S2013129_es   PDF | 2.755 Mb

Desarrollo de la telesalud
en América Latina
Aspectos conceptuales
y estado actual
Editores
Alaneir de Fátima dos Santos
Andrés Fernández
Coordinadores
Humberto José Alves
Cláudio de Souza
Maria do Carmo Barros de Melo
Luiz Ary Messina
)
Santiago de Chile, octubre de 2013
Este documento ha sido preparado sobre la base de las actividades desarrolladas en el Curso
Regional de Telesalud, realizado en el contexto del proyecto “Protocolos regionales de política
proyecto @LIS2, Alianza para la Sociedad de la Información 2-Diálogo político inclusivo e
intercambio de experiencias, desarrollado en conjunto por la CEPAL y la Unión Europea.
Este documento fue coordinado por Alaneir de Fátima dos Santos, Humberto José Alves,
Cláudio de Souza, Maria do Carmo Barros de Melo y Luiz Ary Messina, y contó con la
participación de 75 especialistas en telesalud de 12 países de América Latina.
Ha sido dirigido por Alaneir de Fátima dos Santos, de la Facultad de Medicina de la
Universidad Federal de Minas Gerais y por Andrés Fernández, de la División de Desarrollo
Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).
Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisión editorial,
son de exclusiva responsabilidad de los autores y pueden no coincidir con las de las
Naciones Unidas.
Diseño de portada: Ximena Ulibarri
Publicación de las Naciones Unidas
LC/L.3670 • 2013-129
Copyright © Naciones Unidas, octubre de 2013. Todos los derechos reservados
Impreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile
Índice
Prólogo ................................................................................................................. 29
Alicia Bárcena
Introducción ........................................................................................................ 31
Andrés Fernández
Bibliografía............................................................................................... 39
Capítulo I
El desarrollo de la sociedad de la información y el proceso de
incorporación de recursos de telesalud: un enfoque general ...................... 41
Nancy Gertrudiz Salvador, México
A. El papel de las tecnologías de la información y de las
comunicaciones en la eficiencia organizacional......................... 42
B. Las tecnologías de la información y de las comunicaciones
en la salud, sistemas de información hospitalarios ................... 43
C. Principales experiencias de registro médico electrónico .......... 45
D. Origen de la telemedicina ............................................................. 46
E. Últimas décadas ............................................................................. 47
Bibliografía............................................................................................... 47
Capítulo II
La incorporación de recursos de telesalud: una agenda actual................... 49
Fernando Antonio Portilla Vicuña, Colombia
A. Introducción .................................................................................... 49
4
CEPAL
B. El desarrollo de la telesalud a nivel internacional..................... 50
C. Conclusión....................................................................................... 53
Bibliografía............................................................................................... 53
Capítulo IIIa
El desarrollo de la telesalud en América Latina: un enfoque inicial .......... 55
Alaneir de Fátima dos Santos, Humberto José Alves, Simone Ferreira
dos Santos, Maria Angélica Salles Dias, Roseli da Costa Oliveira, Brasil
A. Contextualización de la situación de América Latina .............. 55
B. Diagnóstico de la situación de la telesalud
en América Latina .......................................................................... 84
1. Estado actual de los servicios de telemedicina .................... 89
2. Factores que facilitan el desarrollo de la telemedicina........ 94
3. Barreras al desarrollo de la telemedicina .............................. 96
4. Propuestas ................................................................................. 96
Bibliografía............................................................................................. 103
Capítulo IIIb
El desarrollo de la telesalud en América Latina .......................................... 107
Alaneir de Fátima dos Santos, Humberto José Alves, Rosália Morais Torres,
Gilmar Tadeu de Azevedo Fidelis, Janaina Teixeira Nogueira, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 107
B. Desarrollo de acciones de telesalud en América Latina:
recuperando su historia y sus características actuales ........... 107
C. Potencialidades y retos en la estructuración de
la telesalud en América Latina .................................................. 116
1. Incorporación de los recursos de
telesalud en la atención primaria ......................................... 117
2. Necesidad de complejizar los recursos de telesalud
asignados a la atención primaria para adaptarlos al
perfil epidemiológico y de desarrollo de la región ............ 117
3. Potenciar la formación a distancia aprovechando
la estructura de los proyectos de telesalud ......................... 117
4. Insertarse en el proceso de planificación de
la incorporación de TIC en los países .................................. 118
5. Inserción en procesos de intercambio de
experiencias en telesalud ....................................................... 118
6. Realización de proyectos piloto o de demostración .......... 118
7. Planificación de los procesos de expansión e
institucionalización, con definición de roles
de las instituciones ................................................................. 118
8. Fomentar la organización de la telesalud en
instituciones y equipos propios y fortalecer
procesos formativos en telesalud ........................................ 119
9. Fomentar los procesos que buscan la regulación
de la telesalud y el establecimiento de normas .................. 119
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
5
10. Construir políticas de innovación para el área .................. 119
11. Usar la infraestructura para fomentar la
investigación cooperativa, formando redes
universitarias de telesalud .................................................... 120
12. Establecer mecanismos para evaluar proyectos ................ 120
13. Perfeccionar los procesos de gestión .................................. 120
Agradecimientos ................................................................................... 121
Bibliografía............................................................................................. 121
Capítulo IV
Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud ..................................................... 123
Organización Panamericana de la Salud
A. Introducción .................................................................................. 123
B. Antecedentes ................................................................................. 125
C. Análisis de la situación actual .................................................... 126
D. Propuesta ....................................................................................... 130
E. Estrategia y Plan de Acción ........................................................ 131
1. Monitoreo, análisis y evaluación .......................................... 135
2. Intervención del Consejo Directivo...................................... 136
3. El 51º Consejo Directivo......................................................... 136
4. Resuelve ................................................................................... 137
Bibliografía............................................................................................. 139
Capítulo V
Conceptualización de la esfera de la telesalud ............................................ 141
Maria do Carmo Barros de Melo, Cláudio de Souza, Kaiser Bergmann
Garcia e Silva, Renato Stangherlin Castanheira, Amanda Rafaela
de Aquino, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 141
B. Uso de las tecnologías de la información y de
las comunicaciones (TIC) en salud ............................................ 142
C. Telemedicina ................................................................................. 142
D. Telesalud ........................................................................................ 143
E. Salud-e (salud electrónica) .......................................................... 144
F. Salud móvil (mHealth).................................................................. 144
G. Términos relacionados con la asistencia ................................... 145
H. Términos relacionados con los cuidados .................................. 146
I.
Teleeducación................................................................................ 146
J.
Simulaciones ................................................................................. 147
K. Web, teleconferencias y videoconferencias............................... 148
L. Teleconsultorías ............................................................................ 148
M. Teleconsultas ................................................................................. 149
N. Historia clínica electrónica .......................................................... 149
Ñ. Otros términos emergentes ......................................................... 150
O. Conclusión..................................................................................... 150
Bibliografía............................................................................................. 151
6
CEPAL
Capítulo VI
Las cuestiones éticas involucradas en los proyectos de telesalud ............ 153
Cláudio de Souza, José Agostinho Lopez, Maria do Carmo Barros
de Melo, Humberto José Alves, Rosália Morais Torres, Brasil
A. Ética y moral desde la perspectiva global ................................ 153
1. Bioética ..................................................................................... 154
B. Sigilo, privacidad y confidencialidad
de la información en salud.......................................................... 156
1. Privacidad ................................................................................ 157
C. Ética y seguridad en los sistemas de registro
electrónico en salud (S-RES) ....................................................... 159
D. Aspectos intrajurisdiccionales, interjurisdiccionales
y transjuridiccionales en telemedicina y telesalud .................. 161
E. Perspectivas futuras de la telemedicina y de la telesalud ...... 161
Bibliografía............................................................................................. 162
Capítulo VII
Telesalud: el método sincrónico y el método asincrónico .......................... 165
María Teresa Mijares Pisano, Ecuador
A. Introducción .................................................................................. 165
1. El método sincrónico .............................................................. 166
2. El método asincrónico ............................................................ 168
B. Conclusión..................................................................................... 169
Bibliografía............................................................................................. 170
Capítulo VIII
Estrategias de sensibilización para la ejecución
de proyectos de telesalud................................................................................ 171
Patricia Verónica González, Villie Morocho, Ecuador
A. Introducción .................................................................................. 171
B. Estrategias de introducción ........................................................ 175
1. Contacto inicial y motivación de la comunidad,
autoridades gubernamentales y de salud ........................... 175
2. Diagnóstico sobre necesidades expresadas
por la comunidad y estudios de sondeo ............................. 175
3. Organización del equipo humano para la
implementación de un proyecto de telesalud .................... 176
4. Creación de una infraestructura organizacional ................ 176
5. Capacitación y entrenamiento a beneficiarios y comités .... 176
6. Ejecución y monitoreo............................................................ 178
C. Estrategias de capacitación ......................................................... 179
1. Capacitación a los equipos de salud .................................... 180
2. Capacitación a la comunidad................................................ 180
D. Estrategias de mantenimiento y replicabilidad ....................... 181
Bibliografía............................................................................................. 183
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
7
Capítulo IX
Implementación de proyectos de telesalud: aspectos involucrados......... 185
Patricia Verónica González, Villie Morocho, Ecuador
A. Introducción .................................................................................. 185
B. Período de prueba o pilotaje ....................................................... 186
1. El aspecto humano ................................................................. 187
2. El aspecto económico ............................................................. 187
3. Los aspectos tecnológicos ...................................................... 187
4. Los aspectos intrínsecos......................................................... 191
C. Período de pilotaje ....................................................................... 192
1. Humanamente sostenible ...................................................... 192
2. Aceptado por los usuarios..................................................... 192
3. Cotidiano ................................................................................. 193
4. Equitativo................................................................................. 193
5. Tecnológicamente sostenible................................................. 193
6. Económicamente sostenible .................................................. 194
7. Políticamente independiente ................................................ 194
8. Sencillo y protocolizado......................................................... 194
D. Otros aspectos involucrados ....................................................... 194
1. Legales ...................................................................................... 194
2. Relación médico paciente ...................................................... 196
3. El área de servicio ................................................................... 196
4. Las regulaciones en telecomunicaciones ............................. 197
5. La administración estratégica ............................................... 197
6. El costo de los enlaces ............................................................ 197
7. El impacto en la consulta médica ......................................... 198
Bibliografía............................................................................................. 198
Capítulo X
Gestión de proyectos de telesalud: experiencia a nivel municipal ........... 199
Salime Cristina Haddad, Neuslene Queiroz Rivers,
Sandra Mitraud Ruas, Gilberto Antônio Reis,
Eliete Guizillini Moreria, Brasil
A. El Sistema Único de Salud (SUS) en Belo Horizonte .............. 201
1. Informatización de la red municipal de salud ................... 202
2. Los módulos de salud en red y sus funciones .................... 202
B. BH-Telesalud ................................................................................. 204
1. Sistema BH-Telesalud ............................................................ 204
2. Implementación ...................................................................... 204
3. Conexión .................................................................................. 205
4. Software ..................................................................................... 205
5. Hardware ................................................................................... 206
C. Modalidad del BH-Telesalud...................................................... 206
1. Teleconsultoría ........................................................................ 206
8
CEPAL
2. Proceso de teleconsultoría ..................................................... 207
3. Videoconferencias ................................................................... 208
4. Teleelectrocardiograma .......................................................... 208
D. Teleurgencia .................................................................................. 210
E. Educación a distancia (EAD) ...................................................... 211
1. Curso de electrocardiograma para médicos
de la SMSA-BH ....................................................................... 211
2. Curso de urgencia y emergencia .......................................... 212
F. Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud ............ 213
Bibliografía............................................................................................. 214
Capítulo XI
Gestión de proyectos de telesalud: la experiencia
de telesalud en Minas Gerais.......................................................................... 215
Maria Beatriz Moreira Alkmim, Mônica Pena de Abreu,
Lemuel Rodrigues Cunha, Renato Minelli Figueira,
Daniel Santos Neves, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 215
B. Consideraciones generales sobre la experiencia
de telesalud regional .................................................................... 216
C. Aspectos generales ....................................................................... 216
1. Caracterización social, geográfica
y económica del estado .......................................................... 216
2. Inserción de la telesalud en el estado .................................. 216
3. Sistema público de salud en Minas Gerais ......................... 217
D. El modelo de telesalud elegido en Minas Gerais ..................... 223
1. Consideraciones iniciales ...................................................... 223
2. Modelos experimentales ........................................................ 224
3. Evolución política del modelo .............................................. 225
4. Organización del servicio de telesalud en el estado .......... 226
5. Criterios de elección de los municipios ............................... 227
6. Recursos humanos.................................................................. 227
7. Recursos tecnológicos ............................................................ 228
8. Servicios ofrecidos .................................................................. 228
E. Proceso de trabajo en telesalud .................................................. 231
1. Puesta en práctica de servicios de telesalud regionales ...... 231
2. Modelos de puesta en práctica de servicios
de telesalud a nivel regional ................................................. 231
3. Mantenimiento de servicios de telesalud regionales......... 232
4. Actividad de monitoreo del uso del servicio...................... 234
5. Apoyo técnico ......................................................................... 236
6. Gestión de los servicios de telesalud ................................... 236
7. Resultados................................................................................ 240
F. Consideraciones finales ............................................................... 242
1. Factores de éxito ..................................................................... 242
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
9
2. Dificultades.............................................................................. 243
Bibliografía............................................................................................. 244
Capítulo XII
Estructuración de un portal de telesalud...................................................... 247
Carmen Verônica Mendes Abdala, Brasil
A. ¿Por dónde empezar? .................................................................. 247
1. Objetivo .................................................................................... 247
2. Público objetivo....................................................................... 248
3. Contenido ................................................................................ 248
B. Conociendo un portal de telesalud............................................ 249
1. Gobernanza de un portal de telesalud ................................ 250
2. Etapas de desarrollo ............................................................... 252
3. Estructura y organización del portal ................................... 253
4. Identidad visual ...................................................................... 254
5. Estructura y organización del contenido ............................ 255
C. Midiendo resultados .................................................................... 262
D. Conclusiones ................................................................................. 263
Bibliografía............................................................................................. 263
Capítulo XIII
Formación de técnicos en la conducción de proyectos de telesalud ........ 265
Kaiser Bergman Garcia e Silva, Gustavo Cancela e Penna,
Ronilton Gonçalves Nunes, Marcos Cunha Resende,
Elton Batista Lizardo, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 265
B. Materias en las redes computacionales y en Internet ............. 266
1. Un poco de historia ................................................................ 266
2. ¿Qué son las redes computacionales?.................................. 266
3. ¿Qué es Internet? .................................................................... 267
4. Redes multimedia ................................................................... 268
C. Videoconferencia .......................................................................... 269
1. Tipos de videoconferencia ..................................................... 269
2. Elementos principales de la videoconferencia ................... 269
3. Características de los sistemas de videoconferencias........ 270
4. Procedimientos para una videoconferencia........................ 271
D. Sistemas de archivo y comunicación
de imágenes médicas ................................................................... 272
1. Principales beneficios de un sistema PACS ........................ 273
2. Desventajas de la implementación de un
sistema PACS........................................................................... 273
3. Integración del PACS a otros sistemas
de información ........................................................................ 274
4. Historia de la norma DICOM ............................................... 274
Bibliografía............................................................................................. 275
10
CEPAL
Capítulo XIV
Tecnologías de telemedicina aplicadas a la educación ............................... 277
Chao Lung Wen, Diogo Julien Miranda, Brasil
A. Evolución de las TEI .................................................................... 278
B. Valores de los profesionales del tercer milenio ........................ 278
C. Tecnologías educativas interactivas........................................... 279
1. Potenciación del aprendizaje teórico y cognitivo .............. 279
2. Autodisciplina, razonamiento y toma de decisión ............ 279
3. Recursos educativos modernos ............................................ 279
4. Del comportamiento .............................................................. 279
5. Interacción ............................................................................... 280
6. Habilidades: prácticas y contextualización......................... 280
7. Estímulo al conocimiento en problemáticas
sociales y regionales ............................................................... 280
D. Estrategia versus tecnología ....................................................... 280
1. Telemedicina-telesalud .......................................................... 281
E. La experiencia de una Red de Educación e
Investigación, HC/FMUSP ......................................................... 281
F. Sustentabilidad en telemedicina y telesalud ............................ 282
G. Nube del conocimiento ............................................................... 282
H. Estación digital médica/salud ................................................... 283
1. Accesibilidad digital en salud............................................... 283
I.
Ambiente colaborativo para estudiantes .................................. 284
1. Creación de nuevos componentes
para el plan de estudios ......................................................... 284
J.
Proyecto Hombre Virtual ............................................................ 285
K. Promoción de la salud en las escuelas....................................... 286
L. Conclusiones ................................................................................. 286
Bibliografía............................................................................................. 287
Capítulo XV
Reformas actuales de la atención primaria y el proceso de
incorporación de recursos de telesalud: algunas reflexiones .................... 289
Alaneir de Fatima dos Santos, Humberto José Alves,
Simone Ferreira dos Santos, Janaina Teixeira Nogueira,
Maria do Carmo Barros de Melo, Brasil
A. Contexto general de la atención primaria en el mundo ......... 289
1. Introducción ............................................................................ 289
2. Convergencia para la agenda de la atención primaria .......291
3. Reformas en Europa que reafirman el papel de la APS,
más allá de de las preocupaciones neoliberales ................. 293
B. Reformas actuales de la atención primaria e
incorporación de recursos de telesalud..................................... 306
1. Introducción ............................................................................ 306
2. Impacto en la asistencia y en el proceso formativo ........... 307
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
11
3. Repercusión del uso de recursos de telesalud
en la atención primaria .......................................................... 308
4. Reformas en la atención primaria
con el uso de la telesalud ....................................................... 309
Bibliografía............................................................................................. 313
Capítulo XVI
Uso de los recursos de telesalud para la calificación
de los procesos de solicitud, regulación, respuesta
y evaluación de una segunda opinión formativa ........................................ 315
Carlos André Aita Schmitz, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 315
B. Telesalud para APS ...................................................................... 316
1. Atención primaria de salud .................................................. 316
2. APS como ordenadora de un sistema de salud.................. 317
3. APS en el Brasil ....................................................................... 319
C. Programa Telesalud Brasil .......................................................... 320
1. Telesalud RS ............................................................................ 320
2. Estructura................................................................................. 322
D. Teleconsultoría .............................................................................. 325
1. Definición................................................................................. 325
2. Expansión del concepto por la calificación ......................... 326
3. Tipos ......................................................................................... 326
4. Flujos ........................................................................................ 326
5. Objeto ....................................................................................... 326
6. Solicitación ............................................................................... 328
7. Regulación ............................................................................... 331
8. Respuesta ................................................................................. 332
E. Conclusiones ................................................................................. 341
Bibliografía............................................................................................. 342
Capítulo XVII
Telecardiología en la atención primaria. La experiencia
del estado de Minas Gerais ............................................................................. 345
Maria Beatriz Moreira Alkmim, Milena Soriano Marcolino,
Lemuel Rodrigues Cunha, Guilherme Augusto Cury,
Renato Minelli Figueira, Brasil
A. Presentación .................................................................................. 345
B. Introducción .................................................................................. 346
1. Panorama de las enfermedades cardiovasculares
en el mundo ............................................................................. 346
2. Panorama de las enfermedades cardiovasculares
en el Brasil................................................................................ 347
3. La cardiología en el contexto de la telemedicina ............... 348
C. Telecardiología .............................................................................. 348
1. Aplicaciones ............................................................................ 348
12
CEPAL
2. Tecnologías disponibles ......................................................... 349
3. Sistemas.................................................................................... 353
4. Normas ..................................................................................... 355
D. ¿Por qué usar telecardiología en la atención primaria? .......... 355
E. Telecardiología en el estado de Minas Gerais .......................... 356
1. Gestión de un servicio de telecardiología
en la atención primaria .......................................................... 356
2. Resultados................................................................................ 361
3. Investigación en telecardiología ........................................... 363
4. Resultados del proyecto Minas Telecardio ......................... 364
5. Factores de éxito y consideraciones finales......................... 365
Bibliografía............................................................................................. 366
Capítulo XVIII
Servicios de salud bajo la modalidad de telecuidado
intermedio e intensivo ..................................................................................... 369
Blanca Luz Hoyos Henao, Colombia
A. Principios de la telesalud ............................................................ 369
B. Objetivos de la telesalud ............................................................. 370
C. Conceptos de telecuidado intermedio y telecuidado
intensivo que hay que tener en cuenta...................................... 371
D. Criterios que deben ser tenidos en cuenta en una
unidad de telecuidado intermedio e intensivo ........................ 373
Bibiografía .............................................................................................. 375
Capítulo XIX
Teleenfermería .................................................................................................. 377
Eliane Marina Palhares Guimarães, Solange Cervinho
Bicalho Godoy, Carolina Soares Fontes, Brasil
A. Contextualización......................................................................... 377
B. Conceptos ...................................................................................... 378
1. Telemática ................................................................................ 378
2. Salud-e ...................................................................................... 378
3. Teleenfermería ......................................................................... 378
4. Formas de interacción ............................................................ 378
C. Incorporación de la telesalud en los servicios de salud ...........379
1. Naturaleza/situaciones del trabajo en salud:
atención, enseñanza, gestión e investigación ..................... 379
2. Nuevo perfil del profesional médico ................................... 380
3. Atención compartida, cuidados y apoyo a la decisión .......380
4. Investigación y beneficios para la recopilación,
organización, análisis y tratamiento de
datos e informaciones ............................................................ 380
5. Educación................................................................................. 380
D. Contextualización de la enfermería en el Brasil
y telesalud...................................................................................... 380
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
13
1. Teleenfermería: experiencias exitosas .................................. 381
E. Nuestros desafíos ......................................................................... 383
Bibliografía............................................................................................. 384
Capítulo XX
Teleodontología Brasil ..................................................................................... 385
Ana Estela Haddad Castro, Mary Carolina Skelton-Macedo Rogéli,
Tibúrcio Ribeiro da Cunha Peixoto, Rosângela Suetugo Chao,
Simone Dutra Lucas, Brasil
A. Telesalud Brasil ............................................................................. 386
B. Universidad Federal de Minas Gerais....................................... 386
1. Programa de educación: teleeducación ............................... 388
2. Herramienta asistencial ......................................................... 388
C. Universidad de San Pablo y Universidad
del Sagrado Corazón (USC) ........................................................ 393
1. Proyecto Hombre Virtual ............................................................ 393
2. Proyecto Doctor Joven ................................................................. 393
3. Cursos de educación y promoción de la salud por
medio de la teleeducación interactiva ....................................... 393
4. Ciberambulatorio en odontología .............................................. 394
Bibliografía............................................................................................. 396
Capítulo XXI
Telesalud en la Amazonía: implementación, resultados
y perspectivas ................................................................................................... 397
Cleinaldo de Almeida Costa, Pedro Elias de Souza, Chao Lung Wen,
György Miklós Böhm, Monya Evelin Campos Mota,
Pedro Máximo de Andrade Rodrigues, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 397
B. Escenario en la Amazonía ........................................................... 399
C. Telemedicina como herramienta de
disminución de distancias........................................................... 401
1. Polo de telemedicina de la Amazonía ................................. 401
D. Salud indígena .............................................................................. 405
E. Conclusiones ................................................................................. 406
Bibliografía............................................................................................. 406
Capítulo XXII
La experiencia de la construcción de servicios de telesalud
en una universidad .......................................................................................... 409
Camilo Barrera Valencia, Colombia
A. Introducción .................................................................................. 409
B. Experiencia del programa de telesalud de la
Universidad de Caldas ................................................................ 414
1. Componente telemedicina .................................................... 415
2. Componente educación virtual ............................................ 420
14
CEPAL
C. Conclusiones ................................................................................. 424
Bibliografía............................................................................................. 424
Capítulo XXIII
La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE) ............................................ 427
Nelson Simões, Wilson Coury, José Luiz Ribeiro, Gorgônio Araújo,
Daniel Caetano, Luiz Ary Messina, Vanessa Macedo, Max Moraes,
Thiago Lima Verde, Brasil
A. Red Nacional de Enseñanza e Investigación
del Brasil (RNP) ............................................................................ 427
B. Introducción .................................................................................. 428
C. Productos y procesos en el área de la salud ............................. 431
D. Las perspectivas de futuro .......................................................... 437
E. Capacidad tecnológica en los núcleos de telemedicina
y telesalud ..................................................................................... 440
1. Personal .................................................................................... 440
F. Colaboración ................................................................................. 444
G. Conclusiones ................................................................................. 446
Bibliografía............................................................................................. 448
Capítulo XXIV
Estructuración de la producción de contenidos básicos y avanzados
(modelado 3D, animación y videos).............................................................. 449
Rosália Morales Torres, Cláudio de Souza, Flávio Alves de Azevedo,
Daniel Gomes Franchini, Alaneir de Fátima dos Santos, Brasil
A. Introducción .................................................................................. 449
B. Producción de cursos a distancia: la transposición
de contenido a la plataforma ...................................................... 452
C. Modalidades de diseño instruccional........................................ 454
D. Conferencias web ......................................................................... 455
E. Otros recursos: modelado 3D y animación gráfica ................. 455
F. Soporte efectivo al estudio .......................................................... 457
G. El papel del tutor en los cursos a distancia .............................. 458
H. Niveles de actuación del tutor.................................................... 459
I.
Principios y estrategias de la tutoría ......................................... 460
J.
Conclusión..................................................................................... 461
Bibliografía............................................................................................. 462
Capítulo XXV
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud en Brasil ....................... 465
Ana Estela Haddad, Maine Caroline Skelton Macedo,
Francisco Eduardo Campos, Brasil
A. Panorama histórico general ........................................................ 465
B. Introducción .................................................................................. 466
C. La experiencia piloto.................................................................... 467
D. La expansión del programa y los desafíos................................ 467
Bibliografía............................................................................................. 470
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
15
Capítulo XXVI
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud en El Salvador ............. 471
María Ángela Elías Marroquín, Carlos Martin, El Salvador
Bibliografía............................................................................................. 473
Capítulo XXVII
Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud del Ecuador ................... 475
Ramiro López-Pulles, Luis Vilela, Gladys Guaman, Ecuador
A. Consideraciones generales .......................................................... 475
B. Zonas de planificación de acciones estratégicas ...................... 476
C. Indicadores demográficos y de salud........................................ 477
1. Indicadores demográficos ..................................................... 477
2. Número de establecimientos hospitalarios......................... 485
3. Medicamentos ......................................................................... 486
4. Programas prioritarios del Ministerio de
Salud Pública ........................................................................... 486
D. Desarrollo de las TIC ................................................................... 488
E. Las universidades......................................................................... 488
F. Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud ..................... 489
1. Introducción ............................................................................ 489
2. Visión general de la ejecución ............................................... 489
3. Fases de implementación ...................................................... 490
4. Requerimientos operacionales .............................................. 492
5. Componentes de la red de telemedicina ............................. 492
6. Conectividad fases 1 y 2 ........................................................ 492
7. Beneficios esperados .............................................................. 494
8. Servicios de telemedicina y telesalud .................................. 495
9. Aspectos urgentes a tomar encuenta ................................... 496
10. Criterios de equipamiento en unidades médicas............... 497
11. Criterios para la selección de los puntos ............................. 497
12. Instituciones involucradas .................................................... 497
13. Equipo central del MSP de telemedicina y telesalud ........ 497
14. Equipos provinciales del MSP de
telemedicina y telesalud ........................................................ 498
15. Proyectos y programas relacionados ................................... 498
G. Gestión de calidad ........................................................................ 499
Bibliografía............................................................................................. 501
Capítulo XXVIII
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud en Guatemala .............. 503
Oscar Iván Robles, Guatemala
A. Consideraciones generales .......................................................... 503
B. Indicadores demográficos y de salud........................................ 504
C. Mortalidad en Guatemala ........................................................... 506
D. Morbilidad en Guatemala ........................................................... 507
E. Recurso humano en salud ........................................................... 508
16
CEPAL
F.
Telesalud en Guatemala .............................................................. 510
1. Sistema de información hospitalaria (InfHos).................... 511
2. Proyecto de telecardiología (interhospitalaria) .................. 512
3. Telemedicina en primer y segundo nivel:
proyecto Tula Salud ................................................................ 512
4. Proyecto de consultorio virtual del Consejo Nacional
de Ciencia y Tecnología (CONCYT) .................................... 513
5. Red de Investigación del Ministerio de Salud .................... 514
6. Red hospitalaria para la atención de la
desnutrición aguda complicada ........................................... 514
7. Otras iniciativas privadas ...................................................... 515
Bibliografía............................................................................................. 516
Capítulo XXIX
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud en Venezuela ............... 517
Gregorio Leopoldo Sánchez Salamé, Venezuela
A. Inclusión social como eje de la política
pública en Venezuela ................................................................... 518
1. Articulado de la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela de 1999 referido a la salud.........519
2. Articulado de la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela de 1999 referido a las
tecnologías de la información y de las comunicaciones,
la ciencia y tecnología ............................................................ 520
B. Barrio Adentro: política de inclusión social en salud ............. 520
1. Integración de redes de servicio en espacios sociales
y la atención primaria en salud ............................................ 521
C. Las tecnologías de la información y de las
comunicaciones (TIC) en la política social................................ 523
D. Iniciativas de telesalud en Venezuela ........................................ 523
E. Telesalud como política pública en Venezuela......................... 524
1. Antecedentes ........................................................................... 524
2. Telesalud como política pública en Venezuela ................... 526
3. Proyecto Telesalud para el Fortalecimiento del primer
Nivel de Atención en Áreas Rurales de Venezuela............ 528
4. Logros alcanzados con acciones y actividades
de telesalud en Venezuela ..................................................... 528
5. Plan Nacional de Telecomunicaciones: proyecto
Conectando Saber y Vidas ..................................................... 529
6. Proyecto Telesalud para el Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención en Áreas Rurales
de Venezuela............................................................................ 530
F. Conclusiones ................................................................................. 532
Bibliografía............................................................................................. 533
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
17
Capítulo XXX
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud en Costa Rica .............. 535
Jaime Alberto Cortés Ojeda, Costa Rica
A. Etapas en el desarrollo de la salud ............................................ 537
1. Componentes del sector salud .............................................. 538
2. Papel del Ministerio de Salud ............................................... 538
3. Principios de la seguridad social .......................................... 538
4. Financiamiento de la seguridad social ................................ 538
5. Niveles de atención en la seguridad social ......................... 539
6. Conformación del modelo de atención ............................... 539
7. Regiones en la organización del seguro social ................... 539
8. Distribución de hospitales ..................................................... 539
9. Distribución regional de hospitales ..................................... 540
10. Problemática del sector salud ............................................... 540
11. Reforma planteada ................................................................. 540
12. Desarrollo institucional.......................................................... 541
B. Programa telesalud ...................................................................... 541
1. Objetivo general ...................................................................... 541
2. Objetivos específicos .............................................................. 541
3. Áreas de aplicación ................................................................ 542
4. Cronología ............................................................................... 542
5. Conectividad ........................................................................... 542
6. Fases iniciales de implementación ....................................... 543
7. Resultados iniciales de teleconsultas ................................... 543
8. Resultados iniciales de videoconferencias .......................... 543
9. Impacto de videoconferencias .............................................. 543
10. Teledermatología .................................................................... 544
11. Impacto directo del programa de teledermatología .......... 544
12. Impacto de la teledermatología en las teleconsultas ......... 544
13. Proyecto piloto Golfito-Puerto Jiménez .............................. 544
14. Impacto piloto Golfito-Puerto Jiménez ............................... 545
C. Estado actual de la telesalud: centros enlazados ..................... 545
1. Estructura organizativa en servicios de salud .................... 545
D. Lecciones aprendidas en la implementación ........................... 546
Bibliografía............................................................................................. 546
Capítulo XXXI
Teleoftalmología: una experiencia desde la Argentina ............................... 547
Giselle Ricur, Argentina
A. ¿Qué es la teleoftalmología? ....................................................... 547
B. Contexto general .......................................................................... 548
C. Normalización y estandarización .............................................. 549
D. Recursos y protocolos .................................................................. 550
1. Recursos materiales ................................................................ 550
2. Ancho de banda ...................................................................... 550
18
CEPAL
3. Recursos financieros ............................................................... 551
4. Recursos humanos.................................................................. 551
5. Calendario, agenda y demás formularios/protocolos .......552
E. Modalidades de atención telemédica ........................................ 553
F. Lecciones aprendidas................................................................... 555
1. Captura de la imagen ............................................................. 556
2. Recepción de la imagen ......................................................... 556
3. Producción/ambientación del consultorio
virtual o suite telemédica ...................................................... 557
4. Producción/ambientación inmersiva .................................. 557
G. Conclusiones ................................................................................. 557
Bibliografía............................................................................................. 558
Capítulo XXXII
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud de Panamá ................... 561
Silvio Vega, Panamá
A. Introducción .................................................................................. 561
B. Sistema de salud ........................................................................... 561
1. Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud .............. 562
2. Antecedentes históricos ......................................................... 562
C. Proyecto de telemedicina rural .................................................. 563
D. Telemedicina en prisiones ........................................................... 566
E. Sistema nacional de telerradiología ........................................... 568
F. El hospital virtual de Panamá .................................................... 569
G. Programa Internacional de Telepediatría ................................. 569
H. Otras actividades de telesalud en Panamá ............................... 570
I.
Conclusiones ................................................................................. 571
Bibliografía............................................................................................. 571
Capítulo XXXIII
Proyecto Nacional de Telesalud de Colombia ............................................. 573
Sandra Eugenia Gallegos Mejía, Colombia
A. Indicadores demográficos y de salud........................................ 573
1. Defunciones según principales causas ................................ 573
2. Morbilidad atendida .............................................................. 575
3. Morbilidad por enfermedades transmisibles ..................... 576
B. Desarrollo del talento humano en salud ................................... 576
1. Recurso humano proyectado en salud para el
año 2010.................................................................................... 576
2. Educación en salud (septiembre de 2010) ........................... 576
C. Penetración de las tecnologías de la información
y de las comunicaciones (TIC) .................................................... 577
D. Sistema de salud colombiano ..................................................... 578
1. Prestación de servicios ........................................................... 580
2. Prestadores y servicios de telemedicina en el país ............ 581
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
19
E.
Avances en la incorporación de las TIC a la prestación
de servicios de salud .................................................................... 582
1. Plan Nacional de Tecnologías de la Información
y de las Comunicaciones 2008-2019 ..................................... 582
2. Normativa ................................................................................ 583
3. Política de telesalud ............................................................... 584
4. Plan País en Telesalud 2010-2014 ......................................... 584
5. Conectividad para la telesalud ............................................. 584
6. Experiencias nacionales ......................................................... 586
7. Gestión del conocimiento. Teleeducación
en salud e-learning................................................................... 590
8. Cooperación internacional .................................................... 592
9. Resultados del seguimiento a la prestación de
servicios bajo la modalidad de telemedicina ...................... 594
F. Lo que el Ministerio de Salud y Protección Social
está haciendo hoy ......................................................................... 596
Bibliografía............................................................................................. 597
Capítulo XXXIV
Programa Nacional de Telemedicina y Telesalud del Perú........................ 599
Víctor Javier Correa Tineo, Perú
A. Problemas prioritarios de salud ................................................. 599
B. Sistema de salud ........................................................................... 599
C. Telesalud en el Perú ..................................................................... 600
1. Análisis FODA de la telesalud en el país ............................ 600
D. Plan nacional de telesalud: lineamientos de politicas............. 604
1. Objetivos .................................................................................. 604
2. Ejes de desarrollo .................................................................... 605
3. Gestión de servicios de salud................................................ 606
4. Estrategias para la implementación de
los ejes de desarrollo .............................................................. 606
5. Acciones ................................................................................... 609
6. Supervisiones, monitoreo y evaluación .............................. 610
Bibliografía............................................................................................. 610
Índice de cuadros
Cuadro 1
Cuadro 2
Cuadro 3
Cuadro IIIa.1
Cuadro IIIa.2
Evolución de la mortalidad en niños menores
de 5 años, 1980-2010................................................... 32
América Latina y el Caribe (19 países):
mortalidad materna e infantil .................................. 33
Dotación de recursos humanos ................................ 37
Distribución de la población de América Latina
y el Caribe, 2000-2009 ................................................ 56
Distribución de la situación de inequidad
en el mundo ................................................................ 57
20
Cuadro IIIa.3
Cuadro IIIa.4
Cuadro IIIa.5
Cuadro IIIa.6
Cuadro IIIa.7
Cuadro IIIa.8
Cuadro IIIa.9
Cuadro IIIa.10
Cuadro IIIb.1
Cuadro IIIb.2
Cuadro XI.1
Cuadro XI.2
Cuadro XV.1
Cuadro XV.2
Cuadro XV.3
Cuadro XV.4
Cuadro XVI.1
Cuadro XIX.1
Cuadro XIX.2
Cuadro XX.1
Cuadro XXII.1
Cuadro XXII.2
Cuadro XXII.3
Cuadro XXII.4
Cuadro XXII.5
CEPAL
Distribuición de la tasa de mortalidad infantil,
ambos sexos, 2006-2010 ............................................. 61
Distribución de la esperanza de vida
por países de América Latina y el Caribe,
ambos sexos, 2006-2010 ............................................. 62
Índices de desarrollo de TIC por país,
2008-2010 ..................................................................... 72
Descripción del nivel de ingreso de los países de
América Latina y el Caribe por nivel de TIC ......... 76
TIC Américas .............................................................. 77
Canasta y subcanastas de precios de TIC,
2010 y 2008 .................................................................. 80
Recomendaciones a los Estados Miembros para
facilitar el desarrollo de la telemedicina ................. 97
Medidas que los Estados Miembros pueden
tomar para superar los obstáculos al
desarrollo de la telemedicina.................................... 98
Desarrollo de acciones de telesalud en América
Latina y sus principales hitos ................................. 108
Proyectos nacionales de telesalud en países
de América Latina .................................................... 110
Brasil y Minas Gerais, algunos
indicadores, 2010 ...................................................... 217
Informe de indicadores, 2011.................................. 235
Número de GP por 1.000 habitantes en países
europeos en 1990 y 2002 .......................................... 294
Clínica general: punto de primer contacto de
la atención, abordaje y cobertura general ............. 296
Médico de familia y comunidad: cooperación
y continuidad de la atención .................................. 297
Médico de familia y comunidad: equipo médico
y servicios de diagnóstico y satisfacción
en el trabajo ............................................................... 298
Atributos de la atención primaria de salud.......... 316
Profesionales de enfermería inscritos y
activos en el Brasil, febrero de 2008 ....................... 381
Temas debatidos en videoconferencias ................. 382
Número de participantes en videoconferencias
del programa Telesalud Bucal ................................ 392
Personal sanitario en el mundo.............................. 411
Recursos humanos para el proyecto de
telemedicina .............................................................. 418
Fase preoperativa ..................................................... 419
Fase operativa ........................................................... 419
Características técnicas de un programa de
educación virtual...................................................... 423
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Cuadro XXII.6
Cuadro XXVII.1
Cuadro XXVII.2
Cuadro XXVII.3
Cuadro XXVII.4
Cuadro XXVII.5
Cuadro XXVII.6
Cuadro XXVII.7
Cuadro XXVII.8
Cuadro XXVII.9
Cuadro XXVII.10
Cuadro XXVII.11
Cuadro XXVIII.1
Cuadro XXVIII.2
Cuadro XXVIII.3
Cuadro XXVIII.4
Cuadro XXVIII.5
Cuadro XXVIII.6
Cuadro XXVIII.7
Cuadro XXVIII.8
Cuadro XXVIII.9
Cuadro XXIX.1
Cuadro XXIX.2
Cuadro XXIX.3
21
Recursos electrónicos de un programa de
educación virtual...................................................... 423
Ecuador: diez principales causas de muerte
(general), 2009 ........................................................... 478
Ecuador: diez principales causas
de mortalidad infantil, 2009.................................... 478
Ecuador: diez principales causas
de mortalidad materna, 2009 .................................. 479
Diez principales causas de morbilidad general
por egreso hospitalario, lista detallada
CIE-10, 2008 ............................................................... 480
Diez principales causas de morbilidad
masculina por egreso hospitalario,
lista detallada CIE-10, 2008 ..................................... 481
Diez principales causas de morbilidad
femenina por egreso hospitalario,
lista detallada CIE-10, 2008 ..................................... 482
Diez principales causas de morbilidad infantil
por egreso hospitalario, lista detallada
CIE-10, 2008 ............................................................... 483
Recursos humanos en salud, 2007 ......................... 484
Recursos humanos del Ministerio de Salud,
2010............................................................................. 484
Unidades operativas (UO) del Ministerio de
Salud Pública (MSP) a nivel nacional, 2009 .......... 485
Ajuste de las características de conectividad
en las unidades de salud incluidas
en la fase 1 y fase 2 ................................................... 493
Guatemala: indicadores demográficos.................. 504
Prestación de servicios de salud, 2009 y 2010 ...... 505
Otros datos de interés en salud .............................. 505
Tasa de mortalidad general .................................... 506
Diez primeras causas de mortalidad general....... 506
Diez primeras causas de morbilidad infantil ....... 507
Seis primeras causas de mortalidad materna ...... 507
Veinte primeras causas de morbilidad general.... 508
Recurso humano en salud....................................... 508
Venezuela: indicadores sociales seleccionados,
1999-2007 ................................................................... 522
Plan Rector de Adecuación de la Plataforma
de Tecnologías de la Información y de las
Comunicaciones en Salud ....................................... 527
Establecimientos de salud y educación:
conectados hasta julio de 2012 y pendientes
por conectar, 2012-2013 ........................................... 531
22
Cuadro XXXII.1
Cuadro XXXIII.1
Cuadro XXXIII.2
Cuadro XXXIII.3
Cuadro XXXIII.4
Cuadro XXXIII.5
Cuadro XXXIII.6
Cuadro XXXIII.7
Cuadro XXXIII.8
Cuadro XXXIII.9
CEPAL
Proyecto de telemedicina rural .............................. 563
Colombia: mortalidad según grupos
de causas, 2008.......................................................... 574
Principales causas de morbilidad por ámbito
de procedimiento, 2009 ........................................... 575
Morbilidad por enfermedades transmisibles ....... 576
Encuesta PAI existencia de Internet
en municipios, marzo 2012 ..................................... 577
Prestadores de servicios de salud habilitados ....... 581
Sedes prestadoras de servicios
de salud habilitadas ................................................. 581
Prestadores y servicios de telemedicina
en el país .................................................................... 582
Plan País en Telesalud 2010-2014 ........................... 585
Instituciones de educación superior
con programas de ingeniería biomédica
y telemedicina ........................................................... 592
Índice de diagramas
Diagrama I.1
Diagrama IIIa.1
Diagrama IIIa.2
Diagrama VII.1
Diagrama X.1
Diagrama X.2
Diagrama XI.1
Diagrama XII.1
Diagrama XVI.1
Diagrama XVI.2
Diagrama XVI.3
Diagrama XVI.4
Diagrama XVI.5
Diagrama XVI.6
Diagrama XVI.7
Diagrama XVI.8
Diagrama XVI.9
Diagrama XVII.1
Cronología del origen de la telemedicina ............... 46
Índice de desarrollo de las TIC:
indicadores y pesos .................................................... 71
Metodología de la canasta de precios TIC .............. 78
Recursos tecnológicos .............................................. 169
Modalidades de BH-Telesalud ............................... 205
Atenciones SAMU .................................................... 211
Red de atención de la salud en Minas Gerais ...... 219
Gestión de información del portal Telesalud ....... 248
La ecología del cuidado médico............................. 317
Esquema de organización de los servicios
presentado en el informe Dawson ......................... 318
Proceso de solicitación, regulación y respuesta
de una teleconsultoría ............................................. 322
Equipo mínimo de un núcleo técnico-científico
de telesalud ............................................................... 323
Croquis representativo de la estructura física
de un núcleo de telesalud ....................................... 325
Flujo de teleconsultorías sincrónicas,
Telesalud RS, 2011 .................................................... 328
Flujo de teleconsultorías asincrónicas,
Telesalud RS, 2011 .................................................... 329
Actividades de regulación ...................................... 331
Etapas de la respuesta a una teleconsultoría........ 333
Diseño del estudio epidemiológico del
proyecto Minas Telecardio ...................................... 365
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Diagrama XVIII.1
Diagrama XX.1
Diagrama XXII.1
Diagrama XXII.2
Diagrama XXII.3
Diagrama XXII.4
Diagrama XXII.5
Diagrama XXVII.1
Diagrama XXVII.2
Diagrama XXVII.3
Diagrama XXVII.4
Diagrama XXVII.5
Diagrama XXIX.1
Diagrama XXIX.2
Diagrama XXIX.3
Diagrama XXXIII.1
Diagrama XXXIV.1
Diagrama XXXIV.2
23
TIC salud ................................................................... 372
Áreas de telesalud .................................................... 386
Alcances de la telesalud .......................................... 412
Telesalud, recursos humanos y tecnología ........... 413
Organigrama ............................................................. 418
Proceso de prestación de servicios
de telemedicina......................................................... 421
Estructura del programa de educación
virtual de telesalud .................................................. 422
Estructura de la Red Nacional de Telemedicina/
Telesalud, fases 1 y 2 Amazonía, 2009-2012 ......... 491
Equipamiento: equipos médicos,
computación y comunicación................................. 494
Gestión de calidad en la implementación
de la telemedicina/telesalud .................................. 499
Proyectos de telemedicina/telesalud, estructura
general del proceso de implementación ............... 500
Gestión en cada proceso de implementación ....... 500
Las Misiones ............................................................. 521
Establecimientos asistenciales adscritos al
Ministerio del Poder Popular para la Salud:
crecimiento con Barrio Adentro ............................. 522
Misión Barrio Adentro............................................. 524
Sistema de salud colombiano ................................. 580
Componentes del sistema
integrado de telesalud ............................................. 608
Niveles de atención y niveles de desarrollo TIC ... 609
Índice de fotografías
Fotografía VII.1
Fotografía X.1
Fotografía X.2
Fotografía XI.1
Fotografía XI.2
Fotografía XI.3
Fotografía XI.4
Fotografía XI.5
Fotografía XI.6
Fotografía XII.1
Fotografía XII.2
Teleconsultas en tiempo real/envío de voz,
datos e imágenes por videoconferencia ................ 167
Teleelectrocardiógrafo ............................................. 209
Revista Latinoamericana de Telesalud ........................ 213
Electrocardiógrafo digital instalado
en una unidad de salud de un municipio
de Minas Gerais ........................................................ 221
Sistema de teleconsultorías de la Red de
Teleasistencia de Minas Gerais ............................... 229
Casos clínicos ............................................................ 230
Visita a municipio .................................................... 232
Eventos para la puesta en práctica de
servicios de telesalud ............................................... 233
Diagrama de Ishikawa ............................................ 236
Página principal del portal Telesalud Brasil
y BVS de la APS ........................................................ 249
Dimensiones del portal Telesalud.......................... 254
24
Fotografía XII.3
Fotografía XII.4
Fotografía XII.5
Fotografía XII.6
Fotografía XII.7
Fotografía XII.8
Fotografía XII.9
Fotografía XII.10
Fotografía XII.11
Fotografía XII.12
Fotografía XII.13
Fotografía XVI.1
Fotografía XVI.2
Fotografía XVI.3
Fotografía XVI.4
Fotografía XVI.5
Fotografía XVI.6
Fotografía XVII.1
Fotografía XVII.2
Fotografía XVII.3
Fotografía XVII.4
Fotografía XVII.5
Fotografía XVII.6
Fotografía XVIII.1
Fotografía XXI.1
Fotografía XXII.1
Fotografía XXII.2
Fotografía XXII.3
Fotografía XXII.4
Fotografía XXXII.1
Fotografía XXXII.2
Fotografía XXXII.3
CEPAL
Banner del portal Telesalud ..................................... 254
Temas prioritarios del portal .................................. 256
Vitrina salud del niño en el portal ......................... 256
Ejemplo de una pregunta contestada en el
servicio de segunda opinión formativa ................ 258
Sesión recursos educacionales del portal ............. 258
Directorios, catálogo y servicios del portal .......... 259
Terminologías, clasificaciones ................................ 260
Glosario Telesalud Brasil ......................................... 260
Acerca de Telesalud Brasil ...................................... 261
Directorio de la Red Telesalud ............................... 261
Espacio colaborativo Telesalud Brasil ................... 262
Fragmento de formulario electrónico
de solicitación asincrónica ...................................... 327
Teleconsultoría sincrónica en curso ....................... 327
Página electrónica del Programa Telesalud
Brasil Redes ............................................................... 330
Algunas referencias utilizadas en la estrategia
de búsqueda para la producción de respuestas
a las teleconsultorías, Telesalud RS ........................ 334
Ejemplos de libros de texto en APS que presentan
el grado de las evidencias utilizadas ...................... 335
Ejemplos de páginas electrónicas que presentan
el grado de las evidencias utilizadas ...................... 335
Aparato de electrocardiografía digital
con impresora ........................................................... 350
ECG digital ................................................................ 351
Equipos de ECG portátiles...................................... 352
ECG digital en palm con conectividad ................. 352
ECG en el celular ...................................................... 353
Central de informes del centro de telesalud del
Hospital de Clínicas de la Universidad Federal
de Minas Gerais, Brasil ............................................ 357
Unidad de telecuidado intermedio ....................... 372
Polo de telemedicina de la Amazonía ................... 405
América Latina: diagnóstico y tratamiento,
Europa: monitoreo domiciliario ............................. 413
Plataforma teledermatología V1 ............................ 416
Teleconsultorio básico ............................................. 417
Equipo interdisciplinario del programa AIEPI...... 420
Clínica de telemedicina del hospital rural
de San Félix ............................................................... 563
Paneles solares y baterías para un
punto de telemedicina rural ................................... 564
Consultas de teledermatología............................... 565
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Fotografía XXXII.4
Fotografía XXXII.5
Fotografía XXXII.6
Fotografía XXXII.7
Fotografía XXXII.8
Fotografía XXXII.9
25
Reunión con los líderes y el personal de
salud de la comunidad ............................................ 565
Centro penitenciario La Joya .................................. 566
Circuito de comunicaciones de teleprisiones ....... 567
Equipo de telemedicina teleconsultorio
de la prisión .............................................................. 568
Teleconsulta............................................................... 568
Red de telepediatría ................................................. 570
Índice de gráficos
Gráfico IIIa.1
Gráfico IIIa.2
Gráfico IIIa.3
Gráfico IIIa.4
Gráfico IIIa.5
Gráfico IIIa.6
Gráfico IIIa.7
Gráfico IIIa.8
Gráfico IIIa.9
Gráfico IIIa.10
Gráfico IIIa.11
Gráfico IIIa.12
Gráfico IIIa.13
Gráfico IIIa.14
Gráfico IIIa.15
Gráfico IIIa.16
Inequidad de ingresos, países con oficinas
de la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID) ........................... 56
Situación de inequidad entre los países de
América Latina y el Caribe, relación de los
ingresos entre el 20% más rico y el 20%
más pobre de la población ........................................ 59
Brecha de pobreza de 2 dólares al día
en América Latina y el Caribe .................................. 60
América Latina y el Caribe: gasto en
salud público y privado ............................................ 64
Desarrollo global de TIC, 2000-2010 ........................ 65
Suscripciones de telefonía celular móvil en el
mundo y por nivel de desarrollo, 2000-2010 .......... 66
Suscripción de banda ancha fija (por cable) en el
mundo y por nivel de desarrollo, 2000-2010............ 67
Suscripciones de banda ancha móvil en el mundo
y por nivel de desarrollo, 2007-2010 ......................... 68
Usuarios de Internet en el mundo y por nivel
de desarrollo, 2000-2010 ............................................ 69
Domicilios con acceso a Internet en el mundo
y por nivel de desarrollo, 2000-2010 ........................ 70
Canasta de precios TIC por nivel de desarrollo,
2008 y 2010 .................................................................. 78
Modelo de diseminación de innovaciones
tecnológicas ................................................................. 87
Iniciativas en telerradiología y teledermatología
por región .................................................................... 90
Iniciativas en telepatología y telepsiquiatría
por región .................................................................... 91
Iniciativas en teledermatología y telepatología
por grupos de ingresos del Banco Mundial ........... 92
Iniciativas en telepsiquiatría y telerradiología
por grupos de ingresos del Banco Mundial ........... 93
26
Gráfico IIIa.17
Gráfico IIIa.18
Gráfico IIIa.19
Gráfico X.1
Gráfico XI.1
Gráfico XI.2
Gráfico XI.3
Gráfico XVI.1
Gráfico XVI.2
Gráfico XVII.1
Gráfico XVII.2
Gráfico XVII.3
Gráfico XX.1
Gráfico XX.2
Gráfico XX.3
Gráfico XX.4
Gráfico XXI.1
Gráfico XXI.2
Gráfico XXI.3
Gráfico XXVII.1
CEPAL
Políticas Nacionales de telemedicina por
grupos de ingresos del Banco Mundial y
por región de la OMS ................................................ 94
Participación institucional por grupos
de ingresos del Banco Mundial y evaluación
publicada por región de la OMS .............................. 95
Barreras a la telemedicina a nivel mundial ............ 96
Pirámide etaria de Belo Horizonte según áreas
de riesgo, 2000 .......................................................... 201
Cantidad mensual de electrocardiogramas y
cantidad de puntos implementados, 754 puntos
atendidos, junio de 2008 a mayo de 2011.............. 224
Teleconsultorías fuera de línea y número de
municipios implementados, abril de 2007
a mayo de 2011 ......................................................... 225
Punto de equilibrio .................................................. 242
Años de potencial de vida perdidos en países
con APS insuficiente y países con APS fuerte ...... 318
Gasto per cápita en salud (público y privado),
en los países de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2008..... 319
Distribución de las principales causas de
muerte en el mundo................................................. 346
Mortalidad proporcional por enfermedades
cardiovasculares en el Brasil, 2007 ......................... 347
Número de actividades de telecardiología
realizadas por la Red de Teleasistencia de Minas
Gerais, junio de 2006 a diciembre de 2011 ............ 361
Profesionales y municipios participantes en
videoconferencias de odontología, 2008 ............... 391
Evolución de la participación
en videoconferencias de telesalud bucal, 2010 ...... 391
Videoconferencias del programa
Telesalud Bucal ......................................................... 392
Teleconsultorías odontológicas realizadas
por el Hospital de Clínicas de la Universidad
Federal de Minas Gerais.......................................... 392
Costo de traslado de pacientes
a Manaos en avión ................................................... 399
Evolución mensual de teleconsultorías
en el núcleo Amazonas, 2011 .................................. 402
Personas capacitadas mensualmente en el centro
de telemedicina de la Amazonía, 2011 .................. 403
Ecuador: pirámide poblacional, 2010,
total: 14.483.499 habitantes ..................................... 477
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico XXVII.2
Gráfico XXIX.1
Gráfico XXIX.2
Gráfico XXIX.3
Gráfico XXIX.4
27
Capacidad instalada de las instituciones
de salud pública del Ecuador ................................. 486
Pirámide poblacional de la República Bolivariana
de Venezuela, 2011 ................................................... 518
Equipamiento de los hogares con TIC,
comparación entre el censo 2001 y censo 2011 ..... 523
Establecimientos a ser atendidos (salud y
educación) mediante el proyecto
Conectando Saber y Vidas, total de
establecimientos: 35.213 .......................................... 529
Sector salud: establecimientos conectados 5.201 .... 530
Índice de mapas
Mapa IIIa.1
Mapa IIIa.2
Mapa IIIa.3
Mapa X.1
Mapa XI.1
Mapa XI.2
Mapa XVI.1
Mapa XVI.2
Mapa XVI.3
Mapa XXII.1
Mapa XXIII.1
Mapa XXVII.1
Mapa XXVII.2
Mapa XXVIII.1
Mapa XXIX.1
Mapa XXXIII.1
Valor del índice de desarrollo TIC, descripción del
nivel de ingreso de los países de América Latina
y el Caribe por nivel de TIC, 2010 ............................. 76
Valor de la canasta de precios TIC, 2010 ................. 79
Auge de la tecnología 3 G ......................................... 84
Distribución del índice de vulnerabilidad
social en Belo Horizonte, 2010................................ 200
Índice de desarrollo humano
de Minas Gerais, 2000 .............................................. 217
Funciones institucionales en el SUS
de Minas Gerais ........................................................ 218
Situación de implementación de equipos de
salud de la familia, salud bucal y agentes
comunitarios de salud, Brasil, 2010 ....................... 320
Área de cobertura del Programa Telesalud
Brasil, 2010 ................................................................ 321
Distribución de puntos y área de alcance
de Telesalud RS......................................................... 321
Presencia de telemedicina en Colombia, 105
hospitales y 20 departamentos ............................... 414
Red Nacional de Enseñanza e
Investigación (RNP) ................................................. 434
República del Ecuador ............................................ 476
Zonas de planificación de acciones estratégicas..... 476
Guatemala ................................................................. 504
República Bolivariana de Venezuela ..................... 518
Colombia ................................................................... 574
Índice de recuadros
Recuadro XV.1
Directrices actuales presentes en la reforma
de la atención primaria en Europa ........................ 303
Prólogo
La telesalud avanza en América Latina y el Caribe. Esta buena noticia
permite acortar las profundas brechas de acceso y de calidad en la atención
de la salud. Gracias a la telesalud es posible llevar asistencia sanitaria
–muchas veces especializada– a lugares donde no la hay y brindar
educación a distancia a los equipos de salud distribuidos por nuestra vasta
y accidentada geografía. Su uso fortalece las capacidades asistenciales,
mejora el acceso a una atención oportuna y reduce la rotación en los
equipos residentes en las áreas más vulnerables. Los servicios de telesalud
mejoran la calidad de vida de la población y reducen los costos asociados
a la salud. Su uso adecuado es un desafío que hace más inclusivos los
adelantos modernos para amplias capas de la población.
Desde 2009 la Unión Europea y la Comisión Económica para
América Latina y el Caribe (CEPAL) han impulsado el desarrollo de
la salud electrónica en la región, en el marco del programa Alianza
para la Sociedad de la Información (@LIS2)-Diálogo político inclusivo
e intercambio de experiencias, con la participación de especialistas de
varios países y en colaboración con diversos organismos nacionales e
internacionales.
Los logros de esta alianza nos enorgullecen: hemos identificado,
definido y priorizado indicadores sociales, demográficos y epidemiológicos
para acompañar el diseño de estrategias de incorporación de tecnologías
de la información y de las comunicaciones (TIC) orientadas a reducir las
brechas de acceso y de calidad en salud; hemos promovido lineamientos
estratégicos para la formulación de políticas públicas que favorezcan
el desarrollo de la salud electrónica; hemos impulsado el diálogo y la
30
CEPAL
colaboración entre América Latina y Europa; hemos consolidado un
grupo de trabajo regional para potenciar la cooperación Sur-Sur, y hemos
sistematizado información acerca del avance regional en formulación
de políticas y estrategias de salud electrónica comparando su contexto y
evolución con la realidad de los países de la Unión Europea.
El documento que tienen ustedes en sus manos es fruto del trabajo
de 73 especialistas de 11 países, quienes participaron en el programa
Protocolos Regionales de Políticas Públicas para Telesalud para América
Latina, financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
y ejecutado por la Fundación para el Desarrollo de la Investigación
(FUNDEP) con la colaboración de la CEPAL.
Quiero resaltar dos de sus muchos valores. Primero, sus aspectos
conceptuales se enraízan en la experiencia latinoamericana, han surgido
desde ella y para ella. Desde nuestros inicios, la CEPAL ha dedicado
todo su empeño a proponer caminos para el desarrollo económico y
social, construyendo un pensamiento genuinamente regional. Hemos ido
incorporando en el tiempo los nuevos temas del desarrollo, como el de la
telesalud, con su enorme potencial para mejorar la calidad de vida de la
población y reducir los costos asociados a la salud.
Segundo, en este libro se exponen los avances y esfuerzos realizados
por los países que, aunque heterogéneos, revelan el dinamismo que
ha tomado la salud electrónica en la región así como la riqueza de
oportunidades de sinergia y de aprendizaje mutuo.
La razón de fondo que nos mueve a trabajar en este tema y a avanzar
en la formulación de protocolos regionales de política pública de salud
electrónica es la posibilidad de cerrar las brechas y contribuir a tomar
decisiones proactivamente en relación con los cambios demográficos y
epidemiológicos que enfrenta la región.
Un resultado visible de nuestro afán en estos cuatro años de trabajo
es la realización de diez publicaciones destinadas a contribuir a los
procesos de toma de decisión por parte de las autoridades sanitarias de los
países de la región.
Agradezco muy sinceramente a todos los colaboradores de
esta iniciativa y los insto a seguir trabajando en pos del bienestar de
nuestros pueblos.
Alicia Bárcena
Secretaria Ejecutiva
Comisión Económica para América
Latina y el Caribe
(CEPAL)
Introducción
Luego de la Declaración de Alma-Ata1, así llamada por la ciudad donde
se celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud
(1978), y de la formulación del objetivo de salud para todos al año 2000, se
desencadenaron una serie de procesos que han conducido a una evidente
mejora en el nivel de salud de la población en las distintas regiones del
mundo. En América Latina y el Caribe queda, sin embargo, mucho por
mejorar y hacer frente a nuevos desafíos.
Los planteamientos que Walsh y Warren (1979) hicieran respecto
del costo-efectividad de intervenciones alternativas incidieron en fijar
prioridades en atención primaria de salud (APS) según la prevalencia,
morbilidad, mortalidad y capacidad para controlar las enfermedades. Desde
1982, con el impulso de la UNICEF y la OMS, se enfatizaron los programas
de inmunización, lactancia materna, vigilancia del crecimiento y terapia
de rehidratación oral, orientados a grupos de alto riesgo, especialmente
menores de 5 años, con el propósito de reducir a la mitad la mortalidad
infantil en el tercer mundo en el año 2000. Más adelante se agregaron
los componentes de alimentación complementaria, espaciamiento de los
nacimientos y alfabetización de la mujer (UNICEF, 2008).
A partir de 1992, reconociendo que existe más de un factor causal
tras una enfermedad infantil, ambas instituciones impulsaron la estrategia
Atención Integrada de la Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Esta estrategia tenía tres componentes: mejoramiento del desempeño
de los trabajadores sanitarios, de los sistemas de salud (supervisión,
1
Desde 1998 se denomina Almaty, ubicada en la actual república de Kazajistán.
32
CEPAL
disponibilidad de medicamentos, sistemas de información sanitaria) y de
las prácticas familiares y comunitarias (UNICEF, 2008).
Desde entonces, la cobertura de inmunización avanzó fuertemente
en América Latina y el Caribe. En 30 años (1980-2010) se logró incrementar
en más de un 50% la cobertura contra la polio y duplicar la inmunización
contra el sarampión (VSC), la difteria, tétanos y tos ferina (DPT3). Los
avances más rápidos se observaron durante los primeros 10 años del
período, alcanzándose para entonces cifras de cobertura en torno al 70%.
En el año 2000, la mortalidad de menores de 5 años en el mundo
había disminuido un 34%, mientras que en América Latina y el Caribe
se lograba un descenso del 58%. Para 2010, la región mostraba una tasa
(por 1.000 nacidos vivos) igual a 22,3, esto es casi la cuarta parte que
aquella observada en 1980. Sin embargo, la relación del orden de 4:1 en
comparación con la Unión Europea se ha mantenido en el tiempo (véase
el cuadro 1).
Cuadro 1
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS, 1980-2010
(Por 1.000 nacidos vivos)
Región
América Latina y el Caribe
Mundo
Unión Europea
1980
1990
2000
2010
81,3
53,2
33,9
22,3
110,7
87,3
72,7
53,3
18,9
12,5
7,6
5,1
Fuente: Banco Mundial, World Development Indicators Data Query.
Cabe destacar que la mortalidad infantil (menores de 1 año)
ha descendido, en mayor o menor medida, en forma relativamente
independiente de los indicadores sociales y económicos, aun en períodos
de crisis económica, con reducción del PIB y aumento de la pobreza en
algunos países. De todas maneras, este continúa siendo un indicador del
nivel de desarrollo social y de las brechas en el acceso a la atención de
la salud en los países y de un país a otro. Varios estudios documentan
las brechas en el acceso a la salud que todavía persisten en la región en
desmedro de la población rural y de los habitantes de áreas geográficas de
difícil acceso, de la población analfabeta y de menores ingresos, así como
de los pueblos originarios (CELADE, 2010). Diferencias de hasta 3:1 de
mortalidad infantil se observan en la región en perjuicio de la población
más vulnerable dentro de un mismo país (Fernández y Oviedo, 2010).
En los países, las diferencias son abismales. Las tasas de mortalidad
de menores de 5 años (por 1.000 nacidos vivos) para el año 2011, alcanzan
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
33
a 70,0 en Haití y 50,6 en Bolivia, mientras que en Cuba y Chile son de 5,8 y
8,7 respectivamente (CEPALSTAT, 2012).
A su vez, la mortalidad materna (por 100 mil nacidos vivos), para 17
países de la región, se ha reducido en alrededor de un 36% (CEPALSTAT,
sobre la base de UNICEF, 2008) entre los años 1990 y 2008, excluyéndose
a Costa Rica que muestra un incremento de un 26% en el período. El
Estado Plurinacional de Bolivia es uno de los países que presenta, junto
con el Ecuador, la tasa más alta (180 y 140 respectivamente). En el extremo
opuesto de la distribución se encuentran el Uruguay y Chile con tasas de
27 y 26 respectivamente.
Al igual que otras tasas de morbi-mortalidad, la mortalidad materna
se encuentra asociada al nivel de bienestar de los hogares: el 20% más
pobre concentró, en el año 2008, algo más del 35% de las muertes, mientras
que el 20% de mayor nivel, presentó solo el 10% de ellas (OPS, 2012).
Cuadro 2
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (19 PAÍSES): MORTALIDAD MATERNA E INFANTIL
País
Mortalidad materna
1990
2008
2010-2015
VAR
72
70
-3%
24,4
12,0
-51%
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
510
180
-65%
75,1
38,1
-49%
Brasil
120
58
-52%
42,5
20,3
-52%
Chile
56
26
-54%
14,1
6,5
-54%
140
85
-39%
27,6
16,5
-40%
Costa Rica
35
44
26%
14,5
9,3
-36%
Cuba
63
53
-16%
15,3
4,5
-71%
Argentina
Colombia
VAR
Mortalidad infantil
1990-1995
Ecuador
230
140
-39%
44,2
17,6
-60%
El Salvador
200
110
-45%
40,2
17,5
-56%
Guatemala
140
110
-21%
54,8
22,6
-59%
Honduras
210
110
-48%
43,2
24,9
-42%
93
85
-9%
33,1
13,7
-59%
190
100
-47%
48,0
18,1
-62%
México
Nicaragua
Panamá
86
71
-17%
27,0
15,7
-42%
Paraguay
130
95
-27%
42,9
28,8
-33%
Perú
250
98
-61%
47,6
18,8
-61%
Rep. Dominicana
220
100
-55%
47,6
25,1
-47%
Uruguay
39
27
-31%
20,1
11,5
-43%
Venezuela (República
Bolivariana de)
84
68
-19%
23,1
15,3
-34%
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de CEPALSTAT.
34
CEPAL
La heterogeneidad de un país a otro es reflejo del disímil avance
en las coberturas de la atención prenatal, control de salud del niño y
de los programas de vacunación, de la dotación de recursos humanos
calificados, de la disponibilidad de conexión a las redes de agua potable y
de alcantarillado, así como del estadio de transición demográfica en que se
encuentren. Las diferencias de nivel de salud entre grupos poblacionales
de un mismo país, por su parte, se explican básicamente por la desigualdad
e inequidad en el acceso a una atención de salud oportuna y de calidad.
La tendencia a la baja en el nivel regional de las tasas de
enfermedades transmisibles, especialmente en niños menores de 5 años, es
particularmente evidente en las patologías que se previenen con vacunas,
reduciendo con ello el número de muertes infantiles por esta causa. Se
ha reconocido que la región ha sido precursora a nivel mundial en la
erradicación de algunas de estas enfermedades, como la viruela y la polio.
Sin embargo, las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria
y el dengue, continúan siendo un problema de salud pública en la región.
Por otra parte, existe un grupo de patologías transmisibles que
presentan un alto potencial epidémico debido a su interdependencia
global asociada al aumento del desplazamiento geográfico y del comercio
internacional. Entre ellas destacan la influenza H1N1, la fiebre amarilla
y el VIH. Su control requiere un importante esfuerzo de coordinación y
mejora de los sistemas de vigilancia y respuesta.
Para comprender los desafíos sanitarios en América Latina y el
Caribe, hay que tener en consideración la transformación demográfica
en curso. La esperanza de vida al nacer ha ido aumentando de manera
constante, alcanzando a 74,2 años en América Latina para el quinquenio
2010-2015 (CELADE, 2011). El índice de envejecimiento2, por su parte, se ha
incrementado desde 19,9 en 1990 hasta 35,7 en 2010.
En línea con el envejecimiento, las enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT) se han convertido en las patologías más prevalentes de
la región. Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la principal
causa de defunción. Al igual que en las otras patologías, su prevalencia
se encuentra relacionada con el ingreso familiar: el 30% de las muertes
prematuras por esta causa ocurre en el quintil más pobre mientras que solo
el 13% ocurre en el quintil de más altos ingresos (OMS, 2010). Las neoplasias
malignas constituyen la segunda causa de muerte. Los cánceres de pulmón,
estómago, colon y mama son los que presentan la mayor prevalencia.
Otra patología de gran importancia es la diabetes mellitus; la
mortalidad por esta causa presenta un comportamiento diferenciado en
los países de la región: se observan incrementos en algunos y disminución
2
Índice de envejecimiento = (población de 60 años y más/población de 0-14 años )*100.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
35
en otros, verificándose que el 8% de las muertes ocurrieron en personas
menores de 50 años. Además, se estima que su prevalencia en América
Latina y el Caribe se incrementará en un 50% en los próximos 20 años.
El aumento de la incidencia de discapacidades y de la mortalidad de
adultos en edad productiva asociada a las ECNT afecta mayoritariamente
a sectores de menos recursos y está generando un obstáculo adicional a las
políticas y programas que buscan romper con el círculo de la pobreza.
Pero en América Latina y el Caribe no se enfrenta una doble sino
una triple carga de enfermedad: el 76,4% de las muertes son causadas
por enfermedades crónicas no transmisibles, un 12,5% por patologías
transmisibles y un 11,1% por causas externas (OPS, 2012).
Esta triple carga de enfermedad está generando una fuerte
presión sobre los sistemas de salud en la región. Además, seguirá
incrementándose junto con el envejecimiento de la población y la
densificación de las ciudades de tamaño intermedio cuyo crecimiento, en
muchos países, llega a duplicar el de las principales urbes de la región.
Es un escenario complejo para la región ya que los sistemas de
salud, organizados básicamente para atender las urgencias, emergencias y
enfermedades agudas, no están debidamente preparados para enfrentar el
aumento de las ECNT (Gomes Temporão, 2012).
En América Latina y el Caribe se ha puesto un gran énfasis en
ampliar la cobertura de la atención en salud, especialmente para poder
garantizar la atención a poblaciones rurales, urbano-marginales o a quienes
habitan en territorios apartados y de difícil acceso. Sin embargo, la calidad
de la atención no ha sido hasta ahora un factor prioritario, por lo que se
aprecian importantes diferencias en la calidad de la atención (OPS, 2012).
Por otra parte, existen diferentes prácticas en la APS en los países de
la región. Mientras algunos exhiben una atención integral y multisectorial,
otros se limitan a tareas asistenciales específicas dirigidas a grupos
vulnerables, con limitadas acciones de prevención de enfermedades y
promoción de la salud (OPS, 2012).
Otro problema que enfrentan los sistemas de salud en América
Latina y el Caribe dice relación con la emigración de recursos humanos
formados en el país. En algunos casos los beneficiarios son países de la
misma región pero, mayoritariamente, la migración se produce hacia
Europa y América del Norte. A esto se suma la alta concentración de
especialistas en las principales ciudades, normalmente la capital del país,
así como en el sector privado. Esta situación ha impactado la eficacia de los
sistemas, porque disminuye su capacidad de lograr las metas de cobertura
y reduce la calidad de la atención.
36
CEPAL
Para enfrentar los desafíos impuestos por el aumento de las
enfermedades crónicas no transmisibles, las discapacidades, los problemas
sociales y el envejecimiento de la población, la Organización Panamericana
de la Salud, en su XXVII Conferencia Sanitaria Panamericana (OPS, 2007),
acordó metas regionales en materia de recursos humanos para la salud
2007-2015, en que adopta la recomendación de la OMS de contar con una
proporción de 25 profesionales (médicos, enfermeras y matronas) por 10
mil habitantes (OMS, 2006).
Según los datos más recientes para un conjunto de 22 países de
América Latina y el Caribe, se estima (promedio simple) que la región
cuenta con cerca de 40 profesionales de la salud por 10 mil habitantes,
muy por sobre la recomendación de la OMS (16 médicos y 24 enfermeras
y matronas). La mayor dotación se observa en los países del cono sur
con un promedio de 44,2; seguido de los países andinos (27,1) y luego
Centroamérica (22,2).
En materia de gasto en salud, hacia 2010, en comparación con 1995,
el promedio mundial se incrementó de un 8,8% a un 10,4% del PIB. En el
mismo período, América Latina y el Caribe lo hacía de un 6,5% al 7,7% y
en la Unión Europea de un 8,7% al 10,4%. Expresados en dólares corrientes
el gasto alcanzó a nivel mundial a 950 dólares por habitante en 2010; en la
región dicho gasto alcanzó a 671 dólares mientras que en la Unión Europea
fue de 3.368 dólares.
Es decir, hacia 2010 el gasto per cápita en salud en América Latina
y el Caribe equivalía al 20% del gasto en la Unión Europea. Así, en dicha
región el gasto público en salud corresponde al 77% del gasto total y en
América Latina y el Caribe equivale al 50%. Esto es, en la región la mitad
del gasto en salud es privado y dos tercios de este (34% del gasto total)
corresponde a gasto de bolsillo.
En este escenario, la CEPAL ha venido impulsando en la región la
formulación de políticas públicas de salud que incluyan la incorporación
de las TIC en el sector, esto es, estrategias de salud electrónica (salud-e)3.
Hemos sostenido que la telemedicina y la educación a distancia basada
en Internet, dirigida a los equipos de salud, constituyen una herramienta
clave para reducir las brechas de acceso y de calidad en salud que persisten
en la región. Pero, también, es fundamental para enfrentar la demanda
asistencial que irá creciendo a la par del incremento de las ECNT.
Hay que destacar, no obstante, dos precauciones a tener en
consideración. En primer lugar, la interoperabilidad: observamos
importantes proyectos simultáneos en varios países de la región, sin
embargo, muchas de esas implementaciones tienen escasa posibilidad de
3
Del inglés electronic health (e-Health).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
37
Cuadro 3
DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
(Por 1.000 habitantes)
País (años)
Argentina (2007)
Bolivia (Estado Plurinacional de) (2008 / 2001)
Médicos
Enfermeras
30,8
s/d
5,1
21,2
Brasil (2011 / 2000)
14,3
38,4
Chile (2011 / 2003)
13,3
6,3
Colombia (2009 / 2002)
12,1
5,5
Costa Rica (2011 / 2000)
13,2
9,2
Cuba (2011 / 2002)
69,6
74,4
Ecuador (2009 / 2000)
16,5
15,7
9,0
8,0
El Salvador (2010 / 2002)
Guatemala (2009)
2,1
s/d
Honduras (2005 / 2000)
9,8
12,9
Jamaica (2004 / 2003)
2,6
16,5
México (2011 / 2000)
22,4
9,0
6,7
10,7
Panamá (2011 / 2000)
15,7
27,7
Paraguay (2011 / 2002)
11,3
16,9
Perú (2011)
17,1
s/d
República Dominicana (2010 / 2000)
14,0
18,4
Nicaragua (2008 / 2003)
Trinidad y Tabago (2008)
13,0
s/d
Uruguay (2010 / 2002)
44,6
37,4
Venezuela (República Bolivariana de) (2010)
13,8
s/d
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de CEPALSTAT y del Banco Mundial.
s/d: Sin datos
conectarse entre sí. Las autoridades sanitarias tienen, entonces, el desafío
urgente de promover estándares tanto para asegurar integración y calidad
en la atención de salud como eficiencia de la gestión pública. Y, en segundo
lugar, es necesario también trabajar en la implementación de una historia
clínica electrónica única, con el objetivo de asegurar continuidad en la
atención de salud y mejorar así su calidad. También es relevante para
introducir mejoras en la gestión clínica y administrativa.
Este libro4 es el resultado de un importante esfuerzo de alcance
regional destinado a elaborar y compartir protocolos de política pública,
4
Lamentablemente, por razones de fuerza mayor, tuvimos que dejar fuera un capítulo
sobre los avances de México en la implementación de políticas y estrategias de telesalud.
Sin embargo, es posible revisar dichos avances en la publicación de la CEPAL, Desarrollo
de la Telesalud en México, disponible en http://www.cepal.org/id.asp?id=49281.
38
CEPAL
necesarios para impulsar el desarrollo de la salud-e en nuestros países y para
intercambiar experiencias entre países e instituciones de un mismo país.
Ha sido elaborado en el marco del programa Protocolos Regionales de
Política Pública en Telesalud para América Latina, ejecutado por la Fundação
de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEP) con sede en Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil, financiado con fondos provenientes del mecanismo
de Promoción de Bienes Públicos Regionales del Banco Interamericano de
Desarrollo. Desde 2010, la CEPAL ha colaborado en la coordinación de dicho
programa para la realización de distintas actividades.
Una de las actividades ha sido la organización del Curso
Internacional de Formación en Telesalud, estructurado a partir de las
experiencias latinoamericanas, con el objetivo de formar directivos de
nivel estratégico de ministerios de salud y universidades para el diseño
e implementación de procesos de incorporación de recursos de telesalud
en las áreas asistencial y de enseñanza. Este contó con la participación de
387 alumnos de Argentina, Estado Plurinacional de Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, México,
Panamá, Perú, Surinam, República Bolivariana de Venezuela y Uruguay.
Las presentaciones y trabajos de este curso constituyen la base de los
contenidos de este libro.
El curso fue coordinado por la Facultad de Medicina de la
Universidad Federal de Minas Gerais en asociación con el Ministerio de
Salud, la Red Universitaria de Telemedicina, la Red Nacional de Enseñanza
e Investigación, la Universidad de San Pablo, la Universidad Federal de Sao
Paulo, la Escuela Nacional de Salud Pública y la Prefectura Municipal de
Belo Horizonte.
La colaboración entre el Estado y las universidades, así como la
coordinación intersectorial que puede observarse en la ejecución de este
programa y de este curso, es lo que hemos planteado como requisito
para que los países avancen de manera decidida y sostenible en la
implementación de las TIC en el sistema sanitario.
El lema de Alma-Ata, “salud para todos”, sigue pendiente y con
las transformaciones demográfica y epidemiológica en curso es un reto
mayor. La salud-e es una potente herramienta para cumplir ese objetivo y
ser proactivos ante los nuevos desafíos.
Andrés Fernández
Coordinador de Salud-e
CEPAL-@LIS2
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
39
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Capítulo I
El desarrollo de la sociedad de la información
y el proceso de incorporación de recursos de
telesalud: un enfoque general
Nancy Gertrudiz Salvador, México
El mundo contemporáneo enfrenta un cambio tecnológico acelerado y la
expansión del uso intensivo de las tecnologías de la información y de las
comunicaciones (TIC). El mundo posee múltiples fuentes de información:
televisión, radio, revistas, periódicos, gacetas y más recientemente
Internet. Por las noches se puede ver un noticiero, por las mañanas se
puede leer el diario, durante el día hojear una revista, consultar en Internet
o ver algún programa informativo por la televisión.
La tecnología y los medios de comunicación han permitido a las
personas obtener y compartir información de manera instantánea, en
distintos lugares y empleando diversas modalidades. Este gran cúmulo de
información trae consigo una serie de retos que requieren ser enfrentados
y que en ocasiones suelen pasar desapercibidos.
En la dimensión humana y organizacional, la asimilación del
progreso tecnológico se ha dado a un ritmo lento, por lo que la información
y las tecnologías a las que se tiene acceso aún siguen siendo utilizadas
limitadamente.
Al mismo tiempo que se presentan situaciones en que el acceso
a la información es reducido, también existen condiciones de estrés
42
CEPAL
informacional, es decir, se enfrenta a una sobrecarga informativa que
obliga a invertir mucho tiempo para procesarla y asimilarla.
El mundo está transitando de la escasez de información a la escasez
del tiempo para procesar y analizar la gran cantidad de información, por
lo que se requiere incrementar nuestra capacidad de administrarla.
Es importante mantenernos siempre bien informados y buscar la
manera de utilizar esa información para nuestro beneficio.
Gradualmente se ha vencido el rechazo inicial de las personas
por compartir su conocimiento y se ha incrementado el uso de dicha
información por el público en general. Generar, compartir y utilizar la
información y el conocimiento puede tener impactos en el desarrollo de
las personas y las organizaciones, por lo que es necesario tenerlos presente
y hacer un seguimiento de ellos.
A.
El papel de las tecnologías de la información y de
las comunicaciones en la eficiencia organizacional
Actualmente, las TIC juegan un papel clave en el ámbito económico y
social: facilitan el almacenamiento de grandes volúmenes de información,
habilitan su procesamiento y datos con rapidez, apoyan la toma de
decisiones y soportan la colaboración en red. Los impactos de la evolución
de las TIC no le son ajenos a las áreas de la medicina y la salud, por lo que
es pertinente entregar algunos datos históricos relevantes:
En 1880, en los Estados Unidos, el hijo de inmigrantes Herman
Hollerith desarrolla la primera máquina tabuladora capaz de analizar
grandes volúmenes de datos, como respuesta al incremento de la población
y a la necesidad de llevar a cabo un censo poblacional, el que tomó ocho
años de trabajo. Como resultado de la tecnología desarrollada, el censo de
1890 pudo ser completado en la mitad del tiempo que censos anteriores.
En 1896 Hollerith funda la empresa Tabulating Machine Company,
orientada principalmente a brindar servicios a las agencias de censo y a las
compañías de seguros. La tecnología de las tarjetas perforadas de Hollerith
evolucionó y fue ampliamente usada entre 1920 y 1930. Esta tecnología fue
empleada en la industria de procesamiento de datos hasta 1970.
En 1911 cuatro empresas, incluyendo la fundada por Hollerith, se
fusionan para formar Computing Tabulating Recording Corporation, que en
1924 se transforma en International Business Machines Corporation (IBM).
Mientras en el siglo XIX Inglaterra enfrenta serios retos de salud
pública por la epidemia del cólera, el Dr. John Snow, en 1894, establece las
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
43
bases de la metodología de la investigación de la epidemiología moderna
y manualmente emplea un sistema gráfico de información geográfica. Es
así como en 1934 se crea la Oficina de Estadística Médica y en 1936 se inicia
el registro de nacimientos y muertes incluyendo las causas de enfermedad
para identificar remedios o medidas de prevención.
En 1945, como respuesta a los retos del cálculo automatizado identificados y requeridos para los servicios de artillería en la Segunda Guerra
Mundial, la armada de los Estados Unidos financió el desarrollo de la
ENIAC, Electronic Numerical Integrator and Computer (Computador e
Integrador Numérico Electrónico). El proyecto se llevó a cabo en el período
1943-1945 y dio como resultado la primera computadora electrónica de
propósito general, que pesaba 30 toneladas, tenía 18.000 bulbos y era capaz
de hacer 360 multiplicaciones por segundo.
En 1949 el neozelandés William Phillips, estudiante de la Escuela de
Economía de Londres, construyó una computadora hidráulica (MONIAC,
Monetary National Income Analogue Computer) para modelar los
procesos económicos nacionales de Inglaterra.
Consistía en un circuito de tuberías y recipientes transparentes
por el que el agua –que representaba algún aspecto de la economía, como
educación y salud– debía circular.
El flujo del dinero en la economía se representaba por medio de
agua con colorante. Otros tanques representaban los diferentes impuestos
y retroalimentaban al tanque del tesoro aumentando o disminuyendo las
velocidades de bombeo. La MONIAC fue diseñada para la enseñanza,
pero se observó que podría ser un simulador muy efectivo.
B.
Las tecnologías de la información y de las
comunicaciones en la salud, sistemas de
información hospitalarios
Probablemente una de las primeras aplicaciones de las TIC en los servicios
de atención médica fueron los sistemas de información hospitalarios
(HIS, por su sigla en inglés). Se identifica a principios de 1960 el proyecto
MEDINET, desarrollado por General Electric, como resultado del trabajo
del hospital general de Massachusetts en Boston. MEDINET se desarrolló
durante tres décadas. En paralelo existieron trabajos similares en el Hospital
LDS, en Kaiser Permanente y la Universidad de Stanford. Durante los años
sesenta, estas iniciativas fueron sistemas centralizados que emplearon
grandes computadoras (mainframes) y que evolucionaron a sistemas
modulares, para, finalmente, desembocar en redes de computadoras y
sistemas distribuidos en la década de 1980.
44
CEPAL
A principios de los años setenta, la aparición de las minicomputadoras
permitió que las unidades organizacionales o departamentos individuales
de los hospitales adquirieran sus computadoras y desarrollaran
aplicaciones propias. A finales de 1970 y princios de los años ochenta, fue
accesible la microcomputadora, por lo que las organizaciones pudieron
adquirir y desarrollar aplicaciones, mientras que los individuos se
incorporaban a la industria del software. En 1970 Texas Instruments lanza
el primer comercial sobre el uso de computadoras dirigido a los médicos.
Los primeros artículos sobre el uso de las computadoras en
medicina aparecen en las revistas médicas alrededor de la década de
1960. En 1965 Robert Ledley publica el libro Use of Computers in Biology and
Medicine, en 1969 Ledley y Lusted publican “Reasoning Foundations of
Medical Diagnosis”, uno de los primeros artículos que marca el inicio de la
informática médica.
En 1970, William Schwartz sugiere los impactos y retos del uso de las
computadoras en la práctica médica. Y en esta misma década empieza la
búsqueda de los lenguajes de programación y vocabularios especializados
para las aplicaciones de salud y biomédicas. En el hospital general de
Massachusetts surge el lenguaje de programación MUMPS (MGH Utility
Multi-Programming System).
Las experiencias del uso de las TIC en el laboratorio clínico se
dan, principalmente, en los Estados Unidos y Alemania. A 1952 se
remontan las primeras experiencias reportadas del uso de las tarjetas
perforadas para el registro de datos en el laboratorio clínico, en 1968 el
enlace con un sistema de información hospitalaria, en 1974 el reporte de
resultados de laboratorio por vía telefónica una vez que se proporcionaba
la identificación del paciente. En 1969 se identifica en Viena el enlace de
los analizadores para generar el reporte de resultados que se integraba
a la nota del médico y era utilizada en la práctica médica de un médico
internista. Los sistemas anteriormente descritos emplearon computadoras
IBM y Siemens.
En este período de tiempo un número muy limitado de hospitales
contaban con sistemas de información hospitalaria, lo que afectaba el
desarrollo de los sistemas de laboratorio clínico que tenían que incluir
funciones para soportar la administración de los pacientes y en algunos
casos abarcar el registro limitado de diagnósticos y datos clínicos. A
fines de los años sesenta los laboratorios clínicos contaban con diversas
capacidades analíticas, además de usar las computadoras para producir
los reportes de resultados de sus pacientes, aun cuando había grandes
obstáculos para intercomunicarse con los analizadores clínicos. Y conforme
se incrementaron las capacidades de procesamiento de los analizadores se
volvió más compleja la intercomunicación.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
45
Los primeros registros clínicos se remontan al siglo V a. C. y fueron
desarrollados por Hipócrates, que describió sus dos principales utilidades:
i) el registro médico debía reflejar de manera precisa el curso de la
enfermedad; y ii) debía indicar la probable causa de esta. Estos objetivos
siguen vigentes y continúan siendo apropiados. Además, los sistemas
electrónicos clínicos permiten disponer de alertas y gráficas interactivas,
solicitudes de estudios personalizados, las que no pueden realizarse
fácilmente en sistemas basados en papel.
C.
Principales experiencias de registro
médico electrónico
A continuación se detallan algunos proyectos relevantes de expediente
clínico electrónico en hospitales universitarios:
r
COSTAR (Computer Stored Ambulatory Record): fue
desarrollado en Harvard y estuvo disponible públicamente en
1975 para luego ser implementado en cientos de sitios alrededor
del mundo.
r
HELP (Health Evaluation through Logical Processing): fue
desarrollado por la Universidad de Utah e introducido al
mercado por 3M Corporation. Puede considerarse precursor del
sistema de soporte a las decisiones.
r
TMR (The Medical Record): fue desarrollado en la Universidad
de Duke.
r
THERESA: fue desarrollado por el hospital Grady Memorial y
la Universidad de Emory, dirigido a que el registro fuera hecho
por médicos.
r
CHCS (Composite Health Care System): fue desarrollado por
el Departamento de Defensa de los Estados Unidos (DoD). Es
un sistema del tipo CPR y ha sido utilizado ampliamente en el
mundo.
r
DHCP (Decentralized Hospital Computer Program): fue
desarrollado por la Administración de Veteranos.
r
TDS.
Estos proyectos presentaron diversos problemas técnicos y de
programación que aún persisten, incluyendo el uso de vocabularios
e interfaces no estándares. Sin embargo, son precursores de ideas y
tecnologías que se siguen aplicando hasta hoy, como por ejemplo, el
lenguaje de programación MUMPS.
46
CEPAL
D.
Origen de la telemedicina
Existen diversas experiencias que demuestran los beneficios del uso de
las telecomunicaciones en la salud o desastres a partir del siglo XIX. En
1926 podemos situar uno de los primeros dispositivos médicos que se
relacionan con el cuidado en casa y el uso de las telecomunicaciones. Se
trata de Radio Disease Killer que resultó de la copia del Electronic Reaction
of Abrams (ERA).
En 1925, un médico del hospital de Maynard Columbus envió un
radiotelegrama solicitando antitoxina para combatir la epidemia de difteria
que estaba atacando a los niños de la comunidad y que representaba un
riesgo de salud pública. Dicho telegrama también fue reenviado a otros
puntos de Alaska buscando rastrear otros lugares donde se dispusiera de
la antitoxina, para lo que se coordinaron 20 trineos que empleaban a 150
perros. Esta experiencia revela una coordinación exitosa donde se mezcla
la tecnología moderna con medios antiguos.
A partir del año 1935 en Italia, se hizo asistencia médica remota a la
tripulación de navíos en mar por medio del International Radio Medical
Centre (CIRM). El CIRM provee por radio asistencia médica gratuita a los
navíos y a otras embarcaciones.
En 1959, el Centro Médico de la Universidad de Nebraska da
inicio al uso del circuito cerrado de televisión (CCTV) de dos vías para
la enseñanza y el tratamiento en psiquiatría. La televisión se empleó para
unir al centro médico con las hospitales en áreas rurales y apoyar a los
programas de educación.
A mediados de los años sesenta, se estableció el servicio de circuito
cerrado de televisión entre el departamento de radiología y el área de
emergencias del hospital general de Washington. En 1970, se estableció
un sistema interactivo de televisión empleando microondas que facilitó
la transmisión del aeropuerto Logan en Boston al hospital general de
Massachusetts para dar apoyo médico a los viajeros.
Diagrama I.1
CRONOLOGÍA DEL ORIGEN DE LA TELEMEDICINA
1935
1959
Apoyo a
barcos por
radio
Nebraska,
enseñanza y
psiquiatría
Fuente: Elaboración propia.
1960
Hospital
general,
radiología
1970
Transmisión del
hospital general de
Massachusetts al
aeropuerto
1980
Store and
forward
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
47
En 1980, con la introducción de las computadoras, se pasa de
las aplicaciones basadas en el uso de la televisión en tiempo real a la
modalidad de almacenamiento y envío. Dicha modalidad consiste
en recolectar datos e información en formato digital, almacenarla y,
posteriormente, transmitirla a un sitio receptor. De esta forma se elimina
la necesidad de requerir al paciente, a los médicos y al equipo de soporte
de manera simultánea, lo que se conoce como store and forward.
E.
Últimas décadas
La primera generación de programas de telemedicina basados en imagen
enfrentó los retos de requerir amplios anchos de banda y no contar con
desarrollos avanzados en compresión de datos, al mismo tiempo que las
tecnologías y servicios de Internet se encontraban en etapas iniciales.
Junto con el progreso tecnológico ha surgido internacionalmente el
debate de cómo apoyar el incremento en el acceso, la calidad, la seguridad y
la eficiencia del sector salud haciendo uso de la tecnologías de información.
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Capítulo II
La incorporación de recursos de telesalud:
una agenda actual
Fernando Antonio Portilla Vicuña, Colombia
A.
Introducción
La Comisión Europea describe la salud-e como el conjunto de herramientas
basadas en las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC),
utilizadas en las tareas de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento,
seguimiento, gestión de la salud y de la forma de vida del ciudadano.
El concepto abarca la interacción entre la ciudadanía y los prestadores
de servicios de salud, la transmisión de datos entre instituciones o la
comunicación de igual a igual entre pacientes o profesionales de la salud.
También incluye las redes de información de salud, las historias clínicas
electrónicas, los servicios de telemedicina y los sistemas de comunicación
personal y móviles para al seguimiento y la asistencia a pacientes.
Estas herramientas permiten comunicar en el momento y lugar
oportunos aquellos datos que son necesarios para la toma de una decisión
en salud, que incluso puede llegar a salvarle la vida a una persona, lo
que cobra una importancia primordial con el aumento del movimiento
transfronterizo de ciudadanos y pacientes. La salud-e nos beneficia a todos
en la medida que mejora el acceso a la asistencia en salud y a su calidad,
poniendo al individuo en el centro de los sistemas de salud y aumentando
la eficacia, la productividad y viabilidad del sector.
50
CEPAL
Telesalud, e-salud y telemedicina están permeando con fuerza
en distintas áreas de la salud y del cuidado. La salud-e abarca procesos
administrativos y asistenciales de la prestación del servicio. La
telemedicina se aplica en la medicina clínica, cuando la información se
transfiere por medio del teléfono, Internet u otros medios con el fin de
hacer una consulta, un telediagnóstico o incluso exploraciones de pacientes
a distancia.
El desafío de la telesalud se soporta también en el mantener una
gestión en salud sostenible y accesible en el futuro.
El envejecimiento de nuestra sociedad y el incremento de la
tecnología hospitalaria fortalecerá la carga sobre el mercado laboral
del personal en salud. De esa manera, la salud electrónica es una de las
mejores formas de afrontar estos nuevos retos.
Por medio de las soluciones de la telesalud, se puede prestar
directamente asistencia en salud desde el prestador de servicio al domicilio
de los pacientes. Al tiempo que se amplía la cobertura en el acceso en
salud, se reducen los costos financieros y humanos, lo que es un aspecto
prioritario si tenemos en cuenta la necesidad de las organizaciones para
manejar de forma eficiente y oportuna sus recursos. De esa manera, el
desarrollo incentiva la búsqueda de estrategias y alternativas de telesalud,
para que tenga un papel cada vez más protagónico en la gestión de las
organizaciones del área.
B.
El desarrollo de la telesalud a nivel internacional
La telesalud involucra la práctica de los servicios de salud y de sus
actividades relacionadas: educación, formación, gestión y dirección de
sistemas de salud a distancia, entre otros, por medio de sistemas basados
en tecnologías de la información y de las comunicaciones. Una de las
principales características de la telesalud es la separación geográfica entre
dos o más actores implicados, ya sea un médico y un paciente, un médico
y otro médico, o un médico y/o un paciente y la información o los datos
relacionados con ambos.
Es claro que la telesalud ofrece beneficios como la disminución
de los tiempos de atención, diagnósticos y tratamientos más oportunos,
mejora en la calidad del servicio, reducción de los costos de transporte,
atención continuada, tratamientos más apropiados, disminución de riesgos
profesionales, posibilidad de interconsulta, mayor cobertura y campañas
de prevención oportunas, entre otras muchas virtudes.
Se menciona que los orígenes de la telesalud se remonta a la
aparición del telégrafo y después a la radio. La telemedicina en alta
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
51
mar comenzó en la década de 1920, cuando varios países ofrecieron
asesoramiento médico desde los hospitales a su flota de buques
mercantes, utilizando el código Morse. Se dice que la primera llamada
que hizo el inventor del teléfono fue para consultar a un médico. En los
años cincuenta la telemedicina se difundió mediante circuitos cerrados
de televisión en los congresos de medicina. En los años sesenta la NASA
desarrolló un sistema de asistencia médica que incluía el diagnóstico y
el tratamiento de urgencias médicas durante las misiones espaciales. En
1965 se transmitió una operación de corazón abierto con la ayuda de un
sistema de telemedicina entre el Methodist Hospital en los Estados Unidos
y el Hôpital Cantonal de Genève en Suiza. La transmisión fue a través del
primer satélite de interconexión continental creado por COMSAT y que
fue apodado Early Bird o pájaro madrugador .
Por cierto, casi ningún programa de las décadas de los sesenta,
setenta y ochenta se mantuvieron por sí solos al terminar las subvenciones.
No obstante, la década de 1980 fue un momento de gran actividad en
telemedicina y dio lugar a muchos proyectos. En los años noventa hay un
resurgimiento que se ha denominado la segunda era de la telemedicina. En
esta década hubo una gran proliferación de experimentos de telemedicina,
muchos de ellos con un objetivo de continuidad y rentabilidad.
Es innegable que el desarrollo de la telesalud ha seguido el ritmo de
las telecomunicaciones y las TIC:
r
1876 : Teléfono.
r
1895 : Radio.
r
1925 : Televisión.
r
1957 : Satélite.
r
1971 : Pcs.
r
1980 : Internet.
r
1990 : Móvil.
Es así como, durante la década de 1990, se desarrollaron experiencias
en el campo de la educación en salud lideradas por la Clínica Mayo de
simposios virtuales, mientras que en el sur de España se dio inicio a
las primeras experiencias de telerradiología. Finalmente, una de las
experiencias con las que se inicia la primera década del siglo XXI es la
extracción de la vesícula de un paciente en Estrasburgo, realizada por un
brazo robot y dirigido por un médico ubicado en Nueva York.
Actualmente, la evolución de la biotecnología ha involucrado cada
vez mayor capacidad de los equipos biomédicos para adquirir señales a
partir de la información del ser humano; de igual manera, estos dispositivos
52
CEPAL
cuentan con las interfaces necesarias para luego procesar las señales
y enviarlas a un destino mediante diferentes medios de comunicación
(alámbricos o inalámbricos). Así, la información recibida por un médico
tratante, el especialista o el mismo paciente, puede ser usada para tomar
una decisión más oportuna en el tema del cuidado de la salud.
Las clínicas y hospitales han comprendido la importancia de
compartir la información en salud de la población y se han generado
importantes experiencias de historias clínicas electrónicas entre las
regiones o los países. Existen casos exitosos como Infoway en Canadá,
el proyecto HELGA de Austria o el DRP francés. Estos proyectos han
demostrado que, luego de integrar la historia clínica de la población y de
incluir prácticas de telesalud, se han logrado mejores oportunidades y
coberturas en los servicios de la población, además de una mayor eficiencia
en el uso de los recursos del sector.
Existen una serie de confluencias positivas hacia el desarrollo de la
telesalud. Durante el II Seminario Regional sobre Telesalud, representantes
de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)
señalaron la importancia del desarrollo de la telesalud, ya que se encuentra
dentro de las prioridades de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
y de la Cumbre Mundial de la Sociedad de la Información (CMSI).
Asimismo, la CEPAL señaló que el creciente reconocimiento a la
importancia que tienen las TIC en las estrategias destinadas a mejorar el
acceso a una salud oportuna y de calidad, especialmente para los sectores
más vulnerables de nuestros países, se refleja en el hecho de que fue
materia de debate en la Cumbre Presidencial de las Américas en la ciudad
de Cartagena, en abril de 2012.
Por otra parte, en reportes de las Naciones Unidas se indicó que
durante 2012 la población mundial llegó a 7.000 millones de personas. El
ser humano tardó más de 40 mil años en llegar a una población de 2.000
millones, la que se triplicó en los últimos 70 años. Esto nos presenta dos
grandes realidades: la primera es que se trata de un número creciente de
personas que conviven, comen, utilizan espacio para vivir, contaminan y
se enferman. La segunda, es la marcada penetración de las TIC en forma
masiva a esa población, que hace 100 años era esencialmente ignorante y
que no estaba informada, en su mayoría, de lo que significada tener acceso
a educación, salud, bienes y trabajo. Sin embargo, hoy tienen acceso a ellos
y están comunicados con el resto del mundo, por la radio, la televisión o
el teléfono móvil, lo que ha generado cambios radicales en las estructuras
sociales de todos los países, inclusive en los más pobres.
Las sociedades, los gobernantes y los líderes del desarrollo deben
estar muy conscientes de la necesidad de incluir a las centenas de millones
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
53
de personas que están excluidas de los beneficios que las sociedades
modernas pueden ofrecer, donde la salud, la telemedicina y el acceso a los
servicios de salud es obligatorio para nuestra sociedad.
Desafortunadamente hay un crecimiento de la población mundial
en números absolutos, pero más aún, el crecimiento de la población que
demanda esos servicios de salud no puede ser cubierto y se hace deficitario
inclusive en los países donde hay mayor número de médicos por habitante.
Así, este déficit se hace cada vez más evidente en las diferentes
especialidades. Como las posibilidades reales de incrementar
numéricamente a los médicos y especialistas en la proporción que aumenta
la demanda son bajísimas, la única forma de reducir ese déficit creciente
es optimizando la utilización de los diferentes niveles de profesionales en
salud, además de utilizar la tecnología y las telecomunicaciones para que
el conocimiento pueda ser compartido y darle, de esta manera, la mejor
atención disponible a quien lo necesita.
C.
Conclusión
Es absolutamente necesario incluir a quienes están excluidos, pues el
acceso a los servicios de salud es imperativo para tener un mundo en paz y
armonía en el futuro. Para ello es necesario optimizar los servicios médicoasistenciales mediante la utilización intensiva de las TIC, impulsando el
desarrollo de la salud-e y la telemedicina, con la coordinada y sinérgica
participación de las universidades, el sector público y el sector privado.
Las Naciones Unidas han declarado el acceso a Internet como un derecho
fundamental, ya que “puede ser uno de los pasos más importantes para
que se pueda llegar a cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio”.
Bibliografía
CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) (2010), Tercera
Conferencia Ministerial sobre la Sociedad de la Información de América Latina
y el Caribe, Lima-Santiago.
OMS (Organización Mundial de la Salud) (2005), Cibersalud, 58ª Asamblea
Mundial de la Salud, 16 al 25 de mayo, Ginebra (resolución WHA58.28) [en
línea], http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_28-sp.pdf
[fecha de consulta: 12 de marzo de 2010].
(1998), Publicidad, promoción y venta transfronterizas de productos médicos
a través de Internet, 101ª Reunión del Consejo Ejecutivo, 23 de enero de 1998,
Ginebra (resolución EB101.R3) [en línea] http://apps.who.int/gb/archive/
pdf_files/EB101/pdfspa/spar3.pdf [fecha de consulta: 12 de marzo de 2011].
(1997), Política de salud para todos para el siglo XXI, 101ª Reunión del Consejo
Ejecutivo, 16 de diciembre de 1997, Ginebra, documento EB101/9 [en línea],
54
CEPAL
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB101/pdfspa/spa9.pdf [fecha de
consulta: 12 de marzo de 2011].
OPS (Organización Panamericana de la Salud) (2007), E-salud, Washington,
D. C. [en línea], http://new.paho.org/ict4health/index.php?option=com_
content&view=article&id=29 &Itemid=40&lang=es [fecha de consulta: 2 de
marzo de 2011].
Ruíz Reyes F., M. A. Lezana, Fernández y E. Sarti Gutiérrez (2002), “Incorporación
de la tecnología de información para la salud”, La información en salud, J. R.
de la Fuente, R. T. Conyer y M. A. Lezana Fernández, México, Mc-Graw-Hill
Interamericana.
Capítulo IIIa
El desarrollo de la telesalud en
América Latina: un enfoque inicial
Alaneir de Fátima dos Santos
Humberto José Alves
Simone Ferreira dos Santos
Maria Angélica Salles Dias
Roseli da Costa Oliveira, Brasil
A.
Contextualización de la situación
de América Latina
La situación de América Latina y el Caribe, según los indicadores de
salud y de incorporación de tecnologías de la información y de las
comunicaciones, refleja los graves problemas mundiales de desigualdad
social. Primero presentamos un conjunto de indicadores sobre la
desigualdad social –expresada en IDH (índice de desarrollo humano)–,
según clasificación por país. Y también se clasifica la situación de la región
comparando sus indicadores de inequidad social con los de los demás
países. A continuación mostramos la situación de la salud con algunos
indicadores seleccionados por país y, luego, los principales indicadores
referentes al proceso de incorporación de tecnologías de la información y
de las comunicaciones en América Latina.
56
CEPAL
Con esta visión panorámica se pretende contextualizar la situación
de America Latina y el Caribe en relación con el mundo desarrollado
y, en seguida, ahondar en los diagnósticos de los temas directamente
vinculados al proceso de incorporación de recursos de telesalud.
En 2009, según el cuadro IIIa.1, en América Latina y el Caribe
había 547,5 millones de habitantes. Se trata de una región heterogénea,
con grandes desequilibrios en la distribución de ingresos. Se observa
que, comparativamente con los países desarrollados, la concentración de
ingresos de los países de la región es importante. En Europa los 10% más
ricos concentran menos del 10% de la riqueza mientras que en los países
de América Latina y el Caribe concentran el 40% (véase el gráfico IIIa.1).
Hay grandes diferencias de un país a otro. Haití, Santa Lucía, Nicaragua,
Colombia son aquellos con mayor grado de pobreza; Chile, Jamaica y el
Uruguay están en el otro extremo (véanse el cuadro IIIa.2 y el gráfico IIIa.2).
Cuadro IIIa.1
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, 2000-2009
(En millones)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
486,8
493,5
500,1
506,9
513,7
520,6
527,4
534,2
540,9
547,5
Fuente: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Economic Analysis
and Data Services [en línea], http://www.usaid.gov/results-and-data/information-resources/economicanalysis-data-services-eads [fecha de consulta: 11 de junio de 2011].
Gráfico IIIa.1
INEQUIDAD DE INGRESOS, PAÍSES CON OFICINAS DE LA AGENCIA DE
LOS ESTADOS UNIDOS PARA EL DESARROLLO INTERNACIONAL (USAID)
Relación de los ingresos entre el 10% más rico y el 10% más pobre
LAC
África
Asia
Medio Oriente
Europa y Eurasia
OCDE
0
10
20
30
40
Fuente: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Economic Analysis
and Data Services [en línea], http://www.usaid.gov/results-and-data/information-resources/economicanalysis-data-services-eads [fecha de consulta: 11 de junio de 2011].
2007
1998
2004
1995
1992
República Dominicana
Guyana
Jamaica
Santa Lucía
Trinidad y Tabago
2005
2006
Nicaragua
Panamá
2007
Ecuador
1,6
2006
2006
Chile
2007
Brasil
Colombia
1,1
2007
1,2
0,8
0,7
2006
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
1,2
0,8
1,4
0,7
1,3
1,3
1,6
2,1
1,7
2,1
1,1
1,6
0,6
10% más
bajo
Argentina
Centroamérica
2006
2006
Guatemala
2007
El Salvador
Honduras
2007
Costa Rica
Caribe
1995
Belice
Año
3,4
2,3
4,1
3,0
2,7
3,6
2,5
3,8
2,5
3,4
4,3
4,4
5,5
5,1
5,2
4,3
4,4
2,1
20% más
bajo
7,2
6,0
7,7
6,8
6,5
8,2
6,6
7,7
6,7
7,2
9,2
8,5
10,3
10,3
9,0
9,8
8,5
5,4
Segundo
20%
11,8
11,0
12,2
11,8
11,0
13,4
12,1
12,3
12,1
12,0
13,7
12,7
15,5
14,4
13,8
14,5
13,1
10,4
Tercer 20%
19,2
19,1
19,3
19,6
18,6
21,7
20,8
19,4
20,4
19,5
20,8
19,7
22,7
21,4
20,9
21,3
20,2
19,2
Cuarto 20%
58,5
61,6
56,8
58,7
61,2
53,0
58,0
56,9
58,4
57,8
52,0
54,6
45,9
48,8
51,1
50,1
53,8
62,9
20 más alto
Cuadro IIIa.2
DISTRIBUCIÓN DE LA SITUACIÓN DE INEQUIDAD EN EL MUNDO
(En porcentajes)
43,3
45,9
41,7
43,0
45,3
36,1
41,4
41,8
42,2
42,4
36,1
38,6
29,9
31,6
35,6
34,4
37,7
45,8
10% más
alto
54,4
58,5
52,0
55,0
57,2
48,8
54,9
52,3
55,3
53,7
46,9
48,9
40,3
42,6
45,5
43,2
48,4
59,6
Índice de
Gini
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
57
Venezuela (República
Bolivariana de)
México
1,2
1,7
1,6
1,3
1,1
10% más
bajo
3,8
4,8
4,3
3,6
3,4
20% más
bajo
8,1
9,6
8,6
7,8
7,6
Segundo
20%
12,4
14,8
13,6
13,0
12,2
Tercer 20%
19,2
22,1
21,4
20,8
19,4
Cuarto 20%
56,4
48,6
52,1
54,8
57,4
20 más alto
41,3
32,7
35,5
38,4
42,3
10% más
alto
51,6
43,4
47,1
50,5
53,2
Índice de
Gini
Fuente: Banco Mundial [en línea], http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/0,,pagePK:180619~theSitePK:136917,00.html [fecha de consulta: mayo
de 2011].
LAC
2008
2006
Uruguay
América del Sur
2007
2007
Perú
2007
Año
Paraguay
Cuadro IIIa.2 (conclusión)
58
CEPAL
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
59
Gráfico IIIa.2
SITUACIÓN DE INEQUIDAD ENTRE LOS PAÍSES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE,
RELACIÓN DE LOS INGRESOS ENTRE EL 20% MÁS RICO
Y EL 20% MÁS POBRE DE LA POBLACIÓN
0
10
20
30
40
20
30
40
Trinidad y Tabago
Santa Lucía
Jamaica
Guyana
República Dominicana
Suriname
Haití
Belice
Promedio del Caribe
15,7
El Salvador
Costa Rica
Nicaragua
Guatemala
Panamá
Honduras
Promedio de Centroamérica
17,2
Venezuela (Rep. Bol. de)
Uruguay
Chile
Argentina
Perú
Paraguay
Ecuador
Brasil
Bolivia (Est. Plur. de)
Colombia
Promedio de América del Sur
16,9
México
0
10
Fuente: Banco Mundial [en línea], http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/0,,pagePK
:180619~theSitePK:136917,00.html [fecha de consulta: mayo de 2011].
Con respecto a los indicadores de salud, se observa que en 2010 la
tasa de mortalidad infantil en América Latina y el Caribe era del 17,8 por
mil nacidos vivos, mientras que en Europa el promedio giraba alrededor
de 6 por mil nacidos vivos. La esperanza de vida en América Latina se
sitúa alrededor de 73,9 años, mientras que en Europa está cerca de los 81
años. Estas tasas se distribuyen de forma heterogénea entre los distintos
países de la región, como se puede ver en los cuadros IIIa.3 y IIIa.4.
En general, los sistemas de salud del sector público tienen el grave
problema del subfinanciamiento, con dificultades para estructurarse y
satisfacer las necesidades de salud de la población.
60
CEPAL
Gráfico IIIa.3
BRECHA DE POBREZA DE 2 DÓLARES AL DÍA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
(En porcentajes de la línea de pobreza)
45
30
15
Haití
Honduras
Santa Lucía
Nicaragua
Colombia
Belice
Suriname
Panamá
Guatemala
Panamá
Perú
Guyana
Paraguay
Brasil
El Salvador
Ecuador
Trinidad y Tabago
México
República Dominicana
Venezuela (Rep. Bol. de)
Argentina
Uruguay
Costa Rica
Chile
Jamaica
0
Fuente: Banco Mundial [en línea], http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/0,,pagePK
:180619~theSitePK:136917,00.html [fecha de consulta: mayo de 2011].
Los indicadores de salud reflejan dicho proceso. La inversión del
sector público todavía es problemática en la mayoría de los países, con
excepción de Guyana, el Uruguay, Costa Rica, el Brasil y la Argentina,
donde el sector público invierte cerca del 6% del PIB, y se acerca al 8%
mínimo recomendado por la OPS para la construcción de un sistema
público de calidad. Los demás países están muy por debajo de ese nivel
(véase el gráfico IIIa.4).
Actualmente, el proceso de incorporación de las tecnologías de la
información y de las comunicaciones tiene un conjunto de indicadores que
caracterizan la llamada sociedad de la información que, además del acceso
a las TIC, incluyen otros aspectos tales como:
r
Precios de las TIC.
r
Banda ancha (anchura, velocidad y calidad de los servicios).
r
Habilidades, contenido y lenguaje.
r
Y aplicaciones dirigidas al usuario final.
Analizaremos los principales indicadores relativos a la sociedad
de la información sobre la base del informe de la Unión Internacional de
Telecomunicaciones, “Measuring of Information Society”, 2011.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
61
Cuadro IIIa.3
DISTRIBUICIÓN DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL,
AMBOS SEXOS, 2006-2010
(Por 1.000 nacidos vivos)
2006
2007
2008
2009
3,6
3,6
3,5
3,5
3,5
Antigua y Barbuda
20,2
18,8
17,5
16,2
15,1
Aruba
15,3
14,8
14,3
13,8
13,3
22,7
Anguila
2010
Las Bahamas
24,7
24,2
23,7
23,2
Barbados
13,7
13,2
12,7
12,3
12,1
Belice
24,9
24,2
23,6
23,1
22,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
16,4
15,8
15,2
14,7
14,1
7,5
7,3
7,1
6,9
6,8
Dominica
15,1
14,6
14,1
13,7
13,2
República Dominicana
29,0
27,9
26,9
26,0
25,0
Granada
14,3
13,9
13,6
13,2
12,9
Guyana
32,2
31,4
30,4
29,6
28,8
Haití
64,9
63,1
61,4
59,7
58,1
Jamaica
16,2
15,9
15,6
15,2
14,9
Montserrat
17,4
16,8
16,5
16,1
15,7
Antillas Holandesas
9,9
9,6
9,4
9,1
8,8
Puerto Rico
8,6
8,5
8,5
8,4
8,4
13,6
Bermuda
Islas Vírgenes Británicas
Las Islas Caimán
Saint Kitts y Nevis
15,2
14,7
14,3
13,9
Santa Lucía
14,6
14,2
13,8
13,4
13,1
San Vicente y las
Granadinas
16,6
16,1
15,6
15,1
14,7
Suriname
20,8
20,1
19,4
18,8
18,2
Trinidad y Tabago
33,5
32,2
31,1
29,9
28,9
Islas Turcas y Caicos
15,3
14,8
14,3
13,9
13,4
Islas Vírgenes de los
Estados Unidos
8,0
7,9
7,7
7,6
7,4
18,4
17,8
17,3
16,8
16,3
9,5
9,2
9,0
8,8
8,5
El Caribe
Costa Rica
El Salvador
23,6
22,9
22,2
21,5
20,9
Guatemala
30,8
29,8
28,8
27,8
26,9
Honduras
25,8
25,2
24,6
24,0
23,5
Nicaragua
27,8
26,8
25,9
25,0
24,2
Panamá
15,0
14,2
13,4
12,7
12,0
Centroamérica
22,1
21,4
20,7
20,0
19,3
Argentina
12,5
12,1
11,8
11,4
11,1
62
CEPAL
Cuadro IIIa.3 (conclusión)
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
Chile
2006
2007
2008
2009
2010
48,6
47,3
46,0
44,7
43,4
8,3
8,1
7,9
7,7
7,5
Colombia
20,8
20,1
19,5
18,9
18,3
Ecuador
22,9
22,2
21,6
20,9
20,3
Paraguay
27,4
26,4
25,6
24,7
23,8
Perú
31,4
30,4
29,5
28,6
27,7
Uruguay
12,4
12,0
11,7
11,3
11,0
Venezuela (República
Bolivariana de)
23,0
22,5
22,0
21,5
21,1
América del Sur
23,2
22,5
21,9
21,2
20,6
México
20,3
19,6
19,0
18,4
17,8
América Latina y el Caribe
20,1
19,5
18,9
18,3
17,8
Fuente: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Economic Analysis
and Data Services [en línea], http://www.usaid.gov/results-and-data/information-resources/economicanalysis-data-services-eads [fecha de consulta: 11 de junio de 2011].
Cuadro IIIa.4
DISTRIBUCIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA
Y EL CARIBE, AMBOS SEXOS, 2006-2010
2006
2007
2008
2009
Anguila
80
80
81
81
2010
81
Antigua y Barbuda
73
74
74
75
75
Aruba
75
75
75
75
76
Las Bahamas
66
66
66
66
66
Barbados
73
74
74
74
74
Belice
68
68
68
68
68
Bermuda
80
80
80
80
81
Islas Vírgenes Británicas
77
77
77
77
78
Las Islas Caimán
80
80
80
80
81
76
Dominica
75
75
75
76
República Dominicana
73
73
73
74
74
Granada
65
65
66
66
66
Guyana
66
66
66
67
67
Haití
59
59
60
61
61
Jamaica
74
74
74
74
74
Montserrat
72
72
73
73
73
Antillas Holandesas
76
76
77
77
77
Puerto Rico
78
79
79
79
79
Saint Kitts y Nevis
72
73
73
73
74
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
63
Cuadro IIIa.4 (conclusión)
2006
2007
2008
2009
2010
Santa Lucía
76
76
76
77
77
San Vicente y las
Granadinas
73
73
73
74
74
Suriname
73
73
74
74
74
Trinidad y Tabago
70
71
71
71
71
Islas Turcas y Caicos
72
75
75
75
76
Islas Vírgenes de los
Estados Unidos
79
79
79
79
79
73,9
El Caribe
73,1
73,3
73,5
73,7
Costa Rica
77
77
77
78
78
El Salvador
72
72
72
72
73
Guatemala
69
70
70
70
71
Honduras
69
69
69
69
69
Nicaragua
71
71
71
72
72
Panamá
76
77
77
77
78
Centroamérica
72,3
72,6
72,8
73,1
73,3
Argentina
76
76
76
77
77
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
66
66
67
67
67
Brasil
71
71
72
72
72
Chile
77
77
77
77
78
Colombia
72
72
73
73
73
Ecuador
75
75
75
75
76
Paraguay
75
75
76
76
75
Uruguay
70
70
70
71
71
Venezuela (República
Bolivariana de)
76
76
76
76
77
América del Sur
México
América Latina y el Caribe
73
73
74
74
74
73,0
73,2
73,5
73,7
74,0
75
76
76
76
76
73,0
73,2
73,5
73,7
73,9
Fuente: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Economic Analysis
and Data Services [en línea], http://www.usaid.gov/results-and-data/information-resources/economicanalysis-data-services-eads [fecha de consulta: 11 de junio de 2011].
El siguiente gráfico analiza el desarrollo de las TIC por categoría y
subraya su importante crecimiento durante la década. Sin embargo, hay
una diferencia significativa en lo que se refiere a los países desarrollados y
a los países en desarrollo, principalmente en el uso de la banda ancha en la
telefonía fija como en la móvil (véanse los gráficos IIIa.5, IIIa.6, IIIa.7 y IIIa.8).
64
CEPAL
En relación con los usuarios de Internet, en los países desarrollados
hay 68,8 usuarios por cada 100 y en los países en desarrollo este porcentaje
cae a 21,1 (véase el gráfico IIIa.9). Lo mismo ocurre con el acceso a Internet
en los domicilios: un 15,8 % en los países en desarrollo y un 65,6 para los
países desarrollados (véase el gráfico IIIa.10).
Gráfico IIIa.4
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO EN SALUD PÚBLICO Y PRIVADO
(En porcentajes del PIB)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Belice
Antigua y Barbuda
Jamaica
Trinidad y Tabago
Haití
República Dominicana
San Vicente y las Granadinas
Saint Kitts y Nevis
Dominica
Santa Lucía
Barbados
Granada
Bahamas
Suriname
Guyana
El Salvador
Honduras
Panamá
Guatemala
Costa Rica
Nicaragua
Perú
Bolivia (Est. Plur. de)
Paraguay
Venezuela (Rep. Bol. de)
Ecuador
Colombia
Chile
Uruguay
Brasil
Argentina
México
Gastos privados
Gastos públcos
Fuente: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Economic Analysis
and Data Services [en línea], http://www.usaid.gov/results-and-data/information-resources/economicanalysis-data-services-eads [fecha de consulta: 11 de junio de 2011].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico IIIa.5
DESARROLLO GLOBAL DE TIC, 2000-2010
Penetración
100
90
78,0
por cada 100 habitantes
80
70
60
50
40
29,7
30
20
17,2
10
12,6
7,6
0
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Suscripciones de telefonía celular
Suscripciones de banda ancha móvil activa
Usuarios de Internet
6XVFULSFLRQHVGHEDQGDDQFKD¿MDSRUFDEOH
Líneas de telefonía
Crecimiento anual
140
120
100
80
60
40
20
2009-2010
2008-2009
2007-2008
2006-2007
2005-2006
2004-2005
2003-2004
2002-2003
2001-2002
-20
2000-2001
0
Suscripciones de telefonía celular
Suscripciones de banda ancha móvil activa
Usuarios de Internet
6XVFULSFLRQHVGHEDQGDDQFKD¿MDSRUFDEOH
Líneas de telefonía
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de
febrero de 2012].
65
66
CEPAL
Gráfico IIIa.6
SUSCRIPCIONES DE TELEFONÍA CELULAR MÓVIL EN EL MUNDO
Y POR NIVEL DE DESARROLLO, 2000-2010
Penetración
120
114,2
100
78,0
80
60
70,1
40
20
0
2000
2002
2004
2006
Desarrollo
2008
Mundo
2010
En desarrollo
Crecimiento anual
50
40
30
20
10
Desarrollo
Mundo
2009-2010
2008-2009
2007-2008
2006-2007
2005-2006
2004-2005
2003-2004
2002-2003
2001-2002
2000-2001
0
En desarrollo
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27
de febrero de 2012].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico IIIa.7
SUSCRIPCIÓN DE BANDA ANCHA FIJA (POR CABLE) EN EL MUNDO
Y POR NIVEL DE DESARROLLO, 2000-2010
(Por 100 habitantes)
Penetración
30
23,6
25
20
15
10
7,6
5
4,2
0
2000
2002
2004
2006
Desarrollo
2008
Mundo
2010
En desarrollo
Crecimiento anual
160
140
120
100
80
60
40
20
Desarrollo
Mundo
2009-2010
2008-2009
2007-2008
2006-2007
2005-2006
2004-2005
2003-2004
2002-2003
2001-2002
2000-2001
0
En desarrollo
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27
de febrero de 2012].
67
68
CEPAL
Gráfico IIIa.8
SUSCRIPCIONES DE BANDA ANCHA MÓVIL EN EL MUNDO Y POR NIVEL
DE DESARROLLO, 2007-2010
(Por 100 habitantes)
Penetración
50
46,2
40
30
20
12,6
10
5,3
0
2007
2008
Desarrollo
2009
Mundo
2010
En desarrollo
Crecimiento anual
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2007-2008
Desarrollo
2008-2009
Mundo
2009-2010
En desarrollo
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International
Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico IIIa.9
USUARIOS DE INTERNET EN EL MUNDO Y POR NIVEL
DE DESARROLLO, 2000-2010
(Por 100 habitantes)
Penetración
80
10
68,8
60
50
40
29,7
30
21,1
20
10
0
2000
2002
2004
2006
Desarrollo
2008
Mundo
2010
En desarrollo
Crecimiento anual
60
50
40
30
20
10
Desarrollo
Mundo
2009-2010
2008-2009
2007-2008
2006-2007
2005-2006
2004-2005
2003-2004
2002-2003
2001-2002
2000-2001
0
En desarrollo
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International
Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de
2012].
69
70
CEPAL
Gráfico IIIa.10
DOMICILIOS CON ACCESO A INTERNET EN EL MUNDO
Y POR NIVEL DE DESARROLLO, 2000-2010
(En porcentajes)
Penetración
100
90
80
65,6
70
60
50
40
30
29,5
20
15,8
10
0
2000
2002
2004
Desarrollo
2006
2008
Mundo
2010
En desarrollo
Crecimiento anual
30
25
20
15
10
5
Desarrollo
Mundo
2009-2010
2008-2009
2007-2008
2006-2007
2005-2006
2004-2005
2003-2004
2002-2003
0
En desarrollo
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta:
27 de febrero de 2012].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
71
El índice de desarrollo de las TIC (IDI) engloba tres conceptos:
r
Acceso.
r
Uso.
r
Habilidades o capacitación.
Los indicadores y el peso respectivo que componen el IDI, están
indicados en el diagrama IIIa.1.
Diagrama IIIa.1
ÍNDICE DE DESARROLLO DE LAS TIC: INDICADORES Y PESOS
ACCESO TIC
/tQHDVGHWHOpIRQR¿MRSRUKDELWDQWHV
2. Suscripción de teléfono celular móvil por 100 habitantes
3. Ancho de banda de Internet internacional (bit/s) por
usuario
4. Porcentaje de domicilios con computadora
5. Porcentaje de domicilios con acceso a Internet
USO DE LAS TIC
6. Porcentaje de individuos que usan Internet
7. Suscripciones de Internet (por cable) de banda ancha
¿MDSRUKDELWDQWHV
8. Suscripciones de banda ancha móvil activa por 100
habitantes
COMPETENCIAS DE LAS TIC
Ref. valor
Porcentaje
60
20
180
20
208’377*
20
100
20
100
Ref. valor
20
Porcentaje
100
33
60
33
100
33
Ref. valor
40
Índice de
desarrollo
de las TIC:
indicadores
y peso
40
Porcentaje
9. Tasa de alfabetización de adultos
100
33
10. Tasa bruta de matrícula en el secundario
100
33
11. Tasa bruta de matrícula terciaria
100
33
20
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society,
2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Según la distribución general del IDI por continente y de acuerdo
con el valor (sin dato, bajo, mediano, alto y muy alto), se observa que
América Latina se encuentra entre mediano y alto, mientras que Europa y
los Estados Unidos presentan índices elevados (véanse los cuadros IIIa.5 y
III.a6 y el mapa IIIa.1).
Cuando se despliega cada uno de los índices, en un análisis de los
diez países que más han modificado su proceso de 2008 a 2010, solamente
el Uruguay y Panamá se encuentran en el indicador de acceso. En las
Américas los cinco países con mejor índice de IDI son Estados Unidos,
Canadá, Barbados, Uruguay y Chile (véase el cuadro IIIa.7).
4
5
6
7
Finlandia
Hong Kong (Adm.
Esp. de China)
Luxemburgo
21
18
Francia
Macao, China
17
Estados Unidos
19
16
Austria
20
15
Alemania
Singapur
14
Australia
Israel
13
Japón
7,42
11
12
Noruega
Nueva Zelanda
7,43
10
Reino Unido
7,60
Países Bajos
6,78
6,83
6,84
6,87
7,08
7,09
7,09
7,17
7,27
7,36
7,60
8
9
Suiza
7,61
7,67
7,78
7,97
8,06
3
Islandia
Dinamarca
8,40
8,23
1
2
TIC 2010
Suecia
Rango 2010
Rep. de Corea
Economía
27
23
15
18
17
21
13
5,84
6,20
6,71
6,48
6,55
6,41
6,87
6,78
7,01
11
14
6,65
7,12
7,03
7,30
7,06
7,34
7,14
6,92
7,46
7,12
7,53
7,80
TIC 2008
16
8
10
5
9
4
6
12
3
7
2
1
Rango 2008
96
97
6XGi¿FD
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
Rango 2010
Siria
Guyana
Fiyi
Rep. Dominicana
Filipinas
Egipto
Marruecos
Tailandia
Ecuador
Irán
Mongolia
Jamaica
Túnez
Perú
Suriname
Vietnam
China
Líbano
Albania
Georgia
Economía
Cuadro IIIa.5
ÍNDICES DE DESARROLLO DE TIC POR PAÍS, 2008-2010
3,00
3,05
3,08
3,16
3,21
3,22
3,28
3,29
3,30
3,37
3,39
3,41
3,41
3,43
3,52
3,52
3,53
3,55
3,57
3,61
3,65
TIC 2010
94
96
93
90
89
95
92
100
80
88
84
87
79
82
76
78
91
75
77
81
85
Rango 2008
2,71
2,66
2,73
2,82
2,84
2,69
2,73
2,60
3,03
2,87
2,96
2,90
3,06
2,98
3,12
3,09
2,76
3,17
3,12
2,99
2,96
TIC 2008
72
CEPAL
5,90
5,83
36
37
38
39
40
41
42
Chipre
República Checa
Polonia
Rep. Eslovaca
Letonia
Barbados
Antigua y Barbuda
5,65
5,94
5,95
5,97
5,98
6,04
35
Lituania
38
33
39
40
41
37
43
35
28
34
6,16
32
36
30
31
26
29
20
25
24
19
22
Rango 2008
6,04
33
34
Hungría
6,19
6,21
6,28
6,43
6,57
6,64
6,69
6,73
6,75
6,78
6,83
TIC 2010
Estonia
31
32
Emiratos Árabes
Unidos
30
Grecia
Croacia
28
29
27
Portugal
Malta
26
Canadá
Italia
24
25
Eslovenia
23
Irlanda
España
22
Rango 2010
Bélgica
Economía
Cuadro IIIa.5 (continuación)
5,32
5,47
5,31
5,30
5,29
5,42
5,02
5,44
5,47
5,81
5,63
5,43
5,70
2,68
6,10
5,70
6,42
6,18
6,19
6,43
6,31
TIC 2008
Economía
Cabo Verde
Suazilandia
Camboya
India
Kenia
Nicaragua
Namibia
Gabón
Turkmenistán
Uzbekistán
Butsuana
Guatemala
Cuba
Honduras
Sri Lanka
118
117
116
115
114
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
Algeria
101
100
99
98
Rango 2010
Indonesia
Kirguistán
Paraguay
El Salvador
1,93
1,99
2,01
2,29
2,31
2,36
2,42
2,50
2,55
2,59
2,65
2,69
2,72
2,79
2,81
2,82
2,83
2,83
2,84
2,87
2,89
TIC 2010
115
120
117
116
113
114
112
111
110
109
108
98
104
106
103
105
102
107
99
97
101
Rango 2008
1,80
1,63
1,72
1,74
2,09
2,06
2,10
2,15
2,22
2,25
2,39
2,62
2,42
2,41
2,50
2,41
2,54
2,39
2,62
2,66
2,57
TIC 2008
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
73
5,42
5,38
44
45
46
Qatar
Bahrein
Arabia Saudita
60
Omán
63
59
Bosnia y
Herzegovina
58
Malasia
Turquía
61
57
Moldavia
62
56
Argentina
Trinidad y Tabago
55
Chile
Ucrania
53
52
Belarus
54
51
Uruguay
5,11
50
Serbia
Montenegro
Rep. de Macedonia
5,19
49
Bulgaria
4,31
4,34
4,36
4,38
4,42
4,45
4,47
4,64
4,65
4,93
4,98
5,01
5,03
5,20
47
48
Rusia
Rumania
5,57
5,60
5,61
43
Brunéi
Darussalam
TIC 2010
Rango 2010
Economía
Cuadro IIIa.5 (continuación)
63
59
56
68
60
57
64
3,58
3,83
3,99
3,45
3,81
3,96
3,57
4,16
4,14
54
53
4,21
4,20
3,93
4,29
7,51
4,75
4,67
4,42
4,13
5,46
4,50
7,97
TIC 2008
51
52
58
50
47
45
46
49
55
42
48
44
Rango 2008
Zambia
Tanzania
Bangladesh
Camerún
Benín
Nepal
Togo
Angola
Mauritania
139
138
137
136
135
134
133
132
131
129
130
Yibuti
128
127
126
125
124
123
122
121
120
119
Rango 2010
&RVWDGH0DU¿O
Comoras
Yemen
Gambia
Senegal
Zimbabue
Paquistán
Nigeria
Laos
Gana
Bután
Economía
1,50
1,51
1,52
1,53
1,54
1,56
1,57
1,58
1,58
1,61
1,66
1,67
1,72
1,74
1,78
1,81
1,83
1,85
1,90
1,90
1,93
TIC 2010
131
141
135
133
138
137
134
136
126
132
124
130
127
122
129
128
121
125
119
118
123
Rango 2008
1,44
1,23
1,31
1,40
1,27
1,28
1,36
1,31
1,50
1,43
1,56
1,44
1,49
1,59
1,46
1,49
1,59
1,54
1,64
1,68
1,58
TIC 2008
74
CEPAL
3,94
3,87
69
70
71
72
73
74
75
76
Mauricio
Costa Rica
Seychelles
Armenia
Jordania
Azerbaiyán
México
Colombia
3,39
3,26
2,97
3,29
2,94
3,56
3,45
3,43
3,39
3,54
3,52
3,73
3,72
TIC 2008
Economía
Chad
Nigeria
Etiopía
Burkina Faso
Eritrea
Congo
Mali
Mozambique
Guinea
Papua Nueva
Ruanda
Madagascar
Uganda
152
151
150
149
148
147
146
145
144
143
142
141
140
Rango 2010
0,83
0,92
1,08
1,08
1,09
1,17
1,26
1,31
1,31
1,38
1,44
1,45
1,49
TIC 2010
151
152
150
149
148
147
145
146
144
139
143
142
140
Rango 2008
1,80
0,79
0,94
0,98
1,03
1,04
1,11
1,10
1,16
1,29
1,18
1,20
1,24
TIC 2008
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27
de febrero de 2012].
74
71
3,75
83
73
86
65
69
70
72
66
67
61
62
Rango 2008
3,75
3,78
3,83
3,99
4,00
4,02
4,05
67
4,09
68
66
Panamá
4,11
Kazajistán
65
Venezuela
(República
Bolivariana de)
4,22
TIC 2010
Maldivas
64
Rango 2010
Brasil
Economía
Cuadro IIIa.5 (conclusión)
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
75
76
CEPAL
Mapa IIIa.1
VALOR DEL ÍNDICE DE DESARROLLO TIC, DESCRIPCIÓN DEL NIVEL DE INGRESO
DE LOS PAÍSES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE POR NIVEL DE TIC, 2010
Ningún dato
Bajo
Mediano
Alto
Muy alto y superior
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011
[en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Cuadro IIIa.6
DESCRIPCIÓN DEL NIVEL DE INGRESO DE LOS PAÍSES
DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE POR NIVEL DE TIC
TIC muy alto
(6,16-8,40)
Ingreso
TIC alto
(4,09-6,04)
Ingreso
TIC mediano
(2,59-4,05)
Ingreso
TIC bajo
(0,83-2,55)
Ingreso
Bolivia
Bajo
Nicaragua
Bajo
Antigua y Barbuda
Alto
Argentina
Mediano
Colombia
Mediano
Barbado
Mediano
Costa Rica
Mediano
Brasil
Mediano
República
Dominicana
Mediano
Chile
Mediano
El Salvador
Mediano
Panamá
Mediano
Ecuador
Mediano
Trinidad y Tabago
Alto
Guatemala
Bajo
Uruguay
Mediano
Guyana
Bajo
Venezuela (República
Bolivariana de)
Mediano
Honduras
Bajo
Jamaica
Mediano
México
Mediano
Paraguay
Bajo
Perú
Mediano
Suriname
Mediano
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011
[en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
77
Cuadro IIIa.7
TIC AMÉRICAS
Economía
Rango
regional
2010
Rango
global 2010
TIC 2010
Rango
regional 2008
TIC 2008
Cambio
rango global
2008-2010
7,09
17
6,55
0
Estados Unidos
1
17
Canadá
2
26
6,69
20
6,42
-6
Barbados
3
41
5,83
33
5,47
-8
Uruguay
4
54
4,93
51
4,21
-3
Chile
5
55
4,65
54
4,14
-1
Argentina
6
56
4,64
53
4,16
-3
-5
Trinidad y Tabago
7
61
4,36
56
3,99
Brasil
8
64
4,22
62
3,72
-2
Venezuela
(República
Bolivariana de)
9
65
4,11
61
3,73
-4
Panamá
10
66
4,09
67
3,52
1
Costa Rica
11
70
3,99
69
3,45
-1
México
12
75
3,75
74
3,26
-1
Colombia
13
76
3,75
71
3,39
-5
Suriname
14
82
3,52
78
3,09
-4
Perú
15
83
3,52
76
3,12
-7
Jamaica
16
85
3,41
79
3,06
-6
Ecuador
17
88
3,37
88
2,87
0
República
Dominicana
18
93
3,21
89
2,84
-4
Guyana
19
95
3,08
93
2,73
-2
El Salvador
20
98
2,89
101
2,57
3
Paraguay
21
99
2,87
97
2,66
-2
Bolivia (Estado
Plurinacional de)
22
102
2,83
102
2,54
0
Honduras
23
106
2,72
104
2,42
-2
-9
Cuba
24
107
2,69
98
2,62
Guatemala
25
108
2,65
108
2,39
0
Nicaragua
26
114
2,31
113
2,09
-1
Promedio (simple)
3,89
3,50
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011
[en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Para analizar la diferencia de precios se ha establecido un modelo
que es una cesta de TIC (véase el diagrama IIIa.2). Cuando se distribuye
el valor de la bolsa por nivel de ingreso se observa una diferencia
78
CEPAL
significativa entre los países desarrollados y los países en desarrollo. En
2010, en los países desarrollados el precio referencia era de 1,5, mientras
que en los países en desarrollo el precio era de 17,1 (véase el gráfico IIIa.11).
Diagrama IIIa.2
METODOLOGÍA DE LA CANASTA DE PRECIOS TIC
7HOpIRQR¿MR
Celular móvil
,QWHUQHWGHEDQGDDQFKD¿MD
Suscripción mensual
+
30 llamadas locales
(15 en horario punta y 15 en horario normal)
de tres minutos cada una
30 llamadas salientes
(en la red, fuera de la red y a una línea
¿MDSDUDKRUDVSXQWDHQKRUDULRQRUPDO
\GXUDQWHORV¿QHVGHVHPDQDHQ
proporciones predeterminadas
+
100 mensajes SMS
Suscripción mensual para un plan de banda
ancha de nivel de entrada, sobre la base de 1
Gigabyte de volumen transferido (download)
+
100 mensajes SMS
+
Promedio nacional mensual
del PIB per cápita
+
Promedio nacional mensual
del PIB per cápita
Promedio nacional mensual
del PIB per cápita
(Valor máximo 100)
(Valor máximo 100)
(Valor máximo 100)
=
Cesta de
precios TIC
3
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011
[en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Gráfico IIIa.11
CANASTA DE PRECIOS TIC POR NIVEL DE DESARROLLO, 2008 Y 2010
(En porcentajes)
20,8
20
17,1
15
Cambio del
porcentaje de
2008 a 2010
10
18,0%
23,5%
5
2,0
0
1,5
Países desarrollados
Canasta de precios TIC 2008
Países en desarrollo
Canasta de precios TIC 2010
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27
de febrero de 2012].
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
79
A continuación presentamos una visión general de los precios de
la canasta de TIC por continente y por país. Podemos observar que en
América Latina los precios son bastante más altos que los de los países
desarrollados (véase el mapa IIIa.2 y el cuadro IIIa.8).
Mapa IIIa.2
VALOR DE LA CANASTA DE PRECIOS TIC, 2010
Ningún dato
17,17-71,58
3,88-17,6
1,29-3,87
0,23-1,28
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring
International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de
consulta: 27 de febrero de 2012].
Nota: este mapa muestra países agrupados por cuartiles, según el valor de la
canasta de precios.
A partir de esta visión panorámica del proceso de incorporación de
las TIC en el mundo y en América, podemos señalar que hay mucho por
enfrentar, por lo que acelerar el proceso de incorporación de las TIC es
fundamental para el desarrollo de la región.
En América Latina y el Caribe, región donde los sistemas de
salud en el sector público aún están en estructuración, el proceso de
incorporación de las TIC ya está en desventaja con respecto a los países
desarrollados. La complejidad para ejecutar proyectos de telesalud
es bastante más grande, al mismo tiempo que su implementación
puede contribuir al desarrollo de un sistema de salud que satisfaga las
necesidades de la mayoría de la población.
0,4
0,6
0,6
0,6
0,6
Noruega
Islandia
Dinamarca
Austria
Estados Unidos
San Marino
Finlandia
9
10
11
12
13
14
0,7
0,7
0,7
0,8
Países Bajos
Baréin
Reino Unido
Alemania
Canadá
Chipre
17
18
19
20
21
22
0,8
0,7
0,7
Suecia
Suiza
15
16
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
0,5
0,4
8
Emiratos Árabes Unidos
5
Singapur
Hong Kong (Adm. Esp. de China)
4
0,4
Luxemburgo
Liechtenstein
3
0,3
7
Macao, China
2
0,2
2010
6
Mónaco
Economía
1
Rango
Canasta
0,7
0,8
0,8
0,8
0,7
0,9
0,8
0,6
0,7
N/A
0,5
1,1
0,5
0,7
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
N/A
0,3
N/A
2008
1,1
0,6
0,8
0,6
0,2
0,6
0,5
0,6
0,4
0,6
0,3
0,7
0,6
0,5
0,5
0,4
0,3
0,1
0,3
0,3
0,3
0,1
2010
1,1
0,9
0,8
0,7
0,2
0,7
0,6
0,5
0,5
N/A
0,4
0,7
0,6
0,5
0,5
0,4
0,2
0,1
0,3
N/A
0,3
N/A
2008
Subcesta de celulares móviles
como porcentaje del PIB per
cápita
0,9
0,7
1,1
0,7
1,3
0,8
0,6
0,8
0,9
0,5
0,5
0,7
0,9
0,7
0,7
0,6
0,9
0,8
0,7
0,5
0,3
0,3
2010
0,7
0,6
1,0
0,7
1,3
0,9
0,7
0,7
0,9
N/A
0,4
1,5
0,6
1,1
0,7
0,6
0,7
0,8
0,6
N/A
0,3
N/A
2008
6XEFHVWDGHEDQGDDQFKD¿MD
como porcentaje del PIB per
cápita
Cuadro IIIa.8
CANASTA Y SUBCANASTAS DE PRECIOS DE TIC, 2010 Y 2008
26 940
41 980
42 450
41 370
25 420
48 460
65 430
48 840
45 940
50 670
46 360
46 450
59 060
43 430
84 640
76 710
37 220
57 340
31 450
113 210
35 360
203 900
PIB per cápita en dólares, 2009
(o año más reciente disponible
80
CEPAL
0,9
0,9
1,1
1,1
1,1
1,1
Irlanda
República de Corea
Israel
Italia
Francia
Trinidad y Tabago
Letonia
Rusia
Costa Rica
Japón
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
1,2
1,3
1,3
1,3
Lituania
Brunei Darussalam
Omán
Eslovenia
Malta
Bahamas
España
Portugal
37
38
39
40
41
42
43
44
1,4
1,2
1,2
1,2
1,1
Grecia
Arabia Saudita
35
36
1,1
1,1
1,0
0,9
0,9
0,9
Bélgica
24
0,8
2010
Australia
Economía
23
Rango
Cuadro IIIa.8 (continuación)
Canasta
1,5
1,5
N/A
1,6
1,4
1,1
N/A
1,5
1,5
1,3
1,1
1,2
1,3
1,7
1,2
1,2
1,0
N/A
0,8
0,9
0,9
1,1
2008
1,4
1,0
0,9
0,9
0,9
0,9
0,5
1,4
0,6
1,0
0,8
1,3
0,8
1,0
1,4
0,7
0,9
0,7
0,3
0,7
0,8
0,8
2010
1,5
1,1
N/A
1,0
1,0
0,7
N/A
1,5
0,6
1,1
0,6
0,9
0,8
1,1
1,5
0,8
0,9
N/A
0,3
1,0
0,9
0,7
2008
Subcesta de celulares móviles
como porcentaje del PIB per
cápita
1,4
1,0
2,0
1,3
1,7
2,1
2,3
1,1
1,8
0,8
0,7
1,3
1,3
1,2
0,9
0,8
0,9
0,4
1,5
0,9
0,7
1,0
2010
1,6
1,0
N/A
1,5
2,1
2,1
N/A
1,5
2,7
1,0
1,0
1,7
1,7
2,5
1,0
1,0
0,8
N/A
1,0
0,9
0,8
1,4
2008
6XEFHVWDGHEDQGDDQFKD¿MD
como porcentaje del PIB per
cápita
21 910
32 120
21 390
16 680
23 560
17 890
26 740
11 410
17 700
29 040
38 080
6 260
9 340
12 390
16 700
42 620
35 110
25 790
19 830
44 280
45 270
43 770
PIB per cápita en dólares, 2009
(o año más reciente disponible
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
81
1,8
Polonia
51
2,0
Túnez
Saint Kitts y Nevis
65
66
2,4
Sri Lanka
Mexico
Panamá
62
63
Uruguay
61
64
2,3
Serbia
60
2,5
2,5
2,4
2,2
2,1
2,1
2,1
2,0
Hungría
57
República Eslovaca
República Checa
56
1,9
1,9
59
Bielorrusia
55
1,8
58
Maldivas
Rumania
54
Malasia
1,8
Kazajistán
Azerbaiyán
1,6
Nueva Zelanda
49
50
52
1,6
53
1,6
Mauricio
Venezuela (República Bolivariana de)
47
48
1,7
1,6
Estonia
1,5
Croacia
2010
45
Economía
46
Rango
Cuadro IIIa.8 (continuación)
Canasta
N/A
3,1
3,0
7,3
2,1
2,8
3,3
2,2
2,6
2,2
N/A
2,2
2,2
9,9
1,9
2,4
N/A
1,4
2,3
2,3
2,1
2,0
2008
1,4
0,8
2,5
3,0
2,2
1,8
1,1
1,5
2,0
1,9
0,3
1,9
1,2
0,6
0,8
2,0
0,4
1,5
0,2
0,9
1,0
1,5
2010
N/A
1,0
2,5
3,5
1,7
1,9
1,0
1,7
2,6
2,1
N/A
2,0
1,3
0,8
0,8
2,6
N/A
1,4
0,9
1,0
1,1
1,6
2008
Subcesta de celulares móviles
como porcentaje del PIB per
cápita
4,3
3,4
2,3
3,0
3,0
2,6
3,1
1,9
1,9
2,2
3,9
0,7
2,8
3,1
3,3
1,8
2,3
1,3
1,9
2,7
1,8
1,6
2010
N/A
4,1
4,2
15,7
2,9
3,5
6,4
2,0
2,2
2,0
N/A
1,0
3,0
26,7
3,3
2,5
N/A
1,2
6,2
4,6
3,1
1,8
2008
6XEFHVWDGHEDQGDDQFKD¿MD
como porcentaje del PIB per
cápita
10 150
3 720
8 960
1 990
6 570
9 010
6 000
16 130
12 980
17 310
5 560
8 330
3 970
4 840
7 350
12 260
6 920
27 260
10 090
7 250
14 060
13 720
PIB per cápita en dólares, 2009
(o año más reciente disponible
82
CEPAL
Bután
Turquía
Chile
Bulgaria
Tailandia
78
79
80
81
82
83
3,9
3,7
3,7
3,7
3,6
3,5
3,5
3,4
3,3
3,0
Canasta
3,7
4,4
4,1
N/A
14,7
4,4
2,8
3,8
3,7
3,5
3,7
3,8
3,5
2,7
4,6
2,8
N/A
2008
2,8
2,5
3,2
2,3
2,0
1,7
1,3
2,6
2,4
0,6
1,5
1,5
1,5
0,9
1,3
1,4
1,4
2010
1,9
2,9
3,1
N/A
2,2
2,0
1,1
2,4
2,4
0,8
1,5
1,8
1,3
0,9
1,5
1,9
N/A
2008
Subcesta de celulares móviles
como porcentaje del PIB per
cápita
6,0
2,7
5,0
2,6
6,2
4,6
6,8
5,0
3,7
4,1
5,9
3,4
4,0
5,5
3,2
3,3
4,0
2010
5,8
3,1
0,6
N/A
38,3
5,5
5,5
6,4
3,8
6,3
7,4
4,0
4,8
5,5
7,1
3,8
N/A
2008
6XEFHVWDGHEDQGDDQFKD¿MD
como porcentaje del PIB per
cápita
3 760
6 060
9 470
8 720
2 030
2 070
8 480
9 330
4 700
7 550
3 650
8 060
4 420
12 000
2 800
6 650
12 130
PIB per cápita en dólares, 2009
(o año más reciente disponible
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011 [en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27
de febrero de 2012].
Seychelles
Egipto
77
Barbados
76
3,2
Argentina
Bosnia-Herzegovina
74
China
73
75
3,1
Líbano
72
2,7
3,0
Qatar
2,6
Argelia
Ucrania
69
2,6
71
Montenegro
68
2,5
2010
70
Antigua y Barbuda
Economía
67
Rango
Cuadro IIIa.8 (conclusión)
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
83
84
CEPAL
Mapa IIIa.3
AUGE DE LA TECNOLOGÍA 3 G
Suscripciones a telefonía celular
(En mil millones)
6
5
4
3
2
1
Ningún dato
2G
3G
- WMAX
2005
2006
- HSPA+
2007
2008
2009
2010
- LTE
Fuente: Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), Statistics, Measuring International Society, 2011
[en línea], http://www.itu.int/ITU-D/ict/ [fecha de consulta: 27 de febrero de 2012].
Nota: los datos 3 G incluyen datos de suscripciones a celular.
B.
Diagnóstico de la situación
de la telesalud en América Latina
En los países en desarrollo la telesalud es importante para mejorar
el sistema de salud, porque incide sobre la oferta de servicios, agiliza
diagnósticos y tratamientos, supera distancias geográficas, facilita el
acceso a los servicios, mejora la calidad y contribuye a la formación
profesional. Sin embargo, todavía no se ha captado bien su potencial y su
incorporación ha sido lenta.
Con el objetivo de sistematizar discusiones para el avance de
acciones de telesalud en el mundo en desarrollo, en 2009 el International
Development Research Centre (IDRC), publica Telehealth in the Developing
World, donde menciona la importancia y la necesidad de que el sector
salud interactúe con el proceso global de planificación de las TIC para
ayudar a superar la deuda digital. Los cinco aspectos cruciales para el
establecimiento de políticas de TIC son:
r
Desarrollo de infraestructura.
r
Acceso universal y equitativo a los servicios de las TIC.
r
Promoción de la competición en el mercado.
r
TIC como medio de alcanzar objetivos nacionales económicos
y sociales.
r
Fomentar inversiones privadas en el sector.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
85
Las TIC permiten mejorar el acceso a los cuidados de la salud;
perfeccionar la calidad del servicio ofrecido; mejorar la efectividad de
las intervenciones de salud pública y de la atención primaria y mejorar
la cualificación de los profesionales mediante la capacitación y de la
colaboración (Dzenowagis, 2009). Por lo tanto, el sector salud tiene una
importante función en la discusión sobre las TIC y debe:
r
Participar activamente en los debates de las políticas de las TIC
mejorando la comprensión de las necesidades del sector salud.
r
Enfatizar los beneficios para la comunidad de la salud, pues en
última instancia, se trata de beneficios para toda la ciudadanía.
r
Educar a vendedores de TIC para que desarrollen equipos
y sistemas que satisfagan las necesidades de los países en
desarrollo, es decir, bajo costo, durables y de fácil mantenimiento.
r
Trabajar con organizaciones no gubernamentales y de la sociedad
civil interesadas en mejorar el acceso del público a las TIC.
r
Aprender asuntos tales como costo, desarrollo de infraestructura,
acceso a Internet, contenido en lenguaje local y protección de la
privacidad.
En la discusión de estrategias para promover políticas de salud-e
y telemedicina en los países en desarrollo, Edirippulige y otros (2009)
identifican que las razones para no adoptar la salud-e son la falta de
claridad de los beneficios entre los tomadores de decisión, la poca
evidencia de su beneficio, limitaciones financieras, resistencias, ausencia
de pericia e inercia del sistema de salud.
Se mencionan las siguientes estrategias para promover la salud-e en
el plano nacional:
r
Ofrecer claridad a los tomadores de decisión.
r
Expandir la educación en salud-e.
r
Cambiar las actitudes de los tomadores de decisión.
r
Y usar, en lo posible, comunidades de expatriados (muchos
países cuentan con un número significativo de profesionales
formados que viven en el exterior, la llamada “fuga de cerebros”).
Es importante que se conozcan los beneficios de la salud-e, las
aplicaciones corrientes, los requerimientos técnicos y los aspectos éticolegales del uso de estos recursos en el área de la salud. Los investigadores
y la academia local pueden desempeñar un papel importante en dichas
funciones. Estas iniciativas constituyen etapas relevantes en el proceso de
incorporación de recursos de telesalud.
86
CEPAL
Cuando Wooton (2009) discute los aspectos relacionados con la
incorporación de recursos de telesalud en el mundo en desarrollo, afirma
que es importante entender los distintos aspectos relacionados al acceso a
las TIC y a su uso efectivo. Algunos criterios están interrelacionados:
r
Acceso físico a las tecnologías.
r
Apropriación de la tecnologia.
r
Accesibilidad y uso de la tecnologia.
r
Capacitación y entrenamiento de recursos humanos.
r
Contenido, aplicaciones y servicios localmente relevantes.
r
Integración a la rutina diaria.
r
Factores socioculturales.
r
Confianza en la tecnología.
r
Ambiente económico local.
r
Ambiente macroeconômico.
r
Estructura reguladora y aspectos legales.
r
Voluntad política y respaldo público.
Estas condiciones son necesarias, pero no suficientes para la
incorporación de la telesalud. Hay otras barreras al uso de la telesalud:
factores organizacionales (cambios en el modo de trabajar de hospitales
y médicos); factores humanos (ausencia de personal con habilidades
adecuadas) y reglamentaciones médico-legales incluyendo aspectos éticos.
Al proponer estrategias para el desarrollo del área de la telesalud en los
países en vías de desarrollo, Wootton (2009) realza algunos aspectos
importantes:
r
Concentrarse en zonas consideradas por la OMS como con
problemas significativos de salud pública.
r
Trabajar con personal local.
r
Buscar y establecer redes de telesalud en el propio país.
r
Y evaluar los costos y consecuencias para proveer evidencias de
costo-efectividad.
Al estudiar la incorporación de procesos innovadores en una
organización, varios autores perfeccionaron y elaboraron teorías que
podrían sistematizar los aspectos involucrados. Mitraud (2012), al revisar
estos modelos, identifica varias contribuciones: Rogers con la teoría de
la difusión de innovaciones; Davis con el modelo de aceptación de la
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
87
tecnología; Karahana con el modelo de adopción y uso continuado. En
estas teorías el aspecto más relevante es el tiempo de maduración necesario
para que un proceso innovador se consolide institucionalmente, teniendo
a la vista que será algo procesal y que habrá que atravesar varias etapas
con influencia de distintos factores en cada uno de estos procesos.
Rogers (2003), al caracterizar los modelos de diseminación
de innovaciones tecnológicas (véase el gráfico IIIa.12), clasifica los
profesionales en cinco tipos posibles:
r
Innovadores (2,5%), audaces, en seguida usan la innovación
cuando está disponible.
r
Precoces (13,5%), son personas u organizaciones que ejercen
liderazgos.
r
Mayoría inicial (34%), son prácticos y deliberan mucho antes de
adoptar una innovación.
r
Mayoría tardía (34%), la adoptan por presión social o económica.
r
Resistentes (15%), conservadores, resisten a los cambios.
Gráfico IIIa.12
MODELO DE DISEMINACIÓN DE INNOVACIONES TECNOLÓGICAS
(En porcentajes de usuarios)
100
90
80
Curva acumulativa
en $
70
60
Abismo
50
Adeptos iniciales
13,5%
40
30
20
10
Curva de
frecuencia normal
Innovadores
2,5%
Mayoría
adelantada
34%
0
Mayoría
tardía
34%
Resistentes
16%
Tiempo
Fuente: sobre la base de Thomas S. Bateman, Scott A. Snell, Celso A. Rimoli, Administração:
construindo vantagem competitiva, Atlas, 1988.
88
CEPAL
Esta distribución normal de adhesión a una innovación ha sido
comprobada en varios sectores. En las organizaciones hay un abismo
(chasm) natural entre los innovadores y la incorporación de la innovación
por los demás profesionales (véase el gráfico IIIa.12). En las etapas iniciales
las normas institucionales son importantes, después, la adhesión depende
de las características de la propia innovación (ventaja relativa, facilidad
de uso, utilidad, compatibilidad, demostración de resultados). Puede
haber otros factores implicados en la incorporación de una innovación en
telesalud. El tipo de decisión que ha originado la innovación –autoritaria,
colectiva u opcional–, los canales de comunicación empleados y el contexto
social (normas, opinión de líderes y contexto) también pueden estar
involucrados (Mitraud, 2012).
Estos modelos fueron aplicados y analizados por varios autores
(Yarbrogh y Smith, 2007; Gundim, 2009; Clark y Goodwin, 2010; Helitzer
y otros, 2003; Mitraud, 2011). La telesalud constituye una innovación en el
área de la salud , entendiendo que innovar es hacer algo nuevo o hacer algo
de un modo diferente para obtener mejores resultados. Puede implicar
pequeños cambios en organizaciones, sistemas, procesos, productos o
servicios (Gundim, 2009).
Gagnon y otros (2010), en una revisión sistemática, señalan los
distintos aspectos involucrados en procesos de incorporación de tecnologías:
r
Factores relacionados a la tecnología: privacidad,
confidencialidad de datos, softwares usados, idoneidad para el
proceso de trabajo.
r
Ambiente organizacional: condiciones necesarias para el uso de
los recursos disponibles: apoyo, capacitación, división de tareas,
apoyo a la gestión del trabajo.
r
Factores individuales y características de los profesionales:
relación con la tecnología, percepción sobre los beneficios de los
proyectos de telesalud, características demográficas, motivación
para el uso de tecnologías.
r
Ambiente humano: relación con los pacientes, con los pares,
adecuación de las aplicaciones a los valores de la población
atendida.
r
Ambiente externo: financiamiento y relaciones interinstitucionales.
Al revisitar en la literatura experiencias relativas a la incorporación
de recursos de telesalud en países en desarrollo, la Organización Mundial
de la Salud (OMS), por medio de un documento de 2010 del Observatorio
Mundial para salud-e cita las lecciones aprendidas:
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
89
r
La colaboración, participación y construcción de capacidades
(capacity building) son fundamentales para el éxito y la
sustentabilidad de las iniciativas de telemedicina.
r
El compromiso de organizaciones e individuos en iniciativas de
telemedicina en los países en desarrollo debe estar inserto en el
contexto local en el que trabajan, es decir, considerar los recursos
disponibles, las necesidades, los puntos fuertes y débiles.
r
El uso de soluciones sencillas que han encontrado adecuadamente
un contexto clínico o de comunidad, optimiza relaciones costobeneficio y minimiza la complejidad de la gestión.
r
La evaluación es vital para la escalabilidad, transferencia y
mejora continua de la calidad de la telemedicina –puede hasta
incluir documentación, análisis y diseminación–.
r
Los beneficios sociales de la telemedicina contribuyen a la
salud de las comunidades y al desarrollo humano y constituyen
objetivos importantes (OMS, 2010).
En una encuesta llevada a cabo en 2009 la OMS también vuelve a revisar
los usos más frecuentes de la telemedicina, así como las soluciones emergentes
e innovadoras en el mundo con el objetivo de fomentar su evolución en los
países en desarrollo. El resultado se clasificó en cuatro aspectos:
1.
Estado actual de los servicios de telemedicina
Entre los cuatro campos investigados (telerradiología, teledermatología,
telepsiquiatría y telepatología) el servicio de telemedicina con mayor tasa
de incorporación es la radiología, con diferencias significativas de una
país a otro dependiendo del nivel de ingresos (OMS, 2010). La situación de
América por tipo de servicio es muy importante, lo que la sitúa cerca de los
demás continentes (véanse los gráficos IIIa.13 y IIIa.14). Los datos incluyen
al Canadá y los Estados Unidos; sin embargo, debemos considerar que
solamente el 34% de los países de América contestaron la encuesta.
Cuando se despliegan los datos por nivel de ingresos, se advierte una
situación bastante distinta (véanse los gráficos IIIa.15 y IIIa.16). La prestación
de servicios de telemedicina depende del nivel de ingresos. En los países
de ingresos altos, el nivel de incorporación es mayor que en los demás. Sin
embargo, no se han visto diferencias importantes de un país a otro según
sean los ingresos medianos-altos, medianos-bajos y bajos (OMS, 2010).
Según la OMS el uso de recursos de telesalud es amplio y desigual.
En las regiones menos desarrolladas y en los países con estructura limitada
ha sido menor que lo previsto y que lo posible. Incluso en actividades en
que se ha instaurado su uso, ha sido por debajo de su potencial. Difieren
90
CEPAL
Gráfico IIIa.13
INICIATIVAS EN TELERRADIOLOGÍA Y TELEDERMATOLOGÍA POR REGIÓN
(En porcentajes)
Telerradiología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África
Mediterráneo Europa
Oriental
Establecidas
Piloto
América
Informales
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Sin información
Teledermatología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África
Mediterráneo Europa
Oriental
Establecidas
Piloto
América
Informales
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Sin información
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments
in member states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for eHealth
Series, vol. 2, 2010.
también el contenido de las aplicaciones implementadas: en los países
más desarrollados están orientadas principalmente hacia el diagnóstico
y control, mientras que en los otros se emplean para conectar servicios
básicos a los demás niveles de atención.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico IIIa.14
INICIATIVAS EN TELEPATOLOGÍA Y TELEPSIQUIATRÍA POR REGIÓN
(En porcentajes)
Telepatología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África
Mediterráneo Europa
Oriental
Establecidas
Piloto
América
Informales
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Sin información
Telepsiquiatría
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África
Mediterráneo Europa
Oriental
Establecidas
Piloto
América
Informales
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Sin información
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and
developments in member states: report on the second global survey on eHealth”, Global
Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
91
92
CEPAL
Gráfico IIIa.15
INICIATIVAS EN TELEDERMATOLOGÍA Y TELEPATOLOGÍA POR
GRUPOS DE INGRESOS DEL BANCO MUNDIAL
(En porcentajes)
Teledermatología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Establecidas
Medianos-altos
Piloto
Medianos-bajos
Informales
Bajos
Sin información
Telepatología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Establecidas
Medianos-altos
Piloto
Medianos-bajos
Informales
Bajos
Sin información
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and
developments in member states: report on the second global survey on eHealth”,
Global Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Gráfico IIIa.16
INICIATIVAS EN TELEPSIQUIATRÍA Y TELERRADIOLOGÍA POR
GRUPOS DE INGRESOS DEL BANCO MUNDIAL
(En porcentajes)
Telepsiquiatría
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Establecidas
Medianos-altos
Piloto
Medianos-bajos
Informales
Bajos
Sin información
Telerradiología
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Establecidas
Medianos-altos
Piloto
Medianos-bajos
Informales
Bajos
Sin información
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities
and developments in member states: report on the second global survey on
eHealth”, Global Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
93
94
2.
CEPAL
Factores que facilitan el desarrollo de la telemedicina
a)
Políticas y estrategias de la telemedicina y gobernanza
El estudio ha constatado que cerca del 30% de los países cuentan
con una agencia nacional de telesalud –organismo nacional responsable
del diseño e implementación de proyectos de telesalud–. América se sitúa
un poco por encima de este valor y más del 30% de los países de la región
tienen políticas o estrategias de telesalud (véase el gráfico IIIa.17) con
variaciones que dependen del nivel de los ingresos.
Gráfico IIIa.17
POLÍTICAS NACIONALES DE TELEMEDICINA POR GRUPOS DE INGRESOS DEL
BANCO MUNDIAL Y POR REGIÓN DE LA OMS
(En porcentajes)
Por grupos de ingresos del Banco Mundial
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Medianos-altos
Medianos-bajos
Bajos
Por región de la OMS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África Mediterráneo Europa
Oriental
América
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments
in member states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for eHealth
Series, vol. 2, 2010.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
b)
95
Desarrollo científico y evaluación
Respecto de la participación de instituciones científicas involucradas
en soluciones de desarrollo de la telemedicina, el 50% de los países de
América ha respondido positivamente. En cuanto a la evaluación de
procesos, solo un 20% ha respondido positivamente (véase el gráfico IIIa.18).
Gráfico IIIa.18
PARTICIPACIÓN INSTITUCIONAL POR GRUPOS DE INGRESOS DEL BANCO
MUNDIAL Y EVALUACIÓN PUBLICADA POR REGIÓN DE LA OMS
(En porcentajes)
Participación institucional por grupos de ingresos del Banco Mundial
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Altos
Medianos-altos
Medianos-bajos
Bajos
Evaluación publicada por región de la OMS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
África
Mediterráneo Europa
Oriental
América
Sureste
Asiático
3DFt¿FR
Occidental
Global
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments
in member states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for
eHealth Series, vol. 2, 2010.
96
3.
CEPAL
Barreras al desarrollo de la telemedicina
La más prevalente de las barreras al desarrollo de la telemedicina
es la percepción de su alto costo (véase el gráfico IIIa.19). Los países en
desarrollo mencionan el alto costo, la infraestructura precaria y la falta de
pericia técnica. Los países desarrollados citan como aspectos importantes
los asuntos legales que implican privacidad y seguridad, las prioridades
de los sistemas de salud y la falta de demanda (OMS, 2010).
Gráfico IIIa.19
BARRERAS A LA TELEMEDICINA A NIVEL MUNDIAL
(En porcentajes)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Otros
Pericia
Conocimiento
Estándares
Sin demanda
Prioridades
Políticas
Infraestructura
Cultura
Legal
Costo
0
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments in member
states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
4.
Propuestas
Los documentos de la OMS también avanzan con propuestas para superar
la situación de la salud electrónica en los países en desarrollo. En 2005 cita
algunas propuestas de acción en esta área:
r
Disponer de herramientas genéricas en salud-e para su desarrollo.
r
Propiciar el acceso a las herramientas existentes estructuradas
en plataformas abiertas.
r
Facilitar el intercambio de conocimiento y experiencias.
r
Suministrar información sobre salud electrónica.
r
Y contribuir al proceso formativo.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
97
En 2010 la OMS va más allá en el diagnóstico de la situación de la
salud electrónica y propone las siguientes atividades (véanse los cuadros
IIIa.9 y IIIa.10) considerando las barreras detectadas en los países en
desarrollo (OMS, 2010).
Cuadro IIIa.9
RECOMENDACIONES A LOS ESTADOS MIEMBROS PARA FACILITAR
EL DESARROLLO DE LA TELEMEDICINA
Actividades de la OMS
Recomedaciones a los Estados Miembros
Gobernación
La 58ª Asamblea Mundial de la Salud
en mayo de 2005 aprobó la resolución
HHA58.28 estableciendo la estrategia de
salud-e de la OMS.
La OMS insta a los Estados Miembros a que
consideren un plan estratégico de largo plazo para
el desarrollo e implementación de los servicios de
salud-e que incluyen la telemedicina. Se pide a los
gobiernos para formar los órganos nacionales de
salud y para proporcionar orientación en las políticas
y estrategias, seguridad de datos, aspectos legales y
éticos, la interoperabilidad, las cuestiones culturales y
OLQJtVWLFDVODVLQIUDHVWUXFWXUDVHO¿QDQFLDPLHQWRDVt
como el seguimiento y evaluación.
La OMS recomienda a los Estados Miembros que
establezcan un organismo a nivel nacional para
salud-e, apoyado por el Ministerio de Salud, como
un instrumento para la aplicación de la resolución
WHA eHealth. El organismo debe incluir una división
encargada de la gestión de la telemedicina y la
defensa de los servicios a nivel local para enfrentar los
graves problemas de salud.
Política y estrategia
La OMS y sus asociados desarrollarán
un conjunto de herramientas y directrices
sobre una política integral de salud-e que
incluye la telemedicina, para la adaptación
y adopción por los Estados Miembros.
La OMS recomienda que los Estados Miembros se
adapten a los contextos de las políticas locales de
salud-e que incluyen el uso de la telemedicina. Se
alienta a los Estados Miembros a que fundamente la
política con la participación de las partes interesadas
en todos los niveles: la comunidad, profesionales de la
salud, las entidades académicas, los administradores
de salud y responsables políticos.
'HVDUUROORFLHQWt¿FR\HYDOXDFLyQ
Para estimular la transmisión del
conocimiento, la OMS trabajará con las
partes interesadas para desarrollar un
marco para la evaluación, incluyendo
indicadores adecuados y crear un registro
de los resultados de investigaciones
seleccionadas para la telemedicina.
Este registro será un incentivo para que
ODFRPXQLGDGFLHQWt¿FDFRQWULEX\DDO
conocimiento de la telemedicina y
la base de pruebas.
La OMS recomienda que los Estados Miembros
apoyen y fomenten la investigación de telemedicina e
iniciativas de evaluación que incluyan metodologías y
estrategias para la traslación de conocimientos. Los
SUR\HFWRV¿QDQFLDGRVGHEHQLQFRUSRUDUXQDUFRGH
HYDOXDFLyQTXHVHDVLJQL¿FDWLYRSDUDWRGDVODVSDUWHV
interesadas en la telemedicina.
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments in member
states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
98
CEPAL
Cuadro IIIa.10
MEDIDAS QUE LOS ESTADOS MIEMBROS PUEDEN TOMAR PARA SUPERAR LOS
OBSTÁCULOS AL DESARROLLO DE LA TELEMEDICINA
Obstáculos al desarrollo de la telemedicina
Actividades de la OMS
Recomedaciones a los Estados Miembros
Costo e infraestructura
La OMS recopilará y divulgará
ejemplos de soluciones de telemedicina
económicamente viables, en particular
para los entornos de bajos ingresos,
para facilitar la adopción de apropiadas
soluciones de telemedicina.
La OMS recomienda que los Estados Miembros
inviertan en soluciones de telemedicina costo-efectivas
y polivalentes. Para mantener las soluciones factibles,
las aplicaciones de telemedicina deben ser adaptadas
a las TIC y a la infraestructura. Estas aplicaciones
GHEHQVHU¿QDQFLDGDVFRPRSDUWHGHXQDHVWUDWHJLDGH
prestación de servicios integrados de salud.
Para maximizar la accesibilidad y la sostenibilidad del
desarrollo de la infraestructura, la OMS recomienda
que los Estados Miembros den acogida mundial,
nacional y regional a colaboraciones y partnerships.
Esto puede incluir alianzas con los sectores privados y
no gubernamentales con la protección de los acuerdos
jurídicamente vinculantes.
Necesidades de información
La OMS y sus asociados facilitarán el
ÀXMRGHLQIRUPDFLyQPHGLDQWHHODSR\R
a los foros sobre telemedicina para
informar a los responsables políticos y
usuarios de programas de telemedicina.
El Observatorio Mundial de salud-e
(en inglés, GOe) seguirá difundiendo
información estratégica a los Estados
Miembros sobre la telemedicina, las
mejores prácticas y la evaluación.
La OMS recomienda que los Estados Miembros
convoquen un foro con los ministerios de salud,
el sector de las TIC, la educación y otras partes
interesadas para discutir cómo la telemedicina puede
mejorar la atención sanitaria.
Se alienta a los Estados Miembros que incluyan en los
programas la formación en TIC de los profesionales de
la salud, para que se familiaricen con las soluciones de
telemedicina.
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), “Telemedicine: opportunities and developments in member
states: report on the second global survey on eHealth”, Global Observatory for eHealth Series, vol. 2, 2010.
En el informe del proyecto EUROsociAL, que aborda el estado de
la situación de desarrollo de la telesalud en América Latina, se afirma que
las diferentes condiciones socioeconómicas y de infraestructura junto con
la dispersión demográfica, en particular en regiones remotas, carentes
y de difícil acceso, hacen que el uso de las TIC en América Latina sea
considerado como una de las soluciones más prometedoras para mejorar la
calidad de la atención de pacientes y el acceso a los servicios de salud, sin
implicar un aumento de costos de los servicios (EUROsociAL, 2008).
El documento de EUROsociAL señala que el uso de TIC en la
atención primaria (APS) también puede ayudar a solucionar una serie de
problemas que enfrentan los diferentes sistemas de salud, como:
r
La permanencia de los profesionales en regiones remotas y
aisladas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
99
r
La dificultad de mantener a estos profesionales actualizados en
términos técnicos.
r
El acceso a los profesionales especializados en estas regiones.
r
La falta de datos clínicos patroneados e integrados en tiempo real.
r
La disponibilidad de informaciones de salud para la población
y la escasez de información precisa para tomar decisiones con
rapidez en el área de salud.
Todos estos factores contribuyen al desarrollo y al uso de TIC en
América Latina en los últimos años (EUROsociAL, 2008). A pesar de
las diferencias existentes entre los países latinoamericanos –razones,
necesidades locales y estrategias de implementación–, la aplicación de
TIC en APS es una preocupación común en estos países. El informe de
EUROsociAL constata que muchos proyectos todavía no logran llegar a
la etapa de madurez, por lo tanto, no presentan resultados significativos
y no tienen sistematizada la evaluación. Fue posible constatar también la
pequeña participación de la iniciativa privada en estas experiencias, lo que
difiere de los países desarrollados. Además, las alianzas con universidades
y otras instituciones de enseñanza todavía son muy incipientes
(EUROsociAL, 2008).
Finalmente, en la elección de la tecnología y de la metodología
de implementación del uso de TIC en APS hay que tener en cuenta los
siguientes puntos:
r
Hay que ofrecer un sistema que ayude a solucionar los problemas
de la rutina de los profesionales de salud para, de esa forma,
facilitar su incorporación.
r
Los sistemas han de ser tan simples como los usuarios y
acordes con la realidad tecnológica local. La tecnología ha de
ser un medio, no un fin. El objetivo ha de ser siempre mejorar la
atención en salud de la población y no solo la implementación
de la tecnología.
r
No hay implementación ni mantenimiento de un sistema de
forma completamente virtual. Los encuentros presenciales son
muy importantes para crear relaciones de confianza.
r
Es fundamental demostrar que el uso de las TIC en APS puede
reducir costos del sistema de salud.
r
El uso de las TIC en APS representa una nueva forma de
trabajo, con la que muchos profesionales de salud no se sienten
cómodos. Por lo tanto, paciencia y persistencia son necesarias
(EUROsociAL, 2008).
100
CEPAL
Se constituyó un grupo de salud en el ámbito del Sistema
Económico Latinoamericano y del Caribe (SELA), vinculado a la secretaría
permanente, con miras a formular recomendaciones para esta área. Se
hicieron dos encuentros: uno en 2008 y otro en 2011 (SELA, 2011). Las
recomendaciones enfocan algunos aspectos centrales:
r
Avanzar hacia la interoperabilidad definiendo protocolos entre
equipos de telemedicina y aplicativos.
r
Promover la formulación de marcos normativos que otorguen
validez médica y legal, tanto al registro médico electrónico
como a las acciones de telemedicina.
r
Diseñar políticas y estrategias que consideren ciertas tendencias
que comienzan a afectar la estructura de la demanda en salud:
envejecimiento de la población, superposición de perfiles
epidemiológicos y distribución espacial de la población.
r
Promover la formación sistemática y continua de todos los
actores responsables de la implementación de sistemas de
gestión de la salud con mediación de las TIC (SELA, 2011).
Las recomendaciones del SELA también realzan la necesidad de
impulsar una alianza estratégica inteligente en cada país de la región,
dirigida a concretar una acción sinérgica en la que participen los sectores
involucrados con capacidad para contribuir a la construcción de sistemas
de gestión de la salud, con una visión sistémica, de elevada calidad para
sus operadores y para sus usuarios, eficiente y efectivamente apoyados en
las TIC, a saber:
r
Estado y gobierno para que provean políticas públicas,
lineamientos de acción, legislación pertinente, adecuada y
oportuna, mejores prácticas, coordinación y recursos financieros,
de infraestructura e institucionales.
r
La academia para que provea investigación, acceso fácil y
oportuno a información actualizada, conocimiento, innovación
tecnológica, recursos humanos y capacitación.
r
La sociedad civil para que estimule la cooperación activa de la
población.
r
El sector privado para que contribuya con investigación aplicada,
equipos y dispositivos informáticos y de telecomunicaciones, e
inversiones y recursos financieros y de infraestructura.
r
Cooperación internacional para que provea financiamiento de
proyectos, asesoría, experiencia y capacitación (SELA, 2011).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
101
Las recomendaciones también incluyen la necesidad de:
r
Intensificar y acelerar el proceso de sistematización de la
información pertinente a salud-e y telemedicina, de modo que los
distintos actores e interesados puedan disponer oportunamente
de información relevante.
r
Abandonar el paradigma del mercado que tradicionalmente
ha predominado en la conformación de sistemas de salud-e
y telemedicina y sustituirlo por una visión que privilegie a la
población que necesita y demanda salud.
r
Promover la conversión de las universidades de la región en
desarrolladoras de soluciones tecnológicas innovadoras para el
sector, orientadas al fortalecimiento de los sistemas de gestión
de la salud en los distintos países (SELA, 2011).
El otro grupo de salud-e fue constituido por la Comisión Económica
para América Latina y el Caribe. Actualmente la CEPAL es uno de los
grupos más activos de América Latina que ha buscado formular directivas
para el proceso de desarrollo de la salud-e en la región. Este grupo subraya
que los retos que enfrenta el sector salud en América Latina y el Caribe
definen el potencial de la salud-e. Esta parece ser la forma más equitativa,
efectiva y eficiente para aumentar el acceso, la oportunidad de atención, la
generación de alertas, la disminución de costos y la mayor efectividad de
diagnósticos y tratamientos.
Al situar el dilema actual de América Latina respecto de las TIC,
se constata que este no tiene que ver con decidir si incorporar o no estas
herramientas, sino en encontrar las mejores opciones y formular estrategias
adecuadas para que su potencial sea costo-efectivo real. Mejorar la calidad
de la atención, optimizar procesos y reducir costos requiere la integración
de las TIC a las políticas de salud pública en cada uno de los países. Este
es el centro de la intervención del grupo conformado por la CEPAL, en
cuanto a la formulación de políticas para el proceso de incorporación de
recursos de telesalud (Fernández y Oviedo, 2010).
Fernández y Oviedo en su documento, destacan que “las TIC
son un medio y no un fin en sí mismas. No se recomienda generar una
política pública de salud-e, sino especificar el uso de las tecnologías de
la información y de las comunicaciones en la política de salud y precisar
el modo en que pueden contribuir a solucionar los problemas y retos de
cada uno de los sistemas de salud de la región. Es decir, la estrategia de
incorporación de las TIC debe estar subordinada a la estrategia de salud”.
También hay otro reto, el de desarrollar confianzas, tanto en el ámbito de
los profesionales de salud como de los pacientes y ciudadanos (Fernández
y Oviedo, 2010).
102
CEPAL
La CEPAL ha identificado cuatro grandes bloques estratégicos de
intervención:
r
1SJNFSCMPRVF'BDJMJUBEPSFT
i)
Necesidad de crear una entidad organizacional capaz de liderar
la estrategia de salud-e, debidamente financiada y dotada de
recursos humanos calificados, responsable de la destinación de
los recursos financieros y del monitoreo de los proyectos.
ii)
Necesidad de contar con un marco jurídico que respalde
legalmente la práctica de uso de las TIC en la salud, asegure
validez a las acciones de telemedicina y garantice protección de
los datos personales.
iii) Necesidad de ofrecer las condiciones para que las unidades
de salud dispongan de telecomunicaciones, infraestructura y
equipos.
iv) Necesidad de identificación única del paciente.
v)
Formación de recursos humanos en TIC.
r
4FHVOEPCMPRVF(FTUJÓOEFMBJOGPSNBDJÓO
Centrado en la integración de la información administrativa
con la información clínica.
r
5FSDFSCMPRVF*OUFHSBSMBT5*$FOMBBUFODJÓOEFTBMVE
Mediante la implementación de la historia clínica electrónica
y de aplicaciones tecnológicas, la telemedicina debe tener las
siguientes características:
i)
Deben responder a las necesidades de los países, ya que estos
deben transitar del uso de la telemedicina como experiencia
aislada o experimental al uso frecuente como oferta de salud
para tratamiento o intervención ante enfermedades específicas o
territorios focalizados y se deben repensar los procesos por medio
de los que se ofrecen servicios a la población: la telemedicina
requiere innovación para propiciar nuevas ideas y procesos
dirigidos hacia la solución de antiguos problemas de salud.
ii)
Los servicios de telemedicina deben estar alineados con las
prioridades expuestas en los planes nacionales.
iii) La telemedicina debe verse como un medio y no como un fin.
r
$VBSUPCMPRVF&EVDBDJÓO
Incluye la capacitación en TIC y la capacitación de profesionales
y ciudadanos utilizando TIC (Fernández y Oviedo, 2010).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
103
En su documento, la CEPAL también resume las directivas y retos del
sector de telesalud en América Latina del momento actual.
r
El acceso a una atención de salud oportuna y de calidad es
responsabilidad del Estado.
r
No es posible ofrecer soluciones con perspectiva de largo
plazo sin incluir las TIC. El reto es encontrar las opciones más
adecuadas para entregar una mejor atención de salud, optimizar
procesos y reducir costos integrando estas herramientas a las
políticas y estrategias de sanidad pública en cada país.
r
Promovemos una estrategia sectorial articulada con las agendas
digitales de orden más general. Esto supone que las autoridades
de salud participan en las decisiones de políticas de TIC que se
toman en otras instancias de la administración del Estado y las
empujan en caso de no existir o de considerarse insuficientes.
r
La decisión de inversión dependerá en gran medida del
liderazgo sectorial y su capacidad para involucrar y coordinar a
una gran variedad de actores.
r
Necesidad de formulación de estrategias de institucionalización:
los países con experiencias importantes en telesalud están
enfrentando procesos acelerados de incorporación de recursos
de telesalud y exigen la definición de roles de los diferentes
actores dentro de un proceso programado de expansión bajo el
riesgo de perder acumulaciones existentes.
Actualmente, diversos foros para el intercambio de experiencias y la
formulación de políticas en telesalud se están llevando a cabo en América
Latina, impulsados por la OPS, la CEPAL, el BID y los países que tienen
un mayor desarrollo en el área de la telesalud. Las acciones del proyecto
“Protocolos Regionales de Política Pública”, financiado por el BID y
coordinado por el Brasil están en marcha, lo que permite una comprensión
más profunda de las acciones de la telesalud en América Latina.
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Capítulo IIIb
El desarrollo de la telesalud en América Latina
Alaneir de Fátima dos Santos
Humberto José Alves
Rosália Morais Torres
Gilmar Tadeu de Azevedo Fidelis
Janaina Teixeira Nogueira, Brasil
A.
Introducción
En este capítulo se recupera la historia y el momento actual de desarrollo
de la telesalud en América Latina, mediante la descripción de proyectos
nacionales de telesalud con sus características centrales y los principales
proyectos e instituciones con participación internacional que han
permitido el proceso de intercambio de experiencias y ejecución de
proyectos-piloto en el área de la telesalud. También se presenta una serie
de directrices para dicho desarrollo.
B.
Desarrollo de acciones de telesalud en
América Latina: recuperando su historia
y sus características actuales
A continuación se presentan dos cuadros: el primero situará el proceso de
desarrollo de acciones de telesalud en el ámbito de América Latina y el
Caribe con los hitos más importantes de las últimas décadas: principales
108
CEPAL
iniciativas de telesalud en los países y en los proyectos compartidos
internacionalmente (véase el cuadro IIIb.1), y en el segundo se distribuyen
los países según la existencia de proyectos nacionales de telesalud,
detallados por actividades, alcance y objetivos principales.
Cuadro IIIb.1
DESARROLLO DE ACCIONES DE TELESALUD EN AMÉRICA LATINA
Y SUS PRINCIPALES HITOS
1968
El Dr. Ramiro Iglesia recibe el primer electrocardiograma desde el espacio.
1975
México: IMSS-COPLAMAR, apoyo médico mediante radio-enlaces.
Inicia operaciones la CLIDDA, ISSSTE.
1985
México apoya las acciones de emergencia en desastres mediante Telemedicina México:
Programa de CEMESATEL del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
1986
Argentina, Red Nacional de Pesquisa, OPAS, WASHINGTON/ARGENTINA con 2.000
unidades hospitalarias y de salud conectadas.
1992
Argentina: Fundación de Informática Médica Primer Congreso Mundial.
1994
Costa Rica: 1ª videoconferencia, hospital Niños, hospital Liberia, UNED.
1995
México: ISSSTE pone en marcha el programa nacional de telesalud.
1996
México: Dr. Adrián Carbajal, cirugías asistidas por robots, Costa Rica: programa nacional
de telesalud, que más tarde se desarrollará muy lentamente.
1997
México: IMSS-Solidaridad-SEP-UNAM, educación para la salud por EDUSAT.
1998
Argentina: hospital Garrahan se conecta con la Patagonia para la realización de teleconsultas.
Actualmente se encuentra interconectado con otros centros médicos de la región.
1999
México: CUDI.
1999
Argentina: Federación Argentina de Cardiología. Primer Congreso Virtual de Cardiología.
2000
Argentina: Fundación de la informática médica. I Congreso Iberoamericano de Internet en
la Informática Médica.
2000
Sistema Nacional e-México: Capacitación a directivos estatales por la modalidad a
distancia. Servicios de telemedicina en el Centro Nacional de Ortopedia. Panamá: reunión
con el grupo de Arizon Telemedicine Program.
2001
México: Programa de Acción de e-Salud Telemedicina (redes e Internet).
2002
Panamá: proyecto nacional de telesalud en el área de radiología y de telepatología.
Brasil: proyecto del hombre virtual USP.
2003
Comunidad Europea –inicio del proyecto @lis– Red del Plan de Implementación de
proyectos de telesalud: Helthcare Network, TELMED, EHAS, RedCLARA, Health for
all, que abarca los siguientes países: Brasil, Bolivia, Colombia, Ecuador y Cuba. Brasil:
BHTelessaúde proyecto de implementación en Minas Gerais y HealthNet en Pernambuco.
2003
Argentina: Instituto Oftalmológico Zaldivar, primeras experiencias en telemedicina.
2004
IMSS, expediente clínico electrónico en segundo y tercer nivel de atención. Comunidad
Europea, creación de la RedCLARA, Europa-América Latina.
2005
Panamá: inicia el programa de telemedicina para la zona rural.
2006
&RORPELDUHVROXFLyQGH¿QHODVFRQGLFLRQHVSURSLFLDVSDUDODVLQVWLWXFLRQHVTXH
prestan servicios de salud a distancia bajo la modalidad de telemedicina. Brasil: creación
del laboratorio de excelencia e innovación en telesalud América Latina-Europa, con la
realización del I Seminario. Brasil: creación de la Red Universitaria de Telemedicina.
Ecuador: Plan Nacional de Telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
109
Cuadro IIIb.1 (conclusión)
2007
Brasil: Programa Nacional de Telesalud que abarca nueve estados, 900 municipios y 10
millones de personas. Colombia: Programa Nacional de Telesalud, la ley 1122 de 2007
promueve los recursos de telesalud a las regiones de difícil acceso. Comunidad Europea:
Proyecto Eurosocial, con un componente de la telemedicina, basado en el intercambio de
experiencias y con la participación de los siguientes países: México, Bolivia, Brasil, Ecuador,
Panamá, Argentina, Costa Rica, Chile, Honduras, Paraguay y Perú. México: Programa de
$FFLyQ(VSHFt¿FR7HOHPHGLFLQDH/$&3ODQGH$FFLyQ5HJLRQDOVREUHOD
Sociedad de la Información en América Latina y el Caribe. Primer seminario en Río de Janeiro.
2007
American Telemedicine Association, Latin-American & Caribbean Chapter (ATALACC)
2008
México: pruebas de interoperatividad interinstitucional y estatal. eLAC 2010: II Plan de
Accion Regional, San Salvador.
2009
México: Diplomado de telesalud y telemedicina. Colombia: acuerdo 03, incluye la
SODQL¿FDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHWHOHPHGLFLQD6(/$UHDOL]DHO,6HPLQDULR5HJLRQDO
eSalud y Telemedicina: conexión y acesso para el bienestar social. La creación del comité
asesor de la CEPAL para la salud-e. Creación de grupos de los protocolos políticos
regionales para la telesalud en América Latina. II Reunión del Laboratorio de Excelencia e
Innovación en Telesalud Brasil: presentación de la Revista de Telesalud de América Latina.
2010
México: Foro Nacional de Educación a Distancia. El Salvador: comienza la elaboración
de un programa nacional de telesalud. Quito: creación de la Asociación Iberoamericana
de Telemedicina y Telesalud. Argentina: la provincia de Mendoza inicia el proyecto de
telemedicina. La OPS y la OCTA: Estructuración de la Telesalud Panamazónica. eLAC
2015: III Plano regional, Argentina.
2011
OPS: creación del grupo de e-salud; aprobación por los Estados Miembros de un plan de
acción de e-salud para las Américas.
Venezuela: inicia la formulación del plan nacional de salud-e.
2012
Guatemala, Bolívia, Perú inician formulación de proyectos nacionales.
Conformación del Comité Latinoamericano de Mejores Prácticas enTelesalud
(incluye ministerios de salud y universidades de América Latina, la CEPAL,
el BID, la OPS y la ATALACC).
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del proyecto Protocolos Regionales para la Formulación
de Políticas Públicas en Telesalud, 2011.
En los cuadros IIIb.1 y IIIb.2 identificamos los principales hitos
del desarrollo de la telesalud en América Latina. Se observa que México
es el primer país en la región en introducir recursos de telesalud en el
proceso de atención. Esta apropiación temprana de la tecnología deriva
de la experiencia acumulada por el doctor Ramiro Iglesias que, en 1968,
participa en el proyecto de la NASA, integrando el equipo que recibe el
primer electrocardiograma transmitido desde el espacio. Apropiándose de
esta tradición, en 1995 se lanza el primer proyecto nacional de telesalud
en América Latina, centrado en las teleconsultorías a distancia. En 1996,
se realizan las primeras cirugías robóticas, en 2000 se lanza la formación
a distancia para niveles directivos estatales, en 2009 se gradúa el primer
diplomado en telesalud y telemedicina y, actualmente, existe la experiencia
suficiente para comenzar a usar estándares en el área de informática
médica (Gertrudiz, 2010). El proyecto nacional de telesalud mexicano
sigue siendo un ejemplo para América Latina, con resultados crecientes y
acumulativos, en un proceso continuo de expansión.
No
No
No
Sí
Nicaragua
Panamá
Sí, etapa inicial
El Salvador
Guatemala
Sí
Costa Rica
Honduras
Proyecto nacional de
telesalud
País
2002, imágenes
de rayos X,
telepatología
1996
2011,
teleconsultoría
APS,
videoconferencias,
curso a distancia.
Año de inicio/
servicios de
telesalud
3ULQFLSDOHVREMHWLYRVHVSHFt¿FRV
‡3URYHHUDOSHUVRQDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODSRVLELOLGDGGH
interactuar en forma remota en la atención directa al paciente.
‡3URYHHUDODSREODFLyQGH]RQDVDOHMDGDVVHUYLFLRVGHVDOXGGHO
más alto nivel.
‡2EWHQHUPHGLDQWHHOXVRGHHVWDWHFQRORJtDXQDUHGXFFLyQGHORV
costos en el cuidado de la salud, de los planes institucionales y de
los programas médicos y educativos.
‡/RJUDUODGLVPLQXFLyQGHORVWLHPSRVGHHVSHUDSDUDFLWDVFRQ
especialistas.
‡'LVPLQXLUHOQ~PHURGHWUDVODGRVGHSDFLHQWHVDOiUHD
metropolitana, evitando las consecuencias sociales, culturales y
médicas que esto conlleva.
‡/OHYDUDFDERWXWRUtDVHOHFWUyQLFDVFKDUODVFRQIHUHQFLDVDO
personal de los servicios de salud en los tres niveles de atenciòn en
forma simultánea e interactiva.
‡0HMRUDUHOXVRGHHVWDWHFQRORJtDHQHOVHFWRUFRQHOSURSyVLWR
GHDXPHQWDUVXXVR\FRQHOORODH¿FLHQFLDHQODSUHVWDFLyQ
Asimismo, se pretende favorecer la democracia participativa de las
comunidades en el área de la salud.
‡)DYRUHFHUHOGHVDUUROORGHODLQIUDHVWUXFWXUDGHODV
telecomunicaciones en el país.
Objetivo general
‡3RQHUHQRSHUDFLyQXQDUHGGHWHOHPHGLFLQDD
nivel nacional, que favorezca el desarrollo del nivel
hospitalario y del nuevo modelo ambulatorio tanto en
la atención de los pacientes como en los procesos de
educación médica continua.
ÁREAS DE APLICACIÓN
‡,QWHUFRQVXOWDFRQHVSHFLDOLVWDV
‡6RSRUWHHQODDWHQFLyQGHSDFLHQWHVHQORVVHUYLFLRV
de urgencias.
‡(GXFDFLyQHQVHUYLFLR
‡$FFHVRDPDWHULDOFLHQWt¿FRDQLYHOLQWHUQDFLRQDO
‡,QWHUFDPELRFLHQWt¿FR
‡$FFHVRDUHGHVPXQGLDOHVGHLQIRUPDFLyQ
Cuadro IIIb.2
PROYECTOS NACIONALES DE TELESALUD EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA
110
CEPAL
No
Sí
2007-2008: 44 IPS de
baja complejidad con
telemedicina básica y
11 IPS de mediana
complejidad para
telecuidado intermedio
2008-2009: 30 IPS
adicionales
2009-2010: 30 IPS
adicionales
Sí
Chile
Ecuador
Sí
2007-2010:
900 unidades básicas
de salud conectadas con
9 centros universitarios
brasileños.
2011-2012: creación
de 67 servicios de
telesalud adicionales
institucionalizados en
la estructura SUS, con
participación de las UBS.
Brasil
Colombia
No
No
Argentina
Bolivia
Proyecto nacional de
telesalud
País
Cuadro IIIb.2 (continuación)
2009:
teleconsultas APS,
videoconferencias,
cursos a distancia.
2007:
teleconsultas APS,
videoconferencias,
cursos a distancia,
telemedicina
en cuidados
semiintensivos,
teleECG, teleRX
2007:
teleconsultas APS,
videoconferencias,
cursos a distancia,
ECG en algunos
lugares, fondo de
ojo en algunos
lugares, imágenes
RX y ultrasonido
gineco-obstétricoabdominal en
algunos lugares
Año de inicio/
servicios de
telesalud
El Programa Nacional de Telemedicina-Telesalud
está enmarcado en el Plan Nacional del Buen
Vivir, que tiene como meta fortalecer el modelo de
atención de la salud mediante una red de referencia y
contrarreferencia desde la atención primaria, al nivel
hospitalario de segundo y tercer nivel, por medio de
herramientas telemáticas contribuyendo a que el
SNS llegue de manera universal y sin costo a toda la
población ecuatoriana, mediante consultas clínicas y
de especialidad, a distancia, o con carácter emergente,
consultas diagnósticas y de segunda opinión.
La política de telesalud tiene como propósito mejorar las
condiciones de salud y está dirigida a toda la población
colombiana, en especial la que vive en lugares remotos,
apartados y aislados de la geografía colombiana y de
las instituciones de salud de mediana y alta complejidad.
Pone énfasis en las personas en condiciones de
vulnerabilidad social y económica.
Integrar los equipos de salud de la familia de las
diversas regiones del país con los centros universitarios
de referencia, para mejorar la calidad de los servicios
prestados en atención primaria, disminuyendo el costo
VDQLWDULRPHGLDQWHODFDOL¿FDFLyQSURIHVLRQDOUHGXFFLyQ
de la cantidad de desplazamientos innecesarios de
pacientes y el aumento de actividades de prevención de
enfermedades.
Objetivo general
Mejorar el acceso a los servicios de salud con oportunidad y
calidad. Mejorar la capacidad de resolución de las instituciones de
salud en especial las más alejadas.
Realizar capacitación del RH, e-learning. Mejorar infraestructura
tecnológica y promover la adopción de estándares internacionales.
Contribuir al mejoramiento de la gestión institucional. Mejorar el
acceso de la población a contenidos de interés en temas de salud.
Mejorar y fortalecer la coordinación intrasectorial e intersectorial.
Impulsar el desarrollo de la investigación sobre salud-e en el país.
Desarrollar esquemas de monitoreo, seguimiento y evaluación
sobre el cumplimiento del plan.
Estructuración de un sistema de consultoría y segunda opinión
educativa entre profesionales de la atención primaria e instituciones
de enseñanza superior.
Implementación de una infraestructura de informática de
telecomunicación para profesionales del PSF.
Utilización de multimedios (biblioteca virtual, videoconferencia,
canales públicos de televisión, videostreaming y chats) para el
desarrollo continuo a distancia de los profesionales de los equipos
de salud de la familia.
3ULQFLSDOHVREMHWLYRVHVSHFt¿FRV
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
111
No
No
Sí
Uruguay
Venezuela
(República
Bolivariana
de)
México
1995:
teleconsulta APS,
cursos a distancia,
ECG en algunos
lugares, fondo
de ojos en
algunos lugares,
ultrasonido
gineco-obstétricoabdominal en
algunos lugares
Año de inicio/
servicios de
telesalud
Contribuir a la universalidad de la atención a la salud
mediante el desarrollo y la integración de un sistema
nacional de telesalud que favorezca el acceso y
provisión de servicios de salud a distancia, de calidad,
H¿FLHQWHV\FHQWUDGRVHQODSHUVRQD
Promover programas de gestión, capacitación,
FRQVXOWDELEOLRJUi¿FDDVtFRPRSURPRFLyQSUHYHQFLyQ
investigación e interculturalidad, para garantizar los
SULQFLSLRVGHXQLYHUVDOLGDGHTXLGDGFDOLGDG\H¿FLHQFLD
del sistema en su Red Pública Integral de Salud.
Objetivo general
El incremento al acceso de los servicios de salud.
Reducción de las desigualdades en la población para tener acceso
a los servicios de salud, independientemente de la localización
JHRJUi¿FD
Diagnósticos y tratamientos rápidos y oportunos. Atención médica
especializada de forma inmediata que solo proporcionan los centros
de segundo y tercer nivel.
Manejo intradomiciliario del paciente imposibilitado para
trasladarse.
Descentralización de la demanda en la atención médica, evitando la
saturación de los servicios y procesos en unidades hospitalarias de
segundo y tercer nivel.
Mejor utilización y aprovechamiento de los recursos.
Permite establecer redes de apoyo médico a nivel nacional.
3ULQFLSDOHVREMHWLYRVHVSHFt¿FRV
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del proyecto Protocolos Regionales para la Formulación de Políticas Públicas en Telesalud, 2011.
No
No
Paraguay
Perú
Proyecto nacional de
telesalud
País
Cuadro IIIb.2 (conclusión)
112
CEPAL
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
113
Asimismo, en 1996, Costa Rica lanza su proyecto de telemedicina
dentro de un contexto de gran desarrollo del sistema de salud; es referencia
para América Latina y tiene una alta visibilidad internacional. El proyecto
desde sus inicios era ambicioso, sin embargo se discontinuó cuando se
analizaron sus datos (Ortega, 2011).
Desde 1986, la Argentina viene conectando sus unidades
hospitalarias en un importante proceso de desarrollo en informática
médica, apoyado inicialmente por el Canadá y, posteriormente, por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Es así como, hacia fines
de los años noventa, había 2000 instituciones de salud interconectadas y
algunas empezaron a hacer teleconsultas (Oliveri, 2010). En el año 2000,
la Argentina lanzó su proyecto nacional de telesalud, culminando un
proceso de acumulación de experiencia respecto de la incorporación de
las TIC en la salud. Sin embargo, dicho proyecto no fue factible y afectó
todo el proceso posterior de desarrollo de la telesalud en América Latina
(Riccur, 2011).
En 2002, Panamá fue el primer país de América Latina y el Caribe
que lanzó un proyecto nacional de telesalud en radiología ypatología para,
en 2005, extenderlo hacia zonas rurales y hacia la población carcelaria.
Este proceso inicial fue impulsado por las relaciones interinstitucionales
establecidas entre el Ministerio de Salud y el Arizona Telemedicine
Program de los Estados Unidos. Y, desde 2010, todo lo que se refiere a la
radiología se lleva a cabo por medio de la telesalud (Vega, 2010).
A principios del año 2000, los proyectos de telesalud desarrollados
dentro del contexto del proyecto @lis-Alianza para la Sociedad de la
Información, de la Comunidad Europea y países de América Latina,
impacta en el desarrollo de la telesalud en América Latina y el Caribe. La
estructuración de la red Clara, que vincula las redes de investigación de
los países de América Latina a Europa, y los proyectos de demostración
llevados a cabo en varios países latinoamericanos propiciaron:
r
La acumulación de experiencias reales para los países
participantes.
r
Foros privilegiados de intercambio de experiencias en telesalud.
Varios dirigentes latinoamericanos se han formado en estas
experiencias y, más tarde, han conducido proyectos nacionales
de telesalud en sus países.
Posteriormente, el proyecto EUROsociAL, vinculado a la Comunidad
Europea, también se constituye como foro regular de intercambio de
experiencias en este campo. Como resultado de este intenso proceso varios
países dieron sus primeros pasos en proyectos nacionales de telesalud: el
Ecuador lanza su proyecto nacional en 2006 y el Brasil y Colombia en 2007.
114
CEPAL
Son experiencias importantes centradas, en general, en las teleconsultas
que vinculan personal de la atención primaria a especialistas situados a
distancia.
Las experiencias de los proyectos nacionales de telesalud de
Colombia y el Ecuador son bastante particulares: los dos proyectos se
estructuraron dando prioridad a las zonas remotas, enfrentando los
difíciles aspectos vinculados a la cuestión de la infraestructura tecnológica,
particularmente en la región amazónica (Hoyos y Correa, 2010; López,
Morocho y Mijares, 2010). La experiencia colombiana también es un gran
aporte en el uso de recursos de telesalud en cuidados semiintensivos, pues
conecta las UCI remotas a especialistas de grandes centros, generalmente
asignados a universidades –Universidad de Caldas, Universidad Nacional
de Colombia y Fundación Cardiovascular–. La experiencia también
incorpora la transmisión de Rayos X y de ECG (Mejía, 2011).
El proyecto brasileño de telesalud, al igual que la experiencia
mexicana, constituirá un hito en el desarrollo de la telesalud de América
Latina:
r
Por su dimensión, ya que abarca 900 municipios interconectados
con 11 millones de personas incluidas.
r
Por la interacción establecida entre la universidad y el servicio.
r
Por tener componentes de capacitación (cursos a distancia y
videoconferencias) y de atención.
r
Por consolidar un proyecto en el estado de Amazonas.
r
Por el proceso continuo de intercambio de experiencias en
América Latina:
i)
Laboratorio de excelencia e innovación en América Latina.
ii)
Estructuración del Proyecto Protocolos Regionales de formulación de políticas de telesalud de América Latina, financiado
por el Banco Interamericano de Desarrollo.
iii) Presentación de la Revista Latinoamericana de Telesalud (iniciativas
coordinadas por la Facultad de Medicina de la Universidad
Federal de Minas Gerais y por la municipalidad de Belo
Horizonte).
iv) Estructuración de la Red Panamazónica de telesalud, bajo la
coordinación de la OPS y Fiocruz.
v)
Creación de la RUTE, bajo la coordinación del Ministerio de
Ciencia y Tecnología.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
115
Los intentos de institucionalizar la telesalud en organismos
multilaterales han crecido progresivamente. Comenzaron en 2009 con
la estructuración de seminarios sobre esta en el ámbito del Sistema
Económico Latinoamericano y del Caribe (SELA, 2011).
Para reforzar el intercambio de experiencias en telesalud y TIC y,
sobre todo, contribuir al proceso de reflexión y análisis para la formulación
de políticas en esta área, en 2010, en el ámbito de la CEPAL, se constituyó
un grupo asesor de salud-e en el contexto de la segunda etapa del proyecto
@lis de la Comunidad Europea y América Latina (Fernández, 2010). Se
trata de un proceso de institucionalización en América Latina que ha
contribuido con ideas importantes –organización de talleres temáticos
para la formulación de políticas, publicaciones y apoyo a las iniciativas
en curso, entre otras– y que ha establecido bases programáticas para el
desarrollo de la telesalud en el continente.
El eLAC –plan regional para el desarrollo de la sociedad de la
información de América Latina y el Caribe– se estructura a partir de los
Estados Miembros de América Latina y el Caribe y de Europa, con el
objetivo de establecer prioridades para el desarrollo de la sociedad de la
información en la región. Las cumbres, que definen prioridades, se realizan
periódicamente desde 2007. Las primeras contribuciones de la comisión de
salud-e de la CEPAL comenzarán a concretarse bajo el eLAC 2015.
En este contexto de institucionalización en América Latina, la
Organización Panamericana de la Salud también dio un paso importante
en 2011, con la adopción de una estrategia y un plan de acción de salud-e
aprobado por los Estados Miembros.
“La Estrategia y Plan de acción sobre eSalud es contribuir al
desarrollo sostenible de los sistemas de salud de los Estados
Miembros. Con su adopción se busca mejorar el acceso a los
servicios de salud y su calidad, gracias a la utilización de las
tecnologías de la información y de las comunicaciones, la
formación en alfabetización digital y TIC y la implementación
de diversos métodos, permite avanzar hacia sociedades más
informadas, equitativas, competitivas y democráticas. En este tipo
de sociedades, el acceso a la información sobre salud es un derecho
fundamental de las personas” (OPS, 2011).
La estrategia y el plan de acción sobre salud-e de la OPS pretenden:
r
Garantizar y promover la formulación, la implementación
y la evaluación de políticas públicas eficaces, integradas y
sostenibles sobre el uso y la implementación de las tecnologías
de la información y de las comunicaciones en el ámbito sanitario.
116
CEPAL
r
Mejorar la salud pública por medio del uso de herramientas
y metodologías basadas en tecnologías innovadoras de la
información y las comunicaciones.
r
Fomentar y facilitar la colaboración horizontal entre los países
para el desarrollo de una agenda digital en materia de salud
para la región.
r
Gestión del conocimiento y formación en alfabetización digital
y TIC como elementos clave para la calidad asistencial, la
promoción y la prevención de enfermedades” (OPS, 2011).
Actualmente, la formulación de proyectos de telesalud de nivel
nacional, particularmente en el Brasil, México y Colombia, se ha acelerado.
Este hecho, impulsado por diferentes iniciativas de los países de la región,
ha sido también posible gracias a la articulación de acciones de la CEPAL, la
OPS y el BID. Entre estas, destacan diversas publicaciones sobre el desarrollo
de la telesalud en América Latina y el Caribe producidas por la CEPAL y la
OPS; seminarios internacionales, foros y debates, organizados por la CEPAL,
la OPS y el BID; procesos formativos de especialistas implementados en las
universidades latinoamericanas con apoyo de la OPS y del BID. También,
comienza a desempeñar un importante papel el Comité Latinoamericano de
Mejores Prácticas en Telesalud que inicia un proceso de certificación en 2012.
Sin embargo, todavía existen países que no tienen proyectos nacionales
estructurados y que no se han incorporado a las redes internacionales de
telesalud en la región.
C.
Potencialidades y retos en la estructuración
de la telesalud en América Latina
Las acciones de telesalud en América Latina están en proceso de
desarrollo y son muy desiguales de un país a otro. Generalmente
están centradas en la atención primaria y dirigidas hacia las regiones
remotas o con bajo IDH. Además, sus estructuras están dispersas, son
discontinuas para intercambiar experiencias y están poco consolidadas
en asociaciones o sociedades específicas y en la sociedad civil. Algunos
países ya han avanzado en algunas actividades: Panamá en telerradiología
y telepatología y Colombia en cuidados semiintensivos.
En los países de América Latina y el Caribe se han acumulado
experiencias importantes, pero queda un largo camino por recorrer. A
partir del material analizado, pueden sistematizarse algunas directrices
para el desarrollo de la telesalud en la región.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
1.
117
Incorporación de los recursos de
telesalud en la atención primaria
Se observa que, en general, los proyectos de telesalud en América Latina se
centran en la incorporación de sus recursos en la atención primaria. Se trata
de algo bastante prometedor pues se ha planteado que la atención primaria
es la gran estructuradora y coordinadora del proceso de cuidados del
paciente. En el contexto de sistemas de salud en proceso de construcción,
la prioridad de incorporar la telesalud en la atención primaria puede
contribuir al progreso de las acciones de salud en los distintos países.
2.
Necesidad de complejizar los recursos de telesalud
asignados a la atención primaria para adaptarlos al
perfil epidemiológico y de desarrollo de la región
En algunos países ya existen experiencias en actividades de telesalud
en radiología, cardiología y en cuidados semiintensivos. Sin embargo,
en general, los proyectos son muy básicos porque exigen infraestructura
de menor costo. Por otra parte, a pesar de ser un proceso importante por
permitir que los proyectos se lleven a cabo sin grandes inversiones en
infraestructura, en este caso el perfil de incorporación de los recursos de
telesalud es más básico que el perfil de los países del primer mundo, según
el informe de la OMS.
Debe observarse este aspecto, ya que, como los países buscan avanzar
en la incorporación de otros recursos de telesalud en propedéutica (rayos
X, ECG, imágenes en general –mamografías, ultrasonido, resonancias,
tomografías, retinografías–), precisan probar proyectos piloto importantes
de telemonitoreo domiciliario para pacientes hipertensos y diabéticos.
Los proyectos piloto de telemonitoreo centrados en tecnologías móviles
podrían ubicar a América Latina en el reciente ciclo de incorporación de la
telesalud basada en estas tecnologías. Ya se constata una brecha entre las
experiencias latinoamericanas y el proceso en marcha.
3.
Potenciar la formación a distancia aprovechando
la estructura de los proyectos de telesalud
El proceso formativo necesario para los proyectos de telesalud ha ocupado
un lugar secundario en el proceso de incorporación de recursos de
telesalud en América Latina. A pesar de estar indicado y previsto, no se
ha potenciado como debería cuando se ven los resultados de los proyectos
nacionales (BID, 2011). La contribución de la telesalud al proceso de
formación de profesionales del área puede ser muy relevante, pues crea
una base sólida de legitimidad, particularmente, en un territorio tan
extenso como el de América Latina.
118
4.
CEPAL
Insertarse en el proceso de planificación
de la incorporación de TIC en los países
El proceso de planificación para incorporar las TIC al sector salud ha
sido identificado como un aspecto importante, ya que el sector puede no
estar siguiendo las inversiones previstas para el desarrollo de la telesalud,
quedando, a veces, al margen del proceso país. Se ha observado que
los proyectos internacionales con participación de los países facilita el
diálogo en el plano gubernamental para que la salud sea considerada una
prioridad en los procesos de incorporación de TIC.
5.
Inserción en procesos de intercambio
de experiencias en telesalud
Otro aspecto relevante de considerar en la región es la importancia del
proceso de intercambio de experiencias de un país a otro para el desarrollo
de las acciones de telesalud. En general, los primeros profesionales
formados en telesalud son personas que han convivido con proyectos
prácticos, con intercambio de experiencia y que después han conducido
proyectos en sus países de origen. Es imprescindible establecer un foro
permanente de intercambio de experiencias, con diálogo continuo en esta
área de frontera que convive con innovaciones a diario. Este proceso ha
tenido un resultado muy prometedor cuando se revisa la elaboración
de proyectos nacionales, que es una coyuntura interna favorable para la
incorporación de personas que vienen de proyectos compartidos.
6.
Realización de proyectos piloto o de demostración
La experiencia de proyectos piloto del sector público en instituciones,
municipios o estados, donde se replican experiencias de los demás
países, permite que aquellos que no han iniciado los proyectos nacionales
construyan las bases concretas para los próximos pasos. Este proceso ha
sido muy importante en la experiencia latinoamericana, ya que impulsa
los proyectos nacionales.
7.
Planificación de los procesos de expansión
e institucionalización, con definición
de roles de las instituciones
El proceso de institucionalización y expansión de los proyectos nacionales
de telesalud debe ser objeto de planificación, considerando la enorme
experiencia que los países han acumulando en el tiempo. Por los modelos
de incorporación de tecnologías se conoce que la implementación de
recursos de telesalud es lenta, procesal y que los organismos directivos y
formadores de opinión tienen un papel estratégico. Vencer el abismo entre
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
119
los innovadores y los adeptos iniciales, formadores de opinión en cuanto a
los beneficios de la telesalud, es un proceso en el que los niveles directivos
son fundamentales.
Es muy importante, principalmente, que se convenzan y
comprometan a participar en la incorporación de recursos de telesalud.
Después, la adhesión de la mayoría de los profesionales depende de las
características de la tecnología y de las especificidades de los proyectos: su
facilidad, ventajas relativas, incorporación real en los procesos de trabajo
8.
Fomentar la organización de la telesalud en
instituciones y equipos propios y fortalecer
procesos formativos en telesalud
Para la formación de opinión es sumamente importante fomentar el
proceso de organización del área de la telesalud en las distintas categorías
profesionales y establecer asociaciones y consejos específicos de telesalud.
Es relevante fomentar grupos de trabajo orientados a la incorporación
de recursos de telesalud y su institucionalización dentro del contexto de
las organizaciones. La capacitación específica en telesalud tiene un papel
estratégico dentro de ese contexto. Es necesario avanzar en el proceso de
construcción de una masa crítica, dotada de experiencia en el área y que
considere todas las especificidades. Para que los proyectos se implementen
con los recursos tecnológicos adecuados y aprovechen su potencial, debe
circular el conocimiento continuamente renovado.
9.
Fomentar los procesos que buscan la regulación
de la telesalud y el establecimiento de normas
Los procesos de regulación son importantes para consolidar los proyectos,
enmarcándolos en una institucionalidad, para que el sector de la salud
sea menos vulnerable a los cambios gubernamentales. Varios países de
América Latina ya han atravesado este proceso y están en condiciones de
hacer algunos aportes.
Respecto de los estándares, la discusión es compleja, pues exige pericia
técnica y considerar las normalizaciones internacionales. Es imprescindible
avanzar y definir protocolos que permitan la interoperabilidad entre los
equipos de telemedicina y los aplicativos. En este aspecto, la acumulación de
experiencias aún es poca.
10.
Construir políticas de innovación para el área
En este aspecto se ha avanzado menos en América Latina. La cuestión
de las políticas de innovación es estratégica para la región: es necesario
alterar el proceso en el que la mayoría de los equipos y aplicativos
120
CEPAL
empleados vienen de otros continentes. Se observa que incluso los países
con proyectos en etapa de consolidación –como el Brasil y México– tienen
poca acumulación en esta área.
11.
Usar la infraestructura para fomentar la investigación
cooperativa, formando redes universitarias de telesalud
La infraestructura de red que existe en varios países de la región está
siendo subutilizada por los investigadores. Actualmente, algunas redes
están interconectadas con las redes de investigación de Europa, los Estados
Unidos y con los principales países de América Latina.
12.
Establecer mecanismos para evaluar proyectos
La evaluación de proyectos de telesalud en América Latina se encuentra en
un estadio muy temprano. Se han evaluado pocos proyectos de telesalud.
La evaluación ayuda en el desarrollo de esta área porque muestra los
resultados alcanzados.
13.
Perfeccionar los procesos de gestión
Los procesos de gestión de proyectos de telesalud de algunos países están
bastante estructurados y tienen alto grado de intercambio. Las actividades
de planificación involucran actores institucionales de distintos ministerios,
organizaciones de la sociedad civil y universidades y son fundamentales
para que el proceso de incorporación de recursos de telesalud avance
en forma sincrónica desde el punto de vista de la legitimidad social. La
acumulación de apoyos importantes en todos estos niveles permite que
la evolución de la telesalud sea más ágil y efectiva y que contribuya al
desarrollo del sistema de prestación de servicios para la población.
La experiencia latinoamericana en el área de la telesalud es
importante y ha permitido mejorar la calidad y el acceso a los servicios de
salud ofrecidos, principalmente, en la atención primaria. El proceso, sin
embargo, es muy desigual. Hay países con experiencias más consolidadas
que otros y algunos que no han comenzado el proceso. Será necesario
realizar un gran esfuerzo para que en los próximos años se avance
considerablemente en esta área. Deberán establecerse grandes políticas
para la región que contribuyan al acceso y perfeccionamiento de la calidad
de los servicios ofrecidos a la población. La incorporación de recursos de
telesalud no es un fin en sí mismo, sino que modifica la situación de salud
de la población de la región.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
121
Agradecimento
El proyecto “Protocolos regionales para la formulación de políticas
públicas en telesalud”, financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID), es una revisión bibliográfica sistematizada sobre la situación del
desarrollo del área de telesalud en América Latina. El diagnóstico fue
fundamental para identificar el estado actual de la telesalud en la región.
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Capítulo IV
Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud
Organización Panamericana de la Salud
A.
Introducción
En América Latina y el Caribe persisten considerables desigualdades en el
acceso a los servicios de salud como consecuencia de diversos factores que
limitan las posibilidades de recibir una atención médica oportuna y de
calidad. Entre esos factores se encuentran la escasez de recursos humanos,
infraestructura, equipamiento y medicamentos, la distancia física y
cultural entre la oferta pública y la población que solicita los servicios,
además de los ingresos reducidos. De modo que el nivel de ingresos,
el lugar geográfico y el origen étnico determinan la vulnerabilidad y la
exclusión de millones de hogares de la región (CEPAL, 2010).
El propósito de la Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud (20122017) es contribuir al desarrollo sostenible de los sistemas de salud de los
Estados Miembros, incluida la salud pública veterinaria. Con su adopción,
se busca mejorar el acceso a los servicios de salud y su calidad. Gracias al
uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC), la
formación en alfabetización digital y TIC, el acceso a información basada en
pruebas científicas, la formación continua y la implementación de diversos
métodos, se puede avanzar hacia sociedades más informadas, equitativas,
competitivas y democráticas. En este tipo de sociedades, el acceso a la
información sobre salud es un derecho fundamental de las personas.
124
CEPAL
Esta estrategia se fundamenta en la resolución WHA58.28 (2005) de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptada en la 58ª Asamblea
Mundial de la Salud, en la que se establecieron los ejes de la estrategia de
Cibersalud de la OMS (OMS, 2005).
Según la OMS (OMS, 2005), la cibersalud (conocida también como
salud-e) consiste “en el apoyo que la utilización costo-eficaz y segura de
las tecnologías de la información y de las comunicaciones ofrece a la salud
y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de
atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la
educación, los conocimientos y las investigaciones en materia de salud”.
Algunos componentes de eSalud son (OMS, 2010):
r
Registro médico electrónico (o historia clínica electrónica): es el
registro en formato electrónico de información sobre la salud de
cada paciente que puede ayudar a los profesionales de la salud
en la toma de decisiones y en el tratamiento.
r
Telesalud (incluida la telemedicina): consiste en la prestación de
servicios de salud utilizando las TIC, especialmente donde la
distancia es una barrera para recibir atención de salud.
r
m-Salud (o salud por dispositivos móviles): designa el ejercicio
de la medicina y la salud pública con apoyo de los dispositivos
móviles, como teléfonos móviles, tecnología de monitoreo de
pacientes y otros dispositivos inalámbricos.
r
e-learning (incluida la formación o aprendizaje a distancia):
consiste en la aplicación de las TIC al aprendizaje. Puede
utilizarse para mejorar la calidad de la educación, aumentar el
acceso a la educación y crear formas nuevas e innovadoras de
enseñanza al alcance de un mayor número de personas.
r
Educación continua en TIC: desarrollo de cursos o programas de
salud profesionales (no necesariamente acreditados formalmente)
que facilitan habilidades en TIC de aplicación en la salud. Esto
incluye los métodos actuales para el intercambio de conocimiento
científico como la publicación electrónica, el acceso abierto, la
alfabetización digital y el uso de las redes sociales.
r
Estandarización e interoperabilidad: la interoperabilidad
hace referencia a la comunicación entre diferentes tecnologías
y aplicaciones de software para el intercambio y uso de datos
de manera eficaz, precisa y sólida. Esto requiere del uso
de estándares, es decir, de normas, regulaciones, guías o
definiciones con especificaciones técnicas para hacer viable la
gestión integrada de los sistemas de salud en todos los niveles.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
B.
125
Antecedentes
El abordaje del uso y la aplicación de las TIC en la salud pública suponen
beneficios en materia de innovación, en el ámbito sociosanitario y en la
economía de los países (D’Agostino y Novillo-Ortiz, 2011; OPS, c2007-2011):
r
Desde el punto de vista de la innovación: la eSalud permite
transformar los procedimientos de trabajo y mejorar tanto las
comunicaciones como la interacción y la gestión del riesgo, así
como la seguridad del paciente. La toma de decisiones clínicas
fundamentada en evidencia científica, generalmente, aumenta
la seguridad del paciente.
r
Desde el punto de vista sociosanitario: la tecnología aplicada
a los procedimientos sanitarios (atención médica y listas de
espera, entre otros) contribuye a mejorar la calidad de vida
de los pacientes y de la población. Los servicios de salud
se caracterizarán por ser más personalizados, integrados y
continuos. Al mismo tiempo, estos nuevos servicios permiten
superar las limitaciones geográficas y temporales en cuanto a
tiempo de espera y acceso a los profesionales de salud.
r
Desde el punto de vista económico: las ventajas de aplicar
la tecnología a la salud mejoran la eficiencia en el uso del
tiempo y los recursos, aumentan los insumos para la toma de
decisiones complejas y permiten la asignación de prioridades
fundamentadas en pruebas científicas.
En 1998, en el documento “Política de salud para todos para el siglo XXI”
(OMS, 1997), encargado por la Organización Mundial de la Salud, ya se
recomendaba el uso apropiado de la telemática de la salud en las políticas
y estrategias generales de salud para todos. Ese mismo año, la resolución
WHA51.9 (OMS, 1998), define las líneas de trabajo en relación con la
publicidad, promoción y venta transfronterizas de productos médicos a
través de Internet.
En el año 2003, durante la Cumbre Mundial sobre la Sociedad de
la Información (UIT, 2003), se consideró que la eSalud, o aplicación de las
tecnologías de la información y de las comunicaciones a la atención de
salud, era una disciplina que podría ser útil para mejorar la calidad de
vida de la población.
En 2004, el informe EB115/39 (OMS, 2004) y la resolución EB115.R20
reflejaron la necesidad de que los Estados Miembros formularan estrategias
de salud-e basadas en principios de transparencia, ética y equidad y
consideraran el establecimiento de las infraestructuras necesarias y de la
colaboración multisectorial en el ámbito público y en el privado.
126
CEPAL
En el año 2005, la OMS, mediante la resolución WHA58.28 adoptada
en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud, definió los ejes de la estrategia de
salud-e de la organización.
Tres conferencias ministeriales sobre la sociedad de la información
han sido organizadas por la Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL) en los años 2005, 2008 y 2010. En ellas se han suscrito
planes de acción regional que incluyen el área de la salud (CEPAL, 2010).
C.
Análisis de la situación actual
En América Latina y el Caribe subsisten tres desafíos importantes en el
sector de la salud (CEPAL, 2010):
r
Acceso limitado a los servicios de salud de amplios segmentos
poblacionales debido a las diferencias en los aspectos económico,
cultural, geográfico y étnico.
r
Superposición de perfiles epidemiológicos que obligan a adoptar
de manera simultánea varias estrategias sanitarias para hacer
frente a las enfermedades transmisibles y a las no transmisibles,
que han aumentado debido al envejecimiento de la población.
r
Insuficiencia de infraestructura, así como de recursos humanos
y presupuestarios.
El acceso a las TIC no es universal y en muchos países y poblaciones
de la región hay una disposición desigual de ellas. En un estudio realizado
en 2010 por la Unión Internacional de Telecomunicaciones (UIT), se
muestra que para América la media de línea fija por cada 100 habitantes
es de 17,15, y de un 83,27% en el caso de líneas móviles. En cuanto a la
proporción de hogares con una computadora, la media es de un 24,20%,
mientras que la media de hogares con acceso a Internet es de un 13,30%
siendo el 25,2% la media de usuarios de Internet por cada 100 habitantes.
El uso de las TIC en el sector de la salud sigue creciendo y está
impulsando cambios significativos en la manera en que la población
interactúa con los servicios de salud, con miras a la reducción de los
desafíos anteriormente mencionados. El programa eSalud de la OPS
ha identificado ejemplos prácticos sobre el uso de estas tecnologías en
sistemas y servicios de salud y sus ventajas para el personal sanitario, los
pacientes y la ciudadanía (tarjeta sanitaria individual, sistema informático
perinatal, historia clínica digital, receta electrónica de medicamentos y
telemedicina, entre otros) CD51/13 (Esp.)
El manejo de las TIC también desempeña una función clave en
la ampliación de la cobertura de servicios de salud a las zonas remotas,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
127
donde la introducción de la tecnología móvil ha sido importante para
responder a las necesidades de salud de las poblaciones rurales, en los
casos de emergencias sanitarias y en situaciones de desastre.
Una encuesta que analiza la utilidad de las herramientas de la
salud-e, publicada por la OMS en 2006, y que fue respondida por nueve
países de la región (CEPAL, 2010), muestra que en todos los casos estos
servicios son valorados como útiles o muy útiles.
En 2009, la CEPAL hizo un estudio en ministerios y servicios de
salud que reveló que todos cuentan con información institucional. El 65%
de los países ofrece información sobre promoción y prevención de la salud,
además de determinar dónde se encuentran los servicios de salud en un
41% de los Estados Miembros encuestados.
En el año 2010, la OPS hizo un estudio para conocer la existencia
de políticas, estrategias y legislación sobre las TIC en salud en América.
Este trabajo que fue elaborado con las respuestas de 19 Estados Miembros
(OMS, 2005), reveló que para el 68% de estos países, la eSalud es una
prioridad en la agenda y que un 47% afirma que dispone de una política o
estrategia para el uso de las TIC en materia de salud.
En esta misma línea, la segunda encuesta mundial sobre cibersalud
realizada por la OMS y publicada en 2010, aporta información de interés
sobre 11 Estados Miembros de la región:
r
Con respecto al marco político, el 82% de los países encuestados
afirma disponer de una política de gobierno electrónico, mientras
que un 45% posee además una estrategia sobre eSalud. Un 36%
tiene incluso una política específica sobre telemedicina.
r
En cuanto al marco legal, el 82% afirma disponer de una
legislación que garantiza la confidencialidad de los datos de
carácter personal. El 54% tiene además un conjunto de normas
que protege específicamente la identificación personal en la
historia clínica electrónica.
r
En relación con el gasto, el 82% de los Estados Miembros que
participaron en esta encuesta, afirma invertir en equipos de
tecnología y software; el 73% de los países invierte además en
proyectos piloto de salud-e. El 63% de los encuestados invierte
también en alfabetización digital y en el uso de estas tecnologías.
r
En relación con el manejo de datos sobre la práctica sanitaria con
dispositivos móviles (que se conoce también como salud móvil),
el 91% de los países afirma haber emprendido iniciativas de este
tipo, pero solo un 18% reconoce disponer de una evaluación
formal y de una publicación sobre estas actividades.
128
CEPAL
r
Acerca de la formación a distancia mediante las TIC (o
ciberaprendizaje), el 82% de los Estados Miembros que
participaron en la encuesta afirman utilizar este tipo de enseñanza
en las ciencias de la salud, mientras que el 91% reconoce que
también la utiliza para la formación de profesionales de la salud.
En la región hay un esfuerzo continuo por construir la biblioteca
virtual en salud (BVS), una red científica y de sitios web sobre información
técnica en materia de salud. Sin embargo, esta biblioteca debe consolidarse
como un espacio de integración de fuentes de información y lograr una
mayor interoperabilidad con las aplicaciones disponibles y los servicios
de salud en línea, como los dispositivos móviles. El apoyo político es
necesario para llevar a cabo estos esfuerzos de integración y garantizar
su sostenibilidad y desarrollo. El avance de la atención de salud basada
en pruebas científicas requiere de la producción eficiente, la organización,
el almacenamiento, la recuperación y la diseminación del conocimiento
científico y técnico mediante las TIC.
Los estudios realizados desde el año 2006 reafirman la necesidad
de formular una Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud para la región,
que coordine las actividades y apoye iniciativas ventajosas mediante una
agenda de eSalud.
Con miras a impulsar un foro de promoción y debate de los objetivos
y estrategias sobre la aplicación de las TIC a la salud pública en la región,
la Oficina Sanitaria Panamericana ha previsto lo siguiente:
r
Hacer una consulta técnica sobre eSalud.
r
Formar un grupo técnico asesor (GTA).
Este GTA estará integrado por las siguientes áreas:
i)
Infraestructura.
ii)
Sistemas de información.
iii) Telesalud y telemedicina.
iv) Internet y acceso a información.
v)
Políticas.
vi) Capacitación.
vii) Gestión de riesgos y seguridad del paciente.
viii) Identificación única de pacientes.
ix) Estándares e interoperabilidad.
x)
Aspectos legales.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
129
xi) Gobierno electrónico (OMS, 2010).
xii) Monitoreo, análisis y evaluación.
r
Establecer un laboratorio regional de eSalud para impulsar un
espacio de investigación, promoción y debate de los objetivos y
estrategias sobre la aplicación de las TIC a la salud pública.
Dado su carácter transversal, en relación con los Objetivos
Estratégicos expuestos en el Plan Estratégico 2008-2012 de la organización,
esta Estrategia y Plan de Acción está directamente vinculada a:
r
El objetivo estratégico 10: mejorar la organización y prestación
de los servicios de salud.
r
El objetivo estratégico 11: fortalecer el liderazgo, la gobernanza
y la evidencia científica de los sistemas de salud.
r
El objetivo estratégico 12: asegurar un mejor acceso, calidad y
uso de productos médicos y tecnologías sanitarias.
La eSalud, al facilitar el acceso a la tecnología y al conocimiento, ha
demostrado que sirve para mejorar la calidad de vida de las personas. Por
lo tanto, se trata de un requisito indispensable para alcanzar los Objetivos
de Desarrollo del Milenio, especialmente sus metas 4.A (“Reducir en dos
terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco
años”), 5.A (“Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres
cuartas partes”) y 8.F (“En colaboración con el sector privado, dar acceso a
los beneficios de las nuevas tecnologías, en particular los de las tecnologías
de la información y de las comunicaciones”).
Reconociendo que la región es heterogénea y que los países y sus
poblaciones tienen diferentes necesidades y adoptan diversos métodos
socioculturales para el mejoramiento de la salud, esta Estrategia y Plan de
Acción respeta y cumple con los siguientes principios y valores estipulados
en la Agenda de Salud para las Américas (2008-2017):
r
Derechos humanos.
r
Universalidad.
r
Accesibilidad e inclusividad.
r
Solidaridad panamericana.
r
Equidad en salud.
r
Participación social.
130
D.
CEPAL
Propuesta
La Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud de 2012 a 2017, se fundamenta en:
r
El fortalecimiento de los sistemas de salud.
r
La integración, descentralización y eliminación de las trabas que
dificultan el acceso a los servicios.
r
La gestión óptima de la infraestructura y de los recursos humanos.
r
La promoción de la participación comunitaria.
r
La movilización y fortalecimiento de las redes de apoyo.
r
El establecimiento de alianzas intersectoriales y público-privadas.
r
El fortalecimiento de la producción científica y tecnológica nacional.
r
El aprovechamiento de la experiencia regional de los programas
de salud pública veterinaria.
Para alcanzar las metas de la Estrategia y Plan de Acción propuesto,
es indispensable:
r
Fomentar y facilitar la colaboración horizontal entre los países
de la región.
r
Intercambiar experiencias, recursos regionales y lecciones
aprendidas.
r
Determinar los aspectos legales pertinentes.
r
Determinar la interoperabilidad y el cumplimiento de estándares
publicados entre sistemas tecnológicos.
r
Formular normas tecnológicas y metodológicas destinadas al
intercambio de datos anónimos e información y conocimientos.
r
Promover el intercambio, el acceso y el uso de la información
basada en pruebas científicas por medio de las bibliotecas
virtuales de salud (BVS).
r
Promover la colaboración interinstitucional, tanto a nivel
estructural como de gestión.
Con la presente propuesta se procura ayudar a los Estados Miembros
de la OPS en el mejoramiento continuo de la salud pública en la región por
medio de herramientas y metodologías innovadoras de las TIC.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
E.
131
Estrategia y Plan de Acción
La Estrategia y Plan de Acción incluye las siguientes acciones estratégicas
y objetivos específicos (OPS, 2007):
r
¦SFB FTUSBUÊHJDB : Respaldar y promover la formulación,
la ejecución y la evaluación de políticas públicas eficaces,
integradas y sostenibles sobre el uso y la implementación de
las tecnologías de la información y de las comunicaciones en el
ámbito sanitario. CD51/13 (Esp.).
0CKFUJWP: Apoyar los procesos de formulación y adopción
de políticas públicas en materia de eSalud centradas en las
personas.
*OEJDBEPS
1.1.1 Número de Estados Miembros que cuentan con una
política que apoye el uso de las TIC en la salud. (Línea de base:
12 Estados Miembros. Fuente: OMS y CEPAL. Meta: 31 para el
año 2016).
0CKFUJWP: Ayudar a definir las prioridades políticas a nivel
nacional y regional relacionadas con la eSalud.
*OEJDBEPSFT
1.2.1 La OPS contará con un comité técnico asesor en materia de
eSalud. (Línea de base: 0. Meta: 1 para 2012).
1.2.2 La OPS y los Estados Miembros habrán definido las
prioridades a nivel local, nacional y regional de la política en
eSalud. (Línea de base: No. Meta: Sí para el año 2014).
0CKFUJWP : Apoyar el establecimiento de una red nacional
intersectorial (sociedad civil, red pública y red privada) que
participe en los procesos de formulación de políticas, estándares
y toma de decisiones en materia de eSalud.
*OEJDBEPS
1.3.1 Número de Estados Miembros que han creado mecanismos
institucionales para el establecimiento de alianzas nacionales
entre sectores de la sociedad civil, la administración pública
y entidades privadas en pro de la eSalud. (Línea de base: 4.
Fuente: OMS. Meta: 29 para el año 2015).
0CKFUJWP: Consolidar un sistema regional para la evaluación
y el análisis de políticas de los Estados Miembros en eSalud.
132
CEPAL
*OEJDBEPS
1.4.1 Para 2012, funcionará en los países del continente
americano un laboratorio regional destinado al análisis y
desarrollo de políticas, con metodologías y herramientas para
dar apoyo a la aplicación de las políticas en eSalud. (Línea de
base: 0. Meta: 1 para el año 2012).
r
¦SFB FTUSBUÊHJDB : Mejorar la salud pública por medio del
uso de herramientas y metodologías basadas en tecnologías
innovadoras de la información y de las comunicaciones.
0CKFUJWP : Mejorar la infraestructura organizacional y
tecnológica.
*OEJDBEPSFT
2.1.1 Número de Estados Miembros que han financiado al menos
cinco acciones (investigaciones y proyectos) sobre la aplicación
de las tecnologías de la información y de las comunicaciones
en salud en los ámbitos locales y nacionales. (Línea de base: 8.
Fuente: OMS. Meta: 26 para el año 2014).
2.1.2 La OPS y los Estados Miembros habrán establecido una
estrategia para el fortalecimiento y la determinación de la
infraestructura organizacional y tecnológica básica (teléfonos,
Internet y correo electrónico) en los servicios de salud (Línea de
base: 0. Meta: 1 para el año 2014).
0CKFUJWP: Fomentar la utilización de servicios de vigilancia
epidemiológica, incluyendo la interfaz humana y animal,
mediante el uso de las TIC.
*OEJDBEPSFT
2.2.1 Número de Estados Miembros que utilizan servicios de
vigilancia epidemiológica por medio de las TIC (Línea de base:
10. Fuente: OMS. Meta: 26 para el año 2015).
2.2.2 Número de Estados Miembros que han incluido la
tecnología móvil en sus sistemas de vigilancia epidemiológica.
(Línea de base: 10. Fuente: OMS. Meta: 26 para el año 2015).
0CKFUJWP : Promover el desarrollo sostenible, ampliable e
interoperable de los programas e iniciativas de eSalud.
*OEJDBEPSFT
2.3.1 La OPS y los Estados Miembros habrán definido un marco
común en materia de identificación única de pacientes (Línea
de base: 0. Meta: 1 para el año 2016).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
133
2.3.2 Número de Estados Miembros que prestan servicios
en línea (identificación única de ciudadanos, historia clínica
digital, prescripción electrónica de los medicamentos) y en
telemedicina, por medio de las entidades sanitarias, en los
distintos niveles de atención. (Línea de base: 13. Fuente: OMS y
CEPAL. Meta: 22 para el año 2016).
r
¦SFBFTUSBUÊHJDB: Fomentar y facilitar la colaboración horizontal
entre los países para el desarrollo de una Agenda Digital en
materia de salud para la región. CD51/13 (Esp.), página 11.
0CKFUJWP : Promover la cooperación intersectorial en cada
país y entre varios países y el establecimiento de mecanismos
electrónicos para compartir prácticas óptimas, recursos
regionales y lecciones aprendidas.
*OEJDBEPSFT
3.1.1 La OPS en colaboración con los Estados Miembros
participantes en el laboratorio regional de eSalud, difundirá con
carácter bienal los informes de evaluación de las políticas de los
Estados Miembros. (Línea de base: No. Meta: Sí para el año 2014).
3.1.2 La OPS y los Estados Miembros habrán establecido una
estrategia de comunicación y difusión de la información a las
partes interesadas y al público en general (Línea de base: 0.
Meta: 1 para el año 2014).
0CKFUJWP: Favorecer la interoperabilidad única de los sistemas
de salud (interoperabilidad organizacional y tecnológica).
*OEJDBEPSFT
3.2.1 Número de Estados Miembros que disponen de un
protocolo único para el intercambio de información en su
sistema de información sanitaria. (Línea de base: 0. Meta: 17
para el año 2017).
3.2.2 La OPS y los Estados Miembros habrán definido un
marco común para la elaboración de un estándar compatible
de intercambio de información entre sistemas (Línea de base: 0.
Meta: 1 para el año 2015).
3.2.3 Número de Estados Miembros que disponen de una
metodología para determinar los trámites y procedimientos
entre las distintas instancias organizacionales y administrativas
que interactúan en la prestación de servicios médico-sanitarios
con mediación tecnológica. (Línea de base: 0. Meta: 17 para el
año 2017).
134
CEPAL
0CKFUJWP: Identificar un marco legal que respalde el uso de
las TIC en salud y facilite el intercambio de información clínica
en el ámbito nacional y regional por medios electrónicos.
Este marco legal promoverá la validez de las acciones de
telemedicina y preverá la protección de los datos personales.
*OEJDBEPSFT
3.3.1 Número de Estados Miembros que disponen de un
marco legal que promueva la seguridad de los sistemas
de información, la protección de los datos personales y la
confidencialidad ante el uso de las TIC (Línea de base: 6.
Fuente: OMS. Meta: 25 para el año 2017).
3.3.2 Número de Estados Miembros que disponen de un marco
legal que facilite el intercambio de información clínica en el
ámbito nacional por medios electrónicos. (Línea de base: 4.
Fuente: OMS. Meta: 17 para el año 2017).
3.3.3 La OPS y los Estados Miembros identificarán un marco
legal que fomente el intercambio de información clínica en
el ámbito regional por medios electrónicos (Línea de base: 0.
Meta: 1 para el año 2017).
r
¦SFB FTUSBUÊHJDB : Gestión del conocimiento y alfabetización
digital y formación en TIC como elementos clave para la calidad
asistencial, la promoción y la prevención de enfermedades,
garantizando la capacitación y el mejor acceso a la información
de manera equitativa.
0CKFUJWP : Promover la capacitación en materia de
tecnologías de la información y de las comunicaciones en el
ámbito universitario y entre los profesionales de la salud.
*OEJDBEPS
4.1.1 Número de países que disponen de un plan de formación,
en el ámbito universitario, en materia de TIC y la salud. (Línea
de base: 9. Fuente: OMS. Meta: 28 para el año 2015).
0CKFUJWP : Facilitar información fidedigna y de calidad
sobre educación en salud y prevención de enfermedades a la
población y a los profesionales de la salud.
*OEJDBEPSFT
4.2.1 Número de Estados Miembros que cuentan con políticas
de acceso a contenido certificado de salud pública de libre
acceso. (Línea de base: 0. Meta: 10 para el año 2017).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
135
4.2.2 Número de Estados Miembros con Biblioteca Virtual de
Salud Nacional con fuentes y servicios de información que
responden a los temas de educación para la salud, prevención
de enfermedades y a las prioridades del área identificadas en
sus planes y estrategias nacionales de salud disponibles de
forma destacada y sistematizada en la BVS. (Línea de Base: 0.
Meta: 11 para el año 2013).
4.2.3 La OPS y los Estados Miembros habrán definido un marco
común para el desarrollo de portales con contenido certificado
en salud pública. (Línea de base: 0. Meta: 1 para 2014).
4.2.4 Número de Estados Miembros que tienen acceso y capacidad
local para producir y utilizar el contenido de la Biblioteca Virtual
en Salud. (Línea de base: 26. Meta: 35 para el año 2015).
0CKFUJWP : Facilitar la difusión, la comunicación y la
socialización de información sobre salud pública, con especial
atención en casos de situaciones de emergencia, por medio de
las redes sociales (OMS, 1997).
*OEJDBEPSFT
4.3.1 Número de Estados Miembros que cuentan con una
estrategia sobre el uso de las redes sociales ante situaciones de
emergencia. (Línea de base: 0. Meta: 15 para el año 2017).
4.3.2 Número de Estados Miembros que dispone de una
estrategia que apoye el uso y la presencia de redes sociales
como medida de promoción y prevención de la salud. (Línea de
base: 12. Fuente: CEPAL. Meta: 29 para el año 2016).
1.
Monitoreo, análisis y evaluación
r
Este plan de acción contribuye al logro de los Objetivos
Estratégicos 10 (OMS, 1998), 11 (UIT, 2003) y 12 (OMS, 2004)
del Plan Estratégico de la OPS. El seguimiento y la evaluación
de este plan se alinearán con el marco de la gerencia basada en
resultados de la organización, así como con sus procesos de
seguimiento y evaluación de desempeño. En este sentido, se
prepararán informes de progreso con base en la información
disponible al final de cada bienio.
r
Durante el último año del período del plan, se llevará a cabo una
evaluación, con el fin de determinar las fortalezas y debilidades
de su ejecución general, así como los factores causales de los
éxitos y los fracasos y las acciones futuras.
136
2.
CEPAL
Intervención del Consejo Directivo
r
3.
Se solicita al Consejo Directivo que examine la información que
se proporciona en este documento y que estudie la posibilidad
de aprobar el proyecto de resolución.
El 51º Consejo Directivo
r
Habiendo examinado el documento CD51/13, Estrategia y Plan
de Acción sobre eSalud;
r
Reconociendo que la revisión de la situación actual indica que la
aplicación de la eSalud en los países de las Américas cuenta con
dos condiciones básicas para su ejecución: dispone de medios
eficaces para formular y llevar a la práctica estrategias y políticas
de eSalud (viabilidad tecnológica) y hay procedimientos
prácticos e instrumentos sencillos, asequibles y sostenibles
(viabilidad programática y financiera);
r
Entendiendo que se busca mejorar la coordinación y la prestación
de servicios en la esfera de la salud para aumentar su eficiencia,
disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad lo que le permitirá
adecuarse y prever nuevos contextos en el ámbito sanitario;
r
Considerando que en 1998, en el documento “Política de
salud para todos para el siglo XXI”, encargado por la OMS,
se recomendaba el uso apropiado de la telemática de la salud
en la política y estrategia generales de salud para todos; la
resolución de la Asamblea Mundial de la Salud WHA51.9
(1998) sobre publicidad, promoción y venta transfronterizas
de productos médicos mediante Internet; la Agenda de
Conectividad para las Américas y el Plan de acción de Quito
(2003); las Cumbres Mundiales de las Naciones Unidas sobre
la Sociedad de la Información (Ginebra, 2003 y Túnez, 2005); la
resolución del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial
de la Salud, EB115.R20 (2004) sobre la necesidad de formular
estrategias de cibersalud; la resolución WHA58.28 adoptada en
la 58ª Asamblea Mundial de la Salud en la que se establecieron
los ejes de la estrategia de cibersalud de la OMS; la Estrategia
e-LAC 2007-2010 de la Comisión Económica para América
Latina y el Caribe.
r
Considerando la amplia experiencia de la región en los
programas de salud pública veterinaria.
r
Observando que la OPS ha colaborado con los países de
la región para establecer bases conceptuales, técnicas e
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
137
infraestructura para la elaboración de programas y políticas
nacionales en eSalud.
4.
r
Reconociendo el carácter transversal y complementario entre
esta estrategia y los objetivos establecidos en el Plan Estratégico
de la OPS (documento oficial 328).
r
Considerando la importancia de contar con una estrategia y un
plan de acción que permita a los Estados Miembros, de forma
eficaz y eficiente, mejorar la salud pública en la región, mediante
el uso de herramientas y metodologías innovadoras de las
tecnologías de la información y de las comunicaciones.
Resuelve
a)
Análisis de la situación actual
Respaldar la Estrategia, aprobar el Plan de Acción sobre eSalud y
apoyar su consideración en las políticas, planes y programas de desarrollo,
así como en las propuestas y la discusión de los presupuestos nacionales
permitiendo crear las condiciones propicias para dar respuesta al reto de
mejorar la salud pública en la región, mediante el uso de herramientas y
metodologías innovadoras de las TIC en sus respectivos países.
b)
Instar a los Estados Miembros a que:
r
Asignen prioridad al uso de herramientas y metodologías
innovadoras de las TIC para mejorar la salud pública humana
y veterinaria en la región, incluida la administración sanitaria.
r
Elaboren y ejecuten políticas, planes, programas e intervenciones
interministeriales, guiados por la Estrategia y Plan de Acción,
poniendo a disposición los recursos y el marco jurídico
necesarios, centrándose en las necesidades de las poblaciones
en riesgo y en situación de vulnerabilidad.
r
Ejecuten la Estrategia y Plan de Acción, según corresponda, dentro
de un marco integrado por el sistema de salud y los servicios de
tecnologías de la información y de las comunicaciones, haciendo
hincapié en la colaboración interprogramática CD51/13 (Esp.)
y la acción intersectorial, al tiempo que vigilan y evalúan la
eficacia del programa y la asignación de recursos.
r
Fomenten el aumento de la capacidad de los responsables de las
políticas, de quienes dirigen programas y de los proveedores de
atención sanitaria y servicios de TIC, para elaborar políticas y
programas que faciliten el establecimiento de servicios de salud
eficaces y de calidad, centrados en las personas.
138
CEPAL
r
Promuevan un diálogo interno y la coordinación entre
ministerios y otras instituciones del sector público, así como
alianzas entre los sectores público, privado y la sociedad civil,
para lograr consensos nacionales y garantizar el intercambio
de conocimientos sobre modelos rentables, asegurando la
disponibilidad de normas en materia de calidad, seguridad,
interoperabilidad y ética, y respetando los principios de
confidencialidad de la información, equidad e igualdad.
r
Apoyen la capacidad de generar información e investigación
para la elaboración de estrategias y ejecución de modelos
basados en las pruebas científicas pertinentes.
r
Establezcan un sistema integrado de seguimiento, evaluación
y rendición de cuentas de políticas, planes, programas e
intervenciones, que permita aumentar la capacidad de vigilancia
y de respuesta rápida a las enfermedades y las emergencias de
salud pública humana y veterinaria.
r
Pongan en marcha procesos de revisión y análisis internos
sobre la pertinencia y viabilidad de la presente Estrategia y
Plan de Acción, sobre la base de las prioridades, necesidades y
capacidades nacionales.
Solicitar a la directora:
r
Que respalde la coordinación y ejecución de la Estrategia y Plan
de Acción sobre eSalud en los ámbitos nacional, subregional,
regional e interinstitucional, y preste la cooperación técnica
necesaria a los países y entre ellos, para la preparación y
ejecución de los planes nacionales de acción.
r
Que colabore con los Estados Miembros en la ejecución y
coordinación de esta Estrategia y el Plan de acción, impulsando
su carácter transversal por medio de las áreas programáticas
y los diferentes contextos regionales y subregionales de la
Organización.
r
Que facilite la difusión de estudios, informes y soluciones que
sirvan como modelo en materia de eSalud para que, con las
modificaciones apropiadas, se puedan utilizar para los Estados
Miembros.
r
Que promueva la formación de alianzas nacionales, municipales
y locales con otros organismos internacionales, instituciones
científico-técnicas, organizaciones no gubernamentales y
la sociedad civil organizada, el sector privado y otros, para
permitir el intercambio de capacidades y recursos y mejorar
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
139
la compatibilidad entre distintas soluciones administrativas,
tecnológicas y jurídicas en el ámbito de la eSalud.
r
Que promueva la coordinación entre la Estrategia y Plan de
Acción e iniciativas similares de otros organismos internacionales
de cooperación técnica y financiamiento.
r
Que informe periódicamente a los cuerpos directivos sobre
los progresos y las limitaciones en la ejecución de la presente
Estrategia y Plan de Acción, así como su adecuación a contextos
y necesidades específicos.
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UIT (Unión Internacional de Telecomunicaciones) (2003), Cumbre Mundial de la
Sociedad de la Información, Ginebra.
Capítulo V
Conceptualización de la esfera de la telesalud
Maria do Carmo Barros de Melo
Cláudio de Souza
Kaiser Bergmann Garcia e Silva
Renato Stangherlin Castanheira
Amanda Rafaela de Aquino, Brasil
A.
Introducción
A fines de los años sesenta, empezaron a surgir los servicios de
telemedicina en los Estados Unidos y Europa, con gran utilización a
partir de los años noventa. A fines del siglo XX y ahora en el siglo XXI, se
están utilizando varias herramientas de telesalud en servicios públicos y
privados, y en diferentes formatos.
El prefijo “tele”, significa a distancia o a lo lejos en griego. El término
telemática está presente en muchos textos institucionales, y el sufijo
“mática” deriva de informática y se define como la disciplina que estudia
la manipulación y utilización de la información por el uso combinado
del ordenador (computadora), sus accesorios y medios de comunicación
(Diccionario Aurélio, 1999). Norris (2002) considera que la telemática
incluye cualquier medio de comunicación a distancia.
Mientras aumenta la oferta de servicios de telesalud, surgen nuevas
terminologías como forma de denominar acciones más específicas.
142
B.
CEPAL
Uso de las tecnologías de la información
y de las comunicaciones (TIC) en salud
Actualmente, las TIC se están implementando en servicios sanitarios de
países desarrollados y en desarrollo como manera de ofrecer accesibilidad,
rentabilidad y calidad en la asistencia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), lanzó en 2005 el
Observatorio Global para salud electrónica con el objetivo de revisar
y evaluar los beneficios de las TIC en los cuidados de la salud y en la
calidad de la asistencia. En 2009 se elaboró un nuevo informe, mostrando
el avance ocurrido en esos años de inversión en actividades relacionadas
con la telesalud.
La literatura ya recoge varias experiencias exitosas en diversas áreas
sanitarias: asistencial, formadoras, terapéuticas o diagnósticas.
La intermediación de la tecnología y el factor distancia tienen
consecuencias éticas y legales que deben obedecerse, siguiendo las normas
de cada país.
Los aspectos de seguridad del sistema y de la intimidad de las
informaciones deben evaluarse y garantizarse. En el caso de la transmisión
de imágenes la fiabilidad del estándar utilizado debe seguir normas
técnicas previamente establecidas. La responsabilidad de la transmisión de
datos e información en salud es grande e incluye a todos los profesionales,
desde los técnicos hasta los gestores. La voluntad y la decisión políticas
son primordiales para el resultado final de las actividades relacionadas
con la telesalud.
Ahora, con la globalización de la salud, cabe a los profesionales de
las diversas áreas involucradas en la información y comunicación en salud
la noble misión de promover el bienestar, la salud y la felicidad de los
pacientes y sus familiares, respetando preceptos éticos, morales y legales y
garantizando la intimidad y la confidencialidad de las informaciones.
C.
Telemedicina
El término telemedicina surgió en la década de 1970, habiéndose definido
como el uso de las TIC a fin de mejorar la asistencia a los pacientes por el
aumento del acceso al cuidado e información en salud.
Por su parte, la OMS, considera la siguiente definición:
“La transmisión de servicios de salud, donde la distancia es un
factor crítico, por todos los profesionales sanitarios, utilizando
tecnologías de la información y de las comunicaciones con el
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
143
objetivo de ofrecer información para diagnóstico, tratamiento y
prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación,
y educación continuada de los sanitarios, todos a favor del avance
de la salud de los individuos y sus comunidades” (OMS, 2009).
Las principales guías orientadoras de la telemedicina son:
r
Ofrecer apoyo clínico.
r
Superar las barreras geográficas, conectando usuarios que no
están en el mismo espacio físico.
r
Utilizar varios tipos de tecnologías de la información y de las
comunicaciones.
r
Promover la mejoría en los resultados de las acciones sanitarias.
En 2010, en una publicación del Global Observatory for eHealth Series
(volumen 1) se utiliza el término telemedicina como sinónimo de telesalud,
definiéndolo como el uso de TIC para ofrecer servicios en el área de la
salud cuando la distancia es una barrera para el cuidado y asistencia.
D.
Telesalud
Se han utilizado varias conceptualizaciones para el término “telesalud”. En
1997, la OMS definió la “telemedicina” como la incorporación de sistemas
de telecomunicación a la práctica de la medicina curativa, y la telesalud
como la incorporación de estos sistemas para proteger la salud. Nickelson
(1998) considera que la telesalud abarca todo el espectro de prestación de
servicios sanitarios.
Jerome y otros (2000) registran la definición de telesalud como el uso
de tecnologías electrónicas y de comunicación para efectuar cuidados de
salud a distancia, y Milholland (1995) utiliza el término como la retirada
de barreras de tiempo y espacio en la prestación de servicios sanitarios o
relacionadas a actividades de cuidado en salud.
Norris (2002) definió la telesalud como el “uso de las tecnologías
de la información y de las comunicaciones para transferir informaciones
de datos y servicios clínicos, administrativos y educativos en salud”,
permitiendo que el término se utilizara de manera más amplia.
Actualmente el término “telesalud” aparece muy a menudo en
la literatura refiriéndose a cualquier prestación de servicio sanitario,
desde la prevención hasta la práctica curativa y la rehabilitación. El
término empezó a usarse de manera amplia, haciendo posible que otras
actividades del área de salud pudieran agruparse, incorporando la idea de
interdisciplinariedad.
144
E.
CEPAL
Salud-e (salud electrónica)
El término eHealth o e-Health empezó a utilizarse a partir del año 2000, pero
se ha vuelto más prevalente y común en las publicaciones y en documentos
institucionales.
Las principales organizaciones internacionales –Organización
Mundial de la Salud (OMS), Unión Europea (UE), Unión Internacional de
Telecomunicaciones (UIT) y Agencia Espacial Europea (AEE)– utilizan
oficialmente la terminología “eSalud”.
Las definiciones de eSalud varían en relación con las funciones,
participación institucional, contexto y objetivo teórico a alcanzar.
“eSalud (e-Health) es un campo emergente de informaciones
médicas, refiriéndose a la organización y transmisión de servicios
e informaciones en salud utilizando la Internet y tecnologías
parecidas. Más ampliamente, el término caracteriza no solo un
desarrollo de la tecnología, sino también una nueva forma de
trabajo, una actitud y una relación vía acceso de red, una forma de
pensamiento globalizado, con el objetivo de promover el cuidado en
salud local, regional y mundial a través del uso de las tecnologías
de la información y de las comunicaciones” (Pagliari y otros, 2005).
La aplicación de la salud-e está ocurriendo de manera distinta
según las necesidades y herramientas utilizadas. Los procesos actuales
son teleconsultoría, telediagnóstico, segunda opinión, telecirugía,
telemonitoreo (televigilancia), educación permanente (teleeducación),
simulaciones clínicas, historia clínica electrónica, formación y análisis de
bancos de datos y biblioteca virtual de imágenes, entre otros.
La OMS define en 2010 la salud-e como acciones en salud incluyendo
las TIC.
F.
Salud móvil (mHealth)
El uso de la computación móvil y de la comunicación está en rápida
expansión en el área de la salud pública, incluyendo prácticas y actividades
de investigación, siguiendo el desarrollo de la tecnología en países
desarrollados y en desarrollo.
Los programas que utilizan la salud móvil emplean dispositivos
electrónicos móviles (DEM), tales como asistentes personales digitales
(PDA) y teléfonos móviles.
Tienen por objetivo dar apoyo a la decisión clínica, servir como
instrumento para recoger datos para profesionales de la salud, así como
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
145
apoyar los cambios de comportamiento para la promoción de la salud y la
gestión de enfermedades crónicas por pacientes en la comunidad (Free y
otros, 2010).
La telefonía móvil tiene la ventaja de permitir la cobertura de áreas
donde no llega Internet estándar. Es útil para viajeros y se ha registrado
el envío de imágenes de tomografía y registros de electrocardiogramas
(Hernett, 2006).
El libre acceso a Internet ha contribuido a estas prácticas, permitiendo
la interacción de texto, imagen y sonido, así como el envío de mensajes de
forma rápida. Se pueden utilizar varios equipos, como teléfonos celulares,
asistentes personales digitales asociados o no a los servicios de telefonía,
Smartphone, e-Book y ordenadores portátiles o ultraportátiles.
La literatura registra varias aplicaciones de salud móvil, lo
que incluye mensajes por teléfono celular para apoyo al control de
enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, asma, desórdenes
alimentarios y tratamiento de VIH; mensajes por teléfonos celulares
y asistentes personales digitales para el auxilio en el control del
tabaquismo, pérdida de peso, reducción del consumo de alcohol. Estos
últimos se han usado para recoger datos de investigación y cuidado en
salud, y para dar soporte a la educación médica y a las prácticas clínicas
(Free y otros, 2010).
En 2010, la OMS definió salud móvil como las prácticas en salud
pública donde se utilizan equipos móviles, como teléfonos, equipos de
monitoreo del paciente, asistentes personales digitales u otros equipos
inalámbricos (wireless).
G.
Términos relacionados con la asistencia
Las nuevas tecnologías han permitido el desarrollo de diversas formas de
asistencia al paciente. Se han utilizado varios términos.
La telecirugía abarca la búsqueda de orientaciones sobre prácticas
y técnicas quirúrgicas, como también la utilización de la robótica en actos
quirúrgicos guiados a distancia.
El telemonitoreo o la televigilancia se refieren a las unidades
de monitoreo presentes en el domicilio o en áreas públicas, como los
servicios móviles, sin que sea necesaria la presencia física del médico. Se
pueden utilizar para orientaciones relacionadas con conductas, control
de medicación o datos en salud e incluso para definiciones diagnósticas.
Esta práctica también se adopta para pacientes institucionalizados, bajo
cuidados intensivos o que presenten otras dificultades de locomoción.
146
CEPAL
Las pruebas diagnósticas pueden realizarse a distancia, con el
envío de registros o imágenes para informes y discusión del caso con
profesionales que se encuentran en centrales receptoras. En la actualidad se
están llevando a cabo varias prácticas, como por ejemplo la telerradiología,
retinografía, informe de electrocardiograma, ecocardiograma, tomografías
y resonancia magnética.
Otras formas de teleasistencia son las centrales reguladoras de
servicios de salud, como las centrales de camas y la programación de
consultas y pruebas y análisis complementarios. Para pacientes con
enfermedades crónicas o con necesidades especiales, estas formas de
interacción ayudan en la gestión de los casos, principalmente cuando hay
muchos profesionales involucrados.
H.
Términos relacionados con los cuidados
El telecuidado es un término utilizado cuando los recursos tecnológicos y
asistenciales de la telesalud permiten la promoción de cuidados médicos y de
enfermería a distancia, para pacientes que presentan necesidades especiales:
enfermos crónicos, ancianos o con trastornos mentales, entre otros.
Las acciones de telecuidado pueden ocurrir en el domicilio,
en instituciones, o incluso en hospitales, sobre todo en pacientes con
enfermedades graves o crónicas (Melo y Silva, 2006)
La telesalud domiciliaria ha sido citada como una forma de promover
resultados clínicos mejores o iguales a los convencionales facilitando el
acceso, aumentando la rentabilidad y mejorando la capacidad del paciente
para el autocuidado. Se han usado varios indicadores y herramientas para
evaluar estos programas y demuestran el valor de la telesalud domiciliaria,
principalmente en lo referente a la calidad de vida de los pacientes (Slater,
Neander y Fazenbaker, 2006).
I.
Teleeducación
La teleeducación se ha utilizado para la cualificación profesional como
forma de educación permanente. Son varios los formatos utilizados:
videoconferencias, teleconferencias, conferencias vía web y cursos a
distancia, entre otros.
Otras formas de teleeducación son las discusiones de casos clínicos,
teleconsultorías formadoras, videotecas o acceso a las biblioteca virtuales.
Las tecnologías más utilizadas son los equipos para web, video
o teleconferencia, radio, circuito interno de televisión, programas de
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
147
televisión vía satélite, ordenadores, Internet e intranets. Actualmente las
tecnologías de salud móvil se han utilizado para acceso a bibliotecas, datos
y registros en salud.
Las áreas rurales y remotas son las principales beneficiadas,
puesto que la teleeducación propicia el acceso a nuevas informaciones,
oportunidades de capacitación, así como el intercambio de experiencias
profesionales sin el desplazamiento de los profesionales a grandes centros.
En 2010, la OMS utiliza el término aprendizaje electrónico
(e-learning) como el uso de las tecnologías de la información y de las
comunicaciones, con el objetivo de mejorar la calidad de la enseñanza,
con el aumento de la accesibilidad para aquellos profesionales que están
aislados geográficamente o que no tienen acceso adecuado al aprendizaje.
El aprendizaje electrónico posibilita nuevas formas de educar y diseminar
el conocimiento para un mayor número de personas.
J.
Simulaciones
La simulación para la instrucción de las prácticas en salud contribuye para
la enseñanza en la carrera y en el posgrado. Se puede realizar a distancia
o presencialmente, enriqueciendo la formación profesional mediante la
diversificación de los recursos didáctico y pedagógicos.
Hay varias formas de emplear la simulación, ya sea mediante el
uso de maniquíes básicos o semirrobotizados, equipos de simulación
computacional o por la utilización de actores, de casos clínicos o de
discusión de pruebas y análisis.
Hoy en día la simulación computacional ha permitido la interacción
del alumno con el aprendizaje, con opciones de acierto y error, y
variaciones de conductas. Es posible la simulación háptica, donde el tacto
y los movimientos vibratorios de determinados procedimientos pueden
reproducirse. El modelaje 3D y la estereoscopía permiten que lo virtual se
haga cada vez más real.
Los cursos a distancia pueden ofrecerse mezclando el momento
presencial con prácticas de simulación. Las técnicas de grabación de sonido
e imagen de las actividades desarrolladas con maniquíes, sin la presencia
del profesor en la clase, posibilitan el debriefing, aumentando la capacidad
de asimilación del aprendizaje.
También se han utilizados videos institucionales con simulación
de casos, abordando acciones aceptables e inaceptables como método
pedagógico de enseñanza.
148
K.
CEPAL
Web, teleconferencias y videoconferencias
Las conferencias vía web consisten en un encuentro no presencial, donde
se utilizan herramientas de la telesalud para la interacción de un mayor
número de profesionales. Para su realización es necesario que haya
ordenadores conectados por medio de un sistema o programa utilizando
una dirección electrónica. Se programa una fecha y horario para el
encuentro entre los participantes, y es posible la interacción de voz e
imagen. Los ordenadores deben tener equipos multimedia y cámara web.
Las videoconferencias son semejantes a las conferencias vía web,
pero la interacción se hace mediante un equipo de video, permitiendo la
interacción de un menor número de puntos.
Las teleconferencias son semejantes a las anteriores, pero con menos
puntos y se utilizan equipos de telefonía.
Esta modalidad de uso de las TIC permite la difusión de
conocimientos y prácticas relacionados con los más diversos temas.
L.
Teleconsultorías
La teleconsultoría se define como la modalidad de uso de la telesalud
donde la consulta puede realizarse sin que el paciente necesite desplazarse,
siempre con la presencia de un profesional sanitario en cada punto de
comunicación.
La teleconsultoría puede configurarse como una segunda opinión
en relación con una duda diagnóstica o de conducta, o como una opinión
de un especialista. En países de dimensiones territoriales extensas o
con dificultades de acceso a centros especializados, esta modalidad es
muy beneficiosa para la asistencia al paciente y, al mismo tiempo, ayuda
en la capacitación del profesional solicitante. El término que se está
estableciendo en el uso rutinario es teleconsultoría formadora, puesto que
los datos para la búsqueda de informaciones y actualizaciones, en general,
las pasa el teleconsultor al solicitante.
La teleconsultoría puede dividirse en dos modalidades:
r
Online: formato de comunicación síncrona, donde ocurre el
encuentro virtual con transmisión de voz e imagen entre el
solicitante y el teleconsultor. El sistema de teleconsultorías es
abierto y el encuentro se agenda previamente. El teleconsultor
recibe un resumen del caso y, de esta manera, el día programado
entra en contacto con el solicitante, permitiendo la resolución
total de las dudas. Se pueden utilizar pruebas digitalizadas. Esta
modalidad queda reservada para los casos más complejos.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
M.
149
Offline: formato de comunicación asíncrona, donde el solicitante
y el teleconsultor discuten el caso mediante correspondencia
digitalizada. El solicitante es quien accede al sistema de
teleconsultorías. El teleconsultor recibe un resumen del caso
con imágenes o resultados de pruebas adjuntas, cuando sea
necesario, para dar respuesta.
Teleconsultas
La teleconsulta se define como la consulta del paciente directamente con
el profesional sanitario. En el Brasil, y en la gran mayoría de los países,
esta práctica no está permitida por los Consejos de Especialidades de las
diferentes profesiones.
Hay relatos de experiencias exitosas en países donde está permitida
la utilización de teleconsulta, como por ejemplo en Australia, que tiene
dimensiones territoriales muy extensas y barreras geográficas, además de
áreas de densidad geográfica muy reducida. La población tiene dificultad
de acceso a determinadas especialidades y la teleconsulta es una práctica
en boga.
En algunos países se han relatado algunas prácticas de acceso a
programas de orientación al paciente en relación con señales y síntomas, así
como las medidas de promoción de la salud y el control de enfermedades
crónicas.
N.
Historia clínica electrónica
La unificación de los datos de salud y enfermedad de pacientes, mediante
la historia clínica electrónica, ha sido también una práctica que califica
considerablemente la asistencia prestada.
Esta unificación permite la formación de bancos de datos que
contienen un valor importante en los procesos de análisis de la situación
de salud de las poblaciones, así como en la planificación realizada por
el poder público en lo referente a la prestación de servicios en salud, al
seguimiento de enfermedades crónicas y sus consecuencias, de cobertura
asistencial y del perfil epidemiológico, entre otras.
El uso de la historia clínica electrónica por el personal de salud que
presta asistencia a los pacientes con enfermedades crónicas o graves bajo
telemonitoreo, permite el mejor control y conocimiento de las condiciones
clínicas, lo que califica la asistencia.
En 2010, la OMS relata que los registros de datos electrónicos en
salud –Electronic Medical Records, EMR, y Electronic Health Records,
150
CEPAL
EHR– permiten la transmisión en tiempo real de datos electrónicos de
pacientes con informaciones sobre su salud, lo que puede ayudar a los
profesionales del área en la decisión para la conducta clínica y tratamiento,
cualificando la asistencia. El término “datos relacionados con la salud”
(health-related data) se define como los registros de datos relacionados
con la salud de un determinado paciente, incluyendo el diagnóstico y el
tratamiento.
Ñ.
Otros términos emergentes
La conceptualización y las derivaciones de los términos en telesalud
sufren alteraciones todos los días, introduciendo novedades en relación
con su uso y su ámbito.
El prefijo “tele” se está sumando a los temas abordados, como por
ejemplo:
r
Telemedicina.
r
Telerradiología.
r
Teleodontología.
r
Telesalud bucal.
r
Teledermatología.
r
Teleenfermería.
Cada nueva práctica que surge en el área de la telesalud puede verse
aumentada.
O.
Conclusión
No existe ninguna duda sobre el proceso de gran expansión que atraviesa
la telesalud actualmente. Esta expansión está llevando a la globalización
de la salud, con un importante impacto para la mejoría de las condiciones
de salud de las poblaciones. Las TIC permiten intercambiar registros,
datos, imagen y sonido en tiempo real disminuyendo las distancias y
permitiendo encuentros virtuales. Algunos términos se escriben de forma
diferente en algunas publicaciones o se utilizan de forma diversa, por lo
que se hace necesaria la estandarización para facilitar futuros estudios
bibliográficos y referencias institucionales. El desarrollo de la tecnología
está permitiendo la digitalización de varias pruebas propedéuticas y las
posibilidades futuras son inimaginables.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
151
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(eds.), Londres, Royal Society of Medicine Press.
Capítulo VI
Las cuestiones éticas involucradas
en los proyectos de telesalud
Cláudio de Souza
José Agostinho Lopez
Maria do Carmo Barros de Melo
Humberto José Alves
Rosália Morais Torres, Brasil
A.
Ética y moral desde la perspectiva global
La ética y la moral, desde la perspectiva global, se sitúan dentro de un
contexto cultural y, como tal, expresan valores y costumbres hegemónicos
en una determinada sociedad. Estos valores y costumbres vienen de
un largo proceso civilizador con raíces en los pueblos primitivos y,
posteriormente, influenciados por los colonizadores, como en el caso de
América Latina. El fenómeno de la globalización experimentado por el
mundo posmoderno ha puesto de manifiesto diferencias culturales y ha
creado problemas de difícil solución.
Deleuze sitúa los valores morales dentro de una perspectiva
trascendente huyendo del plano inmanente del universo natural en el cual
está inserto el ser humano.
Esta visión universaliza el bien, visto aquí como “bien supremo”,
y su antítesis, el mal. Se trata de una perspectiva religiosa que une la
154
CEPAL
criatura al Creador que, en última instancia, es el depositario de todos los
valores. En general, las religiones predican las virtudes como el amor al
prójimo, la solidaridad, la caridad, la compasión y la justicia y, al mismo
tiempo, niegan sentimientos inferiores como el odio, la codicia, la envidia
y la avaricia, entre otros.
De este modo, las religiones tienen potencial para conferirle al
hombre un horizonte moral en el sentido de lo que “se debe hacer”.
A los agnósticos les queda el horizonte ético del “cómo actuar” en el
plano inmanente. Este horizonte depende de valores individuales, de
costumbres, de normas instituidas y de las leyes consuetudinarias.
La ética y la moral, a pesar de que suelen ser consideradas como
sinónimos, tienen significados diferentes. La moral es el referente mayor,
trascendente o inmanente, según cada idea; le indica al individuo lo que
tiene que hacer. Así se genera una norma o una costumbre en el plano
colectivo. Se trata de un mando exterior que le impone al individuo “un
modo de actuar”. La ética es la ciencia o conocimiento de la moral que guía
las acciones humanas según un “juicio de valores”. Se trata de un mando
interior que le impone al propio individuo “un modo de actuar” según
valores que, en general, han sido introyectados en la infancia y constituyen
el horizonte ético da cada individuo.
La bioética, definida a partir de los años setenta, busca armonizar
valores y conocimientos, respetando la vida en todas sus expresiones.
1.
Bioética
Los principios cardinales de la bioética principialista, que se traducen
en el respeto a la autonomía de las personas, práctica del bien, justicia
y no maleficencia, representan un marco histórico en la evolución de la
humanidad.
Es innegable que el conocimiento científico producido a partir de la
segunda mitad del siglo XX haya alcanzado niveles inimaginables. Para
que pueda cumplir su fin ético y llegar a las personas, debe salir de los
bancos universitarios y tornarse práctico en el sentido aristotélico.
La telesalud y la telemedicina, entendidas respectivamente como el
uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC) en
la salud en general o en la medicina en particular, se han beneficiado con
el desarrollo científico de las últimas décadas.
El uso de estas herramientas tecnológicas ha cambiado paradigmas
en lo que se refiere a la atención y a la educación en salud. Gracias a ellas
se están consolidando nuevas formas de pensar, integrar en redes y educar
en salud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
155
Optimando el uso de la telemedicina y de la telesalud se pueden
corregir distorsiones en el sistema de salud como la falta de integralidad,
de calidad, de equidad y de universalidad en la oferta del cuidado.
La teleasistencia facilita gran cantidad de prácticas de inestimable
alcance social como la asistencia domiciliaria, la telepropedéutica y el
telediagnóstico. Las videoconferencias y las webconferencias para discusión
de casos clínicos y segunda opinión califican la atención de la salud.
Asimismo, la teleeducación, ahora con las tecnologías modernas
de e-learning, constituye una excelente oportunidad para calificar a los
profesionales de la salud, mejorando la calidad del servicio ofertado. El
conjunto de tecnologías aplicables a la salud que usa medios electrónicos
se sitúa dentro de un contexto más amplio llamado salud-e.
Según Eysenbach salud-e implica, aparte de desarrollo técnico,
una actitud, el compromiso de pensar y trabajar en red para mejorar
a nivel local, regional e internacional la atención de la salud empleando
tecnologías de la información y de las comunicaciones.
Las 10 e’s en la salud-e son:
r
Eficiencia (efficiency).
r
Aumento de la calidad (enhancing quality).
r
Intervenciones basadas en evidencias (evidence based).
r
Aumento del poder (empowerment).
r
Fomentar o compartir (encouragement).
r
Educación (education).
r
Intercambio de información (enabling information exchange).
r
Alcance (extending).
r
Ética (ethics).
r
Equidad (equity).
Además de estos diez principios se ha añadido que el uso de las
tecnologías en salud debe ser fácil, agradable y excitante.
Lamentablemente, en la mayoría de los países los beneficios de
la salud-e todavía se desconocen aunque ya pueden ser tangibles en la
medida en que:
r
El acceso a la información de calidad está disponible por medio
de bibliotecas virtuales de salud.
r
La educación permanente de los profesionales, vía cursos
a distancia, puede llegar a lugares aislados por barreras
geográficas.
156
CEPAL
r
Los profesionales de salud de comunidades distantes pueden
interactuar con centros universitarios en la búsqueda de
soluciones para diferentes problemas.
r
La telemedicina y la telesalud, dentro del contexto de la salud-e
han contribuido a una mayor integralidad, universalidad,
equidad y justicia en el acceso a la atención.
Como se ve, en el mundo posmoderno el “techné” de los griegos
ha dejado de limitarse al conocimiento de la técnica (tecnología) y ha
evolucionado a la producción de medios para facilitar, mejorar o promover
la vida de las personas y ha asumido una dimensión ética importante en el
área de la salud.
La búsqueda de una moral universal iniciada por Kant hace más
de dos siglos es sumamente oportuna en este momento. El desarrollo
científico-tecnológico ha transformado el mundo en una aldea global que
impone nuevas reglas para vivir, convivir, sobrevivir y aprender.
Ante la inminencia de un nueva realineación global es importante
que no se pierda la dimensión de que la actuación del ser humano depende
de muchas variables que no solamente dicta la razón.
La convivencia armónica y pacífica entre diferentes civilizaciones y
culturas también pasa por el camino propuesto por la bioética principialista
de respeto a la autonomía de las naciones, promoción del bien, justicia y no
maleficencia.
Dentro del contexto de la salud se vive la alborada de una nueva era.
Para que puedan lograrse todos los beneficios los profesionales de la salud
y los gestores no tienen alternativa, sino comprometerse con el mundo
innovador conducido por el uso creciente de las tecnologías disponibles.
En esta época es imperativo sujetarse a la visión humanista, muy
explícita en los versos 332 y 333 de Antígona de Sófocles, que nos remite a
la síntesis del humanismo griego:
“Muchas son las cosas maravillosas que suceden pero ninguna de
ellas supera al hombre en grandeza”.
B.
Sigilo, privacidad y confidencialidad
de la información en salud
El sigilo, la privacidad y la confidencialidad son pilares ancestrales de las
buenas prácticas en salud. Nacieron en el siglo V a. C. como compromiso
moral y religioso:
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
157
“Aquello que vea y escuche durante o fuera del tratamiento al
respecto de la vida de los hombres y que no considere necesario
divulgar callaré y consideraré tales cosas como secreto”.
Las raíces hipocráticas no han sido corroídas por las intemperies.
Al contrario, se han solidificado como principios constitucionales y como
deberes en los códigos deontológicos de los profesionales de la salud.
Con el transcurso del tiempo este compromiso se ha revestido de un
carácter jurídico y hoy está insculpido en el inciso X del artículo 5to de la
constitución brasileña que determina que:
“La intimidad, la vida privada, el honor y la imagen de las personas
son inviolables. Se garantiza el derecho a la indemnización por el
perjuicio material o moral resultante de su violación”.
La privacidad, que algunos autores latinos prefieren llamar
intimidad, la confidencialidad y el secreto, a pesar de girar en torno del
mismo contexto, tienen conceptos específicos.
Cuando se habla de privacidad se refiere a la capacidad que tienen
los seres humanos de administrar libremente y de forma privada su
mundo de valores. Pueden ser valores religiosos, políticos, filosóficos,
culturales, higiénicos y sexuales, entre otros.
La privacidad es, por lo tanto, un derecho que protege al individuo
contra la intromisión ajena en su espacio sin su consentimiento.
La confidencialidad también es un derecho. Es el derecho de las
personas a que sus datos íntimos no puedan ser revelados ni utilizados sin
su autorización por aquellos que hubieran tenido acceso a ellos.
El secreto es un deber. Es el deber de las personas que conocen datos
de otros de no revelarlos sin consentimiento o sin un permiso legal. El
derecho de confidencialidad está sujeto a la obligación del secreto.
Estos conceptos genéricos son, sin embargo, sumamente importantes
para los pacientes y profesionales de la salud, independientemente si
las prácticas de salud son presenciales o virtuales. Debe discutirse la
compatibilidad de las TIC con los derechos y deberes mencionados.
1.
Privacidad
En este aspecto, corresponde mencionar que cuando se trata del
cuidado de la salud hay distintas ideas de la privacidad. Se puede hablar
de privacidad física, privacidad de decisión y privacidad de la información.
La privacidad física se refiere al toque o a la exposición del
propio cuerpo. Tanto en los exámenes presenciales como en el uso de la
telepropedéutica debe preservarse la exposición del cuerpo, teniendo
158
CEPAL
en cuenta el recato y los determinantes culturales de cada individuo. En
general, las personas esperan ser protegidas de una exposición o contacto
físico innecesarios o comprometedores.
La privacidad de la decisión se refiere al derecho a decidir
autónomamente sobre asuntos íntimos y personales, sin interferencia
alguna. Está relacionada con el principio de respeto a la autonomía del
paciente y a la doctrina del consentimiento informado.
Estos conceptos son subyacentes al empleo de la telemedicina
y de la telesalud. En la contingencia del uso de estas herramientas, la
exposición o transferencia de datos o imágenes del paciente deben ser
autorizadas previamente. Para que el consentimiento sea válido el paciente
debe ser competente para entender la información, elaborar su juicio
libre de coerción, decidir racionalmente y afirmar su decisión. Si hubiera
incapacidad temporal o definitiva se deberá recurrir a un sustituto legal.
La privacidad de la información está directamente relacionada con
los conceptos de confidencialidad y secreto. El paciente tiene derecho a que
se preserve, guarde y haya acceso restringido a su información personal. El
profesional tiene el deber de guardarla en secreto. El contexto es delicado y
está sujeto a conflictos de interés.
El riesgo de violar la confidencialidad y el secreto es todavía mayor
desde los enfoques multidisciplinarios, sin mencionar la existencia de
terceros interesados, tales como auditores y convenios de salud.
Esta vulnerabilidad está considerada como uno de los puntos débiles
del uso de las TIC. Sin embargo, puede evitarse con el uso de sistemas de
registro electrónico en salud (S-RES) certificados y transferencia de datos
bajo protocolos seguros.
Algunos estudios recomiendan que la decisión de emplear las TIC
en la atención del paciente tenga las siguientes consideraciones: ética,
seguridad, eficacia (en condiciones ideales), eficiencia, costo (impacto
económico) y equidad. Además, se debe realzar que la privacidad, la
confidencialidad y el secreto no se pueden considerar valores absolutos,
sino obligaciones tipo prima facie. Hay situaciones en las que el principio de
la justicia está por encima del valor de la confidencialidad.
Aparte de la autorización del propio paciente, se considera la
violación de la confidencialidad en las siguientes situaciones:
r
Imposición legal, como en los casos de violencia doméstica,
abuso de niños y ancianos.
r
Riesgo grave a terceros, como en las enfermedades infecciosas
de declaración obligatoria, conductores con impedimentos y
situaciones similares.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
159
En general, estas situaciones se identifican en los códigos de ética
profesional y en la legislación.
Al juzgar un caso de amplia repercusión sobre el tema, la Corte
Suprema de California estableció una jurisprudencia en el siguiente
sentido:
“Al reflexionar sobre la seguridad pública y la confidencialidad, el
privilegio se termina cuando comienza el riesgo público”.
Otra fragilidad en el uso de las TIC en salud es la pérdida del
encuentro “cara a cara”,“ojo a ojo” y la imposibilidad de tocar, actividades
capaces de transmitir, de por sí, confort y compasión, instrumentos
fundamentales para la construcción de una buena relación con el paciente.
Esta relación, construida por el encuentro de la confianza del
paciente con la fidelidad del profesional, produce una alianza terapéutica
que hace que la presencia del profesional sea el mejor remedio. Al final, ya
decía Louis Porte: “no hay medicina sin confianza, no hay confianza sin
confidencias y no hay confidencias sin secreto”.
A pesar de algunos inconvenientes reales y de otros que se pueden
evitar, el uso de las TIC tiene muchas virtudes. Entre ellas, la posibilidad
de más fácil acceso, menos desplazamientos, menos costos, mejor calidad
de vida, más integralidad, equidad y justicia en el cuidado de la salud.
Estos beneficios se extienden a los profesionales de la salud que ya
han comenzado a disfrutar del fácil acceso a las bibliotecas virtuales y
bancos de datos, así como de la promoción de teleconsultorías “en línea
o fuera de línea” con especialistas u obtención de una segunda opinión
en los casos difíciles. Si el conocimiento tecnológico está disponible nos
corresponde desarrollar la sabiduría de cómo y cuándo usarlo.
C.
Ética y seguridad en los sistemas de
registro electrónico en salud (S-RES)
La violación del sigilo, a partir de cualquier fuente que contenga
información confidencial de un individuo, constituye una transgresión
grave prevista en los códigos de ética profesional y en las disposiciones
legales de la mayoría de los países. La historia clínica electrónica del
paciente, como repositorio de datos e información sobre la salud de
su titular, está dentro de este contexto. Todos los datos e información
contenidos en la historia clínica electrónica del paciente pertenecen
exclusivamente al paciente; el hospital, clínica, ambulatorio o consultorio
los guarda. El conocimiento de la información y de estos datos debe
limitarse al profesional o a los profesionales que atiendan al paciente.
160
CEPAL
Para satisfacer las necesidades de seguridad en la atención
multiprofesional los S-RES pueden formatearse de modo que permitan el
acceso sectorizado a módulos que interesen a una determinada categoría
profesional.
En el Brasil, el Consejo Federal de Medicina (CFM) ha establecido
una alianza con la Sociedad Brasileña de Informática en Salud (SBIS) para,
en conjunto, certificar los S-RES existentes en el país. Hay referencias
de otros consejos del área de la salud que están en el mismo camino.
A pesar de esta iniciativa, el número de S-RES certificados todavía es
bajo. El sistema único de salud (SUS), hasta la fecha, tampoco dispone de
S-RES certificado para el sector asistencial. Según fuentes del Ministerio
de Salud, se están tomando medidas en ese sentido. Recientemente se
ha implementado la tarjeta salud para los usuarios y prestadores de
servicios del SUS.
Los S-RES que pasan por el filtro del CFM/SBIS cuentan con
mecanismos que garantizan la seguridad de la información. Para que
el sistema, como un todo, tenga un alto nivel de seguridad, los usuarios
deben ser los titulares de un certificado digital, personal e intransferible.
En el Brasil la medida provisional (MP) 2.200-2 determina que
un documento digital es legalmente válido si su firma digital ha sido
certificada por la Autoridad de Certificación Raíz (AC-Raiz), vinculada a la
Infraestructura de Llaves Públicas (ICP-Brasil), subordinada a la Secretaría
Nacional de Seguridad Pública. De este modo, el documento es de fe
pública, siendo considerado verdadero o auténtico, es irrefutable y tiene
el mismo valor que cualquier otro documento con la firma manuscrita del
autor, reconocida ante notario.
La transmisión por Internet de datos de la historia clínica electrónica
del paciente, actividad inherente a la telemedicina y a la telesalud,
también exige normas rígidas de seguridad. Para ello, la información
debe estar encriptada (Sistema Harsh) y firmada digitalmente. Los datos
deben transitar por medio de un informe seguro y, tanto el emisor como
el receptor, deben ser los titulares de las firmas digitales. Desde el punto
de vista ético, el paciente debe estar de acuerdo con la transmisión de sus
datos personales. Para ello firma un término de consentimiento libre e
informado.
Lamentablemente, la práctica de la telemedicina y de la telesalud
dentro de las condiciones señaladas todavía no es una realidad tangible en
la mayoría de los países, principalmente en aquellos que más necesitan las
herramientas.
De lo anterior se puede concluir que el uso de un S-RES seguro incluye
varios requisitos tales como personalización para situaciones especiales, uso
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
161
de estándares globales de interoperabilidad, back-up de datos, capacitación
y certificación digital de los usuarios, mantenimiento y actualizaciones del
sistema, auditoría y monitoreo permanente. Todo ello implica la necesidad
de disponer de personal especializado, además de los costos.
D.
Aspectos intrajurisdiccionales,
interjurisdiccionales y transjuridiccionales
en telemedicina y telesalud
El momento actual exige una profunda reflexión acerca de la aplicabilidad
y la usabilidad de la salud-e. Su ubicuidad impone un debate sobre los
aspectos éticos y jurisdiccionales que involucran sus aplicaciones desde
la perspectiva global. La posibilidad de intercambio de buenas prácticas
en salud a nivel local, estatal e internacional nunca ha sido tan grande
como ahora. Las barreras lingüísticas, antes un impedimento, han sido
superadas por la tecnología.
Ante esta realidad, las organizaciones implicadas en asuntos
de salud a nivel internacional deben articularse con los organismos
responsables del ejercicio de las profesiones de salud para construir
políticas que hagan viable y oficialicen cualquier forma de intercambio
en este campo. Los ministerios de salud y de relaciones exteriores de los
países interesados también deben participar de estas actividades.
Se espera que a partir de estos entendimientos surjan ordenamientos
legales acordados a nivel internacional para legitimar la práctica de la
telemedicina y de la telesalud dentro de una perspectiva global.
Como se observa, no es un proceso sencillo: involucra asuntos
técnicos y burocráticos que precisan ser superados. Además, hay
cuestiones legales y morales subyacentes específicas de cada país. Al
tratarse de relaciones internacionales la complejidad es aún mayor.
Respecto de esto, la OMS publicó ciertas normas que reglamentan el
uso de la telemedicina.
E.
Perspectivas futuras de la
telemedicina y de la telesalud
La expansión de la telemática favorece la creación de redes de atención
de la salud capaces de conectar áreas remotas a centros de referencia en
todo el mundo. La ubicuidad, interoperabilidad y usabilidad inherentes a
la telemedicina y telesalud constituyen una realidad sin vuelta atrás y que
tiende a expandirse de forma exponencial en los próximos años.
162
CEPAL
En los países emergentes, la inclusión digital y la reducción de
costos de las TIC están impulsando el uso de la telemedicina y la telesalud
como herramientas esenciales al sistema sanitario. Estas herramientas
han mostrado su utilidad en distintos escenarios de atención, prevención,
promoción, educación, gestión, regulación y otros relacionados.
Dentro de tal contexto surge la pregunta: ¿cuál es el límite? En
realidad, no hay límite. Hay y siempre habrá problemas. La falta de
interoperabilidad de los S-RES, la indefinición sobre la jurisdicción que
contemple el uso global de la telemedicina y la telesalud, además de la
vulnerabilidad de la información y datos son problemas actuales que
tienden a ser superados.
La Asociación Médica Mundial ha fomentado el desarrollo de la
legislación nacional y de acuerdos internacionales en algunas situaciones
tales como la receta electrónica, localidad de registro del médico,
responsabilidad e intercambio de información de la historia clínica
electrónica del paciente. En fin, todavía hay un largo camino por recorrer
y mucho trabajo por hacer. Lo importante es aprovechar al máximo las
tecnologías existentes en beneficio de las personas para promover su
bienestar y, en última instancia, su felicidad.
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Thomson-Gale.
Capítulo VII
Telesalud: el método sincrónico
y el método asincrónico
María Teresa Mijares Pisano, Ecuador
A.
Introducción
El ámbito de la telesalud y de la telemedicina se basa en la aplicación
de medicina y atención en salud a distancia mediante el uso de tecnologías
de la información y de las comunicaciones, tanto en el ámbito de la
comunicación y de la capacitación, así como para las teleconsultas.
Para llevar a cabo la telesalud, existen métodos que tienen directa
relación con el tipo de estación remota que se utilice. Existen dos tipos de
estaciones remotas: las básicas y las avanzadas, y son las que determinarán
el tipo de conectividad y equipamiento. Por ejemplo, la estación remota
básica implica el uso de un método asincrónico (store and forward) en lo que
se refiere al uso de Internet, envío de imágenes de bajo tamaño y texto.
La estación remota avanzada podrá permitir la utilización del método
sincrónico ya que poseerá la conectividad, el equipamiento y las herramientas
necesarias para la trasmisión de video, audio, imágenes y texto.
A continuación podremos ver en detalle los dos métodos que
se enfocan en la manera de realizar estas actividades de la telesalud: el
método sincrónico y el método asincrónico.
166
CEPAL
1. El método sincrónico
A lo largo de los años las personas han buscado desesperadamente
mantener un concepto de telepresencia y de atención a distancia, mediante
el uso de las tecnologías para compensar esta asimetría del estar ausente y
tener el conocimiento. Caso curioso es la portada de la revista Radio News
en 1924 en la que se presentaba un posible doctor virtual con imagen y
visualización bidireccional.
a)
Definición
Es aquel en el que, tanto el que emite la comunicación como el que la
recibe, se encuentran presentes en sus ordenadores en el mismo momento
de la emisión de la información. Es decir, se trata de un método en vivo y
en directo, online.
Cabe resaltar que el emisor pasa a ser el receptor, ya que dependerá
de quién envíe y reciba la comunicación, por lo tanto, la denominación es
temporal. Es muy interesante recordar que no importa la distancia en la
que ambos actores se encuentren, sea esta una distancia entre ciudades
o países.
Existe un factor primordial y es que se trabaja en tiempo real, por
lo tanto, se requiere coordinar dicha cita o reunión, organizar una reserva
de sala y de equipamiento, así como coordinar la conectividad apropiada
para lo que se deben hacer pruebas con anterioridad para asegurarnos de
que no existirán percances mayores durante la transmisión sincrónica.
Esto involucra algunos aspectos de utilización de recursos, organización e
interacción con variadas áreas.
Una descripción de trabajo con método sincrónico es la siguiente:
un médico o equipo de profesionales médicos de primer nivel o
promotores de la salud captan imágenes, exámenes digitalizados y sonido
de un paciente, mediante un equipo determinado y con la conectividad
apropiada, y lo transmiten a un especialista o grupo de especialistas que
complementan la atención en sitios donde el tercer nivel de atención no es
disponible. Usualmente existe un apoyo en una historia clínica digital, ya
sea avanzada o un formulario preestablecido y exámenes.
b)
Requisitos
El ancho de banda mínimo requerido en cada punto varía. A continuación
algunas aplicaciones:
r
64 kbps: para aplicaciones donde no se requiere alta resolución
y no hay inconveniente de que existan tiempos de retorno o
desfases.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
167
r
128 kbps: es mayormente utilizada en empresas donde la
distancias son más cortas para conferencias internas.
r
384 kbps: este ancho de banda es para transmisiones
sincronizadas que reflejan imágenes y voz uniformes.
r
512 kbps: alta calidad para aplicaciones de negocios. Alta
resolución y movimientos muy uniformes; el desfase entre
audio y video es prácticamente indetectable.
r
768 kbps o más: es el ancho de banda más apropiado o ideal para
aprendizaje a distancia y transmisión de imágenes médicas.
c)
Beneficios
El método sincrónico facilita que la persona no se sienta aislada y,
por ende, existe más motivación en su trabajo en sitios rurales o aislados.
Los recursos más utilizados para la comunicación sincrónica son:
r
Las videoconferencias.
r
Los netmeeting y webinars (salas de reunión virtual).
r
Chat.
r
Llamadas telefónicas o videófonos.
Fotografía VII.1
TELECONSULTAS EN TIEMPO REAL/ENVÍO DE VOZ,
DATOS E IMÁGENES POR VIDEOCONFERENCIA
Fuente: Archivo de la autora.
168
CEPAL
d)
2.
Limitaciones
r
Conectividad de alto nivel.
r
Equipamiento de mayor complejidad.
r
Entrenamiento de avanzada.
r
Participación activa
telecomunicaciones.
r
Disponibilidad de tiempo inmediato.
del
departamento
de
sistemas
o
El método asincrónico
En el método asincrónico los textos, imágenes y datos son transmitidos sin
necesidad de que la persona que emite y quien recibe estén presentes en
tiempo real. Es decir, se trata de guardar y reenviar (store and forward).
a)
Beneficios
r
Flexibilidad de tiempo de los participantes y sin límites, ya
que pueden preparar material, responder comunicaciones y
responder teleconsultas sin necesidad de que estén allí en un
horario fijo.
r
La persona que recibe la información la puede revisar en su
propio tiempo.
r
En educación a distancia es la metodología más utilizada, ya
que la persona puede estudiar sin limitación de tiempo y repetir
las clases a su conveniencia.
b)
Recursos utilizados
Un servidor y el programa donde se recibirán y se guardarán los
datos para poder tener acceso posterior.
Una descripción de trabajo con método asincrónico es la siguiente:
un grupo de médicos o profesionales de la salud y promotores de la salud
de primer nivel captan fotografías, imágenes y exámenes, por ejemplo
electrocardiogramas, y copian esta imagen en un archivo. Posteriormente,
esta información se manda vía correo electrónico o fax a un médico
especialista o grupo de especialistas, preferentemente de tercer nivel,
junto con la historia digital del paciente o un formulario preestablecido
con información clave del estado de este. Los médicos que reciben la
información la revisan, la analizan y dan ciertas recomendaciones
que pueden incluir más exámenes, cambio de fotos o el diagnóstico y
tratamiento apropiado.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
169
Diagrama VII.1
RECURSOS TECNOLÓGICOS
Acceso a foros
Acceso a e-mail
Comunicación mediante audio y video
Servidor
Acceso a contenidos multimedia en
páginas web
Fuente: Elaboración propia.
No podemos indicar que un método es mejor que el otro, ya que al
utilizar ambos la educación virtual, la comunicación y las teleconsultas se
hacen más efectivas y eficientes.
B.
Conclusión
La conclusión es que ambos métodos, sincrónico y asincrónico:
r
Dan flexibilidad de enseñanza, comunicación y teleconsultas.
r
Facilitan la comunicación y disminuyen el aislamiento profesional.
r
Disminuyen el número de traslados innecesarios de pacientes.
r
Generan ahorros significativos al paciente y al sistema nacional
de salud.
r
Permiten al médico consultante crecer en información y
capacitarse continuamente, mientras que al médico especialista
le permite crear nuevas formas de atención a pacientes.
r
Facilitan la comunicación médico-paciente-personal de soporte
a distancia.
170
CEPAL
Bibliografía
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Wootton, R. (2009), “The future use of telehealth in the developing world”, Telehealth
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Press Internacional Development Research Centre (IDRC).
Capítulo VIII
Estrategias de sensibilización para la
ejecución de proyectos de telesalud
Patricia Verónica González
Villie Morocho, Ecuador
A.
Introducción
En la actualidad, la implementación de programas y proyectos de
telesalud se ha generalizado en todo el mundo por su gran potencial en
el mejoramiento de la gestión clínica y la prestación de los servicios de
salud, así como en la reducción de la variabilidad de los diagnósticos,
con la finalidad de mejorar el acceso, la calidad, la eficiencia, el costo y la
efectividad. La telesalud puede ayudar a las comunidades tradicionalmente
marginadas (zonas remotas o rurales con pocos servicios de salud y de
personal), ya que supera las barreras de la distancia y el tiempo entre los
proveedores de la atención médica y los pacientes.
Además, la evidencia apunta a que la telesalud provee importantes
beneficios socioeconómicos a los pacientes, las familias, los profesionales
y el sistema de salud, al promover una mejor comunicación pacienteproveedor y generando oportunidades de educación.
Las aplicaciones de telesalud han alcanzado diferentes niveles de
éxito y, en países en desarrollo, la telemedicina aún no se ha empleado
sistemáticamente en el sistema de salud para prestar servicios de rutina.
172
CEPAL
Todo proyecto de telesalud debe contener un conjunto de acciones
planificadas que se desarrollarán en el tiempo y que se llevarán a cabo para
lograr proveer servicios de salud mediante tecnologías de la información
y de las comunicaciones (TIC). Dichas acciones serán estrategias que
garanticen la introducción, capacitación mantenimiento y replicabilidad
del proyecto.
Estas estrategias deben ser planificadas de manera que los
participantes y beneficiarios sean conscientes del valor o la importancia
de este nuevo modelo de atención. Por eso, la planificación deberá ser
participativa y las actividades deberán estar relacionadas y coordinadas
para alcanzar los objetivos específicos dentro de los límites que impone
el presupuesto, con una calidad establecida y un lapso de tiempo
previamente definidos.
Los objetivos específicos del proyecto de telesalud deben ser definidos
y planificados tomando en cuenta los problemas detectados en el diagnóstico,
realizado previamente en el área a intervenir. Es importante saber qué es la
telesalud, ya que es un término que integra cualquier aplicación telemática,
que abarca aspectos de la informática médica y de la sanidad.
Para entender esta visión se define como telemática sanitaria a
las actividades, servicios y sistemas realizados a distancia por medio de
las TIC con la finalidad de la promoción global de la salud, control de
enfermedades y cuidados sanitarios, además de la educación, gestión e
investigación sanitaria. Bajo esa visión, la telesalud engloba:
r
La emisión o confirmación de un diagnóstico.
r
La vigilancia epidemiológica.
r
Gestión.
r
Información clínica y de investigación.
r
Búsqueda y obtención bibliográfica.
r
Salud y bienestar.
r
Contenidos sobre salud.
r
Y educación médica.
La experiencia en muchos países revela los desafíos y esfuerzos que
hay que transitar durante la implementación y desarrollo de los proyectos
de telesalud y que se deben considerar para no cometer los mismos errores:
r
Factores humanos y culturales
i)
Algunos pacientes y trabajadores de la salud se resisten a la
adopción de modelos de servicio que difieren de los enfoques
tradicionales y prácticas indígenas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
ii)
173
Algunos trabajadores de la salud no manejan herramientas de
TIC para utilizar enfoques de telemedicina con eficacia.
iii) Y las diferencias lingüísticas y culturales entre los pacientes y
proveedores de los servicios de salud son aún más difíciles.
r
Falta de estudios que documenten los beneficios económicos y
la rentabilidad de aplicaciones en telemedicina
i)
Es necesario demostrar casos de negocios sólidos para
convencer a los responsables políticos de adoptar e invertir en
telemedicina, de manera que no se produzcan deficiencias en
infraestructura y falta de financiamiento de los programas.
r
Barreras legales para la captación de telemedicina
i)
La ausencia de un marco jurídico internacional para que
los profesionales de la salud presten servicios en diferentes
jurisdicciones y países.
ii)
La falta de políticas que rigen la privacidad del paciente y la
confidencialidad de la información clínica en la transferencia y
almacenamiento de datos al momento de compartirlos entre los
profesionales de la salud y jurisdicciones.
iii) La identificación del profesional consultado al brindar un
servicio de salud, en particular en las aplicaciones que incluyen
correo electrónico.
iv) El riesgo de responsabilidad médica para los profesionales de la
salud que ofrecen servicios de telemedicina.
v)
Ausencia de consideraciones legales respecto de los desafíos
tecnológicos, pues los sistemas que se utilizan son complejos y
se pueden producir errores de hardware o software, lo que podría
aumentar la morbilidad o la mortalidad de los pacientes y la
responsabilidad de los proveedores de atención de salud.
Para que estos retos no sean un impedimento, hay que tomarlos
en cuenta en la planificación, definiendo las directrices que se aplicarán.
Al mismo tiempo, se debe tomar en cuenta la legislación que rige la
confidencialidad, la privacidad, el acceso y la responsabilidad ética.
Considerando lo anterior, para la ejecución de los proyectos de
telesalud es necesario planificar el uso de:
r
Estrategias participativas y el desarrollo de instrumentos
específicos para el proyecto.
r
Una lista de indicadores para medir y determinar el uso efectivo,
sustentabilidad y replicabilidad del proyecto.
174
CEPAL
r
Una metodología de evaluación y monitoreo de las herramientas
tecnológicas.
Las estrategias participativas deberán ser las que tuvieron éxito
en otros proyectos de telesalud, donde se haya demostrado que tuvieron
resultados positivos. Al inicio del proyecto de telesalud, se reforzarán y
mejorarán de acuerdo con el proceso de evaluación a las que sean sometidas.
Los resultados de las estrategias empleadas pueden ser analizados
de acuerdo con tres áreas de interés: introducción, capacitación y
mantenimiento y replicabilidad:
r
Estrategias de introducción
i)
Contacto inicial y motivación de la comunidad, reuniones con
autoridades gubernamentales y de salud.
ii)
Diagnóstico sobre necesidades expresadas por la comunidad y
estudios de sondeo.
iii) Organización comunitaria.
iv) Creación de una infraestructura organizacional.
v)
Capacitación y entrenamiento a beneficiarios y comités.
vi) Ejecución y monitoreo.
r
Estrategias de capacitación
i)
Elaborar el material educativo para la difusión de los programas
de capacitación del proyecto de telesalud (trípticos, hojas
volantes y carteles, entre otros).
ii)
Diseñar los programas de capacitación y el material didáctico.
iii) Contar con la plataforma web donde se difundirán los
programas de capacitación.
iv) Diseño y elaboración de un manual de normas, procesos y
protocolos.
r
Estrategias de mantenimiento y replicabilidad
i)
Humanamente sostenible.
ii)
Tener aceptación de la comunidad.
iii) Económicamente estable.
iv) Aceptable por los usuarios.
v)
Tener características de uso cotidiano.
vi) Brindar los servicios con equidad.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
175
vii) Tecnológicamente sostenible.
viii) Políticamente independiente.
ix) Sencillo y protocolizado.
x)
Tener evaluación permanente.
B.
Estrategias de introducción
1.
Contacto inicial y motivación de la comunidad,
autoridades gubernamentales y de salud
Se realizarán entrevistas con líderes formales e informales con
el propósito de definir la existencia de grupos de mando en las
comunidades; entrevistas con las autoridades locales y provinciales para
identificar las personas clave que permitan la introducción del modelo
de atención de telesalud.
Una vez detectados los líderes y actores principales, se procederá
mediante reuniones informales a explicarles el proyecto y sus objetivos.
Una vez aceptado, se encargarán de citar a una reunión con la comunidad
y autoridades. Esta primera reunión al igual que las que seguirán, tendrán
como objetivo que la gente conozca el proyecto y sus alcances, así como la
responsabilidad y beneficios que tendrán al participar en su desarrollo.
Las técnicas e instrumentos empleados pueden ser: reuniones
con carteles explicativos con imágenes sobre telesalud, los objetivos del
proyecto y la importancia de su participación (fijando reglas del juego).
2.
Diagnóstico sobre necesidades expresadas
por la comunidad y estudios de sondeo
Se ejecutarán dos tipos de diagnóstico. Uno de carácter tradicional,
consistente en un cuestionario para conocer y determinar el estado
sociocultural de las comunidades, así como las condiciones técnicas del
lugar, es decir, la infraestructura existente para la implementación del
proyecto de telemedicina.
Los datos obtenidos serán reforzados y ampliados en la ejecución
de talleres diagnósticos, tanto con niños, jóvenes, hombres y mujeres,
mediante diferentes técnicas; por ejemplo, dibujar los principales
problemas de salud que tienen en su comunidad, discusiones en grupo
para determinar en conjunto cuáles son los problemas de salud de
esta. Se procederá a delimitar cuáles serán las posibles soluciones a
los problemas expuestos y cómo ellos y el equipo de trabajo podrían
enfrentar algunos de ellos.
176
CEPAL
Otro diagnóstico se realizará con las autoridades locales, solicitando
información estadística, de indicadores de salud y de la situación
socioeconómica y de infraestructura del área a intervenir.
3.
Organización del equipo humano para la
implementación de un proyecto de telesalud
Según el trabajo anterior, se identificará a los actores principales para definir
los roles y funciones de cada uno, se elaborarán planes de trabajo donde se
delimitarán las prioridades y necesidades, administración y organización,
intentos para resolver problemas, posibilidades y limitaciones.
4.
Creación de una infraestructura organizacional
Una vez delimitados los planes de trabajo, y el equipo humano que formará
parte del proyecto, se procederá a elegir por consenso de la comunidad
un comité conformado por promotores de salud como contraparte
coevaluadora del proyecto. En la organización se debe considerar el
personal de los centros de referencia y de los teleconsultorios:
El telecentro que estará ubicado en un hospital de referencia.
r
Un director del proyecto.
r
Un coordinador médico quien se encarga de recibir y direccionar
las consultas e interconsultas, entre otras funciones.
r
Médicos especialistas que serán consultados.
r
Una persona capacitada en informática y telecomunicaciones.
Los teleconsultorios:
5.
r
Médicos de atención primaria consultores.
r
Enfermeras y personal paramédico consultores.
r
Una persona capacitada en informática y telecomunicaciones
para mantenimiento de equipos.
Capacitación y entrenamiento a beneficiarios y comités
A los comités se les dará capacitación en el área de promoción y prevención
en salud, además del uso de normas y procesos en telesalud; manejo,
reparación y mantenimiento de la tecnología. A los beneficiarios se les
capacitará principalmente en la adquisición de estilos de vida saludables
e higiene. Con los beneficiarios y la comunidad se pueden llevar a cabo
actividades como la semana de salud, charlas y obras de teatro, entre otras.
Las actividades formales de educación se deben basar en los
problemas de salud detectados. Entre otras se podrán realizar a distancia:
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
177
r
Charlas por medio de videoconferencias complementadas con
audiovisuales.
r
Difusión de programas radiales tratando temas relacionados
con los problemas de salud detectados.
r
Educación escolar con videos (temas de salud e higiene).
r
Dramatizaciones (tema salud e higiene).
También se podrán organizar concursos de redacción, de dibujos,
de eslógan y otros, para la población escolar, jóvenes y adultos con temas
específicos, relacionados con la importancia de estilos de vida saludables,
cuyos participantes ingresarán sus trabajos en la web.
Además hay que capacitar a los equipos de salud, ya que son
quienes deben manejar las herramientas y conocer los beneficios y
servicios que se puede brindar. Para esto se diseñarán programas de
capacitación a distancia en atención primaria y telemedicina, además
de contar con una agenda de educación médica continua por medio de
videoconferencias.
En la elaboración del material didáctico hay que tomar en
cuenta algunas estrategias de diseño: la variedad es la palabra clave en
teledocencia. La experiencia nos enseña que un aprendiz en un entorno de
teleformación pierde la concentración a los 20 minutos, por lo tanto, cada
20 minutos debe cambiarse la estrategia docente de los minimódulos.
r
Lectura, pregunta y respuesta.
r
Enseñanza, casos de estudio y demostraciones.
r
Reflexión y ejercicios de trabajo de grupo.
Para las diapositivas en enseñanza a distancia:
r
Fondo simple y de color claro.
r
Tamaño de letras: 18 a 24 puntos, para los monitores habituales.
r
Texto: usar mayúsculas para dar énfasis. No debería sobrepasar
tres cuartos del ancho de pantalla.
r
Tablas.
r
Gráficos: un gráfico bien diseñado es un lenguaje universal.
r
Grafos lineales.
r
Diagramas.
Imágenes: usar imágenes estáticas cuando sea posible.
178
6.
CEPAL
Ejecución y monitoreo
Dos niveles de monitoreo se establecerán desde el principio:
r
Uno que se realizará periódicamente dentro del equipo de
trabajo, para medir avances en relación con el cronograma,
realizar discusiones y delimitar las técnicas, normas, procesos
y protocolos que se emplean para la oferta y calidad de
los servicios. Es importante destacar que la evaluación del
sistema de registro, transferencia, almacenamiento y uso de la
información implica adquirir buenas prácticas en telesalud, así
como también la evaluación de los indicadores previamente
establecidos.
r
En otro nivel está la evaluación con el comité de salud que
se realizará de manera informal y donde se discutirá el
desarrollo del proyecto, en cuanto a lo planeado y los niveles de
beneficio alcanzados por la comunidad en su salud e impactos
socioeconómicos, principalmente en relación con la disminución
de traslados.
En la práctica las estrategias de introducción deberán tener
un desarrollo bastante aproximado a lo que se establezca, y podrá
periódicamente decirse cuáles son las acciones en que los actores han
participado. El fundamento de esta forma de trabajo es concientizar a
los actores para que propongan respuestas ante las dificultades que se
presenten durante su implementación y que cada uno tenga claro las
responsabilidades de cada parte, como la comunidad, las autoridades de
salud y el equipo humano del proyecto.
Responsabilidades de la comunidad:
r
Asistir a talleres y reuniones.
r
Acatar los procedimientos y recomendaciones impartidos
durante la capacitación en relación con la adquisición de estilos
de vida saludables y multiplicación de los conocimientos.
r
Vigilar para que se cumpla lo establecido.
Responsabilidades de las autoridades de salud:
r
Brindar las facilidades para la ejecución del proyecto.
r
Apoyar al equipo de telemedicina presentando ante las
autoridades de salud nacionales argumentos para la creación
de una red y la implementación de un programa de telesalud a
nivel nacional con la legislación respectiva.
Responsabilidades del equipo humano del proyecto:
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
179
r
Capacitar a los beneficiarios.
r
Velar para que el proyecto se desarrolle según la planificación,
haciendo que todos los requisitos se cumplan.
r
Organizar talleres, seminarios, agenda de educación médica
continua, entre otras actividades.
r
Adquirir buenas prácticas y estándares internaciones para la
oferta de los servicios de telesalud.
r
Vigilar que los diferentes actores cumplan sus responsabilidades.
r
Elaborar informes semestrales que incluyan el desarrollo y
avances del proyecto según el cronograma y resultados de la
evaluación de los indicadores establecidos.
r
Presentar ante organizaciones estatales, ONG y organismos
internacionales proyectos de investigación de modo que se consiga
financiamiento que garantice la consecución del programa.
Estrategias de capacitación
En este nivel es donde la universidad adquiere un protagonismo
importante en la creación de los programas de formación y organización
de la agenda de educación médica continua, además de entregar la
certificación académica que avale la formación, tanto de los equipos de
salud como de la comunidad.
Para ofrecer capacitación en telesalud de deben cumplir los siguiente
requisitos:
r
Haber elaborado el material educativo para difusión de los
programas de capacitación del proyecto de telesalud (trípticos,
hojas volantes y carteles, entre otros).
r
Diseñar los programas de capacitación y elaborar el material
didáctico según la metodología de enseñanza, que será en su
mayor parte a distancia o semipresencial.
r
Contar con la plataforma web donde se difundirán los programas
de capacitación. En ella los participantes podrán acceder al
material educativo, que podrán descargar en archivos de texto,
audio y video para revisión en cualquier momento. Además,
podrán ingresar las tareas que serán evaluadas por los docentes,
para luego recibir una certificación que acredite su formación.
r
Diseño y elaboración de un manual de normas, procesos y
protocolos.
180
CEPAL
El proyecto debe desarrollar la capacitación del equipo de salud y la
comunidad.
1.
Capacitación a los equipos de salud
Mediante la organización de cursos a distancia en temas como uso de TIC,
telemedicina y telesalud, atención primaria en salud; temas legales, de
actualización médica, epidemiológicos, tecnológicos y de mantenimiento,
cuyos certificados entregados y avalados por la universidad sea un
incentivo para cursarlos. Además deben crear y concientizar sobre los
beneficios del proyecto garantizando el uso, mantenimiento y cuidado
adecuado de las herramientas y servicios de telesalud.
Asimismo, se deben planificar programas que promuevan y orienten
procesos y acciones de investigación epidemiológica, clínica y para la
formulación, ejecución y desarrollo de políticas, iniciativas y acciones que
contribuyan a la equidad en la prevención y atención en salud, así como
también a poner en marcha un sistema de información y determinación de
indicadores sobre la situación de salud de la comunidad.
En cuanto a la metodología de los programas de capacitación a los
profesionales, es importante que sean teórico-prácticos, con la finalidad
de que puedan utilizar las herramientas TIC para brindar los servicios de
telesalud de inmediato.
2.
Capacitación a la comunidad
Como resultado de la capacitación se logrará identificar a un grupo de
líderes que tengan el deseo de ser promotores de salud y emprender
actividades de promoción y prevención. Otro sector de la población
incluirá a grupos poblacionales específicos como escolares, jóvenes y
adultos hombres y mujeres. La metodología, basada en videoconferencias,
abordará temas como estilos de vida saludables e higiene, entre otros.
La capacitación a la comunidad se debe planificar y organizar
pensando que tendrá un efecto multiplicador importante. Por otra parte,
la formación de los promotores de salud será un factor que aporte a la
sostenibilidad del proyecto, ya que ellos tienen la capacidad de contribuir
y de participar como parte directamente interesada y, más importante
aún, es que ellos sientan y reciban el apoyo y confianza de los responsables
del proyecto.
Otro elemento relevante a considerar con relación a la estrategia
participativa, tiene que ver con los temas desarrollados durante la
capacitación que deben generar en los receptores las destrezas para su
intervención en el proyecto, promoviendo las condiciones para compartir
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
181
las responsabilidades y desarrollando la capacidad de participar
activamente en las acciones fundamentales de los servicios de telesalud,
desde la oferta de los servicios hasta el mantenimiento, cuidado y uso
adecuado de la tecnología, así como también a la búsqueda de recursos
económicos para su continuidad.
Un indicador importante que mide el compromiso que tengan los
equipos de salud será el grado de utilización y cuidado de las herramientas
para brindar los servicios, lo que será reflejado en los archivos almacenados
donde se podrá obtener el número de usuarios beneficiados.
Es importante, al finalizar cada programa de capacitación, un taller
para evaluar los conocimientos adquiridos, ya que medir el efecto de los
procesos educativos nos ayudará a replantear el contenido del material, el
método de difusión y de evaluación para las acreditaciones. Y debe estar
establecido en los indicadores de impacto.
D.
Estrategias de mantenimiento y replicabilidad
El proceso descrito pone de manifiesto que se genera una capacidad y
experiencia en los equipos de salud y en los responsables, que permite
darle continuidad y sostenibilidad al proyecto y replantear la necesidad de
que esta experiencia pueda “replicarse” en otras regiones y zonas del país,
formando una red de telemedicina a nivel nacional y empleando para ello
la experiencia del proyecto piloto.
Algunos de los elementos que se consideran importantes de destacar
dentro de las estrategias de mantenimiento y replicabilidad son:
r
Humanamente sostenible: las características de las personas
como el entusiasmo, determinación o apatía tienen la capacidad
de promover o inhibir la adopción de un sistema de telemedicina,
en el que no se puede trabajar si no se tienen conocimientos
básicos, por lo que es importante la inducción y la capacitación
del personal para el éxito y sostenibilidad de las iniciativas de
telemedicina.
r
Conocimiento de la comunidad: la aceptación de los usuarios
y un buen entendimiento de los factores humanos, sociales,
recursos disponibles, necesidades, fortalezas y debilidades
es indispensable para el establecimiento de un sistema de
telemedicina exitoso.
r
Económicamente estable: muchos de los programas de
telemedicina se inician con financiamiento que proviene de
proyectos de investigación, pero requieren la implicación
182
CEPAL
de la administración pública para garantizar que dicho
financiamiento sea suficiente y estable, de cara a mantener en
el tiempo los recursos humanos y técnicos para llevar a cabo
la actividad. Además, es necesario incluir en el presupuesto el
financiamiento suficiente para la evaluación de los diferentes
aspectos relacionados con cada programa de telemedicina.
r
Aceptable por los usuarios: si los pacientes están concientizados
de los beneficios que les brinda el proyecto, serán quienes
soliciten los servicios.
r
Tenga características de uso cotidiano: mediante la inclusión de
herramientas TIC en la prestación de los servicios y actividades
diarias que realiza el personal, de forma que se habitúe a su uso
y en el proceso de adaptación puede ser necesario un cambio en
la cultura y la organización del trabajo.
r
Brinde los servicios con equidad: al pensar en replicar el sistema
este debe cumplir con los mínimos requisitos técnicos y de
equipamiento para que realmente lleguen los servicios a todas
las zonas remotas.
r
Tecnológicamente sostenible: se debe vigilar la compatibilidad
del sistema y de conexión entre equipos, así como garantizar el
mantenimiento y reposición de estos.
r
Políticamente independiente: junto con la necesidad de que
el proyecto sea apoyado por la administración, también se
considera fundamental que, una vez implementado, este apoyo
sea independiente de los posibles cambios políticos que con el
tiempo se puedan producir.
r
Sencillo y protocolizado: el grado de complejidad del servicio
de telemedicina y las deficiencias en la planificación del diseño
o en la protocolización de la ejecución se han reconocido
como barreras para la implementación de los programas
de telemedicina. En este sentido, se recomienda adaptar los
protocolos al contexto, utilizar soluciones simples que se
adecúen a las necesidades de un contexto clínico o comunidad
para optimizar la rentabilidad y minimizar la complejidad en
la gestión del cambio.
r
La evaluación es esencial para la escalabilidad, la transferibilidad
y mejora continua de la calidad de la telemedicina, por lo que
debe incluir la documentación, análisis y difusión y resultados.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
183
Bibliografía
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Noriega.
Chiavenato, I. (2011), Planeación estratégica, México, Mcgraw Hill.
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Ferrer-Roca, O. (2007), Estándares en telemedicina = standards in telemedicine, Catai.
Capítulo IX
Implementación de proyectos de telesalud:
aspectos involucrados
Patricia Verónica González
Villie Morocho, Ecuador
A.
Introducción
En la actualidad el gran avance que han tenido las tecnologías de la
información y de las comunicaciones (TIC), ha hecho que las distancias se
acorten y que la información fluya de manera acelerada. Dichos avances
también se han venido utilizando en salud en todo el mundo, propiciando
en países industrializados vencer las barreras geográficas de acceso
a la salud, lo que ha generado ahorros sustanciales al evitar traslados
innecesarios, tanto para el Estado como para el paciente, a la vez que
produce una distribución de servicios de salud de calidad en forma más
equitativa, entre otras muchas ventajas.
Desde el punto de vista costo-efectivo la telemedicina en los países
industrializados ha constituido un apoyo para la construcción de sistemas
de atención de la salud en países en desarrollo. Luego de una inversión
modesta la telemedicina puede dar lugar a reducciones en la carga de la
enfermedad y, al mismo tiempo, aumenta la capacidad de los especialistas
a los que se refiere y sitios de referencia. Sin embargo, para que sean más
eficaces las estrategias para la integración de iniciativas de telemedicina
en los sistemas de salud existentes se necesita un enfoque de colaboración
186
CEPAL
entre los diferentes actores, la identificación de mejores prácticas, ensayos
bien diseñados y la incorporación de los factores sociales en la prestación
de los servicios.
Para ser sostenible y garantizar la fiabilidad, la seguridad y
oportunidad para el intercambio de información sensible, los servicios de
telemedicina requieren de la participación activa de todos los usuarios.
Una vez identificado el problema y planteada la solución de
telemedicina y telesalud, hay algunos aspectos que se deben tomar en
cuenta para evitar fracasos previos y posteriores a la implementación.
Por fines didácticos el tiempo de implementación de un proyecto
de telesalud se divide en dos períodos y cada uno tiene algunos aspectos
que se deben tener presentes al momento de organizar la puesta en
funcionamiento de dicho proyecto:
r
Período de prueba o pilotaje.
i)
Aspectos humanos.
ii)
Aspectos económicos.
iii) Aspectos tecnológicos.
iv) Aspectos intrínsecos.
r
Período de pilotaje
i)
Humanamente sostenible.
ii)
Aceptado por los usuarios.
iii) Cotidiano.
iv) Equitativo.
v)
Tecnológicamente sostenible.
vi) Económicamente sostenible.
vii) Políticamente independiente.
viii) Sencillo y protocolizado.
B.
Período de prueba o pilotaje
Es durante este período que se va a integrar la red de telemedicina, la que
debe estar constituida por cinco componentes:
r
Pacientes.
r
Centros consultantes y unidades móviles.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
187
r
Centros de referencia donde se cuente con médicos especialistas.
r
Periféricos médicos.
r
La tecnología.
i)
Red de telecomunicaciones.
ii)
Equipo de videoconferencia.
Estos componentes engloban cuatro aspectos básicos para este
período de prueba, donde los factores humanos, económicos, tecnológicos
e intrínsecos deben dar sostenimiento al proyecto.
1.
El aspecto humano
Juega un papel muy importante ya que se debe contar inicialmente con
un equipo humano comprometido y sensible ante las necesidades de la
comunidad. Todo ello con vistas a brindar los servicios médicos utilizando
las herramientas de las TIC, tanto en los centros consultantes –donde
médicos generales y personal de salud tendrán acceso a consultas de
segunda opinión y de especialidad para mejorar la precisión– como en el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, así como en el o
los centros de referencia donde se cuente con especialistas que solventen
las necesidades en salud de la comunidad que será beneficiada.
2.
El aspecto económico
Cuando se inicia un proyecto de telesalud, según la experiencia en otros
países, suele estar solventado inicialmente por fondos para investigación.
Sin embargo, para que perdure en el tiempo, se debe garantizar el
financiamiento, evaluando el impacto económico al cumplir los objetivos
por los que fue creado y para que, finalmente, este sea financiado por
entidades gubernamentales.
3.
Los aspectos tecnológicos
Son de vital importancia al brindar servicios de telesalud, ya que al pensar
en el equipamiento y su implementación se debe contar con métodos o
formas para la captura de la información, almacenamiento, transferencia,
despliegue y otros.
a)
i)
Captura de información
El mecanismo de captura debe garantizar información
equivalente a la original, para que su calidad sea reproducida de
manera confiable en condiciones comparables a la modalidad en
atención convencional.
188
CEPAL
ii)
La información capturada debe tener todos los identificadores
mínimos necesarios (códigos) para evitar errores, al igual que
la información médica mínima requerida para establecer un
diagnóstico adecuado.
iii) La institución debe definir guías de manejo, protocolos de
diagnóstico y manuales de procedimientos para la captura de
información.
iv) Los parámetros de digitalización y compresión seleccionados en
los equipos para la captura deben posibilitar el diagnóstico, así
como utilizar los valores mínimos recomendados.
v)
El personal de captura debe acreditar una capacitación mínima
apropiada en el proceso que utilice, así como un conocimiento
del funcionamiento de los equipos.
vi) La institución debe seguir un plan de mantenimiento y
calibración de los equipos que garantice la calidad de la
información capturada, el seguimiento de protocolos y la
continuidad del servicio.
vii) Cualquier periférico de captura que tenga contacto con el
paciente debe cumplir con los requisitos mínimos que garanticen
su integridad física.
viii) Se deberá recurrir, en los casos que lo requieran, al uso de
dispositivos periféricos similares a los que se dispondrían en una
consulta convencional, que puedan ser de ayuda diagnóstica
para cada especialidad.
b)
Almacenamiento
i)
El método de almacenamiento debe garantizar accesibilidad,
privacidad, integridad y replicabilidad de la información. El
tiempo de almacenamiento de los documentos, así como su
conservación, debe estar acorde a la reglamentación legal vigente.
ii)
El almacenamiento de la información capturada debe permitir
el acceso del equipo tratante, garantizando la privacidad e
inalterabilidad de los registros originales.
iii) La institución debe definir guías o manuales de procedimientos
para el almacenamiento de la información.
iv) Debe mantenerse un registro idéntico de la información en el
lugar de captura y en el de remisión para garantizar la similitud
de los datos.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
v)
189
Las políticas de conservación de la información, el medio y la forma
de almacenarla, deben garantizar el adecuado almacenamiento
de datos y la posibilidad de reproducibilidad en el tiempo.
vi) El uso de compresión, debe garantizar que la información
recuperada corresponda al dato, imagen o señal original.
vii) La institución deberá tener un plan de contingencia en caso de
pérdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del
sistema activo.
viii) Todos los eventos y transacciones en el desarrollo de la actividad
en telemedicina deberán ser registrados y almacenados.
ix) Los procesos realizados por medio de la telemedicina deben
quedar registrados y ser parte integral de la historia clínica,
además de regirse por la reglamentación vigente.
c)
Transferencia
i)
Utilizar los canales de comunicaciones que técnicamente puedan
asegurar una transmisión de datos con calidad.
ii)
Dimensionar adecuadamente la tecnología de comunicación de
acuerdo con la oferta local disponible, con los recursos y con los
requerimientos propios del servicio solicitado.
iii) La oferta se seleccionará teniendo en cuenta criterios como
disponibilidad, calidad, seguridad y costos.
iv) La institución debe definir las guías o manuales de
procedimientos para la transferencia de la información.
v)
d)
Se podrá transferir la información en tiempo real o de
almacenamiento-envío. De cualquier forma la institución debe
protocolizar los casos que requieren el uso de uno o de otro.
Despliegue
i)
Los sistemas de despliegue, reproducción y consulta de
la información recibida deben proveer igual condición de
interpretación de la información original y verificar la concordancia
de la información diagnóstica con la identidad del paciente.
ii)
La configuración de los equipos de despliegue debe cumplir los
estándares mínimos para garantizar la interpretación adecuada
de la información por parte del receptor.
iii) La institución debe definir las guías o manuales de
procedimientos para el despliegue de la información.
190
CEPAL
iv) Se debe contar con procesos de calibración y mantenimiento de
los dispositivos de despliegue que garanticen la calidad de la
información.
v)
La institución debe acreditar personal capacitado en el manejo
de los dispositivos de despliegue disponibles.
vi) La información desplegada debe contener los identificadores
mínimos que la individualice y diferencie de otros casos.
e)
Confidencialidad, seguridad y autenticación
i)
Se debe garantizar la confidencialidad, privacidad, integridad,
consistencia y longevidad de la información.
ii)
Se debe disponer de mecanismos que permitan garantizar la
confidencialidad de la información, independientemente del
medio de almacenamiento y de transferencia utilizado. La
institución deberá encriptar la información y crear mecanismos
de acceso a ella de acuerdo con políticas institucionales.
iii) La institución debe definir guías o manuales de procedimiento
que aseguren la confidencialidad, privacidad y seguridad de la
información.
iv) Para garantizar la integridad de la información se deberá utilizar
mecanismos de firma digital.
v)
f)
i)
g)
i)
En el caso de empleo de sistemas de información compartidos o
de acceso remoto se deberá mantener un sistema de seguridad y
control de acceso a la aplicación según el tipo de usuario.
Tecnologías por tipo de aplicación
Aquí se presentan las distintas maneras de implementar
las aplicaciones de telemedicina mediante las tecnologías
disponibles, de modo que al seleccionar el ámbito o utilización
de la telemedicina deseada se sepa qué aplicaciones son
necesarias y cómo se pueden implementar.
Sistemas automatizados de información
Se deberán usar sistemas automatizados de información que
permitan una adecuada gestión de los servicios de telemedicina.
– Administrar los usuarios de la red de telemedicina:
configuración de usuarios, grupos y roles; configurar la
disponibilidad (horarios de atención) de los profesionales
especialistas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
191
– Administrar parámetros de configuración de la red:
almacenar códigos usados por el sistema.
– Gestionar casos médicos remitidos: gestionar el
almacenamiento de toda la información relacionada con la
creación, consulta y modificación de casos médicos.
– Gestionar la transmisión (envío y recepción) de casos médicos.
– Regular y facilitar la generación de respuestas a casos
médicos remitidos.
– Gestionar reportes estadísticos: generar reportes estadísticos
locales.
– Consultar reportes estadísticos consolidados en la estación
servidor.
– Gestionar el almacenamiento físico de toda la información
del sistema.
– Proveer mecanismos de seguridad de la información.
– Gestionar sesiones interactivas entre múltiples usuarios.
– Ofrecer un servicio de mensajería a los miembros de la red.
– Control de tiempos de respuesta.
– Informes de facturación: entidades remitentes, pacientes,
especialistas.
– Generación de indicadores de gestión: demanda, oferta,
calidad.
– Permitir la importación y exportación de información a
sistemas externos.
4.
Los aspectos intrínsecos
Se refieren a los aspectos propios del lugar que se va a intervenir, que se
establecen al momento de hacer un diagnóstico inicial de las necesidades
humanas, tecnológicas y económicas de la población, que influyen en la
salud y enfermedad de la comunidad. Entre algunos de estos aspectos se
pueden señalar costumbres ancestrales, cultura, educación e idioma, entre
otros, tanto de la población como de los equipos de salud consultantes, así
como del equipo humano del centro de referencia.
192
C.
CEPAL
Período de pilotaje
En este período ya se cuenta con una red de telemedicina con personal
calificado, que utiliza la tecnología para brindar servicios médicos, se
ha realizado el diagnóstico de la zona, se han establecido los periféricos
médicos necesarios y se cuenta con un manual de normas, procedimientos,
protocolos y procesos de atención. Se debe escalar hacia la siguiente etapa
que garantice la sostenibilidad, el financiamiento, la permanencia en el
tiempo y la replicabilidad mediante estrategias de evaluación y mejora
continua de los servicios, optimizando los recursos con que se cuenta.
Durante el período de pilotaje se deben procurar los siguientes ocho
aspectos:
1.
Humanamente sostenible
En esta etapa, el aspecto clave que asegura el éxito de un programa de
telemedicina es que los responsables estén comprometidos y dispuestos
a lograr que funcione. Sin embargo, las actividades de telemedicina que
se sustentan exclusivamente sobre estos valores presentan un riesgo
elevado de no conseguir su sostenibilidad. Complementariamente, es
imprescindible mantener al personal interesado en el proyecto, incentivarlo
y mantener el objetivo y la forma original con que fue iniciado, para
evitar que proyectos implementados con mucho esfuerzo terminen por
abandonarse debido a la falta de compromiso del personal implicado.
Se deberá contar con recurso humano idóneo para prestar servicios
de telemedicina acreditado según la reglamentación vigente para cada
profesión u oficio. Y la institución deberá certificar que cuenta con personal
capacitado para manejar la tecnología utilizada en los procedimientos de
telemedicina.
2.
Aceptado por los usuarios
Debe tenerse en cuenta la opinión de los usuarios, ya que cada programa
de telemedicina puede tener una aceptación diferente. Habitualmente,
cuando este tipo de tecnología logra disminuir el tiempo de espera,
mejorar la accesibilidad y proteger la confidencialidad, suele ser aceptado.
Sin embargo, las formas de telemedicina que pretenden sustituir la relación
médico-paciente tradicional, no siempre son bien valoradas.
Un buen entendimiento de los factores humanos y sociales es
indispensable para el establecimiento de un sistema de telemedicina
exitoso. Las diferentes características de las personas, como el entusiasmo,
la determinación o apatía, tienen la capacidad de promover o inhibir la
adopción de un sistema de telemedicina. Como la adopción de los sistemas
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
193
de telemedicina recae directamente sobre ciertos factores humanos y
sociales favorables, su desarrollo pudiera beneficiarse de un análisis
detallado de los contextos organizacionales.
La educación es necesaria para reducir las percepciones negativas de
la telemedicina que dificultan la aceptación del usuario y la participación.
La calidad de la telemedicina y sus servicios puede depender en gran
medida de los expertos participantes, que deben ser seleccionados
de acuerdo con su experiencia y compromiso para la prestación de
servicios por medio de la telemedicina. Por último, los expertos deben
comprometerse a construir la capacidad local, por ejemplo, mediante
modelos de capacitación de formadores y comunidades que une a los
expertos con los novatos.
3.
Cotidiano
La implementación de un programa de telemedicina debe aspirar a
convertir la nueva oferta de servicio en algo cotidiano o normalizado, a
pesar de que al principio requiera cambios organizativos importantes. En
el proceso de adaptación puede ser necesario un cambio en la cultura y la
organización del trabajo.
4.
Equitativo
Contrariamente a uno de los valores más relevantes reconocidos de
la telemedicina, existe la posibilidad de aumentar la inequidad en el
acceso a determinados servicios sanitarios si se utiliza un programa de
telemedicina. Esta circunstancia podría producirse cuando se pone en
marcha un proyecto con carácter piloto, que solamente se desarrolla en una
determinada área geográfica, sin llegar a generalizarse al resto de zonas
con necesidades similares. Esta desigualdad también puede afectar a la
disponibilidad de herramientas de apoyo al alcance de los profesionales
sanitarios, cuando no son accesibles para todos.
5.
Tecnológicamente sostenible
A pesar de que el actual nivel de desarrollo tecnológico ha permitido llevar
a cabo numerosos programas de telemedicina, todavía existen limitaciones
derivadas de la tecnología que pueden dificultar su implementación y su
normal funcionamiento. Asimismo, los problemas relacionados con la
tecnología (sistemas operativos incompatibles, fallos en la continuidad
de la operatividad) desaniman al personal y a los pacientes, por lo que
es necesario mantener al personal capacitado en el uso de la tecnología.
Por otra parte, persisten las dudas sobre las herramientas técnicas que
garanticen la confidencialidad y la seguridad de la información sensible y
de carácter personal, con el fin de evitar problemas éticos y legales.
194
6.
CEPAL
Económicamente sostenible
Muchos de los programas de telemedicina se inician con financiamiento
que proviene de proyectos de investigación, pero requieren del compromiso
del gobierno para garantizar que sea suficiente y estable, con el propósito
de mantener en el tiempo los recursos humanos y técnicos para llevar
a cabo la actividad. Además, es necesario incluir en el presupuesto el
financiamiento suficiente para evaluar los diferentes aspectos relacionados
con cada programa de telemedicina.
7.
Políticamente independiente
Junto con la necesidad de que el proyecto sea apoyado por la administración,
es fundamental que, una vez implementado, el apoyo sea independiente
de los posibles cambios políticos que con el tiempo se puedan producir.
8.
Sencillo y protocolizado
El grado de complejidad del servicio de telemedicina y las deficiencias
en la planificación del diseño o en la protocolización de la ejecución son
barreras para la implementación de los programas de telemedicina, por lo
que se recomienda adaptar los protocolos al contexto.
Para que el sistema e interface de la telemedicina operen deben ser
de fácil uso para las personas con poca o ninguna experiencia técnica y
conocimiento limitado del inglés. Estos son requisitos indispensables para
superar los obstáculos de aplicación y permitir una difusión rápida de las
aplicaciones de la telemedicina en la atención de la salud. Este principio es
válido con soluciones técnicas simples y de bajo costo. Asimismo, soluciones
de bajo ancho de banda han demostrado ser exitosas para la entrega de la
telemedicina en los países en desarrollo; el almacenamiento y reenvío de
correo electrónico, en particular, ha demostrado ser una ayuda de bajo costo
y una útil aplicación para la telemedicina en una variedad de especialidades.
D.
Otros aspectos involucrados
1.
Legales
a)
La legislación debe permitir proveer
servicios de telesalud
Otro aspecto involucrado en la implementación de proyectos de
telesalud es el legal. En aquellos países donde no hay legislación, existen
documentos que pueden servir de lineamiento para la implementación
de proyectos, así como para la elaboración de una normativa de TIC en
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
195
salud propia de los órganos competentes de cada país. A continuación se
presentan los más relevantes y los países que los han adoptado.
r
Declaración de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre las
Responsabilidades y Normas Éticas en la Utilización de las TIC,
adoptada por la 51ª Asamblea General de la Asociación Médica
Mundial, Tel Aviv, Israel, octubre de 1999.
Jurisdicción: países latinoamercianos miembros de la
Asociación Médica Mundial: Argentina, Estado Plurinacional
de Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, El
Salvador, Haití, México, Panamá, Perú y Uruguay.
r
Declaración de Principios y Plan de Acción, adoptados en la
primera fase de la Cumbre Mundial sobre la Sociedad de la
Información, celebrada en Ginebra en diciembre de 2003 y en
Túnez en noviembre de 2005.
Jurisdicción: países miembros de las Naciones Unidas.
r
Agenda de Conectividad para las Américas y el Plan de Acción
de Quito, Comisión Interamericana de Telecomunicaciones
(CITEL), de la Organización de los Estados Americanos (OEA).
Jurisdicción: Países miembros de la OEA.
r
Documento de Lima sobre la Sociedad Global de la
Información, adoptado por el Comité Andino de Autoridades
de Telecomunicaciones en abril de 2000, mediante resolución
XI-EX-57.
Jurisdicción: países miembros de la Comunidad Andina,
documento adoptado por el CAATEL.
b)
Malas prácticas
En salud, la confiabilidad indica una responsabilidad legal con el
bienestar de los pacientes. En términos de confiabilidad, los médicos
y los encargados del cuidado de la salud deben estar conscientes del
potencial que existe de sufrir demandas por parte de los pacientes o de sus
familiares, si se llegase a caer en malas prácticas.
c)
Las consideraciones legales más comunes para un
programa de teleconsulta son las siguientes
r
La manera en cómo se repartirán las responsabilidades legales
entre el consultante remoto y el especialista.
r
¿Cuál es el mecanismo de recuperación de la inversión y qué
acuerdos se necesitan para asegurar el pago de los servicios
prestados?
196
2.
CEPAL
r
¿La instrumentación médica utilizada está regulada o no?
r
¿Cuál es la relación entre el prestador de la teleconsulta y el
operador de telecomunicaciones?, en especial respecto de
cualquier interrupción en el servicio y su velocidad, asociado a
una compensación.
r
¿El programa de teleconsulta necesita tomar una política de
indemnización, así como un seguro?
r
¿Existen consideraciones de la licencia relacionadas con los
diferentes estados?
r
Cómo se manejará la privacidad y la confidencialidad.
r
También se debe definir el mínimo de datos requeridos para el
expediente médico en el servicio de teleconsulta, por ejemplo,
nombre completo, fecha de nacimiento, dirección, número de
seguro social, fecha, hora y duración de la consulta y quiénes
participaron. Asimismo, se deberá tener una clara razón del
porqué la teleconsulta fue iniciada, sus objetivos, los hallazgos
discutidos, el historial clínico y la auscultación.
r
Deben darse las recomendaciones como resultado de la
teleconsulta, y las responsabilidades clínicas deben asignarse, así
como también debe comprobarse qué fue lo que se le comunicó
al paciente. Finalmente, cuando todos los involucrados,
incluyendo al paciente, estén satisfechos con el resultado del
proceso este debe quedar por escrito. Este proceso se debe
vigilar muy bien para que no se incurra en faltas de información
por parte de los profesionales de la salud involucrados, ya sea
por celos profesionales o por temor a sufrir demandas.
Relación médico paciente
Algunos autores describen que una de las limitaciones dentro de la
telemedicina, en las teleconsultas, es la pérdida de las relaciones humanas,
en el sentido de que el trato del médico especialista al paciente se realiza
de manera fría y alejada, por lo que se deben mejorar los procesos y
sistemas de salud a partir de estas teleconsultas médicas y por medio de la
concientización y educación a los profesionales de la salud.
3.
El área de servicio
En áreas aisladas, como zonas rurales y despobladas, sería muy útil la
telemedicina. Sin embargo, de acuerdo con la manera convencional en la
que las redes se introducen, los servicios empiezan en ciudades grandes
donde la demanda es alta.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
197
Si bien esto es cierto, se pueden contemplar opciones de proveer el
servicio a las zonas rurales cercanas a los medios de transmisión cableados
existentes, ya que estas facilidades de equipo de telecomunicaciones ya se
encuentran instaladas con el fin de comunicar a las grandes ciudades. Para
el caso de zonas más alejadas se pueden contemplar las opciones satelitales
y de microondas.
4.
Las regulaciones en telecomunicaciones
Los interesados en invertir en un sistema de telecomunicaciones, por lo
general, se enfocan en la capacidad de la tecnología, pero las regulaciones
que rigen las telecomunicaciones tienen un gran efecto en cómo se van a
diseñar los sistemas de telemedicina.
En el Ecuador, por ejemplo, el encargado de regular estos sistemas
es el Ministerio de Telecomunicaciones y de Sociedad de la Información
(MINTEL). También debe involucrarse al Ministerio de Salud.
5.
La administración estratégica
Debe ser seriamente considerada para armonizar los preceptos clave de una
formación, un análisis ambiental y una estrategia en la implementación y
en el control de los sistemas de telemedicina.
La comunidad de la salud se ha empezado a interesar en los
siguientes asuntos:
6.
r
Calidad en el servicio de la salud por medio de las
telecomunicaciones.
r
Recuperación de la inversión del servicio.
r
Licencias entre Estados para los prestadores de servicio de
telemedicina.
r
Privacidad de los asuntos e información clínica de los pacientes.
r
Y un desarrollo de protocolos para participación en consultas
telemédicas.
El costo de los enlaces
Los costos deben ser más bajos que los actuales en los enlaces de alta
velocidad, para que sea factible el servicio. También pueden participar
las organizaciones de salud y telecomunicaciones estatales, para cubrir
estos costos dentro de su operación normal. En definitiva, el problema
de reducir los costos y mantener un servicio de comunicaciones de gran
ancho de banda es uno de los problemas más difíciles de resolver.
198
7.
CEPAL
El impacto en la consulta médica
Otro de los problemas que se enfrenta en la implementación de un sistema
de telemedicina, es el impacto que puede tener en el usuario el cambio en
la forma de realizar una consulta médica.
El paciente se puede confundir en identificar quién es el médico
que lo atiende, ya que la utilización de un sistema de telemedicina cambia
las técnicas tradicionales de consulta. Es por eso que deben diseñarse
procesos de cambio y de adaptación para la utilización exitosa de este tipo
de sistemas.
Bibliografía
Aguilar, S. P. y V. Y. López (2008), Guía para el diseño, evaluación e implantación de
servicios de salud basados en telemedicina, Canarias, Consejería de Sanidad.
González, M. y S. Olivares (2011), Comportamiento organizacional: un enfoque
latinoamericano, México, Grupo Editorial Patria.
OMS (Organización Mundial de la Salud) (2010), “Global observatory for eHealth
series telemedicine. Opportunities and developments in Member States”, Report
on the Second Global Survey on eHealth, vol. 2.
Schermerhorn, L. (2010), Administración, México, Limusa Wiley.
Capítulo X
Gestión de proyectos de telesalud:
experiencia a nivel municipal
Salime Cristina Haddad
Neuslene Queiroz Rivers
Sandra Mitraud Ruas
Gilberto Antônio Reis
Eliete Guizillini Moreria, Brasil
El municipio de Belo Horizonte es la capital del estado de Minas Gerais
y tiene una población de 2.375.151 habitantes (IBGE, 2010), y es parte
de la Región Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), con 4.882.977
habitantes (IBGE, 2010), que abarca 34 municipios en un área de
influencia, denominada Collar Metropolitano, compuesta por más de 14
municipios (PBH, 2009).
El municipio de Belo Horizonte está dividido en nueve regiones
administrativas: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Noreste, Noroeste, Norte,
Oeste, Pampulha y Venda Nova. La población de Belo Horizonte
atraviesa desde 1991 por un proceso de envejecimiento. La proporción
de ancianos con 60 años y más en la población total aumentó
significativamente en ese período, como resultado de la disminución de
las tasas de mortalidad y natalidad en el municipio en los últimos años.
No obstante, este proceso no ocurrió de forma uniforme. En las áreas
de riesgo muy elevadas (véase el mapa X.1), el grupo etario más alto
es de 0 a 10 años, mientras que en las áreas de bajo riesgo a la salud, la
proporción de adultos por sobre los 20 años es mayor que los grupos
etarios más jóvenes.
200
CEPAL
Mapa X.1
DISTRIBUCIÓN DEL ÍNDICE DE VULNERABILIDAD SOCIAL EN BELO HORIZONTE, 2010
Área verde
Distrito sanitario
Índice de vulnerabilidad en salud, 2003
(número de sectores censados)
Riesgo bajo: 0,249 a 2,37
(855)
Riesgo medio: 2,37 a 3,32
(909)
Riesgo elevado: 3,32 a 4,31
(624)
Riesgo muy elevado: 4,31 a 6,86 (175)
Fuente: Índice de vulnerabilidad social, Belo Horizonte, 2008.
Las principales causas de muerte en Belo Horizonte son las
enfermedades del aparato circulatorio (26,2% de los fallecidos en 2008),
neoplasias (19,6% de los fallecidos en 2008) y causas externas de morbosidad
y mortalidad (11% de los fallecidos en 2008), como homicidios y accidentes de
tránsito. Sin embargo, este fenómeno no es uniforme en todo el municipio.
En las áreas de riesgo bajo y medio, las muertes por enfermedades
del aparato circulatorio y las neoplasias predominan, estando relacionadas
con una mayor expectativa de vida y con una mayor proporción de
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
201
Gráfico X.1
PIRÁMIDE ETARIA DE BELO HORIZONTE SEGÚN ÁREAS DE RIESGO, 2000
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo elevado
Riesgo muy elevado
Hombres
Mujeres
Fuente: Índice de vulnerabilidad social, Belo Horizonte, 2008.
ancianos. En las áreas de riesgo muy elevado, predominan las muertes
por causas externas, que se encuentran relacionadas con la aparición de
crímenes violentos en esta área. Para ilustrar esas desigualdades, se destaca
que el 88% de las muertes en el área de riesgo bajo ocurren en la población
de 50 años y más, mientras que en las áreas de riesgo muy elevado fue
de un 51,9%. Esta situación demuestra que en las áreas de mayor riesgo
a la salud la mortalidad de individuos más jóvenes es más alta, lo que se
relaciona con las peores condiciones de vida en este territorio.
A.
El Sistema Único de Salud (SUS) en Belo Horizonte
Belo Horizonte es considerado como modelo nacional en la ejecución de
políticas de salud, habiendo sido pionera en varios avances en el SUS, como
por ejemplo la Reforma Psiquiátrica y la implementación de Estrategias
Salud de la Familia en un gran centro urbano.
El SUS-BH atiende al 77% de la población de Belo Horizonte con una
red de servicios distribuidos en nueve distritos sanitarios y servicios de
salud: atención básica (545 equipos de salud de la familia) con 147 unidades
propias, 6 unidades propias y 208 unidades contratadas, de mediana
complejidad y 1 unidad propia y 31 contratadas de alta complejidad.
202
1.
CEPAL
Informatización de la red municipal de salud
El Sistema Gestión Salud en Red o Salud en Red –implementado por la
municipalidad de Belo Horizonte, por medio de la Secretaría Municipal de
Salud y de Prodabel (Empresa de Informática e Información del Municipio
de Belo Horizonte)–, incorpora los recurso ofrecidos por las tecnologías de
la información y de las comunicaciones (TIC), para mejorar la calidad de los
servicios prestados a la población, tanto en lo referente a planificación como
a la ejecución y evaluación de las acciones de salud. Salud en Red posibilita
la integración de las unidades ambulatorias del Sistema Único de Salud en
el municipio, proporciona un expediente único del paciente y actividades
de telesalud (web-conferencias y teleconsultorías) online, utilizando la Red
Municipal de Informática (Intranet) con tecnología web.
Salud en Red propicia un salto en el proceso de incorporación de las
TIC por la Secretaría Municipal de Salud, ahora utilizadas en las actividades
asistenciales. La incorporación de esas tecnologías tiene la potencialidad de
innovar la organización del proceso de trabajo, perfeccionar las actividades
administrativas con herramientas de planificación y monitoreo de las
acciones, así como proporcionar facilidades para la educación en la salud,
con el objetivo de mejorar la atención al usuario. Su utilización viabiliza la
articulación entre las áreas asistenciales y administrativas, posibilitando el
control de procesos en toda la cadena de eventos.
2.
Los módulos de salud en red y sus funciones
Agenda
La agenda electrónica agiliza y racionaliza el proceso de marcación de
consulta y procedimientos de atención. Asimismo, asegura el límite diario
de procedimientos realizados por el profesional. Su implementación tiene
resultados en la disminución de filas en la mayor parte de las unidades y
disminución del tiempo de espera de los pacientes para la atención.
Recepción
Posibilita la administración del ausentismo (falta del usuario a la
consulta o procedimiento fijado) y del tiempo de espera del ciudadano
al comparecer a la unidad de salud para la atención marcada. También
permite el registro provisorio del usuario del SUS, cuando este no consta
en la base del Censo BH social (registro de la población belohorizontina).
Colecta de material biológico
Permite la integración entre las colectas realizadas en las unidades,
el procesamiento de los exámenes en los laboratorios y la disponibilidad,
en tiempo real, de los resultados de los exámenes en los consultorios.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
203
Registro de la atención
Con el registro electrónico se sistematizan las informaciones
inherentes a la atención en cualquier local de la red, tanto de diagnósticos
como de conductas a partir de los protocolos asistenciales de la Secretaría
Municipal de Salud. Con este registro ejecutado en el módulo, el sistema
permite monitorear cómo están los acompañamientos de los pacientes de
riesgo. Está compuesto por los siguientes protocolos: mujer, niño, adultos,
hipertensos, diabetes, prenatal, asma, salud mental, acogimiento y dengue.
Otros módulos como salud del anciano, tuberculosis y lepra están en la fase
final de desarrollo. Su implementación hizo posible calificar la atención, ya
que los profesionales del área disponen de informaciones clínicas relevantes
para el proceso de decisión asistencial.
Farmacia
Integra la farmacia de las unidades a las farmacias distritales
y los consultorios a las farmacias, haciendo más eficiente y racional
la dispensación de medicamentos. Todavía funciona como un factor
de gran importancia en la relación médico-paciente, posibilitando el
acompañamiento más efectivo de aquellas personas que hacen un uso
continuo de remedios, además de permitir el control del proceso de
administración, observando valores y reglas de dispensación hasta la
dosis de medicamentos por paciente.
Recursos humanos
Integrado con el sistema de recursos humanos de la secretaría,
permite la actualización, en tiempo real, de los datos funcionales
(cantidad, cargo, categoría y función, entre otros) y la realización de
transferencia entre unidades, tanto de los trabajadores de la red como de
los subcontratados.
Almacén
Informatiza la gestión de todo el material utilizado en la Red
Municipal de Salud, integrando los almacenes de las unidades al almacén
central.
Costos
Al ser desarrollado propiciará el gerenciamiento de los costos de
todos los servicios de la Red Municipal de Salud.
Integración de sistemas
Viabiliza el uso del banco de datos e informaciones entre los
sistemas previamente existentes (laboratorio, ART-RH, SIEST, BH-VIDA),
generando información para el Ministerio de la Salud, por medio de los
sistemas SIS PRENATAL, SIASUS y SIAB.
204
CEPAL
Reproductor de informes
Permite la recuperación de la información almacenada en bancos de
datos del sistema, mediante informes analíticos y sintéticos por microárea,
equipos de salud, unidades de salud, distrito y del municipio.
Indicadores de salud en red
Posibilita la recuperación de un conjunto de indicadores asistenciales
por equipo de salud, unidad de salud y distrito, con datos cuantitativos y
con emisión de registros. Es un instrumento práctico y de fácil uso para
la planificación de actividades de los equipos de salud de familia, por
permitir la emisión de registros con direcciones de pacientes que precisan
ser acompañados. Constituye un óptimo instrumento de evaluación para
todos los niveles gerenciales: equipos, gerentes de unidad, de distrito y de
nivel central.
B.
BH-Telesalud
1.
Sistema BH-Telesalud
El programa BH-Telesalud fue creado por la Secretaría Municipal de salud
(SMSA) de la municipalidad de Belo Horizonte en 2003 e implementado en
2004, con el fin de instaurar una red para soporte asistencial y educación
permanente de los profesionales de las unidades básicas de salud (UBS),
resultó de la conjunción de intereses entre la Municipalidad de Belo
Horizonte, la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), el Ministerio
de Salud y la Unión Europea (UE), vía proyecto @lis.
2.
Implementación
La implementación en la red municipal de salud del Sistema Gestión Salud
en Red (SISREDE) y del Sistema de Prontuario Electrónico del Paciente
(PEP), desde febrero de 2002, posibilitó la estructura tecnológica necesaria
al BH-Telesalud en las siguientes modalidades: videoconferencia,
teleconsultoría, teleurgencia, educación a distancia (EAD), laboratorio de
excelencia e innovación en telesalud y electrocardiograma digital.
La implementación del proyecto BH-Telesalud permitió a los
profesionales de las UBS, particularmente vinculados al Programa
de Salud de Familia (PSF), tener acceso e interactuar con especialistas
de la UFMG, para soporte asistencial, discusión de casos clínicos,
teleconsultoría, segunda opinión o para participar de teleconferencias
interactivas, utilizando los recursos de la telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
205
Diagrama X.1
MODALIDADES DE BH-TELESALUD
Modalidades de
BH-Telesalud
Videoconferencias:
Teleconsultorías
Teleconsultorías
online
medicina, salud
mental, enfermería,
salud bucal
Teleurgencia
Educación a
distancia (cursos)
Teleconsultorías
RIÀLQH
Informes de ECG
a distancia
Fuente: Elaboración propia.
3.
Conexión
Inicialmente fue estructurada una red interconectada a la UFMG y a las
USB del municipio, para la transmisión simultánea de las discusiones de
los casos clínicos. Dicha red permitió la interconexión de las unidades de
salud de la Secretaría Municipal de Salud de Belo Horizonte (EMSA-BH)
con las unidades de enseñanza de la UFMG, optando por una conexión
inicial de 64 kbps para las UBS, ampliada posteriormente para 128 kbps y
actualmente en proyecto de expansión por fibra óptica.
4.
Software
BH-Telesalud ha adoptado un software de videoconferencia multipunto,
para compartir prontuario electrónico (SISREDE) y otros archivos, como
electrocardiogramas, imágenes radiológicas y fotografías digitales. Ese
software es utilizado para videoconferencias formativas y compartidas
con archivos con contenido pedagógico. Otro software fue desarrollado
por el equipo técnico de Prodabel para administrar las teleconsultorías.
Respecto del aspecto formativo, el software desarrollado también administra
la realización de teleconferencias, con registro de actividades y control de
frecuencia. El lenguaje utilizado fue el PHP y el banco de datos es el MYSQL.
Este software permite la solicitud y marcación de teleconsultorías y
registra los informes de los especialistas. En su desarrollo se discutieron
206
CEPAL
aspectos éticos y de seguridad. Los médicos usuarios del sistema
fueron invitados a validar sus funciones. Luego, se probó la transmisión
simultánea de discusiones de casos clínicos para varias unidades de salud.
Este software hizo posible la implementación del BH-Telesalud que aún no
tenía prontuario electrónico.
5.
Hardware
Se adoptó para un modelo simplificado de bajo costo, compuesto por
microcomputador con multimedia y webcam para las UBS. Los equipos
específicos para videoconferencias y otros, como máquina fotográfica
digital, escáner y estructura de servidores, fueron instalados en el hospital
de las clínicas y en el nivel central de la Secretaría Municipal de Salud.
También fue contemplado el montaje de estructuras que permiten la
transmisión de videoconferencias internacionales.
Los equipos de videoconferencia instalados siguen el padrón H323
y la calidad de transmisión es asegurada por redes de alta capacidad como
la Red Nacional de Investigación (Brasil), la Red Clara (América del Sur) y
la red Géant e Renater (Europa).
C.
Modalidad del BH-Telesalud
1.
Teleconsultoría
“Es una interacción entre dos médicos: uno físicamente presente,
con o sin el paciente y el otro reconocido por su competencia en
aquel problema médico. La información médica se transmite
electrónicamente al médico que consulta y quien debe decidir si
puede ofrecer de forma segura esta segunda opinión, basada en la
calidad y cantidad de información recibida” (The World Medical
Association, 1999).
El modelo de teleconsultoría construido para el BH-Telesalud
permite la discusión de casos clínicos con los profesionales de las UBS, en
dos modalidades, según el soporte asistencial:
a)
Teleconsultoría no presencial, offline
Utilizada para consultoría en casos electivos enviando mensajes
electrónicos para los especialistas, que responden utilizando los mismos
recursos. Esta modalidad profesional envía el resumen del caso y el
especialista responde vía sistema BH-Telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
b)
207
Teleconsultoría online
Utilizada para los casos más complejos, donde los profesionales
discuten el caso, con acceso a la imagen y voz del especialista con el que
comparten imágenes radiológicas, dermatológicas, electrocardiogramas e
informaciones contenidas en el prontuario electrónico.
El sistema de teleconsultoría y de teleconferencia puede ser
acompañado en tiempo real por profesionales de todos los centros de salud
conectados a la red, utilizando recursos de voz, imágenes y chat.
2.
Proceso de teleconsultoría
r
Primer paso: reserva con dos modalidades.
– Marca los horarios de acuerdo con la disponibilidad del
especialista.
– Horario sugeridos (día y hora).
r
Segundo paso: el especialista confirma la fecha, los dos
profesionales tienen que estar de acuerdo con la fecha y la hora.
r
Tercer paso: teleconsultoría realizada.
– Es tarea exclusiva del gerente de la UBS marcarla.
En caso de anulación:
r
Primer caso: anulación antes de la confirmación.
– En caso de que el solicitante cancele antes de que el
especialista confirme, no es necesario justificar.
r
Segundo caso: anulación después de la confirmación
Después de la confirmación del especialista cualquier persona puede
cancelar mediante una justificativo obligatorio. Puede o no tener propuesta
de remarcación de fecha por parte del solicitante o por parte del especialista.
Los especialistas de las teleconsultorías son remunerados y pertenecen a
varias instituciones conveniadas o a gerencias de la SMSA-BH.
En el área de medicina: Facultad de Medicina (Universidad Federal
de Minas Gerais, UFMG) y la Asociación Minera de Medicina de Familia y
Comunidad. Los especialista de la SMSA-BH de Centros de Especialidades
Médicas (CEM); Coordinaciones técnicas de la Gerencia de Asistencia a
la Salud (GEAS), Enfermedades Infecciosas y Parasitarias del Centro de
Tratamiento y Recuperación (DIP-CPR) Orestes Diniz.
En el área de odontología: Facultad de Odontología (Universidad
Federal de Minas Gerais). Los especialistas de la SMSA-BH del Centro
208
CEPAL
de Especialidades Odontológicas (CEO), del Núcleo Odontológico
Washington Couto y Coordinación Técnica de Salud Bucal (GEAS).
3.
Videoconferencias
Los temas de las videoconferencias están de acuerdo con los intereses de los
profesionales y con la situación epidemiológica; deben ser relevantes para
la institución y están insertos en programas de cooperación internacional.
Poseen un cronograma semestral por área temática: telesalud bucal
(tiempo 01:30 mes); teleenfermería (tiempo 02:00 mes); telemedicina (tiempo
02:00 mes). La divulgación de las actividades es realizada por medio de
foros (intranet), carteles y correos eletrónicos.
En las videoconferencias educacionales se utilizan diversas
metodologías en el levantamiento de los temas, considerando los intereses
de las categorías profesionales a ser capacitadas. Al final de cada semestre
se definen los temas para el próximo semestre, que ejecutan los diferentes
profesionales, los profesores de la Universidad Federal de Minas Gerais
de varias áreas –medicina, enfermería y odontología– conjuntamente
con áreas técnicas del directivo de la SMSA. Los temas son preparados
y presentados, con amplias posibilidades de interacción previstas en el
modelo donde se comparten las imágenes, datos y chat. Los invitados
para preparar las videoconferencias reciben por correo electrónico
orientaciones sobre su presentación, relativas a la capacidad del software
utilizado y también prácticas que mejoran la transmisión de la imagen.
En el sistema de videoconferencias implementado actualmente en
148 UBS se organizan, en promedio, seis videoconferencias por mes en
las áreas de medicina, enfermería y odontología. También se promueven
diversas videoconferencias internacionales con Francia, Inglaterra España,
con la fin de hacer intercambio de experiencias en telesalud.
El material de apoyo es enviado para las unidades de salud y durante
la videoconferencia los participantes tienen la oportunidad de interactuar.
4.
Teleelectrocardiograma
La Tele ECG se inauguró en 2007, con el objetivo de mejorar la resolución de
la atención primaria, agilizar la atención y disminuir el tiempo de espera
para cardiología en las unidades de referencia secundarias. Además de
contar con el equipo, las UBS pasaron a contar con una central de informes
a distancia con el retorno del informe dentro de las siguientes 24 horas,
pudiendo estar disponible en hasta 15 minutos en casos de urgencia, con
posibilidades de discusión mediante el sistema de teleconsultoría online
vía Internet.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
209
Fotografía X.1
TELEELECTROCARDIÓGRAFO
Fuente: Archivo de los autores.
a)
Métodos
El Tele-ECG se refiere a la incorporación del instrumento de
electrocardiografía digital en todos los centros de salud de Belo Horizonte,
así como la capacitación de enfermeros, auxiliares y técnicos en enfermería,
en la manipulación de este instrumento y la ejecución del examen y su
envío a la central de informes en el hospital de las clínicas (HC) cuando
sea necesario. Este instrumento permite realizar electrocardiogramas
computadorizados, monitoreo del paciente, registro y archivo de los
exámenes y de los informes. Para implementar el Tele-ECG, además de
la adquisición de los instrumentos de electrocardiogramas digitales,
fueron utilizados los equipos (microcomputadoras e impresoras) que ya
existen en las unidades, incorporados en la implementación del Sistema
Gestión Salud en Red-Prontuario Electrónico. El equipo de ECG digital
está conectado directamente a la computadora del consultorio, donde son
almacenados los datos de los exámenes a los que todos los consultorios
de la unidad, en cualquier momento, pueden tener acceso remotamente.
El equipo viene con extensiones para las seis derivaciones básicas (V1
a V6, además de DI, Dll, Dlll, aVR, aVL y aVF), lo que facilita y agiliza
el examen, ya que con apenas un clic se tienen todas esas derivaciones
en la computadora y con otro, se imprime el examen para el paciente. El
examen de ECG puede ser exportado a un archivo que pesa cerca de 100
kb, que permite la agilidad del envío y de la respuesta con el informe.
Los profesionales de enfermería fueron capacitados en la ejecución
del examen, archivando el envío de los trazados para la central de
informes y los médicos fueron capacitados en la identificación de
exámenes normales, por intermedio de un curso a distancia con la
Facultad de Medicina de la UFMG.
210
D.
CEPAL
Teleurgencia
El 3 de noviembre de 2008, fue lanzado oficialmente el proyecto piloto de
teleurgencia, cuyo objetivo era implementar en la región metropolitana de
Belo Horizonte recursos de telesalud para agilizar y calificar el proceso
de asistencia a los pacientes atendidos por el SAMU y permitir una mayor
interacción entre las unidades de urgencia y el sistema prehospitalario.
El proyecto se estructura en cuatro fases distintas:
i)
Discusión del proyecto de teleurgencia a ser aplicado en la
región de Belo Horizonte, con colegas franceses de los SMU
respectivos y por el Ministerio de Salud Brasilero.
ii)
Montaje de infraestructura de red considerando la transmisión
de datos vitales en tiempo real, abarcando las unidades móviles
del SAMU y las unidades de urgencia situadas en los municipios
en los que el proyecto será implementado.
iii) Especificación y adquisición de los equipos de telemedicina y de
geoprocesamiento (tablet, ultrasonido y monitores multiparamétricos) que irán a componer las Unidades Básicas de Soporte
a la Vida y a las Unidades Avanzadas. La central del SAMU y las
estaciones de trabajo en las distintas estructuras hospitalarias
responsables por el acompañamiento de pacientes atendidos en
el prehospital.
iv) Implementación de entrenamiento del proyecto piloto en
equipos de una unidad móvil, con transmisión de datos para la
central que regula y para el Hospital Rizoleta Neves. El sistema
deberá considerar la realización de diferentes atenciones de
forma simultánea. De acuerdo con los datos de atención, hoy el
SAMU atienda a casi ocho pacientes por hora.
Se contemplan los siguientes equipos para las USB: i) monitor
multiparamétricos de señales vitales (utilizando los siguientes
parámetros: esfigmomanómetro, termómetro, oximetría digital,
glucómetro, electrocardiograma); ii) desfibrilador automático externo;
iii) frontline; iv) tablet. Para las Unidades de Soporte Avanzado (USA): i)
monitor multiparamétrico de señales vitales (utilizando los siguientes
parámetros: esfigmomanómetro, termómetro, oximetría, glucómetro,
electrocardiograma, instrumento de presión infracraneana no invasiva,
capnógrafo); ii) desfibrilador automático externo; iii) frontline; iv) tablet;
y v) ultrasonido.
Actualmente, el proyecto piloto se encuentra implementado con
evaluaciones preliminares positivas en lo que se refiere al impacto en la
atención al paciente.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
211
Diagrama X.2
ATENCIONES SAMU
Después de la primera atención, se hacen
los procedimientos para determinar los signos vitales
con el monitor multiparamétrico.
Primera atención de enfermeros
Una vez enviados los datos del paciente,
el médico regulador decide alguna
acción, lo registra en el software y decide
el equipo y hospital que lo recibirá
El estacionamiento del hospital tendrá una señal
sonora, avisando la llegada eminente del paciente.
Los datos son transmitidos a la central. En el momento
de la llegada, el hospital llena una guía de recibo. Los
datos son enviados para el SAMU y el caso es cerrado.
Fuente: Elaboración propia.
E.
Educación a distancia (EAD)
1.
Curso de electrocardiograma
para médicos de la SMSA-BH
En paralelo a la implementación del ECG digital en las UBS, asociados con
la Facultad de Medicina de la UFMG, los médicos fueron capacitados en
la interpretación del electrocardiograma mediante un curso de educación
a distancia (EAD) con carga horaria de 30 horas. El primer curso fue
dividido en cuatro clases presenciales y ocho clases a distancia, fue
desarrollado y administrado por la Facultad de Medicina de la UFMG, en
el período noviembre de 2007 y febrero de 2008, y destinado a los médicos
de las unidades piloto del proyecto. Fueron utilizados modernos recursos
tecnológicos como imagen 3D, animaciones y videos, haciendo más
didáctica y agradable la enseñanza.
Las clases a distancia fueron asistidas, preferentemente, a partir del
local de trabajo, vía Internet, en un horario previamente establecido con
la gerencia y garantizando el calendario de reservas para dichas clases.
Al curso también se puede tener acceso por Internet, a partir de cualquier
local y como el médico estime conveniente. Las clases presenciales
fueron realizadas en la noche en la Facultad de Medicina. El curso quedó
disponible en la plataforma de cursos de la UFMG, donde los médicos
212
CEPAL
fueron registrados para la liberación del acceso (usuario y seña). Además,
la realización de los ejercicios fueron acompañados por la SMSA. Los
microcomputadores de las UBS fueron configurados para posibilitar la
optimización del acceso a las clases vía Internet; en virtud de la cantidad
de sistemas en uso fue recomendado a los médicos que no entrasen
simultáneamente al curso y que evitasen los horarios de tráfico de datos
más intensos. Fueron realizados en total cinco cursos, con el propósito de
capacitar a todos los médicos de salud de la familia.
2.
Curso de urgencia y emergencia
Los casos de urgencia y emergencia generaron estrés en los profesionales
de la salud. Hay una gran demanda por cursos relacionados con ello de
los profesionales, de la comunidad en general y de los gestores del área
de salud. Este curso es ofrecido en dos modalidades: para enfermeros
y médicos de las UPAS y para médicos de la atención básica de la red
municipal de salud de Belo Horizonte.
El curso de urgencia y emergencia se inició en diciembre de 2008,
con el objetivo de capacitar a distancia a los profesionales de los equipos del
Programa de Salud de la Familia, del SAMU y de las unidades de urgencia
y emergencia, para prestar atención a pacientes gravemente enfermos.
El profesional pasa por dos fases de formación: una, de educación a
distancia (EAD) con módulos relativos al tema, y otra, con actividades
de práctica en el laboratorio de simulación. Un manual con información
importante sobre conceptos y prácticas, es entregado a los alumnos antes
de la fase práctica. El curso de EAD quedó disponible con un mes y 15
días de antecedencia para que el alumno se pueda preparar de forma
adecuada. La fase práctica fue destinada a grupos de 50 profesionales y
cada estación estaba compuesta por 10 alumnos. La estación es comandada
por un instructor, acompañado por un monitor –un académico del curso
de medicina del último año, previamente preparado–. Asimismo, el
curso cuenta con un coordinador que supervisa todas las estaciones. La
parte práctica es realizada en el LABSIM y ocupa cinco salas, en forma
rotativa. Al momento de la inscripción los alumnos firman un documento
comprometiéndose a finalizar el curso. Hay una evaluación en la parte
práctica del curso, pudiendo el alumno ser aprobado o no. Se extiende
un certificado de participación y aprobación emitido por el Centro de
Extensión (CENEX) de la Facultad de Medicina de la UFMG.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
F.
213
Laboratorio de Excelencia e Innovación
en Telesalud
El Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud es un proyecto del
municipio de Belo Horizonte y se debe a la asociación entre la Secretaría
Municipal de Salud y la UFMG, abarca a América Latina y Europa con
expectativas de promover la cooperación entre países y personas en el área
de la telesalud. La organización es compartida: algunos países asumen
el proceso de difusión y comparten experiencias e innovaciones en áreas
específicas, como imagen, cuidados primarios y secundarios en salud,
telemedicina rural, evaluación, emergencia médica, estándares, conexiones
y desarrollo. Los componentes del Laboratorio de Excelencia e Innovación en
Telesalud son i) un sitio del laboratorio de telesalud para tener un espacio de
presentación de experiencias y prácticas de los países miembros, contactos,
calendario e inscripción para eventos; ii) videoconferencias internacionales
disponibles para todos los países, con marcaciones periódicas en el área
de la telesalud; iii) realización de workshops internacionales, de los que el
el primero se llevó a cabo en 2006, involucró a 50 países de América Latina
y de Europa y se centró en la implementación de proyectos nacionales
de telesalud en sus distintas dimensiones. El segundo se realizó el 9
de diciembre de 2009; iv) estructuración y publicación de la Revista
Latinoamericana de Telesalud con sede editorial internacional disponible,
Fotografía X.2
REVISTA LATINOAMERICANA DE TELESALUD
Fuente: Revista Latinoamericana de Telesalud.
214
CEPAL
tanto impresa como en versión electrónica; v) evaluación de la experiencia
con la colecta de datos en los distintos países participantes, además de un
polo coordinador de estas actividades.
En el primer semestre de 2009 fue lanzada la primera edición de
la Revista Latinoamericana de Telesalud y el volumen 2 se lanzó junto con
el segundo worhshop del Laboratorio, en diciembre de 2009. Durante
2008 se hicieron algunas videoconferencias con España, para conocer
las actividades de la telesalud del estado de Extremadura. También se
realizaron videoconferencias con Inglaterra y Francia, en que fue posible
intercambiar experiencias entre los países. El sitio del laboratorio de
telesalud (www.laboratoriotelesalud.com.br), ya se encuentra disponible
en portugués, inglés y español. Por lo tanto, alguna de sus partes aún se
encuentran en construcción.
Bibliografía
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Planificación estratégica de Belo Horizonte 2030, Belo Horizonte [en línea], http://
www.pbh.gov.br/bhmetaseresultados [fecha de consulta: 2 de febrero de 2010].
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Salud, Porto de Galinhas, Pernambuco, octubre.
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Santos, K. B., S. V. F. Carvalho y R. C. Rocha (2009), Electrocardiograma digital en la
atención primaria: la experiencia del Distrito Sanitario Oeste. Anales del IV Congreso
Brasileño de Telesalud y Telemedicina, Belo Horizonte, diciembre.
Secretaría Municipal de Salud, Belo Horizonte (2009-2011), Plano municipal de salud
2009/2011.
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2003 [en línea], http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/gabinete/risco2003.
pdf [fecha de consulta: febrero de 2007].
The world Medical Association (1999) [en línea], www.wma.net\e\policyl\a7.htm.
Capítulo XI
Gestión de proyectos de telesalud: la
experiencia de telesalud en Minas Gerais
Maria Beatriz Moreira Alkmim
Mônica Pena de Abreu
Lemuel Rodrigues Cunha
Renato Minelli Figueira
Daniel Santos Neves, Brasil
A. Introducción
En este capítulo se aborda la gestión de un trabajo de telesalud
regional incluyendo todas las etapas y procesos de puesta en práctica,
mantenimiento, recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura
necesarios, además de la estructuración de los procesos de trabajo,
mecanismos de control, aspectos económicos y resultados esperados.
Todas las ilustraciones forman parte del acervo del trabajo. Las
conclusiones y consideraciones presentadas son producto de nuestra propia
experiencia, de estudios realizados y de metodologías desarrolladas.
Durante todos estos años aprendimos mucho con los errores y
aciertos y queremos compartir nuestro aprendizaje, convencidos de que
solamente por el camino del intercambio de experiencias la telesalud, como
práctica e instrumento cotidiano de trabajo, puede ser factible.
216
B.
CEPAL
Consideraciones generales sobre
la experiencia de telesalud regional
El uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones
(TIC) para promover acciones de salud elimina las fronteras geográficas y
aproxima diferentes sistemas de salud. Si pensamos en las características
de un país podemos concluir que la diversidad económica, cultural y
geográfica se refleja en la estructuración de su sistema de salud. Como
atender las necesidades reales de los profesionales del área es uno de
los factores más importantes para incorporar la telesalud, resulta poco
probable que un solo sistema nacional consiga atender tal diversidad. Le
correspondería al gobierno federal incentivar, articular políticamente,
normalizar y establecer las directivas para que la práctica de la telesalud se
disemine de forma organizada en todo el país.
Por otra parte, un sistema de telesalud a nivel municipal puede
significar una minimización de su potencial y gastos innecesarios, ya que
pueden surgir acciones similares, con el mismo propósito, en regiones
aledañas. Por lo tanto, un sistema regional puede ser una buena opción
si está adecuado a la realidad, atiende las necesidades específicas y está
abierto a posibles expansiones y articulaciones con otros niveles.
C.
Aspectos generales
1.
Caracterización social, geográfica
y económica del estado
Minas Gerais es un estado de grandes proporciones, ya que tiene el
mayor número de municipios (853), es el segundo con más población (19,2
millones de habitantes) y es el cuarto en extensión territorial (586.528 km 2)
(Alkmim y otros, 2007). A pesar de ser uno de los estados más prósperos y
dinámicos del país, pues cuenta con el tercer mayor PIB, existen regiones
bastante dispares, lo que se expresa en los distintos indicadores sociales
y económicos, como se puede observar en la variación del índice de
desarrollo humano, IDH (véase el mapa XI.1).
En el cuadro XI.1 se presentan comparativamente algunos
indicadores del estado de Minas Gerais y del Brasil.
2.
Inserción de la telesalud en el estado
Como hemos visto, Minas Gerais es un estado de grandes proporciones e
importantes contrastes sociales, geográficos y económicos y, por lo tanto,
favorable al uso de la telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
217
Mapa XI.1
ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO DE MINAS GERAIS, 2000
0
150
300
Kilómetros
0,765 a 0,841 (191)
0,719 a 0,764 (276)
0,664 a 0,718 (230)
0,568 a 0,663 (156)
Fuente: PNUD, FJP e IPEA, 2003.
Cuadro XI.1
BRASIL Y MINAS GERAIS, ALGUNOS INDICADORES, 2010
Brasil
Minas Gerais
Población
6XSHU¿FLH
Municipios
190 732 694
8 514 876 km2
5 665
19 595 309
586 528 km2
853
IDH
Gini (2003)
Esperanza
de vida
0,699
0,583
73 años
0,800
0,551
75 años
Fuente: Elaboración propia.
Las regiones más carenciadas (norte y noreste del estado) están
situadas a grandes distancias de los centros urbanos donde se encuentran
los hospitales y servicios especializados.
A la población que vive en regiones remotas le resulta difícil acceder
a médicos especialistas, pues el costo del transporte es alto. La telesalud
tiene, entonces, la función de llevar atención especializada de bajo costo a
dichas regiones.
3.
Sistema público de salud en Minas Gerais
a)
La organización del sistema
“Hacer de Minas Gerais el mejor estado para vivir”, es la visión de
futuro propuesta por el Gobierno Estatal en conformidad con el Plan de
Desarrollo Integral de Minas Gerais, PMDI (Secretaría de Estado de Salud
de Minas Gerais, s/f).
218
CEPAL
La Secretaría Estatal de Salud (SES) tiene la misión de formular,
regular y fomentar las políticas de salud de Minas Gerais, de acuerdo con
las necesidades de la población, garantizando los principios del Sistema
Único de Salud (SUS) y buscando alcanzar su visión de “contribuir a que
Minas Gerais sea el estado donde se viva más y mejor”, lo que se vincula a
la visión del gobierno.
Los pormenores de las directrices, metas y acciones para cumplir los
objetivos y la misión están señalados en el plan estatal de salud con miras
a reducir las desigualdades sociales expresadas, principalmente, en la
distribución de la población, en el IDH y en el acceso a los servicios de salud.
Una de las estrategias adoptadas para reducir las desigualdades, en
lo que se refiere al acceso a los servicios de salud, ha sido la regionalización
de la atención, que será detallada a continuación.
b)
Plan Director de Regionalización (PDR)
El PDR se propone organizar e implementar el modelo de servicios
asistenciales dentro de los principios del SUS, teniendo en cuenta la calidad
de la atención y la aplicación adecuada de los recursos financieros, es decir,
atender a un mayor número de personas sin desperdiciar recursos.
Para esta estructuración, el PDR divide el estado de Minas Gerais en
13 macrorregiones y 75 microrregiones sanitarias. Así, la población debe
encontrar servicios de atención primaria en su municipio (853 en total),
atención secundaria –mamografías, hemodiálisis, UTI neonatal– dentro
de la microrregión a la que pertenece, recurriendo a los centros de la
macrorregión solo para procedimientos de alta complejidad –resonancia
magnética, radio y quimioterapia, cirugía cardíaca– (véase el mapa XI.2).
Mapa XI.2
FUNCIONES INSTITUCIONALES EN EL SUS DE MINAS GERAIS
Atención terciaria
Atención secundaria
Atención primaria
Fuente: Secretaria de Estado de Salud de Minas Gerais.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
219
Esta división del estado en microrregiones y macrorregiones se hizo
según la economía de escala y la accesibilidad vial y geográfica.
c)
Redes de atención de salud y de telesalud
Para superar el gran reto epidemiológico caracterizado por la
doble carga de enfermedades –existencia concomitante de condiciones
agudas y crónicas– con predominio de las enfermedades crónicas, el
estado ha instituido las Redes Integradas de Atención de la Salud (véase
el diagrama XI.1).
Estas redes se definen como “organización horizontal de servicios
de salud”. Son de alcance microrregional y están constituidas por sistemas
de apoyo (laboratorios y farmacia, entre otros) y logística (transporte
colectivo y registro electrónico, entre otros). En este tipo de organización,
la atención primaria (“Salud en Casa”) tiene la función principal y es el
enlace de comunicación entre las redes de atención Viva Vida (salud de
la mujer y del niño), Urgencias/Emergencias, Hiperdía (atención del
hipertenso y diabético) y Más Vida (salud del anciano).
En Minas Gerais el Programa de Salud de la Familia funciona en
832 municipios (97,7% del total) con el mayor número de equipos de los
estados brasileños (3.795) con cobertura del 67% de la población.
Diagrama XI.1
RED DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN MINAS GERAIS
Urgencias y
emergencias
HIPERDÍA
MÁS VIDA
PRO HOSP:
hospital macro y microrregional
PRO HOSP:
hospital macro y microrregional
CENTRO HIPERDÍA
CENTRO MÁS VIDA
PRO HOSP:
guardia / traumas y clínica
Sistema estatal de
transporte en salud
UNIDAD DE URGENCIAS
NO HOSPITALARIAS
CENTRO VIVA VIDA
PRO HOSP:
maternidad y unidad neonatal de riesgo habitual
/ alto riesgo / casa de apoyo a la embarazada
VIVA VIDA
SALUD EN CASA
Fuente: Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais.
SUS fácil
Registro familiar
electrónico
Tarjeta SUS
Sistema de apoyo
diagnóstico
Farmacia de
Minas Gerais
Sistema de
información en salud
220
CEPAL
En esta organización la telesalud brinda apoyo directo desde el año
2005 a los equipos de salud de la familia en la atención primaria y, desde
2009, constituye una acción transversal de apoyo a las redes de atención
del estado.
d)
Fundamentos para la elección del modelo
Al iniciar el trabajo en telesalud surgirán varias dudas: ¿se adoptará un
modelo síncrono o asíncrono? ¿Teleconsultoría o segunda opinión formativa?
¿Monitoreo remoto o telediagnóstico? ¿Urgencia o rutina?
En telesalud no hay recetas. El mejor modelo será siempre el más
necesario y sencillo. Para vencer resistencias al uso de tecnologías, el
secreto es ofrecer un modelo que sea útil a la rutina de trabajo diario de los
usuarios (Alkmim y otros, 2007; Secretaría de Estado de Salud de Minas
Gerais, s/f; Hu y otros, 1999). La sencillez del sistema es otro factor crucial,
ya que siempre será más difícil aceptar e incorporar sistemas complejos
(Whitten y Love, 2005).
Por ello, se debe hacer un estudio preliminar de los problemas
del sistema de salud para definir un modelo adecuado a la realidad de
la región. Es importante conocer la infraestructura tecnológica, acceso a
Internet y celular. En un inicio, se puede seleccionar el modelo que tenga
más posibilidades de ser utilizado y que tenga una buena relación costobeneficio, el modelo más complejo podrá ser implementado en la segunda
etapa. Es necesario conversar con los gestores y usuarios, seducirlos con
un sistema sencillo y que resuelva un problema específico cuya solución
de forma presencial parezca difícil y costosa.
e)
Aplicaciones de la telesalud
Las dos aplicaciones principales de la telesalud son las teleconsultorías
y el telediagnóstico.
La teleconsultoría o segunda opinión ha sido utilizada en todo
el mundo, porque ayuda a que los profesionales se instalen en zonas
remotas y, también, en su educación permanente. Para lograr un buen
modelo para esta aplicación debemos hacernos algunas preguntas:
i) ¿dónde se usará más la teleconsultoría?; ii) ¿cuál es el tiempo de
respuesta esperado?; iii) ¿cuál es el grado de complejidad de la respuesta:
rápidas y objetivas o largas y explicativas?; iv) ¿cuál es el objetivo
principal: asistencial o educacional?; v) ¿que especialidades serán más
solicitadas? Dependiendo de las respuestas, se debe diseñar el modelo y
estructurar los detalles del proceso.
Los informes médicos de exámenes a distancia, es decir, el
telediagnóstico, son otra aplicación clásica de la telesalud en el mundo,
ya que permite la realización de exámenes con calidad y bajo costo.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
221
Nuevamente, deben hacerse algunas preguntas: i) ¿qué exámenes en la
región no reciben atención adecuada?; ii) ¿cuáles son las prioridades?;
iii) ¿qué exámenes podrían tener buena relación costo-beneficio si se
analizan a distancia?; iii) ¿qué exámenes pueden ser transmitidos por
medio de la redes locales?; iv) ¿cuál es el tiempo de respuesta esperado?
Con esta metodología se obtiene información para estructurar el modelo
y el proceso.
Fotografía XI.1
ELECTROCARDIÓGRAFO DIGITAL INSTALADO
EN UNA UNIDAD DE SALUD DE UN MUNICIPIO DE MINAS GERAIS
Fuente: Archivo de los autores.
f)
Aspectos económicos de la telesalud
1. ¿La telesalud es económicamente viable?
Como hemos visto, con la telesalud se puede entregar atención
médica especializada sin que el paciente tenga que desplazarse. Desde
el punto de vista económico, esa es la gran ventaja de su aplicación, ya
que evita el transporte del paciente y el sistema de salud público ahorra
considerablemente. La viabilidad económica de la telesalud se basa en la
relación entre el ahorro que se logra cuando se reduce el transporte del
paciente hasta los centros de atención más especializados y lo que se gasta
en atender a distancia.
Estudios realizados por el Centro de Telesalud del Hospital de
Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG) han mostrado
que el costo medio de desplazamiento de pacientes hasta la atención
secundaria gira alrededor de los R$ 80,00 por paciente (Alkmim y otros,
2009; Figueira, 2011). Por otra parte, el costo medio de cada actividad de
222
CEPAL
telesalud, ya sea teleconsultoría o un examen, es de R$ 10,00. Es decir, si
cada actividad de telesalud evitase que el paciente fuera desplazado, cada
paciente que deja de ser transportado pagaría por ocho actividades de
telesalud. Por cierto, esa relación no es tan directa, porque, aún utilizando
la telesalud, algunas derivaciones son inevitables. En algunos casos una
teleconsultoría o un examen confirman la necesidad de derivación. En
otras palabras, la eficiencia de la actividad de la telesalud no es del 100%.
Por lo tanto, un tercer factor que va a repercutir en la sustentabilidad
económica de la telesalud será su eficiencia en reducir las derivaciones.
Los números del Centro de Telesalud del HC/UFMG muestran que la
eficiencia gira alrededor del 80 y del 90%.
2. ¿Qué factores afectan la sustentabilidad
económica de la telesalud?
Después de lo anterior podemos concluir que hay tres factores que
afectan la sustentabilidad económica de la telesalud:
r
El costo de las derivaciones del paciente.
r
El costo de las actividades de telesalud.
r
La eficiencia de las actividades de telesalud.
Es importante analizar con más detalle estos tres factores:
r
Costo de las derivaciones de los pacientes. Este costo tiene dos
grandes componentes: los costos fijos y los costos variables.
Los costos fijos son aquellos que no dependen del número
de derivaciones, como el salario de la persona que programa
dichas derivaciones. Los costos variables, en cambio, dependen
directamente del número de derivaciones. Un ejemplo es el gasto
en combustible de los vehículos utilizados para el transporte de
pacientes. Por lo tanto, siempre habrá costos fijos, en la medida
que la telesalud no puede evitar el 100% de las derivaciones.
Es decir, el ahorro de la telesalud siempre será resultado de la
reducción de los costos variables.
r
Costo de las actividades de telesalud. Tal como en las
derivaciones de los pacientes, en las actividades de telesalud
también existen costos fijos y variables. Para tener un costo
bajo habría que realizar un gran número de actividades. De este
modo, los costos fijos por actividad son más bajos si se reduce
el costo total.
r
Eficiencia de las actividades de telesalud. Para que la eficiencia
sea elevada el sistema de telesalud debería resolver al máximo
las dudas del usuario. Esto puede lograrse mejorando la
interacción del médico con el sistema (sistemas de uso más fácil
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
223
atraen más cantidad de usuarios), ofreciendo un mayor número
de especialidades y distintos tipos de exámenes y diagnósticos.
La viabilidad económica de los sistemas de telesalud depende,
fundamentalmente, de tres parámetros: eficiencia de la actividad; escala
en la prestación de servicios; y ubicación de los usuarios.
Para que haya una alta eficiencia en las actividades, debe existir
una oferta diversificada de servicios: varios tipos de exámenes y
teleconsultorías en distintas especialidades con miras a reducir el número
de derivaciones. Además, el sistema debe ser fácil de utilizar.
El parámetro de escala del servicio está relacionado con el
número de actividades realizadas. Para alcanzar una escala que haga
viable económicamente el sistema habría que ofrecer servicios con alta
demanda. En ese sentido, habría que intentar identificar las barreras al
uso de tales servicios, de modo de aumentar su utilización. En el caso del
Centro de Telesalud HC/UFMG el servicio comenzó con telecardiología,
especialidad de alta demanda en Minas Gerais y de fácil uso, con lo que se
logró el punto de equilibrio rápidamente. Asimismo, ofrecer servicios para
usuarios situados en regiones remotas, evitando los elevados costos de
desplazamiento, también favorece la viabilidad económica del proyecto.
En resumen, podría decirse que, desde el punto de vista económico,
los sistemas de telesalud deben, inicialmente, ofrecer servicios de alta
demanda y realmente necesarios, con sistemas de fácil utilización para los
usuarios que, de preferencia, se encuentren en regiones remotas.
D.
El modelo de telesalud elegido en Minas Gerais
1.
Consideraciones iniciales
En Minas Gerais el propósito inicial de la telesalud fue dar apoyo a la
atención primaria de salud (APS) y al Programa de Salud de la Familia (PSF),
fortalecerlos es una de las prioridades del gobierno, porque son la puerta de
entrada al sistema sanitario (Alkmim y otros, 2007; Ribeiro y otros, 2010).
La primera experiencia pública de telesalud en municipios remotos
data del año 2005, con la puesta en práctica de la telecardiología en
municipios pequeños, poco desarrollados y lejos de los grandes centros.
La aplicación inicial definida fue el telediagnóstico en telecardiología,
ya que las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de
mortalidad en la región y no habían suficientes expertos para atender esta
demanda. El modelo seleccionado fue el de las guardias de cardiólogos
para analizar los electrocardiogramas (ECG) enviados por los municipios
y dar apoyo a los casos clínicos críticos por medio de teleconsultorías
224
CEPAL
síncronas. El modelo contempla también una secretaria para administar el
funcionamiento del sistema y el contacto entre usuarios y expertos, lo que
facilita la interacción.
El sistema, desde sus inicios, ha sido muy utilizado, con lo que
se logró rápidamente la sustentabilidad económica. Los indicadores
de desempeño y económicos alcanzados han subsidiado sucesivas
expansiones del servicio a nuevos municipios de la región (Alkmim y
otros, 2010b) (véase el gráfico XI.1).
Por otra parte, se probaron varios modelos en las teleconsultorías
asíncronas que se detallan a continuación.
Gráfico XI.1
CANTIDAD MENSUAL DE ELECTROCARDIOGRAMAS Y CANTIDAD DE PUNTOS
IMPLEMENTADOS, 754 PUNTOS ATENDIDOS, JUNIO DE 2008 A MAYO DE 2011
900
40 000
800
35 000
700
30 000
600
25 000
500
20 000
400
15 000
300
10 000
200
5 000
100
0
Cantidad de puntos
Dic 2011
Jun 2011
Sep 2011
Mar 2011
Dic 2010
Jun 2010
Sep 2010
Dic 2009
Mar 2010
Jun 2009
Sep 2009
Dic 2008
Mar 2009
Jun 2008
Sep 2008
Dic 2007
Mar 2008
Jun 2007
Sep 2007
Dic 2006
Mar 2007
Jun 2006
Sep 2006
0
Cantidad de ECG
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Sistema de Gestión de la Información de la Red
de Teleasistencia de Minas Gerais.
2.
Modelos experimentales
La primera experiencia fue en 2004 en el municipio de Belo Horizonte,
capital del estado. El modelo de teleconsultoría utilizado en ese momento
consistía en la solicitación directa entre usuarios y expertos de la
universidad. Históricamente ha habido un bajo uso de dicho modelo, lo
que podría explicarse porque la demanda del servicio en una metrópolis
no es grande y por la resistencia a los cambios en el proceso de trabajo y al
uso de las TIC en la práctica diaria, además del largo tiempo de respuesta.
La primera vez que se buscó mejorar la utilización de las
teleconsultorías fue al poner en práctica el modelo anterior en municipios
remotos que estaban adaptados al uso de la tecnología en la atención
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
225
primaria por la telecardiología. La demanda, sin embargo, se mantuvo
baja, lo que motivó la modificación radical del modelo. Se optó, por lo tanto,
por establecer guardias médicas por expertos en salud de la familia, con la
consiguiente disminución del tiempo de respuesta y la estandarización y
disminución del número de expertos. También se establecieron guardias
en las especialidades más requeridas, como dermatología y ginecologíaobstetricia, además de las áreas de enfermería, odontología, fisioterapia,
farmacia y psicología. Este nuevo modelo, asociado a una nueva
metodología de monitoreo, mejoró considerablemente el uso y la expansión
del servicio a nuevos municipios (véase el gráfico XI.2).
La experiencia de Minas Gerais ha demostrado que el proceso de
incorporación de las actividades de telediagnóstico en la práctica diaria es
mucho más sencillo y rápido que la incorporación de las teleconsultorías,
como se presenta en los gráficos XI.1 y XI.2.
Gráfico XI.2
TELECONSULTORÍAS FUERA DE LÍNEA Y NÚMERO DE MUNICIPIOS
IMPLEMENTADOS, ABRIL DE 2007 A MAYO DE 2011
2 000
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
700
600
500
400
300
200
100
Dic 2011
Oct 2011
Ago 2011
Abr 2011
Jun 2011
Dic 2010
Feb 2011
Oct 2010
Ago 2010
Abr 2010
Jun 2010
Dic 2009
Municipios implementados
Feb 2010
Oct 2009
Ago 2009
Abr 2009
Jun 2009
Dic 2008
Feb 2009
Oct 2008
Ago 2008
Abr 2008
Jun 2008
Dic 2007
Feb 2008
Oct 2007
Ago 2007
Abr 2007
Jun 2007
0
Teleconsultorías
Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Sistema de Gestión de la Información de la Red
de Teleasistencia de Minas Gerais.
3.
Evolución política del modelo
Después de probar varios modelos podemos decir que la incorporación de la
telesalud en regiones remotas en el sistema estatal de salud de Minas Gerais
atravesó tres etapas distintas que definieron el modelo de telesalud actual:
Telesalud como investigación académica: en 2005, por medio de un
proyecto de investigación llamado Minas Telecardio (Alkmim y otros,
2007; Whitten y otros, 2009; Ribeiro y otros, 2010), fueron conectados 82
226
CEPAL
municipios a 5 centros universitarios. La investigación consistía en el
envío, por Internet, de los eletrocardiogramas realizados en los municipios
remotos para que fueran analizados en los centros universitarios. La
investigación resultó en la constatación de la efectividad y convalidación
de un sistema de telecardiología para regiones remotas.
Telesalud como acción estratégica de fortalecimento de la atención
primaria: en el año 2007, cuando terminó la investigación, SES mantuvo
el apoyo financiero para proseguir con el servicio y la infraestructura de
telesalud instalada en las universidades, financió la expansión para otros 97
municipios y se iniciaron las actividades de teleconsultorías fuera de línea
para otras especialidades médicas y no médicas.
Telesalud como servició de apoyo a las redes de atención: en el
año 2009, con otra expansión para 328 municipios, la telesalud pasa a ser
reconocida como un servicio regular, llamado Tele Minas Saúde (Leles y
otros, 2010; Abreu y Alkmim, 2011), disponible para 507 municipios del
estado. Además, se incorpora definitivamente al sistema de salud del
estado con la expansión progresiva para todos los niveles de atención.
4.
Organización del servicio de telesalud en el estado
a)
Red de Teleasistencia de Minas Gerais
La Red de Teleasistencia de Minas Gerais es una alianza entre
seis universidades públicas del estado que, a partir de 2005, se han
transformado en centros de telesalud para llevar a cabo el trabajo de
investigación Minas Telecardio (Leles y otros, 2010).
La Red presta servicios al gobierno estatal por medio de un convenio
firmado con la Secretaría de Estado de la Salud de Minas Gerais.
b)
Actividades llevadas a cabo por la Red
Además de las actividades de teleconsultoría y telediagnóstico,
la Red hace investigación y estudios en el campo de la telecardiología,
teleurgencia, epidemiología, evaluación y gestión económico-financiera de
proyectos de telesalud. Al ejercer al mismo tiempo las tareas de atención
e investigación, las nuevas tecnologías y metodologías en telesalud son
incorporadas más rápidamente.
c)
Financiamiento
El estado de Minas Gerais es el principal financista de la Red, que
también tiene convenio con el Gobierno Federal (Ministerio de Salud),
con la alcaldía de Belo Horizonte y otros acuerdos de cooperación con
instituciones académicas nacionales e internacionales, agencias de fomento
y empresas de tecnología para mantener sus actividades. La Red no tiene
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
227
fines de lucro y todos los recursos recaudados se invierten en atender los
municipios y alcanzar sus objetivos.
5.
Criterios de elección de los municipios
Los criterios establecidos para seleccionar los municipios fueron definidos
considerando aquellos con los peores indicadores sociales y con la mayor
deficiencia en los servicios de salud y de transporte. Los parámetros
utilizados fueron que los municipios tuvieran cobertura del Programa
de Salud de la Familia, estuvieran situados en regiones remotas y lejos de
grandes centros especializados, el índice de desarrollo humano e índice de
la población.
A continuación se presentan las sucesivas expansiones realizadas
durante cinco años y los indicadores actuales de cobertura y perfil de los
municipios participantes.
r
Etapa I : 82 municipios en 2005.
r
Etapa II: 97 municipios en 2006.
r
Etapa III: 100 municipios en 2008.
r
Etapa IV: 328 municipios en 2009-2010.
Los servicios están disponibles para 608 municipios (71,27% del
total de municipios del estado), 1.926 Equipos de Salud de la Familia (cerca
del 50% del total) con cobertura de 5.235.427 de habitantes.
Están cubiertos el 90% de los municipios con población inferior a los
12 mil habitantes. Por otra parte, solo el 4% de los municipios con población
superior a los 100 mil habitantes han sido contemplados hasta el año 2011.
6.
Recursos humanos
Para lograr buenos resultados los recursos humanos y tecnológicos deben
ser adecuados a las actividades realizadas. La telesalud se constituye en un
nuevo mercado de trabajo para distintas profesiones, no solo del campo de
la salud. Se recomienda que el grupo de trabajadores de una empresa de
telesalud esté constituido de todas las categorías profesionales del campo
sanitario, de TIC y de las áreas exactas y humanas. Como todavía no existe
acuerdo para la remuneración específica de los teleconsultores, los valores
se basan en el mercado de trabajo convencional y las formas de contratación
siguen siendo las vigentes en las universidades que participan de la red.
Para tener una idea del tamaño de la fuerza de trabajo de un servicio
de telesalud el personal de la Red de Teleasistencia de Minas Gerais está
constituido por 113 colaboradores entre los cuales hay 38 colaboradores en
el área técnico-administrativa y 75 en la clínica.
228
7.
CEPAL
Recursos tecnológicos
Es importante saber que el servicio de telesalud tiende a volverse un servicio
crítico para el usuario; es decir, hay grandes probabilidades de que los
usuarios se vuelvan dependientes a él. Por ello, es fundamental contar con
una estructura tecnológica capaz de mantener el servicio en funcionamiento,
de preferencia sin interrupciones, para que no interfiera en el uso de dicho
servicio, garantizando confiabilidad y seguridad en lo que se ofrece.
Se abordarán tres aspectos importantes de la infraestructura
tecnológica que deben considerarse para mantener y promover el servicio
de telesalud: estructura de servidores, estructura de red y concientización
de las personas (peopleware).
Respecto de la estructura de servidores, actualmente existen
distintas maneras de usar y administrar servidores en TI. Lo más común
es el servicio en servidores físicos, donde se precisa un servidor para cada
sistema o servicio en uso, como un servidor exclusivo para sitios y otro
para banco de datos. El formato actual más avanzado es el de servidores
virtualizados cuyo servicio reúne todos los servidores como si fuesen una
unidad. De esta forma se pueden compartir recursos de los servidores
para distintos sistemas y servicios instalados.
La estructura de redes garantiza la disponibilidad del servicio en
tiempo integral, utilizando enlaces redundantes para, en situaciones de
desperfectos, impedir la interrupción del servicio.
Peopleware son los colaboradores de TI que manejan todo el servicio
disponible, garantizando el funcionamiento de los servidores, de la red y
de los sistemas. Es importante contar con personal capacitado y motivado
para asegurar la calidad de los servicios.
Si por cualquier motivo no se pudiera crear esta estructura se
recomienda buscar socios o servicios tercerizados que aseguren el
funcionamiento del servicio de telesalud.
8.
Servicios ofrecidos
a)
Teleconsultoría
Consiste en una segunda opinión sobre un caso clínico específico
o una duda genérica, cuando el caso no está relacionado con un
paciente. La comunicación entre el solicitante y el teleconsultor puede
ser vía texto (correo electrónico o sistema propio para teleconsultorías),
videoconferencia o teléfono.
La Red Teleasistencia de Minas Gerais hace teleconsultorías fuera
de línea para diversas categorías profesionales: médicos, enfermeros,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
229
fisioterapeutas, dentistas, nutricionistas, farmacéuticos, fonoaudiólogos,
psicólogos y otros. La comunicación se hace por medio de un sistema de
desarrollo propio al que se accede desde cualquier computadora conectada
a Internet. Para preservar el sigilo en el intercambio de información solo se
puede acceder al campo restringido mediante login y una clave.
En 2011, el personal incluye 75 teleconsultores entre ellos 33
reguladores de guardia y 32 expertos focales en todas las especialidades
médicas, exceptuando cirugía plástica.
Los teleconsultores de guardia son quienes acceden al sistema
diariamente y contestan cerca del 80% de las solicitudes en hasta 12 horas.
Hay guardias en las siguientes áreas: medicina de familia y comunidad,
pediatría, ginecología-obstetricia, enfermería (general y especializada en
heridas), dermatología, odontología, farmacia, psicología, fisioterapia. Estas
categorias trabajan en esquema de guardias diarias de lunes a viernes.
Si fuera necesario, el teleconsultor de guardia envía las dudas más
complicadas o especializadas al experto focal que las contesta en un plazo
máximo de 72 horas. Esta dinámica agiliza el proceso.
A continuación presentamos la interfaz del sistema de teleconsultoría.
En la fotografía XI.2 se presenta la interfaz del sistema accesible
solo en área restringida donde cada profesional visualiza solamente las
teleconsultorías dirigidas a él.
Fotografía XI.2
SISTEMA DE TELECONSULTORÍAS DE LA RED DE
TELEASISTENCIA DE MINAS GERAIS
Fuente: Archivo de los autores.
230
CEPAL
El solicitante clasifica su teleconsultoría (pregunta) en rutina,
prioridad o urgencia para que el teleconsultor clasifique el orden de la
respuesta. Esta pantalla permite, además, que la coordinación técnica haga
el seguimiento de las solicitudes.
b)
Telediagnóstico
Consiste en el intercambio de datos relacionados con la investigación o triage de enfermedades. La emisión de informes médicos de
electrocardiogramas, el análisis a distancia de exámenes radiológicos
(telerradiología), envío de fotografías de retina para análisis de oftalmólogos,
envío de fotografías de células o tejidos en los casos de telemicrobiología
o telepatología, envío de fotografías para diagnósticos dermatológicos
son algunos ejemplos. La mayoría de las veces los datos con imágenes,
exámenes, fotografías o datos son enviados de un servicio de salud para que
sean analizados a distancia por expertos en centros de referencia en el tema.
La Red de Teleasistencia de Minas Gerais se destaca en telediagnóstico.
Algunas de sus áreas principales son:
r
Tele-electrocardiografía: el informe médico de todos los exámenes
se hace el mismo día y el servicio funciona con el sistema de
guardia en línea. El software permite la interacción en tiempo real
del médico solicitante y del cardiólogo de guardia. Se realizan,
aproximadamente, 1.300 informes médicos de exámenes por día.
r
Teledermatología: la dermatología es una de las especialidades
más demandada de la teleconsultoría. Se destaca, también, en el
área del diagnóstico por imagen, ya que permite diagnósticos
a distancia con la descripción y envío de fotografías digitales
de los casos, reduciendo las derivaciones de pacientes para
consultas presenciales con expertos.
Fotografía XI.3
CASOS CLÍNICOS
Fuente: Archivo de los autores.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
231
E.
Proceso de trabajo en telesalud
1.
Puesta en práctica de servicios de telesalud regionales
La metodología de puesta en práctica de servicios de telesalud debe
estudiarse y planificarse muy bien porque es el punto crítico para obtener
un buen nivel de utilización de los servicios.
Hay que vencer las resistencias naturales al uso de TIC en la práctica
diaria, promover los beneficios de la telesalud y discutir las dificultades
para su incorporación. Una buena estrategia es discutir no solo a nivel
regional, sino individualizar los problemas en los municipios y ayudar
a buscar soluciones. En esta etapa, establecer alianzas con los gobiernos
regionales y municipales es un factor de éxito, porque implica la intención
de incorporar la telesalud en la rutina de trabajo.
Durante seis años, la Red de Teleasistencia de Minas Gerais ha
probado y a analizado varios modelos de puesta en práctica de servicios
de telesalud en 600 municipios (Alkmim y otros, 2010a; Alkmim y otros,
2011). Dichos modelos se detallan a continuación y se discuten los puntos
positivos y negativos de cada uno con vistas a elegir el mejor de ellos para
cada situación.
2.
Modelos de puesta en práctica de
servicios de telesalud a nivel regional
El primer modelo probado fue una composición de visitas individualizadas
a los municipios y capacitaciones centradas en las universidades. Como
en esa época, en los municipios, las conexiones a Internet eran precarias,
la primera actividad consistía en pruebas técnicas para establecer un
diagnóstico de viabilidad de la conexión para usar el sistema. Después,
se visitaba el municipio para presentar el proyecto a los profesionales
de salud locales, hacer las pruebas técnicas y programar la capacitación
(véase la fotografía XI.4). Como última actividad, en la universidad se hacía
una capacitación en el uso del sistema, simultáneamente, para distintos
municipios. Lo positivo de este modelo era que se conocía la realidad e
infraestructura local, se establecía una buena relación con los usuarios y se
buscaban soluciones para los problemas detectados. Lo negativo tenía que
ver con la puesta en práctica, que era muy lenta y tenía un costo muy alto.
El segundo modelo se probó después de observar que la calidad
de la conexión a Internet en los municipios remotos había mejorado. Por
ese motivo, se suspendieron las pruebas técnicas anteriores. La visita con
capacitación local fue definida como el modelo más práctico. Lo positivo
era la reducción del tiempo de puesta en práctica, a pesar de que el costo
por municipio ejecutado era todavía alto.
232
CEPAL
Fotografía XI.4
VISITA A MUNICIPIO
Fuente: Archivo de los autores.
El tercer modelo fue creado por la necesidad de implementar una
gran cantidad de municipios en poco tiempo. Las visitas individualizadas
fueron sustituidas por eventos descentralizados donde se reunían varios
municipios para presentar y discutir el proyecto, capacitarse en el sistema
y elaborar el plan de acción para poner en práctica el proyecto. Lo positivo
es que hubo una importante reducción en el tiempo y costo de la puesta en
práctica, mientras que lo negativo fue la poca participación de médicos en
los eventos, por lo que para aumentarla se alteró la programación de los
eventos y se incluyeron charlas científicas dadas por los teleconsultores.
Asimismo, se analizaron las distintas metodologías, considerando
el tiempo necesario para que el municipio se volviese usuario. El resultado
mostró que la mejor metodología es la visita individualizada al municipio
con lo que se alcanza el mejor índice de participación de los profesionales
de salud que se vuelven usuarios en poco tiempo (Alkmim y otros, 2011).
Para que la puesta en práctica sea existosa, siempre y cuando haya
tiempo y presupuesto, los servicios en cada punto deberán ejecutarse
individualmente porque, de lo contrario, habrá que invertir más en las
actividades y procesos de mantenimiento del servicio después de su
instalación.
3.
Mantenimiento de servicios de telesalud regionales
Para el mantenimiento de los servicios de telesalud las principales
actividades son el monitoreo de la utilización del servicio y el apoyo
técnico de informática a los usuarios.
Los principales objetivos del mantenimiento son garantizar la
continuidad, la calidad y la sustentabilidad del servicio de telesalud. El
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
233
Fotografía XI.5
EVENTOS PARA LA PUESTA EN PRÁCTICA DE SERVICIOS DE TELESALUD
Fuente: Archivo de los autores.
objetivo secundario es mantener el bajo costo en relación con la atención en
salud convencional. Como los costos y gastos fijos para instalar y mantener
el servicio de telesalud son considerables, a medida que los usuarios del
sistema y el volumen de servicios prestados aumentan, el costo unitario
medio de la atención disminuye.
Debido a la baja utilización de los servicios de telesalud varios
proyectos terminan después de la etapa piloto (Whitten y Holtz, 2008;
Bahaadini y Yogesan, 2008). En la experiencia de Minas Gerais, el eficiente
servicio de mantenimiento desarrollado contribuye de forma significativa
a la sustentabilidad y crecimiento progresivo del servicio implementado.
La metodología PDCA (Campos Falconi, 2004) es la base estructural
del proceso de mantenimiento. Primero, se definen los indicadores y las
metas a alcanzar; luego, se organiza el acopio de datos; y en el transcurso
del tiempo se efectuará el análisis de los resultados de los indicadores. Si
alguna meta no se ha podido alcanzar se inicia el ciclo PDCA: análisis de
las causas del no logro de la meta, planeamiento de acciones, ejecución
de las acciones planeadas y seguimiento de los resultados.
a)
Indicadores de la actividad de mantenimiento
Deben crearse indicadores para medir el resultado del uso de los
servicios de telesalud. Los indicadores muestran si se están alcanzando los
objetivos y crean directrices para las acciones del personal.
234
CEPAL
El personal de gestión debe analizar los objetivos principales del
servicio de telesalud para identificar los indicadores más apropiados para
medir el resultado esperado. Esta actividad debe contar con la ayuda
del personal que ejecutará la actividad de mantenimiento para que los
objetivos estén alineados desde el principio.
Los principales indicadores del mantenimiento deben relacionarse,
pero no limitarse, al número de usuarios activos respecto del número total
de usuarios; número de atención de usuarios en relación con el número
total de usuarios; tiempo medio de inactividad de los no usuarios; eficiencia
de las acciones ejecutadas respecto del total de acciones planeadas.
Crear un proceso de seguimiento periódico es tan importante
como definir los indicadores y metas. Una forma eficiente de divulgar
los resultados para todo el personal es crear informes y gestión a la vista,
en colores, indicando el resultado en relación con la meta establecida. La
evaluación sistemática de los resultados conlleva a la mejora continua de
los resultados esperados para el servicio.
4.
Actividad de monitoreo del uso del servicio
Para garantizar los resultados esperados en relación con el uso de los
servicios de telesalud por los usuarios se debe construir una estructura
básica: sistema de gestión de información bien estructurado; contacto
periódico con los usuarios para identificar las causas de no utilización y
las necesidades; apoyo técnico; procesos ágiles de planificación y ejecución
de acciones para revertir resultados indeseados.
Disponer de un sistema de gestión de la información bien
estructurado ayuda en el proceso de monitoreo a medida que califica el
problema del no uso. Es importante identificar a quienes no lo utilizan,
ya que esto orientará el contacto directo con ellos y reconocer las causas,
que se pueden deber a problemas técnicos con el personal, rotación del
personal usuario del servicio y desinterés del personal usuario en utilizar
el servicio, entre otras dificultades. Para cada causa hay que proyectar
una acción que revierta la situación y mejorar el resultado. Con tiempo, se
pueden clasificar los tipos de causas y planificar acciones estandarizadas
para la mayoría de ellas. Por ejemplo, cuando se identifica una dificultad
relacionada con un problema técnico se acciona el apoyo técnico de
inmediato. Para mantener el servicio de telesalud, es esencial que haya
agilidad en la corrección de los problemas.
a)
Mejora continua del proceso de monitoreo
de la utilización
Para garantizar la mejora continua del proceso de monitoreo, es
fundamental capacitar al personal y reevaluar las estrategias de actuación.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
235
Cuadro XI.2
INFORME DE INDICADORES, 2011
(En porcentajes)
Meta / Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Indicador 1
Meta
Mayo
80
75
60
50
90
70
70
70
70
70
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Consolidado
anual
71,0
70
70
70
70
70
70
70
70,0
90
90
90
90
90
90
90
90,0
95
95
95
95
95
95
95
100,0
5
5
5
5
5
5
5
5,0
5
5
5
5
5
5
5
Señal
Indicador 2
75
95
91
99
90
Meta
90
90
90
90
90
100
90
100
98
99
95
95
95
95
95
Indicador 4
6
4
5
4
4
Meta
5
5
5
5
5
Indicador 5
6
7
5
4
4
Meta
5
5
5
5
5
90,0
Señal
Indicador 3
Meta
97,4
Señal
4,6
Señal
5,2
5,0
Señal
En línea con lo esperado
Por debajo de lo esperado
Muy por debajo de lo esperado
Fuente: Elaboración propia.
Para ello, deben realizarse periódicamente reuniones de resultados con el
fin de evaluar los indicadores, discutir los desvíos, las causas, las acciones y
demás información sobre la actividad de mantenimiento. Todo el personal
involucrado debe compartir las experiencias y resultados del período.
Asimismo, se debe promover la capacitación con miras a
estandarizar las acciones ejecutadas y mejorar el desempeño del personal
de monitoreo. Algunos temas importantes para tratar en la capacitación
son la metodología PDCA, dinámica de grupo, espacio para intercambiar
experiencias y aclarar dudas.
Entre las actualizaciones de la estrategia de actuación se puede
citar la metodología del diagrama de Ishikawa (Campos Falconi, 2004)
para agrupar las causas del no uso en grandes categorías. Este enfoque
de clasificación propicia la elaboración y ejecución más rápida de acciones
estandarizadas para eliminar la causa-raíz.
Sin embargo, algunas causas no pueden solucionarse de inmediato
o vía contacto a distancia con los usuarios, por lo que, en esos casos hay
que hacer una visita al lugar donde están los usuarios para capacitar y
motivar a todo el personal.
236
CEPAL
Fotografía XI.6
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Fuente: Archivo de los autores.
5.
Apoyo técnico
El apoyo técnico, que puede estar estructurado como formato de activo o
de pasivo, es estratégico para la gestión de un servicio de telesalud.
El formato de activo es parte del servicio de monitoreo de la
utilización de los aplicativos, y en él se hace contacto con los usuarios
mediante la identificación del no uso del sistema en un determinado
período. El apoyo técnico del personal especializado resulta en la rápida
recolocación del usuario en actividad. El formato de pasivo es la atención de
las solicitudes de los usuarios. En esta situación quien solicita el contacto
es el mismo usuario del sistema. El punto fundamental es garantizar
agilidad, eficiencia y cordialidad en la atención.
Para poner a disposición este servicio son esenciales algunas
herramientas, como el software de atención virtual en línea, de forma
sencilla y práctica por medio de charlas, video y, si fuera necesario, acceso
remoto a la computadora de los usuarios. La administración de este servicio
debe funcionar a partir del acopio de datos de la atención, identificación de
indicadores y planificación de intervenciones estratégicas.
El apoyo técnico es estratégico para la continuidad del servicio, pues
funciona como eslabón que une a los usuarios haciendo que se sientan
amparados ante cualquier duda técnica.
6.
Gestión de los servicios de telesalud
a)
Aspectos generales
Conocidos los aspectos relacionados con la organización, recursos y
procesos de trabajo en telesalud se mostrará, a modo de ejemplo, el modelo
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
237
de gestión adoptado en Minas Gerais, en vigor desde 2011. Este modelo es
producto de errores y aciertos en la conducción de un servicio de telesalud
en marcha desde hace seis años, en los aspectos de gestión clínica, TI y
administrativo-financiero.
Por otra parte, la gestión de calidad, ideada en 2010, integra
actualmente el modelo de gestión. Además de las coordinaciones
mencionadas el modelo de gestión considera una coordinación general con
asesoramiento y consultoría específica.
b)
Gestión clínica
Para alcanzar buenos resultados es importante estructurar el
servicio con una coordinación clínica con las siguientes atribuciones:
r
Estructurar el modelo del servicio clínico de acuerdo con la
demanda y necesidad del usuario.
r
Seleccionar y capacitar teleconsultores nuevos.
r
Monitorear y mantener la agilidad de los servicios prestados,
considerando el tiempo de respuesta de las solicitudes.
r
Mantener un estándar homogéneo de las recomendaciones y de
la información clínica suministrada.
r
Monitorear el desempeño individual de cada teleconsultor,
midiendo su eficiencia, tiempo de respuesta y satisfacción del
usuario con su trabajo.
r
Controlar los costos con miras a mantener el costo-efectividad
del servicio.
r
Ser un eslabón entre los usuarios y los expertos, con el fin de
mejorar continuamente el modelo de atención clínica.
La gestión clínica debe trabajar de forma integrada con la
coordinación de la calidad, coordinación administrativo-financiera y
coordinación de TI.
La gestión clínica de un servicio de telesalud tiene un papel
crucial en la humanización de un servicio totalmente virtual. Una de
las estrategias es la elaboración de formas de contacto presencial con los
usuarios buscando aumentar la relación de confianza entre las partes.
c)
Gestión de TI
La gobernanza de TI es el conjunto de relaciones, procesos y
prácticas que garantizan que la tecnología de la información se mantenga
alineada a la estrategia empresarial para optimizar costos e inversiones,
mejorar procesos y documentar los objetivos. Las soluciones de TI
238
CEPAL
sostienen las estrategias y objetivos de la organización, además de habilitar
la estructura y extraer ventajas de la información que posee, maximizando
sus beneficios, minimizando riesgos, capitalizando oportunidades e
impulsando su competitividad.
A continuación destacamos algunos retos y aspectos relevantes de
la gestión de TI:
r
Aumento de la dependencia de la información y de los sistemas
que la ponen a disposición.
r
Aumento de las vulnerabilidades frente al largo espectro de
amenazas al que están sometidos la información y los sistemas.
r
Escala de los costos e inversiones actuales y futuros en
información y sistemas de información.
r
Potencial para alteraciones y relación de altos costos en la
organización, en los procesos y en los negocios mediante el uso
de nuevas tecnologías.
En definitiva, es sumamente importante que el servicio de telesalud
cuente con una política de gestión de TI bien definida para que se puedan
reducir los riesgos y litigios, mantener la imagen y la continuidad del
sistema, reducir costos operativos y recuperar la información operativa
que subsidia la formulación de las estrategias de gestión.
d)
Gestión administrativo-financiera
Los servicios de telesalud financiados con recursos públicos deben
observar algunos aspectos en la gestión económico-financiera: calidad en
la planificación del proyecto, austeridad en los gastos, control de la relación
ejecución-planificación, registro de los gastos y rendimiento de cuentas.
Es fundamental que la planificación sea cuidadosa y detallada para
administrar correctamente los proyectos de telesalud. Se recomienda usar
las mejores prácticas en gestión de proyectos propuesta por el PMI, Project
Management Institute (Campos Falconi, 2004), sobre todo respecto de la
construcción del cronograma y del presupuesto, ya que un presupuesto
bien estructurado y coherente es la base para la austeridad de los gastos
durante la ejecución.
A medida que se prestan los servicios de telesalud y se ejecutan las
actividades del cronograma inicial, hay que seguir de cerca eventuales
desvíos de la planificación inicial. Pequeños desvíos que perduren mucho
tiempo pueden tener gran impacto en el resultado final del proyecto.
Finalmente, durante toda la ejecución del proyecto, es esencial hacer
un registro riguroso de los gastos para crear una memoria de cálculo que
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
239
será utilizada en la rendición de cuentas y para subsidiar la elaboración de
futuros proyectos.
La gestión administrativa incluye las áreas clásicas de la
administración: recepción, secretaría, finanzas, recursos humanos y
comunicación. En el año 2010, se crearon dos áreas más: gestión de la
información y gestión del usuario. La primera tiene la atribución de
formular los indicadores de gestión y los estudios estadísticos que
subsidian las actividades de investigación de la Red de Teleasistencia
de Minas Gerais. La segunda tiene la atribución de administrar todas
las actividades logísticas de puesta en práctica y mantenimiento de los
servicios descentralizados en los centros universitarios de la Red.
e)
Gestión de la calidad clínica
El control de la calidad clínica es muy importante para el éxito de un
servicio de telesalud, por lo que deben seguirse algunos principios básicos:
i)
Enfoque en el usuario: el servicio de telesalud debe concentrarse
en atender las necesidades del usuario y buscar su satisfacción.
ii)
Enfoque factual para la toma de decisión: todas las decisiones
deben tomarse sobre la base de los datos concretos obtenidos en
auditorías, análisis de encuestas de satisfacción con el usuario e
información proveniente de la evaluación directa del producto
(informe del examen o teleconsultoría).
iii) Mejora continua: el proceso es cíclico y se compone de evaluación,
retroalimentación para los profesionales involucrados, puesta
en práctica de medidas y definición de metas para mejorar el
servicio brindado y nueva evaluación.
iv) Motivación y compromiso de todo el personal de telesalud.
v)
Liderazgo: los coordinadores deben crear y mantener un
ambiente propicio para que los involucrados en el proceso
desempeñen sus actividades de forma adecuada y se sientan
motivados y comprometidos con la mejora continua del servicio.
El servicio de telesalud que ofrezca telediagnóstico debe hacer, sin
excepción, auditorías periódicas y comprobar el grado de concordancia
entre los examinadores y el de los examinadores con alto estándar.
En relación con las teleconsultorías, es fundamental evaluar la
calidad de la respuesta, que depende fundamentalmente de una pregunta
bien estructurada, de la selección del profesional adecuado para el cargo
de teleconsultor y de su capacitación, para ofrecer de forma práctica y
objetiva información según la mejor evidencia disponible.
240
7.
CEPAL
Resultados
a)
Aspectos generales
En la puesta en práctica de los servicios de teleasistencia los
usuarios, muchas veces, parecen interesados y entusiasmados al
principio. Mundialmente, sin embargo, se observa que se usan menos
de lo esperado (HC-UFMG, s/f). Por lo tanto, hay que estar preparados
para la baja utilización inicial. Lo importante es establecer una buena
estrategia de mantenimiento y estar atentos a ofrecer un servicio
útil y adecuado a las necesidades de los usuarios. Una estrategia
consolidada es diversificar la oferta de servicios y ampliar las categorías
profesionales cubiertas en distintas modalidades de teleasistencia.
Históricamente, los médicos tienen dificultades para usar las TIC en su
rutina de trabajo y para exponer sus dudas. Desde la puesta en práctica
deben introducirse estrategias para ampliar la utilización del sistema
por parte de los médicos.
En el Brasil, en algunos servicios de teleconsultoría, lo que más
se utiliza es enfermería y profesionales de salud de nivel medio. Con
cada generación, los médicos aceptarán e incorporarán más y mejor la
teleconsultoría, porque los jóvenes, usuarios potenciales, ya han insertado
la cultura de la informática en su rutina diaria.
En el nuevo milenio, con la inmensa difusión del conocimiento por
Internet, es más comprensible que los médicos no dominen todo el saber,
que tengan dudas y soliciten segundas y terceras opiniones.
b)
Especialidades más solicitadas
Con un estudio preliminar sobre las causas de las derivaciones de los
pacientes a otros niveles de atención, se pueden prever las especialidades
más solicitadas en los servicios de teleasistencia y si potencialmente
podrían ser resueltas por la telesalud.
Algunas especialidades, como la dermatología, tienen buena
resolutividad por medio de la teleconsultoría. Otras, como neurología, se
aplican menos porque en muchas situaciones se precisa un examen físico y
propedéutica especializada.
En el servicio regional de teleasistencia de Minas Gerais las
especialidades más solicitadas son clínica médica, dermatología,
ginecología-obstetricia, pediatría y enfermería. Como la cardiología es
un eje fuerte del servicio por el estudio de los electrocardiogramas, hay
también bastante demanda de teleconsultorías en esta especialidad.
Al análisis de las especialidades más demandadas se le debe
adjuntar el estudio del tiempo de respuesta más adecuado a cada una de
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
241
ellas. Debe definirse si el servicio ofrecido es solamente electivo o si se
propone dar apoyo a los casos clínicos más graves, para que el modelo
consiga atender las expectativas y necesidades de los usuarios.
c)
Indicadores de satisfacción de los
usuarios y reducción de derivaciones
La satisfacción de los usuarios y reducción de derivaciones son
importantes indicativos de la eficiencia de un servicio de telesalud.
Como se vio, la tasa de utilización de los servicios es uno de
los factores de sustentabilidad de la telesalud. Por lo tanto, solamente
mantendremos un índice de uso satisfactorio con clientes satisfechos.
Para monitorear sistemáticamente dichos indicadores utilizamos
un cuestionario con tres preguntas, sencillas y directas, que se responden
cuando se realiza cada teleconsultoría (HC-UFMG, s/f):
r
¿La teleconsultoría que usted realizó evitó la derivación del
paciente?
r
¿La teleconsultoría realizada respondió la duda formulada?
r
¿Cuál es el grado de satisfacción con el servicio ofrecido?
Con relación a los resultados alcanzados, históricamente mantenemos
un índice del 96% de usuarios satisfechos, un 78% de reducción de
derivaciones y un 82% de las dudas respondidas completamente.
Respecto de la reducción de derivaciones de los pacientes, la
telesalud no resuelve todos los problemas sanitarios y, muchas veces, la
derivación del paciente es inevitable. Por ello, la telesalud también es un
instrumento importante en la calificación de las derivaciones.
d)
Sustentabilidad en telesalud: punto de equilibrio
Al poner en práctica un sistema de telesalud lo más importante
es el punto de equilibrio, que se define como el número mínimo de
actividades de modo que la economía en las derivaciones se iguale al
costo total de las actividades.
En el gráfico XI.3 se presenta la variación del costo del sistema y
la economía en las derivaciones de los pacientes en función del número
mensual de actividades realizadas por la Red de Teleasistencia de Minas
Gerais. Se observa que el punto de equilibrio corresponde al número
mensual de actividades en la que los dos costos se igualan. Arriba de este
número la economía en las derivaciones de los pacientes supera el costo
del sistema haciéndolo viable económicamente.
242
CEPAL
Gráfico XI.3
PUNTO DE EQUILIBRIO
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
Número mensual de ECG y teleconsultorías
Costo operacional mensual del centro de telesalud
Economía mensual con derivaciones
Fuente: Elaboración propia.
F.
Consideraciones finales
Finalmente, como producto de la experiencia vivida, podemos citar en la
conducción de un servicio de telesalud regional en larga escala algunos
factores de éxito y también las principales dificultades enfrentadas.
1.
Factores de éxito
Como factores para el éxito del servicio de telesalud se pueden citar:
r
Integración gobierno-academia. Esta alianza posibilita la
instalación de servicios de alta calidad con la articulación y el
respaldo político necesarios.
r
Integración investigación y servicio. La innovación de la
investigación se incorpora rápidamente al servicio.
r
Universidades aliadas. La creación de una red de universidades
potencia y califica el trabajo desarrollado.
r
Actividad de telesalud inicial con alta demanda. Habría que
comenzar con una actividad que tenga más probabilidades de
uso para subsidiar otras más difíciles de incorporar.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
2.
243
r
Creación de sistemas de alta adherencia para los usuarios. El
sistema debe ser sencillo para disminuir la resistencia al uso de
tecnologías.
r
Visitas sistemáticas a los sitios remotos usuarios. El objetivo
principal es conocer la realidad local, sensibilizar a los usuarios
y discutir posibles dificultades locales.
r
Monitoreo del uso del servicio. Garantizar la continuidad,
calidad y sustentabilidad del servicio de telesalud.
r
Modelo de Gestión en Telesalud incluyendo gestión clínica, TI,
administración financiera y calidad, con seguimiento sistemático
de indicadores.
r
Estudios de sustentabilidad económica.
r
Mejora continua de los procesos y modelos adoptados.
Dificultades
Como dificultades más frecuentemente encontradas en el funcionamiento
de servicios de telesalud se pueden citar:
r
Sensibilización de los altos gestores. Para que el financiamiento
de investigaciones y servicios públicos de telesalud sea viable
deben demostrarse a los gobiernos los beneficios de la aplicación
de la telesalud como herramienta de apoyo al sistema público
de salud.
r
Apoyo de los gestores locales para que el servicio funcione.
Es fundamental que los gestores estén convencidos de los
beneficios de la telesalud para que se creen condiciones para
que el servicio funcione.
r
Incorporación de la telesalud en la rutina de trabajo. Los
usuarios resistentes a la utilización de los servicios de telesalud
son frecuentes, muchas veces por miedo a exponer las dudas o
por la dificultad en la utilización rutinaria de la tecnología.
r
Rotación de los profesionales usuarios. En zonas remotas es
frecuente que los profesionales de la salud cambien, lo que
complica la continuidad del uso del servicio. Por ello, hay que
promover capacitaciones constantes.
r
Calidad de la conexión a Internet.
r
Poca oferta de tecnología especializada. En Latinoamérica
el mercado de empresas especializadas en tecnología para
telesalud todavía es pequeño.
244
CEPAL
La telesalud se configura como una herramienta de apoyo al sistema
de salud con miras a volverlo más igualitario y para que las poblaciones
remotas puedan acceder de mejor manera a los servicios especializados.
Ante beneficios tan importantes las dificultades deben vencerse para
difundir e incorporar la telesalud donde sea más necesaria.
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Capítulo XII
Estructuración de un portal de telesalud
Carmen Verônica Mendes Abdala, Brasil
En este estudio se da a conocer una manera de estructurar un portal de
telesalud, usando como modelo el Portal Telesalud Brasil.
A.
¿Por dónde empezar?
Inicialmente, como en cualquier proyecto, es esencial definir los objetivos
del portal, el público objetivo, los contenidos y las líneas de acción de su
implementación, así como definir un equipo responsable para el desarrollo,
la operación y el mantenimiento del portal.
En otras palabras:
1.
r
Objetivo: ¿para qué?
r
Público objetivo: ¿para quién?
r
Contenido: ¿qué?
r
Líneas de acción: ¿cómo y qué tiene que hacer?
r
Responsabilidades: ¿quién va hacer qué?
Objetivo
Apoyar las teleconsultas, la segunda opinión formativa y el desarrollo de
actividades y materiales para la capacitación de los equipos de salud, para
248
CEPAL
que estén basados e informados en la mejor evidencia en atención primaria
y con aplicabilidad al contexto del Sistema Único de Salud (SUS).
Hay que tener en cuenta, además, que el portal sirve como espacio
de registro, acceso y visibilidad de los productos y servicios generados por
las acciones de la Red Telesalud Brasil.
2.
Público objetivo
Profesionales e investigadores de la APS; equipos de los núcleos de
telesalud; gestores del programa telesalud y los equipos de salud de los
puntos de telesalud implementados por el programa.
3.
Contenido
Fuentes de información, productos y servicios relevantes para la APS, la
telesalud y los documentos e información sobre el Programa Telesalud.
Incluye no solamente contenido generado por la Red Telesalud, sino
también contenido que sea relevante para apoyar el trabajo y desarrollo de
las acciones de la Red para atender a los objetivos del Programa.
El portal se vincula directamente a los objetivos del propio
Programa Nacional de Telesalud, como se representa en el diagrama XII.1
Diagrama XII.1
GESTIÓN DE INFORMACIÓN DEL PORTAL TELESALUD
RED TELESALUD
9 NÚCLEOS, 900 PUNTOS
Educación
permanente
Teleeducación
interactiva
Segunda opinión
formativa
Recursos tecnológicos
hombre virtual, videos, animaciones,
videoconferencias, chat
(YLGHQFLDFLHQWt¿FD$36guideline y
protocolos, objetos de aprendizaje, cursos
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
BVS, APS, portal
Telesalud Brasil
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
B.
249
Conociendo un portal de telesalud
Antes de abordar las etapas de desarrollo de un portal de telesalud,
es importante saber cómo fue desarrollado y cómo funciona el Portal
Telesalud Brasil.
El Portal Telesalud Brasil sigue el modelo y la metodología de
la biblioteca virtual en salud (BVS) desarrollada por BIREME –Centro
Especializado de la OPS, establecido en el Brasil desde 1967– y tiene
la característica de ser, al mismo tiempo, el sitio oficial del Programa
Nacional de Telesalud Brasil y biblioteca virtual temática en atención
primaria a la salud.
El portal tiene una interfaz de navegación y búsqueda en
portugués, inglés y español. Aplica una arquitectura de información
que organiza de forma sistemática los contenidos en el sitio. El portal
funciona con regularidad y se actualiza diariamente desde octubre de
2007. El sitio busca reflejar las acciones de la Red Telesalud Brasil y el
propio desarrollo del Programa Telesalud Brasil. Allí, se pueden verificar
muchos de los servicios y productos desarrollados por una red de
personas e instituciones.
Se trata de un sitio dinámico, vivo y no solo de un repositorio. El
acceso es abierto y gratuito, además está disponible en dos direcciones
de igual contenido: http://www.telessaude.org.br y http://www.
telessaudebrasil.org.br.
Fotografía XII.1
PÁGINA PRINCIPAL DEL PORTAL TELESALUD BRASIL Y BVS DE LA APS
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
250
1.
CEPAL
Gobernanza de un Portal de Telesalud
Vamos a seguir usando el Portal Telesalud Brasil para explicar la
gobernanza de un Portal de Telesalud. En otras palabras, vamos a conocer
quién está detrás de la construcción, operación y mantenimiento del portal
y quién hace “qué”.
Toda la operación y gestión del portal es realizada por un grupo
de personas e instituciones responsables que tienen sus funciones
previamente definidas, estableciendo quién va hacer qué, por una matriz
de responsabilidades.
El Portal Telesalud Brasil sigue el modelo de la BVS que define tres
instancias de gobernanza:
r
Comité consultivo.
r
Comité ejecutivo y grupos de trabajo.
r
Secretaría ejecutiva.
a)
Comité consultivo
Conformado por instituciones fundamentales para el desarrollo del
programa de telesalud, tiene entre sus funciones principales:
r
Recomendar decisiones políticas y de coordinación.
r
Establecer y aprobar el plan de trabajo.
r
Coordinar la división de responsabilidades entre las instituciones
y equipos.
r
Definir los criterios de calidad para los contenidos y para
acciones desarrolladas.
r
Controlar y evaluar el desempeño del portal.
r
Buscar fuentes de financiamiento para proyectos específicos.
r
Sugerir la creación de grupos de trabajo y aprobar los términos
de referencia para el grupo.
El comité consultivo debe reunirse por lo menos dos veces el año,
lo que puede coincidir con las reuniones de coordinación del propio
Programa Nacional de Telesalud. Muchas de las instituciones de este
comité también son parte de la coordinación del programa. El número de
miembros del comité consultivo no debe sobrepasar las 12 personas para
garantizar una buena dinámica en su funcionamiento.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
b)
251
El comité ejecutivo (operacional) y grupos de trabajo
Conformado por representantes de los núcleos de telesalud y grupos
de trabajo. Sus funciones principales son:
r
Colaborar con el desarrollo de los productos, servicios y fuentes
de información del portal, con un proceso descentralizado.
r
Colaborar con la actualización de los productos, servicios y
fuentes de información del portal.
r
Atender capacitaciones técnicas para acompañar los ajustes y
desarrollo metodológico y tecnológico aplicados al portal.
r
Proponer términos de referencia para la operación, selección
y evaluación de productos, servicios y fuentes de información
del portal.
Los grupos de trabajo pueden ser temporales y son creados
cuando es necesario para una tarea específica, como definir los
términos de referencia de un nuevo servicio de información y definir
los criterios de validación de contenidos que estarán disponibles en el
portal, entre otros.
El comité ejecutivo y los grupos de trabajo son las “hormigas” que
hacen las cosas de acuerdo con las recomendaciones del comité consultivo.
c)
Secretaría ejecutiva
En general, está representada por una institución con condiciones
(políticas, institucionales, económicas, de recursos humanos y tecnologías
de la información y de las comunicaciones) para asumir el liderazgo en la
operación del portal. Sus funciones principales son:
r
Promover el funcionamiento efectivo del comité consultivo, del
comité ejecutivo y de los grupos de trabajo.
r
Desempeñar funciones de coordinación operacional y promoción
del portal.
r
Asegurar la actualización y funcionamiento de la matriz de
responsabilidades.
r
Mantener el sitio del portal en operación y acceso regular en la
Web, velando por su mantenimiento y actualización de acuerdo
con el plan de trabajo aprobado.
Una vez identificada la forma de gobernanza del portal, veamos las
líneas de acción importantes para el desarrollo de la red de contenidos.
252
2.
CEPAL
Etapas de desarrollo
Al empezar el desarrollo de un portal debemos tener presente el objetivo
propuesto, el público y la definición de las metas. Además, es importante
contestar algunas preguntas orientadas a qué se va a publicar en el portal
y las etapas de desarrollo.
r
¿Cuáles son las principales necesidades de información del
público al que está orientado el portal? Respecto de la temática,
¿que información creemos que les va a interesar a las personas
que acceden a él?
r
¿Hay fuentes de información disponibles en algún sitio que
satisfaga las necesidades de información identificadas?
r
¿Se requiere crear nuevas fuentes de información para atender a
alguna de las necesidades de información identificadas?
Considerando el Portal Telesalud Brasil, vamos a ver en detalle
cómo se identificaron estos elementos:
a)
Identificación de las principales necesidades de
información del portal para su público objetivo
En el Portal Telesalud Brasil, la temática prioritaria inicial fue la
atención primaria a la salud. Y el grupo de trabajo de contenido indicó las
siguientes necesidades de información:
r
Información científica y técnica de APS relevante y aplicable al
contexto del Sistema Único de Salud (SUS) y del Programa de
Salud de la Familia de Brasil.
r
Guías, directrices, normativas, recomendaciones y protocolos
del Ministerio de la Salud, asociaciones médicas y otras
instituciones oficiales de salud.
r
Recursos educacionales y material instructivo para la capacitación
de profesionales de salud de la APS.
r
Documentos técnicos, normativos y administrativos del Programa
Nacional de Telesalud.
b)
Identificación de las fuentes de información
en APS ya existentes.
Una vez identificadas las principales necesidades de información,
es necesario un mapeo para identificar las fuentes de información
disponibles que pueden satisfacer estas necesidades. La biblioteca virtual
en salud (BVS) fue la primera fuente de selección de otras fuentes, tales
como LILACS, MEDLINE y Biblioteca Cochrane. Además se buscaron los
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
253
sitios del Ministerio de la Salud, de la Asociación Médica Brasileña y de la
Sociedad de Medicina de Familia y Comunidad, entre otros.
A partir de las fuentes ya existentes y disponibles, se trató de
seleccionar solamente los contenidos de interés referidos a la temática
y el público objetivo del portal. La mayoría de los contenidos fueron
seleccionados por estrategias de búsqueda previamente definidas.
c)
Identificación de nuevas fuentes de información
Parte de las necesidades de información identificadas no se
satisfacen con fuentes de información ya disponibles, por lo que hay que
identificar qué nuevas fuentes de información deben ser desarrolladas.
Algunas fuentes pueden ser creadas a partir del trabajo desarrollado por
la propia Red Telesalud, como por ejemplo:
r
Directorio de actividades de capacitación desarrolladas.
r
Preguntas y respuestas de la APS, generada a partir del servicio
de segunda opinión formativa.
Y otras a partir de la implementación y coordinación del Programa:
3.
r
Actas de reuniones, informes de los grupos de trabajo,
presentaciones de reuniones, actos normativos y políticos,
informes de acompañamiento, estudios de evaluación y otros
documentos relacionados con el programa.
r
Directorio de la Red, con datos sobre todas las unidades
participantes del programa y de los miembros de la Red
Telesalud.
r
Noticias.
r
Glosarios y terminologías.
r
Preguntas y respuestas frecuentes.
Estructura y organización del portal
El Portal Telesalud Brasil adopta el modelo de gestión de la información de
la BVS que funciona en tres dimensiones:
r
Red social: es la propia Red Telesalud Brasil que está constituida
por los núcleos y puntos de telesalud, por las instituciones
asociadas al Programa Telesalud Brasil y por sus redes
colaboradoras.
r
Red de contenido: es la colección de fuentes, productos y
servicios de información del portal.
254
CEPAL
r
Red de ambientes de aprendizaje: está constituida por todas las
acciones y formas de trabajo de la red social del portal.
Estas dimensiones se presentan en la página principal del portal.
Fotografía XII.2
DIMENSIONES DEL PORTAL TELESALUD
ÈUHDGHLGHQWL¿FDFLyQ
del portal
Área de búsqueda
Red social
Fuentes de información, productos y
servicios
Destacados y noticias
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
4.
Identidad visual
Además de las sesiones que organizan los contenidos del portal, un banner
superior identifica y representa el Portal Telesalud Brasil y es replicado en
todas las páginas del portal con la opción de selección del idioma, de la
interfaz y el contacto.
Fotografía XII.3
BANNER DEL PORTAL TELESALUD
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
5.
255
Estructura y organización del contenido
La red de contenidos del Portal Telesalud Brasil está formada por una
colección de fuentes, productos y servicios de información de diferentes tipos.
El principal criterio para la selección y aceptación de contenidos para
el portal es el área de atención primaria de salud. El contenido proviene
de diferentes fuentes y bases de datos, así como de productos y servicios
desarrollados por la Red Telesalud Brasil.
El contenido está organizado en grupos o secciones:
r
Temas prioritarios.
r
Evidencias en atención primaria.
r
Recursos educacionales.
r
Directorios, catálogos, servicios.
r
Terminología (glosario y clasificaciones).
r
Acerca de Telesalud Brasil.
Además de las fuentes de información que figuran en cada sección
del portal, se ofrece el acceso a un conjunto de literatura científica y técnica
(artículos, monografías, tesis y documentos no convencionales) en el
ámbito de la APS, que se selecciona con estrategias de búsqueda procesada
en las principales bases de datos de la BVS incluyendo MEDLINE, LILACS,
Cochrane Library y BiblioSUS (Bibliografía del SUS).
a)
Búsqueda y temas prioritarios
El sistema de búsqueda del portal tiene recursos que facilitan la
recuperación y el acceso al conjunto de fuentes de información, productos
y servicios del portal de forma integrada mediante clusters que agrupan
los resultados por temas prioritarios, tipo de contenido y otros aspectos
predeterminados.
La búsqueda y la navegación en el portal también están organizadas
por temas prioritarios para la APS y para el Programa Telesalud Brasil.
Cada tema representa un subconjunto con contenido específico para el
tema y está organizado de acuerdo con la categoría profesional (enfermera,
médico, dentista, gestor y agente comunitario de salud). Esta sección
funciona como vitrina que destaca algunos contenidos del portal.
El tema Salud del Niño fue el primero en ser elaborado y aprobado,
en calidad de replicación del modelo para otras áreas. El equipo del
Departamento de Atención Básica del Ministerio de Salud del Brasil
contribuyó a la selección e indicación de los contenidos de las vitrinas de
cada tema.
256
CEPAL
Siguiendo la nueva estrategia del Gobierno del Brasil para el área
de la salud, el Ministerio de Salud indicó cuatro nuevos temas prioritarios:
salud mental, salud materna e infantil, urgencia y emergencia y atención
primaria de salud. Así, nuevas vitrinas serán desarrolladas y reemplazarán
esta estructura temática.
Para la selección y distribución del contenido en las vitrinas fue
importante considerar el público del portal (véase la fotografía XII.5).
Fotografía XII.4
TEMAS PRIORITARIOS DEL PORTAL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
Fotografía XII.5
VITRINA SALUD DEL NI O EN EL PORTAL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
b)
257
Evidencias en atención primaria
Esta sección del portal reúne contenidos relevantes para la APS,
basados en la mejor evidencia disponible. Son contenidos que deben apoyar
la práctica de la APS en la Red Telesalud Brasil a profesionales miembros de
equipos de salud y profesionales que desarrollan productos y servicios de
capacitación de los equipos de salud. Es el conjunto de fuentes de referencia
en APS, de acuerdo con las directrices, políticas y recomendaciones que
guían y soportan la práctica y la gestión de la APS en el contexto del SUS.
En esta sección hay:
r
Preguntas y respuestas de la atención primaria.
r
Políticas y directrices del Ministerio de Salud de Brasil.
r
Directrices de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y
Comunidad.
r
Directrices de la Asociación Médica Brasileña.
Para actualizar y mantener esa sección en el portal, es importante
contar con consultores y expertos de APS, que colaboren directamente en:
r
El mapeo, selección e inclusión de los documentos de referencia
para la APS.
r
Validación de las preguntas y respuestas de la APS.
Debido a la importancia de la sección preguntas y respuestas de la
APS, que es propia y única del Portal Telesalud Brasil, se va a explicar qué
es, cómo se genera y cómo se actualiza.
c)
La segunda opinión formativa
La sección preguntas y respuestas de APS fue generada y es
actualizada a partir del servicio de segunda opinión formativa ofrecido
por los núcleos de telesalud a los equipos de puntos de telesalud.
La segunda opinión formativa es una respuesta estructurada y
sistemática a las preguntas y dudas planteadas por los equipos de salud
de la familia, sobre temas relacionados con el diagnóstico, tratamiento,
pronóstico, planificación y ejecución de acciones, de forma individual o
colectiva, sobre procesos de trabajo o vinculados a casos clínicos tratados
en las unidades básicas de salud.
La respuesta es formulada por el núcleo de telesalud que recibió
la demanda y debe basarse en la mejor evidencia científica disponible,
apropiada y pertinente para el contexto de la atención primaria y el SUS,
así como resaltar los conocimientos inherentes para resolver el problema,
lo que contribuirá a la formación continua de los profesionales y técnicos,
ampliando su capacidad y autonomía en la resolución de casos similares.
258
CEPAL
Fotografía XII.6
EJEMPLO DE UNA PREGUNTA CONTESTADA EN EL
SERVICIO DE SEGUNDA OPINIÓN FORMATIVA
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
d)
Recursos educacionales en atención primaria
Otra sección que llama la atención de los usuarios en el Portal
Telesalud Brasil, es la de recursos educacionales en APS, que reúne
contenidos orientados o que surgen de las actividades de formación de
los Equipos de Salud de la Familia como conferencias, videoconferencias
y manuales. También están disponibles las calculadoras médicas y las
animaciones 3D.
Fotografía XII.7
SESIÓN RECURSOS EDUCACIONALES DEL PORTAL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
e)
Directorios, catálogos, servicios
Esta sección del portal reúne los directorios, catálogos y servicios
relacionados con las actividades de formación desarrolladas o promovidas
por los núcleos de telesalud e incluye:
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
259
r
Directorio de eventos: son eventos de interés para la APS
realizados o promovidos por la Red Telesalud Brasil u otros
socios del Programa de Telesalud.
r
Revistas APS: listado de revistas científicas de interés para la APS
indicadas por la Red Telesalud Brasil. Los números publicados
de estas revistas están disponibles en el Espacio Colaborativo
Telesalud Brasil, con acceso controlado a los miembros de la
red que colaboran en el comité ejecutivo y grupos de trabajo.
Una comunicación es enviada a los miembros de cada nueva
actualización de dicha colección con acceso al texto completo de
los artículos.
r
SCAD: servicio de suministro de copias de documentos que está
al servicio de los núcleos de telesalud y otros equipos. Tiene
la función de ofrecer acceso a los documentos que no están
disponibles de forma gratuita o en formato electrónico.
Fotografía XII.8
DIRECTORIOS, CATÁLOGO Y SERVICIOS DEL PORTAL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
f)
Terminologías, clasificaciones
Esta sección reúne las fuentes de información sobre terminología de
salud y APS. Incluye terminología seleccionada de fuentes internacionales,
como la Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC2) y los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Presenta también una lista
de problemas de salud de atención primaria indicada por el Ministerio
de Salud de Brasil y el Glosario de Telesalud. El Glosario de Telesalud
es una fuente de información creada para el programa, que utiliza la
metodología y las herramientas desarrolladas en colaboración con el
Ministerio de Salud de Brasil.
260
CEPAL
Fotografía XII.9
TERMINOLOGÍAS, CLASIFICACIONES
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
Fotografía XII.10
GLOSARIO TELESALUD BRASIL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
g)
Acerca de Telesalud Brasil
Esta sección está dedicada a información y documentación
relacionada con el Programa Telesalud Brasil, a la Red Telesalud Brasil
y al Portal Telesalud Brasil. Presenta los objetivos, misión, los socios,
registros de reuniones y cómo participar. Sirve para facilitar y organizar
la interacción entre los miembros de la Red Telesalud que participan de
los grupos de trabajo o de los comités consultivo y ejecutivo. Es un espacio
de trabajo, de discusión y de gestión de documentos generados por los
miembros responsables del desarrollo del portal.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
261
Fotografía XII.11
ACERCA DE TELESALUD BRASIL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
h)
Directorio de la Red Telesalud Brasil
El Directorio de la Red Telesalud Brasil es una fuente de información
que representa la red incluyendo información de cada núcleo y punto
de telesalud. Para el registro y actualización de los datos del directorio
se desarrolló e implementó un sistema que permite el proceso en línea
y de forma descentralizada por los núcleos. Para hacer la consulta en
el directorio fue implementada una interfaz para la recuperación y
navegación por un mapa, con leyendas de acceso.
Fotografía XII.12
DIRECTORIO DE LA RED TELESALUD
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
262
CEPAL
i)
Espacio Colaborativo Telesalud Brasil
En el modelo de la BVS, los ambientes de aprendizaje son
caracterizados como espacios donde domina el intercambio de
información, experiencias y conocimientos, promoviendo la inclusión de
los participantes y usuarios. En el contexto del programa, ese espacio se
denominó Espacio Colaborativo Telesalud Brasil. Además de promover la
interacción y comunicación entre los miembros del programa, mediante
la red de núcleos de telesalud, noticias y calendario de reuniones, el
espacio permite la gestión de documentos relacionados con el Programa
Telesalud Brasil.
Las noticias reflejan las acciones y actividades llevadas a cabo en el
ámbito del programa o por otras iniciativas de interés para el programa y
su red. Las noticias del Portal Telesalud Brasil pueden estar disponibles en
otros sitios web y portales por medio del protocolo RSS. Así, la noticia se
transmite en el Espacio Colaborativo, en el Portal Telesalud Brasil y en los
sitios web de los núcleos de telesalud.
Fotografía XII.13
ESPACIO COLABORATIVO TELESALUD BRASIL
Fuente: www.telessaudebrasil.org.br.
C.
Midiendo resultados
El Portal Telesalud Brasil tiene entre su público objetivo a los profesionales
involucrados en el proceso de toma de decisiones clínicas, la segunda
opinión formativa y la formación y actualización de los Equipos de Salud
de la Familia, así como otros profesionales e interesados en el área de
atención primaria de salud y telesalud. El acceso es gratuito y abierto al
conjunto de fuentes de información y contenidos que componen el portal.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
263
No hay control ni identificación de los usuarios que acceden, sino
un sistema de conteo de acceso al sitio. La herramienta Google Analytics
es usada como métrica de uso del portal. Es cierto que para medir los
resultados y evaluar el desarrollo de un portal de telesalud se requieren
muchos otros datos y análisis, por lo que un sistema de métrica como el
Google Analytics no es suficiente. Sin embargo, sirve para monitorear los
accesos y las visitas al portal.
D.
Conclusiones
Este capítulo tenía como fin colaborar y aportar al desarrollo de nuevos y
fructíferos portales hermanos de telesalud y telemedicina, para ampliar
la visibilidad de nuestras acciones en América Latina. El modelo de la
Biblioteca Virtual en Salud aplicado al Portal Telesalud del Brasil es de
dominio público. BIREME, en la calidad de institución de cooperación
técnica de la Organización Panamericana de la Salud, está disponible para
todos los países que tengan interés en el modelo de la BVS para la gestión
de información de programas de telesalud.
Bibliografía
Brasil, Ministerio de Salud (2007), Portaria, Nº 35 [en línea], http://dtr2001.saude.
gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2007/GM/GM-35.htm [fecha de consulta: 18 de
febrero de 2010].
Campos, F. E. y otros (2006), “Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no
Brasil”, Telessaude: um instrumento de suporte assistencial e educação permanente, A.
F. Santos y otros, Belo Horizonte, Universidad Federal de Minas Gerais.
Castro Filho, E. D, E. Harzhein y M. Demarzo (2007), “APS Instrumento de validação
de Conteúdo (APS-IVC)”, Programa Nacional de Telesalud, Brasilia, Ministerio
de Salud.
Portal Telessaúde Brasil y BVS Atenção Primária [en línea], http://www.
telessaude.org.br.
Programa Nacional de Telesalud (2009), “Atenção Primária a Saúde. Termos de
referência para publicação de respostas da Segunda Opinião Formativa na BVS
APS – Telessaúde”, Brasilia, Ministerio de Salud.
Capítulo XIII
Formación de técnicos en la conducción
de proyectos de telesalud
Kaiser Bergman Garcia e Silva
Gustavo Cancela e Penna
Ronilton Gonçalves Nunes
Marcos Cunha Resende
Elton Batista Lizardo, Brasil
A. Introducción
Mediante teléfonos IP, equipos móviles, redes privadas o domésticas
las redes computacionales son una realidad en todo el mundo. Nuevos
desarrollos de equipos y softwares amplían todavía más el alcance de las
redes existentes, proporcionando nuevas funciones en el área de la salud,
como la segunda opinión médica y la transmisión de imágenes, entre ellas
el ultrasonido y la tomografía.
El desarrollo de aplicaciones que transmiten audio y video por
Internet y nuevas aplicaciones multimedia como la teleconferencia, la
telefonía IP, los videos en tiempo real, el aprendizaje a distancia y muchas
otras son un reto para apoyar los requisitos de las aplicaciones multimedia.
En este capítulo se ofrece una aproximación para comprender
técnicamente las tecnologías. Se enfocarán los conceptos fundamentales
que componen una red y cómo Internet las conecta.
266
B.
CEPAL
Materias en las redes computacionales
y en Internet
Las redes son tan importantes como las computadoras que conectan, pues
suministran recursos de comunicación a los usuarios en todo el mundo.
Hablar por teléfono, ver televisión, navegar por Internet y enviar correos
electrónicos son actividades que dependen de estas redes. Como usuarios,
esperamos que la comunicación sea rápida y sin errores.
1.
Un poco de historia
Las redes computacionales surgieron entre los años 1969 y 1972. Arpanet
entró oficialmente en operación en diciembre de 1969 con cuatro
computadoras interconectadas por medio de líneas telefónicas dedicadas y
adaptadas al uso de datos. Creció rápidamente al conectar universidades,
instituciones militares y empresas.
En 1974 surgió el protocolo TCP/IP que se transformó en el protocolo
de uso de Arpanet y, más tarde, el de Internet. Con la apertura del acceso
a Internet, en la década de 1990 las redes se popularizaron y con equipos
más baratos ese crecimiento llegó a todos los continentes. A pesar de los
esfuerzos de algunos países en limitar su acceso, la información se volvió
más accesible, sin barreras ni restricciones.
En el área de la salud hubo nuevas tecnologías disponibles como la
del registro médico electrónico, el envío de imágenes médicas y la segunda
opinión médica a distancia, entre otras.
2.
¿Qué son las redes computacionales?
Estas redes hacen factible la interconexión de dos o más computadoras y
permiten compartir información y recursos. En general, están proyectadas
para crecer cada vez más con nuevas funciones. El mejor ejemplo es
Internet. Se conectan mediante un medio físico, los cables, que pueden ser
metálicos o de fibra óptica, o por frecuencia de radio.
Cuando conectamos una o más computadoras se produce un enlace
de comunicación y las computadoras se llaman nodos. Enlace punto
a punto (PPP) es cuando usamos solamente dos nodos, es decir, dos
computadoras; y enlace multipunto cuando hay más de dos nodos.
a)
Tipos de enlaces multipunto
Las redes se pueden clasificar por la distancia geográfica de las
computadoras base a las que se conectan directamente los nodos de
las redes. Una red local (LAN), tiene dispersión geográfica limitada
y está proyectada para optimizar la transferencia de datos entre las
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
267
computadoras base. Una red metropolitana (MAN) abarca una ciudad,
como por ejemplo, la red de televisión por cable. Una red geográficamente
distribuida (WAN) abarca una región geográfica mayor, como por ejemplo,
un país o un continente.
b)
¿Qué son los protocolos de comunicación?
En el protocolo humano de comunicación se emiten mensajes
específicos y se llevan a cabo acciones de acuerdo con las respuestas que
se reciben. En la comunicación de un protocolo de la red hay interacción
entre aplicaciones (software) y equipos (hardware). Los protocolos definen
los mensajes enviados y recibidos y también las medidas que deben
tomarse para que el emisor y el receptor entiendan el mismo código.
Los enlaces de comunicación conectan los sistemas terminales que
pueden ser punto a punto (PPP) o multipunto. Los enlaces de comunicación
se conectan mediante un medio físico o por aire (radio frecuencia). Como
no todos los sistemas terminales se conectan directamente, para hacerlo se
utiliza un dispositivo intermediario llamado ruteador (router o gateways).
3.
¿Qué es Internet?
La red mundial de computadoras (red de redes) o Internet conecta millones
de dispositivos computacionales en todo el mundo: computadoras,
teléfonos celulares e impresoras, entre otros. Todos estos dispositivos se
llaman anfitriones (hosts) o sistemas terminales. Los servicios ejecutados
en los sistemas terminales como el de correo electrónico y el servicio
de páginas web se llaman aplicaciones de red. Internet está organizada
de forma jerárquica. Los sistemas terminales están conectados a los
proveedores de acceso locales (ISP), que se conectan a los proveedores
regionales y, por último, a los proveedores nacionales e internacionales.
a)
Red TCP/IP
El TCP/IP es el conjunto de protocolos de red más comúnmente
usado en los sistemas operacionales y se trata de un lenguaje nativo de
Internet. IP es la sigla de Internet Protocol y TCP de Transmission Control
Protocol.
El TCP garantiza que, a pesar de sus diferencias, los sistemas
puedan intercambiar datos. Están constituidos sobre el protocolo IP que
entrega los paquetes a las aplicaciones.
b)
Direcciones IP
Como las cartas o los mensajes de correo electrónico, los paquetes
de la red deben estar bien dirigidos para que lleguen a sus destinos. Las
direcciones IP identifican las máquinas.
268
CEPAL
Por convención, las direcciones IP se escriben con números
decimales y se separan con puntos.
Cada entidad conectada a Internet debe tener una dirección IP. Sin
embargo, estas direcciones son únicas y no puede haber duplicidad para
que no haya ningún conflicto al enviar los paquetes por la red.
c)
Notación
Cada dirección IP tiene una longitiud de 32 bits (equivalente a 4
bytes). Por lo tanto, hay un total de 232 direcciones IP posibles.
Por ejemplo, considere el IP 193.32.216.9. El 193 es el número
decimal equivalente a los primeros 8 bits de la dirección; el 32 es el
decimal equivalente al segundo conjunto de 8 bits de la dirección y así
sucesivamente. La notación binaria sería 11000001 00100000 11011000
00001001.
d)
Ruteamiento
El ruteamiento es el proceso de conducir datos por el laberinto de
redes que están entre el origen y su destino. La palabra ruteamiento se
emplea, por lo general, con dos significados: investigar una dirección de
la red para conducir un paquete a su destino; y construir una tabla de
ruteamiento con la información de origen y destino.
4.
Redes multimedia
Las aplicaciones de las redes que transmiten y reciben audio y video
por Internet han crecido y se han diseminado en los últimos años. Los
requisitos de estas aplicaciones son significativamente diferentes porque
son muy sensibles al atraso.
Por otra parte, la mayoría de las aplicaciones multimedia de la red
es tolerante a la pérdida y a las pequeñas perturbaciones en la recepción
de audio y video.
a)
Audio y video
r
Medios almacenados: el contenido de multimedia está pregrabado
y almacenado en un servidor.
r
Flujo continuo: en una aplicación de audio-video, almacenada
normalmente, el cliente inicia la reproducción algunos segundos
después de recibir el archivo del servidor. Esta técnica, conocida
como flujo continuo (streaming), evita tener que descargar todo
el archivo antes de empezar a reproducirlo.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
C.
269
Reproducción continua: cuando se comienza a reproducir el
contenido de multimeda se debe proseguir de acuerdo con el
tiempo de la grabación original.
Videoconferencia
La videoconferencia es una forma de comunicación interactiva entre dos
o más personas que están en lugares distintos, con transmisión audio y
visualización de imagen en tiempo real. Se realizan reuniones, cursos,
conferencias, debates, charlas como si todos los participantes estuviesen
en el mismo lugar. Con el recurso de videoconferencia se puede conversar
con otros y, al mismo tiempo, verlos en la pantalla del monitor (pantalla
o televisor, dependiendo de los recursos empleados) e intercambiar
información como si estuviesen presentes.
1.
2.
Tipos de videoconferencia
r
Por circuito: usan una conexión dedicada, generalmente RDSI
(Integrated Services Digital Network, ISDN) y estándares códec
H.320 sin interferencias de tráfico de otros datos. Sin embargo,
requieren equipo adicional. Para conectar las partes en la misma
videoconferencia y controlar cómo se distribuye la transmisión
audio y video a todos los participantes se usan las unidades de
control multipuntos (Multipoint Control Unit, MCU).
r
Por paquetes: usan una conexión de datos normales para
videoconferencia, por ejemplo, Ethernet, Token Ring y Frame
Relay, entre otras. No se precisa MCU y los participantes reciben
todos los datos de la videoconferencia. Si fuese el caso, los
mismos participantes deben hacer el papel del MCU y decidir
qué es lo que quieren ver y oír. En estos sistemas, como por
ejemplo, el Multicast Backbone (Mbone), la videoconferencia
está sujeta a interrupciones causadas por el tráfico de otras
aplicaciones en la red.
Elementos principales de la videoconferencia
r
El participante: usuario de la conferencia con derecho,
controlado por el coordinador, a hablar y a los demás recursos
de la conferencia.
r
El organizador: individuo cuya tarea es programar la conferencia
y, si fuese necesario, divulgar la existencia de la conferencia a los
participantes (puede o no ser un participante).
270
3.
CEPAL
r
El coordinador: participante con la responsabilidad de controlar
los accesos a la conferencia (se puede realizar la conferencia sin
su presencia, cuando el propio sistema lo realiza).
r
El interlocutor: participante que, en un determinado momento,
tiene el derecho a hablar y alterar los documentos multimediahipermedia (se puede delegar este derecho a un secretario).
r
El secretario: usuario de la conferencia a quien se le delega la
responsabilidad de escribir en los documentos multimediahipermedia de base compartida (puede o no ser un participante).
r
El asiento: dispositivo lógico que puede ocuparlo un participante
o secretario.
r
La base privada: sesión de trabajo de un usuario con acceso y
control limitados al usuario.
r
La hiperbase o hiperbase pública: depósito de documentos con
acceso de todos los usuarios de la conferencia, de acuerdo con
sus derechos.
r
La base compartida: depósito volátil de documentos que
permite realizar el trabajo cooperativo entre los participantes de
la conferencia, que es visible para todos los participantes, pero
que solo puede ser alterado por el sistema.
Características de los sistemas de videoconferencias
r
Calidad del audio y video: cualquier sistema de videoconferencia
debe proveer la transmisión audio y video; la calidad define dos
tipos de videoconferencia:
– Básica: la transmisión de señales de audio y video de la
videoconferencia básica es de baja calidad (G.711 y H.261).
– Alta calidad: la transmisión de la videoconferencia de alta
calidad es similar a la difusión de las señales de televisión
(CCIR 601, entre otras).
a)
Videoconferencia centralizada
El modelo centralizado se basa en el modo de comunicación punto a
punto o unicast. Cuando hay tres o más puntos para conectarse entre sí, la
comunicación es factible mediante la MCU.
La característica principal de este modelo es el empleo de la MCU
que forma parte de los mecanismos descritos en el protocolo H.323 del
grupo de trabajo de la UIT (Unión Internacional de Telecomunicaciones)
que estudia las comunicaciones y conferencias multimedias. El estándar
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
271
de conferencia H.323 está siendo ampliamente usado en el desarrollo de
los sistemas de videoconferencia.
b)
Videoconferencia descentralizada
El modelo descentralizado comparte características de control
común con el modelo centralizado; sin embargo, el flujo de medios se
maneja de manera diferente. Una de las entidades participantes debe
ser un MC que, independiente del modelo de comunicación, provee el
control de tres o más participantes durante una sesión multipunto. El MC
normalmente se ubica con uno de los participantes. Todas las conexiones
H.245 tienen que terminar solamente en el MC en el modelo centralizado
cuando está presente el MCU. Mientras que en el modelo centralizado el
MCU hace el procesamiento de medios, en el modelo descentralizado el
flujo de medios es enviado y recibido por todos los participantes sobre una
base de extremo a extremo.
c)
Modelo híbrido de videoconferencia
El modelo híbrido trata de mezclar lo mejor de los dos modelos
anteriores, manteniendo la consistencia de los datos mediante el
almacenamiento centralizado y soportando visiones individualizadas por
medio del uso de front ends gráficos del modelo descentralizado, en el que
cada participante puede tener control sobre su aplicación para proveer sus
necesidades personales.
Este modelo puede operar sobre una red multicast con cada usuario
usando su propia versión de herramientas, distribuir el flujo de medios
según el modelo descentralizado, pero con algún mecanismo –como un
servidor en la conferencia– para controlar los documentos compartidos o
archivar los medios de las sesiones que se han llevado a cabo. Por lo tanto,
el modelo híbrido tiene la ventaja de proveer almacenamiento centralizado
para sesiones de videoconferencia sin tener que controlar a cada instante
de la aplicación, para cada participante de la sesión.
4.
Procedimientos para una videoconferencia
r
Reserva de mecanismo: que asigna equipos y salas para la
realización de la conferencia.
r
Conexión del cliente: esta etapa consiste en la iniciación del
software cliente en el desktop e inicio de la participación del
usuario en la sesión de la videoconferencia.
r
Gestión de la conferencia: puede ser orquestada o no orquestada.
Si es orquestada, se elije un usuario para que sea el coordinador
de la conferencia. Si no lo es ninguno de los terminales tiene
prioridad sobre los demás.
272
D.
CEPAL
r
Muting: cada participante tiene que poder deshabilitar las
funciones de audio y video en su sesión de trabajo, lo que es
lo más indicado cuando en la videoconferencia se utiliza el
esquema de detección del nivel del habla para seleccionar la
imagen por difundir.
r
Preconferencia: un sistema ideal debe implementar una etapa
anterior a la conferencia, donde el organizador configura
el ambiente y programa la conferencia, la divulga a sus
componentes, determina qué participantes accederán a ella, qué
accesos tiene cada uno, quién es el coordinador (si lo hubiera) e
información para el algoritmo de control de acceso, entre otros.
La información de una conferencia tiene que poder alterarse
antes de su realización y cualquier alteración debe notificarse a
los participantes. Por ejemplo, en caso de postergación.
r
Inicio y término de la conferencia: la conferencia debe
comenzar según la programación establecida y cuando el
coordinador lo determine y terminar cuando se desconecte
el último participante (voluntariamente o por el sistema), o
cuando se agote el tiempo previsto. Cuando un participante
deja la conferencia, los demás participantes (o, al menos, el
coordinador) deben ser informados. Un participante tiene
que poder salir de una conferencia y volver a entrar en todo
momento, basta con que avise y que se lo permitan.
r
Gestión de la conferencia: todo lo que el organizador configure
antes de iniciar la conferencia tiene que poder ser alterado
en tiempo de ejecución por su coordinador, para que este
pueda incluir nuevos participantes, excluir algún participante
inconveniente, alterar la configuración de acceso de cada usuario
o intervenir en el algoritmo de control del acceso implementado
por el sistema.
Sistemas de archivo y comunicación
de imágenes médicas
Los PACS son sistemas de archivo y distribución de imágenes digitales
basados en redes informáticas y de computadoras, usados, en el
primer análisis, en las áreas de radiología e imagenología para archivo
de imágenes de equipos de imágenes médicas digitales, tomografía
computarizada (TC), radiología computarizada (CR) y resonancia
magnética (MR), entre otras.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
1.
2.
273
Principales beneficios de un sistema PACS
r
Mejor accesibilidad de los médicos a los resultados de los medios
complementarios del diagnóstico, porque la consulta se puede
realizar en varios puntos de acceso distribuidos por el hospital.
r
Suministro de herramientas de procesamiento de imágenes que
permiten al médico un diagnóstico más fácil y preciso.
r
Reducción radical del espacio físico ocupado para el
almacenamiento de imágenes médicas asociadas con cada usuario.
r
Economía del consumo de películas, con ahorros ecológicos
asociados.
r
Posibilidad de compartir información de imágenes médicas por
cualquier vía de datos, incluyendo la red de información de la
salud (RIS).
r
Reducción del tiempo general de realización de exámenes,
principalmente de radiología convencional, debido a la mejora
del flujo de trabajo y de información de la radiología y de los
servicios que incorporan la captura de imagen médica para el
PACS, además de un sistema de gestión de radiología (RIS).
r
Reducción del tiempo de diagnóstico que, por métodos
automáticos de procesamiento, facilita el trabajo del médico y
simplifica el proceso de diagnóstico.
r
Reducción significativa en el tiempo total desde la solicitud del
examen hasta su liberación por parte del médico.
r
Aumento de la seguridad, ya que el número de personas
involucradas en los procesos de realización de los exámenes se
reduce; además, la información queda almacenada de forma
más segura que en el papel o en la película convencional.
r
Posibilidad de obtener copias de seguridad de la información
con recuperación de datos en el caso de eventuales catástrofes.
Desventajas de la implementación de un sistema PACS
r
Los costos de inversión son bastante altos y la mayoría de las
veces no se hace una evaluación clara de lo que se invierte y de
lo que se puede recuperar.
r
Dificuldad en la operación de los sistemas informáticos por
parte de algunos profesionales de distintas clases involucrados
en el proceso de ejecución de pruebas, diagnósticos e informes,
así como en la consulta posterior de los resultados.
274
3.
CEPAL
Integración del PACS a otros sistemas de información
Para permitir la correcta integración de un sistema PACS a otras
aplicaciones que constituyen el sistema de información hospitalaria (HIS)
es necesario salvaguardar la existencia adecuada de los siguientes puntos
estructurales de integración:
4.
r
Existencia de un sistema externo a las aplicaciones, lo que
permite la autenticación y gestión de los usuarios de los sistemas
múltiples desde un único punto.
r
Todos los sistemas deben comunicar los datos y eventos con
eficacia, utilizando interfaces estándares y no propietarias,
para que, por ejemplo, en la identificación de un paciente no
sea necesario digitalizar todas las aplicaciones por no haber una
forma eficaz de compartir información entre los sistemas.
r
Sincronización entre las aplicaciones que suministran distinta
información del mismo paciente, pero esta vez a nivel del
utilizador (alto nivel). Por ejemplo, que se pueda interactuar
simultáneamente con dos sistemas que suministren datos de
exámenes médicos y datos de laboratorio sin precisar hacer
login y buscar al paciente en los dos.
r
Todos los elementos del sistema de información hospitalaria
(HIS) se puedan ejecutar en ambientes multiplataformas,
es decir, en distintos tipos de computadoras y de sistemas
operativos.
Historia de la norma DICOM
Con el aumento de las modalidades de imagen digital, es decir, de
exámenes médicos en los que el archivo de imágenes médicas se realiza
con la ayuda de computadoras, como la tomografia por emisión de
positrones (PET), la resonancia magnética (MRI) o las más comunes, las
tomografias computarizadas (CT), que ahora producen más y mejores
imágenes, como en el caso de una TC de 64 cortes, capaz de producir
miles de imágenes médicas en pocos segundos, así como reconstrucciones
3D, incapaces de verse en otros soportes que no sean informáticos, hubo
necesidad de establecer una norma para archivar y transmitir imágenes
médicas, el estándar DICOM.
En 1985, el American College of Radiology (ACR) y la National
Electrical Manufacturers Association (NEMA) publicaron una norma para
el formato y transmisión de datos de imágenes médicas, independiente
de los fabricantes de productos médicos. En 1988 se publicó una versión
revisada de la norma. En las dos versiones se definían las transferencias
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
275
de datos para conexiones punto a punto, o sea, no se definía el ambiente de
comunicación de la red. El ACR y la NEMA completaron recientemente la
tercera versión de la norma que se llamó DICOM v3.0. Esta última versión
ha sido ampliamente usada desde 1993.
Con la mejora significativa de las capacidades de almacenamiento de
los sistemas informáticos y de las redes de distribución de la información
ha sido posible realizar el archivo histórico y la distribución de imágenes
médicas usando las normas DICOM, constituyéndose así los conocidos
sistemas PACS.
Bibliografía
Cardoso Martins, A. (2008), “Sistemas PACS. Novos sistemas de arquivo e
comunicação de imagens médicas – uma abrangência cada vez maior” [en
línea], http://digiplan.eu.org/files/docs/papers/artigo-revista-hal-v4.pdf.
Leopoldino, G. (2001), “Avaliação de sistemas de videoconferência”, Disertación
de Maestría en Ciencias de la Computación y Matemática Computacional,
Universidad de San Pablo [en línea], http://www.teses.usp.br/teses/
disponiveis/55/55134/tde-05112001-092604/ [fecha de consulta: 16 de
diciembre de 2012].
y E. dos S. Moreira (2001), “Modelos de comunicação para videoconferência”,
News Generation, vol. 5, Nº 3, 11 de mayo [en línea], http://www.rnp.br/
newsgen/0105/video.shtmlo.
Capítulo XIV
Tecnologías de telemedicina
aplicadas a la educación
Chao Lung Wen
Diogo Julien Miranda, Brasil
El formato convencional utilizado para educar se remonta al siglo XVIII
cuando un profesor le da explicaciones a un grupo de estudiantes,
colocándolos a todos en el mismo nivel. La sociedad moderna considera
que cada uno tiene un perfil y ciertas características. Por lo tanto, al
disponer de recursos para personalizar la educación, nuestra función es
identificar las características personales de cada uno. Esa es la finalidad de
las tecnologías educativas interactivas (TEI).
Se aplican las TEI cuando usamos recursos de la interactividad
computacional, comunicación visual, sistemas audiovisuales y realidad
aumentada, entre otros, para construir un conocimiento por medio
de la interacción. ¿En qué estamos trabajando? En la flexibilización de
la educación, en el desarrollo de una red de colaboración, en compartir
experiencias y, sobre todo, en la formación de una actitud (de quien
participa de un curso) y en agregar valores. Valores en los que podemos
identificar algo importante y estar dispuestos a aplicar aquel conocimiento
en alguna acción en la práctica diaria.
278
A.
CEPAL
Evolución de las TEI
La evolución es intensa y heterogénea. A veces, ni siquiera nos detenemos
a pensar en las distintas etapas de un proceso de incorporación de nuevos
métodos. Un momento de cambios y novedades atraviesa las siguientes
etapas de evolución:
r
Prospección y planeamiento: debemos identificar nuestro
contexto y nuestro escenario para planificar cómo y qué vamos
a hacer.
r
Innovación: si algo está cambiando, debemos innovar en algo
que ya existe.
r
Convergencia: nuestra innovación debe converger con un
modelo para que genere un resultado.
r
Reflexión: ¿lo que hicimos ha sido útil?, ¿ha aumentado la
eficiencia?, ¿cuál ha sido el resultado?
r
Integración, colaboración y optimización: ciclo posreflexión.
La incorporación y el uso de tecnologías debe atravesar este
proceso; en el caso de la educación es un proceso todavía más delicado.
La educación que usa tecnologías modernas se encuentra en la etapa de
integración y colaboración. En muchos casos ya se ha atravesado la etapa
de reflexión.
B.
Valores de los profesionales del tercer milenio
Cuando el manejo del conocimiento era difícil, el valor de un profesional
se medía por la acumulación de dicho conocimiento. A medida que tal
oferta se vuelve abundante, hay que concentrarse en otros valores:
r
Trabajar en grupo: ¿la educación lo incentiva a colaborar y
a trabajar en equipo? Hoy, eso es un valor y un patrimonio
importante.
r
Localizar información de forma rápida y discernir lo que es
coherente de lo que no lo es: una investigación en Internet
genera miles de resultados. La cualidad de un individuo está en
saber discernir lo bueno de lo malo.
r
Saber razonar, tomar decisiones y aplicarlas: el desarrollo de
nuevos valores de educación debe involucrar actitud.
r
Conocer los problemas sociales de su comunidad y de la salud
pública: romper la barrera que existe entre el ambiente educativo
y la realidad que necesita de su labor profesional.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
279
Lidiar con situaciones críticas: cuando hay que actuar con
respuesta rápida y madura.
Estos son los nuevos retos y nuevos escenarios para la educación.
A continuación veremos cómo las TEI ayudan a desarrollar todos estos
aspectos en los alumnos.
C.
Tecnologías educativas interactivas
1.
Potenciación del aprendizaje teórico y cognitivo
Se debe reforzar, volver, apoyar y explicar con mucha paciencia. Es un buen
sistema para reforzar el conocimiento y el aprendizaje. Algunas personas
no entienden que la educación puede ser una mezcla de educación a
distancia y educación presencial, porque desarrolla otras habilidades que
la enseñanza convencional no logra hacer.
2.
Autodisciplina, razonamiento y toma de decisión
Un medio de educación a distancia, para lograr las metas que se espera
que desarrolle el alumno, como la autodisciplina, debe ofrecer flexibilidad
basada en la confianza, ya que la tecnología interactiva desarrolla un
cambio de comportamiento mediante el razonamiento y la toma de
decisión. Podemos desarrollar, por ejemplo, simuladores que exploran
un metaconocimiento, la capacidad de articular los conocimientos y
encadenarlos para un mejor resultado.
3.
Recursos educativos modernos
Proyecto Hombre Virtual: uso de la computación gráfica para explicar
temas importantes y complejos, de forma ágil y objetiva, donde podemos
usar tecnologías educativas modernas para crear objetos de aprendizaje
y unidades de conocimiento. Un asunto que se tarda casi dos horas en
aprender puede crearse en un formato tal que en cinco minutos se pueda
tener una visión global del mismo asunto, para agilizar el aprendizaje.
4.
Del comportamiento
Desarrollo de la creatividad, autoiniciativa y actitudes, entre otros.
Al convertirse en mediador de una red social temática, por ejemplo,
como coordinador del proceso, se desarrolla la capacidad de liderazgo,
comunicación, gestión de grupo y, también, se aprende.
280
5.
CEPAL
Interacción
Dentro del proceso de la red social, aldemás de interactuar, se colabora
con los compañeros de estudio. Es lo que se llama aprendizaje por proceso
colaborativo.
6.
Habilidades: prácticas y contextualización
La tecnología permite desarrollar situaciones creadas artificialmente para
que el estudiante vivencie momentos de toma de decisión. El mundo
virtual puede crear y reproducir tales situaciones de forma indefinida.
Las TEI potencian la creación de habilidades desarrollando prácticas y
conceptos.
7.
Estímulo al conocimiento en problemáticas
sociales y regionales
La telemedicina permite que el mismo asunto sea llevado de forma
homogénea a distintas localidades, con distintas realidades, desarrollando
una colaboración al aplicar el conocimiento para resolver los problemas.
Las tecnologías interactivas representan un desafío de readecuación
de las propuestas de educación, porque para desarrollar todas las
potencialidades debemos pensar en cómo aplicarlas de forma eficiente.
D.
Estrategia versus tecnología
La telemedicina no se refiere solo a lo tecnológico, sino a un modelo
estratégico de educación y una estrategia de salud pública. Por lo
tanto, involucra calidad educativa, gestión, planificación y tecnología
e innovación, entre otros elementos. Es un asunto de comunicación,
administración, antropología y sociología, entre otros, donde se usan
recursos tecnológicos para impregnar y realizar un estado de acción.
Siempre que una tecnología esté concentrada en un solo lugar no es
telemedicina. Por lo tanto, la telemedicina significa compartir, formar una
red y tener con quién intercambiar información, conocimiento y acciones:
r
Acción multiprofesional.
r
Colaboración multicéntrica.
r
Implementa la teleasistencia.
r
Desarrolla vínculos sociales. Si no hay vínculos sociales, no se ha
realizado un buen trabajo.
r
Gestión y optimización.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
281
Pero, ¿para qué? Construir la cadena productiva de salud.
r
1.
Desarrollar la cultura, educación y prevención hasta la
reintegración social con cuidados domiciliarios, abarcando toda
una cadena. Las oportunidades de la telemedicina y la telesalud
son amplias.
Telemedicina-telesalud
Hay 14 profesiones homologadas por el Ministerio de Educación y Cultura
y el Ministerio de Salud como área de salud, cuya integración en el mundo
tecnológico puede ser en tres grandes áreas:
E.
r
Teleasistencia: televigilancia epidemiológica y teleacciones de
prevención y promoción de la calidad de vida.
r
Tecnologías educativas: la educación a distancia (EAD) puede
ser usada por el educador incluso presencialmente. Un profesor
que recibe mensajes de alumnos conectados por tablets está
usando EAD. El propósito de la tecnología aplicada al modelo
educativo es calificar y formar gente.
r
Investigaciones multicéntricas: vamos a suponer que precisamos
hacer un trabajo de evaluación clínica. ¿Qué tal si la telemedicina
reúne varios centros y cruza los datos? La telemedicina es un área
de estrategia científica. Si un país quiere aumentar su producción
y eficiencia científica tiene que pensar en la telemedicina como
una red de teleciencia. Telemedicina aplicada a desarrollo
científico y seguimiento de nuevos productos, medicinas y otros.
La experiencia de una Red de
Educación e Investigación, HC/FMUSP
En 2004, el Departamento de Telemedicina de la Facultad de Medicina
de la Universidad de San Pablo desarrolló un proyecto para repartir
y conectar todas las estructuras del complejo Hospital de Clínicas en
una única red especial llamada Red de Educación e Investigación (en
portugués Red EPESQ). Son 320 mil metros cuadrados de superficie
destinada a la salud interconectada.
Todos los institutos, incluyendo el de Técnica Quirúrgica, Servicio
de Constancia de Defunción de la Capital, Instituto de Medicina Legal,
Servicio de Emergencias, Centro Quirúrgico, están comunicados entre sí
para proveer recursos de educación y asistencia.
Mediante el centro de comunicación electrónica de la Universidad de
San Pablo nos conectamos a la Red Universitaria de Telemedicina (RUTE)
282
CEPAL
y, de esta manera, con más de 50 puntos de hospitales universitarios,
formando una red y colocando toda la estructura asistencial a disposición
para que sea compartida.
F.
G.
Sustentabilidad en telemedicina y telesalud
r
Institucional: académico, investigación, evaluación, ética
y todo lo que son las posibilidades de una institución para
desarrollar la telemedicina y la confianza que se tiene en
ella. Esa es la sustentabilidad institucional y, sin ello, la
telemedicina pierde valor.
r
Promoción del bienestar social: si la telemedicina no promueve
el bienestar social por prevención, teleasistencia o vigilancia
epidemiológica también pierde valor.
r
Renovación: si no se renueva la tecnología y las personas no
renuevan su pensamiento y no se adecúan a la evolución, en
menos de un año estará obsoleto. Por lo tanto, hay que renovarse
constantemente.
r
Relacional/creación de alianzas: la telemedicina implica un
sistema de alianzas. La idea de construir algo aislado no es
telemedicina. El prefijo tele, que proviene del griego, significa
a distancia, lo que implica ser relacional y crear alianzas. Por lo
tanto, hay que evaluar su sustentabilidad relacional.
r
Financiero: para desarrollar todo el proceso se precisa del
aspecto financiero. Entonces, esa unión es un paso que debe
tomarse muy en serio. Esa discusión institucional es lo que le
dará la calidad a la logomarca de los servicios producidos por
medio de la telemedicina y de la telesalud.
Nube del conocimiento
Cuando hablamos de bibliotecas digitales, ¿qué podemos construir?
r
Núcleos de conocimiento: de alta calidad donde las personas
logran acceder al material necesario para solucionar un problema
y después discutirlo.
r
Tarjeta del conocimiento: la ventaja de la codificación de acceso
es detectar el perfil de competencia. ¿Qué asuntos le interesan
más al usuario? ¿Qué aprendió? ¿Qué competencias? Esa es la
identificación de perfiles de competencias utilizando tecnologías.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
H.
283
Juegos e interactividad: hay nuevos videogames con
reconocimiento de presencia. Esto nos abre una posibilidad, por
ejemplo, para la telefisioterapia. Imagine que los ejercicios que
usted esté haciendo estén siendo monitoreados mediante una
webcam con reconocimiento de movimento. De esa forma se
puede elaborar un seguimiento de recuperación domiciliaria y
hasta juegos con esa finalidad.
Estación digital médica/salud
No sirve de nada desarrollar la telemedicina sin un programa de
accesibilidad digital, ya que es como un ecosistema con varias acciones
concomitantes. En los próximos cuatro o cinco años deberá consolidarse
un programa de accesibilidad digital en salud que será uno de los grandes
mecanismos de educación e interacción entre las personas.
1.
Accesibilidad digital en salud
r
Fortalecer las librerías y bibliotecas digitales.
r
Indexar de forma más efectiva las producciones intelectuales,
para que las personas puedan tener un programa de accesibilidad.
r
Transformar las universidades en fábricas de conocimiento y
excelencia, compartiendo repositorios de material educativo de
calidad para que las personas puedan acceder a él.
r
Centros de convención digitales interactivos en salud. Así como
hay centros de convenciones podemos usar sistemas interactivos
para suministrar interacción entre las partes.
Para que un programa de telemedicina sea efectivamente
implementado, hay que crear una estrategia de accesibilidad digital de los
participantes. Sin ello, usted estará apenas induciendo y autolimitándose.
En el futuro, la telemedicina y la telesalud no se basarán en
videoconferencias o reuniones por web, sino que serán los centros de
convención digitales los que garanticen eventos de calidad y que organicen
e indexen cada evento como un patrimonio de conocimiento.
r
Núcleos de mejora continua: programas de Educación
permanente usando todo lo que hay disponible en un centro de
convenciones con organización de eventos.
r
Unidades de certificación de competencias: si la telemedicina
trabaja con educación entonces habrá que trabajar con evaluación
de competencias.
284
CEPAL
r
Teleasistencia domiciliaria: en términos de estrategia pública de
salud, la teleasistencia domiciliaria puede ser traducida como
programa de salud de la familia. Personas de bajos ingresos
pueden no tener acceso a una unidad computacional en casa.
Sin embargo, si se invierte en el Equipo de Salud de la Familia
para que visite los hogares, se estará implementando un tipo de
teleasistencia domiciliaria.
Con la construcción de ambientes interactivos de aprendizaje
exploramos webradios, audios educativos, videos o TV por Internet con
una diferencia: contenidos personalizables. Usted puede “prescribir”
un material, recomendar y compartir lo que le interese. Se trata de un
concepto de autonomía nunca antes visto.
r
I.
Telemedicina en el área de TV digital: producciones de
buenos programas para prevención de enfermedades como
drogadicción, alcoholismo, tabaquismo, diabetes e hipertensión
arterial, entre otras. Es una construcción que cambia algunos
conceptos y que llamamos red de relacionamiento educativo.
Puede ser que en el futuro los centros de convención digitales
y ambientes de educación, basados en interactividad, estén
conectados a ambulatorios digitales, permitiendo el aprendizaje
y la práctica a distancia. Por lo tanto, la telemedicina también
debe enfocar el área de las redes sociales y el desarrollo de
vínculos sociales basados en tecnología. Es un plan de acción
para los próximos años, que reforzará mucho la educación.
Ambiente colaborativo para estudiantes
Para fortalecer la educación hay que desarrollar ambientes colaborativos
de aprendizaje para estudiantes que quieran aprender más. El estudiante
que no se conforma con su plan de estudios y quiere ir más lejos.
1.
Creación de nuevos componentes
para el plan de estudios
r
Curso de comunicación en salud: médicos, enfermeras,
nutriólogos y dentistas, entre otros, deben estar habilitados con
técnicas de comunicación, pues deben transmitir de manera
efectiva información a los pacientes.
r
Familiarización con otros idiomas: como el mundo está
internacionalizado y globalizado, debemos familiarizarnos con
el inglés, el español y con otros idiomas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
J.
285
r
Educación emocional e interacción en situaciones críticas: esto
es un factor importante en la medicina y en la enfermería. Un
estudiante que de un año a otro vaya al servicio de emergencias
y se enfrente a la muerte, ¿cómo maneja esa situación? Usando
tecnología los educadores pueden enseñar y desarrollar una
condición emocional para manejar situaciones similares.
r
Tecnologías educativas interactivas: audios, videos, objetos 3D
(Hombre Virtual), mapas de razonamiento.
Proyecto Hombre Virtual
Es el arte de comunicarse usando los recursos de la computación gráfica
3D. La computación gráfica es uno de los grandes acervos brasileños.
Un patrimonio intelectual que acumula más de 70.000 horas técnicas
(110 temas). Además de la computación gráfica también se ha avanzado
en los procesos de realidad aumentada, que proyecta el surgimiento de
una estructura 3D a partir de una figura geométrica por webcam. Todo
eso aumenta el aprendizaje. Por ejemplo, vamos a suponer que haya
que enseñar cómo intubar. Usando El Hombre Virtual mostramos el
laringoscopio, la rectificación del tracto respiratorio superior, la colocación
de una cánula en la posición correcta, el retiro del alambre guía y la
colocación del ambu spur resuscitator. Todo en solo un minuto. Usando el
método convencional de enseñanza un profesor puede tardar hasta 40
minutos en explicar todas esas etapas. ¿Qué se puede hacer con el tiempo
ahorrado? Discusión de razonamientos, opciones de decisión y asuntos
similares. Eso es tecnología potenciando la educación.
Los objetos del Proyecto Hombre Virtual no son dibujos; en realidad,
es el uso de los recursos de una malla electrónica para moldear, crear una
escultura electrónica y desarrollarla para que tenga movimiento y sea un
objeto electrónico.
r
Malla.
r
Definición dinámica.
r
Construcción de texturización.
r
Renderización.
El uso de tecnologías educativas para promover cultura es un
trabajo sumamente importante desarrollado entre nuestro personal de
diseñadores digitales y el de diseño de comunicación educativa.
Estos proyectos transforman lo mejor del conocimiento científico
en conocimiento cultural de personas que no son del área. Por ejemplo,
el Museo do Catavento Cultural en el Palácio das Indústrias en San Pablo
286
CEPAL
tiene un área del Hombre Virtual y un área de Alertas para la Juventud
desarrolladas por la disciplina de Telemedicina de la FMUSP.
K.
Promoción de la salud en las escuelas
Se trata de la implementación de un Museo de Ciencia en Salud para cada
escuela pública del Brasil. Se trabaja en la retención de la cultura sobre
salud junto con los jóvenes, adolescentes y niños. Un kit en computación
gráfica que el joven lleva a su casa, con información y resúmenes sobre
prevención, para luego participar de una red social y discutir los asuntos.
Se trata de una verdadera política de difusión y democratización de los
conocimientos sobre salud.
Ejemplos:
r
Alertas para la juventud
– Conozca el cuerpo.
– Alcohol.
– Drogas.
– Tabaco.
r
Módulos
– Visión.
– Audición.
– Locomoción.
– Piel.
– Lepra.
– Acné.
L.
Conclusiones
No hay nada de complejo en el uso de las tecnologías interactivas. Basta
que nos familiaricemos con ellas y que los educadores dediquen un poco
de tiempo para reflexionar sobre ellas para, así, saber utilizarlas. Tenemos
que entender, sobre todo, que el momento histórico de hoy nos dice
que no se trabaja solo, sino que en equipo y de forma multiprofesional.
Un educador, aparte de su conocimiento y estrategia profesional, debe
trabajar con otros profesionales, como de la comunicación, la tecnología
y de otras especialidades, con el fin de desarrollar y avanzar en fronteras
educativas que antes no existían y que son las unidades de conocimiento.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
287
“Todo debe ser lo más sencillo posible, pero no más que eso”, como
señalara Albert Einstein.
Bibliografía
Chao, L. W. (2003), “Modelo de ambulatório virtual (Cyberambulatório) e tutor
eletrônico (Cybertutor) para aplicação na interconsulta médica, e educação a
distância mediada por tecnologia” (tesis), San Pablo, Universidad de San Pablo.
(2000), “Ambiente computacional de apoio à prática clínica” (tesis), San Pablo,
Universidad de San Pablo.
P. S. P. Silveira y G. M. Böhm (1999), “Telemedicine and education: a Brazilian
experience”, Journal of Telemedicine and Telecare, vol. 5, Nº 1, Londres.
Capítulo XV
Reformas actuales de la atención primaria y
el proceso de incorporación de recursos de
telesalud: algunas reflexiones
Alaneir de Fatima dos Santos
Humberto José Alves
Simone Ferreira dos Santos
Janaina Teixeira Nogueira
Maria do Carmo Barros de Melo, Brasil
A.
Contexto general de la atención
primaria en el mundo
1.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008), identifica cambios
significativos en el contexto de los sistemas de salud en el ámbito
internacional:
r
Los notables progresos registrados en el ámbito de la salud han
sido muy desiguales.
r
La naturaleza de los problema sanitarios está cambiando en un
sentido poco previsible y a un ritmo totalmente inesperado, por
las transformaciones sociales, demográficas y epidemiológicas,
290
CEPAL
alimentadas por los procesos de globalización, urbanización y
envejecimiento de la población. En el mundo industrializado
un 25% de la población de 65 a 69 años y 50% de la población
de 80 a 84 años padecen de dos o más afecciones crónicas al
mismo tiempo.
r
Los sistemas de salud no están al margen del rápido ritmo de
cambio y transformaciones que caracterizan el actual proceso de
globalización.
Además de existir una atención no regulada de carácter comercial,
los límites entre agentes públicos y privados no están claros y las
negociaciones de prestaciones y derechos están cada vez más politizadas.
Los servicios de salud de carácter comercial no regulados son muy
ineficaces y costosos, acentúan la desigualdad y ofrecen atención de mala
calidad y en algunas situaciones, peligrosa. La comercialización de la
atención contribuye a avalar la confianza en los servicios de salud y en la
capacidad de las autoridades de proteger al público.
Se observan tres tendencias preocupantes:
r
Los sistemas de salud se centran en una oferta restringida de
atención curativa especializada.
r
Los sistemas de salud se enfocan en algunas enfermedades,
centrándose en resultados a corto plazo y provocando una fragmentación de la prestación de servicios.
r
Y los sistemas de salud cuya gobernanza es la no intervención
o el laissez-faire, lo que permite que prospere la atención de
carácter no comercial (OMS, 2008).
Al profundizar el diagnóstico, la OMS destaca que a pesar de que
el sector salud sigue con problemas de una enorme falta de recursos en
determinados países, no ha dejado de crecer en los últimos diez años.
Las oportunidades que ofrece ese crecimiento de promover cambios
estructurales y crear sistemas de salud más eficaces y equitativos se
pierden. Los sistemas sanitarios han quedado a la deriva, fijando una u
otra prioridad a corto plazo, de manera cada vez más fragmentada y sin
una idea clara del rumbo a seguir.
En el contexto internacional, también se comprueba que la
estructuración de los sistemas de salud, sustentados principalmente en la
atención primaria, hace que los gastos en el área de salud sean menores,
impactando de forma importante en los indicadores de morbimortalidad
en diferentes realidades sociales.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
2.
291
Convergencia para la agenda de la atención primaria
Este contexto, junto con los gastos crecientes en el área de salud por
arriba del PIB y del crecimiento poblacional, ha impulsado en el plano
internacional una convergencia hacia la agenda de atención primaria.
a)
Primacía del mercado en movimiento:
reformas de modelos asistenciales
En las últimas décadas, se observa que el modelo liberal-privatizador
absorbe la agenda de la atención primaria en dimensiones funcionales más
restringidas, centradas en la racionalización de costos.
1. Paquetes selectivos y focalizados de oferta de servicios
Organizados bajo los principios de la atención primaria, prescritos
por el Banco Mundial para los países pobres o en desarrollo. En América
Latina, varios países absorberán esta directriz. Este aspecto será
profundizado más adelante.
2. Atención gestionada
Presupone servicios de primer contacto antes de que el paciente sea
encaminado hacia los especialistas o hacia procedimientos más complejos,
con larga utilización de tecnologías de la información para el control de
costos del sistema.
Contexto
Surge, en los Estados Unidos, a finales de la década de 1970 por la
crisis en el área de la salud por el sistema de libre mercado, con gastos
crecientes –con exclusión de casi 50 millones de estadounidenses que no
tenían cobertura en el área de salud. Otro factor fue la crisis económica
en el plano internacional, que se tradujo en una gran presión sobre los
Estados de bienestar social. Desde un diagnóstico, los costos de un Estado
de bienestar lo llevan a la crisis, ya que la prestación de servicios de
salud por parte del Estado tiende a ser ineficiente. Se propone la atención
gestionada como alternativa para enfrentar la crisis del área de la salud.
Presupuestos de la atención gestionada en el área de la salud
Alain Enthoven, al constatar que en un sistema de libre mercado,
el prestador/financiador de los servicios se encuentra en un extremo y
en otro, el consumidor, los servicios de salud no funcionan. Esa relación
bilateral permite que los ofertantes desarrollen estrategias competitivas
que destruyen la eficiencia y la equidad. Al mismo tiempo, reconoce que la
competencia y los mecanismos de mercado son elementos fundamentales
para que un sistema de salud sea eficiente y eficaz.
Introduce una tercera figura que se ubica entre ambos –el
administrador (sponsors)–. Las organizaciones de atención gestionada
292
CEPAL
serían los actores de este nuevo mercado y la competencia administrada se
refiere a las reglas del juego que organizan y determinan su funcionamiento
(Enthoven, 1993; Medici, 1997). La medicina basada en evidencias y la
relación costo-efectividad para incorporar tecnología son dimensiones
importantes en la estructuración del modelo (Mendes, 2008).
En este modelo, la autonomía de los médicos y personal del área
de salud tiende a subordinarse a un proceso controlado de actividades
generadas en el uso masivo de tecnologías de la información. Por lo tanto,
tiende a llegar al núcleo tecnológico del trabajo vivo debido a su capacidad
de producir nuevas conformaciones de los actos de salud y su lugar en la
construcción de procesos productivos, descentralizando el trabajo en salud
inclusive de los equipos y de los especialistas (Merhy, 2001).
El modelo de atención gestionada tiende a apostar en la
subproducción y en el control más íntimo del trabajo médico, ya que las
formas de prepago así lo condicionan. Se dirige hacia la contención de
gastos o el racionamiento de los procedimientos o servicios especializados
(Paim, 2008).
Un médico de Nueva Jersey (citado por Starfield, 1998) señala lo
siguiente:
“En la medida en que la atención gestionada invadió mi consultorio,
la logística de la competencia para permanecer en la medicina
se tornó impracticable, porque el sistema exigía cada vez más
disputa. Vendí mi consultorio, aumentaron tres empleados, además
del equipo de administración de servicios. Teóricamente hubo
ampliación del tiempo para los pacientes; sin embargo, el médico
estaba cada vez menos disponible”.
La difusión de la propuesta de atención gestionada y de paquetes
selectivos para la atención primaria en la discusión de reformas tiene por
lo menos dos explicaciones:
r
Además de estar en consonancia con la ideología neoconservadora,
es ampliamente compatible con fuertes políticas regulatorias,
requiriendo gran capacidad pública de regulación.
r
El mercado debe operar en un ambiente de contención de costos,
incidiendo en la constatación sobre gastos crecientes de los
gobiernos en la área de la salud (Enthoven, 1993; Medici, 1997).
Este proceso de construcción ganó relevancia en la década de
1990, habiendo influido de forma significativa en la estructuración de los
sistemas de salud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
b)
293
Agenda de renovación de la
atención primaria en salud (APS)
La OMS (2008) reafirma los valores de Alma-Ata, destacando que
la salud para todos requiere que los sistemas de salud respondan a los
desafíos de un mundo en transformación y a las crecientes expectativas
de mejores resultados, lo que implica una reorientación y reforma
sustanciales del funcionamiento actual de dichos sistemas en la sociedad:
esas reformas constituyen la agenda de renovación de la APS (OMS, 2008).
Para la OMS, las necesidades y expectativas de la población llevan
a la necesidad de esta renovación, para hacer los servicios más pertinentes
socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el mundo y
que propicien, al mismo tiempo, mejores resultados.
Recordando que la atención primaria es aquel nivel que:
r
Propicia la entrada en el sistema para todas las necesidades y
problemas y suministra atención a la persona en el transcurso
del tiempo.
r
Suministra atención para todas las condiciones, excepto las muy
poco comunes o raras.
r
Coordina o integra la atención suministrada en algún otro lugar
o por terceros.
Es un abordaje que forma la base y determina el trabajo de todos los
otros niveles del sistema de salud. Ofrece servicios de prevención, cura y
rehabilitación para maximizar la salud y el bienestar. Es la atención que
organiza y racionaliza el uso de todos los recursos, tanto básicos como
especializados, direccionados hacia la promoción, el mantenimiento y la
mejora de la salud (Starfield, 1998). Actualmente están en curso una serie
de acciones para perfeccionar la atención primaria en diversos países.
3.
Reformas en Europa que reafirman el papel de la APS,
más allá de las preocupaciones neoliberales
Posteriormente, en especial en Europa, nuevas iniciativas son
implementadas vislumbrando la reestructuración de la atención básica.
Estos cambios propician mejorías buscando la calidad y la eficiencia de la
atención primaria (Giovanella y otros, 2008):
r
Aquellas que proporcionaron mayor poder y control de la
atención primaria sobre prestadores de otros niveles de atención
(como coordinador y comprador).
r
Y aquellas que expandirán el abanico de funciones y servicios
ofrecidos en el primer nivel, ampliando el papel del prestador,
294
CEPAL
incluyendo nuevas acciones curativas, servicios comunitarios
de salud mental, home care o cuidados paliativos, además de
estructuración de sistemas de información y comunicación y
educación continua.
Entendiendo la situación de los sistemas de salud basados en la
atención primaria en Europa, se visualizan las siguientes cuestiones:
i)
Las necesidades complejas, en general, no son adecuadamente
tratadas por un sistema de atención a la salud, que se volvió
cada vez más complejo. La inadecuación puede provocar:
– Necesidades no cubiertas.
– Tratamientos innecesarios.
– Medicalización y otras amenazas a la seguridad del paciente.
ii)
Promoción y prevención: en la atención primaria se utiliza para
diagnosticar las condiciones patológicas en sus etapas iniciales y
para identificar factores conocidos como de riesgo para la salud.
Selección, monitoreo y acompañamiento son necesarios.
iii) Costos: como son cada vez más crecientes, los sistemas de salud
tienen que organizarse tomando en consideración también este
aspecto (Figueras y otros, 2006a).
a)
Situación de la atención primaria en Europa
Cuadro XV.1
NÚMERO DE GP POR 1.000 HABITANTES EN PAÍSES EUROPEOS EN 1990 Y 2002
País
Médico general por 1 000 habitantes
Diferencia 1990-2002
1990
2002
Austria
1,1
1,4
0,3
Bélgica
1,9
2,1
0,2
República Checa
0,7
0,7
0
Dinamarca
0,6
0,7
0,1
Estonia
n.a.
0,7
n.a.
Finlandia
1,3
1,7
0,4
Francia
1,6
1,6
0
Alemania
1,1
1,1
0
Hungría
0,7
0,7
0
Islandia
0,6
0,7
0,1
Irlanda
0,5
0,6
0,1
Italia
0,9
0,9
0
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
295
Cuadro XV.1 (conclusión)
País
Médico general por 1 000 habitantes
Diferencia 1990-2002
1990
2002
Letonia
n.a.
0,4
n.a.
n.a.
Lituania
n.a.
0,7
Luxemburgo
0,8
0,9
0,1
Países Bajos
0,4
0,5
0,1
Noruega
0,7
1,1
0,4
Polonia
n.a.
0,2
n.a.
Portugal
0,7
0,5
-0,2
Eslovaquia
n.a.
0,4
n.a.
Eslovenia
n.a.
0,5
n.a.
Suecia
0,5
0,5
0
Suiza
0,4
0,4
0
Turquía
0,5
0,7
0,2
Reino Unido
0,6
0,6
0
Fuente: Observatorio Europeo de Salud Pública, 2006.
En la investigación realizada, los profesionales daban puntos
conforme a 1 (óptimo) a 4 (malo).
2
3
2
2
1
1
1
3
1
2
2
2
3
1
3
1
2
4
Finlandia
Grecia
Islandia
Italia
Noruega
Portugal
España
Suecia
Reino Unido
Austria
Bélgica
Francia
Alemania
Irlanda
Luxemburgo
Holanda
Suiza
Turquía
4
2
1
3
1
2
2
2
2
2
3
1
3
2
3
2
3
2
2
Probl. agudo
3
3
1
3
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
3
2
1
Probl.
infantil
Fuente: Observatorio Europeo de Salud Pública, 2006.
1
Todos los probl.
de salud
4
3
1
3
1
3
2
2
2
1
2
1
1
1
2
2
3
2
1
Probl. ps./
soc.
4
2
1
3
1
2
1
1
2
Sistemas de previsión social
1
2
2
1
2
2
2
3
3
1
4
1
3
2
1
1
1
2
1
1
2
3
2
1
3
2
3
3
1
Tratamiento de
enfermedades
6DOXG¿QDQFLDGDFRQLPSXHVWRV
Probl. de
mujeres
Papel del GP como primer contacto con los problemas de salud
Dinamarca
País
3
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
3
3
4
4
1
2
1
1
Proced.
técnico
4
2
1
3
2
3
2
2
3
1
3
3
1
2
2
2
3
2
1
Cáncer
cervicouterino
General/cobertura
4
3
4
4
4
1
3
4
2
1
2
3
1
1
3
1
2
2
4
Educ. en
salud
Cuadro XV.2
CLÍNICA GENERAL: PUNTO DE PRIMER CONTACTO DE LA ATENCIÓN, ABORDAJE Y COBERTURA GENERAL
3
1
1
2
1
2
2
1
2
1
3
3
1
1
3
1
3
2
1
Plan.
familiar
296
CEPAL
1
3
1
4
2
1
2
1
1
4
4
4
4
3
4
3
4
1
Finlandia
Grecia
Islandia
Italia
Noruega
Portugal
España
Suecia
Reino Unido
Austria
Bélgica
Francia
Alemania
Irlanda
Luxemburgo
Holanda
Suiza
Turquía
4
1
1
4
3
1
2
4
2
2
1
3
1
4
3
1
3
1
4
Reuniones
regulares
con otros GP
4
1
4
2
4
1
2
2
1
3
4
4
3
4
3
3
1
2
4
4
1
3
2
4
1
2
1
1
3
4
4
2
4
1
3
1
3
4
Reuniones
regulares con
enfermera de AB
4
2
3
3
3
2
2
4
3
Sistemas de previsión social
1
1
4
4
3
4
1
4
1
4
3
2
2
1
4
2
3
3
3
2
4
1
2
3
3
3
1
1
4
Reuniones
regulares con o
servicio social
6DOXG¿QDQFLDGDFRQLPSXHVWRV
Reuniones
regulares con
esp. hospitalario
Trabajo en equipo y cooperación
Reuniones
regulares con
esp. ambulatorio
Fuente: Observatorio Europeo de Salud Pública, 2006.
2
2 o más
GP
clinicando
Dinamarca
País
2
3
1
2
3
3
1
1
3
2
4
4
1
4
1
2
2
2
4
Porcentaje de
GP en visitas
hospitalarias
3
2
1
1
1
3
2
1
1
2
1
3
4
2
4
1
3
1
3
Porcentaje de GP
activos en atención
fuera de horario
3
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
3
1
1
3
1
4
1
1
Porcentaje de GP que
mantienen registros
médicos integrales
Continuidad de atención
Cuadro XV.3
MÉDICO DE FAMILIA Y COMUNIDAD: COOPERACIÓN Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
297
298
CEPAL
1. Médico de familia y comunidad: equipo médico
y servicios de diagnóstico y satisfacción en el trabajo
r Fueron evaluados 25 ítems: hemograma, prueba de glucosa y de
colesterol, oftalmoscopio, endoscopio, ultrasonido, audiómetro,
debitómetro, electrocardiografía, para pequeñas cirugías y
desfibrilador, entre otros.
r
Presencia o disponibilidad en 48 horas.
Cuadro XV.4
MÉDICO DE FAMILIA Y COMUNIDAD: EQUIPO MÉDICO Y SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICO Y SATISFACCIÓN EN EL TRABAJO
País
Equip. médicos e instal. de diagnósticos
Equip. médicos
Rayos X2
Satisfacción emp.
Lab. 2
Trabajo con sentido
6LVWHPDVGHVDOXG¿QDQFLDGRFRQLPSXHVWRV
Dinamarca
1
3
3
3
Finlandia
1
1
1
4
Grecia
3
2
2
2
Islandia
1
1
1
1
Italia
4
2
2
4
Noruega
1
4
4
1
Portugal
3
4
4
4
España
3
2
3
3
Suecia
1
1
1
2
Reino Unido
2
1
1
4
Sistema de seguridad social
Austria
2
4
4
1
Bélgica
2
1
1
3
Francia
2
2
2
2
Alemania
1
4
3
1
Irlanda
2
1
1
2
Luxemburgo
2
3
3
2
Holanda
1
1
1
4
Suiza
1
4
4
1
Turquía
3
3
3
3
Bulgaria
2
3
3
4
Croacia
3
4
3
1
República Checa
4
4
4
2
Estonia
2
3
2
3
Hungría
3
3
3
2
Letonia
2
3
3
1
Países en transición
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
299
Cuadro XV.4 (conclusión)
País
Equip. médicos e instal. de diagnósticos
Satisfacción emp.
Equip. médicos
Rayos X2
Lab. 2
Trabajo con sentido
Lituania
1
1
1
4
Polonia
4
4
4
3
Rumania
4
2
2
4
Eslovaquia
3
2
3
1
Eslovenia
2
3
1
3
Ucrania
4
2
2
3
Fuente: Observatorio Europeo de Salud Pública, 2006.
b)
Continuidad de los cuidados y capacidad
de la atención primaria en constituirse como
coordinadora del cuidado al paciente
Tal vez la contribución más relevante de la discusión en Europa
respecto de la necesidad de reorganizar la atención primaria, se refiere al
presupuesto de la continuidad de los cuidados y a la función que tiene la
atención primaria de coordinar el cuidado del paciente. Pero, ¿qué es la
continuidad de atención?
r
Definición de continuidad y coordinación de cuidados
Según Haggerty y otros (2003), la continuidad es el atributo por
el cual un conjunto de eventos discretos en atención en salud es
experimentado como coherente y conectado, y habla respecto
de las necesidades médicas identificadas por el paciente y
bajo su contexto personal. Lo esencial en esa definición es la
perspectiva personal del paciente: la continuidad es lo que los
pacientes perciben.
Coordinación y trabajo en equipo es lo que los trabajadores y
servicios hacen en beneficio de la continuidad.
r
Continuidad de cuidados y sus diversas características
Profundizando la discusión sobre continuidad de cuidados y
sus diversas características (Boerma, 2006):
i)
Continuidad de información es el uso de informaciones,
documentadas o en la memoria de los profesionales
involucrados en el cuidado, sobre acontecimientos pasados
y circunstancias personales, para hacer un tratamiento actual
adecuado para el individuo. Vínculos de información sobre la
atención a la salud prestada de un profesional a otro y de un
evento de atención a otro.
300
CEPAL
ii)
Continuidad gerencial es el abordaje adecuado y coherente que
las diversas profesiones realizan para la gestión de las condiciones
de salud (especialmente si es crónica o compleja), que es sensible
a los cambios de las necesidades del paciente. La continuidad es
alcanzada si los servicios son entregados en el tiempo correcto y
necesario y de forma articulada y complementaria, siendo, por
ejemplo, definidos por medio de protocolos.
iii) Continuidad relacional es la relación terapéutica existente entre
el paciente y el profesional.
r
Coordinación
Según Boon y otros (2004), la coordinación es un contínuum hasta
la plena integración de los servicios de cura, de rehabilitación y
de prevención. Puede ser:
i)
Práctica paralela: los clínicos trabajan de forma independiente y
realizan un conjunto definido de servicios.
ii)
Práctica de consulta: información relativa a cada uno de los
pacientes y compartida informalmente, caso a caso.
iii) Bajo el modelo de coordinación, la comunicación y el intercambio
de registros de pacientes se relaciona con enfermedades
específicas o terapias y se basa en una estructura administrativa
formal; un coordinador de caso monitorea la transferencia de
información.
iv) Equipo multidisciplinario: más articulado, más formalizado y,
generalmente, más numeroso.
v)
Interdisciplinario: cuando los miembros de un equipo
comienzan a tomar decisiones en grupo o a desarrollar una
política de atención compartida, facilitada por los encuentros
regulares cara a cara, el equipo multidisciplinario se volvio un
equipo interdisciplinario.
vi) De integración: finalmente, el modelo de equipo de atención de
integración es alcanzado si el equipo interdisciplinario, sobre la
base de una visión compartida, proporciona toma de decisiones
sin interrupción y apoyo y atención centrados en el paciente.
Otro elemento importante sobre la coordinación de cuidados
en sistemas de salud anclados en la atención primaria se refiere a los
mecanismos de gobernanza.
La gobernanza organizacional puede ser concebida por medio de
tres mecanismos (Williamson, 1985):
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
301
r
Mercados: el mecanismo central de coordinación son los precios,
con el presupuesto de que exista una difusión espontánea de
informaciones sobre los costos, productos e innovaciones. La
motivación en los mercados es alcanzada principalmente por
medio de incentivos financieros.
r
Jerarquías: decisiones verticales en las que hay obediencia en
relación con niveles jerárquicos superiores.
r
Redes: en las redes (también llamadas cooperación), la
coordinación es realizada por medio de interacción entre gestores
interdependientes, como la negociación, o toma de decisiones
colectiva sobre la distribución y contenido de las tareas.
Este proceso de construcción de mecanismos de gobernanza en
redes –adecuado para la estructuración de sistemas de salud basados en la
atención primaria– requiere un abordaje multinivel (Groenewegen, Dixon
y Boerma, 2002):
r
Nacional: el alcance de los servicios prestados en la atención
primaria es definido por medio de normas gubernamentales,
incentivos y estándares.
r
Intermediario: las organizaciones profesionales, autoridades
regionales y aseguradoras de salud desempeñan, cada una según
sus posibilidades, un papel de dirección a nivel intermediario.
r
Al menor nivel, el comportamiento de los profesionales puede ser
influenciado por mecanismos de control social y presupuestario,
por ejemplo, en el ámbito de las prácticas de grupo.
La gobernanza en la atención primaria generalmente se basa en
formas de autorregulación y mecanismos de interacción de red.
r
Coordinación en el contexto europeo, desafíos
i)
Aumento de los puntos de entrada de los pacientes hacia la
atención primaria.
ii)
Prontuario único electrónico difícil de implementar en todo el
sistema de salud.
iii) Los pacientes pueden dejar de conocer el GP que los está
tratando (mayor número de atenciones y GP que trabajan medio
período).
iv) GPs especialistas emergentes (por ejemplo, dermatología).
v)
Uso de selección de enfermería en el primer contacto con
el paciente. Todos estos factores pueden diluir, no solo la
302
CEPAL
autoridad de la coordinación, sino también la del GP tradicional
(Boerma, 2006).
A partir de estos desafíos el Observatorio Europeo de Salud Pública
identificó los nuevos arreglos de la atención primaria en Europa:
“El desafío es diseñar e implantar instrumentos políticos que
promuevan la cooperación e integración en el ámbito de la atención
primaria y entre los diferentes niveles de cuidados, y se basen en
un conjunto innovador y equilibrado de soluciones” (Figueras y
otros, 2006b).
El desarrollo de instrumentos técnicos y políticos puede no ser
suficiente. Hay necesidad de producir cambios en la cultura de las
instituciones, servicios y profesionales de la salud.
c)
Síntesis de la discusión que se procesa sobre la
reorganización de la atención primaria en Europa
Son innumerables las condiciones para que la atención primaria
concretice todo su potencial de operar la coordinación de los sistemas de
salud. Sea cual fuera el modelo de gobernanza, los países recorren a un
mismo conjunto de instrumentos de política para la reestructuración de
los servicios de atención primaria (Boerma y Dubois, 2006):
r
Desarrollando el trabajo en equipo.
r
Reforzando la posición de puerta de entrada del sistema.
r
Alterando los métodos de remuneración de los prestadores de
servicios.
r
Aumentando o reduciendo la libertad de opciones para
proveedores y pacientes.
r
Alterando el equilibrio entre centralización y descentralización.
r
Modificando las relaciones entre atención primaria y secundaria.
Las reformas de la atención primaria en Europa van en el sentido
de establecer mecanismos que puedan perfeccionar las actividades de
coordinación, en los siguientes aspectos:
r
Definir la población (del paciente) de antemano (acuerdos sobre
pruebas diagnósticas, interpretaciones y definiciones, entre
otros).
r
Definir un paquete común de actividades de atención respecto
de las necesidades específicas de un grupo de pacientes.
r
Definir la responsabilidad compartida y responsabilidades
específicas del suministro de atención de asociados.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
303
r
Crear respeto y confianza mutua (por ejemplo, el desarrollo de
protocolos o consultas sobre el proceso de atención).
r
Crear mecanismos financieros claros de antemano (por ejemplo,
para las horas extras y el trabajo administrativo relacionados
con la cooperación y la comunicación).
r
Mejorar la comunicación e información, instalaciones (TIC), e
introducir elementos de la atención integrada en programas
educacionales, por ejemplo, en la formación médica continua.
d)
Directrices actuales presentes en la reforma
de la atención primaria en Europa
Figueras y otros (2006b) sistematizan los aspectos observados en el
desarrollo de la atención primaria en Europa durante los últimos años.
Recuadro XV.1
DIRECTRICES ACTUALES PRESENTES EN LA REFORMA
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EUROPA
Diversificación de los arreglos institucionales
r Por una parte, se dio una diversificación de los arreglos institucionales
bajo el impacto de la libre competencia y de la privatización y, por
otra, la implementación de redes promovidas por los gobiernos como
una forma de aumentar la responsabilidad en el ámbito de la atención
primaria.
r Las políticas públicas de atención primaria experimentaron nuevos
modelos organizacionales, que tienen el potencial para mejorar la
calidad clínica y satisfacer mejor a los pacientes.
r La conclusión general es que se multiplican los modelos
organizacionales de la atención primaria sin claridad del modelo que
será dominante.
Cambios de los perfiles de actividades
Identifican cinco factores fundamentales que originan esas alteraciones:
r El ambiente general de la organización en la atención del sistema de
salud.
r Las
preferencias
políticas
para
equipos
profesionales
multidimensionales, asumiendo que estos sean más rentables.
r Sistemas de pago que recompensan a los médicos generales por
adoptar los cambios propuestos.
r Requisitos de formación del gobierno y/o organismos profesionales.
r Actitudes de los profesionales de salud en la renegociación de los límites
de la práctica (Calnan, Hutten y Tiljak, 2006).
304
CEPAL
Recuadro XV.1 (continuación)
La combinación de competencias puede ser provocada por:
r Perfeccionamiento: ampliar la función o las competencias de un
grupo profesional.
r Sustitución: cambiar un tipo de profesional por otro.
r Delegación: cambiando la prestación de cuidados de un sénior/grado
superior, hacia un persona de menor grado dentro de una profesión
(Calnan, Hutten y Tiljak, 2006).
Directrices en cuanto a la calidad
Acciones desarrolladas
r Especificación del desempeño deseado, sea en la forma de directrices
clínicas, pistas de atención, criterios de revisión o políticas clínicas.
r Maneras de cambiar la práctica clínica. Innumerables abordajes fueron
usados, todos con niveles variables de éxito. Incluyen conferencias,
formación en grupos pequeños, visitas educacionales de asistencia
uno a uno, auditoria y retorno, sistemas de avisos, apoyo clínico
remoto (informatizado), además de intervenciones mediadas de
pacientes tales como directrices para pacientes o entrenamiento para
aumentar la firmeza de pacientes en las consultas.
r Medición. El desempeño debe ser medido para determinar si
hubo mejoras y en qué medida, de modo que se contemplen más
estrategias para cambiar el desempeño. Normalmente, el desempeño
es medido antes del uso de las estrategias de cambio y luego en la
secuencia. Ese proceso es visto como un ciclo.
r Enfatizan la importancia de que en una segunda etapa los programas
de mejoría de la calidad incorporen a los pacientes.
r Sugieren que los programas nacionales deben promover acciones
que mejoren la sensación de autoestima de los médicos generales,
como una forma de ayudar a mejorar la calidad de la rutina diaria de
su trabajo (Baker, Wensing y Gibis, 2006).
Formación
r Inclusión de aspectos dirigidos al abordaje de una comunidad más
amplia.
r Si la autorreglamentación profesional debe ser mantenida, exigirá
mayor flexibilidad y adaptabilidad para los nuevos y emergentes
papeles de los médicos generales.
Directrices para la adquisición
r Capacidad de la adquisición de los diferentes tipos de atención
primaria para influenciar tanto en la eficacia del sistema de salud
como en el nivel global del sistema de atención primaria.
r La adquisición de atención primaria puede agilizar la toma de
decisiones, así como mejorar la flexibilidad, la conveniencia y la
utilización adecuada de los servicios de diagnóstico.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Recuadro XV.1 (continuación)
r La adquisición funciona mejor cuando los practicantes de la atención
primaria tienen la capacidad clara de realizar elecciones sobre su
responsabilidad financiera y controlar su tamaño.
r La adquisición de atención primaria eficaz necesita combinar
decisiones clínicas y financieras, así, los gastos reflejan una práctica
de clínica mejor, y ellos observan que ni la organización ni las
condiciones profesionales necesarias para alcanzar ese objetivo
están actualmente satisfechas en la mayoría de los países.
r Creen que es una buena idea que la atención primaria cumpla la
función de organizadora, ya que no puede más que orientar una
atención adecuada.
r Creen que la adquisición de atención primaria es una buena idea, pero
que la mayoría de los países, actualmente, no reúnen condiciones
necesarias para implementarla efectivamente (McCallum y otros, 2006).
Contratación y pago de médicos generales
r Equilibrio entre necesidades de los pacientes y uso excesivo de
tratamientos.
r Los médicos generales autónomos parecen tener salarios más altos,
ofrecen una gama mayor de servicios y de horarios de trabajo. Los
servicios que no tienen demanda, como el cérvico-uterino, implican
pagos adicionales que no son necesarios.
Responsabilidades de la AP
r Expansión de las responsabilidades de la atención primaria, de la
transferencia de tareas de la atención secundaria, así como en el
rastreado, prevención y promoción de la salud. Los médicos generales
con algún grado de especificidad en su trabajo en la AP.
r Ha sido demostrado que los servicios mejor equipados y con más
recursos humanos suministran una gama mayor de servicios.
Además, los médicos generales que trabajan en grupo pueden ser
más eficientes, porque trabajan menos horas con cargas de trabajo
similares (Saltman, 2006).
Organización de la puerta de entrada
r Los médicos generales operando como organizadores de la puerta de
los sistemas responden a una gama mayor de necesidades comunes
en salud, lo que es importante para asegurar la organización del
sistema a partir de la atención primaria.
r El punto de entrada del sistema favorece un papel de coordinación
de la red de atención a la salud. Tendencia a la forma más flexible de
ordenar la puerta de entrada.
r Cuando los médicos generales organizan la puerta de entrada, los
protocolos y flujos se tornan estructurados; los países que no tienen, han
intentado introducirlo, inicialmente, de forma voluntaria (Saltman, 2006).
305
306
CEPAL
Recuadro XV.1 (conclusión)
Coordinación y continuidad
r Adscripción a la lista: datos clínicos en un solo local de los pacientes
adscritos. Sin embargo, un sistema de lista de pacientes no es
suficiente para garantizar la coordinación y continuidad del cuidado.
r Los médicos generales autónomos necesitan mantener un registro
integral de las informaciones clínicas y buenas relaciones de trabajo
con otros profesionales de salud de los niveles primario y secundario.
Tendencias de reuniones crecientes entre:
-
Médicos generales y especialistas.
-
Médicos generales y estructuras hospitalarias: mediante visitas a
los pacientes hospitalizados, asumiendo áreas enteras de hospital
o guardias hospitalarias en las que los pacientes son internados.
r Médicos generales y servicios de vigilancia a la salud (Boerma y Rico,
2006).
Fuente: J. Figueras y otros (eds.), Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de
Salud, Organización Mundial de la Salud (OMS), 2006.
e)
Conclusión general sobre la atención
primaria en Europa
La complejización de la atención primaria exige transformaciones
sustanciales en la coordinación, difiriendo en mucho del modelo tradicional
basado en consultorios individuales de médicos generales (Figueras y otros,
2006a). Una segunda observación es que, en lo que respecta a la atención
primaria, como en el resto del sector de salud, el contexto es importante.
En este caso, su importancia se hace explícita en la amplia gama de trabajos
que el equipo de la atención primaria tiene que realizar; en la interrelación
que necesita mantener con cuidados hospitalarios especializados y con
otros componentes de atención primaria; y, finalmente, en el impacto de un
conjunto diversificado de tendencias sociales más amplias que van desde
la participación de los consumidores hasta los registros electrónicos. Una
tercera observación es que el proceso de transformación en curso en la
atención primaria, no señala un único cuadro dominante.
B.
Reformas actuales de la atención primaria e
incorporación de recursos de telesalud
1.
Introducción
A partir de este proceso de reflexión sobre cambios actuales ocurridos
en la estructuración de la atención primaria en los países desarrollados,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
307
intentaremos situar cómo el proceso de incorporación de recursos de
telesalud puede contribuir en la perspectiva de consolidar la atención
primaria como estructuradora en los sistemas de salud en este nuevo
contexto social.
La implementación de la atención primaria ha tenido un profundo
impacto dinamizador en la direccionalidad histórica de los sistemas de
salud, al generar nuevas modalidades en la asignación de recursos, en
la formación del mercado de trabajo, en las formas de organización de
los servicios, en la presión sobre el proceso de descentralización y en la
relación con la participación popular (Viana y Dal Poz, 2005).
La implementación de la atención primaria, como ha ocurrido
en países con algunas experiencias ejemplares, además de fortalecer
una referencia regular y de ser puerta de entrada referencial, tiene el
potencial de suministrar una llave de coordinación de la atención de
media y alta complejidad, constituyéndose en la base estratégica para los
sistemas de salud.
El proceso de incorporación de recursos de telesalud debe ser
pensado. En el contexto de estructuración de los sistemas de salud, donde
la atención primaria constituye la función central y el núcleo principal,
la formulación de proyectos de telesalud, para apoyar a los equipos de
programas centrados en la atención primaria, tanto en lo que se refiere al
soporte asistencial como en la educación permanente, refuerza el papel
central de la atención primaria en la gestión del cuidado al paciente.
2.
Impacto en la asistencia y en el proceso formativo
En la práctica, algunos proyectos implementados en este nivel de
atención, que interconectan las unidades básicas de salud a las unidades
de mayor complejidad, permiten a los profesionales de la atención
primaria la discusión de casos clínicos. El proceso de incorporación de
recursos de telesalud pone a disposición del profesional de atención
primaria el acceso a especialistas para discutir casos clínicos, con
absoluto control de la oferta de cuidados a los pacientes. Esto permite al
profesional de la atención básica el control del acceso a los especialistas,
para determinar si continuar con el paciente o canalizarlo, además de
extender sus atribuciones en el alcance de actuación de los servicios
ofrecidos en la atención primaria, calificando el servicio ofertado.
En los proyectos que trabajan con videoconferencias formativas,
los elementos de innovación tecnológica no se refieren solo al contenido,
sino que están principalmente ligados a las dinámicas de aprendizaje, en
las que el sentimiento de pertenencia a la comunidad virtual posee un
papel importante.
308
CEPAL
El proceso de aprendizaje de las competencias se estructura
por medio de la introyección en el grupo de la importancia y eficacia
de estas prácticas. Es el grupo que se presenta como interlocutor en las
videoconferencias, que propone una identidad propia construida en
la comunidad de prácticas de trabajo y que se refuerza mediante los
mecanismos de estima y de aceptación de nuevas prácticas asistenciales.
Sentirse parte de una comunidad virtual, compartiendo con otros
experiencias y modalidades de trabajo, crea los presupuestos para la
consolidación de habilidades aprendidas por los equipos, relevantes en un
proceso de cambio de procesos asistenciales.
El hecho de que las videoconferencias son estructuradas a partir de
problemas asistenciales concretos permite un proceso real de intercambio
de experiencias, no solo entre profesores y profesionales, sino también
entre los profesionales, creando un grupo con especificidad.
A diferencia de la atención gestionada que llega al trabajo vivo en
su capacidad de producir nuevas conformaciones de los actos de salud
y su lugar en la construcción de procesos productivos, descentrando el
trabajo en salud (Merhy, 2001), estos proyectos de telesalud agregan a la
atención primaria nuevas posibilidades de apoyo a decisiones clínicas,
compartidas con otros niveles asistenciales, calificando enormemente este
nivel de atención y agregando más capacidad de control de canalizaciones
a la atención secundaria, por recorrer un conjunto de actividades
propedéuticas bajo el control del equipo de atención primaria.
Se invierte la relación: los niveles de mayor complejidad
contribuyen a la fijación del paciente en la atención primaria, y cuando se
descentraliza desde ahí, mediante la canalización, se hace gran parte del
camino asistencial bajo la conducción de la atención primaria.
3.
Repercusión del uso de recursos de telesalud en
la atención primaria
El uso de recursos de telesalud:
r
Potencia el papel de la atención primaria como coordinadora de
la atención ofrecida al paciente, ya que estando más informada
sobre la discusión de casos clínicos específicos, solo canaliza
los que efectivamente no pueden ser conducidos en la atención
primaria, coordinando una nueva forma de prestación de
servicios: evaluaciones compartidas para la entrada en otros
niveles de complejidad, contribuyendo a la estructuración de
redes asistenciales efectivas e integradas.
r
Refuerza la atención primaria al ampliar el alcance de atención
ofrecida en este nivel, acompañar al paciente incluso en casos
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
309
más complejos, compartiendo el cuidado con otros especialistas
y reteniendo al paciente en este nivel de atención, que de otra
forma, tendría que ser canalizado.
4.
r
Permite el acompañamiento del paciente en distintas situaciones,
ya que, incluso cuando el paciente es encaminado, su caso es
plenamente dominado por el equipo de la atención primaria, y
actúa en la definición de un conjunto de recursos propedéuticos
a ser ejecutados en ese paciente. Compartir casos lleva a una
mayor proximidad entre los distintos niveles de atención.
r
En la dimensión de educación permanente, dota al equipo
de atención primaria de un arsenal potente de actualización
referenciado en casos concretos, propiciando que dicho equipo
gane un alto poder de intervención ante los demás profesionales
de los otros niveles asistenciales.
Reformas en la atención primaria con
el uso de la telesalud
La incorporación de recursos de telesalud con las reformas de la atención
primaria puede incidir sobre los siguientes aspectos:
r
Diversificación de los arreglos institucionales
El potencial de la telesalud en el sentido de relacionarse con
los pacientes a distancia, bajo un contexto de desarrollo de la
sociedad de la información, puede reconfigurar el proceso de
organización del cuidado prestado al paciente en la atención
primaria, siendo el servicio de telesalud uno de los primeros
en ser accionados por los pacientes. Existen experiencias,
particularmente en Suecia (Olofsson y Boman, 2010), en que
por Internet médicos y otros profesionales ofrecen servicios
de telesalud. En el futuro, la tendencia es que este proceso se
generalizará, con el objetivo de atender mejor a los pacientes.
Ni los médicos ni los pacientes estarán en un mismo local
para sus actividades –las consultas a distancia se darán con
independencia del lugar–.
r
Perfil de actividades
En el proceso de alteración de tareas verificadas entre o por los
profesionales, la telesalud contribuye en la atención primaria:
i)
Al perfeccionar la función o competencia de grupos profesionales
–ya que las discusiones sistemáticas de casos clínicos permiten
absorber conocimiento y la transmisión de datos asistenciales
de pacientes crónicos y mediante proyectos de telemonitoreo se
310
CEPAL
profundizan abordajes y conductas clínicas–, se potencian los
conocimientos clínicos y asistenciales de los profesionales de la
atención primaria, además de construir vínculos más continuos
con los pacientes, redimensionando la cuestión relativa a
factores de riesgo.
ii)
Delegación: cambiando la prestación de cuidados de un grado
superior, hacia una persona de menor grado dentro de una
profesión. El proceso de discusión de casos permite la ampliación
del alcance de actividades de la atención primaria en casos que
antes estaban a cargo de especialistas y que ahora son asumidos
por la atención primaria.
iii) Innovando con la introducción de un nuevo tipo de trabajador.
Con el paso del tiempo varias actividades de primer contacto con
problemas asistenciales serán establecidas con un profesional
entrenado en los recursos de telesalud, en la medida en que las
tecnologías virtuales se perfeccionen.
r
Calidad
Los distintos abordajes que involucran mecanismos para las
prácticas clínicas con el objetivo de mejorar la calidad de la
atención ofrecida, pueden hacer uso de recursos de telesalud,
ya sea en el proceso de capacitación de los profesionales, por
medio de conferencias, actividades formativas, establecimiento
de protocolos asistenciales o acompañamiento de programas de
calidad. Existen diversas experiencias de implementación de
programas de calidad utilizando recursos de telesalud1.
r
Formación
El proceso formativo de profesionales que utilizan recursos
de telesalud ya es una realidad en diversas instituciones.
Particularmente interesantes son los procesos formativos que
incorporan abordajes más amplios en la discusión de casos,
con participación multiprofesional. Este proceso puede ser
potenciado con la utilización de recursos de telesalud, ya que la
creación de un ambiente virtual interactivo puede incidir sobre
acciones de pertenencia e identidad en ambientes y abordajes
que todavía necesitan ser estructurados.
r
Responsabilidad de AP
Las acciones de la telesalud pueden contribuir a la expansión
de las responsabilidades de la atención primaria con la
1
Para más detalles véase https://www.telemedicina.ufsc.br/rctm.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
311
transferencia de tareas de la atención secundaria, provenientes
de monitoreo de pacientes, así como asumiendo casos
que anteriormente eran de responsabilidad de la atención
secundaria. En lo que se refiere al rastreo, prevención y
promoción de salud, existe una serie de proyectos de telesalud
enfocados en estos aspectos incluyendo obesidad, telemonitoreo
de hipertensos y diabéticos y actividades nutricionales.
r
Organización de la puerta de entrada
En la estructuración de un punto de entrada en el sistema, el
uso de recursos de telesalud puede ser muy útil, al permitir un
contacto con el paciente a distancia, según el caso clínico.
r
Coordinación y continuidad
Los recursos de la telesalud pueden ser bien utilizados para
la actividad de coordinación de cuidados en sus distintas
dimensiones. Este proceso ocurre debido tanto a la discusión
de los casos clínicos con otros niveles de complejidad,
permitiendo compartir los casos, como reforzar la idea de una
red funcionando en beneficio de los cuidados del paciente.
Por lo tanto, en la práctica, el proceso de incorporación de recursos
de telesalud contribuye a situar la atención primaria como el nivel base
que determina el trabajo de todos los otros niveles del sistema de salud.
Es la atención que organiza y racionaliza el uso de todos los recursos,
tanto básicos como especializados, direccionados hacia la promoción, el
mantenimiento y la mejora de la salud (Starfield, 1998).
En el contexto general de reformulación de la atención primaria,
frente a los nuevos desafíos de un mundo en permanente cambio con
impactos relevantes en el área de salud, el proceso de incorporación
de recursos de telesalud actúa como una contención de costos, sin
generar una subproducción de cuidados o un control más acentuado
del profesional médico; por el contrario, al introducir acceso y poder de
decisiones clínicas, permite agregar nuevos elementos de intervención en
el cuidado, para que sea más compartido y con mayores probabilidades
de éxito y con menores recursos.
Por otra parte, interviene en el modo concreto de producir
atención médico-sanitaria, con alto poder de impacto sobre la esfera
asistencial, apostando en la fuerza de las relaciones entre las personas y
la atención primaria.
Al identificar las reformas necesarias para la reestructuración de la
atención primaria, la OMS destaca que la reforma en pro de la cobertura
universal debe garantizar que los sistemas de salud favorezcan la equidad,
312
CEPAL
la justica social y el fin de la exclusión, dando prioridad al acceso universal
y a la protección social en salud. Son identificados tres ejes:
r
Ampliar la cobertura: ampliar la proporción de la población que
goza de protección social en salud.
r
Profundidad de la cobertura: ampliar la gama de servicios
esenciales requeridos para atender con eficacia la necesidad de
las personas considerando las demandas y expectativas, y los
recursos que la sociedad desea y puede asegurar para la salud.
r
Nivel de cobertura: eliminando el pago directo de servicios.
En estos ejes, se observa que la incorporación de recursos y
herramientas de telesalud contribuye por lo menos en dos de ellos, ya que
es un potente instrumento de ampliación y profundización de la cobertura,
particularmente en áreas en las que no existen especialistas. Asimismo,
la incorporación de recursos de telesalud en el domicilio del paciente,
por medio del monitoreo de distintos parámetros asistenciales, dirigidos
particularmente hacia patologías crónicas como la hipertensión y la diabetes,
ha permitido nuevas modalidades de atención, considerando el impacto de
la transición demográfica que ejemplifica el proceso de comorbilidad.
Por lo tanto, teniendo en cuenta los desafíos en el camino para
la cobertura universal y en la movilización en favor de la equidad,
promovidos por la OMS, los servicios de telesalud pueden contribuir en
los siguientes aspectos:
r
Implementación progresiva de redes de atención primaria para
cubrir la falta de servicios disponibles.
r
Superación del aislamiento de poblaciones dispersas.
r
Abordar la inequidad en la salud.
r
Dar más margen a la participación y empoderamiento de la
sociedad civil.
Asimismo, la incorporación de recursos de telesalud puede
contribuir a las reformas en la prestación de servicios para transformar la
atención primaria convencional, optimizando el sistema y respondiendo
a las crecientes expectativas. Esto es posible mediante la reorganización
de los servicios de salud en función de las necesidades y expectativas de
la población, para hacerlos más pertinentes socialmente y más sensibles a
los cambios que experimenta el mundo y, de esta manera, obtener mejores
resultados. Existen experiencias en que las poblaciones están interactuando
con sistemas de salud que utilizan tecnologías de la información con
la prestación de servicios a distancia por medio de la telesalud como el
primer contacto con el sistema sanitario, con resultados promisorios.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
313
En cuanto a las reformas de las políticas públicas, con el objetivo de
enfrentar los desafíos de la salud, impuestos por el proceso de urbanización,
el cambio climático, los perfiles epidemiológicos y la estratificación social,
la utilización de recursos de telesalud pueden impactar y ayudar a integrar
acciones desarrolladas. Este proceso puede constituir un instrumento
importante para la sociedad en el contexto actual, contribuyendo a la
estructuración de la atención primaria en distintas dimensiones.
Es importante señalar que los sistemas de salud basados en la
atención primaria se están renovando, ya sea por la transición demográfica
–establecida en diversos países desarrollados–, por la globalización, o
por los costos de los sistemas, exigiendo nuevos papeles para la atención
primaria. En este sentido, la incorporación de recursos de telesalud debe
ser pensada en una dimensión más global, lo que contribuye a perfeccionar
las actividades de la atención primaria en el sentido de atender las
necesidades de salud de la población en este nuevo contexto.
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Capítulo XVI
Uso de los recursos de telesalud para la
calificación de los procesos de solicitud,
regulación, respuesta y evaluación de
una segunda opinión formativa
Carlos André Aita Schmitz, Brasil
A.
Introducción
En este capítulo se utiliza la conceptualización de la ordenanza 2.546,
del Ministerio de Salud del Brasil, publicada el 25 de octubre de 2011. Sin
embargo, aunque esa ordenanza redefina y amplíe el Programa Nacional
de Telesalud Brasil Redes, válido para todos los niveles, este trabajo se
concentrará en la atención primaria de salud (APS), que es la base del
trabajo del Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul, Telesalud RS, que
pertenece al Programa de Posgrado en Epidemiología (PPGEPI), de la
Facultad de Medicina (FAMED), de la Universidad Federal de Rio Grande
do Sul (UFRGS).
Las actividades de un núcleo de telesalud (NT) no se limitan a
la prestación de servicios o interacciones virtuales entre profesionales
de la salud. Para abarcar la totalidad de actividades-fin previstas en la
legislación vigente, existen varias actividades-medio y asociadas a ellas,
hay toda una estructura transparente y compleja que involucra recursos
humanos, equipamientos, aplicativos, estructura de red y espacios físicos
adecuados en todos los puntos de interacción.
316
CEPAL
En las páginas siguientes se detallará la calificación de los procesos
de teleconsultorías y de segunda opinión formativa.
B.
Telesalud para APS
Telesalud es el uso de las modernas tecnologías de la información y de
las comunicaciones (TIC) para actividades a distancia relacionadas con
la salud en sus diversos niveles (primario, secundario y terciario), que
posibilitan la interacción entre profesionales de la salud o entre estos
y sus pacientes, así como el acceso remoto de recursos diagnósticos o
terapéuticos por medio de la robótica.
Los ambientes virtuales de salud siguen el mismo paradigma de los
ambientes reales, o sea, acciones dirigidas a la APS poseen mayor impacto
y alcance poblacional, además de menor costo que acciones direccionadas
a los niveles secundario y terciario.
La atención terciaria se materializa mediante la atención hospitalaria, y la atención secundaria mediante los ambulatorios y clínicas de
especialidades. Como la APS orientará las actividades de este trabajo, su
concepto será expuesto más detalladamente a continuación.
1.
Atención primaria de salud
La APS, vista como el primer nivel de atención, es definida como la puerta
de entrada de un sistema de salud (acceso de primer contacto), que se
caracteriza, principalmente, por la longitudinalidad e integralidad de
la atención y la coordinación de la asistencia dentro del propio sistema
de salud, y puede contar con características complementarias como la
orientación familiar y comunitaria y la competencia cultural (véase el
cuadro XVI.1)
Cuadro XVI.1
ATRIBUTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
tri utos de la salud
Esenciales
eri ados
Acceso
Orientación familiar
Longitudinalidad
Orientación comunitaria
Integralidad
Competencia cultural
Coordinación del cuidado
Fuente: B. Starfield, Primary Care: Concept, Evaluation and Policy, Nueva York, Oxford
University Press, 1992.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
2.
317
APS como ordenadora de un sistema de salud
Las evidencias señalan que la APS es la ordenadora de un sistema de
salud. En un estudio de 1960, reeditado con ampliación de muestra en
2001, se constató que para una población de 1.000 individuos, cada mes,
800 presentarán algún síntoma. De esos 800, 217 tendrán síntomas de
intensidad suficiente para acceder al sistema de salud mediante un centro
de atención primaria. De esos 217, apenas ocho serán derivados a un
hospital secundario o a un ambulatorio de especialidades y solamente uno
registrará entrada en un hospital terciario (véase el diagrama XVI.1).
Diagrama XVI.1
LA ECOLOGÍA DEL CUIDADO MÉDICO
1 000
800 con síntomas en 1 mes
217 acuden a un centro primario
8 personas derivadas a un hospital secundario
1 persona derivada a un hospital terciario
Fuente: Adaptado de Green y otros, “The ecology of medical
care revisited”, The New England Journal of Medicine, vol. 344,
Nº 26, 2001.
Además, como se ilustra en el gráfico XVI.1, países con APS fuerte,
como el Reino Unido, presentan mejores indicadores sanitarios con
menores inversiones en salud en relación con países con APS insuficiente,
como los Estados Unidos. La idea de la APS como ordenadora del sistema
de salud no es nueva (véase el diagrama XVI.2) y pasó a ser adoptada por el
Reino Unido en la remodelación de su sistema nacional de salud después
de la Segunda Guerra Mundial.
Incluso un país como el Brasil que, al igual que Turquía, invierte
760 dólares per cápita en salud, posee un sistema universal de cobertura, a
pesar de todos los problemas de gestión. Por otra parte, un país como los
Estados Unidos, que invierte el 16% de un PIB de 15 billones de dólares,
deja a 45 millones de estadounidenses sin ninguna cobertura (véase el
gráfico XVI.2). Esos datos muestran que el modelo de salud adoptado
tiene mayor impacto que cuestiones como financiamiento y gestión (sin
subestimar la importancia de ellos).
318
CEPAL
Gráfico XVI.1
A OS DE POTENCIAL DE VIDA PERDIDOS EN PAÍSES CON APS INSUFICIENTE
Y PAÍSES CON APS FUERTE
10 000
5 000
0
1970
1980
Países con APS insuficiente
1990
2000
Países con APS fuerte
Fuente: J. Macinko, B. Starfield y L. Shi, “The contribution of primary care systems to health
outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 19701998”, Health Services Researche Journal, vol. 38, Nº 3, 2003.
Diagrama XVI.2
ESQUEMA DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PRESENTADO
EN EL INFORME DAWSON
Centros de atención primarios
Servicios suplementarios
Centros de atención secundarios
Hospitales con docencia
Servicios domiciliarios
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de
la Salud (OMS) (1964), Informe Dawson sobre el futuro de los servicios médicos y
afines, 1920, Washington, D. C.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
319
8 000
7 538
Gráfico XVI.2
GASTO PER CÁPITA EN SALUD (PÚBLICO Y PRIVADO), EN LOS PAÍSES DE LA
ORGANIZACIÓN PARA LA COOPERACIÓN Y EL DESARROLLO ECONÓMICOS, 2008
5 000
4 000
3 000
2 000
4 627
4 210
4 079
4 063
3 970
3 793
3 737
3 696
3 677
3 540
3 470
3 359
3 353
3 129
3 060
3 008
2 902
2 870
2 729
2 687
2 683
2 151
1 801
1 781
1 738
1 437
1 213
999
852
767
6 000
5 003
7 000
0
Estados Unidos
Noruega
Suiza
Luxemburgo 1,3
Canadá
Países Bajos
Austria
Irlanda
Alemania
Francia
Bélgica 2
Dinamarca 4
Suecia
Islandia
Australia
Reino Unido
OCDE
Finlandia
España
Italia
Japón 4
Grecia 4
Nueva Zelanda 2
Portugal 3
Corea
República Checa
Eslovaquia
Hungría
Polonia
Chile
México
Turquía 4
1 000
Gasto público
Gasto privado
Fuente: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) (2010), Health Data 2010 [en
línea], www.oecd.org/health/healthdata [fecha de consulta: 24 de noviembre de 2010].
3.
APS en el Brasil
La reorganización del Sistema Único de Salud (SUS) a partir de la
ampliación de su red de servicios de APS, por medio de la estrategia
salud de la familia (ESF) trajo avances importantes en la salud y en las
condiciones de vida de la población brasileña. Hoy, más de 30.000 equipos
(véase el mapa XVI.1) actúan en todo el país y son responsables por el
cuidado en APS de más de la mitad de la población. En algunos estudios
se demostró que la ESF tuvo impacto positivo en la mortalidad infantil,
en la reducción de internaciones por condiciones sensibles a la APS, en la
calidad de la atención prenatal y de puericultura, así como en la ampliación
del acceso a servicios de salud para la población vulnerable desde el punto
de vista sociosanitario (Fachinni y otros, 2006; Macinko y otros, 2006;
Bezerra y otros, 2007; Macinko y otros, 2007; Piccini y otros, 2007; Aquino,
Oliveira y Barreto, 2008; Fachinni y otros, 2008).
No obstante, algunos estudios apuntan a la heterogeneidad de la
calidad de la atención prestada por los equipos de la ESF, así como los
desafíos de ampliar su capacidad de respuesta frente a nuevos y viejos
problemas que caracterizan a la salud en Brasil (Roncalli y Lima, 2006;
Rocha y otros, 2008). Una de las estrategias defendidas para la calificación
320
CEPAL
Mapa XVI.1
SITUACIÓN DE IMPLEMENTACIÓN DE EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA,
SALUD BUCAL Y AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD, BRASIL, 2010
31.500 ESF en 5 296 municipios
243.022 ACS en 5 377 municipios
20.103 ESB en 4 811 municipios
ESF/ACS/SB
ESF/ACS
ACS
SIN ESF, ACS Y ESB
Fuente: Sistema de Información de la Atención Básica (SIAB), Sistema de Registro Nacional de
Estabelecimientos de Salud (SCNES).
de la estrategia salud de la familia es el desarrollo de acciones efectivas de
educación permanente en salud (EPS). Existen muchas estrategias de EPS,
pero tienen alcance restringido o efectividad todavía no evaluada.
C.
Programa Telesalud Brasil
Frente a la necesidad de ofrecer actividades de educación permanente en la
estrategia salud de la familia para calificar su proceso de atención y ampliar
su impacto positivo sobre las condiciones de salud de nuestra población,
el Programa Nacional de Telesalud, desde 2007, viene desarrollando y
evaluando diferentes estrategias de calificación de la ESF en nueve estados
federales (Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Río de
Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina y San Pablo), con otros cinco
estados en fase de implementación (Acre, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul,
Río de Janeiro y Tocantins, véase el mapa XI.2).
1.
Telesalud RS
El grupo de Rio Grande do Sul, Telesalud RS, guía sus acciones en la oferta
de soporte asistencial a la ESF mediante teleconsultorías para 300 equipos
de salud de la familia, en 200 puntos de 130 municipios y actualmente se
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
321
encuentra en proceso de expansión para atender a los 421 municipios con
ESF en el estado (véase el mapa XVI.3).
Mapa XVI.2
ÁREA DE COBERTURA DEL PROGRAMA TELESALUD BRASIL, 2010
9 núcleos proyecto piloto
1.200/912 total punto de telesalud/municipios
(361/201) (puntos/municipios extras)
21.353 segundas opiniones formativas
Punto proyecto piloto
Punto extra
Punto proyecto piloto
Punto en proceso de implementación
Fuente: Programa Telesalud Brasil.
Mapa XVI.3
DISTRIBUCIÓN DE PUNTOS Y ÁREA DE ALCANCE DE TELESALUD RS
10
5
1
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
Sin ESF
Con ESF
Con ESF y Telesalud
322
2.
CEPAL
Estructura
Según Castro Filho y otros (2012), un proceso de telesalud, como será
detallado en las actividades-fin (véase el diagrama XVI.3), no se limita a
la interacción virtual entre un solicitante y un teleconsultor a través de
Internet. Detrás de ese proceso existe toda una estructura transparente
y compleja que involucra recursos humanos, equipamientos, aplicativos,
estructura de red (física y lógica) y espacios físicos adecuados en todos los
puntos de interacción. Es importante tener en cuenta que el único elemento
concreto virtualizable de la ecuación es la distancia geográfica.
Diagrama XVI.3
PROCESO DE SOLICITACIÓN, REGULACIÓN Y RESPUESTA
DE UNA TELECONSULTORÍA
Internet
Solicitante
Regulador
Teleconsultor
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
a)
Estructura-punto de solicitación
En el extremo del profesional solicitante, se entiende por punto
(físico) el acceso a Internet, materializado por cable o por tecnología
inalámbrica, conectado a un equipo dedicado (de uso exclusivo, o
mínimamente preferencial, para telesalud), en lugar disponible para los
profesionales de salud (espacio físico adecuado), servido por banda (lógica)
nominal mínima de 640 kbps para que, aun con oscilaciones, la media sea
en torno a los 128 kbps mínimos para transmisión de un video.
El equipamiento adecuado será una computadora de mesa o portátil,
como mínimo con procesador de 1,5 Ghz, sistema operacional Windows
XP®, aplicativo de VoIP (voz y video sobre IP1), parlantes, micrófono y
1
El Skype© ha sido ampliamente utilizado y, a pesar de no ofrecer certificación digital,
permite el intercambio criptografiado de informaciones, lo que es aceptable solamente en
situaciones en que no hay identificación de pacientes.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
323
webcam con 1,3 Mpixel. También es importante tener en cuenta que esa
estructura solo tendrá utilidad si los profesionales de la unidad de salud
dispusieran de tiempo asignado, dentro de su carga horaria diaria (o por lo
menos semanal), para la utilización de los recursos ofrecidos.
b)
Estructura-equipo del núcleo de telesalud
En lo que se refiere al otro extremo de la interacción virtual, conforme
a la legislación, el núcleo de telesalud es la unidad técnico-científica y
administrativa que planifica, ejecuta, monitorea y evalúa las acciones de
telesalud, en especial la producción y el ofrecimiento de teleconsultoría
y telediagnóstico. El diagrama XVI.4 ilustra un equipo mínimo capaz de
administrar entre 150 y 300 solicitaciones de teleconsultorías al mes.
Al coordinador general (asesorado por soporte administrativo y de
informática) le compete la visión de conjunto del proceso y la sustentación
científica, política, financiera y administrativa. Es el principal eslabón
de comunicación con los gestores estatales y federales y con las alianzas
universitarias e institucionales, función que eventualmente comparte
con el coordinador de campo que, a su vez, es el principal eslabón con los
gestores municipales, quedando la interacción con los profesionales de
los equipos de salud principalmente a cargo de los monitores de campo.
El monitor de regulación presta asistencia operacional y actúa en la
comunicación entre regulador médico y teleconsultores.
Diagrama XVI.4
EQUIPO MÍNIMO DE UN NÚCLEO TÉCNICO-CIENTÍFICO DE TELESALUD
Asistente
administrativo
40 h
Coordinador general
Soporte
informática
40 h
Consultores
medicina (2)
20h
Coordinador de
campo
40h
Regulador
médico
40h
Consultor
odontología
20h
Consultor
enfermería
20h
Monitor de
campo
40h
Monitor de
regulación
40h
Equipo de campo
Equipo de regulación
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
Consultor
eventual
10h
Equipo de consultoría
324
CEPAL
Se considera que un monitor de campo sea capaz de dar asistencia
a 140 equipos de salud de la familia y que cada coordinador de campo dé
soporte a dos monitores de campo. En esa línea, con la misma estructura
de coordinación, se estima que un equipo de campo formado por dos
coordinadores y cuatro monitores, además del incremento de un regulador
de odontología en el equipo de regulación y de un teleconsultor más en
cada área del equipo de teleconsultoría, pueda elevar la capacidad de
gestión de solicitaciones a valores de 600 a 2.400 al mes.
La variación entre el rango mínimo y máximo de capacidad
instalada del equipo influyen factores como práctica de los teleconsultores,
optimización de los procesos y aplicativos de informática, protocolos bien
definidos de búsqueda de evidencias y de elaboración de respuestas y de
un sistema de clasificación acoplado a un motor de búsqueda que permita
la rápida localización y reutilización (con adaptación o no) de respuestas
ya producidas, clasificadas y archivadas.
Como los equipamientos de informática e Internet de banda ancha
son cada vez más accesibles, debe ponerse especial atención al proceso de
selección del equipo.
c)
Estructura-espacio físico del núcleo de telesalud
El espacio físico (véase el diagrama XVI.5) deber estar compuesto
por dos salas conjugadas capaces de albergar entre seis y diez personas –si
estuviera prevista la expansión de los servicios–, pues el plazo de 72 horas
para dar una segunda opinión (conforme la legislación brasileña) permite
que el regulador y los teleconsultores lo hagan en un lugar y horas diversas
que el resto del núcleo, sin impacto en las necesidades de equipamientos y
espacio físico.
d)
Estructura-equipamientos y aplicativos
del núcleo de telesalud
Respecto de los equipamientos, es deseable que el núcleo tenga
computadoras con configuración superior a las de las unidades de
salud (una para cada miembro del grupo, de las cuales dos deben ser
portátiles, dotadas de acceso 3G para viajes y visitas técnicas). Además,
son necesarios, por lo menos, dos accesos telefónicos, impresora láser, fax
y escáner, así como equipamiento de videoconferencia para contacto con
las instancias superiores y los demás núcleos de telesalud.
Además de los aplicativos de oficina, es necesario un aplicativo de
flujo de procesos (workflow) para gestionar dinámicamente la interlocución
entre solicitante, regulador y teleconsultor, conectado a una estructura de
datos que posibilite un buen control de indicadores de estructura, proceso
y resultado, por medio de datos cuantitativos y cualitativos, referentes a los
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
325
Diagrama XVI.5
CROQUIS REPRESENTATIVO DE LA ESTRUCTURA FÍSICA
DE UN NÚCLEO DE TELESALUD
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
municipios, a los equipos ligados a esos municipios y a los profesionales
ligados a cada equipo, considerando los cambios de profesionales entre
equipos y municipios en el tiempo, y el uso que esos profesionales hacen
del programa mediante los puntos de acceso.
D.
Teleconsultoría
1.
Definición
Todas las actividades de teleconsultoría para atención primaria de la salud
(APS) son de apoyo asistencial con carácter educacional, por lo tanto,
tienen el objetivo de ampliar la capacidad resolutiva de quien las solicita.
Además, deben estar basadas en la mejor evidencia científica disponible,
adaptada a las realidades locales y siguiendo los principios del sistema
nacional de salud y de la APS.
En su art. 2º, la ordenanza GM/MS 2.546/11 define teleconsultoría
como:
“consulta registrada y realizada entre trabajadores, profesionales
y gestores del área de salud, por medio de instrumentos de
telecomunicación bidireccional, con el fin de aclarar dudas sobre
procedimientos clínicos, acciones de salud y cuestiones relativas al
proceso de trabajo (…)”
326
2.
CEPAL
Expansión del concepto por la calificación
La misma ordenanza define la segunda opinión formativa (SOF) como:
“Respuesta sistematizada, construida con base en revisión
bibliográfica, en las mejores evidencias científicas y clínicas y en
el papel ordenador de la atención básica a la salud, a preguntas
originadas de las teleconsultorías, y seleccionadas a partir de criterios
de relevancia y pertinencia en relación con las directrices del SUS”.
Con la calificación de los procesos de solicitación, regulación y
respuesta, las teleconsultorías producidas por un NT pueden aproximarse
al concepto de SOF. O sea, todas las teleconsultorías pasan a tener dos
objetivos básicos: resolver, a corto plazo, la demanda del solicitante con
una respuesta directa y, de forma indirecta y a mediano y largo plazo,
ayudar a resolver el problema del sistema de salud, por medio de la
función formativa de las informaciones complementarias, con el fin de
aumentar la capacidad resolutiva de los profesionales.
3.
Tipos
El proceso de solicitación y respuesta a una teleconsultoría ocurre entre
uno o más profesionales solicitantes de un equipo APS/ESF y uno o más
teleconsultores vinculados a un núcleo de telesalud. Tanto en la forma
asincrónica (véase la fotografía XVI.1) o sincrónica (véase la fotografía
XVI.2), es mediada por un profesional regulador y obedece a los plazos
definidos por la legislación vigente.
4.
Flujos
El profesional solicitante no precisa preocuparse en escoger un profesional
o un especialista que responda la consulta que enviará, pues esa tarea le
compete al regulador, un profesional con formación y experiencia de trabajo
en APS, que definirá cuál es el mejor teleconsultor para cada caso. En la
experiencia de Telesalud RS, la mayoría de las solicitaciones son respondidas
por especialistas en APS, los teleconsultores especialistas focales responden
en menos del 10% de los casos. Los diagramas XVI.6 y XVI.7 ilustran,
respectivamente, los flujos de teleconsultorías asincrónicas y sincrónicas.
5.
Objeto
Las demandas por teleconsultorías asincrónicas son las más frecuentes
y se refieren a problemas más generales relacionadas con la APS, como
dudas puntuales sobre temas de salud, situaciones o problemas de salud
que involucren tanto al individuo como a una familia o comunidad, así
como respecto del proceso de trabajo de los equipos de salud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
327
Fotografía XVI.1
FRAGMENTO DE FORMULARIO ELECTRÓNICO DE SOLICITACIÓN ASINCRÓNICA
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
Fotografía XVI.2
TELECONSULTORÍA SINCRÓNICA EN CURSO
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
Por otra parte, las demandas por teleconsultorías sincrónicas, en
general, involucran casos clínicos de pacientes concretos o cuestiones
de salud más complejas e interdisciplinarias y ocurren en tiempo real,
después del agendamiento de una videoconferencia.
En caso de que el contenido de la respuesta de una teleconsultoría
asincrónica sea pertinente y replicable en los contextos regionales o
nacionales de salud, podrá transformarse, después de un proceso de
anonimización y de revisión por pares profesionales, en una segunda
opinión formativa (SOF) y ser incluida en la Biblioteca Virtual en Salud,
BVS (véase la fotografía XVI.3).
328
CEPAL
Diagrama XVI.6
FLUJO DE TELECONSULTORÍAS ASINCRÓNICAS, TELESALUD RS, 2011
Inicio
Visualizar
motivo de
devolución
Solicitar
consultoría
Fin
Rellenar
evaluación
solicitante
Visualizar
respuesta
No
Devolver con
MXVWL¿FDFLyQ
Evaluar
solicitud
Es parte
del campo de la
telesalud
Sí
Distribuir al
consultor
adecuado
Evaluar la
capacidad de
respuesta
Consultor
Regulador
olicitante
Flujo de teleconsultoría de texto y material (asincrónica)
Sobrecarga
RGL¿FXOWDGFRQ
el tema
No
Responder
teleconsultoría
Sí
Devolver para
regulación
Rellenar
evaluación
consultor
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
6.
Solicitación
El inicio de un proceso de teleconsultoría siempre es de iniciativa del
profesional solicitante y motivado por sus necesidades cotidianas.
Invariablemente, buenas solicitaciones generarán buenas respuestas, por
lo tanto, la calificación del profesional solicitante dentro del proceso es un
punto clave (por medio de capacitaciones, cartillas y consideraciones de
retroalimentación de los equipos de consultoría y de campo). Básicamente,
el profesional solicitante debe ser orientado para:
r
Montar la solicitación.
r
Leer la respuesta.
r
Evaluar la respuesta.
a)
Montaje
A partir de la motivación emergerá el foco principal y, si fuera
necesario, los focos secundarios de la solicitación. El profesional solicitante
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
329
Diagrama XVI.7
FLUJO DE TELECONSULTORÍAS SINCRÓNICAS, TELESALUD RS, 2011
Inicio
Visualizar
motivo de
devolución
Solicitar
teleconsultoría
Fin
Visualizar
respuesta
No
Es parte
del campo de la
telesalud
Rellenar
evaluación
solicitante
Devolver con
MXVWL¿FDFLyQ
Evaluar duda
del solicitante
Sí
Distribuir al
consultor
adecuado
Evaluar la
capacidad de
respuesta
Consultor
Regulador
olicitante
Flujo de solicitación de teleconsultoría por video
Sobrecarga
RGL¿FXOWDGFRQ
el tema
Responder
teleconsultoría
Sí
Devolver para
regulación
Rellenar
evaluación
consultor
ecretaria
No
Sí
Agendamiento
Realizada
No
3ª tentativa
Sí
No
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
debe tener claro que una consultoría sincrónica es formateada para ser
leída en 15 minutos y dentro de su demanda de atención (promedio, una
página) y que una consultoría sincrónica dura 30 minutos para no interferir
demasiado en la agenda de atención de su unidad de salud.
Los asuntos muy amplios (con poco foco) recibirán respuestas más
superficiales y las solicitaciones con foco bien definido recibirán respuestas
más detalladas. Los focos secundarios solo deben ser usados para detallar
mejor el foco principal y no deben ser confundidos con preguntas dentro
de preguntas, pues, como hemos dicho, el formato de las teleconsultorías
permite una respuesta por ocasión.
330
CEPAL
Fotografía XVI.3
PÁGINA ELECTRÓNICA DEL PROGRAMA TELESALUD BRASIL REDES
Hacer clic en el
link: Preguntas y
Respuestas de Atención
Primaria
Fuente: http://www.telessaudebrasil.org.br/.
Por último, el profesional solicitante debe estar bien informado
sobre cuál formato de solicitación optar (sincrónico o asincrónico), pues
ambos poseen flujos diferentes.
b)
Lectura de la respuesta
Es importante que el profesional solicitante sepa de antemano y
de forma estandarizada cómo estará estructurada la respuesta. Así, el
primer párrafo siempre contendrá la respuesta directa a la solicitación
y, a continuación, se explorarán más informaciones relativas al contexto
de la solicitación (aunque no sean solicitadas) y se presentarán ejemplos
concretos de aplicación de los atributos de la APS, además de formas
de prevención de enfermedades y de promoción de la salud relativas a
la situación en cuestión. Finalmente, se entregarán herramientas para
la búsqueda autónoma de más información, inclusive con referencias
bibliográficas y estrategias de búsqueda.
c)
Evaluación de la respuesta
Al hacer la evaluación de la respuesta recibida, el profesional
solicitante suministra información importante, en especial respecto de la
satisfacción con el servicio recibido, a la adecuación de la respuesta y, si fuera
el caso, en relación con evitar derivaciones a otros niveles de atención. Estos
datos son fundamentales para la retroalimentación, evaluación y, si fuera
necesario, para la reorientación de las acciones de un núcleo de telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
7.
331
Regulación
Después de la solicitación, el paso siguiente de un proceso de
teleconsultoría es la regulación (véase el diagrama XVI.8). Le compete
al profesional regulador recibir, analizar, clasificar y orientar el flujo de
solicitaciones de teleconsultoría distribuyéndolas a los teleconsultores de
acuerdo con el área profesional de cada uno, con la categoría profesional
del solicitante, con el enfoque y el formato (asincrónico o sincrónico) de la
solicitación y con la frecuencia de respuestas del teleconsultor (experiencia
acumulada) respecto del tema de la solicitación. También es función del
regulador la auditoría interna sobre las respuestas producidas, con el fin
de garantizar el estándar de calidad de los servicios prestados.
Diagrama XVI.8
ACTIVIDADES DE REGULACIÓN
(YDOXDFLyQ\FODVL¿FDFLyQ
de la solicitación
Elección del
teleconsultor
Consideraciones de
regulación
Auditoría
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
El regulador es como un maestro y, por ser un profesional más
experimentado, les da a los teleconsultores el tono de las respuestas
que deben ser producidas para cada teleconsultoría. Mucho más que
un simple facilitador del flujo, el regulador ejerce el principio de la APS
de coordinación del cuidado, ya que la gran mayoría de las demandas
en salud de una población está compuesta por situaciones frecuentes y
sensibles a la APS (Informe Dawson, 1920; White, Williams y Greenberg,
1961; Green y otros, 2001).
Por lo tanto, según Castro Filho y otros (2012), para evitar la
iatrogenia de la aplicación de evidencias generadas en poblaciones filtradas,
las ordenanzas ministeriales editadas en 2010 y 2011 dan especial énfasis
a la regulación de servicios de telesalud realizada por profesionales con
formación y experiencia en APS, que trabajen en alianza con los medios
tradicionales de regulación.
a)
Auditoría
La auditoría tiene como función mantener un estándar de calidad
y de uniformidad en las respuestas producidas para las teleconsultorías.
Asimismo, sirve como referencia para los nuevos teleconsultores, además
apunta hacia necesidades de calificación de dicho equipo, que pueden ser
resueltas individualmente o en grupo (talleres). Se sugiere periodicidad
332
CEPAL
trimestral para el feedback individual y semestral para el de grupo, de
preferencia, por medio de un taller de actualización.
La muestra de teleconsultorías para auditoría es seleccionada
aleatoriamente por el monitor de regulación, dentro del banco interno
de solicitaciones y considerando los últimos tres meses. Se sugiere
la evaluación de cuatro respuestas por cada teleconsultor, dos para
profesionales solicitantes de nivel básico/técnico y dos para nivel superior.
Las consideraciones del regulador son evaluadas por el coordinador
general, que las utiliza para dar feedback individual a cada teleconsultor.
En los casos de evaluación con resultado insuficiente, el 25% de la
producción del teleconsultor en cuestión será seguida y comentada por un
teleconsultor más experimentado, que le ayudará en la resolución de las
deficiencias, durante un período determinado por la coordinación. Queda
a cargo del monitor de regulación establecer ese flujo.
Independientemente de la auditoría periódica, todas las teleconsultorías evaluadas como insatisfactorias por el profesional solicitante,
sin excepción, deberán ser auditadas por el regulador, reformadas por el
teleconsultor con la supervisión del coordinador general y devueltas al
solicitante. Se consideran al menos ocho puntos:
i)
¿Todos los campos del formulario de respuesta fueron rellenados
adecuadamente?
ii)
¿El protocolo de búsqueda en los casos pertinentes fue adecuadamente aplicado?
iii) ¿Los niveles de evidencia en los casos pertinentes están adecuadamente descritos?
iv) ¿El lenguaje es adecuado al profesional solicitante?
v)
¿La respuesta sigue los atributos de la APS?
vi) Si fuera aplicable, ¿la oportunidad de prevención y promoción
fue aprovechada?
vii) ¿La respuesta contempla toda la pregunta?
viii) ¿La respuesta es objetiva?
8.
Respuesta
Finalmente, el teleconsultor elaborará la respuesta, cuya construcción
involucra cinco etapas (véase el diagrama XVI.9):
r
Identificación de puntos clave en la solicitación.
r
Estrategia de búsqueda de referencias.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
Elaboración de la respuesta propiamente dicha.
r
Elaboración de las informaciones complementarias.
r
Evaluación del proceso.
333
Diagrama XVI.9
ETAPAS DE LA RESPUESTA A UNA TELECONSULTORÍA
Puntos clave en la
solicitación (orientadores
del discurso)
Estrategia de
búsqueda
Respuesta
Informaciones
complementarias
Evaluación del
proceso
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
a)
Puntos clave
Son los puntos orientadores del discurso que consisten en:
r
Categoría profesional, que define el grado de complejidad de los
términos técnicos y la adecuación del lenguaje utilizado.
r
Foco principal y focos secundarios, utilizados en la determinación
del alcance de la respuesta.
r
Enfoque: clínico, preventivo, sanitario u otros.
b)
Búsqueda de referencias
Involucra la búsqueda en el banco de respuestas ya producidas y
la utilización de una secuencia estandarizada de consulta a referencias
predefinidas, que garanticen la utilización de la mejor evidencia científica
disponible, adaptada a las realidades locales y siguiendo los principios del
sistema de salud y de la APS (véase la fotografía XVI.4).
Un aspecto fundamental para garantizar la calidad de las
respuestas es la elaboración de una estrategia de búsqueda sistematizada,
con optimización del tiempo y definición de las principales fuentes de
investigación. En primer lugar son consultadas aquellas que son específicas
de la APS y poseen consolidación por la práctica clínica, mientras que las
referencias recientes o en fase de comprobación son consultadas al último.
Nunca son utilizadas referencias originadas por el complejo
industrial de salud o que contengan cualquier tipo de conflicto de interés
Son llamadas referencias básicas aquellas fuentes bien sedimentadas
que presentan una discusión específica para la APS, tanto en las áreas
de medicina de familia y comunidad como en enfermería, salud bucal y
farmacia. O sea, textos con tradición en la APS, de preferencia aquellos
334
CEPAL
Fotografía XVI.4
ALGUNAS REFERENCIAS UTILIZADAS EN LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA
LA PRODUCCIÓN DE RESPUESTAS A LAS TELECONSULTORÍAS, TELESALUD RS
USPFTF
INCA
UpToDate
Clinical Evidence
Cochrane
BVS
Tripdatabase
Pubmed
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
que estén actualizados y que expongan el grado de evidencia (véase la
fotografía XVI.5).
En ese mismo contexto se encajan las páginas electrónicas con
contenido dirigido a la APS y que, de preferencia, también expliciten el grado
de evidencia de las recomendaciones citadas (véase la fotografía XVI.6).
Son llamadas referencias complementarias aquellas fuentes de
búsqueda que sumarizan una o más fuentes básicas, o hasta otras fuentes
complementarias –manuales del Ministerio de la Salud (Cuadernos de
Atención Básica), guidelines, bibliotecas de bases de datos sumarizados
(Revisiones sistemáticas y sumarios: Biblioteca Cochrane, Tripdatabase y
UpToDate, Google Académico).
En definitiva, las referencias alternativas son aquellas referencias a las
que se recurre en última instancia, derivadas de fuentes básicas (artículos
originales) o complementarias compiladas, como sitios de investigación
(Pubmed, EMBASE, Lilacs). Otras fuentes pueden ser utilizadas, pero se
pierde rigor científico (Google©, Youtube©, Superinteresante®).
En cualquier situación deben ser consultadas por lo menos tres
referencias básicas. Si ellas no proveyeran la información necesaria, se
puede recurrir a las referencias complementarias o alternativas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
Fotografía XVI.5
EJEMPLOS DE LIBROS DE TEXTO EN APS QUE PRESENTAN
EL GRADO DE LAS EVIDENCIAS UTILIZADAS
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
Fotografía XVI.6
EJEMPLOS DE PÁGINAS ELECTRÓNICAS QUE PRESENTAN
EL GRADO DE LAS EVIDENCIAS UTILIZADAS
Fuente: Núcleo de Telesalud de Rio Grande do Sul.
335
336
CEPAL
c)
Respuesta directa
Es importante que el interés del solicitante sea contemplado en el
primer párrafo, que debe abarcar el foco principal y los secundarios en su
totalidad, de acuerdo con el enfoque demandado y utilizando un lenguaje
adecuado al profesional solicitante.
La mayoría de los consejos profesionales da cuenta de la
formalización de sus actos profesionales y de sus códigos de ética, que
deben ser consultados y respetados en la producción de las respuestas. En
lo que respecta a los profesionales de nivel superior es importante respetar
y utilizar la jerga de cada categoría profesional, así como los actos y límites
profesionales específicos, sin limitar la oferta de conocimiento por recelos
profesionales injustificados.
El lenguaje para profesionales de nivel básico y medio debe ser lo
más coloquial y directo posible. Sin embargo, si es inevitable el uso de
algún término técnico, este debe estar acompañado por explicaciones y
metáforas que remitan a la realidad cotidiana.
Ejemplo de lenguaje adecuado y descripción de términos técnicos
para solicitación de profesional de nivel básico (Agente Comunitario de
Salud):
r
“Esclerosis múltiple: ¿cuáles son los síntomas y el tratamiento?”
r
“La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad del sistema
nervioso central (cerebro y médula espinal). Este sistema
controla el funcionamiento del cuerpo y sus acciones, como el
equilibrio y el movimiento. Cada nervio en el sistema nervioso
central está rodeado por una sustancia grasosa llamada mielina.
La mielina ayuda a los mensajes del cerebro a viajar de forma
rápida y sin problemas hacia el resto del cuerpo. En la EM, la
mielina está damnificada, interfiriendo en la transferencia de los
mensajes (como un cable de teléfono pelado) (…)”.
1. Contextualización estructurada
La contextualización estructurada del tema de la pregunta le
dará al solicitante, de manera didáctica, datos pertinentes, pero que
no constan directamente en la pregunta (definición, epidemiología,
etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y contexto psicosocial,
entre otros). Aunque el solicitante no haya requerido esas informaciones,
las actualizaciones al respecto siempre son convenientes y, generalmente,
necesarias.
En ese sentido, cuestiones que involucran etiología, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico han sido abordadas, cada vez más, por
profesionales de nivel básico y medio. Las teleconsultorías deben ampliar la
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
337
visión de salud de esos profesionales (en general, los agentes comunitarios
de salud, ACS, son los que menos reciben capacitación), sin dejar margen
para que estos sean sobrecargados indebidamente con tareas diagnósticas
o terapéuticas que no forman parte de sus atribuciones, ya sea por presión
de la comunidad, omisión de otros miembros del equipo o por una visión
idealizada de sí mismos.
En esos casos es importante resaltar informaciones sobre cómo
reconocer un problema (señales de alerta y no de diagnóstico), entender
una enfermedad (fisiopatología simple, principalmente con la función de
evitar rotulación de pacientes, eliminar mitos, fantasías y prejuicios) y
promoción de hábitos saludables en relación con el enfoque de la duda,
además de informaciones sobre tratamiento que ayuden a los profesionales
de nivel básico y medio a aumentar la confianza del paciente en el equipo
y en las medidas adoptadas con un discurso, en su lenguaje, que refleje el
de los profesionales de nivel superior.
Para reforzar el vínculo de esos profesionales con el resto del equipo
(donde hubiera esa abertura), es importante direccionar al solicitante a
discutir el asunto con el profesional o los profesionales de su equipo más
relacionados con el tema.
2. Contexto psicosocial
El contexto psicosocial requiere un abordaje más específico, ya que
los problemas clínicos se presentan en APS de forma diferente de aquellos
que se observan en otros niveles de atención.
Por ser la APS el acceso de primer contacto, muchos pacientes buscan
al equipo de salud por problemas cuyo origen está en situaciones de la
vida diaria que generan en ellos malestar físico y psicológico, además de
producir dificultades emocionales claras u ocultas y que no se encuadran
en los diagnósticos tradicionales (que generalmente describen y evalúan
enfermedades y no individuos).
Los problemas psicosociales son aquellos que involucran situaciones
de estrés social y que producen, en los individuos afectados, crisis y
disfunciones familiares, que pueden generar manifestaciones clínicas en
forma de enfermedades somáticas o psíquicas.
Ejemplo de solicitación por profesional de nivel básico (Agente
Comunitario de Salud):
r
“¿Qué causa la depresión y cuáles son los síntomas?”.
r
(…) CONTEXTO PSICOSOCIAL: Es importante verificar si
hubo muerte, separación o mudanza (residencia, migración)
en la familia y si existen relaciones familiares conflictivas
o si existen problemas con vecinos o amigos (dificultades
338
CEPAL
de relación, muerte, enfermedades, amenazas). Además,
puede haber problemas en el trabajo o en la escuela (cambio
de cargo, desempleo, jubilación, pérdida del año escolar). O
existir dificultades económicas en la familia o problemas con
la comunidad (violencia, drogas, riesgo de desastre natural).
Aspectos como abuso sexual, abuso de drogas y adopción entre
los miembros de la familia también pueden ser abordados,
si fuera oportuno. La ausencia de recursos en el cuidado
de individuos enfermos (familia, red de apoyo, recursos
disponibles en el sistema de salud/comunidad) también puede
estar relacionada con el problema. Si todas estas cuestiones son
consideradas por el ACS, pueden facilitar y auxiliar mucho el
abordaje terapéutico de todo el equipo de salud con el paciente
y con la familia.
3. Atributos de la APS
En núcleos de telesalud orientados por la APS, toda respuesta,
siempre que fuera posible y aplicable, deberá contener referencia a sus
atributos, conforme la definición de Starfield (1992). La ejemplificación de
los atributos de la APS en el contexto de la pregunta y en la óptica de la
categoría profesional del solicitante es una tarea compleja. A continuación
se presenta un ejemplo que cubre todos los atributos de la APS, en
solicitación de profesional de nivel medio (técnico de enfermería):
r
“¿Qué es toxoplasmosis? ¿Señales? ¿Síntomas? Y cuál es la
relación de la madre gestante con la enfermedad?”(…)
r
Acceso: las gestantes deben iniciar el acompañamiento prenatal
en el primer trimestre y hacer los exámenes adecuadamente.
r
Integralidad: las gestantes que contrajeron toxoplasmosis
durante el embarazo deben ser derivadas a prenatal de alto
riesgo o medicina fetal para evaluación complementaria.
r
Longitudinalidad: los bebés con toxoplasmosis neonatal deben
ser vigilados para el tratamiento oportuno de complicaciones
como, por ejemplo, estrabismo.
r
Coordinación del cuidado: el equipo de salud debe tener
conocimiento y participar de recomendaciones que el binomio
madre-bebé pueda recibir en ambulatorios de prenatal de alto
riesgo o enfermedades congénitas.
r
Orientación familiar, comunitaria y competencia cultural: los
gatos pueden representar una manera de controlar la población
de ratas, buscar entender su papel y cómo la familia y la
comunidad interactúan con estos animales.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
339
4. Promoción de la salud y prevención de enfermedades
La promoción de la salud se refiere a medidas que no se dirigen a
una determinada enfermedad o desorden, pero sirven para aumentar la
salud y el bienestar general. Según la Carta de Ottawa (1986) “es un proceso
de capacitación de la comunidad para actuar en la mejoría de su calidad
de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el control de ese
proceso”. Las estrategias de promoción enfatizan la transformación de las
condiciones de vida y de trabajo que forman la estructura subyacente a los
problemas de salud y, por eso, demandan un abordaje intersectorial.
Las acciones preventivas se definen como intervenciones
orientadas a evitar el surgimiento de enfermedades específicas o de sus
complicaciones, reduciendo su incidencia y prevalencia en las poblaciones.
La prevención en salud exige una acción anticipada, basada en el
conocimiento de la historia natural a fin de tornar improbable el progreso
posterior de la enfermedad.
Ejemplo de promoción de la salud y de prevención de enfermedades
en solicitación de profesional de nivel básico:
r
“¿Causas de la infertilidad masculina? ¿Existe tratamiento y
métodos para revertir este problema?”.
r
Un paso importante para quedar embarazada es garantizar una
vida saludable, para lo que se debe mantener un peso adecuado,
ejercicios físicos regulares, una dieta saludable, evitar el tabaco,
el alcohol, las drogas y el estrés, y evaluar y tratar enfermedades
sexualmente transmisibles (DST).
En relación con la prevención en salud, vienen recibiendo atención
especial la prevención cuaternaria y no apenas la prevención primaria,
como erróneamente ha sido introyectado en los profesionales de salud a
lo largo de los años. La prevención cuaternaria consiste en el conjunto de
actividades que trata de evitar los daños causados por el sistema sanitario,
una versión moderna del viejo primum non nocere (primero, no hacer daño).
El objetivo de la prevención cuaternaria es que la intervención de salud no
empeore la situación de salud, ni cause sufrimiento adicional al paciente.
Se trata de evitar intervenciones sin evidencias de beneficios en el contexto
de la APS y adecuar las actividades a la persona y su situación, limitando
los daños innecesarios.
5. Educación permanente
En la construcción de la respuesta, el teleconsultor debe instigar
al solicitante, de forma implícita y explícita, a la búsqueda de más
información, de forma autónoma o a partir de nuevas preguntas al
NT. La forma implícita ocurrirá naturalmente si los estándares de
contextualización estructurada y de complementación oportuna son
340
CEPAL
respetados y se adopten acciones de refuerzo positivo. El refuerzo positivo
debe ser utilizado siempre que el teleconsultor detecte solicitaciones
relevantes y bien estructuradas.
Para la forma explícita la regla es que, siempre que sea posible,
cada respuesta a una solicitación deba contener, al final, una pregunta
sin respuesta, formulada por el teleconsultor y asociada al tema de la
solicitación original para efectos de inducir una línea de aprendizaje.
r
d)
¿Usted sabe cuáles son las señales de alerta en la evaluación de
una lumbalgia? Pregunte al telesalud.
Informaciones complementarias
En la respuesta, algunas informaciones complementarias son
importantes para fundamentar la búsqueda autónoma de más información.
Todas las referencias utilizadas en la producción de la teleconsultoría
deben ser informadas en el lugar identificado de la respuesta. Por ocupar
menos espacio, se sugiere el estándar Vancouver secuencial, con las
respectivas indicaciones numéricas junto al cuerpo del texto de la respuesta.
Se trata de una forma general y sumaria de presentar el nivel de
evidencia de las informaciones citadas en la respuesta. El estándar a
continuación es una breve descripción de la conducta y el grado de
recomendación, en el mismo orden en que ocurrieron en la respuesta.
También se deben describir, de forma sucinta, las palabras clave que
fueron útiles en la localización de referencias en Internet.
Ejemplos de estrategias de búsqueda:
r
“Como debe ser hecho el acompañamiento de pacientes con
hipertiroidismo subclínico en relación con exámenes solicitados,
períodos de tiempo a ser pedidos, indicación de tratamiento,
investigación de la causa”.
Estrategia de búsqueda: hipertiroidismo/enfermedades del sistema
endócrino; hipotiroidismo/diagnóstico.
e)
Evaluación del proceso
Le compete al teleconsultor evaluar si la solicitación, además de
ser inédita, es pertinente para ser aplicada en los contextos regionales o
nacionales de salud, o sea, si la calidad de la pregunta y de la respuesta
hace de esa teleconsultoría en proceso una candidata a figurar en el banco
de nacional de SOF.
En algunos momentos, como durante la auditoría del muestreo
aleatorio, el regulador podrá señalar esa posibilidad, pero solo el teleconsultor,
después de finalizar el proceso, podrá hacer rutinariamente esa selección.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
341
Todas las potenciales SOF deben ser enviadas por el teleconsultor al
regulador, para que este las envíe al proceso de anonimización y revisión
por especialistas en APS en instancias superiores al núcleo de telesalud.
E.
Conclusiones
La ordenanza GM/MS 2.546/2011, que expandió la telesalud más allá de la
APS, abarcando los demás niveles de atención pone como responsabilidad
de las secretarías estatales de salud:
“Promover la articulación de Telesalud Brasil Redes a la regulación
de la oferta de servicios y a la Central de Regulación Médica de las
Urgencias, en alianza con la gestión municipal y federal de salud, de
forma compartida y articulada con los puntos de atención de la red”
(Ministerio de Salud, 2011).
La resolución CIB/RS 237/2011, que versa sobre la regulación
ambu latorial y pone como factor de priorización de derivaciones a
aquellas realizadas mediante procesos de telesalud, tuvo eco en varios
gobiernos estatales. Aunque algunos de ellos incluyan la teleconsultoría
en sus flujos de regulación de derivaciones, la solicitación de
teleconsultoría todavía depende de varios factores relacionados con el
profesional de salud.
En lo que respecta a la iniciativa y motivación, un trabajo reciente
realizado en Rio Grande do Sul (Castro Filho, 2012) mostró que cerca del
30% de los médicos que tuvieron acceso al sistema de telesalud durante un
largo período, no la utilizaron (usuarios cero). La reducción de los usuarios
cero pasa, esencialmente, por la calificación del proceso de solicitación,
regulación y respuesta.
Todavía hay mucho por investigar en relación con la efectividad
de acciones de telesalud, no obstante, en lo que respecta a indicadores de
resultado, Castro Filho (2012) demostró que, en la experiencia de Telesalud
RS, de cada dos teleconsultorías solicitadas por profesionales médicos, una
derivación de paciente es evitada en otros niveles de atención.
Telesalud RS, como integrante del Programa de Posgrado en
Epidemiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de
Rio Grande do Sul y todo su equipo agradece la oportunidad de colaborar
con la sedimentación de las prácticas de telesalud.
Se espera que la telesalud, que en nuestro país ya se elevó de
proyecto a programa de salud, pueda convertirse en una política de salud.
342
CEPAL
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Capítulo XVII
Telecardiología en la atención primaria.
La experiencia del estado de Minas Gerais
Maria Beatriz Moreira Alkmim
Milena Soriano Marcolino
Lemuel Rodrigues Cunha
Guilherme Augusto Cury
Renato Minelli Figueira, Brasil
A.
Presentación
La telesalud tiene aplicaciones importantes en cardiología. Varios servicios
públicos y privados están estructurados en actividades de telecardiología
debido a la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares, a la
facilidad de transmisión de datos y al bajo costo de los exámenes.
En Minas Gerais la atención en telecardiología se ha configurado
como la primera actividad de teleasistencia para regiones remotas y ha
sido el trampolín para el crecimiento y la sustentabilidad del servicio.
Este capítulo describirá la experiencia práctica de la Red de
Teleasistencia de Minas Gerais que inició sus actividades en el campo
de la telecardiología en 2005, a partir del desarrollo del Proyecto Minas
Telecardio en 82 municipios. En diciembre de 2011 el alcance de la Red
llegó a 817 puntos en el estado de Minas Gerais y fueron analizados
825.349 electrocardiogramas a distancia (promedio de 1.400 exámenes por
día en 2011).
346
CEPAL
La gran expansión y las cifras alcanzadas convierten a la red en
una organización especializada en telecardiología, con experiencia para
determinar factores de éxito y dificultades en la estructuración y gestión
de servicios de dicha aplicación de gran envergadura.
Al finalizar este capítulo, se podrán identificar los principales aspectos
y elementos constitutivos de un servicio de telecardiología, los recursos
necesarios, los dispositivos tecnológicos y el costo-efectividad de él.
B.
Introducción
1.
Panorama de las enfermedades
cardiovasculares en el mundo
r
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de
muerte en todo el mundo (véase el gráfico XVII.1).
r
Según estimaciones mundiales la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares (ECV) subirá de 17,1 millones en 2004 (29% de
las causas de muerte en el mundo) a 23,4 millones en 2030.
r
El mayor impacto mundial de las ECV se produce en los países
en desarrollo, siendo el infarto agudo del miocardio (IAM) una
de las principales causas.
Gráfico XVII.1
DISTRIBUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO
Condiciones de
transmisión, maternales,
perinatales y nutricionales
Lesiones
27%
33%
Otras enfermedades
no transmisibles
9%
31%
Enfermedades
coardiovasculares
Fuente: Sobre la base de Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and
Control, 2011.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
2.
347
Factores de riesgo como obesidad abdominal, diabetes mellitus,
dislipidemia e hipertensión están visiblemente asociados al
desarrollo de ECV y pueden causar IAM y accidentes cerebro
vasculares (ACV).
Panorama de las enfermedades cardiovasculares
en el Brasil
En el Brasil, la mortalidad por enfermedad cerebro vascular es mayor que
la mortalidad por enfermedad arterial coronaria (EAC), probablemente
debido al control inadecuado de la presión arterial. Por lo tanto, difiere
de las estadísticas mundiales, que indican que la mortalidad por EAC es
superior a la mortalidad por enfermedades vasculares cerebrales (véase el
gráfico XVII.2).
El infarto agudo del miocardio es una de las principales causas de
muerte en el país: de un 25% a un 35% de los pacientes mueren antes de
recibir atención médica.
La mayoría de los servicios de cardiología y cirugía cardiovascular
se concentra en los grandes centros urbanos; las poblaciones de ciudades
pequeñas tienen poco acceso a dichos centros y la evaluación y tratamientos
cardiológicos son limitados.
Gráfico XVII.2
MORTALIDAD PROPORCIONAL POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
EN EL BRASIL, 2007
35
29,40%
31,40
30,00
30
25
21,10
20
12,80
15
10
70,60%
Enfermedades cardiovasculares (ECV)
Otras causas
5
0
AVE
DIC
HAS
Otras causas
Fuente: Ministerio de Salud del Brasil (2007), Base de datos del Sistema Único de Salud.
Nota: AVE: accidente vascular encefálico; DIC: enfermedad isquémica del corazón; HAS: hipertensión
arterial sistémica.
348
3.
CEPAL
La cardiología en el contexto de la telemedicina
La telemedicina tiene aplicaciones importantes para el diagnóstico, control
y seguimiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
El telediagnóstico es la forma más difundida, en especial por la
teleelectrocardiografía, examen fácilmente transmisible y con aplicaciones
clínicas importantes, que permite diagnosticar enfermedades como
infarto del miocardio, arritmias y controlar pacientes con insuficiencia
cardíaca, hipertensión arterial y portadores de marcapaso. Además del
electrocardiograma, pueden analizarse y hacerse informes de otros
exámenes a distancia, como MAPA y Holter. El uso del telediagnóstico es
intenso en zonas remotas, donde siempre es difícil contar con cardiólogos
que atiendan y realicen exámenes.
Otro servicio importante es el apoyo a los profesionales mediante
el intercambio de opiniones entre cardiólogos y médicos generales en
los lugares remotos. Estas discusiones pueden ser online, para casos
críticos, y offline, para otros casos. De esta forma, los jóvenes médicos
que se encuentran aislados reciben apoyo para tratar a los pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
En varios países desarrollados se monitorea a los pacientes con la
telemedicina en el domicilio. Se controla la presión arterial, se realiza la
auscultación cardíaca y se controla el peso del paciente con un equipo
específico conectado a una central, y cualquier señal de alerta se comunica
al médico para que se dirija al domicilio del paciente. De esta forma el
paciente puede recibir el alta antes que en una internación hospitalaria.
La telecardiología es un gran beneficio para la población porque
evita desplazamientos y esperas para una consulta o examen especializado,
permite el diagnóstico precoz y, por consiguiente, iniciar el tratamiento de
forma más rápida.
C.
Telecardiología
1.
Aplicaciones
Ahora podemos profundizar objetivamente en las aplicaciones más
comunes de la telecardiología:
a)
r
Telediagnóstico
Electrocardiograma: interpretación de exámenes electrocardiográficos con envío de informes y orientaciones clínicas en
tiempo real.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
349
r
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y sistema
Holter de 24 horas: interpretación remota con elaboración y
envío de informes.
r
Ecocardiograma: interpretación de exámenes ecocardiográficos
con envío de informes y orientación clínica en tiempo real.
b)
Teleconsultas
Orientación clínica del cardiólogo (segunda opinión) al médico
clínico general: permite discutir los casos difíciles del médico clínico.
En determinadas situaciones si el cardiólogo de guardia detecta alguna
alteración en el electrocardiograma se comunica con el médico del paciente
para definir el mejor tratamiento.
2.
Tecnologías disponibles
a)
Dispositivos digitales
Los exámenes más comunes son el electrocardiograma, el MAPA
y el HOLTER. El electrocardiograma digital es un archivo pequeño que
facilita su transmisión por Internet.
Hoy encontramos varios dispositivos en el mercado que generan
exámenes exclusivamente en formato digital. En general, se trata de
equipos que dependen de una computadora para ser vistos y manejados.
Acompañando la evolución de estos dispositivos digitales se han
desarrollado sistemas para captar, enviar y evaluar exámenes. Estos
sistemas exportan los exámenes en varios formatos de archivos, como
imágenes PDF y XML o en archivos propietarios que solo pueden abrirse
por un sistema.
Con esta capacidad de exportar archivos, los sistemas digitales
permiten que los exámenes se usen en sistemas compatibles con los sistemas
de teleconsultas y, de esta forma, los estudios se pueden adjuntar al pedido.
Los sistemas mixtos permiten opiniones rápidas e interactivas
de un segundo especialista y pueden tener impacto significativo en los
diagnósticos y decisiones clínicas.
b)
Electrocardiograma
1. Aplicaciones clínicas
El electrocardiograma (ECG) es un examen fácil, de bajo costo
y básico en la evaluación cardiológica. Mediante su análisis se pueden
detectar algunas enfermedades cardiovasculares, principalmente los
síndromes coronarios agudos, los bloqueos y las arritmias cardíacas.
Además, es un estudio importante en el control de otras enfermedades
350
CEPAL
como la hipertensión arterial sistémica y la insuficiencia cardíaca. Sin
embargo, siempre debe ser interpretado a la luz de los datos clínicos y es
importante realzar que un paciente sano puede presentar un ECG alterado
y un paciente cardiópata puede presentar un ECG normal.
La electrocardiografía digital permite realizar el ECG y almacenarlo
en pequeños archivos. Con ello, el ECG se envía por Internet al guardia
de cardiología online donde el especialista analiza y envía el informe.
Es posible orientar sobre las medidas que deberán tomarse según las
alteraciones observadas.
Por medio del análisis del ECG el cardiólogo decide si quiere
intercambiar información con el médico solicitante del examen en
alguna zona remota. Otras veces, cuando surgen dudas acerca de algún
tratamiento, el médico puede consultar al cardiólogo de guardia. Por lo
tanto, se produce un acercamiento entre el médico clínico y el especialista
con beneficio para el paciente.
2. Tipos de equipos
Cuando nos referimos a equipos de ECG debemos tener en cuenta
que hay gran variedad en el mercado y cada uno de ellos tiene usos
específicos. Ahora vamos a analizar los equipos digitales que se usan en
la telemedicina.
r
Equipos con impresoras
En algunos ECG digitales hay una pequeña impresora térmica
de alta resolución incorporada, donde se pueden imprimir tiras con
las derivaciones (1 a 12 derivaciones). La alimentación de energía puede
hacerse por corriente eléctrica o por una batería incorporada. Algunos
de estos equipos también dan la opción de registrar el examen en la
computadora, sin embargo, no se emplean mucho en telemedicina porque,
en algunos casos, la impresión se convierte en un costo adicional que
no ayuda a la adhesión del usuario al servicio de telemedicina (véase la
fotografía XVII.1).
Fotografía XVII.1
APARATO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA DIGITAL CON IMPRESORA
Fuente: www.bleymed.com.br.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
351
Equipos digitales en la computadora
La procesadora DSP (digital signal processing) es un sistemma
basado en un procesador que puede ejecutar 12 derivaciones simultáneas
e imprimir el trazado del ECG en varios formatos en la impresora. La
calidad del trazado está garantizada por la alta definición que permite
captar muestras por segundo por canal, dando la posibilidad de hacer
un zoom en el trazado y aumentando incontables veces la pantalla de la
computadora. Suelen estar provistos de un sistema de administración de
datos de pacientes y se adaptan a la telemedicina. Este tipo de equipo no
requiere energía porqque se alimenta por el puerto USB de la computadora,
siendo el mismo dispositivo que efectúa la comunicación entre equipo
y computadora. Es el modelo que mejor se adapta a cualquier tipo de
servicio que se proponga y, por ende, el más empleado en telemedicina
(véase la fotografía XVII.2).
Fotografía XVII.2
ECG DIGITAL
Fuente: www.teb.com.br.
r
Equipos digitales portátiles con memoria para grabación
Generalmente se usan para realizar HOLTER, pues en este tipo de
estudios el aparato –que cuenta con una tarjeta de memoria similar a la de
las cámaras digitales– registra un ECG durante 24 horas.
Otra gran ventaja de estos aparatos es su tamaño porque, por lo
general, tienen menos derivaciones que un aparato de mesa y se alimentan
con baterías. Algunos modelos tienen la capacidad de transmitir el trazado
vía bluetooth y, de esta forma, se pueden hacer estudios como pruebas de
esfuerzo con más comodidad, ya que al no haber cables entre el aparato
y la computadora el paciente puede correr libremente en la cinta. Este
dispositivo también ha sido muy empleado en los servicios de emergencia,
352
CEPAL
con transmisión del bluetooth a un celular que envía el estudio a una central
(véase la fotografía XVII.3).
Fotografía XVII.3
EQUIPOS DE ECG PORTÁTILES
Fuente: http://en.wikipedia.org, http://privatecardiology.com, http://www.mhealthupdate.com.
r
Equipos portátiles con conectividad
Algunos aparatos de ECG con módem 3G incorporado ya están
disponibles en el mercado, con lo que el estudio realizado puede enviarse
desde el propio aparato a una central donde será analizado. Esta opción
también ha sido empleada en los servicios de emergencia con redes 3G.
Fotografía XVII.4
ECG DIGITAL EN PALM CON CONECTIVIDAD
Fuente: www.healthfrontier.com/ecganywhere.php.
r
Electrocardiograma en el celular
Hay pequeños dispositivos que acoplados al celular tienen la
capacidad de mostrar las informaciones del trazado en la pantalla del
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
353
teléfono móvil, como el modelo especial para Iphone que cuenta con un
dispositivo con dos electrodos que al entrar en contacto con el pecho del
paciente se activan y realizan el examen. Estas soluciones tienen menos
calidad, pues contienen pocas derivaciones o solo permiten registrar una
derivación por vez. Sin embargo, estos avances demuestran la capacidad y
potencial de los smartphones para asumir este tipo de servicio en el futuro
(véase la fotografía XVII.5).
Fotografía XVII.5
ECG EN EL CELULAR
Fuente: http://timedicina.blogspot.com/2011/11/cardiodefender-ecg-nosmartphone-o.html, http://alivecor.com.
3.
Sistemas
En el campo de la telecardiología pueden adoptarse varias estrategias y
sistemas para hacer y transmitir estudios. Sin embargo, independiente de
la estrategia, la transmisión de datos en exámenes cardíacos es una forma
efectiva de poner a disposición de los interesados información médica que
puede ser relevante para la calidad y agilidad del diagnóstico.
r
En los sistemas denominados store and forward la información se
genera, se almacena y luego se transmite al destino.
r
En los sistemas en tiempo real la información se produce y se
transmite instantáneamente a su destino.
r
Los sistemas híbridos combinan ambas estrategias.
Para la telecardiología, particularmente los avances como los electrocardiógrafos portátiles, las normas para las imágenes y comunicación
en medicina (DICOM), los sistemas de manejo y archivo de imágenes
médicas (PACS), las normas para dominios clínicos y administrativos
(HL7), la historia clínica electrónica del paciente (EPR), los sistemas
de videoconferencia y el sistema de mensajes vía celular (SMS), entre
354
CEPAL
otros avances en telecomunicaciones, han permitido el desarrollo de un
sinnúmero de soluciones. Estas soluciones han sido utilizadas en el Brasil
y en otros países para proveer atención en cardiología a lugares de difícil
acceso y con pocos recursos tecnológicos, para agilizar dicha atención y
para que los servicios prestados sean más eficientes y eficaces. Su uso en
clínicas, hospitales especializados y en cuidados domiciliarios propicia
el intercambio de información y de experiencias entre los centros de
excelencia y los sitios de atención.
La elección de la estrategia en función de la aplicación específica,
tiene gran impacto en los costos y beneficios del sistema.
Los sistemas pueden clasificarse en cuatro grupos:
r
Sistemas de comunicación: son sistemas que permiten la
interacción entre usuarios por medio de video, voz y chat,
entre otros. Tienen la capacidad de registrar y grabar todas
las actividades realizadas, con la ventaja de que en cualquier
momento se puede recuperar toda la información. Son sistemas
que funcionan por Internet o por videoconferencia.
r
Sistemas de transmisión: estos sistemas trabajan con transmisión
de archivos, envían los exámenes a la central y son devueltos
al sitio inicial con el informe correspondiente. Algunas de las
funciones necesarias son la criptografía y la compactación
del archivo a transmitir para que no haya pérdida de datos y
agilizar la transmisión. Otra función importante del sistema es
que ante la falta de conexión a Internet salva el archivo hasta
que se restablecezca la conexión.
r
Sistemas de captura y almacenamiento: los sistemas de captura
y almacenamiento integran el equipo y suministran información
sobre las derivaciones, datos de la historia clínica del paciente y
algunas herramientas como medidas, comorbilidades, factores
de riesgo y posibles diagnósticos. Para la telemedicina deben ser
capaces de transmitir directamente el examen a una central de
informes o exportarlo por un sistema de transmisión.
r
Sistemas de análisis y visualización: se emplean para analizar
exámenes. En estos sistemas funciones como las medidas
automáticas y análisis preliminares automáticos son muy
comunes, además de los informes preconfigurados y otras
formas de visualizar trazados. Estas funciones agilizan el
proceso de análisis de exámenes.
r
Sistemas de segunda opinión: además de programar las
teleconsultas online y offline, los usuarios pueden informarse
sobre asuntos no relacionados con un paciente específico. En el
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
355
módulo de teleconsultas los médicos tienen la opción de enviar
imágenes a los especialistas. La información de los usuarios en
el sistema es personal y son los únicos con acceso al caso. La
información transita por el sistema en forma criptográfica, lo
que aumenta la seguridad.
4.
Normas
Algunas normas son esenciales para la calidad del servicio y deben
cumplir con lo establecido por las agencias reguladoras de cada país. Si no
existieran, se recomienda seguir las normas internacionales reconocidas.
En cuanto a la seguridad de los aparatos médicos, se deben adquirir
equipos que cumplan la normativa para evitar problemas como shocks y
quemaduras en los pacientes.
La calidad del trazado en los equipos digitales se mide por la cantidad
de registros por segundo (entre 500 y 1200 en el Brasil). A mayor capacidad,
mayor calidad de trazado, pero también mayor tamaño de archivo.
Respecto de los exámenes digitales también se adoptan algunas
normas para los formatos de los archivos. La más utilizada es la americana
HL7 de la FDA.
La adopción de normas facilita la interoperabilidad, pues permite
utilizar y compartir varios sistemas y equipos.
D.
¿Por qué usar telecardiología
en la atención primaria?
En el Brasil y en el mundo, las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de mortalidad. Los accidentes cerebro vasculares y los
síndromes coronarios agudos (SCA) son las enfermedades cardiovasculares
más frecuentes, y son una de las causas de muerte entre las personas de 45
a 60 años, una edad temprana y productiva. Otras veces, incapacitan al
enfermo para el trabajo obligándolo a jubilarse antes de lo previsto. Como
la hipertensión arterial sistémica (HAS) es el factor principal de riesgo
para estas enfermedades cardiovasculares es sumamente importante que
en la atención primaria se invierta en el diagnóstico, tratamiento y control
de la HAS y de los pacientes con riesgo de desarrollar SCA.
La telecardiología puede contribuir al diagnóstico y control de las
enfermedades cardiovasculares en el nivel primario de atención de la salud.
Mediante el diagnóstico precoz de las alteraciones electrocardiográficas
se puede prevenir la evolución de las enfermedades cardiovasculares,
detectar arritmias cardíacas y prevenir la muerte súbita.
356
CEPAL
En el Brasil, la incidencia del mal de Chagas ha caído drásticamente
con la progresión del control vectorial y de las transfusiones. Sin embargo,
todavía es una enfermedad prevalente (1,9 millones de personas). La
sospecha de esta enfermedad puede surgir de determinadas alteraciones
en el electrocardiograma durante el examen de rutina.
Otra excelente perspectiva es discutir los casos clínicos con el
cardiólogo, que puede ayudar en el diagnóstico, análisis y tratamiento
de las enfermedades cardiovasculares, lo que se traduce en un ahorro
considerable de tiempo en el diagnóstico y contribuye a reducir los costos
de los pacientes y del sistema de salud pública.
E.
Telecardiología en el estado de Minas Gerais
Minas Gerais es el estado que tiene más municipios de todo el Brasil,
con un total de 853 municipios. Entre ellos hay 526 con menos de 10.500
habitantes (datos de 2005).
La estructura de salud en los municipios pequeños, al igual que en
el resto del Brasil, refleja la importante inequidad de acceso a los métodos
básicos de evaluación cardiológica y a otros métodos terapéuticos.
El diagnóstico de infarto se basa en el análisis del ECG, en los datos
clínicos y en los marcadores de necrosis miocárdica. Considerando que el
servicio rápido y la interpretación adecuada del ECG es una herramienta
fundamental para reducir el tiempo entre el diagnóstico y la intervención,
en 2005, en el Estado de Minas Gerais, se inició el proyecto de investigación
Minas Telecardio (Ribeiro y otros, 2010; Alkmim y otros, 2007), pionero
en el desarrollo de la telecardiología para regiones remotas del sistema
público de salud.
1.
Gestión de un servicio de telecardiología
en la atención primaria
a)
Aspectos generales
Durante la ejecución del Proyecto Minas Telecardio, que consistió
en la implementación y evaluación del costo efectividad de un sistema
de teleelectrocardiografía, se instituyó la Red Minera de Teleasistencia
(HC/UFMG, s/f) conectando centros universitarios con 82 municipios
remotos del estado. La investigación constató la viabilidad del sistema de
telesalud para regiones remotas.
Al finalizar la investigación la Secretaría de Estado de Salud
(SES/MG) mantuvo el apoyo financiero para continuar el servicio. La
inversión inicial en el área de telecardiología impulsó varias expansiones,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
357
generó demandas en otras especialidades y estructuró el servicio de
teleconsultas. A continuación mostraremos cómo funciona el Servicio de
Telecardiología de la Red Minera de Teleasistencia.
b)
Gestión clínica, guardia y triage
El modelo de atención se basa en la guardia online para los análisis
de ECG enviados desde los municipios, con posibilidad de discutir el caso
clínico y dar apoyo a los casos críticos y urgentes.
La Central de Informes (véase la fotografía XVII.6) funciona de
lunes a viernes de 7:30 a 22:00 horas. Diariamente hay entre cuatro y cinco
cardiólogos de guardia que atienden todas las demandas del día. Los casos
críticos y urgentes son prioritarios y se responden en pocos minutos.
c)
Gestión clínica, discusión de casos clínicos
La discusión de casos clínicos durante la guardia online de
cardiología ocurre cuando algún médico está en duda sobre el tratamiento
de un caso específico. Se hace un chat particular, en que solo el solicitante
y el cardiólogo pueden acceder al contenido de la discusión. Asimismo,
cuando el cardiólogo observa alguna alteración en el ECG que pueda
comprometer la vida del paciente, rápidamente entra en contacto con el
municipio para definir la conducta a seguir.
d)
Cuerpo clínico y capacitación
El cuerpo clínico está formado por cardiólogos de distintos centros
con experiencia en análisis e interpretación de ECG. El análisis del ECG
sigue las recomendaciones de las directrices de la Sociedad Brasileña de
Cardiología sobre Análisis de la Emisión de Informes Electrocardiográficos
Fotografía XVII.6
CENTRAL DE INFORMES DEL CENTRO DE TELESALUD DEL HOSPITAL DE
CLÍNICAS DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE MINAS GERAIS, BRASIL
Fuente: Archivo del programa de telesalud de Minas Gerais, Brasil.
358
CEPAL
(Pastore y otros, 2009). Periódicamente se realizan reuniones con la
participación del equipo de cardiólogos y la coordinación clínica para
discutir los casos dudosos, ECG, aspectos relativos a la estandarización de
los informes, control de calidad y retroalimentación.
e)
Gestión de la calidad
Teniendo en cuenta la gran demanda y el crecimiento constante del
programa, con un número cada vez mayor de municipios atendidos, es
imprescindible la evaluación del servicio prestado. La concordancia entre
cardiólogos y el estándar oro varía del 53% al 96% en distintos estudios,
dependiendo de los hallazgos electrocardiográficos. No hay estudios que
evalúen específicamente la concordancia entre cardiólogos en el programa
de telecardiología.
De esta forma, se creó el control de calidad clínica, que ha
desarrollado e implementado el sistema de auditoría de informes de ECG,
que permite evaluar la concordancia entre los diferentes cardiólogos
y detectar posibles factores que pueden interferir en la variabilidad
interexaminador, desarrollar e implementar estrategias para aumentar la
concordancia, con miras a mejorar la calidad del servicio prestado.
f)
Funcionalidades del sistema de telecardiología
El parque tecnológico de la Red de Teleasistencia de Minas Gerais
tiene en cuenta electrocardiógrafos de dos fabricantes que están ubicados
en los sitios remotos (lugares de atención). Estos fabricantes tienen un
software para realizar los exámenes.
A partir de la última adquisición de equipos se ha producido un
gran estancamiento tecnológico:
¿Cómo integrar exámenes de diferentes equipos considerando
que en el mercado no se ha establecido ninguna estandarización para el
formato de exportación de datos?
La solución encontrada ha sido desarrollar un sistema propio.
La creación de un nuevo sistema permite no solo integrar los distintos
tipos de equipos, sino también la continua evolución de las herramientas
que provean las necesidades de la red en cuanto a nuevas tecnologías.
Se inició, entonces, el proceso de desarrollo de las nuevas herramientas.
Toda la tarea de elaboración y análisis se basó en los principios de
desarrollo del software y en el relevamiento de los requisitos del equipo
de cardiología de la red mediante entrevistas, demostraciones y
validaciones individuales.
A continuación presentaremos las características principales del
nuevo sistema.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
359
1. Características del sistema
r1VOUPSFNPUP
– Envía el examen a la central.
– Recibe el informe del examen.
– Imprime la ficha del examen.
– Recibe la advertencia de la guardia.
r
Guardia
– Visualiza los exámenes recibidos por orden de prioridad.
– Controla la guardia de los especialistas.
– Visualiza los exámenes mientras se realizan sus informes.
– Penaliza los exámenes con clasificación de prioridad
equivocada.
– Cuenta con búsqueda de exámenes antiguos.
– Envía el examen con el informe del especialista para que este
rectifique el informe.
– Controla el número de exámenes de la guardia por
especialista.
r
Especialista
– Recibe el examen por orden de prioridad para realizar el
informe.
– Redacta el informe.
– Imprime la ficha del examen.
– Abre y cierra automáticamente la guardia.
r
Administrativo
– Controla el número de exámenes mensuales por especialista.
– Genera indicadores de productividad.
– Efectúa el registro y mantenimiento de clientes, puntos
remotos, tipos de exámenes, modelos de contenido, modelos
de anamnesis, ciudad, estado, país, organismo emisor,
especialidad, especialista, usuarios.
– Hace el sorteo aleatorio de exámenes para la auditoria clínica.
– Calcula la remuneración y realiza el pago a los especialistas.
360
CEPAL
r
Auditoría
– Visualiza los exámenes sorteados para la auditoría.
– Redacta el informe de la auditoría.
Actualmente, el sistema está en pleno funcionamiento y se aplica en
otros estudios como HOLTER, MAPA e imágenes.
g)
Gestión económico-financiera
Desde el punto de vista económico, el objetivo del uso de la telecardiología
en la atención primaria es reducir costos evitando desplazamientos de
pacientes hacia otras localidades, para electrocardiogramas (y su respectivo
informe) y para consultas con especialistas.
Considerando tal objetivo, debe evaluarse constantemente la
viabilidad del servicio. O sea, los gastos para mantener el servicio
siempre deben ser inferiores a los gastos de desplazamiento de pacientes.
Para poder hacer la evaluación se deberán recoger y analizar los datos
financieros. La recolección y análisis de datos es la base de la gestión
económico-financiera.
1. ¿Dónde buscar los datos?
Los datos se dividen en dos grandes grupos: del servicio de
telecardiología suministrados por los proveedores de servicios; y de gastos
de desplazamiento de pacientes. Los gastos del servicio de cardiología y
de los sitios de atención pueden clasificarse en fijos (que no dependen del
número de actividades de telecardiología como exámenes y teleconsultas)
y variables (que dependen del nivel de la actividad).
2. ¿Cuáles son los datos del servicio de telecardiología?
Los gastos fijos son, principalmente, gastos de personal
(administrativo y técnico), depreciación (reposición de equipos) y costo
de capital (intereses del capital invertido en el servicio). El principal gasto
variable es el pago al personal clínico. Es importante destacar que en
algunos casos este gasto puede ser fijo.
3. ¿Cuáles son los datos sobre derivación de pacientes?
Los principales gastos fijos en el municipio son de personal (pedido
de turnos y choferes), obras sociales/convenios y la depreciación de
vehículos para transporte. Los gastos variables son, principalmente, de
transporte, como combustibles y lubricantes, mantenimiento de vehículos
y jornales. En la gestión económico-financiera del servicio deben crearse
indicadores que muestren la variación de estos datos en el tiempo.
Un indicador es el costo unitario de la actividad de telecardiología;
y otro, muy importante, es la eficiencia de la actividad definida como el
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
361
número de derivaciones evitadas por el servicio, dividido por el número
total de actividades de telecardiología. Estos indicadores son importantes
en la evaluación de la viabilidad económica de la telecardiología.
2.
Resultados
El servicio de telecardiología ha sido históricamente bien aceptado, con
cerca de un 90% de satisfacción de los usuarios. Desde el comienzo, en
junio de 2006, hasta diciembre de 2011 se realizaron 825.349 exámenes, un
promedio de 1.400 exámenes por día (véase el gráfico XVII.3), mientras que
las causas principales de su no uso se refieren a problemas con los equipos.
Gráfico XVII.3
NÚMERO DE ACTIVIDADES DE TELECARDIOLOGÍA REALIZADAS POR LA RED DE
TELEASISTENCIA DE MINAS GERAIS, JUNIO DE 2006 A DICIEMBRE DE 2011
40 000
35 000
30 000
25 000
20 000
17 757
15 000
10 000
5 000
Dic 2011
Jun 2011
Sept 2011
Dic 2010
Mar 2011
Jun 2010
Sept 2010
Dic 2009
Mar 2010
Jun 2009
Sept 2009
Dic 2008
Mar 2009
Jun 2008
Sept 2008
Dic 2007
Mar 2008
Jun 2007
Sept 2007
Dic 2006
Mar 2007
Jun 2006
Sept 2006
0
Total de ECG: 825 349
Fuente: Elaboración propia sobre la base del Sistema de Gestión de la Información de la Red de
Teleasistencia de Minas Gerais.
a)
Reducción y calificación de las
derivaciones de pacientes
Unas de las premisas para que los proyectos de telesalud sean
exitosos es la atención a las necesidades locales. La excelente aceptación y
utilización de la telecardiología en Minas Gerais demuestra que el análisis,
informes de electrocardiogramas y apoyo clínico a distancia minimizan la
falta de cardiólogos en zonas remotas.
Las respuestas a la encuesta sobre los estudios realizados en
telecardiología indican un promedio del 80% de disminución de
362
CEPAL
derivaciones de pacientes a otros centros de referencia. Los usuarios
también señalan el beneficio de clasificar las derivaciones: muchas veces
se recomienda desplazar al paciente, en cuyo caso la propedéutica o
terapéutica preliminares ayudan en la consulta presencial, reduciendo el
tiempo entre diagnóstico y tratamiento.
b)
Diagnóstico/urgencias
El foco del programa de telecardiología se centra en el apoyo a la
atención primaria, que en municipios remotos es el ingreso a casos de
urgencias y emergencias. La teleconsulta online es de gran utilidad, porque
el cardiólogo de guardia opina en tiempo real sobre la propedéutica
y terapéutica del caso clínico. Los casos más frecuentes que generan
discusión online son los de síndrome coronario agudo, arritmias y bloqueos
atrioventriculares avanzados.
Desde enero de 2011, la telecardiología suministra apoyo a
profesionales de las unidades de urgencias de Belo Horizonte (capital del
Estado de Minas Gerais), emitiendo informes de ECG, con discusiones
online o derivaciones de casos de síndrome coronario agudo con
supradesnivel del segmento ST hacia la unidad coronaria del Hospital de
Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais y hacia la Santa Casa
de Misericordia. Con esta propuesta se busca aumentar la cantidad de
pacientes que reciben terapia de reperfusión, contribuyendo al diagnóstico
y tratamiento precoz en casos de infarto. A largo plazo, se espera reducir
la mortalidad por infarto agudo del miocardio en Belo Horizonte.
c)
Resultados económicos
Como hemos visto, en la gestión económico-financiera de
telecardiología se deben recoger y analizar datos sobre gastos con
proveedores de servicios y del municipio para evaluar su viabilidad, o sea,
si la economía con la reducción de desplazamientos de pacientes por uso
del servicio es superior al costo de proveerlo. El punto de equilibrio define
el número mínimo de actividades que justifican la viabilidad económica
del servicio. Matemáticamente puede expresarse como:
donde
= costo mensual depreciación
= costo mensual mantenimiento equipos
= costo fijo del servicio
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
363
= costo de capital
= costo variable de desplazamiento
= eficiencia de actividades
= costo variable del servicio
El número de actividades (exámenes y teleconsultas) debe ser
siempre superior al punto de equilibrio. El punto de equilibrio no es un
valor fijo y se altera según la variación de los costos y de la eficiencia de
las actividades de telecardiología. Es importante evaluarlo con frecuencia
y adoptar medidas correctivas siempre que el sistema opere por debajo de
ese valor (Figueira y otros, 2010a y 2010b; Alkmim y otros, 2010).
3.
Investigación en telecardiología
a)
Estudios de evaluación en telecardiología: ¿cuál es la
importancia de los estudios evaluadores en telesalud?
El uso de la telesalud se ha incrementado en las últimas décadas.
Con ello ha crecido el interés de evaluar su calidad, aspecto fundamental
para su implementación y mantenimiento.
Entre las distintas aplicaciones de la investigación epidemiológica se
puede citar aquella cuyo objetivo es suministrar una base racional para la
implementación y consiguiente evaluación de los programas de salud. Es
muy importante definir si los resultados alcanzados pueden atribuirse a
intervenciones específicas, independiente de factores externos o no.
Los delineamientos de la epidemiología han ayudado en estas
evaluaciones. Como ejemplo citamos el delineamiento casi experimental
que se presentará a continuación y que ha servido para evaluar la
efectividad de un programa de telesalud en cardiología en el Brasil
(Cardoso y otros, 2011 y 2010).
Este tipo de delineamiento se usa cuando el investigador interviene
en la característica investigada, sin embargo, la distribución de la
intervención no es aleatoria, es decir, los grupos se forman considerando,
por ejemplo, aspectos administrativos.
b)
Estudio epidemiológico del Proyecto Minas Telecardio
El Proyecto Minas Telecardio (Ribeiro y otros, 2010; Alkmim y otros,
2007; Cardoso y otros, 2010) se llevó a cabo en tres etapas:
i)
Establecimiento de la línea de base: se comparó el grupo de
intervención (82 ciudades) con el grupo elegible (311 ciudades)
de acuerdo con indicadores de salud, indicadores sociales y de
364
CEPAL
satisfacción de los profesionales con la estructura de cuidado de
las ECV. Se llevaron a cabo estudios de creación y validación de
las escalas de satisfacción con la estructura de cuidados de las
ECV: escalas CARDIOSATIS-usuario y equipo.
ii)
Implementación del sistema: adopción de la tecnología en los
municipios del grupo de intervención, con capacitación de
personal, atención al paciente, discusión clínica, educación
continua y evaluación intermedia del funcionamiento del sistema.
iii) Evaluación de la efectividad: estudios comparativos entre
indicadores de la línea de base y de posintervención. También
se hizo un estudio prospectivo (30 meses) incluyendo pacientes
con diagnóstico o sospecha de SCA. Se analizó la evolución
clínica del paciente, calidad de vida y satisfacción de la atención.
En el diagrama XVII.1 se presenta el diseño epidemiológico del
Proyecto de Investigación Minas Telecardio.
4.
Resultados del proyecto Minas Telecardio
r
Implementación del sistema de telecardiología en 82 municipios
remotos de Minas Gerais.
r
253 profesionales de salud capacitados.
r
42.664 pacientes atendidos con 62.825 ECG realizados, de
los cuales 2.148 casos fueron de urgencia y 420 teleconsultas
(duración 30 meses).
r
La evaluación intermedia ha mostrado buena aceptación de
la tecnología y un 70% de reducción de desplazamientos de
pacientes a centros especializados (Ribeiro y otros, 2010).
r
Creación de escalas de satisfacción CARDIOSATIS-usuario y
equipo (Cardoso y otros, 2011).
r
La escala CARDIOSATIS ha mostrado buena capacidad
de discriminar los dos momentos de la aplicación (antes y
después), con un aumento significativo de satisfacción de los
médicos (p<0,05) en la mayoría de los puntos evaluados por el
instrumento (Oliveira y otros, 2011).
r
Artículos publicados.
r
2 premios: i) Premio Saúde 2008, primer lugar de la categoría
Salud del Corazón; ii) Premio Incentivo en Ciencia y Tecnología
para el SUS/2011 del Ministerio de Salud del Brasil, finalista en
la categoría mejor artículo científico.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
365
Diagrama XVII.1
DISE O DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL PROYECTO MINAS TELECARDIO
Grupo de control
311 municipios
I. Línea de base
Comparación
entre grupos
Grupo de intervención
82 municipios
II. Implementación
del sistema
Pacientes monitoreados
por el equipo PSF
III. Evaluación de
efectividad del proyecto
Diseño del estudio casi experimental
Comparación entre grupos:
características sociales,
estructura de servicios de
salud y morbimortandad
Satisfacción del equipo médico:
atención de la enfermedad
cardiovascular, estudio de las
cualidades psicométricas de
CARDIOSATIS. Escala del
equipo médico
Implementación de la tecnología, capacitación de
recursos humanos, atención del paciente, discusión
clínica, educación continua y evaluación intermedia.
Estudio prospectivo: paciente con dolor en el pecho,
diagnóstico o sospecha de enfermedad cardiovascular,
valor del pronóstico de dolor en el pecho, calidad de
vida y satisfacción con la atención recibida
Estudio de cualidades psicométricas
de CARDIOSATIS.
Escala del paciente
Estudios comparativos con
indicadores de la línea de base
Fuente: A. L. P. Ribeiro y otros, “Implantação de um sistema de telecardiologia em Minas Gerais:
projeto Minas Telecardio”, Arquivos Brasileiros de Cardiologia [en línea], http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X20100050000. doi: 10.1590/S0066-782X2010005000060
[fecha de consulta: 21 de junio de 2010]..
5.
Factores de éxito y consideraciones finales
Vistos los aspectos clínicos, técnicos y económico-financieros del sistema
de telecardiología, podemos resumir algunos factores de éxito que deben
respetarse para disminuir los riesgos de implementación de esta nueva
estrategia del sistema de salud.
r
Estructurar el sistema de telecardiología según las necesidades
locales.
r
Estudiar la demanda y adaptar el número de puntos, considerando
el mantenimiento exigido por punto.
366
CEPAL
r
Respetar el tiempo de respuesta a las situaciones de rutina y
urgencias y considerar que habrá demanda de situaciones de
urgencias clínicas.
r
Disponer de especialistas para discutir los casos clínicos graves.
r
Contar con especialistas que conozcan el sistema público de
salud de los lugares solicitantes para adaptar las discusiones a
la realidad local.
r
Establecer protocolos para estandarizar informes entre los
especialistas.
r
Definir un especialista para segunda opinión en informes
complejos.
r
Usar un sistema de telecardiología que permita grabar
discusiones clínicas para seguridad de las partes involucradas.
r
Usar un sistema de telecardiología capaz de conectar diferentes
tipos de equipos usando estándares internacionales.
r
Estructurar un modelo de gestión clínica administrativa y
financiera de calidad.
Llegamos a la conclusión de que en la teleelectrocardiografía hay
factores que la convierten en uno de los servicios de mayor éxito de la
telemedicina, tales como:
r
Falta de cardiólogos en las zonas remotas.
r
Facilidad de transmisión de electrocardiogramas.
r
Comprobación de ventajas económicas.
r
Beneficio a la población por la reducción de la morbimortandad.
Bibliografía
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Nº 1 [en línea], http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21503491.
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Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
367
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Minas Gerais: projeto Minas Telecardio”, Arquivos Brasileiros de Cardiologia
[en línea], http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X20100050000. doi: 10.1590/S0066-782X2010005000060 [fecha de consulta:
21 de junio de 2010].
Capítulo XVIII
Servicios de salud bajo la modalidad de
telecuidado intermedio e intensivo
Blanca Luz Hoyos Henao, Colombia
A.
Principios de la telesalud
Son principios de la telesalud:
r
La universalidad, dirigida a toda la población.
r
La eficiencia, como la mejor utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para
que los beneficios de la prestación de servicios de salud a distancia
sean realizados en forma adecuada, oportuna y suficiente.
r
La solidaridad, es la mutua ayuda entre las personas, los
prestadores de servicios de salud, las regiones y las comunidades.
r
La integralidad, entendida como la cobertura de todas las
contingencias que afectan la salud y la capacidad económica y
de acceso a los servicios de salud.
r
La unidad es la articulación de instituciones, servicios,
regímenes, y procedimientos.
r
La participación ciudadana y comunitaria se refiere a la
intervención de la comunidad mediante los beneficios que
370
CEPAL
ofrece la telesalud, en la organización, control y gestión de la
prestación de servicios bajo esta modalidad.
r
B.
La calidad de la atención es entendida como la provisión de
servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos
de manera accesible y equitativa, mediante un nivel óptimo,
teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos,
con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios.
Objetivos de la telesalud
r
Mejorar el acceso, la oportunidad y la calidad a los servicios de
salud de la población que reside en zonas geográficas dispersas
y remotas de los centros especializados y de referencia.
r
Mejorar la capacidad resolutiva de los prestadores de servicios de
salud, en especial los que se encuentran en lugares alejados, con el
propósito de contribuir a la promoción de la salud, la prevención
de enfermedades, el tratamiento oportuno, la capacitación del
recursos humano, la disminución de los costos de atención, el
mejoramiento de la calidad y oportunidad de la atención.
r
Calificar la capacitación del recurso humano.
r
Impactar la morbimortalidad de la población en general.
r
Mejorar el acceso de la población a contenidos de interés en
temas de salud.
r
Impulsar y fortalecer la exportación de servicios de salud.
Las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC) en
la prestación de servicios de salud, permiten mejorar:
r
El acceso a los servicios de salud.
r
La calidad y la oportunidad de la atención.
r
La eficiencia en la gestión de las redes de servicios de salud.
r
La capacitación del talento humano.
r
La disminución de los costos.
r
La disponibilidad y oportunidad de la información para la toma
de decisiones.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
371
Conceptos de telecuidado intermedio y
telecuidado intensivo que hay que tener en cuenta
r
Institución remisora: es la prestadora de salud y está en un área
geográfica definida, especialmente con limitaciones de acceso
o deficiencias en la capacidad resolutiva de uno o más de los
componentes que conforman los servicios. Dichas instituciones
deben contar con TIC que les permitan enviar y recibir información
proveniente de otra institución de mayor complejidad, para la
solución de las necesidades de salud de la población que atiende,
en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación de la enfermedad.
r
Centro de referencia: es la institución prestadora de salud, que
cuenta con los recursos asistenciales especializados y con las
TIC para brindar el apoyo a distancia, en los componentes de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación
de la enfermedad, requerido por una o más instituciones
remisoras de forma oportuna y segura.
r
Mensaje de datos: es la información generada, enviada y recibida,
almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos
o similares, como el intercambio electrónico de datos (EDI),
Internet, correo electrónico, telegrama, télex y telefax, entre otros.
r
Firma digital: es un valor numérico que se adhiere a un mensaje de
datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido,
vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje, permite
determinar que este valor se ha obtenido exclusivamente con la
clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado
después de efectuada la transformación.
r
Telecuidado intermedio: es la prestación de servicios de salud
a pacientes en estado crítico que no requieren procedimientos
invasivos, para lo que se utilizan las TIC. El paciente permanece
monitoreado permanentemente por los especialistas que se
encuentran en el centro de referencia. Los médicos que se
encuentran en la institución remisora, reciben entrenamiento
previo sobre manejo y tratamiento de pacientes en estado
crítico y asesoría permanente de los médicos especialistas e
intensivistas ubicados en el centro de referencia. El paciente
permanece en la unidad de telecuidado intermedio hasta que
se estabilice y pueda ser remitido a una institución de mayor
complejidad, a sala general de hospitalización o dado de alta.
r
Telecuidado intensivo: se aplica el mismo concepto de
telecuidado intermedio, pero dirigido a pacientes con una de
372
CEPAL
las siguientes patologías: trauma craneoencefálico, sepsis de
origen médico o quirúrgico, síndromes coronarios agudos,
exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
complicaciones relacionadas con el embarazo y parto. Pueden
realizarse algunos procedimientos invasivos.
Diagrama XVIII.1
TIC SALUD
Telemedicina
Calidad de la
atención en salud
TIC
Acceso a
contenidos
e-learning personal
de salud
Gestión
administrativa
SISPRO
Sistema integral de información
de la protección social
Fuente: Elaboración propia.
Fotografía XVIII.1
UNIDAD DE TELECUIDADO INTERMEDIO
Fuente: Archivo de la autora.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
D.
373
Criterios que deben ser tenidos en cuenta en una
unidad de telecuidado intermedio e intensivo
r
Recurso humano
El personal asistencial que presta directamente el servicio
debe contar con entrenamiento certificado en el manejo
de la tecnología utilizada para la atención de pacientes en
estado crítico.
r
Dotación y mantenimiento
La institución debe garantizar el mantenimiento de los equipos
de captura, transmisión y almacenamiento de datos e imágenes
para garantizar la calidad de la información, el seguimiento de
protocolos y la continuidad del servicio.
Debe contar con los dispositivos periféricos necesarios para el
servicio de telemedicina para cuidados intermedios e intensivos,
de manera que se garantice la obtención de la información
requerida por el centro de referencia para realizar el diagnóstico.
Los equipos de captura utilizados por la institución, deben
garantizar que la información obtenida sea equivalente a la
original, de manera que al ser reproducida se asegure su calidad
y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en
atención convencional.
Contar con monitoreo remoto de signos vitales, fonendoscopio
digital, electrocardiógrafo, cardiodesfibrilador, marcapaso
transcutáneo o transverso, máquina de gases arteriales,
glucómetro, equipo de órganos, laringoscopio con hojas Miller
o Macintosh 2, 3 y 4, computador con conexión permanente a
Internet, impresora, equipo de pequeña cirugía, equipo de
toracostomía cerrada incluyendo pleuroevoccom desechable,
equipo mínimamente invasivo para monitoreo del gasto
cardíaco, carro de paro con lista estándar, equipo de radiología
portátil, monitor de ruidos fetales.
r
Institucion remisora
Cada paciente es ubicado en un cubículo con cama o camilla
de tres planos; monitor con visoscopio, saturación por
oximetría y presión arterial no invasiva y un canal de presión
invasiva; ventilador mecánico que permite ser usado para el
transporte, succionador portátil, fuente de oxígeno, ambú.
Para complicaciones relacionadas con el embarazo se requiere
monitor fetal.
374
CEPAL
Cualquier periférico de captura que tenga contacto con el
paciente, debe cumplir con las condiciones técnicas necesarias
para garantizar una atención segura.
r
Procesos asistenciales prioritarios
Contar con procedimientos documentados para la captura,
almacenamiento y transmisión de la información. Deben
ser conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicación.
Los parámetros de digitalización y compresión seleccionados
en los equipos, durante la captura de datos o imágenes, deben
garantizar la resolución necesaria para permitir el diagnóstico.
Debe contar con estándares de oportunidad documentados en
los que se establezca los casos en los cuales se debe transferir la
información en tiempo real o mediante almacenamiento-envío.
Debe existir un proceso para garantizar que las imágenes y
demás documentos anexos a la historia clínica, correspondan
al paciente.
r
Historia clínica y registros asistenciales
Se debe garantizar el fácil acceso del equipo tratante a la
información que se almacena.
Los mecanismos de almacenamiento deben garantizar la
reproductibilidad de la información en el tiempo, de acuerdo
con la legislación de cada país.
Los mecanismos de compresión utilizados por la institución
deben garantizar que la información recuperada corresponde
al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).
Se debe contar con plan de contingencia en caso de pérdida
de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema
activo.
Todos los eventos y transacciones que se realizan relacionados
con la prestación del servicio, deben ser documentados y
almacenados y ser parte integral de la historia clínica.
Se deberá encriptar la información para su transmisión y
crear mecanismos de acceso a ella de acuerdo con las políticas
institucionales.
En caso de empleo de sistemas de información compartidos o
de acceso remoto se deberá mantener un sistema de seguridad
y control de acceso a la aplicación.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
375
Se debe utilizar un método que permita identificar al iniciador
de un mensaje de datos que indica que el contenido cuenta
con su aprobación, lo que se convierte en la firma digital de la
historia clínica.
r
Centro de referencia
Se debe garantizar la existencia de un centro de referencia de
alta complejidad.
r
Seguimiento a riesgos
La institución debe realizar procesos de evaluación y
seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio como
cuidado intermedio e intensivo.
Bibiografía
Colombia (Congreso de la República, Ministerio de Comunicaciones) (s/f), Plan
nacional de tecnologías de la información y de las comunicaciones 2008-2019
[en línea], http://www.eduteka.org/pdfdir/Colombia PlanNacionalTIC.pdf
[fecha de consulta: 15 de diciembre de 2010].
Colombia(CongresodelaRepública)(s/f),Ley1151de24dejuliode2007[enlínea],http://
www.actualicese.com/normatividad/2007/07/24/ley-1151-de-24-07-2007
[fecha de consulta: 15 de diciembre de 2010].
Ruiz Ibáñez, A. Z. (2007), Telemedicina, introducción, aplicación y principios de desarrollo,
Medellín, Colombia, Universidad CES.
Capítulo XIX
Teleenfermería
Eliane Marina Palhares Guimarães
Solange Cervinho Bicalho Godoy
Carolina Soares Fontes, Brasil
A.
Contextualización
El desarrollo científico y tecnológico y la incorporación de los recursos
mediatizadores del trabajo promueven transformaciones constantes en
cómo pensar y hacer el trabajo y exige del profesional la capacidad de
adaptarse a los cambios. En el escenario actual de la formación y educación
permanente de los profesionales, el empleo de recursos interactivos ha
potenciado la difusión de la educación a distancia (EAD), ampliando las
perspectivas de aumento del acceso a la educación.
La EAD es una estrategia de enseñanza-aprendizaje que permite
que un gran número de personas accedan a programas educativos,
independientemente del tiempo y ubicación de los actores involucrados.
Se desarrolla en un ambiente interactivo mediado por los recursos
educativos. Le da prioridad a la organización del trabajo pedagógico con
diversificación de procedimientos metodológicos que permiten que el
alumno tenga autonomía y sea responsable de su proceso pedagógico,
valoración de los momentos presenciales y evaluación constante del
proceso por los sujetos involucrados.
378
CEPAL
Los instrumentos, materiales y medios se vuelven sumamente
importantes en el proceso de enseñanza a distancia. El acceso de todos
los participantes a las fuentes de información, la actuación activa de los
alumnos/profesionales en el proceso educativo, con intercambio de
informaciones y experiencias, hace que logren integrar conocimientos y
que los vinculen al ambiente de trabajo.
B.
Conceptos
1.
Telemática
Ciencia que trata del manejo y empleo de la información por medio del
uso de la computadora y de los medios de telecomunicación combinados.
Diagnósticos a distancia, educación para la salud, capacitación de
profesionales y manejo de situaciones de emergencia son áreas en las que
la telemática ha demostrado haber realizado grandes aportes.
2.
Salud-e
El concepto salud en línea se refiere al conjunto de herramientas basadas
en las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC)
utilizadas para apoyar y reforzar la prevención, diagnóstico y tratamiento
de enfermedades, así como para controlar y administrar problemas
relacionados con la salud y el estilo de vida.
3.
Teleenfermería
Es el uso de recursos tecnológicos de información para mejorar la
prestación de la asistencia y contribuir a la formación permanente de los
profesionales de enfermería.
4.
Formas de interacción
r
Sincrónica: término empleado en educación a distancia para
caracterizar la comunicación que ocurre al mismo tiempo. De esa
forma, los mensajes que emite una persona los reciben y contestan
inmediatamente otras personas. Por ejemplo: enseñanza
presencial, conferencias telefónicas y videoconferencias.
r
Asincrónica: término utilizado en educación a distancia para
caracterizar la comunicación que no ocurre al mismo tiempo.
De esa forma, el mensaje que emite una persona lo reciben y
contestan más tarde otras personas. Por ejemplo: curso por
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
379
correspondencia, correo electrónico y algunas teleconferencias
computarizadas.
C.
Incorporación de la telesalud
en los servicios de salud
r
Teleeducación: web, teleconferencias y videoconferencias,
teleconsultorías (segunda opinión) online y offline, biblioteca virtual.
r
Teleasistencia: teleconsulta/teleconsultoría, telediagnóstico,
telecirugía, telemonitoreo, registro electrónico y biblioteca
virtual, entre otros.
Es un proceso de trabajo y, por lo tanto, comparte las características
de un proceso de trabajo de cualquier sector de la economía; se fundamenta
en una relación interpersonal de forma muy intensa y es crucial para la
eficacia del proceso.
La noción de territorio es fundamental para consolidar el Sistema
Único de Salud (SUS). La descentralización busca mejorar la organización
de los servicios respetando las características de las diferentes regiones al
interior del país. Tiene como objetivo, en cada sitio, otorgar más autonomía
a los gerentes y trabajadores de la salud para conocer, conjuntamente con
la población, la realidad y, con ese conocimiento, planificar, implementar y
administrar programas de salud que respondan, con eficiencia y eficacia, a
los problemas y demandas identificadas. A partir de entonces se define la
regionalización y municipalización.
r
Elementos del proceso de trabajo en salud:
– Los agentes y el sujeto.
– El objetivo y las finalidades.
– Los medios y las condiciones.
– Los objetos y el producto.
1.
Naturaleza/situaciones del trabajo en salud:
atención, enseñanza, gestión e investigación
r
Reestructuración del sector salud y consolidación del SUS.
r
Nuevo diseño organizacional y nuevos modelos de gestión que
se centran en la actuación multidisciplinaria.
r
Nuevos modelos asitenciales que centren la atención en los
pacientes y no en la enfermedad ni en los procedimientos, con
una visión integral de la salud.
380
2.
CEPAL
Nuevo perfil del profesional médico
Se busca un papel más importante en la condición y conducta de su salud,
lo que implica una nueva visión del profesional médico que, de soberano
pasa a ser consultor. Este cambio ha sido potenciado por el uso de los
medios de comunicación electrónicos para discutir su caso con los médicos
y otros pacientes.
3.
Atención compartida, cuidados y apoyo a la decisión
La búsqueda de expertos implica compartir la información con varios
profesionales que tal vez estén situados en lugares distantes. La
producción de información y su correlación puede suministrar indicadores
y tendencias que ayudan en el diagnóstico y tratamiento del paciente
4.
Investigación y beneficios para la recopilación,
organización, análisis y tratamiento de datos e
informaciones
Los cambios cualitativos en la producción y uso del conocimiento, que ahora
también incluye el conocimiento de los usuarios, permiten transformar la
realidad en el cuidado de la salud. Como ejemplo se menciona el uso de
Internet mediante la búsqueda selectiva de información en bases de datos
nacionales e internacionales y la creación de redes colaborativas de trabajo.
5.
Educación
En las actividades de educación las metodologías de enseñanza innovadoras
enfatizan la relación entre profesor y alumno, mejoran el aprendizaje,
reúnen a los actores del proceso educativo, facilitan el aprendizaje en
espacios y tiempos, con la garantía de calidad en el proceso educativo.
La EAD rompe los paradigmas tradicionales de la educación
y propone la organización del trabajo pedagógico mediante diversos
procedimientos metodológicos, la valorización de los momentos
presenciales y la evaluación continua de los actores involucrados.
D.
Contextualización de la enfermería
en el Brasil y telesalud
Los datos indican que la categoría de enfermeros es cuantitativamente
menor que la de auxiliares de enfermería, que le sigue, con poca diferencia
para los técnicos de enfermería, lo que señala la necesidad de capacitar
personal para el trabajo, responsabilidad del enfermero coordinador del
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
381
equipo y responsable de la planificación, organización, coordinación,
ejecución y evaluación de los servicios de atención de enfermería y, como
miembro del equipo de salud, de la educación para mejorar la salud de la
población de acuerdo con la ley del ejercicio profesional.
Las TIC permiten ver nuevas formas de brindar asistencia, teniendo
en cuenta las necesidades locales y ayudando a transformar las realidades
prácticas y proporcionando orientación a distancia al equipo de salud.
Pero, se requiere que el profesional se actualice constantemente, que tenga
visión crítica y reflexiva del trabajo y que las tecnologías se adapten a la
realidad vivida, garantizando la integración entre el pensar y las acciones.
Cuadro XIX.1
PROFESIONALES DE ENFERMERÍA INSCRITOS Y ACTIVOS EN EL BRASIL,
FEBRERO DE 2008
Categoría
Profesionales inscriptos
Enfermero
163 387
Profesionales activos
153 184
Técnico de enfermería
380 758
368 525
Auxiliar de enfermería
579 908
543 764
Parteras
Asistentes
Total
227
227
34 341
32 936
1 158 621
1 098 636
Fuente: COREN-MG, Inscripciones activas [en línea], http://www.corenmg.gov.br/ [fecha de consulta: 19
de febrero de 2008].
1.
Teleenfermería: experiencias exitosas
a)
Teleenfermería, Escuela de Enfermería de la
Universidad Federal de Minas Gerais
La experiencia se inició en el acuerdo establecido entre la Secretaría
Municipal de Salud de la Alcaldía de Belo Horizonte y la UFMG en 2004
y la creación del núcleo de telesalud de Minas Gerais, como polo del
Programa Nacional de Telesalud, en 2008. Las actividades desarrolladas
incluyen videoconferencias temáticas y teleconsultorías online y offline.
Las videoconferencias se establecen a partir de la recopilación de
los temas con enfermeros de salud pública. Los temas seleccionados
componen el cronograma para el semestre (véase el cuadro XIX.2).
382
CEPAL
Cuadro XIX.2
TEMAS DEBATIDOS EN VIDEOCONFERENCIAS
Temas
N de enfoque
Salud de la mujer
15
Salud del niño y del adolescente
15
Atención de enfermería y SAE
15
Proceso de trabajo y legislación
14
Programa de salud de la familia
12
Promoción y educación en salud
11
Tratamiento de heridas
8
Hipertensión arterial y diabetes
8
Bioseguridad
8
Prescripción de medicamentos y solicitud de exámenes
8
Atención de urgencia y emergencia
8
Salud del anciano
7
Inmunobiológicos
5
Enfermedades de transmisión sexual
5
Enfermedades infectocontagiosas
4
Humanización en la salud
3
Salud mental y uso de drogas
3
Salud del hombre
2
Salud del trabajador
2
Vigilancia sanitaria
2
Fuente: Sobre la base del archivo de teleenfermería, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
b)
Programa Nacional de Telesalud
Las instituciones asociadas que operan en el núcleo de Minas Gerais
son la Universidad Federal de Minas Gerais por medio de la Escuela de
Enfermería, Facultad de Medicina, Centro de Telesalud del Hospital
de Clínicas, Facultad de Odontología y el Laboratorio de Ciencias de la
Computación, mediante el Centro Nacional de Procesamiento de Alto
Desempeño (CENAPAD) y, por la Alcaldía de Belo Horizonte, la Secretaría
Municipal de Salud.
c)
Teleenfermería
El Proyecto Teleenfermería tiene el objetivo de emplear los recursos
tecnológicos de información para la formación permanente de enfermeros
y mejorar la calidad de la atención brindada al usuario. El proyecto se
inició el 24 de febrero de 2008, cuando se celebró el primer debate sobre la
importancia de la telesalud/teleenfermería en los procesos de formación
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
383
del personal. Después se realizó el estudio de los temas sugeridos para
las siguientes videoconferencias del semestre. Desde entonces, el proyecto
mantiene debates quincenales, con participación de los miembros de los
centros del programa en el Estado de Minas Gerais.
El proyecto también invirtió en la disponibilidad de los recursos
tecnológicos para hacer teleconsultorías, es decir, consultas demandadas
por los profesionales que se encuentran en los centros de salud a los
profesionales teleconsultores indicados por el proyecto, para aclarar dudas
sobre el cuidado del paciente. Los recursos tecnológicos disponibles
permiten hacer teleconsultorías online y offline. Para ello, el profesional debe
identificarse, describir el caso y adjuntar los archivos (fotos y videos).
Con recursos a disposición en los centros de salud de los municipios
donde la Escuela de Enfermería desarrolla la práctica supervisada en
atención primaria, se anima a docentes y alumnos a participar en las
actividades programadas por el proyecto y, también, a utilizar el recurso
para intermediar el acercamiento entre alumnos y profesores.
El desarrollo del proyecto ha permitido identificar los factores
facilitadores, que incluyen el trabajo interinstitucional, el interés y apoyo
institucional, así como la iniciativa y el compromiso de los profesionales,
la disponibilidad tecnológica en cada punto de acceso al sistema y la
incorporación de tecnología innovadora en el proceso de trabajo para la
capacitación continua del personal.
Las dificultades señalados durante el desarrollo del proyecto se
refieren al desacuerdo a veces existente entre la academia y la práctica en
los servicios de salud, en particular en cuanto a los protocolos de atención.
La videoconferencia concomitante a la hora de la atención al paciente en
el centro de salud limita la participación efectiva del equipo, que se divide
entre los dos eventos y genera oscilaciones en el número de participantes.
Finalmente, las fallas técnicas relacionadas con la conexión, sonido e
imagen que se producen.
E.
Nuestros desafíos
r
Invertir en la infrastructura para el Proyecto Teleenfermería en
las dependencias de la Escuela de Enfermería.
r
Crear una videoteca con el acervo de las teleenfermerías y
ponerla a disposición de los equipos involucrados.
r
Incrementar la teleconsultoría online y offline.
384
CEPAL
Bibliografía
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e aprendizagem” [en línea], http://www.engenheiro2001.org.br/programas/
980201a1.htm [fecha de consulta: 4 de agosto de 2006].
Bastos, M. A. R. y E. M. P. Guimarães (2003), “Educação à distância na área
da enfermagem: relato de uma experiência”, Revista Latino-Americana de
Enfermagem, vol. 11, Nº 5, São Paulo.
Brasil (1996), Lei 9.394/96 de 20/12/1996, Lei de Diretrizes e Bases da Educação
Nacional, Brasilia (DF): DOU Nº 248 de 23/12/1996.
Delors, J. (2000), “Educação ao longo de toda a vida”, Educação. Um tesouro a
descobrir, Brasilia, D. F. y MEC-UNESCO.
Demo, P. (2006), “Nova mídia e educação: incluir na sociedade do conhecimento”
[en línea], http://pedrodemo.blog.uol.com.br [fecha de consulta: 4 de agosto
de 2006].
Guimarães, E. M. P., S. H. Martin y F. C. P. RABELO (2005), Educação Permanente
em Saúde. Livro de Resumos e Programa, 9º SENADEN.
Menezes, E. T. de y T. H. dos Santos (2002), “Comunicação assíncrona”, Dicionário
Interativo da Educação Brasileira, EducaBrasil, São Paulo, Midiamix Editora
[en línea], http://www.educabrasil.com.br/eb/dic/dicionario.asp?id=201
[fecha de consulta: 15 de mayo de 2011].
Noronha, A. B. A. (2003a), “EaD do IUB à WEB”, Radis-Comunicação em Saúde, Nº 6,
enero-febrero, Río de Janeiro.
Noronha, A. B. A. y C. Xavier (2003b), “A pedagogia em EaD”, Radis-Comunicação
em Saúde, Nº 6, enero-febrero, Río de Janeiro.
Struchiner, M. y T. R. Gianella (2004), “Cenários, modelos e tecnologia da EaD”.
Xavier, C. (2003), “Educação a distância: caminhando entre dois ‘efes’”,
Radis-Comunicação em Saúde, Nº 6, enero-febrero.
Capítulo XX
Teleodontología Brasil
Ana Estela Haddad Castro
Mary Carolina Skelton-Macedo Rogéli
Tibúrcio Ribeiro da Cunha Peixoto
Rosângela Suetugo Chao
Simone Dutra Lucas, Brasil
Telesalud es el término que hace evidente que la utilización
de recursos para la comunicación a distancia, no está restringida a
los profesionales médicos, por lo tanto, es más amplio que el término
telemedicina.
En 1994, en los Estados Unidos, se lanzó formalmente junto con la
telemedicina, un proyecto de teleodontología, que fue denominado como
Total Dental Access (TDA), dirigido a los dentistas de las fuerzas armadas
americanas. Este proyecto enfocó tres áreas de la odontología:
r
Cuidado especializado, mediante consultas, sin dislocación del
especialista ni del paciente.
r
Educación permanente mediada por teleconsulta (radio) o
videoconferencia (televisión).
r
Comunicación dentista-laboratorio (complicaciones o estética).
Uno de los objetivos de este programa fue aumentar el acceso del
paciente para cuidados dentales de calidad (Rooca y otros, 1999).
386
CEPAL
Diagrama XX.1
ÁREAS DE TELESALUD
fonoaudiología
farmacia
psicología
medicina
odontología
Telesalud
enfermería
terapia ocupacional
Fuente: Elaboración propia.
A.
Telesalud Brasil
El proyecto fue instituido el 4 de enero de 2007 por la ordenanza GM/
MS Nº 35, sumando nueve estados (AM, PE, GO, SP, RJ, SC, RS, MG, CE).
Con el fortalecimiento de la Estrategia de Salud de Familia (ESF) por
calificación de atención primaria a la salud, cada núcleo estatal instalaría
100 puntos municipales (cubierta por ESF, índice de IDH y conexión
local). En febrero de 2010, la ordenanza GM/MS Nº 402, derogó la Nº 35 y
estableció los criterios de expansión del programa a partir de los alcances
del proyecto piloto.
Respecto de las actividades de teleasistencia (segunda opinión
formativa) y teleeducación, iniciada a partir de la teleasistencia requerida,
los resultados obtenidos en diciembre de 2010 alcanzaron 1.155 puntos
instalados y trabajando, dando apoyo a 6.500 profesionales/técnicos en la
salud de la familia, en 925 municipios, por medio de 30.845 actividades de
teleasistencia, 372.626 exámenes de apoyo e innumerables actividades de
teleeducación, generadas por las áreas de conocimiento prioritario.
B.
Universidad Federal de Minas Gerais
La Universidad Federal de Minas Gerais está situada al sureste del Brasil,
en el estado de Minas Gerais, en la ciudad de Belo Horizonte. La Facultad
de Odontología de la UFMG tiene 103 años de existencia. Se trata, por lo
tanto, de una institución con bastante tradición en el país.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
387
Participan del proyecto de telesalud diversas instituciones:
r
Facultad de Medicina de la UFMG.
r
Hospital de las Clínicas de la UFMG.
r
Escuela de Enfermería de la UFMG.
r
Facultad de Odontología de la UFMG.
r
Laboratorio de Ciencias de Computación de la UFMG.
r
Gobierno del Estado de Minas Gerais.
r
Municipalidad de Belo Horizonte (capital del estado de Minas
Gerais).
El programa de teleodontología reúne tres proyectos:
r
BH telesalud-telesalud bucal, Municipalidad de Belo Horizonte.
r
Red Nacional de Telesalud, teleodontología (Facultad de
Medicina de la UFMG).
r
Centro de Telesalud (Hospital de las Clínicas de la UFMG).
Los tres proyectos están direccionados para la atención primaria en
salud bucal. En telesalud bucal se hacen videoconferencias mensuales; en la
Red Nacional de Telesalud se llevan a cabo videoconferencias quincenales
y teleconsultas, mientras que en el Centro de Telesalud se realizan
teleconsultas para más de 600 municipios del estado de Minas Gerais.
1. Objetivos del programa:
r
Entregar educación permanente a los profesionales de la red de
atención primaria del Sistema Único de Salud.
r
Transformar la organización del trabajo.
r
Aproximar la producción del conocimiento generado en la
universidad para las necesidades reales de la población y de los
servicios públicos de salud bucal.
r
Encaminar la producción de conocimientos de la universidad.
r
Promover una mayor integración entre enseñanza superior y
servicio de salud pública.
r
Elevar la calidad de atención primaria prestada por el Sistema
Único de Salud.
388
1.
CEPAL
Programa de educación: teleeducación
Consiste en una discusión en grupo o persona a persona, en la que los
participantes están en locales diferentes, pero pueden comunicarse como
si estuvieran reunidos presencialmente.
En las videoconferencias se hace, primero, una exposición teórica,
utilizando una presentación en PowerPoint y después se abre la discusión
online con los participantes.
En la última videoconferencia del semestre, los profesionales de salud
bucal de la atención primaria evalúan las sesiones y sugieren los temas para
el próximo semestre. Este método es muy importante porque los temas tienen
su origen en los problemas enfrentados en el cotidiano de los servicios.
La teleconsulta es simplemente el medio para que la consulta, en
que la distancia puede representar un problema, pueda ocurrir. Todos
los acontecimientos de una consulta cara a cara podrían ocurrir en la
consulta lejana.
2.
Herramienta asistencial
La teleconsulta es una interacción entre dos médicos: uno presente
físicamente con el paciente y otro reconocido por su gran competencia en
aquel problema médico. La información médica se envía electrónicamente
al especialista, quien debe decidir si puede ofrecer su opinión de manera
segura, basada en la calidad y cantidad de información recibida.
1. Teleconsulta online
Con anticipación el profesional solicitará una videoconferencia en la
que presentará un caso clínico al especialista en tiempo real y con el que
compartirá problemas, dudas e intercambio de opiniones.
2. Teleconsulta offline
El profesional envía informaciones, fotografías e imágenes
radiográficas de un caso clínico por medio electrónico y recibe el veredicto
del especialista por esta misma vía.
Los recursos online y o offline contribuyen a:
r
Evitar el desplazamiento innecesario del paciente.
r
Disminuir costos de transporte y alojamiento de los pacientes en
centros más especializados.
r
Flexibilizar horarios de acuerdo con el tiempo disponible.
r
Aprender de la rutina en los servicios de salud.
r
Aprender del ritmo individual de cada profesional.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
389
A continuación se presentan algunos casos clínicos y cómo se
realiza una teleconsulta offline.
Datos de la teleconsulta offline
Especialidad: odontología.
Especialista: Facultad de Odontología de la UFMG.
Paciente: LHS.
Nacimiento: 06/03/2003
Solicitante: MFMP
Hipótesis de diagnóstico: D10.1 lengua
Municipio: Senhora do Porto
Función del solicitante: no declarada.
Solicitación
Fecha de solicitación: 15/10/2009
Tipo de dudas: conducta general
Descripción: aparición de una ampolla hace unos dos meses,
indolora, de color blanca cuando pequeña y enrojecida cuando aumenta de
tamaño, se localiza bajo la lengua sin presencia de sangrado muy parecido
con mucocele, pero por ser sublingual fue medicado con nistatina con 2
gotas, 5 veces al día, pero no hubo mejoría (medicado por el médico). Fue
medicado con triamcinolona acetonida, hubo poca mejoría, empeorando
después (medicado por el médico). Por favor evaluar el caso clínico
descrito arriba, espero respuesta. Estoy disponible todos los días a partir
de las 14:00 horas.
Gracias,
AALN
Fecha de la respuesta: 17/10/2009
Orientación de tipo: diagnóstico
Respuesta: Estimada María de Fátima, la imagen y el cuadro clínico
sugieren el diagnóstico de mucocele. Mucoceles en el vientre de la lengua
generalmente ocurren debido a un trauma en las glándulas salivales
serosas presentes en la región. El tratamiento es la excisión quirúrgica.
Estas lesiones a veces tienen una recaída después de ser removidas y
este hecho no debe asustar al clínico. Dr. RSG (profesor de patología de
la Facultad de Odontología de la UFMG), Dra. SDL (Coordinadora del
programa de Tecnología).
390
CEPAL
Datos de la teleconsulta offline
Especialidad: odontología.
Especialista: Facultad de Odontología de la UFMG.
Paciente: LMC.
Fecha de nacimiento: 12/05/1953.
Solicitante: JCCB.
Hipótesis de diagnóstico: ninguna registrada.
Municipio: Piedade do Rio Grande.
Función del solicitante: dentista.
Fecha de solicitación: 03/02/2009.
Tipo de duda: conducta general
Descripción: el paciente presenta una lesión de color parecido
con la mucosa, pediculada, blanda al palpar, indolora, en la mucosa
alveolar en la región del segundo cuadrante. El paciente usa prótesis
total superior y es exfumador. La lesión apareció hace aproximadamente
un año. HD. Hiperplasia fibrosa inflamatoria. Solicito confirmación de
diagnóstico y conducta.
Agradecido
Fecha de la respuesta: 10/02/2009.
Tipo de orientación: diagnóstico.
Respuesta: los datos clínicos y la fotografía sugieren el diagnóstico
de hiperplasia fibrosa inflamatoria, confirmando la opinión enviada por el
profesional. Sugiero primero la suspensión del uso de la prótesis, en caso
de que esto aún no haya sido realizado, por un período de 14 días. Después
de este intervalo, en caso de que haya persistencia de un nódulo en el área,
realizar la remoción quirúrgica y enviarla para un examen histopatológico
para la confirmación del diagnóstico. Profesor RSG.
En los gráficos XX.1, XX.2 y XX.3 se presenta la distribución de
número en media de profesionales y de municipios participantes de las
videoconferencias de odontología realizadas.
El proyecto de teleconsultas desarrollado por el Hospital de las
Clínicas de la UFMG registró, en el segundo semestre de 2009, tres
cirujanos-dentistas como teleconsultores.
Dificultades:
r
Aceptar el uso de la nueva tecnología.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
391
r
Incorporar la educación permanente como etapa de trabajo
asistencial.
r
Habituarse a las actividades periódicas.
r
Reconocer que, a pesar de las atribuciones del cotidiano de una
unidad de salud, la educación permanente facilita las acciones.
r
Presentar temas que interesen a todo el equipo.
r
Fallas técnicas inherentes a la nueva tecnología.
Gráfico XX.1
PROFESIONALES Y MUNICIPIOS PARTICIPANTES
EN VIDEOCONFERENCIAS DE ODONTOLOGÍA, 2008
120
100
80
60
40
20
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Número de profesionales
Número de municipios
Fuente: Archivo del proyecto de teleodontología, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
Gráfico XX.2
EVOLUCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN EN VIDEOCONFERENCIAS
DE TELESALUD BUCAL, 2010
200
250
189
150
226
200
152
150
113
143
134
106
100
128
100
83
50
55
40
33
34
33
10
0
24 feb
31 mar
28 abr
50
63
42
41
42
41
0
26 mayo
30 jun
Número UBS conectadas
26 ago
30 sep
28 oct
25 nov
09 dic
Número de participantes
Fuente: Archivo del proyecto de teleodontología, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
392
CEPAL
Gráfico XX.3
VIDEOCONFERENCIAS DEL PROGRAMA TELESALUD BUCAL
(En n ero de participantes)
3 500
3 015
3 000
2 500
2 000
1 921
1 543
1 500
1 202
1 000
779
500
286
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: Archivo del proyecto de teleodontología, Universidad Federal de Minas
Gerais (UFMG).
Cuadro XX.1
NÚMERO DE PARTICIPANTES EN VIDEOCONFERENCIAS
DEL PROGRAMA TELESALUD BUCAL
Videoconferencias
2005
2006
2007
2008
4
18
12
11
6
10
61
Participantes
286
3 015
1 921
1 543
779
1 202
8 807
Media de participación
71,5
167,5
160
140,3
130
120,2
144,4
Número
2/2009
2010
Total
Fuente: Archivo del proyecto de teleodontología, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
Gráfico XX.4
TELECONSULTORÍAS ODONTOLÓGICAS REALIZADAS POR EL
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE MINAS GERAIS
400
365
300
200
122
100
0
Segundo semestre de 2009
2010
Fuente: Archivo del proyecto de teleodontología, Universidad Federal de Minas
Gerais (UFMG).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
393
Universidad de San Pablo y Universidad del
Sagrado Corazón (USC)
A fines de 2003, la Universidad del Sagrado Corazón firmó un acuerdo de
cooperación académico científico con la disciplina de telemedicina y el
primer evento realizado fue el Congreso Internacional de Odontología de
San Pablo en Anhembi, donde se presentaron las primeras imágenes de
la articulación temporomandibular desarrolladas en el Proyecto Hombre
Virtual, que tuvo una óptima repercusión.
En 2004, se finalizó el desarrollo del CD-Rom de la articulación
temporomandibular y la búsqueda de estrategias para la divulgación
de la teleodontología, por lo que se hicieron contactos con universidades
y entidades de enseñanza odontológicas para establecer asociaciones
científicas y académicas. Además se planificó el I Encuentro Brasileño de
Teleodontología en julio, en la ciudad de Belo Horizonte.
1.
Proyecto Hombre Virtual
Es la traducción gráfica de un conjunto de informaciones especializadas,
con el fin de motivar el aprendizaje, posibilitar la interacción y aumentar la
eficiencia de comunicación entre el profesor y el alumno.
Es la resultante de la interacción en colaboración de tres equipos:
2.
r
Especialistas en el asunto.
r
Estrategia educacional-telemedicina.
r
Diseñadores digitales.
Proyecto Doctor Joven
Es una acción multiprofesional de la universidad con la sociedad, que
lleva información en salud por medio de la teleeducación interactiva,
vinculando a universitarios y estudiantes de enseñanza media.
3.
Cursos de educación y promoción de la salud por
medio de la teleeducación interactiva
Es una oportunidad de aprendizaje sobre temas de salud, con el fin de
promover la salud y la calidad de vida saludable en los alumnos y sus
comunidades por medio de una propuesta de teleeducación interactiva.
Ejemplos:
r
22 de febrero de 2011: modelo educacional desarrollado por
la telemedicina y aplicación durante los talleres sobre alcohol,
394
CEPAL
drogas, tabaquismo y dengue. Educadores y jóvenes de varias
regiones de San Pablo participan de un “aprendizaje vivencial”.
4.
r
10 de diciembre de 2010: telemedicina de la Facultad de Medicina
de la USP recibe un trofeo durante el Premio Salud 2010 de la
Editora Abril. Acciones disciplinares fueron reconocidas por
tener como objetivo la educación en la salud y la prevención de
enfermedades.
r
25 de noviembre de 2010: Hombre Virtual enseña a los adolescentes
de la Fundación Casa de San Pablo, sobre alcohol y drogas.
Ciberambulatorio en odontología
El ciberambulatorio fue desarrollado por la disciplina de telemedicina
de la Universidad de San Pablo (FM/USP), con el objetivo de promover
un ambiente de teleasistencia con base en la Web, con el fin de hacer
interconsultas en salud e integrar recursos que promuevan el aprendizaje
y la actualización profesional durante la práctica clínica.
El desarrollo y la adaptación del contenido del ciberambulatorio
para la teleodontología fue una asociación de la disciplina de telemedicina
y el núcleo de teleodontología de la USC. Las clases se hacen con imágenes
y contenido didáctico.
Se han desarrollado las siguientes clases didácticas:
r
Orientación terapéutica.
r
Interacción medicamentosa.
r
Absceso periodontal agudo.
r
Tratamiento restaurador atraumático.
Ejemplo 1:
Estructuración y evaluación de cursos de extensión en tratamiento
restaurador atraumático (ART), utilizando la educación a distancia.
r
Objetivos
– Desarrollar un curso de extensión en ART, basado en recursos
de la educación a distancia.
– Evaluar su eficacia después de su aplicación por cirujanos
dentistas de la red pública.
r
Resultados
El curso de extensión profesional a distancia, desarrollado
adecuadamente, presenta un gran potencial para promover
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
395
las competencias necesarias para la correcta ejecución del
tratamiento restaurador atraumático. Por otra parte, los adultos
jóvenes del sexo femenino, con conocimiento previo adecuado
e interés en la mejora, tienden a presentar un mejor desempeño
frente a esta modalidad de enseñanza.
Ejemplo 2:
Abordaje desde la anatomía, anestesia y extracción de molares
deciduos inferiores (disertación de máster utilizando el Hombre Virtual en
la Universidad de San Pablo, realizada por Cássio J. F. Alencar).
r
Objetivos
Los objetivos de este estudio, realizado con alumnos de grado,
posgrado, profesores y cirujanos-dentistas del servicio público
del municipio de San Pablo, fueron:
Evaluar los principales contenidos utilizados en el tópico de
cirugía en odontología pediátrica.
Observar la participación de los alumnos de grado y posgrado
en la organización de los contenidos del proceso.
Verificar la aceptación del uso de una herramienta de
aprendizaje moderna de la teleodontología aplicada a la
odontología pediátrica.
r
Resultados
Los principales contenidos evaluados en el tópico de la cirugía
en odontología pediátrica fueron el de principios básicos
de los procedimientos quirúrgicos, el de técnica anestésica
(pterigomandibular) y el de accidentes y complicaciones
(anestesia/extracción). Estos contenidos tuvieron una mayor
ponderación respecto de la habilidad y la competencia.
A todos los voluntarios de la investigación les gustó participar
como sujetos en el proceso enseñanza-aprendizaje, evaluando y
analizando los contenidos.
La aceptación del uso del Proyecto Hombre Virtual, como objeto
de aprendizaje moderno de la teleodontología, aplicada a la anestesia y
extracción en odontología pediátrica, fue del 98,7%.
396
CEPAL
Bibliografía
Alencar, C. J. F. (2008), “Evaluación de contenidos y objetos de aprendizaje de la
teleodontología aplicada a la anestesia y extracción en odontología pediátrica”
(disertación de máster), San Pablo, Facultad de Odontología de la Universidad
de San Pablo.
Haddad, A. E., M. C. Skelton-Macedo y F. E. Campos (2011), “Salud de calidad para
un país continental”, DEGESD/SGTES-Ministerio de Salud, Brasil.
Masotti, A. S. y otros (2002), “Enseñanza a distancia en odontología vía Internet:
¿que está siendo producido en Brasil?”, Revista Odonto Ciencia, vol. 17, Nº 35,
enero-marzo.
Rooca, A. y otros (1999), The evolution of a teledentistry system within the
Department of DEFENSE, Proc AMIA Symp [en línea], www.amia.org/ pubs/
symposia/D005388.PDF [fecha de consulta: julio de 2006].
Wootton, R. y J. Craig (1999), Introduction to Telemedicine, Londres, Royal Society of
Medicine In Press.
World Medical Association (s/f), Statement on Accountability, Responsibilities
and Ethical Guidelines in the Practice of Telemedicine, 51st World Medical
Assembly [en línea], http://www.wma.net/en/30publications/10policies/20
archives/a7/ [fecha de consulta: julio de 2006].
Capítulo XXI
Telesalud en la Amazonía: implementación,
resultados y perspectivas
Cleinaldo de Almeida Costa
Pedro Elias de Souza
Chao Lung Wen
György Miklós Böhm
Monya Evelin Campos Mota
Pedro Máximo de Andrade Rodrigues, Brasil
A.
Introducción
Vivir en una ciudad del interior de la Amazonía implica situaciones
donde la decisión de desplazar enfermos puede costarles la vida o agotar
financieramente el sistema de salud. En este ambiente, la telesalud surge
como una herramienta de asistencia y educación porque al solucionar un
problema específico, se ha tenido en cuenta la dimensión educativa de este
acto. Además de mejorar la calidad de vida de poblaciones que de otra
forma tendrían que desplazarse con incomodidad a otras localidades para
resolver sus problemas, la telesalud puede ser económica para el sistema,
evitando desplazamientos innecesarios y el absentismo.
La Amazonía merece ser destacada por ser un polo regional que,
desde el punto de vista social de la salud y la educación, solo puede ser
cubierta por tecnologías de telecomunicación junto con la informática.
Es importante mencionar que también es una de las áreas que más
398
CEPAL
preocupación genera en la opinión internacional (poco más de 5 millones
de km2), geopolíticamente denominada la Amazonía Legal.
Se considera que una parte significativa de la población amazónica
está excluida de los beneficios del progreso nacional y que la región de la
Amazonía Legal presenta los mayores problemas en la participación de los
niveles mínimos de bienestar económico y social.
En este contexto, el Polo de Telemedicina de la Amazonía (PTA),
creado formalmente en 2004 en la Universidad del Estado de Amazonas
(UEA), surgió de la necesidad de ofrecer contenido educacional,
perfeccionamiento técnico-profesional y asistencia médica provista
de segunda opinión a los médicos, las enfermeras, dentistas y otros
profesionales de salud que trabajan en el Amazonas, teniendo en cuenta
aspectos como la geografía, el nivel socioeconómico de la población
asistida, los recursos utilizados, los profesionales involucrados y las
políticas públicas.
En el Brasil, la telesalud se implementó inicialmente en nueve
estados, a fin de ofrecer los beneficios esenciales en el área de salud a la
población necesitada que vive fuera de los centros de excelencia. Para ello, la
implementación de la telesalud requiere una interacción entre los sectores
públicos federal, estatal y municipal y la iniciativa privada en el área de la
tecnología, para que pueda ofrecerse de modo satisfactorio, especialmente
en áreas como la Amazonía, con amplia extensión geográfica y diversos
obstáculos socioeconómicos.
El traslado de enfermos del interior del estado a Manaos es muy
costoso para los ayuntamientos distantes que casi siempre traen a
sus enfermos por vía aérea, cuando la urgencia realmente justifica el
desplazamiento. Sin embargo, los criterios para determinar quién, cuándo
y cómo trasladar son subjetivos, por lo que dependen de la experiencia y
opinión del médico responsable del enfermo en la localidad remota.
La racionalización de los traslados para tratamiento fuera
del domicilio, además de tener un impacto en la calidad de vida
y de asistencia, es un criterio válido de economía que justifica la
implementación y sostenibilidad del proyecto de telesalud en apoyo a la
atención primaria.
Al evaluar el número de teleconsultorías mediante videoconferencia
es importante conocer el costo medio del desplazamiento aéreo de algunos
municipios del Amazonas, para comprender la economía y el potencial
que la telesalud podrá representar para los municipios de este estado
(véase el gráfico XXI.1).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
399
Gráfico XXI.1
COSTO DE TRASLADO DE PACIENTES A MANAOS EN AVIÓN
(En reales)
R$ 500
R$ 1 400
R$ 700
R$ 500
R$ 1 400
R$ 720
R$ 1 300
R$ 1 300
Parintins
Coari
São Gabriel da Cochoeira
Eirunepe/Carauari
Tefé
Maués
Tabatinga
São Paulo de Olivença
Fuente: Elaboración propia.
B.
Escenario en la Amazonía
A lo largo de la historia, el Amazonas ha sido construido y reconstruido
míticamente a nivel nacional y mundial. Al mismo tiempo, sufrió el
abandono del Estado nacional por la ausencia de un gran proyecto de
desarrollo que tuviera en cuenta las características, potencialidades y los
límites físicos y humanos.
La Amazonía brasileña está formada por los estados de Amazonas,
Acre, Pará, Amapá, Roraima, Rondônia, Tocantins, Maranhão y Mato
Grosso, con 11.248 kilómetros de fronteras internacionales con siete países:
Perú, Estado Plurinacional de Bolivia, Colombia, República Bolivariana de
Venezuela, Surinam, Guyana y Guayana Francesa. La región representa
el 40% del territorio brasileño, un poco más del 60% de la Panamazonía, y
dos quintos del continente sudamericano.
Con respecto al patrimonio natural, presenta una quinta parte
de la disponibilidad mundial de agua dulce, con un 50% del potencial
hidroeléctrico del Brasil. Su territorio abarca una tercera parte del bosque
latifoliado del mundo, con 25.000 kilómetros de ríos navegables.
Una proporción significativa de su población está compuesta por
alrededor de 163 pueblos indígenas, que representan 204.000 personas
400
CEPAL
(60% de los indios), siendo 250 los idiomas que se hablan en toda la
Amazonía, de los cuales 140 pertenecen a la Amazonía brasileña.
El Amazonas tiene un área de cinco millones de km2, que
representan el 40% del país. Su población es demográficamente escasa, con
3,67 habitantes por km2 y una población total cercana a los 21 millones
(5% de la población nacional), en su mayoría excluidos de los beneficios del
progreso del país.
El estado de Amazonas, a su vez, tiene una superficie total de
1.577.820 km2, correspondiente al 70% de la Amazonía Occidental, al
31% de la Amazonía brasileña y al 18% del país. La concentración de la
población es de alrededor de 1,79 habitantes por km2. El Gobierno del
Brasil, pensando en la inserción de la región en su proyecto de desarrollo,
promovió la creación de la Zona Franca de Manaos, en 1967, como un centro
para fomentar la economía regional y el modelo industrial conectado a la
dinámica del capitalismo global.
La implementación de este modelo promueve el éxodo rural, la
migración a la ciudad de Manaos y la mejora de los problemas urbanos y
sociales del medio ambiente; les permite persistir en la preservación de los
ecosistemas amazónicos y de los sistemas socioculturales y económicos de
las poblaciones tradicionales e indígenas.
Según los datos recogidos por el Instituto Nacional de Investigación
Espacial (INPE), mediante la NOAA-9 por satélite, solo un área de 1.093
km2 (0,07% de su territorio) se vio afectada por los incendios. Por otra parte,
la expansión de las fronteras interiores de la economía, por medio de la
agricultura extensiva y la ganadería, amenaza con socavar la conservación
del patrimonio ambiental y el equilibrio entre el hombre y la naturaleza en
la Amazonía (Thery, 2002).
Bajo el imperativo de la globalización, se expresan los intereses y
puntos de vista de la cara más diversa en todo el Amazonas: los agentes
sociales que representan al gobierno brasileño, a las instituciones
multilaterales, corporaciones, organizaciones no gubernamentales,
pueblos indígenas, el tráfico de la tala, la minería y de drogas, entre otros.
En la mayoría de los casos, está el tema del medio ambiente y el significado
simbólico de la región en este contexto (Silva, 2001).
Dentro de la Amazonía, las interacciones e influencias recíprocas de
los procesos socioproductivos, culturales y ecológicos configuran modelos
económicos tradicionales. Acorde con los ámbitos institucionales y
políticos, su mantenimiento puede permitir la recuperación de los pueblos
amazónicos y comunidades, el fortalecimiento de su libre determinación,
mediante el acceso a los equipos y a los servicios sociales esenciales,
en especial la educación y la salud, y mejorar la calidad de vida de sus
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
401
poblaciones, consolidando modelos económicos viables en términos de
recursos humanos y del medio ambiente (Rodrigues, 2008).
La vida de la Amazonía implica muchos desafíos, ya que las
distancias y las dificultades de acceso a los centros de diagnóstico y la
derivación a la capital, podría resultar en la pérdida de vidas o de un alto
costo financiero para el sistema de salud (Costa y otros, 2009).
En este contexto, la telesalud representa una herramienta de
cuidado y educación con un enfoque en la mejora de la calidad de vida de
las personas y la economía de recursos financieros para el Sistema Único
de Salud (SUS).
En el Brasil, la telesalud se ha establecido eficazmente con la
capacidad institucional y la aplicación inicial en nueve estados del
Programa Nacional de Telesalud de Apoyo a la Atención Primaria de
Salud Familiar.
C.
Telemedicina como herramienta de
disminución de distancias
1.
Polo de telemedicina de la Amazonía
En el período 2007-2010, el Centro de Telesalud Amazonas ha realizado
850 teleconsultorías con la segunda opinión y teleeducación en salud para
8.259 personas en el Amazonas, lo que resulta en un total de 9.109 personas
beneficiarias de telesalud en cuatro años.
Al considerar el costo de traslado a Manaos, y que hay municipios
que envían 120 pacientes y cuidadores a Manaos cada mes, sin vuelos
regulares a esta ciudad, es importante señalar el impacto en la salud
pública, la mejora de la calidad de la atención y la optimización de los
recursos públicos resultantes de la aplicación de la telesalud en el estado.
Telesalud Amazonas, como una herramienta para el desarrollo
continuo de la Estrategia de Salud para la Familia en el estado, tiene la
intención de implementar mecanismos de cooperación entre los gestores
del SUS y las instituciones educativas, con el objetivo del desarrollo
continuo de los profesionales de la salud por medio de la teleasistencia y
la teleeducación, la normalización de la segunda opinión formativa y la
integración del Centro de Telesalud Amazonas con el Ministerio de Salud,
de conformidad con las disposiciones de la Ordenanza 402/2010.
Hoy, la telesalud está presente en 50 municipios por medio del Polo
de Telemedicina de la Amazonía, beneficiando a 325 equipos de salud
de la familia (ESF). Estos datos producen un impacto en relación con la
402
CEPAL
efectividad de la telepresencia del especialista en municipios y regiones
remotas de la Amazonía, donde es virtualmente imposible o improbable la
manutención y permanencia de un especialista, con el peso profesional y
financiero que representaría.
Las teleconsultorías por segunda opinión, que sumaron 351
atenciones y 41.208 pruebas de apoyo en 2011, implican que casi mil
personas dejaron de desplazarse a Manaos buscando atención y pruebas
especializadas, que antes del año 2007 y 2008 no se hacían en sus
localidades de origen. Además, se realizaron actividades de educación
permanente en salud para 2.248 personas en 2011 (véanse los gráficos
XXI.2 y XXI.3).
Otro aspecto relacionado con la teleasistencia tiene que ver con las
especialidades, con un claro predominio en la demanda de la dermatología
en comparación con las otras áreas.
Por tratarse de una experiencia reciente, la telemedicina todavía es
una actividad poco conocida en la región y sus resultados aún no están
adecuadamente evaluados.
Se calcula que en la Amazonía Legal viven 21 millones de personas.
Sigue siendo la región brasileña con la densidad demográfica más baja,
3,67 habitantes por km2, pero es la que crece más rápidamente: los datos
señalan que es de un porcentaje anual del 4,5% contra un promedio de
1,8% para el resto del país. La concentración urbana es más alta que la
rural (un 55% contra un 45%).
Gráfico XXI.2
EVOLUCIÓN MENSUAL DE TELECONSULTORÍAS
EN EL NÚCLEO AMAZONAS, 2011
70
62
60
50
47
48
46
44
40
30
28
10
14
12
10
Diciembre
12
Noviembre
21
20
7
Fuente: Archivo proyecto.
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
0
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
403
Gráfico XXI.3
PERSONAS CAPACITADAS MENSUALMENTE EN EL
CENTRO DE TELEMEDICINA DE LA AMAZONÍA, 2011
450
419
400
384
350
300
299
266
250
241
200
165
160
150
139
100
74
Diciembre
Noviembre
Septiembre
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
Octubre
17
0
0
Agosto
50
84
Fuente: Archivo proyecto.
Datos del Consejo Federal de Medicina del año 2011 demuestran
que el estado cuenta hoy con 3.828 médicos en actividad, distribuidos de la
siguiente forma: capital: 2.250, 58,8% del total; interior: 1.578, 41,2% del total.
De acuerdo con el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística
(IBGE, 2010), en la actualidad la población total de Amazonas es de casi
3.341.096, distribuidos de la siguiente forma: capital: 1.802.525 habitantes,
53,95% del total; interior: 1.538.571 habitantes, 46,05% del total.
Considerando estos datos, se llega a la conclusión de que Manaos
tiene un poco más de la mitad de la población; y que en los últimos años
las diferencias entre esta ciudad y las otras ciudades del interior del
Amazonas ha disminuido, casi equilibrándose, no obstante Manaos cuenta
con un poco más de la mitad de médicos en el estado. Es una realidad que
no ha cambiado desde hace décadas. A esta estadística se añade el hecho
de que hasta la fecha no se ha realizado ni una sola inversión significativa
con el objetivo de calificar y reciclar profesionales de la salud que trabajan
en el interior del estado.
El Polo de Telemedicina de la Amazonía (PTA/UEA) surgió de la
alianza entre la Universidad del Estado de Amazonas y la Asignatura de
Telemedicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo,
con el apoyo del Consejo Federal de Medicina, mediante un acuerdo de
cooperación técnica entre estas instituciones, firmado el 14 de diciembre
del año 2004.
Con la entrada del Sistema de Protección de Amazonas (SIPAM)
en el proyecto, se amplió el acuerdo de cooperación técnica y fue posible
404
CEPAL
interconectar localidades remotas de la Amazonía por medio del sistema
VSAT. De esta forma, el SIPAM tuvo un papel esencial en el desarrollo de
la telesalud en la región.
Se sabe que el gran obstáculo del desarrollo de la telesalud y
de cualquier otro programa de inclusión digital en la Amazonía es la
conectividad. El Programa Gobierno Electrónico-Servicio de Atención al
Ciudadano del Ministerio de las Comunicaciones (GESAC-MC), mediante
un acuerdo de cooperación técnica con el Ministerio de la Salud, puso a
disposición 17 puntos existentes en municipios del interior del estado para
la conectividad de las actividades de telesalud del PTA/UEA.
Buena parte de lo que se ha hecho en telesalud en la Amazonía, se
ha llevado a cabo utilizando un enlace de conectividad del GESAC-MC.
Así, en agosto de 2008 se hizo un estudio del uso de esta conectividad
como apoyo al proyecto de telesalud, con el fin de identificar los puntos
críticos y mejorar el desarrollo de esta alianza.
El Programa GESAC-MC cuenta con conexión a Internet de 256 kbps
en los 17 municipios del Amazonas seleccionados para el desarrollo de
actividades de telesalud, distribuidos en 10 máquinas de telecentros de
inclusión digital. Como la antena GESAC-MC está instalada en un colegio
estatal, tuvo que hacerse la propagación de este enlace a una unidad básica
de salud, utilizando antenas de radio inalámbricas.
Para que las actividades de telesalud avancen, el Ministerio de
las Comunicaciones aumenta esta conectividad a 1 mbps en los días y
horarios específicos, programados para las actividades de teleconsultorías
o teleeducación en salud en estos municipios. Un aspecto relevante
que hay que considerar es el estándar de conectividad cedido por el
GESAC-MC al Polo de Telemedicina de la Amazonía. A pesar del empeño
en colaborar con el desarrollo de la telesalud en esta región, solo el
39% de todas las solicitudes de conexión por satélite vía GESAC fueron
efectivas a lo largo de 2008. Son diversos los motivos que contribuyeron
a la pérdida de conectividad, que alcanzó al 61%: problemas técnicos,
climáticos, insuficiencia de banda y ausencia del médico o del paciente.
A pesar de esto, el Polo de Telemedicina de la Amazonía pudo realizar
un gran volumen de actividades, haciendo que el Ministerio de la Salud
reconociera la necesidad de contratar una portadora de satélite y cincuenta
antenas VSAT para cubrir casi la totalidad de los municipios del interior.
Estos resultados motivaron al Ministerio de Salud, mediante un convenio
firmado en 2008, a financiar la implementación de 50 antenas VSAT con 512
kbps de download (descarga) y upload (carga), además de una portadora de
satélite, donde la conexión entre el Polo de Telemedicina de la Amazonía
PTA/UEA y los puntos en el interior ocurre directamente, con estabilidad
y sin las interferencias de la Internet abierta.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
405
La experiencia mostró, sobre todo, que el uso de tecnología de bajo
costo, como conferencias vía web, puede ser extremadamente útil para
la región amazónica, pudiendo ampliar su uso por medio de la segunda
opinión y la teleconsultoría. Uno de los programas utilizados con este fin
es el IPTV que permite hacer la anamnesis y el diagnóstico en tiempo real
con Internet de banda restringida, usando apenas un ordenador personal
de configuración básica conectado en cada punta y una cámara digital
para captar las imágenes necesarias para el diagnóstico, asociándose al
uso del sistema ambulatorio virtual. La asociación entre teleeducación
y teleconsultoría, mediante autorización previa del paciente, permite la
discusión de casos entre los profesionales y los alumnos de la carrera y
de posgrado, mejorando la calidad de la enseñanza y con más cantidad y
calidad de opiniones (véase la fotografía XXI.1).
Fotografía XXI.1
POLO DE TELEMEDICINA DE LA AMAZONÍA
Fuente: Archivo de los autores.
D.
Salud indígena
En el ámbito de reestructuración del sistema de salud destinado a los pueblos
indígenas hay que destacar la implementación del sistema de información.
Según la Fundación Nacional de Salud (FUNASA), el seguimiento y la
evaluación de la política de atención a la salud indígena se basará en el
Sistema de Información de Atención a la Salud Indígena (SIASI).
La existencia de un registro epidemiológico sistemático será
de gran valor para la planificación, implementación y evaluación de
servicios y de programas de salud con la creciente participación de la
población indígena en la definición de sus prioridades.
406
CEPAL
En este contexto se está diseñando el proyecto de colaboración
entre el Brasil y el Canadá en telesalud –Pueblos Indígenas Amazónicos
y Comunidades remotas, Perspectivas y Realidades en la Amazonía
hacia una colaboración canadiense sostenible–, que tiene la intención
de intercambiar información dirigida a establecer las bases necesarias
de desarrollo centrado en la región amazónica. El objetivo de este
programa es fomentar, enriquecer, sostener y ampliar las actividades de
la Universidad del Estado de Amazonas en la salud de las comunidades
remotas y pueblos indígenas.
E.
Conclusiones
El Proyecto Nacional de Telesalud Núcleo Amazonas, dentro del Polo de
Telemedicina de la Amazonía, llegó a un tercio de todos los municipios
del Amazonas entre 2007 y 2008, por lo que es vital y estratégico para la
salud en esta región. Hay muchas cosas que mejorar, como la conectividad,
ya que es uno de los puntos más críticos para su implementación. Sin
embargo, es fundamental para la consolidación y la manutención del
proyecto la participación del gobierno estatal y de los municipios.
Bibliografía
American Telemedicine Association (1999), “Telemedicine: a brief overwiew,
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Capítulo XXII
La experiencia de la construcción de servicios
de telesalud en una universidad
Camilo Barrera Valencia, Colombia
A.
Introducción
“Todos aquellos héroes anónimos y silenciosos que son nuestros
médicos rurales y médicos de primer nivel de atención que trabajan
con devoción y sacrificio en tantos rincones de América latina,
en alguna aldea, estudiando la flora microbiana de las diarreas
infantiles, bajo el sol calcinante o la lluvia del trópico, cabalgando
en la montaña, desafiando innumerables peligros, en busca de
un vector, de un reservorio, de un enfermo, de una información,
pequeñas huestes de una mezcla de Quijotes y guerrilleros de
la salud armados de antibióticos, vacunas, formularios y hasta
computadoras, persiguiendo numeradores y denominadores para
construir hipótesis que alivien la salud del pueblo”.
Rolando Armijo Rojas (1974)
La telesalud se configura como una estrategia importante para los países
con acceso y oportunidad deficiente a los servicios de salud. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en su reporte de estadísticas
sanitarias mundiales 2011, afirma que países como el Perú tienen 9,2
médicos por 10.000 habitantes, en comparación con los Estados Unidos
que cuenta con 26,7 y Cuba con 64. El promedio para la región de las
410
CEPAL
Américas es de 22,5 comparado con el de Europa que es de 33,3 (OMS,
2011). El problema es más grave en comunidades vulnerables (indígenas,
afrodescendientes y desplazados, entre otras) por barreras geográficas o
problemas de orden público (véase el cuadro XXII.1).
Los pacientes de estas zonas remotas no siempre tienen la
oportunidad de acceder a cuidado médico especializado en caso de ser
requerido, ya que los médicos especialistas se concentran en las ciudades
grandes e intermedias, y cuando acceden a dichos servicios, se hace a
un alto costo para los sistemas de salud y la población. La búsqueda de
soluciones por medio de la telesalud, se presenta como un gran desafío
para los sistemas sanitarios, en los que, en muchos casos, parece ser la
forma más equitativa, efectiva y eficiente para incrementar el acceso, la
oportunidad de la atención, el ahorro de costos y la mayor efectividad de
diagnósticos y tratamientos (Fernández y Oviedo, 2010).
Es importante aclarar los términos de telemedicina y telesalud
que permanentemente se enuncian de manera indistinta y que tienen
significados diferentes. Según la Asociación Americana de Telemedicina
(ATA), la telemedicina es “El intercambio de información médica de un
lugar a otro, usando las vías de comunicación electrónicas, para la salud
y educación del paciente…”. Ahora bien, si a la definición anterior le
sumamos otros componentes como la historia clínica electrónica, los
sistemas integrados de información a nivel hospitalario, la educación
para los pacientes y el personal de salud y la atención en diferentes
áreas de la salud y no solamente el acto médico de trasmitir datos con
fines diagnósticos y terapéuticos, podemos hablar de telesalud (véase
el diagrama XXII.1). Como lo menciona Ricur (Carnicero y Fernández,
2011), lo realmente importante, más que una definición semántica, es
la trascendencia de su significado en el que el vocablo telemedicina o
telesalud plantean un paradigma donde el estado de salud y el arte de
curar ya no están acotados geográfica y temporalmente y propone una
nueva dimensión al modelo tradicional de atención en salud, que permite
romper las barreras y acortar las distancias (Tecuanhuey, 2010). Hoy, el
sector sanitario puede y debe ir en busca del individuo, del paciente sano o
enfermo; no se debe esperar que el paciente acuda a él.
La telesalud es considerada una gran innovación a nivel tecnológico,
social y cultural (Gagnon y otros, 2003) en el área de la salud y sus
beneficios están demostrados en términos clínicos, humanos, organizativos,
educativos, administrativos, técnicos y sociales (Hjelm, 2005).
En América Latina prevalece la opinión de que la telesalud tiene
como propósito mejorar el acceso y la calidad de la atención en el primer
nivel de atención. En los países industrializados, en cambio, el foco de
atención es el monitoreo domiciliario o teleasistencia para pacientes
2,3
11,0
14,5
2 586 199
33,3
2 950 761
626 923
5,4
22,5
903 408
1 930 909
19,4
37,4
9,2
11,1
14,8
3 599 720
870 490
6 620 725
2 224 133
5 259 128
805 575
28 000
19 595
37 672
10 261
20 586
23 940
10 000
1 243 804
18 091
18 685
20,3
15,4
74,7
13,3
61,5
10,9
11,3
55,5
12,7
17,9
16,6
5,5
6,3
65,0
21,3
4,8
Densidad
200-2010
Número
238 311
110 684
1,4
2,0
4,9
0,7
111 756
430 359
12,0
0,3
5,5
7,0
1,2
5,5
1,7
7,8
4,3
11,5
7,1
1 015 768
25 772
13 680
2 476
3 570
3 182
2 062
33 951
6 750
219 827
5 997
35 592
9,2
Densidad
200-2010
Número
Personal de odontología
Personal sanitario
Personal de enfermería
y de partería
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Estadísticas sanitarias mundiales 2011.
5HJLyQGHO3DFt¿FR2FFLGHQWDO
Región del Mediterráneo Oriental
Región de Europa
Región de Asia Sudoriental
Región de las Américas
Región de África
173 677
Venezuela (República Bolivariana de)
REGIÓN DE LA OMS
13 197
48 000
Uruguay
6 355
27 272
Paraguay
Perú
18 335
Ecuador
13,5
10,9
17 250
58 761
Chile
17,2
12,2
329 041
10 329
122 623
31,6
Densidad
200-2010
Número
Médicos
Colombia
Brasil
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Argentina
Estados Miembros
Cuadro XXII.1
PERSONAL SANITARIO EN EL MUNDO
( or
a itante)
685 997
216 903
476 685
641 499
509 761
56 198
1 877
1 822
1 868
104 098
4 670
19 510
3,9
4,0
5,4
3,8
6,9
0,8
5,3
0,6
3,3
5,4
5,5
5,0
Densidad
200-2010
Número
Personal de farmacia
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
411
412
CEPAL
Diagrama XXII.1
ALCANCES DE LA TELESALUD
Telemedicina
Áreas de
la salud:
enfermería,
odontología,
nutrición, etc.
Telesalud
Sistema
integrado de
información
hospitalaria (HIS,
PAC, RIS, LIS)
Educación al
paciente y a
profesionales
Fuente: Elaboración propia.
ancianos y población con enfermedades crónicas que requieren
seguimiento permanente (Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais y
HC/UFMG, 2010).
Si bien la telesalud está fundamentada en el uso de las TIC, hay
una percepción errónea de que un programa de este tipo se constituye
únicamente de equipos y se olvida que finalmente son las personas los
actores principales y su participación va mucho más allá de un simple
evento tecnológico. De los posibles modelos de telemedicina, el que posee
el impacto cuantitativo más inmediato sobre la salud pública es el de la
telemedicina en tiempo diferido (asincrónico) (Wangenheim y otros, 2009)
que tiene menores requerimientos tecnológicos que el modelo en tiempo
real (sincrónico). Por esta razón, se deben tener en cuenta los aspectos
culturales (percepciones, expectativas, creencias y motivaciones) de la
sociedad, de los pacientes y de los profesionales (Orruño y otros, 2008). En
la imagen del iceberg se ilustra lo anterior, donde equívocamente pensamos
que la telesalud es un recurso tecnológico y desconocemos la participación
de las personas.
Por otra parte, según la definición de telemedicina de la ATA, además
de incluir la prestación de servicios médicos como la asistencia, también
cubre el sector formativo (Viloria, Cardona y Lozano, 2009; Scalvini y
otros, 1999). Entonces, los programas de educación virtual son un elemento
constitutivo de la telesalud. La educación virtual, también llamada
educación en línea, se refiere al desarrollo de programas de formación
que tienen como escenario de enseñanza y aprendizaje el ciberespacio. A
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
413
diferencia de la educación en la modalidad presencial, en la educación
virtual se pueden capacitar grandes contingentes de alumnos con
eficiencia y calidad, permitiendo la educación continua y la actualización
de conocimientos (Carnicero y Fernández, 2012).
Fotografía XXII.1
AMÉRICA LATINA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO,
EUROPA: MONITOREO DOMICILIARIO
Fuente: Archivo del autor y Science Photo Library.
Diagrama XXII.2
TELESALUD, RECURSOS HUMANOS Y TECNOLOGÍA
Tecnología
Recurso humano
Fuente: Elaboración propia; Sciencie Photo Library.
414
B.
CEPAL
Experiencia del programa de telesalud
de la Universidad de Caldas
Nació como una iniciativa de un grupo de profesores del área de medicina
e ingeniería, al conocer que en el mundo existía una nueva modalidad de
atención, que podría mejorar los estándares de calidad en salud y llegar
a poblaciones más remotas en zonas marginales de Colombia donde hay
ausencia de oportunidades y carencia de especialistas, y por medio de la
instalación de un teleconsultorio dotado con las TIC, hacer mejor cobertura,
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
enfermedades comunes, además de ayudarle a los médicos de primer nivel
en el manejo de sus pacientes.
Las labores se iniciaron con el programa de teledermatología
el 23 de abril de 2002 con el convencimiento de que la telemedicina era
una modalidad viable de atención virtual en salud, abarcamos más
especialidades y nos expandimos por más municipios de Colombia.
La plataforma tecnológica de la telemedicina es una solución práctica
y de fácil manejo. El programa de telesalud reúne las condiciones de
habilitación para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la
Mapa XXII.1
PRESENCIA DE TELEMEDICINA EN COLOMBIA,
105 HOSPITALES Y 20 DEPARTAMENTOS
Población: 42.888.593
6XSHU¿FLHNP2
IDH: 0,689
Departamentos: 32
Municipios: 1.120
Fuente: Elaboración propia.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
415
modalidad de la telemedicina en Colombia, según la resolución 1.448 del 8
de mayo de 2006.
1.
Componente telemedicina
a)
Objetivo general
Implementar y prestar el servicio de telemedicina en la modalidad
asincrónica en 16 especialidades, suministrando médicos, soporte técnico
y administrativo necesarios para tal fin.
b)
Objetivos específicos
r
Identificar los requerimientos técnicos óptimos para la
realización de un programa de telemedicina.
r
Disponer y adecuar los espacios físicos necesarios para el
montaje de un teleconsultorio.
r
Estructurar el plan de acción para implementar el programa de
telemedicina que permita el éxito del servicio.
r
Implementar la plataforma tecnológica y de conectividad para
realizar interconsultas en 16 especialidades.
r
Capacitar en la plataforma de telemedicina al personal de los
hospitales vinculados al servicio de telemedicina.
r
Brindar soporte técnico y administrativo que permita garantizar
oportunidad y calidad en las respuestas de las interconsultas.
r
Desarrollar e implementar estrategias que permitan motivar
constantemente a los médicos, gerentes de los hospitales y a las
poblaciones beneficiarias de los servicios de telemedicina.
c)
Metodología
La metodología aplicada en el desarrollo de los programas de
telemedicina en la modalidad asincrónica para las especialidades más
consultadas en la región, se apoya en los resultados de investigaciones
teóricas y prácticas realizadas en el grupo de telesalud. La metodología
del programa de telemedicina está definida en tres fases: diseño,
implementación y prestación del servicio.
d)
Diseño de la infraestructura
La plataforma tecnológica utilizada por la telesalud está
fundamentada en investigaciones y desarrollos tecnológicos acordes a las
necesidades de nuestro medio y a la normatividad que rige el ejercicio de
la telemedicina en Colombia (resolución 1.448 de 2006). La plataforma está
constituida por los siguientes componentes:
416
CEPAL
r
Software
La telesalud cuenta con un sistema de gestión en servicios
de teleconsulta para telemedicina de baja complejidad. Este
sistema es práctico y de fácil manejo. Fue diseñado y construido
bajo la arquitectura cliente/servidor y la base de datos que
almacena toda la información correspondiente a la teleconsulta
de los pacientes fue migrada recientemente a un motor de bases
de datos SQL Server 2008. El sistema cumple con las políticas
de seguridad en red, certificado digital y encriptación de la
información. Además, el sistema cuenta con perfiles de usuario
con diferentes niveles de acceso para brindar seguridad y
protección de las historias clínicas almacenadas.
r
Hardware
El centro de referencia cuenta con servidor Web Hewlett
Packard ML 150 G2 SCSI RAID Controller 5 donde se alojan
las bases de datos con la información de las teleconsultas y
las bioseñales; granja de servidores con UTM (Plataforma
Unificada de Seguridad) firewall, detector y preventor de
Fotografía XXII.2
PLATAFORMA TELEDERMATOLOGÍA V1
Fuente: Telesalud, Universidad de Caldas.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
417
intrusos, antivirus perimetral y canal de Internet de 11 MB
con reuso 1:1. De igual manera se cuenta con la red académica
RENATA con 100 MB y reuso 1:1; sala virtual con sistema de
video conferencia POLYCOM® y equipos de proyección.
El centro de remisión (hospitales) cuenta con un teleconsultorio
básico, constituido por un computador, una cámara de fotografía
digital con macro, supermacro, estabilizador de imagen y zoom
óptico superior a 4x; UPS; un escáner digitalizador de placas
radiográficas, impresora, cámara web, parlantes, audífonos y
conexión a Internet (véase la fotografía XXII.3).
r
Recurso humano: para la ejecución del proyecto se requirió de
un recurso humano idóneo para cumplir con las especificaciones
de la ley y los estándares de calidad (véase el cuadro XXII.2).
Fotografía XXII.3
TELECONSULTORIO BÁSICO
Fuente: Archivo del autor.
e)
Implementación
La fase de implementación se realizó en dos etapas: la fase
preoperativa de instalación de los teleconsultorios; y la fase operativa
de prestación del servicio como tal. El esquema está previsto para cada
hospital. La fase preoperativa se realiza simultáneamente para todas las
etapas (véanse los cuadros XXII.3 y XXII.4).
418
CEPAL
Cuadro XXII.2
RECURSOS HUMANOS PARA EL PROYECTO DE TELEMEDICINA
Área
Cantidad
3HU¿O
Gerente de
proyecto
1
Persona con experiencia en gerencia de proyectos y con
FRQRFLPLHQWRVHQSODQL¿FDFLyQ\ORJtVWLFD
Asistente
administrativo
1
Profesional encargado de realizar toda la logística de compra
de equipos, envío e instalación de los teleconsultorios.
Comité asesor
3
Médicos especialistas de las principales modalidades a
prestar en el servicio de telemedicina.
Unidad
médica
1
Área responsable de la prestación del servicio de
telemedicina, la transferencia y acompañamiento a los
hospitales.
Unidad
operativa
1
Área responsable de garantizar la conectividad, transferencia
y seguridad de la información; así como el mantenimiento y
actualización de la plataforma tecnológica y de los equipos
necesarios para la prestación del servicio.
Personal de
apoyo
20
Se incluyen los ingenieros responsables de la instalación
de los teleconsultorios, los médicos encargados de
la capacitación en los hospitales y los especialistas
responsables de dar respuesta a la interconsultas.
Fuente: F. Álvarez y otros, “Experiencia del Grupo de Telesalud de la Universidad de Caldas (Colombia) en
atención de 6.500 pacientes por telemedicina en modalidad asincrónica”, México, Archivos de Ciencia,
Revista en Ciencias de la Salud, vol. 2 fascículo 2, 2010.
Diagrama XXII.3
ORGANIGRAMA
Gerente del
proyecto
Asistente
administrativo
Unidad médica
Personal de apoyo
Fuente: Elaboración propia.
Comité asesor
Atención al cliente
Unidad operativa
Personal de apoyo
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
419
Cuadro XXII.3
FASE PREOPERATIVA
Etapa
Tiempo en marcha
Implementación del modelo administrativo y de servicio.
3 días
Capacitación y entrenamiento al equipo médico y técnico.
2 días
Pruebas de conectividad, imágenes y concordancia para dar inicio a
la prestación del servicio.
1 día
Fuente: F. Álvarez y otros, “Experiencia del Grupo de Telesalud de la Universidad de Caldas (Colombia) en
atención de 6.500 pacientes por telemedicina en modalidad asincrónica”, México, Archivos de Ciencia,
Revista en Ciencias de la Salud, vol. 2 fascículo 2, 2010.
Cuadro XXII.4
FASE OPERATIVA
Servicio
Tiempo de respuesta
Interconsulta realizada por parte del médico general del hospital
remisor.
---
Respuesta de la interconsulta por parte del médico especialista
del centro de referencia.
De 4 a 48 horas hábiles
Soporte técnico de la plataforma.
Permanente
Seguimiento de la concordancia (manejo de bioseñales).
Permanente
5HSRUWHVHLQIRUPHVGHODHMHFXFLyQGHOSUR\HFWRDSR\RDOSHU¿O
epidemiológico.
Mensual
Servicio de atención al usuario.
Permanente
Fuente: F. Álvarez y otros, “Experiencia del Grupo de Telesalud de la Universidad de Caldas (Colombia) en
atención de 6.500 pacientes por telemedicina en modalidad asincrónica”, México, Archivos de Ciencia,
Revista en Ciencias de la Salud, vol. 2 fascículo 2, 2010.
f)
Prestación del servicio
La prestación del servicio de telemedicina se inicia en el momento
en que el paciente solicita a su hospital local el servicio de atención en
salud; allí es atendido por un médico de turno quien define si para ese
motivo de consulta o patología el paciente necesita la evaluación de un
especialista para su posterior diagnóstico, tratamiento y control.
Nuestro sistema fue desarrollado bajo la arquitectura de cliente y
servidor, por tal razón está alojado en un servidor web donde acceden tanto
los médicos de los hospitales remotos, para enviar las teleconsultas con las
bioseñales de sus pacientes, como los especialistas que se encuentran en
el centro de referencia o en cualquier lugar, para realizar los diagnósticos,
ampliaciones y controles de casos.
Si es necesario enviar la consulta a un especialista por telemedicina
desde un centro remisorio de salud, se hace firmar al paciente un formato
de consentimiento informado donde se le explica la naturaleza de una
420
CEPAL
interconsulta de este tipo. Una vez realizado el interrogatorio y el examen
físico completo del paciente se accede al sistema para ingresar la historia
clínica, las bioseñales y los exámenes, y luego, se almacena toda esta
información en la base de datos de telemedicina que se encuentra ubicado
en el centro de referencia (hospital o institución donde se encuentran los
especialistas), en nuestro caso en el servidor de telesalud de la Universidad
de Caldas. El centro de referencia monitorea permanentemente la
plataforma y tan pronto ingresa una nueva consulta se notifica al
especialista correspondiente, quien responde la interconsulta dentro del
tiempo de respuesta estipulado. En el diagrama XXII.4 se presentan los
algoritmos de la prestación del servicio.
2.
Componente educación virtual
El programa de educación continua de telesalud de la Universidad
de Caldas se basa en la teoría educativa constructivista orientada a la
población adulta profesional. En la teoría constructivista los estudiantes
construyen sus propios conocimientos sobre la base de lo que ya saben
previamente y el profesor actúa como guía y no simplemente como
transmisor de conocimientos; lo que contempla necesariamente la
resolución de problemas relevantes para su vida personal y profesional.
El programa busca orientar el aprendizaje basado en problemas,
el que incentiva el desarrollo de un conocimiento o habilidad a partir
de problemas o situaciones de salud similares a las que se enfrentan a
diario en el quehacer médico. El profesional de salud ha de ser el centro
del proceso de aprendizaje. Construye, reconstruye, madura y organiza
sus conocimientos previos sobre los que asentará nuevas experiencias.
El papel activo recae en el que aprende y el docente ha de ser un
facilitador más que un transmisor de conocimientos. En la fotografía
XXII.4 se observa el equipo interdisciplinario (diseñadores, publicistas,
Fotografía XXII.4
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DEL PROGRAMA AIEPI
Fuente: Archivo de Hernán Parra Alzate.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
421
Diagrama XXII.4
PROCESO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE TELEMEDICINA
2
Paciente solicita
atención en
IPS local
Médico general
realiza consulta
médica
El paciente
necesita asesoría
en línea
Médico de IPS local
envía interconsulta por
la Web al servidor del
centro de referencia
Fin consulta
Se realiza registro
y captura de datos
clínicos (texto, imagen y
bioseñas)
Solución al problema
de atención al paciente
en hospital municipal
No
1
Sí
1
Solicita autorización al
paciente para aplicar
modalidad de sevicio de
telemedicina
Sí
No
Solicita
interconsulta en
línea
Sí
Solicita
lectura de
examen
No
Solicita al paciente orden
de pago de su ARS,
EPS, DTS para lectura
de examen
Solicita al paciente
orden de pago de su
ARS, EPS, DTS para
realizar consulta
Sí
2
Centro de referencia
Entidad remisora
Especialista revisa y analiza
los casos de la base de
datos en el servidor del
centro de referencia
Paciente
solicita ampliación
del caso
No
Se tiene
orden de pago
para interconsulta o
lectura de
examen
Sí
Médico IPS local registra control
del paciente en la base de datos
del centro de referencia para
revisión del especialista
Especialista registra en la base de
datos la solicitud de ampliación
del caso por parte de la IPS
remisora a través de la Web
No
Especialista emite conceptp
sobre el caso a la IPS
remisora por la Web, solicita
control, si es necesario
Fin tratamiento
No
Médico IPS local ordena
tratamiento al paciente
Fuente: Elaboración propia.
Especialista
ordena cita de
control
Sí
Médico IPS local registra control
del paciente en la base de datos
del centro de referencia para
revisión del especialista
2
422
CEPAL
economistas, médicos) de telesalud conformado para el desarrollo del
curso virtual: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI).
a)
Objetivo general
Realizar el programa de educación continua en salud para la red hospitalaria mediante la plataforma tecnológica de educación virtual de telesalud.
b)
Objetivos específicos
r
Diseñar e implementar el modelo de servicio administrativo que
soporte el sistema de aprendizaje virtual en salud.
r
Analizar las necesidades de capacitación del personal de salud
de la red hospitalaria según el perfil epidemiológico de la región.
r
Ofertar el curso o diplomado virtual.
r
Evaluar y certificar la adquisición de las competencias.
c)
Estructura organizativa
En el diagrama XXII.5 se define la estructura del programa de
educación virtual de telesalud.
Diagrama XXII.5
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN VIRTUAL DE TELESALUD
Gerente del proyecto
Director ejecutivo
Asesor metodológico
Fuente: Elaboración propia.
Coordinador
educación virtual
Coordinador
plataforma virtual
Docentes módulos
Docentes módulos
Diseñadores visuales:
PyYLO¿MDLOXVWUDFLyQ
multimedia y programador
Ingeniero
FRQ¿JXUDFLyQ
plataforma virtual
Apoyo técnico
Ingeniero
administración
plataforma virtual
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
423
En el estado actual de la educación virtual mediante Internet se
hace necesario recurrir a las herramientas web 2.0 para el apoyo a los
procesos de enseñanza y aprendizaje. En los cuadros XXII.5 y XXII.6 se
relacionan las principales herramientas web 2.0 que se utilizan en los
cursos o diplomados.
Cuadro XXII.5
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN VIRTUAL
Ítem
Descripción
Objetos virtuales de
aprendizaje
Análisis, diseño y desarrollo de los objetos de aprendizaje.
Incluye videos, animaciones, textos, imágenes, audio y otros.
Plataforma de educación
virtual
0RQWDMHFRQ¿JXUDFLyQLPSOHPHQWDFLyQGHORVFXUVRVHQOD
plataforma de educación virtual MOODLE (LMS), donde se
administran los contenidos. Incluye las herramientas integrales
web 2.0 (Wikis, foros, debates, aulas virtuales sincrónicas,
SRGFDWVEORJVHWFSODQL¿FDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVDFFHVRD
ORVUHFXUVRVELEOLRJUi¿FRVPDWHULDOHVGHHVWXGLR\SURFHVRVGH
evaluación continua.
Tutor
Acompañamiento en el proceso de formación por parte del tutor
experto.
Capacitación presencial
Capacitación presencial para reforzar y evaluar las competencias
adquiridas en el proceso de formación virtual.
Materiales de apoyo
Se entregará carpeta con las actividades a realizar. Incluye
PDWHULDOGHDSR\RFRQUHFXUVRVELEOLRJUi¿FRVJXtDVGHDWHQFLyQ
manuales y otros.
Capacidad de uso de la
plataforma
Capacitar al personal de salud en la plataforma MOODLE y los
recursos web 2.0 al iniciar el programa.
&HUWL¿FDFLyQ
/D8QLYHUVLGDGGH&DOGDVFHUWL¿FDUiHOFXPSOLPLHQWRGHODV
actividades de educación no formal.
Fuente: Elaboración propia.
Cuadro XXII.6
RECURSOS ELECTRÓNICOS DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN VIRTUAL
Recursos
Ventajas y características
Blog
/RVEORJVSHUPLWHQSXEOLFDUUHÀH[LRQHVGHOGRFHQWHDFHUFDGHXQWHPD
particular y recibir los comentarios de los estudiantes. De igual forma, es
una herramienta útil para distribuir recursos (imágenes, videos, enlaces y
otros) y dejar tareas o trabajos a los estudiantes.
Wiki
Se utilizan como una fuente de información y de conocimiento y también
como un método de colaboración virtual, para compartir diálogos e
información entre los participantes de un proyecto grupal.
Podcast
Los podcasts de audio y video permiten que el alumno cumpla con dos
principios de la educación a distancia que hasta ahora habían sido difíciles
de alcanzar: m-learning (aprendizaje móvil) y u-learning (aprendizaje
ubicuo), puesto que los dispositivos móviles (teléfonos, MP3-MP4,
computadores portátiles) permiten la recepción de podcasts.
424
CEPAL
Cuadro XXII.6 (conclusión)
Recursos
Ventajas y características
Redes
sociales
Si bien a estos aplicativos web 2.0 se les ha llamado los parias en la
educación , no debemos olvidar que ellos nacieron en las comunidades
académicas universitarias con el propósito de compartir información. No
podemos negar que las personas jóvenes las utilizan de manera recurrente y
por allí se puede enviar información y noticias académicas.
Trabajo
colaborativo
en línea
Una vez que hemos conformado una red social académica, se hará
necesario implementar el trabajo colaborativo en línea. Ya mencionamos
cómo los blogs y los wikis sirven para este propósito pero existen otras
herramientas gratuitas para lograr este propósito como Google docs, y Zoho
works online.
Fuente: Elaboración propia.
C.
Conclusiones
Con el programa de telemedicina ofrecido por la Universidad de Caldas,
hemos creado un puente entre el primer nivel de atención de comunidades
remotas y 16 especialidades médicas y hemos resuelto la incertidumbre
de los diagnósticos, manejo y seguimiento de pacientes con enfermedades
generales. El programa es replicable en cualquier unidad de atención
primaria del país que cuente con internet, computador, cámara digital y el
apoyo del personal directivo de dicha institución.
El proyecto ha sido financiado por entes gubernamentales. Sin
embargo, su autosostenibilidad y financiamiento solo será posible por la
venta de servicios a la empresa privada y las instituciones públicas que
utilicen los servicios de telemedicina para la población que no tiene acceso
a especialistas en las distintas áreas médicas.
Se hacen necesarios estudios que evalúen el impacto social y
económico de los programa de telemedicina en Colombia.
El grupo de telesalud de la Universidad de Caldas ha desarrollado
un modelo tecnopedagógico basado en la metodología de desarrollo de
aplicaciones de informática educativa (ADDIE) para la construcción de un
curso virtual de educación continuada en salud. Este modelo pedagógico
y de diseño instruccional y tecnopedagógico es simple, práctico y de fácil
implementación en el ámbito de la educación continua en salud por medio
de la virtualidad.
Bibliografía
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servicios y sistemas de salud, Santiago de Chile, Naciones Unidas.
(coords.) (2011), Manual de salud electrónico para directivos de servicios y sistemas
de salud, Alianza para la sociedad de la información en América Latina y el
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
425
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Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).
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serviços de telessaúde, Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais y Centro de
Telesalud del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais
(UFMG), 2010.
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Journal of Medical Informatics, citado por M. B. Moreira, Guía de implementação de
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(UFMG), Minas Gerais. 2010.
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inalámbricas para una solución de servicios de telemedicina”, Ingeniería y
Desarrollo.
Wangenheim, A. y otros (2009), “Ways to implement large scale telemedicine: The
Santa Catarina experience”, Latin American Journal of Telehealth, vol. 1.
Capítulo XXIII
La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE)
Nelson Simões
Wilson Coury
José Luiz Ribeiro
Gorgônio Araújo
Daniel Caetano
Luiz Ary Messina
Vanessa Macedo
Max Moraes
Thiago Lima Verde, Brasil
A.
Red Nacional de Enseñanza
e Investigación del Brasil (RNP)
La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE) es un programa coordinado
por la Red Nacional de Educación e Investigación (RNP) e integrado en
el programa de Telesalud Brasil Redes. Con los resultados obtenidos,
la iniciativa es considerada una de las más grandes del mundo: en la
actualidad son 150 hospitales universitarios y de enseñanza que integran
a 73 centros de telemedicina y telesalud en pleno funcionamiento en todos
los estados de Brasil.
La red también cuenta con 50 grupos de interés especial en
diversas especialidades y subespecialidades de la salud, han realizado
cerca de 600 sesiones por año de video y webconferencias grabadas y
428
CEPAL
puestas a disposición de los miembros de los grupos mediante un sistema
de intercambio de contenidos digitales. Esto representa un promedio
diario de dos a tres sesiones científicas o prácticas con asistencia de unas
310 instituciones, principalmente del Brasil y algunas de otros países de
América Latina.
La red está integrada en el Programa Telesalud Brasil Redes, que
es una iniciativa del Ministerio de Salud que busca mejorar la calidad
del cuidado y la atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS),
la integración de la enseñanza y el servicio por medio de herramientas
de las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC) para
promover la teleasistencia. Los núcleos de telemedicina y telesalud están
dotados con equipos de última generación para la comunicación en tiempo
real y están conectados a una red de alto rendimiento operado por RNP.
Actualmente atiende aproximadamente a 10 mil equipos del programa
Salud de la Familia en más de mil municipios brasileños.
B.
Introducción
La misión de la RNP es promover el uso innovador de redes avanzadas
en el Brasil. Además de proporcionar conectividad, permite la interacción
entre las personas y los recursos que se encuentran a distancia,
posibilitando el desarrollo de nuevas aplicaciones y protocolos de red, con
grandes beneficios para el público en áreas como la educación y la salud.
Hoy, la RNP juega un papel vital en la promoción de nuevos ciclos
de desarrollo de Internet en Brasil, convirtiéndose en una institución
con experiencia en las áreas de ingeniería de redes (desarrollo, diseño,
implementación, operación, seguridad, soporte, servicios, asesoramiento),
gestión de la información y la ciencia de la computación. Como empresa,
la RNP quiere consolidar su liderazgo en redes avanzadas, construido en
casi 20 años de historia de la red académica. El sector salud ha mostrado el
mayor interés, practicidad y aplicabilidad.
La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE) es una iniciativa que
tiene como objetivo principal mejorar la infraestructura de comunicaciones
presente en los hospitales universitarios y de enseñanza; estableciendo
formalmente núcleos de telemedicina y telesalud en las instituciones del
área, y promoviendo la integración de los proyectos existentes en este
ámbito. La RUTE es una iniciativa del Ministerio de Ciencia, Tecnología
e Innovación (MCTI), la Financiadora de Estudios y Proyectos FINEP,
bajo la coordinación de la RNP y con el apoyo de la Asociación Brasileña
de Hospitales Universitarios y de Enseñanza (ABRAHUE), la Empresa
Brasileña de Servicios Hospitalarias (EBSERH) y el Consejo Federal de
Medicina (CFM).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
429
La RUTE contribuye a mejorar la calificación de los profesionales
de salud, mediante el desarrollo de innovaciones en la educación para la
salud, y la atención al paciente mediante los diagnósticos, aplicaciones
remotas y segunda opinión formativa. La infraestructura tecnológica y de
comunicación prevista para los núcleos y los hospitales universitarios y
de educación tiene un impacto en la investigación colaborativa entre sus
participantes, lo que mejora la calidad de los procedimientos de diagnóstico
y el estudio de las formas de evaluación de la atención médica.
Cabe destacar los siguientes componentes de la situación
institucional de la telemedicina y telesalud en el Brasil:
r
Integración de las iniciativas federales en los Ministerios de
Salud, de Educación y de Ciencia, Tecnología e Innovación.
r
Creación de la RUTE en enero de 2006 con 19 hospitales
universitarios y de enseñanza; en 2008, se integran más de 38
instituciones, entre ellas todos los hospitales universitarios
de las universidades federales; en 2011, se incorporan más
de 75 instituciones, incluyendo todos los hospitales públicos
certificados de enseñanza.
r
La ley Nº 561, de 16/03/2006, crea en el Ministerio de Salud
la Comisión Permanente de Telesalud y los subgrupos de
contenido, infraestructura, proyectos, pago y padrones.
r
La ley Nº 35, de 1/01/2007, crea en el Ministerio de Salud el
Programa Nacional de Telesalud en la Atención Primaria, con 9
núcleos en 9 estados (UFRGS, UFSC, USP, UERJ, UFMG, UFG,
UFPE, UFC , UEA) y 900 puntos remotos.
r
La ley Nº 402, de 24/02/2010, establece a nivel nacional el
Programa de Telesalud Brasil para apoyar la Estrategia de
Salud de la Familia en el Sistema Único de Salud, y el Programa
Nacional de Becas del Telesalud Brasil y otras medidas.
r
La ley GM/MS Nº 2546, de 27/10/2011, redefine y amplía
el Programa Telesalud Brasil, que ahora se llama Programa
Nacional Telesalud Brasil Redes (redes de telesalud en Brasil).
La Red de Telesalud Brasil tiene como objetivo apoyar la
consolidación de las redes ordenadas por el cuidado de la
atención primaria en el Sistema Único de Salud (SUS). Deroga
la ley Nº 402/2010.
r
Decreto Nº 2554 de 28/10/2011, establece en el Programa de
Rehabilitación de Unidades Básicas de Salud, el componente
de informatización en Telesalud Brasil Redes, integrado con las
redes nacionales de telesalud en Brasil.
430
CEPAL
r
Creación de la Junta de Telemedicina del Consejo Federal de
Medicina.
r
Intercambio de experiencias en telesalud en América Latina, los
Estados Unidos y Europa.
r
Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud en Belo
Horizonte.
r
Polo de Telemedicina y Telesalud en la Amazonía, y el Proyecto
Rondon Telesalud.
r
Acuerdo Internacional de Internet y RNP, en el desarrollo de la
próxima generación de tecnologías de Internet y aplicaciones de
telemedicina y telesalud, US Health Sciences Grupo y RUTE en
octubre de 2007.
r
Protocolos Regionales de Políticas Públicas de Telesalud
en América Latina, un proyecto aprobado en el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID) en 2008, firmado el
30/10/2009 por el BID, el organismo de coordinación del
proyecto, la Fundación de Investigación para el Desarrollo
(FUNDEP), anunciado formalmente en el Congreso del Consejo
Brasileño de Telemedicina y Telesalud (CBTMS) en diciembre de
2009, e iniciado con la participación efectiva de seis ministerios
de salud de América Latina, FUNDEP, RNP y el BID, en la
videoconferencia de abril de 2010. En la actualidad existen 12
Ministerios de Salud con compromiso firmado: Brasil, México,
Colombia, Ecuador, Uruguay, El Salvador, Argentina, Chile,
República Bolivariana de Venezuela, Guatemala, Perú y Costa
Rica. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)
apoyan el proyecto.
r
Operación actual de 50 grupos de interés especial (SIG) en
especialidades y subespecialidades de la salud.
La RUTE implementa infraestructura de comunicación en los
hospitales universitarios y de enseñanza en las principales ciudades del
país, en beneficio de la creación de centros de telemedicina y telesalud, con
una inversión en entornos de equipos, conexión y adecuación del ambiente
para una sala de videoconferencia. El objetivo del proyecto es permitir a
todos los hospitales participantes utilizar la conexión y las aplicaciones
avanzadas de la RNP para operar en telemedicina y telesalud, incluyendo la
video y webconferencia para el intercambio de información, conferencias,
formación continua, teleconsultoría y segunda opinión, que forman la base
para la colaboración entre hospitales y centros de atención a distancia.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
431
Productos y procesos en el área de la salud
Los objetivos son:
r
Implementar la infraestructura para la interconexión de los
hospitales universitarios y de enseñanza de las diferentes
regiones del país, lo que permite la comunicación y colaboración
entre las instituciones educativas y de investigación nacionales
e internacionales.
r
La mejora de la atención básica de pacientes de las regiones
más pobres y sin atención médica especializada mediante los
beneficios resultantes del intercambio de conocimientos médicos
especializados.
Los siguientes procedimientos se llevaron a cabo para estructurar la
metodología operativa RUTE:
r
Creación de infraestructura organizativa y tecnológica:
participaron la coordinación nacional, comité asesor integrado
por expertos de instituciones de educación superior y de
investigación del país, los grupos de interés en áreas específicas
de la salud, los equipos de implementación, mantenimiento,
comunicación y funcionamiento de los niveles nacional y local
en los núcleos de telemedicina y telesalud.
r
El Comité Asesor recomendó algunos procedimientos para el
uso de la telemedicina innovadora en RUTE.
r
Cada institución escribió y aprobó su proyecto de telesalud
RUTE, estableciendo formalmente su centro de telemedicina y
telesalud, con el espacio físico y el personal dedicado.
r
Las instituciones miembros de la RUTE propusieron, aprobaron,
crearon y coordinaron los grupos de interés especial que
promueven el desarrollo de actividades de colaboración en
especialidades y subespecialidades de la salud.
r
Organización de talleres para estimular la comprensión de
todo el trabajo de colaboración de la integración nacional en la
atención primaria, educación, investigación y la mejora de la
salud de la población.
Para garantizar la eficiencia de la red, los servicios esenciales se han
desarrollado para las siguientes funciones:
r
Facilitar la infraestructura de comunicación.
r
Garantizar la calidad del servicio y la integración.
432
CEPAL
r
Fomentar la investigación en colaboración, cursos de formación
interinstitucional y asistencia médica.
r
Involucrar a los principales interesados: gobierno, academia y
empresa.
r
Proporcionar indicadores para la evaluación de los servicios.
r
Estructurar y apoyar a los grupos de interés en las especialidades
de salud.
Otros factores que garantizan la sostenibilidad de la demanda y
actividades son:
r
Los profesionales de la salud son cada vez más creativos en el
desarrollo y aplicación de las nuevas TIC en telesalud.
r
La mayoría de los profesionales de la salud se verá beneficiada
en el uso de la telesalud en investigación, educación, gestión,
diagnóstico y tratamiento de la salud.
r
La introducción de las disciplinas de informática en salud, la
telemedicina, la telesalud y la biotecnología en las facultades de
salud fortalecerá el sistema en general.
La RUTE implementa la siguiente infraestructura en cada hospital
público universitario y certificado de enseñanza e instituciones de salud
seleccionados por el Ministerio de Salud:
r
La conexión a 1 Gbps en ciudades con Redecomep.
r
Creación oficial de los centros de telemedicina y telesalud.
r
Adecuación de la sala de videoconferencia, teleconsultoría y
telediagnóstico.
r
Certificación de las salas de videoconferencia.
r
Formación en TIC y videoconferencia.
r
Creación y mantenimiento de grupos de interés especial (SIG).
La RNP aplica recursos en infraestructura nacional de comunicaciones
para la interconexión de las universidades e institutos de investigación
públicos. Por medio de la Red Comunitaria para la Educación y la
Investigación, Proyecto Redecomep integra con redes, anillos de fibra óptica,
las instituciones de educación e investigación en las 27 capitales y 14 ciudades.
El recurso aplicado en la integración de las instituciones de salud de
RUTE por el MCTI en su integración con el Ministerio de Salud del Brasil,
permite iniciar la creación de la comunidad en la Red de Enseñanza e
Investigación en Salud en el Brasil.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
433
El Proyecto Redecomep instala la infraestructura de comunicación
en las 27 capitales brasileñas mediante sus PoP (points of presence). El objetivo
del proyecto es conectar a todas las principales universidades públicas
y centros de investigación en el país con fibra óptica gestionada por un
consorcio local formado por estas instituciones y la RNP. Sin embargo, la
participación de los gobiernos estatales y locales en la Red de Educación e
Investigación ha ampliado las posibilidades, incluyendo el consorcio, las
escuelas y las redes de atención de salud pública. En este sentido, el MCTI
ha definido otras 14 ciudades situadas fuera de las capitales de los estados,
que sirven como base para que otras urbes establezcan consorcios con el
fin de implantar redes de investigación y educación en sus comunidades.
Los requisitos son:
r
La existencia de al menos dos instituciones de educación
superior y de investigación calificadas como primarias por
el programa interministerial MEC, MCTI, Cultura y Salud,
desarrollo y mantención de la RNP.
r
Colaboración con el gobierno local para garantizar la
sostenibilidad de la red, ofreciendo a cambio el derecho a usar
dos pares de fibra.
r
Colaboración con el gobierno estatal para ampliar la capacidad
de las conexiones de larga distancia entre el PoP de RNP en el
estado y la ciudad que recibirá la red metropolitana.
En este sentido, es fundamental la vinculación con los departamentos
estatales de Ciencia, Tecnología e Innovación (CTI) con el objetivo de
acordar una política de cooperación con los estados de inversión conjunta
para expandir el modelo a otras ciudades.
La capacidad inicial disponible para los miembros del consorcio
es de 1 Gbps basado en tecnología Gigabit Ethernet. Estas redes
metropolitanas se están instalando y se espera la operación completa en
las capitales en 2013.
A partir de 2010, la red IP, el backbone nacional de RNP, ha
experimentado un salto cualitativo, llegando a la capacidad total de
233,2 Gbps, un aumento del 280% en comparación con la capacidad total
anterior. Esta nueva red, que es la sexta generación de infraestructura de
comunicación operada por la RNP, velocidades multigigabits (arriba de 1
Gbps) están disponibles para 25 de los 27 PoP. El incremento fue el resultado
de un convenio de colaboración con la empresa de telecomunicaciones Oi,
que proporcionará a la RNP la infraestructura de transmisión en las fibras
ópticas para uso no comercial y participar en proyectos de investigación y
desarrollo (I + D) de interés común. http://www.rnp.br/backbone/index.
php (véase el mapa XXIII.1).
434
CEPAL
Mapa XXIII.1
RED NACIONAL DE ENSE ANZA E INVESTIGACIÓN RNP
Fuente: Red Nacional de Enseñanza e Investigación (RNP), 2011.
Las características de esta red son:
r
Cerca de 3,5 millones de usuarios.
r
Se encuentra entre las 10 redes académicas de mayor capacidad
en el mundo.
r
Posee 30 enlaces multigigabits.
r
Más de 300 escuelas conectadas de 1 Gbps.
r
Más de 800 instituciones conectadas.
r
27.500 grupos de investigación se benefician.
En la primera fase de la RUTE, que comenzó en 2006, se beneficiaron
19 instituciones. Con la expansión de la red, en agosto de 2007, el número
total de instituciones beneficiarias y participantes se elevó a 57, distribuidas
en todos los estados de Brasil. También en 2007, en colaboración con el
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
435
Ministerio de Salud y el Programa Nacional de Telesalud Aplicado a la
Atención Básica, 26 nuevos puntos de Telesalud Brasil Redes y la RUTE
fueron implementados en 17 estados, 9 estados complementarios para el
Prototipo Telesalud Brasil.
En 2010, se puso en marcha la tercera fase de RUTE, con la integración
de 60 hospitales públicos, certificados de enseñanza (comisión bipartita
entre el Ministerio de Educación y el de Salud) y 15 instituciones de nivel
administrativo federal. Hoy, por lo tanto, teniendo en cuenta incluso la
existencia de núcleos de 4 a 40 personas que operan en las escuelas de
medicina y hospitales de enseñanza, el proyecto cubre 150 instituciones,
que están siendo equipadas y su personal entrenado para conectarse de
forma segura entre sí y con otras iniciativas de telesalud en el Brasil y en
el mundo.
Actualmente, existen 73 centros de telemedicina y telesalud RUTE
inaugurados en hospitales universitarios y certificados de enseñanza de
instituciones en las cinco regiones del país: Norte, Nordeste, Centro-Oeste,
Sudeste y Sur.
Un buen ejemplo de la integración de las iniciativas de telesalud
promovidas por la RUTE y que facilita y fomenta el avance de la
investigación en colaboración son los grupos de interés especial (SIG,
special interest groups).
En estos grupos, que son creados y coordinados por miembros
de las instituciones de la RUTE, los profesionales de salud planifican un
programa de conferencias por video o web para discutir temas específicos
por un año. Estas reuniones, cuya frecuencia, mínima es de una al mes,
se fija por el propio grupo, pueden ser dirigidas a la educación (clases por
medio de la educación a distancia), la investigación (mediante debates
y discusiones de casos), o la atención a distancia (en las solicitudes de
segunda opinión).
En la actualidad, existen 50 SIG, que trabajan en áreas como la
audiología, enfermería, cardiología, psiquiatría, oftalmología, salud de la
infancia y la adolescencia, radiología pediátrica, abdominal, neurológica,
dermatología, coloproctología, residencia multiprofesional, banco de leche
humana y cuidados farmacéuticos, entre otros. El número de los institutos
participantes en las reuniones periódicas de estos grupos llega a 310,
incluidos los miembros de la RUTE y otras instituciones de salud. Con el
lanzamiento de la fase tres de la RUTE, la tendencia es que el número de
participantes crezca, así como la diversificación de los temas estudiados.
Los 50 SIG están en pleno funcionamiento y son coordinados
por miembros de instituciones y expertos RUTE, con sesiones de
video o webconferencias mensuales, quincenales o semanales, en
436
CEPAL
temas como animales venenosos, audiología, maxilofacial, cardiología,
pediatría colaborativa en educación médica, endocrinología pediátrica,
endometriosis, enfermería oncológica, complejidad enfermería intensiva
y alta, ENT-oído, nariz y garganta, patología del habla, hospitales
universitarios y la gestión, programa de Gestión de Atención Primaria
y Salud Familiar, unidad de mama, neuroradiología, oftalmología,
oncoginecología, normas para la informática de telemedicina y salud,
patología cervical uterina, perinatología, investigación, desarrollo e
innovación (PDI), política, planificación y asistencia de ETS-SIDA,
radiología abdominal, radiología y diagnóstico por imágenes en
el abdomen y en el pecho, radiología pediátrica, Red Nacional de
Investigación Clínica (RNPC), resucitación cardiopulmonar (CPR), salud
del niño y del adolescente, salud indígena, servicios de enfermería del
HUS, técnico operativo RUTE, coloproctología, dermatogía, telepsiquiatría,
teleenfermería, salud mental, TeleRede BLH, urología, urología pediátrica,
mastología, salud bucal colectiva (SBC), salud ocupacional, telehígado,
patología cervical, Red Nacional de Investigación en Telesalud.
También se destacan los SIG coordinados por los ministerios e
instituciones miembros de la RUTE:
r
Cuidados farmacéuticos, Ministerio da Salud
r
Residencia multriprofesional en salud, Ministerio de Educación
r
Salud del servidor público, Ministerio de Planeamiento
r
Hay un promedio de 600 sesiones de videoconferencia y web
grabadas al año a disposición de los miembros de los SIG de
la RUTE.
r
Grupos de investigación en TIC en salud son también apoyados
por la RNP.
Hubo un gran crecimiento en el número de instituciones
participantes en los SIG desde su creación en diciembre de 2008 hasta
2013, con una tasa promedio de crecimiento en los últimos tres años de un
22%. En algunos grupos han participado hasta 400 personas en sesiones
remotas de enfermería intensiva.
La RUTE ha servido como un ejemplo de innovación en colaboración
científica, permitiendo el desarrollo de la telesalud en hospitales
universitarios y la integración de los investigadores en todas las regiones
del país. Ha sido reconocida por instituciones internacionales como
la Corporación Universitaria para el Desarrollo de Internet Avanzado
(UCAID, responsable norteamericano por Internet2 red académica)
y Terena (Trans-European Investigación y Educación Networking
Association), según lo informado por el coordinador del área de ciencias de
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
437
la salud Internet2 Michael McGill en el primer día de Terena Networking
Conference, 2009, en Málaga, España. http://tnc2009.terena.org/media/
news.html#n2439.
En 2008, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) aprobó el
proyecto Protocolos Regionales de Políticas Públicas de Telesalud en
América Latina. El acuerdo se firmó y fue anunciado formalmente en el
II Taller Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud, América
Latina, que precedió al IV Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud,
donde participaron más de 700 personas y 30 representantes de 20 países.
La tercera expansión de la Red Universitaria de Telemedicina se inició
en 2011 e incluye todos los hospitales públicos certificados de enseñanza e
institutos federales del Ministerio de Salud, en las áreas de cardiología,
oncología, rehabilitación, ortopedia y trauma, ciegos, sordos, mudos, y la
salud indígena. La existencia de proyectos anteriores de investigación en
las universidades brasileñas, las aplicaciones de educación a distancia y la
atención y la acción colaborativa remota, impulsó al gobierno a invertir en
infraestructura de comunicación, telemedicina y telesalud.
Los resultados obtenidos hasta el momento son impresionantes,
debido principalmente a la integración y sincronización de las actividades
RUTE, financiado por el MCTI y FINEP, y el Programa Nacional de
Telesalud Aplicado a la Atención Primaria, Telesalud Brasil Redes, por
medio de la Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en Salud, del
Ministerio de Salud
D.
Las perspectivas de futuro
Las demandas y las perspectivas mundiales en salud, la investigación, las
TIC, la implementación y la expansión de los 73 núcleos de telemedicina y
telesalud RUTE en las universidades brasileñas, hospitales universitarios,
centros de investigación y hospitales certificados de enseñanza, garantizan
la búsqueda constante de innovación, la sostenibilidad y el desarrollo de
herramientas, procesos y servicios para la investigación en educación,
asistencia y colaboración a distancia, mediante la integración de las
instituciones en las redes de comunicación avanzadas
Telesalud Brasil Redes y el Ministerio de Salud declaran en el
Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud en Manaos en noviembre
de 2011, la expansión de los 9 núcleos para su implementación en los 27
estados. A lo que se suman las declaraciones del ministro de Salud,
Alexandre Padilha, sobre la creación de nuevas ordenanzas y acciones para
el mantenimiento, la innovación y la sostenibilidad de esta nueva práctica.
El Gobierno Federal anunció la implementación de la banda ancha en al
menos 30 mil puntos de salud básica en el año 2014.
438
CEPAL
Con las ordenanzas recientes, la nueva configuración del programa
Telesalud Brasil Redes promueve la actividad de los departamentos estatales
y municipales de salud para difundir las actividades de telemedicina y
telesalud en los hospitales y centros de atención estatales y municipales. La
creación de la Universidad Abierta del Sistema Único de Salud (UNASUS)
facilita el acceso y la formación de los profesionales de la salud.
Los experimentos apoyan la segunda opinión y teleconsultorias
de formación, en colaboración con los departamentos estatales de salud,
como ocurre en Minas Gerais y Santa Catarina, principalmente en
las áreas de ECG y radiología, y expansión a todas las especialidades,
que abarcan a más de 800 municipios. El Programa Minas Telesalud,
financiado por la Secretaría de Salud del estado de Minas Gerias, que
proporciona un electrocardiógrafo para cada municipio y la garantía de
segunda opinión y acompañamiento por los centros de referencia de los
hospitales universitarios (UFMG, UFU, UFTM, UFJF, Unimontes y UFSJR).
La evaluación económica realizada en 80 municipios, señala que el 70% de
los pacientes atendidos por el Programa Minas TeleSalud no necesita ser
trasladado a centros especializados urbanos, lo que implica un ahorro del
12% del presupuesto anual de salud municipal.
La integración de la RUTE y de Telesalud Brasil Redes se expande y
garantiza una mayor coordinación y participación en los ciclos de debates
de interés del Ministerio de Salud. Se llevan a cabo con el pleno apoyo de
la RNP y la RUTE sesiones de videoconferencia sobre la reducción de la
mortalidad infantil, ciclo de control del tabaco, prevención del dengue
y N1H1, expansión de la telesalud en los estados y otros temas, con la
participación interactiva en videoconferencias de los miembros RUTE en
todos los estados de Brasil. De esta forma, el Ministerio de Salud promueve
y disemina una recomendación dedicada a los temas de interés actual para
toda la nación en tiempo real.
Mediante el proyecto Protocolos Regionales de Política Pública de
Telesalud en América Latina del BID, ejecutado a partir de abril de 2010,
se espera poco a poco establecer una estrategia para la creación de redes
integradas de docencia e investigación en temas de telesalud en América
Latina, con la integración de las Redes Académicas Avanzadas, los
Ministerios de Salud, de Educación y de Ciencia, Tecnología e Innovación.
Esto ya está por acontecer entre los 12 países participantes del Proyecto.
Por medio de la Red Clara, los órganos e instituciones tales como la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana
de la Salud (OPS), la Comisión Económica para América Latina y el Caribe
(CEPAL) y las redes académicas de América Latina, como RENATA, CEDIA,
CUDI, RAU, REUNA confirman su interés de apoyar el establecimiento de
la red regional.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
439
Los días 20 y 21 de noviembre de 2011, en el Congreso Brasileño de
Telemedicina y Telesalud en Manaos, Amazonas, el Taller del Proyecto
contó con la participación de representantes de los ministerios de salud
o de otras instituciones públicas del Brasil, México, Colombia, Ecuador,
Uruguay, El Salvador, Costa Rica, Perú, Chile, Argentina, Guatemala y
Venezuela. Parte de la articulación y la organización del taller estuvo a
cargo de la Coordinación de la RUTE.
El proyecto permite y estimula la creación de un ambiente y
un proceso organizado e integrado para la presentación, discusión,
recomendación de reglas y normas para la aplicación de protocolos
regionales y el establecimiento de políticas públicas de telesalud en
América Latina. Las discusiones e intercambio de experiencias, contribuye
al desarrollo de la tecnología, los procedimientos y políticas para la
difusión de la telesalud en los países latinoamericanos. La implementación
del proyecto anima a las redes académicas, los ministerios de salud, las
acciones académicas y prácticas de telesalud, las discusiones y debates
acerca de los programas nacionales y actividades de telesalud, certificando
las mejores prácticas.
El propósito del proyecto es generar un conjunto de protocolos de
políticas públicas regionales, armonizados y acordados, sobre los bienes
y servicios de telesalud (bien público regional). El objetivo principal
es aumentar la eficiencia, reducir los costos y aumentar la calidad de la
prestación de servicios de telesalud en la región para las poblaciones con
poco acceso a los servicios, incluidas las comunidades indígenas. En las
nuevas condiciones señaladas por la OPS (2011), los resultados de este
proyecto ya se están expresando en recomendaciones y políticas públicas
en América Latina.
Componentes del proyecto:
r
Requisitos mínimos de estándares regionales para la transmisión
de datos e infraestructura.
r
Estrategia para la promoción, prevención y servicios por medio
de telesalud.
r
Directrices para la gestión de telesalud regional.
r
Estrategia para la creación de una red de telemedicina y telesalud
en América Latina.
r
Capacitación y certificación del modelo de telesalud.
r
Innovación en telesalud.
La expansión y el reconocimiento mundial de las actividades
desarrolladas por la RUTE y sus miembros se han consolidado mediante
440
CEPAL
un acuerdo con el Grupo de Ciencias de la Salud de Internet2, los
Institutos Nacionales de Salud (NIH), National Library of Medicine
(NLM), el National Cáncer Institute (NCI), la creación de la Red de
Institutos de Cancer en AL RINC, con la participación de la Red Clara,
RENATA, CUDI, CEDIA y RAU en el proyecto del BID, con el desarrollo
de actividades con la CEPAL en telesalud en las Américas, con acciones
conjuntas con GÉANT2 y Terena en Europa, APAN en Japón, AARNET
en Australia y desde 2012 por medio de las actividades denominadas
Conversaciones en eSalud de la OPS sobre los siguientes temas: i)
infraestructura, ii) sistemas de información, iii) telemedicina, iv) acceso
a información, v) políticas, vi) educación, vii) seguridad del paciente,
viii) registro médico electrónico, ix) estándares para interoperabilidad,
x) temas legales, xi) relación con los proyectos e iniciativas de gobierno
electrónico y xii) gestión de eSalud. La coordinación es responsable de
las conversaciones acerca de infraestructura y telemedicina, respecto de
las que ya se están elaborando documentos.
E.
Capacidad tecnológica en los
núcleos de telemedicina y telesalud
Los núcleos de telemedicina y telesalud se están convirtiendo en
laboratorios para el desarrollo y la innovación de productos, herramientas,
servicios y procesos en el área, mediante consorcios colaborativos y
convocatorias, como FINEP (MCT convocatoria pública, FINEP, acción
transversal, telemedicina, en 2007 y 2010), con cerca de 40 proyectos de
cooperación que benefician a 200 instituciones. Otras fuentes de recursos
estatales, nacionales e internacionales también han contribuido a la
formación de la capacidad de laboratorios, especialmente de los centros
más avanzados.
Con los recursos proporcionados principalmente por la RUTE,
Telesalud Brasil Redes, los departamentos de salud y la Fundación para el
Apoyo a la Investigación de los Estados, cada núcleo tendrá por lo menos
infraestructura de comunicación a 1 Gbps y equipos para la práctica de la
telemedicina y telesalud: equipos y sistemas de video y webconferencia,
computadoras y software, conmutadores, proyectores, cámaras, escáneres,
televisores, impresoras, equipos y sistemas de sonido, servicio de
adecuación de sala de videoconferencia, instalación de la última milla
física, Internet y otros.
1.
Personal
La capacidad técnica completa corresponde al número total de personas
que trabajan en los 150 núcleos de la RUTE y el número de profesionales de
salud y estudiantes que participan en las actividades básicas, tales como
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
441
SIG, cursos a distancia y asistencia remota en teleconsultorías, segunda
opinión y opinión formativa.
Hoy, se estima que operan 544 personas en los núcleos y 400 en
los SIG. Si hay 1.200 municipios atendidos por Telesalud Brasil Redes y
más de 800 municipios atendidos por los programas estatales y MG SC
(aproximadamente 5.400 personas), el promedio estimado total es de al
menos 6.400 profesionales que operan en la iniciativa de telemedicina y
telesalud en Brasil.
Las directrices básicas para el funcionamiento están determinados
por el Comité Asesor de la RUTE, integrado por expertos de la educación
superior, las instituciones de investigación del país, MEC, MCTI, MS,
ABRAHUE y FINEP. El Comité recomienda procedimientos para el uso
innovador de la Red Universitaria de Telemedicina.
Los servicios proporcionados por RNP a la RUTE incluye a
profesionales capaces de solucionar problemas técnicos, servicios,
operaciones, gestión de relaciones, coordinación de proyectos nacionales,
que realizan principalmente las siguientes actividades:
r
Aspecto técnico/operacional
– Recibir las exigencias de funcionamiento de la comunidad
RUTE, discutir las posibilidades, alternativas y soluciones
especializadas con técnicos de la RNP, establecer un
calendario de videoconferencias, webconferencias y la
transmisión de videostreaming, programar y coordinar las
pruebas necesarias, para el funcionamiento de las sesiones
de los SIG y para eventos e inauguraciones.
– Establecer procedimientos para el
desarrollo del portal de la comunidad.
mantenimiento
y
– Establecer procedimientos para la certificación de salas de
videoconferencia, realizar tests exhaustivos de conexión en
las salas, establecer y mantener contacto con los miembros y
técnicos de los núcleos para orientarlos en los procedimientos
y el intercambio de información técnica y operativa.
– Establecer, en colaboración con el Comité Asesor, la lista
básica de los equipo para los núcleos y la especificación
técnica de cada uno.
r
Administración de los acuerdos y contrapartidas con los
miembros de la RUTE.
– Orientar las coordinaciones de los núcleos en la preparación
de los proyectos RUTE, presentados por las instituciones
afiliadas.
442
CEPAL
– Administrar todos los acuerdos con los miembros RUTE
y todos los procesos, como supervisar la entrega de los
productos y servicios de cada miembro.
– Supervisar las contrapartidas de salas propias para
videoconferencias.
– Orientar y supervisar la participación de los miembros en
los SIG.
– Mantener y actualizar los contactos en las coordinaciones de
los núcleos.
r
Recursos humanos
– Revisar los informes de actividades mensuales presentados
por los becarios financiados por la RUTE en cada núcleo,
controlar el presupuesto de becarios en cada unidad, y
administrar los contratos y los pagos mensuales.
– Planificar y organizar la formación de los técnicos y becarios,
en las clases formadas en las unidades de la Escuela Superior
de la RNP, para los cursos de videoconferencia y telesalud.
r
Adquisiciones y aspectos financieros
– Coordinar las solicitudes para la adquisición de equipos y
servicios en los núcleos RUTE, evaluando las especificaciones
del equipo y solicitar información de los ingenieros y técnicos.
– Mantener los datos de las instituciones actualizados en el
sistema de compra.
– Supervisar y asesorar la compra y el uso del equipo.
– En las dos primeras fases y en el inicio de la fase tres,
fueron entregados más de 2.000 equipos y 100 equipos de
videoconferencia.
r
Comunicación
– Recopilar y publicar información sobre la RUTE y eventos
mensuales en los boletines semanales.
– Organizar talleres y foros RUTE.
– Organizar y escribir artículos científicos sobre la RUTE
para su publicación en periódicos, revistas, libros y actas
de congresos nacionales e internacionales, documentos y
folletos de presentación, divulgación y difusión.
– Establecer, supervisar, actualizar e implementar un plan de
comunicación para una mayor integración en la comunidad.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
443
Administración de la comunidad RUTE
– Administrar y actualizar el contenido web de la RUTE,
incluidos los documentos, videos, listas de correos
electrónicos, datos de personas e instituciones.
– Estimular la discusión, las articulaciones, los consorcios, la
investigación y el desarrollo de nuevas soluciones y sistemas
para mejorar los procesos y actividades de telemedicina y
telesalud. Esta actividad se ha llevado a cabo de acuerdo
con las expectativas de los miembros de la RUTE, del MCTI,
Telesalud Brasil Redes y FINEP.
– Coordinar el SIG técnico operacional RUTE, con sesión
mensual y orientación de los equipos técnicos, estimulando
los debates y las acciones necesarias.
– Apoyar la coordinación y organización de los 50 SIG.
– Controlar el funcionamiento de todas las pruebas y las
sesiones diarias de las video y webconferencias.
r
Integración con otros proyectos
– Evaluar, coordinar, planificar y orientar la conexión física y
lógica de los miembros de la RUTE en Redecomeps.
– Integrar las diversas actividades del Ministerio de Salud
y el programa Telesalud Brasil Redes en sintonía con los
miembros de la RUTE. Algunas de estas actividades son de
carácter técnico-operativo, otras de articulación y difusión
en la red.
– Coordinar y establecer la integración con otras redes en
materia de salud, como se ha hecho en el área de ciencias
de la salud Internet2, GÉANT2, APAN y las redes de
América Latina por medio de la red CLARA (Conexión
Latinoamericana de Redes Avanzadas).
– Apoyar la coordinación del Proyecto BID en la Unidad
Ejecutora Central del proyecto en la UFMG, la FUNDEP,
y actualizar las directrices y el calendario del proyecto
Protocolos para la Política Pública Regional de Telesalud.
– Articular la expansión a otros países de América Latina.
– Promover, supervisar y apoyar la aplicación de todas las
actividades del proyecto en materia de normas y la creación
de la red latinoamericana.
– Apoyar el curso a distancia en telesalud en América Latina.
444
CEPAL
– Integrar, promover y difundir proyectos innovadores en
telemedicina y telesalud en la comunidad RUTE.
r
Diseño y evaluación de proyectos y procedimientos con el
Comité Asesor de la RUTE
– Estructurar los procedimientos técnicos, operacionales,
administrativos y financieros.
– Apoyar la estructuración de los proyectos individuales de
cada miembro RUTE.
– Apoyar y orientar a todos los miembros de la RUTE sobre
la creación, establecimiento y consolidación del núcleo de
telemedicina y telesalud.
– Establecer e implementar procedimientos que permitan la
evaluación de todos los miembros de la RUTE, cada uno en
su fase de desarrollo.
– Generar estadísticas para el seguimiento de la comunidad y
de cada miembro.
– Establecer e implementar un plan de negocios para la
sostenibilidad de los núcleos.
F.
Colaboración
Después de proporcionar la infraestructura de comunicación para más de
800 instituciones educativas y de investigación, acceso a más de 3,5 millón
de usuarios, y la conexión de toda la red académica brasileña, la RNP está
construyendo comunidades de usuarios.
Los proyectos en educación, investigación y atención a pacientes
en zonas remotas sin diagnóstico especializado, coordinado por la USP,
UNIFESP, UEA, UFPE, UFMG, UERJ, ISCMPA, UFES y UFSC ya han tenido
resultados exitosos en la aplicación de las TIC, pero el entrenamiento y la
integración de las comunidades aún está en construcción.
Asimismo, como resultado de @lis, red CLARA ha dado el primer
paso hacia la conexión de las redes académicas avanzadas en América
Latina, a Europa y los Estados Unidos, organizando talleres, proyectos y la
construcción de una base para el desarrollo regional en América Latina. El
Programa @LIS1, mediante los proyectos demostrativos T@lemed, Health
for All, BH-Telesalud, financiado por la Unión Europea en el período
2003-2006 ayudó a los Ministerios de Salud y de Ciencia, Tecnología
e Innovación a implementar programas nacionales de telemedicina y
telesalud en el Brasil.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
445
La OPS, red CLARA y la CEPAL también participan en el proyecto
del BID y están cofinanciando y apoyando las reuniones entre los
Ministerios de Salud, instituciones de investigación y enseñanza (I&E) y
redes avanzadas en América Latina. El proyecto Protocolos Regionales de
Políticas Públicas de Telesalud en América Latina, iniciado efectivamente
en abril de 2010, sirve de plataforma para la creación de la comunidad en la
región, para la discusión, el intercambio y la integración de actividades de
redes avanzadas y programas de telemedicina y telesalud.
El intercambio de experiencias en América Latina y Europa, sobre
todo las acciones de excelencia e innovación en telesalud en Belo Horizonte,
ha alentado y permitido articular alianzas formales e informales entre las
instituciones relacionadas en ambos continentes.
El acuerdo internacional Internet2 (University Corporation for
Advanced Internet Development, UCAID, responsable estadounidense
de la red académica) y RNP, en el desarrollo de la próxima generación de
tecnologías de Internet y aplicaciones de telemedicina y telesalud, y ciencias
de la salud, firmado en octubre de 2007, ha permitido el intercambio de
experiencias iniciales mediante videoconferencias con el NIH/NLM,
en el área de oncología; dermatología con el Grupo de Telesalud de la
Universidad de Miami desde 2008; ortopedia y traumatología con SICOT y
UCLA, con sesiones mensuales y participación en videoconferencias de la
comunidad RUTE.
El problema de interoperabilidad de los sistemases abordado
nacionalmente tanto por la Agencia Financiadora de Estudios y Proyectos
(FINEP), en un proyecto de integración de las acciones nacionales e
internacionales, bajo la coordinación de la Asociación Brasileña de Normas
Técnicas (ABNT), así como la certificación de los sistemas de salud por la
Sociedad Brasileña de Informática en Salud y el Sistema de Procesamiento
de Datos del Sistema Único de Salud (DATASUS). El Consejo Federal de
Medicina (CFM) y el Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud
(CBTMS) apoyan y fomentan las iniciativas de innovación y desarrollo en
telemedicina y telesalud.
Los tres programas integrados y de extensión nacional en el Brasil
son: i) el Programa Nacional Telesalud Brasil Redes, centrado en la
asistencia remota en atención básica ampliando a especialidades; ii) la
Universidad Abierta del Sistema Único de Salud (UNASUS), enfocada
en la educación a distancia de los profesionales del sistema; iii) la Red
Universitaria de Telemedicina, centrada en la creación de los núcleos
académicos, conexión y manutención de la comunidad de salud en una
red avanzada. Asimismo, es importante e innovador, para el desarrollo
de la telemedicina y la telesalud, la participación, coordinación,
integración y financiamiento por parte de los Ministerios de Ciencia,
446
CEPAL
Tecnología e Innovación, Educación y Salud, de la Red de Investigación
y Educación Nacional.
G.
Conclusiones
Las grandes regiones urbanas brasileñas cuentan con la mejor infraestructura de asistencia médica; sin embargo, en la gran mayoría del país
sigue existiendo una situación deficiente en asistencia y en educación
continua. El acceso más fácil a los grupos de investigación y colaboración
es la garantía de evolución y sostenibilidad. En un país con dimensiones
continentales, no se puede esperar una cobertura médica presencial y
especialistas en salud en regiones remotas. La única solución viable y
económicamente sostenible es la formación y consolidación de redes
de colaboración y asistencia sanitaria/médica integrada y continua de
educación a distancia.
No se espera, sin embargo, una solución inmediata y permanente
a las caravanas de autobuses, camionetas, ambulancias y otros vehículos
públicos que llegan diariamente a los hospitales universitarios desde las
regiones y los municipios del interior, en busca de atención especializada,
traslados que a menudo ponen en peligro a los pacientes.
Lo que se espera con la disponibilidad gradual de las redes, es
efectivamente estimular y apoyar a las autoridades locales y estatales en la
organización de la atención de salud en colaboración con la población y con
la participación y coordinación efectiva de los departamentos estatales de
salud. Según datos de Telesalud Minas, con la asistencia a 660 municipios,
el 70% de los pacientes atendidos no tiene por qué ser transportados para
su diagnóstico y tratamiento a los centros urbanos especializados, lo que
implica un ahorro del 10% de los recursos de salud municipal.
Esta es una razón importante para el uso de la telemedicina, puesto
que hay beneficios medibles: caída de los costos de las comunicaciones,
disponibilidad cada vez mayor de las instituciones actuales y los equipos
de salud con procesos, desarrollos y aplicaciones en salud-e, los resultados
obtenidos a nivel estatal, nacional e internacional comprueban su
aplicabilidad y eficacia.
Además del beneficio de que los médicos especialistas compartan
sus conocimientos, de las teleconferencias, cursos de capacitación y
educación continua, y de la discusión entre el personal médico y de
segunda opinión formativa, hay una mejora en la atención de las personas
de las regiones más pobres y sin atención médica especializada.
El avance de las TIC en telemedicina y telesalud respecto de la
seguridad, precisión, resolución, cantidad y calidad de la información,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
447
posibilita que la práctica que siempre ha estado en manos de los médicos
y profesionales de la salud –la búsqueda de una mejor información, el
diagnóstico, la capacitación y opiniones–, estén disponibles en tiempo real
y en el lugar.
La simple práctica de intercambio de información, diagnóstico,
apoyo para el cuidado a distancia no implica necesariamente grandes
inversiones. Sin embargo, el pleno ejercicio de la telemedicina es todavía
un camino que se persigue y que hay que desarrollar en los siguientes
aspectos: desafíos éticos, riesgos médico-legales, responsabilidades, pago,
licencia, certificación, normas y legislación.
La Red Universitaria de Telemedicina (RUTE) se inició en
2006, ahora cuenta con 73 núcleos creados, conectados, inaugurados
y certificados en pleno funcionamiento, mantiene su expansión para
integrar, por medio de la infraestructura de comunicación avanzada
de la RNP, 150 núcleos de telemedicina y telesalud en los hospitales
universitarios y certificados de enseñanza públicos estatales, nacionales,
y colaboración en las áreas de salud de la familia, cardiología, radiología,
oncología, enfermería, oftalmología, dermatología, infantil, de
rehabilitación, ortopedia y traumatología y salud indígena, entre otros. La
red ahora incluye más de 300 instituciones de enseñanza, investigación
y atención a la salud, mediante 50 grupos de interés especial (SIG), con
un promedio diario de 2 a 3 sesiones y más de 1.500 sesiones científicas
grabadas de videoconferencia y web.
Los proyectos anteriores de investigación, desarrollo e implementación
existentes en las universidades brasileñas, impulsaron la acción del
gobierno y los resultados obtenidos hasta ahora son impresionantes,
incluso en relación con la comunidad internacional, debido principalmente
a la integración y sincronización de las actividades de la RUTE, RNP, MCTI,
y SGTES, SAS y MS por medio de Telesalud Brasil Redes y UNASUS.
La inclusión de la Red de Investigación y Enseñanza en el Plan
Nacional de expansión de la Atención de la Salud, que forma la red de
salud de la comunidad, ha demostrado una enorme capacidad para el
trabajo, el desarrollo, la difusión de la innovación, el conocimiento, la
integración y la implementación de programas de telemedicina y telesalud,
además de influir en los organismos del área y estimular la nueva salud
inclusive en los procedimientos. La Organización Panamericana de la
Salud lanzó su Estrategia y Plan de Acción de Telesalud, en septiembre
de 2011, que también se basa en las redes de investigación y educación
nacionales y la definición de la Organización Mundial de la Salud respecto
de la aplicación de las TIC en la investigación en colaboración, la educación
permanente a distancia y la asistencia remota.
448
CEPAL
Ministerio de Salud integra la RNP
El Ministerio de Salud integra oficialmente el Programa Interministerial
para el Desarrollo de la Red Nacional de Enseñanza e Investigación. La
entrada formal del ministerio se produjo el 25 de enero de 2012, incluyendo
al director del programa de la Oficina de Gestión del Trabajo y Educación
en Salud (SGTES), Ana Estela Haddad, en el Comité Directivo de la RNP.
En la actualidad, la RNP trabaja con el proyecto de expansión de Telesalud
Brasil Redes, cuyo objetivo es instalar núcleos y centros de servicios de
telesalud en el país. Por otra parte, se está desarrollando por medio de la
RNP, la RUTE y los grupos de investigación, la planificación con todos
los departamentos del ministerio para identificar nuevas exigencias a la
telesalud y la telemedicina.
Bibliografía
Campos, F. (2010), “Programa Telessaúde Brasil: A experiência piloto e os
desafios da expansão”, Oficina de Gestión del Trabajo y Educación en Salud
(SGTES), Ministerio de Salud (MS), presentado en el IV Congreso Brasileño de
Telemedicina y Telesalud, Belo Horizonte.
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org/csdl/proceedings/services/2010/4129/00/4129a287-abs.html.
Figueira, R. M. y otros (2010), “The economic impact of using telehealth on
primary care on the municipal budget in the State of Minas Gerais, Brazil”,
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Networking and Business [en línea], http://www.medetel.eu/download/2010/
parallel_sessions/presentation/day2/The_Economic_Impact.pdf.
OPS (Organización Panamericana de la Salud) (2011), “Strategy and plan of action on
eHealth” [en línea], http://new.paho.org/ict4health/index.php?option=com_
content&view=article&id=54%3Aestrategia-y-plan-de-accion-sobre-esalud2012-2017&catid=15%3Aops-wdc&lang=es.
Capítulo XXIV
Estructuración de la producción de
contenidos básicos y avanzados
(modelado 3D, animación y videos)
Rosália Morales Torres
Cláudio de Souza
Flávio Alves de Azevedo
Daniel Gomes Franchini
Alaneir de Fátima dos Santos, Brasil
A.
Introducción
La educación a distancia (EAD) es una modalidad de aprendizaje en la
que la comunicación y la construcción del conocimiento pueden llevarse
a cabo con la participación de personas en lugares y tiempos distintos. Se
puede decir que el principio básico es permitir el acceso al conocimiento a
cualquier persona, en cualquier lugar y tiempo.
La EAD es un recurso educacional de gran importancia para
atender grandes contingentes de alumnos tanto o más efectiva que
otras modalidades de enseñanza, aun con un gran número de alumnos.
Es capaz de atender con eficiencia y calidad las necesidades actuales de
universalización de la enseñanza, ya que es un recurso apropiado para
proceder a la permanente actualización de los conocimientos generados
por la ciencia humana moderna.
450
CEPAL
La elección de la EAD como medio para atender las nuevas demandas
de enseñanza y entrenamiento con agilidad y buena calidad no es por azar,
ya que hay una larga historia de experimentaciones, éxitos y fracasos en
diversas partes del mundo. Esta modalidad de enseñanza tiene su origen
en las experiencias de educación por correspondencia iniciadas a fines del
siglo XVIII, que alcanzaron un gran desarrollo a mediados del siglo XIX. A
partir del siglo XX se experimentaron varias modalidades de enseñanza a
distancia, y las que demostraron tener más éxito fueron las metodologías
aplicadas a la enseñanza por correspondencia que, después, fueron
enriquecidas con la introducción de medios de comunicación de masas,
principalmente la radio, lo que se tradujo en una sucesión de proyectos
exitosos y, en aquel entonces, innovadores, sobre todo aquellos dirigidos a
poblaciones residentes en zonas rurales.
La EAD es eficaz para enfrentar las diversas barreras a la educación
permanente de los profesionales del área pública, incluyendo limitaciones
de presupuesto, horarios, oportunidades de aprendizaje sin abandonar
el trabajo (on-the-job), dificultad de acceso a la información y falta de
oportunidades de formación en la red pública.
Hoy, la EAD se apoya en el uso de herramientas multimedia,
utilizando material impreso en papel, CD, DVD, televisión, computador,
Internet, videos didácticos y simuladores online en redes de computadoras.
La tecnología agregada al proceso de enseñanza-aprendizaje ha avanzado
bastante y se encamina con velocidad al uso de la transmisión instantánea
de datos de voz e imagen, que es posible gracias a la comunicación
satelital o a los cables de fibra óptica. Además, se observa una tendencia
cada vez mayor de promover la interacción entre el alumno y el centro
productor de la enseñanza a distancia, que puede ser mediada por el uso
de la inteligencia artificial (IA) o por la comunicación online entre alumnos,
profesores y tutores.
Actualmente, innumerables países las están adoptando en todos los
niveles de la enseñanza formal y no formal, atendiendo un vasto número
de estudiantes. La EAD ha sido usada ampliamente para el entrenamiento
y el perfeccionamiento de profesores y de otros profesionales en servicio,
conforme a las experiencias en México, Tanzania, Nigeria, Angola y
Mozambique. También ha aumentado su uso para el entrenamiento de
recursos humanos en las empresas, así como para la capacitación en gran
escala de profesionales en las áreas de la salud, agricultura y previsión
social, tanto por iniciativa pública como privada.
Médicos sin Fronteras considera los cursos a distancia como una
forma de aliviar el ausentismo en el trabajo clínico, además de permitir
que los profesionales de la salud reciban la formación necesaria. Knebel
(2001), en su revisión de más de 100 artículos sobre EAD en el área de la
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
451
salud, constató que el mayor beneficio fue la conveniencia y accesibilidad
del entrenamiento para aquellos que no viven cerca de centros de
formación y universidades tradicionales. Asimismo, destacó que para
esos profesionales representa una oportunidad de recibir formación sin
necesidad de interrumpir su trabajo de prestación de cuidados de salud
y sin pérdida de salario o impactos negativos en su vida familiar. Los
resultados de diversas experiencias apuntan a las ventajas de la EAD en
la ampliación del acceso a la formación y en la reducción de los costos. Sin
embargo, y a pesar de estos estudios (especialmente en el entrenamiento
de profesionales de salud), existen pocas investigaciones que comparen
sus resultados con los de la enseñanza presencial tradicional.
Hasta hace poco, la educación a distancia remitía casi exclusivamente
a la necesidad de creación de tecnología suficiente para darle soporte,
por lo que en algunas universidades se hicieron diversas investigaciones
para desarrollar tecnologías que pudiesen ser utilizadas en la EAD. Fue
así como, en todo el mundo, comenzó la primera fase de desarrollo de
ambientes virtuales de aprendizaje. Hoy, se considera que la EAD cuenta
con un buen soporte tecnológico, domina la tecnología necesaria para su
implementación y la tecnología disponible logra suplir sus necesidades,
inclusive la demanda por plataformas estables y llenas de recursos.
Una vez desarrollada la base tecnológica mínima para la EAD, es
preciso concentrar esfuerzos en la producción de contenido, que implica
no solo la producción intelectual del autor, sino además la sistematización
de dicho conocimiento en la forma más adecuada al aprendizaje. Mientras
en el modelo tradicional de producción del conocimiento el foco está en la
investigación, la organización y la apropiación del conocimiento por parte
del profesor, en la EAD está en el aprendizaje del alumno. Para eso no basta
tener el conocimiento, sino que es necesario desarrollar una metodología
eficaz para que el alumno aprenda efectivamente.
Por ello, la producción de contenido no puede ser vista exclusivamente
bajo la óptica de la producción intelectual, sino que debe estar inserta
en un proceso amplio, en el que el alumno es el elemento principal. El
contenido debe ser producido teniendo en mente la metodología utilizada,
las tecnologías que serán empleadas (videoconferencias, material impreso,
CD, DVD) y la forma de evaluación. Es necesario comprender, sobre todo,
quién es el alumno y qué herramientas instruccionales serán necesarias
para generar cambios de comportamiento. Es preciso elaborar el proyecto
pedagógico del curso enfocando el perfil del público objetivo y previendo
qué habilidades y competencias deberá adquirir al final de sus estudios.
La definición de las habilidades y competencias, por ejemplo, servirá de
directriz para la selección de contenidos, las estrategias de enseñanza y
el sistema de evaluación. Por lo tanto, antes de comenzar la producción
452
CEPAL
de contenido, es necesario elaborar un plan de enseñanza, es decir, un
programa detallado de la disciplina.
Para promover el aprendizaje por medio de la EAD es preciso
responder algunas preguntas:
B.
r
¿Para quién?, público objetivo.
r
¿Para qué?, objetivo de aprendizaje.
r
¿Qué?, contenido.
r
¿Cómo?, metodología.
r
¿De qué forma?, tecnología.
r
¿Cómo cotejar el resultado?, evaluación.
Producción de cursos a distancia:
la transposición de contenido a la plataforma
La mayoría de las universidades utiliza la plataforma libre de enseñanza,
la plataforma Moodle, que constituye un sistema de gestión de aprendizaje
(LMS, learning management system). La plataforma Moodle es el sistema
de gestión de aprendizaje más utilizado en todo el mundo, por ser un
sistema gratuito, de código abierto y por poseer múltiples recursos para
elaboración y aplicación de cursos. La plataforma puede ser personalizada
para cada institución y para cada curso a distancia, ya que tiene una
interfaz bastante amigable e intuitiva y que está basada en los principios
pedagógicos constructivistas, que pone al alumno como protagonista en la
construcción del saber con un papel activo en su proceso de aprendizaje.
Así, el diseño instruccional de los cursos favorece la participación activa
del alumno en su proceso de aprendizaje.
Entre los innumerables recursos existentes para la creación de los
cursos, podemos mencionar:
r
Recursos de texto, elementos lúdicos, imágenes y personajes
para interacción con el alumno.
r
Animaciones en flash.
r
Simulaciones con video y locución.
r
Juegos interactivos.
r
Herramientas de interacción, como foros y chats.
r
Investigaciones, evaluaciones con preguntas abiertas y cerradas.
r
Disponibilidad de material didáctico en bibliotecas digitales.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
453
Para alcanzar buenos resultados de aprendizaje, concentrados en
la absorción de los contenidos y en la proactividad de los alumnos, la
producción de los cursos se divide en etapas:
r
Etapa 1. Análisis.
– Evaluación de necesidades.
– Reunión pedagógica.
– Firma de los contratos.
r
Etapa 2. Planificación.
– Calendario de actividades.
– Aprobación de las propuestas.
r
Etapa 3. Desarrollo.
– Producción de contenidos.
– Producción de recursos audiovisuales.
– La producción en el aula.
r
Etapa 4. Implementación.
– La aprobación del profesor-tutor.
– Planificación de tutoría.
– Clase piloto.
r
Etapa 5. Evaluación.
– Valoración general.
– Divulgación y venta.
Etapa 1. Análisis
Es el cimiento del curso, su línea maestra. En esta fase son definidos
el plan de curso y el mapa de actividades, un bosquejo de cómo será
montado todo el contenido del curso.
Etapa 2. Planificación
Incluye la fase de análisis y planificación (cronograma) de todas las
actividades para el montaje del curso.
Etapa 3. Desarrollo
Su objetivo es producir los materiales y el ambiente del curso, y
se subdivide en cuatro fases: producción de contenido, de recursos de
imagen, video y audio y elaboración de material de divulgación. Tiene
como soporte las fases de análisis y de planificación.
454
CEPAL
Etapa 4. Implementación
Fase de entrega para uso de la instrucción y homologación del
curso. Esta fase debe proporcionar a los alumnos la comprensión del
material, soporte de los objetivos y seguridad respecto de la transferencia
de conocimiento. Antes de ser iniciado el curso, debe ser homologado con
el equipo de profesores autores y tutores.
Etapa 5. Evaluación
Se mide la eficiencia de la instrucción, aunque la evaluación ocurre
en todas las fases, desde la elaboración del diseño instruccional hasta el
término del curso. Los cambios y adaptaciones son hechos con el análisis
de las sugerencias de mejorías provenientes de la homologación del curso.
C.
Modalidades de diseño instruccional
Existen varios modelos de diseño instruccional para la EAD, con diferentes
tipos de interacción. Las experiencias más innovadoras son aquellas que
agregan recursos de video, animaciones, modelado 3D, simuladores y
estereoscopía. El centro de salud pública de Carolina del Norte sintetizó
en diez puntos las principales directrices que orientan la concepción,
desarrollo y oferta de varios módulos de entrenamiento y cursos, después
del análisis de diez años de experiencia.
Las principales directrices son:
r
Ofertas compatibles con las competencias profesionales.
r
Ofertas basadas en el perfil del público objetivo.
r
Ofertas vinculadas a las necesidades definidas por el público
objetivo.
r
Ofertas basadas en niveles cognitivos adecuados de aprendizaje.
r
Utilización de objetos de aprendizaje reutilizables.
r
Desarrollo de cursos bien organizados y con buen estándar
estético.
r
Cursos con soporte técnico accesible a los participantes y alumnos.
r
Gestión de las expectativas de los alumnos y del instructor.
r
Feedback continuo entre participantes y alumnos.
r
Procesos de evaluación, perfeccionamiento y actualización
continuos de los contenidos y oferta de los cursos.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
D.
455
Conferencias web
En las conferencias web, se deben utilizar sistemas que permitan la
existencia de un aula virtual, valiéndose de recursos de voz, video, datos
y gráficos en un ambiente estructurado para el aprendizaje en grupo.
Los softwares de comunicación deben disponer de audio con chat público
y privado y videoconferencias integradas; herramientas de feedback, polls,
yes/no, raise hand, applause; aplicaciones compartidas; pizarrón interactivo;
navegación en Internet; salas cerradas y posibilidad de investigaciones y
tests online.
En 2006, UNC SLMS Task Force Evaluation evaluó cuatro softwares de
conferencias web dirigidos al aprendizaje (Adobe Breeze 5; Saba Centra
7.5; Elluminate 6.5; Horizon Wimba 4.2) e identificó los puntos fuertes y
débiles, en distintas dimensiones: relación costo-beneficio; existencia de
herramientas básicas de interactividad; flexibilidad para customización;
existencia del papel de moderador; bibliotecas de contenido; recursos de
audio facilitadores (por ejemplo, micrófono abierto durante la sesión) y
existencia de herramientas para diagnóstico de conexión.
En proyectos de telesalud en áreas remotas en Alberta, las
conferencias web fueron consideradas útiles para superar la barrera
de la distancia. Aun cuando implica un pequeño número de médicos,
permite crear un ambiente positivo para el aprendizaje. Las conferencias
web se han consolidado como un complemento útil junto a la enseñanza
tradicional, ya que permite oportunidades de educación imposibles en
otras circunstancias, debido al tiempo, viajes y costos.
Varios estudios sobre videoconferencias educacionales indican que
la influencia de los procesos sociales modula la relación entre el modo
de comunicación y la efectividad de un grupo del punto de vista del
aprendizaje.
E.
Otros recursos: modelado 3D y animación gráfica
La literatura muestra que el uso de recursos avanzados en EAD, como
simuladores virtuales, modelado orgánico, estereoscopía y animaciones,
permite un alto valor agregado al proceso de enseñanza-aprendizaje. El
modelado 3D de estructuras orgánicas permite la construcción de objetos
virtuales de aprendizaje capaces de simular, de forma dinámica, eventos
fisiológicos, patológicos y anatómicos, articulando modelos anatómicos
con recursos de animación, audio y video.
El Centro de Tecnología en Salud (CETES) de la Facultad de
Medicina utiliza, en sus cursos a distancia dirigidos a profesionales
456
CEPAL
de la salud, recursos adicionales como videos, animación gráfica y
modelado orgánico 3D, porque permiten incorporar recursos tecnológicos
sofisticados y producir contenidos de alto valor y potencial didácticopedagógico agregado. El modelado 3D de estructuras orgánicas posibilita
la construcción de objetos virtuales de aprendizaje capaces de simular
eventos fisiológicos, patológicos y anatómicos de forma dinámica, debido
a la perfecta articulación entre los objetos orgánicos y la utilización de
recursos de animación, audio y video.
La opción por el tratamiento de las imágenes anatómicas en 3D,
editadas en software 3D Maya, permitió recrear la anatomía humana en la
misma textura, escala y proporción de los modelos reales. Eso permitió
ofrecerles a los profesionales del área de salud de la red pública materiales
de gran atractivo didáctico y de producción relativamente rápida.
En el programa de modelado 3D, el sistema muscular está dotado de
un control de, como mínimo, 20 mapas de 2048x2048 píxeles de resolución,
una colección de anatomía humana masculina y femenina, con los sistemas
segmentados y un modelo con todos los sistemas. Los modelos poseen
modelado hecho en polígonos cuadriláteros y modelado en Edge Loops
(modelado que representa de manera fidedigna la estructura muscular, lo
que produce una imagen con superficie sin deformaciones. Los modelos
fueron preparados para ser vistos en video como un close-up de una
cámara dentro del cuerpo humano, permitiendo enfocar áreas exclusivas
de los órganos humanos Se trabaja, así, con imágenes de alta calidad para
que la transmisión de contenido sea lo más próximo posible a la realidad
anatómica y funcional, elementos importantes en el área médica.
La instalación del Laboratorio de producción de contenidos en el
CETES resultó ser una tarea compleja, puesto que la producción de objetos
virtuales de aprendizaje significa agregar tecnología, recursos humanos
e infraestructura diferenciados. Además de la adquisición del programa
de modelado 3D, fue necesario crear una infraestructura de hardware
(computadoras con monitores y características específicas, servidores,
filmadoras, salas de edición y videoconferencia, iluminación) y softwares
para la incorporación de recursos de video, animación gráfica y producción
de contenido. Entre los pasos iniciales, fue muy importante la definición
de la plataforma de enseñanza para los cursos a distancia. Después de un
estudio de las necesidades y particularidades de la UFMG para la oferta
de enseñanza a distancia, se optó por la plataforma libre de enseñanza
a distancia denominada Moodle, que fue adaptada para incorporar los
diversos recursos tecnológicos disponibles.
Un aspecto fundamental para la elaboración de cursos a distancia
es la metodología utilizada para su construcción y su fundamentación
pedagógica. El equipo responsable del desarrollo del proyecto se capacitó
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
457
para la producción de contenidos dentro del modelo didáctico-pedagógico
preconizado para la enseñanza a distancia, que se basa en la elaboración
del “diseño instruccional”, método que permite una mejor oferta y cotejo
del aprendizaje y en el que se definen competencias, habilidades esenciales
y estándares de desempeño.
Por otro parte, la formación de un equipo para la producción de
contenidos a distancia implica agregar personas con habilidades múltiples.
Además de profesores con conocimiento profundo y especializado sobre
los temas a ser abordados en cada curso, en el núcleo de enseñanza
a distancia de la Facultad de Medicina de la UFMG fueron contratados
dos profesionales con formación en bellas artes para crear animaciones y
objetos virtuales en modelado 3D, técnicos de edición de videos y técnicos
capacitados en el manejo de la plataforma Moodle. Eso permitió que los
cursos a distancia fuesen producidos con la incorporación de todo el
potencial disponible en el laboratorio.
Los cursos hasta ahora ofrecidos están enfocados principalmente a
las necesidades del servicio público, lo que se debe a la alianza establecida,
dentro del Proyecto Nacional de Telesalud, entre las Secretarías
Municipales y el Ministerio de Salud. Los productos iniciales fueron
cursos dirigidos a las necesidades de formación y actualización de los
profesionales de la red metropolitana de salud, adaptados y probados
dentro de la estructura tecnológica disponible, una red pública de 128
kbps, en la que se transmite la historia clínica electrónica, los sistemas
de regulación de consultas especializadas y, actualmente, los cursos a
distancia. En Minas Gerais ya fueron ofrecidos dentro de la red pública
cursos básicos de interpretación de electrocardiogramas; cursos de
urgencia y emergencia y cursos de actualización en el diagnóstico y
manejo de la hipertensión arterial sistémica, de la diabetes mellitus, de la
hipertensión arterial en la gestación y del dengue.
F.
Soporte efectivo al estudio
Es importante recordar que de nada sirve disponer herramientas
sofisticadas de comunicación (foros, chats y conferencias web, entre otros)
e imágenes o colocar a disposición del alumno un arsenal tecnológico
fabuloso sin la definición del modelo pedagógico. Para Depover (2002),
“la elección fundamental no está en el hecho de utilizar esta o aquella
tecnología, sino en la decisión de concebir una secuencia o un ambiente de
aprendizaje según un modelo pedagógico adecuado”.
Idealmente, se debe incentivar al alumno a aprender explorando
el material y los contenidos propuestos, construyendo el conocimiento
por medio de las informaciones disponibles no solo en el ambiente de
458
CEPAL
aprendizaje, sino también fuera de él. Para eso, el alumno deberá tener el
soporte de las tecnologías disponibles y también contenido de apoyo en
otros medios (libros virtuales, videos, presentaciones y otros).
Los cursos a distancia deben ser planificados para introducir a los
alumnos en un ambiente estimulante, creativo, interactivo, compuesto
por elementos audiovisuales, animación gráfica, simulaciones y otros
elementos de apoyo al proceso de aprendizaje. En este sentido, es
importante un sistema de tutoría que acompañe y personalice el proceso
de aprendizaje, proporcionando relaciones integrativas. El tutor debe estar
disponible para aclarar dudas y ayudar a superar barreras, actuando como
facilitador y estimulador del proceso de aprendizaje y de búsqueda del
conocimiento. En los cursos a distancia existe la necesidad de constante
intervención del equipo de tutores y de la coordinación del curso para
estimular al alumno y guiarlo hacia la resolución de problemas de todo
orden, desde problemas técnicos –de acceso a contenido, contraseña,
de hardware y software– hasta problemas relacionados con el estudio, al
dominio del tiempo y del conocimiento abordado.
G.
El papel del tutor en los cursos a distancia
Es aquel que ejerce la tutela, la protección. La EAD usa esta palabra para
definir el papel del orientador del aprendizaje a distancia. El tutor es el
profesional experimentado que apoya e incentiva al alumno frente a la
computadora que, frecuentemente, necesita del docente o de un orientador
para indicarle lo que es más apropiado en distintos momentos de su
educación. La tutoría puede ser entendida como una acción orientadora
global, fundamental para articular la instrucción y lo educativo.
El sistema tutorial comprende un conjunto de acciones educativas
que contribuye a desarrollar y potencializar la capacidad del alumno
y orientarlo para obtener crecimiento intelectual y, principalmente,
autonomía. Además, es importante para ayudarlo a tomar decisiones
basadas en su desempeño y su participación como alumno. En el sistema
de EAD el tutor tiene un papel fundamental, pues garantiza la interrelación
personalizada y continua con el alumno, integrándolo al sistema para
viabilizar el cumplimiento de los objetivos propuestos.
Los proyectos que se proponen desarrollar EAD con base
metodológica consistente deben asegurar un flujo de comunicación
interactiva y bidireccional, con seguimiento pedagógico y evaluación
sistemática del aprendizaje. Este papel es mediado por la acción tutorial.
Hoy, el proceso de enseñanza-aprendizaje es entendido como una
acción consciente y coparticipativa que le permite al alumno la construcción
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
459
de un proyecto profesional político e innovador. La acción tutorial le
permite al alumno de EAD tener un ambiente de aprendizaje personalizado
que atienda sus necesidades educativas. Como mediador de este proceso,
el profesor tutor asume un papel relevante, actuando como intérprete del
curso ante al alumno, aclarando sus dudas, estimulándolo a proseguir y, al
mismo tiempo, participando de la evaluación del aprendizaje.
H.
Niveles de actuación del tutor
La tutoría tiene como objetivos la orientación académica, el seguimiento
pedagógico y la evaluación del aprendizaje de los alumnos a distancia. Para
eso el tutor debe poseer un perfil profesional con capacidades, habilidades
y competencias inherentes a la función. Debe expresar una actitud de
excelente receptividad ante el alumno y asegurar un clima motivacional.
El tutor pone a disposición del estudiante recursos que van a permitirle
alcanzar sus objetivos en el curso, de la forma más autónoma posible.
El profesor tutor debe diferenciar y secuenciar las diversas
informaciones que proporciona a los estudiantes, sistematizando las
siguientes acciones:
r
En el primer encuentro con el alumno, el tutor debe expresar
una actitud receptiva para asegurar un clima de motivación y
entendimiento plenos.
r
Enseguida, informar al estudiante sobre la estructura y
el funcionamiento del sistema de EAD, sobre los medios
didácticos utilizados y el sistema de evaluación, entre otros. Y
debe comentar, además, el sentido y el papel de la tutoría en el
proceso de enseñanza y aprendizaje en la EAD.
r
Analizar, con el estudiante, los niveles de responsabilidad de
los profesores de la sede central, de los profesores-tutores y de
sus contribuciones en diferentes actividades para garantizar un
proceso de aprendizaje individual consistente.
r
Explicarle al estudiante la diferencia entre las funciones de
tutoría y de presencialización de los profesores, ya que el
sistema de EAD fue planificado para ayudar a los alumnos con
dificultades de aprendizaje y no para sistematizar encuentros
semanales de tutoría.
Para ejercer su papel, el tutor debe poseer un perfil profesional con
algunas capacidades, habilidades y competencias. La importancia y la
complejidad de la posición que ocupa el tutor dentro de un sistema de EAD
exigen de él el dominio de una práctica política, educativa y formativa.
460
I.
CEPAL
Principios y estrategias de la tutoría
r
Interés: adaptar la enseñanza a los intereses de los alumnos.
Estrategia: introducir estímulos, situaciones instigadoras y
paradójicas para garantizar la atención de los alumnos.
r
Relevancia: el alumno debe percibir que la enseñanza está
relacionada con sus necesidades y objetivos personales. Estrategia:
Usar ejemplos relacionados con situaciones reales de los alumnos
para que en el aprendizaje intervengan aspectos personales y
emocionales y no sea solo una asimilación intelectual.
r
Expectativa: el alumno debe percibir que puede tener éxito
mediante un esfuerzo adecuado. Estrategia: considerar los
conocimientos que los alumnos poseen, profundizarlos
y aproximarlos a lo desconocido de manera progresiva y
moderada.
r
Satisfacción: tratar de hacer que el aprendizaje sea satisfactorio
en sí mismo (motivación intrínseca) o por las recompensas
recibidas (motivación extrínseca). Estrategia: orientar a los
alumnos hacia un proceso de curiosidad por lo desconocido y
hacia la investigación.
Considerando que la educación de adultos se fundamenta en la
autonomía y singularidad, se hace evidente que su formación debe ser
entendida como un proceso orientado hacia el autoaprendizaje. Para
estimular la motivación intrínseca del deseo que el adulto generalmente
presenta, los procesos de enseñanza y de autoaprendizaje deben basarse
en la participación activa de los individuos y los proyectos deben ser
coherentes con sus intereses y necesidades.
La atención a los intereses inmediatos de los conocimientos
adquiridos requiere un elevado nivel de transferencia, de tal forma que
los estudiantes puedan vivirlos y aplicarlos a su realidad. Otro factor
que debe ser considerado es la experiencia del éxito, que refuerza la
autoconfianza del adulto mediante la proposición de objetivos viables y
recursos adecuados para alcanzarlos.
Tanto el esfuerzo como la valoración contribuyen a aumentar la
autoestima y el incentivo de los adultos en el proseguimiento de sus
estudios. Las limitaciones de tiempo y de espacio deben ser consideradas
al planificar actividades y programas dirigidos a la educación de adultos.
Estos deben ser flexibles y atender el ritmo diferencial de los estudiantes,
las demandas socioetnográficas de cada cultura y a las expectativas y
exigencias de futuras ocupaciones en una sociedad en permanente
transformación.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
461
La figura del tutor debe situarse en una posición estratégica, ya que
su desempeño central es actuar como mediador entre currículo, intereses y
capacidades del alumno.
Para efectos de explicitar las implicaciones formativas inherentes
al papel del tutor, Castillo y Torres (1998) seleccionaron los siguientes
procedimientos:
J.
r
Actuar como mediador; conocer la realidad de sus alumnos en
todas las dimensiones (personal, social, familiar, escolar y otras).
r
Ofrecer posibilidades permanentes de diálogo, saber oír, ser
empático y mantener una actitud de cooperación.
r
Ofrecer experiencias de mejoría de calidad de vida, de
participación, de toma de decisiones.
r
Saber trabajar con los diferentes ritmos individuales de los
alumnos.
r
Apropiarse de técnicas nuevas de elaboración del material
didáctico impreso y del producido por medios electrónicos.
r
Dominar técnicas e instrumentos de evaluación, trabajando
en ambientes diversos de aquellos ya existentes en el sistema
presencial de educación.
r
Tener habilidades de investigación; utilizar técnicas variadas
de investigación y proponer esquemas mentales para crear
una nueva cultura, indagadora y plena en procedimientos de
creatividad
Conclusión
La producción de contenidos para la educación a distancia exige una
compleja acción conjunta e interdisciplinaria entre variadas áreas del
conocimiento indispensables en el modelo convencional de enseñanza. En
el caso de los sistemas de EAD, el papel de los profesores y alumnos se
amplía en la construcción y estructuración de los contenidos. La creación
de interfaces gráficas y ambientes hipermediáticos aliados al contenido
audiovisual tienden a intensificar la interactividad y la actividad
colaborativa, ampliando el proceso de enseñanza y de aprendizaje.
Aunque todavía hay muchos desafíos, las investigaciones
dedicadas a la mejoría de la forma de conducir la educación están
revelando ambientes bastante propicios para el desarrollo de aplicaciones
y contenidos de e-learning. No obstante, al reflexionar sobre la carencia
educacional global y el potencial de la EAD, se constata que todavía existe
462
CEPAL
un abismo entre personas que necesitan y aquellas que realmente tienen
acceso a la información para la generación del conocimiento. Hacer de este
nuevo recurso una posibilidad de mejoría para la formación de nuevos
pensadores y formadores de opinión es el camino más sensato y, tal vez,
el único que pueda justificar toda la tecnología creada. Es importante
reflexionar sobre la producción de proyectos que puedan profundizar
las discusiones respecto de la EAD, sus necesidades, dificultades y su
enorme potencial. Según Moran (1998), construir el conocimiento hoy,
significa comprender todas las dimensiones de la realidad, captándola
y expresándola de forma cada vez más amplia e integral. Existe acuerdo
en que el proceso de construcción del conocimiento es más completo
cuando se conecta, agrega, relaciona y accede al objeto desde todos los
puntos de vista, por todos los caminos, integrados de la forma más rica
posible. Es importante que la Web no sea ignorada como instrumento
para mediar procesos de aprendizaje, ya que permite la construcción
de un conocimiento no lineal. Por otra parte, la intención no es sustituir
los medios tradicionales de enseñanza, sino aprovechar los recursos
resultantes de los avances tecnológicos para la elaboración y utilización
de combinaciones eficaces de los medios. Para ello, se debe buscar la
agregación de las teorías pedagógicas aliadas a procesos de aprendizaje
mediados por computadora, conocimientos encontrados en la pedagogía,
en la psicología y en las ciencias de la computación.
El proceso de transformación en la educación a distancia no
es uniforme ni fácil, irá cambiando de a poco, en todos los niveles y
modalidades educacionales. Hay una gran desigualdad económica,
de acceso, de madurez y de motivación de las personas. Algunas
están preparadas para el cambio, pero muchas otras no. Es difícil
cambiar estándares adquiridos de las organizaciones, gobiernos, de los
profesionales y de la sociedad. Además, la mayoría no tiene acceso a esos
recursos tecnológicos que pueden democratizar el acceso a la información.
Por eso, es de gran relevancia posibilitar a todos el acceso a las tecnologías,
a la información significativa y a la mediación de profesores efectivamente
preparados para usarla de forma innovadora.
Bibliografía
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a Distância, N° 4-5, diciembre 1993-abril 1994, Brasilia, Instituto Nacional de
Educación a Distancia.
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vol. 21, N° 107, julio-agosto, Río de Janeiro.
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práctica, Madrid, Faster.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
463
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partilha de conhecimentos”, Ciberespaço e formações abertas: Rumos a Novas
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Luchesi, C. C. (1989), “Democratização da educação: ensino à distância como
alternativa”, Tecnología Educacional, N° 89, 90, 91, julio-diciembre, Río de
Janeiro, ABT.
Moran, J. M. (1998), Mudanças na Comunicação Pessoal. Gerenciamento integrado da
comunicação pessoal, social e tecnológica, San Pablo, Paulinas.
Capítulo XXV
Programa Nacional de Telemedicina
y Telesalud en Brasil
Ana Estela Haddad
Maine Caroline Skelton Macedo
Francisco Eduardo Campos, Brasil
A.
Panorama histórico general
El Programa Telesalud Brasil fue creado el 4 de enero de 2007 mediante la
ordenanza GM/MS N° 35. La creación de la Red Telesalud Brasil incluyó
una experiencia piloto en nueve estados (AM, PE, GO, SP, RJ, SC, RS, MG,
CE). El objetivo era el fortalecimiento de la estrategia de salud de la familia
(ESF) por calificación en la atención primaria de la salud. Cada estado tuvo
la responsabilidad de instalar 100 puntos municipales, según la población
cubierta por la ESF, índice de desarrollo humano y conexión local. En
la época la ESF contaba con 26.729 equipos de salud de la familia en un
total de 5.106 municipios, cubriendo aproximadamente 85,7 millones de
personas (46,2% de la población brasileña).
En febrero de 2010, la ordenanza GMM/MS 402 derogó la Nº 35
y estableció los criterios de expansión del programa, de acuerdo con el
alcance del piloto.
Con la actividad de teleasistencia (segunda opinión formativa)
y teleeducación en diciembre de 2010, había 1.150 puntos instalados y
466
CEPAL
trabajando, dando soporte a 6.500 profesionales y técnicos en salud de la
familia, en 925 municipio cubiertos, por medio de 30.845 actividades de
teleasistencia, 372.626 exámenes de apoyo e innumerables actividades de
teleeducación impulsadas por las áreas de conocimiento prioritario.
Actualmente, la ESF abarca aproximadamente 2.500 equipos que
son apoyados por telesalud, cubriendo un porcentaje importante de la
población brasileña, que es la meta de atención del programa, a lo que se
suma el piloto a la expansión de la red.
B.
Introducción
El Brasil es un país con abundancia de riquezas naturales, fauna y flora. El
mapa geopolítico es atravesado por innumerables ríos que bañan la tierra,
tornándola fértil y productiva, lo que atrae poblaciones a sus márgenes,
sean tribus indígenas milenarias u hombres civilizados en busca de
subsistencia. También hay quienes, en busca de trabajo y sustento para sus
familias, emigran a grandes y populosas ciudades, encontrándose en una
situación subhumana, de sobrevivencia y marginalización. Todas estas
poblaciones necesitan de atención en salud, pero no siempre el clima y la
situación geográfica son favorables para las estrategias diseñadas.
En 1994, para modificar el cuadro de asistencia en salud,
se implementó el Programa de Salud de la Familia, que según el
Departamento de Atención Básica (DAB), reorienta el modelo asistencial,
constituido por equipos multiprofesionales que atienden a familias en
ciertas áreas, con el objetivo de promover la salud, prevenir, rehabilitar
enfermedades y malestares más frecuentes, además de la mantención de la
salud de estas poblaciones. El crecimiento de esa estrategia y los resultados
efectivos alcanzados en los principales indicadores de salud, comprueban
la eficacia de la acción, así como la adhesión de los gestores estatales y
municipales, que son fundamentales para la sustentabilidad del programa
y su implementación en todo Brasil. En el mes de diciembre de 2010, había
32.059 ESF que atendían a 5.224 municipios, lo que se traduce en un 75% de
cobertura de la población. Sin embargo, la situación geográfica de algunas
localidades, mantiene a un porcentaje sin asistencia médica, incluso hay
municipios de la región norte, que solo tienen acceso por vía fluvial o aérea.
Asimismo, en el Brasil existen etnias que nunca han tenido contacto con el
hombre civilizado y otras que, por el mismo contacto, tienen la necesidad
de atención sanitaria.
Notamos claramente que las necesidades son innumerables en
un país con dimensiones continentales, además de las peculiaridades
regionales y culturales que se traducen en particularidades desde el punto
de vista de la salud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
467
La experiencia piloto
El programa piloto de telesalud se implementó en nueve estados del
Brasil, para establecer las necesidades regionales y culturales, además
de desarrollar experiencia en las acciones de atención primaria de
salud. Dichos estados (AM, PE, GO, SP, RJ, SC, RS, MG, CE) llegaron a
tener, en 2010, 1.155 puntos instalados y trabajando, dando apoyo a 6.500
profesionales y técnicos en salud de la familia, en 925 municipios , por
medio de 20.395 actividades de teleasistencia, 181.463 exámenes de apoyo
e innumerables actividades de teleeducación impulasadas por las áreas de
conocimiento prioritario. Asimismo, se hace un monitoreo mensual para
mapear el desarrollo y reconocer las necesidades.
Nueve núcleos del proyecto piloto:
r
1.155 puntos de telesalud municipales.
r
320.216 puntos de municipios extra.
r
30.815 de teleconsultas.
r
372.626 exámenes de acción.
r
6.658 equipos de salud de la familia.
r
643 segundas opiniones formativas.
La experiencia piloto demostró claramente que el compromiso
de los gestores es fundamental para la sustentabilidad del programa, ya
que se enfrentan problemas de conexión que pueden ser superados con
acciones locales, más allá de la expansión estatal de la red, se amplía así el
número de municipios conectados.
El programa incentiva la expansión de la ESF (el aumento fue del
orden del 11% en el período), ya que permite a los equipos actualizarse
y capacitarse en forma continua, lo que promueve la permanencia de
los profesionales en las áreas remotas, dar a la población una asistencia
clalificada y, por lo tanto, mayor resolución al disponer de material
educativo basado en las evidencias científicas más actuales. Asimismo, un
portal para la comunicación de expectativas e intereses y de divulgación,
mantiene los núcleos conectados y tiene a disposición de los profesionales,
técnicos y agentes comunitarios –involucrados en los equipos–
informaciones actualizadas (www.telessaudebrasil.org.br).
D.
La expansión del programa y los desafíos
La Red Telesalud Brasil cumplió su papel propuesto inicialmente con el
piloto. Debido a que los estados que no eran atendidos estaban ansiosos
de implementarlo, en el año 2009, se inició el proceso de expansión de la
468
CEPAL
red, coincidiendo con la prioridad del Ministerio de Salud de reducir la
mortalidad infantil (RMI) en los estados del noreste y de la Amazonía,
como parte de la política de la reducción de las desigualdades sociales. En
este contexto, la mortalidad infantil disminuyó más de un 14% en 2003 y
2004, en las áreas cubiertas por la ESF y disminuyó un 13% al año 2007,
producto de esa estrategia.
A pesar de que el Brasil alcanzó la meta mundial de la RMI,
establecida por las Naciones Unidas, todavía existe mucha disparidad
entre los índices regionales, por lo que se adoptaron en los estados
con urgencia. Según el DAB, “la responsabilidad de acompañar a las
familias, impone a los equipos de salud de la familia la necesidad de
sobrepasar los límites clásicamente definidos para la atención básica en
el Brasil, especialmente en el contexto del Sistema Único de Salud (SUS)”.
En atención a esta necesidad, el Programa Telesalud Brasil posibilita
no solamente la innovación, sino también el alcance y progresión de la
estrategia para las dimensiones definidas del Brasil continental. “Las
inversiones hechas en el Programa de Salud de la Familia (PSF) tienen
impacto mayor en la reducción de la mortalidad infantil que el acceso
a agua tratada y a camas hospitalarias. Por cada 10% de aumento en
la cobertura de la población del PSF, hay una reducción media de un
4,6% en la tasa de mortalidad infantil”1. En 2011, se inicia el proceso de
institucionalización efectiva de las acciones de telesalud en el ámbito
asistencial, mediante la Ordenanza 2554, del 28 de octubre de 2011. Esta
ordenanza del DAB del Ministerio de Salud incluye, en el marco del
Programa de Recalificación de las unidades básicas de salud (UBS), el
componente de informatización y Telesalud Brasil Redes en la atención
básica, con los objetivos de ampliar la capacidad de resolución y de
promover su integración con el conjunto de la red de atención a la salud.
Este proceso ha buscado articularse con la primera gran iniciativa de
telesalud en el Brasil y se ha centrado en los componentes educacionales
y asistenciales, traduciéndose en la implementación de recursos de
telesalud en 9 estados en 900 municipios.
En la práctica, el proyecto Telesalud Brasil Redes, amplía
enormemente la incorporación de recursos de telesalud en Brasil. Desde
el punto de vista de la inversión, significa la asignación de recursos de
71 millones de reales en dos años, correspondiente a lo invertido en los
últimos seis años en telesalud en el país.
Las ordenanzas publicadas en 2011 (2554 y 2546) definen que el
Programa Telesalud Brasil Redes está integrado por gestores de la salud,
1
Estudio realizado en 1990 a 2002, antes de la implementación de la estrategia en 1994.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
469
instituciones formadoras de profesionales de salud y servicios de salud del
SUS. Se compone de:
r
Núcleo de telesalud técnico-científico: instituciones formadoras
y de gestión o servicios de salud responsables por la formulación
y gestión de teleconsultorías, telediagnósticos y segunda opinión
formativa.
r
Punto de telesalud: servicios de salud en los que los
trabajadores y profesionales del SUS demandan teleconsultorías
o telediagnósticos. En este momento están en proceso de
implementación.
Compete al núcleo técnico-científico de telesalud, lo siguiente:
r
Responsabilizarse por la oferta de teleconsultoría, telediagnóstico
y segunda opinión formativa.
r
Componer y mantener un equipo de teleconsultores y cuerpo
clínico de especialistas de referencia, compatible con la demanda
por los servicios descritos; promover y apoyar la formación de
teleconsultores en el ámbito de Telesalud Brasil Redes.
r
Garantizar la adecuación a los estándares de interoperabilidad
propuestos por Telesalud Brasil Redes.
r
Apoyar el desarrollo de protocolos que incluyan la solicitud
previa de teleconsultorías sobre procedimientos, para evaluar
la necesidad de envío o solicitud para la central de regulación.
r
Monitorear y evaluar Telesalud Brasil Redes en su ámbito de
actuación, incluyendo el análisis del número de solicitudes de
teleconsultorías, del tiempo de respuesta para los usuarios del
servicio, de la pertinencia de los envíos y solicitudes de exámenes
complementarios, lo que tiene como propósito ampliar el acceso
a los servicios y mejorar la capacidad resolutiva de la atención
de salud de los usuarios del SUS.
r
Por último, desarrollar acciones de teleeducación, basándose en
las necesidades locales identificadas y de conformidad con las
prioridades de la política nacional de salud.
Asimismo, mediante las ordenanzas municipales, los núcleos
técnicos-científicos y sus puntos de telesalud pasaron a formar parte del
Sistema de Catastro Nacional de Establecimientos de Salud (SCNES),
lo que constituye un avance en la institucionalización de las acciones de
telesalud en el país.
Otro aspecto importante de la ordenanza municipal de atención
básica es que los profesionales relacionados con el núcleo de telesalud
470
CEPAL
técnico-científico que responden las teleconsultorías y dan segunda
opinión formativa en los puntos de Telesalud Brasil Redes en la atención
básica serán, preferentemente, trabajadores de la propia red de servicios
municipales participantes, lo que supone que el sistema único de salud
efectivamente incorpore acciones de telesalud, superando la situación
inicial en la que los núcleos universitarios eran los teleconsultores.
En esta fase del proyecto nacional de Telesalud Brasil Redes, están
implicados 16.836 equipos de salud de la familia, en 3.256 municipios
brasileños, con la estructuración de 66 núcleos técnicos científicos en el país.
Este proceso está en curso, con la perspectiva de ampliar enormemente el
uso de recursos de telesalud en el país.
Bibliografía
Agencia de Noticias de Acre (2009), “Indígenas de Acre, Rondônia y Mato Grosso
participan del taller de informática” [en línea], http:// www.agencia.ac.gov.br/
index.php?=comcontent&task=view&id=9942&Itemid=26, [fecha de consulta:
octubre de 2009].
Alkimim, M. B. M. y otros (2006), “Telehealth model between university and
primary care” [en línea], http://www.medetel.eu/download/2006/parallel_
sessions/presentation/0405/Alkmim.pdf, [fecha de consulta: 2011].
Andrade M. W. y A. C. Maia (2007), Demanda por planos de salud en Brasil. CEDEPLAR
y Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
DAB (Departamento de Atención Básica) (2009) [en línea], http://dtr2004.saude.
gov.br/dad [fecha de consulta: octubre de 2009].
Estadão (2009), “Equipo de salud es hecha rehén de indios por 15 horas en MS”,
[en línea] http://www.estadao.com.br/noticias/geral,equipe-de-saude –ficarefem-de-indios-por-15-horas-no-ms,433349,0.htm, [fecha de consulta: octubre
de 2009].
Haddad, A. E. y otros (s/f), Experiencias de implementación del Programa Nacional
de Telesalud en Brasil.
Haddad A. E. y otros (s/f), “Brazilian National telehealth Program”, Proyecto de
Telemática y telemedicina en apoyo a la atención Primária en Brasil, A. E. Haddad y
C. L. Wen, [en línea] www2.uea.edu.br/data/noticias/download/12532-1.pdf,
[fecha de consulta: abril de 2011].
Ministerio de Salud (s/f), Portal de salud [en línea], http://portalsaude.saude.gov.
br/portalsaude/index.cfm, [fecha de consulta: octubre de 2009].
O Globo (2009), “Indios aislados en Acre reciben herramientas para evitar conflictos
con recolectores de goma” [en línea], http://oglobo.globo.com/cidades/
mat/2009/08/05/indios-isolados-no-acre-recebem-ferramentas-para-evitarconflito-com-seringueiros-757123723.asp, [fecha de consulta: octubre de 2009].
SGEP (Secretaría de Gestión Estratégica y Participativa) (2006), “Una evaluación
de impacto del PSF en la mortalidad infantil en Brasil, panel de indicadores del
SUS” [en línea], www.saude.gov.br, [fecha de consulta: octubre de 2009].
Capítulo XXVI
Programa Nacional de Telemedicina
y Telesalud en El Salvador
María Ángela Elías Marroquín
Carlos Martin, El Salvador
En El Salvador se está gestando un proceso de mejora de las capacidades
de los recursos humanos para el logro de los objetivos institucionales que
puedan aumentar el acceso a la salud de la población, como un derecho
humano fundamental.
El Salvador tiene una superficie de 20.742 km2 y está ubicado en
Centroamérica. Según el censo 2007, el país tiene una población de 5,7
millones de personas y actualmente cuenta con un sistema nacional
integrado de salud que ha sido fortalecido desde el ascenso al poder del
presidente Mauricio Funes, quien ha definido como una de sus principales
prioridades la salud de la población. Por ello, con la conducción de la
Dra. María Isabel Rodríguez, ministra de Salud, se inicia un proceso de
reforma integral del sector en junio del año 2009, lanzada oficialmente por
el presidente en septiembre de 2010.
Son ocho las prioridades para estructurar los cimientos del Sistema
Nacional Integrado de Salud, que constituyen las condiciones políticas e
institucionales clave para garantizar su construcción, fortalecimiento y
sostenibilidad. Esas prioridades son la construcción de la red integral e
integrada de servicios de salud del Ministerio de Salud; la construcción
de un sistema nacional de emergencias médicas; la respuesta a las
472
CEPAL
necesidades de medicamentos y vacunas; la articulación progresiva
con la seguridad social y otros prestadores públicos y el fortalecimiento
de la intersectorialidad; el apoyo al Foro Nacional de Salud; la creación
del Instituto Nacional de Salud; el desarrollo de un sistema único de
planificación e información en salud y los recursos humanos como piedra
angular del sistema integrado de salud.
Al conocer las ocho prioridades e identificar los recursos humanos
como el elemento trascendental para cumplir con los objetivos de la
política y de la reforma, es importante su calificación en las competencias
cognitivas, habilidades y de actitud, principalmente, mediante diversas
metodologías de enseñanza que le ayuden a capacitarse en su lugar de
trabajo, desvinculándolo lo menos posible de su ambiente laboral.
La telesalud puede cumplir una función importante en la estrategia
expansiva y efectiva de calificar en poco tiempo a grupos grandes de
personas. Para lograr la primera prioridad se han reorganizado los
servicios de salud por niveles de complejidad: redes locales, integradas por
equipos comunitarios de salud de la familia y equipos especializados.
Desde octubre del año 2010, El Salvador participa del proyecto
de telesalud BID. Para lo que, primero, se organizó un grupo de trabajo
interindisciplinar e interinstitucional. Así, en esta etapa se hizo el
diagnóstico para implementar diversos proyectos tanto de formación
como de asesoría en salud para los equipos de familia. En la actualidad,
se está desarrollando a nivel nacional una plataforma con software libre
que permitirá una mejor intercomunicación entre los equipos y los
especialistas, asimismo se ha mejorado las comunicaciones entre los
diferentes establecimientos, tanto en términos de anchura de banda como
en número de establecimientos conectados.
Respecto de las herramientas informáticas que se utilizan para
comenzar las actividades de telesalud, existen las plataformas de
videoconferencia libres y gratuitas como las aplicaciones BigBlueButton y
OpenMeetings, que funcionan muy bien en la plataforma de servidores
y clientes que se ha adquirido con software igualmente libres y gratuitos
(distribuciones Debian y Ubuntu de GNU/Linux). Esto permite que
el esfuerzo financiero se concentre en la adquisición de equipos y en la
red, insumos indispensables para cualquier actividad básica de telesalud.
Este esfuerzo tecnológico estaba precedido por el proyecto Canal Salud,
que se implementó hace algunos años con apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en cinco regiones de salud. Desafortunadamente fue descontinuado
porque la tecnología de videoconferencia existente, que implicaba el
desplazamiento del personal a las salas preparadas a tal fin, así como el
costo recurrente de los enlaces hizo que dicho proyecto no tuviera éxito.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
473
En el equipo de trabajo de telesalud, participa la Universidad
Estatal, que ha desarrollado algunas experiencias en el área,
especialmente en odontología, además de otras experiencias de docencia
a distancia de médicos especialistas del hospital pediátrico para regiones
desconcentradas de salud.
En los programas de residencias médicas para la formación de
especialista, se imparte en el hospital de Maternidad el curso básico de
investigación virtual. También en el hospital Rosales y en el Colegio
Médico se graban conferencias para uso de médicos de servicio social, que
son alojadas en los sitios web de ambas instituciones para consulta por
diferentes audiencias.
En El Salvador existe una incipiente experiencia en este ámbito. Sin
embargo, este año se ha considerado iniciar cursos virtuales para grupos
prioritarios y también procesos de conferencias y asesorías para los
médicos y enfermeras de los equipos de familia en red con los hospitales
especializados y la Universidad Estatal.
Por último, dado que la telesalud aún no ha tenido un desarrollo
más concreto en el país, no se puede todavía hablar de resultados de este
proceso, los que se verán en el futuro.
Bibliografía
Rodríguez, M. I. (2011), Documento de reforma en salud, Ministerio de Salud, El
Salvador, [en línea] http://www.salud.gob.sv, [fecha de consulta: abril de 2013].
Capítulo XXVII
Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud
del Ecuador
Ramiro López-Pulles
Luis Vilela
Gladys Guaman, Ecuador
A.
Consideraciones generales
La República del Ecuador está situada en el hemisferio occidental, está
atravesada por el ecuador geográfico y ubicada al noroccidente de América
del Sur.
Limita al norte con Colombia, al sur y al este con el Perú, y al oeste
con el océano Pacífico. Tiene una extensión total de 248.513,68 km2 (INEC).
El Ecuador está atravesado por la cordillera de los Andes que divide
al país en tres regiones naturales: Costa, Sierra y Amazonía, a estas se
suma una cuarta región, la insular o archipiélago de Galápagos. Estas
cuatro regiones albergan a 24 provincias.
r
Capital: Quito
r
Idioma Oficial: español
r
Unidad Monetaria: dólar
476
CEPAL
Mapa XXVII.1
REPÚBLICA DEL ECUADOR
5
15
14
20
1
23
4
22
7
1. Pichincha
2. Guayas
3. Azuay
4. Manabí
5. Esmeraldas
6. El Oro
7. Los Ríos
8. Loja
9. Cañar
10. Chimborazo
11. Bolívar
12. Tungurahua
13. Cotopaxi
14. Imbabura
15. Carchi
16. Zamora
Xhinchipe
17. Morona
Santiago
18. Pastaza
19. Napo
20. Orellana
21. Sucumbíos
22. Galápagos
23. Sto. Dgo. de los
Tsáchilas
24. Santa Elena
24
19
21
13
12
11
18
10
2
17
9
3
6
8
16
Fuente: Atlas Universal y del Ecuador, Instituto Geográfico Militar, 2005.
B.
Zonas de planificación de acciones estratégicas
Con fines de planificación de acciones estratégicas que incentiven la
producción, se ha dividido al país en nueve zonas.
Mapa XXVII.2
ZONAS DE PLANIFICACIÓN DE ACCIONES ESTRATÉGICAS
ZONA 1
ZONA 9
ZONA 4
ZONA 2
Zona 1:
Zona 2:
Zona 3:
ZONA 5
ZONA 3
Zona 4:
Zona 5:
Zona 6:
Zona 7:
Zona 8:
Zona 9:
ZONA 8
Provincias de Esmeraldas, Imbabura, Carchi, Sucumbíos.
Provincias de Pichincha (excepto el cantón Quito), Napo,
Orellana.
Provincias de Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo,
Pastaza.
Provincias de Manabí, Sto. Domingo de los Tsáchilas
Provincias de Península de Sta. Elena, Guayas (excepto
los cantones de Guayaquil, Samborondón y Durán),
Bolívar, Los Ríos y Galápagos.
Provincias de Cañar, Azuay, Morona Santiago.
Provincias de El Oro, Loja, Zamora Chinchipe.
Cantones de Guayaquil, Samborondón y Durán.
Distrito Metropolitano de Quito.
ZONA 6
ZONA 7
Fuente: SENPLADES, Subsecretaría de Reforma Democrática del Estado, 2009.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
477
Indicadores demográficos y de salud
A continuación se presentan algunos indicadores demográficos y de
salud que permiten una visión panorámica de la situación de salud del
país (MSP, INEC, OPS, 2009).
En el año 2009, la proyección de la población total estimada para
Ecuador fue de 14.005.449 habitantes, de los cuales el 50,1% son hombres y
el 49,9% mujeres. Según datos preliminares del último censo de noviembre
de 2010, la población total del Ecuador es de 14.306.876 habitantes.
La mayoría de la población, el 66%, vive en zonas urbanas, con
una densidad poblacional de 48,63 habitantes por km 2. La distribución
poblacional no es homogénea y se encuentra concentrada en los polos de
desarrollo de las principales ciudades. La población tiene una estructura
piramidal de base amplia donde predomina la población menor de 20 años.
Gráfico XXVII.1
ECUADOR: PIRÁMIDE POBLACIONAL, 2010, TOTAL: 14.483.499 HABITANTES
80 - más
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
49,6%
50,4%
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
6,0
4,0
2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
%
Fuente: Elaborado por la Dirección Nacional de Información, Seguimiento y Control de Gestión,
Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Censo de población 2010.
1.
Indicadores demográficos
r
Expectativa de vida al nacer: 75 años (2009); 79 años (2010).
r
Tasa bruta de natalidad: 20 por 1.000 habitantes (2009).
r
Tasa bruta de mortalidad 4,35 por 1.000 habitantes (2009).
r
Tasa de mortalidad materna: 96,3 por 100.000 nacidos vivos
(2009) (tasa no ajustada).
r
Tasa de mortalidad infantil: 15,2 por 1.000 nacidos vivos (2009)
(tasa no ajustada).
478
CEPAL
r
Tasa de médicos por 10.000 habitantes.: Costa 16,4; Sierra 23,9 y
Oriente 13,7 (2007).
r
Total médicos 26.504: Costa 11.004; Sierra 14.590; Oriente 910
(2007) (INEC, 2009).
Cuadro XXVII.1
ECUADOR: DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (GENERAL), 2009
Número
Causa de muerte
Número
Porcentaje
Tasa a
1
Diabetes mellitus
4 067
6,8
29,0
2
Enfermedades cerebro vasculares
3 789
6,3
27,1
3
Accidentes de transporte terrestre
3 176
5,3
22,7
4
Enfermedades hipertensivas
3 158
5,3
22,5
5
,QÀXHQ]D\QHXPRQLD
3 099
5,2
22,1
6
Enfermedades isquémicas del corazón
2 293
3,8
16,4
7
Agresiones (homicidios)
2 187
3,7
15,6
8
,QVX¿FLHQFLDFDUGtDFD&RPSOLFDFLRQHV\
HQIHUPHGDGHVPDOGH¿QLGDV
1 907
3,2
13,6
9
Cirrosis y otras enfermedades del hígado
1 902
3,2
13,6
Neoplasia maligna del estómago
1 626
2,7
11,6
10
Fuente: Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de estadísticas vitales, nacimientos
y defunciones, 2009.
a
Por 100.000 habitantes.
Cuadro XXVII.2
ECUADOR: DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL, 2009
Número
Causa de muerte
Número
Porcentaje
Tasa a
1
Trastornos relacionados con duración corta
de la gestación y con bajo peso al nacer. No
FODVL¿FDGRVHQRWUDSDUWH
572
17,4
2,6
2
1HXPRQtDRUJDQLVPRQRHVSHFL¿FDGR
265
8,1
1,2
3
Sepsis bacteriana del recién nacido
218
6,6
1,0
4
Otras malformaciones congénitas del
corazón
156
4,8
0,7
5
Otras malformaciones congénitas no
FODVL¿FDGDVHQRWUDSDUWH
117
3,6
0,5
6
Neumonía congénita
92
2,8
0,4
7
'L¿FXOWDGUHVSLUDWRULDGHOUHFLpQQDFLGR
83
2,5
0,4
8
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso
81
2,5
0,4
9
Hipoxia intrauterina
76
2,3
0,4
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
479
Cuadro XXVII.2 (conclusión)
Número
10
Causa de muerte
Número
Síndromes de aspiración neonatal
75
Total muertes
Porcentaje
Tasa a
2,3
0,3
3 279
Fuente: Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de estadísticas vitales, nacimientos
y defunciones, 2009.
a
Por 100.000 nacidos vivos ocurridos y registrados en el año 2009.
Nota: Lista Internacional detallada CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima edición).
Cuadro XXVII.3
ECUADOR: DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA, 2009
Número
Causa de muerte
Número
Porcentaje
Tasa a
1
2WUDVHQIHUPHGDGHVPDWHUQDVFODVL¿FDEOHV
en otra parte, pero que complican el
embarazo, parto y puerperio
40
19,2
96,3
2
Hemorragia posparto
31
14,9
18,5
3
Hipertensión gestacional inducida por el
HPEDUD]RFRQSURWHLQXULDVLJQL¿FDWLYD
28
13,5
13,0
4
Eclampsia
26
12,5
12,0
5
Sepsis puerperal
9
4,3
4,2
6
Anomalías de la dinámica del trabajo del
parto
7
3,4
3,2
7
0XHUWHREVWpWULFDGHFDXVDQRHVSHFt¿FD
7
3,4
3,2
8
$ERUWRQRHVSHFL¿FDGR
5
2,4
2,3
9
Atención materna por otros problemas
fetales
5
2,4
2,3
Placenta previa
5
2,4
2,3
10
Total muertes
208
Fuente: Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de estadísticas vitales, nacimientos
y defunciones, 2009.
a
Por 100.000 nacidos vivos ocurridos y registrados en el año 2009.
Nota: Lista Internacional detallada CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima edición).
Atención materna por anormalidades conocidas o
presuntas de los órganos pelvianos de la madre
Parto único espontáneo
Parto único por cesárea
Otros partos
Síntomas, signos y hallazgos anormales clinicos y de laboratorio, no clasificados
en otra parte (Cap. XVIII)
K80
O06
K35
K40
O47
S06
N39
O34
O80
82
O81, O83, O84
Cap. XVIII
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
171 373
13 805 095
17,4
100,0
60,3
2,6
0,0
6,0
11,4
1,1
1,1
1,1
1,1
1,3
2,3
2,5
2,6
3,0
3,5
Porcentaje
7,5
7,6
7,8
8,1
9,3
16,4
17,5
18,9
21,6
25,1
Tasa a
Por 100.000 habitantes.
Proyecciones de población 2001-2010 INEC-CEPAL.
a
b
Fuente: Elaboración INEC, Comisión de Indicadores Básicos, Equipo Técnico, sobre la base del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de
estadísticas hospitalarias, camas y egresos, 2009.
Porcentaje de egresos por parto frente al total de egresos
Total de engresos por parto
Población estimada, año 2008 b
593 162
983 286
Total egresos hospitalarios
25 842
391
58 945
112 037
10 339
10 548
10 804
11 235
12 789
22 574
24 167
26 027
29 820
34 606
Número de egresos
Las demás causas de morbilidad
Otros transtornos del sistema urinario
Traumatismo intracraneal
Falso trabajo de parto
Hernia inguinal
Apendicitis aguda
Aborto no especificado
Colelitisis
Neumonia, organismo no especificado
J18
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A09
Causa
2º
Código CIE-10
1º
Orden
Cuadro XXVII.4
DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD GENERAL POR EGRESO HOSPITALARIO, LISTA DETALLADA CIE-10, 2008
480
CEPAL
J18
K35
K40
S06
K80
N40
T07
S82
J34
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
Población estimada, año 2008 b
6 919 185
217 773
318 166
Las demás causas de morbilidad
12 480
7 109
4 390
4 683
6 310
6 743
7 563
9 178
11 548
15 637
17 452
Número de egresos
Total egresos hospitalarios
Síntomas, signos y hallazgos anormales clinicos y de laboratorio, no clasificados
en otra parte (Cap. XVIII)
Otros trastornos de la nariz y de los senos paranasales
Fractura de la pierna, inclusive el tobillo
Tramatismo múltiples, no especificados
Hiperplasia de la próstata
Colelistiasis
Traumatismo intracraneal
Hernia inguinal
Apencicitis aguda
Neumonia, organismo no especificado
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Causa
100,0
69,4
3,9
1,3
1,4
1,6
2,0
2,1
2,4
2,9
3,6
4,9
5,6
Porcentaje
5,9
6,3
6,8
9,1
9,7
10,9
13,3
16,7
22,6
25,7
Tasa a
Por 10.000 habitantes.
Proyecciones de población 2001-2010 INEC-CEPAL.
a
b
Fuente: Elaboración INEC, Comisión de Indicadores Básicos, Equipo Técnico, sobre la base del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de
estadísticas hospitalarias, camas y egresos, 2009.
A09
Código CIE-10
1º
Orden
Cuadro XXVII.5
DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD MASCULINA POR EGRESO HOSPITALARIO, LISTA DETALLADA CIE-10, 2008
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
481
Leiomioma del útero
Parto único espontáneo
Parto único por cesárea
Otros partos
Síntomas, signos y hallazgos anormales clinicos y de laboratorio, no clasificados
en otra parte (Cap. XVIII)
O23
D25
O80
O82
O81,O83,O84
Cap. XVIII
9º
10º
Atención materna por anormalidades conocidas o presuntas
665 120
100,0
51,8
2,0
0,1
8,9
16,8
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,7
2,1
2,5
2,9
3,6
Porcentaje
13,4
13,7
14,5
15,0
16,0
16,3
20,6
24,5
28,0
35,1
Tasa a
Por 10.000 habitantes.
Proyecciones de población 2001-2010 INEC-CEPAL.
a
b
Fuente: Elaboración INEC, Comisión de Indicadores Básicos, Equipo Técnico, sobre la base del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de
estadísticas hospitalarias, camas y egresos, 2009.
6 885 907
Total egresos hospitalarios
Población estimada, año 2008 b
344 709
13 362
391
58 945
112 037
9 193
9 416
9 979
10 339
11 026
11 235
14 183
16 854
19 284
24 167
Número de egresos
Las demás causas de morbilidad
Infección de las vías geniturinarias en el embarazo
Atención materna por desproporción conocidas o presunta
O34
O33
7º
Apendicitis aguda
Falso trabajo de parto
Neumonia, organismo no especificado
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Colelitiasis
Aborto no especificado
Causa
8º
O47
K35
5º
6º
A09
J18
3º
4º
O06
K80
1º
Código CIE-10
2º
Orden
Cuadro XXVII.6
DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD FEMENINA POR EGRESO HOSPITALARIO, LISTA DETALLADA CIE-10, 2008
482
CEPAL
A09
P59
P07
P36
P39
P00
P23
P55
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
Causa
286 616
65 647
Población estimada de menores de 1 año, 2008 b
28 869
Total egresos hospitalarios
1 887
Síntomas, signos y hallazgos anormales clinicos y de laboratorio, no clasificados
en otra parte (Cap. XVIII)
Las demás causas de morbilidad infantil
1 573
1 624
1 677
1 857
2 149
2 495
4 054
6 066
6 349
7 047
Número de egresos
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Neumonia congénita
Feto y recién nacido afectados por condiciones de la madre no necesariamente
relacionadas con el embarazo presente
Otras infecciones esecificadas del período perinatal
Sepsis bacteriana del recién nacido
Trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y con bajo peso al
nacer, no clasificados en otra parte
Ictericia neonatal por otras causas y por causas no especificadas
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Dificultad respiratoria del recién nacido
Neumonia, organismo no especificado
100,0
44,0
2,9
2,4
2,5
2,6
2,8
3,3
3,8
6,2
9,2
9,7
10,7
Porcentaje
54,9
56,7
58,5
64,8
75,0
87,1
141,4
211,6
221,5
245,9
Tasa a
Por 10.000 habitantes.
Proyecciones de población 2001-2010 INEC-CEPAL.
a
b
Fuente: Elaboración INEC, Comisión de Indicadores Básicos, Equipo Técnico, sobre la base del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de
estadísticas hospitalarias, camas y egresos, 2009.
P22
2º
Código CIE-10
J18
1º
Orden
Cuadro XXVII.7
DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD INFANTIL POR EGRESO HOSPITALARIO, LISTA DETALLADA CIE-10, 2008
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
483
484
CEPAL
A fines del año 2010, se realizó el último Censo Nacional de Recursos
Humanos del Ministerio de Salud, datos que están siendo procesados para
su publicación.
Cuadro XXVII.8
RECURSOS HUMANOS EN SALUD, 2007
Tipo de recurso humano
Médicos b
Odontólogos
Número
Tasa a
21 970
16,2
3 009
2,2
Psicólogos
397
0,3
Enfermeras
8 816
6,5
Obstetrices
Auxilliares de enfermería
1 415
1,0
14 235
10,5
Fuente: Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), Anuario de recursos y actividades de salud, 2007.
a
Por 10.000 habitantes.
b
Excluye a médicos residentes y rurales, incluye a médicos que trabajan en tiempo ocasional o de llamada.
Cuadro XXVII.9
RECURSOS HUMANOS DEL MINISTERIO DE SALUD, 2010
Tipo de recurso humano
Administrativos
Auxiliares
Número
12 918
191
Auxiliares de enfermería
5 293
Auxiliares de laboratorio
292
Auxiliares de médicos
Auxiliares de odontología
56
364
Enfermeras
6 214
Ginecólogos y obstetrices
1 185
Internos
189
Laboratoristas
1 799
Médicos
8 154
Médicos administrativos
Nutricionistas
Odontólogos
Paramédicos
Químicos farmacéuticos
Trabajador sanitario
Trabajador social
Total general
779
133
2 078
5
95
1 258
245
41 248
Fuente: Ministerio de Salud, Censo Nacional de Recursos Humanos del Ministerio
de Salud, 2010.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
485
Cuadro XXVII.10
UNIDADES OPERATIVAS (UO) DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA (MSP)
A NIVEL NACIONAL, 2009
Sigla
Clase unidad operativa
Número de UO
HE
Hospital especializado
HES
Hospital de especialidades
HG
Hospital general
29
HB
Hospital básico
87
CS
Centro de salud
154
SCU
Subcentro de salud urbano
434
SCR
Subcentro de salud rural
745
PS
Puesto de salud
426
UM
Unidad móvil
UF
8QLGDGÀXYLDO
5
UQ
Unidad quirúrgica a
7
UO
Unidad oncológica b
Total
14
1
34
3
1 939
Fuente: Ministerio de Salud Pública, Sistema Común de Información, equipo técnico, 2010.
a
Las unidades quirúrgicas dan atención quirúrgica de corta estancia en las regiones y provincias a
las que pertenecen.
b
2.
Las unidades oncológicas dan atención ambulatoria de especialidad.
Número de establecimientos hospitalarios
De acuerdo con las estadísticas del INEC en el año 2007, según el tipo,
de los 767 establecimientos de salud con internación registrados, 556
(72,6%) eran clínicas particulares; 95 (12,3%) hospitales básicos; 77 (10,0%)
hospitales generales; y 37 (4,8%) hospitales especializados (crónicos y
agudos, entre ellos uno de infectología). Respecto del sector, 561 (73,2%)
eran establecimientos de salud privados y 205 (26,8%) públicos (MSP, 2010).
El subsector público está conformado por los servicios del Ministerio
de Salud Pública (MSP), el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social/
Seguro Social Campesino, (IESS-SSC), Sanidad de las Fuerzas Armadas
(FF. AA.) y de la Policía (dependientes de los Ministerios de Defensa y
Gobierno respectivamente), los servicios de salud de algunos municipios y
los de la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora
de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer
(SOLCA) y la Cruz Roja ecuatoriana. Estos últimos, aunque son entes
privados, actúan dentro del sector público (OPS, 2001).
486
CEPAL
Gráfico XXVII.2
CAPACIDAD INSTALADA DE LAS INSTITUCIONES DE
SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
90
78
77,9
80
67,1
70
67,8
60
50
40
29,5
30
20
10
15,8
11,7
5,3
0
7,6
2,8
0
Nivel 3
0,7
Nivel 2
MSP
28,4
IESS-SSC
2,7
Nivel 1
FF. AA.
1,1 2,7
Total
POL. NAC.
Fuente: Elaboración del equipo TSSE, Consultoría Plan Estratégico (PE) sobre la base
de Perfil de los sistemas de salud, Ecuador, octubre de 2008; Monitoreo y análisis de los
procesos de cambio y reforma.
3.
Medicamentos
Con el propósito de disminuir complicaciones de la morbilidad prevalente
en el país y la demanda evitable de servicios de hospitalización, el
Ministerio de Salud se propone mejorar el acceso y disponibilidad de
medicamentos a la población, propiciando la gratuidad de los mismos,
mediante programas de medicamentos genéricos establecidos en el
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, en especial los que cubren las
demandas que el perfil epidemiológico nacional exige.
El Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos se revisa
generalmente cada dos años. La octava revisión fue hecha en el año 2010.
Es de uso obligatorio en todas las instituciones del subsector público de
salud y de referencia para el subsector privado de salud.
4.
Programas prioritarios del ministerio de salud pública
r
Extensión de la protección social en salud
– Modelo de atención.
– Atención de enfermedades catastróficas.
– Provisión de medicamentos e insumos.
– Maternidad gratuita y atención a la infancia.
r
Alimentación y nutrición
– Sistema integrado de alimentación y nutrición (SIAN).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
487
– Vigilancia de los desórdenes por deficiencia de yodo
r
Plan ampliado de inmunizaciones
r
Infraestructura, equipamiento y mantenimiento
r
Promoción de la salud e interculturalidad
– Lactancia materna.
– Salud intercultural.
r
Control y vigilancia epidemiológica
– Control de enfermedades crónicas no transmisibles.
– Control de enfermedades respiratorias.
– Control de enfermedades transmitidas por alimentos y agua.
– Control de enfermedades vectoriales.
– Control de enfermedades infectocontagiosas.
– Salud ambiental.
– Salud mental.
r
Vigilancia y control sanitario
r
Investigación y desarrollo en ciencia y tecnología en salud
– Investigación.
– Incorporación y evaluación de tecnologías en salud.
– Desarrollo de la telemedicina y la telesalud.
r
Apoyo a la gestión de salud
– Gestión de recursos humanos y servicios de apoyo.
– Servicios normativos.
– Gestión de riesgos.
– Licenciamiento de los servicios de salud.
– Reforma del sector salud.
– Sistema común de información.
– Unidades móviles en salud escolar.
– Fortalecimiento del sistema de planificación en salud.
488
D.
CEPAL
Desarrollo de las TIC
El Ministerio de Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información
del Ecuador (MINTEL), órgano rector en el desarrollo de las TIC, se
encarga de los procesos de mejoramiento de los servicios que prestan
las instituciones del sector, mediante políticas y proyectos coordina
las acciones para promocionar la sociedad de la información y del
conocimiento, alineándose con las políticas de Estado para responder a
la necesidad de garantizar el acceso igualitario a los servicios del área de
telecomunicación, asegurar el avance hacia la sociedad de la información
y contribuir al bienestar de la población. El MINTEL incorpora la salud y
educación como prioridad nacional en la agenda de conectividad.
E.
Las universidades
Las universidades como entes formadoras de los recursos humanos
juegan un papel importantísimo en la utilización de las TIC como una
herramienta de transformación de las relaciones del individuo, ya sean
personales, laborales, económicas, culturales y sociales, incluyendo las
implicaciones y aplicaciones en el campo de la salud.
El impacto de las TIC en el área de la salud ha dado lugar a que
los conceptos de telemedicina y telesalud, sus alcances y limitaciones, sean
considerados por las universidades ecuatorianas para la reformulación y
ajuste curricular de las carreras, tanto en el campo de la salud o del área de
la informática y telecomunicaciones.
¿Por qué la telemedicina en el Ecuador?
r El Ecuador es sensible al avance de las TIC y a la gran oportunidad
de incorporarlas a la gestión sanitaria con el objetivo de mejorar
el bienestar y salud de la población.
r
Los propósitos del Estado de marchar hacia un Ecuador digital
y la inclusión de salud en las prioridades de la agenda de
conectividad del MINTEL.
r
El planteamiento de objetivos, estrategias y procesos de
modernización del sector salud orientados a garantizar equidad,
calidad, eficiencia, solidaridad y universalidad, en la gestión y
prestación de los servicios de salud.
r
El creciente interés de las universidades para incorporar,
promover y fortalecer la educación continua y la telemedicina en
las mallas curriculares de las carreras de salud y en las técnicas
relacionadas con la informática y telecomunicaciones.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
489
Estas, entre otras razones, han despertado el interés para que
entidades públicas y privadas relacionadas con el sector salud aúnen
esfuerzos y compartan experiencias, de la misma forma que han llevado al
Ministerio de Salud Pública, en ejercicio de sus facultades y competencias,
a asumir el liderazgo para el diseño e implementación del Programa
Nacional de Telemedicina/Telesalud en el Ecuador.
F.
Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud
1.
Introducción
El Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud se enmarca en el Plan
Nacional del Buen Vivir, que tiene como meta fundamental fortalecer
el modelo de atención de salud mediante una red de referencia y
contrarreferencia desde la atención primaria, a nivel hospitalario
de segundo y tercer nivel, por medio de herramientas telemáticas,
contribuyendo a que el Sistema Nacional de Salud (SNS) llegue de manera
universal y sin costo a toda la población ecuatoriana, mediante consultas
clínicas y de especialidad, a distancia, o con carácter emergente, consultas
diagnósticas y de segunda opinión. Promoviendo programas de gestión,
capacitación, consulta bibliográfica, así como promoción, prevención,
investigación e interculturalidad, para garantizar los principios de
universalidad, equidad, calidad y eficiencia del sistema en su red pública
integral de salud.
El Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud se lleva a cabo
gracias al liderazgo del Ministerio de Salud Pública (MSP), mediante
el Proceso de Ciencia y Tecnología (PCYT) y la decidida participación y
cooperación de diversas instituciones públicas y privadas; viabilizando
la propuesta mediante el desarrollo de proyectos que paulatinamente
darán cobertura a las 24 provincias del país y con la suscripción de
convenios interinstitucionales entre el MSP, MINTEL, Secretaría Nacional
de Planificación y Desarrollo (SENPLADES), Secretaría Nacional de
Telecomunicaciones (SENATEL), Fuerzas Armadas del Ecuador (FAE) y
universidades, entre otras instituciones.
2.
Visión general de la ejecución
La ejecución de la propuesta implica:
r
Infraestructura física y de conectividad.
r
Equipar a las unidades de salud seleccionadas.
r
Proveer la conectividad adecuada.
490
3.
CEPAL
r
Capacitar al personal de salud, al personal de soporte y a la
comunidad.
r
Establecer la red de operabilidad administrativa, técnica y
médica para incursionar en esta nueva forma de gestión y
prestación de servicios de salud.
r
Elaborar paralelamente la legislación sobre telemedicina: ley,
política, modelo de atención, normas, guías y procedimientos.
Fases de implementación
La implementación de la telemedicina y telesalud se ha iniciado en la
región amazónica y se ha organizado en tres fases:
r
Fase 1. El proyecto piloto (2009-2011) Morona Santiago y Pastaza,
Napo, está en marcha y por terminar. En esta fase se conectarán
puntos aislados y rurales de las provincias de Morona Santiago
(hospital de TAISHA, centro de salud (CS) San José de Morona)
y Pastaza (CS Musullacta, CS Santa. Clara, Montalvo) con los
hospitales provinciales de Macas, Puyo, Tena y con los generales
y de especialidad Eugenio Espejo, maternidad Isidro Ayora,
pediátrico Baca Ortiz; centro de teletrauma de la FAE. Este proyecto
fue financiado por el Fondo de Telecomunicaciones (FODETEL).
r
Fase 2. Proyecto Sucumbíos-Orellana-Zamora y Galápagos,
propuesta aprobada y priorizada por SENPLADES y financiada
por el MINTEL, cubrió en el año 2011-2012 la Amazonía con el
Proyecto Sucumbíos, Orellana, Zamora, Loja y Cuenca, incluye
puntos de las provincias amazónicas de Sucumbíos (HG Nueva
Loja), Orellana (CSU Loreto, HG Francisco de Orellana Coca),
Zamora (HB Zumba, HG Zamora) y dos hospitales de referencia
de la ciudad de Loja y Cuenca.
Complementación de la Fase 1 y 2: inclusión de nuevos puntos de la
Amazonía y Galápagos e integración y fortalecimiento de seis puntos de
telemedicina gestionados por la Universidad Técnica Particular de Loja y
dos puntos por la Universidad Tecnológica Equinoccial Quito.
r
Fase 3. Expansión a nivel nacional 2012-2014, en fase de gestión
interinstitucional.
Instaurado el sistema a nivel nacional, progresivamente se irán
incluyendo nuevos puntos rurales y se ampliará el equipamiento y
prestación de servicios de telemedicina.
La propuesta de la fase 3, expansión nacional, tiene la misma
estructura ilustrada en el diagrama XXVII.1
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
491
Diagrama XXVII.1
ESTRUCTURA DE LA RED NACIONAL DE TELEMEDICINA/TELESALUD,
FASES 1 Y 2 AMAZONÍA, 2009-2012
Morona Santiago
‡7DLVKD+%
‡6DQ-RVpGH0RURQD&65
Unidades nivel 1
Pastaza
‡0XVXOODFWD&65
‡6DQWD&ODUD&68
‡0RQWDOYR&65
Unidades nivel 2
Hospitales provinciales: Macas, Puyo, Tena (Napo).
Unidades nivel 2
Hospitales generales y de especialidad HEE, MIA, HPBO y
centro de teletrauma (FAE)
Zamora Chinchipe
‡7XWXSDO\PS) / Zumba (CSR)
‡(O3DQJXL&VX<DQW]DW]DHB)
‡<DFXDPELCSU)
‡/D(VSHUDQ]DPS)
‡/D3D]PS) (UTPL)
Hospitales provinciales Zamora y Loja, y hospital docente Utpl
Hospitales generales y de especialidad HEE, MIA, HPBO y
centro de teletrauma (FAE)
Orellana
‡/RUHWR&68
‡1XHYR5RFDIXHUWH+%
Sucumbíos
‡1XHYD/RMD&65
‡0RUR
Galápagos
‡3XHUWR9LOODPLO,,VDEHOD&65
‡+6DQWD&UX]+%
Hospitales provinciales: Macas, Puyo, Tena (Napo).
Hospitales generales y de especialidad HEE, MIA, HPBO y
centro de teletrauma (FAE)
Fuente: Elaboración propia.
Nota: HEE: hospital de especialidades Eugenio Espejo; MIA: hospital gíneco obstétrico Isidro Ayora;
HPB: hospital pediátrico Baca Ortiz; centro de teletrauma de la Fuerza Aérea del Ecuador; HE: hospital
especializado, HES: hospital especializado, HG: hospital general, HB: hospital básico, CSU: centro de
salud urbano, CSR: centro de salud rural, PS: puesto de salud.
492
4.
5.
6.
CEPAL
Requerimientos operacionales
r
Un emisor.
r
Un receptor.
r
Un medio de comunicación para transmitir la información
necesaria: será dotado por el Ministerio de Telecomunicaciones
y de la Sociedad de la Información (MINTEL). Está por realizarse
en las unidades de la red de la fase 1.
r
Un medio de transformación de la información.
r
Infraestructura física en unidades de salud (área o sala de
telemedicina) y de telecomunicaciones.
Componentes de la red de telemedicina
r
Centros consultantes (centros de atención primaria: HB, CSU,
CSR, PS); pacientes, médicos en atención primaria.
r
Centros consultores (hospitales de segundo y tercer nivel: HG,
HE, HES): médicos de familia y médicos especialistas.
r
Red de telecomunicaciones, con requerimientos específicos
en cuanto a capacidad de enlace o calidad de servicio (por
determinarse).
r
Equipamiento, que cumpla estándares de interoperabilidad:
equipos médicos, computacionales y comunicaciones.
r
Recursos humanos gestor: coordinación, gestión, dirección.
r
Recursos humanos de soporte: informático, de telecomunicaciones
y biomédico.
r
Recursos humanos de apoyo: administrativo.
Conectividad fases 1 y 2
De acuerdo con la localización de las unidades de salud, el MINTEL
define el tipo de conectividad:
r
Fibra óptica.
r
Plataformas satelitales.
r
ADSL.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
493
Cuadro XXVII.11
$-867('(/$6&$5$&7(5Ë67,&$6'(&21(&7,9,'$'(1/$681,'$'(6'(
SALUD INCLUIDAS EN LA FASE 1 Y FASE 2
Propuesta 1
Canal de Internet
N
Tipo de
unidad
Nombre de la
unidad operativa
Provincia
Tipo de
conectividad
Ancho de
banda
Servicio
requerido
Compartición
1
HG
HG Dr. Marco
Vinicio Iza
Sucumbíos
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
2
HG
HG Francisco de
Orellana
Orellana
LP/FO
2048 kbps
Internet
1:1
3
CSU
Loreto
Orellana
LP/FO
2048 kbps
Internet
1:1
4
HG
Vicente Corral
Moscoso
Azuay
Radio
2048 kbps
Internet
1:1
5
HG
Isidro Ayora
Loja
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
5
HE
Hospital ginecoobstétrico Isidro
Ayora
Pichincha
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
6
HG
*HQHUDO-XOLXV
Doepfner
Zamora
Chinchipe
LP/FO
2048 kbps
Internet
1:1
7
HB
Yanzatza
Zamora
Chinchipe
LP
2048 kbps
Internet
1:1
8
HB
Zumba
Zamora
Chinchipe
LP/FO
2048 kbps
Internet
1:1
9
HG
Hospital Puyo
Pastaza
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
10
CSR
Montalvo
Pastaza
VSAT
1024 kbps
Internet
2:1
11
CSU
Musullacta
(Simón Bolívar)
Pastaza
Radio
2048 kbps
Internet
1:1
12
HG
-RVp0DUtD
Velasco Ibarra
Napo
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
13
CSU
Santa Clara
Pastaza
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
14
CSR
6DQ-RVpGH
Morona
Morona
Santiago
VSAT
1024 kbps
Internet
2:1
15
HB
6DQ-RVpGH
Taisha
Morona
Santiago
VSAT
1024 kbps
Internet
2:1
16
HG
Hospital Macas
Morona
Santiago
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
17
HEE
Hospital Eugenio
Espejo
Pichincha
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
19
HE
Hospital
pediátrico Baca
Ortiz
Pichincha
Fibra óptica
2048 kbps
Internet
1:1
20
0
Centro de gestión
y administración
de TM/TS
Pichincha
LP/FO
2048 kbps
Internet
1:1
Fuente: MINTEL-MSP, Características de conectividad, Documento de trabajo, Programa Nacional de
Telemedicina/Telesalud, septiembre de 2012.
494
CEPAL
Diagrama XXVII.2
EQUIPAMIENTO: EQUIPOS MÉDICOS, COMPUTACIÓN Y COMUNICACIÓN
‡&iPDUDGHDOWDUHVROXFLyQ
‡(OHFWURFDUGLyJUDIRGLJLWDO
‡9LGHRWHOpIRQR
‡'LDGHPDPpGLFD
‡&RPSXWDGRULPSUHVRUDOiVHUHVFiQHU
Unidades nivel 1
‡(TXLSRGHYLGHRFRQIHUHQFLD
codec, cámara, micrófono, pantalla
LCD 32 , videograbador.
‡&RPSXWDGRULPSUHVRUDOiVHUHVFiQHU
Unidades nivel 2
‡(TXLSRGHYLGHRFRQIHUHQFLD
codec, cámara, micrófono, pantalla
LCD 32 , videograbador.
‡&RPSXWDGRULPSUHVRUDOiVHUHVFiQHU
Unidades nivel 3
‡(TXLSRGHYLGHRFRQIHUHQFLD
codec, cámara, micrófono, Pantalla
LCD 32 , videograbador, equipo de
multiconferencia HD + mcu 9
‡6RIWZDUHKLGUDYHJD;
‡&RPSXWDGRULPSUHVRUDOiVHUHVFiQHU
Centro comando PCYT
Fuente: Elaboración propia.
7.
Beneficios esperados
En términos generales, mediante la aplicación de la telemedicina y la
telesalud se esperan los siguientes beneficios.
a)
r
En la población
Según el equipamiento provisto, obtener e intercambiar
información, datos, imágenes, audio y video, entre las unidades
de salud (primer, segundo y tercer nivel) integradas a la red
para realizar acciones de diagnóstico, tratamiento, prevención
y vigilancia; así, como para la gestión de pacientes, prestación
de los servicios y coordinación-retroalimentación entre el nivel
central y local. Esto permitirá la provisión de servicios de salud
a la población, oportunos, eficientes y de calidad.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
Reducir las visitas innecesarias de pacientes a los hospitales de
especialidad de segundo y tercer nivel en consulta externa y el
consecuente detrimento económico y emocional que implica el
desplazamiento del paciente y miembros de su familia a lugares
y entornos desconocidos en búsqueda de atención especializada.
r
Facilitar a la población de escasos recursos el acceso a los
servicios de especialidad sin tener que movilizarse.
b)
8.
495
En el personal de salud
r
Disminuir el sentimiento de aislamiento y abandono del
personal de salud rural, por la posibilidad de estar conectados
con el mundo y sus familias.
r
Aumentar la satisfacción del personal de salud de los centros de
mayor resolución al tener la posibilidad de apoyar a sus pares
que se encuentran en centros alejados, al mismo tiempo de ser
parte del fortalecimiento del recurso humano de estas zonas y,
consecuentemente, participar activamente en el mejoramiento
de un sistema de salud enfocado a los sectores más vulnerables.
r
Permitir el desarrollo personal y profesional del personal de
salud urbano y de lugares remotos y distantes, al tener acceso a
la investigación y a programas de actualización, capacitación y
formación continua.
Servicios de telemedicina y telesalud
Los servicios de telemedicina y telesalud pueden organizarse de la
siguiente manera y según el equipamiento dotado a las unidades de salud
integrantes de la red.
a)
Teleconsulta
Entre los médicos de zonas rurales con los hospitales donde se
encuentran los especialistas.
r
Consulta diferida (correo electrónico).
r
Teleconsulta en tiempo real (videoconferencia).
r
Teleconsulta de urgencia (no programada, en tiempo real).
b)
r
Teleasistencia médica y sanitaria
Teleconsulta y telediagnóstico:
– Radiología (las unidades de primer nivel no tienen el
equipamiento necesario).
496
CEPAL
– Cirugía (en un inicio solo videoconferencia desde los grandes
hospitales en los quirófanos inteligentes con fines docentes y
de enseñanza).
– Dermatología, cardiología, otras especialidades.
– Monitoreo y vigilancia.
c)
Telemedicina para servicios de
información a los ciudadanos
d)
Gestión de pacientes y citas
e)
Teleeducación
Servicios de información, capacitación, actualización y formación a
profesionales
f)
9.
Investigación
Aspectos urgentes a tomar encuenta
El equipo de trabajo está tomando en cuenta y discutiendo en diferentes
foros y reuniones nacionales e internacionales puntos como los siguientes:
r
Disposición de un marco legal que no solo ampara, sino que
sea mandatorio para el inmediato ejercicio de la telemedicina y
telesalud en el país y como una responsabilidad del MSP, Ciencia
y Tecnología y MINTEL, que se exprese en la Constitución de
la República, Ley Orgánica de Salud, Ley Orgánica del Sistema
Nacional de Salud, Plan Nacional de Buen Vivir, Ley Especial
de Telecomunicaciones Reformada, Objetivos, Estrategias y
Planes Institucionales. Sin embargo, es necesario y urgente
desarrollar las políticas, normativas y base legal específica para
la telemedicina.
r
Seguridad y confidencialidad.
r
Implicaciones legales y éticas.
r
Definición de estándares (adopción de estándares tecnológicos
y clínicos).
r
Características de los enlaces de conectividad para lograr la
transferencia de información, audio, video, imágenes de calidad
médica.
r
Niveles de responsabilidad de médicos y personal de salud,
soporte y apoyo.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
r
10.
11.
12.
Definición del modelo de atención mediante la telemedicina y
telesalud en el país. Aplicación progresiva del modelo en cada
fase (1, 2 y 3) implementada.
Criterios de equipamiento en unidades médicas
r
Análisis de las necesidades.
r
Estadísticas de morbimortalidad.
r
Características geográficas.
r
Nivel de atención.
r
Servicios de conectividad disponibles o factibles.
r
Referencia y contrarreferencia de pacientes.
r
Características de la población beneficiaria.
Criterios para la selección de los puntos
r
Área de influencia de la unidad de salud.
r
Población que se desea beneficiar.
r
Demanda del servicio por especialidad.
r
Estadísticas de morbimortalidad y de referencia.
r
Buena disposición y liderazgo del personal de salud.
r
Personal médico especializado disponible.
r
Factibilidad de la red de telecomunicaciones.
r
Distancias y accesibilidad.
Instituciones involucradas
r
13.
497
MSP, MINTEL, SENPLADES, FF. AA., universidades públicas y
privadas, otras instituciones públicas y privadas.
Equipo central del MSP de telemedicina y telesalud
r
Dr. Ramiro López Pulles, director del Proceso de Ciencia y
Tecnología (PCYT)
r
Dr. Luis Vilela Mora, coordinador general del PCYT.
r
Dra. Gladys Guamán Fernández, Gestión de la Calidad de
Telemedicina/Telesalud, PCYT.
498
14.
15.
CEPAL
r
Dra. Patricia Echanique, Componente Educación, PCYT.
r
Dra. Zulay Armas Pallasco, Bases de Datos Telemedicina/
Telesalud, PCYT.
r
Ing. Alex Bustos, director de Informática, MSP.
r
Ing. Byron Olmedo, Informática, MSP.
r
Ing. Diego Melo, Informática, MSP.
r
Apoyo gestión administrativa-financiera-legal, MSP.
Equipos provinciales del MSP de
telemedicina y telesalud
r
Directores provinciales de salud.
r
Directores de hospitales.
r
Directores de las unidades de salud.
r
Responsables de telemedicina locales, en cada unidad de salud
de la Red de Telemedicina.
r
Técnicos informáticos designados por directores de unidades
operativas para apoyo informático.
Proyectos y programas relacionados
En el Ecuador se llevan a cabo algunos proyectos y programas que
complementan y fortalecen las acciones del Programa Nacional de
Telemedicina/Telesalud:
r
Programa Nacional de Educación Continua (virtual) para el
personal médico, liderado por el PCYT y el MSP, orientado a
procesos de formación de cuarto nivel, con reconocimiento
curricular. La implementación del programa está en marcha.
r
Automatización de hospitales emblemáticos del Ministerio de
Salud. Proyecto piloto: hospital de Macas.
r
Proyecto de cableado estructurado (conectividad) en 428
unidades de salud ubicadas en 15 provincias.
r
Coparticipación en la implementación de un programa nacional
de capacitación en telemedicina, liderado por el CEDIA y
universidades.
r
Punto Focal-Ecuador en el Proyecto BID, políticas públicas en
telesalud.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
G.
499
r
Plan Nacional de Conectividad, con prioridad en los sectores de
salud y educación.
r
Programa Nacional de Alistamiento Digital, liderado por
el Ministerio de Telecomunicaciones y de la Sociedad de la
Información
r
Programa Nacional EURO-SOLAR para proporcionar a 91
comunidades rurales, privadas del acceso a la red eléctrica,
una fuente de energía mediante la instalación de kits solares
compuestos por paneles fotovoltaicos y un aerogenerador
para la producción de energía, liderado por el Ministerio de
Electricidad y Energía Renovable.
Gestión de calidad
Todas las acciones de gestión, ejecución, evaluación y desarrollo de
legislación para el Programa de Telemedicina/Telesalud se hacen con
criterios de gestión de calidad como planificación, seguimiento, medición,
análisis y mejora continua.
Fuente: Elaboración propia, Gestión de Calidad Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud.
(Satisfacción) Red Nacional de Telemedicina/Telesalud
IXQFLRQDQGRFRQFDOLGDGH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDG
5(752$/,0(17$&,Ï1<0(-25$&217,18$
PROCESO DE DESARROLLO DE
LA LEGISLACIÓN PARA TM/TS
CONTROL
PROCESO DE EVALUACIÓN
DIRECCIÓN
352&(62'((-(&8&,Ï1
ORGANIZACIÓN
PROCESO DE GESTIÓN
PLANIFICACIÓN
Demandas de la población (requisitos).
Servicios de salud equitativos, oportunos y de calidad
Diagrama XXVII.3
GESTIÓN DE CALIDAD EN LA IMPLEMENTACION
DE LA TELEMEDICINA/TELESALUD
500
CEPAL
DEFINIR:
‡6XESURFHVRV
‡3URGXFWRV
‡5HVSRQVDEOHV
‡'RFXPHQWRV
‡5HFXUVRV
PROCESO DE
GESTIÓN
‡'LVHxRGHORVSUR\HFWRV
‡&RRUGLQDFLyQ\QHJRFLDFLyQLQWHUH
intrainstitucional
‡*HVWLyQGHORVUHFXUVRV
PROCESO DE
(-(&8&,Ï1
‡'LDJQyVWLFROtQHDEDVH
‡,QIUDHVWUXFWXUDItVLFD\GHFRQHFWLYLGDG
‡(TXLSDPLHQWR
‡3URYLVLyQFRQHFWLYLGDG
‡&DSDFLWDFLyQ
‡(VWDEOHFLPLHQWRGHODRSHUDELOLGDG
del sistema TM
‡$SOLFDFLRQHVGH70763ODQGHDFFLyQ
PROCESO DE
EVALUACIÓN
‡6HJXULGDGH¿FDFLD\HIHFWLYLGDG
‡8WLOLGDGFOtQLFDGHOVLVWHPD
‡&RVWRHIHFWLYLGDG
‡$VSHFWRVOHJDOHV\pWLFRV
PROCESO DE DESARROLLO DE
LA LEGISLACIÓN
PARA TM/TS
‡&RQIRUPDFLyQGHXQ&RPLWp$VHVRU
Nacional
‡'HVDUUROORGHOD3ROtWLFD\
Modelo de Atención
‡/H\GH7HOHPHGLFLQD
‡1RUPDVHVWiQGDUHVJXtDV
procedimientos, protocolos
(Satisfacción) Red Nacional de Telemedicina/Telesalud
IXQFLRQDQGRFRQFDOLGDGH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDG
Demandas de la población (requisitos).
Servicios de salud equitativos, oportunos y de calidad
Diagrama XXVII.4
PROYECTOS DE TELEMEDICINA/TELESALUD, ESTRUCTURA GENERAL DEL
PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Fuente: Elaboración propia, Gestión de Calidad Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud.
PLANIFICACIÓN
‡0HWDVREMHWLYRVSURSyVLWR\¿Q
‡(VWUDWHJLDV
‡3ODQHV
ORGANIZACIÓN
‡5HFXUVRV\ORJtVWLFD
‡$FWLYLGDGHV
‡5HVSRQVDELOLGDGHV
‡3URJUDPDFLRQHV
‡'RFXPHQWDFLyQ\UHJLVWURV
DIRECCIÓN
‡&RRUGLQDFLyQ
‡0RWLYDFLyQOLGHUD]JR
‡&RPXQLFDFLyQ
CONTROL
‡2ULHQWDFLyQDREMHWLYRVPHWDV\
estrategias
‡3XQWRVFUtWLFRV
‡(VWDEOHFLPLHQWRGHHVWiQGDUHV
‡&RQWUROGHJHVWLyQ
‡&RQWUROGHSURFHVRV
‡(YDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV
RETROALIMENTACIÓN
<0(-25$&217,18$
‡$QiOLVLVGHUHVXOWDGRV
‡0HGLGDVSUHYHQWLYDV
‡0HGLGDVFRUUHFWLYDV
‡$MXVWHV\UHWURDOLPHQWDFLyQ
Fuente: Elaboración propia, Gestión de Calidad Programa Nacional de Telemedicina/Telesalud.
(Satisfacción) Red Nacional de Telemedicina/Telesalud
IXQFLRQDQGRFRQFDOLGDGH¿FLHQFLD\HIHFWLYLGDG
Demandas de la población (requisitos).
Servicios de salud equitativos, oportunos y de calidad
Diagrama XXVII.5
GESTIÓN EN CADA PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
501
Bibliografía
Canto Neguillo, R. (2000), Telemedicina: informe de evaluación y aplicaciones en
Andalucía, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
(AETSA), Sevilla.
Comisión Nacional de Telesanidad (2004), Plan Nacional de Telemedicina, Lima.
Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria del Instituto Nacional
de la Salud y Subdirección General de Sistemas y Tecnologías de la Información
del Ministerio de Sanidad y Consumo (2000), Plan de telemedicina INSALUD,
Madrid.
Galván, P., M. B. de Cabral y V. Cane (2008), “Implementación de un sistema de
telemedicina/telesalud en el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la
Salud (IICS). Estudio piloto”, Memorias del Instituto de Investigaciones de Ciencias
de la Salud, vol. 6, Nº 1.
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http://www.ecuadorencifras.com/cifras-inec/main.html, [fecha de consulta:
abril de 2013].
MSP (Ministerio de Salud Pública) (2010), Plan estratégico nacional, 2009-2013, Quito.
MSP (Ministerio de Salud Pública), INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos) y OPS (Organización Panamericana de la Salud) (2009), Indicadores
básicos de salud, Ecuador.
MINTEL (Ministerio de Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información)
(2010), Hacia un Ecuador digital.
OPS (Organización Panamericana de la Salud) (2001), Perfil del sistema de servicios de
salud del Ecuador.
República del Ecuador (2009), Plan nacional para el buen vivir, Quito, Senplades.
Secretaría de Salud, Subsecretaría de Innovación y Calidad y Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC-Salud) (2007), Telemedicina, serie
Tecnologías en Salud, vol. 3, Secretaría de Salud, México.
Vergeles-Blanca , J. M. (2011), “La telemedicina. Desarrollo, ventajas y dudas”, Tema
monográfico, Búsqueda bibliográfica. Internet y las nuevas tecnologías, [en línea]
http://ferran.torres.name/edu/imi/59.pdf, [fecha de consulta: abril de 2013].
Capítulo XXVIII
Programa Nacional de Telemedicina
y Telesalud en Guatemala
Oscar Iván Robles, Guatemala
A.
Consideraciones generales
Guatemala es un país situado en Centroamérica en su extremo
noroccidental. Posee una amplia cultura autóctona producto de la herencia
maya y la influencia española durante la época colonial, por lo que es
considerado un país multicultural, multilingüe, multiétnico, además de
abundante en riquezas naturales.
A pesar de su relativamente pequeña extensión territorial, en
Guatemala existe una gran variedad climática, producto de su relieve
montañoso que va desde el nivel del mar hasta los 4.220 metros de altura.
Esto favorece que en el país existan ecosistemas tan variados como los
manglares de los humedales del Pacífico y los bosques nublados de alta
montaña. Limita al oeste y al norte con México, al este con Belice y el
golfo de Honduras, al sureste con Honduras y El Salvador, y al sur con el
océano Pacífico. El país posee una superfície de 108.889 km2. Su población
indígena constituye el 51% del total del país. El idioma oficial es el español,
asimismo cuenta con 23 idiomas mayas, los idiomas xinca y garífuna.
504
CEPAL
Mapa XXVIII.1
GUATEMALA
Fuente: http://en.wikipedia.org/wiki/Geography_of_Guatemala.
B.
Indicadores demográficos y de salud
Cuadro XXVIII.1
GUATEMALA: INDICADORES DEMOGRÁFICOS
Demografía
Población total 2010
Población migrante
Total
14 361 581
675 163
Total de nacimientos, 2009
351 628
Total de nacimientos, 2010
324 838
Tasa de natalidad a
22,62
Crecimiento vegetativo
1,97
Tasa de fecundidad b
69,95
Número de mortinatos
1 307
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Tasa de natalidad = (total de nacimientos 2010/población total 2010) x 1.000.
b
Tasa de fecundidad = (total de nacimientos 2010/mujeres en edad fértil 2010) x 1.000.
Nota: Mujeres en edad fértil = mujeres de 10 a 54 años.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
505
Cuadro XXVIII.2
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD, 2009 Y 2010
Prestación de sercicios de salud
Población cubierta
2010
2009
6 843 485
6 920 427
Extension de cobertura (PSS, ASS)
4 333 657
4 245 178
IGSS
1 135 926
1 181 987
Institucional del Ministerio de salud
a
Otras instituiciones (sanatorios, hospitales privados, etc)
Sin acesso a servicios de salud
425 287
434 479
1 623 226
1 579 510
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Incluye la población antendida por todos los servicios de salud.
Cuadro XXVIII.3
OTROS DATOS DE INTERÉS EN SALUD
Otros datos de interés en salud
Total
Población urbana
5 585 170
Población rural
8 776 411
Porcentaje de población indígena
34,98
Población mayor de 15 años
8 552 081
Población mayor de 15 años analfabeta
1 499 478
Tasa de analfabetismo
Extensión territorial en km
18
108 889
Habitantes por km
132
Número de municipios que conforman su área de salud
333
Número de distritos de salud de su área de salud
Total de comunidades de su área de salud
Número de comunidades con médico ambulatorio
317
17 948
5 706
Número de comunidades con vigilantes de la salud
10 240
Número de vigilantes de la salud
26 463
Número de comadronas adiestradas (CAT)
20 750
Número de médicos ambulatorios
872
Número de médicos de la brigada cubana
177
Número de comunidades con médicos brigada cubana
463
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
506
C.
CEPAL
Mortalidad en Guatemala
Cuadro XXVIII.4
TASA DE MORTALIDAD GENERAL
Mortalidad por grupos de edad
Número de
defunciones
Población
Constante
Tasa de
mortalidad
Tasa de mortalidad de 0 a 7 días
995
324 838
1 000
Tasa de mortalidad de 8 a 28 días
512
324 838
1 000
3,06
1,58
Tasa de mortalidad infantil ( 1 año)
3 983
324 838
1 000
12,26
1,27
Tasa de mortalidad de 1 a 4 años
2 190
1 719 701
1 000
Tasa de mortalidad de 5 a 9 años
627
2 004 683
1 000
0,31
Tasa de mortalidad de 10 a 14 años
585
1 798 263
1 000
0,33
Tasa de mortalidad de 15 a 19 años
1 154
1 590 151
1 000
0,73
Tasa de mortalidad de 20 a 24 años
1 547
1 322 126
1 000
1,17
Tasa de mortalidad de 25 a 39 años
4 521
2 767 815
1 000
1,63
Tasa de mortalidad de 40 a 49 años
3 065
1 055 735
1 000
2,9
Tasa de mortalidad de 50 a 59 años
4 050
743 803
1 000
5,44
20 051
913 285
1 000
21,95
4 131
4 653 649
1 000
0,89
Tasa de mortalidad materna
465
4 653 649
100 000
10,01
Razón de mortalidad materna
422
324 838
100 000
129,77
41 773
14 361 581
1 000
2,91
Tasa de mortalidad de 60 a más años
Tasa de mortalidad de mujeres en edad fértil
(10 a 54 años)
Tasa de mortalidad general
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
Nota: El denominador para las tasas de mortalidad de 0 hasta 28 dias es el total de nacidos vivos en el año
2010. El denominador para el cálculo de la tasa para cada grupo de edad es la población para ese mismo
grupo de edad. Para la tasa de mortalidad materna el numerador es el número de muertes maternas y
el denominador es el total de mujeres en edad fértil (10 a 54 años) de 2010. Para la razón de mortalidad
materna el numerador es el número de muertes y el denominador es el total de nacidos vivos del año 2010.
Cuadro XXVIII.5
DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL
Causa
Número de
muertes
masculinas
Porcentaje
Número de
muertes
femeninas
Porcentaje a
Total
1. Neumonias y bronconeumonias
3 384
32,70
2 844
37,73
6 228
2. Infarto agudo al miocardio
1 497
14,47
1 223
16,23
2 720
3. Heridas por arma de fuego
1 561
15,09
154
2,04
1 715
3DURFDUGtDFRQRHVSHFL¿FDGR
432
7,07
568
7,54
1 300
5. Enfermedad diarreica aguda
679
6,56
573
7,6
1 252
6. Accidente cerebrovascular
671
6,48
565
7,5
1 236
7. Diabetes mellitus
528
5,1
662
8,78
1 190
,QVX¿FHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD
455
4,4
414
5,49
869
9. Cirrosis hepática
500
4,83
214
2,84
714
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
507
Cuadro XXVIII.5 (conclusión)
Causa
Número de
muertes
masculinas
10. Senilidad
Porcentaje
341
Total de causas
Número de
muertes
femeninas
3,3
320
10 348
Porcentaje a
Total
4,25
661
7 537
17 885
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Porcentaje del total de muertes. Utilizar la causa básica de defunción.
D.
Morbilidad en Guatemala
Cuadro XXVIII.6
DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD INFANTIL
Causa
Número de casos
1. Infecciones respiratorias agudas
Porcentaje a
296 948
48,81
2. Diarreas
95 368
16,68
3. Neumonia y bronconeumonia
46 391
7,63
4. Enfemedad de la piel
39 617
6,51
5. Infecciones respiratorias agudas
37 816
6,22
6. Infeccion intestinal bacteriana
33 920
5,58
7. Conjuntivitis
23 789
3,91
8. Amigdalitis
21 139
3,47
9. Enfermedades de la piel
9 893
1,63
10. Infección de vías urinarias
3 479
0,57
Total de causas
608 360
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Porcentaje del total de casos por sexo.
Cuadro XXVIII.7
SEIS PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
Causa
Número de casos
Porcentaje a
1. Eclampsia y preclamsia
51
27,72
2. Retención plancentaria
45
24,46
3. Sepsis
39
21,20
4. Choque hipovolémico
27
14,67
5. Embolia de líquido amniótico
11
5,98
6. Otras hemorragias posparto
11
5,98
Total de causas
184
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Porcentaje del total de muertes. Utilizar la causa básica de defunción.
508
CEPAL
Cuadro XXVIII.8
VEINTE PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD GENERAL
Causa
Frecuencia
masculina
Porcentaje a
Frecuencia
femenina
Porcentaje a
Total
2 219 945
1. Infecciones respiratorias agudas
945 496
41,16
1 274 449
34,85
2. Infección intestinal bacteriana
287 222
12,50
391 745
10,71
678 967
3. Síndrome diarreico agudo
228 928
9,97
259811
7,10
488 739
4. Enfermedad péptica
117 493
5,12
332 228
9,08
449 721
5. Infección de las vías urinarias
6. Enfermedades de la piel
7. Cefalea
8. Neumonias y bronconeumonias
81 940
3,57
294510
8,05
376 450
148 188
6,45
212 700
5,82
360 888
55 239
2,40
173 900
4,75
229 139
100 519
4,38
108 335
2,96
208 854
197 536
9. Anemia
55 808
2,43
141 728
3,88
10. Conjuntivitis
72 835
3,17
78 506
2,15
151 341
$UWULWLVQRHVSHFL¿FDGD
44 501
1,94
79 719
2,17
123 920
70 955
12. Micosis
27 313
1,19
43 642
1,19
$OHUJLDQRHVSHFL¿FDGD
24 855
1,08
38 532
1,05
63 387
0,00
54 586
1,49
54 586
1,08
53 707
14. Vaginitis
15. Neuralgia y neuritis
14 279
0,62
39 428
16. Traumatismos y politraumatismo
24 002
1,04
27 288
0,75
51 290
17. Afecciones del sistema
musculoesquelético
16 522
0,72
31 116
0,85
47 638
18. Desnutricion
21 825
0,95
23879
0,65
45 704
14,64
0,64
30 236
0,83
44 876
15 291
0,67
21 257
0,58
36 548
2 296 896
100,00
3 657 295
100,00
5 954 191
19. Hipertension arterial
20. Escabiosis
Total de causas
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
a
Porcentaje del total de casos por sexo.
E.
Recurso humano en salud
Cuadro XXVIII.9
RECURSO HUMANO EN SALUD
Puestos
Personal por contrato
Total personal
(presupuestado y contrato)
Área de salud
Hospitales
Médicos
903
729
1 357
1 052
Enfermeras profesionales
400
170
715
497
2 422
Enfermeras auxiliares
Área de salud
Hospitales
2 440
956
4 568
Enfermero(a) psiquiátrico
0
0
5
0
Inspectores saneamiento
49
1
350
28
Técnicos en salud rural
39
1
421
26
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
509
Cuadro XXVIII.9 (conclusión)
Puestos
Personal por contrato
Área de salud
Técnicos en vectores
Trabajador social
Trabajador social en el área de
psquiatría o salud mental
Hospitales
Total personal
(presupuestado y contrato)
Área de salud
Hospitales
305
1
753
28
31
10
102
35
0
0
0
1
Odontólogos
15
7
90
34
Psicológos
24
12
37
15
Psiquiatra
Técnico de laboratorio
Nutricionista
Químicos biólogos
Técnicos rayos X
1
4
9
6
131
85
305
210
12
10
15
12
2
10
3
15
140
18
42
33
Químicos farmacéuticos
0
5
3
7
Encargados de farmacia
21
51
38
118
Estadígrafos
175
40
248
96
2¿FLQLVWDV
177
169
553
450
Pilotos
360
50
475
135
9
17
29
87
571
Técnicos en mantenimiento
162
114
369
Contabilidad
Personal intendencia
36
27
79
82
Trabajador operativo dietética
18
11
40
192
28
*HUHQWHVDGPLQLVWUDWLYR¿QDQFLHUR
Educadoras en salud
Encargados de compras
9
27
15
465
12
474
13
5
12
12
32
7pFQLFRV¿VLRWHUDSLD
2
6
2
8
Técnicos terapia ocupacional
0
0
0
0
82
41
102
72
0
0
1
0
Guardias
276
27
411
106
Bodeguero (guarda almacén)
134
23
153
55
6
52
9
130
Técnicos administrativos
Camareras
Técnicos anestesistas
22
22
68
178
-HIHWpFQLFRDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDOHV
Trabajador operativo lavandería
1
0
4
16
Operativo corte y confección
0
6
4
41
167
13
288
84
Operativo mantenimiento
Operativo administración alimentaria
Resto del personal
13
23
26
127
708
279
911
480
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas vitales y
vigilancia epidemiológica, 2010.
510
F.
CEPAL
Telesalud en Guatemala
Guatemala, a pesar de ser un país pequeño, tiene problemas de
infraestructura comunicacional, por lo que es complicado brindar
asistencia médica especializada a comunidades rurales de difìcil acceso. La
atención de estas comunidades se hace mediante programas de extensión
de cobertura del primer y segundo nivel de atención de salud.
Dado que el número de médicos especializados es escaso en
la red hospitalaria, no pueden cubrir todas las áreas y regiones del
país. Además, los mecanismos convencionales de educación continua
al personal técnico asistencial se hacen cada vez más onerosos y
complicados en logística y evaluación. Por todas estas razones, se percibe
que en el país es necesario el inicio de proyectos de telemedicina que
apoyen la universalización de la prestación de servicios de atención en
salud a toda la población guatemalteca.
La implementación de proyectos de telemedcinia y telesalud se
está iniciando de forma aislada en el país, con programas específicos que
apoyan la prestación de servicios de atención en salud. Aún no se cuenta
con un Comité Nacional de Telesalud que integre todos los esfuerzos
que se hacen en el ministerio del sector, mediante el seguro social, o por
iniciativas académicas y privadas.
En la salud pública, no existen todavía políticas sobre redes,
telemedicina e informática médica. Actualmente, los esfuerzos que se
están realizando son trabajos aislados, muy puntuales y dependen del
grupo de interés que los genere. Esto no se debe a la falta de interés de
las autoridades del Ministerio de Salud, sino a la reciente introducción de
estas prácticas, que han emergido hace dos o tres años.
Es fundamental lograr la convergencia de iniciativas hacia un norte
común y utilizar la tecnología para acercar, facilitar y brindar una mejor
prestación de servicios de salud a la comunidad guatemalteca. Hay que
recalcar la necesidad de establecer mesas de trabajo multidepartamentales
dentro del ministerio, para definir protocolos y estándares en el uso de
estas nuevas herramientas tanto a nivel central como en las diferentes
dependencias y programas del Minsiterio de Salud Pública y Asistencia
Social (MSPAS).
En el año 2012, junto con la OPS y el Viceministerio técnico, se
da inicio a la creación del Comité Nacional de Telesalud que pretende
incorporar los esfuerzos actuales del sector público, privado y académico.
Estos esfuerzos, aislados y poco difundidos, se describen a continuación.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
1.
511
Sistema de información hospitalaria (InfHos)
El InfHos fue desarrollado por el Viceministerio de hospitales, mediante
el Programa de Fortalecimiento de la Red Hospitalaria, desde el año
2009. Está financiado por el préstamo BID, 1852/OC-GU. El sistema está
compuesto por ocho módulos informáticos especializados por cada
unidad funcional del hospital, entre estos se cuentan:
r
Módulo de admisión y documentación clínica.
r
Módulo de farmacia y unidosis.
r
Módulo de laboratorio clínico.
r
Módulo de gestión de quirófano.
r
Módulo de imageneología.
r
Módulo de recursos humanos.
r
Módulo administrativo.
Cada uno de estos módulos pretende agilizar, controlar y mejorar
los procesos que se llevan a cabo en cada unidad hospitalaria, generando
información que facilita el trabajo, evaluación y producción relevante para
la toma de decisiones tanto a nivel local como a nivel central.
El objetivo de la implementación de este sistema es estandarizar los
procesos en la red hospitalaria para facilitar el trabajo del personal que
labora en los hospitales y, con ello, mejorar la atención de los pacientes, ya
que se realiza de manera más ágil, sencilla y controlada. Además pretende
sentar la infraestructura informática para montar futuros proyectos de
telemedicina, y de referencia y contrarreferencia. Este sistema se está
implementando en 14 hospitales, lo que representan el 32% de la red
hospitalaria y se ha presentado el proyecto para expandirlo a la totalidad.
Los beneficios se reflejan, en primer lugar, en la atención directa al
paciente, además de contar con un registro de pacientes mucho más claro
y controlado en los archivos clínicos, que son funfamentales en la toma de
decisiones tanto a nivel local como a nivel central.
Se han mejorado 14 hospitales de la red hospitalaria con
infraestructura tecnológica, en las áreas de admisión, emergencia y
servicios hospitalarios. A pesar de que este proyecto es un HIS (hospital
information system), con la utilización de la información clínica que se
genera, se han montado consultas a distancia con los hospitales de
referencia, teniendo como base la información del registro electrónico.
Además, en los hospitales beneficiarios del proyecto se llevan a
cabo continuamente capacitaciones y eventos con grupos de interés,
específicamente con el personal de enfermería. La infraestrucutra con
512
CEPAL
que se cuenta en estos hospitales está abriendo la posibilidad de montar
talleres, videoconferencias y cursos virtuales para el personal que labora
en ellos. Asimismo, se han realizado talleres de inclusión informática
dirigidos al personal técnico-asistencial, para que incorporen de una
manera más adecuada las TIC a su trabajo y, por lo tanto, los proyectos de
salud-e. En la Universidad de San Carlos de Guatemala ya se utilizan las
webconferencias con los estudiantes de medicina que se encuentran en los
hospitales, como una herramienta importante de capacitación y educación
para los médicos internos y residentes.
2.
Proyecto de telecardiología (interhospitalaria)
Este proyecto involucra a la Unidad de Cirugía Cardiovascular de
Guatemala (UNICAR) con el Ministerio de Salud en sus hospitales
regionales, con el apoyo de la Fundación Heinmena de los Estados Unidos.
El objetivo del proyecto es montar un sistema de telemedicina donde los
pacientes de las áreas distantes de la ciudad capital no tengan que viajar
para hacerse un ecocardiograma, sino que sean realizados en el hospital
local y enviados digitalmente a la UNICAR, para que los especialistas
lo interpreten y emitan un diagnóstico. La UNICAR se especializa en
cirugía cardiovascular, por lo que es el centro de referencia de la mayoría
de los hospitales públicos. La implementación de este proyecto ha
facilitado que los pacientes no tengan que trasladarse físicamente hacia
la capital, favoreciendo su atención y comodidad. Además del envío de
ecocardiogramas, actualmente se incluye la ficha clínica electrónica,
mediante el sistema de información hospitalaria (InfHos), para que el
médico especialista cuente con mayor información acerca del paciente.
El proyecto se implementará en los hospitales regionales del país y ya
existe en hospitales de la costa sur, el hospital regional de Escuintla, y del
suroccidente, el hospital regional de Coatepeque.
Una de las principales funciones del proyecto de telecardiología es
la capacitación de los técnicos locales en la toma de los ecocardiogramas,
y la presentación y discusión de casos a nivel de los médicos tratantes y
especialistas (UNICAR, 2007).
3.
Telemedicina en primer y segundo nivel:
proyecto Tula Salud
En el área de Alta Verapaz, en la región norte de Guatemala, se
está implementando el proyecto piloto de telesalud, orientado a las
comunidades más lejanas y desfavorecidas de la región. Esto gracias al
trabajo de la ONG Tula Salud, cuyo fin es colaborar con el Ministerio de
Salud para disminuir la mortalidad materno infantil y mejorar los servicios
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
513
de salud de la población rural del país, centrándose en la interculturalidad,
el enfoque de género y el uso de las TIC (Tula Salud, 2012).
Las líneas de acción en estos años de trabajo pueden resumirse en:
r
Teleeducación.
r
Telesalud (o m-salud) o telemedicina.
r
Telecapacitación.
r
Apoyo a la Mesa de Gestión de Riesgos de Alta Verapaz.
En relación con la teleeducación, con el fin de dotar a las
comunidades rurales de municipios prioritarios del país con personal de
enfermería procedente del nivel local, que hable el idioma de la población,
con estabilidad laboral y pertinencia cultural, en conjunto con la Escuela
Nacional de Enfermería de Cobán, bajo la coordinación del Departamento
de Formación de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, se ejecutan
tres programas de educación a distancia, usando Internet y un paquete
metodológico que se basa en la integración de docencia y servicio y la
mediación pedagógica:
r
Formación de auxiliares de enfermería comunitaria.
r
Formación de técnicos en enfermería, en siete sedes y siete
departamentos del país.
r
Diplomado en materno neonatal, dirigido a auxiliares de
enfermería.
Asimismo, se está trabajando con instancias del MSPAS, en el diseño
curricular del diplomado en salud y nutrición, el que estará dirigido
a educadoras del programa de extensión de cobertura y servicios del
segundo nivel de atención (Tula Salud, 2012).
4.
Proyecto de consultorio virtual del
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT)
En el año 2011, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT) con
el apoyo de la Misión de Taiwán de Servicio a la Inversión y al Comercio
de Centroamérica implementó el proyecto de consultorio virtual que
pretende ampliar las oportunidades de los pacientes para que tengan una
atención médica sistemática y profesional, independiente de su ubicación
geográfica, condición social o económica. El objetivo del proyecto es
aprovechar las TIC para expandir la consulta médica asistida en un punto
de acceso por médicos especializados y en los otros puntos enlazados, por
médicos o paramédicos que vinculen a los pacientes con el especialista.
El proyecto aplica el concepto de consultorio virtual para favorecer
a pacientes tradicionalmente excluidos de los servicios de salud, que
514
CEPAL
consiste en dotar de recursos informáticos y de telecomunicaciones a
unidades de salud, considerando otras alternativas de comunicación para
aprovechar la experiencia médica sin importar la ubicación geográfica de
los especialistas. Las acciones del consultorio virtual serán las siguientes
(MSPAS y CONCYT, 2011):
5.
r
Teleconsulta.
r
Telediagnosis.
r
Reuniones médicas para segundas opiniones.
r
Monitoreo remoto.
r
Almacenamiento digital de datos o fichas médicas.
Red de Investigación del Ministerio de Salud
En el MSPAS se está creando la red de investigación y participación,
que reúne a todos los epidemiólogos del sistema hospitalario y áreas de
salud, en coordinación con el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Se
organizan reuniones presenciales y virtuales, con el objetivo de brindar
seguimiento y discusión de los casos que se presenten en la red prestadora
de servicios. Además se establecen políticas, medidas y estándares para
la presentación de información. La Red Nacional de Epidemiología
(RNE) es una red articulada y descentralizada de unidades funcionales
de epidemiología en el nivel central del MSPAS, áreas de salud, distritos
municipales y servicios de salud de todos los niveles (RNE, 2011). Los ejes
de acción de la red son:
6.
r
Vigilancia en salud pública.
r
Investigación en salud pública.
r
Análisis de la situación de salud y generación de escenarios de
decisión.
r
Emergencias y desastres.
r
Prevención y control de enfermedades.
Red hospitalaria para la atención de
la desnutrición aguda complicada
Para el MSPAS, la prevención y atención de la desnutrición aguda y
crónica se encuentran entre las prioridades del sector. En octubre del
año 2009, el ministerio oficializó el plan para la prevención y atención
de la desnutrición infantil en Guatemala. Como parte de este plan, el
Viceministerio de Hospitales, implementa el protocolo de atención del
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
515
niño con desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones en 29
hospitales que atienden menores de 5 años de edad.
Ante la necesidad de dar seguimiento a la aplicación correcta
del protocolo, se propone una metodología de monitoreo que facilite a
nivel local el seguimiento y toma de decisiones para mejorar la atención
médica y nutricional de los niños hospitalizados, con la facilitación y
acompañamiento del nivel central, utilizando la tecnología web y la
herramientas de videoconferencia para mejorar los procesos de atención
(Viceministerio de Hospitales, 2011).
Entre las actividades de esta red se cuentan:
7.
r
Mejorar los procesos de calidad de atención integrada de los
menores de 5 años con desnutrición aguda complicada.
r
Reducir la brecha de recursos (recursos humanos, equipo,
insumos, medicamentos, tecnología e información) para el
cumplimiento de los procesos de la calidad de atención.
r
Creación y facilitación de un ambiente de análisis y toma de
decisiones sobre los indicadores de impacto, procesos y recursos.
r
Utilizar la tecnología web y la herramienta Elluminate para el
“monitoreo facilitador virtual” que permita tener un beneficio
costo-efectivo en la atención de calidad de los menores de
5 años con desnutrición aguda complicada en hospitales
(Viceministerio de Hospitales, 2011).
Otras iniciativas privadas
A nivel nacional, existen otros esfuerzos de implementación de proyectos
de telemedicina como los siguientes:
r
Hospitales y clínicas privadas que realizan proyectos de
telemedicina, mayoritariamente proyectos de telerradiología.
r
Universidades privadas, que realizan programas de capacitación
con las escuelas médicas de universidades extranjeras para la
formación de los estudiantes.
r
La Universidad San Carlos de Guatemala inició un proyecto de
teleeduación en salud para los médicos en formación.
r
El Seguro Social presentó iniciativas en programas específicos
de telemedicina y teleeducación.
516
CEPAL
Bibliografía
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), Memoria de estadísticas
vitales y vigilancia epidemiológica, Guatemala.
(2007), Indicadores básicos de salud 2007, Guatemala.
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y CONCYT (Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología) (2011), Perfil proyecto consultorio virtual,
Guatemala.
RNE (Red Nacional de Epidemiología) (2011), Presentación Red Investigación
Ministerio Salud, Guatemala.
Tula Salud (2012), Resumen Ejecutivo Asociación Tula Salud, Guatemala.
UNICAR (Unidad de Cirugía Cardiovascular) (2007), Presentación información de
proyectos UNICAR, Guatemala.
Viceministerio de Hospitales (2011), Monitoreo Facilitador Virtual para el
Mejoramiento de la atención en Hospitales de los menores de 5 años con
desnutrición aguda complicada, Guatemala.
Capítulo XXIX
Programa Nacional de Telemedicina y
Telesalud en Venezuela
Gregorio Leopoldo Sánchez Salamé, Venezuela
La República Bolivariana de Venezuela es un país federal organizado en
23 estados, un distrito capital y dependencias federales distribuidos en 335
municipios. Tiene una extensión territorial de 916.446 km2.
La población estimada para el 2011 era de 27.150.095 habitantes, con
un 50,3% de población femenina y un 2,8% de población indígena, una
concentración de 30 habitantes por km2 y una tasa de crecimiento interanual
promedio del 1,6%. La distribución poblacional no es homogénea, nueve
estados concentran el 66,2% de la población y la región norte costera (22%
del territorio nacional) concentra el 68% de la población (INE, 2012).
Venezuela evidencia cambios demográficos con disminución de
la natalidad y con un envejecimiento de la población. En 2011, había 50
personas dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar y 32,4
personas con más de 59 años por cada 100 menores de 15 años. Esta
transición impone adaptaciones progresivas de programas, servicios y
políticas de salud, en particular, y políticas sociales, en general.
518
CEPAL
Mapa XXIX.1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Fuente: República Bolivariana de Venezuela, Ministerio del Poder Popular para el
Ambiente, Instituto Geográfico Nacional Simón Bolívar, 2006.
Gráfico XXIX.1
PIRÁMIDE POBLACIONAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA, 2011
65 años y más
5,8%
15 a 64 años
66,6%
0 a 14 años
27,6%
Fuente: Instituto Nacional de Estadística, República Bolivariana de Venezuela, Censo 2011, 2012.
A.
Inclusión social como eje de la
política pública en Venezuela
Desde 1998, Venezuela experimenta profundos cambios estructurales
en lo político y social. En 1999 se promulgó una nueva Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, donde se da preeminencia a la salud
como derecho social fundamental y a las telecomunicaciones, a la ciencia
y la tecnología.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
1.
519
Articulado de la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela de 1999 referido a la salud
r
Artículo 83
La salud es un derecho social fundamental, obligación del
Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El
Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios.
Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud,
así como el deber de participar activamente en su promoción
y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de
saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por
la República.
r
Artículo 84
Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá
la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud,
de carácter intersectorial, descentralizado y participativo,
integrado al sistema de seguridad social, regido por los
principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad,
integración social y solidaridad. El sistema público nacional
de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la
prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento
oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios
públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser
privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho
y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución y control de la política específica en las
instituciones públicas de salud.
r
Artículo 85
El financiamiento del sistema público nacional de salud es
obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las
cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier
otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado
garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir
con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación
con las universidades y los centros de investigación, se
promoverá y desarrollará una política nacional de formación
de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional
de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las
instituciones públicas y privadas de salud.
520
2.
CEPAL
Articulado de la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela de 1999 referido
a las tecnologías de la información y de las
comunicaciones, la ciencia y tecnología
r
Artículo 108
Los medios de comunicación social, públicos y privados, deben
contribuir a la formación ciudadana. El Estado garantizará
servicios públicos de radio, televisión y redes de bibliotecas
y de informática, con el fin de permitir el acceso universal a
la información. Los centros educativos deben incorporar el
conocimiento y aplicación de las nuevas tecnologías, de sus
innovaciones, según los requisitos que establezca la ley.
r
Artículo 110
El Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la
tecnología, el conocimiento, la innovación y sus aplicaciones y
los servicios de información necesarios por ser instrumentos
fundamentales para el desarrollo económico, social y político
del país, así como para la seguridad y soberanía nacional.
Para el fomento y desarrollo de esas actividades, el Estado
destinará recursos suficientes y creará el sistema nacional de
ciencia y tecnología de acuerdo con la ley. El sector privado
deberá aportar recursos para las mismas. El Estado garantizará
el cumplimiento de los principios éticos y legales que deben
regir las actividades de investigación científica, humanística y
tecnológica. La ley determinará los modos y medios para dar
cumplimiento a esta garantía.
B.
Barrio Adentro: política de
inclusión social en salud
Desde 1999 se retoma una concepción integral de la salud pública, sobre
la base de la participación protagónica de la población organizada,
formulando nuevas estrategias adecuadas a la realidad demográfica y
sanitaria, económica y política de Venezuela.
Políticas sociales para la inclusión masiva se expresan en el sector
salud en la Misión Barrio Adentro, que más allá de ser una misión
humanitaria forma parte de un proceso general de construcción del Estado
democrático participativo y que apunta a configurar el nuevo sistema
público nacional de salud (OPS y OMS, 2006).
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
521
Estos esfuerzos en la política social y, específicamente, Misión Barrio
Adentro, revirtieron las tendencias negativas en la salud y la calidad de vida
de las venezolanas y venezolanos, comenzando a reducir la deuda social
aún existente, acumulada en decenas de años de políticas públicas liberales.
1.
Integración de redes de servicio en espacios
sociales y la atención primaria en salud
Se buscan modos de atención que prioricen, en el marco de la estrategia
de calidad de vida y salud, las actividades de promoción, prevención
y educación a la comunidad, atención integral y rehabilitación con
una participación social activa y protagónica, además de lograr una
atención oportuna, integral no fragmentada, el tratamiento oportuno
y la rehabilitación con base comunitaria. En esta red, el primer nivel de
atención organiza la oferta de servicios, basada en la atención primaria
en salud, en espacios geográficos y sociales donde convergen los masivos
programas sociales para la inclusión social.
En la última década el número de establecmientos de salud se
incrementó de forma importante, respondiendo a la planificación por
demanda de servicios y no por capacidad de oferta. La conjunción de
la inversión social se ha traducido en mejoras de la calidad de vida y la
equidad reflejados en inicadores seleccionados.
Diagrama XXIX.1
LAS MISIONES
Clínicas populares
CDI
Mercal
Hospital general
SRI
Misión Robinson
Misión Ribas
Comité de tierras
CAT
Consejo comunal
Casa de alimentación
Consultorios populares
Mesas de telecomunicaciones
Mesas de agua
Misión Barrio Adentro
Red de atención primaria
Red de atención ambulatoria especializada
Red de emergencia
Red de atención hospitalaria
Fuente: Proyecto de Redes de Servicios de Salud, Viceministerio de Redes de Servicios,
Ministerio del Poder Popular para la Salud, República Bolivariana de Venezuela, 2006.
522
CEPAL
Diagrama XXIX.2
ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES ADSCRITOS AL MINISTERIO DEL PODER
POPULAR PARA LA SALUD: CRECIMIENTO CON BARRIO ADENTRO
Establecimientos existentes
antes de Barrio Adentro
Hospitales: 232
Establecimientos con
Barrio Adentro
Hospital cardiológico infantil
Gilberto Rodríguez Ochoa
Atención
especializada
601 centros de diagnóstico integral
Atención y diagnóstico
de la salud
Ambulatorios urbanos
Tipo II y III: 247
601 salas de rehabilitación integral
35 centros de alta tecnología
13 clínicas populares
Ambulatorios rurales
y urbanos: 4 701
Promoción y educación
de la salud, y prevención
COMUNIDAD
Fuente: Dirección General de Primer Nivel de Atención, Ministerio del Poder Popular para la
Salud, República Bolivariana de Venezuela, agosto de 2011.
Cuadro XXIX.1
VENEZUELA: INDICADORES SOCIALES SELECCIONADOS,1999-2007
Indicador social
Tasa de mortalidad infantil (por 1 000 nacidos
vivos)
1999
19,0
2001
17,1
2003
18,5
2005
2007
15,5
13,7
Índice de desarrollo humano
0,7792
0,7973
0,7880
0,8080
0,8263
&RH¿FLHQWHGHJLQL
0,4693
0,4573
0,4811
0,4748
0,4200
Inversión social como porcentaje del PIB
12,8
16,7
16,7
16,8
20,2
Personas en situación de pobreza extrema
(porcentaje)
20,1
16,9
29,8
17,8
9,5
Hogares en situación de pobreza (porcentaje)
42,0
39,0
55,1
37,9
28,3
Tasa neta de escolaridad (educación preescolar)
44,1
46,5
49,4
54,6
57,6 a
Tasa neta de escolaridad (educación básica)
84,7
90,4
90,9
91,9
93,6 a
Tasa neta de escolaridad (educación media)
22,5
25,5
28,5
33,3
35,9 a
Matriculados en educación universitaria
656 830
904 703
997 662
1 279 955
1 796 507
Población con acceso a agua potable (porcentaje)
82
85
87
90
92
Población con servicio de recolección de aguas
servidas (porcentaje)
64
68
73
79
82
Fuente: Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo, 2008, elaborado en Barrio Adentro
Rumbo al Sistema Público de Salud Bolivariano y Socialista; Plan Nacional de Salud, 2009-2013/2018.
a
Datos correspondientes al período escolar 2006-2007.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
C.
523
Las tecnologías de la información y de las
comunicaciones (TIC) en la política social
Desde el año 2007, se desarrolla el Plan Nacional de Telecomunicaciones,
Informática y Servicios Postales con el fin de garantizar el acceso
masivo e inclusivo a las TIC a todos los ámbitos geográficos y sectores
de la población. En el marco político y legal de Venezuela, el acceso a las
TIC es un derecho, y su uso por parte del Estado como un medio para
satisfacer necesidades sociales. La telesalud, en este contexto, es un bien
público indispensable para la integración de la red de servicios de salud
universales, equitativos, eficientes y de gestión transparente.
Gráfico XXIX.2
EQUIPAMIENTO DE LOS HOGARES CON TIC,
COMPARACIÓN ENTRE EL CENSO 2001 Y CENSO 2011
(En porcentajes)
50,3
Telefonía fija - satelital
48
TV por cable o satélite
31,5
Computadora
23,7
Acesso a Internet
0
10
20
2011
30
40
50
60
2001
Fuente: Instituto Nacional de Estadística, República Bolivariana de
Venezuela, Censos 2001 y 2011, 2012.
D.
Iniciativas de telesalud en Venezuela
Hay abundante literatura referente al uso de las TIC para la atención,
la gestión, la investigación y la educación en salud y sobre los procesos
de automatización y digitalización de estas funciones. Dentro de esta
tendencia surge el concepto de telesalud, entendida como el uso de las
TIC para la captura, envío, almacenamiento de datos, voz e imágenes
con propósitos de atención médica, gestión de programas y servicios,
investigación y educación para la salud.
524
CEPAL
Diagrama XXIX.3
MISIÓN BARRIO ADENTRO
Hospitales
LU
D
Clínicas populares
SA
CAT
Consultorios
populares
TE
CDI
AU-II
LE
SRI
AU-III
AU-I
AR-II
AR-I
Fuente: Dirección General de Primer Nivel de Atención, Ministerio del Poder Popular
para la Salud, República Bolivariana de Venezuela, agosto de 2011.
En Venezuela se han desarrollado iniciativas en el uso de las TIC
para la prestación de servicios de salud desde sectores académicos y de
investigación como es el caso del Proyecto SOS Telemedicina (Arrechedera,
Fernández y Fariña, 2013) desarrollado por la Universidad Central de
Venezuela. El sector privado ha contribuido con la interconexión de centros
asistenciales de áreas remotas con especialistas particulares, de centros de
atención médica privados, redes no gubernamentales, como es el caso de
Telesalud Venezuela.
E.
Telesalud como política pública en Venezuela
1.
Antecedentes
Para garantizar el derecho a la salud, el Estado en su conjunto promueve
políticas orientadas a la integración del sistema público nacional de
salud (SPNS), principio constitucional que debe ser desarrollado para la
Venezuela socialista. Las TIC son una herramienta indispensable para esta
integración y para superar las barreras de acceso a servicios, aumentar
la eficacia de las intervenciones y la eficiencia del SPNS. Las TIC son
indispensables para desarrollar con equidad todas las funciones esenciales
de la salud pública.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
525
El Plan Nacional de Telecomunicaciones que responde al Primer
Plan Nacional Socialista de la República Bolivariana de Venezuela, se
articula con el sector salud en su política de profundizar la atención en
salud integral en forma universal, expandiendo y consolidando servicios
de salud en forma oportuna y gratuita
En el año 2006, el Ministerio del Poder Popular para la Ciencia,
Tecnología e Innovación (MCTI) incluyó la telesalud como un área
estratégica en la agenda de investigación que debe ser financiada con
fondos públicos. Tras varias reuniones auspiciadas por el MCTI con
numerosos representantes de universidades nacionales y centros de
investigación, con poca participación del sector público y ausencia de
actores estatales de las telecomunicaciones se creó el proyecto Telesalud
para Venezuela. En ese momento la principal proveedora de servicios de
telecomunicaciones era privada. El proyecto producido en ese contexto no
fue bien evaluado por el MCTI por ser poco viable, muy costoso y con poca
rectoría gubernamental. Se carecía de una visión estratégica de Estado
para enmarcar este proyecto dentro del plan estratégico nacional.
Equipos técnicos de los Ministerios de Salud y de Ciencia y
Tecnología mantuvieron contacto operativo. Con el lanzamiento del
satélite Simón Bolívar en octubre del año 2008, se dinamizaron las
acciones intersectoriales del Ministerio del Poder Popular para la Salud
(MPPS), del MCTI y sus entes adscritos (el Centro Nacional de Tecnologías
de Información, CNTI, y la Compañía Anónima Nacional Teléfonos de
Venezuela, CANTV, empresa pública que había sido privatizada en la
década de 1990 y que pasó nuevamente al Estado venezolano en 2007).
Desde ese año se trabajó en la propuesta del sistema nacional público de
salud para la inclusión social (SINAPSIS) que es un modelo general para
la consolidación de los esfuerzos que se han realizado en el país en el área
de la automatización y digitalización como soporte al sector de salud.
La automatización y digitalización del sistema público nacional de
salud, en general, y el desarrollo de sistemas de telesalud, en particular,
deben ser considerados como políticas de Estado en el sentido de
alinear los esfuerzos de todos los sectores del poder público y niveles de
gobierno en un plan rector para convocar y orientar la contribución de la
empresa privada y los centros académicos y de investigación para que el
desarrollo y uso de las TIC sean un medio para satisfacer necesidades de
la población. Así el Estado venezolano cumple su función como garante
del derecho a la salud por sobre los intereses de grupos o particulares
en un sector tan dinámico de la economía como es el de las TIC y del
complejo médico industrial. De allí la importancia de la articulación
intersectorial y de la responsabilidad compartida entre las áreas de salud,
ciencia, tecnología y telecomunicaciones.
526
2.
CEPAL
Telesalud como política pública en Venezuela
La articulación intersectorial del gobierno se ha traducido en actividades
conjuntas entre los distintos ministerios para la conexión masiva de
establecimientos de salud, evaluación de aplicaciones en uso para la gestión
y atención, actividades de capacitación en servicio y el diseño y consenso
alrededor de un documento de trabajo para sentar las bases de un plan
rector de adecuación de la plataforma tecnológica. Este plan de adecuación
en salud es fundamental para disponer de un marco articulador entre
las agendas de los Ministerios de Salud y de Ciencia, Tecnología y
Telecomunicaciones, específicamente en lo referido al desarrollo y gestión
de los recursos de tecnologías de la información del Estado.
r
Porque los principios constitucionales de Sistema Público
nacional de salud de “gratuidad, universalidad, integralidad,
equidad e integración social y solidaridad” requieren hoy del
apoyo de la tecnología, debido a que cada vez atendemos a más
gente y el sistema de salud se hace más complejo.
r
Por la función creciente de la tecnología como un eje de
integración de los sistemas de salud modernos.
r
Porque hay que implementar las soluciones TI con criterios
de independencia y soberanía, manteniendo y superando
estándares internacionales de referencia respecto de la eficiencia
en la atención al paciente y en la gestión de procesos asociados
directamente a los servicios de salud.
r
Porque un plan consensuado entre sectores del poder público
puede proteger a la gestión técnica y operacional de la
discontinuidad que deriva de la dinámica natural de los cambios
políticos administrativos.
r
Porque existe una gran presión –en todos los niveles de gestión–
de las grandes empresas transnacionales para implementar
sus soluciones tecnológicas, lo que contribuye a un mapa
fragmentado y anárquico de herramientas tecnológicas.
En resumen, no se trata de modernizar por modernizar, sino de
contribuir mediante una visión tecnológica integral a la mejora del servicio,
en cantidad y calidad de atención y en la transparencia de la gestión.
Dentro de la propuesta general de telesalud, se priorizó en un
inicio el componente de telemedicina y teleducación, entendida como el
uso combinado de las TIC para transmitir, almacenar y recuperar datos
con propósitos médicos y de formación en servicio de profesionales
y trabajadores de salud. Con este componente se persigue iniciar el
desarrollo general de la telesalud como parte de los programas sociales
que se implementan con el satélite Simón Bolívar.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
527
Cuadro XXIX.2
PLAN RECTOR DE ADECUACIÓN DE LA PLATAFORMA DE TECNOLOGÍAS DE LA
INFORMACIÓN Y DE LAS COMUNICACIONES EN SALUD
Objetivo
Iniciativas estratégicas
Plataforma tecnológica desarrollada
‡&RQHFWLYLGDGGHOGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXG
del país.
‡2SWLPL]DFLyQGHODLQIUDHVWUXFWXUDFDEOHDGRHVWUXFWXUDGR
sistema eléctrico, control de acceso, entre otros).
‡$GHFXDFLyQGHHTXLSDPLHQWRWHFQROyJLFR
‡'HVDUUROORGHDSOLFDFLRQHVHQFyGLJRDELHUWRKLVWRULD
clínica básica integrada, gestión hospitalaria, sistemas de
vigilancia epidemiológica, etc.).
‡'HVDUUROORHLPSOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ\
gestión para la salud.
Leyes, normas y estándares
sentenciados
‡3URPXOJDFLyQGHOD/H\GH7HOHVDOXG
‡'LVHxRGHQRUPDVSDXWDV\SURFHGLPLHQWRVGHWHOHVDOXG
telemedicina, teleeducación.
‡'H¿QLFLyQGHHVWiQGDUHVSDUDHOHTXLSDPLHQWRWHFQROyJLFR
de información y comunicación de los establecimientos de
salud.
‡'H¿QLFLyQGHHVWiQGDUHVSDUDHOGHVDUUROORGHDSOLFDFLRQHV
para el uso en el sistema público nacional de salud.
Apropiación social del conocimiento
promovido para telesalud
‡'LVHxR\HMHFXFLyQGHOSODQQDFLRQDOGHDOIDEHWL]DFLyQ
tecnológica para el sector salud.
‡&DSDFLWDFLyQHQ7,&FRPRDSR\RDORVJHVWRUHV
profesionales y trabajadores del sector salud.
‡$JHQGDGHLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDHLQQRYDFLyQHQ
telesalud.
‡'HVDUUROODUHVWXGLRVGHer y 4o nivel de TIC en salud.
Sustentabilidad asegurada
‡3UHYLVLyQOHJDOGHO¿QDQFLDPLHQWR
‡&UHDUODRUJDQL]DFLyQHQGyJHQDFRQHQWHVS~EOLFRV\
comunidades organizadas para la instalación, soporte y
mantenimiento e infraestructura y equipos.
‡3URPRYHUOD&RQWURODUtD6RFLDOGH7HOHVDOXGFRPRXQELHQ
público nacional, regional y mundial.
Fuente: Viceministerio de Redes de Servicios de Salud del Ministerio del Poder Popular para la Salud,
Compañía Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela (CANTV), Centro Nacional de Tecnologías de la
Información (CNTI) del Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Innovación, Plan de
Adecuación de la Plataforma de Tecnologías de la Información del Ministerio del Poder Popular para
la Salud: Infraestructura de Telecomunicaciones y Sistemas de Información para la Vida 2012-2017,
Documento de trabajo, 2012.
El Ministerio del Poder Popular para la Salud priorizó la
extensión de acceso de servicios de salud a comunidades rurales que
serían beneficiadas por la conexión ofrecida por el satélite. El objetivo
principal es el fortalecimiento del primer nivel de atención y los equipos
locales de salud en comunidades rurales, con acciones específicas para
i) brindar conectividad satelital a establecimientos de salud en zonas de
528
CEPAL
difícil acceso, ii) diseñar aplicaciones informáticas de software libre con
estándares abiertos para la digitalización y uso de la historia clínica básica
integrada y de un módulo para consultas médicas a distancia, en tiempo
diferido, para la atención de patologías no urgentes con profesionales de
especialidades ubicados en centros hospitalarios, actividades que sirven
de base para procesos de capacitación y educación médica y para la salud
a distancia, tanto de médicos como de trabajadores de salud en general
ubicados en áreas rurales. Este proyecto se integró a los planes operativos
anuales del Ministerio de Salud a partir del año 2011 ejecutado desde la
Dirección General de Primer Nivel de Atención del Viceministerio de
Redes de Servicios de Salud y constituyó el primer referente de política
pública en el sector salud en Venezuela.
3.
Proyecto Telesalud para el Fortalecimiento del primer
Nivel de Atención en Áreas Rurales de Venezuela
r
Objetivo general
– Aumentar la capacidad resolutiva y asistencial en salud en
zonas rurales dispersas mediante la implementación de un
sistema de telemedicina o consulta médica asistida por las
TIC a través del satélite Simón Bolívar.
r
Objetivo específicos
– Desarrollar una aplicación para el proceso de interconsulta
basado en la historia clínica básica integrada.
– Garantizar la conectividad y operatividad de ambulatorios
rurales.
– Capacitación técnica y clínica.
– Definición y evaluación del proceso de interconsulta
4.
Logros alcanzados con acciones y
actividades de telesalud en Venezuela
Es pertinente recoger aquí las palabras del Director General de Primer
Nivel de Atención del Ministerio del Poder Popular para la Salud de
Venezuela, que participó en el foro de discusión del curso de Formación en
Telesalud, el 5 de junio de 2012, quien expresa a manera de síntesis:
“En los últimos cinco años se han venido planteando [en Venezuela]
iniciativas alrededor de la telemedicina, cuyo concepto fue
superado recientemente por la telesalud como una visión mayor…
[en el sector público se desarrolla una experiencia] basada en las
zonas rurales dispersas, el primer nivel de atención y la atención
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
primaria de salud, cuya estrategia se ha consolidado después
de la puesta en órbita del satélite Simón Bolívar, propiedad del
Estado, la creación de un modesto proyecto en el Ministerio del
Poder Popular para la Salud y la nacionalización de la principal
telefónica… Esto ha permitido tener el 30% de los centros del primer
nivel interconectados… Varios adelantos se pueden observar en los
centros hospitalarios públicos, que están interconectados con voz y
data para el intercambio asistencial, docente y de gestión.
Desde hace 2 años se han estado desarrollando aplicaciones propias
para realizar interconsultas, referencias, y contrarreferencias y el
Sistema Epidemiológico de Información en Salud… El 100% de los
hospitales públicos nacionales disponen de puntos de conexión a
internet. Sin embargo, esta red está subutilizada en la actualidad
por falta de conocimientos en telesalud…”
5.
Plan Nacional de Telecomunicaciones: proyecto
Conectando Saber y Vidas
Gráfico XXIX.3
ESTABLECIMIENTOS A SER ATENDIDOS (SALUD Y EDUCACIÓN)
MEDIANTE EL PROYECTO CONECTANDO SABER Y VIDAS,
TOTAL DE ESTABLECIMIENTOS: 35.213
(En porcentajes)
0,55%
22,73%
76,73%
Salud
Eduación básica
Universidades
Fuente: Elaborado sobre la base de los datos suministrados por la Compañía
Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela (CANTV).
529
530
CEPAL
Gráfico XXIX.4
SECTOR SALUD: ESTABLECIMIENTOS CONECTADOS 5.201
(En porcentajes)
3%
17%
24%
21%
35%
Solo voz
Alámbrica (voz e Internet)
Inalámbrica (voz e Internet)
Internet inalámbrica (EVDO)
Internet satelital
Fuente: Elaborado sobre la base de los datos suministrados por la
Compañía Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela (CANTV).
6.
Proyecto Telesalud para el Fortalecimiento del Primer
Nivel de Atención en Áreas Rurales de Venezuela
a)
r
Logros
Aplicación o software
– Basada en la historia clínica básica integrada (HCBI) del
MPPS.
– Desarrollada en software libre en la normativa legal
venezolana.
– En cumplimiento con los estándares internacionales.
– De fácil manejo bajo formato web.
r
Conectividad y equipamiento
– Ambulatorios rurales con conectividad satelital en los
estados de Amazonas (11), Delta Amacuro (6), Bolívar (9),
Portuguesa (6) y Zulia (1/1): total 33.
– Dos salas de capacitación y triage virtual: hospital
universitario de Caracas y hospital de Puerto Ayacucho,
Estado Amazonas.
35 213
192
2 940
14
2 013
913
Solo
voz
5 107
34
4 000
10 073
Alámbrica
(voz e
Internet)
7 404
32
5 571
1 801
Inalámbrica
(voz e
Internet)
15 451
80
11 584
3 787
Total voz
(alámbrica e
inalámbrica)
2 328
15
1 055
1 258
Internet
inalámbrico
(EVDO)
2 233
5
2 072
156
Internet
satelital
Fuente: Elaborado sobre la base de los datos suministrados por la Compañía Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela (CANTV).
Total
Universidades
8 003
27 018
Salud
Total de
establecimientos a
conectar
Educación básica
Sector
26
26
17 072
0
0
Datos
metroethernet
86
12 698
4 288
Total Internet
(alámbrico,
inalámbrico y satelital)
Cuadro XXIX.3
(67$%/(&,0,(1726'(6$/8'<('8&$&,Ï1&21(&7$'26+$67$-8/,2'(<3(1',(17(6325&21(&7$5
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
531
532
CEPAL
r
Actividades de capacitación y diseño de ambientes virtuales de
aprendizaje
– Promoción y uso del software libre.
– Uso de la aplicación para interconsulta.
– Mantenimiento básico de equipamiento.
– Dirigido a médicos rurales, trabajadores comunitarios de
salud y médicos especialistas.
r
F.
Impacto colateral: fortalecimiento del sistema de vigilancia
epidemiológica en salud, para el manejo de epidemias en
poblaciones de difícil acceso.
Conclusiones
El sector público venezolano se encuentra en proceso de maduración de
un plan rector para la incorporación de las TIC para la integración del
sistema público nacional de salud, donde convergen estratégicamente
proyectos, planes y acciones desarrollados por diferentes instituciones de
la administración pública.
Existe la voluntad política para la coordinación interinstitucional
entre los sectores salud, ciencia, tecnología e innovación y telecomunicaciones con capacidades técnicas y visión estratégica para el
diseño y seguimiento del plan. La existencia del plan nacional de
telecomunicaciones y que la empresa estatal CANTV sea la principal
proveedora de conectividad en el país es fundamental para el desarrollo
de la telesalud. En los últimos meses se registra un aumento importante de
establecimientos del área interconectados.
El Ministerio del Poder Popular para la Salud ejecuta un modesto
proyecto de telesalud basado en la atención primaria en salud. Se tiene una
visión integral de telesalud como un bien público para el que se trabaja en
una normativa legal.
Las debilidades reconocidas están siendo enfrentadas con
iniciativas para orientar agendas de investigación y formación en el área
de telesalud con la participación de funcionarios, docentes e investigadores
venezolanos y con la interacción con otros Estados nacionales con objetivos
geoestratégicos comunes en América Latina y el Caribe.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
533
Bibliografía
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experiencia de la universidad Central de Venezuela”, Comisión Económica
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Caraballo, J. J. (2012), Foro de los Tutores, Actividades del Módulo II, El Desarrollo
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CETES/NUTEL.
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Nacional de Telecomunicaciones, Informática y Servicios Postales 2007-2013 [en
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Atención y Viceministerio de Redes de Servicios de Salud (2010), Telesalud para
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Planificación y Desarrollo (2000), Barrio Adentro Rumbo al Sistema Público de
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salud e inclusión social en Venezuela [en línea], http://www.bvs.org.ve/libros/
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de Venezuela.
Viceministerio de Redes del Ministerio del Poder Popular para la Salud, Compañía
Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela, Centro Nacional de Tecnologías
de la Información (2012), Plan de Adecuación de la Plataforma de Tecnologías de
la Información del Ministerio del Poder Popular para la Salud: Infraestructura de
Telecomunicaciones y Sistemas de Información para la Vida 2012-2017, Documento
de trabajo.
(2006), Proyecto de Redes de Servicios de Salud, República Bolivariana de Venezuela.
Capítulo XXX
Programa Nacional de Telemedicina y
Telesalud en Costa Rica
Jaime Alberto Cortés Ojeda, Costa Rica
El objetivo de esta presentación es revisar el programa de telesalud de
Costa Rica, primero con un panorama general del país, el sector salud,
sus inicios, la evolución de sus instituciones y la reforma planteada
desde la década de 1990. Posteriormente, se abordará el establecimiento
de un Programa Nacional de Telesalud como una de las estrategias para
contribuir a la reforma del sector salud y su evolución desde 1994. A
pesar de que Costa Rica es un país en desarrollo, los limitados recursos
se utilizan en proporcionar salud y educación para sus habitantes. La
telesalud es un instrumento para mejorar el acceso a la salud por parte de
la población.
Costa Rica en América
Costa Rica está localizado en Centroamérica, ubicándose
literalmente en la mitad entre América del Norte y América del Sur,
colindando al norte con Nicaragua, al sureste con Panamá, al este con el
mar Caribe y al oeste con el océano Pacífico.
Datos demográficos
Con la intención de ofrecer un panorama general del estado de la
nación, presentaremos ahora los principales indicadores que reflejan la
situación social y económica de la población costarricense.
536
CEPAL
r
Capital: San José
r
Provincias: 7
r
Cantones: 81
r
Población: 4.301.712 habitantes
r
Extensión: 51.100 km2
r
Gasto en educación: 7,3% del PIB
r
Gasto en Salud: 6,6% del PIB
r
Posición Nº 69 en 187 países (Reporte de Desarrollo Humano,
UNDP, 2011)
r
Abolición de la pena de muerte: más de 140 años
r
Abolición del ejército desde 1949
r
Parques Nacionales: 12,33% del territorio
r
Población con acceso agua potable: 97,6%
r
Población con acceso a servicio sanitario: 98%
r
PIB per cápita: $ 11.500
r
Analfabetismo adulto: 2,4%
r
Inscripción en la educación primaria: 100%
Cabe destacar que Costa Rica invierte un 6,6% del PIB en salud y
un 7,3% en educación, además del hecho de haber erradicado la pena de
muerte hace más de 140 años y no contar con un ejército desde 1949.
La principal fuente de ingresos es el turismo, seguido por la
producción de componentes electrónicos, superando a los tradicionales
productos agrícolas como banano y piña. Este fenómeno va de la mano
con la disminución del analfabetismo adulto y los esfuerzos para lograr la
mayor escolarización posible en la población infantil.
Principales productos de exportación:
r
Turismo
r
Componentes electrónicos
r
Banano, piña
r
Equipos de infusión y transfusión de sueros
Datos básicos en salud
r Mortalidad cruda: 3,9
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
537
r
Mortalidad infantil: 9,07
r
Tasa cruda de natalidad: 15,92
r
Expectativa de vida: 79,3 años
r
Población/enfermero: 1.864 (Caja Costarricense de Seguro
Social, CCSS)
r
Población/médico: 3.373
r
Camas hospitalarias: 5.636
r
Total Hospitales: 34
r
Hospitales públicos: 29
r
Principales causas de mortalidad:
– Enfermedades circulatorias
– Neoplasias
– Accidentes
A.
r
Población sobre 60 años: 9,97%
r
Nacimientos atendidos Caja Costarricense de Seguro Social: 95%
r
Nacidos con bajo peso: 6,6%
Etapas en el desarrollo de la salud
El proceso de consolidación del sector salud puede dividirse en
diferentes etapas, relacionadas con la evolución del concepto de salud
y la organización de la prestación de servicios. La primera etapa ocupa
la segunda mitad del siglo XIX y se caracteriza por atención médica de
caridad, principalmente orientada a los más necesitados. La segunda
etapa ocurre durante las primeras cuatro décadas del siglo XX, donde el
concepto de caridad es reemplazado por el de asistencia social y empiezan
a sucederse actividades sistemáticas de salud pública. La tercera etapa
se ubica entre 1940 y 1970, cuando se institucionaliza la atención de la
salud y se obtienen los mayores logros de la sociedad costarricense, tales
como las garantías sociales, el código de trabajo y la creación de la Caja
Costarricense de Seguro Social. La cuarta etapa, que es considerada como
el punto de referencia en la historia de la atención de la salud en Costa Rica,
está caracterizada por la universalización del acceso a la seguridad social
y la adopción de estrategias en atención primaria. Más recientemente,
entramos a la quinta etapa, dirigida hacia la integración y continuidad en
los servicios de salud, como una base de equidad y un punto fundamental
en la reforma de nuestro sistema de salud.
538
1.
CEPAL
Componentes del sector salud
El sector salud está conformado por una serie de instituciones públicas y
privadas, cuyo propósito específico es procurar familias y comunidades
saludables así como un ambiente humano seguro. Las instituciones son
el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto
Nacional de Acueductos y Alcantarillados, el Instituto Nacional de
Seguros, las universidades, las municipalidades, los servicios médicos
privados, cooperativas y empresas y las comunidades.
2.
Papel del Ministerio de Salud
Con relación al liderazgo del sector salud, el Ministerio de Salud debe tener
dos papeles fundamentales. El primero, ser el ente rector en las políticas
del sector y el segundo, ser el principal promotor de la salud pública
dentro del país. Las funciones específicas del Ministerio son la dirección
y orientación sectorial, vigilancia de la salud, regulación, investigación
científica y desarrollo tecnológico. En su papel de promotor de la salud
pública, orienta sus esfuerzos en tres programas prioritarios:
3.
r
Promoción de la salud.
r
Nutrición.
r
Sanitación.
Principios de la seguridad social
A lo largo del tiempo las autoridades de salud y del gobienro han invertido
esfuerzos para garantizar y renovar en forma regular los principios de la
seguridad social de universalidad, solidaridad, equidad y obligatoriedad.
Estos principios han sido clave para el desarrollo de un sistema de salud
con los estándares del presente.
4.
Financiamiento de la seguridad social
El Ministerio de Salud recibe su presupuesto del gobierno central, mientras
que el financiamiento de la seguridad social se basa en la cotización de los
empleados, de los empleadores y en aportes del Estado. Las contribuciones
se establecen en un porcentaje del salario de cada trabajador, existiendo
dos grandes rubros en el financiamiento: enfermedad y maternidad
(E y M) –dedicado a la prestación directa de servicios de salud– y el de
invalidez, vejez y muerte (IVM) –dedicado al fondo de retiro de todos los
trabajadores e incluso separa fondos para los no contribuyentes.
Contribuyen también, aunque en menor cuantía, pagos directos
por no contribuyentes y también réditos de algunas inversiones. El
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
539
financiamiento del seguro social representa aproximadamente las tres
cuartas partes del ingreso del sector.
5.
Niveles de atención en la seguridad social
La seguridad social está organizada de tal forma que la red de servicios
de salud tiene su primer nivel en el hogar, a través de la promoción de
la salud y el autocuidado. Este nivel tiene acceso a los equipos básicos de
atención integral en salud (EBAIS), que a su vez están organizados en áreas
de salud. Son responsables del área de promoción y prevención de la salud.
El segundo nivel está conformado por las clínicas de consulta externa,
incluyendo aquellas con servicio de especialidades médicas. También
pertenecen a este nivel los hospitales periféricos y regionales, donde se
prestan servicios preventivos, curativos y de rehabilitación, con diferentes
grados de complejidad y especialización. El tercer nivel de atención está
constituido por los hospitales nacionales generales y especializados con
capacidad resolutiva sofisticada. Estos últimos son responsables de prestar
servicios curativos y de rehabilitación de la más alta complejidad.
6.
Conformación del modelo de atención
En el modelo nuevo de atención en salud, existen áreas de salud,
compuestas por sectores de aproximadamente cinco mil habitantes. A
cada sector se le asigna un EBAIS, conformado a lo menos por un médico
general, un auxiliar de enfermería y un técnico en atención primaria,
responsables de la atención integral de los individuos, las familias y el
ambiente de su sector. Estos equipos a su vez son supervisados por un
equipo de soporte ubicado en el área de salud y que tiene profesionales
en las áreas de trabajo social, medicina familiar, farmacia, nutrición,
enfermería, laboratorio clínico y odontología, entre otras.
7.
Regiones en la organización del seguro social
Basado en el nuevo modelo de atención, actualmente el país está dividido
en siete regiones, que, según su densidad poblacional, tienen mayor o
menor número de áreas de salud y EBAIS, concentrando las regiones
centrales la mayor cantidad de población. Entre todas las regiones suman
1.013 EBAIS en 103 áreas de salud.
8.
Distribución de hospitales
La red nacional hospitalaria de la Caja Costarricense de Seguro Social
tiene tres hospitales nacionales generales que cuentan con todas las
especialidades y subespecialidades así como con todos los servicios de
apoyo, a los cuales se refieren pacientes desde 20 hospitales regionales. La
540
CEPAL
referencia de pacientes se hace por zona de atracción. Además de los tres
hospitales nacionales generales, existen cuatro hospitales especializados,
uno de pediatría, uno de geriatría, uno de psiquiatría y uno de
rehabilitación, que reciben pacientes de todo el país. Además existen dos
hospitales que reciben pacientes con enfermedades crónicas.
9.
Distribución regional de hospitales
A pesar de que existe una concentración de hospitales en la región central,
todas las regiones del país cuentan con servicios de hospitalización,
aunque en algunos casos tienen solo medicina interna y pediatría para
cobertura básica, por lo que los pacientes de otras especialidades y con
patologías complejas deben ser referidos a los hospitales nacionales.
10.
Problemática del sector salud
Los problemas a los que se ha enfrentado el sector salud se pueden resumir
de la siguiente manera:
11.
r
Dicotomía entre los servicios preventivos y los curativos.
r
Enfoque biológico de atención de la salud.
r
Falta de continuidad en la prestación de servicios entre los
diferentes niveles.
r
Deterioro en el primer nivel del atención.
r
Reducción de cobertura en los programas.
r
Insatisfacción en la relación médico paciente.
r
Largas listas de espera para consulta con especialistas y cirugías.
r
Limitación geográfica para el acceso a servicios.
Reforma planteada
Las autoridades plantearon llevar a cabo reformas políticas, institucionales
y operacionales en la prestación de servicios de salud que perseguían la
reducción y eventualmente la eliminación de las deficiencias del actual
sistema de salud. Para esto se organizó la implementación de estrategias
que se basaban en la atención integral de la salud, el desarrollo institucional
y gerencial, y la participación social.
Estas estrategias se enmarcan en los propósitos y principios de
equidad, cobertura universal, calidad total, buena relación proveedorcliente, eficiencia y responsabilidad.
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
12.
541
Desarrollo institucional
Dentro de la reforma planteada, el Seguro Social ha pasado por un proceso
de modernización institucional, con énfasis en la descentralización,
desarrollo de capacidad gerencial, fortalecimiento institucional dentro
del sector, capacitación de recursos humanos, establecimiento y usos de
sistemas de información y preparación para el cambio. A pesar de esto, sin
embargo, en los últimos dos años la institución se ha visto amenazada por
una severa crisis financiera que ha obligado a las autoridades a controlar
en forma importante el gasto, afectando los presupuestos de las diferentes
unidades y también de diferentes programas.
B.
Programa telesalud
Dentro del contexto de la reforma planteada en los años noventa del sector
salud y como parte de la utilización de las TIC para mejorar la accesibilidad de
la población a los servicios de salud en el país, en 1994 se planteó la creación
de un programa de telemedicina en Costa Rica, cuyos objetivos iniciales,
implementación y resultados se describirán a continuación. Posteriormente,
se abordarán los cambios que debieron hacerse para mejorar el programa, al
igual que la introducción de nuevos equipos, la administración actual y los
resultados que se han obtenido en el último tiempo.
1.
Objetivo general
En sus inicios, el programa de telemedicina planteó como su objetivo
general “Proporcionar a la población de Costa Rica una cobertura más
amplia, oportuna y equitativa en la atención de la salud mejorando el
acceso a medicina especializada de alta calidad, venciendo las fronteras de
distancia y tiempo mediante la utilización de la telemedicina”.
2.
Objetivos específicos
Como objetivos específicos se plantearon los siguientes:
r
Permitir a la población de zonas alejadas el acceso a servicios de
salud del más alto nivel.
r
Proveer al personal de los servicios de salud, la posibilidad de
interactuar en forma remota en la atención directa al paciente.
r
Disminuir el tiempo y las listas de espera para consultas con
médicos especialistas.
r
Disminuir el número de traslados de pacientes al área metropolitana,
evitando las consecuencias médicas, socioeconómicas y culturales
que este fenómeno conlleva.
542
3.
CEPAL
r
Llevar a cabo tutorías electrónicas, charlas, conferencias al
personal de los servicios de salud en los tres niveles de atención
en forma simultánea e interactiva. Asimismo, se pretende
favorecer la democracia participativa de las comunidades en el
mejoramiento la salud.
r
Reduccir los costos en la atención de la salud, de los planes
institucionales, y de los programas médicos y educativos.
r
Promover el uso de esta herramienta a nivel del sector con
el propósito de aumentar su uso y con ello la eficiencia en la
prestación de servicios.
Áreas de aplicación
Inicialmente se identificaron tres áreas principales para el uso de esta
herramienta: teleconsulta, educación a distancia y administración.
La teleconsulta empezó como interconsultas con algunos
especialistas y como la posibilidad de apoyar el manejo de urgencias a
través de esta herramienta.
Desde el punto de vista de la educación, se pensó en la capacitación
del recurso humano y también en educar a la población en general.
Finalmente, se pensó en que las autoridades institucionales pudieran
comunicarse fácilmente sin tener que hacer grandes desplazamientos.
4.
Cronología
Iniciado en mayo de 1994, en los dos primeros años se realizaron varias
pruebas entre diferentes sitios, que tenían como objetivo determinar si el
país tenía la capacidad de proveer la conectividad mediante el Instituto
Costarricense de Electricidad, que es una institución estatal que para esos
años era la única encargada de proveer telecomunicaciones en el país.
Además, participaron en todas estas pruebas el Ministerio de Salud y el
Seguro Social como representantes del sector salud y se contó también con
el apoyo de la empresa privada.
En 1996 se constituyó un Consejo Técnico de Telemedicina y en 1997
empieza a conformarse el Programa Nacional de Telesalud, adquiriéndose
los primeros equipos en 1998.
5.
Conectividad
Las primeras pruebas se hicieron con líneas dedicadas a 2 Mbs, que
brindaban una adecuada transmisión de audio y video simultáneamente,
sin embargo, por nuestra geografía y el desarrollo en telecomunicaciones,
Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual
543
se optó, para la instalación y funcionamiento de los primeros equipos, por
utilizar 3 pares en RDSI para una velocidad de 384 kbs.
6.
Fases iniciales de implementación
En la primera fase de telemedicina en el país, se pensó en interconectar
toda la red hospitalaria, de manera que los servicios de hospitalización y
urgencias en el segundo nivel, pudiesen tener el apoyo de especialistas
en hospitales de tercer nivel, mejorando así su capacidad resolutiva. Con
este fin se plantearon tres etapas para la instalación de los equipos: en la
primera, se instalaron ocho equipos de telemedicina y videoconferencia
en ocho hospitales (regionales y nacionales) además de equipos de
videoconferencia en el Ministerio de Salud, oficinas centrales del Seguro
Social y en el Centro de Docencia de la misma institución. En la segunda
etapa se instalaron equipos en 10 hospitales y finalmente en la última
etapa se completaron los 11 hospitales faltantes.
7.
Resultados iniciales de teleconsultas
Con todos los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social ya
interconectados con equipos, se inició el programa de teleconsultas, que
sumaron en el año 2001 130 consultas y en el segundo año de funcionamiento
180 consultas. Sin embargo para el 2003 se dio una caída abrupta en la
utilización de la solución por lo que se vio que eran necesarias nuevas
estrategias que ayudasen a que el programa tuviera el impacto esperado y
justificar la inversión. Con esto en mente, se decidió trabajar específicamente
en un área y se escogió teledermatología para realizar un proyecto piloto.
8.
Resultados iniciales de videoconferencias
La participación de profesionales del área en videoconferencia, sesiones
y charlas de temas médicos y de enfermería y otras especialidades, así
como sesiones con fines administrativos, se consolidó desde el principio
como una herramienta de gran utilidad, convirtiéndose rápidamente en
un medio de capacitación muy solicitado, incluyendo de transmisión de
confe