Inserción temprana de prótesis inflable en el priapismo

Inserción temprana de prótesis inflable en el priapismo isquémico resistente
a tratamiento.
Autores: O. Sedigh; L. Rolle; C. L. A. Negro; C. Ceruti; M. Timpano; E. Galletto; K.
Soltanzadeh; H. Ajamy; J. Hosseinee; A. Al Ansari; A. Shamsodini; y D. Fontana
Resumen e introducción
Resumen
Se estudió una cohorte de 20 pacientes con priapismo tardío que recibieron
tratamiento en el servicio de urgencias de nuestros centros académicos
especializados entre enero de 2002 y abril de 2010. De estos, 16 casos padecían
un priapismo por escaso flujo sanguíneo. Un total de seis casos fueron objeto de
tratamiento no quirúrgico, 10 precisaron un procedimiento quirúrgico de derivación
y de éstos, cinco se trataron mediante la implantación quirúrgica temprana de una
prótesis peniana. Las prótesis se implantaron fácilmente en todos los pacientes
con una duración media de la operación de 94 minutos. No se registraron
complicaciones transoperatorias ni infección. Todos los pacientes con una prótesis
inflable presentaron una disminución de la sensibilidad del pene que persistió por
tres meses. Todos estuvieron satisfechos con los resultados del tratamiento
quirúrgico (Índice Internacional del Cuestionario de la Función Eréctil-5, media de
valor de Q5 = 4) y todos tenían relaciones sexuales satisfactorias. No se registró
ninguna pérdida importante de la longitud del pene ni erosión apical ni extrusión.
La inserción temprana de una prótesis peniana es un procedimiento simple e
inocuo en pacientes con priapismo isquémico que no responde al tratamiento
conservador. La inserción temprana de una prótesis ayuda a mantener la longitud
adecuada del pene, resuelve el priapismo y a la larga da por resultado tasas de
satisfacción altas.
Introducción
El priapismo isquémico es una urgencia andrológica relativamente infrecuente que
pone en riesgo la función sexual y tiene una incidencia de 1,5 por 100.000 añospersona. [1] El priapismo isquémico se presenta en todas las edades, desde
recién nacidos hasta ancianos y consiste en una erección rígida y dolorosa,
molesta, que persiste ante la falta de estimulación sexual y que no se alivia con la
eyaculación o el orgasmo. [2,3]
Las directrices de la American Urological Association definen el priapismo como
una erección persistente del pene de > 4 horas de duración, que continúa por
horas o que no está relacionada con la estimulación sexual. Por lo general sólo
están afectados los cuerpos cavernosos. El priapismo isquémico (flebooclusivo, de
escaso flujo sanguíneo) es una erección persistente no sexual que se caracteriza
por un flujo sanguíneo cavernoso escaso o nulo y gases anormales en la sangre
cavernosa (hipóxica, hipercárbica y acidótica). Los cuerpos cavernosos están
rígidos y dolorosos con la palpación. Los pacientes suelen notificar dolor. Diversos
factores etiológicos pueden contribuir a la falla del mecanismo de destumescencia
en este trastorno. El priapismo isquémico representa una urgencia. La resolución
del priapismo isquémico se caracteriza por el restablecimiento de la flacidez del
pene a un estado no doloroso. Sin embargo, en muchos casos el edema
persistente del pene, la equimosis y las erecciones parciales pueden presentarse y
parecerse al priapismo no resuelto. La resolución del priapismo puede verificarse
mediante la determinación de gases en sangre cavernosa o la medición del flujo
sanguíneo con ecografía dúplex a color. [4]
A la larga, hasta 25% de los pacientes con priapismo isquémico presentan
disfunción eréctil. [3]
En realidad, sobre todo cuando el priapismo no se trata en forma adecuada y
rápida, los cambios histopatológicos desencadenan fibrosis irreversible del tejido
cavernoso. Esto suele ocurrir después de 48 horas junto con la necrosis de las
células de músculo liso de los vasos y los cuerpos cavernosos y con la
transformación subsiguiente de estas células de músculo liso en células
fibroblásticas. [5,6] No está claro en qué momento específico tales lesiones se
vuelven irreversibles; así mismo, esto también puede variar según la causa del
priapismo isquémico y el grado de daño preexistente de los músculos lisos del
cuerpo cavernoso. En este contexto se ha demostrado que después de seis horas
consecutivas de isquemia, se presenta acidosis, glucopenia, hipoxia e hipercapnia
y anoxia. [7] Tanto modelos i n vitro como in vivo han demostrado que la anoxia y
la glucopenia pueden funcionar como dos factores dañinos independientes para
los músculos lisos de los cuerpos cavernosos. [8–11] Por último, hay pruebas
experimentales de que las alteraciones histopatológicas irreversibles se deben a la
combinación de un estado de acidosis, glucopenia e hipoxia que persiste por más
de cuatro horas. [12]
Desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento inicial es conservador y
consiste en ejercicio, broncoaspiración e inyección intracorporal de agonistas alfaadrenérgicos, a fin de obtener la relajación del músculo liso, el flujo sanguíneo de
salida y la destumescencia peniana rápida.
Un desenlace satisfactorio del tratamiento conservador depende de la duración
efectiva del episodio de priapismo, pero seguramente es más eficaz (incluso con la
inyección de dosis relativamente altas de agonistas de alfa-adrenérgicos) en los
episodios que persisten por <24 horas. [13,14] Los episodios que duran >24 horas
o que no responden a los métodos conservadores precisan estrategias
terapéuticas más intensivas, como procedimientos de derivación o fístula. Sin
embargo, no hay un acuerdo general en torno al tratamiento de las presentaciones
tardías de priapismo isquémico o de priapismo resistente a tratamiento no
quirúrgico.
En general, se han de utilizar agonistas alfa-adrenérgicos en todos los pacientes,
sea cual sea el momento de la presentación, en tanto que se debe ofrece el
procedimiento de derivación quirúrgica en los casos de priapismo isquémico que
persisten ≤72 horas, comenzando con una fístula distal (Winter, Al-Ghorab,
Ebbehoj o la fístula de Brant más reciente) y llevar a cabo una fístula proximal
(Quackels, Barry o Grayhack ) en casos de ineficacia de la derivación distal. [15]
En este contexto, cuanto más prolongado sea el episodio de priapismo
flevooclusivo, tanto mayor será la posibilidad de disfunción eréctil permanente. [15]
Hay un grupo de pacientes que no responden al procedimiento de derivación. En
estos últimos, y en aquellos con una presentación tardía o un trastorno grave de
duración prolongada, se ha tratado la disfunción eréctil mediante un procedimiento
electivo de prótesis peniana a fin de contrarrestar las consecuencias
devastadoras, tales como fibrosis y acortamiento del pene.
Así mismo, estos dos grupos podrían beneficiarse con una implantación inmediata
de una prótesis peniana, el primer grupo primeramente para resolver el episodio
de priapismo importante y en general para restablecer el funcionamiento eréctil.
Por consiguiente, la inserción temprana de una prótesis peniana ofrece algunas
ventajas, entre ellas (a) la resolución del episodio de priapismo, (b) el tratamiento
de la disfunción eréctil inevitable y (c) la prevención del acortamiento del pene a
consecuencia de fibrosis grave. [16]
Estas observaciones nos motivaron para presentar nuestra experiencia en el
tratamiento del priapismo isquémico resistente a tratamiento mediante la inserción
temprana de una prótesis inflable en el pene.