1 Capítulo 59. Guia de cuidado de enfermagem para promoção da

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Capítulo 59.
Guia de cuidado de enfermagem para promoção da segurança do paciente na
UCIP
Guías de cuidado de enfermería y la promoción de la seguridad del paciente em la
UCIP
Autores:
Profa. Dra. Matilde LG Pedreira
Professora Associada da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de
São Paulo. Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico – CNPq. Brasil.
Endereço eletrônico: [email protected]
Enf. Cintia Monteiro
Enfermeira Assistencial do Instituto de Oncologia Pediátrica – GRAAC. Mestranda do
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo.
Brasil.
Endereço eletrônico: [email protected]
Profa. Diana Marcela Achury Saldana
Especialista en Cuidado Critico. Magíster en Enfermería en el Cuidado de la Salud
Cardiovascular, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Profesora
Asistente, Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Endereço eletrônico: [email protected]
Enf. Carla Prudencio
Argentina
Endereço eletrônico: [email protected]
Enf. Simone Brandi
Enfermeira da UTIP do Hospital Israelita Albert Einstein.
Endereço eletrônico: [email protected]
Autor correspondente:
Matilde LG Pedreira
Rua Napoleão de Barros, 754, sala 112.
Vila Clementino, CEP 04024002
São Paulo, Capital Brasil.
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Capítulo 59.
Guia de cuidado de enfermagem para promoção da segurança do paciente na
UCIP
Guías de cuidado de enfermería y la promoción de la seguridad del paciente em la
UCIP
Introdução
A enfermagem é uma ciência e uma arte, que direciona suas ações à prevenção das
doenças, ao alívio do sofrimento e para a proteção, promoção e recuperação da saúde de
indivíduos, famílias, comunidades e populações, tendo como fundamento o cuidado à
totalidade e integralidade do ser humano, a fim de promover o processo de cura ou
aliviar o sofrimento.
Desde a época de Florence Nightingale, promover a segurança do paciente, por meio da
vigilância e defesa da integralidade do ser humano, tem sido uma das principais metas
que direciona as ações de enfermagem. Já postulava em 1859 que “pode parecer talvez
um estranho princípio enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao
paciente” (1).
Mais de cem anos depois, em 1999, a análise de grandes estudos epidemiológicos gera
publicação do livro To err is human: building a safer health care system (Errar é
humano: construindo um sistema de saúde mais seguro) pelo Institute of Medicine dos
Estados Unidos da América, demonstrando que erros no sistema de saúde desse país
podem perfazer a oitava causa de morte, sendo as sequelas resultantes de erros
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consideradas como incontáveis, apesar dos imensos investimentos destinados à área, na
maior potência econômica da atualidade (2).
Esta e outras publicações da área vêm demonstrando que no sistema de saúde, no qual
se desenvolvem as principais ações de cura e cuidado para a promoção, recuperação e
reabilitação da saúde, assim como na era de Nightingale, precisa ser repensado para
promover a segurança do usuário (1,3).
Pacientes e famílias internados em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)
têm estado em constante risco de serem vítimas de erros e eventos adversos evitáveis,
mesmo nas mais estruturadas instituições de saúde.
Destaca-se no contexto da enfermagem na América Latina que atua em UCIP um déficit
quantitativo e qualitativo de profissionais para executar todas as ações de cuidado
necessárias para a promoção da segurança do paciente, pois o que há de mais intensivo
nas UCIP são os cuidados de enfermagem.
A diversidade das atividades desenvolvidas por enfermeiros de terapia intensiva foi
quantificada quanto às atividades de formulação, execução e reformulação da
assistência,a desenvolvidas pela equipe multidisciplinar de seis UCI: Pediátrica,
Neurocirúrgica, de Pós Operatório Cardíaco, Coronariana, Neonatal e Médico
Cirúrgica, durante as 24 horas do dia. Nos quatro meses da coleta de dados foram
registradas 8178 atividades, sendo que destas, 6857 (84%) foram realizadas
individualmente por enfermeiros, 382 (4,7%) por médicos também individualmente,
228 (2,7%) por dois enfermeiros, 256 (3%) por médico e enfermeiro e 281 (3%) por
outros profissionais da equipe multidisciplinar e membros da família visitante (4).
Os dados desse estudo ressaltam, de forma quantitativa, a importância e abrangência do
trabalho da enfermagem nas UCIP, que tem como principal finalidade recuperar, através
do cuidar, as funções debilitadas do paciente gravemente enfermo, incorporando ao
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cuidado prestado a cultura de promoção de vigilância constante para a promoção de
segurança do paciente.
A seguir são apresentados as características deste ambiente de cuidado e os eventos
adversos mais identificados. Também se enfoca a cultura da segurança e os informes de
eventos adversos.
Eventos Adversos em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos
As UCIP se caracterizam pelo atendimento às crianças com condições clínicas que
exigem intensa manipulação e controle, requerendo intervenções multidisciplinares
complexas e especializadas. Neste ambiente são realizados diagnósticos invasivos e
procedimentos terapêuticos de risco, com amplo uso da tecnologia e maior contingente
de profissionais que, constantemente, precisam tomar decisões rápidas e efetivas, a fim
de que o sucesso no tratamento ou cuidado instituídos seja alcançado (5-6).
Crianças apresentam importante vulnerabilidade à ocorrência de eventos adversos (EA),
assim, há necessidade de conhecer os principais erros e os fatores que contribuem para
sua ocorrência, a fim de garantirmos qualidade e segurança durante toda assistência de
enfermagem.
Epidemiologia dos Eventos Adversos em Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos
Estudo realizado em hospitais americanos revelou que os EA ocorrem em 1% das
hospitalizações pediátricas e que 0,6% desses são preveníveis, sendo assim,
eminentemente advém de erros durante a prestação da assistência (7). Outros
pesquisadores encontraram que erros ocorreram em 4,6% e 8% das internações em duas
UCIP estudadas (8-9).
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Pesquisa brasileira realizada em uma UCIP, referente aos erros relacionados a prática de
enfermagem, encontrou 113 EA em 38 crianças, revelando uma média de 2,9 eventos
por criança e até onze ocorrências em uma mesma criança (5).
Neste mesmo estudo constatou-se que os principais EA foram os erros com medicação
(32,7%), seguido por eventos relacionados à ventilação pulmonar mecânica/ via aérea
(29,2%). O erro em procedimentos básicos de enfermagem esteve presente em 16,8%
sendo que nessa categoria, destacando-se a utilização de curativos inadequados, quedas
do leito, a não execução da prescrição de enfermagem e a omissão do cuidado.
Complicações relacionadas aos cateteres, sondas e drenos constituíram 14,3% das
ocorrências e problemas com materiais e equipamentos representaram 4,4% dos relatos
(5).
Infecção relacionada aos cuidados à saúde é outro problema freqüentemente
encontrados nas UCIP, com incidências que variam segundo unidade. Dentre as
principais infecções, a mais freqüente é a infecção de corrente sanguínea (ICS); seguida
pela pneumonia, incluindo as associadas à ventilação mecânica (PAV), e do trato
urinário (10-13).
A literatura aponta que o principal erro encontrado nas UCIP é referente à
administração de medicamentos. Tal assistência constitui prática comum no nosso
cotidiano e é de extrema importância para a reabilitação destes pacientes, no entanto,
muitas vezes os cuidados necessários durante todo este processo é banalizado,
requerendo maior atenção e sendo tema apresentado em Guia de Enfermagem
específico.
EA relacionados ao uso de cateteres intravenosos periféricos em crianças de acordo com
tipos de curativos evidenciou-se que 75,3% destes foram removidos por complicações e
não pelo término da terapêutica, incluindo infiltração (55,3%), obstrução (11,5%),
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flebite (4,7%), remoção acidental (5,3%) e dobra do cateter (1,8%) (14). Estas
ocorrências estão relacionadas ao tipo de cateter utilizado, preparo do local de inserção,
tipo de infusão, técnica de inserção, tempo de permanência, tipo de curativo e local de
inserção (14-15).
A úlcera por pressão foi citada como uma dos três principais erros de enfermagem que
levam à EA graves. Anualmente, 900.000 pacientes desenvolvem este problema e
60.000 morrem devido às suas complicações segundo estudos norte-americanos (16). A
equipe de enfermagem desempenha papel fundamental nas medidas de prevenção e,
portanto, deve instituir protocolos específicos para determinar o risco da ocorrência da
complicação pelo paciente e as medidas para sua prevenção.
Estudo americano analisando a incidência de quedas em um hospital infantil identificou
que 82% das crianças estavam acompanhadas dos pais durante as quedas (17). No
entanto, este evento também está relacionado às falhas no cuidado de enfermagem,
dentre elas a avaliação incorreta do nível de consciência, manutenção de grades das
camas abaixadas ou com problemas de manutenção e falta de vigilância constante.
Outros EA relacionados aos procedimentos de enfermagem são a não realização de
procedimentos no momento oportuno, eminentemente relacionados a falta de mao de
obra de enfermagem em número adequado para a prestação da assistência, dentre eles
curativos e precauções padrão para medidas de controle de disseminação de agentes
multirresistentes; manuseio incorreto de artefatos diagnósticos e terapêuticos,
predominando as ocorrências relacionadas aos alarmes de equipamentos com
parâmetros incorretos, inoperantes ou com volume abaixo do preconizado; bem como a
ausência de registro ou anotações incompletas de enfermagem e cálculos de balanços
hídricos equivocados ou incompletos (18).
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Conseqüentemente, a ocorrência de erros e EA contribui para o aumento das taxas de
morbidade, tempo de permanência hospitalar e custos do sistema de saúde, além de
envolverem questões legais, comprometerem a qualidade da assistência prestada ao
paciente podendo causar conseqüências graves aos mesmos.
A Organização Mundial da Saúde tem alertado que os EA constituem problema de
saúde pública e, portanto, devemos compreendê-los para que possamos adotar medidas
preventivas, promovendo ambientes de prática nas UCIP que desenvolvam uma cultura
de segurança, para que a assistência livre de erros seja uma meta a ser alcançadas por
todos os profissionais da clínica e da gestão (3).
Agravantes e Vulnerabilidade das Crianças e Famílias à Ocorrência de Eventos
Adversos
A UCIP apresenta fatores que contribuem para o acontecimento de erros, tais como a
diversidade de medicações e procedimentos realizados, grande número de profissionais
que prestam atendimento aos pacientes, equipamentos complexos, dinâmica de trabalho
própria da unidade, aliadas a gravidade do quadro clínico dos pacientes (19).
Também devemos considerar a estrutura das instituições de saúde que muitas vezes não
possuem recursos suficientes para o atendimento e serviços eficientes. Além da planta
física precária, condições de trabalho, deficiência na formação acadêmica, duplas
jornadas de trabalho, inexperiência, desatenção, fadiga e estresse são aspectos
relevantes e que merecem atenção, pois podem contribuir para o aparecimento de EA
(19).
Considerando a complexidade da tecnologia dos equipamentos utilizados no ambiente
da UCI, a vigilância destes artefatos é citada como cuidado fundamental para minimizar
o acontecimento de EA, visto que muitos profissionais manuseiam um mesmo
equipamento. Deste modo, a confiabilidade total nos equipamentos deve ser
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questionada e confirmada pela manutenção periódica preventiva realizada por
profissionais credenciados.
Os fatores que contribuem para a alta taxa de infecção e mortalidade em UCIP estão
associados à necessidade de procedimentos invasivos, uso de dispositivos, idade menor
que 24 meses, estado nutricional, gravidade do quadro do paciente, tempo prolongado
de internação e uso de antibióticos; principalmente os de espectro ampliado,
favorecendo o surgimento de microorganismos multirresistentes, o que dificulta a
terapêutica (20).
Os risco identificados para ocorrência de ICS são idade (quanto mais jovem maior o
risco), quantidade de cateteres centrais, infusão de concentrado de hemácias e nutrição
parenteral, tempo de permanência do dispositivo, mudança de cateter com uso de fioguia, realização de hemodiálise e circulação extracorpórea (20).
A fim de reduzir os índices de ICS organizações tem estimulado o uso de bundles, do
inglês pacote, que tem sido por nós designado como conjunto de boas práticas, que
devem ser aplicadas na sua totalidade para, por exemplo, a prevenção de infecções
relacionadas a cateter venoso central. Alguns bundles incluem a monitorização e
devolutiva para a equpe de conformidades quanto à higienização das mãos, uso de
precaução de barreira máxima na passagem dos cateteres, antissepsia da pele com
clorexidine, seleção do melhor local para inserção do cateter e avaliação diária da
necessidade de permanência do mesmo (21).
Em relação às infecções respiratórias, a idade entre 2 meses e 1 ano, presença de
síndrome genética, transporte para outras unidades e hospitais, realização de
broncoscopia, reintubação e nutrição enteral contínua são fatores contribuem para o
desenvolvimento de PAV (20).
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Um dos bundles de ventilação preconiza como ações os cuidados de elevação da
cabeceira do leito entre 30º e 45º; interrupção diária da sedação e avaliação da
possibilidade de extubação; uso de profilaxia medicamentosa para úlcera gástrica,
realização de higiene oral e, implementação da profilaxia da trombose venosa profunda
(21).
Na admissão de uma criança na UCIP, deve-se também prestar cuidados aos pais e
familiares, pois muitas vezes estão ansiosos neste momento. Ao prestar cuidado
centrado no paciente e família, as necessidades destes pais são atendidas e são
encorajados a participar dos cuidados à criança, reduzindo o nível de ansiedade,
fortalecendo a confiança e a interação entre pais e profissionais, contribuindo para o
tratamento e recuperação da criança (22). O fornecimento constante de informações e a
inclusão da família nas decisões de cuidado podem fazer com que sejam importantes
aliados na prevenção de EA.
Desta forma, para que o atendimento prestado pelas instituições de saúde aos pacientes
seja qualificado e seguro é necessário que os profissionais, gestores e órgãos
governamentais estejam comprometidos com esta cultura e com o atendimento das
necessidades da criança e sua família. Assim, é de extrema importância identificar os
erros e as causas que propiciam a ocorrência de eventos adversos e, posteriormente,
elaborar estratégias de prevenção e intervenções que promovam a segurança do
paciente.
La cultura y el reporte de eventos adversos
Los cuidados proporcionados por el equipo de salud a los pacientes pediátricos o
adultos hospitalizados llevan implícito el riesgo de generar errores y por consiguiente
EA que pueden ocasionar complicaciones, secuelas o incluso la muerte. Los EA se
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pueden originar en cualquier ámbito, particularmente son más frecuentes en el área
clínica, sin embargo existen reportes interesantes que muestran los servicios con mayor
riesgo de generar eventos adversos, en donde la unidad de cuidado intensivo se destaca,
puesto que el uso de la tecnología , los equipamientos utilizados, el grado de
intervención y complejidad de los pacientes, el tipo de medicamentos empleados y la
interacción simultánea de muchas personas con el individuo y entre ellos mismos,
convierte el proceso y la atención en un acto más complejo.
Para garantizar la calidad en el cuidado de la salud y de la vida del ser humano, los
profesionales de Enfermería deben responder con un nivel de excelencia en su ejercicio,
un alto grado de satisfacción del paciente con riesgo mínimo para él, al igual que la
utilización eficiente de los recursos disponibles; la seguridad de los pacientes exige en
todos los niveles, el establecimiento de normas de calidad, en el proceso de toma de
decisiones, la articulación de los recursos y las capacidades para responder a las
necesidades del paciente.
En los últimos años, el interés de las instituciones de salud se ha incrementado por
establecer sistemas seguros para ofrecer mejores servicios y calidad en la atención de
los usuarios; es por esto, que el cuidado seguro es uno de los puntos medulares en la
gestión de los servicios de enfermería y en los programas de calidad que se desarrollan
en las instituciones. El conocer, los procesos que promuevan la cultura de seguridad y
los sistemas de notificación, permiten hablar en términos reales de garantía de calidad
en el cuidado de enfermería y medir el impacto de los Eventos Adversos.
Cultura
La cultura es un principio orientador de una atención más segura; se ha considerado
como
una
estrategia de prevención que permite minimizar
los efectos o
consecuencias de la ocurrencia del evento adverso; se entiende como el conjunto de
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creencias, valores y actitudes que comparten los miembros de una organización y que se
reflejan en sus acciones diarias.
La cultura se considera la segunda práctica más importante de las treinta declaradas en
la reunión de Consenso The National Quality Forum, en donde se reitera que la
construcción de una cultura es el punto de partida para la seguridad; puesto que el
resultado de la ausencia de una cultura es la incidencia diaria de múltiples eventos
adversos(23). Así mismo la American Academy of Pediatrics señala que es esencial
suscitar la seguridad clínica en el sistema de salud por medio de una cultura de
seguridad y la construcción de sistemas de notificación(24).
Históricamente la cultura laboral ha sido orientada a la punición, en donde desde el
autoritarismo se ve el evento adverso como una práctica individual
centrando la
atención en el profesional que comete el error. Actualmente se busca el cambio de esta
cultura punitiva por una cultura educativa y proactiva centrada en el paciente, en una
práctica clínica en equipo, en las transparencias y en el análisis del sistema.
La cultura proactiva debe desarrollarse en un modelo que despliegue tres
comportamientos: análisis de las conductas de riesgo, reconocimiento de un error y la
reflexión sobre los comportamientos imprudentes; además se debe considerar los errores
personales como oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño, instaurar
procesos bidireccionales de intercambio de información y opinión, siendo el principal
punto de partida el informe y análisis de los eventos adversos; donde los mas importante
cuando surge un problema “no es quien, sino que, como, cuando, donde, porque y como
se podría haber evitado”(25).
Cambiar una cultura no es fácil ya que existen hábitos arraigados los cuales a juicio de
quien los practica no han demostrado ser perjudiciales. La capacidad de reconocer el
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error es muy deficiente, por eso es fundamental promover e impulsar una cultura donde
prime la seguridad y la responsabilidad; de ahí que la cultura debe tener un enfoque
sistémico (26) con las siguientes características (Ver figura1):
Para los profesionales de enfermería la cultura debe estar dirigida al fortalecimiento de
las competencias de enfermería y acciones que minimicen los riesgos. La medición de la
cultura es necesaria para diseñar actividades que promuevan su mejoramiento, existe
una herramienta valida y fiable que es la Agency For HealthCare Research and
Quality (AHRQ) (27), contempla doce dimensiones de la cultura (Figura 2):
Esta herramienta es muy completa e integra todos los elementos fundamentales al igual
que los actores responsables en la prevención, minimización de los eventos adversos, de
forma que ha sido utilizada en algunos estudios permitiendo hacer un diagnostico y
planes de mejoramiento sobre la cultura de seguridad en la instituciones de salud y
servicios especializados (28-29).
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Figura 1. Enfoque sistémico de la cultura. Figura elaborado por la autora con la
información.
Es fundamental que los profesionales de enfermería lideren estrategias de promoción de
la cultura de “Just Culture”, donde se promueva la cultura que permita analizar los
errores del proceso y no el señalamiento de culpables, el reporte anónimo, la capacidad
para
anticiparse y aprender de los errores con el establecimiento de un sistema
completo, oportuno, ágil de notificación mediante actividades de socialización,
campañas y sensibilización.
Figura 2. Dimensiones de la cultura. Figura elaborado por la autora con la información
tomada del instrumento Agency For HealthCare Research and Quality.
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Informe de los eventos adversos
El informe de los eventos adversos debe estar respaldado por los sistemas de
notificación, los cuales se han considerado como una de las principales acciones para la
detección de los eventos adversos; convirtiéndose en una estrategia clave para aprender
del error y evitar su recurrencia. Los sistemas de notificación pueden cumplir dos
funciones: garantizar la responsabilidad social y que los profesionales proporcionen
información útil sobre el perfeccionamiento de la seguridad (30).
Los sistemas de registro y notificación no intentan ser una valoración de la frecuencia
de los eventos adversos e incidentes, sino una forma de obtener información valiosa
sobre la cascada de acontecimientos.(31-32).También permiten identificar los puntos
débiles del sistema, aumentar la conciencia de los problemas, facilitar el compromiso de
los profesionales de la salud y reducir costos.
Por otro lado, es necesario conocer que un factor coadyuvante en la aparición del
evento adverso, es la ausencia en la notificación y distribución de la información ante la
ocurrencia de un evento adverso, esta divulgación no se hace por la tendencia de
responsabilizar, culpabilizar o demostrar mala calidad en la atención; esta situación
impide la identificación de factores y retrasa la construcción de estrategias tendientes a
la disminución de eventos adversos y disminución del impacto de los mismos .
Así mismo existen barreras que generan ausencias, infra o sobre notificación tales
como: percepción del beneficio al notificar, aumento en la carga de trabajo, el
trabajador se siente culpable, la cultura punitiva, falta de apoyo y divulgación acerca del
fundamento teórico de la seguridad clínica de los pacientes(33). Para romper estas
barreras las instituciones y en especial los servicios especializados como las unidades de
cuidado intensivo deben desarrollar sistemas de notificación que tengan características
particulares que permitan comunicación oportuna (ver tabla 1).
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Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son los sistemas de carácter
voluntario, se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en errores que han
producido daño mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del
sistema antes de que se produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales
sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos.
Tabla 1. Características de los sistemas de notificación
Desde los años 90 se inician los procesos de implementación de los sistemas de
notificación, estos pueden abarcar procesos de gran amplitud tales como: errores en la
administración de medicamentos, incidentes en la vacunación, así como procesos más
locales como incidentes en la Unidad de Cuidado intensivo, salas de cirugía, incidentes
críticos de anestesia etc (34)
El
primer sistema de notificación fue
el Australian Incident Monitoring System
(AIMS), un sistema de registro y notificación informatizado, que podía ser anónimo y
confidencial o de dominio público, obligatorio o voluntario; recoger EA, incidentes,
quejas, casos medico legales o informes sobre salud laboral (35).
El AIMS ha sido adaptado para incorporarlo como un sistema de notificación en
las
unidades de cuidado intensivo “Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care
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Units”, permitiendo analizar cuándo y cómo se han producido los eventos adversos,
cómo se han detectado y qué factores han influido en su aparición o han limitado sus
consecuencias. Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de
Cuidados Intensivos en colaboración con otras entidades como la Agencia para la
Investigación y Calidad en la Atención de la Salud ha desarrollado el sistema ICU
Safety Reporting System (ICUSRS)(36). Este sistema de notificación utiliza una página
web para la notificación voluntaria y anónima de eventos adversos en pacientes críticos.
El ICUSRS analiza dos tipos de factores: aquellos factores que contribuyen o favorecen
la aparición del evento y aquellos factores que minimizan o reducen el impacto negativo
del evento (factores limitantes). A su vez subdivide a los dos tipos de factores en 7 subcategorías que incluyen: factores relacionados con el enfermo, con el proveedor, con el
equipo, con el entrenamiento, con las tareas, con la gestión y organización.
Existen otros sistemas
de notificación son : La National Patient Safety Agency
(NPSA) ha diseñado dentro de un amplio abanico de servicios un sistema denominado
National Reporting & Learning System (NRLS). El sistema es anónimo y confidencial y
se centra en los EA y en los incidentes con el propósito principal de crear una red de
conocimiento sobre la seguridad.El Medication Error Reporting Program (MER)
desarrollado por el
Institute for Safe Medication Practice (ISMP). Este sistema
voluntario está dirigido a los profesionales asistenciales y promueve la utilización del
teléfono, correo electrónico o internet para el informe de los EA .Finalmente
el
MedMarx., un sistema voluntario dirigido a hospitales suscriptores; el personal puede
remitir informes estandarizados y se pueden agregar resultados del propio hospital y de
otros puesto que se encuentra como una página web de fácil accesibilidad y consulta de
informes(37).
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Por lo tanto la creación e implementación de estos sistemas de notificación permiten
realizar un análisis de la realidad de la seguridad clínica a nivel local, regional, nacional
e internacional y diseñar planes de mejoramiento y recomendaciones para la prevención,
minimización
de los eventos adversos. Llama la atención que algunos estudios
muestran que los profesionales que mas notifican son las enfermeras y destacan la
efectividad de sistemas de notificación electrónicos versus sistemas de notificación en
papel como herramientas complementarias para promocionar una cultura de seguridad
clínica.
Organismos como la Comisión Europea en la Declaración de Luxemburgo
y la
Agencia Nacional para la Seguridad del paciente (NPSA) del NHS británico
recomiendan la valoración de los beneficios derivados del establecimiento de sistemas
de notificación así como una cultura de aprendizaje y de feedback (38).
El resultado de estas recomendaciones han permitido que en las instituciones de salud
hayan logrado un aumento importante en la notificación de los eventos adversos a
través de sistemas de registro voluntarios teniendo una aproximación real a los errores
en pacientes críticos, reduciendo potencialmente su aparición y consecuencias al
analizarlos y establecer acciones preventivas. Las unidades de cuidado intensivo se
convierten en un lugar adecuado para poner en marcha sistemas que permitan la
detección y el registro, así como medidas encaminadas a prevenir o minimizar la
aparición de errores que puedan ocasionar eventos adversos. Sin embargo es necesario
ampliar la evidencia y el desarrollo de estudios orientados a identificar
adversos reportados en especial por el profesional de enfermería
eventos
y sus factores
asociados utilizando sistemas de notificación voluntarios e integrales como
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herramientas que permitan cuantificar mejor la incidencia de los eventos adversos reales
y posibles evitables, describir sus causas y consecuencias.
Con lo anterior el proceso de implementación de la cultura de seguridad y sistemas de
notificación se convierte en un desafío para
meta de trabajo conjunto, que
integran
el profesional de enfermería y en una
requiere compromiso del resto de personas que
el equipo de salud con la cultura de desarrollar buenas prácticas, las
instituciones de salud como centros seguros y
finalmente la implementación de
políticas de seguridad que generen cambios en el sistema de salud y en la sociedad.
Considerações relevantes para a prática
A atenção aos riscos para segurança do paciente tem aumentado nos últimos 10
anos e continua a ser um desafio para a equipe de saúde examinar as suas práticas e
implementar soluções de segurança. (39)
A enfermagem dentro da UCIP tem como principal finalidade prestar cuidados à
criança gravemente enferma e manter uma prática com o mínimo ou ausência total de
riscos e falhas que possam comprometer a segurança do paciente. Nas
UCIP
a
alta
complexidade dos cuidados e a severidade das patologias contribuem com múltiplas
oportunidades para causar danos não intencionais ao paciente.
Os erros de identificação do paciente podem ocorrer em várias etapas da
assistência pois, os pacientes podem ter o nível de consciência alterado, mudar de leito
e as crianças de acordo com a faixa etária podem não possuir capacidade cognitiva para
identificar-se e podem estar desacompanhadas. A checagem da identificação do
paciente por meio de uma pulseira com o nome e o número de registro antes da
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realização do cuidado permite identificar de modo confiável o indivíduo e a assistência
de enfermagem seja realizada no paciente correto (40).
Erros cometidos durante procedimentos cirúrgicos constituem uma larga
proporção dentro dos eventos adversos. Alguns procedimentos cirúrgicos são realizados
na UCIP e para que os erros sejam minimizados a utilização de check list antes do
procedimento onde consta identificação do paciente, o local da abordagem, lateralidade
quando necessário e material preparado são importantes para padronização dos
procedimentos e uma barreira para a prevenção do erro.
A equipe de enfermagem tem um papel importante no processo de administração
de medicamentos, que é complexo e multidisciplinar, as atividades relacionadas a
administração de medicamentos representam a maior parte da carga de trabalho da
equipe de enfermagem e são executados em larga freqüência no mesmo paciente. A
competência para administração de medicamentos tem sido um desafio na área uma vez
que os erros constituem um problema na prática de enfermagem. Dentro das
competências exigidas que podem contribuir para prevenção do erros de medicação
encontram-se a tomada de decisão, competência prática e teórica, habilidade para
comunicação e informação do fluxo do time interdisciplinar (41).
O desempenho da equipe de enfermagem com a utilização de boas práticas
como: higiene das mãos, precauções máximas de barreira, antissepsia adequada do
local, escolha do sítio de inserção adequado, reavaliação diária da necessidade de
manutenção do cateter com pronta remoção daqueles desnecessários tornam-se medidas
importantes para prevenção de infecção relacionada à assistência.
20
Apesar das medidas para prevenção os erros podem ocorrer sendo importante a
análise das causas dos eventos adversos para que possamos identificar oportunidades de
melhoria e ações que conduzam a construção de novas barreiras na busca do cuidado de
enfermagem livre de danos ao paciente (2).
Referências
1. Pedreira MLG. Nursing to patient safety. Acta Paul Enf 2009; 22(4): V-VI.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds.). To err is human: building a safer health
system. Institute of Medicine, National Academy Press, 2000. 536p.
3. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward Program 20062007. [online] Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/information
_centre/WHO_EIP_HDS_PSP_2006.1.pdf Acesso em 8 de abr. 2010
4. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, Pizov R, Cotev S. A
look into the nature and causes of human errors in the intensive care units. Crit Care
Med 1995; 23(2): 294-300.
5. Harada MJCS, Marin HF, Carvalho WB. Ocorrências Adversas e conseqüências
Imediatas para os Pacientes em Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos. Acta Paul
Enferm 2003; 16(13):62-70.
6. Padilha KG. Ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem em UTI [tese]. São
Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1998.
7. Woods D, Thomas E, Holl J, et al. Adverse events and preventable adverse events in
children. Pediatrics 2005; 115(1):155-60.
8. Stambouly JJ, Pollack MM. Iatrogenic illness in pediatric critical care. Crit Care Med
1990; 18:1248–1251.
9. Stambouly JJ, McLaughlin LL, Mandel FS, et al. Complications of care in a pediatric
intensive care unit: A prospective study. Intensive Care Med 1996; 22:1098–1104.
10. Raymond J, Aujard Y, Bekassi A. The European Study Group: Nosocomial infections
in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000, 21:260-263.
11. Urrea M, Pons M, Serra M, et al. Prospective incidence study of nosocomial infections
in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2003, 22:490-493.
12. Grohskpof L, Sinkowitz-Cochran R, Garrett D, et al. The Pediatric Prevention Network:
A national point prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infections
in the United States. J Pediatr 2002, 140:432-438.
13. Becerra MR, Tantaleán JA, Suárez VJ, et al. Epidemiologic surveillance of nosocomial
infections in a Pediatric Intensive Care Unit of a developing country. BMC Pediatrics
2010, 10:66.
14. Machado AF, Pedreira MLG, Chaud MN. Adverse events related to the use of
peripheral intravenous catheters in children according to dressing regimens. Rev Latino
Am Enferm 2008;16(3):362-7.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51(RR-10).
16. Pope, C. The act of pressure ulcer prevention: Assessing body systems on admission is
critical. Mater Manag Health Care 2008; 17(10):18-22.
17. Razmus I, Wilson D, Smith R, et al. Falls in Hospitalized Children. Pediatric Nursing
2006; 32(6):568-72.
18. Beccaria LM, Pereira RAM, LM Contrin, et al. Eventos adversos na assistência de
enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2009;
21(3):276-82.
21
19. Toffoletto MC. Fatores associados aos eventos adversos em unidade de terapia intensiva
[tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2008.
20. Mello MJG, Albuquerque MFPM, Lacerda HR, et al. Risk factors for healthcareassociated infection in pediatric intensive care units: a systematic review. Cad Saúde
Pública 2009;25(3):373-91.
21. Institute for Healthcare Improvement [homepage da internet]. 5 million lives campaign.
http://www.ihi.org/IHI/Programs/ Campaign/ (accessed on 05/Jul/2011).
22. Mossate AR, Costenaro RGS. O cuidado de enfermagem integrando a qualidade de
vida das crianças internadas em unidade de terapia intensiva pediátrica. Disciplinarum
Scientia. Série: Ciên. Biol. e da Saúde 2001; 2(1):87-99.
23. The National Quality Forum. Safe Practices for better healthcare: A consensus report.
Wasghinton. The National Quality Forum.2003.
24. 2. DONOSO F, Alejandro y FUENTES R, Iris. Adverse incidents in the ICU. Rev.
chil. pediatr.2004; 75: 233-239
25. 3. Elements of a Culture of Safety. Harrisburg, PA:Pennsylvania Patient Safety
Collaborative, 2001.Disponible en : at
http://www.aracnet.com/~oahhs/issues/safety/elementsculturesafety. Consultado junio
2011.
26. 4. Fernández CV, Gillis-Ring J: Strategies for the prevention of medical error in
pediatrics. J Pediatr 2003; 143: 155-62
27. 5. Paul G. Shekelle, Eduardo Ortiz, Shannon Rhodes, etal.Validity of the Agency for
Healthcare Research and Quality Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2001;286:14611467
28. 6. Laurent G; Osler, Turner M, Dana B, et al. Impact of the Present-on-Admission
Indicator on Hospital Quality Measurement: Experience With the Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) Inpatient Quality Indicators Medical
Care.2008; 46: 112-119.
29. 7. Aiken L H., Sean P, Robyn B, etal. Educational Levels of Hospital Nurses and
Surgical. JAMA. 2003; 290(12):1617-1623
30. 8. Hart GK, Baldwin I, Gutteridge G. Adverse incident reporting in intensive care.
Anaesth Intensive Care. 2004; 22:556 – 61.
31. 9. Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Incidents relating tarterial cannulation as identified in 7,525 reports submitted to the Australian incident monitoring study (AIMSICU). Anaesth Intensive Care 2002;30:60-5.
32. 10. Bañares J. Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Plan de
Calidad. Sistema Nacional de Salud. Madrid 2006.
33. 11. Ovretveit J. What are the best strategies for ensuringquality in hospitals? HEN,
WHO Region Office for Europe, Copenhagen, November. 2003; 1: 1-25
34. 12. Wilson, RM. Runciman, WB. Gibberd, RW, et al. The Quality in Australian Health
Care Study. Medical Journal, 1995;163: 458-471.
35. 13. Beckmann U, Baldwin I, Durie M, Morrison A, et al. Problems associated with
nursing staff shortage: An analysis of the first 3600 incident reports submitted to the
Australian Incident Monitoring Study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care.
1998;26:396-400
36. 14. Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, et al. Creating the web-based intensive
care unit safety reporting system. Am Med Inform Assoc. 2005;12:130-9.
37. 15. Joaquim Bañeres, Carola Orrego, Rosa Suñol, et al. Los sistemas de registro y
notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los
errore. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):216-22
38. 16. Declaración de Luxemburgo sobre Seguridad del Paciente. European Commission.
DG Health and Consumer Protection. 5 de abril de 2006.
39. American Academy of Pediatrics. Steering committee on quality improvement and
management and committee on hospital care. Policy statement - principles of pediatric
22
patient safety: reducing harm due to medical care [Internet]. 2011 Aug [2011, ago,03];
127
6:1199-1210.
Available
from:
http://pediatrics.aappublications.org/content/127/6/1199.full.pdf.
40. 9.Joint Commission International. Padrões de acreditação da Joint Comission
Internacional para hospitais. Consórcio Brasileiro de sistemas serviços de saúde. 4a ed.
Rio
de
Janeiro(RJ):
CBA;
c2010
[2011,ago,10].
Disponível
em:
http://www.jointcommissioninternational.org/Common/Documents/Hospital/Fourth_Ed
ition_Hospital_Manual_Portuguese_Translation.pdf.