TEMA 2 LA ENFERMEDAD MENTAL. CLASIFICACIÓN Salud (OMS

TEMA 2
LA ENFERMEDAD MENTAL. CLASIFICACIÓN
Salud (OMS): Estado de bienestar completo físico, mental y social.
La Teoría General de Sistemas (TGS) postula que todas las criaturas vivientes forman
parte de sistemas, definiendo estos últimos como un complejo de elementos
interrelacionados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados
jerárquicamente y compuestos de diferentes niveles: célula (antes incluso, molécula,
enzima, organelo, etc.) - órgano - sistema de órganos - organismo - grupo organización – sociedad - sistema supranacional. Cada sistema de nivel superior posee
características que emergen sólo a ese nivel, pero estas propiedades que van
emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una suma
de las partes que componen dicha propiedad. El enfoque de la TGS nos ayuda a
entender ciertos aspectos de la psicopatología individual o grupal, como por ejemplo
malfuncionamiento o desperfecto del sistema.
En 1977 Engel propone el modelo bio-psico-social, que acepta que los factores
determinantes de cualquier desequilibrio pueden ser de tres tipos: biológicos,
psicológicos y sociales.
Engel critica el modelo médico tradicional por sus planteamientos reduccionistas y
mecanicistas y los califica de dogmáticos. La enfermedad hasta esa época es
considerada como un modelo unifactorial, que sólo tenía en cuenta la disfunción
biológica, conceptualizada como un proceso simple y que permitía una relación de
poder obediencia del paciente.
COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL
Conducta normal: capacidad que tiene un hombre para funcionar adecuadamente
como miembro de una sociedad y también como un individuo. Las características
generales de una persona normal son:
 Tener un buen conocimiento y aceptación de sí mismo.
 Considerarse competente y exitosa.
 Tener un buen sentido de autonomía o independencia.
 Percibir la realidad objetivamente.
 Pensar con bastante racionalidad.
 Poder establecer relaciones armoniosas y duraderas.
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 No dejarse abrumar por los problemas, sino tratar de resolverlos.
 Se admiten en la actualidad dos tipos de normalidades:
o Social: las personas más ajustadas socialmente o con personalidad
exteriormente orientada, generalmente tienden a considerar las
normas, leyes y tradiciones, como sensatas y buenas para todas las
ocasiones, ya que no funcionan efectivamente si no se someten a ellas.
o Individual: las personas más ajustadas individualmente o con
personalidad interiormente orientada, generalmente tienden a
considerar que “no hay reglas, leyes o tradiciones que se apliquen
universalmente”.
Por consiguiente, las personas con personalidad interiormente orientadas, tienden a
comportarse más en función de lo que creen o consideran, y tienden a ser sensatas en
cada ocasión.
Conducta anormal: conducta irregular o incapacidad de un individuo de funcionar
adecuadamente como miembro de una sociedad y como sujeto. Una persona
demuestra un comportamiento anormal, cuando:
 Sus procesos mentales (atender, percibir, recordar, razonar, imaginar, etc.)
están perturbados.
 No es capaz de manejar adecuadamente sus emociones (tristezas, ansiedad,
culpabilidad) y las tiene por demasiado tiempo y con una intensidad que su
vida se torna trastornada en su totalidad.
 Su conducta se desvía considerablemente de las normas, leyes y valores
sociales.
Los investigadores no han logrado llegar a un consenso, en cuanto a la determinación
de los límites que distinguen las conductas normales y patológicas del comportamiento
y existen varios criterios:
 Criterio estadístico: se define la normalidad como lo que hace la mayoría de un
conjunto de individuos o lo que está cerca del promedio de la conducta.
Teóricamente el concepto estadístico es útil, pero si confrontamos los
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resultados empíricos de los hechos con las predicciones estadísticas no siempre
hay relación.
 Criterio de adaptabilidad a las normas y valores sociales: postula que la
normalidad implica acatamiento de las reglas sociales por parte de los
miembros de un grupo social, en tanto que la anormalidad es propia de las
minorías que transgreden las disposiciones impuestas por la sociedad. Es fácil
comprobar, no obstante, que en algunas circunstancias un grado notable de
inconformidad, ejercido por las mayorías, puede ser considerado deseable y,
por lo tanto, normal.
 Criterio idealista de la dicotomía normal – anormal: se basa en la
consideración de que los valores orientan la vida y la conducta de los
individuos, de acuerdo con lo conveniente y deseable para todos los miembros
de una colectividad.
 Criterio evolutivo: se funda en la idea de que se producen cambios importantes
entre las diversas etapas de la vida de los individuos, hechos que inciden
directamente en la distinción de lo normal y anormal.
 Criterio sociocultural: cada sociedad, cada clase social y cada subcultura
valoran, sancionan y emulan conductas muy distintas, de lo que se desprende
que un comportamiento inaceptable para un grupo social puede ser deseable
para otro.
 Criterio conductual: otros indicadores útiles son la observación meticulosa de la
intensidad, frecuencia y duración de un comportamiento indeseable.
Pero además, debemos tener en cuenta el concepto de comportamiento disfuncional,
entendido como aquel comportamiento que se aparta de esa norma establecida. En
nuestra cultura, por ejemplo, las personas que hablan sin cesar consigo mismas, se
desnudan en público o se ríen de manera incontrolable sin ninguna razón evidente son
consideradas anormales debido a que la mayoría de las personas no se comportan de
esa manera.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL
Trastorno mental (DSM-IV-TR): enfermedad con manifestaciones psicológicas o de
comportamiento asociada con angustia considerable y deterioro del funcionamiento
debido a alteraciones biológicas, sociales, psicológicas, genéticas, físicas o químicas.
Formas de enfermar, en función de su curso evolutivo:
 Curso evolutivo Agudo: enfermedad que el sujeto siente como un paréntesis
en su biografía y no la ha incorporado con carácter más o menos definitivo a
sus hábitos biográficos. Se dividen en:
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o Reversibles: permanece la personalidad premórbida tras la resolución
del episodio agudo. Dentro de las formas agudas reversibles están:
 Fase: Alteración de la vida psíquica caracterizada por una
instauración rápida, en días o semanas. La duración tiende a la
limitación temporal, en semanas, meses o años. En su aparición
no se encuentra un desencadenante exógeno; en caso de existir
éste, no guarda relación con la clínica. La evolución es
independiente de las vivencias externas. Esta alteración va a
condicionar todo el funcionamiento psíquico del sujeto. Las fases
suelen presentar un curso recurrente. El ejemplo prototípico son
las fases de la psicosis maníaco-depresiva.
 Acceso: Se caracteriza por una instauración súbita, en segundos
o minutos. La duración puede ir de minutos a horas,
característica que la diferencia de la fase. Nuevamente no se
encuentra un desencadenante exógeno. La alteración condiciona
a todo el funcionamiento psíquico del sujeto. El ejemplo clásico
es el ataque epiléptico.
 Periodos: Fases de similares características clínicas que tienen un
patrón de presentación cíclico. Por ejemplo, las depresiones
estacionales, en las que el paciente tiene fases depresivas en
determinadas épocas, año tras año, llegando a prever su
aparición.
 Alternancia: Una misma enfermedad puede presentarse con
manifestaciones distintas en diferentes momentos evolutivos. El
sujeto puede presentar síntomas somáticos, permaneciendo los
psíquicos en segundo lugar. Por ejemplo, un dolor difuso, puede
ser la principal queja de un paciente, sin embargo, investigando
la historia clínica encontramos un fondo depresivo.
 Reacción: Respuesta aguda de la psique ante una vivencia, se
caracteriza por una instauración súbita (segundos o minutos) o
rápida (días o semanas). La duración es variable. Aparece como
respuesta a un desencadenante exógeno. Hay distintos tipos de
reacción, podemos ver reacciones relacionadas con la vivencia,
de forma que no se hubiera producido sin ella (duelo por la
muerte de un hijo) o aquellas reacciones que sólo podemos
llegar a comprender indagando en la historia personal del sujeto
(se suelen producir en las neurosis, por ejemplo, un síndrome
depresivo tras una disputa con un ser querido). El segundo tipo
de reacción es aquella en que la vivencia actuaría como
precipitante de una patología que hubiera aparecido finalmente
aún sin ese motivo (una fase maníaca tras un divorcio).
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 Irreversibles: cuando la personalidad premórbida queda transformada
tras la resolución del episodio agudo. Dentro de las formas agudas
irreversibles está el:
 Brote: instauración rápida, en días o semanas. La duración tiende
a la autolimitación temporal en semanas, meses o años. No
existe un desencadenante exógeno, si hubiese un agente
estresante, éste no guarda relación de sentido con la clínica. La
diferencia entre fase y brote es que después del momento
agudo, en el brote, hay una ruptura entre la personalidad previa
y la actual. El ejemplo característico es el brote esquizofrénico.
Curso evolutivo Crónico
Trastornos orgánicos o funcionales que obligan a una modificación del modo de vida
del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante largo tiempo.
Dentro de las formas crónicas se distinguen:

Proceso: Fenómeno que viene definido por la irrupción de algo nuevo, que
transforma la personalidad previa del sujeto y por su permanencia.
Permanencia no significa necesariamente progresión, pudiendo
permanecer un cuadro estable tras la transformación. La instauración es
brusca y la duración crónica. La afectación de la vida psíquica es global, es
decir, toda la conducta del sujeto se estructura en función de la
transformación. Las enfermedades que habitualmente siguen un curso
procesal son típicamente: la esquizofrenia y las demencias.

Desarrollo: Exageración progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto
hasta hacerse patológicos. Su instauración es insidiosa, siendo a menudo
difícil de precisar el momento de comienzo. La duración es lentamente
progresiva, pudiendo o no exacerbarse ante circunstancias externas. No hay
una ruptura de la personalidad previa. La afectación de la vida psíquica es
circunscrita a los rasgos exagerados, es decir, la alteración se configura
aislada del resto de las funciones psíquicas. Las enfermedades que pueden
tener un curso de este tipo son las neurosis y los trastornos delirantes, así
como los trastornos de la personalidad.
MODELOS DE NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Diagnóstico: proceso de asignación de un paciente a una categoría en función de sus
atributos clínicos.
Nosología: Cuando los elementos o entidades a clasificar son patologías
(enfermedades, trastornos o síndromes).
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Los sistemas de clasificación para el diagnóstico psiquiátrico tienen varios propósitos:

Distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro, a fin de que los clínicos puedan
brindar el tratamiento más eficaz.

Establecer un lenguaje común a todos los profesionales de la salud.

Utilidad estadística.
Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales más relevantes:

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) se utiliza
en EEUU. Comienza en 1952. En el año 2000 se publica la cuarta edición.
Emplea un enfoque descriptivo, que exige comprobar la presencia de los signos
y los síntomas característicos de cada trastorno antes de efectuar el
diagnóstico.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de
Salud Relacionados (CIE) es utilizada en Europa. El texto de la décima revisión
(CIE-10) se aprobó en 1989 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) acordó
su introducción a partir de enero de 1993.
En general, el sistema del DSM ha conseguido una aceptación superior al sistema de la
OMS.
Una característica del DSM es que es un sistema multiaxial, es decir, tiene cinco ejes de
evaluación que proporcionan información independiente para una valoración más
global de cada paciente:

Eje I: Trastornos psiquiátricos principales. Se incluyen todas las enfermedades
mentales y otros problemas que pueden ser objeto de atención.

Eje II: Trastornos de Personalidad y del desarrollo. Están los trastornos de
personalidad y el retraso mental, ya que por sí solas no pueden considerarse
una enfermedad mental.

Eje III: Enfermedades médicas relacionadas con el trastorno mental. Están las
enfermedades médicas que pueden influir en la patología del paciente.
Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes, IV y V,
son opcionales:

Eje IV: Problemas psicológicos y ambientales. Se incluyen los problemas
psicosociales y ambientales. Sólo deben registrarse aquellos de importancia en
el último año, por regla general.
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
Eje V: Nivel general de actividad del sujeto. Registra la evaluación de la
actividad global del sujeto en el último año. Para ello se utiliza la escala GAF
(Global Assessment of Functioning) que debe aplicarse al momento presente y
de forma opcional a otro periodo de tiempo.
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud
Relacionados (CIE-10)
F00-F09: Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.
F10-F19: Trastornos mentales y de comportamiento por consumo de
psicotropas.
sustancias
F20-F29: Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno con ideas delirantes.
F30-F39: Trastornos del humor (afectivos).
F40-F49: Trastornos neuróticos, secundarios a estrés y somatomorfos.
F50-F59: Trastorno del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a
factores somáticos.
F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto.
F70-F79: Retraso mental.
F80-F89: Trastornos del desarrollo psicológico.
F90-F99: Trastorno del comportamiento y de las emociones de inicio en la infancia y
adolescencia.
Ambos sistemas constituyen clasificaciones descriptivas y no etiológicas. Los criterios
diagnósticos específicos deben servir solamente como una guía y usarse con juicio
clínico, que puede justificar el diagnóstico de un individuo a pesar de que sus signos y
síntomas no cumplan con todos los criterios diagnósticos (siempre que tales signos y
síntomas persistan durante largo tiempo).
Se trabaja para entrelazar definitivamente los dos grandes sistemas de clasificación
CIE-11 y DSM-V. Un tema discutido, pero aceptado, ha sido el paso de los trastornos de
personalidad del eje II al I, quedando el eje II reservado a rasgos de personalidad,
índice de escalas y prototipos definidos. También se ha propuesto la introducción de
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un eje dedicado al funcionamiento del individuo que estaría representado por la escala
de Evaluación del Funcionamiento Social y Ocupacional.
LA CONDUCTA DE ENFERMEDAD
El concepto de enfermedad se refiere a modelos científicos limitados que implican una
constelación de síntomas y a los procesos patológicos que subyacen a aquellos.
El concepto de conducta de enfermedad describe “el modo en que las personas
responden ante las percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se
encuentran para llegar a percibirlas como anormales”.
La conducta de enfermedad incluye tanto la manera en que los individuos perciben,
definen y evalúan sus síntomas, como la respuesta a los síntomas y a su evolución a lo
largo del curso de la enfermedad, y también la forma en que ésta afecta a la conducta,
a la búsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento. Las diferencias posibles en
estas percepciones, evaluación y respuestas a la enfermedad, pueden tener
repercusiones en la intensidad con que los síntomas interfieren en la actividad diaria,
en la cronicidad, y en la adecuada cooperación del paciente en el tratamiento.
Hay que destacar que las variables que afectan a la conducta de enfermedad
comienzan ya antes de que se efectúe una evaluación médica y un tratamiento
(Mechanic, 1978).
Mechanic señala cuatro acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de
enfermedad:

Como disposición u orientación estable de la persona para responder de una
manera determinada a la enfermedad.

Como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente.

Modo en que se identifican, evalúan e interpretan los síntomas, incluyendo el
proceso por el que se decide el tipo de búsqueda de ayuda.

Como respuesta ante la organización y el sistema de servicios de salud,
examinando cómo influyen en la respuesta del paciente.
Desde una visión fenomenológica Laín Entralgo, distingue diversas vivencias
“elementales y constantes”: La invalidez, la molestia o la aflicción, la amenaza, la
succión por el cuerpo, la anomalía por la que “el enfermo se encuentra anómalo
respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su
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apariencia de los no anómalos que le rodean” y el recurso por el que “la enfermedad
sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades”.
Desde una perspectiva de corte psicoanalítico Jeammet y cols., refieren que los efectos
psicológicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida, una situación de
debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicológicas para el enfermo
vendrían a ser la regresión y la depresión. La regresión sería el mecanismo inevitable
que conlleva la reacción de protección ante la enfermedad. La regresión se caracteriza
por la emergencia de un comportamiento infantil, con reducción de intereses,
egocentrismo, dependencia de los que rodean al enfermo y diferentes formas de
pensamiento mágico sobre la omnipotencia del médico.
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