U.S. Preventive Services Task Force Fecha de publicación: febrero de 2004

U.S. Preventive Services Task Force
[C] Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria
Fecha de publicación: febrero de 2004
Resumen de recomendaciones/Documentos de soporte
[1] Resumen de recomendaciones

El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda la exploración
rutinaria con electrocardiografía en reposo (ECG), prueba de ejercicio en cinta rodante
(ETT) o tomografía computerizada de haz de electrones (EBCT) de escaneo del calcio
coronario, para la detección de la presencia de estenosis arterial coronaria severa (CAS)
o para la predicción de sucesos de enfermedad cardíaca coronaria (CHD) en adultos de
bajo riesgo de complicaciones CHD.
Clasificación: recomendación D.
Razonamiento: La USPSTF ha encontrado evidencia como mínimo suficiente de que la ECG
o la ETT pueden detectar en algunos adultos asintomáticos un riesgo incrementado de
complicaciones CHD independientemente de los factores de riesgo de CHD convencionales
(ir a Clinical Considerations) y de que la ETT puede detectar CAS severa en un número
pequeño de adultos asintomáticos. Es limitada la evidencia disponible para EBCT. A falta de
evidencia de que dicha detección mediante ECG, ETT ó EBCT entre adultos con bajo riesgo
de complicaciones CHD resulte en mejores parámetros de salud y debido a que las pruebas
que conducen a falsos positivos es probable que provoquen daños, incluyendo los
procedimientos invasivos innecesarios, el sobretratamiento y el marcaje, la USPSTF ha
concluido que los daños potenciales de la exploración rutinaria para CHD en esta población
exceden los potenciales beneficios.

La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para emitir una recomendación a
favor o en contra de la exploración rutinaria con ECG, ETT ó escaneo EBCT del calcio
coronario sea para la presencia de CAS severa o para la predicción de complicaciones
CHD en adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD.
Clasificación: recomendación I.
1
Razonamiento: La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para determinar el grado con
el que la detección adicional que ofrecen la ECG, ETT ó EBCT (más allá de la obtenida
mediante la determinación de los factores de riesgo de CHD convencionales; ir a Clinical
Considerations) podría resultar en intervenciones que condujesen a mejores parámetros de
salud relacionados con CHD entre adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD.
Aunque es limitada la evidencia que permite determinar la magnitud de los daños posibles
derivados de la exploración rutinaria en esta población, es probable que se produzcan daños
debidos a falsos positivos en las pruebas (es decir, procedimientos invasivos innecesarios,
sobretratamiento y marcaje). Por consiguiente, la USPSTF no ha podido determinar cuál es el
balance de beneficios y daños de la exploración para CHD en esta población.
[1] Documentos de soporte
Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria, febrero de 2004
Documento de Recomendación
Síntesis de la evidencia
Revisión de la evidencia sistemática
[C] Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria
Documento de Recomendación
U.S. Preventive Services Task Force
La presente declaración resume las recomendaciones actuales de la U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF) para la exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria y la
evidencia científica de soporte además de una actualización de las recomendaciones de 1996,
contenidas en la Guide to Clinical Preventive Services, segunda edición1. Se ofrecen una
explicación de las clasificaciones y de la fuerza de la evidencia global en el Apéndice A y
Apéndice B, respectivamente. La información completa sobre la que se basa la presente
declaración, incluyendo las tablas de datos y las referencias, se encuentra disponible en el
artículo de síntesis2 y en la revisión sistemática de la evidencia3 sobre este tema, disponibles
en el sitio web de la USPSTF (www.preventiveservices.ahrq.gov) y en National Guideline
2
ClearinghouseTM (www.guideline.gov). El artículo de síntesis y el documento de
recomendación también están disponibles en la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) Publications Clearinghouse en prensa, mediante suscripción a la Guide to Clinical
Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates. Para encargar copias, ponerse en
contacto con Clearinghouse, telf. 1-800-358-9295 o mediante correo electrónico:
[email protected].
Las recomendaciones realizadas por la USPSTF son independientes de las del gobierno de los
Estados Unidos. No deben interpretarse como una posición oficial de la AHRQ o del U.S.
Department of Health and Human Services.
La presente recomendación apareció por primera vez en Ann. Intern. Med. 140: 569-572
(2004).
[1] Resumen de recomendaciones
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda la exploración rutinaria
con electrocardiografía en reposo (ECG), prueba de ejercicio en cinta rodante (ETT) o
tomografía computerizada de haz de electrones (EBCT) de escaneo del calcio coronario, sea
para la presencia de estenosis arterial coronaria (CAS) severa o para la predicción de sucesos
de enfermedad cardíaca coronaria (CHD) en adultos con bajo riesgo de complicaciones CHD.
Recomendación D.
La USPSTF ha encontrado evidencia como mínimo suficiente de que la ECG o la ETT pueden
detectar en algunos adultos asintomáticos un riesgo incrementado de complicaciones CHD
independientemente de los factores de riesgo de CHD convencionales (ir a Clinical
Considerations) y de que la ETT puede detectar CAS severa en un número pequeño de
adultos asintomáticos. Es limitada la evidencia disponible para EBCT. A falta de evidencia
de que dicha detección mediante ECG, ETT ó EBCT entre adultos con bajo riesgo de
complicaciones CHD resulte en mejores parámetros de salud y debido a que las pruebas que
conducen a falsos positivos es probable que provoquen daños, incluyendo los procedimientos
invasivos innecesarios, el sobretratamiento y el marcaje, la USPSTF ha concluido que los
daños potenciales de la exploración rutinaria para CHD en esta población exceden los
potenciales beneficios.
3
La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para emitir una recomendación a favor o en
contra de la exploración rutinaria con ECG, ETT ó escaneo EBCT de calcio coronario, sea
para la presencia de CAS severa o para la predicción de complicaciones CHD en adultos con
riesgo incrementado de complicaciones CHD. Recomendación I.
La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para determinar el grado con el que la
detección adicional ofrecida por ECG, ETT ó EBCT (más allá de la obtenida mediante la
determinación de los factores de riesgo de CHD convencionales; ver Clinical
Considerations) podría resultar en intervenciones que condujesen a mejores parámetros de
salud relacionados con CHD entre adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD.
Aunque es limitada la evidencia que permite determinar la magnitud de los daños posibles
derivados de la exploración rutinaria en esta población, es probable que se produzcan daños
debidos a falsos positivos en las pruebas (es decir, procedimientos invasivos innecesarios,
sobretratamiento y marcaje). Por consiguiente, la USPSTF no ha podido determinar cuál es
el balance de beneficios y daños de la exploración para CHD en esta población1.
[1] Consideraciones clínicas

Varios factores están asociados con un riesgo más elevado de complicaciones CHD
(los principales son el infarto de miocardio no fatal y la muerte coronaria), incluyendo
mayor edad, sexo masculino, presión sanguínea elevada, tabaquismo, niveles lipídicos
anormales, diabetes, obesidad y estilo de vida sedentario. Se puede estimar el riesgo de
complicaciones CHD de una persona a partir de la presencia de dichos factores. Hay
disponibles programas que calculan el riesgo que presenta una persona de sufrir un
suceso de CHD; por ejemplo, puede accederse a un programa para estimar el riesgo de
una persona de sufrir un suceso de CHD en los próximos 10 años en la dirección de
internet http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof. Aunque no se han
establecido cuáles son exactamente los factores de riesgo que constituyen cada una de
estas categorías (riesgo bajo o incrementado), los adultos más jóvenes (es decir,
hombres <50 años y mujeres <60 años) que no presentan otros factores de riesgo de
1
Autor para correspondencia: Ned Calonge, MD, MPH, Presidente, U.S. Preventive Services Task Force, c/o
Program Director, USPSTF, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD
20850, correo electrónico: [email protected].
4
CHD (<5 %-10 % de riesgo a 10 años) se consideran de bajo riesgo. Los adultos de
mayor edad, o los adultos jóvenes con 1 ó más factores de riesgo (>15 %-20 % de
riesgo a 10 años) se consideran de riesgo incrementado.

La exploración con ECG, ETT y EBCT potencialmente podría reducir las
complicaciones CHD de dos maneras diferentes: detectando las personas con riesgo
elevado de complicaciones CHD que podrían beneficiarse de una modificación más
agresiva de los factores de riesgo, o detectando las personas que ya sufren CAS severa
cuya vida podría ser prolongada mediante cirugía de injerto de bypass arterial coronario
(CABG). Sin embargo, no hay suficiente evidencia para determinar el grado con el que
las personas detectadas a través de la exploración en ambas situaciones podrían
beneficiarse de uno u otro tipo de intervención.

Las consecuencias de las pruebas que resultan en falsos positivos potencialmente
podrían superar los beneficios de la exploración. Los falsos positivos son habituales
entre los adultos asintomáticos, especialmente mujeres, y pueden conducir a la
realización innecesaria de pruebas diagnósticas, al sobretratamiento y al marcaje.

Debido a que la sensibilidad de estas pruebas es limitada, la exploración también
podría resultar en falsos negativos. Una prueba con resultado negativo no descarta la
presencia de CAS severa o de una complicación CHD futura.

Para las personas con determinadas profesiones, como pilotos y operarios de equipos
pesados (para los que la incapacitación o muerte súbitas podrían poner en peligro la
seguridad de otros), podrían intervenir otras consideraciones diferentes del beneficio de
salud para el paciente individual en el momento de decidir si explorar o no en busca de
CHD.

Aunque algunos programas de ejercicio inicialmente exploran los pacientes
asintomáticos mediante ETT, no existe evidencia suficiente para determinar el balance
de beneficios y daños de esta práctica.
[1] Comentario
Las CHD son la causa principal de muerte en los Estados Unidos; más de 700.000 de las
muertes en 2000 se debieron a enfermedad cardíaca4. Los costes totales de las CHD e infarto
en 2003 se estima que fueron superiores a los 350.000 millones de dólares5.
5
Muchos médicos clínicos determinan el riesgo global de una persona de padecer
complicaciones CHD mediante la exploración de los factores de riesgo cardíaco y después
incorporando dicha información en ecuaciones de predicción de riesgo derivadas de estudios
Framingham y de otros estudios de cohortes3,6. Los adultos asintomáticos se benefician
claramente de una modificación de los factores de riesgo que sea proporcional a su nivel de
riesgo de CHD (es decir, una modificación más intensiva de factores de riesgo para las
personas con riesgo más elevado)7. Debido a que las personas con riesgo elevado de CHD
podrían estar recibiendo ya intervenciones para reducir al máximo su riesgo de
complicaciones CHD, potencialmente la exploración podría resultar más beneficiosa para las
personas que se cree presentan un riesgo intermedio de sufrir una CHD y que podrían
reclasificarse como de alto riesgo (y de este modo recibir un tratamiento más agresivo) tras la
realización de pruebas complementarias. Además de la reducción de factores de riesgo, las
personas con síntomas de CHD y que presentan CAS severa (definida como enfermedad
aterosclerótica de tres vasos o de la arteria coronaria principal izquierda con mala función
ventricular izquierda) se beneficiarían claramente de la realización de CABG o de
angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)8-10. Entre la población asintomática,
las personas con mayor riesgo de complicaciones CHD presentan una prevalencia más alta de
CAS severa; así, es esperable que el resultado de la exploración sea más positivo en esta
población. Sin embargo, no está claro si este mejor resultado incrementa la tasa de detección
de las personas con CAS severa de manera sustancial ni si los procedimientos invasivos de
revascularización podrían beneficiar a las personas asintomáticas en la misma medida que las
personas que presentan síntomas de CAS.
La USPSTF ha efectuado una revisión de la evidencia de que la suplementación de la
estrategia convencional para determinar los riesgos de CHD con exploración complementaria
utilizando ECG, ETT ó EBCT, o la utilización de estas 3 pruebas para identificar más
precozmente a las personas que padecen CAS severa, conduciría a una mejora de los
parámetros de salud en personas asintomáticas. La USPSTF no encontró ensayos
aleatorizados y controlados que utilizasen parámetros de salud que identificasen el grado con
el que la ECG, ETT o escaneo EBCT del calcio coronario proporcionan información
prognóstica adicional más allá de los cálculos de factores de riesgo utilizados actualmente. La
Task Force, además, descubrió que las 3 pruebas exploratorias (ECG, ETT y EBCT) eran
poco o moderadamente exactas en la predicción de las complicaciones CHD.
6
Algunas revisiones sistemáticas han dado a conocer que la sensibilidad de las anormalidades
en el ECG de reposo en la detección de las complicaciones CHD es reducida3,11. La
prevalencia de las anormalidades en el ECG más comunes (ondas Q, hipertrofia ventricular
izquierda, bloques racimo-rama y depresión del segmento ST) estaba comprendida entre el 1
% y el 10 %3. Tan sólo unos cuantos estudios han examinado las anormalidades en el ECG en
la población de color. Aunque las anormalidades principales en el ECG podrían ser más
prevalentes en hombres de color que en hombres blancos, estas anormalidades podrían no
conferir el mismo riesgo de muerte por CHD en los primeros (riesgo relativo [RR], 1,95;
intervalo de confianza al 95 % [IC], 0,93-4,11) que en los segundos (RR, 2,72; IC al 95%,
1,47-5,04)12.
La sensibilidad de la ETT en la predicción de complicaciones CHD futuras (entre 3 y 12 años
vista) está comprendida entre el 40 % y el 62 %; el valor predictivo positivo (VPP) está
comprendido entre el 6 % y el 48 %. La mayor sensibilidad de la ETT que se da a conocer en
los estudios más antiguos podría no ser tan exacta debido a un posible sesgo por espectro
inadecuado13,14. La prevalencia de una ETT anormal (depresión del segmento ST de ≥1 mm)
está comprendida entre el 5 % y el 25 %3. La capacidad de la ETT de detectar CAS severa en
hombres asintomáticos de edad mediana se estima en el 0,5 %3,15. El VPP para CHD futuras
en recientes estudios de cohortes (la mayoría realizados con hombres asintomáticos) es bajo
(intervalo, 6 %-48 %)3. La adición de la perfusión nuclear al análisis de ECG podría
incrementar la sensibilidad en cierta medida; sin embargo, el bajo VPP de la ETT se debe
principalmente a la baja prevalencia de CHD en personas asintomáticas y no puede corregirse
simplemente mejorando la precisión del método.
Para los pacientes con síntomas de CHD, la EBCT presenta una sensibilidad del 80 % y una
especificidad del 40 % en la detección de CAS constatada angiográficamente16; se carece de
datos similares para personas asintomáticas. Una revisión sistemática ha dado a conocer que
las puntuaciones más elevadas de calcio en la EBCT se asocian con un riesgo elevado de
complicaciones CHD3. Esta misma revisión ha concluido que la EBCT podría ayudar a
mejorar la definición de los riesgos de complicaciones CHD en las personas consideradas
bajo riesgo intermedio a partir de los factores de riesgo utilizados tradicionalmente, aunque
ningún estudio ha examinado el efecto que han tenido los datos obtenidos mediante EBCT
sobre el proceso de toma de decisiones clínicas3.
7
Los daños potenciales de la exploración de pacientes asintomáticos en la detección de CHD
incluyen la realización de pruebas invasivas innecesarias (por ejemplo, la angiografía
coronaria) y el «marcaje» de aquéllos que presentaron resultados falsamente positivos de las
pruebas. En las poblaciones asintomáticas de bajo riesgo, la mayor parte de los resultados
positivos en las pruebas de ECG se dieron en personas que no presentarán una complicación
CHD en los próximos 5 a 10 años3. Un estudio informa de que el 71 % de las personas sin
síntomas y que mostraban una ETT anormal no presentaban CAS angiográficamente
demostrable17. Aunque los resultados de la exploración son escasos en las personas con riesgo
bajo de CHD, el potencial de daño por falsos positivos en la pruebas es elevado. La USPSTF
considera que los beneficios de la exploración preventiva de personas con bajo riesgo de CHD
no compensan los potenciales daños.
Debido a la limitada sensibilidad de la ECG en reposo y la baja prevalencia de CHD en
adultos asintomáticos, una mayoría de las complicaciones CHD se darán entre personas con
ECG inicialmente normal (es decir, los que dan resultados falsamente negativos)18. La ETT
puede ser normal o no diagnóstica en una gran proporción de los pacientes que después
sufrirán una complicación CHD, lo que en parte podría explicarse por el hecho de que muchas
complicaciones CHD agudas resultan de la oclusión súbita de un segmento arterial
previamente no obstruido19.
En el momento de la publicación se está realizando un estudio de grandes dimensiones, el
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Los datos de este estudio permitirán
examinar la información prognóstica independiente derivada del EBCT en el contexto de una
medición más exacta de los factores de riesgo tradicionales y el seguimiento prolongado20. A
falta de tales datos para las pruebas ECG, ETT ó EBCT, la USPSTF concluye que no hay
suficiente evidencia como para emitir una recomendación a favor o en contra de la realización
de exploraciones preventivas de las CHD.
[1] Las recomendaciones de otros organismos
La American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha emitido una
recomendación de clase III para la exploración con pruebas de ejercicio de personas
asintomáticas sin enfermedad arterial coronaria (EAC) diagnosticada. Para la evaluación de
las personas con múltiples factores de riesgo y con el fin de guiar la terapia de reducción de
8
riesgos y para la evaluación de hombres asintomáticos mayores de 45 y mujeres mayores de
55 que a) pretendan iniciar un plan de ejercicio vigoroso, b) tengan profesiones en las que los
daños a su salud podrían tener un impacto sobre la seguridad pública, o c) presenten un riesgo
elevado de EAC debido a otras enfermedades, la ACC/AHA ha emitido una recomendación
de clase IIb para la exploración con prueba de ejercicio. Para la evaluación de personas
asintomáticas con diabetes que pretendan iniciar un plan de ejercicio vigoroso, la ACC/AHA
ha dado a la exploración con prueba de ejercicio una recomendación de clase IIa21. El Writing
Group de la ACC/AHA no recomienda la EBCT para el diagnóstico de la EAC obstructiva16.
La American Academy of Family Physicians no recomienda la utilización de ECG rutinaria
como parte de un examen periódico de la salud o de un examen físico previo a la participación
en planes de ejercicio, ni en niños ni en adultos asintomáticos22.
[1] Bibliografía
[1] Apéndice A. U.S. Preventive Services Task Force: recomendaciones y clasificación.
La Task Force clasifica sus recomendaciones de acuerdo a 5 tipos (A, B, C, D, I), reflejando
la fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto (beneficios menos daños):
A. La USPSTF recomienda encarecidamente que los médicos proporcionan [el servicio] a
los pacientes elegibles. La USPSTF ha encontrado buena evidencia de que [el servicio]
mejora importantes parámetros de salud y concluye que los beneficios compensan
sustancialmente los daños.
B. La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen [el servicio] a pacientes
elegibles. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de que [el
servicio] mejora parámetros de salud importantes y concluye que los beneficios
compensan los daños.
C. La USPSTF no emite recomendación alguna a favor o en contra de la provisión
rutinaria de [el servicio]. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de
que [el servicio] puede mejorar parámetros de salud pero concluye que el balance de
beneficios y daños es demasiado equilibrado para justificar una recomendación general.
D. La USPSTF recomienda no proporcionar rutinariamente [el servicio] a pacientes
asintomáticos. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de que [el
servicio] no es efectivo o que los daños sobrepasan los beneficios.
9
I. La USPSTF concluye que la evidencia no es suficiente para emitir una recomendación a
favor o en contra de la provisión rutinaria de [el servicio]. No existe evidencia de que [el
servicio] sea efectivo, la evidencia es de baja calidad o conflictiva y no es posible
determinar el balance de beneficios y daños.
[1] Apéndice B. U.S. Preventive Services Task Force: fuerza de la evidencia global.
La USPSTF clasifica la calidad de la evidencia global para un servicio en una escala con 3
clases (buena, suficiente, pobre):
Buena: La evidencia incluye resultados consistentes procedentes de estudios bien diseñados y
bien ejecutados en poblaciones representativas que evalúan directamente los efectos sobre los
parámetros de salud.
Suficiente: La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre los parámetros de
salud pero la fuerza de la evidencia se ve limitada por el número, calidad o consistencia de los
estudios individuales, la generalidad de la práctica rutinaria o la naturaleza indirecta de la
evidencia sobre los parámetros de salud.
Pobre: La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los parámetros de salud
debido al número o potencia limitada de los estudios, errores importantes en su diseño o
ejecución, lagunas en la cadena de evidencia o falta de información sobre parámetros de salud
importantes.
[2] Miembros de la U.S. Preventive Services Task Force*
[Aquí una lista de nombres e instituciones]
*Miembros de la Task Force en el momento de finalizar la presente recomendación. Para una
lista de los miembros actuales de la Task Force, ir a www.ahrq.gov/clinic/uspstfab.htm.
10
[C] Pruebas de tolerancia al ejercicio como exploración de enfermedad cardíaca coronaria:
una revisión sistemática para la U.S. Preventive Services Task Force
Angela Fowler-Brown, MD; Michael Pignone, MD, MPH; Mark Pletcher, MD, MPH; Jeffrey
A. Tice, MD; Sonya F. Sutton, BSPH; Kathleen N. Lohr, PhD
La enfermedad cardíaca coronaria es la causa principal de muerte en los Estados Unidos.
Cada año, más de 1 millón de estadounidenses experimentan un infarto de miocardio fatal o
no fatal o muerte súbita por enfermedad cardíaca coronaria. Ésta también puede presentarse
como angina, aunque sólo el 20 % de las complicaciones coronarias agudas se ven precedidas
por angina de larga duración1. Se estima que 1 a 2 millones de hombres de mediana edad
presentan obstrucción arterial coronaria fisiológicamente significativa aunque asintomática, lo
que supone que presentan un riesgo incrementado de complicaciones cardíacas coronarias2,3.
La carga económica de la enfermedad cardíaca coronaria también es sustancial. Los costes
directos e indirectos de la enfermedad cardíaca coronaria en los Estados Unidos se estiman en
un total de 129.900 millones de dólares en el 20031. El impacto clínico y económico de las
enfermedades cardíacas coronarias sustenta un considerable interés para la salud pública en el
desarrollo de estrategias efectivas de reducción de la incidencia de las complicaciones
cardíacas coronarias.
En 1996, la U.S. Preventive Services Task Force consideró la utilización de la
electrocardiografía en reposo o de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección de la
enfermedad arterial coronaria asintomática con el fin de evitar posteriores complicaciones
cardíacas coronarias4. La Task Force no encontró evidencia suficiente como para emitir una
recomendación, ni a favor ni en contra, de utilización de estas pruebas en la exploración de
hombres y mujeres de mediana edad y mayores. La recomendación fue en contra de la
exploración en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
[Pie de página]
De la Division of General Internal Medicine (Fowler-Brown) y del Cecil G. Sheps Center for
Health Services Research (Pignone), University of North Carolina at Chapel Hill, North
Carolina; RTI International (Sutton y Lohr), Research Triangle Park, North Carolina; y del
11
Department of Epidemiology and Biostatics (Pletcher) y de la Division of General Internal
Medicine (Tice), University of California, San Francisco, San Francisco, California.
El presente estudio fue llevado a cabo por RTI-University of North Carolina Evidence-based
Practice Center bajo contrato con la Agency for Healthcare Research and Quality, contrato nº
290-97-0011, Orden de Tarea nº 3, Rockville, MD.
Los autores del presente artículo son responsables de su contenido, incluyendo cualquier
recomendación clínica o tratamiento. Ninguna declaración en el presente artículo debe
interpretarse como una posición oficial de la Agency for Healthcare Research and Quality o
del U.S. Department of Health and Human Services.
La correspondencia debe enviarse a Angela Fowler-Brown, MD, Division of General Internal
Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, 5039 Old Clinic Building, UNC
Hospitals, Chapel Hill, NC 27599-7110.
Hay separatas disponibles en el sitio de internet de la AHRQ
(www.preventiveservices.ahrq.gov). Hay disponibles copias del presente artículo, junto con
otros resúmenes de evidencia y Documentos de Recomendaciones y Documentos de
Razonamiento publicados por la USPSTF, mediante suscripción a la Guide to Clinical
Preventive Services, Third Edition, Periodic Updates, disponible a través de la AHRQ
Publications Clearinghouse (teléfono 1-800-358-9295 o correo electrónico
[email protected]).
El presente artículo apareció por primera vez en Ann. Intern. Med. 140:W-9-W-24 (2004).
Disponible en la dirección de internet http://www.annals.org/cgi/content/full/140/7/W-9.
Con el fin de actualizar la revisión de la evidencia y las recomendaciones de exploración de la
enfermedad arterial coronaria asintomática, la Task Force y la Agency for Healthcare
Research and Quality solicitaron que la RTI International University of North Carolina
Evidence-based Practice Center llevase a cabo una revisión actualizada de la evidencia a
principios de 2001. La revisión completada considera la electrocardiografía de reposo, las
pruebas de tolerancia al ejercicio y la tomografía computerizada de haz de electrones del
calcio coronario y se encuentra disponible en la dirección de internet
www.ahrq.gov/clinic/sefiles.htm5. Este artículo únicamente describe los resultados de las
pruebas de tolerancia al ejercicio. Las recomendaciones y razonamiento de la Task Force
respecto a la exploración de la enfermedad arterial coronaria asintomática se encuentran
disponibles en la dirección de internet www.preventiveservices.ahrq.gov6.
12
Los médicos pueden utilizar dos enfoques generales en la prevención de la morbilidad y
mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria. El primer enfoque implica la exploración y
tratamiento de los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardíaca coronaria que son
modificables, como la hipertensión, los niveles anormales de lípidos en sangre, la diabetes, el
tabaquismo, la inactividad física y la dieta. Este infoque puede incorporar cálculos explícitos
del riesgo del paciente de complicaciones cardíacas coronarias mediante la utilización de
ecuaciones de predicción de riesgos derivadas del Framingham Heart Study o de otros
estudios de cohortes7. La segunda estrategia implica la suplementación de la exploración
basada en factores de riesgo tradicionales con pruebas suplementarias que proporcionen
información adicional sobre el riesgo futuro de enfermedad cardíaca coronaria o para detectar
bloqueos severos de las arterias coronarias que puedan justificar un tratamiento.
La detección del riesgo elevado de padecer en el futuro complicaciones cardíacas coronarias
puede llevar a una intensificación del uso de los tratamientos de reducción de riesgos.
Algunos tratamientos de reducción de riesgos se concentran en los factores de riesgo
tradicionales (por ejemplo, la terapia con estatinas de la hiperlipemia), mientras que otros no
lo hacen (por ejemplo, la terapia con aspirina). La revascularización mediante cirugía de
injerto de bypass arterial coronario o la intervención coronaria percutánea buscan tratar los
bloqueos de las arterias coronarias. No se sabe si la revascularización reducirá el riesgo de
complicaciones cardíacas coronarias en las personas identificadas para recibir una
exploración.
Las pruebas de tolerancia al ejercicio se utilizan ampliamente como prueba diagnóstica en la
evaluación inicial de los pacientes con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y en
personas con enfermedad cardíaca coronaria previamente diagnosticada. Aunque las pruebas
de tolerancia al ejercicio se han aplicado y estudiado como prueba exploratoria o prognóstica
en personas asintomáticas, su utilidad en este grupo es controvertida. La mejor medida del
valor de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio procedería de estudios que
examinasen si los pacientes asignados aleatoriamente a tales pruebas presentan menos
complicaciones cardíacas coronarias o reciben terapias de reducción de riesgos más
apropiadas que los pacientes asignados a la recepción de tratamiento tras una evaluación
estándar de los factores de riesgo.
13
Este tipo de evidencia directa no se encuentra disponible. Sin embargo, la evidencia indirecta
sugiere que la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio podría ayudar a guiar el
control médico8. En el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial Research, los
participantes hombres de alto riesgo fueron asignados aleatoriamente a la recepción de una
intervención multimodal de reducción del riesgo cardiovascular o bien a la recepción de los
cuidados habituales. Entre los participantes con un resultado de línea de base anormal en las
pruebas de tolerancia al ejercicio, los que recibieron esta intervención presentaron una tasa
significativamente más baja de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria durante el
seguimiento que el grupo que había recibido los cuidados habituales. No se observó ningún
efecto entre hombres que presentaban un resultado de línea de base normal en las pruebas de
tolerancia al ejercicio. No queda claro en el informe de este análisis post-hoc si los perfiles de
riesgo cardiovascular de los participantes con resultado anormal en las pruebas de tolerancia
al ejercicio en la línea de base eran significativamente diferentes de las de los participantes
con resultado normal en dichas pruebas.
Debido a que no se dispone de evidencia directa de los posibles beneficios de la exploración
con pruebas de tolerancia al ejercicio, utilizamos datos procedentes de estudios
observacionales de cohortes para examinar si dicho tipo de exploración podía detectar
obstrucciones clínicamente significativas y asintomáticas de las arterias coronarias o si
proporcionaba más información prognóstica independiente sobre el riesgo de futuras
complicaciones cardíacas coronarias que la que podría obtenerse únicamente mediante el
historial y examen físico estándares y la medición de los factores de riesgo tradicionales.
También buscamos información sobre los daños de la exploración, incluyendo la probabilidad
de falsos positivos en los resultados y el efecto del marcaje de una persona como siendo «de
alto riesgo».
[1] Métodos
Revisión de la literatura
Con el fin de identificar la literatura relevante, buscamos en la base de datos MEDLINE entre
1966 hasta febrero de 2003 mediante la utilización de los encabezamientos expandidos de
tema médico siguientes: coronary heart disease, exercise test y mass screening, además de las
palabras clave asymptomatic y screening. Limitamos la búsqueda a los artículos en idioma
14
inglés sobre sujetos humanos. Se suplementaron estas búsquedas de la literatura con
búsquedas manuales de las listas bibliográficas de los artículos clave, se utilizaron otras
revisiones sistemáticas recientes si se encontraban disponibles y se incluyeron las referencias
proporcionadas por revisores expertos que no habían podido ser identificadas mediante otros
medios.
[2] Elegibilidad de los estudios y extracción de datos
Dos revisores examinaron los resúmenes de los artículos identificados en la búsqueda inicial
en MEDLINE y seleccionaron una submuestra para una revisión completa del texto. Los
mismos revisores examinaron el texto completo de los artículos seleccionados para
determinar su elegibilidad final. Un revisor extrajo información de los artículos elegibles y la
introdujo en tablas de datos y otro revisor se encargó de revisar estas tablas. Resolvieron los
desacuerdos por consenso.
Para ser elegible, los estudios debían haber sido realizados con participantes sin historial de
enfermedad cardiovascular o proporcionar un análisis separado para este grupo. Los estudios
incluidos de detección de obstrucción severa de arterias coronarias informaban del número
total de personas exploradas para obtener la muestra de personas con resultado anormal en las
pruebas de tolerancia al ejercicio y de la proporción de personas que habían encontrado que
presentaban enfermedad cardíaca coronaria en la angiografía. Se determinó el resultado final
de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio dividiendo el número de participantes
con resultados anormales en la angiografía por el número total de personas exploradas.
Los estudios incluidos daban el beneficio prognóstico de las pruebas de tolerancia al ejercicio
como valor independiente de la prueba para la predicción de las complicaciones cardíacas
coronarias. Incluimos estudios que habían examinado el beneficio prognóstico de las pruebas
de ejercicio mediante la utilización de varias variables, incluyendo la depresión de los
segmentos ST, capacidad funcional, incompetencia cronotrópica, recuperación de la tasa
cardíaca y desarrollo de contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio.
También incluimos los estudios que habían utilizado imágenes de medicina nuclear para
detectar isquemias. Excluimos los estudios que no hicieron uso de métodos estadísticos para
controlar el efecto de otros factores de riesgo (por ejemplo la edad o la presión sanguínea
15
sistólica) sobre la estimación de la fuerza prognóstica de un resultado positivo en las pruebas
de tolerancia al ejercicio. La tabla 1 muestra información de los estudios excluidos.
Los estudios utilizaron diferentes medios para caracterizar el beneficio prognóstico de la
exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. Muchos estudios informaban de los
parámetros de salud en términos de riesgo relativo independiente asociado con una prueba
exploratoria positiva (frente a una negativa). Otros utilizaron terminología de prueba
diagnóstica, como «sensibilidad y especificada» o «valor predictivo positivo». En tales casos,
los términos se utilizan para indicar la exactitud de la prueba durante todo el periodo de
seguimiento y no en un punto en el tiempo.
Con el fin de evaluar si existía una relación entre la sensibilidad de las pruebas de tolerancia
al ejercicio a una futura enfermedad cardíaca coronaria y la duración del seguimiento,
examinamos la correlación entre la sensibilidad que se daba a conocer y la duración media del
seguimiento utilizando el programa estadístico STATA, versión 7.0 (Stata Corporation,
Chicago, Illinois).
[2] Resumen de los datos y evaluación de calidad
Clasificamos la calidad de los artículos incluidos de acuerdo a los criterios desarrollados por
la U.S. Preventive Services Task Force Methods Work Group9. Las tablas 3 y 4 muestran
información únicamente de estudios que se juzgaron como «buenos». Para los estudios que se
muestran en la tabla 2 consideramos varios factores que afectan a la calidad, principalmente el
porcentaje de pacientes con prueba positiva de tolerancia al ejercicio que fueron sometidos a
cateterización y con qué completitud se evaluaron los parámetros. Utilizamos el conjunto
final de artículos elegibles para crear tablas de datos y para generar el informe completo de la
evidencia, que también incluía la evaluación de la electrocardiografía en reposo y de la
tomografía computerizada de haz de electrones para la medición del calcio coronario. El
informe completo de la evidencia fue sometido a revisión experta independiente y después fue
modificado utilizando los comentarios recibidos; utilizamos el informe revisado como base
para el presente artículo.
16
[2] Implicación de la agencia financiadora
El presente informe de la evidencia fue financiado mediante un contracto de la RTIUniversity of North Carolina Evidence-based Practice Center con la Agency for Healthcare
Research and Quality. El personal de la agencia financiadora contribuyó al diseño del estudio,
revisó borradores y los manuscritos finales y colaboró en la edición.
[1] Resultados
Seleccionamos 713 artículos para su revisión. Revisamos los resúmenes y conservamos 55
artículos que examinaban la significancia diagnóstica o prognóstica de la exploración con
pruebas de tolerancia al ejercicio. Tras la revisión completa de los artículos, conservamos 31
de ellos, representando 29 estudios diferentes que cumplían con los criterios de inclusión10-40.
Identificamos otros 11 artículos para su inclusión a través de la revisión de las listas de
referencias y las recomendaciones de revisores expertos8,41-50. La tabla 1 muestra los artículos
que se excluyeron durante la revisión completa de los artículos y el motivo para su
exclusión51-74.
No encontramos estudios que ensayaran directamente si la exploración de personas
asintomáticas con pruebas de tolerancia al ejercicio mejoraba la enfermedad cardíaca
coronaria y la mortalidad. De manera similar, no encontramos estudios que examinasen el
efecto de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en el uso posterior de
intervenciones y comportamientos de reducción de riesgos. Sin embargo, sí identificamos
estudios observacionales de cohortes de calidad suficiente o buena de adultos asintomáticos
que evaluaban prospectivamente el valor de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la
detección de la obstrucción arterial coronaria asintomática14-18,22,23,25,27,28,30,31,38,75 y en la
predicción de futuras complicaciones cardíacas coronarias y muerte súbita8,10-13,19-21,26,29,3236,38-50
. También identificamos tres estudios de buena calidad que estimaban la relación coste-
beneficio de las pruebas de tolerancia al ejercicio con el fin de identificar la enfermedad
cardíaca coronaria prevalente severa y asintomática24,28,37.
17
[2] Pruebas de tolerancia al ejercicio para detectar la enfermedad prevalente asintomática
Identificamos 13 estudios en 14 artículos que examinaban la utilidad de las pruebas de
tolerancia al ejercicio en la detección de la obstrucción arterial coronaria asintomática (tabla
2)14,15,18,22,23,25,27,28,30,31,38,75. En estos estudios, la prevalencia de las pruebas de tolerancia al
ejercicio con resultados anormales, habitualmente definidas por la depresión de los segmentos
ST inducida por el ejercicio de 1 mm o más, estaba comprendida entre el 3 %
aproximadamente en aviadores que se suponían sanos16 y el 29 % en una muestra de personas
diabéticas en Finlandia15,75. Una parte de los participantes con un resultado positivo en la
prueba de tolerancia al ejercicio en cada estudio (1 % a 60 %) procedió a la evaluación con
cateterización cardíaca. La exploración con prueba de ejercicio llevó a identificar enfermedad
cardíaca coronaria angiográficamente demostrable, definida como una estenosis superior al
50% en una arteria coronaria principal, en una parte minoritaria de los pacientes explorados.
Los resultados de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio fueron mayores en los
grupos de más alto riesgo. Cinco estudios en seis artículos evaluaron a personas
diabéticas15,75, personas con múltiples factores de riesgo18,31, personas con algún hermano que
presentase enfermedad cardíaca coronaria17 y personas exploradas previamente mediante un
cuestionario de dolor torácico25. En estos estudios, la exploración condujo a la identificación
en términos de enfermedad cardíaca coronaria angiográficamente demostrable de 1,2 %31 a
9%15,18. En la mayor parte de los casos de obstrucción arterial coronaria identificados por la
exploración, la obstrucción se refería a un solo vaso aunque hasta el 2,7% de los participantes
explorados presentaban enfermedad que afectaba a la arteria izquierda principal o a tres
vasos18 mientras que hasta el 1,7 % procedió a la revascularización después de la
exploración25. Ocho estudios exploraron pacientes no seleccionados de bajo
riesgo14,16,22,23,27,28,30,38. Estos estudios identificaron entre el 0,06 % y el 1,6 % de pacientes
con enfermedad cardíaca coronaria asintomática según las angiografías.
[2] Relación coste-beneficio
La relación coste-beneficio de la exploración para identificar la obstrucción arterial coronaria
prevalente ha sido estimada en tres estudios. Sox y colaboradores24 utilizaron un modelo de
análisis de decisiones para estimar la efectividad clínica y relación coste-beneficio de las
18
pruebas de ejercicio en adultos asintomáticos. Su modelo estaba estructurado de manera que
los beneficios de la exploración se conseguían a través de la detección de los pacientes con
enfermedad severa que así podían beneficiarse de la revascularización. Sólo se consideraron
los costes directos. Los niveles se basaron en las tasas de reembolso en el momento del
estudio (finales de los años ochenta): 165 dólares para las pruebas de ejercicio, 3.595 dólares
para las angiografías y 31.178 para la cirugía de bypass arterial coronario. No se proporciona
ninguna tasa de descuento. La exploración de los hombres de 60 años presentaba un coste por
año de vida salvado de 24.600 dólares; para las mujeres de 60 años de edad, el coste era de
47.606 dólares. Para las personas de 40 años, las razones de coste-beneficio eran mucho más
elevadas: 80.349 dólares por año de vida salvado para los hombres y de 216.496 dólares por
año de vida salvado para las mujeres.
La presencia o ausencia de factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria afectó a las
razones de coste-beneficio. El coste por año de vida salvado era de 44.332 dólares para los
hombres de 60 años sin factores de riesgo y de 20.504 dólares para los que presentaban 1 ó
más factores de riesgo. Los investigadores concluyeron que la exploración rutinaria no estaba
justificada en general pero que podía ser beneficiosa para las personas con riesgo
incrementado de enfermedad cardíaca coronaria (por ejemplo, los hombres de mayor edad con
1 ó más factores de riesgo). Un análisis de coste-beneficio anterior de las pruebas de
tolerancia al ejercicio llegó a resultados similares37.
Pilote y colaboradores28 llevaron a cabo un análisis de costes de los datos de su estudio sobre
el rendimiento clínico de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección
de obstrucción arterial coronaria severa no sospechada. Muestrearon más de 4.000 personas
enviadas a la Cleveland Clinic para la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. Los
datos de costes se obtuvieron de las tasas de reembolso Medicare de 1994: 110 dólares para
las pruebas de ejercicio, 1.780 dólares para las angiografías y 27.270 dólares para la cirugía
de bypass arterial coronario. La exploración identificó 19 pacientes con obstrucción arterial
coronaria severa (0,44% de la cohorte); de éstos, 14 se sometieron posteriormente a cirugía de
injerto de bypass arterial coronario. Los investigadores estimaron un coste de 39.623 dólares
para identificar 1 caso de enfermedad arterial coronaria severa mediante la exploración con
pruebas de tolerancia al ejercicio. El coste estimado por año de vida de ahorro era de 55.274
dólares.
19
A partir de estos estudios parece que la exploración con pruebas de ejercicio en cinta rodante
y la ejecución de cirugía de bypass en personas con obstrucciones severas es relativamente
rentable en comparación con otros tipos mejor aceptados de cuidados preventivos, como por
ejemplo la mamografía en mujeres de 50 a 69 años de edad76.
[2] Tolerancia al ejercicio como herramienta de predicción del riesgo de complicaciones
cardíacas coronarias
Las pruebas de tolerancia al ejercicio pueden utilizarse para proporcionar información sobre
el riesgo de una persona de experimentar en el futuro una enfermedad cardíaca coronaria que
podría incrementar la capacidad predictiva de la evaluación de riesgos tradicional. Una mejor
evaluación de riesgos podría ayudar a los médicos y pacientes a tomar mejores decisiones
sobre las intervenciones para la reducción de riesgos a medio y largo plazo.
[3] Respuesta de los segmentos ST
Tradicionalmente, los estudios del valor predictivo de las pruebas de tolerancia al ejercicio de
futuras enfermedades cardíacas coronarias han examinado la respuesta de los segmentos ST al
ejercicio como factor predictivo de riesgo. La mayoría de estos estudios dan a conocer el
número total de complicaciones cardíacas coronarias (infarto de miocardio fatal y no fatal,
angina de nueva aparición estable o inestable y muerte coronaria) como parámetro de salud
principal. Otros dan a conocer las muertes por enfermedad cardíaca coronaria o por cualquier
otra causa como parámetro principal o como parámetro secundario. La tasa de mortalidad por
enfermedad cardíaca coronaria, y en particular la tasa total de mortalidad, podría estar menos
sometida al sesgo de determinación que el número total de complicaciones cardíacas
coronarias y, por lo tanto, serían medidas más válidas. Sin embargo, sea por enfermedad
cardíaca coronaria o por otras causas, la muerte no es un hecho común entre los pacientes
asintomáticos, generalmente sanos, que se enrolan en estos estudios, dificultando la
estimación de la capacidad de las pruebas de tolerancia al ejercicio para predecir tales
complicaciones.
20
Identificamos 15 estudios en 18 artículos que examinaban la relación entre la respuesta del
segmento ST al ejercicio y el riesgo de futuras complicaciones cardíacas coronarias (tabla
3)8,11-13,19-21,26,29,32,33,36,39-42,45,50. Trece de estos estudios (en 16 artículos) encontraron que la
respuesta de los segmentos ST durante el ejercicio predecía las futuras complicaciones
cardíacas coronarias8,11-13,19-21,26,29,33,36,39-41,45,50. En 1 de estos estudios, sólo se consideraron
como parámetro las complicaciones cardíacas coronarias que ocurrían durante el ejercicio12;
por lo tanto, las excluimos del análisis de utilidad predictiva de las complicaciones cardíacas
coronarias. Dos estudios encontraron que la respuesta de los segmentos ST al ejercicio por sí
sola no predecía las futuras complicaciones cardíacas coronarias32,42.
De los estudios que encontraron que la respuesta de los segmentos ST era predictiva de
futuras complicaciones cardíacas coronarias, 6 (publicados en 8 artículos) seleccionaron a las
personas participantes a partir del criterio de que debían presentar 1 ó más factores de riesgo:
diabetes13, múltiples factores de riesgo8,33,39,50, hiperlipemia26,41 o estilo de vida sedentario y
obesidad29. La prevalencia de las pruebas de tolerancia al ejercicio con resultados anormales,
habitualmente definidos como una depresión de los segmentos ST de 1 mm o más, se
encontraba comprendida entre el 12 % y el 52 %. Tras corregir por la presencia de otros
factores de riesgo, el riesgo relativo independiente de complicaciones cardíacas coronarias
asociadas con una respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio en estos grupos de más
alto riesgo se encontraba comprendida entre 3,58,50 y 21,013. La sensibilidad de detección de
complicaciones cardíacas coronarias estaba comprendida entre el 10 %45 y el 70 %11,21. Los
valores predictivos positivos estaban comprendidos entre 2,2 %33 y 24 %19.
Dos de los estudios añadieron técnicas de formación de imágenes por perfusión nuclear a la
electrocardiografía de ejercicio19,32. Estos estudios informaron de valores predictivos positivos
de aproximadamente el 50 %. Sin embargo, la formación de imágenes es probable que
incremente los costes de los programas de exploración preventiva19,32.
Como sería de esperar, la sensibilidad de una prueba de tolerancia al ejercicio con resultados
anormales se reduce a medida que aumenta la duración del periodo de seguimiento (r=-0,56).
Los datos de estos estudios de cohortes sugieren que la mayoría de las personas asintomáticas
con resultados anormales en las pruebas de tolerancia al ejercicio no progresan hacia las
complicaciones cardíacas coronarias, por lo menos dentro de la ventana del periodo de
seguimiento. Las personas que sí presentan complicaciones con frecuencia desarrollan angina
21
y no infarto de miocardio y muerte súbita. La prevalencia de un resultado anormal en las
pruebas de tolerancia al ejercicio y su valor predictivo entre las personas asintomáticas es
mayor en las de más alto riesgo. Estos datos son consistentes con los de otros investigadores y
legisladores, quienes sugieren que el valor de las pruebas de tolerancia al ejercicio es mayor
cuando se aplican a pacientes con 1 ó más factores de riesgo de padecer enfermedad cardíaca
coronaria porque la selección de una cohorte de más alto riesgo para la exploración
incrementa la prevalencia de la enfermedad y el valor predictivo positivo10. Bruce y
asociados10 dan a conocer que, en el estudio Seattle Heart Watch de 4.158 hombres y mujeres
asintomáticos, un resultado positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio en ausencia de
factores de riesgo proporcionaba poco valor predictivo. Sin embargo, entre pacientes con 1 ó
más factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, la detección de 2 tipos diferentes de
respuesta anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio (factores predictivos de riesgo de
ejercicio) se asociaba con un incremento de 15 veces en el riesgo en comparación con
pacientes que mostraban un resultado normal.
[3] Otros factores predictivos de ejercicio
Estudios más recientes del valor de las pruebas de ejercicio en personas asintomáticas han
examinado la utilidad de otros marcadores de riesgo asociados al ejercicio, incluyendo la
capacidad funcional, incompetencia cronotrópica, recuperación de la tasa cardíaca y
desarrollo de contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio, para predecir
el riesgo del paciente de padecer complicaciones cardíacas coronarias o la muerte (tabla
4)21,34,35,42-49. En contraste con la respuesta de los segmentos ST, estos indicadores de ejercicio
podrían no detectar directamente el miocardio isquémico pero probablemente indican otras
alteraciones cardiovasculares, como la regulación autonómica anormal, que sí son predictivas
de complicaciones cardíacas coronarias. En general, estos resultados se asocian con
incrementos moderados en el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (riesgo relativo, 1,7 a
3,5). Algunos factores son comunes: por ejemplo, se observó incapacidad para alcanzar la tasa
cardíaca objetivo en 21 % de los pacientes en el estudio Framingham Offspring44.
[2] Pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres
22
Dos estudios recientes han contribuido información importante sobre el valor predictivo de las
pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres asintomáticas42,43. La mayoría de otros estudios
identificados no incluían mujeres o no proporcionan análisis de subgrupos del valor predictivo
de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres. Mora y colaboradores42
analizaron datos de participantes mujeres en el estudio Lipid Research Clinics Prevalence,
muchas de las cuales presentaban hiperlipemia. Descubrieron que, en contraste con estudios
cuyas muestras comprendían sobre todo hombres, la respuesta de los segmentos ST no
predecía el riesgo futuro de complicaciones cardíacas coronarias (riesgo relativo, 0,88 [IC al
95 %, 0,48 a 1,61] en mujeres42. La baja capacidad de ejercicio, junto con una tasa de
recuperación cardíaca reducida después del ejercicio, era un factor predictivo independiente
de muerte por enfermedad cardíaca coronaria (riesgo relativo, 3,52 [IC al 95 %, 1,57 a 7,86])
y de muerte por cualquier otra causa (riesgo relativo, 2,11 [IC al 95 %, 1,47 a 3,04]) en
mujeres.
Gulati y colaboradores43 muestrearon voluntarias asintomáticas que vivían en el área de
Chicago. Encontraron que la capacidad de ejercicio predecía el riesgo de muerte por cualquier
causa en mujeres. Por cada incremento en capacidad de ejercicio de 1 equivalente metabólico,
el riesgo relativo de muerte era de 0,83 (IC al 95 %, 0,78 a 0,89). La utilidad predictiva de los
marcadores de ejercicio aparte de la respuesta de los segmentos ST en estos 2 estudios de
mujeres es consistente con los resultados de estudios similares en los que la mayoría de los
participantes eran hombres.
[2] Pruebas de tolerancia al ejercicio antes de iniciar un programa de ejercicio físico
Las pruebas de tolerancia al ejercicio con frecuencia se utilizan como parte de la evaluación
de personas de mediana edad antes de que inicien un programa de ejercicio físico. Hay pocos
datos disponibles para determinar la efectividad de este enfoque en la reducción del riesgo de
complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad. Siscovick y
colaboradores12 analizaron la efectividad de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la
predicción de las complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad en la
cohorte de la Lipid Research Clinics de hombres hipercolesterolémicos asintomáticos. Tras
una prueba inicial de tolerancia al ejercicio, se efectuó un seguimiento de la cohorte durante
una media de 7,4 años; durante este tiempo, los investigadores utilizaron la revisión
retrospectiva de registros para identificar las complicaciones cardíacas coronarias que se
23
asociaban con niveles de actividad moderados o intensos. La incidencia acumulativa de
complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad durante el periodo de
seguimiento fue del 2 %. Una respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio en el
momento de entrar en el estudio se asoció con un riesgo relativo de 2,6 (IC al 95 %, 1,3 a 5,2)
de experimentar complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad. La
sensibilidad de las pruebas de ejercicio en la predicción de las complicaciones era del 18 % y
el valor predictivo de una prueba con resultado positivo de complicaciones cardíacas
coronarias durante el ejercicio era del 4 %. De las personas que presentaban una complicación
cardíaca coronaria asociada con la actividad, el 80% presentaban inicialmente una respuesta
normal de los segmentos ST al ejercicio; el 94% de las personas con respuesta anormal de los
segmentos ST al ejercicio no presentaban complicaciones asociadas con la actividad durante
el periodo de seguimiento. Así, las pruebas de ejercicio aparentemente tienen una capacidad
limitada para detectar las personas que presentarán complicaciones cardíacas coronarias
relacionadas con la actividad física.
[2] Efectos adversos de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio
Aparte de la información sobre la frecuencia de resultados falsamente positivos, no
encontramos estudios que examinasen los daños potenciales de la exploración. Ningún
estudio informaba de tasas de complicaciones obtenidas de angiografías de personas
asintomáticas, medidas de ansiedad al conocer el resultado anormal de una prueba o de
sucesos adversos provocados por la terapia médica iniciada a causa de un resultado anormal
en una prueba.
[1] Comentario
No identificamos ningún ensayo aleatorizado que examinase el efecto de la exploración con
pruebas de tolerancia al ejercicio para guiar el control y mejorar los parámetros de salud de la
enfermedad cardíaca coronaria o afectar a la utilización de los tratamientos de reducción de
riesgos en adultos asintomáticos. Las pruebas de tolerancia al ejercicio de las personas
asintomáticas raramente detectan obstrucciones arteriales coronarias clínicamente importantes
que no hayan sido reconocidas clínicamente con anterioridad (máximo 2,7 % de las personas
exploradas). Sí proporciona cierta información prognóstica independiente en por lo menos
algunas personas (riesgo relativo de aproximadamente 2,0 a 5,0 de complicaciones cardíacas
24
coronarias asociadas con un resultado anormal) más allá de la información prognóstica que
puede obtenerse de la evaluación tradicional de los factores de riesgo. El efecto de esta
información adicional sobre el proceso de toma de decisiones clínicas, sin embargo, no ha
sido estudiado. Los potenciales beneficios de la exploración con pruebas de tolerancia al
ejercicio es probable que sea pequeño para los grupos en los que la prevalencia de la
enfermedad es reducida, como los adultos jóvenes; tal exploración también generaría muchos
casos de resultados falsamente positivos. En tales casos, los costes y daños asociados con las
pruebas adicionales podrían exceder cualquier beneficio derivado de la exploración.
El valor de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio reside en gran parte en la
incidencia subyacente de complicaciones cardíacas coronarias y en la prevalencia de las
obstrucciones arteriales graves en la muestra explorada. Las pruebas de tolerancia al ejercicio
probablemente tendrán un mejor rendimiento cuando se apliquen a grupos de más alto riesgo,
como las personas con 1 ó más factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. La
selección de un grupo de más alto riesgo para la exploración incrementa la prevalencia de la
enfermedad entre las personas exploradas y, así, el valor predictivo de un resultado positivo
en la prueba. En la actualidad todavía no está claro si los beneficios de tales pruebas
compensa sus desventajas, incluyendo los costes, en los grupos de más alto riesgo y este
aspecto requiere más investigación.
Para las personas con bajo riesgo de complicaciones cardíacas coronarias, un resultado
positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio es mucho más probable que sea un falso
positivo que un positivo real. Los resultados falsamente positivos en este contexto son
preocupantes porque pueden llevar a la realización de procedimientos adicionales que resultan
innecesarios y posiblemente perjudiciales.
Se ha defendido la exploración para las personas con ocupaciones de alto riesgo pero nosotros
no hemos identificado nuevos estudios sobre el efecto de la exploración preventiva en tales
pacientes. Los datos de estudios con pacientes con enfermedad cardíaca coronaria
diagnosticada pero sin síntomas isquémicos sugieren que el tratamiento farmacológico, por
ejemplo con beta-bloqueantes, o la revascularización, pueden mejorar los parámetros respecto
a la falta de tratamiento, pero lo que no está claro es si los pacientes sin historial de
enfermedad cardíaca coronaria presentarían estos mismos resultados77.
25
Las pruebas de tolerancia al ejercicio pueden ser normales o no diagnósticas en una
proporción importante de aquellos pacientes que después experimentarán una complicación
cardíaca coronaria, como evidencian los valores de sensibilidad, comprendidos entre 10 % y
74 % en estudios que evalúan la depresión de los segmentos ST como marcador de riesgo
(tabla 3). En una cohorte definida de pacientes de bajo riesgo se ha detectado un número
absoluto de complicaciones cardíacas coronarias más elevado entre los que inicialmente
presentaban un resultado normal de tolerancia al ejercicio que entre los que inicialmente
presentaban un resultado anormal. La sensibilidad subóptima de la respuesta de los segmentos
ST en la predicción de las complicaciones cardíacas coronarias puede explicarse en parte por
el hecho de que la depresión de los segmentos ST en las pruebas de tolerancia al ejercicio
detecta isquemias en arterias coronarias obstruidas pero muchas complicaciones cardíacas
coronarias agudas resultan en la oclusión súbita de un segmento de arteria previamente no
obstruido78. La utilización de otras medidas aparte de la prueba de ejercicio que no sean tan
dependientes en la identificación de las obstrucciones ateroscleróticas podría mitigar este
dilema79.
El daño tangible principal de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio es el
potencial de complicaciones médicas relacionadas con la cateterización cardíaca realizada
para evaluar adicionalmente un resultado positivo. Generalmente la angiografía coronaria se
considera un procedimiento seguro. De todas las personas que se someten a angiografía
coronaria como pacientes externos, sin embargo, se estima que un 1,8 % experimentarán una
complicación80. Las complicaciones de la angiografía coronaria incluyen infarto de
miocardio, apoplejía, arritmia, disección de la aorta y arteria coronaria, sangrado
retroperitoneal, aneurisma de la arteria femoral, disfunción renal e infección sistémica. Las
tasas de complicaciones es probable que sean algo menores en personas asintomáticas pero no
se poseen datos de calidad sobre este extremo. Un resultado positivo en las pruebas de
tolerancia al ejercicio también podría promover el inicio de terapias de reducción de riesgos;
por tanto, otro daño potencial de la exploración es la utilización de terapias como la aspirina o
las estatinas para el sobretratamiento de personas que, de otro modo, no requerirían ningún
tratamiento (es decir, se considerarían de bajo riesgo) de no haber presentado un resultado
anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio. Tampoco se han estudiado a fondo otros
daños potenciales, incluyendo las consecuencias psicológicas de un resultado falsamente
positivo en las pruebas.
26
Nuestros resultados son consistentes con los obtenidos por el panel de expertos de la
American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), quienes también
examinaron la efectividad de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio33. El panel
recomendaba no utilizar este tipo de exploración preventiva en adultos asintomáticos debido a
las dudas sobre el valor predictivo positivo y negativo de la exploración y los daños
potenciales de los resultados falsamente positivos. La AHA/ACC encontró que la exploración
con pruebas de tolerancia al ejercicio para las personas con múltiples factores de riesgo con el
fin de guiar la terapia de reducción de riesgos o para adultos sedentarios de mediana edad que
desean iniciar un programa de ejercicio físico vigoroso es controvertida pero potencialmente
beneficiosa.
Se requieren estudios adicionales para determinar el balance de beneficios y daños de la
exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio para pacientes con diferentes grados de
riesgo de padecer una enfermedad cardíaca coronaria. Un ensayo aleatorizado y diseñado con
la potencia adecuada que investigue la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en
comparación con el control basado en los factores de riesgo tradicionales proporcionaría una
gran cantidad de información al proceso de toma de decisiones clínicas. Tal estudio debería
comparar una herramienta tradicional de evaluación global de los riesgos de padecer
enfermedad cardíaca coronaria con una estrategia de exploración que también incorporase las
pruebas de tolerancia al ejercicio. Debería enrolarse a un amplio espectro de pacientes,
incluyendo un número suficiente de mujeres. También resultarían de ayuda los estudios que
examinasen cómo los suministradores de servicios de salud y los pacientes aplican de hecho
la información adicional proporcionada por las pruebas de tolerancia al ejercicio. Finalmente,
se requiere una mejor información sobre los efectos adversos de la exploración para que los
investigadores puedan llevar a cabo análisis bien informados de coste-beneficio de la
exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio utilizada conjuntamente con la toma de
decisiones basada en el análisis de factores de riesgo en comparación con este la toma de
decisiones basada únicamente en el análisis tradicional de factores de riesgo.
[1] Agradecimientos
Los autores desean agradecer su colaboración a Jacqueline Besteman, JD, Directora de la
Agency for Healthcare Research and Quality EPC Programs; David Atkins, MD, MPH,
Director Médico de la Agency for Healthcare Research and Quality Center for Practice
27
Technology and Assessment y a Jean Slutsky, PA, MSPH, Agency for Healthcare Research y
encargado de calidad de Task Order. También desean dar las gracias a Paul Frame, MD, TriCounty Family Medicine, Cohocton, Nueva York y a Carolyn Westhoff, MD, MPH,
Department of Obstetrics and Gynecology, Columbia University, Nueva York, Nueva York,
quienes enlazaron con la U.S. Preventive Services Task Force. Finalmente, gracias a
Tammeka Swinson, BA y a Loraine Monroe, de RTI International.
[1] Bibliografía
28
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca
coronaria prevalente asintomática
Autor, año
Muestra
Criterios de
Prueba
Definición de
Prevalencia del
(Referencia)
exclusión
resultado anormal resultado
en la
anormal en la
electrocardiografía prueba de
de ejercicio
tolerancia al
ejercicio
Caralis et al.,
3.496 hombres NI
Nivel máximo
≥2 mm de
22/3.496
197927
y mujeres
de ejercicio y
depresión
(0,6 %)
Edad media: NI
escintigrafía con horizontal de los
% hombres: NI
talio
segmentos ST
Piepgrass et al., 771 hombres de Anormalidades Cinta rodante a ≥0,1 mV de
27/771
198216
tripulación de
electrocardionivel máximo o depresión de los
(3,5 %)
vuelo de la U.S. gráficas en
prueba de dos
segmentos ST 80
Air Force
reposo, historia escalones
ms después del
de dolor
punto J o de la
torácico,
arritmia inducida
enfermedad
por el ejercicio
cardiovascular,
hipertensión
marcada
Hollenberg et
377 oficiales del CHD
Cinta rodante a ≥1 mm depresión
45/377
al., 198538
U.S. Army
diagnosticada
nivel máximo,
ST durante o
(12 %)
Edad media 37
Protocolo de
después del
años
medicina
ejercicio o
% hombres: NI
aerospacial del puntuación de
U.S. Air Force
ejercicio en cinta
School
rodante <5 unidades
Boyle et al.,
1.174
Síntomas de
Cinta rodante
Valor de la
68/1.174
198714
empleados de 2 angina,
pendiente ST
(5,8 %)
fábricas en el
problemas
máxima/tasa
Reino Unido
ortopédicos,
cardíaca de >13
Edad media: NI hipertensión con
mm.pulsaciones-1
Intervalo de
retinopatía,
min. 10-3
edades: 19-64
desmayos,
años
fibrilación
95 % hombres
*Los porcentajes fueron calculados por los autores del presente informe.
CAD, enfermedad arterial coronaria; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; NI, no informado.
29
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la
enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación)
Definición de
Cateterizaciones Cateterizaciones
Resultado
Grado de calidad
resultado
anormales/total anormales/resultado anormal en la
anormal de la
de
anormal en la
prueba de
cateterización
cateterizaciones* prueba de
tolerancia al
cardíaca
tolerancia al
ejercicio y
ejercicio*
cateterizaciones
anormales/total
de personas
exploradas*
NI
10/15
10/22
10/3.496
Suficiente
(66,7 %)
(45,5 %)
(0,3 %)
NI
4/19
4/27
4/771
Suficiente
(21 %)
(14,8 %)
(0,5 %)
Todos los casos
eran de
enfermedad leve
a moderada
≥50 %
1/10
1/45
1/377
Suficiente
estrechamiento
(10 %)
(2 %)
(0,3 %)
del diámetro
1 presentaba
luminal de la
enfermedad de 1
arteria epicárdica
vaso
principal
≥75% estenosis 9/24
9/68
9/1.174
Suficiente
de la arteria
(37,5 %)
(13,2 %)
(0,8 %)
epicárdica
1 paciente se
había sometido a
cirugía de injerto
de bypass
arterial
coronario
30
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca
coronaria prevalente asintomática (continuación)
Autor, año
Muestra
Criterios de
Prueba
Definición de
Prevalencia del
(Referencia)
exclusión
resultado anormal resultado
en la
anormal en la
electrocardiografía prueba de
de ejercicio
tolerancia al
ejercicio
Okin et al.,
606 hombres
CHD o angina Balke-Ware
≥1 mm de
10/606 (1,7)
198831
en la reserva
diagnosticada modificado con
depresión de ST
positivo,
del ejército
o sospechada
escintigrama con
electrocardiograma
con riesgo
radionucleido si
anormal de
moderado a
electrocardiograma
ejercicio y
alto según la
anormal de
escintigrama;
clasificación
ejercicio
52/606 (8,6) no
de riesgos
concluyente,
Framingham
electrocardiograma
Edad media:
anormal de
NI
ejercicio y
Edad: >40
escintigrama
años
normal.
100 %
hombres
Koistinen
136 pacientes Evidencia
Ergometría
≥1 mm depresión
40/136
199015,75
diabéticos en clínica de
máxima en
horizontal o de
(29 %)
Finlandia
CHD,
bicicleta y
inclinación hacia
Edad media:
utilización de
escintigrafía con
abajo de los
49 años
agentes de
talio
segmentos ST
62% hombres reducción de
lípidos,
diabetes
mellitus
durante menos
de 5 años,
retinopatía,
fallo renal
Dunn et al.,
1.930
CAD
Electrocardiografía ≥1 mm de
155/1.930
199130
pacientes
diagnosticada de ejercicio
depresión
(8 %)
enviados a la
limitada a los
horizontal o con
Cleveland
síntomas, después pendiente hacia
Clinic
escintigrafía con
abajo de los
Foundation
talio si los
segmentos ST o
para la
resultados eran
arritmia
exploración
anormales
con pruebas de
tolerancia al
ejercicio en
1987-1988
(5,6 %
presentaban
historial de
dolor torácico)
Edad media:
49 años
85 % hombres
31
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la
enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación)
Definición de
Cateterizaciones Cateterizaciones
Resultado
Grado de calidad
resultado
anormales/total anormales/resultado anormal en la
anormal de la
de
anormal en la
prueba de
cateterización
cateterizaciones* prueba de
tolerancia al
cardíaca
tolerancia al
ejercicio y
ejercicio*
cateterizaciones
anormales/total
de personas
exploradas*
≥50%
7/10
7/10
7/606 (1,2 %)
Buena
estrechamiento
(70 %)
(70 %)
2 pacientes
del diámetro
presentaban
luminal
enfermedad de 3
vasos
2 presentaban
enfermedad de 2
vasos
3 presentaban
enfermedad de 1
vaso
Estrechamiento 12/34
12/40
12/136
Suficiente
significativo
(35 %)
(30 %)
(9 %)
(≥50 %) del
2 pacientes
diámetro luminal
presentaban
enfermedad de 3
vasos
5 presentaban
enfermedad de 2
vasos
5 presentaban
enfermedad de 1
vaso
≥50 % bloqueo
25/41
25/155
25/1.930
Suficiente
de cualquier
(61 %)
(16,1 %)
(1,3 %)
vaso principal
6 pacientes se
habían sometido
a cirugía de
injerto de bypass
arterial
coronario
32
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca
coronaria prevalente asintomática (continuación)
Autor, año
Muestra
Criterios de
Prueba
Definición de
Prevalencia del
(Referencia)
exclusión
resultado anormal resultado anormal
en la
en la prueba de
electrocardiografía tolerancia al
de ejercicio
ejercicio
Massie et al., 226 hombres Historia conocida de Bruce
≥0,1 mV de
Electrocardiograma
199318
del Medical
enfermedad cardíaca estándar con
depresión adicional anormal de
Center de
o síntomas,
escintigrafía
horizontal o hacia
ejercicio
veteranos en
anormalidades
con talio
abajo de los
67/226 (30 %)
San Francisco, electrocardiográficas
segmentos ST a los Escintigrama
todos los
en reposo, ritmo
80 ms después del
anormal
cuales
pausado, limitación
punto J
41/226 (18 %)
presentaban
no cardíaca durante
hipertensión y el ejercicio
por lo menos
otro factor de
riesgo
cardiovascular
Edad media ±
SD, 61 ± 8
años
100 %
hombres
Davies et al., 5.000 hombres NI
Balke
1 mV de depresión 162/5.000
199623
del Reino
modificado
horizontal o hacia
(3,2 %)
Unido
abajo persistente
Edad media:
durante ≥5
NI
complejos
100 %
hombres
Cameron et
229
CAD diagnosticada Bruce
Depresión plana de Hombres
al., 199725
australianos
o cuestionario de
modificado
los segmentos ST
15/98 (15,3 %)
que
exploración
≥0,15 mV
Mujeres
respondieron a negativo
17/131 (13 %)
un
cuestionario
sobre dolor
torácico
Edad media:
NI
43 % hombres
Pilote et al.,
4.334
Historial de dolor
Bruce o Bruce ≥1 mm de
633/4.334
199828
pacientes
torácico, fallo
modificado
depresión
(15 %)
enviados a la cardíaco,
horizontal o hacia
Cleveland
enfermedad valvular
abajo de los
Clinic
o cardíaca
segmentos ST, ≥1
Foundation
congénita, arritmia,
mm de elevación de
para
uso de digitalis
ST en derivaciones
exploración
diferentes de aVR ó
con pruebas
V1, reducción de la
de tolerancia
presión sanguínea
al ejercicio en
≥10 mmHg, dolor
1990-1993
torácico típico,
Mediana de
incapacidad para
edad: 51 años
alcanzar la tasa
89 % hombres
cardíaca objetivo
33
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la
enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación)
Definición de
Cateterizaciones Cateterizaciones
Resultado
Grado de calidad
resultado
anormales/total anormales/resultado anormal en la
anormal de la
de
anormal en la
prueba de
cateterización
cateterizaciones* prueba de
tolerancia al
cardíaca
tolerancia al
ejercicio y
ejercicio*
cateterizaciones
anormales/total
de personas
exploradas*
Lesión
14/26
14/67
20/226
Suficiente
intraluminal de
(54 %)
(21 %)
(9 %)
≥50 % el
diámero del vaso 18/21
18/29
6 pacientes
en 2
(86 %)
(62 %)
presentaban
proyecciones
enfermedad de
la arteria
principal
izquierda o
enfermedad de 3
vasos;
5 presentaban
enfermedad de 2
vasos;
7 presentaban
enfermedad de 1
vaso
≥75 % estenosis 67/86
67/162
67/5.000
Suficiente
de la arteria
(78 %)
(41,4 %)
(1,3 %)
epicárdica
26 pacientes se
habían sometido
a cirugía de
injerto de bypass
arterial
coronario
NI
10/13
10/32
10/229
Suficiente
(77 5)
(31 %)
(4 %)
4 pacientes se
habían sometido
a cirugía de
injerto de bypass
arterial
coronario
Enfermedad
71/126
71/633
71/4.334
Suficiente
arterial coronaria (56 %)
(11 %)
(1,6 %)
≥1 segmento
19 pacientes
coronario con
presentaban
≥50 % estenosis
enfermedad de
la arteria
principal
izquierda o
enfermedad de 3
vasos
34
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca
coronaria prevalente asintomática (continuación)
Autor, año
Muestra
Criterios de
Prueba
Definición de
Prevalencia del
(Referencia)
exclusión
resultado anormal resultado anormal
en la
en la prueba de
electrocardiografía tolerancia al
de ejercicio
ejercicio
Livschitz et
4.900 soldados Angina, fallo
Bruce
≥1 mV de depresión 299/4.900
al., 200022
hombres en el
cardíaco,
horizontal o hacia
(6,1 %)
ejercito israelí
enfermedad
debajo de los
≥39 años
valvular,
segmentos ST ó
Edad media ±
enfermedad
≥1,5 mV pendiente
SD
cardíaca
hacia arriba de la
43 ± 3 años
congénita,
depresión de los
100 % hombres arritmia
segmentos ST
Blumenthal et 734 personas de CAD
Bruce
NI para las pruebas 153/734
al., 200317
principalmente diagnosticada, modificado y
de tolerancia al
(21 %)
raza blanca,
limitaciones
escintigrafía con ejercicio
(Electrocardiograma
sanos y
que impidiesen talio
anormal de
hermanos de
las pruebas
ejercicio, escaneo, o
personas con
ambos)
CAD
diagnosticada
antes de los 60
años de edad en
Baltimore
Edad media: NI
pero <60 años
“Principalmente
hombres”
35
Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la
enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación)
Definición de
Cateterizaciones Cateterizaciones
Resultado
Grado de calidad
resultado
anormales/total anormales/resultado anormal en la
anormal de la
de
anormal en la
prueba de
cateterización
cateterizaciones* prueba de
tolerancia al
cardíaca
tolerancia al
ejercicio y
ejercicio*
cateterizaciones
anormales/total
de personas
exploradas*
NI
3/4
3/299
3/4.900
Buena
(75 %)
(1 %)
(0,06 %)
1 paciente se
había sometido a
cirugía de injerto
de bypass
arterial
coronario
2 presentaban
enfermedad de 1
vaso
CAD
41/105
41/153
41/734
Buena
clínicamente
(39 %)
(27 %)
(5,5 %)
significativa:
lesión
intraluminal de
≥50 % diámetro
36
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Resultado anormal de la
(referencia)
exclusión
medio de
prueba
años de
Definición
Prevalencia
seguimient
o
Giagnoni et 514 operarios
Historial positivo 6 años
Ergometría ≥1 mm de
NI
al., 198336
de fábrica en
y examen físico
submáxima depresión
Italia
para CVD,
en posición horizontal/hacia
Intervalo de
presión sanguínea
supina en
abajo de los
edades: 18-65 en reposo
bicicleta
segmentos ST
años
≥160/95 mmHg,
durante o después
73 % hombres electrocardiogram
del ejercicio
a anormal en
reposo
MRFIT
6.205 hombres Enfermedad
7 años
Submáxima Código
12,2 %
Trial
en el 10 a 15% cardíaca clínica,
computerizadoResearch
superior de la
condiciones de
depresión de los
Group,
distribución de limitación vital,
segmentos ST de
19858
las
presión sanguínea
16 muV-s o más
puntuaciones
diastólica ≥115
en las derivaciones
Rautaharju de riesgo de
mmHg, colesterol
CS5, aVL, aVF,
et al., 198650 Framingham
≥350 mg/dL
V5 durante o
Intervalo de
después del
edades:
ejercicio (en el
35-57 años
electrocardiograma
100 % hombres
con depresión
inferior a 6 muV-s
en reposo)
Gordon et
3.640 hombres Evidencia de
8,1 años
Bruce
≥1 mm de
8,3 %
al., 198641
blancos en el
CHD según
modificado depresión o
Lipid Research historial,
submáximo elevación de los
Ekelund et
Clinics
electrocardiogram
segmentos ST o
al., 198926
Prevalence
a en reposo y
reducción o
Survey en
examen físico.
incremento de ≥10
Estados Unidos Hiperlipemia
muV-s en la
y Canadá
secundaria, IMC
integral
Edad media:
>32,1 kg/m2,
computerizada de
47 años
presión sanguínea
ST con respecto al
Intervalo de
≥165/105 mmHg
valor en reposo
edades:
con medicación
35-59 años
antihipertensiva o
100 % hombres cardiovascular;
diabetes mellitus
*muerte por CHD
†muerte por cualquier causa
‡Para las complicaciones CHD durante el ejercicio
-Código Minnesota 11,1=≥1 mm depresión del punto J con segmento ST plano o con pendiente hacia abajo en la
mayoría de los complejos en cualquier derivación excepto aVR; código Minnesota 11,2 = depresión de los
segmentos ST horizontal o hacia debajo de 0,5-1,0 mm; código Minnesota 11,4 = depresión del punto J de ≥1
mm con ST con pendiente hacia arriba; código Minnesota 11,5 = depresión de los segmentos ST en reposo que
empeora a 11,1 durante el ejercicio.
[] Los valores son de oportunidades relativas (IC al 95 %)
Nota: Las complicaciones son complicaciones CHD a menos que se indique lo contrario.
IMC, índice de masa corporal; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; CHF, fallo cardíaco congestivo; CVD,
enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad; MRFIT,
Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group; NA, no aplicable; NI, no informado; NS, no
significativo.
37
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Variables en las
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
que se ajustó el
%) de
complicaciones
respuesta anormal riesgo relativo
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Prueba de ejercicio
5,5
62 %
15 %
Edad, presión
normal 3,4 %
(2,8-11,2)
sanguínea sistólica,
tabaquismo, índice
Resultado anormal
de riesgo coronario
de la prueba de
ejercicio 15,6 %*
Resultado normal en 3,5
NI
36 %
Edad, presión
la prueba de
(P<0,05)*
sanguínea diastólica,
ejercicio 2/1.000
colesterol, número
personas-año*
de cigarrillos
fumados por día
Resultado anormal
1,61
en la prueba de
(P<0,01)†
ejercicio 7,6/1.000
personas-año*
Grupo placebo
Grupo placebo
30 %
7,1 %
Edad, nivel de
Resultado normal de 5,7
LDLc, nivel de
la prueba de
(2,7-12,2)*
HDLc, presión
ejercicio 13/1.000
sanguínea sistólica,
personas-año*
tabaquismo, historial
familiar
Resultado anormal
3,3
de la prueba de
(1,8-5,9)*
ejercicio 1,9/1.000
personas-año*
Grupo colestiramina Grupo colestiramina
Resultado normal de 4,9
la prueba de
(2,2-10,8)*
ejercicio 7,2/1.000
personas-año*
Resultado anormal
de la prueba de
ejercicio 1,5/1.000
personas-año*
2,9
(1,6-5,2)†
38
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Resultado anormal de la
(referencia)
exclusión
medio de
prueba
años de
Definición
Prevalencia
seguimiento
Fleg et al.,
407 residentes NI
4,6 años
Cinta
≥1 mm de
Únicamente
199019
en Baltimore,
rodante a segmentos ST
electrocardi
Maryland
nivel
horizontales/pendi ograma
(mayoritariame
máximo
ente hacia abajo
anormal
nte blancos)
con Balke durante o después 16,0 %
Edad media ±
modificad del ejercicio
SD
o con talio
Únicamente
60 ± 11 años
escaneo con
Intervalo: 40talio
90 años
anormal 14
71 % hombres
%
Okin et al.,
199140
Siscovick et
al., 199112
3.168
participantes en
el estudio
Framingham
Offspring
Edad media ±
SD
44 ± 10 años
Intervalo de
edades:
17-70 años
48 % hombres
3.617 hombres
blancos en el
Lipid Research
Clinics
Prevalence
Survey
Edad media:
NI
Intervalo de
edades:
35-59 años
100 % hombres
Contraindicacion 4,3 años
es médicas al
ejercicio, historia
de infarto de
miocardio, CHF,
enfermedad
valvular, síncope,
anormalidades en
la conducción,
uso de digoxina,
fibrilación atrial
Bruce
estándar
Evidencia clínica 7,4 años
de CHD ó de
CHF en el
historial, diversas
anormalidades en
el
electrocardiogram
a de reposo
Bruce
modificad
o a nivel
submáxim
o
Ambas
pruebas con
resultado
anormal 6,0
%
Segmentos ST
416/3.168
corregidos para
13 %
índice de tasa
(cualquiera
cardíaca >1,6 muV de las
por pulsación por pruebas con
minuto o bucle de resultado
recuperación de
anormal)
tasa anormal
Código visual
depresión o
elevación de los
segmentos ST ≥1
mm o código
computerizado
≥10 muV 1/N s
6,6 %
39
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Variables en las
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
que se ajustó el
%) de
complicaciones
respuesta anormal riesgo relativo
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Resultados de ambas 1,0
Edad, sexo,
pruebas normales, 7
hipertensión, glucosa
%
sanguínea en ayuno,
colesterol total,
Únicamente
2,4
40 %
24 %
IMC, tabaquismo,
electrocardiograma
(P<0,05)
duración del
anormal, 12 %
ejercicio
Únicamente escaneo 1,4
con talio anormal, 3 (NS)
%
NA
NA
Ambas pruebas
anormales, 48 %
Ambas pruebas
normales, 1,6 %
3,6
(1,6-8,1)
1,0
28 %
48 %
Cualquiera de las
dos pruebas
anormal, 4,1 %
1,6
(1,1-2,5)
23 %
4%
Ambas pruebas
anormales, 9,8 %
2,7
(1,8-4,0)
8%
10 %
Global 2 %‡
1,6
(1,3-5,2)‡
18 %
5%
Edad, sexo,
tabaquismo, presión
sanguínea diastólica,
nivel de colesterol
total, glucosa
sanguínea en ayuno,
hipertrofia
ventricular izquierda
en la
electrocardiografía
Edad, LDLc, HDLc,
tabaquismo,
actividad física,
carga de trabajo
conseguida, historia
familiar de CHD,
IMC, consumo de
alcohol
40
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Resultado anormal de la
(referencia)
exclusión
medio de
prueba
años de
Definición
Prevalencia
seguimiento
Blumenthal 264 hermanos CAD
6,2 años
Bruce
≥1 mm (≥2 mm
Electrocardi
et al., 199632 sanos de
diagnosticada,
modificad para las mujeres)
ograma de
individuos con corticoesteroides,
oy
de depresión
ejercicio
CAD antes de enfermedad
escintigraf horizontal o hacia anormal 5,4
los 60 años en vascular del
ía con talio abajo en 3 latidos %
Baltimore,
colágeno,
consecutivos
Maryland
esperanza de vida
durante el ejercicio Escaneo
Edad media ± reducida,
o primeros 3
con talio
SD,
limitaciones en el
minutos de
anormal
46 ± 8
status funcional
recuperación
18,1 %
Intervalo de
edades:
Electrocardi
37-59 años
ograma de
69 % hombres
ejercicio y
escaneo
anormales
4,6 %
Okin et al., 5.940 hombres Sin evidencia de 7 años
Cinta
Segmentos ST
729/5.940
199639
en el grupo de CHD según el
rodante a corregidos para el (12,3 %)
cuidados
historial, examen
nivel
índice de tasa
habituales del
físico o
submáxim cardíaca >1,6 muV
MRFIT
electrocardiografí
o
por pulsación por
Edad media:
a de reposo
minuto
NI
Intervalo de
edades:
35-57 años
100 % hombres
Katzel et al., 170 hombres
Evidencia del
7,3 años
Bruce a
≥1 mm de
37/170
199929
obesos
historial o de
nivel
depresión
(22 %)
sedenarios
laboratorio de
máximo
horizontal o hacia
sanos
CAD, diabetes
debajo de los
residentes en
mellitus,
segmentos ST en 2
Baltimorehipertensión,
ó más derivaciones
Washington
hiperlipemia
DC
(96 % blancos)
Edad media:
NI
Intervalo de
edades:
45-79 años
100 % hombres
41
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Variables en las
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
que se ajustó el
%) de
complicaciones
respuesta anormal riesgo relativo
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Normal 3 %
1,0
Edad, sexo
Electrocardiograma
de ejercicio anormal
7%
1,5
(0,2-12,5)
NA
NA
Escaneo con talio
anormal 13 %
3,6
(1,1-11,4)
63 %
20 %
Electrocardiograma
de ejercicio y
escaneo anormales
50 %
Resultado normal de
la prueba de
ejercicio 1,3 %*
14,5
(4,2-50,2)
32 %
50 %
3,6
(2,4-5,4)*
36 %
5%
Edad, presión
sanguínea diastólica,
nivel de colesterol,
tabaquismo
4,23
(2,03-8,83)
55 %
46 %
Edad, IMC, VO2
máxima, nivel de
glucosa en ayuno
Resultado anormal
de la prueba de
ejercicio 5,4 %*
Global 18 %
42
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Resultado anormal de la
(referencia)
exclusión
medio de
prueba
años de
Definición
Prevalencia
seguimiento
Gibbons et
25.926
CHD evidente,
8,4 años
Cinta
Dolor torácico y
Sin factores
al., 200033
pacientes de
estenosis aórtica
rodante a ≥1 mm de
de riesgo,
una clínica de severa,
nivel
depresión o
3,0 %
medicina
enfermedad
máximo
elevación de los
preventiva en
sistémica aguda,
Balke
segmentos ST,
Texas
arritmias
modificad reducción inducida
(mayoritariame ventriculares o
o
por el ejercicio de
nte blancos)
atriales no
≥10 mmHg de la
Edad media:
controladas,
presión sanguínea
42,9
pericarditis,
sistólica, presión
>1 factor de
Intervalo de
miocarditis,
sanguínea sistólica riesgo
edades: 20-82 tromboflebitis o
>250 mmHg,
7,1 %
años
problemas
presión sanguínea
100 % hombres ortopédicos
diastólica >120
limitantes del
mmHg, taquicardia
ejercicio
ventricular, bloque
izquierdo racimorama, bloque
derecho racimorama, taquicardia
superventricular
Josephson et
Historial de
7,9 años
Balke
Normal
al., 199011
angina o fallo
modificad
cardíaco, onda Q
o
Código Minnesota 20 %
Rywik et al.,
en la
11,1200221
electrocardiografí
Código Minnesota 5,5 %
a de reposo,
11,5enfermedad
Código Minnesota 7 %
valvular,
11,2utilización de
Código Minnesota 11,5 %
fármacos anti11,4arritmia,
incapacidad para
alcanzar 85% de
la tasa cardíaca
máxima
43
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Variables en las
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
que se ajustó el
%) de
complicaciones
respuesta anormal riesgo relativo
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Sin factores de
21
60 %
2,2 %
Edad
riesgo
(6,9-63,3)*
Resultado normal de
la prueba de
ejercicio 0,08/1.000
personas-año*
ETT anormal
2,8/1.000 personasaño*
>1 factor de riesgo
9*
61 %
7,7 %
1,0 []
Hombres 74 %
Mujeres 68 %
Hombres 16 %
Mujeres 7 %
ETT normal
0,5/1.000 personasaño*
Resultado anormal
de la prueba de
ejercicio
7,6/1.000 personasaño*
Hombres 4 %
Mujeres 3 %
Hombres 17 %
Mujeres 8 %
2,7
(1,6-4,7)[]
Hombres 17 %
Mujeres 11 %
2,7
(1,05-7,10)[]
Hombres 10 %
Mujeres 5 %
1,8
(0,6-5,4)[]
Hombres 17 %
Mujeres 3 %
1,3
(0,6-2,9)[]
Edad, colesterol,
sexo, duración del
ejercicio
44
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Resultado anormal de la
(referencia)
exclusión
medio de
prueba
años de
Definición
Prevalencia
seguimiento
Jouven y
6.101 hombres CVD
23
Ergometrí Depresión de
4,4 %
Ducimetiere franceses
diagnosticada o
a en
punto J de por lo
, 200045
funcionarios en sospechada,
bicicleta
menos 1 mm con
París
presión sanguínea
un segmento ST
Intervalo de
sistólica en
plano o con
edades:
reposo ≥180
pendiente hacia
42-53 años
mmHg,
abajo durante el
100 % hombres anormalidad
ejercicio o
electrocardiográfi
recuperación
ca en reposo
Laukkanen 1.769
CHD
10
Ergometrí >1 mm de
10,7 %
et al., 200120 participantes,
diagnosticada o
a máxima depresión de los
población de
síntomas
en
segmentos ST
hombres
sugestivos de
bicicleta
durante el ejercicio
finlandeses en CHD
muestra base
del estudio
Kupio
Ischemic Heart
Disease
Edad media ±
SD
52 ± 5,2 años
100 % hombres
Rutter et al., 86 pacientes
Historia de CAD 2,8
Cinta
>1 mm de
52 %
200213
diabéticos en el
rodante
depresión
Reino Unido
horizontal o con
Edad media ±
pendiente hacia
SD
debajo de los
62 ± 7 años
segmentos ST
Intervalo de
durante 3 latidos
edades: 46-74
consecutivos
años
72 % hombres
Mora et al., 2.994 mujeres Embarazo o
20,3
Bruce a
≥1 mm de
4,7 %
200342
enroladas en el enfermedad
nivel
depresión
estudio Lipid
cardiovascular
máximo
horizontal o con
Research
significativa
pendiente hacia
Clinics
debajo de los
Prevalence
segmentos ST a
Intervalo de
0,08 segundos
edades:
después del punto
30-80
J durante la
0 % hombres
recuperación o
ejercicio
45
Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas
coronarias en personas asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Variables en las
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
que se ajustó el
%) de
complicaciones
respuesta anormal riesgo relativo
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Resultado normal de 2,6
10 %
17-25 %
Edad, IMC, tasa
la prueba de
(1,93-3,59)*
cardíaca en reposo,
ejercicio, 6,4 %
tabaquismo,
actividad física,
Resultado anormal
diabetes mellitus,
de la prueba de
nivel de colesterol
ejercicio 16,7 %*
total, complejo
ventricular
prematuro
Resultado normal de 1,7
16 %
15 %
Edad, año del
la prueba de
(1,1-2,6)
examen, tabaquismo,
ejercicio, 9,2 %
presión sanguínea
2,4 %*
sistólica, consumo
de alcohol, IMC,
Resultado anormal
3,5
asimilación máxima
de la prueba de
(1,9-6,5)*
de oxígeno, diabetes
ejercicio 15,3 %
mellitus, LDLc,
7,9 %*
HDLc
Resultados tanto
21
100 %
20 %
Índice braquialnormales como
(2-204)
tobillo,
anormales de la
microalbuminuria,
prueba de ejercicio
riesgo Framingham a
17 %
10 años de CHD>30
%, nivel de
fibrinógeno
Resultados tanto
0,88
Edad, tabaquismo,
normales como
(0,48-1,61)*
diabetes, historia
anormales de la
familiar de
prueba de tolerancia
enfermedad cardíaca
al ejercicio 5 %*
prematura, obesidad,
nivel de HDLc, nivel
14 %†
0,69
de LDLc, nivel de
(0,45-1,04) †
triglicéridos,
hipertensión
46
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Definición de Prevalencia
(referencia)
exclusión
medio de
resultado
del factor
años de
anormal en
predictivo
seguimiento
la prueba
Ekelund et
3.106 (hombres Se analizaron
8,5
Bruce
Tasa cardíaca Incremento de
al., 198835
blancos sanos) separadamente
modificado durante la
2 SD en la tasa
en el Lipid
los hombres con
a nivel
etapa 2 de la cardíaca en la
Research
síntomas de CVD
submáximo prueba de
etapa 2
Clinics
y con
tolerancia al
Prevalence
hipertensión
ejercicio y
Reducción de 2
Survey en
duración del
SD en el
Estados Unidos
ejercicio
tiempo sobre la
y Canadá
cinta rodante
Intervalo de
edades:
30-69 años
100 % hombres
Lauer et al, 1.575 sujetos
CAD prevalente, 7,7
Bruce a
Incapacidad
21 %
199644
en el estudio
incapacidad de
nivel
de alcanzar la
Framingham
alcanzar la etapa
submáximo tasa cardíaca
Offspring
2 en el protocolo
objetivo
(mayoritariame Bruce, utilización
esperabl4e
nte blancos)
de betapor edad y
bloqueantes en el
sexo durante
Edad media:
momento de la
la prueba de
43 años
prueba de
tolerancia al
100 % hombres tolerancia al
ejercicio
ejercicio
Wei et al.,
25.714
Historia de
24
Cinta
Baja forma
Peso normal:
199948
pacientes en
cáncer,
rodante a
física
10 %
una clínica de IMC<18,5 kg/m2,
nivel
utilizando
medicina
edad<20 años o
máximo
valores de
preventiva en
<1 año de
corte MET
el estudio
seguimiento
según edad
Texas Aerobic
durante la
Blair et al., Center
prueba de
199649
Longitudinal
tolerancia al
Sobrepeso:
Study (>95 %
ejercicio
19 %
blancos),
10 % de los
hombres
presentaban
CVD
Obesos:
diagnosticada
51 %
Edad media:
43,8 años
100 % hombres
*muerte por CHD
†muerte por cualquier causa
Nota: las complicaciones son complicaciones CHD a menos que se indique lo contrario.
IMC, índice de masa corporal; CAD, enfermedad arterial coronaria; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; CVD,
enfermedad cardiovascular; HDL, colesterol de lipoproteína de alta densidad; LDL, colesterol de lipoproteína de
baja densidad; MET, equivalente metabólico; NA, no aplicable; NI, no informado.
47
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Riesgo relativo
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
para las variables
%) de
complicaciones
respuesta anormal siguientes
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
0,26-1,69 %*
3,2
NI
NI
Edad, tabaquismo,
(1,5-6,7)
nivel de HDLc, nivel
para la recuperación
de LDLc, presión
anormal de la tasa
sanguínea sistólica
cardíaca
3 % para los que
alcanzaron la tasa
cardíaca objetivo†
Global 1,7/1.000
personas-año†
2,8
(1,3-6,1)
para la reducción en
la duración del
ejercicio
Ninguna asociación 46 %
significativa del
factor predictivo con
la muerte por
cualquier causa
Peso normal
1,7
(1,1-2,5)*
14 %
36 %
4,6 %
52 %
5,4 %
79 %
3,4 %
1,6
(1,3-2,1)†
Sobrepeso
1,9
(1,4-2,5)*
Edad, respuesta de
los segmentos ST,
actividad física,
IMC, tabaquismo,
hipertensión,
medicación para la
hipertensión,
diabetes mellitus,
nivel de colesterol
total/nivel de HDLc
Diabetes mellitus,
nivel de colesterol,
hipertensión,
tabaquismo actual,
historia de CVD,
electrocardiograma
anormal en reposo,
edad, IMC, historia
parental de CVD,
año del examen
1,7
(1,4-2,6)†
Obeso
2,0
(1,2-3,6)*
2,3
(1,5-3,4)†
48
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Definición de Prevalencia
(referencia)
exclusión
medio de
resultado
del factor
años de
anormal en
predictivo
seguimiento
la prueba
Cole et al.,
5.234 en el
Edad <30 años,
12
Bruce o
Recuperación 33 %
200034
Lipid Research utilización de
Bruce
anormal de la
Clinics
beta-bloqueantes,
modificado tasa cardíaca
Prevalence
digoxina, agentes
a nivel
definida como
Survey en los
antiarrítmicos o
submáximo el cambio de
Estados Unidos nitratos, historial
tasa cardíaca
y Canadá
de enfermedad
de 42
cardiovascular,
pulsaciones/m
Edad media:
incapacidad para
inuto o menos
>30 años
alcanzar la etapa
desde el
39 % hombres 2
ejercicio
máximo al
medido 2
minutos
después
Jouven y
6.101 hombres CVD
23
Ergometría Complejo
2,3 %
Ducimetiere franceses
diagnosticada o
en bicicleta ventricular
, 200045
funcionarios en sospechada,
prematuro
París
presión sanguínea
que
Intervalo de
sistólica ≥180 en
constituye
edades:
reposo o
más del 10 %
42-53 años
anormalidad
de todas las
100 % hombres electrocardiográfi
despolarizacio
ca en reposo
nes
ventriculares
durante el
ejercicio
Morshedi2.967
CVD prevalente, 15
Bruce a
Índice de
NA
Meibodi et
participantes en enfermedad
nivel
recuperación
al., 200247
el estudio
pulmonar
submáximo de la tasa
Framingham
obstructiva
cardíaca:
Offspring
crónica,
reducción en
utilización de
la tasa
Edad media ± digoxina o betacardíaca
SD:
bloqueantes,
máxima en 2
43 ± 10 años
anormalidades
minutos de
47 % hombres electrocardiográfi
<42
cas en reposo,
pulsaciones/m
incapacidad para
inuto
completar la
etapa 1 del
ejercicio
49
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Riesgo relativo
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
para las variables
%) de
complicaciones
respuesta anormal siguientes
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Recuperación
1,95
54 %
10 %
Edad, sexo, IMC,
normal de la tasa
(1,11-3,42)*
etnicidad, presión
cardíaca
sanguínea sistólica,
4 % murieron
medicación para la
hipertensión, hábitos
Recuperación
1,55
de ejercicio, forma
anormal de la tasa
(1,22-1,98)†
física, tabaquismo,
cardíaca
diabetes mellitus,
10 % murieron
lípidos, respuesta de
los segmentos ST,
tasa cardíaca, índice
cronotrópico, estatus
socioeconómico
Resultado normal de 2,53
5 %*
17 %*
Edad, IMC, tasa
la prueba de
(1,65-3,88)*
cardíaca, presión
tolerancia al
sanguínea sistólica,
ejercicio 6,4 %
nivel de tabaquismo,
nivel de actividad
Resultado anormal
1,1
física, diabetes
de la prueba de
(0,8-1,5)
mellitus, colesterol
tolerancia al
total, presencia o
ejercicio 16,1 %*
ausencia de
despolarizaciones
ventriculares
prematuras antes o
después del ejercicio
Global 7,2 %
0,8
NA
NA
Edad, IMC,
(0,5-1,1)†
tabaquismo, presión
sanguínea sistólica,
presión sanguínea
diastólica,
medicación antihipertensiva,
diabetes mellitus,
nivel de colesterol
total, HDLc, tasa
cardíaca en reposo y
tasa cardíaca
máxima
50
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Definición de Prevalencia
(referencia)
exclusión
medio de
resultado
del factor
años de
anormal en
predictivo
seguimiento
la prueba
Rywik et al., 1.083
Historial de
7,9
Balke
Duración del NA
200221
participantes en angina o fallo
modificado ejercicio
el estudio
cardíaco, onda Q
Baltimore
en el
Longitudinal
electrocardiogram
Study of Aging a en reposo,
enfermedad
Edad media ± valvular,
SD:
utilización de
52 ± 18 años
fármacos
antiarrítmicos,
57 % hombres incapacidad para
alcanzar el 85 %
de la tasa
cardíaca máxima
Frolkis et
29.244
Edad <30 años,
5,3
Bruce a
Arritmia
Sin arritmia
al., 200346
personas
fallo cardíaco
nivel
ectópica
ectópica
enviadas a la
sintomático,
submáximo ventricular
ventricular
Cleveland
utilización de
frecuente (≥7
Clinic para
digoxina,
contracciones Arritmia
pruebas de
enfermedad
ventriculares ectópica
tolerancia al
valvular,
prematuras/mi ventricular
ejercicio
enfermedad renal
nuto),
frecuente
de estadio
bigeminia o
durante la
Edad media ± terminal, pacer,
trigeminia
recuperación
SD:
fibrilación atrial,
ventricular,
2%
56 ± 11 años
bloqueo cardíaco,
secuencias de
arritmia ectópica
dos o tres
Arritmia
70 % hombres ventricular
extrasístoles, ectópica
frecuente en
taquicardia
ventricular
reposo, trasplante
ventricular,
frecuente
de corazón,
flutter
durante el
evaluación
ventricular,
ejercicio
concurrente para
arritmia
3%
una arritmia
torsade des
pointes o
fibrilación
ventricular
51
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Riesgo relativo
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
para las variables
%) de
complicaciones
respuesta anormal siguientes
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Global 7 %
0,87
NI
NI
Edad, colesterol,
(0,79-0,96)
sexo, cambios en los
(Para una
segmentos ST
complicación CHD
para un incremento
de 1 minuto en
duración del
ejercicio)
5 %†
1,0
Edad, sexo, diabetes
11 %†
1,5 (1,1-1,9)†
3%
12 %
mellitus,
9 %†
1,1 (0,9-1,3)†
4%
9%
hipertensión,
tabaquismo, CAD
anterior, utilización
de medicamentos,
IMC, tasa cardíaca
en reposo, presión
sanguínea sistólica,
cambios en los
segmentos ST,
incompetencia
cronotrópica,
recuperación
anormal de la tasa
cardíaca, capacidad
máxima de ejercicio
52
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Autor, año Muestra
Criterios de
Número
Prueba
Definición de Prevalencia
(referencia)
exclusión
medio de
resultado
del factor
años de
anormal en
predictivo
seguimiento
la prueba
Mora et al., 2.994 mujeres Embarazo o
20,3
Bruce a
Capacidad de 31 %
200342
enroladas en el enfermedad
nivel
ejercicio
estudio Lipid
cardiovascular
máximo
reducida
Research
significativa
(<7,5 METS)
Clinics
y baja
Prevalence
recuperación
Study
de la tasa
cardíaca (<55
Intervalo de
pulsaciones/m
edades:
inuto)
30-80 años
0 % mujeres
Gulati et al., 5.721 mujeres
200343
del área de
Chicago (86 %
blancos)
Edad media 52
años
0 % hombres
CHD autoinformada,
intervención
coronaria
percutánea,
cirugía de bypass
coronario, fallo
cardíaco
congestivo
9
Bruce a
nivel
máximo
Capacidad de
ejercicio, en
METS
NA
53
Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas
asintomáticas (continuación)
Tasa acumulativa
Riesgo relativo
Sensibilidad de
Valor predictivo
Riesgo relativo
de complicaciones
ajustado (IC al 95
detección de
positivo de
para las variables
%) de
complicaciones
respuesta anormal siguientes
complicaciones
CHD
de ST
CHD con
respuestas
anormales de los
segmentos ST
Resultados normales 3,52
71 %
11 %
Edad, tabaquismo,
y anormales en la
(1,57-7,86)*
diabetes, historia
prueba de tolerancia
familiar de
al ejercicio
2,11
enfermedad cardíaca
5 %*
(1,47-3,04) †
prematura, obesidad,
nivel de HDLc, nivel
14 %†
de LDLc,
triglicéridos,
hipertensión
3,2 %†
0,83
Clasificación
(0,78-0,89)
Framingham de
por cada 1 MET de
riesgo
incremento en la
capacidad de
ejercicio
54