DICTAMEN Nº: 235/2010 TÍTULO: Consulta 208/2010 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña SSI y doña CZG-MN, debido al fallecimiento de su esposo y padre, respectivamente, don SZN, como consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. ANTECEDENTES 1. Por oficio de 2 de septiembre de 2010, del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud (con entrada en la Comisión el día 13 de octubre), se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada por doña SSI y doña CZG-MN, por el fallecimiento de don SZN, esposo y padre, respectivamente, de aquéllas), que se produjo el 27 de julio de 2007 en el Servicio de Psiquiatría del Hospital …, y que las reclamantes atribuyen a un funcionamiento anormal de la Administración sanitaria, por negligencia del personal sanitario encargado de las labores de cuidado. 2. La indemnización solicitada ha sido fijada en la cifra de doscientos seis mil setecientos ochenta euros y once céntimos (206.780,11 €), de los que 189.548,44 € corresponden a la esposa e hijas menores de don SZN (103.390,06 € a la esposa y 43.079,19 € a cada una de sus dos hijas menores) y 17.231,67 € a la hija mayor de edad, doña CZG-MN. 3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante: a) Reclamación efectuada por doña SSI (en su propio nombre y en el de sus dos hijas menores de edad) y doña CZG-MN, registrada en el Servicio de Atención al Paciente del Hospital … el 21 de mayo de 2008. Junto con la reclamación se adjunta copia de los siguientes documentos: (i) Acta de matrimonio entre doña SSI y don SZN; (ii) certificados de nacimiento de las dos hijas del matrimonio; (iii) acta de nacimiento de doña CZG-MN; (iv) informe de alta del Hospital …, de 28 de julio de 2007; y (v) diligencia de atestado y acta de inspección ocular extendidas por agentes de la Ertzaintza el 28 de julio de 2007 b) En la hoja de evolución, suscrita por la Psiquiatra que le atendió, se recogen las siguientes anotaciones: «14/07/2007. Avisa enfermería porque han encontrado al paciente intentando electrocutarse con una percha que le ha quitado el plástico. Le han contenido. El paciente refiere que no puede pensar en otra cosa que no sea el suicidio… refiere encontrarse muy nervioso y haber pasado la noche con pesadillas. Ajusto tratamiento ansiolítico, vigilar conducta. 15/07/2007. Avisa enfermería por taquicardia y dolor torácico, autolimitado. El paciente refiere tener patología cardiaca... Llamo a Medicina Interna de guardia. 15/07/2007. Avisan a mí por taquicardia. S/ el paciente refiere, estando en decúbito, episodio de palpitaciones de unos 10 minutos de duración acompañado de sensación de opresión centrotorácico sin clínica vegetativa acompañante. Estudiado por Dr. P.… 16/07/2007. Paciente de 40 años… refiere desde hace 2 años pensamientos autolíticos recurrentes. Desde hace dos meses esos pensamientos se vuelven continuos, dice venirle como un impulso y lo pone en relación con sentimientos de vacío. Refiere varias maneras de autolesionarse de forma muy demostrativa "me apetece tomarme una botella de lejía, ayer manipule una percha y la conecté a un enchufe etc. " describe los sentimientos de vacío como oscilantes. Describe una situación de disconfort familiar: ya no esta enamorado, ha tenido problemas con el suegro (ahora fallecido)…, también problemas con la familia de origen… Describe apatía, vivir su situación de una manera egodistónica, estar peor en los momentos en los que esta solo sin claro polo de la clínica, sentimientos de esperanza. No verbaliza planificación autolítica pero sí en ocasiones ideas de autolesionarse. Realizo cambio de tratamiento y trabajo de replanteamiento de la situación. 18/07/2007. A la noche le pillan con una correa en el cuello, no lesiones posteriores. Discurso en tono histriónico. Pone en relación las ideas autolíticas (que las describe como impulsivas) con los momentos en los que se para a pensar en el conflicto que tiene. Verbaliza no estar a gusto con su mujer y estar enamorado de otra persona, pero tampoco quiere dejar la familia que ha creado. Señalo ciertos aspectos y le vuelvo a comentar que se replantee la situación y hable con su esposa. Manipula y me dice que este yo presente en sus conversaciones. Al final de la entrevista me dice gimoteando que no volverá a hacerlo, y me pide que le suelte. Pactamos que se realiza sujeción cuando lo pida pero por un tiempo establecido de: 5-6h. 2O/O7 /2OO7. En el mismo tono, refiere que le vienen pensamientos malos todo el tiempo pero que como me lo ha prometido no va a hacer nada, eso es lo que utiliza como argumento para que en la sujeción le deje una mano libre. Dictamen 235/2010 Página 2 de 19 Curiosamente esas ideas coinciden con la hora de visitas. La impresión es la de un trastorno de personalidad con una conflictiva conyugal y una utilización del ingreso como refugio y solución. Le mantengo la contención dadas las amenazas y suspendo visitas. Hablaré con la mujer. 24/07/2007 10:40 Hoy refiere estar mucho más tranquilo, las ideas autolíticas han remitido. Las situaciones en las que esas ideas tienen lugar son situaciones de frustración para él, así se realizó unos cortes en la muñeca porque la enfermera tardaba en venir, algunos comentarios del personal le provocan esas ideas porque él es muy sensible, me sigue pidiendo un cubo de pasatiempos para no tener tan presentes esas ideas, en una actitud completamente chantajista. Trabajo con él, el momento del alta. En la entrevista hoy con su mujer, ésta me comenta que ha tenido noticia de varios créditos que SZN ha pedido recientemente, así como una relación con otra chica. Establezco como objetivo la contención del momento agudo y alta en un par de días. 25/07/2007. Me llama la mujer diciendo que SZN ha comentado que estos días ha estado viniendo la otra chica a verle y quiere contrastar la información. En la entrevista con SZN mantiene discurso en tono histriónico, refiere que dijo eso a la mujer "como estrategia para ver como reaccionaba en esa situación"… No refiere ideas autolíticas desde hace días. La intención es que tras un par de días con las visitas ver como está y darle el alta para seguimiento ambulatorio. Manejo completamente histriónico. 26/07/2007. En el mismo tono. El gesto de ayer impresiona demostrativo, le soltamos, dice que ya se le ha pasado esta bien y las malas ideas se le han ido. Permiso de visitas como hasta ahora. 27/O7/2OO7. Psiquiatra de guardia: Avisan porque han encontrado al paciente colgado de una sábana en el baño, cuando llegamos esta siendo atendido por el personal de planta. El paciente no tiene pulsos y no respira, el ECG no registra actividad cardiaca, la hora de confirmación del fallecimiento son las 22:20horas. Al parecer, quien ha dado aviso es otro paciente que compartía con él el baño y que tras aproximadamente media hora en la que éste llevaba dentro ha decidido abrir la puerta y se lo encuentra en la situación previamente descrita. Damos aviso al juzgado de guardia…» c) Informe de alta de la Médico Psiquiatra que le trató, del que interesa recoger lo siguiente: «EVOLUCION: Ingresa de forma voluntaria. Durante el ingreso el paciente describía una situación vital egodistónica de larga data como origen de una Dictamen 235/2010 Página 3 de 19 sintomatología afectiva consistente fundamentalmente en tristeza, ansiedad e irritabilidad de evolución fluctuante. Refería además ideas de muerte sin estructurar desde hacía unos dos años y que descritas por él como fobias de impulsión relacionadas con los momentos en los que se replanteaba su situación vital. A todo lo largo del ingreso se pactó con el mismo la adopción de medidas de contención cuando éstas ideas tuvieran lugar; lo que se llevó a cabo en varias ocasiones. El paciente permaneció en planta bajo observación durante todo el ingreso constatándose así la naturaleza reactiva de la sintomatología más que su origen endógeno. Desde el punto de vista terapéutico, se realizó tratamiento de re-estructuración cognitiva, además de psicofarmacológico con duloxetina a dosis de 120 mg/24h, lorazepam y tratamiento hipnótico. Se observó con ésta medida una mejoría fundamentalmente en lo referido a la sintomatología ansiosa. En los últimos días del ingreso el paciente dejó de verbalizar ideación autolítica y comenzó a expresar planes razonables de futuro en el contexto familiar. Previo al alta y sin que se observaran signos de alarma que sugirieran la necesidad de retomar las medidas de contención se produjo el fallecimiento del paciente por autolisis. Juicio diagnóstico: trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y de la conducta. Éxitus por autolisis». d) Informe del Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital …, de 27 de julio de 2009, del que interesa recoger lo siguiente: «1) Que el paciente ingresó de forma voluntaria solicitando ayuda para controlar pensamientos suicidas recurrentes. 2) Que según se desprende del evolutivo redactado por su médico, durante el ingreso se detectó que la sintomatología depresiva del paciente era reactiva a sus problemas personales y por lo tanto con una respuesta limitada a los tratamientos biológicos. 3) Que, como consta en la historia, se tomaron todas las medidas de supervisión posibles incluidas medidas de contención mecánica cuando fue necesario. De hecho pasó todo el período del ingreso en la planta para mejor control de sus conductas. 4) Que al ser los problemas que motivaban su clínica de índole personal, el ingreso, paradójicamente, dificultaba el afrontamiento de los mismos. 5) Que consumó la auto agresión tras unos días en los que mostró una mejoría de su clínica de ansiedad. Estaba contenido y programando los planes de futuro que permitía su situación al estar hospitalizado. Esto ocurrió unos días antes del alta. En esa situación la medida terapéutica aconsejable era retirar las medidas de contención para ir preparando el afrontamiento de sus problemas cara al alta. 6) Que en ausencia de clínica que remitiese con la medicación el método más seguro, que no infalible, de contención sería la sujeción mecánica permanente las 24 horas del día los 365 días del año. Este método no resulta en absoluto terapéutico mantenido de forma ininterrumpida y está regulado por las Dictamen 235/2010 Página 4 de 19 recomendaciones hechas por estamentos internacionales que velan por el respeto a los derechos humanos. Como la Recomendación (2004) lO del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros relativa a la protección de los derechos humanos y de la dignidad de las personas con trastorno mental, expresa que estas técnicas sólo deben emplearse "para prevenir un inminente daño para la persona concernida o para otro" [art 27.1 Rec (2004) 101, y que deberán ser siempre "proporcionales a los eventuales riesgos existentes' [art 27.1 Rec (2004) 10.1. En este mismo sentido, el Comité para la Prevención de la Tortura establecía en el año 2006 que "si excepcionalmente se recurre a' instrumentos de represión física, deberían ser retirados a la más mínima ocasión; nunca deberían de ser aplicados, ni su aplicación prolongada como castigo"; y también se expresa de este modo la Resolución 4611 19 de 17 de diciembre de 1991 de la Asamblea General de Naciones Unidas al hablar de los principios para la protección de las personas con enfermedad mental y que dice que " no se someterá a ningún paciente a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros. Estas prácticas no se prolongarán más allá del período estrictamente necesario para alcanzar ese propósito" (Principio 1 1.1 1)» e) Informe del Inspector Médico del que interesa recoger lo siguiente: « …Que al igual que informa el jefe de Servicios Dr. … respecto a la protección de las personas con enfermedad mental y su no sometimiento a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato inminente al paciente o terceros, se considera que no se puede imponer a toda costa y permanentemente al interesado a restricciones y exhaustiva vigilancia cuando la evolución clínica del caso, basada en el resultado de las entrevistas clínicas y observación del personal, esté resultando aparentemente favorable, dado que ello daría lugar a una privación total y absoluta de libertad del paciente y que trasladaría la custodia a un modelo de carácter penitenciario donde impera la privación absoluta de libertad. Y ello menoscabaría por otra parte la necesaria adherencia emocional y colaboración del paciente en la estrategia terapéutica propia de un Servicio de Psiquiatría de agudos hospitalario y más en el caso presente en el que el paciente ingresa de forma voluntaria, se muestra colaborador y se pacta incluso la medida extrema de sujeción mecánica como forma de contención del proceso clínico reagudizado. Y todo ello para que se posibilitara la vuelta del paciente a su entorno socio-familiar, y atención psiquiátrica ambulatoria…» Dictamen 235/2010 Página 5 de 19 f) Escrito de alegaciones suscrito por las reclamantes, en el que se ratifican en la reclamación, razonando, entre otras cosas, lo siguiente: «La evolución de la enfermedad del paciente durante el tiempo que estuvo ingresado y que terminó con el fallecimiento, venía anunciando reiteradamente el triste desenlace producido, por cuanto de la mera lectura de la Hoja de Evolución del Servicio de Psiquiatría del Hospital … referida al Sr. SZN se desprende… en las apenas catorce días que estuvo ingresado, se producen dos intentos de suicidio… y una autolesión consistente en la realización de cortes en las muñecas, además de continuas manifestaciones en relación a los impulsos que refiere tener respecto a pensamientos de muerte… Frente a los informes periciales debemos reiterar lo manifestado en nuestro escrito de reclamación, respecto a que, por el contrario, en nuestra opinión no existe duda acerca de la relación causal entre el mal funcionamiento del servicio público y el daño causado a las suscribientes, por cuanto el Sr. SZN llevaba al momento de su muerte catorce días ingresado en el Hospital … precisamente a consecuencia de sus ideas recurrentes sobre la muerte, habiendo intentado suicidarse en anteriores ocasiones, incluso durante el propio ingreso, según se acredita en el informe de alta y por lo que debieron de serle aplicadas en varias ocasiones medidas de contención...» g) Propuesta del Director de Asistencia Sanitaria, en funciones de instructor del procedimiento, en sentido desestimatorio de la reclamación efectuada. CONSIDERACIONES I 4. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1 k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación sobre responsabilidad patrimonial del ente público de derecho privado OsakidetzaServicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros. II RELATO DE HECHOS 5. Siguiendo el relato del Inspector Médico, el Sr. SZN ingresa en el Servicio de Psiquiatría del Hospital … el 13 de julio de 2007, de forma voluntaria, a través del Servicio de Urgencias, remitido desde el Centro Salud Mental por trastorno de Dictamen 235/2010 Página 6 de 19 conducta, contando en ese momento con capacidad suficiente como para discernir por sí mismo. 6. El Sr. SZN presenta, como antecedentes, cuadro depresivo de larga evolución, tratado por su Médico de Cabecera desde hace un año. Así mismo tenía antecedentes de tentativas autolíticas previas, presentando también antecedentes de taquicardias bruscas. 7. El ingreso es motivado por presentar desde hace un mes irritabilidad, pensamientos recurrentes de muerte, apatía, anhedonia y dificultad de concentración. 8. El paciente permaneció en planta bajo observación durante todo el ingreso, se pautó con él el uso de medidas de contención, se le trató desde el punto de vista farmacológico con Dulexetina, Lorazepan y tratamiento hipnótico, así como terapia de reestructuración cognitiva. 9. El día 14 de julio de 2007 el Sr. SZN intenta electrocutarse usando una percha. 10. El día 15 es atendido por taquicardia y dolor torácico autolimitado. 11. Durante todo el ingreso la Psiquiatra que le atiende describe la evolución del caso, se entrevista con la esposa del SZN, pacta con él el uso de sujeción mecánica y decide la vigilancia, así como autorizar o no la visita familiar. 12. El día 24 de julio de 2007 el paciente refiere estar mucho más tranquilo, que las ideas autolíticas han remitido, expresa planes de futuro y se inicia a trabajar el momento de alta. La Psiquiatra que le atiende se entrevista también con su esposa, y establece como objetivo la contención del momento agudo y el alta en un par de días. 13. El día 26 de julio de 2007 el paciente dice que “ya se le ha pasado, está bien y que las malas ideas se le han ido”. 14. El día 27 de julio de 2007 se produce el fallecimiento del Sr. ZNS por ahorcamiento en el baño de la habitación, usando para ello una sábana. Dictamen 235/2010 Página 7 de 19 III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL A) Análisis del procedimiento: 15. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento). 16. La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas (la esposa de don SZN que actúa, además en nombre de sus dos hijas menores de edad, y una hija de aquél mayor de edad, procedente de una relación anterior), y dentro del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC y 4 del Reglamento), ya que el fallecimiento se produjo el 27 de julio de 2007 y la reclamación se registró el 21 de mayo de 2008. 17. El examen del expediente nos permite constatar, en primer lugar, el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, ya que se han incorporado: (i) el informe del Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital …, donde estuvo ingresado y falleció don SZN; (ii) la historia clínica de don SZN, con todos los informes y datos relativos a sus antecedentes y a la asistencia sanitaria recibida mientras permaneció en el citado hospital; y (iii) el informe de la Inspección médica de la Dirección Territorial de … del Departamento de Sanidad y Consumo. 18. Se ha dado traslado del expediente para alegaciones a las reclamantes. 19. Tal y como hemos apuntado, consta la propuesta de resolución motivada, en sentido desestimatorio de la reclamación. 20. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa debe señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado con creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento. 21. Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en que ha permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su instructora acordó el 26 de mayo de 2008 solicitar al Hospital … la historia clínica e informes médicos de los servicios implicados, en relación con la asistencia sanitaria prestada a don SZN, y que el Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital … emitió su informe el 27 de julio de 2009; y que, asimismo, la instructora requirió Dictamen 235/2010 Página 8 de 19 el informe pericial de la Inspección médica el 4 de septiembre de 2009, y se elaboró el 17 de marzo de 2010. 22. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados. 23. Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC). B) Análisis del fondo: 24. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen es aplicable a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi). 25. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: que el particular sufra una lesión o daño efectivo en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, existiendo, por tanto, una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor. 26. La reclamación efectuada se encauza por un supuesto funcionamiento anormal del servicio público sanitario, en forma de culpa in vigilando, al producirse una “actuación negligente del personal encargado de su cuidado, que aún teniendo pleno conocimiento de la enfermedad del paciente y de los continuos intentos de suicidio que se habían producido incluso durante el ingreso que duraba apenas quince días, permitió que éste se encontrara en situación idónea para quitarse la vida”. Además, en el escrito de Dictamen 235/2010 Página 9 de 19 alegaciones finales las reclamantes apuntan “lo inadecuado de las instalaciones existentes para este tipo de pacientes que facilitaron que llevara a cabo su idea de suicidio ”. 27. Pero los términos de la propuesta hacen referencia constante a la correcta valoración terapéutica y prescripción adecuada de las pautas de tratamiento realizadas por el personal sanitario del centro, lo que obliga a realizar alguna consideración previa sobre las características que presenta la responsabilidad patrimonial desencadenable por actuación del servicio público sanitario, según doctrina que esta Comisión viene reiterando (por todos, DCJA 9/2007). 28. Trasladamos aquí el resumen que de esa doctrina hicimos en el DCJA 13/2008, en el sentido de que, pese a la afirmación previa general de la aplicación de los requisitos que configuran la responsabilidad patrimonial ─antes expresados─, la actividad prestacional de asistencia sanitaria presenta unas características específicas que cabe sintetizar recordando que, conforme a doctrina jurisprudencial reiterada, cuando del servicio público sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aún teniendo el daño alegado su causa en la prestación sanitaria, si ésta se ha realizado de acuerdo con el estado del saber, se está ante una lesión que no constituye daño antijurídico, conforme a la definición legal que de éste ofrece hoy en el artículo 141.1. de la LRJPAC, consagrando legislativamente una doctrina jurisprudencial consolidada. 29. La Comisión ha destacado que ese entendimiento del daño antijurídico se asienta en la esencia misma de la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, pues, cualquiera que sea la forma en que se explique su fundamento (teoría del riesgo, teoría de la socialización de los riesgos o teoría de la igualdad ante las cargas públicas), no es coherente con el mismo que la Comunidad cubra los daños que, provenientes de causas ajenas al actuar administrativo, no hayan podido evitarse a pesar del funcionamiento normal del servicio público concernido. 30. En suma, con carácter general, en el ámbito de la prestación del servicio público de asistencia sanitaria no habrá lesión (en su sentido técnico-jurídico de daño antijurídico) cuando el daño se haya producido a pesar de la correcta actuación de la Administración sanitaria. Esto es, cuando concurre el funcionamiento normal del servicio, no hay responsabilidad patrimonial. 31. Para concretar en cada supuesto la noción de “funcionamiento normal del servicio público sanitario”, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del Dictamen 235/2010 Página 10 de 19 concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso. 32. Tal juicio conlleva, en definitiva, valorar el estado de la ciencia, los recursos disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, examinar la forma en que, atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio. 33. En dicho juicio, ha de conjurarse siempre el peligro de definir el estándar de funcionamiento normal a partir de lo deseable (evitar el daño padecido por el paciente) y no de lo razonable, atendiendo a las circunstancias del caso (que deben ser examinadas sin obviar el particular proceso evolutivo de cada patología). 34. De igual forma, dicho juicio impide la delimitación del funcionamiento normal ex post ─esto es, una vez producido el resultado negativo─ porque, como reitera la jurisprudencia, la actuación médica correcta (la lex artis ad hoc) ha de ser definida con independencia del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo (no basta la lesión), pues ni la ciencia ni la Administración sanitaria pueden garantizar, en todos los casos, la sanidad o la salud del paciente. 35. Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal. 36. Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos disponibles para prestar la asistencia médica, la forma en que, atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio. 37. Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “...las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos ”. 38. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso Dictamen 235/2010 Página 11 de 19 suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio. 39. En esta aproximación general a las cuestiones que presentan las reclamaciones por funcionamiento anormal del servicio de asistencia sanitaria resta apuntar dos últimas características. 40. La primera se refiere a que, con carácter general y sin perjuicio del carácter eminentemente casuístico de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del estado del saber y de la ciencia es cuestión que, en cada supuesto, debe acreditar la Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora de responsabilidad patrimonial. 41. Y la segunda, atinente a resaltar la importancia que en estas reclamaciones cobran los informes técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma. 42. Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar el alcance de la relación, en su caso, existente. 43. Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación. 44. En el caso que nos ocupa, de la hoja de evolución se deduce que la Psiquiatra que atendía al Sr. SZN fue adecuando el tratamiento del paciente según la evolución que iba observando en el mismo. Así, el 14/07 recoge, “Ajusto tratamiento ansiolítico, vigilar conducta”. El 16/07, “No verbaliza planificación autolítica, pero sí en ocasiones ideas de autolesionarse. Realizo cambio de tratamiento y trabajo de replanteamiento de la situación”. El 18/07,”Pactamos que se realiza sujeción cuando lo pida pero por un tiempo establecido de 5-6h”. El 20/07, “La impresión es la de un trastorno de personalidad con una conflictiva conyugal y una utilización del ingreso como refugio y solución. Le mantengo la contención dadas las amenazas y suspendo visitas. Hablaré con la mujer ”. El 24/07, “Trabajo con él el momento del alta. Establezco como objetivo la contención del momento agudo y alta en un par de días”. El 25/07, “No refiere ideas autolíticas desde hace días. La intención es que tras un par de días con las visitas ver como está y darle el alta. Manejo Dictamen 235/2010 Página 12 de 19 completamente histriónico”. El 26/07, “Le soltamos, dice que ya se le ha pasado, está bien y las malas ideas se le han ido. Permiso de visitas como hasta ahora”. 45. El Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital … señala que, según se desprende del evolutivo redactado por su Médico, durante el ingreso se detectó que la sintomatología depresiva del paciente era reactiva a sus problemas personales y, por lo tanto, con una respuesta limitada a los tratamientos biológicos. Como consta en la historia, se tomaron todas las medidas de supervisión posibles, incluidas medidas de contención mecánica cuando fue necesario. De hecho pasó todo el período de ingreso en la planta para mejor control de sus conductas. Que al ser los problemas que motivaron su clínica de orden personal, el ingreso, paradójicamente, dificultaba el afrontamiento de los mismos, consumando la auto agresión tras unos días en los que mostró una mejoría de su clínica de ansiedad, estando contenido y programando los planes de futuro que permitía su situación al estar hospitalizado, unos días antes del alta. En esta situación la medida terapéutica aconsejable era retirar las medidas de contención para ir preparando el afrontamiento de sus problemas cara al alta. 46. El Inspector Médico entiende, por su parte, que no se puede imponer al paciente restricciones y exhaustiva vigilancia cuando la evolución clínica del caso, basada en el resultado de las entrevistas clínicas y observación del personal, esté resultando aparentemente favorable, dado que ello menoscabaría la necesaria adherencia emocional y colaboración del paciente en la estrategia terapéutica propia de un Servicio de Psiquiatría de agudos hospitalario y más en el caso presente en el que el paciente ingresa de forma voluntaria, se muestra colaborador y se pacta incluso la medida extrema de sujeción mecánica como forma de contención del proceso clínico reagudizado. 47. Vistas las anteriores consideraciones de peritos en la materia, que entienden que se han cumplido en el presente caso las exigencias de la lex artis, como conjunto de actuaciones médicas en las que quedan incluidas las previsiones de contención y vigilancia del paciente, entiende la Comisión que la posición de las reclamantes, relativa a que se ha incumplido el deber de vigilancia que correspondía al centro sanitario, sin soporte en informe pericial alguno, no puede prosperar. CONCLUSIÓN No existe responsabilidad patrimonial de la Administración, en relación con la reclamación presentada por los familiares de don SZN contra Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Dictamen 235/2010 Página 13 de 19 VOTO PARTICULAR QUE FORMULA LA VOCAL SRA. SAIZ RUIZ DE LOIZAGA AL DICTAMEN DE LA CONSULTA 208/2010 SOBRE LA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR LOS DAÑOS SUFRIDOS POR DOÑA SSI Y DOÑA CZG-MN, DEBIDO AL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSO Y PADRE, RESPECTIVAMENTE, DON SZN, COMO CONSECUENCIA DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS SANITARIOS. 1. Mediante este voto particular quiero reflejar los motivos por los que considero que debía haberse concluido con la apreciación de la existencia de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el fallecimiento de don SZN. 2. Como constata el Dictamen, la reclamación que da origen al expediente de responsabilidad patrimonial se sustenta en un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, en forma de culpa in vigilando, en que se incurre con un paciente con los antecedentes y patología como la de don SZN, a lo que se añade la falta de adecuación de las instalaciones para las personas enfermas que han de ocupar las dependencias del Servicio de Psiquiatría. 3. A ese respecto, el dictamen omite los siguientes datos relevantes en relación con la situación y evolución clínica, por un lado, y con la forma en que se produjo el fallecimiento de don SZN, por otro, que, en mi opinión, han de ser también considerados a la hora de evaluar el funcionamiento del servicio público: (i) además del intento de suicidio en el centro hospitalario del día 14 de julio de 2007, al que se refiere el dictamen, el día 18 de julio de 2007 se le encontró con una correa en el cuello, y posteriormente, según resulta de las anotaciones en la Hoja de Evolución correspondientes al día 24 siguiente, se realizó unos cortes en la muñeca; (ii) el día 26 de julio, previo al del fallecimiento, se habían aplicado a don SZN medidas de sujeción, como lo revela la anotación que figura en la Hoja de Evolución; y (iii) en torno a las 22:40 horas del día 27 de julio de 2007, otro paciente que compartía baño con don SZN abrió la puerta del mismo, tras aproximadamente media hora de espera, y encontró a don SZN sin vida ahorcado con una sábana de la cama que había colgado de la estructura metálica superior de la mampara del baño. Dictamen 235/2010 Página 14 de 19 4. En el análisis del funcionamiento del servicio sanitario en este caso, el dictamen somete a consideración de forma unitaria las actuaciones médicas y las previsiones de contención y vigilancia del paciente, para apreciar finalmente que se han observado las exigencias de la lex artis y que se ha cumplido , por ello, el deber de vigilancia que corresponde al centro sanitario. 5. Comparto con el dictamen que, con arreglo a los informes que figuran en el expediente, no se infieren datos que permitan cuestionar que don SZN había sido correctamente diagnosticado, y se puede afirmar, conforme a aquéllos, que recibió las prestaciones sanitarias que requería su estado. 6. Pero, como he expuesto, la reclamación se formula en este caso, no tanto en relación con una aplicación correcta o no de la señalada lex artis médica, entendida en sentido estricto, sino que se fundamenta en un supuesto funcionamiento anormal del servicio público sanitario en forma de culpa in vigilando (al haberse omitido las medidas necesarias para impedir que don SZN llegara a consumar su suicidio) e inadecuación de las instalaciones a utilizar por el paciente. 7. En relación con esas cuestiones, se ha de traer aquí lo que la Comisión ha señalado con relación a ese orden de cosas, relativas a la disposición de los medios instrumentales o circundantes al diagnóstico y aplicación del proceso curativo o paliativo en sentido estricto (DCJA 158/2007, p. 61 y 62). 8. E igualmente resulta ineludible a los efectos del presente análisis trasladar la posición jurisprudencial que se ha ido consolidando con ocasión del enjuiciamiento de supuestos originados en circunstancias y situaciones equivalentes o análogas a la actual: en el orden subjetivo, una persona con una enfermedad mental que ingresa en un Servicio de Psiquiatría de un hospital con ideas autolíticas (y que, en este caso, intenta en varias ocasiones llevarlas a cabo dentro del propio centro hospitalario); y, en el orden objetivo, fallecimiento por suicidio dentro de tal centro. 9. Con carácter previo es de señalar que la jurisprudencia viene incluyendo a las personas internas en servicios psiquiátricos en el ámbito a que se dirige la Dictamen 235/2010 Página 15 de 19 actuación de custodia administrativa, por estar sometidas a relaciones de especial dependencia (SSTS Sala 1ª de 1 de junio de 1996, 8 de julio de 1998; Sala 3ª de 5 de mayo de 1998, 12 de julio y 4 de octubre de 1999). 10. La jurisprudencia no se olvida tampoco de recordar en sentencias concernientes a personas internas en centros psiquiátricos el carácter objetivo que entraña la responsabilidad patrimonial de la Administración: SSTS de 5 de febrero y de 21 de marzo de 2007 (RJ 2007\729 y RJ 2007\2641, recordando otra anterior de 27 de enero de 2001, RJ 2001\5377): “Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión”. 11. En cuanto al alcance que cabe dar a la voluntad de la propia víctima en estos supuestos, y siempre en atención a casos concretos, la jurisprudencia refiere la imposibilidad de reconocer una voluntad plena en personas afectadas de una enfermedad de orden psiquiátrico (STS de 10 de diciembre de 1987, RJ 1987\9475: “El razonamiento hecho por el Letrado … tendente a demostrar la rotura del nexo causal en base a que el suicidio se origina por la única y exclusiva voluntad del suicida es muy probable que mereciera el rechazo de los especialistas en psiquiatría…”). Del mismo modo la STS de 27 de enero de 2001, RJ 2001\5377, señala: “La conducta de la fallecida, al decidir introducirse en la bañera evitando los controles de servicio sanitario, no constituye una ruptura del nexo causal porque, debido a su enfermedad y al tratamiento farmacológico que se le suministraba, era previsible que se comportase creando riesgos que en condiciones de normalidad cualquier persona eludiría, mientras que el conocimiento de su personalidad y antecedentes en el servicio sanitario le imponía a éste el deber de vigilar cuidadosamente el comportamiento de la enferma privada de la capacidad de juicio y discernimiento de una persona en condiciones o circunstancias normales…”). En esos supuestos no se aprecia, por tanto, que la conducta de la persona enferma suponga una ruptura del nexo causal, aunque sí Dictamen 235/2010 Página 16 de 19 se viene declarando que ha de tenerse en cuenta como factor de moderación de la indemnización procedente. 12. A fin de calificar la conducta del funcionamiento de la Administración en servicios sanitarios de esta naturaleza para con personas internas, a los efectos de la responsabilidad patrimonial, la jurisprudencia atiende a aspectos como los atinentes a la correcta advertencia o prevención de conductas suicidas; con subsiguiente puesta de medios de vigilancia inmediata, continua, eficaz, adecuada; al tiempo que a circunstancias diversas como la adecuación de los medios de alojamiento y la regularidad de controles médicos. 13. De esa forma suele tenerse en cuenta para dicho análisis tanto la vertiente subjetiva del fallecido, esto es, sus antecedentes ─tanto próximos como remotos─, en especial en los momentos inmediatamente anteriores al suicidio, y la capacidad de la Administración para deducir la previsibilidad de esa tendencia suicida. Pero también la vertiente objetiva o de puesta de medios (si las instalaciones eran las adecuadas), así como de vigilancia, eliminación de elementos que faciliten o inciten a la ideación suicida. 14. La aplicación de las pautas señaladas a la reclamación planteada permiten constatar como antecedentes que don SZN ingresó en el Servicio de Psiquiatría del Hospital … el 13 de julio de 2007 a través del Servicio de Urgencias, remitido desde el Centro de Salud Mental donde venía siendo tratado por una clínica de carácter depresivo e ideación suicida (así lo reflejan expresamente los informes médicos). El documento manuscrito por el médico del Servicio de Salud Mental Extrahospitalaria que se incorpora al folio 79 del expediente refiere que les remitía el paciente para valorar su ingreso, por varios episodios depresivos que no respondían al tratamiento instaurado, recalcando que el motivo por el que se le deriva es la “presencia de ideas firmes de suicidio”. Se hace constar, asimismo, en varios informes (entre ellos en el de alta del Hospital …) que antes del ingreso el enfermo había llevado a cabo varias tentativas autolíticas. 15. Una vez ingresado en el Servicio de Psiquiatría realizó varios intentos de suicidio y autolesiones. La Hoja de Evolución confirma que el día 14 de julio habían Dictamen 235/2010 Página 17 de 19 encontrado al paciente con una percha a la que había quitado el plástico en actitud de provocar su electrocución; el 18 de julio siguiente le encuentran con una correa en el cuello y en la anotación del 24 de julio figura que se había realizado unos cortes en la muñeca. 16. Según consta en los informes médicos, el paciente había precisado medidas de contención mediante sujeción con correas cuya retirada se pactaba con él. En el apunte de la Hoja de evolución del día 26 de julio ─el día anterior a que se suicidara─ deja constancia el personal médico que se le habían aplicado medidas de sujeción. 17. No ha de olvidarse que la posibilidad de imputar responsabilidad patrimonial a la Administración sanitaria depende, a juicio de la Comisión, del resultado que depare la consideración o no del suicidio como hecho previsible y evitable por aquélla. 18. A ese respecto, con los antecedentes así fijados, consideramos que el intento de autolisis resultaba previsible en relación con los antecedentes del paciente, sin la capacidad de juicio y discernimiento de una persona en condiciones o circunstancias normales por su enfermedad mental; por lo que hubiera devenido necesario adoptar las necesarias medidas de atención y cuidado para evitar riesgos como el de un nuevo intento de suicidio como el que efectivamente realizó. 19. La Administración sanitaria, frente a las alegaciones de las reclamantes concernientes a la falta de adecuadas medidas de vigilancia, llega a afirmar que el paciente se hallaba sujeto a supervisión, y pese a contar para ello con la facilidad probatoria, no ha acreditado cuáles fueron las concretas medidas preventivas y de cuidado, ni a qué protocolo respondían , ni con qué frecuencia se hacía un seguimiento para vigilar y atender al enfermo. Tampoco ha contestado nada la Administración a la invocada inadecuación de instalaciones: lo cierto es que queda acreditado por el informe de la Ertzaintza incorporado al expediente que el baño de la habitación contaba en la mampara con una barra metálica a una altura que permitía colgarse desde ella. Dictamen 235/2010 Página 18 de 19 20. La dinámica de los hechos permite deducir que el enfermo dispuso de un amplio margen de tiempo para llevar a cabo su idea suicida con total libertad: se hizo con la ropa de cama, se introdujo en el baño y la dispuso sobre la barra mecánica de la mampara y alrededor de su cuello, y consumó la acción suicida. Para ello hubo de permanecer en el interior del baño más de media hora sin que nadie se percatara de ello, hasta que lo descubrió otro paciente, y sin que conste que se hubiera realizado supervisión alguna. 21. Para valorar el funcionamiento del servicio público en todas sus vertientes ha de ponderarse que: (i) don SZN padecía una alteración mental con tendencias autolíticas, que le había llevado precisamente al ingreso hospitalario en una unidad específica para su tratamiento; (ii) no consta que se adoptaran las medidas de supervisión y de vigilancia regulares y específicas adaptadas a la patología del paciente; (iii) debido a su alteración mental, que era precisamente la causa de su hospitalización, era previsible que don SZN se comportase creando un riesgo que cualquier persona en situación de normalidad eludiría (en términos parecidos razona la STS de 5 de febrero de 2007, RJ 2007\729). 22. El conocimiento de todas esas circunstancias de riesgo imponía a la Administración sanitaria el deber de vigilar cuidadosa y regularmente el comportamiento del paciente ─sin que ello quiera decir que fuera exigible una vigilancia absolutamente ininterrumpida o una sujeción mecánica permanente, difícil de aceptar por las razones expuestas en los informes aportados al expediente─, y de facilitarle el uso de instalaciones apropiadas sin elementos evidentes de peligro que permita concretar aquel riesgo. 23. La actuación del centro sanitario es compatible, por tanto, con un funcionamiento anormal del servicio público, por lo que procede el correspondiente reconocimiento de la responsabilidad patrimonial solicitada, imputable en concreto al ente público Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Dictamen 235/2010 Página 19 de 19