Cuestionario del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento : Teléfono

Cuestionario del Paciente
Nombre:
Fecha de nacimiento :
Teléfono de la casa :
Celular:
Otros teléfonos :
Teléfono Abuelos :
Dirección de correo electrónico :
Ciudad, Estado:
Referido por:
Pediatra: Teléfono:
Fisioterapeuta : Teléfono:
Fisiatra : Teléfono:
Neurólogo: Teléfono:
¿Es el niño capaz de caminar ?
Si es así, puede que el niño camine 20 metros o más en una clínica con o sin equipo ?
¿Usa una silla de ruedas para la movilidad ? SI o NO
Fecha:
¿Qué nombre tiene el paciente pasar ?
¿Cuál es el estado general del paciente? (ejemplo: la parálisis cerebral , lesión cerebral anóxica , etc )
MOTIVO DE LA VISITA Dr. Yngve (ejemplo: " isquiotibiales ", " caminar en los dedos ") :
Historia de la enfermedad actual ( Proporcione una breve descripción del problema actual del
paciente que está buscando atención médica para ) :
¿Hay problemas actuales que el paciente está experimentando ?
Cosa favorita del niño ( ¿Qué hace él / ella le gusta jugar con ) / lo que les interesa ? )
La historia del nacimiento ( ¿Cuántas semanas fue el bebé nacido en ? ¿Hubo algún problema cuando
el bebé estaba en el útero ? )
Historia del cerebro ( ¿El paciente tiene parálisis cerebral o algún otro trastorno cerebral fue
diagnosticada con esta una resonancia magnética ? ) :
Cualquier historia de las inyecciones de Botox ? ( si es así, cuánto tiempo han estado recibiendo de
ellos y se inyectó en qué parte del cuerpo? )
¿Tiene el paciente Anke Pie Ortesis ( AFO ) ?
Si es así , que proporciona las Órtesis ?
Los dispositivos de ayuda ( ejemplo walker ; muletas ; sillas de ruedas )?
Terapia Física (cuántas veces a la semana? )
Capacidad Language ( Está el paciente capaz de comunicarse plenamente con usted ? ¿Son capaces
de entender lo que usted dice ? ¿Son capaces de mostrar cuando están en el dolor ? )
Dolor Preguntas:
Valorar el dolor de su hijo en la última semana en una escala de 0 a 10 . ¿Dónde estaba el
dolor?
Familias con niños calificación de ? (tipo n / a si no es posible )
(Para las siguientes cuestiones que en ella la fecha de hoy antes de la respuesta correcta)
Durante la última semana la cantidad de tiempo que su hijo se siente enfermo y cansado ?
___ Más ___ ___ algunos un poco ___ ninguno
Durante la última semana la cantidad de tiempo tenían dolor o malestar interfieren con las
actividades de su hijo?
___ Más ___ ___ algunos un poco ___ ninguno
Cuánto dolor ha tenido su hijo durante la última semana ?
___ No ___ muy suave ___ ___ leve moderada grave ___ ___ muy severa
Durante la última semana la cantidad de dolor interfiere con las actividades normales de su
hijo incluyendo en el hogar, fuera del hogar y en la escuela ?
___ Nada ___ un poco ___ moderadamente ___ bastante ___ extremadamente
Para aquellos que son no-verbal por favor complete este perfil 20 pregunta:
El artículo 20 Dolor Pediátrico Perfil
No del todo ( 3 ) Un poquito ( 2 ) , bastante ( 1 ) , Mucho ( 0 ) No se puede evaluar ( 0 )
1 . ¿Era alegre ___
2 . ¿Era sociable o sensible ___
No del todo ( 0 ) Un poco ( 1 ) , bastante ( 2 ) , Mucho ( 3 ) , No se puede evaluar ( 0 )
3 . Apareció retirado o deprimido ___
4 . Cried / gimió / gimió / gritaba o gemía ___
5 . ¿Fue duro para consola o comodidad ___
6 . Auto Bit o la cabeza golpeó ___
7 . ¿Era reacio a comer / difícil alimentar (incluye
alimentación por sonda ) ___
8 . Tuvo trastornos del sueño ___
9 . Mueca / jodido cara / cagado ojos ___
Cejas 10 . Frunció el ceño / había surcado / miró preocupado ___
11 . Parecía asustada ( con los ojos bien abiertos) ___
12 . Dientes de tierra o movimientos pronunciando hechas ___
13 . Era inquieto / nervioso o angustiado ___
14 . Tensed / endurecido o espasmo ___
15 . Flexionada hacia dentro o dibujó las piernas hacia el pecho ___
16 . Tendido de tocar o frotar las áreas específicas ___
17 . Resistió a ser trasladado ___
18 . Aparté o se estremeció cuando se toca ___
19 . Retorcía y giraba / pista sacudida / retorcido o
espalda arqueada ___
20 . Había movimientos involuntarios o estereotipadas /
estaba nervioso / asustado o ha tenido convulsiones ___
Puntaje Total ___ / 60
( Puntuación del 14/60 y por encima se puede indicar dolor intenso)
-
Gillette Escala
Por favor, marque con una " X" por la descripción que sigue que la mayoría representa al paciente
___ Puede Tomar ninguna medida en absoluto
___Puede Hacer algún paso a paso en su / su propia con la ayuda de otra persona. No toma el peso
sobre
pies; no camina de forma rutinaria
___ Caminatas para hacer ejercicio en la terapia y menos de distancias típicas del hogar. Por lo
general, requiere de la asistencia
de otra persona
___ Camina distancias del hogar, sino que hace un progreso lento . No utiliza el pie en el país como
movilidad preferido ( camina principalmente en la terapia )
___ Camina por más de 15 a 50 pies ( 5 - 17m ) , pero sólo en el interior en el hogar o en la escuela (
paseos por la casa
distancias )
___ Camina por más de 15 a 50 pies ( 5 - 17m ) fuera de la casa, pero por lo general utiliza una silla de
ruedas o un cochecito
para distancias de la comunidad o en zonas congestionadas
___Camina fuera del hogar para las distancias de la comunidad , pero sólo sobre superficies planas (
no pueden realizar bordillos ,
terreno desigual o escaleras sin ayuda de otra persona )
___Camina fuera del hogar para las distancias de la comunidad , es capaz de realizar bordillos y
terreno desigual en
Además de las superficies de nivel , pero por lo general requiere un mínimo de asistencia de la
supervisión de la seguridad
___Camina fuera del hogar para las distancias de la comunidad , fácilmente obtiene alrededor en un
terreno llano , bordillos , y
terreno desigual , pero tiene dificultades o requiere asistencia mínima al correr, trepar y escaleras
___Camina , corre y trepa sobre el nivel y el terreno irregular sin dificultad ni asistencia
Escala de Movilidad Funcional
Por favor, indique si el paciente puede caminar de forma independiente , usa muletas , utiliza un
andador, o usa una silla de ruedas para el siguiente.
Casa ( 15 pies ) ___
escaleras ( ¿Es el paciente capaz de subir y bajar escaleras ? Con o sin rieles ? ) ___
escolares ( 150 pies) ___
Walmart ( 1.500 pies ) ___
cayendo (No al paciente cuando se trata de deambular ? Si es así , ¿cuántas veces por día o semana)
___
Descripción de los pasos (ejemplo: camina de puntillas , tijera de las piernas, etc )
Movilidad funcional más alto en el pasado, describir ?
Bajo la historia de la extremidad :
Indique a continuación si las siguientes áreas del cuerpo son flexibles
tobillos : _____________________________ (ejemplo: apuntan hacia abajo como una bailarina de ballet, pies
giran dentro o fuera )
rodillas : ________________________________ (¿ cuando se acuesta , ¿pueden las rodillas ir completamente
recta )
caderas : ____________________________________ (¿ cuando se acuesta , no las rodillas caigan
completamente aparte )
La historia de la extremidad superior :
¿Qué mano y el brazo es mejor?
¿Puede el paciente alimentarse con los dedos?
¿Puede el paciente alimentarse con un tenedor ?
¿Pueden los pulsadores de los pacientes en un mando a distancia ?
Cirugías:
¿El paciente a tienido ningúna cirugías en el pasado y si es así , ¿cuáles fueron , en que se realizaron
y en qué ciudad?
Hospitalizaciones anteriores:
¿Estaba el paciente hospitalizado en el pasado y si es así , ¿qué fue lo para y cuándo?
ROS:
Sírvanse indicar si el paciente ha tenido alguna de las siguientes
______________________ fiebre
______________________ erupción
______________________ asma
___________________ convulsiones ( Si es así , ¿cuándo fue la última convulsión )
¿Hay alguna dificultad con la masticación o deglución ?
¿Hay algún problema del corazón o de los pulmones ?
¿Hay alguna otra condición médica que usted sigue de otro médico para obtener ?
MEDS ( Por favor liste los medicamentos actuales que toma el paciente )
Alergias Medicina ( ¿Es el paciente alérgico a algún medicamento , si es así, ¿cuáles son y qué
reacción es causada por ellos? )
¿Ha sido el paciente ha evaluado para la escoliosis? Si es así, qué le dijeron acerca de la condición ?
-
Si su hijo ha tenido el procedimiento , cuáles serían sus objetivos?