Información de Referido

Número de Expediente:
Para uso de la oficina solamente
Información del Paciente
Nombre del Paciente:
.
Fecha:
Apellido,
Nombre
Inicial (Apodo)
Sexo:
# de Seguro Social:
Estatus Civil:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono (casa):
(trabajo):
Horas preferidas para citas:
mañana
Ext:
tarde
noche
mejor hora para llamar:
cualquier hora
L
Ma
Mi
J
S
Dirección:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Información de Salud
Fecha de la última visita al dentista: ________________Razón de esta visita:
Ha tenido o tiene usted alguna de las siguientes enfermedades? Marque las que le apliquen:
HIV
Alergias __________
__________
Anemia
Artritis
Prótesis
Asma
Enfermedades de la
Sangre
Cancer
Diabetes
Mareos
Epilepsia
Sangrado Excesivo
Desmayos
Glaucoma
Crecimiento
Fiebre del Heno (Hay
Fever)
Lesiones en la Cabeza
Enfermedades
Cardiacas
Soplo
Hepatitis
Alta Presión
Ictericia
Enfermedades
Renales
Enfermedades del
Hígado
Enfermedades
Mentales
Enfermedades
Nerviosas
Marcapasos
Embarazo
Término:_________
Tratamiento con
Radiación
Problemas
Respiratorios
Fiebre Reumática
Reumatismo
Sinusitis
Problemas
Estomacales
Infartos
Tuberculosis
Tumores
Ulceras
Enfermedades
Venerias
Alergia a Codeína
Alergia a Penicilina
Alergia a Aspirina
OTROS:
_________________
_________________
 Ha tenido alguna complicación después de un tratamiento dental?
Si contesta en la afirmativa, por favor explique:
Sí
No
 Ha sido admitido a un Hospital o necesitado tratamientos de emergencia durante los últimos 2 años?
Si contesta en la afirmativa, por favor explique:
Sí
No
 Está bajo tratamiento médico?
Sí
No
Si contesta en la afirmativa, por favor explique:
Nombre del Doctor: _______________________________________________ Teléfono:
 Tiene usted algún otro padecimiento que necesite más explicación?
Si contesta en la afirmativa, por favor explique:
Sí
No
Conforme mi mejor conocimiento, todas las contestaciones e información provista con ciertas y correctas. Si en
algún momento hubiese algún cambio en mi salud, se lo informaré al doctor en mi próxima cita médica sin falta.
_________________________________________________________________ Fecha:
Firma del paciente, padre o tutor
Información de Referido
A quién debemos agradecer su referido a nuestra oficina?
Oficina Dental
Páginas Amarillas
Periódico
Nombre de la persona u oficina que le refirió a nuestra oficina:
Otro paciente, amigo
Escuela
Trabajo
Otro paciente, familia
Otro
Información del Cónyuge o Persona Responsable
La siguiente información es provista para:
el cónyuge del paciente
la persona responsible del pago por los servicios médicos
Nombre:
Hombre
Mujer
Casado(a)
Soltero(a)
Menor
Otro
# de Seguro Social: ________________________________ Fecha de Nacimiento:
Teléfono (casa):
(trabajo):
Ext:
mejor hora para llamar:
Dirección:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Información de Empleo
La siguiente información es provista para:
el paciente
la persona responsible del pago por los servicios médicos
Patrono:
Ocupación:
Dirección:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Información del Seguro Médico
Primario
Nombre del Asegurado Principal: ______________________________________ Es el asegurado el paciente?
Apellido
Nombre
Sí
No
Inicial
Fecha de Nacimiento del Asegurado: _________________ # ID: _____________________ # Grupo:
Dirección del Asegurado:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Estado
Código Postal
Patrono del Asegurado:
Dirección:
Calle
Apartamento #
Relación del Paciente al Asegurado:
Paciente
Ciudad
Cónyuge
Hijo(a)
Otra ___________________
Plan Médico y dirección:
Secundario
Nombre del Asegurado Principal: ______________________________________ Es el asegurado el paciente?
Apellido
Nombre
Sí
No
Inicial
Fecha de Nacimiento del Asegurado: _________________ # ID: _____________________ # Grupo:
Dirección del Asegurado:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Estado
Código Postal
Patrono del Asegurado:
Dirección:
Calle
Apartamento #
Relación del Paciente al Asegurado:
Paciente
Ciudad
Cónyuge
Hijo(a)
Otra ___________________
Plan Médico y dirección:
Consentimiento para Servicios
Como condición precedente a su tratamiento por esta oficina, usted debe hacer arreglos financieros para el pago de los servicios a ser provistos. Los servicios se ofrecen a base del pago
de los honorarios médicos y el reembolso por los gastos incurridos en el cuidado de los pacientes y la responsabilidad financiera del paciente debe ser determinada antes de ofrecer el
tratamiento.
Todo los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental que se realice sin haber hecho arreglos financieros previos, deberán ser pagados en efectivo al momento en que los
servicios sean provistos.
Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales provistos serán cargados al PACIENTE y que es éste el responsable del pago de los servicios dentales.
Esta oficina le ayudará en la preparación de los formularios del seguro y en realizar esfuerzos de cobro a las compañías aseguradoras y acreditará los pagos realizados por la aseguradora
a la cuenta del paciente. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar servicios bajo la premisa de que nuestros servicios serán pagados por una compañía de seguros.
Un cargo por servicios de un 1½% mensual (18% anual) será añadido al balance no pagado luego de 60 días a menos que previo a dichos 60 días algún otro arreglo financiero haya sido
realizado entre el paciente y esta oficina. Así también, será responsabilidad del paciente el pago de cualquier cargo que realice la Agencia de Cobro a quien esta oficina refiera su cuenta
morosa.
Entiendo que el estimado de honorarios desglosado para mi tratamiento dental sólo será honrado por un periodo de seis meses desde la fecha del diagnóstico inicial.
En consideración a los servicios profesionales que me serán provistos, o a mi solicitud, por el Doctor, YO PAGARÉ el costo de dichos servicios a JORGE O. CÓRDOVA, INC., al momento
que dichos servicios sean prestados o a los cinco (5) días, si es que así se acuerda con el doctor. YO ACUERDO que el costo razonable de los servicios es el facturado, a menos que dicha
factura sea objetada por mí, por escrito, en el mismo tiempo que tengo para el pago de los servicios. YO también consiento y entiendo que cualquier relevo de cualquier incumplimiento de
mi parte de cualquier condición aquí desglosada no constituirá una renuncia de los términos y condiciones aquí dispuestos y PAGARÉ todos los costos asociados a cualquier procedimiento
legal, incluyendo costas, gastos y honorarios de abogado, si hubiese que iniciar una acción legal para poner en vigor el presente consentimiento.
Yo consiento a que el Dr. Jorge O. Códova o personal asignado por éste, llame a mi casa o trabajo para discutir los asuntos relacionados a esta forma.
YO HE LEÍDO LAS CONDICIONES DE TRATAMIENTO Y PAGO ANTERIORMENTE INDICADAS Y ESTOY DE ACUERDO CON EL
CONTENIDO DE LAS MISMAS.
____________________________________________________ Fecha: _____________ Relación con el Paciente:
Firma del paciente, padre o tutor
____________________________________________________ Fecha: _____________ Relación con el Paciente:
Firma del garantizador del pago o persona responsable del mismo