MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 1 de 198 Sistema para el Monitoreo de la Calidad de la Atención en Salud por Indicadores en la ESE Hospital Local Cartagena de Indias. Primer Nivel de Atención de Baja Complejidad PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 2 de 198 PRESENTACION EL presente documento enmarca aspectos puntúales de la misión institucional de la ESE HOSPITAL LOCAL CARTAGENA DE INDIAS en lo referente a la evaluación de la calidad de los servicios de salud que presta a su población usuaria en cumplimiento a: políticas, obligaciones contractuales, y al marco legal vigente. El mismo, conceptualiza las disposiciones administrativas hacia el control de la calidad emanadas desde la actual Gerencia, institucionalizando un dinámico SISTEMA DE MONITOREO que direcciona y fortalece la toma de dediciones para garantizar la calidad de los servicios, entendida esta, como el conjunto de atributos deseados e intangibles, generados en procura de la satisfacción y bienestar de los usuarios, mas haya incluso, del cumplimiento de compromisos establecidos SALIN DAVID HADECHNI MEZA GERENTE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 3 de 198 TABLA DE CONTENIDO PRESENTACION ....................................................................................................................................... 2 1. JUSTIFICACION ..................................................................................................................................... 5 2. MARCO TEORICO ................................................................................................................................. 6 2.1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS EN SALUD ..................................................... 6 2.1.1. HISTORIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD ........................................................................ 8 2.1.2. EVALUACION DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD DE COLOMBIA . 10 2.2. INDICADORES ................................................................................................................................. 18 2.2.1. UTILIDAD DE LOS INDICADORES ............................................................................................... 18 2.2.2. CONSTRUCCION DE INDICADORES............................................................................................ 19 2.2.3. FORMAS DE EXPRESAR LOS INDICADORES.............................................................................. 19 2.2.3.1. SEGÚN UMBRAL DE SATISFACCION ....................................................................................... 20 2.2.3.2. SEGÚN EL RESULTADO ESPERADO ........................................................................................ 21 2.3.4. MEDICION DE INDICADORES ..................................................................................................... 21 2.3.5. EL SISTEMA DE MONITOREO MEDIANTE EL USO DE INIDICADORES DE LA CALIDAD ...... 37 2.3.5.1. Definición del nivel de desempeño .......................................................................................... 38 2.3.5.2. Identificación de funciones claves ........................................................................................... 39 2.3.5.3. Análisis y seguimiento de la información ............................................................................... 40 2.3.5.4. Análisis y evaluación de la información .................................................................................. 40 2.3.5.5. Variabilidad natural y control estadístico .............................................................................. 41 2.3.5.6. Análisis de la ruta causal .......................................................................................................... 42 2.3.5.7. Análisis de acciones de mejora ................................................................................................ 44 2.3.5.8. Priorización de problemas ....................................................................................................... 45 2.3.5.9. Implantación de acciones de mejora ....................................................................................... 45 3. OBJETIVOS DEL MANUAL DE INDICADORES .................................................................................. 47 3.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 47 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 4 de 198 3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: .............................................................................................................. 47 4.- LISTADO DE INDICADORES INSTITUCIONALES POR AREA DE SERVICIO ................................. 48 5.- FICHAS TECNICAS DE LOS INDICADORES INSTITUCIONALES .................................................... 59 5.1.- INDICADORES CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL: .................................................... 59 5.2.- INDICADORES CONSULTA DE IMAGENOLOGÍA: ........................................................................ 71 5.3.- INDICADORES CONSULTA ODONTOLOGICA: ............................................................................ 76 5.4.- INDICADORES SERVICIO DE LABORATORIO: ............................................................................. 88 5.5.- INDICADORES CONSULTA DE URGENCIAS: ................................................................................ 98 5.6.- INDICADORES SERVICIO DE HOSPITALIZACION: .................................................................... 118 5.7.- INDICADORES SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: ................................................. 138 6. METODOLOGIA ................................................................................................................................ 190 FASE PREPARATORIA: ........................................................................................................................ 190 FASE DE IMPLANTACION Y DESARROLLO : ...................................................................................... 191 FASE DE ANALISIS Y EVALUACION DE LA INFORMACION: ............................................................. 191 FASE DE SEGUIMIENTO Y CONTROL ................................................................................................ 192 FASE DE CIERRE Y REAJUSTE:............................................................................................................ 193 7- BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 194 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 5 de 198 1. JUSTIFICACION Con el surgimiento de las normas del sector Salud que respaldan la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la ESE Hospital Local Cartagena de Indias diseño este libro que enmarca el Sistema de Monitoreo a establecerse en cada uno de sus centros de Atención de Baja Complejidad, cuyo objetivo es la evaluación periódica de la Calidad de la atención en Salud sobre cada uno de los procesos y procedimientos Asistenciales y Administrativos que intervienen durante la prestación del servicio a la población del Distrito de Cartagena y que nos permita disponer de información e índices derivados de los mismos, posibilitando un Análisis mas racional y profundo que nos conlleve a tomar dediciones correctas. La aplicación de este Monitoreo nos sirve de herramienta de Evaluación en nuestra Organización para asegurar que sus recursos sean utilizados con el máximo de eficiencia que responda a los objetivos fijados y sea considerado como uno de los mas importantes instrumentos de Gestión y Garantía de Calidad de nuestra empresa. Dentro de nuestro Sistema de Gestión de Calidad se enfatiza en la Evaluación y la monitoria del Sistema, constituyéndose en una estrategia de aseguramiento, de tal manera que el aseguramiento seria el establecimiento de Estándares explícitos susceptibles de ser verificados periódicamente, con el cual se asegura el nivel mínimo de Calidad. Es importante que nos concienticemos del cambio organizacional que debemos establecer, el cual debe ser impulsado por la participación activa de todo el recurso Humano de la Institución dentro de la aplicabilidad de nuestro Sistema de Gestión de Calidad. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 6 de 198 2. MARCO TEORICO 2.1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS EN SALUD En las instituciones que prestan servicios de salud es necesario que desarrollen programas de garantía de calidad, en varios ámbitos del sistema de salud, desde el servicio clínico individual hasta la red nacional de establecimientos y servicio. Se hace entonces indispensable desarrollar mecanismos permanentes para medir y evaluar tanto cuantitativa como cualitativamente y desde el punto de vista de los financieros, observadores, prestadores y usuarios del sistema. Para esto se deben establecer estándares que permitan comparar permanentemente el sistema y la percepción que de él tienen los usuarios, todo esto con el fin de establecer procesos de mejoramiento continúo que eleven la calidad dentro del sistema y hacia los usuarios del mismo. Para poder evaluar la calidad de la atención se deben definir los criterios, indicadores y estándares, ya que éstos deben adaptarse y formularse de acuerdo a la situación particular que se va a evaluar y los objetivos que se persiguen, porque el gran reto de los sistemas de salud para establecer una metodología de evaluación apropiada y adaptada a las necesidades y oportunidades de diversas áreas radica en establecer criterios unificados acerca de lo que consiste la atención en salud. (Ardón, N. y Jara M.I., 1998). Las metodologías documentadas en gran parte dirigen su enfoque ante todo al conocimiento de los aspectos que determinan la evaluación de la calidad y toman en cuenta tres elementos de aproximación fundamentales: la estructura (atributos de los sitios en que se presta la atención), el proceso (incluye a todos los proveedores de la atención y sus habilidades para brindarla) y los resultados (los beneficios que obtiene el paciente). PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 7 de 198 El método clínico, la revisión por pares y la auditoría médica (fundamentada en la revisión de la historia clínica) siguen siendo utilizados por algunos autores, a pesar de que reconocen que los registros médicos por sí solos no sirven de base para establecer criterios de evaluación de la atención que se brinde al paciente. (Ardón, N. y Jara M.I., 1998). Al realizar la evaluación de la calidad a nivel de la estructura se tiene como objeto el análisis sobre las características de las instalaciones, equipos, tecnología, recurso humano técnico y auxiliar, recursos financieros y sistema de información interna y externa. Las ventajas de esta evaluación residen en la posibilidad de alcanzar información objetiva, de gran validez y confiabilidad. Su mayor desventaja está en que no se puede deducir de la calidad de la estructura, la buena calidad de la atención. Al realizar la evaluación de la calidad a nivel del proceso se reúne información sobre la calidad de los servicios ofrecidos por los profesionales de institución, y sobre el grado de coordinación e integración entre las distintas dependencias encargadas del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y del soporte administrativo financiero, donde cobra gran importancia la existencia y aplicación de las guías o protocolos de manejo diagnóstico y terapéutico. Por tanto, para realizar una buena evaluación de procesos se debe tener mecanismos de seguimiento de la atención, tendientes a garantizar la calidad del servicio. Y por último, al realizar la evaluación de la calidad en los resultados, se relaciona con la preocupación de si la prestación del servicio ha reportado beneficios para el usuario. El resultado se evalúa mediante indicadores que miden la conservación o mejoría en el estado de salud del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones, la muerte o invalidez en distinto grado. Se evalúa igualmente la satisfacción obtenida por el proveedor y el usuario de los servicios. La ventaja de esta evaluación son la efectividad del cuidado en salud, que los resultados en términos generales son más concretos y la cuantificación exacta, y los estudios pueden ser más universales y comparables en razón de la validez y confiabilidad de sus resultados. Sin embargo, PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 8 de 198 como desventajas se tiene que los resultados dependen más de la capacidad técnico-científica del personal de salud que de la calidad integral de la atención; además, los resultados pueden ser no muy significativos en la valoración del proceso integral de la atención y finalmente los resultados de la satisfacción de usuarios y proveedores tienen un alto grado de subjetividad, resultando difícil su cuantificación. (Malagón, G. et al., 1998-2003). En el ámbito internacional se observa un interés por evaluar el desempeño de los profesionales de la salud, especialmente los autores mexicanos que han sido los más preocupados no sólo por establecer y documentar por escrito metodologías con enfoques y elementos mejor definidos, sino también por establecer mecanismos y estrategias que consoliden el Sistema Nacional de Salud de su país y mejoren la calidad de la prestación de sus servicios. Pero AVEDIS DONABEDIAN es el más descriptivo en su metodología, especialmente en lo referente a los criterios que deben tomarse en cuenta para la evaluación de la calidad. Los criterios enfocados hacia la estructura involucran los recursos con que cuentan los proveedores de la salud; los criterios del proceso incluyen el objeto primario de evaluación, ya que comprende las actividades que se llevarán a cabo por y entre profesionales y pacientes, y entre los criterios de resultado se incorpora el cambio del estado actual y futuro de la salud del paciente. (Ardón, N. y Jara M.I., 1998). 2.1.1. HISTORIA DE LA EVALUACION DE LA CALIDAD La evaluación de la calidad y su implementación ha tenido una evolución en el tiempo. Inicialmente las actividades relacionadas con la calidad de los servicios sanitarios se centraron, (década de los años sesenta), en la evaluación de los servicios sanitarios. Las primeras experiencias consistieron en la acreditación de los centros sanitarios e instituciones docentes, evaluando los aspectos estructurales en los que se desarrollaban estas actividades. En un PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 9 de 198 momento posterior y en forma paralela al crecimiento del sistema de la acreditación de centros sanitarios, se desarrolló la metodología necesaria para evaluar la práctica clínica, observando directamente el proceso mediante el empleo de criterios implícitos o bien aplicando métodos estructurados como el audit. médico, en el que se utilizaron criterios explícitos que permitían, además de establecer estándares asistenciales, comparar la calidad entre diversos centros. La evaluación del proceso asistencial cobró un fuerte impulso como consecuencia de que la acreditación, además del prestigio que suponía, fue una vía importante para acceder a fuentes de financiación pública que establecía, entre sus requisitos, la realización de auditorías médicas. A partir de la década de los setenta la evaluación de la calidad se complementa, haciendo un énfasis especial, con su mejoría explícita. Comienza lo que se puede denominar “la etapa de la garantía o mejora de la calidad”. Durante esta fase, el incremento de los costos asistenciales justificó la implementación de programas externos en los que se evaluaba la adecuación de los ingresos y las estancias hospitalarias, así como la utilización de los recursos asistenciales. La necesidad de evaluar la eficiencia de la atención facilitó el desarrollo de métodos basados en la evaluación de los resultados de la asistencia. Dentro de estos resultados se incluyó, además de las modificaciones en el estado de salud, la satisfacción de los pacientes atendidos. Además, el interés por la contención de costos favoreció también las evaluaciones de tipo concurrente, ya que para que las actividades de mejora de la calidad tuvieran impacto sobre los costos, éstas debían realizarse antes de que se concluyera el proceso asistencial. A partir de la década de los ochenta, se van incorporando y adaptando los conceptos y métodos de la gestión de calidad de la industria. Las principales aportaciones han sido la estructuración de los programas de mejora de la calidad en un ciclo secuencial con tres actividades definidas; planificación, ejecución de la tarea y comprobación; la metodología del control estadístico de proceso y la incorporación de una cultura de la calidad en la que tienen una gran relevancia el liderazgo de los gestores, la participación de los profesionales y las necesidades del usuario. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 10 de 198 2.1.2. EVALUACION DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD DE COLOMBIA Si bien es cierto que al revisar la normatividad colombiana en materia de salud se puede observar que ésta es bastante extensa y ha contemplado múltiples aspectos, el tema de la calidad de los servicios de salud no ha sido tratado de manera específica y directa sino hasta hace aproximadamente una década. Al referirnos a la Ley 9 de enero 24 de 1979 podemos mencionar que ésta dispuso la utilización de la información epidemiológica, dentro del proceso de vigilancia y control (capítulo 2, título VII, art. 488), con el objeto de informar sobre el estado de salud de la comunidad, prevenir y reducir el daño en la salud. Desde este momento la expresó su voluntad de reglamentar un sistema de "Auditoría para las profesiones médicas y paramédicas, con base en el seguimiento de eventos infecciosos, para prevenirlos y controlarlos". Quince años después, la Ley 10 del 10 de enero de 1990, mediante la cual se reorganizó el Sistema Nacional de Salud reafirma la necesidad de contar con normas de calidad de los servicios de salud que deban ser objeto de seguimiento por la Superintendencia Nacional de Salud y las entidades de seguridad y previsión social (art. 1), incluyendo dentro de esta normatividad el régimen de referencia y contrarreferencia de pacientes, según los niveles de atención. El régimen de referencia y contrarreferencia se reglamenta con el decreto 2759 del 11 de diciembre de 1991 y se define como el conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia, para facilitar acceso universal de la población al nivel de tecnología que se requiera, propender por PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 11 de 198 una racional utilización de los recursos institucionales y la prestación oportuna y eficaz de los servicios de salud (artículo 2). Es de resaltar que la Ley 10 de 1990 establece como requisito especial para el reconocimiento de personería jurídica de las instituciones o fundaciones de utilidad común y para las corporaciones o asociaciones sin ánimo de lucro, cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, que cumplan con las "condiciones de calidad tecnológica y científica para la atención médica, de suficiencia patrimonial y de capacidad técnico-administrativa, que previamente determine el Gobierno Nacional". Este concepto es retomado posteriormente por la Ley 715 del 2001, (once años después), con el Sistema Único de Habilitación y reglamentado mediante el decreto 1011 de 2006 y la Resolución 1043 de 2006, actualmente vigentes. Adicionalmente, esta normatividad dispone la obligatoriedad de evaluar la Calidad de la atención, mediante la identificación de procesos críticos y el diseño de indicadores y estándares que permitan evaluar estos procesos críticos. El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia establecido mediante la Ley 100 de 1993 dispone que uno de los fundamentos del servicio público de salud sea la calidad (art. 153, No. 9 Ley 100 de 1993) y la relaciona con mecanismos de evaluación y control de los servicios de salud que garanticen unas condiciones de calidad, en términos de atención oportuna, personalizada, humanizada integral y continua, según los estándares nacionales y los procedimientos en la práctica profesional. Además de establecer la calidad como un fundamento del SGSSS, la Ley 100 de 1993 en sus artículos 186, 199, 277 y 232 dispone que reglamentará el Sistema de Acreditación para brindar información a los usuarios sobre la calidad de la prestación de los servicios de salud y promover su mejoramiento, como también que definirá normas para medir la satisfacción de los usuarios, los tiempos máximos de espera por servicios, según patologías y necesidades del paciente. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 12 de 198 Asimismo, los artículos 227 y 232 disponen la obligatoriedad de los Sistemas de Garantía de Calidad y Auditoría por parte de las IPS y EPS, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. Con base en esta legislación el Ministerio de Salud reglamentó el Sistema de Garantía de Calidad en los Prestadores de Servicios de Salud, en el cual se estableció como de uno de los objetivos generales, la necesidad de estimular el desarrollo de un Sistema de Información sobre la Calidad para facilitar labor de auditoría, de vigilancia y control, como también para informar a los usuarios. Paralelamente, y con el objeto de instruir a sus vigilados sobre la aplicación de la normatividad en materia de calidad, la Superintendencia Nacional de Salud expidió varias circulares, como son: la Circular Externa No. 014 del 28 de diciembre de 1995, sobre la Atención de Urgencias; la Circular Externa 022 del 13 de noviembre de 1996, sobre las competencias del Nivel Departamental sobre Inspección, Vigilancia y control (IVC) del SGSSS que dispone que las actividades de inspección, control y vigilancia de la calidad en la prestación de los servicios de salud buscan verificar que los prestadores del Servicios Público de Salud realicen actividades de acuerdo con el marco jurídico que los regula, en especial frente al cumplimiento en la Ley 100 de 1993, dentro de los que está el de calidad. En el país, tras la implementación del SGSSS, se han creado expectativas en torno al cambio real que éste involucra especialmente en materia de la calidad de la prestación de los servicios de salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), más aún luego del decreto 2174 de 1996 con el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, se establece que cada IPS debe incorporar dentro de sus actividades diarias la cultura de la calidad y el desarrollo del sistema a partir de la creación interna de un subsistema de información soportado con el consolidado de la información estadística de la institución. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 13 de 198 Con la expedición de la Ley 715 del 21 del 2001 se reafirma el mandato de la Ley 100 de 1993 y se dispone el ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, así como la reglamentación de los Sistemas de Habilitación y de Acreditación de EPS y EPS (Capítulo I). Artículo 42.10 y 42.15). Para poder evaluar no sólo el desempeño del servicio sino también la calidad con la que se presta requisitos estos fortalecidos por los decretos 2309 de 2002 y 1011 de 2006. Es así que después de casi diez años y por tercera vez, se expide la actual reglamentación en materia de Garantía de Calidad, basada en un amplio estudio contratado por el Ministerio de Salud, la cual contó con una discusión de casi dos años y la participación de los integrantes del SGSSS en Colombia, así como de dos organismos extranjeros (Qualimed de México y Consejo Canadiense de Acreditación).Mediante el decreto 1011 del 3 de abril de 2006 se dispone su aplicación en los prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. En su artículo 3, del decreto en mención define las características del SOGC del SGSSS, con el objeto de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención en Salud, así: a. “Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. b. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 14 de 198 c. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. d. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. e. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico”. En esta reglamentación se enfatiza la necesidad de que las organizaciones de salud cuenten con mecanismos de auditoría, define su operación y funcionamiento en cada una de ellas /art. 39, EPS, IPS, MP y DTS), como también establece la necesidad de adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención. Con base en esta información estas entidades deben implementar acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, en las que evalúen de manera continua y sistemática, la concordancia entre los parámetros establecidos y los resultados obtenidos, para el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. En el artículo 35 del mismo decreto, se definen los procesos de carácter prioritario que deben ser objeto de evaluación para cada una de ellas. En el caso de las EPS, EPS-S Y MP, éstas deben realizar procesos de autoevaluación sistemática de la suficiencia de su red de servicios de salud; del desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, como también deberán verificar PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 15 de 198 que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados. Adicionalmente las EPS deberán evaluar sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, el acceso y oportunidad de los servicios. En las IPS las auditorías de calidad deben enfocarse como mínimo en procesos de autoevaluación de eventos identificados como prioritarios, con base en el cumplimiento de las características de calidad establecidas en el artículo 3 del decreto 1011/06, como también de la satisfacción de los usuarios, con relación a los servicios ofrecidos. (Artículo 36). La operación del Sistema de Habilitación de IPS fue reglamentada mediante la Resolución 001439 del l9 de noviembre de 2002, con la cual se adoptan los formularios de inscripción y novedades para el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, se establecen los Manuales de Estándares y de Procedimientos, las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Único de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud, actualmente derogada por la resolución 1043 de 2006. Con la reglamentación aquí analizada es posible concluir que la evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud en Colombia tiene un desarrollo de aproximadamente diez años y durante este tiempo, esta evaluación se ha enfocado principalmente en aspectos de carácter estructural de la prestación de los servicios de salud. No es, sino hasta la expedición del decreto 2309 de 2002 y actualmente el decreto 1011 de 2006, que se establece de manera obligatoria, que estas evaluaciones se orientan hacia los principales problemas de las instituciones y se estudie su relación con los procesos, previa priorización de éstos por las instituciones de salud del SGSSS, como también que se diseñen indicadores que permitan identificar el estado de estos problemas, mediante su comparación con parámetros preestablecidos, (estándares), dentro de las auditorías de mejoramiento de la calidad de la atención en salud. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 16 de 198 En virtud de lo anterior, es posible inferir que desde un poco más de una década, se ha establecido la necesidad de evaluar y mejorar las condiciones en que prestan los servicios de salud en Colombia, en el marco del SGSSS, se han identificado las principales características que afectan el desempeño de los servicios de salud, sin que se hayan desarrollado mecanismos que permitan obtener información continua y sistemática de las condiciones que afectan la prestación de estos servicios. Es en este sentido que es Imperativo se diseñen y establezcan herramientas de evaluación, como los sistemas de monitorización mediante indicadores de calidad, lo cual se constituye en un tema de importancia trascendente que debe ser abordado con prioridad. Por ello, se está promoviendo a nivel gubernamental que las instituciones prestadoras de servicios realicen el montaje de sus sistemas de garantía de calidad, para que puedan someterse a evaluaciones externas, como es la de los requisitos esenciales y la de acreditación. Con los requisitos esenciales se pretende que al ser estos estándares básicos para la prestación de los servicios de salud, se constituyan el primer escalón de calidad, y por tanto, la primera evaluación de calidad a la que debe estar sometida una IPS. Con la que una institución prestadora de servicios cumple con estándares elevados de calidad. (SDS, Guía, 2000). Pero para pensar en la evaluación de la calidad hay que tener en cuenta la importancia del establecimiento de un sistema de monitorización, considerado como el conjunto consolidado de mecanismos para la recolección, procesamiento y análisis de datos relativos al estado de la calidad. Un sistema de monitorización constituye uno de los elementos que integran el sistema de calidad y constituye un sistema de alerta en puntos críticos que mediante la identificación de la variación contra estándares internos o externos, o las variaciones esporádicas indicadoras de problemas, puede dirigir los esfuerzos a desatar acciones que disminuyan costos o mejoren los procesos. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 17 de 198 Por tanto, antes de diseñar un sistema de monitorización es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: definir cuál es el desempeño, identificar las funciones claves y precisar los problemas o riesgos. Asimismo, es necesario tener en cuenta una serie de dificultades que se pueden presentar durante la instauración de un eficiente sistema de monitorización: Desequilibrio del desarrollo metodológico en su diseño. El hacer énfasis en el qué medir, en el para qué o el cómo, se introduce un desequilibrio en el proceso de diseño de los indicadores que finalmente afecta su valor predictivo y su capacidad real para representar herramientas gerenciales que permitan obtener resultados específicos, cuantificables y significativos para la gestión institucional o los resultados de la atención del paciente. Dificultades para centrarse en lo importante. No hay que medir mucho, hay que medir lo estrictamente necesario para obtener resultados importantes. Hay que medir los procesos claves en los cuales existan riesgos importantes para la calidad y en los cuales se puedan obtener resultados concretos que justifiquen el esfuerzo. Para obtener una medición efectiva deben cumplirse condiciones tales como conocer qué es lo importante y relevante para medir, disponibilidad de buenas herramientas de medición, habilidad en la aplicación de estos instrumentos y medir correctamente las cosas correctas. Enfoque estructuralista. Existe la tendencia a privilegiar el enfoque hacia deficiencias estructurales de los prestadores de los servicios dándose como resultante instrumentos de evaluación con numerosos criterios, estándares e indicadores que identifican las deficiencias en la estructura o en recursos humanos, físicos y tecnológicos. Sin embargo, la existencia de la estructura no garantiza que el resultado final que se pretende alcanzar se consiga. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 18 de 198 Desconocimiento del desarrollo metodológico. La construcción de indicadores es un paso intermedio y no el primero de un sistema de garantía de calidad que tiene que estar articulado en el conjunto del sistema y es necesario conocer los enfoques posibles, sus componentes, sus fuentes y las metodologías necesarias para desarrollar sistemas de monitorización modernos con capacidad de tener resultados. 2.2. INDICADORES Los indicadores son medidas usadas en el tiempo, para determinar el desempeño de instituciones o procesos, para evaluar la adherencia a un estándar o el logro de metas de calidad. Adicionalmente se definen como valores cuantificables que pueden usarse en la evaluación de elementos de estructura, de proceso y de resultado de la atención en salud y proporcionan una imagen del estado de la calidad en una organización. Pueden expresarse en tasas y porcentajes, por ejemplo de las infecciones intrahospitalarias, de mortalidad; como también basarse en el seguimiento de eventos centinelas o eventos adversos, tales como reacciones a medicamentos, caídas de pacientes y manejo de errores. Los indicadores deben cumplir con características como la validez, objetividad, poder ajustarse por riesgo o severidad y ser extraídos de bases de datos, no deben ser muchos y deben seleccionarse por consenso, sobre los procesos críticos identificados como críticos. (Rooney, L.A.; Vam Ostemberg, ER., 1999). 2.2.1. UTILIDAD DE LOS INDICADORES Los indicadores sirven para conocer el cambio o comportamiento de una variable; miden la capacidad de reacción ante cambios en el entorno (flexibles); determinan el aprovechamiento de PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 19 de 198 recursos frente a unos resultados (eficiencia); muestran un cumplimiento o un avance en determinada actividad (eficacia); y sirven para "observar" y medir los cambios cuantitativos (mayores o menores) y cualitativos (positivos o negativos) que presentan, en determinado momento del tiempo o entre períodos del tiempo, cierta variable. (Giraldo, P, 1997). 2.2.2. CONSTRUCCION DE INDICADORES Los indicadores se construyen con base en la identificación de las variables, que subyacen en los objetivos del estudio, en sus metas y en sus resultados. Para lograrlo, es necesario identificar los "conceptos claves" del estudio; construir un significado colectivo de la variable, lo que exige llegar a un acuerdo sobre lo que se entiende por cada variable; desglosar las variables, a través de un proceso de deducción lógica, en indicadores que representan ámbitos específicos de las variables y se encuentran en un nivel de abstracción intermedio; diseñar todos los indicadores que sean necesarios para expresar cada dimensión de una variable; priorizar y seleccionar los indicadores. (Giraldo, P, 1997). 2.2.3. FORMAS DE EXPRESAR LOS INDICADORES Dentro de la forma de expresar los indicadores se encuentran: las proporciones, que se usan para destacar aspectos de distribución; las tasas, para mostrar la evolución de un fenómeno en el tiempo; las medidas estadísticas, que se usan para mostrar comportamientos típicos (promedios, mediana, moda; y las razones (índices) que se utilizan para dar cuentas de características particulares en un momento dado. Una vez que se cuenta con la información proveniente de fuentes primarias o secundarias, se realiza el respectivo cálculo, el cual depende del tipo de PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 20 de 198 indicador seleccionado (cifra absoluta, tasa, promedio, etc.) y de su estructura (simple o compleja) (Giraldo, P, 1997).Tipos de indicadores. Los indicadores pueden clasificarse de acuerdo al objeto de evaluación, según su umbral de activación o según el resultado esperado: Según su aproximación DONABEDIAN estableció tres clasificaciones que deben ser tenidos en cuenta al evaluar la calidad. Ellos son estructura, proceso y resultados; por tanto, los indicadores pueden ser de estructura, de proceso y/o de resultado Sin embargo los de estructura tienen poco uso, ya que su sola existencia no garantiza que el resultado esperado se dé. En cambio, cuando el resultado es negativo, en el análisis puede retrocederse hasta detectar si la falla se ha dado en la estructura. Los indicadores de proceso tienen valor en cuanto tengan alta correlación con los resultados esperados, que definen una atención de calidad. Y los indicadores de resultado son los más importantes, puesto que evidencian si efectivamente se dio la atención con calidad. Sin embargo, en muchas ocasiones los resultados se dan al final del proceso de atención y su información no es siempre oportuna para tomar los correctivos necesarios. 2.2.3.1. SEGÚN UMBRAL DE SATISFACCION Pueden ser basados en tasas o centinelas. Los primeros operan en función de la tasa, en la cual los eventos ocurren dentro de un universo definido en un período de tiempo determinado. Cuando ellos son utilizados es necesario definir un umbral (estándar) para el indicador. Cuando el estándar se fija en umbrales inferiores al comportamiento observado poco sirve como elemento para presionar el inicio de un proceso de mejoramiento. Cuando es ubicado en niveles superiores fija metas que por lo inalcanzables tampoco consiguen el objetivo. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 21 de 198 2.2.3.2. SEGÚN EL RESULTADO ESPERADO Se clasifican en deseables y no deseables. Todo lo anterior lleva a pensar que el reto para los profesionales de la salud en la presente década es mantener una alta calidad en su desempeño. El vehículo para esto es el establecimiento del control de la calidad como medida para presentar y probar que se está entregando un cuidado óptimo en eficiencia y efectividad con la satisfacción absoluta del paciente. Dicha calidad y su mejoramiento dependen en gran parte de la habilidad de la administración para crear una atmósfera que demuestre su dedicación en comprender su importancia y en aceptar la responsabilidad para mejorarla. El medio ambiente de la calidad fomenta el trabajo en grupo, la comunicación, la solución de los problemas en común, la seguridad, el orgullo en la labor ejecutada, la confianza y un mejoramiento interminable. En esta clase de atmósfera prevalece un espíritu de verdadera comunicación; el trabajo en grupo es un requisito previo para las operaciones de la institución y para mejorar constantemente el proceso aplicado. 2.3.4. MEDICION DE INDICADORES La medición es acción y efecto de medir y medir es determinar una cantidad comparándola con otra. Proporcionar y comparar una cosa con otra, pero es importante determinar el porqué de la medición: La medición permite planificar con mayor certeza y confiabilidad. La medición permite discernir con mayor precisión las oportunidades de mejora de un proceso dado. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 22 de 198 La medición permite analizar y explicar cómo han sucedido los hechos. El argumento más importante y que incluye los anteriores, es que la medición es necesaria e indispensable para conocer a fondo los procesos, ya sean administrativos o técnicos, de producción o de apoyo que se dan en la organización, y para gerenciar su mejoramiento acorde con la exigente competencia actual. El conocimiento de un proceso parte de admitir y conocer su variabilidad y sus causas, y las mismas son imposibles de conocer sin medición. Conocer esto es precisamente la clave para gerenciar el proceso, para alcanzar los objetivos de excelencia que se plantean. Conocer un proceso no es hacer "un estudio una vez", sino que se traía de una actitud permanente de observación y estudio para aprender las tendencias del proceso, sus condiciones, potencialidades, limitaciones y causas. Muchas veces se interpreta que la medición sólo es útil para conocer las tendencias "promedios", olvidando que éstas son útiles dependiendo de cómo sean presentadas o procesadas y que cuando se dirigen procesos dentro de las empresas (y se quiere hacerlo a los niveles de la excelencia que está exigiendo la competencia en la actualidad) no basta sólo saber las tendencias promedios sino que se debe ir más allá, conociendo con precisión la variabilidad en toda su gama y la interconexión de factores y causas en cada nueva situación. Medir es el medio o instrumento para gerenciar sobre la base de datos, para evitar el "yo creo", "me parece", "yo pienso", dejando opiniones subjetivas para las situaciones en las que no existan medios cuantificables para medir y verificar a través de datos. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 23 de 198 La gerencia sobre la base de datos es, a su vez, una clave para la gerencia participativa, ya que se eliminan muchas discusiones, facilitando la observación común de todos y los aportes enriquecidos que surgen de interpretar una realidad específica correctamente desde diversas posiciones o puntos de vista. Por otra parte, desde el mismo punto de la participación, hay mucha resistencia a la medición. Algunos manifiestan que lo importante es hacer las cosas bien, con calidad, mejorar siempre, y por tanto, la medición es innecesaria; sin embargo, pronto o tarde caen en cuenta que no se pueden desarrollar mejoras si no tenemos claro cómo medir lo que vamos a mejorar. Esta resistencia parte de la gerencia que no dota al personal de habilidades para medir, establecer y calcular indicadores válidos, representativos del proceso o trabajo en el que intervienen; en segundo lugar parte del mal uso que ha tenido la medición cuando lo que se pretende es buscar culpables. La medición no puede entenderse como un proceso de recoger datos, sino que debe insertarse adecuadamente a un sistema de toma de decisiones. Por esto es importante resaltar que para entender un fenómeno es necesario tener una teoría que ayude a explicar la concatenación y sucesión de los hechos que se quieren estudiar. Los datos ayudarán a confirmar o a replantear una teoría, pero siempre se debe contar con un marco teórico que posibilite la caracterización de los datos que se requieren y que además ayude a interpretarlos. Se pueden tener muchos datos sobre las causas de un efecto, pero si no se tiende a clasificarlos, estudiar su frecuencia, aislar los principales y establecer sus relaciones, con la finalidad, ya sea de poner bajo control el proceso o de mejorar su desempeño, de poco servirán dichos datos y su medición. Para garantizar la confiabilidad de los resultados de un sistema de medición es fundamental contar con un clima organizacional sano, donde los intereses comunes de la organización PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 24 de 198 prevalezcan sobre los de los departamentos y mucho más sobre aquellos intereses individuales incompatibles con el logro de los objetivos del sistema analizado. En esta perspectiva debe buscarse que el análisis de las mediciones tienda a identificar responsabilidades de mejora y no a establecer culpables. Por responsable se entiende aquel que puede y debe tomar las decisiones pertinentes para la mejora en el momento oportuno. Establecer este clima es una de las tareas fundamentales de la alta gerencia que debe propender por despejar las dudas que atentan contra ese clima de confianza. Se debe insistir en que la medición interesa como un aspecto de los procesos de toma de decisiones a los diferentes niveles y vista la dimensión organizacional de las mediciones, es importante desarrollar las mismas de la manera más participativa posible. Esto ayuda a mejorar el clima de confianza y aceptación en que deben desenvolver se las mediciones, así como a mejorar los niveles de participación y compromiso de todo el grupo de trabajo en las etapas ulteriores de análisis y mejoramiento de las á reas de oportunidades detectadas. Una buena medición debe tener características y atributos. Debe ser transparente y entendible para quienes deben hacer uso de ella y además debe tener: Pertinencia Precisión Oportunidad Confiabilidad Economía PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 25 de 198 La pertinencia se refiere a que las mediciones que se hagan deben ser tomadas en cuenta y tener importancia en las decisiones que se toman sobre la base de las mismas. Esta medición debe revisarse periódicamente, ya que algo que sea muy Importante en un momento determinado puede dejar de serlo al transcurrir el tiempo. La precisión se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud el hecho que se quiere analizar y corroborar. Para lograr la precisión de una medición se debe contar con una buena definición operativa, se debe elegir un instrumento de medición y se debe asegurar que el dato dado por el instrumento sea bien recogido por el operador. La medición es la información para el logro de ese conocimiento profundo de los procesos que permita tomar las decisiones adecuadas, bien sea para prevenir, corregir o para diseñar elementos que impidan que las características deseadas se salgan fuera de los límites de tolerancia. Por esto, contar con la información procesada oportunamente es un requisito importante para quienes diseñan un sistema de medición. La confiabilidad hace referencia al hecho de que la medición en la empresa no es un acto que se haga una sola vez; es un acto repetitivo y de naturaleza generalmente periódica. Un aspecto de suma importancia para garantizar la calidad en el desarrollo de herramientas de medición para la evaluación de la calidad en salud son los indicadores, ya que éstos se definen como "... Instrumentos de medición válidos destinados a establecer el cambio, resultado o impacto de una actividad, proyecto o programa…”. (CIENES/ OEA, 1995). Otros autores dicen que un indicador es un rastro, una señal, una medida de las variables, y que todo indicador tiene una dimensión cualitativa (descripción de la variable) y una dimensión cuantitativa (la expresión porcentual, numérica, o de cantidad, que puede adquirir). Los PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 26 de 198 indicadores están disponibles para respaldar integralmente la gestión organizacional y gerencial, pero es el tipo y alcance de la gestión lo que, en primera instancia, potencia sus resultados (Giraldo, E, 1997). El diccionario Larousse define indicador como "que indica o sirve para indicar", si a ésta se añade el calificativo de "gestión" que es "la acción y efecto de administrar la empresa", se puede obtener una definición completa y factible de ser operacionalizada: "es la expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización o departamento, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas según sea el caso". Se pueden resaltar algunas de las virtudes de los indicadores, entre las cuales sobresalen las siguientes: permiten una visión globalizante; focalizan la atención y los esfuerzos; hablan por sí mismos y por ello deben ser claros y objetivos, subjetivos bajo estándares; potencian y promueven la acción; se defienden con base en un acuerdo, lo que permite que sean comúnmente aceptados; y su medición y análisis sistemático son viables (Granados, R., 1997). La Joint Commission define que un indicador de calidad "... es una medida cuantitativa que puede ser usada para monitorizar y evaluar la calidad de las funciones claves del gobierno, la administración, clínica y de soporte, que afectan los resultados del paciente. Un indicador no es una medida directa de la calidad. Sin embargo, es un instrumento que puede ser utilizado para evaluar el desempeño y puede dirigir la atención a los asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir más intensiva revisión dentro de una organización". (Restrepo, ER., 1998). PREPARADO POR: REVISADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno APROBADO POR: Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 27 de 198 De otra parte, Rafael Rincón define un indicador de calidad como una herramienta que nos permite evaluar unas actividades y si lo aplicamos a las actividades de la organización que implican directamente en el producto o servicio, y por lo tanto, en el cliente, estas medidas se transforman en indicadores de calidad. (Rincón, R., 1998). Los indicadores de gestión son expresiones cuantitativas que permiten analizar cuan bien se está administrando la empresa o unidad en áreas como uso de recursos (eficiencia), cumplimiento de las actividades programadas (eficacia), errores de documentos (calidad), etc. Para trabajar con los indicadores se debe establecer todo un sistema que vaya desde la correcta aprehensión del hecho o característica a ser medida hasta la toma de decisiones acertadas para mantener, mejorar e innovar el proceso del cual dan cuenta. Por ello en la construcción de indicadores de gestión se deben tener en cuenta los siguientes elementos: Definición Objetivo Niveles de referencia Responsabilidad Puntos de lectura Periodicidad Sistema de procesamiento y toma de decisiones Cada vez que se tenga que establecer un indicador nuevo o revisar los existentes se deben chequear los anteriores elementos para garantizar su uso adecuado. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 28 de 198 La definición de un indicador es la expresión matemática que cuantifica el estado de la característica o hecho que se quiere controlar. La definición debe ser expresada de la manera más específica posible, evitando incluir las causas y soluciones en la relación. Se debe contemplar sólo la característica o hecho que se observará o medirá. Se pueden medir cantidades de producción, proporciones, lapsos de tiempo, etc. Ejemplos de indicadores que se pueden definir son: porcentaje de ocupación de camas, número de accidentes de trabajo mensuales, porcentajes de cumplimiento de un estándar, rotación de personal, número de facturas cobradas antes de 45 días de vencimiento, cantidad de reportes retrasados, número de errores por informe. El objetivo del indicador debe expresar el "para qué se quiere gerenciar el indicador seleccionado"; expresa el lineamiento político, la mejora que se busca y el sentido de esa mejora (maximizar, minimizar, eliminar, etc.). El objetivo, en consecuencia, permitirá seleccionar y combinar acciones preventivas y correctivas en una sola dirección. Esta combinación dependerá de la magnitud de los problemas y el momento (oportunidad) de intervención. No es lo mismo atacar un problema de porcentaje de productos defectuosos al momento de diseñar el producto, que al momento de cumplir la producción del día. El objetivo permitirá tener claridad sobre lo que significa mantener un estándar en niveles de excelencia y adecuarlo permanentemente ante los diversos cambios, así como proponerse nuevos retos. El acto de medir se realiza a través de la comparación, y ésta no es posible si no se cuenta con una referencia contra la cual contrastar el valor de un indicador. Esa desviación es la que realmente se transforma en el reto a resolver. Un mismo valor actual de un indicador puede señalar varios tipos de problemas si se comparan contra diversos niveles de referencia, dentro de los cuales se PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 29 de 198 pueden mencionar histórico, estándar (medición del trabajo), teórico, requerimiento de los usuarios, competencia, consideración política, técnica de consenso, planificado. El nivel histórico se determina a partir del análisis que se haga de la serie de tiempo de un indicador, presenta la manera como ha variado en el tiempo. Con esa información, y aplicando las técnicas de análisis y proyección adecuadas, se pueden proyectar y calcular un valor esperado para el período que se está gerenciando bajo las premisas de que nada cambiará. El valor histórico es clave para presupuestos y programas sobre bases realistas y para ilustrar el logro en la evolución de los resultados. El valor histórico señala la variación de los resultados de la unidad de análisis, su capacidad real, actual y probada. Informa acerca de si el proceso está o ha estado controlado o no, según la disposición de sus valores. Cada resultado muestra la manera como se han combinado en un período determinado los factores externos e internos, los factores controlables y los no controlables, las circunstanciales, los permanentes, etc. El valor histórico dice qué se ha hecho, pero no dice el potencial alcanzable, aunque dependiendo del grado de control, algunos valores pueden estar indicando capacidades del sistema, si se eliminaran las llamadas causas especiales. El estándar se calcula utilizando las técnicas de estudio de métodos y de medición del trabajo. El estándar señala el potencial de un sistema determinado, unos equipos, insumos y mano de obra dada, con unos métodos de trabajo dados en unas instalaciones dadas, etc. Representa lo mejor del statu quo. En este sentido representa el valor que se puede lograr si se hacen bien las tareas. Existen diversos niveles de referencia y de construcción de estándares: La referencia histórica de la que hablamos anteriormente. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 30 de 198 La referencia por comparación con estándares (a través de los estudios de los estándares internacionales). Se estudia el comportamiento de los diferentes indicadores a nivel internacional o los aceptados por organismos como OPS u OMS para ir ajustando los propios. Referencia por consenso. A través del consenso un grupo de técnicos, al considerar las características propias, se pone de acuerdo y dan un valor del indicador. El uso de técnicas de consenso se utiliza cuando no se cuenta con valores históricos de un indicador, ni se cuenta con estudios para obtener valores estándar, de requerimientos del usuario o estudios de la competencia. Referencia por los elementos teóricos. Se utiliza como referencia de indicadores vinculados a capacidades de maquinas y equipos en cuanto a producción, consumo de materiales, fallas esperadas. El nivel teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño. Referencia por el requerimiento de los usuarios. La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas inmediatas de la mejora en caso de que estos sean deficientes. La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente parámetros para las características de calidad sustitutas. (Álvarez, F-2003) El estándar nos dice el comportamiento del sistema en el tiempo; no dice mucho acerca de la incidencia de factores externos en coyunturas, o del comportamiento ante la presencia de PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 31 de 198 factores o situaciones extraordinarias. El estándar es un nivel de preferencia insustituible y siempre debe tratar de construirse; pero el estándar no se calcula una sola vez, sino que hay que mantenerlo actualizado con los diversos cambios de orden tecnológico o de materias primas, o avances en las curvas de aprendizaje de los operarios, o por mejoras de los métodos y sistemas. El nivel teórico, llamado también de diseño se utiliza como referencia de indicadores vinculados a capacidades de máquinas y equipos en cuanto a producción, consumo de materiales, fallas esperadas. El nivel teórico de referencia es un dato que da el fabricante del equipo, es un dato de diseño. Este da la máxima capacidad del sistema con una maquinaria y equipos determinados, cuya operación sólo puede ser superada si se mejora, modifica, innova o sustituye la tecnología dura del mismo. Su incumplimiento refiere causas múltiples asociadas a los sistemas, normas, métodos, recursos humanos, materiales, etc. con que se operan dichos equipos, es decir, asignables a la gerencia de la empresa. La utilización de los requerimientos del cliente como nivel de referencia señala las pautas inmediatas de la mejora en caso de que éstos sean deficientes. En el caso de que se cumplan holgadamente puede llevar a reorientar acciones frente a la competencia o a redefinir políticas de tarifas, o a incursionar en mercados más exigentes y atractivos. La utilización adecuada de los requerimientos de los usuarios como nivel de referencia presupone un conocimiento a fondo de las verdaderas necesidades de los usuarios. Implica el conocimiento de las características de calidad real del usuario, a fin de fijar adecuadamente parámetros para las características de calidad sustitutas. Para abordar el uso de niveles de referencia provenientes de la competencia se dividen en dos grupos: aquellos que se refieren al producto final (calidad, impacto) y aquellos que se refieren al proceso (rendimientos, productividad, eficiencia). El uso del primer grupo de indicadores es un PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 32 de 198 imperativo del mercado, el cliente optará por la combinación de características en la gama de productos que le están ofreciendo. De ahí que debe considerarse ineludible compararse con el mejor de la competencia si se quiere asegurar la permanencia en el mercado. Esta perspectiva exige un permanente afinamiento de las estrategias de mercadeo y ventas, a fin de asegurar las ventajas competitivas que se vayan logrando. El uso del segundo grupo de indicadores referidos incide en los niveles de costos y por esa vía en la magnitud de los beneficios. El uso de indicadores de la competencia no toma en cuenta las características de capacidad del proceso de cada empresa, de ahí que deba tenerse claridad que la comparación con la competencia sólo señala hacia dónde y con qué rapidez se debe mejorar, pero no dice nada del esfuerzo. En el nivel planificado se han visto diversos niveles de referencia con métodos de cálculo específico, los cuales tienen utilidad para establecer responsabilidades por la mejora de diferentes niveles o para tipificar las causas particulares. También se han mencionado en sentido inverso a lo que se podría llamar la pirámide de los niveles de referencia para los indicadores de gestión, comenzando en la base con el histórico y concluyendo en la cúspide con la referencia política. En cada nivel habrá mayores o menores desviaciones a ser gerenciadas a través de un plan de acciones específicas, por ello entre cada nivel se tendrán niveles de referencia planificados que no son otra cosa que los niveles-meta que se pueden y deben alcanzar en el futuro inmediato. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 33 de 198 La responsabilidad se refiere a la necesidad de especificar y clarificar a quiénes les corresponde actuar en cada momento y en cada nivel de la organización frente a la información que está suministrando el indicador y su posible desviación respecto a las referencias escogidas. Un Indicador clínico es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para monitorear y evaluar la calidad de actividades importantes al paciente y los servicios de apoyo. Un Indicador no es una medida directa de calidad. Es un filtro o barrera que identifica o dirige los aspectos específicos del desempeño en una organización de salud hacia áreas que requieren un análisis más profundo. La calidad de la atención al paciente es determinada por varios factores que incluyen: accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficacia, eficiencia, continuidad, privacidad, confidencialidad, participación y adecuación; los indicadores son usados para evaluar uno o más de los factores anteriores. En el ambiente de calidad, los empleados ya no tienen temor de señalar los problemas en el sistema; el trabajo en equipo aumenta la capacidad de integración de conceptos y ofrece una visión más amplia de la empresa permitiendo una mayor cobertura. El doctor DEMING introdujo conceptos de gran valor para el mejoramiento de la calidad y entre otros nos ofrece 14 aspectos que incluyen el trabajo en equipo. Éste debe crear un constante propósito hacia el mejoramiento del producto y del servicio, con el objetivo de hacerse competitivo, permanecer en el círculo laboral y ofrecer oportunidades de trabajo. El grupo debe adoptar una nueva filosofía: asumir responsabilidades y tomar el liderazgo como cambio; reducir al mínimo posible el costo total; mejorar constantemente y para siempre el sistema de producción y servicios para subir la calidad y productividad, disminuyendo así los costos y en forma constante; establecer el entrenamiento en el trabajo; establecer el liderazgo, eliminar los temores de modo que todos puedan trabajar eficientemente para la compañía; echar abajo las barreras entre departamentos, eliminar las consignas, exhortaciones y objetivos para la PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 34 de 198 fuerza del trabajo, pidiendo nuevos niveles de productividad; eliminar la administración de objetivos; romper las barreras que roban al trabajador contratado por horas su derecho a sentirse orgulloso del trabajo realizado; establecer un programa vigoroso de educación y mejoramiento de sí mismos; poner a todo el mundo en la institución a trabajar en el logro de la transformación. Estos "deberes" para el mejoramiento, proporcionan una guía para la creación y el establecimiento de un ambiente de calidad mediante cambios en el comportamiento y la utilización de métodos estadísticos para mejorar continuamente un proceso. Dentro de ellos encontramos el diseño y aplicación de indicadores que permiten la evaluación de dicho proceso, como se ha mencionado anteriormente. Es importante hacer énfasis en que todo proceso debe comenzarse con una planeación estratégica dentro de la cual se resaltan los siguientes aspectos: Recurso humano y la calidad total: Este punto resalta la necesidad de hacer participar a todos en el proceso de gerencia de la calidad total, con el fin de desarrollar el potencial que posee cada una de las personas que conforman la empresa o institución. Es Importante tener en cuenta la calidad humana al hacer la selección y reclutamiento del personal que ingresará a la empresa, pues serán los empleados los responsables del proceso y el resultado de su trabajo, bajo las directrices de acción que brinda la empresa. Pretende hacer sentir a las personas como dueñas de sus tareas y que la empresa confía en su capacidad para realizarla de manera que converjan los objetivos del empleado, la empresa y el usuario y así contribuir al mejoramiento de la calidad. Evaluación del desempeño: Debe satisfacer las expectativas de las personas y permitir el desarrollo de su potencial. Debe tener en cuenta las expectativas y objetivos tanto de la institución como de los clientes internos y externos. Debe incluir la evaluación de proceso y resultado para identificar en qué parte se encuentran las fallas del desempeño. Los resultados obtenidos de la evaluación del desempeño deben dar lugar a un sistema de PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 35 de 198 reconocimiento, no sólo de tipo económico, sino también de promociones, ascensos, diplomas, que contribuyan a mantener un elevado espíritu de trabajo; además, este sistema de reconocimiento está directamente relacionado con el éxito o fracaso de la aplicación de la filosofía de la calidad total. Educación en calidad total: Es una manera eficaz de transformación que permite establecer un rumbo a la organización. Es necesario enseñar la filosofía de la calidad total, qué se pretende con ella y qué papel juega cada uno en el proceso de cambio; también se debe enseñar los métodos y técnicas para aplicar los principios de la calidad total en el trabajo diario y favorecer el desarrollo de habilidades. La educación en calidad total se convierte en una inversión en capital humano, considerado como el más importante de la empresa. Metodología para mejorar la calidad: Existen modelos que buscan contribuir al mejoramiento de la calidad mediante su aplicación, la cual es llevada a cabo en forma cíclica para favorecer su aprovechamiento. Dentro de ellos se pueden mencionar: NECA: Normalizar el proceso. Ejecutar el proceso según normas. Comprobar estabilidad o variabilidad del proceso. Actuar para hacer cumplir las normas. PHVA: Planear el cambio del proceso (cómo, cuándo, qué, quién, dónde, Para qué, cuánto). Hacer el cambio según el plan. Verificar los resultados. Actuar para mejorar. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 36 de 198 Escuchar al cliente Interno: Todos los empleados deben participar en la formulación de la misión de su departamento (razón de ser, para qué existe, propósito). Así se establece un compromiso con ésta y cada uno tiene bien claro y definido su papel en el cumplimiento de la misión, la cual es integrada a la de la empresa. Escuchar al cliente interno sirve para definir proyectos de mejoramiento, identificar problemas que pueden ser solucionados en el departamento, o que involucran a otros departamentos y de esta manera poder conformar un equipo de mejoramiento interdepartamental. Incluye los siguientes aspectos: Identificar el problema de calidad. Conformar el equipo de mejoramiento. Ratificar la gravedad del problema. Escuchar al cliente sus necesidades y expectativas. Definir el proceso. Identificar las raíces del problema. Formular estrategias para la búsqueda de soluciones. Normalizar acciones correctivas. Reconocimiento a quienes hayan impulsado la calidad total. Hacer el control sistemático por medio de ciclos de control. La calidad del servicio: Servicio es el resultado tangible de una actividad de trabajo. Quien define la calidad es el cliente con base en la satisfacción de sus necesidades y expectativas en relación con el producto o servicio obtenido. Es importante medir la lealtad del cliente, establecer canales permanentes de comunicación con el cliente, evaluación de procesos y productos internos, responsabilizar al empleado para que afronte los riesgos en la búsqueda de la satisfacción del cliente, crear un departamento de PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 37 de 198 servicio al cliente, dar reconocimiento a las personas por aplicar la filosofía de la calidad total, y realizar autoevaluación periódica. Para este proyecto de investigación es importante tener en cuenta el concepto de indicadores de calidad en salud, que según Ruiz (1998) Joint Commission los define como "... una medida cuantitativa que puede ser usada para monitorear y avaluar la calidad de las funciones claves del gobierno, la administración clínica y de soporte que afectan los resultados del paciente. Un indicador no es una medida directa de la calidad; sin embargo, es un instrumento que puede ser utilizado para evaluar el desempeño y puede dirigir la atención a los asuntos potenciales del desempeño que podrían requerir más intensiva revisión dentro de una organización...". (Ruiz, L., 1998). Por ello, en el marco de esta investigación, un indicador será considerado como una unidad de medida de las variables que permiten monitorear y evaluar la calidad en la prestación de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud de primer nivel. 2.3.5. EL SISTEMA DE MONITOREO MEDIANTE EL USO DE INIDICADORES DE LA CALIDAD El sistema de monitoreo mediante indicadores de calidad corresponde a un conjunto de herramientas de evaluación que permiten obtener información sobre los principales problemas a estudiar por las organizaciones de salud, dentro de los cuales están lo indicadores entre sí, la utilización de un instrumento o cuestionario de evaluación del grado de desarrollo del sistema de garantía de calidad en las instituciones, con el propósito de indagar sobre la capacidad de las PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 38 de 198 instituciones para la implementación del sistema de monitoreo; el análisis de la variación en los procesos identificados para el seguimiento, el establecimiento de acciones de mejora de los procesos y resultados, en términos de efectividad, eficiencia y el cumplimiento de las normas mínimas de la calidad, así como los mecanismos implementados para la difusión de la información obtenida. En la implementación de este sistema se requiere de algunos pasos previos orientados a determinar el alcance y nivel de aplicación del mismo. Estos pasos podrán identificarse como: 1. La definición del nivel de desempeño en que se encuentra la Institución; 2. La identificación de las funciones claves; 3. El diseño de los indicadores; 4. El establecimiento de los estándares; 5. La utilización de bases de datos; 6. El análisis y seguimiento de la información; 7. Las acciones de mejoramiento y 8. La presentación y difusión de la información obtenida. 2.3.5.1. Definición del nivel de desempeño Para la definición del nivel de desempeño, las instituciones deben autoevaluarse y determinar el grado de desarrollo de su sistema de calidad, identificar los procesos clave objeto de evaluación, los recursos disponibles, las metas a alcanzar de manera cuantificable, la capacidad para liderar el proceso de calidad en términos de compromiso con la filosofía de mejoramiento continuo, la identificación y desarrollo de las competencias y habilidades con que cuenta la institución. Para la implementación de un sistema de monitoreo por indicadores de resultados, éste debe tener en cuenta el tipo de resultados a ser medidos, la relación entre la medida de resultado y el establecimiento de estándares, cómo serán colectados los datos, cómo serán agrupados, cómo serán utilizados los datos para los procesos de referenciación o identificación de mejores prácticas y acceso de los datos al público, entre otros. (Rooney, L.A.; Vam Ostemberg, PR., 1999). PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 39 de 198 2.3.5.2. Identificación de funciones claves Para la identificación de funciones claves es necesario tener en cuenta, aquellas que están directamente relacionadas con los efectos en el paciente y su familia, como son: los deberes y derechos, las necesidades iniciales y futuras, la asistencia personalizada, el impulso de comportamientos saludables y potenciación de la coordinación de la asistencia. Otras funciones claves a tener en cuenta corresponden a aquellas relacionadas con el direccionamiento de la organización, como son: el liderazgo, la gestión del entorno, de los recursos humanos, de la información, de la vigilancia y control de infecciones, de aquellos procesos que involucren mayor posibilidad de riesgo para los usuarios que presentan alto volumen y altos costos. En este punto es de importancia fundamental que la organización haya identificado los procesos claves, razón de ser de la misma. Es necesario que las instituciones se centren en aquellas funciones verdaderamente importantes, que sean objeto de evaluación y seguimiento, cuya información sea utilizada para tomar decisiones y permita realizar ajustes y establecer acciones de mejoramiento. En este punto se recomienda tener en cuenta, en una primera etapa, los procesos mínimos establecidos en la reglamentación de habilitación como son el seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta, la mortalidad hospitalaria, las infecciones intrahospitalarias; complicaciones quirúrgicas inmediatas, anestésicas, terapéuticas, especialmente medicamentosas y transfusionales y aquellas complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de protección específica y detección temprana. Posteriormente y a medida que la institución desarrolle y maneje su sistema de monitorización por indicadores podrá ajustarlos, de manera que su base se amplíe y su orientación hacia las funciones clínicas se fortalezca. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 40 de 198 2.3.5.3. Análisis y seguimiento de la información Como se mencionó anteriormente los indicadores deben identificarse por consenso, con la participación de toda la organización, orientados a procesos y resultados, previa identificación de los procesos prioritarios, relacionados directamente con la seguridad y satisfacción de los clientes o usuarios, el sistema de monitorización debe ser liderado por la alta dirección de la institución, de manera que se garantice su implementación, funcionamiento, su confiabilidad y la utilización de sus resultados para la toma de decisiones. Para optimizar la utilización de los recursos del sistema y lograr un mayor impacto del mismo, es recomendable organizar una estructura en "cascada", es decir, que incluya la definición de niveles, el desarrollo de indicadores que atraviesen todos los niveles, así como indicadores propios de cada nivel y según las necesidades del servicio. Los indicadores deben ser más administrativos y globales en el nivel más alto y más específicos y clínicos en los niveles básicos. Los estándares corresponden a documentos obtenidos por consenso para el cumplimiento de un objetivo, definición del desempeño, capacidad, método, procedimiento, responsabilidad, deber, autoridad, concepto, etc.; con el objetivo de unificar y simplificar criterios, de manera que sean convenientes y benéficos para las personas involucradas (Restrepo, F.R. Monitorización de indicadores, mayo 2002, sin publicar). Éstos se obtienen con la información obtenida periódicamente y después de consultar las necesidades y expectativas de los usuarios, mediante la utilización de herramientas como la Gerencia de Procesos. (Gerencia de Procesos, Vía Salud, 2001). 2.3.5.4. Análisis y evaluación de la información PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 41 de 198 Para el análisis y evaluación de los resultados obtenidos durante el proceso de monitorización es necesario capacitar al personal en la filosofía del mejoramiento continuo, en la reglamentación de calidad en nuestro país, en la identificación de procesos prioritarios, la utilización de formatos de registro y obtención de la información, manejo de bases de datos para la consolidación, generación de los reportes, metodologías de consenso para la discusión de la información, es de importancia fundamental tener claridad sobre conceptos de variabilidad y control estadístico. En este sentido se presentan los siguientes conceptos. 2.3.5.5. Variabilidad natural y control estadístico El concepto de "variabilidad", en el ámbito sanitario según J.C. BENNEYAN, puede ser planteado así: "muchos procesos exhiben alguna variabilidad, cuyas causas pueden ser clasificadas en dos categorías: "natural" o "no natural". La variación natural de un proceso es la variación sistémica inherente como parte regular del proceso. Algunos ejemplos de "causas comunes" de la variabilidad natural podrían incluir la duración del día, el censo del hospital y el "case-mix", peso y condiciones físicas de los pacientes, otras diferencias entre pacientes y variaciones en los comportamientos y demografía. Dado que ellas son causadas por fuentes regulares dentro del proceso o su entorno los datos que representan la variación natural, pueden ocurrir en frecuencias predecibles y relativamente comunes". (Benneyan, J.C, 1998). Por el contrario, los resultados de observaciones en el proceso que tienen muy pocas probabilidades de ocurrencia, usualmente representan desviaciones del proceso regular y sugieren que el proceso fundamental ha cambiado, para bien o para mal, debido a la variabilidad atípica, no natural que podría señalarse por la ruta de causas asignables en el manejo de la intervención, Ejemplos de "causas especiales" de variabilidad no natural podrían incluir cambios PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 42 de 198 en los procedimientos clínicos, falla en la habilidad, falla del equipo, nuevo staff y cambios en la demografía de la población, tasa de la enfermedad o la fisiología del paciente. De otra parte, el término "control estadístico" se refiere a la estabilidad y predictibilidad de un proceso sobre el tiempo y el tipo de variabilidad que existe. Un proceso que es completamente estable en el tiempo exhibe solamente variabilidad natural, la cual es comportamiento aleatorio regular que permanece inalterado y al cual se refiere como estando en un estado de control estadístico. Inversamente, un proceso que cambia respecto a su norma exhibirá variación natural y será referido como estando fuera de control estadístico. 2.3.5.6. Análisis de la ruta causal Root Cause Analysis). El análisis de la ruta causal es un proceso para identificar los factores básicos o causales que subyacen en la variación del desempeño, incluyendo la ocurrencia o posible ocurrencia de un evento centinela. Este análisis se enfoca primariamente a los sistemas y los procesos, al progreso de las causas especiales, las causas comunes, a través de la pregunta repetitiva ¿por qué?, ¿por qué y por qué? Su meta es el rediseño para la reducción del riesgo, con la utilización de una serie de preguntas que pretenderán ir de lo general a lo específico y de lo superficial a las causas reales que originaron el problema. A continuación se transcribe, en una traducción libre, los pasos recomendados por la JAHC, para realizar un Análisis de la ruta causal: PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 43 de 198 Asignar un equipo para la evaluación del evento centinela, incluyendo personal de todos los niveles estrechamente ligados al asunto a evaluar, inclusive aquel con capacidad de decisión. Este equipo debe tener sus miembros claves y líderes claramente identificados, reunirse tan frecuente como sea necesario, estar facultado para hacer su evaluación y los cambios o recomendaciones para los cambios, disponer de los recursos necesarios, incluido tiempo para hacer su trabajo, contar con una estructura y procesos definidos para moverse hacia adelante. Establecer una vía de comunicar su progreso y hallazgos a la alta dirección y mantener informados a los directivos. Es muy importante que el equipo pueda crear un plan de alto nivel, que incluya fechas para las cuales pueda llevar a cabo objetivos específicos de tal manera que tenga un referente contra el cual guiar y medir su progreso. Mediante una lluvia de ideas se puede identificar todas las causas posibles o potenciales, siguiendo las reglas tradicionales tales como "no hay idea mala" y no expresar comentarios de las ideas. Es necesario mantenerse enfocado en el proceso, no en la gente. Hacer preguntas de "por qué", buscar las causas encubiertas hasta que su comprensión haya explorado exhaustivamente todas las posibles preguntas y causas. La importancia de esta etapa no debe ser subestimada. Ella proveerá la sustancia inicial para su análisis sin la cual no se podrá proceder. Seguidamente ordene y analice su lista de causas, construya un diagrama de causa y efecto. Posteriormente se empezará determinando el proceso o sistema con cada causa, si es una causa especial o común en el sistema. Es posible encontrar que una misma causa sea especial en un proceso y una 1común en otro. El proceso de hacer un diagrama de flujo puede ser útil. No se debe esperar hasta acabar el análisis causal para empezar a diseñar e implementar los cambios, éstos podrían ser no sólo apropiados, sino necesarios y podrían necesitarse para reducir un riesgo inmediato. Además, podrían se parte de un ciclo de planear-hacer-estudiar-actuar para probar el proceso de rediseño antes de implementarlo extensamente en la organización. Finalmente podrían existir causas adicionales encubiertas, PREPARADO POR: REVISADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno que fueron previamente APROBADO POR: Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 44 de 198 enmascaradas, pero que son críticas para su búsqueda de la ruta causal. Periódicamente debe evaluar el progreso para hacer ajustes. Repita ciertas actividades como la lluvia de ideas, el diagrama de causa y efecto para mejor identificar partes de un proceso y definir el blanco de las mejoras, tantas veces como sea necesario. Además de hacer mejoras intermedias a lo largo del trabajo, no pare su análisis antes de identificar la ruta causal y tomar la acción correctiva. Enfoque los esfuerzos de mejora en el sistema global. Sólo los sistemas globales pueden ser rediseñados para eliminar las causas comunes de variación. Rediseñe para eliminar la ruta causal. Esto puede involucrar cambios en el entrenamiento, las políticas, los procedimientos, las formas, el equipo, etc. (Fuente: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Root Cause Analysis). 2.3.5.7. Análisis de acciones de mejora Se deben buscar las estrategias y acciones que permitan corregir el problema determinado anteriormente y canalizar los que sean del manejo de otros grupos. En esta fase es muy importante tener en cuenta el grado de cumplimiento de los criterios, puesto que así podrá determinar en cuál de las causas es en la que irá a trabajar para generar mejora, así como el impacto esperado de las acciones que se desarrollen de manera que se alcance una relación costo efectividad que justifique tales acciones. Igualmente hay que tener cuidado de que las acciones que se determinen estén integradas y coordinadas con las que se desarrollarán para impactar los otros problemas que haya decidido enfrentar el programa de calidad. También en esta etapa se podrán utilizar técnicas sobre priorización de problemas. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 45 de 198 2.3.5.8. Priorización de problemas Con base en los problemas detectados, se debe proceder a agruparlos en orden descendente según la importancia. Los criterios con los cuales se haga tal priorización pueden ser establecidos por expertos, pero siempre utilizando alguna de las técnicas de consenso que eviten la inútil dispersión de los esfuerzos en elucubraciones interesantes desde el punto de vista teórico pero con poco efecto como orientadores de un plan de acción específico. Por consenso y de acuerdo al análisis de los problemas según los criterios establecidos para la priorización de problemas, se analizan los problemas y da un orden de importancia, como se observa en el siguiente ejemplo: 1. Infecciones pos-operatorias. 2. Mal manejo de desechos cortopunzantes. 3. Falta colaboración de los pacientes en la higiene. 4. No hay dispensadores de jabón de pedal. 5. No hay descripción quirúrgica. 6. No hay protocolo de antibióticos. 7. Cancelaciones por falta de suministros en ortopedia. 8. Pacientes sin consulta preanestésica. 9. Relación oferta demanda. 10. Falta actualización para los profesionales. 2.3.5.9. Implantación de acciones de mejora PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 46 de 198 La sistemática de la implantación estará estrechamente ligada a la planificación de diferentes estrategias para favorecer el cambio y tratar las resistencias que todo cambio provoca. Por tanto, se deberá trabajar en buscar acciones para lograr el cambio y detectar las posibles resistencias, el motivo de las mismas y las acciones a tomar. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 47 de 198 3. OBJETIVOS DEL MANUAL DE INDICADORES 3.1. OBJETIVO GENERAL Desarrollar y validar un sistema de monitoreo de la calidad de la provisión de los servicios de salud de la ESE Hospital local Cartagena de Indias como institución prestadora de servicios de salud de baja complejidad, mediante la implementación de un conjunto de indicadores factibles, sensibles, implantables y con capacidad de uso generalizado, a partir del cual se genere información relevante, periódica y precisa sobre las condiciones de calidad en que se prestan estos servicios que permitan el adecuado control de la gestión , la acertada toma de decisiones y el mejoramiento continuo de la misma . 3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Institucionalizar un modelo conceptual del sistema de monitoreo a aplicar, según las características mencionadas en el objetivo general. 2. Lograr la caracterización de los servicios de salud para el adecuado empoderamiento del recurso humano responsable de cada una de las áreas asistenciales y administrativas que intervienen en los procesos inherentes a la prestación de estos servicios 3. Protocolizar un conjunto de indicadores que sean más sensibles, pertinentes y articulados para monitorear la calidad de la prestación de servicios de salud con la plataforma estratégica organizacional de la institución 4. Institucionalizar los instrumentos y procesos que se requerirán para la aplicación del sistema de Indicadores para el Monitoreo de la Calidad en la Institución. 5. Crear y fortalecer en el cliente interno una cultura organizacional de medición periódica de la gestión a través de indicadores PREPARADO POR: REVISADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno APROBADO POR: Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 48 de 198 6. Garantizar la oportuna entrega de los informes de gestión y planes de mejoramiento necesarios según normatividad legal vigente 4.- LISTADO DE INDICADORES INSTITUCIONALES POR AREA DE SERVICIO SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA CODIGO AGC-CE 001 AGC-CE 002 AGC-CE 003 AGC-CE 004 AGC-CE 005 AGC-CE 006 AGC-CE 007 INDICADORES DE CONSULTA EXTERNA Oportunidad en la asignación de citas medicina general Oportunidad en la atención de consulta de medicina general Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio ambulatorio. Porcentaje de no atenciones por tipos de causas Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta externa Porcentaje de rendimiento del servicio AGC-CE 008 Tasa de satisfacción en consulta externa medica . AGC-CE 009 % de ausentismo del servicio AGC-CE 010 AGC-CE 011 Numero de ecografías obstétricas realizadas en el periodo No de remisiones para la atención del parto a niveles superiores desde servicios PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 49 de 198 ambulatorios. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 50 de 198 SERVICIO DE IMAGENOLOGIA AMBULATORIA Y DE URGENCIAS CODIGO IDICADORES PARAELSERVICIO DE IMAGENOLOGIA AGC-IMAG 001 Oportunidad en la atención de Imagenología AGC-IMAG-RG 002 Fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por Imagenología AGC-IMAG 003 Porcentaje de placas repetidas AGC-IMAG-RG Porcentaje de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados 004 y registros en Imagenología AGC-IMAG-RG 005 Porcentaje de exposiciones o sobre exposiciones innecesarias y o evitables SERVICIO ODONTOLOGICO CODIGO INDICADORES PARA EL SERVICIO ODONTOLOGICO AGC-CO 001 Oportunidad en la asignación de citas en la consulta de odontología AGC-CO 002 Oportunidad en la atención en la consulta odontológica AGC-CO-RG 003 Porcentaje de complicaciones inmediatas en consulta odontológica AGC-CO-RG 004 % de infecciones después de un procedimiento odontológico en un periodo dado AGC-CO 005 Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta odontológica AGC-CO 006 Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas AGC-CO 007 Porcentaje de no atenciones por tipos de causas AGC-CO 008 % de ausentismo del servicio AGC-CO 009 Porcentaje de placas odontológicas realizadas PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 51 de 198 AGC-CO 010 Tasa de satisfacción en el servicio de odontología AGC-CO 011 Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio ambulatorio. SERVICIO DE IMAGENOLOGIA AMBULATORIA Y DE URGENCIAS ODONTOLOGICAS AGC-IMAG 001 Oportunidad en la atención de Imagenología AGC-IMAG-RG Fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por 002 imaginología AGC-IMAG 003 Porcentaje de placas repetidas AGC-IMAG-RG % de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados y 004 registros en Imagenología AGC-IMAG-RG 005 Porcentaje de exposiciones o sobre exposiciones innecesarias y o evitables. INDICADORES PARA LABORATORIO CLINICO INDICADORES PARA LABORATORIO CLINICO AGC-LAB 001 AGC-LAB-RG 002 AGC-LAB-RG 003 Oportunidad en la asignación de citas de laboratorio clínico Porcentaje de complicaciones de procedimientos diagnósticos en el servicio de toma de muestras Porcentaje de pacientes en los que se encontró resultados y registros. AGC-LAB-RG 004 Porcentaje de resultados intercambiados AGC-LAB-RG 005 Porcentaje de resultados de exámenes no solicitados AGC-LAB-RG 006 fallas en la privacidad de los % de errores en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por laboratorio clínico AGC-LAB-RG 007 Inoportunidad en la entrega de resultados de laboratorio clínico AGC-LAB 008 % de muestras de laboratorio clínico procesadas. AGC-LAB 009 Porcentaje de satisfacción en el servicio de laboratorio clínico AGC-LABEVAD010 Entrega equivocada de reportes de laboratorios PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 52 de 198 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 53 de 198 SERVICIO DE URGENCIAS CODIGO INDICADORES PARA URGENCIAS AGC-URG 001 Oportunidad en la atención en la consulta de urgencias AGC-URG 002 Numero de usuarios atendidos en urgencias AGC-URG 003 Numero de usuarios atendidos con urgencias reales AGC-URG 004 Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio. AGC-URG 005 Porcentaje de complicaciones inmediatas en consulta de urgencias AGC-URG 006 Porcentaje de complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas en consulta de urgencias Porcentaje de complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas AGC-URG-RG 007 secundarias a entrega de medicamentos con instrucciones diferentes a los ordenados por el profesional AGC-URG-RG 008 AGC-URG-RG 009 AGC-URG 010 eficacia nula o reducida por desnaturalización del medicamento Porcentaje de complicaciones presentadas por formulación por profesional no autorizado Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de consulta de urgencias AGC-URG 011 Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas AGC-URG-RG 012 Porcentaje de complicaciones por resistencia antibiótica AGC-URG 013 Porcentaje ocupacional de camas en observación AGC-URG 014 Numero de partos atendidos AGC-URG 015 Complicaciones obstétricas AGC-URG 016 Mortalidad peri natal AGC-URG 017 Mortalidad materna AGC-URG 018 % de ausentismo del servicio AGC-URG 019 Tasa de satisfacción del servicio de urgencias AGC-URG-EVAD Porcentaje de pacientes reingresaron al servicio de urgencias por misma causa antes 02 de 72 horas PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 54 de 198 SERVICIO DE HOSPITALIZACION CODIGO INDICADORES PARA DE HOSPITALIZACION AGC-HOS 001 Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio. AGC-HOS 002 Porcentaje de remisiones a un nivel superior desde el servicio. AGC-HOS 003 Porcentaje de cumplimiento de protocolos de manejo de patologías de hospitalización AGC-HOS 004 Porcentaje de cumplimiento de diligenciamiento de historias clínicas AGC-HOS 005 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados AGC-HOS-RG 006 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas del ingreso AGC-HOS-RG 007 Tasa de infección intrahospitalaria AGC-HOS 008 Porcentaje ocupacional de camas AGC-HOS 009 Promedio día estancia AGC-HOS 010 Tasa de satisfacción en el servicio de hospitalización AGC-HOS-EVAD Porcentaje de pacientes que presentaron distocia inadvertida en el servicio de 012 obstetricia AGC-HOS-EVAD Porcentaje de pacientes que presentaron shock hipovolémico post- parto en el 013 servicio de obstetricia AGC-HOS-EVAD Porcentaje de recién nacidos que presentaron asfixia peri natal. 014 AGC-HOS-EVAD Porcentaje de entrega equivocada de neonatos 015 AGC-HOS-EVAD Porcentaje de robo intra-institucional de niños. 016 AGC-HOS-EVAD Porcentaje de pacientes con ulceras de posición en el servicio de hospitalización 017 AGC-HOS-EVAD Porcentaje de pacientes con reingreso al servicio de hospitalización por misma 018 causa antes de 15 días AGC-HOS-EVAD Consumo intra institucional de sicoactivos 019 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES AGC-HOS-EVAD Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 55 de 198 Asalto sexual en institución 020 SERVICIO DE PROMOCION Y PREVENCION CODIGO INDICADORES CENTINELA AGC-PYP 001 % de niños con bajo peso al nacer AGC-PYP 002 % de consultas por otitis media supurativa en menores de 5años AGC-PYP 003 % de hospitalización por neumonía en menores de 3 a 5 años AGC-PYP 004 % de hospitalización por deshidratación en menores de 5 años AGC-PYP 005 Tasa de mortalidad materna AGC-PYP 006 % de mortalidad por malaria AGC-PYP 007 % de mortalidad por dengue INDICADORES DE INTERES EN PYP SEGÚN PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA ESE AGC-PYP 008 % de consultas medicas por inmunoprevenibles AGC-PYP 009 % de consultas medicas por EDA AGC-PYP 010 % de consultas medicas por IRA AGC-PYP 011 % de consultas medicas por hipertensión AGC-PYP 012 % de reuniones mensuales comité de mortalidad materna realizadas INDICADORES DE SEGUIMIENTO AL RIESGO AGC-PYP 013 % de reacciones pos vacunales presentadas en población objeto del PAI AGC-PYP 014 % de aplicaciones erróneas de biológicos en población objeto del PAI AGC-PYP 015 % de accidente de riesgo biológico de la auxiliar según pob. objeto vacunada AGC-PYP 016 % de inserción inadecuada del DIU en población objeto del programa INIDICADORES DE LA 023 AGC-PYP 017 Oportunidad en la prestación del servicio de vacunación AGC-PYP 018 Oportunidad en la prestación del servicio de citología IINDICADORES DE LA 030 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 56 de 198 AGC-PYP 019 Porcentaje de hipertensos controlados AGC-PYP 020 Proporción de esquemas de vacunación adecuados AGC-PYP 021 Oportunidad en la detección del cáncer cervico uterino AGC-PYP 022 Razón de mortalidad materna AGC-PYP 023 Taza de mortalidad por neumonía en menores de 5 y mayores de 65 años AGC-PYP 024 Taza satisfacción global de los servicios de PYP INDICADORES DE EFECTIVIDAD LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION AGC-PYP 025 % de eventos masivos de promoción AGC-PYP 026 % de talleres educativos realizados AGC-PYP 027 % de cuñas radiales realizadas AGC-PYP 028 % de afiches elaborados AGC-PYP 029 % de hojas volantes AGC-PYP 030 % de charlas educativas semanales INDICADORES DE COBERTURA DE LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION AGC-PYP 031 % de remisiones efectuadas a población subsidiada en los diferentes programas AGC-PYP 032 % de usuarios asistentes a eventos masivos AGC-PYP 033 % de visitas domiciliarias realizadas AGC-PYP 034 % de usuarios asistentes a talleres educativos INDICADORES DE VACUNACION AGC-PYP 035 % de niños menores de un año vacunados con BCG AGC-PYP 036 % de niños menores de un año vacunados con VOP AGC-PYP 037 % de niños menores de un vacunados con PENTA AGC-PYP 038 % de niños menores de un año vacunados con SMMR AGC-PYP 039 % de niños menores de un año vacunados con DPT AGC-PYP 040 % de niños de un año vacunados con hepatitis B AGC-PYP 041 % de mujeres en edad fértil vacunadas con TD AGC-PYP 042 % de niños menores de un año vacunados contra fiebre amarilla INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SALUD ORAL AGC-PYP 043 % de cumplimiento en los controles de placa programados PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES AGC-PYP 044 % de cumplimiento en detartrages supragingival realizados AGC-PYP 045 % de cumplimiento en aplicación de flúor AGC-PYP 046 % de cumplimiento aplicación de sellantes Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 57 de 198 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO PARA ACTIVIDADES DE PLANIFICACION FAMILIAR AGC-PYP 047 % de cumplimiento consulta de de primera vez en planificación familiar AGC-PYP 048 % de cumplimiento consulta de control en planificación familiar AGC-PYP 049 % de cumplimiento en inserción de DIU AGC-PYP 050 % de cumplimiento en entrega de anticonceptivos INDICADORES DE CUMPLIMIENTO PARA ACTIVIDADES DE DETECCION ALMENOR AGC-PYP 051 % de cumplimiento consulta de primera en CYD por medico AGC-PYP 052 % de cumplimiento consulta de control en CYD por enfermera INDICADORES DE CUMPLIMEINTO DE LAS ACTIVIDADES DE DETECCION AL JOVEN AGC-PYP 053 % de cumplimiento consulta de primera vez por medico al joven AGC-PYP 054 % de cumplimiento hemoglobina a joven de 13 años INDICADORES DE CUMPLIMIENTO A ACTIVIDADES DE DETECCION A LA EMBARAZADA AGC-PYP 055 % de cumplimiento consulta de primera vez a la embarazada por medico AGC-PYP 056 % de cumplimiento consulta de seguimiento al control prenatal por enfermera AGC-PYP 057 % de cumplimiento VDRL a la embarazada AGC-PYP 058 % de cumplimiento hemograma AGC-PYP 059 % de cumplimiento hemoclasificación AGC-PYP 060 % de cumplimiento urianalisis AGC-PYP 061 % de cumplimiento glucosa AGC-PYP 062 % de cumplimiento ecografías AGC-PYP 063 % de cumplimiento consulta de primera vez por odontólogo AGC-PYP 064 % de aplicación de TD AGC-PYP 065 % de realización VDRL durante el parto INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE ATENCION AL ADULTO PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 58 de 198 MAYOR AGC-PYP 066 % de consulta de primera vez por medico al adulto mayor AGC-PYP 067 % de uroanalisis AGC-PYP 067 % de creatinina AGC-PYP 068 % de glucosa AGC-PYP 069 % de colesterol de alta densidad HDL AGC-PYP 070 % de colesterol de baja densidad LDL INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN DETECCION DE CANCER CERVICO UTERINO AGC-PYP 071 % de cumplimiento en citología cervico uterina AGC-PYP 072 % de cumplimiento en lectura de citología cervico uterina INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL AGC-PYP 073 % de cumplimientos medición de l a agudeza visual INDICADORES DE CUMPLIMIENTO EN EL PROGRAMA DE PREVENCION DE LA TBC AGC-PYP 074 Concentración de BK /PTE Promedio de 2.5 mínimo AGC-PYP 075 Porcentaje de curación AGC-PYP 076 Porcentaje de tratamientos terminados AGC-PYP 077 Porcentaje de fracasos AGC-PYP 078 Porcentaje de fallecido AGC-PYP 079 Porcentaje de transferidos AGC-PYP 080 Porcentaje de negativización AGC-PYP 081 Incidencia Alta si mayor o igual a 25 x 100.000 AGC-PYP 082 Letalidad Ideal 0 % AGC-PYP 083 Cobertura de vacunación BCG Debe ser del 85 % Hasta el 5%, lo ideal es 0% Máximo 1- 2 % aL 2º Mes del Tto. debe ser más del 80% Cobertura útil de 95 % mínimo PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 59 de 198 5.- FICHAS TECNICAS DE LOS INDICADORES INSTITUCIONALES 5.1.- INDICADORES CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL: CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 001 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS EN LA DATOS CORPORATIVOS CONSULTA MEDICA GENERAL APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO DEL INDICADOR: CATEGORIA DIMENSIONES Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio. Maximizar la suficiencia institucional para atender los servicios que oferta. Proceso Oportunidad, accesibilidad y continuidad. Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina general= FÓRMULA DEL Sumatoria total de los días calendarios transcurridos entre la INDICADOR fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita / numero total de consultas medicas generales asignadas en la institución. UNIDAD DE MEDICION Dias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES PERIODICIDAD Mensual. ESTANDAR Dos dias. FUENTE DE LOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 60 de 198 Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas DATOS por el coordinador de consulta externa RESPONSABLE Coordinador de consulta externa CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 002 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA MEDICA DATOS CORPORATIVOS GENERAL APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio. Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el OBJETIVO DEL servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa INDICADOR: desencadenante. CATEGORIA Proceso-resultado DIMENSIONES Oportunidad, accesibilidad y continuidad. Oportunidad de la atención en la consulta de medicina general= FÓRMULA DEL INDICADOR Sumatoria total de los minutos transcurridos entre la hora asignada para la atención y la hora en la cual es atendido, en un periodo de tiempo / numero total de consultas medicas generales atendidas en la institución en un periodo de tiempo. UNIDAD MEDICION DE Minutos. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES ESTANDAR 30 Minutos PERIODICIDAD Mensual. FUENTE DE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 61 de 198 LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas DATOS por el coordinador de consulta externa RESPONSABLE Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 62 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 003 PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR DESDE EL SERVICIO AMBULATORIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: Evaluar el grado de resolutividad del servicio. DEL Conocimiento de sus causas más frecuentes para el fortalecimiento de los procesos de atención. CATEGORIA Proceso-resultado DIMENSIONES Oportunidad/accesibilidad/continuidad FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION DE Numero de remisiones a un nivel superior desde el servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado x 100 Porcentual. ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS DE RESPONSABLE Mensual LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 63 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 004 PORCENTAJE DE NO ATENCIONES POR TIPO DE CAUSAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Garantizar el acceso de los usuarios al sistema. Prestar una atención integral a los usuarios que acceden a los DEL servicios o en su efecto la respuesta adecuada a su derivación. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION < 1% ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS Registrar el numero de no atenciones por tipo de causa (falta de DEL documentos, afiliados no registrados y no cancelación de copagos)/ registrar el numero total de no atenciones en el mismo periodo. X 100 DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 005 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Cumplimiento con la norma vigente. JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 64 de 198 Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de mejora DEL para disponer un acceso adecuado a los registros. Proceso CATEGORIA Oportunidad/accesibilidad/continuidad/pertinencia/seguridad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION 80% ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS DEL Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 65 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 006 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA EXTERNA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los protocolos adoptados por la institución. Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos. DEL Proceso Seguridad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR UNIDAD MEDICION ESTANDAR PERIODICIDAD Numero de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de DEL protocolos de acuerdo a la patología diagnosticadas X 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas. DE Porcentual. 80% Mensual. FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por DATOS el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa RESPONSABLE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 66 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 007 PORCENTAJE DE RENDIMIENTO DEL SERVICIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: Conocer el grado de cumplimiento de las actividades programadas del servicio para la reorganización del mismo. Minimizar la no prestación del servicio y gastos e ingresos no DEL recaudados. Proceso CATEGORIA Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION 95% ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS DEL Numero total de consultas realizadas en el periodo/ Numero de horas profesionales x 100 DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 67 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 008 TASA DE SATISFACCIÓN EN CONSULTA EXTERNA MEDICA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con parámetros de calidad. Minimizar las causas de insatisfacción para planes de DEL mejoramiento. Proceso Aceptabilidad/idoneidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION 95% ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en consulta externa medica X 100/ numero total de DEL encuestados DE RESPONSABLE Mensual. LOS Encuestas aplicadas. Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 68 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 009 % DE AUSENTISMO DEL SERVICIO. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: DEL Control del recurso humano y de los rendimientos financieros que ocasionan este incumplimiento. Garantizar la prestación de los servicios contratados. Proceso/estructura CATEGORIA Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION < 5% ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS DEL Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/ Numero de horas contratadas en el periodo x 100 DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 69 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 010 NUMERO DE ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS REALIZADAS EN EL PERIODO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: DEL Conocer la demanda del servicio. Maximizar el cumplimiento de la oferta contratada. Proceso CATEGORIA Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL Numero de ecografías obstetricias realizadas en un periodo de tiempo. DE Unidades UNIDAD MEDICION ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS CATEGORIA CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CE 011 NUMERO DE REMISIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO A NIVELES SUPERIORES DESDE SERVICIOS AMBULATORIOS. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluar el grado de resolutividad y pertinencia del servicio. JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 70 de 198 Conocimiento de sus causas más frecuentes para el DEL fortalecimiento del proceso de atención del servicio y del sistema de referencia y contrarreferencia. Proceso Oportunidad/accesibilidad/continuidad/seguridad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL DE Unidades UNIDAD MEDICION 10% ESTANDAR Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DATOS Numero de partos remitidos desde el servicio ambulatorio a un nivel superior DE RESPONSABLE LOS Planillas de registro por centro de atencion donde se presta el servicio que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Coordinador de consulta externa PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 71 de 198 5.2.- INDICADORES CONSULTA DE IMAGENOLOGÍA: DATOS CORPORATIVOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG 001 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio. Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el DEL servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa desencadenante. Proceso Oportunidad/ accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR UNIDAD MEDICION 2 dias. ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DATOS Oportunidad de la atención en el servicio de imagenologia= Sumatoria total del número de días transcurridos entre la DEL solicitud del servicio de imagenologia y el momento en el cual es prestado el servicio. / numero total de atenciones en servicios de imagenologia. DE Dias. DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Subgerencia Científica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 72 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 002 FALLAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO A CAUSA DE FALLA EN EL PROCESO DIAGNOSTICO POR IMAGENOLOGÍA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la veracidad en el soporte diagnostico que apoye de manera acertada las tomas de decisiones terapéuticas. Minimizar los riesgos y corregir las causas. Resultado Seguridad. DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Número de fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por imagenología en un periodo dado DEL ___________________________________________________ X 100 Número total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado Menos del 1% ESTANDAR NUMERADOR: Reporte de fallas en el manejo terapeutico a causa FUENTE DE LOS de falla en el proceso diagnostico por imagenología del servicio (médico, odontológico, urgencias hospitalización) DATOS DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. PERIODICIDAD RESPONSABLE Subgerencia Científica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 73 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG 003 PORCENTAJE DE PLACAS REPETIDAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: DEL Racionalizacion y buena utilización de los recursos. Minimizar gastos de no calidad. Proceso CATEGORIA Pertinencia/seguridad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE Porcentual. UNIDAD MEDICION PERIODICIDAD FUENTE DATOS DEL Numero de placas repetidas por error en técnicas en el periodo x 100/ Numero total de placas tomadas en el periodo DE RESPONSABLE Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Subgerencia Científica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 004 PORCENTAJE DE PACIENTES EN LOS QUE SE ENCONTRÓ FALLAS EN LA PRIVACIDAD DE LOS RESULTADOS Y REGISTROS. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Ofrecer un servicio reservado respetando los derechos de los usuarios. JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 74 de 198 DEL CATEGORIA Garantizar la privacidad de los resultados y registros del servicio. Proceso DIMENSION Seguridad / aceptabilidad FÓRMULA INDICADOR DEL Numero de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados y registros en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio de imagenologia en un periodo dado Menos del 1% ESTANDAR NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios y FUENTE DE LOS registro de entrega de resultados DATOS DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. PERIODICIDAD RESPONSABLE Subgerencia Científica CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-IMG-RG 005 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 75 de 198 PORCENTAJE DE EXPOSICIONES O SOBRE EXPOSICIONES INNECESARIAS Y O EVITABLES. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: Garantizar que las órdenes de estudios de imágenes radiográficas sean pertinentes JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL Que el servicio ofrezca todas las condiciones de seguridad mínimas para evitar la sobre exposiciones en los usuarios. Proceso Seguridad /Pertinencia Número de pacientes que fueron sobre expuestos a los rayos X DEL En un periodo dado X 100/ Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de radiología, datos sobre repetición de placas y evaluación de LOS pertinencia de estudios radiológicos DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de radiología Mensual Subgerencia Científica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 76 de 198 5.3.- INDICADORES CONSULTA ODONTOLOGICA: CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 001 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA DE ODONTOLOGIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Proceso/resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad. DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio. Maximizar la suficiencia institucional para atender los servicios que oferta. Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de odontología= Sumatoria total de los días calendarios transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita / numero total de consultas odontológicas realizadas en la institución. Días. 2 días. Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atención que son recopiladas por el coordinador de consulta odontológica Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 002 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA ODONTOLOGICA. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Garantizar a nuestros clientes un acceso oportuno al servicio. Que la institución conozca la oportunidad con la cual presta el servicio y realice las mejoras correspondientes según la causa desencadenante. Proceso/resultado Oportunidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 77 de 198 Oportunidad de la atención en la consulta de odontología.= Sumatoria total de los minutos transcurridos entre la hora asignada para la atención y la hora en la cual es atendido, en un periodo de tiempo / numero total de consultas odontológicas atendidas en la institución en un periodo de tiempo. Minutos. 45 Minutos. Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atención que son recopiladas por el coordinador de consulta odontológica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 78 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO-RG 003 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES INMEDIATAS EN LA CONSULTA ODONTOLÓGICA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Brindar una atención odontológica curativa acorde a las necesidades del usuario. JUSTIFICACION CATEGORIA Tener conocimiento de las complicaciones inmediatas en el servicio y en que tipo de patologías se presentan para evitar su continuidad. Proceso DIMENSION Seguridad OBJETIVO INDICADOR: FÓRMULA INDICADOR DEL DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Número de complicaciones inmediatas presentadas en un periodo dado X 100/ Número de pacientes a los que se realizó un procedimiento en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de seguimiento a riesgos DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de odontología Mensual Coordinador consulta odontológica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DEL DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO-RG 004 % DE INFECCIONES DESPUÉS DE UN PROCEDIMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PERIODO DADO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Evitar las posibles infecciones que se puedan derivar de los procedimientos realizados en la consulta odontológica en el que se ofrezca un tratamiento pertinente y seguro. Conocer que tipo de infecciones y sus causas desencadenantes para toma de medidas correctivas. Proceso Seguridad /Pertinencia ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 79 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron una infección después de recibir un procedimiento en la consulta odontológica en un periodo dado X 100/ Número de pacientes a los que se realizó un procedimiento en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de atención diaria de usuarios del servicio DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de odontología Mensual Coordinador odontología PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR UNIDAD MEDICION ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 80 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 005 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA ODONTOLÓGICA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los protocolos adoptados por la institución. Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos. DEL Proceso/resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad Numero de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología DEL diagnosticadas x 100/ Numero total de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología diagnosticadas. DE Porcentual. 80% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atención que son recopiladas por el coordinador de consulta odontológica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 006 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Cumplimiento con la norma vigente. DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de mejora para disponer un acceso adecuado a los registros. Proceso/resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad/seguridad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 81 de 198 Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas Porcentual. 80% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atención que son recopiladas por el coordinador de consulta odontológica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 007 PORCENTAJE DE NO ATENCIONES POR TIPO DE CAUSAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Garantizar el acceso de los usuarios al sistema. Prestar una atención integral a los usuarios que acceden a los servicios o en su efecto la respuesta adecuada a su derivación. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 82 de 198 Registrar el numero de no atenciones por tipo de causa (falta de documentos, afiliados no registrados y no cancelación de copagos)/ registrar el numero total de no atenciones en el mismo periodo. X 100 Porcentual. <5% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atención que son recopiladas por el coordinador de consulta odontológica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 008 % DE AUSENTISMO DEL SERVICIO. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Control del recurso humano y de los rendimientos financieros que ocasionan este incumplimiento. Garantizar la prestación de los servicios contratados. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 83 de 198 Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/ Numero de horas contratadas en el periodo x 100 Porcentual. 5% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta odontologica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 009 PORCENTAJE DE PLACAS ODONTOLÓGICAS REALIZADAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Buenas relaciones contractuales con nuestros clientes. DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Cumplir con la demanda institucional. Proceso Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 84 de 198 Numero total de placas odontológicas realizadas en un periodo x 100/ Numero total de usuarios programadas que solicitaron el servicio. Porcentual. 100% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta odontologica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 010 TASA DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con parámetros de calidad. DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Minimizar las causas de insatisfacción para planes de mejoramiento. Proceso Aceptabilidad/idoneidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 85 de 198 Numero total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos x 100/ numero total de encuestados Porcentual. 95% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta odontologica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 011 PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR DESDE EL SERVICIO AMBULATORIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Evaluar el grado de resolutividad del servicio. Conocimiento de sus causas más frecuentes DEL fortalecimiento de los procesos de atención. UNIDAD MEDICION ESTANDAR PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE para el Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 86 de 198 Numero de remisiones a un nivel superior desde el servicio/ Total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado x 100 DE Porcentual. DEL 15% Mensual LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta odontologica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-CO 012 PORCENTAJE DE RENDIMIENTO DEL SERVICIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Conocer el grado de cumplimiento de las actividades programadas del servicio para la reorganización del mismo. Control de cumplimiento contractual del servicio, gastos e ingresos no recaudados. Proceso Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 87 de 198 Numero total de consultas realizadas en el periodo/ Numero de horas profesionales x 100 Porcentual. 95% Mensual. LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta odontologica. Coordinador de consulta odontológica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 88 de 198 5.4.- INDICADORES SERVICIO DE LABORATORIO: DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 001 OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS DE LABORATORIO CLÍNICO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Garantizar a nuestros clientes la accesibilidad al servicio. Conocer la suficiencia institucional para atender los servicios que oferta. Proceso-resultados Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE No total de días entre las solicitudes y asignaciones de las citas para laboratorio clínico/ No de muestras de laboratorios clínicos asignadas Dias. 2 dias. Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de consulta externa Subgerencia científica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Minimizar los riesgos de los servicios. Seguridad / aceptabilidad/idoneidad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 002 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN EL SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar seguridad a los usuarios en los procedimientos diagnósticos Proceso-resultado DIMENCION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 89 de 198 LOS Número de usuarios que presentaron complicaciones de procedimientos diagnósticos en el servicio de toma de muestras en un periodo dado __________________________________________________ X 100 Número total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado Menos 1 % NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios /reporte de quejas directas a las coordinaciones. DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Subgerencia científica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 90 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 003 PORCENTAJE DE PACIENTES EN LOS QUE SE ENCONTRÓ FALLAS EN LA PRIVACIDAD DE LOS RESULTADOS Y REGISTROS. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Mantener la reserva y custodia de los registros. CATEGORIA Garantizar la privacidad de los resultados y registros del servicio. Proceso DIMENSION Seguridad / aceptabilidad FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Numero de pacientes en los que se encontró fallas en la privacidad de los resultados y registros en el laboratorio clínico en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio de laboratorio clínico en un periodo dado Menos del 1% NUMERADOR: Libro de recepción de quejas de usuarios y registro de entrega de resultados DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Subgerencia cientifica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 91 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 004 PORCENTAJE DE RESULTADOS INTERCAMBIADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la atención en salud de nuestros usuarios en cuanto a su seguridad, tratamiento, continuidad y seguimiento acorde a su diagnostico. CATEGORIA Prevenir y minimizar los riesgos ocasionados por este evento. proceso-resultado DIMENSION Seguridad / aceptabilidad/accesibilidad/oportunidad FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Numero de pacientes en los que se encontró intercambio de resultados en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio de laboratorio clínico en un periodo dado Menos del 1% NUMERADOR: Registro de entrega de resultados y quejas de los usuarios sobre intercambio de resultados DENOMINADOR: registro de entrega diaria de resultados. Mensual. Subgerencia cientifica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 005 PORCENTAJE DE RESULTADOS DE EXÁMENES NO SOLICITADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la seguridad al usuario y la entrega de los resultados solicitados Control de gastos de no Calidad. Proceso/seguridad. Seguridad / aceptabilidad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 92 de 198 LOS Numero de pacientes en los que se encontró resultado de exámenes no solicitados en un periodo dado X 100 Número total de pacientes atendidos en el servicio de laboratorio clínico en un periodo dado Menos del 1% NUMERADOR: Registro de entrega de resultados y quejas de los usuarios sobre resultados reportados no solicitados. DENOMINADOR: registro de entrega diaria de resultados. Mensual. Subgerencia científica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 93 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 006 PORCENTAJE DE FALLAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO A CAUSA DE FALLA EN EL PROCESO DIAGNOSTICO POR LABORATORIO CLINICO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Disminuir los reingresos a los servicios por manejos terapéuticos inadecuados. CATEGORIA Garantizar el soporte diagnostico pertinente que apoye las tomas de decisiones terapéuticas. Proceso-resultado DIMENSION Seguridad/idoneidad/continuidad FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Número de fallas en el manejo terapéutico a causa de falla en el proceso diagnostico por laboratorio clínico en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado Menos del 1% NUMERADOR: Reporte de fallas en el manejo terapeutico a causa de falla en el proceso diagnostico por laboratorio clínico del servicio (médico, urgencias hospitalización) DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. subgerencia científica PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL ATRIBUTO CALIDAD DE FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DE LOS DATOS PERIODICIDAD RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 94 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-RG 007 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE RESULTADOS DE LABORATORIO CLINICO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Mantener una accesibilidad del servicio de acuerdo al estándar institucional y lograr aceptabilidad de los usuarios. Maximizar la entrega de los resultados de laboratorio clínico y corregir sus desviaciones. Oportunidad/aceptabilidad/continuidad Número de días que transcurren entre la realización del examen y la entrega de resultados en un periodo dado X 100/ Número total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado 24 horas NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Subgerencia científica. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 008 PORCENTAJE DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO PROCESADAS. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Mantener unas buenas relaciones contractuales con los clientes. Cumplir con la demanda institucional. Proceso Oportunidad/Satisfacción DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 95 de 198 Numero de muestras procesadas x100/ Numero total de muestras recibidas 100% DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Subgerente científico PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB 009 PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con parámetros de calidad. Minimizar las causas de insatisfacción. Proceso/resultado/estructura Aceptabilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en Laboratorio clínico X 100/ numero total de encuestados Porcentual. 95% Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 96 de 198 DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Subgerente científico. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Minimizar los riesgos con los usuarios y prevenir los mismos. Seguridad /oportunidad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-LAB-EVAD 010 ENTREGA EQUIVOCADA DE REPORTES DE LABORATORIOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar una adecuada atención. Proceso-resultado DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 97 de 198 LOS Número de pacientes que se les entrego reportes de laboratorio equivocado En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de hospitalización Mensual Subgerente científico. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 98 de 198 5.5.- INDICADORES CONSULTA DE URGENCIAS: DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 001 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN LA CONSULTA DE URGENCIAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Como IPS debemos garantizar a nuestros clientes la respuesta rápida al servicio solicitado y nuestra resolutividad es vital para la seguridad y efectividad de la atención en salud. Medir la suficiencia institucional para atender los servicios que oferta y nuestra capacidad resolutiva según nuestro nivel de complejidad. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Oportunidad de la atención en urgencias= Sumatoria total de los minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en urgencias / numero total de usuarios atendidos en consulta de urgencias. Minutos. 30 Minutos Mensual. Bitacora del servicio de urgencias. Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 99 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 002 NUMERO DE USUARIOS ATENDIDOS EN URGENCIAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Garantizar el cumplimiento contractual. Medir nuestra demanda del servicio y reorganizarlo. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES numero de usuarios atendidos en urgencias FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE Unidades PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Mensual. Bitacora del servicio de urgencias. Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 100 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 003 NUMERO DE USUARIOS ATENDIDOS CON URGENCIAS REALES APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Garantizar el acceso a la solicitud de atención de las urgencias reales. Conocer el comportamiento del servicio. Proceso-resultado Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de usuarios atendidos con urgencias reales Unidades. Mensual. Bitacora del servicio de urgencias. Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 101 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 004 PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR DESDE EL SERVICIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluar el grado de resolutividad del servicio. Conocimiento de las patologías más frecuentes y los motivos de la referencia para el fortalecimiento de los procesos de atención. Proceso-resultado-estructura Oportunidad/accesibilidad/pertinencia DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de remisiones a un nivel superior desde el servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado x 100 Porcentual. 5% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de Urgencias Coordinador de Urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 102 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 005 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES INMEDIATAS EN CONSULTA DE URGENCIAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Brindar una atención de urgencias curativa o de soporte acorde a las necesidades del usuario. CATEGORIA Tener conocimiento de las complicaciones inmediatas en el servicio y en que tipo de patologías se presentan para evitar su continuidad si es por una causa diferente a la progresión de la patología de base. Proceso-resultado DIMENSIONES Seguridad /Pertinencia OBJETIVO INDICADOR: FÓRMULA INDICADOR DEL DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Número de complicaciones inmediatas en la consulta de urgencias En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio urgencias DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DE PERIODICIDAD RESPONSABLE APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Evitar que en la administración de medicamentos se produzcan complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas en la consulta de urgencias Prevenir el riesgo y conocer las causas desencadenantes. Seguridad /Pertinencia DEL ESTANDAR FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 006 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y/O MEDICAMENTOSAS EN CONSULTA DE URGENCIAS Proceso-resultado DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 103 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron complicaciones terapéuticas y/o Medicamentosas en la consulta de urgencias en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 104 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 007 DATOS PORCENTAJE DE COMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y/O CORPORATIVOS MEDICAMENTOSAS SECUNDARIAS A ENTREGA DE MEDICAMENTOS CON INSTRUCCIONES DIFERENTES A LOS ORDENADOS POR EL PROFESIONAL APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar el manejo terapéutico prescrito por el medico a los JUSTIFICACION usuarios. OBJETIVO DEL Control del evento adverso. INDICADOR: Proceso-resultado-estructura CATEGORIA DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR ESTANDAR Seguridad-pertinencia Número de casos de Complicaciones terapéuticas y/o medicamentosas secundarias a entrega de medicamentos con instrucciones DEL diferentes a los ordenados por el profesional en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de LOS urgencias DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual PERIODICIDAD RESPONSABLE Coordinador de urgencias FUENTE DATOS DE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 105 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 008 DATOS PORCENTAJE DE COMPLICACIONES DEBIDAS A LA CORPORATIVOS EFICACIA NULA O REDUCIDA POR DESNATURALIZACIÓN DEL MEDICAMENTO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar el manejo terapéutico prescrito por el medico a los JUSTIFICACION usuarios OBJETIVO DEL Controlar la calidad de los productos adquiridos. INDICADOR: Proceso-resultado-estructura CATEGORIA DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR ESTANDAR Seguridad Número de pacientes que presentaron complicaciones debidas a la Eficacia nula o reducida por desnaturalización del DEL medicamento En el servicio de urgencias en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de FUENTE DE LOS urgencias DATOS DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual PERIODICIDAD Coordinador de urgencias RESPONSABLE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 009 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES PRESENTADAS POR FORMULACIÓN POR PROFESIONAL NO AUTORIZADO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la seguridad y un proceso de atención adecuado a los usuarios. Control del proceso de atención en el servicio. Proceso-resultado DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 106 de 198 Seguridad /oportunidad DEL ESTANDAR FUENTE DE LOS DATOS PERIODICIDAD RESPONSABLE Número de pacientes que fueron formulados por personal no autorizado en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: formulas DENOMINADOR: Datos del registro de atención Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 107 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 010 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PATOLOGÍAS DE CONSULTA DE URGENCIAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los protocolos adoptados por la institución. Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos. Proceso/resultado Oportunidad/accesibilidad/pertinencia DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología diagnosticadas X 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas. Porcentual. 80% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de Urgencias Coordinador de Urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA UNIDAD MEDICION ESTANDAR CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 011 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Cumplimiento con la norma vigente. Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de DEL mejora para disponer un acceso adecuado a los registros. Proceso-resultado continuidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 108 de 198 DEL Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas DE Porcentual. 80% Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son DATOS recopiladas por el coordinador de Urgencias. RESPONSABLE Coordinador de Urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLES CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-RG 012 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES POR RESISTENCIA ANTIBIÓTICA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar efectividad en el manejo terapéutico que se realiza en el servicio. Conocer el comportamiento de la terapéutica antibiótica en el servicio. Proceso-resultado Seguridad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 109 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron resistencia al antibiótico prescrito En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio que se les prescribió antibiótico en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA ESTANDAR CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 013 PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS EN OBSERVACIÓN APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la accesibilidad al servicio. DEL Cumplir con la demanda institucional y control del servicio. Proceso DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 110 de 198 Oportunidad/accesibilidad/continuidad DEL Numero de camas ocupadas en el periodo x 100 / Numero de camas disponibles en el periodo 90 % NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de FUENTE DE LOS urgencias DATOS DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de urgencias Mensual PERIODICIDAD FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son DATOS recopiladas por el coordinador de Urgencias. RESPONSABLE Coordinador de Urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 014 NUMERO DE PARTOS ATENDIDOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la accesibilidad al servicio. Cumplir con la demanda institucional a través de la oferta propuesta. CATEGORIA Proceso-resultado DIMENSION Oportunidad/accesibilidad FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DE LOS DATOS PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 111 de 198 numero de partos atendidos en un periodo De acuerdo a lo contratado. Datos del registro diario del servicio de partos. Mensual Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de Urgencias. Coordinador de Urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 015 PORCENTAJE DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Brindar seguridad en la atención al binomio madre e hijo. CATEGORIA Control del proceso de atención y medidas de mejora de acuerdo a la causa desencadenante que no corresponda a su patología de base. proceso/resultado DIMENSION Seguridad FÓRMULA INDICADOR DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 112 de 198 DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de usuarias con complicaciones obstétricas durante el periodo del parto en el mes / Total de pacientes obstétricas atendidas en el mes x 100 <1% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de partos DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de partos Mensual Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de Urgencias. Coordinador de Urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 113 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 016 DATOS MORTALIDAD PERINATAL CORPORATIVOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Brindar seguridad al binomio madre e hijo dentro del proceso JUSTIFICACION: de atención. Conocer el comportamiento y las causas desencadenantes para OBJETIVO DEL evaluación y toma de mejoras INDICADOR: Proceso/Resultado CATEGORIA Gerencia del riesgo/Pertinencia DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR UNIDAD MEDICION ESTANDAR Numero de defunciones de recién nacidos en las 48 horas siguientes al parto en el mes / Total de recién nacidos vivos en el mes DE Porcentual DEL 0% Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas DATOS por el coordinador de urgencias. RESPONSABLE Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 114 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 017 PORCENTAJE DE MORTALIDAD MATERNA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2006 Evaluar resultados con la atención de la obstetrica. Medir la eficiencia y efectividad de la atención. Proceso/resultado Gerencia del riesgo/Pertinencia DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de defunciones maternas en las 48 horas siguientes al ingreso en el mes/ total de maternas atendidas en la institución durante el mes. Porcentual 0% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias. Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 115 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 018 % DE AUSENTISMO DEL SERVICIO. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Control del recurso humano y de los rendimientos financieros que ocasionan este incumplimiento. Garantizar la prestación de los servicios contratados. Proceso/estructura/resultado Oportunidad/accesibilidad/continuidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de horas por ausentismo por causa en el periodo/ Numero de horas contratadas en el periodo x 100 Porcentual. >1% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias. Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA UNIDAD MEDICION ESTANDAR Proceso-resultado Aceptabilidad DEL pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en Urgencias X 100/ numero total de encuestados DE Porcentual. 95% Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG 019 PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con parámetros de calidad. Conocimiento de las causas de insatisfacción para planes de DEL mejoramiento. DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 116 de 198 DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS NUMERADOR: plantilla de recoleccion de datos del servicio DENOMINADOR: Libro de registro de atención diaria del servicio Mensual. Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-URG-EVAD 020 PORCENTAJE DE PACIENTES REINGRESARON AL SERVICIO DE URGENCIAS POR LA MISMA CAUSA ANTES DE 72 HORAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar un proceso de atención adecuado. DEL Minimizar los casos de reingresos de pacientes al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas Proceso-resultado DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 117 de 198 Seguridad Número de pacientes que reingresaron por la misma causa antes de DEL 72 horas en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% LOS NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de urgencias DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de urgencias Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 118 de 198 5.6.- INDICADORES SERVICIO DE HOSPITALIZACION: CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 001 PORCENTAJE DE REMISIONES A UN NIVEL SUPERIOR DESDE EL SERVICIO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 JUSTIFICACION CATEGORIA Evaluar el grado de resolutividad del servicio. Conocimiento de las patologías más frecuentes y los motivos de la referencia para el fortalecimiento de los procesos de atención. Proceso/resultado DIMENSION Seguridad OBJETIVO INDICADOR: FÓRMULA INDICADOR DEL DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Numero de remisiones a un nivel superior desde el servicio/Total de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado x 100 5% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Seguridad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 002 PORCENTAJE DE HOSPITALIZADOS CON PATOLOGIAS DE BAJA COMPLEJIDAD APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Conocer el comportamiento de hospitalizaciones por patologías de baja complejidad Garantizar la oportunidad del servicio a nuestros clientes. Proceso/resultado DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 119 de 198 LOS Numero de pacientes hospitalizados por patologías de baja complejidad /Total de pacientes hospitalizados en el servicio en un periodo dado x 100 90% NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 120 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 003 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PATOLOGÍAS DE HOSPITALIZACION APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Conocer el grado de cumplimiento de la aplicabilidad de los protocolos adoptados por la institución. Evaluar la pertinencia y la eficacia de los manejos clínicos. Proceso Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de historias clínicas en las que se verifico cumplimiento de protocolos de acuerdo a la patología diagnosticadas X 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas. Porcentual. 80% Mensual. Historias clinicas de Hospitalizacion Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 004 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Cumplimiento con la norma vigente. DE Conocer el grado de cumplimiento y tomar medidas de mejora para disponer un acceso adecuado a los registros. Proceso Oportunidad/accesibilidad DEL Numero de historias clínicas con diligenciamiento completo x 100/ Numero total de historias clínicas evaluadas 80% ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 121 de 198 DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS NUMERADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización DENOMINADOR: Datos del registro diario del servicio de hospitalización Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 122 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 005 TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Es importante conocer la capacidad resolutiva de nuestra organización. Medir la calidad de los servicios prestados. Proceso Calidad técnica. DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados= numero total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo/ numero total de egresos vivos del servicio en el periodo. Relacion porcentual. <1% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 123 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-RG 006 TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUES DE 48 HORAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluar resultados relacionados con la atención del paciente hospitalizado. Medir la calidad de atención en el servicio. Proceso Gerencia del riesgo DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso/ numero total de pacientes hospitalizados. Tasa por mil. 0% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 124 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-RG 007 TASA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Prevenir los casos de infección intrahospitalaria que conlleven a riesgos durante el proceso de atención. Medir la eficiencia de los procesos de asepsia y antisepsia utilizados para el control de microorganismos patógenos en la institución. Proceso Gerencia del riesgo. DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero de pacientes con infección nosocomial/ numero total de pacientes hospitalizados. porcentual. <1% Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA UNIDAD MEDICION ESTANDAR CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 008 PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Garantizar una adecuada prestación del servicio Maximizar el grado de utilización del recurso DEL Proceso Oportunidad/accesibilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 125 de 198 DEL Numero de camas ocupadas en el periodo x 100 / Numero de camas disponibles en el periodo DE porcentual. 90% Mensual. PERIODICIDAD FUENTE DE LOS Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas DATOS por el coordinador de urgencias RESPONSABLE Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 126 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 009 PROMEDIO DÍA ESTANCIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Garantizar un servicio adecuado Minimizar las causas de estancias prolongadas por patologías de un nivel superior Proceso/resultado Oportunidad/Pertinencia DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL UNIDAD MEDICION ESTANDAR DE PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS RESPONSABLE Numero total de días estancia de los egresos del periodo / Numero total de egresos en el periodo Dias 2dias Mensual. Planillas de registro por centro de atencion que son recopiladas por el coordinador de urgencias Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION: OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS 010 PORCENTAJE DE SATISFACCIÓN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO DE 2008 Evaluarnos en el cumplimiento de la prestación del servicio con parámetros de calidad. Conocimiento de las causas de insatisfacción para planes de mejoramiento. Proceso Aceptabilidad DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 127 de 198 DEL ESTANDAR UNIDAD DE MEDICION PERIODICIDAD FUENTE DE LOS DATOS PERIODICIDAD RESPONSABLE pacientes que se consideran satisfechos con los servicios X 100/ numero total de encuestados 95% Porcentual. Mensual. Encuestas aplicadas Mensual. Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 011 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA SIN CONDUCTA DEFINIDA. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Evitar diagnósticos sin manejo clínico Minimizar los casos de ruptura prematura de membrana sin conducta definida en el servicio de obstetricia Proceso/resultado Seguridad/Pertinencia DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 128 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron ruptura prematura de membrana sin conducta definida en el servicio de obstetricia En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 012 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON DISTOCIA INADVERTIDA EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro. Minimizar los casos de distocia inadvertida durante la atención del parto. Proceso/Resultado Seguridad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 129 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron distocia inadvertida durante La atención del parto en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 013 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTARON SHOCK HIPOVOLÉMICO POST- PARTO EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro DEL Minimizar la frecuencia de casos de shock hipovolémico en el servicio de obstetricia DE Seguridad FÓRMULA INDICADOR ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 130 de 198 DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Número de pacientes que presentaron shock hipovolémico en el servicio de obstetricia en un periodo dado DEL ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% LOS NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 014 PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS QUE PRESENTARON ASFIXIA PERINATAL. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar la prestación de un servicio pertinente y seguro Evitar los riesgos que se presenten durante el proceso de atención del parto. CATEGORIA Proceso DIMENSION Seguridad /pertinencia FÓRMULA INDICADOR DEL ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 131 de 198 Número de recién nacidos que presentaron asfixia perinatal en un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de recién nacidos en el servicio en un periodo dado. Menos del 1% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 132 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 015 PORCENTAJE DE ENTREGA EQUIVOCADA DE NEONATOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar un adecuado proceso de atención. CATEGORIA Generar seguridad a los usuarios dentro de su proceso de atención. Proceso DIMENSION Seguridad FÓRMULA INDICADOR ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Número de neonatos y/o recién nacidos entregados equivocados en un periodo dado DEL ___________________________________________________ X 100 Número de neonatos Y/o recién nacidos ingresados en el servicio en un periodo dado. 0% LOS NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 016 PORCENTAJE DE ROBO INTRA-INSTITUCIONAL DE NIÑOS. APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar un servicio seguro a los usuarios. Maximizar el grado de seguridad de los usuarios. CATEGORIA Proceso DIMENSION Seguridad FÓRMULA INDICADOR ESTANDAR FUENTE DATOS DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 133 de 198 Número de niños robados dentro de la institución en DEL un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes en el servicio en un periodo dado. 0% LOS NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de obstetricia DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de obstetricia Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 017 PORCENTAJE DE PACIENTES CON ULCERAS DE POSICIÓN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Garantizar a los usuarios un manejo adecuado de su patología que evite complicaciones secundarias debido al mal manejo del cuidado intrahospitalario. Evitar los casos de ulceras de posición en los pacientes durante su estancia en el servicio de hospitalización por desconocimiento del proceso de manejo. Seguridad /Pertinencia DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 134 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron ulceras de posición En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes hospitalizados en un periodo dado. 0% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de hospitalización DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de hospitalización Mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: DEL DIMENSION FÓRMULA INDICADOR DE PERIODICIDAD RESPONSABLE CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 018 CONSUMO INTRA INSTITUCIONAL DE SICOACTIVOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Propender por la seguridad de todo el recurso humano en la institución. Anular el consumo de sicoactivos intrainstitucional Seguridad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 135 de 198 LOS Número de pacientes que tuvieron consumo de sustancias sicoactivas En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. 0% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de hospitalización mensual Coordinador de urgencias PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA DEL DE PERIODICIDAD RESPONSABLE Anular las posibles casos de ataque sexual intrainstitucional. Seguridad DEL ESTANDAR FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 019 ASALTO SEXUAL EN INSTITUCIÓN APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Propender por la seguridad del recurso humano en general Proceso DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 136 de 198 LOS Número de pacientes que presentaron ataque sexual en la institución En un periodo dado ___________________________________________________ X 100 Número de pacientes atendidos en el servicio en un periodo dado. 0% NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos del servicio de DENOMINADOR: Datos de la bitácora del servicio de hospitalización mensual Coordinador de urgencias. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS JUSTIFICACION OBJETIVO INDICADOR: CATEGORIA Seguridad DEL Números de eventos adversos detectados y gestionados X 100 Número de eventos adversos detectados en un periodo dado. 100% ESTANDAR FUENTE DATOS CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-HOS-EVAD 020 PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: ENERO 2008 Propender por la seguridad de nuestros usuarios. DEL Conocer y tomar correctivos de los eventos adversos presentados evitando su ocurrencia permanente. Proceso DIMENSION FÓRMULA INDICADOR Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 137 de 198 DE PERIODICIDAD RESPONSABLE LOS NUMERADOR: Datos del registro de reporte de eventos adversos de los servicios DENOMINADOR: Datos de los registros de eventos adversos. mensual Coordinador de servicios. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 138 de 198 5.7.- INDICADORES SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 001 DATOS CORPORATIVOS PORCENTAJE DE NIÑOS CON BAJO PESO AL NACER APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL Cumplimiento resolución JUSTIFICACION Proceso CATEGORIA Calidad Técnica DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL Total Recién Nacido con bajo peso _____________________________________ x 100 Total menores de 5 años atendidos 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Evaluar estado nutricional en el Recién Nacido y calidad del control prenatal. DE PERIODICIDAD LOS NUMERADOR DENOMINADOR Mensual RESPONSABLE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 139 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 002 PORCENTAJE DE CONSULTAS POR OTITIS MEDIA SUPURATIVA EN MENORES DE 5 AÑOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL Cumplimiento de Resolución JUSTIFICACION Proceso CATEGORIA Calidad Técnica DIMENSIONES FÓRMULA INDICADOR DEL Total menores de 5 años con otitis ______________________________ x 100 Total menores de 5 años atendidos 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Evaluar la calidad en la prestación del servicio. DE PERIODICIDAD LOS NUMERADOR DENOMINADOR Mensual RESPONSABLE PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 140 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 003 PORCENTAJE DE HOSPITALIZACION POR NEUMONIA EN MENORES DE 3 A 5 AÑOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Evaluar calidad en la prestación del servicio. Calidad Técnica Total de niños de 3 a 5 años hospitalizados por neumonía _______________________________________________ x 100 Total niños atendidos 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 141 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 004 DATOS CORPORATIVOS PORCENTAJE DE HOSPITALIZACION DESHIDRATACION EN MENORES DE 5 AÑOS POR APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL Evaluar calidad en la atención médica DE Calidad Técnica FÓRMULA INDICADOR Total de niños de 3 a 5 años hospitalizados por neumonía _______________________________________________ x 100 DEL Total niños atendidos 0% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 142 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 005 PORCENTAJE DE MORTALIDAD MATERNA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Evaluar calidad en la atención prenatal y puerperio. Calidad Técnica Total muertes maternas _________________________ x 100 Total embarazadas atendidas 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 143 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 006 PORCENTAJE DE MORTALIDAD POR MALARIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Evaluar calidad en la atención médica. Calidad Técnica Total muertes por malaria _________________________ x 100 Total pacientes diagnosticados 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 144 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 007 PORCENTAJE DE MORTALIDAD POR DENGUE APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad Técnica Total muertes por dengue _________________________ x 100 Total pacientes diagnosticados 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Evaluar calidad en la atención médica. DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 145 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 008 PORCENTAJE DE CONSULTAS INMUNOPREVENIBLES APROBADO POR: GERENCIA MEDICAS POR FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad Técnica Total patologías _________________________ x 100 Total población atendida 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar acciones de prevención y/o control. DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 146 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 009 PORCENTAJE DE CONSULTAS MEDICAS POR EDA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar acciones de prevención y/o control. Calidad Técnica Total casos de EDA _________________________ x 100 Total población atendida ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 147 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 010 PORCENTAJE DE CONSULTAS MEDICAS POR IRA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar acciones de prevención y/o control. Calidad Técnica Total casos de IRA _________________________ x 100 Total población atendida ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 148 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 011 MORBILIDAD POR HIPERTENSION APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Conocer casos presentados para evaluar y reprogramar acciones de prevención y/o control. Calidad Técnica Total hipertensos atendidos _________________________ x 100 Total población atendida ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 149 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 012 PORCENTAJE DE REUNIONES MENSUALES COMITÉ DE MORTALIDAD MATERNA REALIZADAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL Evaluar morbimortalidad materna y efectuar reajustes necesarios al plan estratégico de prevención DE Calidad Técnica ATRIBUTO CALIDAD FÓRMULA INDICADOR Total reuniones realizadas DEL _________________________ x 100 Total reuniones programadas 80% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 150 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 013 PORCENTAJE DE REACCION POR VACUNALES PRESENTADAS EN POBLACION OBJETO DEL PAI APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Gerencia del riesgo Casos de reacción pos vacunales _________________________ x 100 Total población vacunada 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Evaluar y controlar reacciones pos vacunales. DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 151 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 014 PORCENTAJE DE APLICACIONES ERRONEAS BIOLOGICOS EN POBLACION OBJETO DEL PAI APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Gerencia del riesgo Casos de aplicación errónea _________________________ x 100 Total población vacunada 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Identificar aplicación errónea de biológicos. DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia DE MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 152 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 015 PORCENTAJE DE ACCIDENTES DE RIESGO BIOLOGICO DE LA AUXILIAR SEGÚN POBLACION OBJETO VACUNADA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Gerencia del riesgo Total casos de EDA _________________________ x 100 Total población atendida 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Identificar y prevenir accidentes des riesgo biológico DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 153 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 016 PORCENTAJE DE INSERCION INADECUADA DEL DIU EN POBLACION OBJETO DEL PROGRAMA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Identificar y controlar inserción inadecuada del diu Gerencia del riesgo Casos de inserción inadecuada _________________________ x 100 Total DIU colocados 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 154 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 017 OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE VACUNACIÓN APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Accesibilidad/Oportunidad Total usuarios devueltos _________________________ x 100 Total usuarios atendidos 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Medir oportunidad en la prestación del servicio de vacunación DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 155 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 018 OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE CITOLOGIA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Medir oportunidad en la prestación del servicio de citología vaginal Accesibilidad/Oportunidad Total usuarios devueltos _________________________ x 100 Total usuarios atendidos 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 156 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 019 PORCENTAJE DE HIPERTENSOS CONTROLADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Determinar hipertensos controlados y establecer plan de mejoramiento Calidad técnica Total hipertensos controlados en 6 meses _____________________________________ x 100 Total pacientes hipertensos diagnosticados 100% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 157 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 020 PROPORCION ADECUADOS DE ESQUEMAS DE VACUNACION APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Determinar < de 1 año con esquema de vacunación para garantizar cumplimientos según norma Calidad técnica Niños < de 1 año con esquema de vacunación adecuado ________________________________________________ x 100 Total de niños < de 1 año afiliados 95% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 158 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 021 OPORTUNIDAD EN LA DETECCION DEL CANCER CERVICO UTERINO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad técnica Total de pacientes con cáncer de cuello in situ _____________________________________ x 100 Total de pacientes detectados con CA de C 0% ESTANDAR FUENTE DATOS Conocer oportunidad en la detección de CA de Cuello Uterino de la empresa para los reajustes respectivos DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 159 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 022 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL Determinar calidad del programa de control prenatal y efectuar reajustes respectivos DE Calidad técnica ATRIBUTO CALIDAD FÓRMULA INDICADOR Total de muertes maternas por causa atribuible al embarazo ________________________________________________ x 100 DEL Total de nacidos vivos 0% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 160 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 023 TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE 5 Y MAYORES DE 65 AÑOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL Determinar calidad en la atención DE FÓRMULA INDICADOR Calidad técnica Total de muertes de pacientes con diagnósticos de Neumonía en < de 5 años y de > de 65 años DEL __________________________________________________ x 100 Total de pacientes afiliados de < de 5 años y de > de 65 años 0% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 161 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 024 DATOS CORPORATIVOS TASA DE SATISFACCION SERVICIOS DE P Y P APROBADO POR: GERENCIA GLOBAL DE LOS FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Conocer satisfacción de los usuarios como indicador de calidad Calidad técnica Total pacientes satisfechos _________________________________________________ 100 Total afiliados encuestados x 80% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS NUMERADOR DENOMINADOR Semestral PERIODICIDAD CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 162 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 025 PORCENTAJE DE EVENTOS MASIVOS DE PROMOCION APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Medir cumplimiento de actividad propuesta para garantizar cumplimiento contractual Calidad técnica Eventos masivos realizados _____________________________________ Eventos masivos programados x 100 100% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al término contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 163 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 026 PORCENTAJE DE TALLERES EDUCATIVOSS REALIZADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Medir y controlar logro de metas propuestas Calidad técnica Total talleres realizados _________________________________________________ Total talleres programados x 100 100% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Al término contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 164 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 027 PORCENTAJE DE CUÑAS RADIALES REALIZADAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad técnica Cuñas radiales realizadas _________________________________________________ Cuñas radiales programadas x 100 100% ESTANDAR FUENTE DATOS Verificar cumplimiento de cuñas radiales propuestas para garantizar compromisos contractuales DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al término contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 165 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 028 PORCENTAJE DE AFICHES ELABORADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad técnica Afiches elaborados _________________________________________________ Total afiches programados x 100 100% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS DENOMINADOR PERIODICIDAD CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 166 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 029 PORCENTAJE DE HOJAS VOLANTES APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Verificar cumplimiento de elaboración del total de hojas volantes programadas Calidad técnica Total hojas volantes elaboradas _________________________________________________ Total hojas volantes programadas x 100 100% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al termino contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 167 de 198 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 168 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 030 PORCENTAJE DE CHARLAS EDUCATIVAS SEMANALES APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Medir realización de charlas educativas semanales propuestas para garantizar estrategia comunicativa hacia los usuarios Calidad técnica Total de charlas efectuadas _________________________________________________ Total charlas programadas x 100 100% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Mensual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 169 de 198 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 170 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 031 PORCENTAJE DE REMISIONES EFECTUADAS A POBLACION SUBSIDIADA EN LOS DIFERENTES PROGRAMAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL Verificar eficacia de la estrategia de visitas DE FÓRMULA INDICADOR DEL Remisiones realizadas ______________________ x 100 Remisiones programadas 100% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al termino contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 171 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 032 PORCENTAJE DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL para DE FÓRMULA INDICADOR DEL Visitas realizadas ______________________ Visitas programadas x 100 100% ESTANDAR FUENTE DATOS Medir cumplimiento de visitas programadas garantizar cumplimiento contractual DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al termino contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 172 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 033 PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTENTES A EVENTOS MASIVOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL Verificar usuarios asistentes a eventos masivos DE FÓRMULA INDICADOR DEL Total de usuarios asistentes ___________________________ x 100 Total de usuarios programados ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al termino contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 173 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 034 DATOS CORPORATIVOS PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTENTES A TALLERES EDUCATIVOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL ATRIBUTO CALIDAD FÓRMULA INDICADOR Determinar usuarios asistentes a talleres educativos realizados DE DEL Total de usuarios asistentes a talleres ________________________________ x 100 Total de usuarios programados 100% ESTANDAR FUENTE DE LOS DATOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Al termino contractual CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 174 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 035 PORCENTAJE DE NIÑOS VACUNADOS CON BCG MENORES DE UN AÑO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de tuberculosis en menores de 5 años Calidad técnica Total de aplicaciones de BCG realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de BCG programadas 95% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 175 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 036 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES VACUNADOS CON VOP APROBADO POR: GERENCIA DE UN AÑO FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de poliomielitis en menores de 5 años Calidad técnica Total de aplicaciones de VOP realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de VOP programadas 95% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 176 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 037 PORCENTAJE DE NIÑOS VACUNADOS CON PENTA APROBADO POR: GERENCIA MENORES DE UN AÑO FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de hepatitis B, DPT y meningitis por influenza en menores de 5 años Calidad técnica Total de aplicaciones de PENTA realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de PENTA programadas 95% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 177 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 038 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO VACUNADOS CON SMMR APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de sarampión o rubéola en menores de 5 años Calidad técnica Total de aplicaciones de SR realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de SR programadas 95% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 178 de 198 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 179 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 039 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES VACUNADOS CON DPT APROBADO POR: GERENCIA DE UN AÑO FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de casos de difteria, tos ferina y tétanos en menores de 5 años que no fueron vacunados con penta Calidad técnica Total de aplicaciones de DPT realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de DPT programadas 95% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 180 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 040 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES VACUNADOS CON HEPATITIS B APROBADO POR: GERENCIA DE UN AÑO FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad técnica Total de aplicaciones de Hepatitis B realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de Hepatitis B programadas 95% ESTANDAR FUENTE DATOS Prevenir ocurrencia de hepatitis B en recién nacidos y menores de 5 años que no han sido vacunados con penta DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 181 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 041 PORCENTAJE DE MUJERES EN EDAD FERTIL VACUNADAS CON TD APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: DEL Prevenir ocurrencia de Tétanos en MEF y tétanos neonatal en recién nacido Calidad técnica ATRIBUTO CALIDAD DE FÓRMULA INDICADOR DEL Total de aplicaciones de TD realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de TD programadas 95% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 182 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 042 PORCENTAJE DE NIÑOS MENORES DE VACUNADOS CONTRA FIEBRE AMARILLA UN AÑO APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Prevenir ocurrencia de fiebre amarilla en población objeto de 1 a 60 años Calidad técnica Total de aplicaciones de FA realizadas __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de FA programadas 95% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 183 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 043 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LOS CONTROLES DE PLACA PROGRAMADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Controlar gestión para la protección de la salud bucal mediante el control de la placa bacteriana Calidad técnica Total de controles de placa realizados __________________________________ x 100 Total de controles de placa programadas 50% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES DATOS CORPORATIVOS Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 184 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 044 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN DETARTRAJES SUPRAGINGIVALES REALIZADOS APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Controlar gestión para la protección de la salud bucal mediante prevenir ocurrencia en menores de 5 años Calidad técnica Total de detartrajes realizados __________________________________ x 100 Total de detartrajes programadas 50% ESTANDAR NUMERADOR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 185 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 045 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN LA APLICACIÓN DE FLUOR APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Calidad técnica Total de aplicaciones de flúor realizados __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de flúor programadas 50% ESTANDAR FUENTE DATOS Controlar gestión para la protección de la salud bucal mediante la aplicación de flúor DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 186 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 046 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN APLICACIÓN DE SELLLANTES APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO INDICADOR: ATRIBUTO CALIDAD DEL DE FÓRMULA INDICADOR DEL Controlar gestión para la protección de ala salud bucal mediante la aplicación de sellantes en menores de 15 años Calidad técnica Total de aplicaciones de sellantes realizados __________________________________ x 100 Total de aplicaciones de sellantes programadas 50% ESTANDAR FUENTE DATOS DE LOS PERIODICIDAD NUMERADOR DENOMINADOR Trimestral CATEGORIAS DE DISCRIMINACION PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 187 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 047 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN PLANIFICACION FAMILIAR APROBADO POR: GERENCIA FECHA: Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar reajustes necesarios OBJETIVO Cumplimiento de la normatividad JUSTIFICACION FÓRMULA INDICADOR DEL Total de consultas de primera vez realizadas _________________________ x 100 Total de consultas de primera vez programadas 80% CATEGORIA DIMENSIONES Calidad tecnica ESTANDAR FUENTE PERIODICIDAD TIPO RESPONSABLE Rips Trimestral efectividad Coordinador de consulta externa y coordinador de p y p PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 188 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 048 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO CONTROL EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR APROBADO POR: GERENCIA CONSULTA DE FECHA: Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar reajustes necesarios OBJETIVO Cumplimiento de la normatividad JUSTIFICACION FÓRMULA INDICADOR DEL Total de consulta de control realizadas _________________________ x 100 Total de consulta de control programadas Proceso 80% CATEGORIA DIMENSIONES ESTANDAR FUENTE PERIODICIDAD TIPO RESPONSABLE Rips Trimestral Efectividad Coordinador de consulta externa y de p y p PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 189 de 198 CÓDIGO DEL INDICADOR: AGC-PYP 049 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO EN INSERCION DE DIU APROBADO POR: GERENCIA FECHA: OBJETIVO Verificar cumplimiento de metas programadas y efectuar reajustes necesarios Cumplimiento de la normatividad JUSTIFICACION FÓRMULA INDICADOR Total de inserciones DIU realizadas _________________________ x 100 DEL Total de inserciones DIU programadas Proceso 80% CATEGORIA DIMENSIONES Calidad tecnica ESTANDAR FUENTE PERIODICIDAD TIPO RESPONSABLE Rips Trimestral Efectividad Coordinador consulta externa y coordinador de p y p PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 190 de 198 MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES 6. METODOLOGIA El monitoreo de la calidad en la Empresa Social del Estado Hospital Local Cartagena de Indias ha sido desde los inicios de la Empresa una herramienta vital para los procesos evaluativos de la misma, lo cual ha permitido a lo largo del tiempo la toma de decisiones y ajustes a los planes operativos por área. Con el actual SISTEMA PARA EL MONITOREO DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD POR INDICADORES propuesto con el presente documento, se espera fortalecer y optimizar el control de la gestión por áreas de servicio, y el empoderamiento de cada uno de los actores asistenciales y administrativos en los diferentes niveles jerárquicos. La estructuración del presente modelo conforma el engranaje de fases claramente identificadas como son: la fase preparatoria, de implantación y desarrollo, análisis, evaluación y plan de mejoramiento, seguimiento y control, cierre y reajustes. Ver anexo representación grafica Modelo de sistema de monitoreo de la calidad por indicadores. FASE PREPARATORIA: En la fase preparatoria el área de Garantía de Calidad realizo una conglomeración de Indicadores del área asistencial tomando como base las exigencias normativas, contractuales y organizacionales las cuales de alguna forma definen , identifican , y evalúan el accionar cotidiano en el desarrollo de la razón de ser de la ESE . Estos indicadores deben seguir los parámetros establecidos en las fichas técnicas construidas para cada uno ellos descritas en el ordinal 5 de este documento los cuales contienen los caracteres especiales como son entre otros : nombre del indicador …….. Las fuentes primarias de información para la construcción de estos indicadores PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 191 de 198 son todos los registros por unidad y área de servicio que son manejados por los equipos de salud de la red prestadora de la ESE donde se aplicaran los instrumentos que son los formatos que fueron elaborados por los coordinadores asistenciales y de servicios. En esta fase el modelo será conocido por el recurso humano asistencial y administrativo para la adopción de responsabilidades individuales como participes activos del mismo. FASE DE IMPLANTACION Y DESARROLLO : CAPTURA DE LA INFORMACION: La captura de la información se realizara diariamente por cada responsable en las diferentes unidades de prestación de servicios de las áreas de: consulta externa, urgencias, odontología, promoción y prevención y servicios de apoyo diagnostico ente otras, en los registros definidos como fuente primaria para cada indicador, estos documentos diligenciados se entregaran los días 30 de cada mes al coordinador de cada CAP y UPA. Ver anexo ítems de de fuente en el tablero de control de indicadores. FASE DE ANALISIS Y EVALUACION DE LA INFORMACION: AREA ASISTENCIAL: El coordinador de cada UPA y CAP junto a su equipo de trabajo realizara la evaluación, análisis, y plan de mejoramiento respectivo para las desviaciones presentadas, y enviara a la Subgerencia Científica junto con los registros de captura los días 10 de cada mes. La evaluación de indicadores deberá realizarse en la matriz de evaluación, seguimiento y mejoramiento. Ver anexo, una copia de esta se enviara en la misma fecha al Área de Garantía de la Calidad diligenciándose además para seguimiento y control, el registro de tablero de indicadores ver anexo. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 192 de 198 AREA ADMINISTRATIVA: En el área de Subgerencia Científica cada coordinador de servicios consolidara y efectuara análisis respectivo junto con el plan de mejoramiento por cada servicio el cual será entregado los días 15 de cada mes al área de garantía de la calidad. Bimensualmente en la reunión del comité de calidad a nivel administrativo se realizara el seguimiento, evaluación y control de los planes de mejoramiento establecidos, logro de objetivos y cumplimiento de metas propuestas por servicio .En esta misma reunión el Área de Garantía de la Calidad presentara los gráficos y tendencias de evaluación de la gestión con lo que se espera mayor claridad en la toma de dediciones por área y efectuar la retroalimentación especifica con base en los hallazgos o evidencias en cada reunión establecida, así mismo se analizaran los ciclos de auditoria cerrados lo cual es el fin ultimo para cada evento auditado Todas las reuniones serán registradas en acta respectiva ver anexo y su copia junto con los informes enviados a la gerencia FASE DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Paralelo al desarrollo del sistema de monitoreo los auditores estarán realizando asesoráis técnicas evaluación seguimiento y control a cada una de las actividades plasmadas en el plan de mejoramiento de cada UPA Y CAP. La fase de seguimiento y control es una de las más importantes por que gracias a esta se asegura el cumplimiento de objetivos propuestos por tal motivo su implementación y desarrollo debe hacerse en todos los niveles jerárquicos desde el funcionario que desarrollo el procedimiento o proceso hasta el coordinador de servicios , Área de Garantía de la Calidad y la misma alta Gerencia .Una de las herramientas vitales en esta fase es la aplicación del tablero de control de indicadores pues con el mismo se puede vigilar el comportamiento de los indicadores de gestión a través de los periodos definidos PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 193 de 198 FASE DE CIERRE Y REAJUSTE: Cada cuatrimestre al cierre de cada ciclo de auditoria efectuado el coordinador del área de Garantía de la calidad enviara formalmente la evaluación, seguimiento, tendencias, reajuste y sugerencias a la gerencia de la Empresa con copia a la subgerencia científica para a ese nivel directivo se pueda replantear y retroalimentar si es el caso el plan de desarrollo institucional, la plataforma estratégica y planes operativos. PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Coordinación de Calidad Equipo de Planeación Ayges Consultoría S.A. Comité de Control Interno Coordinador Control Interno Junta Directiva Gerencia MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MANUAL DE INDICADORES Versión: 0.0 Fecha: Dic. 6 de 08 Página 194 de 198 7- BIBLIOGRAFIA AFFELT, J.E. SHANAHAN, F. 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