde yo puedo jugar con otros niños, pero mi hermana no puede. Ella necesitaría
que el foso no fuera demasiado profundo, donde los adultos puedan ayudar a los niños que lo necesiten.
En algunas ocasiones desearía que mi hermana estuviera mejor. De esta manera podría jugar conmigo y hacer
algunas de las cosas que a mi me gustan, y no solo las cosas que ella puede hacer. Pero, la quiero tal y como
es, y quisiera que todo el mundo lo hiciera. Las personas con disminución son personas también. Y porque
ella no pueda hacer todo lo que hacen los demás no significa que deba ser tratada diferente.
Nota de pié: Ella ganó el primer lugar en su grupo de edad. ¡Estoy muy orgullosa de ella!
Clasificación topográfica según los miembros afectados:
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Tetraplejia.
Diplejia.
Hemiplejía
Doble hemiplejía.
Triplejia.
Monoplejia.
13
CLASIFICACIÓN DE LA P.C.I. SEGÚN EL PREDOMINIO DE LOS SÍNTOMAS:
• 1)
Parálisis cerebral espástica.
Resultado de actividades motrices reflejas y desinhibidas, al lesionarse el sistema piramidal.
Actitud característica:
•−
•−
MM. SS.: Brazo en rot. Int., codo semiflexionado, muñeca y dedos flexionados.
MM. II.: Cadera en rot. Int., y add., pies en equino.
Según la topografía:
• a)
• b)
Tetraplejia o tetraparesia espástica.
Diplejia espástica (S. De Little)
• c)
• 2)
Hemiplejía espástica.
Parálisis cerebral atetósica.
La gravedad está en relación con la amplitud de movimientos y de la capacidad de integral este movimiento
en una función.
Actitud característica:
•−
•−
•−
MM. SS.: Manos excavadas (en cuello de cisne).
MM. II.: Dedo gordo en martillo, apertura en abanico de los dedos.
Cara: Mímica excesiva, propulsión de la lengua, alteración del lenguaje y deglución. Babeo.
Según la topografía:
• a)
• b)
Atetosis tetraplejica.
Atetosis hemipléjica.
3) Parálisis cerebral atáxica.
• a)
• b)
• c)
Ataxia cinética.
Ataxia postural.
Ataxia locomotriz
4) Parálisis cerebral mixta (síndromes mixtos).
SÍNTOMAS ASOCIADOS EN LA P.C.I.
14
• a)
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
Alteraciones posturales
Subluxación y luxación de cadera.
Desviaciones de columna.
Flexum de rodilla y acortamiento de los músculos isquiotibiales.
Deformidades de los pies.
Alteraciones de las manos.
• b)
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
• c)
• 1.
• 2.
• 3.
Alteraciones psicológicas
Oligofrenias.
Falsas oligofrenias.
Alteraciones de la compresión.
Alteraciones de la comunicación.
Alteraciones del comportamiento.
Alteraciones sensoriales.
Auditivas.
Visuales.
Perceptivas.
• d)
• 1.
Alteraciones del lenguaje.
Incordinación muscular.
•−
•−
• 2.
• 3.
Orofacial y deglución.
Respiratorio y de la fonación.
Sorderas.
Alteraciones de la ideación.
e) Convulsiones
•−
•−
Clónicas.
Tónicas.
f) Alteraciones orgánicas
• 1.
• 2.
Estreñimiento.
Criptorquidia.
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA DEL NIÑO NO LACTANTE CON P.C.I.
Influencia del tono muscular en las distintas actitudes del P.C.I.
15
•−
•−
•−
En situación de reposo.
Durante el movimiento pasivo.
Durante la actividad estática y dinámica.
Influencia del tono muscular en situación de reposo en el P.C.I.
• 1)
Contracciones irreprimibles o contracciones basales, tono muscular que nosotros tenemos en reposo.
(Factor B), en forma de:
•−
Co − contracciones
Actitudes anormales
•−
Fluctuaciones
Factor B1
Preferencial Obligatorio Variable
Factor B2
• 2)
• 3)
• 4)
Reacciones a las solicitudes exteriores (Factor E)
Prueba de cálculo mental.
Movimientos voluntarios contrariados.
ESCALA DE HANSEN
0 − Ningún trastorno.
1 − Ligero trastorno (detectable por un examinador precavido).
16
2 − Trastorno visible (sin ser muy molesto funcionalmente).
3 − Trastorno serio (graves dificultades funcionales).
4 − Trastorno grave (incapacita la función).
Influencia del tono muscular ante la movilización pasiva en el P.C.I.
• a)
• b)
Movilización pasiva lenta (sobre la elasticidad muscular).
Movilización pasiva rápida (sobre el reflejo de estiramiento).
Influencia del tono muscular ante la actividad del P.C.I.
Trastornos de la regulación del movimiento
De frenado Hipermetría
De regulación Discronometría
De sustitución Adiadococinesis
Adquisición de los niveles de evolución motriz en el P.C.I.
•ð
Se realiza por etapas sucesivas.
•ð
La realización de cada N.E.M. exige la utilización de esquemas neuromotores definidos.
•ð
Consiste en desarrollar sus posibilidades motrices y adaptarlas lo mejor posible al medio.
•ð
La educación terapéutica precoz es la primera forma de asistencia terapéutica y educativa
ofrecida al niño y a la familia.
EPILEPSIA MORBUS MAJOR O GRAN MAL
Enfermedad encefálica que se manifiesta por accesos de pérdida de conocimiento, acompañados con
frecuencia de convulsiones tónicas y clónicas, por descargas de determinados grupos neuronales.
Epilepsia: Síntomas del acceso epiléptico
• 1.
• 2.
Aura (percepciones alucinatorias visuales, auditivas, olfativas o gustativas).
Grito.
17
• 3.
• 4.
• 5.
• 6.
Convulsiones tónicas (1/2 minuto, mandíbulas y manos apretadas y a menudo opistótonos).
Respiración interrumpida pocos segundos y cara cianótica.
Convulsiones clónicas (los músculos del tronco y miembros se contraen desordenadamente).
Fase postepiléptico.
Epilepsia: Cuidados ante el acceso
•ð
•ð
•ð
Proteger en lo posible al enfermo contra las lesiones.
Acostarlo, protegiendo la cabeza.
Intercalar entre sus dientes algún objeto (para impedir que se muerda la lengua).
EPILEPSIA: Pequeño mal
Epilepsia generalizada con pérdida de conciencia pero sin convulsiones.
•ð
En las formas leves, el paciente durante unos segundos, interrumpen la conversación, juego,
etc., sus ojos adquieren expresión rara.
•ð
En las formas graves, presentan aura (con vértigo y emisión de orina), luego entran en un sueño
profundo.
TEMA 4
CONTINUACIÓN DE P. C.
TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN EL NIÑO AFECTADO DE P. C. I.
TRASTORNOS DE LA CADERA:
La evolución de la cadera está dominada por los esquemas neuromotores patológicos que modifican los pares
de fuerza, llevando la cabeza femoral a posiciones menos cubiertas por el cótilo.
• a)
• b)
• c)
Esquema en add.+ flex.+ rot. Int. el más frecuente, predispone a la luxación posterior.
Esquema en fle.+abd.+rot.+ext., predispone a la luxación anterior.
Esquema en rot.ext.+ext.+add, predispone a la luxación anterior.
PUESTA EN SEDESTACIÓN ANTE LOS TRASTORNOS DE LAS CADERAS.
18
•ð
•ð
•ð
•ð
Buen mantenimiento en asiento moldeado.
Separación de los muslos entre 20º y 60º.
Caderas en rotación interna, ante la tendencia a la luxación anterior.
Caderas en rotación externa, ante la tendencia a la luxación posterior.
POSICIONES A EVITAR EN EL P. C. I.
Postura en W.
Deformaciones previsibles:
• 1.
• 2.
• 3.
• a)
• b)
Flexión extrema: distensión capsular.
Efecto de torsión sobre los fémures.
Pies girados: torsión sobre las tibias.
Ltg. Laterales y cruzados se distienden.
Deformación tibial.
• 4.
• 5.
Deformación de los pies en inversión o eversión.
Alargamiento del tendón rotuliano.
ACTITUDES VICIOSAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL P. C. I.
Debidas a:
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
• 6.
Las contracciones basales.
La insuficiencia postural.
Las contracciones posturales anormales.
Debilidad muscular y débil orden voluntaria.
Trastornos perceptivos.
Compensaciones de las posiciones anormales de la pelvis.
PUESTA EN SEDESTACIÓN DEL P. C. I. ANTE LOS TRASTORNOS DE COLUMNA.
ASIENTO MOLDEADO:
•−
•−
•−
•−
•−
Ligeramente inclinado hacia atrás.
Con o sin apoyo para la cabeza.
Debe controlar a la vez, cadera y pelvis.
Buena corrección de caderas > pelvis> columna.
Asegura una buena estabilidad de los MM. II.
19
ASIENTO NO MOLDEADO:
•−
Cuando las reacciones y la postura lo permitan.
ASIENTO PASIVO− ASIENTO ACTIVO
ASIENTO PASIVO:
•−
•−
•−
Afectado de grado IV.
Apoyos de la espalda y la cabeza.
Moldeado de yeso: material termodeformable.
ASIENTO ACTIVO:
•−
Mantenido solamente por la pelvis y los muslos.
ASIENTO PASIVO− ACTIVO (tiempos de utilización):
•−
Dictado por la potencialidad cerebromotriz.
TRASTORNOS ORTOPÉDICOS DE LOS PIES
Tríceps sural Flexión plantar Equino
Flexión plantar
+
Componente eversor Equino−valgo
Flexión plantar
+
Componente inversor Equino−varo
20
TRASTORNOS ORTOPÉDICOS DE LAS RODILLAS
•−
•−
•−
Flexum.
Recurvatum.
Valgo−varo.
(Por distensión de los lig. Laterales y cruzados).
•−
•−
•−
Deformaciones de los cóndilos femorales y platillos tibiales.
Ascensión de la rótula.
Rotación interna de la tibia.
EVITAR:
•−
•−
•−
Demasiado tiempo en genuflexión. (Acción de doblar la rodilla).
Postura en W.
Desplazamiento de las rodillas.
TRASTORNOS ORTOPÉDICOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
•−
•−
•−
•−
A veces, limitación de la rotación interna del hombro.
Limitación de la extensión del codo.
Retracción de los flexores de los dedos y del pulgar.
Los trastornos neuromotores intervienen en las dificultades motrices manuales.
PRENSIÓN NORMAL
ETAPAS
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
• 6.
Aptitudes visuales (captan el objeto).
Identificación (naturaleza, dimensiones...).
Localización (dirección, distancia, altura...).
Representación del gesto (anticipado si está en movimiento).
Orden y control de la buena ejecución del gesto (gnosopraxia).
Corrección de la trayectoria (coordinación óculo−manual y frenado del mov).
Tema 5
MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN, RESPIRACIÓN Y LENGUAJE EN EL P. C. I.
21
EDUCACIÓN TERAPEÚTICA
Masticación.
•−
Movimientos de la mandíbula, asociados a los movimientos laterales y de torsión de la lengua
que llevan el bolo alimenticio hacia las muelas.
Deglución.
•−
Se enseña el control del mov. De deglución, 1 tiempo evitando la retracción de la lengua hacia
atrás y arriba.
•−
2º. Tiempo, la parte anterior de la lengua desplaza el bolo alimenticio hacia atrás por un mov
de tipo peristáltico.
•−
La punta de la lengua, mientras el efecto de aspiración de la saliva se mantiene, se pega al velo
palatino y se rechaza la saliva hacia atrás para la deglución.
Control de la respiración.
•−
Control de la decontracción del diafragma, después de la inspiración, sin contracción
simultánea de los abdominales.
•−
Para el vaciado del aire, necesita decontracción de los músculos de la laringe.
•−
El soplado lleva vibraciones emitidas por las cuerdas vocales.
Lenguaje.
Movimientos encadenados para la pronunciación de palabras y después frases:
•−
•−
•−
•−
•−
v.
Abertura de la boca, muestra la lengua, preparación a la pronunciación a.
Muestra la lengua y ensanche de la boca, estirando las comisuras labiales par i y ch.
Apretar los labios sin cerrarlos para o.
Apretar los labios y mejillas para p, by m.
Retropulsión de la mandíbula y constricción del labio superior y metiendo el inferior, para l y
Antepulsión de la mandíbula inferior y elevación del labio inferior, para u.
SÍNTESIS DEL SISTEMA MOTOR
• 1.
• 2.
CORTEZA MOTOR
VÍA PIRAMIDAL. Formadas por axones de las células corticales y motoras. Llegando a las
22
células del asta anterior de la médula. Regula los movimientos voluntarios.
• 3.
SISTEMA PIRAMIDAL. Se encarga de la realización de los movimientos voluntarios. Su
alteración se manifiesta por la pérdida de estos y por un aumento del tono muscular (espasticidad).
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL. Llegan las fibras a la motoneurona del asta anterior de la
• 4.
médula. Rige los movimientos involuntarios, es decir, movimientos automáticos y asociados. También
participa junto al cerebelo en el tono muscular.
• 5.
CEREBELO. Es un elemento de coordinación de los movimientos generales (taxia). Aparte
interviene en el tono muscular y en el equilibrio estático del cuerpo.
MOTONEURONA DEL ASTA ANTERIOR DE LA MÉDULA. Aquí afluyen los
• 6.
anteriores, comunicándose ya directamente con los músculos, por medio de tres grupos de neuronas (alfa,
beta y gamma). Independientemente de los anteriores, establece con el músculo el reflejo de estiramiento de
Sherrington.
TONO MUSCULAR. Es el grado de contracción involuntaria y permanente de los músculos, que se altera
voluntariamente para provocar acciones musculares, o involuntariamente por medio de estímulos reflejos.
Es responsable de la motilidad estática (dado por el Sistema Extrapiramidal y el Cerebelo).
Postura.
Comprendiendo:
Actividades de sostén.
POSTURA: Consiste en la fijación de las distintas articulaciones y segmentos, en determinadas posiciones
necesarias para cada situación. Esta es activa y se mantiene gracias a la coordinación de una serie de reflejos.
ACTIVIDADES DE SOSTÉN. Es la solidarización de un grupo muscular que se contrae, con otro que lo
hace cinéticamente.
MOVIMIENTOS ANORMALES. Los movimientos anormales son una serie de manifestaciones motoras
independientes del control de la voluntad, cuyo origen puede surgir en la alteración de las diferentes partes del
Sistema Motor.
•ð
Sincinesias. Son los movimientos que aparecen involuntariamente en una
parte del cuerpo, al realizar movimientos voluntarios o reflejos en otra parte.
•ð
Fenómeno de la triple retirada. Al forzar una flexión de los dedos del pie,
se produce una flexión dorsal del pie, flexión de rodilla y flexión de cadera.
•ð
Mioclonias. Son las contracciones musculares, rítmicas o arrítmicas, de
breve duración, comportando desplazamientos articulares bruscos.
•ð
Temblores. Son los movimientos alternantes de oscilaciones más o menos
23
amplias, en general reducidas, que interesan distalmente a las extremidades, bastante rítmicos y
regulares.
Movimientos coréicos. Son contracciones musculares incesantes, de
•ð
amplitud bastante amplia, imprevistas y rápidas, sin finalidad aparente, muy parecidos a los actos
voluntarios pero sin finalidad.
•ð
Hemibalismo. Son movimientos violentos, de gran amplitud parece que
realiza un lanzamiento de una pelota.
•ð
Atetosis. Son movimientos involuntarios lentos de las extremidades, se
diferencia de la corea, por ser movimientos más lentos y distales.
•ð
Coreoatetosis. Combinación de los coréicos y atetósicos.
•ð
Tics. Son movimientos estereotipados, repetitivos, que reproducen gestos
de la vida diaria. Son de origen psíquico.
POSTURAS
La postura correcta es aquella, en la que el cuerpo de pie o sentado se encuentra en equilibrio de tal forma que
su peso se transmita a través del esqueleto (de hueso a hueso), produciendo la mínima tensión sobre los
ligamentos con el mínimo esfuerzo de los grupos musculares.
La postura es una actitud adoptada por el cuerpo mediante el apoyo durante la inactividad muscular, o por
medio de la acción coordinada de muchos muscular actuando para mantener la estabilidad o para sumir la
base esencial, que se adapte constantemente al movimiento que se quiera realizar.
POSTURAS PASIVAS
Son las actitudes adoptadas para descansar y dormir reduciendo la actividad muscular al mínimo, y
permitiendo que actúen con la menor traba posible, los músculos responsables del mantenimiento de las
funciones vitales, tales como la respiración y la circulación. Estas posiciones son las más convenientes para
conseguir una buena relajación.
POSTURAS ACTIVAS
Se dividen en dos tipos:
• a)
Postura activa estática. Es aquella que está mantenida por la acción combinada de grupos
musculares que actúan más o menos estabilizando una articulación en oposición a la acción de la gravedad
o de otro esfuerzo. La principal de estas posturas activas estáticas es la posición erecta, en la que se
mantiene el estado de equilibrio estático.
• b)
Postura activa dinámica. Es aquella en la que el cuerpo queda estabilizado sobre una base
conveniente para el movimiento, pero se modifica constantemente para adaptarse a los cambios de
circunstancia que producen como resultado, el movimiento.
Existen cinco posturas o posiciones fundamentales:
24
BIPEDESTACIÓN, GENUFLEXIÓN, SEDESTACIÓN, DECÚBITO Y SUSPENSIÓN:
Para mantener la mayor parte de las posturas, existe un mecanismo postural, que funciona a base de una
regulación neuromuscular de origen reflejo, a base de los llamados reflejos posturales, de entre los cuales
debemos reseñar uno muy importante: reflejo miotático. Esta, es una respuesta eferente a un estímulo aferente.
ESTUDIO GENERAL DEL MOVIMIENTO HUMANO
ACTO MOTOR VOLUNTARIO
Podemos dividir el acto motor en cinco etapas determinadas por otros substratos anatómicos. Las alteraciones
de cada de estos eslabones de la cadena del acto motor determinarán una forma particular de deficiencia
motriz.
1ª Etapa − Representación mental o psicomotriz
Para la ejecución de un gesto o la toma de una actitud es necesario que en principio el sujeto se represente el
acto músculo − articular necesario. Esta representación se hará con la ayuda de la memoria visual, táctil,
laberíntica y cinestésica.
Pero es necesario también que esta imagen motriz sea confrontada con la imagen global, permanentemente,
que el sujeto tiene de su propio cuerpo, tanto en el espacio como en el tiempo. De ahí la presumida existencia
de un esquema corporal o un esquema de actitud, que sirve de referencia inicial a cualquier actividad motriz o
postural.
Cuanto más claras o precisas sean estas representaciones, tantas más probabilidades tendrá el movimiento de
ser justo. Ello supone evidentemente haber tenido unas experiencias anteriores, es decir, un pasado − motor.
De ahí la importancia de las primeras experiencias motrices del niño, ya que serán las que condicionarán todas
sus ulteriores representaciones psicomotrices.
2ª Etapa − Las praxias o conexiones ideomotrices
La representación del gesto depende del pasado motor, así, como de su ejecución. En efecto, las experiencias
motrices anteriores han constituido un gran número de montajes neuromotores de programas preestablecidos
que permiten la inmediata ejecución de gestos más o menos complejos, en alguna forma precoordinados.
La representación mental liberará y pondrá en marcha un cierto número de las praxias, aunque controlándolas
constantemente.
Es necesario, en efecto que esos montajes conserven una cierta plasticidad, adquirida en el curso de
25
experiencias variadas, sin lo cual se convertirían en estereotipos, estrechamente vinculados a una situación
estándar y limitando las posibilidades de adaptación.
3ª Etapa − Impulso motor voluntario
Los centros motores ponen en marcha el movimiento elaborado por la representación mental.
4ª Etapa − Regulación motriz
Esta se encarga de ordenar y regular automáticamente a cada instante el movimiento provocado por el impulso
voluntario, adaptándolo exactamente a la representación mental inicial.
Hay que considerar que el movimiento raramente es monoarticular y jamás monomuscular, y que, por otra
parte modifica casi siempre los equilibrios y apoyos de los diversos segmentos. Se trata, pues, para cada
movimiento segmentario y a cada instante, de una adaptación automática del estado de tensión tónica de todos
los músculos del cuerpo.
Esta regulación general es absolutamente indispensable para asegurar al gesto su eficacia y armonía.
Se ejerce a los siguientes niveles:
•ð
interneuronal.
•ð
•ð
A nivel medular por el reflejo miotático, el sistema gamma motor y la red
A nivel de la corteza motora.
Especialmente a nivel del sistema extrapiramidal y cerebelo.
5ª Etapa − Ejecución motriz
La ejecución motriz, resultante de todo ese trabajo de puesta a punto, queda asegurada por el aparato
muscular, convenientemente excitado e inhibido por la resultante de los influjos que llegan en todo momento
a su nivel.
MOVIMIENTO AUTOMÁTICO
Estos movimientos se efectúan sin la intervención de la conciencia, lo que no quiere decir que ésta no
intervenga cuando el automatismo se halla alterado. Podemos por tanto y siempre de una forma muy
esquemática, representar el movimiento automático lo mismo que el movimiento voluntario, pero
suprimiendo los dos primeros tiempos.
•ð
•ð
•ð
Impulso motor cerebral.
Regulación automática.
Ejecución motriz neuromuscular.
26
El impulso cortical no hace más que poner en marcha y mantener la intencionalidad del gesto, quedando la
ejecución de éste confiada a los automatismos.
MOVIMIENTO REFLEJO
Constituye la forma más simple del movimiento, ya que en él no intervienen la conciencia ni el impulso motor
cerebral.
Se puede esquematizar en tres tiempos:
•ð
•ð
•ð
Excitación motriz sensitiva, periférica.
Regulación motriz automática.
Ejecución motriz neuromuscular.
CADENA CINÉTICA MUSCULAR
Es el conjunto de músculos capaces de poner en marcha las articulaciones necesarias para conseguir
determinado gesto.
Existen tres elementos que componen la unidad cinética.
• A) Palancas óseas.
• B) Articulación.
• C) Sistema muscular motor.
CONCEPTOS (1er día de clase):
La medula espinal llega hasta la segunda vértebra lumbar:
•−
•−
•−
•−
Vértebras cervicales (7) 8 segmentos medulares
Vértebras dorsales (12)
Vértebras lumbares (5)
Vértebras sacras (5)
Si hacemos un corte transversal a la médula, observamos que en la sustancia gris:
•−
•−
•−
Asta anterior del segmento medular movimiento voluntario de uno o varios grupos musculares.
Asta intermedia del segmento medular vida vegetativa.
Asta posterior sensitiva
En un engrama, se registran todas las posibilidades de movimiento.
Pasado motor, guardar en el cerebro cualquier tipo o posibilidad de movimiento.
27
Movimientos pueden ser voluntarios, involuntarios y reflejos.
ESCALAS MADURATIVAS
Registro de maduración del niño
Se entiende por maduración, a un proceso superior al crecimiento y desarrollo, siendo el proceso por el cual se
manifiesta la normalidad de la conducta.
Se entiende como conducta al movimiento intencionado, que es lo que se puede objetivar, sobre todo en la
primera etapa de la vida.
Las escalas madurativas consisten en una serie de ítems progresivos a expensas de la experiencia clínica.
Se utiliza, a menudo, la escala de Brunet − Lezine, que registra cuatro áreas:
• a)
• b)
• c)
• d)
Motora.
Perceptivo − cognitiva.
Conducta social.
Lenguaje.
Sólo entra en examen el área motora que está explicada en las transparencias al lado de los dibujos del niño.
SÍNTOMAS ASOCIADOS EN LA P.C.I.
• A) ALTERACIONES POSTURALES
• 6.
Subluxación y luxación de cadera (luxación es la pérdida de contacto de dos superficies).
• 7.
Desviaciones de columna.
• 8.
Flexum de rodilla y acortamiento de los músculos isquiotibiales, son los músculos que flexionan la
rodilla. Por ello, va a ser difícil que puedan extender las piernas.
• 9.
Deformidades de los pies. Suelen tener el pie valgo. Aunque se pueden encontrar a niños con equino
valgo o vano.
• 10. Alteraciones de las manos. Tendencia a la flexión, y cuando queremos extender el acortamiento de los
músculos nos van a impedir la extensión.
Equino: El pie hacia abajo.
Equino vano: Tendencia hacia el quinto dedo.
Equino vano: Tendencia hacia el primer dedo.
• B)
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
28
• 1.
Oligofrenias: Disminución en el índice intelectual.
• 2.
Falsas oligofrenias: Un rápido informe pueden llevar a falsas oligofrenias, pues a lo mejor el niño no
ha podido aprender.
Alteraciones de la compresión: Si nos encontremos a un hemipléjico derecho tiene afectado el
• 3.
hemisferio derecho, que a lo mejor comprendan, pero luego no pueden construir una frase. Puede que nos
encontremos a un hemipléjico que entienda perfectamente todo, pero no puede construir la frase por sus
problemas motores. A esto se le llama Afasia.
• 4.
Alteraciones de la comunicación. Habrá que buscar buenas situaciones de comunicación y un
sistema alternativo adecuado.
• 5.
Alteraciones del comportamiento. Dificultan la terapia y la enseñanza.
Siempre habrá un psicólogo que evalúe el índice intelectual.
C) ALTERACIONES SENSORIALES.
• 4.
• 5.
• 6.
Auditivas.
Visuales.
Perceptivas.
• C)
• 4.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE.
Incoordinación muscular.
•−
•−
• 5.
• 6.
Orofacial y deglución.
Respiratorio y de la fonación.
Sorderas.
Alteraciones de la ideación.
INFLUENCIA DEL TONO MUSCULAR EN LAS DIFERENTES ACTITUDES DEL PCI
• 5)
Contracciones irreprimibles o contracciones basales. (Factor B), en forma de:
•−
Co − contracciones
Actitudes anormales
•−
Fluctuaciones
Factor B1
Preferencial Obligatorio Variable
29
Factor B2
C. Basal, tono muscular que nosotros tenemos en reposo.
Factor B, variación del tono basal.
Co − concentraciones, contracción del Agonista y el Antagonista a la vez.
Fluctuaciones, contracción del flexor y relajación del extensor, y viceversa.
Preferencial, cuando recibimos un estímulo, ya sea externo o interno, esto provoca una orden, cuando cesa el
estímulo cesa la orden o contracción en un grupo muscular.
Obligatorio, cuando recibimos el estímulo, el músculo actúa, pero éste no vuelve a su postura normal.
Variable, al recibir el estímulo, en un igual grupo muscular unas veces sube el tono y otras veces queda el
niño en esa postura.
• 6)
Reacciones a las solicitudes exteriores (Factor E), cualquier estímulo externo intenso provoca una
respuesta intensa.
• 1.
Prueba de cálculo mental, si le pedimos al niño que nos diga cuanto es 2 + 2, él sabe la solución,
pero su incapacidad para la comunicación le causa ansiedad y por lo tanto sube el tono muscular.
• 7)
Movimientos voluntarios contraídos, sincinesia.
ESCALA DE HANSEN
0 : Ningún trastorno. El niño que al hacer en las cinco pruebas que se le hacen presenta algún problema.
Durante su desarrollo no presenta problemas, pero hay que vigilarlo.
1 : Ligero trastorno (detectable por un examinador precavido).
2 : Trastorno visible (sin ser muy molesto funcionalmente), puede, por ejemplo, caminar, aunque presenta una
cierta deficiencia.
3 : Trastorno serio (graves dificultades funcionales), por ejemplo, le cuesta trabajo caminar... aunque puede
ser independiente, eso sí con trastornos.
4 : Trastorno grave (incapacita la función), por ejemplo, no puede escribir, tiene problemas en la deglución,
aunque puede aprender si se le ayuda correctamente.
30
• c)
Movilización pasiva lenta (sobre la elasticidad muscular).
Para ver la elasticidad muscular del niño, se le mueve lentamente.
• d)
Movilización pasiva rápida (sobre el reflejo de estiramiento).
Para evaluar el grado de espasticidad, se mueve al niño rápidamente.
TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN DEL MOVIMIENTO
De frenado Hipermetría, va a coger el objeto pero lo pasa. Esto dificulta en todas sus actividades.
De regulación Discronometría, va al objeto de una forma rápida o demasiado lento.
En ambos casos hay que acercar lo máximo posible el objeto al niño. Cuanto más lejos esté el objeto, más
aumenta la hipermetría y la discronometría.
De sustitución Adiadococinesis, coge el objeto, cuando cesa la orden, o sea cuando debe soltar el objeto, no
puede porque el antagonista (encargado de abrir) no actúa.
Lo que hay que hacer es estimular el músculo contrario, o sea la cara externa del meñique, estimular los
músculos extensores. Si abrimos fuertemente la mano del niño lo que conseguimos es subir el tono muscular.
Adquisición de los niveles de evolución motriz en el P.C.I.
•ð
Se realiza por etapas sucesivas.
•ð
La realización de cada nivel de evolución motriz exige la utilización de esquemas neuromotores
definidos.
•ð
Consiste en desarrollar sus posibilidades motrices y adaptarlas lo mejor posible al medio.
•ð
La educación terapéutica precoz es la primera forma de asistencia terapéutica y educativa
ofrecida al niño y a la familia.
EPILEPSIA
31
EL GRAN MAL Enfermedad encefálica que se manifiesta por accesos de pérdida de memoria, acompañados
con frecuencia de convulsiones tónicas (sube el tono muscular, contracciones intensas, el músculo se contrae
y se acorta) y clónicas (subida del tono va a ser alterno, sube y baja hasta que desaparece), por descargas de
determinados grupos neuronales.
Síntomas del acceso epiléptico
• 7.
Aura (Percepciones alucinatorias visuales, auditivas, olfativas o gustativas).
• 8.
Grito.
• 9.
Convulsiones tónicas (1/2 minuto, mandíbulas y manos apretadas y a menudo
opistótonos).
• 10.
Respiración interrumpida pocos segundos y cara cianótica.
• 11.
Convulsiones clónicas (los músculos del tronco y miembros se contraen
desordenadamente).
• 12.
Fase postepiléptico.
Cuidados ante el acceso
•ð
•ð
•ð
Proteger en lo posible al enfermo contra las lesiones.
Acostarlo, protegiendo la cabeza.
Intercalar entre sus dientes algún objeto (para impedir que se muerda la lengua).
Pequeño mal Epilepsia generalizada con pérdida de conciencia pero sin convulsiones.
•ð
En las formas leves, el paciente durante unos segundos, interrumpen la conversación, juego,
etc., sus ojos adquieren expresión rara.
•ð
En las formas graves, presentan aura (con vértigo y emisión de orina), luego entran en un sueño
profundo.
•ð
EPILEPSIA EN NIÑOS
definición de términos.
¿cómo se presenta una crisis convulsiva?
¿Qué sucede alrededor de la convulsión?
¿Cuál es el riesgo de una crisis convulsiva?
¿Creencias más comunes en relación a las convulsiones?
32
¿Cómo se origina una crisis convulsiva?
¿Cuál es la causa de las convulsiones?
¿Qué hacer en caso de presenciar una crisis?
¿Qué no hacer?
¿Cómo se clasifica una convulsión?
¿En qué consiste la evaluación?
Tratamiento de la epilepsia en niños
Epilepsias que solo se presentan en niños
Otros problemas que sufren los niños con epilepsia
Dieta cetogénica
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Hablando se confunde la gente cuando las palabras del mensaje significan cosas diferentes para cada uno de
los que participan en la comunicación. Por eso es conveniente definir algunos términos que vamos a utilizar
para no crear más confusión en cuanto al tema de la epilepsia en los niños.
CONVULSION
Sacudida muscular brusca que puede afectar parte o a todo el organismo y que tiene su origen en el cerebro o
la medula espinal.
CRISIS CONVULSIVAS
Alteración súbita de la función cerebral, producida por una descarga neuronal anormal y que produce
alteraciones del estado de conciencia, de la conducta, del movimiento o del sistema nervioso autónomo.
EPILEPSIA
Presentación recurrente de crisis convulsivas.
Para propósitos de esta página tomaremos como sinónimos el termino de convulsión y crisis convulsiva.
33
¿CÓMO SE PRESENTA UNA CRISIS CONVULSIVA?
Rara vez la crisis convulsiva va precedida de una sensación extraña que indica su inicio, a esta sensación se le
llama aura. La mayor parte de las veces la crisis convulsiva no avisa que va a ocurrir. El niño que estaba bien
subitamente se pone rígido, por la contracción muscular intensa y repentina emite un grito, pierde el estado de
despierto y cae. La rigidez continua por unos minutos, cambia la coloración de la piel, la cabeza y los ojos se
desvían. En seguida inician una serie de contracciones en todo el cuerpo. Hay lagrimeo, salida de espuma
(saliva) por la boca, si se mordió la saliva es rosada; se oyen ruidos respiratorios "como si se ahogara"; la piel
tiene una coloración pálida o amoratada; pueden relajarse los esfínteres y defeca o se orina. Pasan unos largos
y angustiantes minutos y progresivamente las sacudidas desaparecen, el paciente empieza a respirar
regularmente, esta inconciente y flácido. A este estado sigue un período de sueño de 1−2 horas y el niño
despierta sin recordar lo que sucedió, se encuentra confuso, cansado y a veces se queja de dolor de cabeza.
La crisis que acabamos de describir se llama Crisis Generalizada Motora, es la forma más común de crisis
convulsiva.
¿QUÉ SUCEDE ALREDEDOR DE LA CONVULSIÓN?
Presenciar una crisis convulsiva es algo impresionante, el niño pasa subitamente de estar bien a una situación
en que parece que peligra la vida. Si uno se emociona demasiado puede quedar paralizado y no hacer nada. Si
la persona conserva el control trata de hacer algo que pueda ayudar al paciente, es frecuente que se trate de
introducir algo en la boca para que no se muerda y "no se ahogue con su lengua". Se sacude al niño para
despertarlo. Se le pone alcohol en la frente o bien, se toma al niño en brazos y se traslada rapidamente a un
centro de socorro. En el hospital, si el personal que recibe al paciente no esta familiarizado con las
convulsiones es probable que se impresionen igual que las personas que llevan al niño.
¿CUÁL ES EL RIESGO DE UNA CRISIS CONVULSIVA?
Aunque la crisis convulsiva sea muy aparatosa el niño no corre riesgo de muerte. También, ya se sabe que la
crisis convulsiva no lesiona más al cerebro. La crisis convulsiva sólo es un síntoma de una alteración de la
función del cerebro, lo que puede ser peligroso es lo que origina la crisis, no la crisis por si misma. esto es
importante saberlo porque en la mayor parte de los casos no hay una "lesión" específica del cerebro que
origine la crisis. La mayor parte de las convulsiones duran menos de 15 minutos, solamente cuando la crisis
convulsiva es generalizada y se prolonga por más de 15 minutos es necesario interrumpir el episodio con
medicamentos. Esto último sólo puede hacerlo personal capacitado.
CREENCIAS MÁS COMÚNES EN RELACIÓN A LAS CONVULSIONES
34
¿SE PUEDE MORIR DURANTE UNA CRISIS CONVULSIVA?
La posibilidad de morir por una crisis convulsiva es mínima. En los casos en que se ha confirmado la muerte
durante una crisis la convulsión fué por una lesión catastrófica del cerebro. Lo grave de la crisis es que
interrumpe la función normal, si la actividad que el niño realizaba cuando lo sorprende la convulsión es
peligrosa esta actividad es lo que pone en peligro la vida; por ejemplo si el niño estaba nadando cuando
convulsiona se podría ahogar. Por suerte la mayor parte de los juegos de los niños estan supervisados por
adultos.
Para tener una idea más amplia sobre estas situaciones se podría comparar la legislación de otros países acerca
del permiso de los adultos para conducir cuando han sufrido crisis convulsivas. En Inglaterra por ejemplo se le
otorga licencia a la persona cuando han trascurrido dos años completos sin convulsiones, en Alemania cuando
ha pasado un año.
Hay que evitar que se muerda .
Los músculos que mueven la quijada son de los más fuertes de el organismo. Tratar de introducir algo en la
boca mientras ocurren las convulsiones puede lesionar los labios y los dientes del paciente y los dedos de la
persona que trata de ayudar además, no evita que el paciente se muerda.
¿SE PUEDE AHOGAR CON SU LENGUA?
Por la forma del músculo que constituye la lengua es imposible que se doble y obstruya las vías respiratorias.
Lo que produce la ilusión de que se esta ahogando son las contracciones irregulares de los músculos del torax
y de las cuerdas vocales, todo esto mezclado con el aumento de secreciones en traquea y garganta. Colocar la
cabeza de lado ayuda a que las vías respiratorias permanezcan abiertas.
¿Hay que interrumpir el episodio?
La crisis inicia y termina espontáneamente. La mayor parte de las veces la crisis se interrumpe en los primeros
15 minutos. El golpeárlo y sacudirlo no ayuda a interrumpir el episodio.
¿Hay que tratar de mantenerlo despierto?
Después del episodio el paciente queda exausto. Si esta despierto esta confuso, iiritable y desorientado. Tratar
de mantenerlo despierto solo aumenta la angustia al no obtener respuestas adecuadas al ambiente.
35
¿SE PUEDEN CONTAGIAR LAS CONVULSIONES?
Las causas que originan las crisis no son trasnmisibles, no existe ningún riesgo por tratar con personas que
tienen convulsiones.
¿SE PRODUCEN POR UNA EMOCIÓN O POR ALGO QUE COMIÓ?
No se conocen casos desencadenados por algún alimento. En teoría podrían producirse porque en variantes
raras de epilepsia estímulos específicos pueden desencadenar una convulsión. En casos extremadamente raros
la excitación emocional puede favorecer que se presente la convulsión en pacientes que tienen crisis
frecuentes y difíciles de controlar con medicamentos.
¿Hay que buscar ayuda inmediatamente?
Las crisis generalmente duran menos de 15 minutos, rara vez se prolongan por más tiempo. Sólo cuando son
generalizadas y se prolongan más de veinte minutos habría que tratar de interrumpirlas con medicamentos.
Usar los medicamentos anticonvulsivos después de que la crisis ya terminó y el paciente esta dormido no es
correcto. Es necesario buscar la opinión su médico, pero lanzarse precipitadamente a la calle sólo expone a la
familia a sufrir un accidente de tránsito que puede ser mucho más grave que la misma crisis.
NO HAY CURA PARA LA EPILEPSIA
Falso. Hasta un 85 % de los niños que padecen de epilepsia pueden estar libres de crisis con el uso de
medicamentos. Se considera curado un paciente que permanece dos años completos sin ningún epsiodio de
convulsiones. El resto de los niños muestran mejoría de las crisis con la combinación de alternativas en el
manejo de las convulsiones.
¿CÓMO SE ORIGINA UNA CRISIS CONVULSIVA?
Las crisis convulsivas se originan en el cerebro. Las actoras principales en el cerebro son las neuronas. Las
neuronas se agrupan para formar circuitos especiales que integran una función, por ejemplo: movimiento,
sensación, control de las funciones vitales, emociones etc. Las neuronas son células especializadas en
36
transmitir mensajes, a través de las neuronas la señal consiste en un estímulo eléctrico; entre cada neurona el
paso de la información es a través de sustancias químicas llamadas neurotransmisores. Una imagen puede
ayudar a aclarar estos conceptos
neurona.
CAJAL MEDICAL AND SCIENTIFIC ILLUSTRATION
Hay una función especial llamada UMBRAL CONVULSIVO que consiste en un control para que la función
eléctrica neuronal del cerebro no se desorganice y convulsione. Teoricamente cualquier ser que tiene cerebro
puede convulsionar si tiene el estimulo específico que desencadene la crisis (hay un neurochiste que dice "los
politicos no tiene que preocuparse de las convulsiones"). El umbral convulsivo se hereda y alcanza la madurez
alrededor de los cinco años de edad. Además, enfermedades que afectaron o afectan al cerebro pueden
modificar el nivel para convulsionar.
Con esto ya se puede uno imaginar cómo se originan las crisis convulsivas...
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAS CONVULSIONES?
Puede haber predisposición hereditaria.
Es más probable que un niño de la familia tenga convulsiones si los padres o tíos han padecido crisis
convulsivas. Actualmente se esta tratando de localizar, "si existe", el gen responsable de las crisis convulsivas.
Las convulsiones son más frecuentes entre más pequeños son los niños.
Aún entre las diferentes edades pediátricas, hay una enorme diferencia en la frecuencia de convulsiones. En la
etapa prenatal el umbral es muy alto y las crisis poco frecuentes; en el recién nacido (primeros 30 días) el
umbral es bajo las crisis frecuentes. Entre los dos y cinco años el umbral va aumentando hasta que alcanza el
nivel máximo a los cinco años. Con esto se podría inferir que la maduración cerebral por si sola modifica la
frecuencia de las crisis convulsivas. Siguiendo con la inferencias... también se puede inferir que los síndromes
epilépticos en niños son completamente diferentes a los de los adultos, y para terminar los investigadores
creen tanto en ésto que los últimos medicamentos anticonvulsivos descubiertos se han basado en modelos
epilépticos de cerebro en desarrollo.
Una lesión antigua del cerebro puede predisponer a las crisis.
El cerebro puede estar programado para desarrollarse normalmente pero puede sufrir lesiones durante el
embarazo, al nacimiento o después. O bien, el producto puede ser portador de una alteración genética que
predispone a una alteración de la función cerebral.
Una lesión activa del cerebro.
El cerebro se desarrolla normalmente, no sufre al nacimiento pero sufre una lesión por traumatismo,
infecciones, intoxicaciones, etc.
37
En conclusión las crisis convulsivas se deben a una descarga eléctrica anormal de un grupo neuronal en el
cerebro. Su origen depende de la combinación de varios factores entre los que se encuentran la predisposición
hereditaria, la madurez cerebral y la presencia de alteraciones secundarias a lesiones antiguas o actuales del
cerebro.
¿QUÉ HACER EN CASO DE PRESENCIAR UNA CRISIS?
Mantenga la calma. Las decisiones precipitadas pueden ser más graves que la misma crisis convulsiva, trate
de controlar al resto de las personas que observan la crisis.
Proteja al niño de lesiones. Retire al niño de objetos que puedan lesionarlo, coloque al niño en la cama, o bien
ponga algo bajo su cabeza para que no se golpee.
Ponga al niño de lado. Con esto las secreciones de la boca fluirán libremente y no obstruirán la respiración.
Observe la crisis. La secuencia de alteraciones durante una crisis convulsivas ayudan al médico a definir el
tipo de crisis convulsiva.
Deje al niño dormir. Después de terminado el episodio permita que el niño siga dormido, con esto recuperará
más rápido su estado normal.
Avise a su médico. Pasado el episodio comente con su médico que el niño ha tenido una crisis convulsiva para
que la oriente acerca de las medidas a tomar.
En crisis prolongadas busque ayuda médica. Si las convulsiones son generalizadas, la piel esta morada y se
han prolongado por más de 10 minutos seguidos busque ayuda médica, probablemente va a requerir que la
crisis convulsiva se interrumpa con medicamentos administrados por la vena. También es conveniente buscar
ayuda cuando las crisis son generalizadas y de corta duración pero se repiten frecuentemente en un período de
una hora.
Al transportar al niño hágalo con precaución. La persona que maneja debe estar tranquila y tomar todas las
precauciones al conducir. No cobije al niño para observar la evolución de las crisis.
¿QUÉ NO HACER?
No trate de introducir objetos en la boca. Alguien puede salir lesionado y no evita que el niño se muerda.
No dé respiración artificial. Los cambios de coloración de la piel son por la reactividad de los vasos cutáneos.
NO hay riesgo de que el niño se ahogue con su lengua. Los ruidos son por la incoordinación de la respiración
y el aumento de secreciones.
38
No lo sacuda o golpee. La crisis inicia y se interrumpe en forma espontánea, el niño no recupera su estado
normal por golpearlo.
No ponga alcohol en la frente. No hay razón para frotar alcohol en la frente, esta medida no tiene ninguna
utilidad para controlar las crisis convulsivas. Tiene el riesgo de producir lesiones químicas si el alcohol entra
en contacto con los ojos.
No administre medicamentos por la boca. El niño esta inconsciente, el mecanismo para pasar alimentos esta
incoordinado en ese momento. Además los medicamentos anticonvulsivos no hacen efecto inmediatamente,
los cambios sobre el control de las crisis se ven cuando están presentes en la sangre en cantidades suficientes
y por más de 7 días.
Pasada la crisis no se necesita ningún sedante. Una vez que el niño dejó de convulsionar y esta dormido no es
necesario aplicar un sedante. Los medicamentos que se usan para interrumpir las crisis son sedantes de acción
corta, su efecto dura entre 20−40 minutos, por tal motivo una vez pasada la crisis no son indispensables.
¿CÓMO SE CLASIFICA UNA CONVULSIÓN?
Durante mucho tiempo reinó una gran confusión con relación a la clasificación de las crisis convulsivas. Esto
creaba dificultades en conocer la evolución y los resultados de los medicamentos en el control de las crisis.
Los diagnósticos en epilepsia mezclaban categorías de tal manera que la comunicación entre pacientes y
profesionales y aún entre los mismos profesionales era muy confusa. Desde 1964 se hicieron los primeros
intentos para lograr una clasificación Internacional de las Epilepsias, en 1981 se incluyó un glosario de
términos que mejoró notablemente la organización del conocimiento sobre estas enfermedades.
Actualmente la Clasificación Internacional de Epilepsia y Síndromes Epilépticos se basa en los siguientes
factores:
La forma de presentación de las crisis convulsivas.
El patrón del Electroencefalograma durante un episodio de crisis.
El Electroencefalograma entre los episodios de convulsiones.
Clasificación de las crisis epilépticas:
Tipo de crisis Electroencefalograma
39
I: Parciales alteraciones eléctricas focales
Simples
motoras
sensoriales
con signos autonómicos
Complejas
II. Generalizadas alteraciones generalizadas
Ausencias espiga onda 3 cps
Tónico−clónicas espiga y espiga−onda
(recuerda al iniciar la página)
Mioclónicas poliespiga−onda
40
A pesar de estos esfuerzos de clasificación hay muchas variantes clínicas que no caben en estos grupos, por
fortuna son raros estos casos.
¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN?
Hay que investigar antecedentes de crisis convulsivas en la familia.
Hay que buscar antecedentes de enfermedades hereditarias que puedan afectar al sistema nervioso
Se revisa la salud y los hábitos de la madre durante el embarazo para reconocer exposición a riesgos que
puedan afectar al cerebro en desarrollo.
Se buscan dificultades al nacimiento que pudieran repercutir sobre la salud del niño y potencialmente lesionar
al cerebro.
Se evalúa el patrón de desarrollo del niño para identificar signos de alteraciones de la función cerebral.
Se toma una descripción detallada de la presentación de las crisis, su frecuencia y la asociación con otros
síntomas o signos neurológicos.
Se hace una exploración detallada para buscar alteraciones de la forma del niño, de huellas cutáneas,
aumentos de tamaño de las vísceras u olores especiales que sugieran un trastorno del desarrollo, una
enfermedad hereditaria o un trastorno desde el nacimiento.
Se realiza un electroencefalograma.
Si se considera conveniente se puede realizar un estudio de imagen del cerebro.
Ocasionalmente se solicitan pruebas de laboratorio para medir los azúcares, minerales y algunas pruebas de la
función del hígado y del riñón si por la evidencia recolectada durante el interrogatorio y la exploración se
juzga conveniente.
Aquí es importante señalar que en más de un 80 % de los casos no es posible reconocer la causa específica
que desencadena las crisis. En este caso la explicación es que no hay una lesión definida, lo que ocurre es que
por alguna razón la función que llamamos
UMBRAL CONVULSIVO
Esta ajustada a un nivel inferior y favorece las crisis.
MANEJO CON MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS
41
Diagnóstico completo del paciente con epilepsia, es necesario decidir el manejo. Dependiendo de la
posibilidad de que la crisis convulsiva se repita se decidirá si se inicia un medicamento anticonvulsivo y
cuanto tiempo va a durar la medicación.
Aspectos generales en el uso de los anticonvulsivos:
Todos los medicamentos pueden producir efectos indeseables por lo que es necesario una estrecha supervisión
en las primeras semanas en que se inicia el manejo. Las molestias más frecuentes con los medicamentos son
un poco de sueño, mareos e incoordinación, frecuentemente estas molestias son transitorias y sólo duran unos
pocos días.
A diferencia de otros medicamentos, con los anticonvulsivos es necesario que estén presentes en la sangre en
concentraciones adecuadas y por varios días para que se alcance el efecto; en promedio el efecto
anticonvulsivo completo aparece alrededor de la segunda semana de tomar el medicamento en cantidad
suficiente y regularmente. Si el medicamento se toma en forma irregular es muy probable que no se alcance el
efecto anticonvulsivo deseado.
Ya que la dosis se calcula con relación al peso del paciente es muy importante la supervisión frecuente para
estar corrigiendo las dosis conforme cambia el peso del niño.
Una de las tareas más importantes del médico concite en aclarar y corregir la información distorsionada que
recibe el paciente y la familia acerca de la enfermedad y los medicamentos utilizados.
¿CÓMO SE USAN LOS ANTICONVULSIVOS?
Hay que definir lo mejor posible el tipo de crisis convulsiva.
El medicamento se selecciona de acuerdo al tipo de crisis.
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Hay que esperar el estado estable del medicamento.
Es necesario informar al paciente sobre los posibles efectos indeseables.
Hay que procurar usar un solo medicamento.
Nunca se debe suspender en forma brusca la medicación.
¿CUÁLES SON LOS ANTICONVULSIVOS MÁS COMÚNES?
Nombre Medicamento Dosis mg/Kg/día
42
Epamin Difenilhidantoína 5 − 10
Fenobarbital Fenobarbital 5 − 10
Frisium Clobazam
Mogadon Nitrazepam
Mysoline Primidone 12 − 25
Rivotril Clonazepam 0.1−0.2
Tegretol Carbamazepine 10 − 15
Valium Diazepam 0.3−0.6
43
Zarontin Ethosuximide
* Los medicamentos en itálicas no están
disponibles en nuestro país
¿CUÁNDO USAR LOS NIVELES DE ANTICONVULSIVOS?
La única forma de saber que el medicamento esta haciendo su efecto deseado es que se presenten o no las
crisis convulsivas. En general el 80% de los pacientes se controlan bien con el uso adecuado de los
anticonvulsivos. Para no aumentar los costos del manejo a largo plazo se pueden seguir las siguientes
sugerencias para medir los niveles del medicamento:
Cuando no hay control de las crisis, alcanzado el estado estable.
Después de ajustar la dosis, cuando ha ocurrido otra crisis.
Cuando se usan varios medicamentos y hay efectos indeseables.
Cuando hay empeoramiento de las crisis.
Si hay signos o síntomas de intoxicación y toma varias drogas.
¿CUÁNDO HAY SOSPECHA DE QUE EL PACIENTE NO RECIBE EL MEDICAMENTO?
¿CUÁNDO SUSPENDER LA MEDICACIÓN?
Se considera que el paciente esta curado de las crisis convulsivas cuando se ha logrado un control completo de
las crisis por un período mayor de 2 años. El período de mayor riesgo de recurrencia de las crisis son los
primeros 6 meses después de suspender la medicación. Algunos factores que aumentan la posibilidad de
recurrencia de las crisis después de un control completo están relacionados con:
Período prolongado de crisis convulsivas(más de 6 años)antes de lograr el control completo de las crisis.
Crisis frecuentes, más de 2 por mes, antes de lograr el control completo.
44
Déficit neurológico evidente.
Retraso mental.
Crisis convulsivas mixtas.
Descargas convulsivas persistentes en el Electroencefalograma al finalizar el período de dos años de control
de las crisis.
"mailto: [email protected]"
[email protected]
autor:
Dr. Mario A. Coronado Garza
Neurólogo Pediatra
INTRODUCCIÓN:
La dieta cetogénica ha sido usada para el control de las crisis convulsivas desde hace más de 70 años. Fue
desplazada por el uso de anticonvulsivos modernos que han ayudado bastante a controlar a la mayoría de los
pacientes. Recientemente, nuevos anticonvulsivos ofrecen un mejor control de las crisis convulsivas pero
tienen el inconveniente de que son EXCESIVAMENTE CAROS. Por eso en nuestro país la dieta cetogénica
continua siendo una buena alternativa para el manejo de pacientes con crisis convulsivas de difícil control.
¿Qué es la dieta cetogénica?
El problema principal de la dieta es que tiene que seguirse en forma muy estricta, cualquier variación en las
proporciones puede disminuir su efecto anticonvulsivo. Normalmente de un 25 % a 35 % del alimento que
uno ingiere es grasa. Con la dieta cetogénica más del 80 % de las calorías de la dieta las proporcionan las
grasas. El ingreso normal de proteínas en un niño pequeño es de un 15 % de las calorías que ingiere, durante
la dieta cetogénica el ingreso de proteínas se restringe al mínimo que asegure el crecimiento del niño, esto es 1
mg por Kg por día.
¿Cómo se logra el efecto?
La dieta simula el efecto del ayuno. Durante el ayuno las calorías consumidas dependen de la degradación de
las grasas, durante su consumo se liberan unas sustancias conocidas como cuerpos cetónicos, al acumularse
esta sustancia cambia el Ph de la sangre. El cambio del Ph a nivel del cerebro modifica la reactividad eléctrica
de las neuronas y modifica la frecuencia e intensidad de las crisis convulsivas.
Este es un ejemplo de la dieta cetogénica en un niño de 5 Kg:
Los requerimientos calóricos de un bebé son de aproximadamente 120 Kcal por Kg. de peso durante el primer
45
año de vida.
Si el niño pesa 5 kg. requiere 600 Kcal por día.
El requerimiento de líquidos es de 150 cc por Kg. por día = 750 cc al día.
Las proteínas se restringen a 1 gr/Kg/día = 5 gramos al día.
La dieta va a proporcionar 4 gr de grasa por cada gramo de carbohidratos y proteínas, esto es una relación de
4/1. A las calorías que forman esta relación se le llama "Unidad". Para calcular la Unidad hay que saber que
cada gramo de grasa proporciona 9 calorías, los carbohidratos y las proteínas dan 4 calorías por gramo cada
uno. Quedamos en que la Unidad eran 4 gramos de grasa por una del resto de nutrimentos, entonces (4*9)+4=
la Unidad es igual a 40 Kcal por Unidad.
Se dividen las calorías totales sobre el número de comidas al día, en este caso van a ser cinco; 600/5=120
calorías por comida. Se dividen las calorías por comida entre las calorías que brinda una unidad, esto es: 120
entre 40 = 3 unidades por comida.
Para calcular las grasas:
Cada unidad lleva 4 gramos de grasa, entonces 3 Unidades * 4 = 12 gr de grasa.
Cada unidad tiene un gramo de nutrimentos (carbohidratos y proteínas) que no son grasas. En cada alimento
son 3 unidades = 3 gr.
Se requieren 5 gr de proteínas al día entre 5 comidas = 1 gr. de proteínas por comida. 2 gr corresponderá a
carbohidratos.
Resumiendo:
120 Kcal por Kg. de peso.
600 Kcal por día.
1gr de proteínas por Kg.
Líquidos 150 cc por Kg. por día.
Proporción grasas/ proteínas y carbohidratos = 4/1
Se calcula una unidad de alimento:
(4*9)+4=40 Kcal por unidad
Se divide el total de calorías entre número de comidas al día, en este caso cinco. 600/5=120
Se dividen las calorías de una comida entre unidades para calcular cada nutrimento. Esto es 120/40=3.
Cada unidad 4 partes de grasa/1 de Carbohidratos y proteínas, entonces 4*3unidades=12 gr de grasas.
De los 3 gr del "resto" 1 son de proteínas (recuerde que son 5gr de proteína al día divididos entre 5 comidas) y
2 gr de carbohidratos.
46
En gramos de alimento En calorías
Gramos de grasas = 60 = 540
Proteínas = 5 = 20
Carbohidratos = 10 = 40
Total = 75 = 600
Se seleccionan los alimentos que aportan esta proporción de nutrimentos. Se divide en tomas cada 4 horas.
Los líquidos se reparten entre las comidas, si fuera cada cuatro horas 5 tomas al día = 750/5 = 150 cc por
toma.
La dieta tiene un bajo contenido en calcio y vitaminas por lo que tienen que adicionarse buscando
combinaciones con bajo contenido de azúcar.
En términos generales se podría decir que un 80 % de los pacientes mejoran con el uso adecuado de la dieta,
en general mi impresión es que en la mitad de los pacientes se logra un control completo de las crisis, en otro
30 % mejoran y en el resto no se observan cambios en la frecuencia e intensidad de las crisis. La dieta
funciona mejor en niños pequeños porque el control de la dieta es por parte del adulto y el niño no tiene
acceso a otros alimentos. La causa más frecuente por la cual la dieta fracasa es que no se siguen estrictamente
las indicaciones en la preparación de los alimentos, cualquier desviación en la proporción de azucares o
proteínas en relación a las grasas impiden la formación de cuerpos cetónicos e interrumpe el efecto de la dieta.
"El autor esta excento de cualquier responsabilidad en el uso de esta información en un paciente real".
PARÁLISIS CEREBRAL
• 1.
Definición: Parálisis Cerebral Infantil.
El término parálisis cerebral se emplea de forma habitual para definir un grupo de afecciones caracterizadas
por la disfunción motora, debida principalmente a un daño encefálico no progresivo, que se ha podido
producir ante, durante o poco después del parto.
• 2.
Etiología:
47
• 2.1.
• 2.2.
• 2.3.
Etiología de las lesiones cerebrales prenatales.
Etiología de las lesiones cerebrales perinatales.
Etiología de las lesiones cerebrales postnatales.
• 3.
• 3.1.
• 3.2.
• 3.3.
• 3.4.
Clasificaciones:
Clasificación topográfica según los miembros afectados.
Clasificación según los síntomas.
Clasificación según el tono.
Clasificación según el grado de afectación.
• 4.
• 4.1.
• 4.2.
• 4.3.
• 4.4.
• 4.5.
• 4.6.
• 4.7.
Síntomas asociados:
Alteración en la maduración neurológica.
Alteraciones posturales.
Alteraciones psicológicas.
Alteraciones sensoriales.
Alteraciones del lenguaje.
Convulsiones.
Alteraciones orgánicas.
• 1.
• 1.
Definición: Parálisis Cerebral Infantil.
Cuando hablamos de parálisis cerebral, aparece una primera duda con respecto a la denominación: cómo
llamarla, parálisis o paresia.
La parálisis cerebral infantil es un desorden permanente y no inmutable del tono, postura y movimiento
debido a una lesión cerebral durante el crecimiento neurológico donde el cerebro todavía no ha madurado (3
primeros meses, motóricamente 5 años).
Al decir que es permanente y no inmutable nos referimos a que es una lesión única, no evolutiva, pero que los
síntomas del tono, postura y movimiento si varían con el tratamiento y según el crecimiento.
Las consecuencias clínicas son las propias de la lesión, afectando al crecimiento o proceso madurativo
vegetativo y dejando secuelas sobre estructuras ya estructuradas.
• 2.
Etiología.
48
La lesión cerebral se puede producir desde el estado de embrión hasta los 3 meses posteriores al nacimiento.
Según el período donde se instaure la lesión tenemos:
•−
Prenatales: Causan el 11% de las lesiones. Se producen durante la formación embrionaria o la
formación fetal.
•−
Perinatales: 75% − 80% de las lesiones. Se producen desde el momento en que se inicia el
parto hasta los días siguientes al mismo.
•−
Postnatales: 10% de los casos. Se producen antes de los 3 meses.
• 2.1.
Etiología de las lesiones cerebrales prenatales.
• a)
Embriopatías: Infección durante la formación embrionaria. Como, por ejemplo, la rubéola.
• b)
Fetopatías: Afectan directamente al feto.
•−
Metabólicas: como la diabetes.
•−
Tóxicas: dióxido de carbono, alcoholismo, drogadicción, tabaco...
•−
Circulatorias: Insuficiencia cardíaca, anemia, torsión del cordón umbilical, mal intercambio
entre madre − feto
•−
Iatrogénicas: Radiaciones de cualquier tipo, fármacos, prácticas abortivas.
•−
Otras: Mala implantación fetal, estrés, desnutrición durante el embarazo.
• 2.2.
Etiología de las lesiones cerebrales perinatales.
Se van a producir en el momento y aproximadamente 3 días después del parto.
• a)
Prematuridad: Sobre todo en hipomaduros (menos de 2500 gr. De peso). Pueden tener problemas
visuales.
• b)
Sufrimiento fetal agudo por:
•−
Lesiones mecánicas durante el parto: Hay que tener en cuenta el importante cambio de presión
al que está sometido al nacer. Pueden aparecer lesiones como desgarros meníngeos, afectación de la
sustancia gris, rotura de vasos... Todo ello ocasionando una afectación de las células del asta anterior
(motoras) y posterior (sensitivas) de la Médula Espinal, provocando problemas tanto motores como
vegetativos.
•−
Déficit de oxígeno: Provoca una anoxia cerebral. Nos podemos encontrar con una
insuficiencia pulmonar con obstrucción, es decir una secreción bronquial acumulada.
• c)
Incompatibilidad del R.H. Esto no debería suponer una causa de lesión, ya que con los análisis de
sangre se puede conocer los R.H y evitar que tengan lugar la eritroblastosis fetal o pigmentación del asta
anterior de la Médula Espinal por los eritroblastos.
2.2 Etiología de las lesiones cerebrales postnatales.
• a)
Alteraciones metabólicas:
•−
•−
Fenilcetonuria: por existencia en la orina de fenilalanina (aminoácido).
Galactosemia.
49
•−
•−
•−
• b)
• c)
• d)
• e)
• f)
• g)
• 2.
Hipotiroidismo.
Hipoglucemia.
Hipocalcemia.
Meningoencefalitis: por una ingestión que sufre el niño (meningitis).
Deshidratación.
Hidrocefalia.
Accidentes en anestesias quirúrgicas.
Electrocución.
Traumatismos craneoencefálicos.
Clasificaciones
3.1. Clasificación topográfica según los miembros afectados.
• a)
Tetraplejia: Están afectados los 4 miembros, aunque existe un predominio de los inferiores sobre los
inferiores. Difícilmente va a poder caminar o mantenerse de pie.
• b)
Diplejia: Afectación de los cuatro miembros con predominio de los superiores. Existe un aumento
del tono muscular. El niño puede adaptar la bipedestación pero con importantes problemas en la marcha.
Problemas:
•−
•−
•−
Predominio de la musculatura aproximada de la cadera.
Predominio flexor (isquiotibiales) provocando un flexo de cadera.
Predominio de la musculatura flexora del pie (tibial anterior).
Estos problemas llevan al niño a adoptar una postura con rodillas juntas (en tijeras) y equinismo.
• c)
Doble hemiplejía: También afecta a los 4 miembros, pero con predominio de un lado. Los miembros
superiores están más afectados que los miembros inferiores por la necesidad de deambulación. Aparecen
grandes dismetrias porque existen tonos muy diferentes.
• d)
Hemiplejía: Afectación de un lado, con malcrecimiento. Existe una alteración en el trofismo del lado
afecto (miembro más corto) que provoca una escoliosis que podrá aumentar si la musculatura del tronco
está afectada.
• e)
Triplejia: Afectación de 3 miembros. Es muy rara.
• f)
Monoplejia: Un solo miembro afectado. También es muy rara. Se asocian a parálisis braquiales
producidas normalmente por tracción del miembro superior en el parto.
No se trata de un problema a nivel del sistema nervioso central, sino más bien periférico. Es muy raro que
aparezca con lesión cerebral.
• 3.1.
Clasificación según los síntomas.
• a)
P.C. ESPÁSTICA.
Comprende la lesión de vías y centros motores piramidales.
50
Tetraplejia o tetraparesia espástica:
•−
Son más invalidantes. Existe una gran dificultad para la marcha por la disminución en la base
de la sustentación.
•−
Aparecen grandes dismetrias por la disminución en el crecimiento del miembro afecto, dando
lugar a importantes escoliosis.
•−
Reflejos tónicos cervicales.
•−
Reflejos simétricos y laberínticos alterados.
•−
Graves distonías y retracciones.
•−
En miembros superiores:
•ð
•ð
•ð
•ð
•−
•ð
•ð
Rotación interna del hombro.
Codo en semiflexión.
Gran flexión de muñeca con pronación.
Dedos cerrados con prensión afuncional y el dedo alojado en el puño.
En miembros inferiores:
Rotación interna de cadera intensa.
Aumento del predominio de la musculatura aproximadora (piernas en x).
Diplejia espástica o Síndrome de Little:
•−
Es menos grave e invalidante que la tetraplejia.
•−
Mayor afectación de los miembros inferiores con una deambulación de forma anómala
característica: marcha en tijeras, donde en bipedestación coloca los miembros inferiores en ligera
flexión de cadera y de rodilla, aducción de caderas con rotación interna y pie equino.
Hemiplejía espástica
•−
Afectación mucho más leve.
•−
El hemicuerpo sano predomina para hacer cualquier función, sin embargo el niño pierde la
conciencia del hemicuerpo afectado que deja al principio sin utilizar hasta que no tenga necesidad de
ello.
•−
Aumento del tono flexor:
•ð
•ð
•ð
Codo flexionado.
Muñeca flexionada y pronada.
Dedos cerrados.
•−
Falta de trofismo de los miembros del lado afecto como consecuencia de la hipertonía
(predominio flexor o extensor), que causarán un acortamiento de dichos miembros. Debido a ello, si
en la deambulación no se la coloca un alza, tendremos una escoliosis que se estructurará.
•−
El nivel intelectual es casi normal. La aparente oligofrenia inicial desaparece con la
estimulación y educación adecuada.
b) P.C. ATETÓSICA
51
Comprende a la lesión de la vía extrapiramidal. Se produce una filtración de los movimientos involuntarios a
través de la ejecución de los movimientos, que tiende a colocar cada parte del cuerpo en una posición
determinada influenciada por la acción de la gravedad. A estos movimientos involuntarios se le denomina
Atetosis, donde aparecen una especie de temblores acompañados de rigidez muscular.
En condiciones normales están hipotónicos, pero cuando hay un estímulo externo cambia a hipertonía. Igual
pasa ante la posibilidad de movimiento voluntario.
Atetósica tetraplejica:
•−
En reposo se encuentra hipotónico − relajado.
•−
Al solicitar al estímulo una respuesta, esta genera una hipertonía y atetosis (movimientos
coréicos de la parte distal del miembro) o una coreoatetosis (igual, pero afectando a todos los
miembros).
•−
Aparece una mayor afectación de los miembros superiores, sobre todo la parte distal. Se
caracteriza por:
•ð
•ð
•ð
•−
•ð
•ð
Mano excavada.
Movimiento de rotación de manos.
Hemibalismo.
En los miembros inferiores aparece:
Dedos en martillo.
Intenso reflejo de Babinski.
Atetósica hemipléjica:
Es muy rara. Se da en pocos casos.
c) P.C. ATÁXICA:
Incordinación del movimiento. Se produce una alteración en el cerebelo y aparece una pérdida del tono
muscular, falta de equilibrio y trastornos de coordinación.
Atáxica cinética:
Todos los movimientos están alterados, con recorridos excesivos, incordinación motora, etc... El niño desea
realizar un determino movimiento (menos la marcha) y aparecen dismetrías en dicho movimiento; intenta
coger un objeto y se pasa en la distancia. También pueden existir discronometrías por una falta de relación
espacio − temporal y adiadococinesias donde el movimiento contrario al que antes había realizado es
imposible porque no relaja la musculatura; por ejemplo, coge una pelota y le es imposible soltarla.
Atáxica postural:
52
Con afectación de los reflejos posturales y reacciones de equilibrio. El niño en bipedestación o incluso
sentado se tambalea y es imposible controlarlo.
Atáxica locomotriz:
Se caracteriza por una marcha oscilante, no en línea recta, sin péndulo de brazo y una gran base de
sustentación. No posee marcha automática.
D) SÍNDROMES MIXTOS
La mayoría de las parálisis cerebrales son una combinación de algunas de las anteriores formas, aunque
predomine alguna de ellas.
• 3.2.
Clasificación según el tono.
Esta es una clasificación que se realiza partiendo del estado del tono muscular en reposo:
• a)
• b)
• c)
• d)
Isotónicos: El tono es normal.
Hipertónicos: El tono se encuentra incrementado.
Hipotónicos: Se da una disminución del tono.
Variable: Tono inconsistente.
• 3.3 Clasificación según el grado de afectación.
Existen diferentes grados de afectación:
•−
Leves: Pueden andar y hablar, pero con movimientos torpes.
•−
Moderados: El lenguaje se hace impreciso, la marcha es inestable y tienen dificultades en el
control manual.
•−
Severos: No andan, el lenguaje está muy afectado, incluso puede resultar inexistente.
• 4.
Síntomas asociados
• 4.1.
Alteración en la maduración neurológica.
En la exploración del recién nacido (a partir del tercer mes):
•−
Ausencia o depresión de los reflejos primitivos.
53
Respuesta excesiva de los reflejos y movimientos estereotipados. El niño adopta movimientos
•−
involuntarios que repite hasta la maduración neurológica (tercer mes). Si no se inhiben pueden llegar
a ser permanentes.
•−
Hipocinesia: No se mueven, apenas lloran.
•−
Hipercinesia, irritabilidad.
• a)
En supino:
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
• b)
Hiperextensión de los cuatro miembros.
Hiperextensión de la cabeza y tronco (lo normal es un predominio flexor).
Hiperflexión de los cuatro miembros (hipertonía).
Flaccidez de los miembros.
Posturas asimétricas mantenidas (tónico asimétrico).
En prono:
•ð
•ð
•ð
Cabeza en la línea media, no intenta evadir el obstáculo.
Hiperextensión de tronco (la pelvis no toca la superficie).
Hiperextensión de los cuatro miembros.
En cuanto a la alteración del tono: Existen pruebas que nos indican si existe hiper o hipotonía:
• a)
Separación de caderas; mayor de 60º, hipotonía; y, menor de 30º, hipertonía.
Lo normal en el recién nacido son 60º, a los 3 meses 120º y a los siete u ocho meses 160º.
Se realiza en supino con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo. Intentamos apoyar las
rodillas.
• b)
Angulo poplíteo; menor de 90º, hipertonía (isquiotibiales retraídos) y mayor de 90º, hipotonía.
Se realiza en supino con una flexión máxima de caderas y de rodillas. El ángulo medirá en un recién nacido
normal 90º, a los tres meses 120º y al año 180º.
• c)
Dorsiflexión pasiva de los pies de 30º como máximo. A los tres meses será menor de 30º. En el recién
nacido al realizar la dorsiflexión el niño pega la parte anterior del pie a la parte anterior de la pierna. Con
menos de 30º es hipertonía y mayor de 30º hipotonía, aunque como el niño pega totalmente el dorso a la
tibia no se distingue.
• d)
Falta de resistencia a la apertura pasiva de los párpados (hipotónicos). Intentamos abrirle los ojos y el
niño no pone resistencia.
• 4.2.
Alteraciones posturales.
•−
Subluxación o incluso luxación de cadera, debido a una lateralización de la pelvis (oblicuidad)
54
ocasionada por una asimetría, con acortamiento del miembro afecto en una deambulación.
•−
Desviación de columna con reflejos laberínticos, tónicos simétricos o asimétricos intensos. Se
opera en niños que tengan posibilidad de marcha y se realizará tratamiento de escoliosis.
•−
Flexión de rodilla que luxa la cadera o deforma. Al acortamiento se produce un flexo de cadera
con la necesidad de una tenotomía.
•−
Deformidad de los pies con:
•ð
•ð
Pie equino.
El tibial posterior causa equino valgo.
•−
Alteración de las manos con retracción de los músculos flexores de muñecas y dedos, con lo
que lleva a retracciones de los músculos intrínsecos de las manos.
• 4.3.
Alteraciones psicológicas.
•−
El 50 − 60 % de los casos, presentan oligofrenia con déficit intelectual, el niño no colabora.
•−
Falsa oligofrenia con falta de visión, audición percepción, pero donde el nivel intelectual es
normal. Son niños que motóricamente están disminuidos, pero intentan colaborar porque son
conscientes.
•−
Alteraciones en la comprensión, comunicación y comportamiento que acompaña a la falsa
oligofrenia.
• 4.4.
Alteraciones sensoriales.
•−
•−
•−
• 4.5.
En la audición: un niño con sordera va a tener también trastornos en el lenguaje.
En la visión.
Perceptivas: debido a las anteriores se verá afectada.
Alteraciones del lenguaje.
•−
Incordinación muscular; orofacial y de la deglución, trastornos respiratorios y de la fonación.
•−
Alteraciones de la ideación: el niño no podrá grabar ningún fonema que le permita construir
frases.
•−
Disglosias; disartrias...
•−
Sorderas.
• 4.6.
Convulsiones.
En este apartado nos encontramos con el problema de la epilepsia, donde distinguimos dos apartados:
•−
Con convulsiones: Síndrome de West, que se caracteriza por movimientos mioclónicos que
degeneran al sistema piramidal. Este síndrome puede llegar a ser un Síndrome de Lennox.
55
•−
Sin convulsiones: Síndrome de Lennox, donde hay una regresión en el intelecto (ondas
cerebrales distónicas).
• 4.7.
Alteraciones orgánicas.
•−
•−
Estreñimiento: alteración en el peristaltismo.
Criptorquidia: cuando no desciende el testículo y queda en la cavidad abdominal.
Tipos
• 1.
Graves trastornos motores espásticos con deficiencia mental.
Estos niños no podrán caminar. Es difícil encontrarlos integrados en colegios ordinarios pero sí en colegios de
Educación especial.
2. Graves trastornos motores espásticos e hipercinéticos sin debilidad mental.
Son niños que no pueden estar quietos además de no poder andar.
3. Formas de debilidad mental, sin apenas alteración motora.
4. Espásticas con crisis convulsivas.
Cuando se habla de crisis convulsivas se habla del gran mal y del pequeño mal.
• 5.
Atetósicos con paresias espásticas moderadas sin epilepsias.
Cuando se habla de atetosis o corea, hablamos de movimientos anormales. La atetosis es un sincinesia con
movimientos anormales en los brazos o piernas, pero el tronco queda libre. Estos niños van a presentar
problemas de prensión, de la motricidad fina.
TEMA 6
SÍNDROME DE DOWN
Trastorno cromosómico caracterizado por un cierto número de anomalías físicas y mentales.
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
TRISOMÍA 21 TRANSLOCACIÓN 15−21
SÍNDROME DE DOWN
56
FACTORES DETERMINANTES DE RIESGO
•ð
Edad de la madre (30−35 ó 35−40 años actualmente).
•ð
•ð
•ð
•ð
Tener un hijo afecto (con uno es probable tener otro más).
Progenitores con S. de Down.
Mosaicismo paterno. (Cuando los elementos de una célula son distintos).
Abortos espontáneos múltiples.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Pruebas
• a)
Amniocentesis. (Estudio del líquido amniótico). Riesgo de infección. (Sólo se practica a madres
mayores o que tienen otro ...).
• b)
Ultrasonografía. (Radiografía).
• c)
Medición de las alfa−fetoproteínas. (Proteína). Por encima de lo que hay que tener hay riesgo de
Down.
DIAGNÓSTICO PERI O POSTNATAL
•−
•−
•−
•−
Características somáticas. (Ojos por ejemplo).
Hipotonía y disminución de los R. Arcaicos .
Rasgos dermatoglíficos.
Retraso mental.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (1)
• 1.
CARACTERÍSTICAS SOMÁTICAS (1)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Perímetro cefálico menor del normal.
Ojos oblicuos con pliegues lacrimales salientes.
Iris moteado en blanco (manchas de Brushfield).
Puente nasal aplastado.
Boca pequeña con comisuras caída.
Macroglosia.
Paladar arqueado.
57
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (II)
• 1.
CARACTERÍSTICAS SOMÁTICAS (II)
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
•ð
Lóbulos de las orejas bajos y mal conformados.
Cuello corto y ancho.
Miembros cortos.
Mano corta y ancha, meñique corto y curvado.
Genitales pequeños en ambos sexos.
Talla inferior al promedio.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (III)
• 2.
HIPOTONÍA Y DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS ARCAICOS (I).
• a)
En la boca:
•−
Dificultad en la alimentación.
•−
Defectos del lenguaje.
•−
Favorece hábitos de autoestimulación. (Por ejemplo chuparse el dedo, frotarse los ojos, las
manos continuamente).
• b)
En la cabeza:
•−
• c)
Posición asimétrica (facilita deformidades craneales o plagiocefalias).
En el tronco y miembros:
•−
Dificultad en el alcance de los logros motores. (Volteo, sedentación).
58
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (IV)
HIPOTONÍA Y DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS ARCAICOS (II)
Movimientos peristálticos: son los que hacen que el alimento baje hacia el estómago poco a poco.
• d)
En el abdomen:
•−
• e)
• f)
• g)
Disminución del peristaltismo.
Esquema corporal pobre.
Debilidad del tono flexor de la mano.
Débil fijación ocular. (Miopías, estrabismo o hipermetropía).
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
− Complicaciones oculares (estrabismo, miopía, nistragmus(giro o temblor del globo ocular)...).
•−
•−
•−
•−
•−
•−
•−
Alteraciones cardíacas.
Alteraciones digestivas.
Problemas odontológicos y maxilofaciales.
Problemas respiratorios.
Obesidad.
Hipotiroidismo.
Alopecia.
TEMA 7
ESPINA BÍFIDA
(mielomeningocele)
Malformación congénita que se caracteriza por un defecto o falta de desarrollo de la columna vertebral,
manifestándose por una falta de desarrollo de la columna vertebral, manifestándose por una falta de fusión de
los arcos vertebrales posteriores, con o sin protusión y displasia de la médula espinal y sus cubiertas.
Se produce durante el periodo embrionario una falta de fusión.
59
Clasificación
•−
•−
Espina bífida oculta.
Espina bífida quística:
•ð
Meningocele, las meninges de la médula tienden a salir (igual no lo médula, sino su envoltura).
•ð
Mielomeningocele, salen hacia el exterior tanto las meninges como la médula. Aquí podemos
encontrar problemas de crecimiento.
•ð
Lipomeningocele.
MIELOMENINGOCELE (Importancia de su estudio)
En la mayoría de los casos no sabemos a que causas se debe.
Encontramos mayor número de mielomeningocele por su capacidad de supervivencia gracias a una mejor
asistencia obstétrica; mejores cuidados perinatales; avances en cirugía pediátrica; antibioterapia eficaz para la
meningitis.
Es el tipo de malformación más grave compatible con la vida.
•ð
¿Qué diferencia más importante nos podemos encontrar entre P.C. y
mielomeningocele?
•−
Ambos son problemas del SNC, pero el mielomeningocele es a nivel medular, esto es, el
problema motórico está por debajo del nivel lesionado. En la PC, el problema se encuentra en el
encéfalo.
•−
Por tanto, en un mielomeningocele no afectará a la capacidad intelectual nunca, y en la PC
algunas veces.
PRINCIPALES ALTERACIONES:
NEUROLÓGICAS: Hidrocefalia.
El líquido cefalorraquídeo va a originarse en las cisternas y circundar todo el SNC. En la Espina Bífida puede
haber un problema de reabsorción del líquido cefalorraquídeo, que por tanto se acumulará. Para controlar esta
hidrocefalia se introduce un catéter para evacuar el líquido cefalorraquídeo. Este tubo lleva una válvula para el
correcto drenaje que se va a apreciar, en algunas ocasiones, a simple vista, bajo la piel del niño.
En un momento dado, esta válvula puede causar problemas al niño (bien porque le haya producido una
infección o porque se haya obstruido), por ello, debemos conocer los síntomas que esto originaría para
solucionarlo o avisar a tiempo a los especialistas:
• a)
• b)
Infección, fiebre, bacteremia, peritonitis, ventriculitis (según el lugar donde se instale la válvula).
Obstrucción o desconexión:
•−
Lactante: irritabilidad, vómitos, tensión en la fontanela.
60
•−
No lactante: dolor de cabeza, vómitos, fiebre, somnolencia (¡Urgente! Llamar a los padres).
UROLÓGICAS: Vejiga neurógena.
Los segmentos medulares que controlan la vejiga son los S2, S3, S4. El esfínter (de musculatura estriada) no
está enervado, por tanto no controla.
Supranuclear, la lesión está por encima de los segmentos medulares: S2, S3, S4. Para controlarla,
• a)
calculamos la cantidad de líquido que ha de ingerir para que se produzca un vaciado y así saber a que hora
hay que estimularla de manera que vacíe voluntariamente.
Nuclear, por ejemplo en la cola de caballo, la lesión está por debajo de S2, S3, S4. No se produce la
• b)
llegada a la médula del estímulo. Se soluciona también con la maniobra de Credé. Esta maniobra hay que
realizarla cuando la vejiga esté a un 50%.
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS. Como estamos ante un problema motor se van a producir desequilibrios
musculares:
•ð
Deformidades de la rodilla.
− Genu valgum, presentación en x, tiende a haber una separación de los pies. Hay que observar que el niño
lleve correctamente puestos los correctores de los pies.
•ð
•−
•−
•−
•ð
•−
Deformidades del pie
Equino varo (zambo).
Cavo (exceso de arco plantar)
Talo valgo
Ortesis
Aparatos que van a ayudar a la función de un segmento corporal. (Prótesis).
(LUCIANO)
ESPINA BÍFIDA:
61
•−
•−
•ð
•ð
•ð
E. B. OCULTA
E. B. QUÍSTICA
MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE
LIPOMENINGOCELE
( Meningioma)
MÉDULA ESPINAL
RECUERDO ANATÓMICO
Cordón blanquecino
Long. Apro. 45 cms.
Diámetro: 1 cm.
Dos engrosamientos:
C4−D2 L1−S2
(VER dibujo)
MIELOMENINGOCELE
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NIVEL DE LA LESIÓN (DURAN−SMITH).
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
Torácico alto: Hasta D5.
Torácico bajo: D6−D12.
Lumbar alto: L1−L2.
Lumbo−sacro: L3−S2.
Sacro bajo: S2−S5.
62
PRINCIPALES ALTERACIONES
•ð
•ð
•ð
Neurológicos (hidrocefalia). (hidrocephalus)
Urológicos.
Ortopédicos.
DERIVACIÓN EN LA MIELOMENINGOCELE
SÍNTOMAS:
• a)
• b)
Infecciosas:
Fiebre
Bacteriana
Peritonitis
Ventriculitis
• c)
Obstructivas
− Por obstrucción
− Por desconexión
LACTANTE
Irritabilidad
Vómitos
Tensión en la fontanela
NO LACTANTE
Dolor de cabeza
Vómitos
Fiebre
Somnolencia
63
MIELOMENINGOCELE
PROBLEMAS ORTOPÉDICOS
• a)
• b)
Congénitos.
Adquiridos:
•−
•−
Dinámicos
Estáticos
DEFORMIDADES DE COLUMNA
•−
•−
•−
Hiperlordosis lumbar
Cifosis congénita
Cifo−escoliosis
( VER dibujo)
ORTESIS
Ortesis nocturnas (corrección de la postura estática)
Ortesis diurnas (ortesis de marcha):
• a)
• b)
• c)
• d)
Gran aparato de marcha (engloba al tronco+ MM.II)
Bitutores largos con cinturón pélvico.
Bitutores largos con apoyo isquiático.
Bitutores cortos (por debajo de la rodilla).
ESPINA BÍFIDA
Malformación congénita que se caracteriza por un defecto o falta del desarrollo de la columna vertebral,
manifestándose por una falta de fusión de los arcos vertebrales posteriores, con o sin protusión y displasia de
la médula espinal y sus cubiertas.
CLASIFICACIÓN
Espina Bífida:
64
E. B. Oculta Meningocele
E. B. Quística: Mielomeningocele
Lipomeningocele
MÉDULA ESPINAL
Estructura interna (corte transversal)
• a.
Sustancia gris (en forma de H), en el centro, el epéndimo.
Neuronas:
Motoneuronas (asta anterior)
Neuronas del asta intermediolat. (V. Vegetativa)
Neuronas del cuerpo posterior (sensibilidad)
• a)
Sustancia blanca:
Fibras ascendentes
Fibras descendentes
MIELOMENINGOCELE
IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO
•ð
Mayor supervivencia:
65
•−
•−
•−
•−
•−
•ð
•ð
•ð
Mejor asistencia obstétrica.
Mejores cuidados perinatales.
Avances en cirugía pediátrica.
Antibioterapia eficaz para la meningitis.
Tratamiento eficaz de la hidrocefalia.
Malformación más grave, compatible con la vida.
2ª Lesión motora en importancia.
Una de las malformaciones más graves del S. N. C.
HIDROCEFALIA
Acúmulo de L. C. R. en las cavidades ventriculares, por bloqueo de las vías de desagüe del L. C. R. desde los
ventrículos cerebrales o por falta de reabsorción, provocando una dilatación de los mismos y un aumento
exagerado de la cabeza.
VÁLVULA DE DERIVACIÓN DEL L. C. R.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS EN LA MIELOMENINGOCELE
VEJIGA NEURÓGENA
Supranuclear
Nuclear
Infranuclear
Por lesiones motoras o vegetativas incompletas
66
DEFORMIDADES DE LA RODILLA
•−
Genu valgum (VER dibujo)
DEFORMIDADES DEL PIE
•−
•−
•−
Pie equino−varo (zambo).
Pie talo−vago
Pie cavo
(VER dibujo)
TEMA 8
AGENESIA DEL SACRO:
Agenesia lumbrosacra (VER dibujo)
Nalgas pequeñas, estrechas y con hoyuelos; surco glúteo corto; extremidades inferiores hipoplásicas;
presencia de membranas en la zona poplítea. (dibujo).
Niño mayor con ausencia de las vértebras lumbares inferiores y el sacro. Nótese la prominencia del segmento
final de la columna lumbar. (dibujo)
AGENESIA DEL SACRO
La agenesia del sacro o agenesia lumbosacra es una anomalía congénita en la que se ha producido un fallo en
el desarrollo del sacro, de algunas de las vértebras lumbares o de ambos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El aspecto del paciente varía según el nivel de la lesión vertebral. La postura de los miembros inferiores se ha
comparado a la de un Buda sentado con:
67
•ð
Caderas flexionadas y separadas (obdupción).
•ð
Flexión grave de las rodillas con formación de membranas en los huecos poplíteos.
•ð
Los pies se encuentran en extensión y hacia dentro (equinovaro) y plegados debajo de las
nalgas.
Cuando el paciente esta sentado sin ningún apoyo, la pelvis gira hacia arriba quedando situado debajo del
tórax.
La escoliosis (desviación lateral del raquis), hemivertebras, espina bífida (hendidura congénita de los arcos,
vertebrales a través de la cual pueden salir la médula y sus envolturas formando un tumor bajo la piel) y
meningocele (tumor formado por la hernia de las meninges) son anomalías frecuentes.
La disfunción vesical (alteración de la función de la vejiga de la orina) es un hallazgo constante en todos los
pacientes. Las anomalías viscerales suelen quedar confinadas a la región onogenital y al tracto urinario.
Hallazgos radiológicos:
Una lesión a nivel de la columna lumbar da lugar a la ausencia completa de todo el desarrollo vertebral por
debajo de ella, incluido el desarrollo del sacro y el coxis. En la agenesia lumbar o sacra completa no existe
ninguna conexión ósea entre columna y pelvis.
TRATAMIENTO
Las medidas terapeúticas varían según el nivel de la afectación y el programa de tratamiento debe ser
altamente individualizado.
Desde la elevada incidencia de defectos asociados que pueden dar lugar a grandes lesiones renales, la
detección y tratamientos de las anomalías urinarias constituyen una parte importante del tratamiento.
Aspectos reeducativos de sus alteraciones motóricas. Si el anillo pélvico se encuentra intacto, la zona de unión
de la columna con la pelvis es estable y el paciente podrá caminar con un mínimo o nulo soporte. Muchos
pacientes caminan con muletas.
Los pacientes que tienen deformidades importantes solo en pies y piernas, requieren una corrección enérgica
que debe iniciarse en el momento del nacimiento, mediante:
68
•−
Colocación de aparatos ortopédicos correctores como, por ejemplo: férulas de plástico.
•−
Fisioterapia, realizando estiramientos, manipulaciones y ejercicios para colocar los pies en
posición plantar, así como para conseguir extender las rodillas.
•−
Si las medidas conservadoras son insuficientes puede ser necesaria la liberación quirúrgica.
ACTUACIONES EN EL MEDIO EDUCATIVO
La actuación por parte del adolescente consistirá en:
• a)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferente y es preciso
conocer sus peculiaridades.
• b)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del eventual aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a
los padres o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• c)
Facilitan el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando todas las barreras arquitectónicas que sean posibles), así como adaptar el material escolar, en
especial sillas y mesas (factores importantes para la comodidad y el establecimiento de una postura
correcta).
Todo lo anterior se hará atendiendo a las características y al grado de discapacidades motórica del niño, y
según las posibilidades técnicas y materiales del centro. (Escoliosis)······>
TEMA 9.
DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ESCOLIOSIS
La escoliosis es una deformidad vertebral muy común y de gran importancia social. Afecta típicamente a
adolescentes del sexo femenino, a una edad en la que origina verdaderos problemas psicológicos pues pueden
desarrollarse en niños previamente sanos. En la mayoría de los casos no se conoce la causa.
Aún cuando la escoliosis no provoca prácticamente ninguna alteración motórica, es preciso que el maestro la
conozca, ya que el niño pasa en el colegio de ¼ parte del día, por lo que el maestro con su actuación podrá
colaborar a su prevención y corrección.
Se denomina escoliosis a toda curva o desviación lateral de la columna vertebral. Si bien existen curvas
fisiológicas en el plano anteroposterior de la columna vertebral, cualquier curva vertebral lateral puede
69
considerarse anormal.
Existen dos tipos de escoliosis: Estructuradas y no estructuradas.
ESCOLIOSIS: CURVAS ESTRUCTURADAS Y NO ESTRUCTURADAS
Clasificación de las estructuradas:
•ð
•ð
•ð
Idiopáticas: Aparece a cualquier edad.
Congénitas.
Neuromusculares.
Dentro de las Idiopáticas la podemos dividir en tres partes:
•ð
•ð
•ð
Infantil (hasta 3 años).
Juvenil (3−8 años).
Adolescente (a partir de los 10 años).
70
En el examen del paciente con deformidad de la columna se debe evaluar la simetría del tronco, tanto en la
posición erecta como en flexión anterior. Obsérvese que la deformidad se aumenta considerablemente con la
flexión (B).
(ver dibujo)
Apariencia de una niña adolescente con escoliosis idiopática. La prominencia hacia atrás de las costillas
derechas es muy aparente con la flexión anterior del tronco (B).
(dibujo)
71
ESCOLIOSIS
Anatomía patológica de la escoliosis.
En la concavidad de la curva las costillas están muy próximas entre sí, mientras que en la convexidad están
muy separadas. Las vértebras están rotadas con las apófisis espinosas y los pedículos apuntando hacia la
concavidad.
(dibujo)
Sección de vértebras escolióticas. Se observa una disminución en la altura vertebral y en el grosor de los
discos en el lado cóncavo. (dibujo)
Gibosidad posterior de las costillas en el lado convexo formando la prominencia costal característica de la
escoliosis dorsal. (dibujo).
Deformación característica de las vértebras y las costillas en la escoliosis dorsal (visión inferior) (dibujo)
Anatomía patológica.
Para entender la naturaleza íntima de la escoliosis es conveniente describir los cambios que ocurren en la
columna ver. Escoliótica .
72
El raquis sufre una deformidad compleja de dos componentes:
• a)
• b)
Una curva lateral, y
Una rotación vertebral.
A medida que la curva aumenta, las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad de la misma. Con el giro de
las vértebras las costillas del lado de la convexidad de la curva se ven desplazadas hacia atrás con lo que
hacen prominencia posterior, mientras que las costillas del lado cóncavo se agrupan entre sí y, en casos
importantes, se desplazan hacia delante. El tórax sufre una deformación asimétrica notable.
La prueba de inclinación lateral (Bending test) diferencia las curvas estructuradas de las no estructuradas. En
B; la radiografía anteroposterior de una escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda se ha practicado en
máxima inclinación lateral a la izquierda. La curva lumbar se endereza completamente. Se trata pues de una
curva no estructurada, de compensación. En C, la inclinación a la derecha muestra la persistencia de la curva
torácica. Esta es una curva estructurada.
Como pueden ser las escoliosis:
Las curvas escolióticas pueden ser no estructuradas y estructuradas.
ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURADA:
En esta, la curva es flexible y desaparece durante los movimientos de inclinación lateral del tronco. No se
acompaña de rotación de los cuerpos vertebrales.
Las curvas no estructuradas mantienen su flexibilidad normal en los movimientos de flexión o de inclinación
lateral de la columna incluso desaparecen al acostarse (decúbito), como las escoliosis posturales del
adolescente. Otro ejemplo lo constituyen las curvas secundarias a dismetría de los MM,II., que desaparecen al
sentarse (sedestación), momento en el que la pelvis se nivela.
ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA:
Se llama curva estructurada al área de la columna vertebral en la que se ha desarrollado una curva lateral
acompañada de rotación, que no muestra movilidad normal en las pruebas de inclinación lateral del tronco. Es
73
un segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad normal.
En la columna vertebral pueden coexistir dos o más curvas estructuradas, llamándose curva primaria a la 1ª en
aparecer. Si hay dos curvas estructuradas y no se sabe cual se desarrolló primero, se le llama curva mayor a la
de más amplitud y curva menor a la más leve.
Si sólo hay una curva estructurada aparecerán curvas compensadoras por encima y por debajo en direcciones
opuestas a la curva estructurada, con objeto de centrar verticalmente la cabeza sobre la pelvis para mantener la
alineación normal del cuerpo.
Dentro de la clasificación de las escoliosis estructuradas, las que más no pueden interesar son:
• a)
• b)
• c)
Escoliosis idiopática.
Escoliosis congénita.
Escoliosis neuromuscular.
• a)
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA:
Es el grupo más frecuente de escoliosis. En su mayor parte son de causa desconocida, y cada vez parece más
evidente que en su mayoría obedecen a factores genéticos. Pueden aparecer a cualquier edad, desde el
nacimiento hasta la adolescencia. Se produce durante el desarrollo esquelético y puede aparecer en 3 períodos
bien diferenciados: infantil, juvenil y adolescente...
− Escoliosis idiopática infantil:
Esta forma de escoliosis aparece en los 3 primeros años de vida, tiene características que la diferencian de los
otros grupos. Ocurre más frecuentemente en varones y en la mayoría de los casos se manifiesta por una curva
dorsal izquierda.
Cuando las curvas son del tipo resolutivo no suelen exceder los 20º COBB y suelen desaparecer antes de los 5
años de edad. Si son progresivas, pueden llegar a formar curvas de gran magnitud (90º, 100º o + º COBB) y
requieren muchas veces un tratamiento quirúrgico precoz a fin de evitar esta progresión.
− Escoliosis idiopática juvenil:
Se desarrolla en ambos sexos por igual, en edades comprendidas entre los 4 y los 8 años.
La mayoría de las curvas son dorsales derechas, muy flexibles y de moderada intensidad. En este grupo tienen
poca tendencia a la progresión en los primeros años. Sin embargo, los niños deben ser vigilados estrechamente
al acercarse a la adolescencia, cuando el brote de crecimiento puede hacer progresar las curvas rápidamente.
74
− Escoliosis idiopática del adolescente:
La mayoría de los pacientes con escoliosis idiopática se diagnostica durante la adolescencia (entre los 10 años
y el final de la madurez). Durante este período existe una aceleración de la actividad de los cartílagos de
crecimiento. Es de esperar, pues, que las curvas preexistentes, al entrar en este período, sufran un incremento.
Estos casos suelen continuar progresando durante los años que siguen hasta la madurez esquelética.
La escoliosis del adolescente afecta a ambos sexos, aunque con mayor frecuencia al sexo femenino.
Ver dibujos (son ampliación)
• 1.1.
ESCOLIOSIS ESTRUCTURADAS.
•−
Escoliosis idiopática del adolescente.
Tipos de curvas:
La mayoría de las veces las curvas siguen patrones muy típicos, esto es de gran importancia pronóstica y
terapéutica, pues cada uno de los patrones tiene una evolución y gravedad característicos.
• a.
Escoliosis idiopática lumbar. Es más frecuente en muchachas. La curva suele ser de poca amplitud
y da origen a unas curvas compensadoras, por encima y por debajo.
• b.
Escoliosis idiopática dorsal. Es el tipo de curva más frecuente en este grupo de edad. Se trata de una
curva de convexidad derecha (origina curvas compensadoras), que afecta a un a chica adolescente
completamente sana, sin causarle ninguna molestia. Estas curvas tienen una notable tendencia a la
progresión rápida.
• c.
Escoliosis idiopática doble mayor, dorsal y lumbar. En este patrón existen dos curvas
estructurales, ambas con rotación (más aparente en la región dorsal por la participación costal). Las dos
curvas son de una amplitud similar y por este efecto de compensación entre ellas, mantienen bien la
alienación del cuerpo, es el grupo de escoliosis que produce menos trastornos estéticos, a pesar de su
gravedad.
75
• d.
Escoliosis idiopática dorsolumbar. Es el tipo menos frecuente. Forma una curva larga, por encima y
por debajo de esta curva estructurada pueden verse dos curvas de compensación.
De todas las curvas, las de peor pronóstico son las dorsales por su mayor estructuración y progresividad
(pueden acarrear mayores complicaciones).
• a)
Escoliosis idiopática del adolescente. Tipos de curvas:
La mayoría de las veces las curvas siguen patrones muy típicos, esto es de gran importancia pronostica y
terapéutica; pues cada uno de los patrones tiene una evolución y gravedad característicos.
•ð
Escoliosis idiopáticas lumbar:
Es más frecuente en muchachas. La curva suele ser de poca amplitud y da origen a unas curvas
compensadoras, por encima y por debajo.
•ð
Escoliosis idiopáticas dorsal:
Es el tipo de curva más frecuente en este grupo de edad. Se trata de una curva de convexidad derecha (origina
curvas compensadoras) que afecta a una chica adolescente completamente sana, sin causarla ningun molestia.
•ð
Escoliosis idiopática doble mayor, dorsal y lumbar:
En este patrón existen dos curvas estructuradas, ambas con rotación (más aparente en la región dorsal por la
participación costal). Las dos (<·····Torácica lumbar) curvas son de una amplitud similar y por este efecto de
compensación entre ellas, mantienen bien la alienación del cuerpo, es el grupo de escol. que produce menos
trastornos estéticos, a pesar de su gravedad.
•ð
Escoliosis idiopática dorsolumbar. Es el tipo menos frecuente. Forma una curva larga, por
encima y por debajo de esta curva estructurada pueden verse dos curvas de compensación.
•−
De todas las curvas, las de peor pronóstico son los dorsales por su mayor estructuración y
76
progresividad (pueden acarrear mayores complicaciones).
ESCOLIOSIS CONGÉNITA: Es una curvatura lateral debida a malformaciones congénitas de la
• b)
columna vertebral. Las curvas pueden ser únicas o múltiples e ir acompañadas de anomalías costales.
También pueden asociarse a espina bífida mielomeningocele. Las malformaciones vertebrales pueden
originarse por una fallo de formación o por un fallo de segmentación vertebral. Todas estas anomalías
suponen un importante desorden del crecimiento de la columna vertebral.
Las escoliosis congénitas obligan siempre a controles radiológicos sucesivos muy precisos, a fin de
determinar la progresión de las curvas. En cuanto una curva congénita muestra una tendencia progresiva debe
ser tratada precozmente.
• c)
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULARES (paralíticas): En estas formas de escoliosis la deformidad
vertebral se debe a una parálisis más o menos progresiva, puede ser secundaria a diversas alteraciones. La
poliomelitis ha sido la causa más frecuente, pero su disminución ha dado paso al tratamiento de otras
formas, como la escoliosis en la parálisis cerebral, o en le mielomeningocele, es la forma escol. neuropática
más frecuente.
Las escoliosis paralíticas forman curvas más largas que las idiopáticas.
La cirugía está indicada en la mayoría de los casos.
Signos externos que llaman más la atención.
La escoliosis antes de la adolescencia es casi siempre asintomática. Los signos que llaman la atención a los
familiares de un niño que desarrolla una escoliosis y que mueven a consultar al médico suele ser:
•−
•−
•−
•−
Desnivel de los hombros y caderas.
Mayor prominencia de la escápula.
Prominencia desigual de las normas.
Desnivel de las caderas.
Muy frecuentemente estos signos pasan inadvertidos durante las primeras fases de la lesión y es en el verano
cuando se diagnostican más frecuentemente. El examen sistemático de columna vertebral en las revisiones
escolares permiten descubrir tempranamente algunas escoliosis y es probable el hecho que permitirá en el
futuro mejorar el pronóstico de estas deformidades.
Examen radiológico. Este examen permite evaluar el tipo de la deformidad vertebral, así como la flexibilidad
77
de las curvas y sus magnitudes. Además aporta datos, acerca de la madurez esquelética, de mucho valor para
el tratamiento.
Objetivo del tratamiento: La escoliosis es una de las lesiones de más difícil tratamiento, debido a la
variabilidad en el desarrollo y progresión de cada curva a cada edad. El objetivo de tratamiento consiste
principalmente en prevenir el avance de la deformidad. No hay que olvidar que la escoliosis estructurada es
siempre progresiva durante los años de desarrollo óseo, durante el brote de crecimiento de la preadolescencia.
Al examinar por primera vez al paciente se deben determinar los factores que establecen el pronóstico, el cual
es la llave del tratamiento.
PREVENCIÓN DE LA ESCOLIOSIS
Actualmente aún habiendo aparecido numerosas innovaciones diagnósticas y de adultos, se sigue sin conocer
la causa de una gran parte de las escoliosis, por lo que no puede prevenirse su aparición.
El mejor tratamiento de la escoliosis consiste en su detección precoz. Tratando las curvas precozmente, sin
esperar a que se vuelvan rígidas y se acelere su progresión se podrá en muchos casos evitar la cirugía. El
mejor método para detectar precozmente las curvas raquídeas consiste en las revisiones escolares, que
deberían practicarse con más frecuencia en la edad de la preadolescencia y en las que se debe incluir en el de
la columna vertebral.
Aspectos reeducativos de la escoliosis
Ejercicios
Los ejercicios como único tratamiento de la escoliosis no corrigen las curvas, por lo que no tienen valor por
muy intensivos que sean. Es muy peligroso confiar en unos ejercicios recomendados a un adolescente con una
escoliosis idiopática en plena progresión . Un programa de ejercicios específicos en combinación con una
corsé tiene mucho valor para mejorar la flexibilidad de las curvas y facilitar su corrección.
Los ejercicios solos no sirven para nada, serán importantes con algún soporte (corsés). El corsé es un método
muy eficaz para las desviaciones, pero siempre que se complemente con ejercicios. Cada corsé se hace a
medida según el individuo.
En 1958, el equipo de Blount diseñó un corsé al que dio el nombre de Milwankee. Hoy en día, con
modificaciones es el método más eficaz de tratamiento de muchas curvas escolióticas.
Su diseño permite un estiramiento de la columna vertebral, gracias a los apoyos en la pelvis y en el occipital y
el cuello. De esta forma se disminuye el efecto de la gravedad sobre las curvas. Este corsé bien indicado y
construido puede frenar la progresión de la mayoría de escoliosis hasta el final del crecimiento. En más de la
mitad de las curvas se consigue además una disminución de su grado.
78
El corsé debe llevarse día y noche, pudiéndose quitar una hora al día para permitir el aseo personal.
Únicamente será eliminado cuando las radiografías muestren signos de madurez esquelética.
OTROS CORSÉS
Existen otros tipos de corsés sin apoyo cervical. Algunos de ellos son realmente efectivos en las curvas
dorsolumbares y lumbares, y la aceptación del paciente es mayor que con el corsé de Milwankee, cuyo
principal motivo de rechazo es el anillo cervical difícil de ocultar bajo la ropa.
Se utilizan 3 tipos de corsés que son efectivos para trabar estar curvas bajas:
•−
El corsé de Lyonés para corrección de curvas lumbares o dorsolumbares.
•−
El corsé de Body Jack , ligero, sin materiales metálicos, realizado en plástico
termodeformable. Tienen las mismas indicaciones que el corsé Lyonés.
YESOS CORRECTORES
Estos yesos se utilizan con dos fines:
•−
Como método de corrección de curvas flexibles. Permite una corrección instantánea de una
buena desrotación. Es especialmente útil como medio de corrección preoperatoria, a fin de minimizar
los riesgos neurológicos de la corrección quirúrgica final.
•−
Como sistema de soporte postoperatorio, colocándose una semana después de la intervención.
TRACCIÓN ESPINAL
Otro sistema de preparación preoperatoria consiste en la simple tracción espinal continua cuya función es
estirar la columna vertebral y en particular las partes blandas contracturadas.
El método más usado es el de Cotrel.
CIFOSIS
Se entiende por cifosis al aumento de la curva convexa, hacia atrás en la región dorsal del raquis.
(La cifoescoliosis es una escoliosis estructurada asociada a una excesiva angulación de convexidad posterior
(cifosis), generalmente situada en la región dorsal).
ETIOLOGIA
Por su origen, la cifosis se puede clasificar en cuatro categorías:
79
1ª Posturales o actitudes cifóticas.
2ª Esenciales o idiopáticas.
3ª Congénitas.
4ª Adquiridas. Estas según la causa se subdividen en:
traumáticas, infecciosas, inflamatorias, neoplasicas, anomalías de los m. m, enfermedad de Shenermann, etc;
(esta última es la más característica).
1ª POSTURAS Y ACTITUDES CIFÓTICAS
Son debida al mantenimiento de una actitud viciosa por diversas circunstancias: trastornos visuales (miopía)
que obligan al niño a inclinarse sobre el libro; hipertrofia mamaria que hace que la niña flexione el tronco en
postura de disimulo; la hipotonía muscular a la hiperlaxitud ligamentosa; las puramente constitucionales, etc.
Todas ellas tienen la característica común de su posible autocorrección voluntaria, al enderezarse el niño, y su
desaparición en decúbito.
2ª ESENCIALES O IDIOPÁTICAS
Agrupa todas las cifosis de causa desconocida.
3ª CONGÉNITAS
Las que se inician al comienzo del nacimiento debido a malformaciones producidas en el desarrollo prenatal,
con desviación permanente de la columna dorsal. Se caracterizan por la brevedad de la curva y su notable
valor angular. Se hacen rápidamente rígidas e imposible de corregir por métodos ortopédicos. En estas formas
congénitas no son infrecuentes los trastornos neurológicos.
4ª ADQUIRIDAS
Aquellas que surgen como consecuencia de una enfermedad, o por alteraciones de los miembros inferiores (m.
m) que obligan una actitud forzada del tronco hacia delante, como en el caso de las caderas flexas. En este
grupo la enfermedad de Schenermann, como más frecuentes e importantes en la práctica.
80
CLASES DE CURVAS
Se pueden dividir según su flexibilidad y sintomatología en:
•−
Reductibles o funcionales: Se normalizan por autocorrección o en decúbito.
•−
Irreductibles o estructuradas: Sólo se corrigen en parte o nada por tracción.
•−
Indolorosas o dolorosas: Se presentan igual en ambos sexos, apuntan a la pubertad más
frecuente en las niñas con 14 años y en los niños con 16.
Toda cifosis que aparece en el periodo de crecimiento, incluidos los vicios posturales permanentes, acaba
estructurándose y resulta más o menos irreductible. Ello se debe a la deformidad en cuña de los cuerpos
vertebrales: al arquearse hacia delante la columna por desequilibrio muscular, desaparece la distribución
uniforme de la presión sobre cuerpos vertebrales y discos, por lo que aparecen zonas hipercomprimidas en las
que se inhibe el crecimiento, lo que motiva la deformidad en cuña permanente.
SINTOMATOLOGÍA
El signo cave es la presencia de una gibosidad dorsal redondeada, más o menos ostensible a nivel variable.
Además suelen existir los siguientes síntomas:
•−
•−
•−
•−
•−
Proyección de la cabeza y los hombros hacia delante.
Proyección y prominencia de las escápulas hacia detrás.
Aplanamiento abdominal con aumento de la lordosis compensadora.
Báscula de la pelvis hacia delante.
A veces hay dolor.
Hay que examinar cada tres meses y cada seis meses hay que hacer una radiografía de control.
Aspectos reeducativos de la cifosis.
El tratamiento corrector de la cifosis se basa fundamentalmente en la edad, flexibilidad de la curva y grados
de la misma. La normativa a seguir es, esquemáticamente la siguiente:
•−
Curvas totalmente reductibles: deportes y ejercicios correctores.
•−
Curvas reductibles en más del 50 %: corsé ortopédico, deportes y gimnasia correctora.
•−
Curvas reductibles en menos del 50 %: yeso corrector. Seguir con corsé ortopédico,
deportes y gimnasia correctora.
•−
Curvas de más de 100º tratamiento quirúrgico.
81
En la cifosis esenciales la corrección obtenida es generalmente persistente.
En la enfermedad de Schenermann los porcentajes de corrección son peores, pues la corrección obtenida
pierde a posteriori un 20 %.
Gimnasia.
Todos los ejercicios irán dirigidos a la corrección de la deformidad cifótica. El paciente debe aprender a
efectuar el enderezamiento activo de la curva tanto en la posición de pie como sentado, e insistir en esta
última por se la más habitual en la vida diaria. Son muy recomendables los ejercicios de espaldas y los que
obligan a extender la cabeza con retropulsión simultánea de los hombros. No hay que olvidar los ejercicios de
báscula posterior de la pelvis.
Deportes
Se aconsejan todos aquellos que obligan estiramientos de brazos y a la elongación del tronco (baloncesto y
balonvolea). La natación en cualquiera de sus estilos, pero muy especialmente la braza.
Corsés ortopédicos
Se aplican directamente para el mantenimiento de curvas que se normalizan por autocorrección. En los demás
casos se aplicarán en sustitución de corsé enyesado tras llevar este el periodo preciso.
Fundamentalmente hay dos tipos de corsés, según que el ápex de la curva esté por debajo o por encima de la
8ª vértebra.
•−
Curvas bajas: se utilizan el corsé de Perricone o Palavas.
•−
Curvas altas: se aplica un corsé de Milwankee modificado para que corrija la anteversión
pélvica y que comprima la parte más saliente de la gibosidad y las escápulas. Estos corsés ortopédicos
se mantendrán colocados todo el tiempo necesario hasta conseguir que se mantenga estable la
corrección al prescindir de los mismos.
ACTUACIONES EN EL MEDIO EDUCACIONAL ANTE LAS DEFORMIDADES DE LA
COLUMNA VERTEBRAL (escoliosis y cifosis).
Es preciso distinguir entre el niño sano y el discapacitado motórico, ya que la actuación por parte del docente
será distinta en cada caso.
82
En el niño sano: La actuación del docente estará dirigida a corregir la postura, facilitándole la
• a)
adopción de una postura correcta y cómoda tanto cuando está en sedestación (sentado) atendiendo a las
explicaciones o escribiendo.
− En bidipestación: Será de suma importancia el inculcar en el niño unas normas de higiene postural para:
•ð
•ð
•ð
Mantener la columna vertebral recta.
Que los discos intervertebrales puedan repartir correctamente el peso del cuerpo.
Evitar las deformaciones permanentes de la columna.
Es imprescindible enseñar al niño a mantenerse erguido y a esforzarse por mantener el tronco recto de manera
permanente pero natural sin forzar. Esto comporta una lucha constante para:
• 1)
Vencer la tendencia que incita a encorvarse dejando que los hombros caigan hacia delante formando
una concavidad a la altura de las clavículas y redondeando la espalda (conduce a la larga a una actitud
cifótica).
• 2)
Vencer la tendencia a adquirir la postura viciosa de inclinarse hacia un lado al cargar con la mochila
inadecuadamente en uno de los hombros, y sobre todo (estando parado) al desplazar la pelvis a uno de los
lados y descargar el peso del cuerpo sobre el miembro inferior de dicho lado.
La posición de erguido significa adoptar una postura que mantenga la forma natural de la columna vertebral
(forma de S itálica), esto se consigue:
•−
Llevando los hombros hacia detrás suavemente; manteniendo la cabeza levantada, con el
cuello recto; manteniendo el vientre suavemente entrado y los músculos del abdomen contraídos. El
cuerpo erguido descansa en los M. M. II extendidos y ligeramente separados, apoyándose por medio
de las plantas de los pies sobre el plano horizontal del suelo.
La posición de erguido significa adoptar una postura que mantenga la forma natural de la columna vertebral
(forma de S itálica), esto se consigue manteniéndose erguido.
La actuación por parte del docente será distinta en cada caso.
• a)
En el niño sano: La del docente estará dirigida a corregirle la postura, facilitándole la adopción de una
postura correcta y cómoda tanto cuando está en bipedestación como cuando está en sedestación atendiendo
83
a las explicaciones o escribiendo.
•ð
En bipedestación: será de suma importancia el inculcar en el niño unas normas de higiene
postural para:
•−
•−
•−
Mantener las C. V recta.
Que los discos intervertebrales puedan repartir correctamente el peso de su cuerpo.
Evitar las deformaciones permanentes de la columna.
Es imprescindible enseñar al niño a mantenerse erguido y a esforzarse por mantener el tronco recto de una
manera permanente pero natural sin forzar. Esto comporta una lucha constante para:
•−
Vencer la tendencia que incita a encorvarse dejando que los hombros caigan hacia delante
formando una concavidad a la altura de las clavículas y redondeando la espalda. (Ya está visto antes).
•ð
En sedestación: en la postura sentada el peso se distribuye entre el asiento y el suelo. Sobre el
suelo gravita aproximadamente un 16 % del peso total. El equilibrio óptimo de la postura, es decir, el
equilibrio entre las masas corporales que descansan sobre el asiento y las que descansan sobre el
suelo, se consigue con:
•−
•−
•−
El tronco en posición vertical.
Los muslos horizontales.
Las piernas, y los pies horizontales descansando sobre el suelo.
En esta situación se hace evidente que la altura del asiento debe ser sensiblemente igual a la longitud de las
piernas.
En la posición de sentado también debe mantenerse el tronco erguido, con los hombros hacia atrás y las C. V
recta (no dejando que el cuerpo se doble hacia delante arqueando la espalda), se evitará una excesiva flexión
de la cabeza sobre todo al escribir, en este caso es muy importante la altura de la mesa.
El plano de la mesa debe estar inclinado y a nivel de los codos.
Por lo que se refiere al asiento, lo ideal es utilizar una silla rígida que sujete con respaldo, suficientemente alto
sobre el que puede apoyarse la C. V en posición vertical.
• a)
En el niño sano: Por lo que se refiere a los cambios de postura: no debe mantenerse durante
demasiado tiempo la misma posición, ya sea sentado o de pie. Hasta la mejor postura puede producir fatiga
84
si no se les permite la relajación, de vez en cuando, a los músculos posturales y a la C. V.
En el niño discapacitado motórico: (Por enfermedad neuromuscular). En el discapacitado motórico
• b)
con deformidad asociada de la C. V, la actuación del docente estará dirigida, sobre todo a la corrección, de
la postura en la posición de sentado.
En estos casos la corrección de la postura conlleva una serie de actuaciones distintas a las realizadas en la
corrección postural del niño sano los objetivos a conseguir serán:
A corto plazo: Obtener el máximo rendimiento del niño (en el aprendizaje escolar) en la postura
• 1.
sedente corregida. Se tendrá en cuenta que la afectación motora en la mayoría de los casos dificultará la
posición correcta y estable de estos niños cuando están sentados.
• 2.
A largo plazo: Prevenir actitudes viciosas y deformidades frecuentes en M. M II, pelvis y columna
vertebral, a las que tienden según el tipo de enfermedad, pero que pueden ser controladas por la postura.
Para ello se actuará sobre el diseño del mobiliario, centrándose en las sillas y en las mesas que han de
utilizar estos niños.
•ð
Para evitar estas posturas incorrectas:
Mantenerse erguido:
•−
Llevando los hombros hacia atrás suavemente;
•−
Manteniendo la cabeza levantada, con el cuello recto;
•−
Manteniendo el vientre suavemente entrado y los músculos del abdomen contraídos;
•−
Descansando el peso del cuerpo en los MM. II. extendidos y ligeramente separados,
apoyándose en los pies sobre el suelo.
•ð
Para evitar estas posturas inadecuadas:
•−
Acercarse a la mesa;
•−
Mesa de trabajo inclinable;
•−
Silla inclinable o graduable;
•−
Pies sobre una pequeña tarima o reposapiés.
•−
Mantener el raquis en posición erecta y relajada.
•−
Cada cierto espacio de tiempo cambiar de postura: lenvantarse del asiento y desentumecer los
músculos caminando por la habitación.
Escoliosis congénita:
Es una curvatura lateral debida a malformaciones congénitas de la columna vertebral. Las curvas pueden ser
únicas o múltiples e ir acompañadas de anomalías costales. También pueden asociarse a espina bífida y
melomeningocele.
Las malformaciones vertebrales pueden originarse por un fallo de formación o por un fallo de segmentación
vertebral. Todas estas anomalías suponen un importante desorden del crecimiento de la columna vertebral.
85
Las escoliosis congénitas obligan siempre a controles radiológicos sucesivos muy precisos, a fin de
determinar la progresión de las curvas (ocurre en el 75 %). En cuanto una curva congénita muestre una
tendencia progresiva debe ser tratada precozmente.
Escoliosis neuromusculares (paralíticas):
En estas formas de escoliosis la deformidad vertebral se debe a una parálisis más o menos progresiva, que
puede ser secundaria a diversas alteraciones. La poliomelitis ha sido la causa más frecuente, pero su
disminución ha dado paso al tratamiento de otras formas, como la escoliosis en la parálisis cerebral, o en el
mielomeningocele, es la forma de escoliosis neuropática más frecuente.
Las escoliosis paralíticas forman curvas más largas que las idiopáticas.
La cirugía está indicada en la gran mayoría de los casos a fin de corregir estas curvas, estabilizar el tronco y
facilitar la sedestación.
Signos externos que llaman más la atención:
La escoliosis antes de la adolescencia, a parte la deformidad, es casi siempre asintomática. Los signos que
llaman la atención a los familiares de un niño que desarrolla una escoliosis y que mueven a consultar al
médico suelen ser:
•ð
•ð
•ð
•ð
Desnivel de los hombros.
Mayor prominencia de la escápula.
Prominencia desigual de las mamas en las niñas; o bien
Desnivel de las caderas.
Muy frecuentemente estos signos pasan inadvertidos durante las primeras fases de la lesión y es en el verano
cuando se diagnostican más frecuentemente. El examen sistemático de la columna vertebral en las revisiones
escolares permite descubrir tempranamente algunas escoliosis y es probablemente el hecho que permitirá en el
futuro mejorar el pronóstico de estas deformidades.
Examen radiológico. Este examen permite evaluar el tipo de la deformidad vertebral, así como la flexibilidad
de las curvas y su magnitud. Además aporta datos, acerca de la madurez esquelética, de mucho valor para el
tratamiento.
86
Objetivo del tratamiento.
La escoliosis es una de las lesiones de más difícil tratamiento, debido a la variabilidad en el desarrollo y
progresión de cada curva a cada edad.
El objetivo del tratamiento consiste principalmente en prevenir el avance de la deformidad. No hay que
olvidar que la escoliosis estructurada es siempre progresiva durante los años de desarrollo óseo, especialmente
durante el brote de crecimiento de la preadolescencia. Al examinar por primera vez al paciente se deben
determinar los factores (etiología, edad de aparición, tipo de curva, madurez esquelética) que establecen el
pronóstico, el cual es la llave del tratamiento.
•ð
ASPECTOS REEDUCATIVOS DE LA ESCOLIOSIS.
Prevención de la escoliosis:
Actualmente, aún habiendo aparecido numerosas innovaciones diagnósticas y de tratamiento, se sigue sin
conocer la causa de un gran parte de las escoliosis, por lo que no puede prevenirse su aparición.
El mejor tratamiento de la escoliosis consiste en su detección precoz. Tratando las curvas precózmente, sin
esperar a que se vuelvan rígidas y se acelere su progresión, se podrá en muchos casos evitar la cirugía.
El mejor método para detectar precózmente las curvas raquídeas consiste en las revisiones escolares, que
deberían practicarse con más frecuencia en la edad de la preadolescencia (10 a 14 años) y en las que se debe
incluir un examen de la columna vertebral.
•ð
Aspectos reeducativos de la escoliosis.
Ejercicios:
Los ejercicios como único tratamiento de la escoliosis no corrigen las curvas, por lo que no tienen valor por
muy intensivos que sean. Es muy peligroso confiar en unos ejercicios recomendados a un adolescente con una
escoliosis idiopática en plena progresión.
Un programa de ejercicios específicos en combinación con un corsé tiene, en cambio, mucho valor para
mejorar la flexibilidad de las curvas y facilitar su corrección.
87
•ð
Aspectos reeducativos de la escoliosis.
Corsés:
En 1958, el equipo de Blount deseó un corsé al que dio el nombre de Milwaukee (ciudad de origen). Hoy en
día, con modificaciones, es el método más eficaz de tratamiento de muchas curvas escolióticas. Su diseño
permite un estiramiento de la columna vertebral, gracias a los apoyos en la pelvis y en el occipital y el cuello.
De esta forma se disminuye el efecto de la gravedad sobre las curvas. Este corsé bien indicado y construido
puede frenar la progresión de la mayoría de escoliosis hasta el final del crecimiento. En más de la mitad de las
curvas se consigue además una disminución de su grado.
El corsé debe llevarse día y noche, pudiéndose quitar una hora al día para permitir el aseo personal.
Únicamente será eliminado cuando las radiografías muestren signos de madurez esquelética.
•ð
Aspectos reeducativos de la escoliosis.
Otros corsés:
Existen otros tipos de corsés sin apoyo cervical. Algunos de ellos son realmente efectivos en las curvas
dorsolumbares y lumbares, y la aceptación del paciente es mayor que con el corsé de Milwaukee, cuyo
principal motivo de rechazo es el anillo cervical difícil de ocultar bajo la ropa.
Se utilizan 3 tipos de corsés que son efectivos para tratar estas curvas bajas:
•−
El corsé de Michel. Controla muy bien las curvas lumbares.
•−
El corsé Lyonés para corrección de curvas lumbares o dorsolumbares.
•−
El body jacket, muy ligero, sin materiales metálicos, realizado en plástico termodeformable.
Tiene las mismas indicaciones que el corsé Lyonés.
•ð
ASPECTOS REEDUCATIVOS DE LA ESCOLIOSIS.
Yesos correctores.
Estos yesos se utilizan con dos fines:
•−
Como método de corrección de curvas flexibles. Permite una corrección instantánea además de
una buena desrotación. Es especialmente útil como medio de corrección preoperatoria, a fin de
minimizar los riesgos neurológicos de la corrección quirúrgica final.
88
•−
Como sistema de soporte postoperatorio, colocándose una semana después de la intervención.
Tracción espinal:
Otro sistema de preparación preoperatoria consiste en la simple tracción espinal continua cuya función es
estirar la columna vertebral y en particular las partes blandas contracturadas. El método más usado es el de
Cotrel.
•ð
Para evitar estas posturas incorrectas:
Mantenerse erguido:
•−
Llevando los hombros hacia atrás suavemente;
•−
Manteniendo la cabeza levantada, con el cuello recto;
•−
Manteniendo el vientre suavemente entrado y los músculos del abdomen contraídos;
•−
Descansando el peso del cuerpo en los MM. II. extendidos y ligeramente separados,
apoyándose en los pies sobre el suelo.
•ð
•−
•−
•−
•−
•−
Para evitar estas posturas inadecuadas:
Acercarse a la mesa;
Mesa de trabajo inclinable;
Silla inclinable o graduable;
Pies sobre una pequeña tarima o reposapiés.
Mantener el raquis en posición erecta y relajada.
Cada cierto espacio de tiempo cambiar de postura: lenvantarse del asiento y desentumecer los músculos
caminando por la habitación.
CIFOSIS
Se entiende por cifosis el aumento de la curva convexa, hacia atrás en la región dorsal del raquis.
(La cifoescoliosis es una escoliosis estructurada asociada a una excesiva angulación de convexidad posterior
(cifosis), generalmente situada en la región dorsal).
Etiología
89
Por su origen, las cifosis pueden clasificarse en 4 grupos:
1º Posturales o actitudes cifóticas.
2º Esenciales o idiopáticas.
3º Congénitas.
4º Adquiridas. Estas según la causa se subdividen en: traumáticas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas,
anomalías de los MM. II., enfermedad de Scheuermann, etc.
1º Posturales o actitudes cifóticas:
Son debidas al mantenimiento de una actitud viciosa por diversas circunstancias: trastornos visuales (miopía)
que obligan al niño a inclinarse sobre el libro; hipertrofia mamaria que hace que la niña flexione el tronco en
postura de disimulo; la hipotonía muscular o la hiperlaxitud ligamentosa; las puramente constitucionales, etc.
Todas ellas tienen el carácter común de su posible autocorrección voluntaria, al enderezarse el niño, y su
desaparición en decúbito.
2º Esenciales o idiopáticas:
Agrupan todas las cifosis de causa desconocida.
3º Congénitas:
Las que se inician al comienzo del nacimiento debido a malformaciones producidas en el desarrollo prenatal,
con desviación permanente de la columna dorsal. Se caracterizan por la brevedad de la curva y su notable
valor angular. Se hacen rápidamente rígidas e imposibles de corregir por métodos ortopédicos. En estas
formas congénitas no son infrecuentes los trastornos neurológicos.
4º Adquiridas:
Aquellas que surgen como consecuencia de una enfermedad, o por alteraciones de los MM. II. que obligan a
una actitud forzada del tronco hacia delante, como en el caso de las caderas flexas. En este grupo la
enfermedad de Scheuermann tiene unas características peculiares.
De todas las formas de cifosis limitaremos este breve estudio al análisis de la cifosis posturales, esenciales y la
enfermedad de Scheuermann, como más frecuentes e importantes en la práctica.
90
Clases de curvas:
Se pueden dividir según su flexibilidad y sintomatología en:
•−
•−
•−
Reductibles o funcionales. Se normalizan por autocorrección o en decúbito.
Irreductibles o estructuradas. Sólo se corrigen, en parte o nada, por tracción.
Indoloras o Dolorosas.
Se presentan en igual proporción en ambos sexos, apuntan la máxima frecuencia en la pubertad y son más
precoces en las niñas (14 años), que en los varones (16 años).
Biomecánica de la cifosis:
Toda cifosis que aparece en el período de crecimiento, incluidos los vicios posturales permanentes, acaba
estructurándose y resulta más o menos irreductible. Ello se debe a la deformidad en cuña de los cuerpos
vertebrales: al arquearse hacia delante la columna por un desequilibrio muscular, desaparece la distribución
uniforme de la presión sobre cuerpos vertebrales y discos, por lo que aparecen zonas hipercomprimidas en las
que se inhibe el crecimiento, lo que motiva la deformidad en cuña permanente.
Sintomatología:
El signo clave es la presencia de una gibosidad dorsal redondeada, más o menos ostensible a nivel variable.
Además suelen existir los siguientes síntomas:
•−
•−
•−
•−
•−
•−
Proyección de la cabeza y de los hombros hacia delante.
Proyección y prominencia de las escápulas hacia detrás.
Aplanamiento del tórax por delante. A veces deprimido.
Abultamiento abdominal con aumento de la lordosis compensadora.
Báscula de la pelvis hacia delante.
A veces hay dolor.
Desde que se diagnostica una cifosis debe explorarse periódicamente como mínimo cada 3 meses, con
radiografías cada 6, para seguir su evolución y aplicar tratamiento adecuado en el momento oportuno.
•ð
Aspectos reeducativos de la cifosis.
91
El tratamiento corrector de la cifosis se basa fundamentalmente en la edad, flexibilidad de la curva y grados
de la misma.
La normativa a seguir es, esquemáticamente, la siguiente:
• 1.
Curvas totalmente reductibles: deportes y ejercicios correctores.
• 2.
Curvas reductibles en más del 50 %: corsé ortopédico, deportes y gimnasia correctora.
• 3.
Curvas reductibles en menos del 50 %: yeso corrector. Seguir con corsé ortopédico, deportes y
gimnasia correctora.
• 4.
Curvas de más de 100º: tratamiento quirúrgico.
En las cifosis esenciales la corrección obtenido es generalmente persistente.
En la enfermedad de Scheuermann los porcentajes de corrección son peores, pues la corrección obtenida
pierde a posteriori un 20 %.
•ð
Aspectos reeducativos de la cifosis.
Gimnasia.
Todos los ejercicios irán dirigidos a la corrección de la deformidad cifótica. El paciente debe aprender a
efectuar el enderezamiento activo de la curva tanto en la posición de pie como sentado, e insistir en esta
última por ser la más habitual en la vida diaria. Son muy recomendables los ejercicios de espalderas y los que
obligan a extender la cabeza con retropulsión simultánea de los hombros. No hay que olvidar los ejercicios de
báscula posterior de la pelvis.
Deportes.
Se aconsejan todos aquellos que obligan al estiramiento de brazos y a la elongación del tronco (baloncesto y
balonvolea). La natación en cualquiera de sus estilos, pero muy especialmente la braza.
•ð
Aspectos reeducativos de la cifosis.
Corsés ortopédicos:
92
Se aplican directamente para el mantenimiento de curvas que se normalizan por autocorrección. En los demás
casos se aplicarán en sustitución del corsé enyesado tras llevar este el período preciso.
Fundamentalmente hay dos tipos de corsés, según que el ápex de la curva esté por debajo o por encima de la
8ª vértebra dorsal:
•−
Curvas bajas: se utiliza el corsé de Perricone o Palavas.
•−
Curvas altas: se aplica un corsé de Milwaukee modificado para que corrija la anteversión
pélvica y que comprima la parte más saliente de la gibosidad ylas escápulas.
Estos corsés ortopédicos se mantendrán colocados todo el tiempo necesario hasta conseguir que se mantenga
estable la corrección al prescindir de los mismos.
•ð
Actuaciones en el medio educacional ante las deformidades de la columna vertebral (escoliosis
y cifosis).
Es preciso distinguir entre el niño sano y el discapacitado motórico, ya que la actuación por parte del docente
será distinta en cada caso.
• a)
En el niño sano. La actuación del docente estará dirigida a corregirle la postura, facilitándole la
adopción de una postura correcta y cómoda tanto cuando está en bipedestación (de pie) como cuando está
en sedestación (sentado) atendiendo a las explicaciones o escribiendo.
•−
En bipedestación será de suma importancia el inculcar en el niño unas normas de higiene
postural para:
•ð
•ð
•ð
• a)
Mantener la columna vertebral recta.
Que los discos intervertebrales puedan repartir correctamente el peso de su cuerpo.
Evitar las deformaciones permanentes de la columna...
En el niño sano.
•−
En bipedestación.
Es imprescindible enseñar la niño a mantenerse erguido y a esforzarse por mantener el tronco recto de manera
permanente pero natural sin forzar. Esto comporta una lucha constante para:
93
1º Vencer la tendencia que incita a encorvarse dejando que los hombros caigan hacia delante formando una
concavidad a la altura de las clavículas y redondeando la espalda (conduce a la larga a una actitud cifótica).
2º Vencer la tendencia a adquirir la postura viciosa de inclinarse hacia un lado al cargar con la mochila
inadecuadamente en uno de los hombros, y sobre todo (estando parado) al desplazar la pelvis a uno de los
lados y descargar el peso del cuerpo sobre el M. I. de dicho lado.
La posición de erguido significa adoptar una postura que mantenga la forma natural de la columna vertebral
(forma de S itálica), esto se consigue:
•ð
Llevando los hombros hacia detrás suavemente.
•ð
Manteniendo la cabeza levantada, con el cuello recto.
•ð
Manteniendo el vientre suavemente entrado y los músculos del abdomen contraídos.
•ð
El cuerpo erguido descansa en los MM. II. extendidos y ligeramente separados, apoyándose por
medio de las plantas de los pies sobe el plano horizontal del suelo.
El mero hecho de mantenerse erguido supone ya una forma de gimnasia correctiva que puede prevenir
deformidades de espalda.
• b)
En el niño sano.
En sedestación.
En la postura sentada el peso del cuerpo se distribuye entre el asiento y el suelo. Sobre el suelo gravita
aproximadamente un 16 % del peso total. El equilibrio óptimo de la postura, es decir, el equilibrio entre las
masas corporales que descansan sobre el asiento y las que descansan sobre el suelo, se consigue con:
•−
•−
•−
•−
El tronco en posición vertical.
Los muslos horizontales.
Las piernas verticales, y
Los pies horizontales descansando sobre el suelo.
En esta situación se hace evidente que la altura del asiento debe ser sensiblemente igual a la longitud de las
piernas.
94
En la posición de sentado también debe mantenerse el tronco erguido, con los hombros hacia atrás y la
columna vertebral recta (no dejando que el cuerpo se doble hacia delante arqueando la espalda), se evitará una
excesiva flexión de la cabeza sobre todo al escribir, en este caso es muy importante la altura de la mesa.
El plano de la mesa debe estar inclinado y a nivel de los codos. Por lo que se refiere al asiento, lo ideal es
utilizar una silla rígida que sujete, con respaldo suficientemente alto sobre el que pueda apoyarse la columna
vertebral en posición vertical.
Por lo que se refiere a los cambios de postura: no debe mantenerse durante demasiado tiempo la misma
posición, ya sea sentado o de pie. Hasta la mejor postura puede producir fatiga si no se les permite la
relajación, de vez en cuando, a los músculos posturales y a la columna vertebral.
• b)
En el niño discapacitado motórico (por enfermedad neuromuscular).
En el discapacitado motórico con deformidad asociada de la columna vertebral, la actuación del docente estará
dirigida, sobre todo, a la corrección de la postura en la posición de sentado. En estos casos la corrección de la
postura conlleva una serie de actuaciones distintas a las realizadas en la corrección postural del niño sano. Los
objetivos a conseguir serán:
1º A corto plazo.
2º A largo plazo.
1º Objetivos a corto plazo:
Hay que obtener el máximo rendimiento del niño (en el aprendizaje escolar) en la postura sedente corregida.
Se tendrá en cuenta que la afectación motora en la mayoría de los casos dificultará la posición correcta y
estable de estos niños cuando están sentados.
2º Objetivos a largo plazo:
Prevenir actitudes viciosas y deformidades frecuentes en MM. II., pelvis y columna vertebral, a las que
tienden según el tipo de enfermedad pero que pueden ser controladas por la postura. Para ello se actuará sobre
el diseño del mobiliario, centrándose en las sillas y en las mesas que han de utilizar estos niños. (De todo esto
se hablará ampliamente en el tema 16).
TEMA 10.
95
POLIOMELITIS ANTERIOR AGUDA
La poliomelitis ha sido una de las causas más importantes de parálisis nerviosa periférica. Aunque no se ha
erradicado por completo, los programas de vacunación ha hecho que la enfermedad constituye una rareza en
los países desarrollados.
Periodo agudo
En la mayoría de los casos, la parálisis se instaura y progresan en 1 ó 2 días. La parálisis puede afectar
músculos de uno o más miembros, de la columna vertebral, del abdomen, de tórax y craneales, de modo
irregular, generalmente asimétricos. En los niños de corta edad son corrientes las parálisis de los M. M II. Las
parálisis alcanzan su intensidad máxima en la 1ª semana, pasada esta se inicia la mejoría clínica:
La potencia muscular se empieza a recuperar (La recuperación mayor se produce durante el primer año).
Secuelas paralíticas
Tras un periodo variable, la mejoría de la potencia muscular cesa y persisten parálisis flácidas permanentes
más o menos extensas e intensas.
La extensión de las secuelas paralíticas es muy variable y abarca desde una afectación localizada y ligera, que
requerirán poca asistencia hasta parálisis muy amplias, que pueden afectar incluso a los músculos
respiratorios.
Con el tratamiento correcto el paciente estará en condiciones de aprovechar al máximo los músculos restantes.
Ello supone en primer lugar que no se hayan constituido deformidades, que añadirían una desventaja
mecánica a la menguada capacidad motora.
Desde el inicio de la enfermedad hay que tomar medidas que eviten la aparición de complicaciones.
Ya en la fase aguda hay que aliviar el dolor con paños calientes húmedos y evitar las deformidades con un
tratamiento postural y manteniendo la movilidad de las articulaciones (ejercicios pasivos). En los M. M II es
importante mantener un arco de movimiento completo en las caderas (tienden a desarrollar contracturas en
flexión que ejercen una acción lordosante sobre la columna vertebral lumbar) y en las rodillas.
En cuanto al estado del paciente lo permite, se inicia la reeducación muscular. Puede ser necesario el uso de
férulas ligeras, para evitar el estiramiento de los músculos débiles, mantener las articulaciones en posición
correcta y evitar contracturas.
ORTESIS
Para conseguir una alineación normal del miembro hay que corregir las contractuas del M. I antes de colocar
96
una ortesis definitiva, en particular cuando lleva articulaciones con movilidad libre. Cuando se prescriben las
ortesis hay que tener en cuenta que la velocidad de la marcha depende directamente de las articulaciones
inmovilizadas. Las ortesis deben dejar al máximo posible de articulaciones libres, en caso contrario se
condena al paciente a una reducción de la velocidad de la marcha. La marcha funcional ha de permitir la
posibilidad de pasar de la posición sentada a la bipedestación, a bloquear y desbloquear las ortesis y a
colocarlas y sacarlas independientemente.
ORTESIS PARA LA CADERA
Para la marcha es necesario que los músculos antigravitatorios funcionan o se sustituyan. Si la cadera tiene un
arco de movimiento completo, el paciente puede mantenerse en pie, incluso con una parálisis total del M. I
con la ayuda de un bitutor largo por encima de la rodilla que bloquee la rodilla en extensión y el tobillo. En las
parálisis bilaterales, si la función de los M. M. SS permiten el uso de muletas y se pueden adelantar las
piernas, el paciente puede tener una marcha oscilante o de cuatro puntos de apoyo.
En ocasiones es preciso colocar bitutores largos unidos a un corsé o a una faja pélvica. Esta solución es más
utilizada en los niños, antes de que sepan andar con simples bitutores o en niños que estén desarrollando una
escoliosis.
ORTESIS PARA LA RODILLA
En la rodilla la pérdida de función que provoca la parálisis de cuadriceps puede reemplazarse por la acción del
glúteo mayor o por una flexión plantar potente del tobillo. En los niños, la sustitución funcional de la parálisis
del cuadriceps por la acción del glúteo mayor y de los flexores plantares del pie puede provocar un genu
recurvatum progresivo. Para evitarlo puede ser necesario un bitutor largo con articulación de la rodilla libre,
que limite la hiperextensión.
ORTESIS PARA LOS PIES
El desequilibrio de los músculos del pie causa deformidades que se pueden controlar con ortesis (monotutores
o bitutores) que eviten la flexión plantar o dorsal excesivas a las desviaciones laterales. Aún así la ortesis no
corrige el desequilibrio muscular y aparecerán deformidades en los huesos en crecimiento por lo que se utiliza
la cirugía para restablecer el equilibrio muscular.
Dismetría: En el niño las parálisis poliomieliticas unilaterales o de diferentes intensidades en dos piernas
producen un acortamiento del miembro afecto por enlentecimiento de su crecimiento longitudinal. El
acortamiento se compensa en el calzado, lo que aumenta el peso y la rigidez del calzado dificultando aún más
la marcha (precisará de una corrección quirúrgica de las dismetría al final del crecimiento).
ACTUACIONES EN EL MEDIO EDUCACIONAL
La actuación por parte del docente consistirá en:
97
• a)
Recurrir a una inf. personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferente y debemos conocer
sus peculiaridades.
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
• b)
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
• c)
(eliminando barreras arquitectónicas) así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto
atendiendo a las características y grado de discapacidad motórico del niño, y según las posibilidades del
centro escolar.
TEMA 11.
MIOPATÍAS DISTRÓFICAS.
Aunque numéricamente no representan un problema mayor, las enfermedades musculares y en particular, las
distrofías musculares forman un grupo importante en este contexto.
Las distrofías musculares son enfermedades musculares degenerativas primarias determinadas genéricamente.
En la distrofía infantil clásica de Duchenne, el gen defectuoso es transportado por la mujer y la enfermedad es
transmitida sólo al varón (esta enfermedad en las niñas es muy disentible, y en todo caso rara). En este tema
nos vamos a centrar en las formas infantiles. La forma más frecuente es la distrofía muscular de Duchenne.
Sus síntomas aparecen alrededor de los tres años, en cuyo momento ya hay una pérdida apreciable de masa
muscular (más del 33%), que afecta la función la debilidad muscular produce además desequilibrios de la
musculatura y contracturas secundarias acortamiento del miembro afecto por enlentecimiento de su
crecimiento longitudinal. El acortamiento se compensa en el calzado, lo que aumenta el peso y la rigidez del
calzado dificultando aún más la marcha (precisará de una corrección quirúrgica de las dismetría al final del
crecimiento).
ACTUACIONES EN EL MEDIO EDUCACIONAL
La actuación por parte del docente consistirá en:
• a)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferente y debemos
conocer sus peculiaridades.
• b)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• c)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas)así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto
atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según las posibilidades del
control escolar.
98
Tema 11
MIOPATÍAS DISTRÓFICAS
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
Aunque numéricamente no representan un problema mayor, las enfermedades musculares y, en particular, las
distrofias musculares forman un grupo importante en este contexto.
Las distrofias musculares son enfermedad musculares degenerativas primarias determinadas genéticamente.
En la distrofia infantil clásica de Duchenne, el gen es transportado por la mujer y la enfermedad es transmitida
solo al varón (esta enfermedad en las niñas es muy discutible y, en todo caso rara).
En este tema nos vamos a centrar en las formas infantiles. La forma más frecuente es la distrofia muscular de
Duchenne. Sus síntomas aparecen alrededor de los 3 o 5 años, en cuyo momento ya hay una pérdida
apreciable de masa muscular (más del 33%) que afecta la función. La debilidad muscular produce además
desequilibrios de la musculatura y contracturas secundarias.
Síntomas
Los primeros músculos en debilitarse son los de la cintura escapular (hombros), pero en general su primera
manifestación clínica es la afectación de los músculos extensores de la cadera, con disminución de su función
estabilizadora pelvifemoral y contractuar en flexión con aumento de la lordosis lumbar. Se observa torpeza en
la marcha, caídas frecuentes, dificultad para subir escaleras y para levantarse del suelo.
La debilidad del cuádricpes no permite al niño levantarse del suelo excepto trepando sobre sus propias piernas
(signo de Gower). La mayoría de los músculos débiles tienen un aspecto atrófico, excepto las pantorrillas,
donde se puede ver precózmente hipertrofia y más adelante suedohipertrofia (falsa hipertrofia). El avance de
la debilidad muscular es constante y puede acelerarse por la inmovilización prolongada.
DEFORMIDADES
En la distrofia muscular de Duchenne se produce una posición en lordosis lumbar, separación y flexión de las
caderas, flexión de las rodillas, y pies en equino, cavo y varo.
Contexto psicológico
En el tratamiento de esta enfermedad tienen una importancia capital la orientación y la asistencia de los
problemas psicológicos y sociales del niño y de su familia, como soporte del tratamiento físico que se realice
en cada momento.
Este niño aprende a vivir desde muy joven con su incapacidad, ya que clínicamente la afectación es discreta
con un perjuicio funcional muy ligero. La escolarización permite al niño tomar conciencia de ciertas
diferencias de orden psíquico, sin comprender su incapacidad. Hacia los 11 ó 12 años, el niño comprende la
99
gravedad de su incapacidad, con una actitud de rechazo (a la escolarización, reeducación física, etc).
•ð
Aspectos reeducativos de sus deficiencias motóricas.
Los principios generales de la reeducación funcional son:
• 1.
• 2.
• 3.
Mejorar la potencia muscular.
Evitar y corregir las contracturas.
Potenciar la eficiencia en las actividades de la vida diaria.
Las medidas utilizadas pueden ser de Fisioterapia y terapia ocupacional, ortésicas y de cirugía ortopédica.
Fisioterapia.
Los comienzos de la reeducación de estos niños son bien precisos, se debe actuar, a pesar de la degeneración
progresiva, para permitir utilizar mejor su potencial funcional residual. De esta forma podrán mantener
durante más tiempo su funcionalidad y su independencia física, así como sus posibilidades ocupacionales,
ofreciendo a la vez un soporte psicosocial durante las diversas fases de la enfermedad.
Dos grandes principios se deben tener en cuenta siempre:
1º Respetar la fatigabilidad del miópata, interrumpiendo la actividad física en cuanto empiece a fatigarse.
2º Preservar el miópata de las afecciones respiratorias.
Ortesis
Las ortesis y otros aparatos de ayuda pueden evitar deformidades y mantener a estos pacientes ocupados y
bien ajustados durante más años. Contribuyen también a mantener una adecuada alineación para la marcha,
así, es esencial que los pies tengan un apoyo plantígrado, pues la afectación de los hombros no permite el uso
de muletas con seguridad. Se utilizan ortesis cortas para evitar la caída del pie o bien ortesis largas con apoyo
isquiático y articuladas en la rodilla (las ortesis deben ser de material ligero y resistente).
•ð
Actuaciones en el medio educacional.
100
La actuación por parte del docente consistirá en:
• a)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferente y debemos
conocer sus peculiaridades.
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
• b)
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• c)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas), así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto
atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según las posibilidades del
centro escolar.
DISTINTOS TIPOS DE ORTESIS
ENFERMEDAD DE LEGG−CALVE−PERTHES.
Es una enfermedad producida por la disminución del aporte de sangre a la cabeza femoral que puede provocar
una deformidad definitiva y artrosis final de la cadera. La causa es desconocida.
Tras el déficit de sangre aparece una invasión de nuevos vasos que debilitan el hueso de la cabeza femoral y
provocan su deformación. Incluso la cabeza femoral puede quedar sin cubrir por el acetábulo, lo que provoca
mal resultado final (fig. 4). La incidencia es de 16 por 100.000 y es más frecuente en varones de cinco a ocho
101
años de edad. Generalmente comienza con dolor y cojera. En la radiología simple la enfermedad pasa por las
siguientes etapas:
Inicial, con cambios mínimos en la radiografía.
Fase de revascularización, que en la radiografía se ve como aumento de densidad del hueso de la cabeza del
fémur.
Fase de fragmentación (fig. 4).
Fase de reparación y remodelación, en la que se alcanza la forma definitiva.
Se ha clasificado en cuatro tipos en función de la extensión del área de déficit vascular de la cabeza femoral
en la radiografía simple (Catterall). En el tipo 1 de la clasificación de Catterall sólo está afectada una pequeña
parte de la cabeza, mientras en el tipo 4 se afecta toda la cabeza.
La cabeza femoral, que, como consecuencia de la enfermedad, ha perdido la forma esférica y que no es
congruente con el acetábulo, aboca mayoritariamente a la destrucción de la articulación, es decir, a la artrosis
precoz. De esta forma el tratamiento irá encaminado a evitar esta situación.
Se han comprobado peores resultados en niñas, mayores de seis años de edad, tipos 3 y 4 de Catterall, los que
presentan la cabeza femoral no cubierta por el acetábulo y en los pacientes que han perdido movilidad de la
cadera.
El tratamiento debe mantener la movilidad de la cadera y la cabeza femoral esférica y congruente. Se tratará la
pérdida de movilidad con tracción de miembros inferiores y fisioterapia. Para conseguir la cabeza femoral
esférica y la articulación congruente se han propuesto dos métodos: descarga de la extremidad y contener la
cabeza femoral profundamente dentro del acetábulo poniendo el miembro en separación, para que el contacto
permanente del acetábulo normal sobre una cabeza femoral lesionada favorezca su recuperación. Esto se
puede conseguir con ortesis, que permiten la descarga y o la separación de la cadera, o con cirugía realizando
osteotomías femorales y/o pélvicas.
Una complicación de la enfermedad de Perthes infrecuente y severa es la lesión del cartílago de crecimiento
femoral que provocará deformidades definitivas de la articulación.
102
A lo largo de la segunda década de este siglo los autores que dan nombre a esta enfermedad describen en
diferentes publicaciones esta nueva entidad clínica, de naturaleza no tuberculosa, que afecta las caderas de los
niños.
Aún desconociéndose su etiología, se sabe que la enfermedad está constituida por una interrupción vascular a
la epífisis proximal del fémur, de duración y extensión variables, que origina en dicha epífisis una serie de
cambios morfológicos más o
menos acentuados en relación con la intensidad de la lesión y la instauración de un tratamiento adecuado.
Es típico que la edad ósea de los niños afectados sea de 1 a 3 años inferior a su edad cronológica. Como
consecuencia de esto, los niños afectados son habitualmente más bajos que sus compañeros de la misma edad
y su cortedad de estatura, aunque ligera, persiste en la edad
adulta.
Fig. 1. Los cartílagos de crecimiento de la
articulación de la cadera están situados alrededor de la cadera. Las flechas señalan las zonas donde se
producirá el crecimiento por aposición ósea desde estos cartílagos.
Síntomas
Existe una afectación preferente en el sexo masculino. La edad de aparición oscila entre los 3−10 años,
aproximadamente el 15 % de los casos es bilateral pudiendo presentar cierta incidencia de tipo familiar.
La Fig. 2. La cabeza femoral está situada profundamente en la articulación y los vasos que le aportan sangre
sólo puede penetrar por una zona limitada y haciendo un largo trayecto (flechas). Estos vasos se pueden
lesionar por diferentes causas y alterar el desarrollo normal de la cadera.
La sintomatologia puede manifestarse de forma aguda con dolor inguinal o referido a nivel de la rodilla. La
presentación de forma no aguda sino de forma progresiva puede considerarse más habitual, en estos casos se
manifiesta por cojera que se observa tras ejercicios (marcha antiálgica: el niño acorta el tiempo en el que la
extremidad afecta debe
soportar el peso del cuero durante la marcha para poder, de este modo, reducir las molestias), con dolores
moderados a nivel inguinal o sobre la cara anterior del muslo y la rodilla.
103
Fig. 3. Luxación congénita de cadera izquierda en una niña
de 7 meses de edad (flechas).
El estudio radiológico de rutina es primordial para llegar al diagnóstico y determinar la progresión de la
enfermedad (grupos de Catterall).
Fig. 4. Enfermedad de Perthes en fase de fragmentación de la cadera derecha (flecha). Parte de la cabeza
femoral ha quedado sin cubrir por el acetábulo.
Tratamiento:
A pesar de los años transcurridos desde su descripción, el tratamiento de la Enfermedad de Perthes continua
siendo uno de los temas más controvertidos y polémicos de la ortopedia.
En general se podrían resumir las siguientes pautas:
Fig. 5. Deslizamiento fisario de la cabeza femoral
derecha. La cabeza femoral se ha desplazado hacia abajo
(flechas) a nivel del cartílago de crecimiento femoral.
Compárese con la cadera izquierda normal.
• 1.
• 2.
• 3.
• 4.
• 5.
Abstención.
Reposo en cama con/sin tracción.
Férulas de descarga tipo Thomas.
Férulas o yesos en separación−rotación interna de cadera con apoyo.
Tratamiento quirúrgico, fundamental mediante osteotomía varizante desrotativa.
De estas opciones son especialmente consideradas las dos últimas como las únicas que pueden lograr
104
mantener centrada la cabeza femoral en el acetábulo y al mismo tiempo mantener su capacidad de
movilización; factores que influirían en la remodelación adecuada de la cabeza femoral.
RECUPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA MOVILIDAD.
Por término general, a medida que desaparece la irritabilidad, la cadera recupera una amplitud de movimiento
satisfactoria, aunque en algunos niños puede quedar una rigidez residual. La fisioterapia con ejercicios de
movilización pasiva y activa ayudan a recuperar la movilidad pero, en ocasiones, es necesario aplicar, sobre
todo por la noche, una tracción suave en abducción progresiva.
Independientemente del grado de esfericidad de la cabeza femoral, muchos de los niños incluidos en el grupo
II de Catterall (el más frecuente) tienen ligera pero persistente pérdida de la separación y de la rotación interna
de la cadera. Para conservar la movilidad de la cadera puede ser útil establecer un programa de ejercicios de
abducción de la cadera para que el niño los realice en su domicilio.
LA ACTUACIÓN POR PARTE DEL DOCENTE CONSISTIRÁ EN:
• a)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferentes y debemos
conocer sus peculiaridades.
• b)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• c)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas), así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto se
hará atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según las posibilidades
del centro escolar.
EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL
La cabeza femoral se desplaza hacia abajo y atrás a nivel de la fisis. La causa de esta enfermedad es
desconocida.
Es la enfermedad de la cadera más frecuente de la adolescencia. Afecta especialmente a varones obesos, y
suelen lesionarse las dos caderas.
105
El paciente refiere dolor muchas veces en la rodilla, cojera y pérdida de la movilidad de la cadera. La
radiografía evidencia la deformidad (fig. 5).
Se han clasificado, según la forma de presentarse, en: agudas, agudas sobre crónicas y crónicas, estas últimas
provocan pocas molestias al paciente desde meses antes. En función del grado de desplazamiento, cuando el
deslizamiento es mínimo se considera grado I, y, sucesivamente, es mayor en los otros dos tipos II y III.
También se clasifican en estables o inestables según el enfermo pueda apoyar la extremidad al andar o no.
La mayoría de las caderas que han sufrido esta enfermedad y que quedan con deformidad presentan lesión
articular a largo plazo.
El tratamiento aceptado es la fijación de la cadera con tornillos sin corregir la deformidad. Con ello, se evita
un mayor desplazamiento y se da opción a la corrección espontánea de la deformidad. En los casos de
presentación aguda, de pocos días de evolución, algunos proponen intentar corregir la deformidad con
suavidad. No debe olvidarse que, incluso en estos casos agudos, pueden lesionarse los vasos que llevan la
sangre a la cabeza femoral (necrosis avascular) originando deformidades definitivas y artrosis precoz de la
cadera.
En los que persista una deformidad importante, tras la fijación con tornillos, se debe operar y corregir la
deformidad con una osteotomía femoral que restituya la forma correcta al extremo femoral de la cadera.
Esta enfermedad puede originar dos graves complicaciones asociadas a mal resultado final: la coxolisis, con
pérdida de cartílago articular que origina pérdida de movilidad de difícil tratamiento, y la necrosis avascular
de la epífisis femoral proximal de pobre resultado final en la mayoría de casos.
Tema 13
ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA
La A. M. C. (múltiples deformidades articulares congénitas) es un síndrome no progresivo que engloba
probablemente distintas patologías. Su etiología aún no se esclarecido. La forma clásica y más frecuente es
visible ya en el momento del nacimiento y se cree que es el resultado de una infección intrauterina,
106
probablemente vírica.
Manifestaciones clínicas.
Se observan en el recién nacido numerosas contracturas, articulaciones luxada, aproximación y rotación
interna de los MM. SS. y los MM. II. rígidos y en forma de diamante. Normalmente, estas deformidades son
bilaterales pero no siempre simétricas y pueden estar limitadas a los MM. SS. o inferiores o afectar a los 4
miembros. La amplitud de los movimientos se encuentra extraordinariamente limitada y es notable la atrofia
muscular. Estos niños tienen una sensibilidad e inteligencia normales. Se puede esperar que gocen de una
buena salud y que la mayoría logren caminar y controlar sus esfínteres.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
DISTINTOS TIPOS DE ORTESIS
GRAN APARATO DE MARCHA
ORTESIS
Las ortesis y otros aparatos de ayuda pueden evitar deformidades y mantener a estos pacientes ocupados y
bien ajustados durante más años. Contribuyen también a mantener una adecuada alineación para la marcha,
así, es esencial que los pies tengan un apoyo plantígrado, pues la afectación de los hombros no permite el uso
de muletas con seguridad. Se utilizan ortesis cortas para evitar la caída del pie o bien ortesis largas con apoyo
isquiático y articuladas en la rodilla (las ortesis deben ser de material ligero y resistente).
•ð
Actuaciones en el medio educacional.
La actuación por parte del docente consistirá en:
• d)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferente y debemos
conocer sus peculiaridades.
• e)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• f)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas), así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto
atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según las posibilidades del
centro escolar.
107
DISTINTOS TIPOS DE ORTESIS
ENFERMEDAD DE LEGG−CALVE−PERTHES. (SIGUE)
A lo largo de la segunda década de este siglo los autores que dan nombre a esta enfermedad describen en
diferentes publicaciones esta nueva entidad clínica, de naturaleza no tuberculosa, que afecta las caderas de los
niños.
Aún desconociéndose su etiología, se sabe que la enfermedad está constituida por una interrupción vascular a
la epífisis proximal del fémur, de duración y extensión variables, que origina en dicha epífisis una serie de
cambios morfológicos más o menos acentuados en relación con la intensidad de la lesión y la instauración de
un tratamiento adecuado.
Es típico que la edad ósea de los niños afectados sea de 1 a 3 años inferior a su edad cronológica. Como
consecuencia de esto, los niños afectados son habitualmente más bajos que sus compañeros de la misma edad
y su cortedad de estatura, aunque ligera, persiste en la edad adulta.
Síntomas
Existe una afectación preferente en el sexo masculino. La edad de aparición oscila entre los 3−10 años,
aproximadamente el 15 % de los casos es bilateral pudiendo presentar cierta incidencia de tipo familiar.
La sintomatologia puede manifestarse de forma aguda con dolor inguinal o referido a nivel de la rodilla. La
presentación de forma no aguda sino de forma progresiva puede considerarse más habitual, en estos casos se
manifiesta por cojera que se observa tras ejercicios (marcha antiálgica: el niño acorta el tiempo en el que la
extremidad afecta debe soportar el peso del cuero durante la marcha para poder, de este modo, reducir las
molestias), con dolores moderados a nivel inguinal o sobre la cara anterior del muslo y la rodilla.
El estudio radiológico de rutina es primordial para llegar al diagnóstico y determinar la progresión de la
enfermedad (grupos de Catterall).
108
Tratamiento
A pesar de los años transcurridos desde su descripción, el tratamiento de la Enfermedad de Perthes continua
siendo uno de los temas más controvertidos y polémicos de la ortopedia.
En general se podrían resumir las diferentes opciones de tratamiento en las siguientes pautas:
• 6.
Abstención.
• 7.
Reposo en cama con/sin tracción.
• 8.
Férulas de descarga tipo Thomas.
• 9.
Férulas o yesos en separación−rotación interna de cadera con apoyo.
• 10. Tratamiento quirúrgico, fundamental mediante osteotomía varizante desrotativa.
De estas opciones son especialmente consideradas las dos últimas como las únicas que pueden lograr
mantener centrada la cabeza femoral en el acetábulo y al mismo tiempo mantener su capacidad de
movilización; factores que influirían en la remodelación adecuada de la cabeza femoral.
Recuperación y mantenimiento de la movilidad.
Por término general, a medida que desaparece la irritabilidad, la cadera recupera una amplitud de movimiento
satisfactoria, aunque en algunos niños puede quedar una rigidez residual. La fisioterapia con ejercicios de
movilización pasiva y activa ayudan a recuperar la movilidad pero, en ocasiones, es necesario aplicar, sobre
todo por la noche, una tracción suave en abducción progresiva.
Independientemente del grado de esfericidad de la cabeza femoral, muchos de los niños incluidos en el grupo
II de Catterall (el más frecuente) tienen ligera pero persistente pérdida de la separación y de la rotación interna
de la cadera. Para conservar la movilidad de la cadera puede ser útil establecer un programa de ejercicios de
abducción de la cadera para que el niño los realice en su domicilio.
La actuación por parte del docente consistirá en:
• d)
Recurrir a una información personalizada, ya que cada persona discapacitada es diferentes y debemos
conocer sus peculiaridades.
• e)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del aparataje ortopédico que tenga colocado. Para ello se solicitará información a los padres
o familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• f)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas), así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto se
109
hará atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según las posibilidades
del centro escolar.
(Ver dibujo)
ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA
La A. M. C. (múltiples deformidades articulares congénitas) es un síndrome no progresivo que engloba
probablemente distintas patologías. Su etiología aún no se esclarecido. La forma clásica y más frecuente es
visible ya en el momento del nacimiento y se cree que es el resultado de una infección intrauterina,
probablemente vírica.
Manifestaciones clínicas.
Se observan en el recién nacido numerosas contracturas, articulaciones luxada, aproximación y rotación
interna de los MM. SS. y los MM. II. rígidos y en forma de diamante. Normalmente, estas deformidades son
bilaterales pero no siempre simétricas y pueden estar limitadas a los MM. SS. o inferiores o afectar a los 4
miembros. La amplitud de los movimientos se encuentra extraordinariamente limitada y es notable la atrofia
muscular. Estos niños tienen una sensibilidad e inteligencia normales. Se puede esperar que gocen de una
buena salud y que la mayoría logren caminar y controlar sus esfínteres.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
(Ver dibujos)
DISTINTOS TIPOS DE ORTESIS
(Ver dibujos)
Tema 13
ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA
110
•ð
Aspectos reeducativos de sus deficiencias motóricas.
En el período neonetal, el objetivo básico de la reeducación es corregir las deformidades y la debilidad
muscular. Se recomienda la realización de una Fisioterapia enérgica mediante movilizaciones y ejercicios de
estiramientos para corregir las deformidades rígidas, pero sin aplicar una fuerza excesiva, ya que los huesos
delgados se fracturan con gran facilidad.
Lógicamente, no existe un protocolo fijo de Fisioterapia, pues todo depende del grado de afectación del niño,
de las articulaciones afectadas, de la intensidad de las distintas alteraciones articulares, del desarrollo
psicomotor de cada etapa, etc...; también, de la necesidad de cirugía ortopédica de ciertos segmentos. Por lo
que, las técnicas ya establecidas en Fisioterapia se adaptarán a las características y grado de afectación de cada
niño.
Ver dibujo
•ð
Actuaciones en el medio educacional.
La actuación por parte del docente consistirá en:
• a)
Recurrir a una información personaliza, ya que cada persona discapacitada es diferente y debemos
conocer sus pecularidades.
• b)
Documentarse bien acerca de la corrección o inconveniencia de las formas de andar, de las posturas
que adoptan y del aparataje ortopédica que tenga colocado. Para ello se solicitará información a las padres o
familiares, al médico especialista y al responsable del tratamiento de Fisioterapia.
• c)
Facilitar el fácil desplazamiento y desenvolvimiento del niño en el medio donde recibe la docencia
(eliminando barreras arquitectónicas), así como adaptar el material escolar (sillas y mesas). Todo esto se
hará atendiendo a las características y grado de discapacidad motórica del niño, y según la posibilidades del
centro escolar.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA
INFLAMACIÓN
Cuando se habla de reumatismo, se podría decir, que es un proceso inflamatorio en una o varias articulaciones
y de diversa índole.
111
Está caracterizada por cuatro signos:
•ð
•ð
•ð
•ð
Rubor (por vasodilatación).
Calor (por aumento de los flujos plasmáticos).
Tumor (por exudación del líquido plasmático).
Dolor (consecuencia de los anteriores).
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA
INFLAMACIÓN AGUDA
2) Fase celular.
Caracterizada por la presencia de leucocitos.
•−
Polinucleares neutrófilos. Atraviesan la pared de los vasos, liberando enzimas, fagocitando
bacterias, proteínas...
•−
Monocitos− macrófagos. Se depositan en los tejidos, fagocitando residuos celulares.
3) Fase de reparación.
•−
A veces, se forma un tejido cicatrizal fibroso, si es destruido el tejido sano.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA
112
LA SINOVIAL
SINOVIAL NORMAL. T. Conjuntivo laxo, tapiza la pared interna de la cápsula y en todas las estructuras
intra−articulares excepto el cartílago hialino y meniscos.
Puede ser de diferentes tipos:
•−
•−
•−
Tipo fibroso. Poco vascularizado, tapiza tendones y ligamentos.
Tipo aerolar. Reposa sobre el tejido conjuntivo laxo.
Tipo adiposo. En zonas no solicitadas.
EL LÍQUIDO SINOVIAL
Líquido sinovial normal.
•−
Producido por la sinovial.
•−
Función de lubricación del cartílago, sinovial y cápsula.
•−
Está presente en pequeña cantidad.
•−
Contiene proteínas plasmáticas y ácido hialurónico (determina la viscosidad).
•−
Número de células débil, inferior a 2003 /mm polinucleares, neutrófilos, linfocitos y células
sinoviales.
ARTRITIS O POLIARTRITIS CRÓNICA JUVENIL (ENF. DE STILL, ARTRITIS
REUMATORIDEA, SÍNDROME DE WISSLER−FANCONI)
Poliartritis crónica de comienzo antes de los 16 años. Afectación de cuatro o más articulaciones, durante un
período mínimo de tres meses.
Las articulaciones pueden presentar ya sea dolor y tumefacción, o bien, dolor y limitación de movimientos.
Etiología− Desconocida. ¿Factores genéticos?.
113
POLIARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
FORMAS SISTEMÁTICAS
La temperatura.
Describe una curva por períodos de 2 a 3 semanas, con dos picos por día de 40º C. Astenia durante el brote y
aparición de máculas durante la fiebre.
Adenopatías y esplenomegalia.
Puede acompañarse de pericarditis o miocarditis.
Signos articulares
Artralgias y artritis.
Mialgias
FISIOTERAPIA EN LA POLIARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
La conducta en la reeducación y adaptación, debe obedecer a ciertas premisas que sirven de guía al equipo
multidisciplinario y a la familia.
1ª Regla.
La reeducación debe ser precoz, inmediata.
2ª Regla.
La terapéutica debe ser coordinada.
3ª Regla.
La organización de los cuidados, no deben entrañar la más mínima presión para el niño.
114
4ª Regla.
La conducta de la reeducación debe ser conforme a las exigencias habituales de la reeducación.
5ª Regla.
Las familia debe estar integrada en el equipo multidisciplinario.
6ª Regla.
La actividad escolar debe ser prioritaria.
7ª Regla.
Pensar en el futuro.
FISIOTERAPIA EN LA POLIARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
PREVENCIÓN DE RIGIDECES ARTICULARES
Se emplean los medios siguientes:
• 1)
Educación postural.
•−
Protección articular: MM. II (Caderas en posición neutra, rodilla extendida, pie en ángulo
recto). MM. SS (brazo en abd., ligera antepulsión, codo ligeramente en flex. mano en posición
funcional).
•−
Adaptar colchón (duro), asientos y mesa de trabajo con una altura correcta.
•−
En definitiva, evitar actitudes en flexión de los miembros y tronco.
• 2)
Movilizaciones articulares.
•−
Previa utilización de termoterapia.
•−
Pasiva o activa−asistida, sin provocar dolor.
•−
Mov. de la témporo−maxilar (puede estar afectada).
•−
El raquis debe estar incluido en el programa de movilización, en el momento que se puedan
realizar mov. activa de los miembros superior e inferior.
INFLAMACIÓN AGUDA
Se caracteriza sobre el plano fisio−patogénico, por tres fases:
115
• 1)
Fase vascular:
•−
•−
•−
•−
•−
•−
•−
Vasoconstricción.
Vasodilatación.
Enlentecimiento de la circulación.
Formación de fibrina.
Aumento de la permeabilidad vascular.
Fuga extra−vascular de plasma y células.
Edema intersticial.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Si el factor desencadenante no desaparece, ocasiona una reacción inflamatoria crónica, infiltrándose los
macrófagos y linfocitos en un punto peri−vascular.
Esta inflamación crónica se encuentra en los reumatismos inflamatorios, como al poliartritis reumatoide, que
se caracteriza por una sinovirtis.
LA SINOVIAL
Vascularización. Muy vascularizada, sus vasos provienen del periostio, subcondral y médula ósea.
Inervación. Poco importante.
Función fisiológica.
•−
•−
•−
Función de secreción.
Función macrófaga.
Función de filtración.
EL LÍQUIDO SINOVIAL
116
Líquido sinovial patológico. Puede ser de dos tipos:
•ð
•−
•−
•ð
•−
•−
Tipo mecánico.
Menos de 2000 células/mm3.
Se encuentra en la artrosis, osteonecrosis aséptica...
Tipo inflamatorio.
Más de 2000 células/mm3.
Se encuentran en reumatismos inflamatorios, artritis sépticas y micro−cristalinas.
POLIARTRITIS CRÓNICA JUVENIL
CUADRO CLÍNICO
Se aíslan tres cuadros clínicos:
•ð
•ð
•ð
Formas sistemáticas.
Formas poliarticulares.
Formas oligo o monoarticulares.
FORMAS POLIARTICULARES
Comienzo progresivo, puede situarse dos períodos: entre 2 y 4 años o bien después de 10 años. Signos
inflamatorios muy marcados (grandes articulaciones).
FORMAS OLIGO MONOARTICULARES
Afectaciones asimétricas (grandes articulaciones de los MM. II.)
En un 50 % de los casos, con afecciones oculares (uveitis anterior, queratitis...)
117
PREVENCIÓN DEL DETERIORO ARTICULAR
•ð
Economía articular.
•ð
Evitar el reposo en cama, y si es necesario, combatir los efectos del encamamiento.
•ð
Utilización de ortesis de trabajo adaptadas de diversos materiales. La afectación del raquis
implica, a veces, la utilización de un collarín que favorezca la auto−elongación.
•ð
Plantillas con apoyo retro−capital, arco interno y cazoleta en talón (para la descarga en las
afecciones del pie). Calzado que favorezca la estabilización (blandos).
PREVENCIÓN DE RIGIDECES ARTICULARES
• 2)
Utilización de ortesis.
•−
Deben estar bien adaptadas y confortables, ligeras y estéticas, no agresivas, fáciles de colocar y
quitar (velcro).
•−
En todas las afecciones de la mano, siempre ortesis de reposo.
•−
En el codo, de forma intermitente cuando existan brotes.
•−
En el hombro, charpas durante el brote.
•−
En los MM. II (rodilla y tobillo).
118