2013R008 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 008/13
Vistos:
Que, con fecha 3 de diciembre de 2012, don … (representado por su apoderado acreditado,
don ,,, a) interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando
que … cumpla con otorgar la cobertura solicitada con relación al accidente automovilístico
ocurrido con fecha 6 de agosto de 2012, de conformidad con los términos y condiciones de
la Póliza Nro. …;
Que, el señalado reclamo cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas en el
Reglamento de la DEFASEG, habiendo sido además presentado dentro del plazo de ciento
ochenta (180) días naturales contados desde la fecha en que la aseguradora rechazó el
otorgamiento de cobertura (carta del 6 de noviembre de 2012);
Que, habiendo sido notificada del reclamo con fecha 11 de diciembre de 2012, mediante
correo electrónico del 18 de diciembre de 2012 … solicitó la concesión de un plazo
adicional para cumplir con remitir la documentación solicitada y efectuar sus descargos,
siendo finalmente que con fecha 27 de diciembre de 2012, la señalada aseguradora
presentó su respectiva contestación al reclamo así como copia de los documentos
solicitados;
Que, con fecha 21 de enero de 2013 se realizó la correspondiente audiencia de vista con la
concurrencia de ambas partes, quienes presentaron sus respectivos informes orales y
respondieron las diversas preguntas que les fueron formuladas por este colegiado, siendo
que en función a lo tratado en la señalada audiencia, se solicitó a … la presentación de
determinada documentación complementaria a la ya presentada en su oportunidad, para
mejor resolver;
Que, habiéndose vencido largamente el plazo concedido para la presentación de la referida
documentación complementaria sin que ello se haya verificado, el proceso se encuentra
expedito para ser resuelto por la DEFASEG, en función a los actuados y medios
probatorios relativos a las alegaciones de las partes;
Que, el asegurado sustenta su reclamo de cobertura sobre la base de lo siguiente: a) El
vehículo asegurado -con placa de rodaje V3E-239-, con fecha 6 de agosto de 2012 sufrió
un siniestro cuando era conducido por la carretera Costanera Ilo – Mollendo, b) Como
consecuencia de dicho accidente, el vehículo asegurado sufrió daños materiales de
consideración que deben ser reparados totalmente, conforme a la póliza contratada, c) El
taller en el cual fue ingresado el vehículo asegurado remitió a …, con fecha 27 de
setiembre de 2012, un informe de inspección, haciendo hincapié sobre un futuro correcto
diagnóstico y que el presupuesto de reparación podría variar, d) No obstante, … aduce que
el siniestro ya fue reparado totalmente, asumiendo que el presupuesto elaborado por
RESERSUR S.A.C. -de fecha 9 de agosto de 2012 y por la suma de S/. 8,748.90- ya fue
atendido y que los daños fueron reparados en su totalidad, y e) Sin embargo, con fecha 28
de noviembre de 2012, RESERSUR S.A.C. remite un nuevo presupuesto por la suma de
S/. 54,033.20 para fines de la respectiva reparación, lo cual ha sido rechazado por …
basándose en el primer informe del taller, a pesar que en éste se indica que dicho
presupuesto podría variar por cuanto no se había revisado el motor, lo que sí se acreditó
con el segundo presupuesto. En consecuencia, se solicita que conforme a la póliza
contratada la aseguradora garantice la total reparación del vehículo asegurado (proforma de
presupuesto de reparación de fecha 28 de noviembre de 2012 emitida por el taller
RESERSUR S.A.C.);
Que, por su parte, … destaca resumidamente lo siguiente en su contestación al reclamo: a)
El siniestro vehicular se produjo como consecuencia de un desprendimiento de rocas en los
cerros aledaños en la avenida Costanera, en dirección de Ilo a La Punta, ciudad de
Mollendo, afectándose la parte inferior del motor al causarse la rotura de la base del filtro
de aceite y la posterior caída del mismo, conforme consta en el informe de procuración del
8 de agosto de 2012; b) Luego que el vehículo asegurado fuese internado con fecha 7 de
agosto de 2012 en el taller RESERSUR S.A.C., este último realizó un análisis detallado de
los daños y remitió su respectivo presupuesto de reparación el 8 de agosto de 2012, siendo
finalmente que con fecha 16 de agosto de 2012 el ejecutivo de siniestros de … ordenó que
se proceda a la reparación y compra de los repuestos necesarios (Orden de Atención Nro.
143952); c) De manera posterior, con fecha 17 de setiembre de 2012 el asegurado remite
una carta notarial requiriendo el cumplimiento del contrato de seguro en cuanto la debida
reparación del vehículo, la misma que fue respondida mediante carta del 2 de noviembre
de 2012, señalándose que el siniestro ya había sido atendido; d) Con fecha 6 de noviembre
de 2012 se remitió al asegurado el Informe de Inspección Renault Master V3E-239, del
taller RESERSUR S.A.C., en el cual se señala que el ruido anómalo en el motor obedece a
la falta de lubricación de sus partes internas y piezas móviles, lo cual es generado por el
mantenimiento incorrecto del vehículo asegurado; sobre dicha base, atendiendo a que
dicho daño no está relacionado al siniestro, se comunicó que … no tiene la obligación de
asumir su reparación dado que el mayor daño proviene de un mal mantenimiento,
resultando aplicable la exclusión general establecida en el artículo 2.1, literal a), de las
Condiciones Generales del Contrato de Seguro: El seguro no cubre los siniestros
ocasionados por deficiencias en el mantenimiento y/o en el uso del vehículo asegurado, y
e) Sobre dicha base, mediante carta del 6 de noviembre de 2012 … comunicó al asegurado
que el nuevo daño informado por el taller RESERSUR S.A.C. no está cubierto por el
contrato de seguro. En consecuencia, … solicita que se declare infundado el reclamo en
todos sus extremos;
Considerando:
Primero: Que, conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de
los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados
en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas
aseguradoras, entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados
propiamente dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios
nombrados en las pólizas.
Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG es competente para
pronunciarse y resolver los reclamos indemnizatorios de los asegurados que hubiesen sido
sometidos a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en el
correspondiente expediente y con arreglo a derecho, en la medida que los señalados
reclamos indemnizatorios cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía.
Tercero: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro
se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y en su defecto por las respectivas
disposiciones legales.
Cuarto: Que, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son obligatorios
en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose relativamente que la respectiva
declaración corresponde a la voluntad común de las partes.
Quinto: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia,
carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja
a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
Sexto: Que, la cuestión controvertida en el presente caso sometido a conocimiento de esta
Defensoría, conforme a lo expresado por las propias partes en sus escritos de reclamo y
contestación al mismo, como a lo tratado en la audiencia de vista, radica en determinar si
es aplicable o no la exclusión general, invocada por …, contenida (conforme consta de la
documentación obrante en el expediente) en el literal a) del numeral 2.1 el artículo 2 de las
Condiciones Generales del Seguro de Automóviles, conforme a la cual “Cualquiera que
fuere la cobertura contratada por EL ASEGURADO, este seguro no cubre: a)
Deficiencias en el mantenimiento y/o en el uso del vehículo y/o por sobre carga del
mismo”, atendiendo al hecho que el requerimiento de atención adicional del asegurado
(mayor daño) fue rechazado porque el “ruido anormal en motor (sic) puede haber
ocurrido por falta de lubricación y según nuestra procuración de atención del siniestro
(sic) no correspondería a un daño ocasionado al momento del accidente”.
6.1.
De acuerdo a lo tratado en la audiencia de vista, el rechazo se sustenta en el
informe (interno) de procuración de fecha 8 de agosto de 2012, y en el informe del
Jefe de Taller de RESERSUR S.A.C. de fecha 27 de setiembre de 2012, conforme a
los cuales en el accidente automovilístico se afectó la base del filtro aceite,
produciéndose su ulterior caída, siendo que el ruido anormal advertido
posteriormente (luego de la respectiva reparación atendida por …, conforme
destaca en su contestación del reclamo, lo cual no es materia controvertida) “puede
haber ocurrido por falta de lubricación en las partes internas y piezas móviles del
motor”, de allí el rechazo de cobertura al considerarse que esa falta de lubricación
(detectada por el taller) es una deficiencia de mantenimiento y, por lo tanto, el
mayor daño generado por esa pretendida causa carece de cobertura.
Este colegiado estima que la conclusión de la aseguradora resulta, al menos, precipitada.
Y es que de acuerdo a lo informado por el propio Jefe de Taller de RESERSUR
S.A.C., si bien “El sonido anormal puede haber ocurrido por falta de lubricación
en las partes internas y piezas móviles del motor. Es necesario el despiece para el
correcto diagnóstico y la generación de un presupuesto detallado”; en otras
palabras, quien es experto en el tema expresa que no hay certeza sobre lo que
explica el ruido anormal del motor, pudiendo ser por falta de lubricación o no (“El
sonido anormal puede haber ocurrido por falta de lubricación …”, lo destacado
con negrita es nuestro), pero para determinarlo manifiesta que era indispensable,
necesario, ineludible, el despiece pertinente del motor para generar un correcto
diagnóstico. No obstante lo expresado por el respectivo taller, que de ninguna
alguna es concluyente sobre lo que explica el sonido irregular del motor, …
comunicó el rechazo de cobertura, sin que se hubiese seguido el procedimiento
señalado por el respectivo taller para determinar con certeza lo que explicaba el
referido ruido anormal.
6.2.
Pero el tema, conforme a lo tratado en la audiencia de vista, no sólo radica en la
actuación calificable como precipitada por parte de …, sino que esta última
tampoco ha acreditado la exclusión general invocada, y para ello debe tenerse
presente que corresponde conceptualmente a las aseguradoras asumir la carga de la
prueba de las exclusiones de cobertura que pudiesen invocar. ¿De dónde se
desprende fehacientemente que la “falta de lubricación en las partes internas y
piezas móviles del motor” se explica necesariamente por falta de mantenimiento?,
¿cuál es el medio probatorio que sustenta finalmente dicha imputación de
negligencia?, ¿por qué no podría asumirse que dicha falta de lubricación se generó
como consecuencia del accidente al desprenderse finalmente el filtro del aceite?,
¿esta última hipótesis ha quedado absolutamente descartada según el
correspondiente taller o por alguna pericia? Según la comunicación de rechazo, …
expresa que “según nuestra procuración de atención del siniestro no
correspondería a un daño ocasionado al momento del accidentes”; sin embargo,
dicha afirmación no tiene relación con lo expresado en el señalado informe de
procuración que destaca que una piedra impactó “en la parte inferior del motor
causando la rotura de la base del filtro de aceite y posterior caída del mismo”. El
señalado informe no desarrolla más, es el simple diagnóstico de lo ocurrido; sólo el
taller podría realizar el diagnóstico situacional.
6.3.
Este colegiado destaca que bien podría concluirse (como otra hipótesis de trabajo)
que, como consecuencia del golpe, no sólo se afectó y se desprendió el filtro de
aceite del vehículo asegurado, sino que además ello derivó en una falta de
lubricación del motor, lo cual podría explicar los sonidos anómalos detectados
posteriormente. Sin embargo, pese a que el correspondiente taller señaló
expresamente una hipótesis y un mecanismo de verificación: “El sonido anormal
puede haber ocurrido por falta de lubricación en las partes internas y piezas
móviles del motor. Es necesario el despiece para el correcto diagnóstico y la
generación de un presupuesto detallado” (lo destacado con negrita es nuestro), …
procedió al inmediato rechazo de mayor atención al siniestro, obviando toda
verificación (el necesario despiece), pese a que el diagnóstico no era definitivo.
Dicha situación está agravada además por la circunstancia que el Presupuesto (de
reparación) del 9 de agosto de 2012, elaborado por RESERSUR S.A.C., contenía la
indicación expresa en el señalado documento que “Por no haber desarmado la
unidad es posible encontrar piezas que requieran acambio (sic) o reparación
variando el presupuesto” (lo destacado con negrita es nuestro), de manera que la
aseguradora bien podía representarse un eventual incremento del importe a ser
desembolsado por la reparación integral, de ser el caso. Si concordamos lo
expresado en dicho Presupuesto (que reconoce que no se ha procedido al desarme,
pero de hacerse variará el presupuesto) y lo manifestado posteriormente en el
Informe (que indica la necesidad de proceder al despiece, a desarmar el motor, para
determinar qué es lo que explica el ruido anómalo) resulta evidente que MAPFRE
pudo representarse desde un inicio que la magnitud del daño derivado del accidente
que afectó la unidad asegurada podía ser de mayor complejidad o magnitud que el
diagnosticado inicialmente.
Sétimo: …. no ha presentado medio probatorio alguno que respalde objetiva y
fehacientemente su posición en el sentido que la mayor magnitud del daño al motor de la
unidad asegurada (materia del segundo presupuesto elaborado por RESERSUR S.A.C., de
fecha 28 de noviembre de 2012) proviene necesariamente por falta de mantenimiento
(relación de causalidad), conforme lo afirma, debiéndose destacar que dicha conclusión o
tiene refrendo en el informe (interno) de procuración de fecha 8 de agosto de 2012, ni en el
informe del Jefe de Taller de RESERSUR S.A.C. de fecha 27 de setiembre de 2012, a
pesar que su rechazo es “sustentado” en dichos documentos. Conforme a ello, MAPFRE
no ha probado finalmente la exclusión general invocada para justificar su rechazo de
cobertura.
Octavo: Considerando lo analizado precedentemente, este colegiado concluye que la
comunicación de rechazo de … carece de fundamento, al no cumplir con las exigencias
contenidas inclusive en el numeral 2.1 de la Circular Nro. S-610-2004 sobre rechazo de
siniestros, de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, al no haber acreditado de
manera fehaciente el motivo que la sustenta, siendo que no ha sido probado que el mayor
daño reclamado (materia del segundo presupuesto elaborado por RESERSUR S.A.C., de
fecha 28 de noviembre de 2012) provenga necesariamente por falta de mantenimiento del
vehículo asegurado.
Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por don … contra ::::, por lo que esta
aseguradora debe otorgar cobertura al mayor daño reclamado respecto al vehículo
asegurado, de conformidad con lo establecido en la Póliza Nro. …
Lima, 18 de febrero de 2013