DOC - Zuzenean

DICTAMEN Nº: 235/2010
TÍTULO: Consulta 208/2010 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial
por los daños sufridos por doña SSI y doña CZG-MN, debido al fallecimiento de
su esposo y padre, respectivamente, don SZN, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 2 de septiembre de 2010, del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud (con entrada en la Comisión el día 13 de octubre), se
somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada por
doña SSI y doña CZG-MN, por el fallecimiento de don SZN, esposo y padre,
respectivamente, de aquéllas), que se produjo el 27 de julio de 2007 en el
Servicio de Psiquiatría del Hospital …, y que las reclamantes atribuyen a un
funcionamiento anormal de la Administración sanitaria, por negligencia del
personal sanitario encargado de las labores de cuidado.
2.
La indemnización solicitada ha sido fijada en la cifra de doscientos seis mil
setecientos ochenta euros y once céntimos (206.780,11 €), de los que 189.548,44
€ corresponden a la esposa e hijas menores de don SZN (103.390,06 € a la
esposa y 43.079,19 € a cada una de sus dos hijas menores) y 17.231,67 € a la
hija mayor de edad, doña CZG-MN.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
Reclamación efectuada por doña SSI (en su propio nombre y en el de sus dos
hijas menores de edad) y doña CZG-MN, registrada en el Servicio de Atención
al Paciente del Hospital … el 21 de mayo de 2008. Junto con la reclamación
se adjunta copia de los siguientes documentos: (i) Acta de matrimonio entre
doña SSI y don SZN; (ii) certificados de nacimiento de las dos hijas del
matrimonio; (iii) acta de nacimiento de doña CZG-MN; (iv) informe de alta del
Hospital …, de 28 de julio de 2007; y (v) diligencia de atestado y acta de
inspección ocular extendidas por agentes de la Ertzaintza el 28 de julio de
2007
b)
En la hoja de evolución, suscrita por la Psiquiatra que le atendió, se recogen
las siguientes anotaciones:
«14/07/2007. Avisa enfermería porque han encontrado al paciente intentando
electrocutarse con una percha que le ha quitado el plástico. Le han contenido.
El paciente refiere que no puede pensar en otra cosa que no sea el suicidio…
refiere encontrarse muy nervioso y haber pasado la noche con pesadillas.
Ajusto tratamiento ansiolítico, vigilar conducta.
15/07/2007. Avisa enfermería por taquicardia y dolor torácico, autolimitado. El
paciente refiere tener patología cardiaca... Llamo a Medicina Interna de guardia.
15/07/2007. Avisan a mí por taquicardia. S/ el paciente refiere, estando en
decúbito, episodio de palpitaciones de unos 10 minutos de duración
acompañado de sensación de opresión centrotorácico sin clínica vegetativa
acompañante. Estudiado por Dr. P.…
16/07/2007. Paciente de 40 años… refiere desde hace 2 años pensamientos
autolíticos recurrentes. Desde hace dos meses esos pensamientos se vuelven
continuos, dice venirle como un impulso y lo pone en relación con sentimientos
de vacío. Refiere varias maneras de autolesionarse de forma muy demostrativa
"me apetece tomarme una botella de lejía, ayer manipule una percha y la
conecté a un enchufe etc. " describe los sentimientos de vacío como oscilantes.
Describe una situación de disconfort familiar: ya no esta enamorado, ha tenido
problemas con el suegro (ahora fallecido)…, también problemas con la familia
de origen… Describe apatía, vivir su situación de una manera egodistónica,
estar peor en los momentos en los que esta solo sin claro polo de la clínica,
sentimientos de esperanza. No verbaliza planificación autolítica pero sí en
ocasiones ideas de autolesionarse. Realizo cambio de tratamiento y trabajo de
replanteamiento de la situación.
18/07/2007. A la noche le pillan con una correa en el cuello, no lesiones
posteriores. Discurso en tono histriónico. Pone en relación las ideas autolíticas
(que las describe como impulsivas) con los momentos en los que se para a
pensar en el conflicto que tiene. Verbaliza no estar a gusto con su mujer y estar
enamorado de otra persona, pero tampoco quiere dejar la familia que ha creado.
Señalo ciertos aspectos y le vuelvo a comentar que se replantee la situación y
hable con su esposa. Manipula y me dice que este yo presente en sus
conversaciones. Al final de la entrevista me dice gimoteando que no volverá a
hacerlo, y me pide que le suelte. Pactamos que se realiza sujeción cuando lo
pida pero por un tiempo establecido de: 5-6h.
2O/O7 /2OO7. En el mismo tono, refiere que le vienen pensamientos malos todo
el tiempo pero que como me lo ha prometido no va a hacer nada, eso es lo que
utiliza como argumento para que en la sujeción le deje una mano libre.
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Curiosamente esas ideas coinciden con la hora de visitas. La impresión es la de
un trastorno de personalidad con una conflictiva conyugal y una utilización del
ingreso como refugio y solución. Le mantengo la contención dadas las
amenazas y suspendo visitas. Hablaré con la mujer.
24/07/2007 10:40 Hoy refiere estar mucho más tranquilo, las ideas autolíticas
han remitido. Las situaciones en las que esas ideas tienen lugar son situaciones
de frustración para él, así se realizó unos cortes en la muñeca porque la
enfermera tardaba en venir, algunos comentarios del personal le provocan esas
ideas porque él es muy sensible, me sigue pidiendo un cubo de pasatiempos
para no tener tan presentes esas ideas, en una actitud completamente
chantajista. Trabajo con él, el momento del alta. En la entrevista hoy con su
mujer, ésta me comenta que ha tenido noticia de varios créditos que SZN ha
pedido recientemente, así como una relación con otra chica. Establezco como
objetivo la contención del momento agudo y alta en un par de días.
25/07/2007. Me llama la mujer diciendo que SZN ha comentado que estos días
ha estado viniendo la otra chica a verle y quiere contrastar la información. En la
entrevista con SZN mantiene discurso en tono histriónico, refiere que dijo eso a
la mujer "como estrategia para ver como reaccionaba en esa situación"… No
refiere ideas autolíticas desde hace días. La intención es que tras un par de
días con las visitas ver como está y darle el alta para seguimiento ambulatorio.
Manejo completamente histriónico.
26/07/2007. En el mismo tono. El gesto de ayer impresiona demostrativo, le
soltamos, dice que ya se le ha pasado esta bien y las malas ideas se le han ido.
Permiso de visitas como hasta ahora.
27/O7/2OO7. Psiquiatra de guardia: Avisan porque han encontrado al paciente
colgado de una sábana en el baño, cuando llegamos esta siendo atendido por el
personal de planta. El paciente no tiene pulsos y no respira, el ECG no registra
actividad cardiaca, la hora de confirmación del fallecimiento son las 22:20horas.
Al parecer, quien ha dado aviso es otro paciente que compartía con él el baño y
que tras aproximadamente media hora en la que éste llevaba dentro ha decidido
abrir la puerta y se lo encuentra en la situación previamente descrita. Damos
aviso al juzgado de guardia…»
c)
Informe de alta de la Médico Psiquiatra que le trató, del que interesa recoger
lo siguiente:
«EVOLUCION: Ingresa de forma voluntaria. Durante el ingreso el paciente
describía una situación vital egodistónica de larga data como origen de una
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sintomatología afectiva consistente fundamentalmente en tristeza, ansiedad e
irritabilidad de evolución fluctuante. Refería además ideas de muerte sin
estructurar desde hacía unos dos años y que descritas por él como fobias de
impulsión relacionadas con los momentos en los que se replanteaba su
situación vital. A todo lo largo del ingreso se pactó con el mismo la adopción de
medidas de contención cuando éstas ideas tuvieran lugar; lo que se llevó a cabo
en varias ocasiones. El paciente permaneció en planta bajo observación durante
todo el ingreso constatándose así la naturaleza reactiva de la sintomatología
más que su origen endógeno. Desde el punto de vista terapéutico, se realizó
tratamiento de re-estructuración cognitiva, además de psicofarmacológico con
duloxetina a dosis de 120 mg/24h, lorazepam y tratamiento hipnótico. Se
observó con ésta medida una mejoría fundamentalmente en lo referido a la
sintomatología ansiosa. En los últimos días del ingreso el paciente dejó de
verbalizar ideación autolítica y comenzó a expresar planes razonables de futuro
en el contexto familiar. Previo al alta y sin que se observaran signos de alarma
que sugirieran la necesidad de retomar las medidas de contención se produjo el
fallecimiento del paciente por autolisis. Juicio diagnóstico: trastorno adaptativo
con alteración mixta de las emociones y de la conducta. Éxitus por autolisis».
d)
Informe del Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital …, de 27 de julio de
2009, del que interesa recoger lo siguiente:
«1) Que el paciente ingresó de forma voluntaria solicitando ayuda para controlar
pensamientos suicidas recurrentes. 2) Que según se desprende del evolutivo
redactado por su médico, durante el ingreso se detectó que la sintomatología
depresiva del paciente era reactiva a sus problemas personales y por lo tanto
con una respuesta limitada a los tratamientos biológicos. 3) Que, como consta
en la historia, se tomaron todas las medidas de supervisión posibles incluidas
medidas de contención mecánica cuando fue necesario. De hecho pasó todo el
período del ingreso en la planta para mejor control de sus conductas. 4) Que al
ser los problemas que motivaban su clínica de índole personal, el ingreso,
paradójicamente, dificultaba el afrontamiento de los mismos. 5) Que consumó la
auto agresión tras unos días en los que mostró una mejoría de su clínica de
ansiedad. Estaba contenido y programando los planes de futuro que permitía su
situación al estar hospitalizado. Esto ocurrió unos días antes del alta. En esa
situación la medida terapéutica aconsejable era retirar las medidas de
contención para ir preparando el afrontamiento de sus problemas cara al alta. 6)
Que en ausencia de clínica que remitiese con la medicación el método más
seguro, que no infalible, de contención sería la sujeción mecánica permanente
las 24 horas del día los 365 días del año. Este método no resulta en absoluto
terapéutico mantenido de forma ininterrumpida y está regulado por las
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recomendaciones hechas por estamentos internacionales que velan por el
respeto a los derechos humanos. Como la Recomendación (2004) lO del Comité
de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros relativa a la
protección de los derechos humanos y de la dignidad de las personas con
trastorno mental, expresa que estas técnicas sólo deben emplearse "para
prevenir un inminente daño para la persona concernida o para otro" [art 27.1
Rec (2004) 101, y que deberán ser siempre "proporcionales a los eventuales
riesgos existentes' [art 27.1 Rec (2004) 10.1. En este mismo sentido, el Comité
para la Prevención de la Tortura establecía en el año 2006 que "si
excepcionalmente se recurre a' instrumentos de represión física, deberían ser
retirados a la más mínima ocasión; nunca deberían de ser aplicados, ni su
aplicación prolongada como castigo"; y también se expresa de este modo la
Resolución 4611 19 de 17 de diciembre de 1991 de la Asamblea General de
Naciones Unidas al hablar de los principios para la protección de las personas
con enfermedad mental y que dice que " no se someterá a ningún paciente a
restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a los
procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo
cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o
inminente al paciente o a terceros. Estas prácticas no se prolongarán más allá
del período estrictamente necesario para alcanzar ese propósito" (Principio 1
1.1 1)»
e)
Informe del Inspector Médico del que interesa recoger lo siguiente:
« …Que al igual que informa el jefe de Servicios Dr. … respecto a la protección
de las personas con enfermedad mental y su no sometimiento a restricciones
físicas o a reclusión involuntaria salvo cuando sea el único medio disponible
para impedir un daño inmediato inminente al paciente o terceros, se considera
que no se puede imponer a toda costa y permanentemente al interesado a
restricciones y exhaustiva vigilancia cuando la evolución clínica del caso,
basada en el resultado de las entrevistas clínicas y observación del personal,
esté resultando aparentemente favorable, dado que ello daría lugar a una
privación total y absoluta de libertad del paciente y que trasladaría la custodia a
un modelo de carácter penitenciario donde impera la privación absoluta de
libertad. Y ello menoscabaría por otra parte la necesaria adherencia emocional y
colaboración del paciente en la estrategia terapéutica propia de un Servicio de
Psiquiatría de agudos hospitalario y más en el caso presente en el que el
paciente ingresa de forma voluntaria, se muestra colaborador y se pacta incluso
la medida extrema de sujeción mecánica como forma de contención del proceso
clínico reagudizado. Y todo ello para que se posibilitara la vuelta del paciente a
su entorno socio-familiar, y atención psiquiátrica ambulatoria…»
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f)
Escrito de alegaciones suscrito por las reclamantes, en el que se ratifican en
la reclamación, razonando, entre otras cosas, lo siguiente:
«La evolución de la enfermedad del paciente durante el tiempo que estuvo
ingresado y que terminó con el fallecimiento, venía anunciando reiteradamente
el triste desenlace producido, por cuanto de la mera lectura de la Hoja de
Evolución del Servicio de Psiquiatría del Hospital … referida al Sr. SZN se
desprende… en las apenas catorce días que estuvo ingresado, se producen dos
intentos de suicidio… y una autolesión consistente en la realización de cortes en
las muñecas, además de continuas manifestaciones en relación a los impulsos
que refiere tener respecto a pensamientos de muerte… Frente a los informes
periciales debemos reiterar lo manifestado en nuestro escrito de reclamación,
respecto a que, por el contrario, en nuestra opinión no existe duda acerca de la
relación causal entre el mal funcionamiento del servicio público y el daño
causado a las suscribientes, por cuanto el Sr. SZN llevaba al momento de su
muerte catorce días ingresado en el Hospital … precisamente a consecuencia
de sus ideas recurrentes sobre la muerte, habiendo intentado suicidarse en
anteriores ocasiones, incluso durante el propio ingreso, según se acredita en el
informe de alta y por lo que debieron de serle aplicadas en varias ocasiones
medidas de contención...»
g)
Propuesta del Director de Asistencia Sanitaria, en funciones de instructor del
procedimiento, en sentido desestimatorio de la reclamación efectuada.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1 k) de la Ley 9/2004, de 24 de
noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se
emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación sobre
responsabilidad patrimonial del ente público de derecho privado OsakidetzaServicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
II RELATO DE HECHOS
5.
Siguiendo el relato del Inspector Médico, el Sr. SZN ingresa en el Servicio de
Psiquiatría del Hospital … el 13 de julio de 2007, de forma voluntaria, a través del
Servicio de Urgencias, remitido desde el Centro Salud Mental por trastorno de
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conducta, contando en ese momento con capacidad suficiente como para
discernir por sí mismo.
6.
El Sr. SZN presenta, como antecedentes, cuadro depresivo de larga evolución,
tratado por su Médico de Cabecera desde hace un año. Así mismo tenía
antecedentes de tentativas autolíticas previas, presentando también antecedentes
de taquicardias bruscas.
7.
El ingreso es motivado por presentar desde hace un mes irritabilidad,
pensamientos recurrentes de muerte, apatía, anhedonia y dificultad de
concentración.
8.
El paciente permaneció en planta bajo observación durante todo el ingreso, se
pautó con él el uso de medidas de contención, se le trató desde el punto de vista
farmacológico con Dulexetina, Lorazepan y tratamiento hipnótico, así como
terapia de reestructuración cognitiva.
9.
El día 14 de julio de 2007 el Sr. SZN intenta electrocutarse usando una percha.
10.
El día 15 es atendido por taquicardia y dolor torácico autolimitado.
11.
Durante todo el ingreso la Psiquiatra que le atiende describe la evolución del
caso, se entrevista con la esposa del SZN, pacta con él el uso de sujeción
mecánica y decide la vigilancia, así como autorizar o no la visita familiar.
12.
El día 24 de julio de 2007 el paciente refiere estar mucho más tranquilo, que las
ideas autolíticas han remitido, expresa planes de futuro y se inicia a trabajar el
momento de alta. La Psiquiatra que le atiende se entrevista también con su
esposa, y establece como objetivo la contención del momento agudo y el alta en
un par de días.
13.
El día 26 de julio de 2007 el paciente dice que “ya se le ha pasado, está bien y que las
malas ideas se le han ido”.
14.
El día 27 de julio de 2007 se produce el fallecimiento del Sr. ZNS por
ahorcamiento en el baño de la habitación, usando para ello una sábana.
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III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
15.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
16.
La reclamación ha sido presentada por personas legitimadas (la esposa de don
SZN que actúa, además en nombre de sus dos hijas menores de edad, y una hija
de aquél mayor de edad, procedente de una relación anterior), y dentro del plazo
legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC y 4 del Reglamento), ya que el
fallecimiento se produjo el 27 de julio de 2007 y la reclamación se registró el 21
de mayo de 2008.
17.
El examen del expediente nos permite constatar, en primer lugar, el cumplimiento
de lo dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, ya que se han incorporado: (i) el
informe del Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital …, donde estuvo
ingresado y falleció don SZN; (ii) la historia clínica de don SZN, con todos los
informes y datos relativos a sus antecedentes y a la asistencia sanitaria recibida
mientras permaneció en el citado hospital; y (iii) el informe de la Inspección
médica de la Dirección Territorial de … del Departamento de Sanidad y Consumo.
18.
Se ha dado traslado del expediente para alegaciones a las reclamantes.
19.
Tal y como hemos apuntado, consta la propuesta de resolución motivada, en
sentido desestimatorio de la reclamación.
20.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado con creces el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.
21.
Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en que ha
permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su
instructora acordó el 26 de mayo de 2008 solicitar al Hospital … la historia clínica
e informes médicos de los servicios implicados, en relación con la asistencia
sanitaria prestada a don SZN, y que el Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital
… emitió su informe el 27 de julio de 2009; y que, asimismo, la instructora requirió
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el informe pericial de la Inspección médica el 4 de septiembre de 2009, y se
elaboró el 17 de marzo de 2010.
22.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
23.
Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus
dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no
exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo
42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación
alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo:
24.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen es
aplicable a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la
disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como al
artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de
Euskadi).
25.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: que el
particular sufra una lesión o daño efectivo en sus bienes o derechos que no tenga
obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación
económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, existiendo, por tanto,
una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y
no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.
26.
La reclamación efectuada se encauza por un supuesto funcionamiento anormal
del servicio público sanitario, en forma de culpa in vigilando, al producirse una
“actuación negligente del personal encargado de su cuidado, que aún teniendo pleno
conocimiento de la enfermedad del paciente y de los continuos intentos de suicidio que se
habían producido incluso durante el ingreso que duraba apenas quince días, permitió que éste
se encontrara en situación idónea para quitarse la vida”. Además, en el escrito de
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alegaciones finales las reclamantes apuntan “lo inadecuado de las instalaciones
existentes para este tipo de pacientes que facilitaron que llevara a cabo su idea de suicidio ”.
27.
Pero los términos de la propuesta hacen referencia constante a la correcta
valoración terapéutica y prescripción adecuada de las pautas de tratamiento
realizadas por el personal sanitario del centro, lo que obliga a realizar alguna
consideración previa sobre las características que presenta la responsabilidad
patrimonial desencadenable por actuación del servicio público sanitario, según
doctrina que esta Comisión viene reiterando (por todos, DCJA 9/2007).
28.
Trasladamos aquí el resumen que de esa doctrina hicimos en el DCJA 13/2008,
en el sentido de que, pese a la afirmación previa general de la aplicación de los
requisitos que configuran la responsabilidad patrimonial ─antes expresados─, la
actividad prestacional de asistencia sanitaria presenta unas características
específicas que cabe sintetizar recordando que, conforme a doctrina
jurisprudencial reiterada, cuando del servicio público sanitario o médico se trata,
el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de
modo que, aún teniendo el daño alegado su causa en la prestación sanitaria, si
ésta se ha realizado de acuerdo con el estado del saber, se está ante una lesión
que no constituye daño antijurídico, conforme a la definición legal que de éste
ofrece hoy en el artículo 141.1. de la LRJPAC, consagrando legislativamente una
doctrina jurisprudencial consolidada.
29.
La Comisión ha destacado que ese entendimiento del daño antijurídico se asienta
en la esencia misma de la institución de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, pues, cualquiera que sea la forma en que se explique su
fundamento (teoría del riesgo, teoría de la socialización de los riesgos o teoría de
la igualdad ante las cargas públicas), no es coherente con el mismo que la
Comunidad cubra los daños que, provenientes de causas ajenas al actuar
administrativo, no hayan podido evitarse a pesar del funcionamiento normal del
servicio público concernido.
30.
En suma, con carácter general, en el ámbito de la prestación del servicio público
de asistencia sanitaria no habrá lesión (en su sentido técnico-jurídico de daño
antijurídico) cuando el daño se haya producido a pesar de la correcta actuación
de la Administración sanitaria. Esto es, cuando concurre el funcionamiento normal
del servicio, no hay responsabilidad patrimonial.
31.
Para concretar en cada supuesto la noción de “funcionamiento normal del servicio
público sanitario”, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
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concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
32.
Tal juicio conlleva, en definitiva, valorar el estado de la ciencia, los recursos
disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, examinar la forma en
que, atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos
recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada
responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.
33.
En dicho juicio, ha de conjurarse siempre el peligro de definir el estándar de
funcionamiento normal a partir de lo deseable (evitar el daño padecido por el
paciente) y no de lo razonable, atendiendo a las circunstancias del caso (que
deben ser examinadas sin obviar el particular proceso evolutivo de cada
patología).
34.
De igual forma, dicho juicio impide la delimitación del funcionamiento normal ex
post ─esto es, una vez producido el resultado negativo─ porque, como reitera la
jurisprudencia, la actuación médica correcta (la lex artis ad hoc) ha de ser
definida con independencia del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo (no basta la lesión), pues ni la ciencia ni la Administración sanitaria
pueden garantizar, en todos los casos, la sanidad o la salud del paciente.
35.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
36.
Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un
funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos
disponibles para prestar la asistencia médica, la forma en que, atendidas las
características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en
conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al
estándar razonable de funcionamiento del servicio.
37.
Tal entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la
LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “...las lesiones producidas al
particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo
con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que
no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de
la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos ”.
38.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
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suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud
del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
39.
En esta aproximación general a las cuestiones que presentan las reclamaciones
por funcionamiento anormal del servicio de asistencia sanitaria resta apuntar dos
últimas características.
40.
La primera se refiere a que, con carácter general y sin perjuicio del carácter
eminentemente casuístico de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del
estado del saber y de la ciencia es cuestión que, en cada supuesto, debe
acreditar la Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora
de responsabilidad patrimonial.
41.
Y la segunda, atinente a resaltar la importancia que en estas reclamaciones
cobran los informes técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─, el
reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria
exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo
los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una
infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que
su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica
que rigen la misma.
42.
Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad
entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar
el alcance de la relación, en su caso, existente.
43.
Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
44.
En el caso que nos ocupa, de la hoja de evolución se deduce que la Psiquiatra
que atendía al Sr. SZN fue adecuando el tratamiento del paciente según la
evolución que iba observando en el mismo. Así, el 14/07 recoge, “Ajusto tratamiento
ansiolítico, vigilar conducta”. El 16/07, “No verbaliza planificación autolítica, pero sí en
ocasiones ideas de autolesionarse. Realizo cambio de tratamiento y trabajo de replanteamiento
de la situación”. El 18/07,”Pactamos que se realiza sujeción cuando lo pida pero por un
tiempo establecido de 5-6h”. El 20/07, “La impresión es la de un trastorno de personalidad
con una conflictiva conyugal y una utilización del ingreso como refugio y solución. Le mantengo
la contención dadas las amenazas y suspendo visitas. Hablaré con la mujer ”. El 24/07,
“Trabajo con él el momento del alta. Establezco como objetivo la contención del momento
agudo y alta en un par de días”. El 25/07, “No refiere ideas autolíticas desde hace días. La
intención es que tras un par de días con las visitas ver como está y darle el alta. Manejo
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completamente histriónico”. El 26/07, “Le soltamos, dice que ya se le ha pasado, está bien y
las malas ideas se le han ido. Permiso de visitas como hasta ahora”.
45.
El Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital … señala que, según se desprende
del evolutivo redactado por su Médico, durante el ingreso se detectó que la
sintomatología depresiva del paciente era reactiva a sus problemas personales y,
por lo tanto, con una respuesta limitada a los tratamientos biológicos. Como
consta en la historia, se tomaron todas las medidas de supervisión posibles,
incluidas medidas de contención mecánica cuando fue necesario. De hecho pasó
todo el período de ingreso en la planta para mejor control de sus conductas. Que
al ser los problemas que motivaron su clínica de orden personal, el ingreso,
paradójicamente, dificultaba el afrontamiento de los mismos, consumando la auto
agresión tras unos días en los que mostró una mejoría de su clínica de ansiedad,
estando contenido y programando los planes de futuro que permitía su situación
al estar hospitalizado, unos días antes del alta. En esta situación la medida
terapéutica aconsejable era retirar las medidas de contención para ir preparando
el afrontamiento de sus problemas cara al alta.
46.
El Inspector Médico entiende, por su parte, que no se puede imponer al paciente
restricciones y exhaustiva vigilancia cuando la evolución clínica del caso, basada
en el resultado de las entrevistas clínicas y observación del personal, esté
resultando aparentemente favorable, dado que ello menoscabaría la necesaria
adherencia emocional y colaboración del paciente en la estrategia terapéutica
propia de un Servicio de Psiquiatría de agudos hospitalario y más en el caso
presente en el que el paciente ingresa de forma voluntaria, se muestra
colaborador y se pacta incluso la medida extrema de sujeción mecánica como
forma de contención del proceso clínico reagudizado.
47.
Vistas las anteriores consideraciones de peritos en la materia, que entienden que
se han cumplido en el presente caso las exigencias de la lex artis, como conjunto
de actuaciones médicas en las que quedan incluidas las previsiones de
contención y vigilancia del paciente, entiende la Comisión que la posición de las
reclamantes, relativa a que se ha incumplido el deber de vigilancia que
correspondía al centro sanitario, sin soporte en informe pericial alguno, no puede
prosperar.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración, en relación con la
reclamación presentada por los familiares de don SZN contra Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud.
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VOTO PARTICULAR
QUE FORMULA LA VOCAL SRA. SAIZ RUIZ DE LOIZAGA AL DICTAMEN DE LA CONSULTA
208/2010 SOBRE LA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR LOS DAÑOS
SUFRIDOS POR DOÑA SSI Y DOÑA CZG-MN, DEBIDO AL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSO Y
PADRE, RESPECTIVAMENTE, DON SZN, COMO CONSECUENCIA DEL FUNCIONAMIENTO DE
LOS SERVICIOS PÚBLICOS SANITARIOS.
1. Mediante este voto particular quiero reflejar los motivos por los que considero que
debía haberse concluido con la apreciación de la existencia de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria en el fallecimiento de don SZN.
2. Como constata el Dictamen, la reclamación que da origen al expediente de
responsabilidad patrimonial se sustenta en un funcionamiento anormal del servicio
público sanitario, en forma de culpa in vigilando, en que se incurre con un paciente
con los antecedentes y patología como la de don SZN, a lo que se añade la falta
de adecuación de las instalaciones para las personas enfermas que han de ocupar
las dependencias del Servicio de Psiquiatría.
3. A ese respecto, el dictamen omite los siguientes datos relevantes en relación con
la situación y evolución clínica, por un lado, y con la forma en que se produjo el
fallecimiento de don SZN, por otro, que, en mi opinión, han de ser también
considerados a la hora de evaluar el funcionamiento del servicio público: (i)
además del intento de suicidio en el centro hospitalario del día 14 de julio de 2007,
al que se refiere el dictamen, el día 18 de julio de 2007 se le encontró con una
correa en el cuello, y posteriormente, según resulta de las anotaciones en la Hoja
de Evolución correspondientes al día 24 siguiente, se realizó unos cortes en la
muñeca; (ii) el día 26 de julio, previo al del fallecimiento, se habían aplicado a don
SZN medidas de sujeción, como lo revela la anotación que figura en la Hoja de
Evolución; y (iii) en torno a las 22:40 horas del día 27 de julio de 2007, otro
paciente que compartía baño con don SZN abrió la puerta del mismo, tras
aproximadamente media hora de espera, y encontró a don SZN sin vida ahorcado
con una sábana de la cama que había colgado de la estructura metálica superior
de la mampara del baño.
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4. En el análisis del funcionamiento del servicio sanitario en este caso, el dictamen
somete a consideración de forma unitaria las actuaciones médicas y las
previsiones de contención y vigilancia del paciente, para apreciar finalmente que
se han observado las exigencias de la lex artis y que se ha cumplido , por ello, el
deber de vigilancia que corresponde al centro sanitario.
5. Comparto con el dictamen que, con arreglo a los informes que figuran en el
expediente, no se infieren datos que permitan cuestionar que don SZN había sido
correctamente diagnosticado, y se puede afirmar, conforme a aquéllos, que recibió
las prestaciones sanitarias que requería su estado.
6. Pero, como he expuesto, la reclamación se formula en este caso, no tanto en
relación con una aplicación correcta o no de la señalada lex artis médica,
entendida en sentido estricto, sino que se fundamenta en un supuesto
funcionamiento anormal del servicio público sanitario en forma de culpa in
vigilando (al haberse omitido las medidas necesarias para impedir que don SZN
llegara a consumar su suicidio) e inadecuación de las instalaciones a utilizar por el
paciente.
7. En relación con esas cuestiones, se ha de traer aquí lo que la Comisión ha
señalado con relación a ese orden de cosas, relativas a la disposición de los
medios instrumentales o circundantes al diagnóstico y aplicación del proceso
curativo o paliativo en sentido estricto (DCJA 158/2007, p. 61 y 62).
8.
E igualmente resulta ineludible a los efectos del presente análisis trasladar la
posición jurisprudencial que se ha ido consolidando con ocasión del enjuiciamiento
de supuestos originados en circunstancias y situaciones equivalentes o análogas a
la actual: en el orden subjetivo, una persona con una enfermedad mental que
ingresa en un Servicio de Psiquiatría de un hospital con ideas autolíticas (y que, en
este caso, intenta en varias ocasiones llevarlas a cabo dentro del propio centro
hospitalario); y, en el orden objetivo, fallecimiento por suicidio dentro de tal centro.
9. Con carácter previo es de señalar que la jurisprudencia viene incluyendo a las
personas internas en servicios psiquiátricos en el ámbito a que se dirige la
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actuación de custodia administrativa, por estar sometidas a relaciones de especial
dependencia (SSTS Sala 1ª de 1 de junio de 1996, 8 de julio de 1998; Sala 3ª de 5
de mayo de 1998, 12 de julio y 4 de octubre de 1999).
10. La jurisprudencia no se olvida tampoco de recordar en sentencias concernientes a
personas internas en centros psiquiátricos el carácter objetivo que entraña la
responsabilidad patrimonial de la Administración: SSTS de 5 de febrero y de 21 de
marzo de 2007 (RJ 2007\729 y RJ 2007\2641, recordando otra anterior de 27 de
enero de 2001, RJ 2001\5377): “Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha
responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende
que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el
proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o
lesión”.
11. En cuanto al alcance que cabe dar a la voluntad de la propia víctima en estos
supuestos, y siempre en atención a casos concretos, la jurisprudencia refiere la
imposibilidad de reconocer una voluntad plena en personas afectadas de una
enfermedad de orden psiquiátrico (STS de 10 de diciembre de 1987, RJ
1987\9475: “El razonamiento hecho por el Letrado … tendente a demostrar la
rotura del nexo causal en base a que el suicidio se origina por la única y exclusiva
voluntad del suicida es muy probable que mereciera el rechazo de los
especialistas en psiquiatría…”). Del mismo modo la STS de 27 de enero de 2001,
RJ 2001\5377, señala: “La conducta de la fallecida, al decidir introducirse en la
bañera evitando los controles de servicio sanitario, no constituye una ruptura del
nexo causal porque, debido a su enfermedad y al tratamiento farmacológico que
se le suministraba, era previsible que se comportase creando riesgos que en
condiciones
de
normalidad
cualquier
persona
eludiría,
mientras
que
el
conocimiento de su personalidad y antecedentes en el servicio sanitario le imponía
a éste el deber de vigilar cuidadosamente el comportamiento de la enferma
privada de la capacidad de juicio y discernimiento de una persona en condiciones
o circunstancias normales…”). En esos supuestos no se aprecia, por tanto, que la
conducta de la persona enferma suponga una ruptura del nexo causal, aunque sí
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se viene declarando que ha de tenerse en cuenta como factor de moderación de la
indemnización procedente.
12. A fin de calificar la conducta del funcionamiento de la Administración en servicios
sanitarios de esta naturaleza para con personas internas, a los efectos de la
responsabilidad patrimonial, la jurisprudencia atiende a aspectos como los
atinentes a la correcta advertencia o prevención de conductas suicidas; con
subsiguiente puesta de medios de vigilancia inmediata, continua, eficaz, adecuada;
al tiempo que a circunstancias diversas como la adecuación de los medios de
alojamiento y la regularidad de controles médicos.
13. De esa forma suele tenerse en cuenta para dicho análisis tanto la vertiente
subjetiva del fallecido, esto es, sus antecedentes ─tanto próximos como remotos─,
en especial en los momentos inmediatamente anteriores al suicidio, y la capacidad
de la Administración para deducir la previsibilidad de esa tendencia suicida. Pero
también la vertiente objetiva o de puesta de medios (si las instalaciones eran las
adecuadas), así como de vigilancia, eliminación de elementos que faciliten o
inciten a la ideación suicida.
14. La aplicación de las pautas señaladas a la reclamación planteada permiten
constatar como antecedentes que don SZN ingresó en el Servicio de Psiquiatría
del Hospital … el 13 de julio de 2007 a través del Servicio de Urgencias, remitido
desde el Centro de Salud Mental donde venía siendo tratado por una clínica de
carácter depresivo e ideación suicida (así lo reflejan expresamente los informes
médicos). El documento manuscrito por el médico del Servicio de Salud Mental
Extrahospitalaria que se incorpora al folio 79 del expediente refiere que les remitía
el paciente para valorar su ingreso, por varios episodios depresivos que no
respondían al tratamiento instaurado, recalcando que el motivo por el que se le
deriva es la “presencia de ideas firmes de suicidio”. Se hace constar, asimismo, en
varios informes (entre ellos en el de alta del Hospital …) que antes del ingreso el
enfermo había llevado a cabo varias tentativas autolíticas.
15. Una vez ingresado en el Servicio de Psiquiatría realizó varios intentos de suicidio y
autolesiones. La Hoja de Evolución confirma que el día 14 de julio habían
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encontrado al paciente con una percha a la que había quitado el plástico en actitud
de provocar su electrocución; el 18 de julio siguiente le encuentran con una correa
en el cuello y en la anotación del 24 de julio figura que se había realizado unos
cortes en la muñeca.
16. Según consta en los informes médicos, el paciente había precisado medidas de
contención mediante sujeción con correas cuya retirada se pactaba con él. En el
apunte de la Hoja de evolución del día 26 de julio ─el día anterior a que se
suicidara─ deja constancia el personal médico que se le habían aplicado medidas
de sujeción.
17. No ha de olvidarse que la posibilidad de imputar responsabilidad patrimonial a la
Administración sanitaria depende, a juicio de la Comisión, del resultado que
depare la consideración o no del suicidio como hecho previsible y evitable por
aquélla.
18. A ese respecto, con los antecedentes así fijados, consideramos que el intento de
autolisis resultaba previsible en relación con los antecedentes del paciente, sin la
capacidad de juicio y discernimiento de una persona en condiciones o
circunstancias normales por su enfermedad mental; por lo que hubiera devenido
necesario adoptar las necesarias medidas de atención y cuidado para evitar
riesgos como el de un nuevo intento de suicidio como el que efectivamente realizó.
19. La Administración sanitaria, frente a las alegaciones de las reclamantes
concernientes a la falta de adecuadas medidas de vigilancia, llega a afirmar que el
paciente se hallaba sujeto a supervisión, y pese a contar para ello con la facilidad
probatoria, no ha acreditado cuáles fueron las concretas medidas preventivas y de
cuidado, ni a qué protocolo respondían , ni con qué frecuencia se hacía un
seguimiento para vigilar y atender al enfermo. Tampoco ha contestado nada la
Administración a la invocada inadecuación de instalaciones: lo cierto es que queda
acreditado por el informe de la Ertzaintza incorporado al expediente que el baño de
la habitación contaba en la mampara con una barra metálica a una altura que
permitía colgarse desde ella.
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20. La dinámica de los hechos permite deducir que el enfermo dispuso de un amplio
margen de tiempo para llevar a cabo su idea suicida con total libertad: se hizo con
la ropa de cama, se introdujo en el baño y la dispuso sobre la barra mecánica de la
mampara y alrededor de su cuello, y consumó la acción suicida. Para ello hubo de
permanecer en el interior del baño más de media hora sin que nadie se percatara
de ello, hasta que lo descubrió otro paciente, y sin que conste que se hubiera
realizado supervisión alguna.
21. Para valorar el funcionamiento del servicio público en todas sus vertientes ha de
ponderarse que: (i) don SZN padecía una alteración mental con tendencias
autolíticas, que le había llevado precisamente al ingreso hospitalario en una unidad
específica para su tratamiento; (ii) no consta que se adoptaran las medidas de
supervisión y de vigilancia regulares y específicas adaptadas a la patología del
paciente; (iii) debido a su alteración mental, que era precisamente la causa de su
hospitalización, era previsible que don SZN se comportase creando un riesgo que
cualquier persona en situación de normalidad eludiría (en términos parecidos
razona la STS de 5 de febrero de 2007, RJ 2007\729).
22. El conocimiento de todas esas circunstancias de riesgo imponía a la
Administración sanitaria el deber de vigilar cuidadosa y regularmente el
comportamiento del paciente ─sin que ello quiera decir que fuera exigible una
vigilancia absolutamente ininterrumpida o una sujeción mecánica permanente,
difícil de aceptar por las razones expuestas en los informes aportados al
expediente─, y de facilitarle el uso de instalaciones apropiadas sin elementos
evidentes de peligro que permita concretar aquel riesgo.
23. La actuación del centro sanitario es compatible, por tanto, con un funcionamiento
anormal del servicio público, por lo que procede el correspondiente reconocimiento
de la responsabilidad patrimonial solicitada, imputable en concreto al ente público
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
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