Caso clínico 1 - Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Comisión de Neumonología Clínica
Introducción
El eritema nudoso (EN) es la variante clínico-patológica más frecuente de
presentación de las paniculitis. El proceso puede asociarse a una amplia variedad de
enfermedades. De comienzo agudo, se caracteriza por una reacción cutánea,
eritematosa, con nódulos dolorosos, rojos violáceos, que tienden a la regresión
espontánea, nunca ulceran, y habitualmente se localizan en los miembros inferiores. El
desafío en el EN, es evaluar los posibles diagnósticos diferenciales, para instaurar el
tratamiento correcto.
Presentación de caso Clínico
Se presentan dos pacientes asistidas en el Hospital Interzonal de Agudos Evita,
quienes presentaban las siguientes características clínico- epidemiológicas y
radiológicas que se detallan a continuación.
Paciente Nº 1: 26 años, VIH negativa (-), sin epidemiología para TBC, antecedente de
angina y adenopatías en cuello (8/99), medicada con ATB. En 9/99 consulta por
adenopatía en cuello, se realiza hisopado de fauces con aislamiento de flora de vía
aérea superior. El 9/11/99 es derivada por el Servicio de Dermatología por eritema
nudoso agudo de miembros inferiores (ENMI), adenopatías en cuello, sin síntomas
respiratorios y Rx con imágenes nodulares en ambos campos superiores,
adenopatías mediastinales. Por TAC de tórax: imágenes nodulares e intersticiopatía
de campos superiores, adenopatías en mediastino (Ver fotos 1, 2, 3). PPD 5 mm., el
10/11/99 se realiza biopsia ganglionar (cuello): BAAR (-), anatomía patológica:
granuloma no caseificado. El 11/11/99 FBC con BAAR (-). ESD 36, ASTO 200, ECA
neg. El 11/11/99 se inicia tto empírico para TBC con 2 HRZE / 10 HR y prednisona 40
mg /día por sospecha de sarcoidosis, El 30/11/99 cultivo positivo para BAAR en BAL,
esputo, biopsia pulmonar y ganglionar,
Paciente Nº 2: 21 años, antecedentes de contacto TBC, VIH positiva, PPD 15 mm,
derivada el 10/2/00 del Servicio de Infectología por ENMI, tos y
escasa,
Rx:
imagen
intersticial
en
lóbulo
superior
mediastínicas (Ver fotos 4, 5, 6) , BAAR esputo (-),
derecho,
expectoración
adenopatías
cultivo positivo para BAAR
(recibido el 15/3/00), ESD 80. Inicia 2HRZE / 10HR.
En el cuadro Nº 1 a continuación se resumen los aspectos más importantes de los
dos casos.
Fachada del HIGA Evita
Cuadro Nº 1
Edad / Sexo
VIH
Epidemiología
para TBC
Clínica
Caso 1
26 - F
negativo
negativa
8/99 y 9/99 angina y
adenopatías en cuello
medicada con ATB. 9/11/99
consulta por EN MI
adenopatías en cuello, Rx Tx
patológica. Sin otros
síntomas. Ver FOTO 1.
PPD
Rx Tx
5 mm
Imágenes nodulares
múltiples en ambos campos
superiores, adenopatía
mediastinal. Ver FOTO 2
TAC
Imágenes nodulares e
intersticiopatía bilateral. Ver
FOTO 3
10/11/99: Biopsia ganglio
superficial: BAAR y Cultivo (+)
para TBC.
11/11/ 99: FBC: cultivo para
TBC del BAL y biopsia (+).
ESD : 36, ASTO : < 200, ECA :
negativo.
Estudios
Solicitados
Tratamiento
11/11/99 2 HRZE/ 10 HR
Prednisona 40 mg / día
Caso 2
21 – F
positivo
Esposo fallecido
SIDA - TBC
10/2/99 consulta
por nódulos
subcutáneos
compatible con
ENMI, tos y
expectoración
mucosa escasa,
disminución de
peso. Ver FOTO 4
15 mm 10-9-98
imagen intersticial
LSD, adenopatía
mediastinal,
cardiomegalia
(imagen en
botellón):Ver FOTO
5y6
No se realizó
11/2/99:
Directo de esputo
para BAAR negativo.
15/3/99 :
Cultivo de esputo
para BAAR (+)
ESD : 80,Hb : 10.9, Hto :
33.6
11/2/99 2 HRZE/
7HR
Caso Clínico Nº 1
Foto 1
Foto 2
Nódulos rojo vinosos de MI
Imágenes nodulares en ambos Lóbulos
Superiores (LS)
Foto 3
Imágenes nodulares en ambos LS
Caso Clínico Nº 2
Foto 4
Foto 5
Nódulos rojo vinosos de MI
Intersticiopatía mínima LS derecho
Foto 6
Intersticiopatía mínima LS derecho
COMENTARIOS
El eritema nudoso (EN) fue descrito por primera vez por Willan R. en 1798,
más tarde por Wilson E. en 1842, y por Hebra F. en 1866. Estas descripciones
no han variado con el tiempo. (1-4)
Es una reacción de hipersensibilidad a distintos antígenos microbianos y no
microbianos, que afecta los tabiques vasculares del tejido conectivo de los
lobulillos adiposos,
caracterizado por nódulos cutáneos inflamatorios,
dolorosos, que tienden al la regresión espontánea.
Limitado generalmente a las caras de extensión de los miembros, más
frecuente en la cara anterior de la tibia. Puede ubicarse también en brazos,
nalgas, cara, cuello y en cualquier parte de cuerpo que tenga grasa
subcutánea. (1)
El diámetro de los nódulos es de 1 a 5 cm. pueden ser agudos o crónicos, más
frecuente en mujeres, de 15 a 40 años, aunque puede aparecer a cualquier
edad. (1-4) Es de esperar que la distribución por edad y sexo varíe en los
distintos lugares del mundo de acuerdo con las variaciones de los diferentes
agentes etiológicos. (1) Ver cuadro 2 Causas (1-4)
La aparición de En puede acompañarse de fiebre de 38 a 39 º C, escalofríos,
mal estado general, astenia, artralgia, cefalea, dolor abdominal, vómitos, tos
o diarrea. (1-2)
El color de los nódulos varía de acuerdo al tiempo de evolución, siendo en un
principio rojo brillante, luego violáceo azulado y por último amarillento o
verdoso. (2)
Cada nódulo remite espontáneamente en 3 a 6 semanas, sin ulcerarse, y sin
dejar cicatriz. (1)
La anatomía patológica revela paniculitis septal granulomatosa sin caseosis y
sin vasculitis.
Cuadro Nº 2 :Causas
de Eritema nudoso
Infecciones
Bacterianas
*Estreptococo
*Tuberculosis
Hongos
Inducido por
fármacos
Otras
enfermedades
*Coccidioidomicosis
*Citomegalovirus
*Penicilina
*Sarcoidosis
*Histoplasmosis
*Mononucleosis
infecciosa
*sulfonamidas
*Colitis ulcerosa
*Anticonceptivos
*Enfermedad
de Crohn
*Lepra
*Blastomicosis
sudamericana
*Leptospirosis
*Aspergilosis
*Tularemia
Virus
*Dermatofitosis
*Hepatitis
*Bromuros
*Varicela
*Linfomas
*Codeína
*Yoduros
*Enfermedad de
Behcet
*Salicilatos
*Cancer renal
*Dapsona
*Leucemia
*Estrógenos
*Sarcoma
*Psitacosis
*Talidomida.
*Artritis
reumatoidea,
*etc
*etc
*Yersinia
enterocolítica
*Enfermedad
por arañazo de
gato
*VIH
*Parvovirus
*etc.
Embarazo
*etc.
Se describen las causas más frecuentes:
1) Han sido bien establecidas las infecciones del tracto respiratorio superior
por estreptococo
hemolítico y el desarrollo de EN. Habitualmente las
lesiones aparecen dentro de las 2- 3 semanas de ocurrida la infección
faríngea, y con frecuencia los títulos de antiestreptolisina-O (ASTO) están
elevados. Es más frecuente en niños. (1- 4)
2) La tuberculosis (TBC) se asocia a infección primaria, y la aparición de las
lesiones cutáneas
en general coincide con la conversión de la prueba
tuberculínica. (1-3)
En la antigüedad tenía valor pronóstico desfavorable, ya que frecuentemente
se acompañaba con derrame pleural y TBC generalizada progresiva. (3)
En un estudio realizado en Singapur durante 1994-1997 (5), en 75 pacientes
con EN, encontraron que el 26% fue por infección estreptocóccica, el 2% por
TBC, embarazo en 3%, miscelánea 2%. En el 60% de los casos no encontraron
causa. El patrón encontrado fue similar a los reportados en la literatura,
excepto por sarcoidosis, y lesiones inflamatorias intestinales que son
asociaciones raras.
Otro estudio realizado en Tailandia (6) de 100 pacientes con EN, las causas
más frecuentes fueron TBC, infección estreptocóccica, uso de antibióticos,
enfermedad de Behcet. Llegaron a diagnóstico solo en el 28% de los casos.
3) En áreas endémicas, el EN se asocia con frecuencia a las micosis
profundas. Aparece entre 1-2 semanas después que la infección se hace
sintomática.
4) En la sarcoidosis la aparición de EN más adenopatías hiliares bilaterales,
pueden ser el signo de presentación de la enfermedad (1), aunque puede
verse
también
en
linfomas
(7),
TBC,
infección
estreptocóccica,
coccidiodomicosis, histoplasmosis. (2)
5) Los fármacos implicados con frecuencia son las sulfonamidas, bromuros y
anticonceptivos orales, aunque la lista sea mucho mayor. En muchos casos
de EN secundario a tratamiento antibiótico, es posible que la causa estuviera
dada en realidad por el agente infeccioso que motivó el tratamiento más que
el antibiótico.
CONCLUSIÓN
Los
dos
casos
presentados
contrastan
por:
los
antecedentes
epidemiológicos para TBC negativos de la primer paciente, en donde las
lesiones radiológicas fueron un hallazgo, ya que no presentaba ni clínica ni
semiología respiratoria, y llamativamente del estudio fibrobroncoscópico, el
cultivo para TBC fue positivo. También es de notar la presentación de la
enfermedad, la forma pulmonar corresponde a tuberculomas bilaterales, con
diseminación ganglionar superficial y profunda, en una paciente no VIH, en
buen estado general, cuyo diagnóstico diferencial fue con sarcoidosis.
La segunda paciente era VIH positiva y tenía medio epidemiológico para TBC,
Presentaba tos, expectoración escasa y lesión radiológica mínima, siendo el
cultivo de esputo positivo para TBC. No presentaba adenopatías superficiales.
La imagen cardíaca en la RxTx hizo sospechar un derrame pericárdico que no
se confirmó.
Ambas
pacientes
evolucionaron
favorablemente
al
tratamiento
antituberculoso.
A pesar de las múltiples causas de EN, cerca del 2% son debidas a TBC.
Es importante en nuestro medio sospechar esta etiología, realizar un
interrogatorio minucioso para evaluar las diferentes etiologías,
valorar los
datos epidemiológicos de contacto TBC, el status VIH, solicitar siempre ante
un EN, RxTx, aunque no hubiese una presentación clínica típica de TBC, o el
paciente no presente sintomatología ni semiología respiratoria.
Debiéndose realizar el diagnóstico de certeza, aún por métodos invasivos,
con el fin de obtener muestras para baciloscopía y cultivo para Koch
(recordar que el directo puede ser negativo), y anatomía patológica. En los
casos que lo requieran se deberán solicitar otros estudios para realizar los
diagnósticos diferenciales.
BIBLIOGRAFÍA
1) Freedberg I, Eisen A, Fitzpatrick TB, et. al. Dermatología en Medicina
General. 2001Ed Panamericana, 5ta. Edición, pp.1.350-1352.
2) Requena Luis, Requena Celia. Erythema Nodosum. 2002 Dermatology
Online Journal 8 (1): 4.
www.dermatology.cdlib.org/DOJvol8num1/reviews/enodosum/requena.html
3) Fitzpatrick TB, Eisen A, et. Al. Dermatology in General Medicine. 1979. Ed
MC Graham Hill. Second edition, pp 784-789.
4) Crespi HG. Dermatología Pediatrica, en la Práctica Clínica. 1978,pp285286.
5) Tay YK. Erythema nodosum in Singapore. Ciln Exp Dermatology. 2000 Jul;
25 (5): 377-380
6) Puavilai S, Sakuntabhai A, et al. Etiology of erythema nodosum. Journal
Medical Association Thai. 1995 February;78 (2) : 72-75.
7)Bonci A, Di Lernia F. Erytema nodosum and Hodgkin´s disease. Clinical &
and Experimental Dermatology. July 2001. Volumen 26 Issue 5 Page 408.