Clínica/Departamento: I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Tfno. 588 441 111, Correo electrónico: [email protected] No de identificación de la organización: 00098892 ………………………………………………… Documento no: Fm-L009-001-AMBUL-005 Versión no: 3 Instrucción y consentimiento informado del paciente con la recepción en los cuidados ambulatorios No de nacimiento (número del asegurado): Paciente – nombre y apellido: Fecha de nacimiento: (si es distinta del número de nacimiento Dirección de la residencia permanente del paciente: (u otra dirección) Código de la aseguradora médica: He sido instruido sobre las razones para la recepción en los cuidados ambulatorios que se especifican a continuación: Consentimiento: Como rellenar (poner la marca de selección): Tachar lo que no proceda SÍ NO Consiento que esté recibido en los cuidados ambulatorios. SÍ NO Consiento que las personas que están adquiriendo la capacidad para desempeñar trabajo sanitario (estudiantes de escuelas secundarias de la salud, escuelas superiores profesionales, estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Palacký, etc.) realicen cuidados médicos y de enfermería dentro del marco de su formación en conformidad con los reglamentos internos del Hospital Universitario de Olomouc. SÍ NO Consiento que todas las personas mencionadas arriba consulten, en una extensión indispensable, mi documentación médica. Todas aquellas personas tienen la obligación de mantener confidencialidad acerca de estos hechos y acerca de mi número de nacimiento. SÍ NO Doy mi consentimiento para que los auditores sanitarios externos consulten mi documentación médica en relación con su actividad de inspección. Todas aquellas personas tienen la obligación de mantener confidencialidad sobre todos los hechos. SÍ NO SÍ NO Deseo que la persona(s) especificada(s) arriba tenga(n) el derecho a: a) Consultar mi documentación médica. SÍ NO b) Realizar extractos, duplicados o copias de mi documentación médica.* SÍ NO Deseo que otra(s) persona(s) especificada(s) a continuación sea(n) informada(s) sobre mi estado de salud: Nombre y apellido: Dirección: Tfno.: *El establecimiento sanitario puede requerir pago por la realización de los extractos, duplicados o copias de la documentación médica u otros registros que no puede sobrepasar los costes relacionados con la realización de éstos (Art. 67bb, Párr. 4, Letra b) de la Ley no 20/1966 de la colección de leyes, sobre los cuidados de la salud pública. Fecha: Hora Firma del paciente Consentimiento informado del paciente con la recepción en los cuidados ambulatorios (Fm-L009-001-AMBUL-005) Página 1/2 Nombre y apellido del médico que ha realizado la instrucción del paciente Firma del médico que ha realizado la instrucción del paciente Sello del establecimiento sanitario Si el paciente no puede firmar, especifiquen las razones por las cuales el paciente no ha podido adjuntar su firma: El paciente ha expresado su voluntad de la siguiente manera: Nombre y apellido del trabajador sanitario/testigo Firma del trabajador sanitario/testigo Fecha: Consentimiento informado del paciente con la recepción en los cuidados ambulatorios (Fm-L009-001-AMBUL-005) Hora Página 2/2