Carcinoma de Endometrio (C559)

Carcinoma de Endometrio (C559)
Epidemiología en Colombia – 2066 casos y 557 muertes por año, constituyendo el 1.6% de las muertes por
cáncer en Colombia. En los Estados Unidos ocurren unos 41000 casos por año con unas 7500 muertes, y es la
primera causa de morbilidad y mortalidad por cáancer ginecológico. La mortalidad asociada a cáncer de
endometrio sólo es superada en los Estados Unidos por la de cáncer de mama, cáncer broncogénico y cáncer de
colon y recto.
Factores de riesgo – El cáncer de endometrio tiende a ocurrir en mujeres postmenopáusicas (75%). Sólo 5%
ocurren en menores de 40 años. El cáncer de endometrio ocurre más en paises occidentales que en paises
orientales. El cáncer de endometrio en un 75% de las veces es el resultado de la transición de un estado
proliferativo que continúa con hiperplasia y culmina con el carcinoma (Tipo I). Este tipo de tumor se considera que
es la resultante de exposición aumentada a estrógenos no opuestos por progestágenos y es de mejor pronóstico.
Aproximadamente el 25% de los cánceres de endometrio se originan en un tejido atrófico o inerte y la condición
no parece estar relacionada con exposición estrogénica y este tipo de tumor tiene un pronóstico más malo (Tipo
2). Otros factores de riesgo son: Exposición a estrógenos no conjugados, obesidad, diabetes mellitus, nuliparidad,
menopausia en mayores de 52 años, historia de hiperplasia endometrial y uso de tamoxifen (el riesgo con el
tamoxifen incrementa de 0.2/1000 a 1.6/1000). También tienen riesgo aumentados las pacientes con historia
familiar de cáncer de mama, endometrio así como de colon y recto
Tamizaje – No existen maniobras de tamizaje universalmente aceptadas o validadas para esta enfermedad. La
American Cancer Society recomienda que se eduque a toda mujer sobre los signos de alarma (sangrado uterino
anormal, flujo vaginal anormal, sangrado intermenstrual) durante el climaterio y al entrar en la menopausia.
Sospecha diagnóstica – En mujeres postmenopásicas el cáncer de endometrio temprano no causa síntomas
y se detecta por flujo vaginal anormal (90%) con sangrado vaginal (80%) como la queja más común. Otros
síntomas de crecimiento uterino son menos comunes. Aproximadamente el 15% de los sangrados uterinos en
postmenopáusicas son por carcinoma de endometrio. El diagnóstico en mujeres premenopáusicas es más difícil
y requiere de un nivel alto de sospecha. Se recomienda proceder a biopsia en mujeres con sangrado menstrual
abundante por varios ciclos y con sangrado intermenstrual.
Diagnóstico – Biopsia obtenida por medio de dilatación y curetaje uterino.
Patología – Adenocarcinoma (75-80%) con o sin componente escamocelular (Adenoacantoma si el
componente escamocelular tiene diferenciación benigna, Adenoescamoso si el componente escamocelular tiene
diferenciación maligna). Otras histologías incluyen: Carcinomas serosos, carcinomas de células claras que
ocurren en mujeres más ancianas y tienen pronósticos más graves.
Patrones de diseminación - Extensión pelviana en el 50%. Los sitios de metástasis a distancia más comunes
son la cavidad peritoneal / abdomen, hígado y pulmón.
Maniobras de estadificación – No se recomienda en forma rutinaria.
Estadificación: Estadio I: Limitado al cuerpo del útero: Estadio IA: tumor limitado al endometrio. Estadio IB:
invasión a menos de la mitad del miometrio. Estadio IC: invasión a más de la mitad del miometrio. Estadio II:
Afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero. Estadio IIA: complicación glandular
endocervical solamente. Estadio IIB: invasión estromática cervical. Estadio III: Se extiende fuera del útero pero
está limitado a la pelvis verdadera. Estadio IIIA: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva.
Estadio IIIB: metástasis vaginales. Estadio IIIC: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.
Estadio IV: Implica la mucosa vesical o intestinal o se ha metastatizado a sitiosdistantes. Estadio IVA: invasión
tumoral de la mucosa vesical o intestinal. Estadio IVB: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos
intraabdominales o inguinales. El cáncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de diferenciación
del adenocarcinoma, de la siguiente manera: G1: 5% o menos tienen características de crecimiento sólido no
escamoso o no morular. G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no
morular. G3: más del 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
Clasificación de la FIGO para el cáncer del endometrio: Estadio IA G123: tumor limitado al endometrio.
Estadio IB G123: invasión a menos de la mitad del miometrio. Estadio IC G123: invasión a más de la mitad del
miometrio. Estadio IIA G123: complicación glandular endocervical solamente. Estadio IIB G123: invasión
estromática cervical. Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa o anexos, o citología peritoneal positiva.
Estadio IIIB G123: metástasis vaginales. Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos. Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de ambas. Estadio IVB:
metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales o a ambos. (www.cancer.gov –
accesado 10/11/2005)
Supervivencia a 5 años:
Tratamiento Estándar
Terapia inicial – Histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral y muestreo ganglionar pélvico y
para-aórtico: En el 90% de las pacientes se puede proceder a esta cirugía que se puede hacer abierta o por
laparoscopia. Luego de entrar a cavidad se deben obtener muestras de líquido peritoneal para estudio citológico,
cierre con clips de las trompas de falopio para evitar diseminación tumoral por esta vía, biopsia de sitios
sospechosos de neoplasia y proceder posteriormente a una histerectomía extrafascial con salpingo-ooforectomía
bilateral con apertura posterior del útero para establecer el grado de compromiso del miometrio por la neoplasia.
Se debe proceder a un muestreo ganglionar pélvico y para-aórtico en: Pacientes con compromiso > 50% del
miometrio; presencia de tumor en el istmo / cuello uterino; metástasis a anexos u otra estructura extrauterina;
histología de alto riesgo (Seroso, células claras, componente escamocelular o indiferenciado); ganglios linfáticos
agrandados a la inspección o palpación. El muestreo ganglionar no es una DISECCIÓN ganglionar. Las
complicaciones de esta cirugía son del orden del 20% (6.5% son severas e incluyen lesiones vasculares,
ureterales e intestinales). Cuando el miometrio no está comprometido por neoplasia NO se recomienda proceder
al muestreo ganglionar.
Radioterapia adyuvante – La recaida luego de la cirugía ocurre en un 7-14% de las pacientes con cáncer de
endometrio estadío I. Se consideran factores de riesgo para recaidas: 1. Extensión de la enfermedad como
compromiso del cuello uterino, compromiso de anexos, compromiso peritoneal, compromiso ganglionar y otros
sitios de diseminación tumoral), 2. Compromiso de más del 50% del espesor miometrial. 3. Histología agresiva o
pobremente diferenciada (G3). 4. Compromiso linfovascular. El beneficio de la radioterapia adyuvante se ha
documentado en pacientes con estadío I (recurrencia de 12% a 3%). El beneficio es particularmente notable en
pacientes con riesgo alto-intermedio definidas con los siguientes criterios: 1. Histología agresiva (incluyendo G2
y G3), 2. Compromiso > 50% de la pared miometrial y 3. Compromiso linfovascular. Si las pacientes tienen más
de 50 años y 2 de los criterios o > 70 años con 1 de los criterios también se consideran con riesgo alto intermedio.
La radioterapia en este grupo de pacientes baja la recurrencia de 26% a 6% (Keys HM, Roberts JA, Brunetto
VL, et al: A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk
endometrial adenocarcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 92:744—751, 2004). Ningún
estudio de radioterapia adyuvante ha documentado un incremento en la supervivencia en el grupo tratado. La
recurrencia vaginal es muy frecuente en este grupo de pacientes lo que ha hecho que se considera radioterapia a
la vagina como una alternativa en investigación actualmente. La dosis de radiación pelviana es de 4500-5000 cGy
en fraccionamientos estándar. Para mujere con tumores de bajo grado se puede considerar radioterapia vaginal
con braquiterapia. Para pacientes con histología serosa papilar se recomienda radioterapia abdominal total con
3000 cGy seguida por dosis adicionales que administren 5000 cGy (Dosis total) a la pelvis y 4000 cGy (Dosis
total) a la vagina. Con este manejo se obtiene una supervivencia a 5 años del 50%. Estadío II: Cuando hay
compromiso del cérvix uterino se puede utilizar radioterapia preoperatoria o postoperatoria con similares
resultados. Se recomienda radioterapia a la pelvis a 4500-5000 cGy con terapia intracavitaria vaginal para
alcanzar 8000-9000 cGy con supervivencia a 5 años del 80% con un control local del 90%. Cuando las lesiones
cervicales son masivas (lo que impide la cirugía) se recomienda radioterapia preoperatoria seguida 4-6 semanas
después por cirugía (Radioterapia externa con 4500 cGy seguida por radioterapia intracavitaria hasta alcanzar
2000-2500 cGy adicionales al punto A). Estadío III: La radioterapia pelviana postoperatoria controla muy bien la
enfermedad compromiso metastásico confinado a 1 sitio y con histología de bajo grado. Con más de una
metástasis o histologías grado 2 o 3 la probabilidad de control es mucho menos satisfactoria. La metástasis
confinada a los ovarios también tiene un pronóstico razonablemente bueno con radioterapia postoperatoria (6080% de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años). Las pacientes con metástasis ganglionares pelvianas
(sin compromiso paraaórtico) se tratan con radioterapia pelviana postoperatoria con un control a 5 años del 70%.
Cuando hay compromiso paraaórtico se tratan con radioterapia de campo extendido pero el control es tan sólo del
35%. Radioterapia sin cirugía: Cuando los riesgos operatorios son mayores que los riesgos de recurrencia local
con radioterapia (10-15%) se puede considerar radioterapia como la modalidad de control local y regional óptima.
Para tumores de bajo grado y estadío la probabilidad de control es buena. Se recomienda braquiterapia como
componente del tratamiento. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es 87%, 88%, y 49%. Estadío I, II, y
III o IV, respectivamente. El control local a 10 años en pacientes con estadíos I/II, III y IV son 84%, 87%, and
68%, respectivamente. La terapia con terapia intracavitaria (intrauterina) con dosis de 4500-5000 cGy al punto A
es suficiente para tumores de bajo grado y de bajo estadío. Para pacientes con mayor riesgo se recomienda
radioterapia pelviana a dosis de 4000 - 4500 cGy seguida por radioterapia intracavitaria con dosis adicional de
3000 - 3500 cGy al punto A. Complicaciones: Aproximadamente 5% de las pacientes tratadas con radioterapia
intracavitaria tienen complicaciones graves. Este riesgo aumenta a 10-15% con la combinación de radioterapia
intracavitaria y externa.
Terapia sistémica adyuvante – Estudios recientes de quimioterapia adyuvante con CAP (Ciclofosfamida +
Doxorrubicina + Cisplatino) demuestran superioridad sobre radioterapia adyuvante en pacientes con alto riesgo
de recaida.
Medicamentos más utilizados: Quimioterapia: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Cisplatino,Paclitaxel.
Hormonoterapia: Agentes progestacionales (Acetato de megestrol)
Seguimiento post tratamiento – Evaluación clínica cada 3-6 meses por 5 años: examen físico, historia clínica.
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD