Ficha de Preselección de estudiantes en Centros Colaboradores de Practicum Logopedia

Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería
Grado en Logopedia
Practicum
Ficha de Preselección de estudiantes en
Centros Colaboradores de Practicum Logopedia
CURSO: __________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA ALUMNO/A.
Nombre:
Edad:
Dirección:
Población:
Tlf. Contacto:
Email:
DNI.
Provincia:
Tlf. Móvil:
C.P.
II. ÁMBITO Y ZONA GEOGRÁFICA DE INTERÉS.
Especificar, por orden de preferencia, los posibles ámbitos y lugares donde os gustaría realizar el Prácticum II en el
curso:_____________
PREFERENCIA 1º:______________________________________________________________________________
PREFERENCIA 2º:______________________________________________________________________________
PREFERENCIA 3º:______________________________________________________________________________
III. TRABAJO ACTUAL. (Completar sólo, si se está trabajando durante este curso).
a) LUGAR (Nombre, Dirección y Teléfono).
__________________________________________________________________________________________
b) FUNCIONES.
__________________________________________________________________________________________
¡IMPORTANTE!
Si tienes contacto con algún centro donde podrías realizar las prácticas, especificalo y desde la Coordinación nos
pondremos en contacto con él.
Nombre del Centro:
Dirección.
Teléfono.
Persona de contacto/ Director@.
OBSERVACIONES:
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Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería
Avda. Real Fábrica de Sedas s/n 45600 Talavera, Toledo
Equipo de Practicum Logopedia: Lidia Rodríguez, Ana Galán y Natalia Bravo
Coordinación: [email protected]
https://www.uclm.es/to/factole/logopedia/index.asp