2008R105 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 105/08
Vistos:
Que don ... ha presentado un reclamo contra ... solicitando se le otorgue la cobertura
prevista en la Póliza Multisalud N° ....
Que analizado dicho reclamo la Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en el Reglamento, toda vez que la compañía de seguros le comunicó al
reclamante el rechazo mediante carta de fecha 25 de febrero de 2008, y éste presentó su
reclamo el 07 de mayo de 2008.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 25 de agosto de 2008,
concurriendo ambas partes.
Que, en resumen, el reclamante manifiesta: (i) Que en el mes de Junio del 2007 contrató la
Póliza Multisalud 1950070 en la cual incluyó a su señora y sus dos menores hijas; (ii) Que
posteriormente llevó a su hija menor de 8 años al consultorio del Pediatra por problemas de
sobre peso y estatura. El pediatra solicitó que la viera un endocrinólogo, éste al notar
desarrollo mamario anormal diagnosticó problemas de tiroides y solicitó que le practicaran
exámenes de sangre, los cuales solo se practican en Lima, en el laboratorio Medlab. Los
exámenes se llevaron a cabo el 2 de agosto 2007; (iii) Que al revisar los exámenes
practicados, se diagnosticó un cuadro de Pubertad Precoz avanzado, siendo su edad ósea
radiológica 10,6 años y se ordenó un tratamiento con el inyectable Neo Decapeptyl por un
periodo de 12 meses para retardar el crecimiento; (iv) Que el tratamiento se inició el 07 de
Agosto del 2007 con el primer inyectable, sin embargo el 10 de diciembre del 2007 después
del quinto inyectable, el tratamiento fue suspendido; (v) Que al consultar los motivos de la
suspensión del tratamiento, se le informó que ese tratamiento no le corresponde por tratarse
de una preexistencia, porque en la historia clínica se indica tiempo de “Telarquia” 1 año,
según referencia de los padres; (vi) Que cuando se le preguntó a la madre de la niña desde
cuando notaba los cambios en su menor hija, ella respondió “desde mas o menos 1 año”
pero que no le dio importancia por la gordura que presentan normalmente los niños a esa
edad; (vii) Que la mamá no es una especialista y para hablar de preexistencia tiene que
haber exámenes de laboratorio previos a la póliza; y ellos nunca le practicaron exámenes
previos a la menor; (viii) Que envió una carta a Pacifico por medio de su corredora ...
solicitando una reconsideración sin embargo la aseguradora le contestó lo siguiente : “La
información contenida en la historia clínica, consultada y revisada por nuestro medico
auditor…señala… tiempo de enfermedad de 01 año, caracterizado por Menarquia (primera
menstruación) hace 1 año”; (ix) Que no se explica de donde sacó la aseguradora ese
diagnóstico pues el cuadro de su hija no es “Menarquia” sino “Telarquia”; Que ante este
error de la aseguradora, nuevamente solicitó que revisaran el caso, sin embargo esta vez
reciben como respuesta que Pubertad Precoz estaría contenida dentro del punto a) que
señala a los diagnósticos de enfermedades del útero y/o anexos, quistes y prolapsos genito
urinarios, para lo cual existe un tiempo de espera de 10 meses.
Que, por su parte, la compañía de seguros presentó sus descargos con fecha 23 de junio de
este año, señalando en síntesis lo siguiente: (i) Que el señor ... acudió en el mes de agosto
2007 con su menor hija ... a Consulta con un Pediatra en la Clínica García Bragagnini
quienes posteriormente la derivan a la especialidad de endocrinología; (ii) Que
posteriormente fue atendida por el Cirujano Endocrinólogo Dr. ... quien noto desarrollo
mamario y obesidad y solicitó se le practicaran exámenes de laboratorio. Luego de los
exámenes diagnosticó un cuadro de Pubertad Precoz avanzada y como tratamiento ordenó
se le colocaran 12 inyectables; (iii) Que el tratamiento de inyectables fue suspendido en el
mes de diciembre de 2007 luego de que su medico auditor revisara la historia clínicas y
determinara que la paciente sufría la enfermedad denominada “Telarquia” desde hace 1
año; (iv) Que confundieron el término “Telarquia” por “Menarquia” debido a la
ilegibilidad de la letra del Endocrinólogo; (v) Que la Menarquia es el primer episodio de
sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia de la mujer y la Telarquia es el
inicio del desarrollo de la mama; (vi) Que el propio Sr. Arias declaró en su escrito de
reclamo que ante la consulta del Dr. ... la madre respondió que los cambios se notaron hace
más o menos 1 año pero no le dieron importancia; (vii) Que el Sr. ... al momento de
contratar la póliza e incluir a su menor hija llenó una declaración de la salud y contestó en
forma negativa un cuestionario referente a los antecedentes de la menor sin considerar las
anomalías que ya presentaba; (viii) Que la Declaración de Salud señala expresamente lo
siguiente:“Ustedes o sus dependientes por asegurar han padecido o padecen de laguna de
las siguientes enfermedades o dolencias o afección de órganos descritas a continuación: (se
detallan 4 preguntas a las que el asegurado respondió que no); (ix) Que el rechazo del
siniestro se sustenta en el condicionado general de la póliza y en la declaración de salud del
Sr. ... quien bajo declaración jurada omite declarar las molestias o anomalías de su menor
hija; (x) Que la póliza en mención se encuentra anulada a partir del 16 de enero de 2008 por
falta de pago.
Que luego de la audiencia, con fecha 10 de setiembre el reclamante informa que el
tratamiento de su hija ya no es posible y no hay forma de revertir el daño por el tiempo
transcurrido (8 meses del último inyectable), también expresa que no va a pagar por un
servicio que no ha recibido (diciembre a junio del 2008). Por último, exige una
indemnización por el daño ocasionado, teniendo en cuenta el monto de la póliza.
Que, asimismo, con fecha 15 de setiembre del 2008, la aseguradora informa a esta
Defensoría que se puso en contacto con el reclamante con la finalidad de activar la Póliza y
proceder con la cobertura solicitada, toda vez que, luego de un análisis médico minucioso,
... aceptó reconocer la cobertura solicitada por el señor Arias, de acuerdo a la pertinencia
médica de la misma. Indica que mediante correo electrónico le comunicaron al reclamante
que debía cancelar el monto de la prima pendiente de pago para activar la póliza que había
sido anulada y no renovada en junio de 2008. Finalmente comunican que el reclamante les
ha manifestado que no está dispuesto a pagar ni a renovar la póliza, razón por la cual la
aseguradora se ve imposibilitada de otorgar la cobertura solicitada
Considerando:
Primero: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Que, los artículos 329° y 330° de la Ley General del Sistema Financiero y del
Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702establecen las condiciones para el inicio de la cobertura del seguro y la causal de resolución
automática del contrato de seguro por mora en el pago de la prima respectivamente.
Tercero: Que, el conforme al artículo 7° del Reglamento del Pago de Primas de Pólizas de
Seguro, aprobado por Resolución SBS N° 225-2006, “el incumplimiento de pago
establecido en el Convenio de Pago origina la suspensión inmediata de la cobertura del
seguro, siempre y cuando no se haya convenido un plazo adicional para el pago. La
cobertura vuelve a tener efecto al momento en que el contratante pague la prima adeudada
por el período en que aquélla se mantuvo en suspenso. Las empresas no serán
responsables por los siniestros ocurridos durante el período en que la cobertura se
mantuvo suspendida”.
Cuarto: Que, asimismo el artículo 8° del indicado Reglamento dispone que, “en caso la
cobertura del seguro se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de primas,
las empresas podrán optar por la resolución de los contratos, no siendo responsables por
los siniestros ocurridos en tales circunstancias. El contrato de seguro se considerará
resuelto a partir del día en que el contratante y/o asegurado reciba una comunicación
escrita de la empresa informándole sobre esta decisión, salvo que la póliza contemple una
cláusula de resolución automática por incumplimiento de pago, en cuyo caso el contrato
quedará resuelto producido el incumplimiento en el pago de la prima, no teniendo la
empresa de seguros responsabilidad por los siniestros ocurridos a partir de la fecha en que
se produjo la mora en el pago de la prima”.
Quinto: Que, en el presente caso el siniestro ocurre antes de la fecha en que se produjo la
mora en el pago de la prima, por lo que el tratamiento con el inyectable Neo Decapeptyl por
un periodo de 12 meses para retardar el crecimiento, iniciado el 07 de Agosto del 2007
califica como un riesgo cubierto durante el período en que la póliza estuvo vigente.
Sexto: Que en el presente caso no puede considerarse que ha existido una declaración
inexacta por parte del asegurado respecto al estado de salud de su menor hija, por cuanto el
diagnóstico de la enfermedad que padece se produjo después que se realizaron los
exámenes de sangre y la evaluación del especialista endocrinólogo, por tanto no hay en la
historia clínica, ni ha sido probado por la aseguradora, evidencia alguna que demuestre que
el reclamante haya omitido a sabiendas declarar la enfermedad su menor hija.
Sétimo: Que asimismo, luego de un análisis médico minucioso, la aseguradora ha aceptado
reconocer la cobertura solicitada por el señor ..., de acuerdo a la pertinencia médica de la
misma.
Octavo: Que es competencia de esta Defensoría pronunciarse sobre los alcances de las
obligaciones derivadas del contrato de seguro, no estando dentro de su competencia
pronunciarse sobre las pretensiones de indemnizaciones derivadas de la invocación de una
eventual responsabilidad por daños.
Noveno: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta
encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo
establecido por el artículo 196° y 197° del Código Procesal Civil y el artículo 6° de su
Reglamento:
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo interpuesto por ... contra ..., correspondiente a la Póliza
Multisalud N° ..., debiendo la aseguradora cumplir con el pago del tratamiento de 12 meses
con el inyectable Neo Decapeptyl.
Lima, 13 de octubre de 2008