Listas de cotejo como instrumento de evaluación de las habilidades

DEPARTAMENTO DE CI EN CI A S CLI NI CAS
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ESCUELA DE MEDICINA – TEC DE MONTERREY
Lista de cotejo como instrumento de
evaluación de las habilidades y destrezas
clínicas del alumno en la consulta de pacientes
de Ginecología y Obstetricia.
(Trabajo No. 3 de 5 de la Serie Evaluación en Ginecología y
Obstetricia I)
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
XX REUNION DE INTERC AMBIO DE
EXPERIENCIAS EN ESTU DIOS SOBRE
EDUCACION AÑO 2002
M.C. Claudia Hernández Escobar,
M.C. Enrique J Saldívar Ornelas ,
M.C. José Antonio Dávila Rivas, M.C. Marta Luna Rojas.
Lista de cotejo como instrumento de evaluación de las
habilidades y destrezas clínicas del alumno en la
consulta de pacientes de Ginecología y Obstetricia
(Trabajo No. 2 de 5 de la Serie Evaluación en Ginecología y
Obstetricia I)
GI N EC OL O G ÍA Y O BS T ET RI C IA - D CS - T EC D E MO N T ERR E Y
I N T ROD U C C I ÓN
La necesidad de incorporar otros métodos para la evaluación de competencias en el alumno, ha
sido evidente en gran parte gracias al proceso de rediseño de nuestro sistema de enseñanzaaprendizaje. Se ha establecido que las evaluaciones realizadas con base en exámenes sumativos orales
y escritos valoran algunas capacidades médicas de manera limitada. Durante la formación del médico,
se requiere el desarrollo de cierto comportamiento así como un cúmulo de conocimientos para
resolver problemas clínicos únicos y comunes. Es decir la evaluación debe tomar en cuenta la
integración de conocimientos, habilidades y destrezas a través de competencias.
Con base a lo anterior, el Departamento de Ginecología y Obstetricia durante el proceso de rediseño
de los cursos, determinó que no era suficiente inferir la habilidad de un estudiante con relación a sus
conocimientos teóricos únicamente. De tal manera, que se inició la construcción de un método de
evaluación basado en habilidades clínicas que evalúe tanto el “saber” como el “hacer”, incorporando
las habilidades cognoscitivas, como las no cognoscitivas en el estudiante. De aquí resurge la
importancia del abordaje en el proceso de enseñanza-aprendizaje de todas esas habilidades no
cognoscitivas, como apreciación y análisis clínico que son fundamentales en el desarrollo de un
médico en formación.
El enseñar habilidades y valores con el ejemplo no es una estrategia fácil de lograr y mucho menos de
estandarizar y evaluar, sin embargo varios autores coinciden en señalar que las características a este
respecto, que con mayor frecuencia los profesores esperan que sus alumnos adquieran son, el ser:
capaces, sensibles, entusiastas y genuinos (1,2). El desarrollar en el alumno la capacidad de ser
médico “sanador”, es decir, que logre empatía con el paciente y busque su estado de salud en el
contexto, físico, social, psicológico e incluso moral, debe ser una propuesta constante dentro de esta
estrategia. Durante la atención diaria de pacientes, se plantea la estrategia de APRENDIZAJE
CENTRADO EN EL PACIENTE, la cual -como modelo general- se ha utilizado en medicina desde
1970 y a partir de entonces se ha implementado en muchas escuelas de Medicina entre las que se
encuentra la nuestra desde hace más de diez años. Siguiendo el modelo propuesto por Barrows (3),
en este curso se plantean algunas diferencias particularmente aquellas relacionadas con el abordaje de
pacientes reales. El escenario médico no se tiene que plantear puesto que el alumno lo vive
directamente. El alumno, mediante interrogatorio y exploración física deberá identificar los
problemas de la paciente, seleccionarlos en activos y pasivos, proponer una hipótesis diagnóstica y un
plan para corroborar su hipótesis y efectuar el tratamiento. De donde el reto del alumno será el
realizar un diagnóstico y proponer con bases razonadas un tratamiento. (1)
2
El profesor no sólo actúa como un facilitador sino que observa directamente el desenvolvimiento del
alumno, participando oportunamente debido a que la resolución de los problemas implica la salud de
una paciente real.
Existen varias técnicas o métodos orientados a evaluar este aprendizaje planteado previamente, entre
los cuales están: la evaluación del desempeño del alumno en su atención a pacientes a través de una lista de cotejo, en
la que una paciente presenta su condición ante un alumno, y con supervisión de residentes y
profesores, éste interroga y examina a la paciente, permitiendo a sus profesores conocer sus
habilidades de comunicación, desenvolvimiento, etc. La evaluación es realizada a través de una lista
de cotejo, tomando en consideración la presencia o ausencia de hallazgos esperados durante la
consulta. (4,5,6)
La aplicación de lista de cotejo durante la atención de pacientes reales se ha utilizado para evaluar la
capacidad de realizar historias clínicas, de realizar exploración física, la capacidad de comunicación
verbal tanto con la paciente como con sus familiares, la habilidad para hacer diagnóstico diferencial,
para interpretar exámenes de laboratorio y para plantear un tratamiento (4,6). A través de la
aplicación de una lista de cotejo se logra también una evaluación sumativa en el área de habilidades
clínicas, además de medir directamente las habilidades de la relación medico-paciente establecida por
el alumno y sus competencias de profesionalismo. La diferencia esencial con este proceso de
medición y la Objective Standarized Clinical Evaluation (OSCE) radica en que ésta requiere de
estaciones estandarizadas que no necesariamente evalúan el desempeño del alumno ante pacientes
reales con problemas reales. En la evaluación a través de lista de cotejo que utilizamos en Consulta de
Ginecología y Obstetricia I los pacientes son reales siempre e identifican al alumno como parte
imporante del equipo médico que dará solución a sus problemas.
En este trabajo presentamos el instrumento que diseñamos para propósitos de este tipo de
evaluación, así como nuestra experiencia en el primer periodo de implantación en el cual hemos
integrado la aplicación de la lista de cotejo a nuestro sistema de evaluación a través de Portafolio.
O B J E T I VO D E L P R OY E C T O
Diseñar una lista de cotejo que permita realizar una medición estandarizada del proceso de atención a
pacientes por parte del alumno y establecer un proceso para su uso en la evaluación del aprendizaje y
competencias técnicas y personales que incluyen la relación médico–paciente en alumnos de medicina
durante su rotación por Ginecología y Obstetricia I.
M E TO D OL OG Í A S O E S T R A T E G I A S
La evaluación a través de lista de cotejo consiste en evaluar al presenciar un comportamiento, una
actividad o pasos específicos y esenciales en el complejo de competitividad. Las respuestas típicas de
estas formas consisten en marcar con X la opción de SI o NO para indicar si cierto
comportamiento ocurrió o no. Estas formas proveen información acerca de comportamientos para
el propósito de lograr un juicio acerca del desempeño global de alumno ante la paciente.
Las listas de cotejo son útiles para evaluar los componentes de competitividad que pueden dividirse
en comportamientos y acciones específicas. Existiendo, de tal manera, evidencia documentada para
la evaluación de habilidades y capacidades en el cuidado y relación médico-paciente. Con este
método, se logra además una retroalimentación mas detallada, en relación a las acciones o
comportamientos carentes de calidad. Las listas de cotejo proveen una confiabilidad en el rango de
0.7 a 0.8 (1= 100% confiables). La ponderación por el desempeño y desenvolvimiento del alumno
3
con esta técnica puede hacer una discriminación y diferenciación entre alumnos del mismo año o
inclusive observar el avance que el alumno ha tenido en el transcurso de su rotación. (4)
Para asegurar la validez del contenido y reglas de ponderación de la lista de cotejo, se requiere un
consenso de varios expertos en acciones y comportamientos esenciales a ser evaluados.
La lista de cotejo en un examen estandarizado de pacientes es un método de evaluación útil y
preferido para valorar la capacidad del alumno en entrevistar e interrogar, evaluar
su
comportamiento de respeto, atención y altruismo, evaluar la capacidad para realizar procedimientos
médicos y el examen físico rutinario, evaluar la habilidad para informar a la paciente cierta toma de
decisiones, evalúa además la capacidad de escuchar a la paciente.
Dado el reconocimiento de la lista de cotejo por parte del ACGME para la evaluación de destrezas
aplicadas en la consulta, se ha tomado a éste como herramienta de evaluación durante la rotación de
Ginecología y Obstetricia, específicamente en el área de consulta. (4)
Durante la rotación por Ginecología y Obstetricia, el alumno es asignado durante 1 mes para
participar activamente en la consulta de pacientes obstétricas que acuden a control prenatal en el
Hospital de Ginecología y Obstetricia de Garza García Nuevo León. Al principio y al final de su
rotación por la consulta, acuden dos profesores académicos (en distintos días), para realizar la
evaluación de examen estandarizado de pacientes a través de listas de cotejo.
Se otorga un consultorio específico para dicha evaluación, en donde únicamente se encuentran el
alumno, el profesor y residente que evaluarán competencias técnicas y personales, incluyendo
conocimientos, habilidades, destrezas y valores, del alumno
R E S U LTA D O S Y C O N C L U S I ON E S
Tras la aplicación de la metodología antes descrita, durante las últimas 3 rotaciones, se ha logrado
tener un proceso de evaluación que sustente la calificación otorgada, dándole a conocer al alumno sus
fortalezas y, particularmente sus debilidades, con la finalidad de mejorar dichas áreas y darle la
oportunidad de evaluar si adquirió dichas competencias. En nuestra experiencia hemos obtenido
resultados alentadores al realizar la segunda evaluación, observando orgullosamente, una mejoría en
el 100% de los alumnos, lo cual nos habla de un dinamismo en su formación académica.
EJEMPLO (periodo enero-marzo 2002)
ALUMNOS
PRIMERA EVALUACION
SEGUNDA EVALUACION
A
95
100
B
80
95
C
90
100
D
80
99
E
80
98
F
90
100
G
90
99
H
95
100
4
C A P I TA L I Z A C I ON
Durante nuestra primera etapa de implantación los resultados obtenidos ha sido favorables en cuanto
a que el instrumento de evaluación nos ha permitido verificar que logramos los objetivos de los
cursos de la rotación por Ginecología y Obstetricia en relación a habilidades y destrezas clínicas a
desarrollar en el alumno. No hemos tenido problemas importantes relacionados con la logística de
aplicación de la lista de cotejo. Consideramos importante la capacitación de otros profesores
involucrados en actividades clínicas con los alumnos lo cual permitirá tener un mayor número de
evaluaciones que otorguen mayor validez, reproducibilidad y confiabilidad al método. El uso durante
un mayor periodo esta metodología de evaluación nos permitirá verificar resultados a más largo
plazo, así como participar en el proceso de transferencia a otros cursos de la carrera de medicina que
requieran medir destrezas y habilidades clínicas del alumno ante pacientes reales. Consideramos que
la lista de cotejo pudiera ser también de utilidad en otras áreas en las cuales se requiera de medir
destrezas de los alumnos en ambientes reales de trabajo
F U E N T E S C I TA DA S
1. Almaguer TE, Elizondo AE. Fundamentos psicológicos y sociales de la educación. México. Ed.
Trillas, 1998
2. Schwenk TL, et al. The physician as a teacher. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.1987
3. Duffy TM. Problem Based Learning: An instructional model and its constructivist framework.
Monterrey: ITESM. 1988
4. ACGME/ABMS Joint Initiative. Toolbox of Assessment Methods. Sept.2000
5. Lessons Learned from FIPSE Projects III. An Ability –Based Assessment Program at the Medical
School- University of Winsconsin at Madison. June 1996
6. Lesons Learnes from FIPSE Projects II. A Randomized Controlled Trial Evaluating the Impact of
the New Pathway Curriculum- Harvard Medical School. September 1996
A N E XO S
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
División Ciencias de la Salud - Escuela de Graduados en Medicina
Lista de verificación para evaluación de competencias relacionadas con la consulta a pacientes de
Ginecología y Obstetricia
NOMBRE:______________________________________________________________________
Fecha:___________________________________Lugar:__________________________________
Evaluador:_______________________________________________________________________
5
A NA MN E SI S
1. SI
2. SI
3. SI
4. SI
5. SI
6. SI
7. SI
8. SI
9. SI
10. SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
Saluda al paciente por su nombre y se presenta
Inicia el interrogatorio con un pregunta abierta
Permite el tiempo para expresar motivo y cronología de consulta
Su lenguaje corporal y verbal son adecuados para establecer relación med-pac.
El interrogatorio directo guarda un orden lógico
Se establece el motivo de consulta y la cronología del PEyEA
La semiologia establece la magnitud de sintomatología
Replantea y esclarece dudas de la paciente
Hace interrogatorio por aparatos y sistemas
Ofrece ayuda y conforta a la paciente previo a la exploración
Comentarios:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
EX P LO R AC IÓ N F Í SI C A
1.
2.
3.
SI NO
SI NO
SI NO
NV
NV
NV
4.
5.
SI NO
SI NO
NV
NV
6.
7.
8.
9.
10.
SI
SI
SI
SI
SI
NV
NV
NV
NV
NV
NO
NO
NO
NO
NO
Se lava las manos antes de tocar a la paciente
Explica al paciente lo que va a realizar antes de que lo realice
Se coloca y coloca a la paciente en posición para una exploración
efectiva
Realiza una exploración física general
Su exploración física intencionada está orientada a establecer un
diagnóstico de acuerdo al MC
Su exploración física es ágil, cuidadosa y despierta el menor dolor posible
Replantea interrogatorio de acuerdo hallazgos físicos
Exploración obstétrica y/o ginecológica completa
Cuida el pudor de la paciente
Concluye su exploración física con una explicación de sus hallazgos
Comentarios:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CO N S EJ O Y CO N SU E LO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
Logra identificar y abordar todos los problemas del paciente
Explica al paciente el porque de sus problemas
Su juicio diagnóstico adecuado
Discute su diagnósticos diferenciales sin incrementar la angustia del paciente
Establece un pronóstico
Establece un plan de tratamiento, diagnóstico y seguimiento
Documenta por escrito en forma clara y completa sus hallazgos, diagnósticos y
pronóstico
6
8. SI NO NV Replantea y esclarece nuevas dudas
9. SI NO NV Indicaciones precisas y claras para la paciente
10. SI NO NV Educa a la paciente
Comentarios:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
G E N ER AL I DA D ES
1.
2.
SI NO
SI NO
NV
NV
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NV
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Vestimenta y aspecto físico apropiados
Cuida que su consultorio esté limpio y con todo lo necesario para una consulta
efectiva
Logra empatía e inspira confianza del paciente
Es respetuoso y se hace respetar
Indicaciones claras y precisa para el personal que lo asiste en la consulta
Usa inteligentemente el tiempo
Es amable con su paciente
El lenguaje utilizado para con la paciente y sus familiares es el adecuado
Cuida y realiza adecuadamente el expediente clínico
La paciente está satisfecha con la atención del estudiante de medicina.
Comentarios:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ComentariosFinales
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Calificación final: ______________
Nombre y firma del Alumno : ____________________________________________________________
Nombre y firma del Evaluador: ___________________________________________________________
7