PROTOCOLIZACIÓN DE LA ANALGESIA Y SEDACIÓN EN UCI

1
Uso de sedación, analgesia y relajantes neuromusculares
en pacientes sometidos a Ventilación Mecánica en Chile
Autores
Eduardo Tobar, Marcia Aguirre, Maria T Lira, Jorge Godoy, Hugo Gonzalez,
Eduardo Encalada, Antonio Hernandez, Vinko Tomicic, José Castro, Juan Jara,
Héctor Ugarte, Max Andresen, Guillermo Bugedo, a nombre del Grupo Chileno de
Investigación Clínica en Sedación.
Filiación. Ver Apéndice
Recuento de palabras
Financiamiento: Proyecto FONIS SA05I20091
2
Resumen
Introducción: El uso de fármacos sedantes y analgésicos es frecuente en
pacientes críticos que requieren ventilación mecánica (VM). Pese a múltiples
estudios y recomendaciones internacionales, se desconoce la realidad nacional a
éste respecto.
Métodos: Desarrollamos un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional, en
13 UCIs del país, durante un período de 10 semanas, en pacientes con VM
superior a 48 horas. Excluimos pacientes con enfermedad neurológica, cirrosis
hepática, insuficiencia renal crónica, sospecha de adicción a drogas y limitación
precoz del esfuerzo terapéutico. Se registró variables demográficas,
comorbilidades, y motivo de ingreso a UCI (o VM?). Diariamente se evaluó el nivel
de sedación con una escala de sedación-agitación (SAS), y el uso y dosis de
sedantes, analgésicos y relajantes neuromusculares (RNM), así como parámetros
en VM. Además, se exploró asociación de estas variables y mortalidad a 28 días.
Resultados: Ingresamos 155 pacientes (63x años, 57% varones, APACHE II
18x, SOFA 7,xx,x), 63% con Sepsis y 47% con ALI/SDRA. Los fármacos más
empleados fueron Midazolam (85%, dosis 4,xx,x mg/hr) y Fentanyl (81%, dosis
85 xx ug/hr). Un 16% de los pacientes usó RNM en infusión continua por al
menos 1 día. El 56% de las evaluaciones con SAS fueron 1-2 (sedación profunda
o coma) y en el 15% de los días elegibles se realizó suspensión matinal de
infusiones. El uso de RNM se asoció de manera independiente a mortalidad a 28
días.
Conclusión: Midazolam y Fentanyl fueron las drogas preferidas de sedación y
analgesia en el país. Sin embargo, es frecuente la presencia de sedación
profunda y uso de RNM. El empleo de RNM se asoció a mayor mortalidad a 28
días. Estos datos hacen necesario implementar protocolos para mejorar la
sedación y analgesia, y los resultados de los pacientes críticos en ventilación
mecánica.
3
Introducción
La insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica
(VM) constituye uno de los principales motivos de ingreso a las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). Estos pacientes, consumen una elevada proporción
de recursos, están en riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas, y tienen
una elevada mortalidad 1. La disminución del tiempo de estadía en VM es un
objetivo primordial de la terapia de estos pacientes.
El uso de sedantes y analgésicos es necesario por la frecuente presencia
de dolor y procedimientos nociceptivos en estos pacientes, y para otorgar un
adecuado confort y facilitar la adaptación del paciente al ventilador mecánico 2.
Sin embargo, el exceso de sedación por el uso inapropiado de estos fármacos se
ha asociado a prolongación de la estadía en UCI. Existen diversas
recomendaciones sobre el empleo de sedación y analgesia en el paciente en VM
3
. Sin embargo, las prácticas locales han mostrado ser marcadamente
heterogéneas 4.
Diversos protocolos de sedación y analgesia han llevado a beneficios como
menos días de VM. Entre ellos destaca el emplear instrumentos de medición del
nivel de sedación, aplicar protocolos con participación de enfermería y la
suspensión matinal de infusiones de sedantes 5,6. Asimismo, es una
recomendación minimizar el empleo de relajantes musculares (RNM) 7. Sin
embargo, la aplicación de esta evidencia y las recomendaciones es insuficiente a
nivel mundial 8,9.
El objetivo del presente estudio fue describir las prácticas nacionales en el
uso de sedación, analgesia y RNM en pacientes en VM. Como objetivo
secundario exploramos si existe asociación entre el uso de sedantes y analgésicos
con desenlaces clínicos relevantes.
Material y Métodos
Se realizó un estudio de cohorte, de una muestra intencional de UCIs en
Chile, enrolándose pacientes consecutivos entre el 15 de Abril y el 20 de Junio de
4
2006 en 13 UCIs pertenecientes a 12 hospitales de Chile (Apéndice). Este estudio
no contempla intervenciones en ningún aspecto de la atención que recibe el
paciente, siendo enmascarado el registro de la información a los médicos de las
respectivas unidades, y cuenta con la aprobación de los Comité de Etica de las
Instituciones y Servicios de Salud correspondientes. Dado el carácter descriptivo
de éste estudio, fue autorizado por los respectivos Comités la ausencia de
consentimiento informado.
Incluimos pacientes médico-quirúrgicos mayores a 18 años, con necesidad
de VM estimada superior a 48 horas. Excluimos aquellos con enfermedad
neurológica que motivan la indicación de VM, paro cardiocirculatorio recuperado,
cirrosis hepática, insuficiencia renal en terapia de reemplazo, sospecha de
adicción a drogas, segundo período de VM durante la misma hospitalización y
limitación precoz del esfuerzo terapéutico.
Se capacitó a 1-2 enfermeras por centro en el registro de variables clínicas
y en la aplicación de una escala de sedación-agitación (SAS) para evaluar el nivel
de sedación (Tabla 1) 10. Se documentó variables demográficas, patologías
previas y las que motivan el ingreso a UCI, la presencia de sepsis, injuria
pulmonar aguda o síndrome de distress respiratorio agudo (IPA/SDRA) y puntajes
de gravedad APACHE II y SOFA. En forma diaria se recolectó información
respecto al nivel de SAS, la administración y dosis de fármacos sedantes y
analgésicos. Además, se registró parámetros ventilatorios, de intercambio
gaseoso, de disfunción orgánica en el tiempo y mortalidad en UCI y a 28 días.
Para el análisis de los días en VM, ellos se expresan como días libres de VM (se
justifica? Sehizo?).
El análisis de los datos se realizó en software SPSS 13.0, siendo evaluada
la normalidad de las variables continuas con test de Kolgomorov-Smirnov,
expresándose los datos descriptivos como promedio (DS), mediana (percentil 2575) o proporciones según corresponda.
Se realizó regresión logística multivariada con técnica de stepwise,
incorporando aquellas variables de sedación y analgesia que se asocian a
5
mortalidad a 28 días en el análisis univariado (p< 0,1). Para todos los análisis se
empleó un valor de p = 0,05 bilateral.
Resultados
Se evaluó 635 pacientes en Ventilación Mecánica, de los cuales 155
(24,4%) cumplió criterios de inclusión y exclusión. De éllos, un 60% corresponde
a pacientes en hospitales del sistema público, 25% universitarios (o privados?) y
15% de instituciones de las fuerzas armadas. Un 18% de los pacientes fue
enrolado en las regiones IV, V y VII.
Las patologías mas frecuentes al ingreso fueron sepsis (63,2%) e
IPA/SDRA (47,1%) (Tabla 2). Los puntajes APACHE II y SOFA al día 1 fue de
196 y 7,83,0, respectivamente. La principal causa de conexión a VM fue la falla
respiratoria aguda (Tabla 3).
Los fármacos más empleados fueron Midazolam (85.8%) en dosis de (4,x
x,x mg/hr) y Fentanyl (81.3%) en dosis de 85 xx µg/hr) (Figura 1).
El 56% del tiempo los pacientes estaban en niveles profundos de sedación
(Figura 2). La suspensión matinal de infusiones, tomando como denominador los
días potencialmente elegibles14, se efectúo en un 15% de este tiempo.
Un 30% de los pacientes recibió RNM en bolus o infusión (excluyendo las
dosis empleadas durante la intubación), y un 16% emplearon RNM infusión
continua por al menos 1 día.
La estadía promedio en VM fue de x,xx,x días, con un rango de 3 a xx días
(Tabla 4). La mortalidad a 28 días fue de 35%.
En el análisis univariado, la presencia de patología médica (p=0,013), la
ausencia de trauma como motivo de ingreso (p=0,08), el APACHE II (p=0,001), la
presencia de peores valores en la relación Pa:FiO2 al día 1 (p=0,07) y el valor del
SOFA al día 1 (p=0,019) se asociaron en forma independiente a mortalidad a 28
días. El uso de RNM se asoció a mortalidad a 28 días (p=0,027) siendo
incorporado en el modelo multivariado.
6
En el análisis multivariado la presencia de patología médica (p=0,068), el
valor de SOFA al día 1 (p=0,012) y el uso de RNM (p=0,013) se asoció a
mortalidad a 28 días.
Discusión
Este es el primer reporte sobre el uso de sedación y analgesia en pacientes
críticos en ventilación mecánica en el país. Hemos confirmados que los opioides y
las benzodiazepinas son los fármacos más empleados para tal efecto. Sin
embargo, un alto porcentaje de los pacientes están en niveles profundos de
sedación, y un 30% requiere relajación neuromuscular. Este hecho alcanza
especial importancia dado que éste fue predictor independiente de mortalidad en
nuestros pacientes y amerita un mayor análisis sobre las razones de su uso.
En primer lugar, en relación a los fármacos empleados, el esquema más
usado fue Midazolam y Fentanyl en infusión continua. Ello contrasta con
recomendaciones de la Sociedad Americana que recomienda el uso de
Lorazepam y Propofol antes que Midazolam, asemejándose más a el uso de
sedantes en algunas naciones europeas 3,4.
Llama la atención el escaso uso de propofol en nuestra población, en
comparación con otros estudios observacionales 11. Esto puede deberse a que la
nuestra es una población de pacientes críticos que requieren más de 48 horas de
ventilación mecánica, y en promedio 7(¿) días. También, el propofol es un agente
altamente utilizado en el contexto de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos,
los cuales excluimos a priori en nuestro estudio.
En relación a los opioides, las preferencias varían en los estudios
observacionales. En Europa existe un amplio uso de fentanyl y morfina, pero
también de sufentanil y, en menor medida, del remifentanil 12. Sin embargo, la
elección de la gente depende del centro en particular, utilizando cada centro
preferentemente fentamyl o morfina.
Analizando las dosis de los agentes usados, observamos mayoritariamente
un esquema basado en hipnóticos, con dosis más bien bajas de opioides, lo que
7
se contrapone con recientes publicaciones 13. Las recomendaciones actuales
proponen conseguir inicialmente un adecuado control del dolor con opioides, para
luego asociar agentes hipnóticos 14.
El análisis de los parámetros de intercambio gaseoso y ventilatorios
sugieren que la ventilación mecánica está bien aplicada en nuestra población, con
volúmenes corrientes y PEEP adecuados a las recomendaciones actuales, y
presiones mesetas limitadas. Este hecho no se compadece con el alto uso de
relajantes musculares en nuestra población, muy superior a otros estudios
observacionales. La asociación de uso de RNM y mortalidad a 28 días pudiera
entonces sugerir un factor iatrogénico, que requiere una revisión urgente y apoya
la protocolización de la sedación y analgesia durante la VM en nuestros pacientes
críticos.
En segundo lugar, los pacientes están la mayor parte del tiempo con
sedación profunda (más del 50% de las evaluaciones). Este dato es difícil de
contrastar con otros estudios por la heterogeneidad de los pacientes 6,15. Estudios
clínicos recientes logran un 70-80% de evaluaciones en la meta de sedación
óptima (SAS 3-4), pero en una población mayoritariamente quirúrgica 16. Estudios
observacionales recientes también han demostrado incidencia elevadas de
sedación profunda en poblaciones de pacientes críticos similares a nuestro estudio
11,12
.
Es difícil juzgar en un estudio observacional como el nuestro si esta
sedación profunda obedece a un exceso de sedación o eran las metas necesarias
debido a una situación de extrema gravedad de los pacientes. Sin embargo,
Martin et al. mostró que la sedación observada en los pacientes era
significativamente más profunda que la meta propuesta 11. De mayor importancia
y corroborando lo anterior, hay un elevado empleo de relajantes neuromusculares,
superior a los encontrados en el mayor estudio multicéntrico disponible en el área
9
. Este dato es de particular relevancia ya que diversos autores han asociado el
uso de RNM a peores desenlaces clínicos y que hemos corroborado en nuestro
8
estudio, donde observamos una asociación independiente entre el uso de RNM y
la mortalidad a 28 días 9,17.
Finalmente, hay un escaso empleo de la estrategia de suspensión matinal
de infusiones, lo cual ha sido previamente mencionado por otros autores 8.
Aunque ésta es la práctica habitual en otras países, en nuestra realidad
evidentemente no se ha implementado lo suficiente.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones a considerar. Los pacientes
estudiados no provienen de una muestra aleatoria, por lo que podrían ser no
representativos de la realidad nacional. Sin embargo, creemos que al ser un
estudio multicéntrico, provenir en un porcentaje importante del sector público y
presentar parámetros de severidad acordes con la situación habitual de nuestras
UCIs, lo hace ser una muestra que se acerca bastante a la realidad nacional.
¿Qué podemos concluir de éstos resultados? Es claro que existe una baja
implementación de las recomendaciones disponibles en el área, lo que puede
deberse a desconocimiento de las guías disponibles o a limitaciones en el
traspaso de la evidencia a la práctica clínica. Las limitaciones en el recurso
humano médico y de enfermería que contrastan con la realidad de otros países, y
podría estar jugando un rol a éste respecto.
Sin embargo, la mera implementación de protocolos validados en otro
sistema de salud, no nos asegura resultados favorables. Recientemente, un
estudio australiano, no mostró mejores resultados al aplicar un algoritmo de
sedación en sus pacientes 18. Ello nos sugiere que los protocolos a implementar
necesariamente deben considerar aspectos culturales, de recurso humano
disponible e incorporar al máximo de personas en su generación, implementación
y seguimiento.
El traspaso de la evidencia a la práctica clínica en Cuidados Intensivos es
complejo, participando una serie de aspectos relacionados con la organización y
estructura de las UCI, el recurso humano disponible y los estilos de liderazgo
9
presentes. Es posible que algunos de éstos aspectos den cuenta de la limitada
aplicación de la evidencia que muestra nuestro estudio.
En conclusión, nos parece este estudio refleja razonablemente bien la
realidad nacional sobre el uso de analgésicos, sedantes y relajantes
neuromusculares en pacientes críticos en VM. Indudablemente existe una serie
de aspectos en los que es posible mejorar, por lo que se hace necesario
desarrollar protocolos que incorporen la evidencia y la realidad nacional en
cuidados intensivos. El trabajo colaborativo entre los diversos profesionales que
trabajan en nuestras unidades en la implementación de estos protocolos nos
puede llevar a mejorar la sedación y analgesia, y los resultados de nuestros
pacientes críticos.
Bibliografía
1.
Dasta JF, McLaughlin TP, Mody SH, Piech CT: Daily cost of an intensive
care unit day: the contribution of mechanical ventilation. Crit Care Med 2005; 33: 1266-71
2.
Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann
C, Lefrant JY, Eledjam JJ: Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an
intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-9
3.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET,
Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM,
Marik PE, Nasraway SA, Jr., Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD: Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit
Care Med 2002; 30: 119-41
4.
Soliman HM, Melot C, Vincent JL: Sedative and analgesic practice in the
intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-92
5.
Riker RR, Fraser GL: Monitoring sedation, agitation, analgesia,
neuromuscular blockade, and delirium in adult ICU patients. Semin Respir Crit Care Med
2001; 22: 189-98
6.
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of
sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med
2000; 342: 1471-7
7.
Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, Erstad B, Gray AW, Jr., Tescher AN,
McGee WT, Prielipp RC, Susla G, Jacobi J, Nasraway SA, Jr., Lumb PD: Clinical practice
guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care
Med 2002; 30: 142-56
10
8.
Mehta S, Burry L, Fischer S, Martinez-Motta JC, Hallett D, Bowman D,
Wong C, Meade MO, Stewart TE, Cook DJ: Canadian survey of the use of sedatives,
analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med
2006; 34: 374-80
9.
Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, Esteban A, Apezteguia C, Soto L,
Anzueto A: Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving
mechanical ventilation. Chest 2005; 128: 496-506
10.
Riker RR, Picard JT, Fraser GL: Prospective evaluation of the SedationAgitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27: 1325-9
11.
Martin J, Franck M, Fischer M, Spies C: Sedation and analgesia in German
intensive care units: how is it done in reality? Results of a patient-based survey of analgesia
and sedation. Intensive Care Med 2006; 32: 1137-42
12.
Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas
M, Genty C, Rolland C, Bosson JL: Current practices in sedation and analgesia for
mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study.
Anesthesiology 2007; 106: 687-95; quiz 891-2
13.
Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P: A comparison of hypnotic and
analgesic based sedation in a general intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 98: 76-82
14.
Pandharipande P, Ely EW: Narcotic-based sedation regimens for critically ill
mechanically ventilated patients. Crit Care 2005; 9: 247-8
15.
Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W,
Kollef MH: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of
mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15
16.
Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, List WF, Metzler H: Remifentanil versus
morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a
randomized double blind study. Anesthesiology 2004; 101: 640-6
17.
Murray MJ, Brull SJ, Bolton CF: Brief review: Nondepolarizing
neuromuscular blocking drugs and critical illness myopathy. Can J Anaesth 2006; 53:
1148-56
18.
Elliott R, McKinley S, Aitken LM, Hendrikz J: The effect of an algorithmbased sedation guideline on the duration of mechanical ventilation in an Australian
intensive care unit. Intensive Care Med 2006; 32: 1506-14