Módulo 1: Introducción pdf, 282kb
Anuncio
Módulo 1 Introducción Módulo 1 12 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis El entorno de la crisis Por todo el mundo se multiplican las crisis prolongadas – causadas principalmente por el hombre –, que confrontan a los trabajadores de salud pública con retos colosales. La prestación de servicios de salud se fragmenta y se deteriora; la memoria y los conocimientos se erosionan, y el poder se dispersa. Una información incompleta y poco fiable impide tomar decisiones fundamentadas, mientras que la rápida evolución de las condiciones hace crecer la incertidumbre. Los costos operacionales aumentan. Las preocupaciones de seguridad se suman a la tensión y limitan el espacio de maniobra. Pero ni siquiera en este entorno desfavorable puede posponerse la acción. Sea como sea deben tomarse decisiones delicadas, con o sin el apoyo de perspectivas válidas. La vaguedad de los términos (ninguno de los cuales es plenamente satisfactorio) que se utilizan en las publicaciones especializadas para caracterizar estas situaciones denota su diversidad: emergencias (políticas) complejas, crisis prolongadas, países frágiles o inestables, etc. La característica común que comparten estas situaciones es que la vida de las personas está en peligro hasta el punto de que se hace necesaria una intervención externa. Estas crisis van desde conflictos cortos relativamente intensos que amenazan a pequeñas poblaciones, como Kosovo o Timor-Leste, hasta colapsos de Estado de dimensiones catastróficas en zonas inmensas e inaccesibles, como la República Democrática del Congo, donde las tasas de mortalidad alcanzaron niveles nunca vistos (Coghlan et al, 2006). En una emergencia compleja, la política, más que los datos científicos y las enseñanzas aprendidas de otros contextos similares, determina la toma de decisiones y la asignación de recursos. “La acción siempre va por delante de la comprensión” (Pain y Goodhand, 2002). Se cometen grandes errores y se desperdician oportunidades inestimables. Siguen sin aprenderse enseñanzas mal documentadas. La información y la inteligencia se convierten en factores cruciales para atenuar el dominio de la política y la ideología, y también para reducir la brecha entre las necesidades crecientes y la escasez de recursos, que se amplifica con la crisis. Los sistemas de salud se adaptan a las crisis de forma espontánea (para una revisión sobre el tema, véase Módulo 8). Estas respuestas adaptativas son a menudo inevitables; en algunos casos, incluso resultan útiles para la supervivencia del sistema de salud a corto plazo. La principal preocupación se relaciona con sus consecuencias negativas graves y a largo plazo. Las respuestas adaptativas suelen producirse en pequeña escala, y pasan inadvertidas o sólo se comprenden parcialmente. Es improbable que la recuperación de un sistema de salud paralizado se realice de forma espontánea. Tiene que ser guiada activamente en la dirección favorable. Las crisis amplifican los problemas preexistentes y crean otros nuevos, a menudo ocultos detrás de una cortina de incertidumbre. Es posible que la trascendencia de ciertas distorsiones sólo se ponga de manifiesto después de que haya acabado la crisis, cuando es demasiado tarde para corregirlas. Así pues, el reconocimiento oportuno de problemas y tendencias puede conducir a una acción correctora. Las crisis brindan oportunidades únicas para el cambio, oportunidades que pueden aprovechar los responsables de tomar decisiones con resolución. De ahí la importancia de estudiar las crisis durante su desarrollo, en vez de posponer los análisis y decisiones hasta momentos más propicios. Dada la dificultad de comprender lo que está sucediendo en una crisis prolongada, los analistas de sistemas de salud suelen ser reacios a emprender estudios exhaustivos y prefieren, en cambio, examinar cuestiones más limitadas y manejables. Afectadas por las mismas restricciones, las organizaciones de ayuda no acostumbran a encargar revisiones del grado de alcance corriente en los sistemas de salud estables. Pero puede comprenderse poco de un sistema tan complejo estudiando sus componentes desglosados. Por otro lado, las características internas de un sistema están muy influidas por el contexto; es decir, por los otros sistemas con los que interactúa. Para conseguir penetrar en sistemas de salud deteriorados, se requieren herramientas conceptuales adecuadas e integrar las experiencias sobre el terreno en un marco holístico. 13 El punto de partida de este manual (de acuerdo con la experiencia adquirida en otras crisis prolongadas) es que normalmente es posible dar (un cierto) sentido a un entorno caótico si se dedica el esfuerzo adecuado durante un período de tiempo suficiente. El caos sigue pautas, a veces originales pero a menudo recurrentes entre las crisis, lo que lo hace sorprendentemente comprensible. Dado que una inversión en inteligencia puede proporcionar resultados potencialmente sustanciosos en cuanto a eficacia, eficiencia y equidad de la prestación de servicios de salud, en la mayoría de los casos el esfuerzo bien vale la pena. El manual Los manuales técnicos y los cursos de formación convencionales ofrecen enfoques que insisten en la precisión y control, lo que los hace inadecuados para entornos inestables asolados por las guerras, donde los conjuntos de datos incompletos, incongruentes o discrepantes constituyen la norma. Las encuestas específicas, difíciles y costosas de realizar y factibles únicamente en zonas seguras – y, por tanto, poco representativas del conjunto de la población –, no pueden utilizarse como medios convencionales. Puesto que la situación sobre el terreno evoluciona deprisa, la información queda desfasada con rapidez. El analista debe confiar en datos de mala calidad, complementados con información cualitativa, recuerdos personales o documentos antiguos, para colmar los vacíos de información y guiar la interpretación. La triangulación de diferentes fuentes y métodos ayuda a descartar información y validar los hallazgos. El presente manual procura transmitir a los usuarios el arte, así como la ciencia, de entender los sistemas de salud deteriorados. El manual revisa las pautas que se observan habitualmente en los sistemas de salud deteriorados, y discute muchos de los escollos que pueden entorpecer su análisis. Se singularizan y comentan las características únicas reconocidas en ciertos entornos. El manual es esencialmente práctico y está orientado a la acción, con numerosos ejemplos de la vida real. Se examinan las formas de recopilar, depurar, validar, compilar y entender los datos pertinentes, las fuentes potenciales de información y las principales dimensiones y cuestiones que deben analizarse. Se presentan algunas sugerencias para obtener rápidamente una comprensión aproximada de los aspectos pertinentes de los sistemas de salud deteriorados, sin ánimo de estudiar todos esos aspectos en detalle (lo cual, en tales situaciones, es a menudo inviable y, en algunos casos, indeseable). El alcance del análisis propuesto es de escala nacional. Sin embargo, los resultados globales también deberían ser pertinentes para los agentes que trabajan en el ámbito local. La mayor parte, si no la totalidad, de las situaciones, problemas y planteamientos que se discuten en el manual se inspira en el trabajo real efectuado en varios sistemas de salud deteriorados, que con frecuencia se indican en el texto. Lejos de ser una metodología existente aplicable a todos los contextos posibles, este manual pretende proporcionar asistencia al analista para que acorte el período de aprendizaje y preste atención a algunos de los errores que pueden producirse en estas situaciones. Es necesario un gran esfuerzo de adaptación a cada contexto concreto. El manual no intenta abordar todos los campos pertinentes: epidemiología y salud pública, análisis de sistemas de salud, economía sanitaria, etc. Por el contrario, procura mostrar características específicas de los sistemas de salud deteriorados y sugerir formas prácticas de profundizar en la comprensión de una situación determinada. El manual trata tanto de lo que hay que hacer como de lo que no hay que hacer. Dada la multiplicidad de situaciones con las que puede encontrarse el analista, se presenta un amplio espectro de enfoques conceptuales y herramientas prácticas. Algunos serán más apropiados que otros para un contexto específico en un momento determinado. Algunas situaciones peculiares exigirán el desarrollo de instrumentos originales, no incluidos (todavía) en este manual. Cabe prever que los materiales aquí presentados sean objeto de un ensayo sustantivo sobre el terreno en diferentes contextos, de modo que seguirán siendo un proceso en marcha durante un cierto período. Se agradecerá efusivamente cualquier retroalimentación por parte de los usuarios del manual. Aunque la atención principal del análisis se centra en crisis plenamente establecidas, el manual también debería ser útil para el análisis de situaciones límite, en las que la crisis ¿Por qué elaborar un nuevo manual? Finalidades y contenido Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 14 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis todavía se está gestando. Comprender las principales pautas de un sistema de salud débil antes de que los acontecimientos desencadenen una crisis real puede proporcionar beneficios extraordinarios con posterioridad, cuando comience la emergencia, al sugerir a los agentes antiguos y nuevos la dirección general de las intervenciones necesarias. Además, recopilar y analizar información resulta más fácil antes de que la crisis adquiera toda su gravedad. Muchas de las cuestiones abordadas en el manual son controvertidas o están en vía de solución. Se ha realizado un esfuerzo sincero para presentar el ámbito de la revisión, recomendar referencias útiles y arrojar luz sobre aspectos considerados de manera inadecuada en el debate en curso. En la mayoría de los casos, se ha incluido el punto de vista de los autores. Y, como cualquier punto de vista, parecerá cuestionable a los lectores que sostengan opiniones diferentes. De hecho, cualquier análisis de un sistema de salud deteriorado es tema de controversia, que puede abordarse mejor reconociendo los problemas existentes en vez de desatenderlos o banalizarlos, tal como sucede a menudo en la práctica. Público Este manual está pensado para profesionales de la salud pública, economistas y científicos destinatario sociales, pertenecientes o no a la Organización Mundial de la Salud (OMS), con experiencia sobre el terreno y que hayan recibido el encargo de evaluar un sistema de salud deteriorado, especialmente desde la perspectiva de la recuperación. Se presupone que los usuarios del manual están familiarizados con las técnicas cuantitativas que se emplean en estadística, economía y salud pública. Para colmar los vacíos existentes en los conocimientos conceptuales y prácticos de los eventuales usuarios, en las secciones Lecturas recomendadas y en el Glosario del Módulo 14 se recomiendan manuales y documentos seleccionados. Habida cuenta del alcance extremadamente amplio del análisis cubierto por el manual, no se presupone una pericia exhaustiva por parte del eventual analista. En cambio, para estudiar los campos abarcados en el análisis se requieren un compromiso firme y una cierta capacidad de aprendizaje autónomo. Cómo utilizar El presente manual está concebido como una serie de módulos temáticos e independientes, el manual todos ellos relacionados entre sí, pero que, en cierta medida, pueden utilizarse por separado para efectuar estudios subsectoriales, si es necesario. Este planteamiento comporta un cierto grado de redundancia entre los módulos. Algunos de los anexos que suplementan los módulos están concebidos como guías introductorias para cuestiones específicas de interés particular en una situación inestable. Otros anexos ofrecen sugerencias prácticas sobre formas de abordar ciertos vacíos de información fundamental. El lector puede seguir la secuencia de los módulos que se propone más abajo, o tal vez prefiera pasar directamente a un área de interés particular. Aun en el caso de un análisis subsectorial, los Módulos 2–6 deben considerarse como una lectura básica esencial. El Módulo 12, Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado, presupone la familiaridad con la mayoría de las cuestiones abordadas en los demás módulos. El Módulo 13 ofrece sugerencias prácticas para la producción de un perfil de sistema de salud, junto con ejemplos concretos. En el Módulo 14, Recursos, se presentan fuentes de información útil, un glosario de definiciones y conceptos y algunas notas introductorias para sistemas de salud específicos afectados por la violencia. El Módulo 15 propone ejercicios pensados para poner en práctica algunas de las cuestiones abordadas en el manual, además de comprobar el grado de aprendizaje alcanzado por el usuario. Síntesis de las principales cuestiones tratadas en el manual Varias cuestiones emergen de la revisión de las diferentes áreas y configuran la forma en que se abordan los problemas a lo largo del manual: • La característica esencial del análisis exhaustivo que se requiere en situaciones inestables es su exactitud en relación con los principales problemas y limitaciones. Los responsables de adoptar decisiones deben tener una confianza razonable en que un problema importante identificado por el análisis no es un artefacto, destinado a desaparecer cuando mejoren los datos. La precisión, deseable pero generalmente inalcanzable, es una preocupación menor, debido a la naturaleza agrupada y aproximada de la mayoría de las decisiones de asignación de un país, que, por tanto, no se ven afectadas seriamente por la • • • • • • imprecisión de las estimaciones sobre las que se basan. Para un examen más detallado de esta cuestión, véase Módulo 2. La fuente principal de comprensión es la cantidad – a menudo ingente – de información no utilizada que han generado las múltiples partes implicadas en la crisis, complementada por datos históricos necesarios para conferir profundidad al análisis. Aprovechando plenamente la abundancia de elementos de información inconexos y dispersados por todo el entorno sanitario, pueden lograrse grandes avances hacia la comprensión de las principales características sistémicas del sector de la salud y su evolución a lo largo del tiempo. Para resultar útil, el análisis debe ser integral; es decir, englobar todas las dimensiones pertinentes del sistema de salud y sus vínculos recíprocos. Sin una perspectiva holística, se corre un grave riesgo de pasar por alto las principales pautas de la situación global. “En la India, se pidió a diez hombres ciegos que describieran un elefante. Dado que cada ciego estaba situado junto a una parte distinta del cuerpo del animal, los diez formularon diez descripciones diferentes del sistema del elefante. Cada uno afirmaba tener una comprensión singular del sistema, y surgió la polémica.” (Ellencweig, 1992). Por desgracia, un sistema de salud deteriorado carece de la coherencia elegante de un elefante. Antes bien, es el resultado de la acumulación a lo largo del tiempo de muchas capas de decisiones y sucesos dispares. Reconocer sus peculiaridades y entender las razones subyacentes es fundamental, pues, para obtener una comprensión genuina del sistema. Teniendo en cuenta la tendencia notable de los distintos componentes subsectoriales a evolucionar de forma desconectada entre sí (los sistemas de información, de los sistemas de gestión; los hospitales, de los establecimientos de atención primaria de salud; los programas de control de enfermedades, de los servicios generales; los recursos humanos, de los financieros, etc.), el estudio de los vínculos presentes o ausentes aporta perspectivas de magnitud y pertinencia superiores para los responsables de adoptar decisiones. Los sistemas de salud deben estudiarse junto con los factores políticos, económicos, militares, administrativos, jurídicos, culturales y a menudo delictivos que influyen en su funcionamiento interno. Durante una crisis grave, los determinantes externos predominan a menudo en la configuración del modo cómo los sistemas de salud afrontan la situación, evolucionan, sobreviven o se colapsan y, a veces, se recuperan. Una atención limitada en las cuestiones de salud siempre es inadecuada y, en algunos casos, engañosa. Un análisis realmente explicativo debe centrarse en las distorsiones estructurales que condicionan el funcionamiento de un sistema de salud, con independencia de las políticas, estrategias y modelos de prestación adoptados nominalmente. Un sistema de salud con déficit de financiación y una fuerza laboral insuficientemente capacitada, paralizado por malas prácticas de gestión y sacudido por un conflicto, rinde por debajo de los niveles aceptables, aun en el caso de que un conjunto de reformas haya cambiado algunas de las reglas del juego. Sentar los fundamentos correctos es una prioridad lógica respecto a la elección del modelo de prestación o el conjunto básico de servicios. Una y otra vez, el debate sobre establecimiento de prioridades prescinde de la jerarquía lógica de los medios que se utilizarán de diferentes formas para alcanzar los objetivos elegidos. Por ejemplo, en muchos contextos, priorizar la maternidad segura significa, en primer lugar, afrontar la grave escasez de parteras y después, en segundo lugar, el acceso limitado a servicios quirúrgicos de emergencia; es decir, intervenir sobre el equipo que necesitan los gestores para materializar las políticas. Las oportunidades para el cambio que brinda una crisis – y que se presentan una vez en la vida – sólo pueden aprovecharse si se reconocen y comprenden. Un período prolongado de turbulencia cambia de forma irreversible cualquier sistema de salud. Las partes influyentes pueden aceptar pasivamente los cambios (cualesquiera que sean sus características) o intentar orientarlos activamente en una dirección deseable. Durante una crisis prolongada, la mayoría de los agentes son incapaces de comprender los sucesos sistémicos que están ocurriendo ante sus ojos, y se refugian en ideologías, tópicos y 15 Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 16 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis • • • • • procedimientos convencionales. La inteligencia ampliamente compartida puede ayudar a adoptar decisiones fundadas o, como mínimo, a limitar el daño causado por las desinformadas. Los planteamientos convencionales importados pueden adoptarse de forma pasiva e incluso progresar a corto plazo, pero es improbable que arraiguen con firmeza, a menos que encuentren a quienes los respalden genuínamente dentro del país. Cuando estos líderes están realmente familiarizados con el contexto local, pueden adaptar los planteamientos importados en consonancia, respondiendo así a los problemas locales y atrayendo, al mismo tiempo, a otras partes interesadas. La consecuencia de todo ello puede ser la incorporación de planteamientos cada vez más autóctonos (o percibidos como tales) en las políticas locales. Las políticas, estrategias y planes carecen de sentido cuando están desconectados de las limitaciones explícitas de recursos y capacidad. A pesar de las dificultades técnicas de estudiar las pautas de recursos y capacidad y prever su evolución en contextos deteriorados, estas cuestiones son demasiado importantes para desatenderlas. Los planteamientos inducidos por emergencias pueden tener graves implicaciones a largo plazo para la recuperación y desarrollo de los sistemas de salud deteriorados. Ciertas decisiones bienintencionadas, tomadas en el estallido de una emergencia por mentes orientadas a la acción, pueden conducir irremediablemente al fracaso de los procesos estructurales a largo plazo. El ejemplo mejor documentado es la proliferación de establecimientos de salud – a menudo mal situados, de tamaño inadecuado o diseñados inapropiadamente – sufragados por la generosidad de los donantes, que ponen inevitablemente en peligro la sostenibilidad a largo plazo de sistemas de salud acuciados por la falta de recursos. Además, esta herencia hace peligrar la equidad de las futuras decisiones de asignación. Otro ejemplo hace referencia a la eclosión de la formación médica no planificada, descentralizada y a menudo privada, que inunda el mercado laboral con médicos innecesarios de dudosa competencia. Al contratar a estos cuadros (generalmente, la única opción política que les queda a las autoridades sanitarias débiles), el sistema de salud incorpora una distorsión con implicaciones negativas a largo plazo. Un tercer ejemplo es la decisión habitual de dejar que los trabajadores de salud se las arreglen por sí mismos, sin ningún tipo de control administrativo. Después de años de laissez–faire, reintroducir medidas reguladoras sólidas puede constituir un reto imposible para las autoridades sanitarias. Ciertas pautas cruciales pueden ser más antiguas que la crisis (que puede realzarlos u ocultarlos), no pueden explicarse a causa de ella y seguirán desafiando a los encargados de formular políticas mucho después de que haya acabado la crisis. Para comprender y abordar las distorsiones estructurales que afectan al sistema de salud es imprescindible una valoración a largo plazo que mire más allá del marco cronológico limitado de la crisis, lo que implica una revisión de documentos anteriores a ella, junto con entrevistas con viejos testigos. Un planteamiento “técnico” no formalizado puede convertirse en el sustituto del sentido común, un sustrato cultural sólido, la experiencia sobre el terreno y la familiaridad con la problemática en cuestión, al menos en un entorno inestable y mal conocido. Las evaluaciones rápidas, los marcos lógicos, la planificación estratégica y las valoraciones de rentabilidad son sólo algunos ejemplos de enfoques “racionales” para la toma de decisiones que se han utilizado a lo largo de los años en situaciones inestables. El objetivo de estos instrumentos conceptuales de naturaleza muy distinta es poner orden a unas imágenes caóticas y dar confianza a gestores abrumados, lo que explica en gran medida su popularidad. El peligro inherente a estos instrumentos es que confunden la simplificación de una realidad compleja – que se obtiene al aplicarlos – con una representación adecuada de ella. A pesar de los méritos que algunos observadores experimentados atribuyen a estos planteamientos, en muchos casos se han utilizado más allá de su alcance y se han aplicado a contextos impropios. Dada la pulcritud de las construcciones que producen estos instrumentos en manos expertas – frente a la realidad de situaciones inciertas, típicas de las crisis prolongadas –, no es de extrañar la confianza excesiva que algunos han depositado en ellos. • Es posible aprender de crisis anteriores, a condición de que se procure hacerlo activamente. El entorno de la crisis, la mentalidad de las partes implicadas y la cultura prevalente en la comunidad donante se conjuran contra el aprendizaje. A fin de superar los obstáculos objetivos para el aprendizaje, son necesarios esfuerzos intencionados adicionales. El aprendizaje a partir de crisis previas no significa identificar las “prácticas óptimas” tan ansiadamente buscadas por los donantes. El aprendizaje se relaciona con el “cómo”, “cuándo” y “por qué”, tanto como con el “qué” hacer en procesos ambiguos y turbulentos. Aceptar altos niveles de incertidumbre acerca de las características del momento y la evolución probable de unos sistemas de salud sometidos a tensión es el primer paso que debe darse antes de adoptar las esquivas prácticas óptimas de que hablan los donantes. • Durante los últimos 20 años, se han estudiado diversas crisis. Se ha acumulado experiencia y se han identificado pautas importantes entre las situaciones. La verdadera comprensión implica reconocer tanto la diversidad como la semejanza. No es probable que todas las crisis tengan una conexión universal. Por el contrario, ninguna crisis es única hasta el punto de que resulte inútil la experiencia adquirida en otras partes. Teniendo en cuenta los graves errores que pueden evitarse, así como los mejores resultados que pueden obtenerse aprendiendo de crisis anteriores, parece que los esfuerzos decididos en esta dirección están sobradamente justificados. Objetivos didácticos Después de estudiar un módulo y las lecturas recomendadas que lo acompañan, completar el ejercicio relacionado y aplicar los conceptos, planteamientos y herramientas a situaciones reales, el lector debería ser progresivamente capaz de analizar el área específica correspondiente de un sistema de salud deteriorado. Esta pericia implica la capacidad para: • Recopilar y revisar la documentación temática disponible, separando los datos fiables y pertinentes de los sesgados. • Identificar los principales vacíos de información e imaginar formas de colmarlos. • Formular preguntas apropiadas para plantearlas a los informadores. • Identificar las principales características estructurales de la zona en estudio, incluidos los niveles actuales de recursos y capacidad. • Buscar y encontrar documentación adicional pertinente, relacionada en particular con cuestiones ambiguas o controvertidas. • Identificar a los principales agentes implicados en los sistemas de salud y comprender sus cometidos. • Comparar la zona estudiada con otras equivalentes, documentadas en casos anteriores de sistemas de salud deteriorados, e identificar tanto las semejanzas como las diferencias. • Seleccionar las enseñanzas aprendidas en otras partes que puedan ser pertinentes para la zona en estudio. • Identificar las principales distorsiones estructurales que afectan a la zona estudiada y concebir medidas realistas para afrontarlas, reconociendo al mismo tiempo las implicaciones de recursos y capacidad de tales medidas. • Construir marcos hipotéticos realistas, basados en presupuestos explícitos alternativos acerca de la evolución de la crisis (persistencia, deterioro o recuperación), y explicar claramente a las partes interesadas los efectos probables de sus decisiones. Proyectar el presupuesto futuro de recursos de acuerdo con premisas realistas. Calcular las implicaciones de costos financieros de opciones de política alternativas. • Presentar los hallazgos del análisis temático de una forma clara, concisa y adaptada a cada destinatario concreto. • Mantener con las partes interesadas una negociación basada en datos científicos sobre las decisiones estratégicas que deben tomarse en el sistema de salud. Esta capacidad supone comprender las posiciones de las diferentes partes interesadas. 17 Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 18 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis Estructura modular del manual Módulo 1 Introducción La introducción ofrece una panorámica general de las principales características de los sistemas de salud en crisis y de los diferentes planteamientos analíticos que exigen estas situaciones de penuria. Se esbozan los pilares conceptuales del manual. Se plantea una serie de objetivos didácticos. Después se presenta brevemente el contenido de cada módulo. El camino de lectura temático y la lista de casos reales, junto con los cuadros incluidos en el manual, completan el módulo. Se recomienda la lectura de la Introducción a cualquier usuario potencial del manual. De esta forma, el lector se familiarizará con su estructura y estará en situación de elegir los módulos pertinentes para su propia área de interés. Además, se facilita la localización de temas relacionados con el área abordada por un módulo, pero presentes también en otras partes del manual. Módulo 2 Interpretar (aproximadamente) los datos (poco fiables) El módulo revisa el campo de la información e introduce, de este modo, varios de los principales temas y cuestiones que se discutirán, a veces con detalle, a lo largo del manual. En primer lugar, se describen brevemente los sistemas tradicionales de información, incluida la manera en que se adaptan – o, por el contrario, sucumben – a la crisis. Se examina cómo pueden manipularse o no las cifras para convertirlas en información e inteligencia. Se abordan de forma concisa muchas características básicas de la información, como la validez, precisión, pertinencia e importancia relativa. Se revisan algunos métodos de depuración de datos, así como deficiencias comunes que suelen socavar la utilidad de los datos disponibles. Se hace hincapié en la conveniencia de aprovechar plenamente la ingente cantidad de datos inconexos que existen a menudo en contextos de crisis. En la parte final del módulo se abordan los usos de la información, el diseño de sistemas de información y los medios para divulgarla. El Anexo 2 presenta varios indicadores importantes, que podrían ser pertinentes para el estudio de sistemas de salud deteriorados, y comenta su utilidad, fortalezas y debilidades. Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro El Módulo 3 introduce al lector en múltiples aspectos que se consideran útiles para profundizar en la comprensión de un país en crisis. Dada la inmensidad de este campo, la selección de las cuestiones que se examinan debe ser forzosamente restrictiva. Ninguna cuestión se aborda con detalle; se estudian brevemente las pautas históricas, políticas, militares y económicas. Se hace hincapié en examinar la naturaleza de la crisis con el fin de prever su probable evolución y extraer enseñanzas útiles de otros países. Acto seguido, se tratan cuestiones concretas: desplazamientos de población a causa de la violencia; política y gestión de la información, y función de los medios de comunicación internacionales en las crisis humanitarias. Después de una revisión sobre la ayuda dirigida a los países en graves dificultades y sobre cómo debería estudiarse, se revisa el principio de descentralizar la administración estatal en contextos devastados por las guerras. Una última sección aborda la difícil cuestión de pronosticar el futuro de los países en crisis, las arduas decisiones a que se enfrentan las partes interesadas y sus implicaciones para el sistema de salud. El Anexo 3 examina la justificación, las finalidades y el formato de la Evaluación de necesidades después de un conflicto, de acuerdo con lo que se ha observado en varios países en transición. Se presentan para consideración las enseñanzas preliminares aprendidas al participar en estos ejercicios. Módulo 4 Estudiar el estado de salud y las necesidades de salud Al valorar el estado de salud y las necesidades de salud de la población de los países en crisis, debe prestarse atención a la forma en que se han generado los datos de población, mortalidad, nutrición y morbilidad; su significado, y sus limitaciones. El módulo subraya deficiencias 19 habituales que socavan la utilidad de los conjuntos de datos disponibles. Se discuten las inferencias que pueden realizarse a partir de las cifras producidas en contextos violentos, junto con el valor que tienen estas estimaciones para los responsables de adoptar decisiones. Se comentan los hallazgos controvertidos como ejemplos reveladores. Se revisan los aspectos conceptuales relacionados con las evaluaciones rápidas de salud y los mecanismos de vigilancia en entornos de crisis. Se ofrece asesoramiento con el fin de capacitar al lector para que estudie la documentación sobre el estado y las necesidades de salud de un país determinado en crisis; reconozca y descarte los datos sesgados, y reunir una imagen fiable de todo el país. El Anexo 4 examina el conocimiento obtenido hasta ahora sobre las complejas relaciones entre conflictos, VIH/sida y sistemas de salud. Comprender los procesos de las políticas sanitarias Módulo 5 Analizar la financiación y el gasto sanitarios Módulo 6 Analizar las pautas de la prestación de servicios de salud Módulo 7 Este módulo examina el nebuloso campo de la formulación, la no formulación y la revocación de políticas en sistemas de salud deteriorados, aprovechando la experiencia documentada en situaciones tan diversas como Afganistán, Angola, República Democrática del Congo, Kosovo, Mozambique, Sri Lanka y Uganda. Se describen pautas comunes y se discuten planteamientos para el análisis de políticas. Se sugieren formas de verificar si las políticas promulgadas se traducen realmente en medidas concretas. Se aborda la coordinación de los recursos externos, una cuestión crucial generalmente en crisis prolongadas. Se describen las características principales de los agentes más influyentes que interactúan en el campo de la política. El Anexo 5 presenta la justificación de establecer una Unidad de inteligencia en materia de política, sus principales características y los pasos prácticos que conducen a ella. El Módulo 6 aborda el campo crítico pero intrincado de la financiación y el gasto sanitarios, discutiendo primero las formas de estudiar las principales fuentes de financiación interna y externa; el presupuesto total de recursos en que confía el sistema de salud; la composición del gasto sanitario, y cómo valorar las pautas de asignación predominantes. A continuación, se presenta una revisión detallada de las múltiples variables que deben tenerse en cuenta al prever el presupuesto futuro de recursos, seguida de formas prácticas de proceder en la formulación de proyecciones razonables. El módulo también incluye un examen sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud devastados por las guerras y sobre sus implicaciones de política. A lo largo de todo el módulo, se pone énfasis especial en las numerosas trampas de información que deben negociarse para llegar a conclusiones significativas acerca de la financiación y el gasto del sector sanitario. El Anexo 6a proporciona asesoramiento práctico sobre cómo realizar una encuesta de recursos externos, en general un ejercicio muy necesario, aunque desafiante, en todas las situaciones dependientes de ayuda exterior. El Anexo 6b revisa conceptos, términos y aplicaciones del análisis de costos, otra área a menudo olvidada pero esencial para la formulación de políticas, la planificación y la gestión de actividades de salud, con miras especialmente a un proceso de recuperación. En este módulo se discuten los aspectos fundamentales de la prestación de servicios de salud que deben tenerse en cuenta al analizar un sistema de salud en crisis. Entre los elementos básicos merecedores de estudio destacan la cobertura de los servicios de salud más importantes; las cargas de los servicios en los establecimientos de salud, y la eficiencia, eficacia y calidad de la atención dispensada. Para facilitar el análisis de las formas en que funciona un sistema de salud, y el análisis relacionado con su recuperación y reforma, se presenta una revisión de distintos modelos de prestación de servicios de salud. Se examina seguidamente el valor de los conjuntos de medidas esenciales de atención de salud. La segunda parte del módulo aborda aspectos concretos de la prestación de servicios de salud, Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 20 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis como pautas de prescripción, programas verticales, atención de salud en zonas urbanas, servicios móviles de salud y cuidados de salud paliativos. El Anexo 7 examina la justificación, modalidades, ventajas y limitaciones de la contratación de servicios de salud, un planteamiento adoptado por algunos sistemas de salud que emergen de conflictos, y cuya adopción están considerando muchos otros. Módulo 8 Estudiar los sistemas de gestión Este módulo aborda la constelación de sistemas de gestión que funcionan durante una crisis prolongada; la forma en que cambian bajo la presión, y cómo interactúan y, a veces, chocan entre sí. Se subraya la necesidad de considerar tanto las instituciones formales como las informales. Se revisan con un cierto detalle los mecanismos de gestión de la ayuda. Se aborda el alcance de la planificación sanitaria en un entorno deteriorado, así como las características que debe reunir la planificación para resultar significativa. Se examinan brevemente los retos que plantea regular la prestación de servicios de salud en un contexto de crisis. Después de una revisión de criterios empíricos relativos a la revitalización de los sistemas de gestión colapsados, el módulo concluye con un examen sobre la capacidad y la generación de capacidad en un sistema de salud deteriorado. El Anexo 8 examina brevemente la pertinencia del concepto de enfoque sectorial y la viabilidad de aplicarlo en contextos deteriorados. También esboza algunas iniciativas orientadas al enfoque sectorial que deberían tenerse en cuenta en estos contextos como posibles caminos para seguir. Módulo 9 Estudiar la red sanitaria Este módulo examina las formas en que evolucionan las redes sanitarias bajo los efectos de fuerzas perturbadoras. Después de una revisión general de la composición, equilibrio y forma de la red global, se tratan algunos aspectos de relevancia particular, como distribución geográfica, propiedad y condiciones físicas y funcionales de los establecimientos de salud. Se subraya la necesidad de desentrañar nuevas pautas a medida que emergen de antiguas distorsiones – que pueden empeorar durante la crisis –, y se sugieren técnicas para agrupar las cifras disponibles en indicadores útiles para el estudio de la red. Se presta especial atención a los hospitales y establecimientos de atención primaria de salud (APS), así como a sus relaciones mutuas. Se perfilan las dificultades de planificar la recuperación de una red sanitaria desorganizada, junto con las formas de afrontarlas. El Anexo 9 ofrece orientación práctica para construir una base de datos resumida de establecimientos de salud. Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud El Módulo 10 revisa los múltiples aspectos que deben tenerse en cuenta en el estudio de una fuerza laboral sanitaria. Empieza con las circunstancias más habituales que se observan en los sistemas de salud deteriorados. Después, aborda el tamaño y composición de la fuerza laboral en relación con la población que debe atenderse y la red sanitaria que debe hacerse funcionar. Se resumen las principales características de la fuerza laboral en varios sistemas de salud deteriorados, haciendo hincapié tanto en las semejanzas como en las diferencias. Se estudian seguidamente las pautas de formación, desgaste, descripciones de puesto, distribución y dotación de personal, así como el desempeño de éste, y se aborda el tema de los trabajadores de salud voluntarios, una característica notable de muchas crisis prolongadas. Se tratan cuestiones relacionadas con la regulación de los recursos humanos. Se aborda brevemente el papel del personal expatriado. Se examinan los retos que plantea la integración de trabajadores de salud antes enfrentados en una fuerza laboral unificada. Se discuten a continuación las estipulaciones y restricciones salariales y del servicio civil. El módulo concluye con una revisión de las estrategias que deben adoptarse para reestructurar una fuerza laboral desorganizada y mermada. El Anexo 10 presenta la reestructuración de la fuerza laboral sanitaria de Mozambique después del conflicto que afectó a ese país. La situación de partida se compara con los 21 recursos humanos para la salud resultantes de la aplicación de un plan a 10 años vista. Se singularizan tanto los logros como las deficiencias. Estudiar el área farmacéutica Módulo 11 Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado Módulo 12 Elaborar un perfil de sistema de salud Módulo 13 Este módulo examina las pautas observables en el área farmacéutica de la mayoría de los sistemas de salud afectados por conflictos. Las dificultades de recopilación de datos e inteligencia habituales en estos contextos están amplificadas por las características peculiares del sector farmacéutico, que exige una cierta pericia adicional a los analistas de sistemas de salud. En primer lugar, se revisan las políticas sobre fármacos en sus principales componentes; es decir, formulación de políticas, selección de fármacos, registro y garantía de calidad, reglamentación, financiación, adquisiciones y distribución. Después, se discuten algunos aspectos logísticos fundamentales del ciclo farmacológico: producción, almacenamiento, distribución y desecho. Se comparan las ventajas de los planteamientos alternativos para estas funciones. Se describen las formas en que las áreas farmacéuticas se adaptan a una situación anómala si se las deja actuar a su propio arbitrio, junto con las oportunidades de reforma que brindan las crisis prolongadas. El módulo finaliza con una revisión de los pasos necesarios para reestructurar el área. El Anexo 11 presenta un mapa de los agentes y actividades en el área farmacéutica del sur del Sudán, esbozado en la primavera de 2006. Este módulo aborda formas prácticas de afrontar la recuperación de un sistema de salud deteriorado, y sugiere iteraciones detalladas orientadas a valorar y calcular el costo de las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones de agrupación amplia que tienen a su disposición los encargados de formular políticas. Se describen formas de proyectar los efectos de estrategias de recuperación conservadoras en comparación con las inducidas por la adopción de modelos alternativos de prestación de servicios. Se identifican deficiencias comunes en los sistemas de salud deteriorados y posibles respuestas de política. Los métodos descritos están pensados para su aplicación en un contexto de transición; por ejemplo, durante los últimos años de un conflicto, cuando se han emprendido negociaciones para la paz y cabe esperar un acuerdo final. El Anexo 12 presenta resúmenes de algunos procesos de reconstrucción finalizados, que se proponen como marcos empíricos de referencia para la toma de decisiones cuando surjan futuras oportunidades de recuperación de sistemas de salud en dificultades. Se introducen los aspectos prácticos de elaborar un perfil de sistema de salud, empezando por la descripción de su naturaleza y objetivos; se discuten después el marco cronológico, el trabajo preparatorio y los aspectos políticos y organizativos del ejercicio. Se revisan seguidamente los indicadores que deben recopilarse, algunos consejos relacionados con las entrevistas, la gestión de la información obtenida y la redacción del informe. Se presenta un modelo de producción, que perfila las múltiples cuestiones que hay que tener en cuenta durante el estudio. La revisión concluye con un planteamiento muy conciso para efectuar un examen rápido de un sistema de salud deteriorado, con restricciones rigurosas de tiempo. A continuación, se revisan brevemente varios ejemplos de perfiles de sistemas de salud extraídos de diferentes situaciones. El Anexo 13 propone una forma concisa de levantar mapas de la información recopilada en un sistema de salud en dificultades. Utilizando el ejemplo de Somalia en 2008, se presentan conjuntamente cuestiones básicas, dudas acerca de los hallazgos, opciones de política y enseñanzas aprendidas pertinentes. Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 22 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis Módulo 14 Recursos Este módulo reúne diversos recursos considerados útiles para el estudio de sistemas de salud en crisis. En primer lugar, se revisan escuetamente algunas fuentes de información pertinente. Sigue un cuadro con definiciones de numerosos sistemas para la gestión de los esfuerzos de socorro y ayuda, con referencias bibliográficas relacionadas. Se incluye un glosario de conceptos y definiciones que engloba una variedad de términos epidemiológicos, estadísticos, económicos, financieros, administrativos y relacionados con la ayuda. El módulo se cierra con notas introductorias para un grupo seleccionado de sistemas de salud en crisis, que se complementan con lecturas recomendadas. Módulo 15 Ejercicios Este módulo propone ejercicios pensados para animar al lector a profundizar en su comprensión de las cuestiones tratadas en el manual. En condiciones ideales, después de estudiar cada módulo temático, el lector debería completar el ejercicio relacionado. La mayoría de los ejercicios se basa en materiales originales producidos a partir de sistemas de salud reales en crisis. A lo largo del módulo, se utiliza una combinación de planteamientos cuantitativos y cualitativos para reflejar el trabajo que el analista debe realizar a fin de lograr una comprensión adecuada de los sistemas de salud en estudio. Algunos ejercicios pretenden familiarizar al lector con las herramientas analíticas presentadas en el manual, de forma que sea capaz de extraer de ellas significados útiles. La dificultad de los ejercicios aumenta ligeramente a medida que el lector se adentra en el módulo. Cada ejercicio va seguido por su retroalimentación correspondiente, que denota lo que los autores del manual consideran una respuesta satisfactoria. Camino de lectura temático A lo largo del manual se examinan varias veces algunos temas fundamentales desde perspectivas diferentes y – es de esperar – complementarias. Por su importancia, estos temas merecerían módulos autónomos y exclusivos. Por el momento, y con el fin de hacer el manual lo más manejable posible, están distribuidos entre varios módulos. Al lector interesado puede resultarle útil el camino de lectura sobre temas como Ayuda, Planificación sanitaria, Atención primaria de salud y Recuperación del conflicto a la paz. Ayuda Módulo Sección 3 Políticas de ayuda humanitaria Pautas de la ayuda Anexo 3: Evaluación de las necesidades después de un conflicto 5 Agentes: papeles, percepciones, programas Comprender la coordinación 6 Fuentes de financiación. Asistencia externa Anexo 6a: Por qué y cómo efectuar una encuesta sobre recursos externos 8 Gestión de la ayuda Anexo 8: Instrumentos orientados al enfoque sectorial en sistemas de salud afectados por un conflicto y después del conflicto 14 Medios de gestión/mecanismos de coordinación del socorro/ayuda 15 Ejercicio 3: Proyectar la ayuda al sistema de salud con el fin de alcanzar algunos objetivos establecidos 23 Módulo Sección 2 Utilizar la información disponible para elaborar proyecciones Anexo 2: Vigilancia de las pautas y tendencias en un sistema de salud: indicadores propuestos para seleccionar 6 Estudiar el presupuesto actual de recursos Pautas en la toma de decisiones de asignación Prever el presupuesto futuro de recursos, desde una perspectiva de recuperación 7 Modelos de prestación de servicios de salud 8 Gestión de la ayuda Prácticas de planificación predominantes 9 Planificar la recuperación de la red sanitaria Anexo 9: Por qué y cómo establecer una base de datos de establecimientos de salud 10 Estrategias para reestructurar una fuerza de trabajo distorsionada y mermada 11 Reestructurar el área farmacéutica 12 Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado (Módulo íntegro) 15 Ejercicio 2: Seleccionar los indicadores para vigilar la recuperación del sistema de salud en Somalia Ejercicio 9: Seleccionar criterios funcionales resumidos para clasificar los establecimientos de salud Ejercicio 10: Evaluar un plan posterior a un conflicto con miras a reforzar los recursos humanos para la salud Módulo Sección 7 Cobertura de los servicios de salud Evaluar la eficacia y eficiencia de la prestación de servicios de salud Modelos de prestación de servicios de salud Conjuntos de servicios esenciales de salud Los programas verticales La prestación de servicios de salud en contextos urbanos La prestación móvil de servicios de salud Atención de salud para poblaciones desplazadas Anexo 7: Contratación de servicios de salud 8 Caso real núm. 14: Desarrollo espontáneo de la prestación de servicios de salud en un distrito afectado por la guerra 9 Establecimientos de atención primaria de salud (APS) (Todo el módulo se relaciona con la APS) 10 Descripciones de puesto, contenido de la formación y calificaciones profesionales Modelos de dotación de personal Cuadros semiprofesion, voluntarios, auxiliares, etc. 11 Planes de suministro por lotes 12 Deficiencias sistémicas comunes y posibles respuestas de política 15 Ejercicio 7: Valorar los pros y contras de la contratación externa de prestación de servicios de salud Planificación sanitaria Atención primaria de salud Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 24 Recuperación del conflicto a la paz Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis Módulo Sección 3 El resultado del deterioro Tipología básica de los conflictos Descentralización en un país en crisis El futuro contexto del país: implicaciones para el sistema de salud Anexo 3: Evaluación de las necesidades después de un conflicto 5 Caso real núm. 7: La reforma total e inmediata del sistema de salud en Kosovo, 2001–2006 Formular una nueva política sanitaria al comienzo de la transición de la guerra a la paz Anexo 5: Establecer una unidad de inteligencia en materia de política 6 Prever el presupuesto futuro de recursos, desde una perspectiva de recuperación Contextualizar la sostenibilidad 7 Modelos de prestación de servicios de salud Conjuntos de servicios esenciales de salud Anexo 7: Contratación de servicios de salud 8 Caso real núm. 13: Apoyo del presupuesto sectorial para el gasto ordinario provincial en Mozambique en los años 1990 Reglamentación Descentralización en un sistema de salud frágil Revitalización de sistemas de gestión colapsados Evaluación de la capacidad existente Generación de capacidad Anexo 8: Medios orientados al enfoque sectorial en sistemas de salud afectados por conflictos y después de ellos 10 Integrar a trabajadores de salud antes enfrentados Estrategia nacional de desarrollo de recursos humanos Estrategias para reestructurar una fuerza de trabajo distorsionada y mermada Caso real núm. 17: Planificación racional en un contexto de tensiones políticas: recursos humanos para la salud en Angola durante la transición de la guerra a la paz Principales enseñanzas aprendidas de crisis anteriores Anexo 10: Reestructurar la fuerza de trabajo de un sistema de salud después de un conflicto. Mozambique, 1990–2002 11 Reestructurar el área farmacéutica Anexo 11: Levantamiento de mapas de los agentes y actividades en el área farmacéutica del sur del Sudán 12 Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado (Módulo íntegro) 13 Anexo 13: Apoyar la recuperación del sistema de salud en Somalia 15 Ejercicio 12: Extraer enseñanzas generales de procesos documentados de recuperación de sistemas de salud Estudios adicionales A lo largo del manual, se han seleccionado las Lecturas recomendadas y las Referencias bibliográficas sin ningún ánimo de agotar el campo estudiado. El objetivo de estas entradas es ayudar al lector a examinar una cuestión determinada en un tiempo de estudio relativamente corto, más que a familiarizarse con toda la bibliografía pertinente, que en algunos casos es muy abundante. En varias ocasiones, no se encontraron materiales satisfactorios que abordaran una cuestión específica en entornos deteriorados. En tales casos, se recurrió a buenas discusiones sobre el tema en sistemas de salud estables. Como ejemplo, véase Green, 2007, más abajo. Lecturas recomendadas (generales) Abel-Smith B (1994). An introduction to health: policy, planning and financing. Londres, Longman. “El libro no pretende estar exento de valores. Arranca de las premisas de valor que subyacen al programa “Salud para todos”. Las premisas son que todas las personas tienen derecho a la salud, en la medida en que ésta pueda alcanzarse. Se desprende de ello que el objetivo de la equidad (…) debería subyacer a las políticas sanitarias.” El libro intenta cubrir todo el espectro de los contextos socioeconómicos mundiales (incluida la antigua Unión Soviética), evitando por completo la disociación entre políticas sanitarias en sociedades ricas y pobres, tan común hasta hace unos pocos años en las publicaciones sobre “países en desarrollo”. Las cuestiones a las que se enfrentan los planificadores, economistas y políticos son las mismas: escasez de recursos, presiones políticas, establecimiento de prioridades, contención del gasto, ejecución deficiente… Lo que marca la diferencia es la combinación de restricciones del “entorno”. No es de extrañar, pues, que en los países pobres la tarea sea tremendamente compleja. Abel–Smith reconoce que hay poco motivo para el optimismo, pero argumenta que la falta de acción por parte de los gobiernos (es decir, dejar el mercado sanitario al curso natural de los acontecimientos, o – mejor dicho – sin regulación) no tiene razón de ser si la equidad es la principal preocupación. Por consiguiente, “es mejor planificar que no planificar”; “ningún plan es realista hasta que se han estimado sus costos”; “un plan moderado es más seguro que un plan ambicioso”; “es más fácil ampliar un plan que recortarlo posteriormente”; “un plan puede basarse en marcos hipotéticos alternativos, desde muy pesimistas hasta ligeramente optimistas”, etc. ¿Son los datos probatorios y el sentido común los últimos salvavidas para los pobres del mundo? Este opúsculo brillante, testimonio de un pensador lúcido y con principios, así parece creerlo. Green A (2007). An introduction to health planning for developing health systems. 3rd ed. Oxford, Oxford University Press. Un texto clásico, claro, exhaustivo y de fácil lectura, que constituye la mejor revisión existente en este campo. Equilibrando en todo momento las técnicas con las preocupaciones y restricciones del mundo real, Green presenta una apreciación justa de las ideas más influyentes que han dado forma a los sistemas de salud en todo el mundo, examinando sus fortalezas y debilidades, así como los presupuestos y valores sobre los que se han erigido. Pese a identificar las dificultades de la planificación sanitaria en los países en desarrollo y admitir los malos resultados cosechados hasta ahora, el libro logra transmitir la necesidad de apoyar a quienes toman las decisiones con planteamientos racionales, basados en datos científicos y despojados de elementos ideológicos y falsas ilusiones. Una lectura obligada para todos los interesados, o ya involucrados, en la planificación sanitaria. Aunque el libro no aborda las características específicas y las limitaciones adicionales de la planificación sanitaria en entornos deteriorados, ofrece una abundancia de conceptos generales e instrumentos con los que pueden elaborarse planteamientos adaptados a las crisis. Kaldor M (2006). New and old wars: organized violence in a global era. 2nd ed. Cambridge, Reino Unido, Polity. Un libro importante, que argumenta que la violencia organizada que está afectando a muchas regiones del mundo sólo puede comprenderse a través de un nuevo paradigma, que 25 Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 26 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis rompe con la visión tradicional de la guerra que todavía mantienen los políticos y militares, al menos en el mundo occidental. “…[L]as nuevas guerras suponen la desaparición de las distinciones entre guerra (definida generalmente como violencia entre Estados o grupos políticos organizados), delincuencia organizada (violencia llevada a cabo por grupos organizados privados con fines particulares, generalmente ganancias económicas) y violaciones de los derechos humanos a gran escala (violencia por parte de Estados o grupos políticos organizados contra individuos).” La violencia organizada en el siglo XXI se caracteriza por conexiones a nivel mundial, manifestaciones locales, un alto grado de informalidad y descentralización y políticas de identidad. Aunque difieren radicalmente de las guerras modernas libradas entre Estados, las nuevas guerras también muestran características premodernas. Ignorar la realidad que emerge sobre el terreno expone a los gobiernos a riesgos fatales. La guerra de Iraq ha confirmado trágicamente el análisis que se plantea en este libro: que los viejos conceptos sobre la guerra son peligrosamente inadecuados en una era global. Morgan P (2005). The idea and practice of systems thinking and their relevance for capacity development. Centro Europeo para la Gestión de Políticas de Desarrollo. Disponible en línea en: www.capacity.org; visitado el 8 de enero de 2011. Análisis fascinante y sorprendentemente asequible sobre las posibilidades e inconvenientes del pensamiento sistémico cuando se aplica a la práctica del desarrollo. Se establecen claramente las limitaciones de los planteamientos reduccionistas para las cuestiones sistémicas. Se argumenta convincentemente la necesidad de alejarse de modelos mentales y estructuras organizativas mal adaptados a un mundo complejo, confuso y cambiante. Sigue sin estar claro si el pensamiento sistémico, tal como se postula actualmente, representa el camino que hay que seguir. El enfoque es atractivo, pero no siempre gratificante, ni siquiera sustancial. “Así, el pensamiento sistémico siempre se está esforzando por mantener el equilibrio entre el misterio y la maestría, entre la incomprensión de algo significativo y la afirmación de comprenderlo todo.” Se han de superar obstáculos conceptuales, culturales e institucionales formidables antes de que el pensamiento sistémico pueda adoptarse en la práctica convencional del desarrollo. Pero es incuestionable que la industria de la ayuda necesita desesperadamente un aliento de aire fresco. El lector interesado puede profundizar más en este campo consultando: Ramalingam B, Jones H, Reba T and Young J (2008). Exploring the science of complexity: Ideas and implications for development and humanitarian efforts. Overseas Development Institute. Working Paper 285. Disponible en línea en: www.odi.org.uk, visitado el 8 de enero de 2011. Referencias bibliográficas Coghlan B et al. (2006). Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367:44–51. Ellencweig AY (1992). Analysing health systems: a modular approach. Oxford, Oxford University Press. Islam M, ed (2007). Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Presentado a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional en colaboración con Health Systems 20/20, Partners for Health Reformplus, Quality Assurance Project y Rational Pharmaceutical Management Plus. Arlington, VA: Management Sciences for Health. Pain A, Goodhand J (2002). Afghanistan: current employment and socio-economic situation and prospects. Ginebra, Organización Internacional del Trabajo. 27 Casos reales presentados en el manual Número Título Módulo 1 Comparación de cifras de cobertura en el Sudán 2 2 Datos demográficos en Mozambique 2 3 Comprender la evolución del sistema de salud en el Afganistán 3 4 Interpretar los datos de mortalidad en el Iraq 4 5 Evaluaciones rápidas de las necesidades en el sistema de salud iraquí en 2003 4 6 Estudios de políticas en Angola en los años 1990 5 7 Reforma total e inmediata del sistema de salud en Kosovo, 2001–2006 5 8 Inventario de los proyectos de ONG en el sistema de salud del Sudán 5 9 Los costos transaccionales de la coordinación: negociar una política salarial uniforme en el Afganistán, 2002–2003 5 10 Resumen de indicadores, Sudán 2002 6 11 Estimar el gasto sanitario del sistema de salud iraquí en 2004 6 12 Coordinar la ayuda en el vacío político de Somalia 8 13 Apoyo del presupuesto sectorial para el gasto ordinario provincial en Mozambique durante los años 1990 8 14 Desarrollo espontáneo de la prestación de servicios de salud en un distrito afectado por la guerra 8 15 Traspaso de competencias en Sri Lanka 8 16 Composición de la red sanitaria del Afganistán 9 17 Planificación racional en un contexto de tensiones políticas: recursos humanos para la salud en Angola durante la transición de la guerra a la paz 10 18 Donaciones de fármacos a Mozambique en 2000 11 19 Responder al colapso de los sistemas de suministro de fármacos en la República Democrática del Congo 11 20 Estimar el costo de renovar la red sanitaria en Mozambique 12 21 La saga de la revisión del sistema palestino de salud, 2003–2007 13 Cuadros incluidos en el manual Título Módulo Definición de conceptos seleccionados que se utilizan en el módulo 2 Una clasificación pragmática de los datos registrados en una crisis prolongada 2 Vigilar las pautas y tendencias en un sistema de salud. Indicadores propuestos para seleccionar Anexo 2 Tipología básica de los conflictos 3 Ingreso nacional bruto (INB) y ayuda por habitante en zonas asoladas por la guerra (en US$) 3 Una cronología simplificada del sistema de salud en Angola 3 Comparación de evaluaciones de las necesidades después de un conflicto Indicadores demográficos para países seleccionados en crisis Anexo 3 4 Módulo 1 Módulo 1 Introducción Módulo 1 28 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis Título Módulo Tasas brutas de mortalidad en emergencias agudas seleccionadas 4 Definición de conceptos seleccionados que se utilizan en el módulo 6 Gasto sanitario en países seleccionados devastados por la guerra 6 Previsión de las futuras pautas de recursos, desde una perspectiva de recuperación 6 Utilización y cobertura de servicios en sistemas de salud seleccionados 7 Modelos alternativos de prestación de servicios de salud que merecen consideración 7 Algunos aspectos de la calidad de la prescripción en países seleccionados en crisis 7 Establecimientos de salud, según el nivel de asistencia 9 Algunos indicadores relacionados con la red sanitaria, recopilados en sistemas de salud en crisis 9 Variables consideradas para su inclusión en una base de datos de establecimientos de salud Anexo 9 Características consideradas en una revisión de la fuerza de trabajo 10 Características resumidas de la fuerza de trabajo, en sistemas de salud seleccionados afectados por la guerra 10 Tamaño de los equipos de salud, según el tipo de establecimiento 10 Personal nacional empleado por el sistema nacional de salud (Mozambique) Anexo 10 Distribución de trabajadores de salud calificados, por regiones (Mozambique) Anexo 10 Equipos de salud promedio, 1990–2002 (Mozambique) Anexo 10 Indicadores seleccionados para el estudio del área farmacéutica Levantamiento de mapas de los agentes y actividades en el área farmacéutica del sur del Sudán Deficiencias sistémicas comunes y posibles respuestas de políticas Apoyo a la recuperación del sistema de salud de Somalia 11 Anexo 11 12 Anexo 13 Medios de gestión/mecanismos de coordinación del socorro/ayuda 14 Glosario de conceptos y definicione 14 Ayuda por habitante prestada a países después de un conflicto 15 República Democrática del Congo, 2006. Indicadores financieros seleccionados 15 Encuesta de mortalidad, Darfur 2005. Principales hallazgos 15 Indicadores del gasto sanitario y el estado de salud en Asia sudoriental 15 Camboya, 2005. Fuente del primer tratamiento para los encuestados que notificaron enfermedades o heridas en los últimos 30 días 15 Camboya, 2005. Fuentes de financiación sanitaria 15 Argumentos a favor y en contra de la contratación 15 Criterios funcionales para clasificar los establecimientos de salud 15 Recursos humanos para la salud en Liberia, 2007–2011 15