RELATO DE CASO CLINICO

RELATO DE CASO CLINICO
Un implante inmediato en anterior utilizando
prótesis unitaria con componente multifuncional
Luciano Gamborgi Regianini
Títulos: Maestrado en Bioingeniería, UNIVAP - Universidade do Vale do
Paraíba; Post-Grado en Implantologia, FUNPAR, de la Universidade Federal del
Paraná; Post-Grado en Cirugía y Periodoncia en la EAP de la ABO del Paraná.
Resumen
Este artículo relata un caso de implante inmediato en un paciente joven que
sufrió una perdida progresiva de su incisivo central superior a los quince años
de edad. Fue realizado un tratamiento de conductos, pero su raíz terminó
sufriendo una reabsorción externa y como consecuencia aparecieron fístulas
recurrentes
y movilidad dentaria. Indicado el tratamiento con implante
inmediato, fue utilizado un componente multifuncional, HEXTRA, que sirve de
montador, pilar de traslado para molde y muñón definitivo para fijación de
prótesis cementada, que en este caso fue utilizada con la propia corona del
diente extraído y reembasado con resina compuesta.
Palabras-Claves: Implante inmediato, Exodoncia, láser de baja potencia.
Introducción
Lo que la Odontología siempre busca, es confeccionar prótesis que puedan
imitar con perfección la naturaleza. Hoy un buen ceramista ya consigue
obtener excelentes resultados con las prótesis en cerámica pura, libre de
metal, pero en la mayoría de las veces aún no estamos al alcance de la
perfección de la naturaleza. En este trabajo la idea fue de aprovechar la propia
corona clínica del diente recién extraído y usarla como prótesis cementada
sobre el componente multifuncional, que sirve de montador del implante,
provisorio, pilar de traslado para molde de tranferencia y muñón definitivo.
Objetivo
Describir una técnica de un caso atípico en la clínica odontológica.
Revisión de literatura
Por definición el fenómeno avulsion es cuando el diente es desplazado
totalmente para fuera de su alveolo. Clínicamente, el alveolo esta vacío o
rellenado por el coágulo, la imagen radiográfica muestra el alveolo vacío; el
alveolo podrá presentar líneas de fractura. La avulsion dentaria es un episodio
mas o menos frecuente en niños, en atletas y hasta en personas comunes.
Tenemos como consideraciones biológicas y principios de tratamiento:
Inmediatamente después de la herida, el LPD y la pulpa del diente que sufre
avulsion comienzan a presentarse isquemicos, ese cuadro se agrava por
desecamiento, exposición a bacterias o a irritantes químicos. Esos eventos
pueden necrosar células del LPD y pulpares, igual después de un corto periodo
extra-alveolar (Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO 1990; Barret EJ et al.
1997; Greeg TA et al 1998). El resultado del tratamiento dependerá mucho de
la duración del periodo extra-alveolar a seco y del medio de almacenamiento
(Andreasen JO et al. 1995; Andreasen JO et al 1994; Andreasen JO 1975;
Cvek et al 1974). Si el periodo extra-alveolar fuera menor que de una hora, la
cicatrización, completa o parcial del LPD, será posible. Sin embargo, la necrosis
total del LPD podrá ser esperada de mas de una hora de secado y el resultado
será la reabsorción radicular progresiva( Andreasen JO et al 1995). En estos
casos, la indicación para reimplante debe ser cuestionada. Así en caso de
jóvenes, en que ocurre considerable crecimiento alveolar ( 7 a 13 años de
edad), el reimplante en general no es indicado, debido a la anquilosis y la
subsecuente interferencia en el crecimiento alveolar. En individuos con más
edad, en que se espera el crecimiento alveolar limitado, el reimplante podrá
ser hecho. Como tratamiento, el reimplante de un diente que sufre avulsion
debe preferencialmente ser hecho en el local donde ocurre el accidente, a fin
de minimizar el tiempo extra-alveolar. En estos casos, el diente debe ser
inmediatamente reimplantado en su alveolo o, en caso de haber sido
contaminado este debe ser lavado con agua corriente y fría, y entonces
procurar una atención emergencial o un consultorio odontológico para dar
continuidad al tratamiento, incluyendo contención y profilaxis con antibióticos.
No siendo posible el reimplante inmediato, el diente avulsionado debe ser
almacenado en leche, o en la boca, en el vestíbulo local. Medios especiales de
almacenamiento (Viaspan) (Trope M et al. 1992) serán devueltos con esta
finalidad de mantener el equilibrio osmótico.
Consideraciones endodoncicas, cuando daños pulpares y el LPD están
asociados, es grande el riesgo de reabsorción radicular. Basados en estudios
experimentales y clínicos ( Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO et al.
1990; Barret EJ et al 1997; Greeg TA et al. 1998; Andreasen JO et al. 1995;
Andreasen JO et el. 1994; Andreasen JO et al. 1975; Cvek M et al. 1974;
Trope M et al. 1992, AAE 1995); las siguientes reglas de tratamientos
endodoncicos son sugeridos.
En dientes con ápices cerrados no es probable que ocurra revasculacion pulpar,
entonces la pulpa debe ser extirpada 7 a 10 días después el reimplante como
una medida profiláctica contra el desenvolvimiento de reabsorción radicular (
Andreasen JO et al. 1993; Andreasen JO et al. 1995). El hidróxido de calcio es
colocado en el canal radicular, y después de 6 a 12 meses el canal puede ser
obturado con guta percha y cemento, desde que no haya indicios de
reabsorción inflamatoria.
En dientes con ápices abiertos la revasculacion pulpar es posible. La necrosis
en general queda evidente después de 2 a 4 semanas, con presencia de
rarefacción peri-apical con o sin indicios de reabsorción radicular inflamatoria (
Andreasen JO et al. 1995). Tan pronto haya sido hecho el diagnostico de
necrosis pulpar, la pulpa debe ser extirpada, y el canal modelado y rellenado
con hidróxido de calcio. Transcurren usualmente 18 meses antes que una
barrera apical tenga que ser formada, momento en que se hace la obturación
definitiva del canal. Sin embargo antes de eso, el hidróxido de calcio deberá
ser sustituido siempre que haya indicios de su perdida o ausencia de efecto,
observándose actividad de reabsorción o patología peri apical.
El objetivo del implante anterior es simular la apariencia de una corona
natural. El volumen óseo adecuado debe estar presente para los contornos
ideales de tejidos duros y suaves. La inserción del implante, seguida a la
cicatrización inicial del hueso alveolar o al injerto, es normalmente ventajosa.
Cuando se inserta un implante en el local de exodoncia inmediata, el cirujano
debe considerar la dimensión del alveolo y del defecto entre la lamina
vestibular del hueso y del implante.
Un diente anterior tiene mayores dimensiones en la dirección vestíbulo palatina
comparado con sus dimensiones mesiodistal. El hueso vestibular fino
generalmente es comprometido y sus alturas reducidas, cuando un diente
anterior requiere endodoncia o durante el proceso de exodoncia propiamente
dicho.
Como resultado, la cortical vestibular casi siempre se localiza a varios
milímetros por apical de la lámina cortical palatina. Por lo tanto, la inserción
inmediata del implante en la región anterior, en general con un implante en su
tercio apical sin ángulos agudos, requiere que la esteotomia y la inserción del
implante envuelvan la pared lingual del alveolo y penetren hasta la mitad de
los dos tercios de hueso apical lingual restante del local de la exodoncia, para
la fijación rígida, ya que el implante normalmente tiene 4 a 5 mm de diámetro
y el alveolo de la exodoncia es generalmente mayor que 6 mm. Un defecto
quirúrgico de hasta 2 mm permanece en el lado vestibular. Espacios mas o
menos amplios, con formato oval o similar al de un riñón, fueron descriptos en
el plano corono apical, a lo largo de toda la superficie del alveolo. (Barzilay 1
1993).
Cuando el hueso es regenerado sobre el lado vestibular del implante, por
medio de técnicas de regeneración ósea, el contorno vestibular de la corona
necesita ser extendido a partir del implante, pudiendo perjudicar la higiene
bucal de la región. Típicamente, las técnicas de inserción inmediata del
implante después de la exodoncia incluyen la escariacion del implante 2 mm
mas apical a la lamina vestibular (que es ya mas apical que la lamina
palatina), y la inserción del fosfato de calcio, Hidroxiapatita (HA) reabsorvible
y/o hueso autologo para rellenar el defecto vestibular, con o sin la adjunción
de injertos de tejido conjuntivo y/o membrana. Una literatura prolífica, que
propone clasificaciones y protocolos variados, fue publicada en los últimos 5
años. (Barzilay 1 1993; Salama H et al. ; Meltzner et al. 1995; Garber DA et
al. 1995; Scharf DR et al. 1992; Lazzara RJ 1989; Becker et al. 1994; Salama
H et al. 1995; Saadoun AP et al. 1997; Dahlin C et al. 1995.
Romanos GE (2004), en su trabajo relata que algunas condiciones deben estar
presentes para así obtener éxito en tratamientos de implantes inmediatos así
como estabilidad primaria, calidad suficiente de hueso y eliminación de
micromovimiento antes de la completa oseointegracion. Como propuesta este
artículo presenta los resultados de búsqueda hecha con implantes inmediatos
usando un sistema de implantes llamado Ankylos. Fueron revisados artículos
de carga inmediata incluyendo dos tipos de tratamientos, overdenture y
reconstrucciones fijas. Como resultado en estudios con animales han
demostrado que la oseointegracion bien hecha tiene acontecimiento cuando los
implantes son posicionados en el alveolo y colocados en carga inmediatamente
en la presencia de algunas condiciones especificas. Los hallazgos histológicos
han mostrado que en implantes con carga inmediata instalados en humanos no
han ocurrido encapsulacion. Como conclusión, el sistema de implantes Ankylos
ha obtenido éxito en estudios, algunos en animales han demostrado que
implantes instalados en regiones con hueso pobre en calidad el concepto de
carga inmediata puede resultar en éxito clínico de largo periodo cuando las
cargas son controladas. La inmovilización de los implantes y recomendaciones
sobre dietas mas suaves que pueden reducir los micro movimientos mejoran
las tasas de éxito a largo plazo.
Bianchi AE et al. (2004) evaluaron la eficacia en largos periodos de un
protocolo quirúrgico combinado, usando implante inmediato e injerto de tejido
conjuntivo subepiteliar para la sustitución de un único diente. En un total de
116 pacientes fueron instalados 116 implantes con coronas unitarias, 96
pacientes fueron grupo de ensayo, con corona y 20 pacientes recibieron
solamente las fijaciones. El estudio fue observado entre 1 y 9 años. La tasa de
éxito fue de 100% para los 2 grupos. La recolección de un único diente por
implantes del tipo tornillo ITI en asociación con injerto de tejido demostró ser
un procedimiento previsible.
Block M et al. (2004) estableció una hipótesis en que la fabricación de
muñones y coronas provisorias pre-operatorias cuando instaladas no posean
contactos de oclusión. De esta manera podría providenciar un tratamiento con
éxito si el criterio de diagnostico especifico es usado para la selección de
pacientes. Este trabajo fue realizado con 74 implantes entre 6 meses a 2 años,
los muñones y las coronas eran preparadas en un modelo de yeso para ser
usados en la cirugía. En 2 años la tasa de éxito fue de 94.6%. Como conclusión
este tipo de tratamiento es efectivo, cuando un criterio especifico de
diagnostico es realizado.
Cornelini R et al. (2004) evaluó la tasa de sobre vivencia en 12 meses de
implantes trans-mucosos instalados en la mandíbula posterior con prótesis
inmediatas. Treinta pacientes recibieron 30 implantes ITI con sus superficies
arenada por áreas y atacadas por ácidos. La estabilidad primaria fue
mensurada por análisis por frecuencia de resonancia usando un dispositivo
Ostell, solamente implantes con cocientes de estabilidad mayor que 62 N
fueron incluidos en este estudio. Varios tipos de exámenes fueron realizados
como: índice de placa, índice de sangrado durante los 12 meses de estudio. En
12 meses solamente 1 implante fue perdido por causa de infección aguda, la
tasa de éxito fue de 96.7%. La estabilidad de medida para la frecuencia de
resonancia no aumento significativamente en 12 meses (P> 05). Como
conclusión la inmediata instalación de prótesis provisorias en implantes
instalados en la región posterior de la mandíbula con buena estabilidad
primaria puede ser un procedimiento seguro y con éxito. Pero es necesario
estudios de mayor tiempo para confirmar estos resultados.
Covani U et al. (2004) Tuvieron como objetivo de su estudio evaluar la tasa
acumulativa de éxito en implantes dentales colocados en provisiones óseas
frescas con o sin regeneración ósea guiada usadas para soportar una única
corona; 95 pacientes con edades entre 20 y 68 años con 163 implantes, el
periodo de acompañamiento fue de 48 meses. Después de 4 años la tasa de
éxito fue de 97%: Como conclusión esta modalidad de tratamiento con o sin
procedimientos regenerativos posee una alta tasa de éxito en este estudio de 4
años.
Jaffin RA et al. (2004) tuvieron como propuesta determinar si el éxito clínico
puede ser alcanzado con carga inmediata en maxilar con implantes de tipo
tornillo. Fueron estudiados 34 pacientes con estructuras óseas suficientes para
fijar 6 a 8 implantes con 8 mm el mínimo de longitud. Las prótesis fueron
fabricadas pre-quirúrgicamente en cuanto los muñones fueron instalados 48 a
72 horas después de la cirugía. Un total de 236 implantes fueron instalados en
34 pacientes. Dieciséis implantes fueron perdidos en 11 pacientes así la tasa
de éxito fue de 93%. La mayor causa de falta de éxito fue por causa de micro
movimientos durante la cicatrización y también por los pacientes que
masticaron comidas duras. Como conclusión este estudio sugiere que esta
modalidad de tratamiento es viable para este tipo de población.
Nikellis et al. (2004) en su estudio buscaron determinar la viabilidad del uso de
la estabilidad primaria como pronostico de éxito de implantes con carga
inmediata. El estudio fue realizado en 40 pacientes con total de 190 implantes,
102 en el maxilar y 88 en la mandíbula, sufrieron una carga entre 0 y 72 horas
post-operatorias, todas las prótesis fueron atornilladas. Después de 4 meses
de oseointegracion todos los implantes recibieron prótesis definitivas. La tasa
de éxito favorable de este estudio para implantes de superficie rugosa esta
ligada al torque de fijación de 32 Ncm o mas.
Los resultados de esta investigación limitada sugieren que pacientes total y
parcialmente edentulas pueden recibir prótesis provisorias inmediatas. Norton
MR (2004). Este estudio tuvo como propósito evaluar en corto periodo clínico
el resultado de implantes de un único diente colocados en el maxilar e
inmediatamente instalados muñones y coronas provisorios de resina acrílica
cementada. En este estudio fueran evaluados 25 pacientes, en los cuales
fueron instalados 28 implantes Astra Tech ST en estos pacientes. Las prótesis
definitivas fueron instaladas 4 meses y medio después de las cirugías. La tasa
de éxito fue de 96% para implantes en función entre 15.7 y 27 meses. Como
conclusión la inmediata temporizacion de implantes únicos en el maxilar
pueden ser seguros y previsibles, y esto parece que el procedimiento puede
rendir favorable estética en tejidos blandos.
Relato del caso
Paciente sexo masculino, llega al consultorio particular con la queja de que su
diente incisivo central superior esta con movilidad y con fístulas. Relata que en
el año 2000, a los 15 años de edad sufrió una caída que ocasionó la avulsion
de uno de los incisivos superiores, cerca de dos minutos siguientes a la caída
del diente el mismo fue colocado en un vaso con agua para esperar el
atendimiento emergencial. En aproximadamente veinticinco minutos después
de la caída, el diente fue reposicionado en su alveolo por el profesional. Fue
realizada una terapia antibiótica de 2 semanas, y un acompañamiento por seis
semanas durante las cuales el diente estaba sin sintomatología.
Dos años después comenzaron a aparecer fístulas en el lugar. Entonces fue
decidido con 17 años de edad que debería realizarse un tratamiento de
conductos, el cual tuvo duración de seis meses. Las fístulas continuaran
reincidiendo y se noto el inicio de reabsorción radicular en una formación
constante de fístulas con intervalos de algunas semanas.
En 2004, con 19 años de edad, fue sugerido una nueva terapia para el caso, la
fijación de un implante de titanio inmediato y el reaprovechamiento del propio
(parte coronaria) como prótesis, con la intención de mantener la estética y
también reducir el costo del tratamiento.
Descripción del procedimiento:
Después del examen clínico y radiográfico fue seleccionado el tamaño del
implante 4 x 13 mm con un nuevo componente, HEXTRA, el cual sirve de
montador, pilar de traslado para molde, tranferente y muñón definitivo para
cementación de la protesis.
Figura 1 Radiografía panorámica.
Figura 2 Radiografía periapical.
Figura 3 Caso inicial.
En la cirugía después de la fijación del implante observando la cresta ósea vestibular,
se realizo un injerto óseo utilizando una mezcla del hueso recolectado con las
perforaciones con Gen-Ox para rellenado del espacio vestibular.
Figura 4 Inserción del implante con el componente HEXTRA.
Para la parte protésica se utilizo un UCLA plástico por ser de fácil manejo, debidamente
preparado.
Figura 5 Diente preparado.
Figura 6 UCLA plástico preparado.
En relación al diente extraído fue seccionada la raíz hasta que quedase estéticamente
aceptable en relación al tamaño. Fue realizado un relieve interno en esta corona y
hecho un reembasamiento con resina compuesta, después de la polimerización de este
reembasamiento el diente fue cementado con cemento hidróxido de calcio.
Después de la cementacion de la corona fue realizada una
aplicación de láser de baja potencia de largura de onda de
790nm que posee acción analgésica, antiinflamatoria y
promueve una mejor oseointegracion del implante. La
dosis utilizada fue la siguiente: 4 puntos alrededor del
implante, cada punto con 1.2 J/cm2 y mas un punto de
aplicación de 2/Jcm2 en el ápice del implante.
Figura 7 Aplicación de láser de baja potencia
en el post-operatorio inmediato.
Como en esta etapa ya fue realizado el molde de transferencia, el componente fue
preparado por el técnico en prótesis dentaria y fue instalado una semana después de la
cirurgia.
Se debe citar que esta prótesis fue cementada después de la verificación que no existía
ningún contacto de oclusión ni en movimientos deslizantes, ni en mordida habitual para
protección de la cicatrización de la fijación. El paciente fue orientado a no morder nada
con los dientes anteriores.
Figura 8 Implante posicionado
listo para moldar.
Figura 9 Molde con silicona
de condensación.
Figura 10 HEXTRA con replica.
Figura 11 Modelo de trabajo.
Figura 12 Preparado e instalado.
Figura 13 El caso terminado.
Discusión
La opción de tratamiento relatada en este articulo ofrece ventajas sobre otros
tratamientos, como por ejemplo prótesis fija en la cual la mayor desventaja seria la
necesidad de preparar 2 dientes contiguos, ya en comparación con la prótesis parcial
removible que tiene como desventaja la necesidad de confección de grampas,
antiestéticas y que podrían causar desgastes en los dientes pilares, ya en comparación
con prótesis adhesivas que tiene necesidad de preparados conservadores en las
palatinas de los dientes contiguos. La mayor ventaja es la facilidad de higienización y
también no hay necesidad de desgaste de los dientes contiguos.
Bianchi et al., Block et al. , Cornelini et al. , Covani et al. , Jaffin et al. , Nikelis et al. ,
y Norton obtuvieron excelentes tasas de éxito entre 93% y 100% en sus trabajos con
implantes con carga inmediata. Los trabajos que relatan sobre implantes unitarios son
los de Norton, Bianchi et al. y Covani et al., el trabajo de Cornelini et al. habla sobre el
torque de 32 Ncm en el mínimo para así obtener éxito, el trabajo de Cornelini et al.
habla sobre frecuencia de resonancia como parámetro para obtener mayor
estabilidad primaria, Romanos et al. estudiaron implantes en maxilares edentulos,
Nikellis et al. implantes en pacientes total y parcialmente edentulos, en cuanto
Cornelini et al. estudiaron implantes en mandíbulas posteriores.
Conclusiones
En esta opción de tratamiento elegida se puede decir que no fue observado ningún tipo
de dificultad y fue una optima elección por ofrecer excelente estética, biocompatibilidad
y mayor economía.
Se debe realizar acompañamiento de medio y largo plazo y estudio de otros casos
como proposición para uso de la técnica.
La publicación de este trabajo esta dirigida para obtener el titulo de Maestro en
Bioingeniería para la UNIVAP (Universidad do Vale do Paraiba)
Endereço interativo: [email protected] o [email protected] Endereço postal:
Av. Getulio Vargas 3163 Agua Verde, Curitiba, Paraná, CEP 80.240-041, Brasil.
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