pae_colecistitis-Paez_y_Zuno - coord-5to-semestre

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DELGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA UABC
MATERIA:
ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA COLECISTITIS SUBAGUDA
MULTILITIASICA”
GRUPO:
5TO.SEMESTRE
NOMBRE DEL DOCENTE:
Lic. CARMEN ALICIA VÉLIZ BENITÉZ.
INTEGRANTES DE EQUIPO:
CRUZ PÁEZ JESSICA KARINA.
ZUNO INCAPIE WENDI YESICA
Tijuana, Baja California a 26 de abril del 2011
CONTENIDO
1.- INTRODUCCIÓN
2.- JUSTIFICACIÓN
3.- OBJETIVO GENERAL
4.- OBJETVOS ESPESIFICOS
5.-CASO CLÍNICO.
6.- FISIOPATOLOGÍA
7.- VALORACIÓN
8.- RESUMEN DE VALORACIÓN
9.- DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y JERARQUIZACIÓN DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS
10.- PLAN DE CUIDADOS
11.- CONCLUSIONES
12.- SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS
13.-BIBLIOGRAFÍA
14.- ANEXOS
INTRODUCCIÒN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método científico y
sistemático del cual requiere la enfermería profesional como método de atención para
brinda cuidados humanistas de una forma racional, lógica y sistemática, centrados en el
logro de objetivos de forma eficiente, el cual se basa en la recopilación de información
de un paciente determinado, permite identificar problemas de salud, capacidades,
objetivos reales e intervenciones individualizadas para la atención de calidad y holística
del paciente, familia y comunidad, así mismo permite estar informado de cualquier
antecedente que pueda ayudar a la mejora de la salud del paciente.
Las bases del PAE están estructuradas de acuerdo a un modelo teórico en
enfermería, está formado por 5 etapas al desarrollarlas correctamente muestran las
necesidades de salud del paciente así como la evolución, en base a las intervenciones
establecidas. Estas etapas son:
1era. Valoración de enfermería
2da. Diagnósticos de enfermería
3ra. Planificación
4ta. Ejecución
5ta. Evaluación
El presente trabajo contiene un proceso de atención de enfermería basado en
un paciente con una patología de colecistitis sub aguda multilitiasica, que le permite a la
enfermera organizar su trabajo y solucionar problemas, además de una serie de
información de investigación de la enfermedad como también datos significativos del
paciente, que accede a un análisis más detallado para la elaboración de dicho proceso.
Se utilizan como herramienta la valoración a través de los Patrones Funcionales,
propuesta por Marjory Gordon, enfoca su atención en 11 patrones que se centran en
la salud de las personas.
JUSTIFICACIÒN
El presente trabajo se realizó con la finalidad de que los estudiantes de
enfermería alcancen una mayor práctica en el desarrollo del Proceso de Atención de
Enfermería, a través de casos clínicos asignados y asesoramientos de coordinación, así
al momento de iniciar prácticas hospitalarias tener una mayor comprensión sobre todos
los procedimientos y cuidados que se le deben brindar a un paciente, esto con el
propósito de realizar intervenciones de enfermería adecuadas a su padecimiento así
mismo detectar las necesidades de la paciente de acuerdo a su patología presentada y
poder realizar planes de cuidado basados en las necesidades detectadas gracias al
proceso de atención de enfermería para mejorar su estado de salud.
OBJETIVO GENERAL
Lograr que los estudiantes de enfermería aumenten sus conocimientos, en el
desarrollo del Proceso de Atención de enfermería a través de la investigación, análisis y
asesoramiento en el transcurso del 5to semestre en la materia de Enfermería
quirúrgica.
Se logrará una reflexión sobre aspectos básicos de la patología (colecistitis sub
aguda multilitiasica) para así utilizar estrategias que ayuden a la elaboración de
diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Incrementar la capacidad para desarrollar de forma asertiva y sistemática
todos las etapas del Proceso de Atención de Enfermería (valoración, diagnostico,
planeación, ejecución, evaluación) para poder brindar una atención integral a la
paciente post operado.
2.- Poner en práctica los temas aprendido en la teoría de la materia enfermería
quirúrgica para proporcionar los cuidados adecuados al paciente de acuerdo a su
patología.
3.- Identificar necesidades reales y potenciales del paciente.
4.-Fomentar un entorno de confort enfermera-paciente.
CASO CLÍNICO
Resumen:
Nombre: V.M.M.A
53 años de edad
APP: HTA tres años de evolución, controlada.
Cirugías: histerectomía
Fecha de ingreso: 30 marzo 2011.
Padecimiento Actual:
Paciente femenina de 53 años de edad, que acude a urgencias por referir dolor abdominal de
24hrs de evolución en hipocondrio derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo
rápido, dolor intenso, continuo de tipo ardoroso. Acompañado de náuseas y vómito, de color
amarillento, con mal estado general, fiebre de 39°.
Dato: la paciente refiere, hace 6 años con los mismos datos clínicos, fue tratada con analgesia,
y hace 3 semanas también refirió la misma sintomatología en urgencias, y refiere que no le
hicieron nada, solamente trataron el dolor.
Exploración física: paciente consciente, cooperadora, orientada en sus 3 esferas, mucosas
hidratadas, con pupilas isocoricas normoreflexicas, con tinte ictérico en conjuntivas. Abdomen
globoso expensas de tejido adiposo, con peristalsis presente, en la palpación abdomen blando
depresible, doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho, Murphy positivo, sin datos de
irritación peritoneal.
APP: HTA de tres años de evolución.
Cirugías: Histerectomía.
Laboratorios y Gabinete:
BH: Leucocitosis 14.1, Neutrofilos 88%, Hb 13.7, Plaquetas 281.
QS: Glucosa 107, BUN 10, Bilirrubina directa 0.30, Fosfata alcalina 131, TGP 164, TGO 154,
amilasa 143.
US: Vesícula biliar de paredes ecogénicas con cálculos múltiples de entre 9 y 8mm los
mayores. Murphy ecográfico positivo, conducto hepático común y colédoco dilatados 10 a 8mm
respectivamente.
Diagnóstico:
Colecistitis sub aguda multilitiasíca.
Dilatación de las vías biliares extrahepáticas.
Probable colédocolitiasis.
CCL.
Plan:
Hospitalización
Estudios perioperatorios.
Cirugía programada: Colecistectomía laparoscópica.
COLECISTITIS AGUDA
ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
Es una complicación inflamatoria de la colelitiasis que afecta a la vesícula con
una gravedad variable. Como el cólico biliar, el acontecimiento inicial de la colecistitis
aguda es la obstrucción del conducto cístico por un cálculo impactado. Aunque la
aparición y el carácter del dolor son similares a los del dolor asociado al cólico biliar,
este no remite y puede persistir durante varios días. Esta enfermedad se caracteriza
clínicamente por la presencia de signos generales y locales de inflamación, y desde el
punto de vista histopatológico, por la presencia de inflamación aguda en la vesícula. En
el 90% de los enfermos o más, se asocia con cálculos. No encontrar bacterias en más o
menos 50% de los casos, sugiere que el problema no suele depender de infección
bacteriana. Se acepta que la colecistitis aguda es una inflamación química reforzada a
veces por la invasión bacteriana secundaria.
La colecistitis aguda comienza por la obstrucción calculosa del conducto cístico. Se
piensa que el exceso de concentración de la bilis que causa al ser atrapada en la
vesícula, produce inflamación de la mucosa, y derrame de líquido, que causa distensión
notable de este órgano y la aparición de hipertensión en su interior. Si la obstrucción no
es corregida de manera espontánea o quirúrgica, el riego sanguíneo a la vesícula
puede disminuir peligrosamente, y con ello aparecer necrosis y perforación. La invasión
bacteriana cusa empiema vesicular y facilita la necrosis. En el 10 a 15% de los
pacientes con colecistitis aguda hay gangrena y perforación, esta ultima tabicada, por lo
regular por el epiplón y órganos vecinos, lo que da como resultado un absceso
pericolecístico, o absceso subfrénico o fístula enterovesicular. La perforación libre con
peritonitis biliar aparece solo en el 1% de los casos.
ANATOMÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre
los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan
algunos casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas
intraparenquimales.
Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su
capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el
borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego
se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para
formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada
de Heister que dificulta su cateterización.
La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de
casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática
común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación
es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción
de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del
cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por
la Colecistoquinina, producida en el duodeno.
La vesícula biliar está ubicada en el abdomen, del lado derecho, por debajo del hígado.
La vesícula biliar almacena bilis producida por el hígado y la deposita en la primera
parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las grasas.
CUADRO CLÍNICO
El signo más importante es dolor abdominal intenso. En el comienzo puede ser
dolor característico de cólico vesicular, pero pronto se trasforma en dolor continuo en el
hipocondrio derecho, intensificado por el movimiento y la respiración; se acompaña de
uno o dos episodios de vómitos. Por lo regular hay fiebre (38.5 a 39 ºc) que puede
acompañarse de escalofríos.
Los síntomas son similares a los del cólico biliar, pero más graves. La progresión del
proceso inflamatorio da lugar a la inflamación del peritoneo parietal y los pacientes son
más recios a moverse. La mayoría de los pacientes presentan otras manifestaciones
sistémicas como anorexia, nauseas, vómito y escalofríos.
Los signos son fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y en algunos casos peritonismo
en el hipocondrio derecho o más difusamente. El signo de Murphy (interrupción de la
respiración durante la palpación profunda del hipocondrio derecho) es característico en
la colecistitis aguda. La ictericia sintomática es rara peor puede haber leve ictericia.( La
señora V.M.M.A presento dolor abdominal de 24hrs de evolución en hipocondrio
derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo rápido, dolor intenso, continuo de
tipo ardoroso. Acompañado de náuseas y vómito, de color amarillento, con mal estado
general, fiebre de 39°, pupilas isocoricas normoreflexicas, con tinte ictérico en
conjuntivas, Murphy positivo, sin datos de irritación peritoneal)
DIAGNOSTICO
Este depende de una serie de signos, síntomas y hallazgos característicos en las
pruebas de imagen.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos a la exploración incluyen dolor notable a la palpación y rigidez en el
cuadrante superior derecho y epigastrio. En más del 25% de los pacientes se palpa una
masa que representa la vesícula y el epiplón adherido.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis (12.000 - 15.000cel/µl) con
predominio
de
polimorfonucleares,
recuentos
superiores
a
20.000
sugieren
complicaciones como gangrena, perforación o colangitis. Las pruebas hepáticas hay a
menudo aumento moderado de la concentración de bilirrubina y fosfatasa alcalina en
suero. También se observa aumento de la concentración de amilasa sérica.
EL DIAGNOSTICO POR IMAGEN
La ecografía es el método diagnóstico más sensible entre los hallazgos se encuentran
inflamación de la pared y la detección de acumulaciones de líquido pericolecístico.
La colescintigrafía con radionúclidos es necesaria en ocasiones, para obtener más
información en casos no bien definidos por la ecografía. La gammagrafía se realiza con
derivados del ácido iminidodiacético, permitiendo la visualización del sistema biliar. La
concentración del radionucleído en la bilis por parte del hígado permite la demostración
del flujo biliar desde el hígado hacia el hepático común, rellenando o no la vesícula
biliar, y el vaciamiento de la vesícula y el árbol biliar hacia el duodeno.
En la colangiografía intravenosa se observa el colédoco, pero no la vesícula, dato que
tiene valor diagnóstico. La visualización de la vesícula biliar con la colangiografía
elimina el diagnostico de colecistitis aguda.
La TC se practica, a veces, para el estudio de los pacientes con dolor abdominal y
enfermedad aguda. Esta puede demostrar una colecistitis aguda con engrosamiento
mural, liquido pericolecístico y edema por colelitiasis, y aire en la vesícula o en la pared
de la vesícula (colecistitis enfisematosa) y colelitiasis.
EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda entraña tomar en consideración
prácticamente todos los trastornos abdominales agudos, y otros de tipo extra
abdominal, que incluyen pancreatitis, ulcera péptica perforada, apendicitis, obstrucción
por estrangulación intestinal, oclusión mesentérica, pielonefritis, salpingitis, hepatitis
aguda, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía del lóbulo
inferior derecho.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicia de los pacientes comprende el ingreso hospitalaria, dieta
absoluta, hidratación intravenosa y antibióticos sistémicos. El régimen antibiótico debe
cubrir la flora abdominal típica (bacilos Gram.- negativo y anaerobio). Las
combinaciones características son: 1) cefalosporinas de tercera generación con
cobertura anaerobia, 2) cefalosporinas de 3ra generación con metronidazol y 3)
aminoglucósidos con metronidazol.
En la mayoría de los pacientes la colecistitis se resuelve con tratamiento médico; sin
embargo, el efecto del tratamiento sistémico sin cirugía debe ser valorado con
periodicidad, vigilando la curva de fiebre, la exploración física y los datos de laboratorio.
Si el paciente se agrava o no mejora el tratamiento debe modificarse: cambio de
antibióticos, colecistostomía percutánea o incluso colecistectomía o colecistostomía
abiertas.
Los pacientes con colecistitis aguda deberían ser colecistectomizados como tratamiento
definitivo. La colecistectomía puede realizarse durante el transcurso de la enfermedad o
en forma diferida, entre 6 y 8 semanas.
La cirugía precoz tiene la ventaja de resolver la enfermedad en el mínimo espacio de
tiempo. La laparoscopia, en especial, debe realizarse precozmente en curso de la
enfermedad, mientras persista un mínimo de inflamación en torno a la base de la
vesícula. El momento óptimo es en las primeras 48 horas desde el comienzo de los
síntomas, al igual que la colelitiasis sistemática; sin embargo, el índice de conversión a
cirugía abierta es más alto para las colecistitis agudas. Aproximadamente el 80% de las
colecistectomía laparoscópicas en la colecistitis aguda pueden ser completadas. La
colecistectomía abierta también constituye una opción terapéutica para las colecistitis
agudas, y puede practicarse con un margen de seguridad hasta algo mas tarde (hasta
las 72 hr) desde el comienzo de los síntomas.
La colecistectomía electiva puede realizarse si el paciente mejora de la colecistitis
aguda con tratamiento sistémico. Debe retrasarse 2 o 3 meses para permitir la
resolución de la inflamación aguda alrededor de la base de la vesícula. Algunas veces
es la única opción terapéutica en pacientes que consultan pasados 3 o 4 días desde el
inicio de los síntomas de colecistitis aguda. La colecistectomía puede realizarse
mediante laparoscopia o cirugía abierta.
La colecistostomía se lleva a cabo en pacientes con colecistitis aguda en los que
fracasa el tratamiento sistémico y en los que no esta indicada la colecistectomía por su
gravedad. Se puede realizar quirúrgicamente o de forma percutánea. Esto último es
menos invasivo y permite el drenaje de la vesícula, resolviendo el episodio de la
colecistitis aguda en casi todos los casos. Un vez resuelto el episodio agudo, el
paciente es colecistectomizado o bien se extraen los cálculos de forma percutánea y se
retira el catéter de colecistostomía.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Concepto: La Colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar
una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o
que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares.
La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una
incisión abdominal o bien mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una
Herramienta de alcance especial.( tecnica laparoscópica).
INDICACIONES
Colelitiasis sintomática y colecistitis aguda: Si el proceso está poco avanzado y puede ser
programada la intervención, ésta se puede realizar mediante laparoscopia. En este caso se
utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:
Equipo necesario:
1. Un telescopio de 0° ó 30°
2. Un insuflador de flujo alto
3. Una video cámara de 1 ó 3 chips
4. Un electrocauterio con conexión para bipolar y monopolar
5. Una videograbadora VHS
Material Básico:
1. Compresas
2. Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas)
3. Tubo de silicona de 3 metros (aspiración-irrigación)
4. Cobertores
5. Hules
6. Mochilas
7. Jeringas
8. Electrobisturí (lápiz convencional)
Material específico:
1. Cable de electrobisturí
2. Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock
3. Fibra óptica
4. Optica 0º
5. Trócares desechables de 5 mm y 10 mm
6. Aguja de Veress
7. Probeta graduada larga (para calentar la óptica)
8. Endoclips
9. Clips de titanio
10. Sonda de colangiografía
11. Tela adhesiva estéril
12. Manga de polietileno plegada
ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL
Básicos:
1. Mango de Bisturí Nº 3 con hoja Nº 11
2. Pinzas Hemostáticas
3. Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo)
4. Pinzas Quirúrgicas
5. Pinzas anatómicas
6. Pinzas Adson anatómicas
7. - Separadores de Farabeuf
8. - Separadores de Semb
9. - Sonda acanalada
10. Aspirador con cubierta metálica multiperforada
11. Pinza Randall
12. Pinza Foester
13. Pinzas Backhaus
Específico:
1. Trócares metálicos de 5.0 mm y 10 mm o
2. Trócares desechables de 5.0 mm y 10 mm
3. Convertidores
4. Pinzas toma vesícula o grasper (Reddick, Olsen)
5. Pinzas toma vesícula con cremallera
6. Disectores
7. Hook o gancho de electrocoagulación
8. Pinza disectora de Olsen
9. Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos
10. Pinza de Olsen para catéter de colangiografía operatoria
11. - Pinza Porta Clips
12. - Pinza extractora de Vesícula
13. Tijeras : curva - recta y microtijera
14. Pinza porta tórula
15. Paleta electrocoaguladora
ACTIVIDADES DE LA INSTRUMENTISTA:
Tiempos:
1) Revisión de todo el material necesario.
2) Preparación de mesa Mayo y mesa de instrumentadora.
3) Vestir quirúrgicamente al equipo.
4) Preparación del campo quirúrgico
- Pincelación de zona operatoria (Antiséptico)
- Instalación de paños :
- Francesa : 4 sábanas grandes
1 sábana perforada
4 pinzas bacausse
1 mochila simple
- Americana: 4 paños clínicos
1 sábana perforada
3 sábanas grandes
1 mochila doble
1 mochila simple
5) Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos.
6) Incisión : Con bisturí hoja nº 11; dependiendo de la técnica se puede ayudar usando 2
pinzas quirúrgicas o una pinza Kelly.
La instrumentista se encarga así mismo de proporcionar todo el instrumental quirúrgico al
cirujano.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE: COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCOPICA.
El procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión umbilical y de tres
punciones accesorias.
Con el paciente en posición decúbito dorsal, se hace una minima incisión curva sobre la
piel del borde inferior de la depresión umbilical, buscando el mejor resultado estético; su
longitud debe ser mayor que el diámetro del trócar, se avanza hasta la cavidad
peritoneal, siempre bajo visión directa. Se introduce el vídeolaparoscopio y se
comprueba el debido ingreso de la cánula.
La ubicación de las 3 cánulas operatorias es la siguiente:
Trócar lateral de 5mm, sobre la línea axilar anterior, a 3 traveces de dedo por debajo
del borde costal.
Trócar medioclavicular: de 5mm, sobre la línea medioclavicular a 2 traveces de dedo
por debajo del borde costal.
Trócar subxifoideo de 10mm, ligeramente a la derecha de la línea alba, sobre un punto
a 1/3 de la distancia entre el ombligo y el apéndices xifoides.
Los instrumentos de laparoscopia se a través mediante de dos pequeños orificios
perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los
trócars se insertan tal como se indica.
PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticos
PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica
PASO 3: Colangiografía Intraoperatoria de Rutina
La técnica de la colangiografía intraoperatoria es semejante a la técnica abierta,
canulando el cistico
PASO 4: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático
PASO 5: Extracción de la Vesícula Biliar
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal. Todas
las piedras que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador
o un fórceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trócars quitados, y los sitios de inserción de los trócars se
cierran en la manera habitual.
RESULTADOS
El resultado de la Colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen
completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperación total de
la intervención quirúrgica de vesícula en unas 3 semanas. La cirugía mediante
laparoscopia requiere una estancia más corta en el hospital. Normalmente el paciente
está en casa a las 24 horas
RIESGOS Y COMPLICACIONES:
Los riesgos de la Colecistectomía son los riesgos de cualquier intervención bajo
anestesia general:
o
Reacciones a la medicación.
o
Problemas respiratorios.
o
Hemorragias.
o
Infecciones.
- Riesgos adicionales:
o
Daño al conducto biliar.
Esta en otro documento xk es en exel.
RESUMEN DE ENFERMERÍA
V.M.M.A paciente femenina de 53 años de edad con escolaridad primaria, de estado civil
casada, que práctica la religión católica y refiriendo ser ama de casa ingresa al hospital el 30 de
marzo del 2011 al servicio de urgencias por referir dolor abdominal de 24 horas de evolución en
hipocondrio derecho, que se irradia hacía el hombro, de comienzo rápido, dolor intenso,
continuo tipo ardoroso. Acompañado de nauseas y vómito, de color amarillo con mal estado en
general, fiebre de 39°.
Entre los antecedentes personales de importancia refiere HTA controlada de tres años de
evolución, así como una cirugía previa (histerectomía).
Entre los antecedentes heredofamiliares, Madre con HTA.
El diagnóstico médico actual es colecistitis sub aguda multilitiasíca, dilatación de vías biliares
extrahepáticas, probable colédocolitiasis, CCL. El plan médico consiste en hospitalización,
estudios perioperatorios y cirugía programada de colecistectomía laparoscópica.
Se practicaron estudios preoperatorios: Biometría hemática, química sanguínea, y ultrasonido.
DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES
1. Patrón Percepción/Mantenimiento de la Salud:
Las características higiénicas de la vivienda son buenas, hay buena ventilación, espacio
adecuado para el número de personas que la habitan, se mantiene una limpieza
adecuada, buena iluminación, no se tiene convivencia con animales domésticos, se
niega fauna nociva, así como convivencia con personas infectocontagiosas, se cuenta
con todos los servicios públicos como luz, agua, camión recolector, drenaje y luz vial. La
higiene personal también es adecuada aseo bucal dos veces al día, el baño es diario así
como el cambio de ropa interior como exterior, refiere estar conciente de su
padecimiento y temerosa por las complicaciones que este le pueda traer a su salud.
Refiere no acudir constantemente al medico por falta de tiempo, solo acude cuando se
siente mal, manifiesta tener interés por su salud ya que sigue adecuadamente las
indicaciones y el tratamiento medico.
2. Patrón Nutricional/Metabólico:
Actualmente pesa 60 Kg,, Talla de 1.57mt, su temperatura de 39ºC, glicemia de 80
mg/dl, su piel es de color morena clara se encuentra hidratada, turgente, con ictericia
leve, su cabello se encuentra distribuido uniformemente, es lacio y grueso, si presencia
de caspa y con destellos canosos y las uñas con llenado capilar 2 seg, gruesas sin
presencia de micosis y rosadas, sin esmalte, mucosa oral sin alteraciones, encías con
inflamación, lengua con presencia de placa bacteriana, labios hidratados y rosáceos,
faringe sin alteración y la dentadura esta incompleta faltan 2 piezas molares , 2 molares
presentan caries , presencia de sarro en los dientes frontales, actualmente presenta
anorexia, nauseas, vomito y dolor en hipocondrio derecho. La alimentación
acostumbrada en su hogar es carne 4 veces x semana, cereales 1 x semana, lácteos
diario, frutas y verduras 2 x semana, su ingesta habitual de líquidos es de 1 litro de agua
diario, refresco y café eventualmente, niega la existencia de alergias. Se realizaron
estudios de laboratorios teniendo como resultado alterado leucocitosis 14.1, TGP
164Ul/l, TGO 154Ul/l, amilasa 143 U/L.
3. Patrón de Eliminación:
La paciente presenta sudoración y escalofríos gracias a la fiebre presente, presenta
halitosis, peristaltismo presente, disminuido audible con el estetoscopio, refiere que su
hábito intestinal es de 1 veces por día con una consistencia dura de color café y un olor
característico, su eliminación urinaria es de 5 veces al día, con olor característico y color
amarillo turbio, se realizaron estudios de laboratorios teniendo como resultado alterado
leucocitosis 14.1, TGP 164Ul/l, TGO 154Ul/l, amilasa 143 U/L. La paciente presenta una
ostomía la cual fue una histerectomía.
4. Patrón Actividad/Ejercicio:
Presenta taquicardia con una frecuencia cardiaca de 10 latidos por minuto siendo el
pulso rítmico, frecuencia regular, intenso y acelerado, 140/90 siendo ésta alta ya que la
paciente es hipertensa y una presión arterial media de 100, una frecuencia respiratoria
de 25 por minuto las respiraciones son superficiales, con esfuerzo, sin sonidos
anormales, la paciente presenta aleteo nasal, sudoración fría, llenado capilar de 2
segundos, limitación al movimiento por dolor en hipocondrio derecho. La paciente realiza
actividades para su auto cuidado como cuidarse de manera adecuada, aseo
diariamente, mantiene una alimentación e ingesta de líquidos adecuada, vestido y
funciones de eliminación adecuadas. Mención que como actividades recreativas realiza
comidas familiares y salidas familiares.
5. Patrón Reposo/Sueño:
A la observación la paciente se ve cansada, presenta una postura de cansancio,
bostezos constantes, con ojeras ligeramente visibles, refiere dormir 6 horas estas con un
buen descanso, no realiza descansos durante el día, menciona tener problema para
conciliar el sueño dentro del hospital y manifiesta tener un día sin dormir debido al dolor
que refiere.
6. Patrón Cognitivo/Perceptual:
Paciente consciente, alerta y orientada con escala de Glasgow de 15 puntos, con
presencia de reflejos tusígeno, nauseoso y rotuliano sin alteraciones, presenta dolor y
signo de Murphy positivo.
7. Patrón Auto Imagen:
La paciente se encuentra nerviosa, con preocupación y temor a la cirugía programada y
a las consecuencias que pueda traer a su salud, lo cual la hace suspirar
constantemente, manifiesta aceptación a su imagen corporal y creer ser una buena
persona, sin embargo refiere no estar satisfecha con el cometido por lo que existe
preocupación por la cirugía programada así como el temor de que exista alguna
complicación durante la intervención. Su estado de ánimo actual es irritable y temerosa.
8. Patrón Rol/Relaciones:
La paciente convive diariamente con su esposo e hijos, siendo su familia la parte mas
significativa de su vida, cambios de estado de animo así como llanto este
desencadenado por el temor a las cirugía y sus complicaciones, menciona tener una
relación muy buena con su familia(esposo e hijos), la paciente manifiesta no presentar
ningún problema para relacionarse.
9. Patrón Sexualidad/Reproducción:
La paciente manifiesta haber tenido una histerectomía por tal motivo no utiliza ningún
método de planificación familiar, refiere no acudir a practicarse periódicamente citologías
vaginales por vergüenza y miedo a que le vaya causar dolor además cree que porque ya
no tiene matriz no es necesario realizarse nada. Afirma realizarse la autoexploración de
glándulas mamarias,
10. Patrón Afrontamiento/Estrés:
La paciente reencuentra inquieta, tensa y con manos húmedas, manifiesta que su
reacción al estrés es con irritabilidad y coraje, su familia reacciona ante las situaciones
platicando con ella y apoyándola.
11. Patrón Valores/Creencias:
No presenta alteraciones.
JERARQUIZACIÓN DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
SEGÚN PIRAMIDE KALISH
 SUPERVIVENCIA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores económicos M/P
informe de ingesta inferior a las necesidades diarias recomendadas.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C aporte excesivo en relación
con las necesidades metabólicas.
Hipertermia R/C enfermedad (colecistitis sub aguda) M/P aumento de la temperatura corporal
por encima del limite normal y taquicardia.
Riesgo de estreñimiento R/C actividad física insuficiente, disminución de la motilidad del tracto
gastrointestinal, higiene oral inadecuada, aporte insuficiente de fibras, aporte insuficiente de
líquidos.
Nauseas R/C distensión gástrica, dolor, ansiedad, temor M/P sensación nauseosa, informe de
nauseas.
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C ansiedad y estrés.
Deprivacion del sueño R/C malestar prolongado M/P ansiedad, malestar.
Insomnio R/C NSIEDAD y malestar físico,(dolor) M/P el paciente informa de dificultad para
conciliar el sueño.
Dolor agudo R/C agentes lesivos (colecistitis sub aguda multilitiasica) M/P cambios en la
frecuencia cardiaca, respiratoria, diaforesis, trastorno del sueño e informe verbal de dolor.
 ESTÍMULO
Intolerancia a la actividad R/C inmovilidad (por dolor) M/P malestar debido al esfuerzo.
 SEGURIDAD
Riesgo de caídas R/C enfermedad aguda (dolor) e insomnio.
Descuido personal R/C estilo de vida M/P higiene personal (bucal) inadecuada.
Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P expresión de preocupación debido a cambios
en
acontecimientos
vitales,
nerviosismo,
insomnio,
temor,
aumento
de
sudoración,
preocupación.
Temor R/C respuesta aprendida (complicaciones de cirugía) M/P informe de sentirse asustado,
inquietud, aumento de la transpiración y tensión muscular.
 AMOR Y PERTENENCIA
 ESTIMA
 AUTOREALIZACIÓN
Estan en documento exel
CONCLUSIÓN
El desarrollo del presente trabajo nos proporcionó un gran beneficio de
conocimiento teórico practico que nos ayudaran a desarrollar habilidades en el campo
dentro de la práctica clínica para así dar una buena atención al paciente dentro del
área, ya que las intervenciones del personal de enfermería es realizar un plan de
cuidado especificó para cada paciente de acuerdo a sus necesidades y para esto es
necesario el proceso de atención de enfermería que es una serie de pasos que se
llevan de forma sistematizada, y con una serie de lineamientos, este es una parte
importante en el aprendizaje de intervenciones y diagnósticos en enfermería, podría
decirse que es una de las herramientas principales para poder seguir la evolución de un
paciente, nos proporciona información de sucesos actuales y pasados que pueden
contribuir a una resolución de problemas más rápido.
Al realizar el PAE sobre una paciente con colesistitis sub aguda multilitiasica la
cual su tratamiento principal es la cirugía adquirimos un mayor conocimiento sobre las
acciones, que el personal de enfermería realiza para lograr el bienestar de pacientes en
situaciones similares, fundamentando cada acción y obtener una evaluación
satisfactoria tanto para el paciente como para el enfermero(a), complementado todas
las acciones con una buena educación para la salud y los medios para su pronta
recuperación y adaptación física.
Así mismo aprendimos que como profesional en formación y con ayuda del
proceso de atención de enfermería se pueden lograr cambios significativos en la vida y
estado de salud de las personas.
SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS
Nos pareció muy apresurada la realización de esté trabajo, ya que se nos pidió en una
semana, además no nos pareció justo que fuera en la semana que nos correspondía de
vacaciones y que por cada día se nos pidiera avances de dicho trabajo, ya que pues no
pudimos disfrutarlas como se planeaba.
Nos hubiera gustado que se nos tomará en cuenta, por parte de la coordinadora, en la
elaboración del calendario semanal para la realización del proceso de atención de enfermería,
ya que se suponía eran nuestras vacaciones, además se le pidió con anticipación a la
coordinadora, que nos designará el caso clínico para realizarlo con anticipación y no se nos
brindó.
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