Esfínter artificial. Resultados

ESFÍNTER ARTIFICIAL. RESULTADOS
Dr. José M. Devesa
1. Serie personal
Entre diciembre de 1996 y diciembre de 2000 el autor realizó 53 implantes y 3
reimplantes completos en pacientes con incontinencia anal completa no
susceptibles de reparación esfinteriana, o en los que ésta había fracasado.
Hubo 35 mujeres (66%) y 18 hombres (34%) con una edad media de 46 años
(rango, 16-76). La etiología fue: congénita (13); iatrogénica (13); obstétrica (10);
neurogénica (9); trauma (4); idiopática (2) y cáncer tras colostomía perineal (2).
Todos los pacientes presentaban incontinencia anal completa en diferentes
grados, siendo la clasificación preoperatoria de Wexner (puntuada entre 0 y 20)
de media 17 (desviación típica 3, rango 10 - 20).
2. Técnica quirúrgica
En todos los pacientes se realizó preparación mecánica y profilaxis antibiótica,
mayoritariamente con metronidazol (96%) y amoxicilina-clavulánico (81%).
La técnica quirúrgica es básicamente la publicada por otros autores,
habiéndose realizado una incisión perianal transversa anterior en el 79% de los
pacientes, anterior y posterior en el 4%, y doble lateral en el 17%. La longitud
media de los manguitos fue de 11 cm (rango, 8-14), y el ancho utilizado fue de
2 cm en el 96%. En todas las mujeres con rectocele asociado fue corregido y
en el 22% de los pacientes se asoció una plicatura muscular con el esfínter
presente, aunque estuviera denervado.
3. Complicaciones intraoperatorias
No hubo ninguna en el 77% de los pacientes.
Las más importantes fueron: hemorragia, perforación de la vagina y perforación
del recto, con posible contaminación del campo en el 4% de los pacientes. En 3
pacientes hubo más de una complicación.
4. Complicaciones precoces
No hubo ninguna en el 62% de los pacientes.
Las más importantes fueron: dehiscencia de la herida perianal, hematoma,
infección, fístula uretral, y fiebre de origen desconocido. En 2 pacientes hubo
más de una complicación.
5. Resultados Funcionales
Wexner Post. : Media 4, desviación típica 3, rango 0-14 (mejoría
estadísticamente significativa)
Control siempre: gas 66%, líquido 65%, sólido 98%.
Ensuciamiento de compresa (48%), siendo mínimo ocasional en el 36%,
mínimo frecuente en el 10% y grosero en el 2%.
Los resultados de la manometría postoperatoria ( presión de reposo y
contracción voluntaria) fueron significativamente mejores que los
preoperatorios.
6. Complicaciones tardías
No hubo ninguna en el 60% de los pacientes.
Las más importantes fueron: decúbito cutáneo del manguito o bomba, infección
secundaria al decúbito, fecaloma, dolor, y relacionadas con el dispositivo en 2
pacientes (rotura espontánea o traumática e imposibilidad para activar la
bomba). En 6 pacientes hubo más de una complicación.
7. Explantes definitivos
Se realizaron en 8 pacientes (16%). Las causas fueron: dehiscencia precoz (1),
infección precoz (1), dehiscencia precoz e infección (1), y erosión tardía e
infección (5).
En 3 pacientes (6%) se realizó recambio de todo el sistema en 1 por rotura del
dispositivo, del manguito en 1 por imposibilidad para evacuar sin laxantes y del
manguito en 1 por incontinencia persistente. Ninguno de estos pacientes tuvo
complicaciones postoperatorias.
8. Análisis de complicaciones
La dehiscencia precoz está relacionada estadísticamente con el cierre a
tensión y la fibrosis.
La infección precoz, con el número de casos estudiados, no estuvo
estadísticamente relacionada con la profilaxis antibiótica, el grado de
preparación intestinal, la perforación del recto y/o vagina y la hemorragia
intraoperatoria.
El desarrollo de fecalomas no presentó relación estadísticamente significativa
con el sexo, edad, etiología, longitud del manguito y sensibilidad rectal anormal.
El dolor no estuvo estadísticamente relacionado con el sexo, edad etiología,
desarrollo de fecalomas, ensuciamiento, ni con la longitud del manguito o
mililitros de su llenado.
La erosión tardía no tuvo relación estadísticamente significativa con la fibrosis,
el cierre diferente o a tensión de las heridas y el ensuciamiento.
9. Análisis de resultados
Se hicieron 2 grupos de acuerdo al resultado según la clasificación de Wexner
post. :
Grupo I: Resultado excelente: Wexner 0-3 (19)
Grupo II: Resultado menos bueno: Wexner 4-20 (21)
Los resultados funcionales no presentaron relación estadísticamente
significativa con los datos demográficos, status pre (Wexner), esfínter íntegro,
sensibilidad normal o anormal, neuropatía pudenda, complicaciones, longitud
del manguito, mililitros de llenado del manguito y su manejo o no.
10. Factores de riesgo
Las complicaciones precoces son más probables si hay contaminación, fibrosis
extensa, dificultades técnicas y cierre a tensión de las heridas.
Las complicaciones tardías son más probables si ha habido explante previo por
complicaciones, esfuerzo al defecar y el manguito se implanta superficial.
11. Conclusiones
El implante del esfínter artificial (ACTICON) es el procedimiento más eficaz
para el tratamiento del conjunto de todas las causas de incontinencia,
alcanzando prácticamente el 100% de continencia para las heces sólidas.
El porcentaje de complicaciones precoces y tardías es estimable, pero pueden
reducirse con la experiencia y el conocimiento de los factores de riesgo.
El porcentaje de explantes definitivos de esta serie (16%) puede reducirse al
disminuir el de complicaciones.