Cuidados del Paciente con Balón de Contrapulsación Intra

Cuidados del Paciente con Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico
CUIDADOS DEL PACIENTE CON BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAORTICO.
Definición
El balón de contrapulsación intra-aórtico es un catéter con balón en la punta que
alojado en la aorta torácica y en sincronización con los latidos cardiacos se infla y
desinfla, desplazando un volumen de sangre comparable al del balón (entre 30 40 cc). La contrapulsación es un método de soporte ventricular izquierdo (VI)
indicado en gran variedad de situaciones en las que el aporte y la demanda de
oxígeno del miocardio pierde su equilibrio.
Fisiología cardiaca normal
En la sístole ventricular, las fibras miocárdicas se acortan y aumenta la presión en
el VI hasta superar la presión de la aorta (Ao) (postcarga). Esta fase es la
contracción isovolumétrica, periodo de máximo consumo de oxígeno por el
miocardio (90 %). Posteriormente, y en una segunda fase de la sístole ventricular,
comienza la apertura de la válvula aórtica y la eyección sistólica rápida. La presión
de la Ao excede la del VI y se cierra la válvula aórtica evitando el reflujo hacia el
VI.
Fisiología de la contrapulsación intra-aórtica
Cuando se infla el balón se desplaza sangre en ambas direcciones. La sangre
desplazada hacia arriba incrementa la perfusión coronaria y la sangre desplazada
hacia abajo mejora la perfusión tisular (figura 1).
Cuando el balón se desinfla, justo antes de la sístole, se reduce la postcarga al
disminuir la presión y el volumen intra-aórtico. De esta manera, el VI no necesita
trabajar tanto en la eyección, durante la fase de contracción isovolumétrica.
El catéter de balón está acoplado a una consola que gracias a un sistema eléctrico
envía gas helio a presión dentro y fuera del balón en sincronía con la sístole y la
diástole (figura 2).
Indicaciones
1. Shock cardiogénico: descenso severo del gasto debido a un fallo ventricular
izquierdo tras un infarto agudo de miocardio (IAM).
2. Defectos mecánicos: defecto del tabique ventricular, estenosis valvular (aórtica
y mitral) e insuficiencia mitral.
3. Apoyo y estabilización perioperatoria: angioplastia, cirugía cardiaca.
4. Otras indicaciones son: arritmias ventriculares malignas refractarias al
tratamiento habitual tras IAM.
Contraindicaciones
1. Insuficiencia de la válvula aórtica.
2. Aneurisma aórtico.
3. Aterosclerosis severa.
4. Trastornos graves de la coagulación.
5. Enfermedad en fase terminal.
Técnica de implantación
El paciente deberá ser colocado en decúbito supino. Se rasurará, lavará y pintará
con antiséptico la zona inguinal. Se puncionará con técnica de Seldinger la arteria
femoral y se avanzará una guía, y a través de ella, se insertará el catéter. La
longitud del catéter a introducir se calcula midiendo desde el punto de punción
femoral a la axila del paciente. Una vez situado en su posición teórica, con la
punta por debajo de la arteria subclavia izquierda, se podrá iniciar la
contrapulsación (figura 3). Hay que comprobar la situación del catéter por medio
de una radiografía simple de tórax.
Habitualmente el electrocardiograma (ECG), que proporcionan los electrodos de la
consola acoplados al paciente o más comúnmente la señal del ECG del monitor
de cabecera, se utiliza para calcular los tiempos para el inflado y desinflado
correctos del balón. El desinflado ocurre justo antes del QRS del ECG (sístole
ventricular) y el inflado durante la onda T (diástole ventricular).
¿Cómo detectar una mala contrapulsación?
Hay que pensar que si el inflado y desinflado del balón no ocurren en los puntos
apropiados del ciclo cardiaco, no sólo no obtendremos los resultados que se
persiguen al insertar el catéter sino que podría ser peligroso para el paciente.
Idealmente debería observarse en el monitor la curva de la presión de la Ao para
poder detectar de forma óptima la buena o mala contrapulsación, pero en su
defecto es imprescindible la monitorización invasiva arterial.
El aspecto de ambas ondas es similar. Debe observarse una curva con doble
joroba, en la que la segunda onda identifica el inflado del balón (aumentación
diastólica) y que debe ser mayor que la primera. Tras la segunda joroba debe
observarse una depresión que coincide con el desinflado del balón, que debe ser
menor que la presión telediastólica previa, antes de la aparición de la siguiente
curva de sístole ventricular (sístole asistida) (figura 4).
El inicio del punto de inflado en la curva de presión se sitúa en la onda dícrota y el
desinflado antes de la siguiente subida sistólica.
Si no es así puede ocurrir:
- Un inflado prematuro, y supone una reducción del volumen sistólico y del GC.
- Un inflado tardío, y supone una reducción de la aumentación diastólica (segunda
joroba más pequeña que la primera).
- Un desinflado prematuro, que supone la pérdida de las ventajas que representa
la reducción de la resistencia a la eyección sistólica.
- Un desinflado tardío, que supone un peligro, ya que el corazón debe trabajar
contra una mayor postcarga (Ao semiocluída).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. Los electrodos deben estar bien colocados y pegados: para obtener una buena
señal del ECG y evitar una desconexión accidental.
2. Relativa inmovilidad del miembro donde se encuentra insertado el balón: para
evitar la oclusión del catéter por flexión de la pierna.
3. Cama a 30º: cualquier cambio de posición (superior o inferior a 30º) debe
hacerse con cuidado para evitar la migración del catéter (p.e. para una radiografía
simple de tórax).
4. Detener la contrapulsación en el baño o durante los cambios posturales: para
evitar oclusión del catéter.
5. Tomar pulsos pedio y radial horario. Por un lado, un émbolo podría obstruir la
arteria femoral (responsable del pulso pedio), y por otro, la migración del catéter
puede ocluir la arteria subclavia (responsable del pulso radial).
6. Tomar la temperatura horaria: para detectar la infección.
7. Radiografía de tórax diaria: para valorar la situación del catéter.
8. Valorar el nivel de conciencia por turnos. Un émbolo podría migrar hacia el
cerebro.
9. Cambio de apósito oclusivo cada 24 horas y control del posible sangrado por el
punto de punción.
10. Diuresis horaria. La migración del catéter puede ocluir las arterias renales.
11. Control de urea, creatinina y APTT diarios. Para evaluar la función renal y a
coagulación de la sangre.
12. La presión diastólica contrapulsada (aumentación diastólica) debe ser mayor
que la sistólica (primera joroba de la curva de presión).
13. No irrigar o extraer sangre del catéter. La luz de este catéter está situada en la
Ao y aire o coágulos podría viajar hacia la circulación cerebral o coronaria.
14. Nivel de gas helio del aparato: para realizar el cambio de la botella de helio.
15. Mantener una asistencia mínima (1:8). El balón no debe permanecer inactivo
durante mucho tiempo por peligro de trombosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de funcionamiento del sistema IABP H-8000 Bard.
2. Principios de contrapulsación. Consola modelo 700 de Aries.
3. Contrapulsación por balón intraaórtico. Dr. L. Alonso Pulpon. Servicio de
cardiología Clínica Puerta de Hierro.
4. Nursing protocol for the patient on the intra-aortic balloon pump. Victoria
Hospital.
5. Balón de contrapulsación Intra-aórtico. Dr. José Luis Romero Luján. Sección de
Cardiología. UMI Hospital Dr. Negrín.
Autores del artículo:
Vicente Rubio, Juliana Martín, José Carlos Sánchez,
Elisa Gutiérrez, David Monzón, Juani Pérez.
Enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiología.
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín.