6._CAPÃ TULO_6_TRAUMA_DE_ABDOMEN

CAPÍTULO 6: TRAUMA DE ABDOMEN
ANATOMIA
Los límites del abdomen están circunscritos en la
parte anterior por el reborde costal hasta la
arcada inguinal y lateralmente hasta la línea
axilar anterior. El flanco se extiende desde la
punta de la escápula hasta la cresta iliaca
verticalmente y anteriormente hasta la línea
axilar anterior. Otros autores mencionan los
limites de los flancos entre las líneas axilar
anterior y posterior. La espalda tiene los mismos
límites superior e inferior y se extiende entre las
líneas axilares posteriores. Se debe recordar que
las lesiones en el tórax bajo y en la espalda
pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta
que el diafragma asciende durante la espiración
hasta el cuarto espacio intercostal anterior y
sexto o séptimo posterior.
La lesión de las estructuras intra peritoneales
pueden presentarse de forma diferente a las retro
peritoneales o extra peritoneales. Todas las
estructuras son intra peritoneales excepto la
vejiga, uréteres, riñones, colon ascendente y
descendente, recto, páncreas, duodeno, aorta,
arterias y venas iliacas y la vena cava.
La región pélvica esta entre la cresta ilíaca
superior y lateral, pliegue inguinal medialmente
y en la parte inferior las tuberosidades
isquiáticas, las líneas medio-axilares establecen
los límites entre las regiones anterior y posterior.
La región glútea esta limitada por la cresta ilíaca
en la parte superior, los trocánteres mayores
lateralmente y los pliegues glúteos en la parte
inferior.
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
-Abdomen Negativo: Observación durante 12
horas. Si continúa con abdomen negativo, Se
inicia vía oral Si la tolera sin complicaciones,
durante seis a doce horas más se ordenará salida.
- Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal
con medio de contraste hasta donde sea posible.
De no contar con scan, proceda a lavado
peritoneal.
- Abdomen agudo: Proceda a laparotomía.
Paciente con abdomen valorable inestable
hemodinamicamente
(Tensión
arterial
sistólica debajo de 90mmHg)
En estos casos se supone que el ABCDE del
trauma que se practica inicialmente ya ha
descartado una fuente extraabdominal de la
inestabilidad.
Proceda a administrar una carga inicial de
líquidos (2000cc) tibios a goteo abierto. Proceda
a ECO FAST inmediatamente. (Si usted dispone
de ECO FAST, siga este procedimiento mientras
va pasando la carga de líquidos). Si el ECO
FAST detecta líquido libre en cavidad, proceda
a laparotomía. Si no dispone de ECO FAST y/o
el paciente persiste inestable a pesar de la carga
de líquidos, proceda a laparotomía.
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de
líquidos monitorice presión arterial y signos
vitales cada diez minutos durante una hora. Si
durante este periodo reaparece la hipotensión,
proceda a laparotomía. No insista en la
administración de líquidos.
Si permanece estable, continúe monitoría
estricta por doce horas más, antes de iniciar vía
oral.
En ocasiones cuando el paciente se ha
estabilizado y el ECO FAST muestra líquido
libre en cavidad abdominal, el equipo de trauma
decide no intervenir de inmediato. En esos casos
debe tomarse scan abdominal con el fin de
detectar la fuente de sangrado si es posible y de
estatificar la lesión. El plan de observación y
reposo del paciente será diferente de acuerdo con
ciertos tipos de lesión en hígado o bazo. Además
debe practicarse una cuidadosa observación con
miras a descartar otro tipo de lesión o incluso
que el líquido libre corresponda a otra fuente
que no sea víscera sólida. Si no dispone de ECO
FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar
de la carga de líquidos, proceda a laparotomía (o
LPD en sala de operaciones si la condición
clínica del paciente lo permite).
Trauma cerrado de abdomen.
Considere situación especial al paciente con
trauma abdominal y trauma craneoencefálico
con Glasgow menor o iguala 4. En este caso,
inicie medidas de soporte general. Intube. Inicie
oxigenoterapia. Defina con el equipo de
neurocirugía, el pronóstico de acuerdo con la
situación. Si es reservado y neurocirugía no va a
proceder en ningún sentido aparte de soporte
básico, deje en observación. Si el Glasgow
mejora, proceda a scan abdominal.
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Paciente con abdomen no valorable inestable
hemodinamicamente.
¿Cuándo no es valorable?
-Glasgow menor o igual a 10
-Lesión raquimedular
-Efecto de licor o sustancias tóxicas.
-Paciente bajo efectos de analgesia o sedación
profunda continua.
-Paciente con trauma abdominal sometido a
cirugía extraabdominal bajo anestesia y quien no
ha completado tiempo de observación abdomen
estable.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se
torna positivo durante la observación, proceda a
laparotomía.
Estable hemodinamicamente
Proceda a scan de abdomen. De no disponer de
scan de abdomen. De no disponer de scan
abdominal proceda a lavado peritoneal.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
POR ARMA CORTOPUNZANTE
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se
torna positivo durante la observación, proceda a
laparotomía.
Los órganos más frecuentemente lesionados en
el trauma penetrante son el intestino delgado
(29%), hígado (28%), y colon (23%). En general
estas heridas causan lesiones en el trayecto de la
lesión, sin embargo solo el 33% de ellas penetran
la cavidad peritoneal y solo el 50% de las
lesiones
penetrantes
requieren
manejo
quirúrgico. El sitio anatómico, el número de
heridas, el tipo de arma y el ángulo de la lesión
es información importante a tener en cuenta.
El enfoque prehospitalario del paciente con
trauma abdominal penetrante incluye, como en el
manejo del paciente politraumatizado, el soporte
de la vía aérea asociado a la protección de la
columna cervical, verificar la ventilación y el
control de las hemorragias. De las maniobras de
reanimación avanzada aplicables a los
traumatizados, las relacionadas con la vía aérea
son las que claramente reducen la mortalidad.
Paciente estable hemodinamicamente
Determine la ubicación topográfica de la lesión.
Lesión de abdomen anterior: Aunque se
describe la ubicación de abdomen en anterior,
flancos y lumbar, puede unificarse el concepto
en Anterior y Posterior. El Anterior se extiende
hasta la línea axilar media y después de esta se
denomina Abdomen Posterior.
Proceda a la exploración de la herida. Si
atraviesa la fascia posterior, se considera
penetrante. La exploración la debe hacer el
médico entrenado, el residente o el profesor de
cirugía. Nunca debe ser hecha por el interno o el
estudiante en solitario.
Lesión en flanco o región lumbar: (abdomen
posterior) Por sus características anatómicas y
la gruesa capa muscular que se encuentra allí, no
se
consideran
lesiones
explorables
convencionalmente. Aunque si deben valorarse
para descartar lesiones muy superficiales. Si la
lesión no es superficial ya que atraviesa el
celular subcutáneo, se considera penetrante.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión
lumbar, debe realizarse laparotomía ya que una
lesión posterior no tiene por qué originar
ninguna manifestación en abdomen anterior.
Las manifestaciones en el abdomen posterior
pueden evidenciarse más tardíamente y por ello,
se
recomienda
una
observación
más
conservadora de cuando menos 48 horas.
Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y
respetando normas de asepsia, ligue la base del
epiplocele. Reseque el tejido sobrante. Cierre la
fascia. Cierre la piel. Deje al paciente en
observación. Si se torna positivo el abdomen,
proceda a laparotomía.
Paciente
inestable
hemodinamicamente
Administre carga de 2000cc de líquidos
isotónicos tibios a goteo abierto. Si no hay
respuesta, proceda a laparotomía. Si hay
respuesta proceda a controlar la tensión arterial y
signos vitales cada diez minutos durante una
hora.
Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía.
No insista en administración de líquidos.
Si el paciente estable, monitorice durante doce
horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión,
proceda a laparotomía.
TRAUMA PENETRANTE POR ARMA DE
FUEGO:
Si la lesión penetra: Lavado, sutura, prevención
del tétanos y salida.
Si la lesión penetra: Observación doce horas,
antes de probar vía oral.
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Si el abdomen es negativo, proceda a
observación estricta durante 24 horas. Ante
cualquier signo (Abdomen dudoso, agudo o
hipotensión) proceda a laparotomía.
Abdomen dudoso ó positivo desde el ingreso:
Proceda a laparotomía.
Paciente
inestable
hemodinamicamente
(tensión arterial sistólica por debajo de
90mmHg)
Herida abdominal por arma de fuego.
(Fuente: Rosalynd Pochin )
Paciente estable hemodinamicamente:
Inicie administración de líquidos isotónicos
endovenosos y proceda a laparotomía. No
espere respuesta a los líquidos. La hipotensión es
suficiente criterio para proceder a cirugía.
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TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
INESTABLE
ABCDE
MANEJO INICIAL
CON LEV
NO RESPONDE Ó
RESPONDE Y ECO +
CIRUGÍA
ABDOMEN
Valorable
RESPONDE
ECO FAST
SCAN
(+)*
ESTABLE
(+)
(-)
(-)
OBSERVACIÓN
24 H
INESTABLE
SCAN* Ó LPD
Según disponibilidad
Pacientes que deben ir a cirugía convencionalmente
 Evisceración
10cc de con
sangre
 >Choque
refractario
que no coagula
 Hematemésisi
>100000
Glóbulos blancos
 Rectorragia
Glóbulos rojos
(>500)
 Abdomen agudo
*Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos. Ver adelante.
ESTABLE
- TRM
- Glasgow <10
- Intoxicación severa
con alcohol o drogas
- Uso contínuo de
opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
ó general
DUDOSO
LPD (+)
INESTABLE
ABDOMEN
no valorable
SCAN*
SCAN Ó LPD
Según disponibilidad
LPD (-)
OBSERVACION 24 H
Máximo en 4 – 6h
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SCAN
(-) Para lesión de víscera
hueca ó sólida
(+) Para lesión de
víscera sólida
(+) Para lesión de víscera hueca
(sólo detecta 30% de lesión de víscera
hueca)
OBSERVACIÓN 24 H
LAPAROTOMÍA
Cumple criterio

Observaciones

UCI

Estable

Abdomen valorable
No cumple criterios ó
no cumple con
recursos para adecuada
monitoría
MANEJO NO OPERATORIO
TRAUMA DE ABDOMEN PENETRANTE
TRAUMA ABDOMEN PENETRANTE
ARMA BLANCA
INESTABLE
RESPONDE A
MANEJO CON LEV
ARMA DE FUEGO
NO
RESPONDE
EVISCERACIÓN
EPIPLOCELE
INESTABLE Y/O
ESTABLE
ESTABLE
INESTABLE
Ligue, reseque y
observe si desarrolla
abd + laparotomía
ABDOMEN (+)
ABDOMEN
(-)
HDA. EN ABDOMEN
ANTERIOR
DUDOSA
(MANEJE COMO
PENETRANTE)
ABDOMEN (+)
LAPAROTOMIA
EXPLORAR HERIDA
PENETRA
ABDOMEN (-)
NO PENETRA
OBSERVACIÓN
24 A 48 HORAS
ABDOMEN
DUDOSO
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


Lavado
Sutura
Profilaxis
LAPAROSCOPIA U
OBSERVACIÓN CLÍNICA
REFERENCIAS:



Ordóñez, Carlos. Pino, Luis. Guía de trauma abdominal penetrante.. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje
inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 233-247
Quintero, Laureano. Herrera, Alain. Trauma de tórax. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 203-230
Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 15-19
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