MANEJO DE LIQUIDOS EN PEDIATRIA

MANEJO DE LIQUIDOS Y
HEMODERIVADOS EN PEDIATRIA
Dra. Gisela Llorente
Neuroanestesiologa
CECANOT
Santo Domingo
República Dominicana
I.INTRODUCCION
Es necesario un profundo conocimiento de la fisiología y la composición de
los líquidos corporales, para entender el equilibrio hidroelectrolìtico, y manejar
adecuadamente el aporte de fluidos en el período peri operatorio de los
pacientes pediátricos. Los recién nacidos y los lactantes menores tienen un
1
mayor riesgo de presentar desbalance hidroelectrolìtico, secundario al ayuno,
gastroenteritis, etc.
Durante la maduración del recién nacido y el lactante, las alteraciones que
se producen en la función orgánica, en el tamaño y composición de los
compartimientos corporales, afectan los requerimientos de los líquidos y
electrolitos. Considerando el balance hidroelectrolìtico en el paciente pediátrico,
los sistemas cardiopulmonar y renal son los de mayor importancia.
El manejo de los líquidos en los pacientes pediátricos sometidos a cirugía
está orientado para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos
corporales. El objetivo primordial para el aporte de volumen y líquidos, es de
mantener un adecuado volumen intravascular, gasto cardiaco y aporte de
oxigeno para asegurar la perfusión tisular y contrarrestar los efectos de los
anestésicos.
Una
inadecuada
terapia
hídrica
en
los
niños
puede
conllevar
a
complicaciones tales como deshidratación, desequilibrio hemodinámico,
hiponatremia yatrogénica entre otras. El ayuno, la cirugía y la anestesia causan
estrés y producen alteraciones fisiológicas que hacen imprescindible el aporte
de fluidos para así mantener la homeostasia.
Por mas de 50 años la terapia de fluidos se ha basado en la formula de
Holliday and Segar que proponían que los requerimientos hídricos y de fluidos
de los pacientes pediátricos bebían hacerse en base al calculo del peso usando
básicamente soluciones hipotónicas para su reposición. Publicaciones más
recientes advierten, de complicaciones como la hiponatremia sobre todo en el
período posquirúrgico, por lo que en la actualidad se recomienda el reemplazo
con soluciones isotónicas al plasma para la reposición hídrica.
El avance tecnológico en las áreas de la salud, las nuevas drogas, fluidos y
hemoderivados, provocan cambios que obligan la continua revisión e
investigación por parte de los médicos, sobre lo que se hace y sobre lo que se
puede mejorar en cuanto al manejo de líquidos.
Es nuestro objetivo revisar las formulas y mostrar las nuevas guías de
manejo de fluidos, y recomendaciones sobre los hemoderivados en la
población pediátrica.
2
II. GENERALIDADES 1-2
El cuerpo esta compuesto en su mayoría por agua y masa corporal magra, y
esta proporción varía acorde con la edad. Ocurren grandes cambios en el
contenido de agua corporal desde la gestación y hasta los primeros 3 años de
vida. Al nacer tenemos mayor proporción de agua básicamente de líquido
extracelular, en cambio los niños mayores de 3 años y los adultos tienen una
proporción mayor de líquido intracelular. Los niños tienen una gran superficie
corporal en relación a su peso, por lo que tienden a tener mayor perdida de
agua a través de la piel y de los pulmones durante la anestesia, sobre todo si
se administran flujos altos de gases secos.
El agua corporal total (ACT) constituye casi 94 porciento del peso del feto a
las 10 semanas de gestación, 78 porciento en el recién nacido a término, 65
porciento en el niño de 12 meses y 60 porciento en los niños mayores de 3
años y en los adultos. El cambio en el contenido del agua corporal total que
conlleva la maduración, se acompaña de una distribución del agua corporal. El
ACT se encuentra distribuido en dos compartimientos, el espacio extracelular
(EEC) y el espacio intracelular (EIC). El espacio extracelular a su vez se
subdivide en espacio intravascular (EIV) y espacio intersticial (EI), ambos
separados por la membrana capilar. En el neonato, el LEC representa 45
porciento del ACT y casi un 40 porciento del peso corporal, en tanto que en el
adulto representa 1-3 del agua corporal y solo cerca 20 porciento del peso. En
el neonato el LIC es de 35 porciento y en el adulto de 40 porciento. (Ver
cuadro-1).
En condiciones normales, esta membrana capilar impide que las proteicas
plasmáticas penetren en el líquido intersticial. Cuando se lesiona esta
membrana las proteínas del plasma penetran en dicho espacio.
La osmolalidad se define como la concentración de solutos por unidad de
solvente y se expresa como miliosmoles por Kg. de solvente, y se calcula
utilizando la siguiente fórmula:
Osmolalidad: [Na+] x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8
Aunque la osmolalidad es igual en ambos compartimiento, de 290-320
mOsm, contienen concentraciones diferentes de electrolitos. En el LEC
predomina una elevada concentración de
Na+, Hco -3
y
Cl y una baja
concentración de K, Ca y Mg. En cambio en el LIC existe una elevada
3
concentración de K y Mg y una baja concentración de Na y Hco -3. El gradiente
electrolítico entre los compartimientos se mantiene por la bomba iónica de
sodio y potasio. La osmolaridad, es el número de moléculas osmoticamente
activas por litro de solución y se expresa en mOsm/ litro de solución. Un
cambio en la osmolaridad de un compartimiento, producirá desplazamiento de
agua a través de la pared celular hasta que se igualen las osmolaridades de los
compartimientos.
Estas
moléculas
se
desplazan
entre
los
diferentes
compartimientos por 3 mecanismos:
1- Difusión simple a través de la membrana lipídica (O2 y Co2).
2- A través de los canales protéicos como el Na, K y Ca.
3- Difusión facilitada a través de las proteínas transportadoras (glucosa y los
aminoácidos).
El agua se transporta entre el LEC y LIC por osmosis y se mueve acorde al
número de partículas osmóticamente activas a cada lado de la membrana. El
agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presión hidrostática
dentro del capilar, basándose en la Ley de Frank Starling. La ecuación de
Ernest Starling descrita en 1892, es aquella ley de ultrafiltración que describe
las fuerzas que determinan el movimiento del agua entre los tejidos y el
espacio intravascular, y es conocida como la ecuación de Starling:
QF= Kf S [(Pc-Pi) –
( c-
i)]
Qf= Cantidad neta de liquido que se mueve entre la luz del capilar y el tejido
intersticial circundante.
Kf= Coeficiente de filtración de la membrana
S= Área de superficie de la membrana capilar.
Pc= Presión hidrostática en la luz del capilar.
Pi= Presión hidrostática en el tejido intersticial.
&= Coeficiente de reflexión que varía entre 0-1
c= Presión coloidosmótica del plasma en el capilar.
i= Presión coloidosmótica del liquido en el intersticio.
Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua en estos
compartimientos:
1- Presión hidrostática capilar (Pc).
2- Presión hidrostática intersticial (Pi).
3- Presión oncótica intersticial ( i).
4
Solo una fuerza actúa para mantener el agua en la luz del capilar que es la
presión oncótica del plasma, producida por las proteínas plasmáticas (albúmina
y fibrinógeno). Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo de
líquidos se desplaza del LIV al líquido intersticial, y de ahí es removido por el
sistema linfático previniendo la formación de edema.
El normal funcionamiento de este sistema depende de la integridad de la
membrana capilar y de la remoción de las proteínas del espacio intersticial por
el sistema linfático. El volumen del LEC está controlado por su catión más
importante, el Na+, y los sensores de este sistema son los barorreceptores
carotideos, atriales y los del aparato yuxtaglomerular cerca de la arteriola renal.
El control de la osmolaridad varía con la ingesta y excreción de agua. El control
de la osmolaridad produce sensación de sed y libera ADH. Los osmoreceptores
se encuentran en el hipotálamo, y un aumento en la osmolaridad del LEC libera
ADH, lo que aumenta la reabsorción de agua en los túbulos colectores renales.
II.1.Consideraciones fisiológicas 2-3
El recién nacido y el lactante tienen características fisiológicas únicas debido
a que muchos de sus sistemas sufren cambios de maduración que alteran la
función orgánica, el tamaño y la composición de los compartimiento corporales
que influyen en los requerimientos de líquidos y electrolitos. Los sistemas
cardiopulmonar y renal son los más importantes tomando en consideración el
balance hidroelectrolítico.
Cardiopulmonar: El sistema cardiopulmonar normalmente no representa
problemas para el manejo intraoperatorio por parte del anestesiólogo, ya que
los
niños
con
administración de
una
función
cardiovascular
normal
suelen
tolerar
la
cargas moderadas de líquidos por períodos cortos sin
complicaciones. Sin embargo, los neonatos no toleran el exceso de fluidos y
muestran signos de falla cardiaca congestiva y retardo en el cierre del conducto
arterioso, en especial sin son pre término.
Por lo general, la restricción de líquidos por períodos breves suelen ser bien
tolerada en niños sanos, pero los lactantes y niños pequeños no toleran
tampoco la restricción excesiva de líquidos ya que les produce deshidratación.
Esta deshidratación aumenta las posibilidades de hipovolemia y de colapso
cardiovascular en la inducción anestésica. En la actualidad se han modificado
5
los parámetros del ayuno en los niños, para reducir al mínimo el período de
ayuno 4:
AYUNO
TIEMPO
Sólidos
6 hrs
Leche de formula
4 hrs
Leche materna
3 hrs
Líquidos claros
2 hrs
Cuadro-1 Periodo de ayuno modificado de ASA 4
Resulta más complejo mantener el balance hídrico en aquellos niños con
función cardiovascular anormal o aquellos que no han realizado aun la
transición de circulación intrauterina a la extrauterina. En estos casos para
evitar la falla cardiovascular se debe ser estricto con la administración de la
cantidad, velocidad y del tipo de fluidos
Riñón: Los niños recién nacidos tienen una filtración glomerular que oscila
entre 25-30 porciento de la del adulto, pero ya a las 4 semanas alcanza el 90%
de su madurez, para casi completarse hacia los 8-9 meses de vida. Los
neonatos tienen una pobre capacidad de concentración de orina y no pueden
excretar el sodio como los escolares, lo que produce un aumento en las
perdidas de agua. A diferencia del adulto que tiene una concentración
aproximada de orina entre 1,000-1400 mOsm/ kg el niño solo produce una
concentración urinaria de 450-600 mOsm/kg en la primera semana de vida. El
riñón del recién nacido no puede conservar ni excretar Na+ por lo que le liquido
de reemplazo de fluidos debe contener Na+, y así evitar complicaciones como
la hiponatremia. Asimismo los neonatos tienen un umbral renal más bajo para
la glucosa, por lo que pequeñas elevaciones de esta molécula producirá
glucosuria y una diuresis osmótica. Un niño saludable tolera mejor una
sobrecarga hídrica moderada que una deshidratación moderada por todo lo
antes ya expuesto.
6
III. HISTORIA 5
Desde 1957 Holliday and Segar publicaron en el “The maintenance need for
water in parenteral fluid therapy”, el cálculo de la tasa metabólica del paciente
sano tanto en reposo como en actividad, para mantener la necesidad de agua
es paralelo al metabolismo energético del paciente. Desarrollaron una formula
fácil de usar que calculaba los requerimientos calóricos de los pacientes
hospitalizados a partir del peso corporal. Ellos mostraron que las necesidades
de agua en mililitros eran iguales que la energía consumida (ej. 100 ml de agua
se requiere para suplir 100 Kcal de gasto calórico). Esta fórmula se generalizó
y fue usada por décadas. Otros estudios como los de Lindahl que desde el
1988 usaban la calorimetría indirecta para calcular la tasa metabólica y así los
requerimientos de líquidos y electrolitos. Ellos observaron que la energía
generada durante la anestesia en esos niños era un 50 porciento más baja que
la calculada por Holliday and Segar.
IV. EVALUACION PREOPERATORIA 2,3
La valoración pre quirúrgica depende del tipo de cirugía a la que se
someterá el niño, será una cirugía electiva con un ayuno programado o es un
paciente politraumatizado con un gran déficit de volumen sanguíneo. Durante
las pérdidas de líquidos se desencadenan una serie de mecanismos
compensadores para tratar de compensar y mantener el volumen circulante.
Estos mecanismos pueden será transitorios o definitivos:
Definitivos: Se basa en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Cuando
disminuye el volumen sanguíneo o la tensión arterial se activa este sistema
liberando renina por el riñón. Esta renina convierta el angiotensinógeno en
angiotensina–I y luego esta se convierte por la enzima convertidora de
angiotensina ECA en angiotensina II. La angiotensina II posee dos mecanismos
compensadores; 1) un mecanismo definitivo es que la angiotensina I libera
aldosterona por las suprarrenales, la que activa el riñón para que reabsorba Na
en los túbulos contorneados distal. Cuando se reabsorbe este sodio también se
reabsorbe agua, devolviendo así el estado normovolemico.
Los mecanismos compensatorios temporales tienen como objetivo el
mantener la tensión arterial y el volumen de los líquidos corporales.
7
Estos pueden ser liberados por
a) Vasopresores endógenos
b) ADH,
c) Recambio transcapilar
La hipovolemia, hipotensión y la hipoperfusión liberan vasopresores
endógenos para mantener la circulación. Los baro receptores carotideos
censan la disminución de la tensión arterial y liberan ADH, que actúa sobre el
tubo contorneado distal y los túbulos colectores para reabsorber agua con
grados variables de hiponatremia. En cuanto al recambio transcapilar, este
proceso mediante el cual el líquido intersticial pasa temporalmente al volumen
plasmático.
Luego de realizar una historia clínica se debe realizar un examen físico y
evaluación de la prueba de laboratorio. Se debe prestar mayor atención al
sistema renal y cardiovascular si sospechamos de deshidratación. Con la visita
pre anestésica también se intenta disminuir la ansiedad, conocer al paciente,
explicarle el procedimiento, conseguir la firma del consentimiento informado y
solicitar los exámenes de sangre y evaluaciones que se necesiten. Los
exámenes de laboratorio para confirmar los grados de deshidratación varían
según el caso y pueden ser: electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, Hb, Hto,
densidad urinaria y osmolaridad.
Los requerimientos de electrolitos son:
1) 3 mmol/kg/día de Na (54 mg/dl)
2) 2 mmol/kg/día de K (136 mg/dl)
Esta fórmula se generalizo y fue usada por décadas. Lindahe, ya desde
1988 en sus estudios utilizaba la calorimetría indirecta para calcular la tasa
metabólica y así los requerimientos de líquidos y electrolitos, ya que se observo
que la energía generada durante la anestesia en estos niños era 50 porciento
más baja que la calculada por Holliday and Segar. Las siguientes formulas
pueden utilizarse para calcular los requerimientos de líquidos para lactantes y
para niños. Existen otros parámetros relacionados con la volemia, como la
diuresis, PVC, BUN, creatinina y osmolaridad que pueden guiar para ajustes
posteriores según los requerimientos.
8
IV.1.Manejo preoperatorio 3
El control y reposición de liquidas en los pacientes pediátricos que van a ser
sometidos a cirugía se inicia en la visita pre anestésica. Luego de un cuidadoso
examen físico con atención (sistema cardiovascular, renal y su estado de
hidratación) se corregirá la deshidratación y el desequilibrio electrolítico antes
de iniciar la anestesia, tratando de reponer el déficit en un lapso de 2/4 hrs en
la medida de lo posible.
IV.2.Hidratación
La tasa de restitución de líquidos y electrolitos depende la gravedad de la
deshidratación y del desequilibrio (ver cuadro 3).
IV.3.Requerimientos Diarios 1,2
En base al peso, un infante requiere 100ml/kg/día de fluidos. Este
requerimiento elevado de líquidos diarios, se debe a la alta tasa metabólica y
de crecimiento de los infantes, además, tienen una gran superficie corporal que
produce un aumento en la pérdida de líquidos por medios insensibles, y por
medio de la orina por su imposibilidad de concentrar la misma. Los
requerimientos diario de electrolitos tales como el Na+, K y Cl son de 30, 20 y
10 mol por cada 1000 Kcal gastada, respectivamente. Este aporte se logra
administrando una solución
balanceada de sodio al 0.18 porciento y 4
porciento de dextrosa a la cual se le añade 20 mmol de cloruro de potasio por
litro. Además de reponer el déficit hídrico hay que corregir las pérdidas
electrolíticas. La siguiente formula corrige de forma parcial el déficit de
cualquier electrolito:
De (mmol)= Peso (kg) x (Cd – Cm) x 0.3
De= déficit electrolito.
Cd= concentración del electrólito deseada.
Cm= concentración del electrolito medida.
Acidosis metabólica 2: Es la disminución del ph. y del Hco-3, bien sea por
aumento de la producción de acido ó por la pérdida de bicarbonato en el líquido
extracelular. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran: la diarrea, el
vomito, el ayuno, la hipoxia, insuficiencia renal, etc...
9
Se trata cuando el déficit de base sea > 10 meq/l, se calcula Hco -3 1-2
meq/Kg. Se debe de evaluar el estado acido base después del tratamiento
inicial para ajustar las dosis.
Alcalosis metabólica 2: Es el estado metabólico que se caracteriza por un
aumento del ph. y del Hco-3, bien sea por perdida de acido o por exceso de
producción de Hco-3 en el liquido extracelular. Las causas más frecuentes son
el uso prolongado de sondas nasogástricas, el tratamiento con diuréticos, la
administración excesiva de Hco-3, etc.… Siempre en estos casos en niños, y
lactantes hay que considerar la posibilidad de una estenosis hipertrófica del
píloro.
Hiponatremia
5,8
(Na+ sérico < 130 meq/l). Las causas más frecuentes de
esta entidad son el uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en
agua 5 porciento, oliguria, vomito, el síndrome nefrótico, síndrome inadecuado
de ADH (SIADH), la ascitis, hipotermia, etc.… Según el consenso de la APA
se debe a la administración de fluidos hipotónicos de mantenimiento en los
pacientes pediátricos. Los signos tempranos de hiponatremia son inespecíficos,
suelen debutar con convulsiones o paro respiratorio, aunque los casos
reportados en la literatura muestran la cefalea como un síntoma temprano.
Los lactantes particularmente tienen predisposición a la hiponatremia ya que
sus riñones tienen una disminuida capacidad de conservar sodio. Natremias
por < 120 meq producen edema cerebral, con alteración del estado de
conciencia, convulsión y coma (encefalopatía hiponatremia), considerada como
una emergencia que necesita manejo de inmediato en UCI. El consenso de la
APA recomienda que las convulsiones hiponatremicas no ceden a los
anticonvulsivantes normales por lo que hay que manejarla con solución salina
hipertónica 3 porciento. Consideran que 1 ml-kg de salina hipertónica al 3
porciento aumentara el sodio sérico 1 1mmol-l. Siempre se debe investigar si el
paciente lo permite, la etiología de la hiponatremia, si es por exceso de
administración de agua libre el tratamiento será un diurético y una solución
salina hipertónica al 3 porciento. Si el paciente en cambio esta hipovolemico el
manejo entonces será una solución salina hipertónica al 3% 1-2 ml/kg a pasar
en 20 minutos, y luego continuar el cálculo con la siguiente formula:
10
Déficit de Na+= (Nad – Nap) x 0.6 x 10
Nad= sodio deseado
Nap= sodio presente
Esta formula dará la cantidad en meq por litro de Na+ que debemos de
administrarle a este paciente.
Si queremos hacerlo más simple y conocer directamente la cantidad en
mililitros que debemos de administrarle al paciente de solución salina
hipertónica entonces usaremos esta fórmula: (Nad- Nap) x Kg de peso.
Inicialmente se debe administrar 1- 2 ml/kg de solución salina al 3 porciento
en un lapso de 20 - 30 minutos con el objetivo de controlar las convulsiones.
Los mililitros restantes se administrarán en la siguiente 6-8 hrs. Si aumentamos
el Na+ sérico a 125 meq/l, difícilmente esta hiponatremia ocasione en el
paciente síntomas que pongan en riesgo su vida. En caso de que el paciente
tenga una hiponatremia asintomática, este no requerirá de una reposición
activa de sodio con solución salina hipertónica al 3 porciento, sino que se
tratara la deshidratación con líquidos orales, si el paciente no ingiere entonces
usar solución salina normal 0.9 porciento. Si el paciente presenta una
hiponatremia asintomática con volumen normal o aumentado, si esta ingiriendo
se restringen los líquidos y si no ingiere se administran la mitad (50 porciento)
de los líquidos de mantenimiento calculados.
Hipernatremia
5,6:
(Na sérico > 150 meq/l). Esto suele ocurrir cuando se
pierde más agua que sodio, restricción al ingerir agua o incapacidad para
responder a la sed, entonces se produce una deshidratación hipernatremica.
Dentro de las causas más frecuentes están: la fiebre, el exceso de solución
hipertónica, diabetes insípida, etc. Los niveles > 165 meq/l de Na producen
síntomas neurológicos cuando es agudo, la hipernatremia crónica suele
tolerarse
bien
por
la
compensación
cerebral.
El
cerebro
aproximadamente entre 6-8 hrs. para equilibrar su sodio, por
necesita
lo que la
disminución debe ser paulatina ya que un descenso brusco del mismo podría
producir edema cerebral. El consenso de la APA recomienda que la
deshidratación hipernatremica se maneja inicialmente reemplazando volumen
con fluidos de solución salina al 0.9 porciento a razón de 20 ml-kg hasta la
normo volemia.
11
La corrección completa se hará lentamente en por lo menos 48 hrs y así
evitar el edema cerebral, convulsiones y la lesión cerebral. Se corregirá el sodio
sérico a una tasa no mayor de 12 mEq-kg-día con solución salina al 0.45 por
ciento o solución salina 0.9 porciento en dextrosa
Hipocalemia
vómitos
5,6
diarrea
(K sérico < 3,5 meq/l). Las causas más frecuentes son:
y
el
tratamiento
crónico
con
diuréticos,
etc.
Las
manifestaciones más frecuentes son calambres, arritmias, íleo paralitico y
disminución de la contractilidad miocárdica.
Debe Corregirse la hipocalemia con suplementos orales con una dosis de
3.5 mEq-kg-día. Si la hipocalemia es severa < 3 mEq/l se administrara
corrección endovenosa a un ritmo no mayor de 0.25 mEq/kg/hr una
concentración periferica no mayor de 40 mmol/l de cloruro de potasio. Si se
necesita administrar una infusión más rápida o de mayor cantidad deberá ser
en UCI y por una vía central. Se calcula su reposición con la siguiente fórmula:
aun goteo de 0.5 mmol-kg-hr.
(Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg)
Kd= potasio deseado
Kp= potasio presente
Siempre que administremos potasio se debe monitorear la diuresis y los
cambios en el EKG del paciente. La diuresis debe estar en no menos de 0.5
ml/kg/hr y los cambios en el EKG con una T alta y picuda requerirá de la
suspensión de la administración del electrolito, medir la concentración sérica y
ajustar la dosis para evitar su sobredosis. Si la hipocalemia se acompaña de
hipocloremia, como en los pacientes con estenosis hipertrófica del píloro, se
tratara con solución salina al 0.9 por ciento más el reemplazo por fórmula del
potasio.
Hipercalemia
5,6
(K sérico > 6.5 meq/l): Dentro de las causas más frecuentes
tenemos, la administración excesiva de K, acidosis grave, insuficiencia renal y
la necrosis tumoral. La mayoría concuerda en que niveles de potasio por
encima de 6 mEq/l ameritan tratamiento. El potasio mayor de 7 mEq/l muestra
cambios electrocardiográficos.
12
El tratamiento inicial es hiperventilar al paciente y administrar Hco-3 de 1-2
meq/ kg para favorecer la alcalosis y desplazar el potasio hacia el interior de la
célula. El cloruro de calcio a 5 meq/kg o gluconato de calcio 15 mg/kg
compensan agudamente los efectos cardiacos de la Hipercalemia. El APLS
recomienda 100 mcg/kg de gluconato de calcio al 10 por ciento o 0.5 ml/kg de
la solución del 10 por ciento. La solución glucosada 0.5 g/kg mas insulina 0.3
Ud. /g de glucosa también desplaza el potasio hacia el espacio intracelular. En
caso de Hipercalemia crónica considerar la administración de resinas de
intercambio iónico como el sulfonato de poliestireno sódico (Kayexalate), vía
rectal u oral dividido en 4 dosis, a razón de 1-2 g/kg/día. Esto reducirá 1 meq/l
de K sérico por cada 1 gr. /kg del compuesto que se administre.
V. LIQUIDOS INTRAOPERATORIOS 7
El objetivo de manejo de líquidos en el intraoperatorio es que va dirigido a
suplir los requerimientos metabólicos basales necesarios, para compensar las
horas de ayuno, administrar los líquidos de mantenimiento y reemplazar las
perdidas producidas por el acto quirúrgico.7
1-Déficit: Todo niño sano que vaya a ser sometido a una cirugía electiva con un
déficit pequeño (si realiza correctamente las horas de ayuno), el déficit seria
realmente mínimo, pero como estas normas por lo general no se cumplen, nos
encontramos frecuentemente con infantes con muchas horas de ayuno. Ya
desde 1975 Furman et al propusieron reemplazar el 50 porciento de lo que se
calcula que es el ayuno en la primera hora y el 25 porciento en la segunda y 3
hora de cirugía respectivamente. Si bien es el método que mas se usa, Berry
en 1986 propuso simplificar estas guías de administración de líquidos, y sugirió
administrarlos acorde a la edad del niño y a la severidad del trauma (ver cuadro
2) 7
13
Guías de administración de líquidos balanceados en niños según edad y
severidad del trauma (modificado de 7)
1era hora de cirugía
25 ml/kg niños <= 3 anos
15 ml/kg niños > 4 anos
Resto de las horas
Mantenimiento + trauma= fluido básico horario
Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr
Reemplazo de sangre
1:1 con sangre
3:1 con coloides
Cuadro - 2
La guía más fácil para el cálculo de déficit del paciente es primero calcular la
reposición por el ayuno, que se calcula con la formula de los 4:
4 por los primeros 10 kilos
2 por los segundos 10 kilos
1 por los kilos restantes.
Este cálculo dará la cantidad en ml de mantenimiento por hora y para reponer
el ayuno se multiplica el mantenimiento por las horas de ayuno y eso nos dará
el total en ml de líquidos a reponer por el ayuno. Se administrara de la siguiente
forma:
50 porciento del líquido calculado en la primera hora
25 porciento del líquido calculado en la segunda hora
25 porciento del líquido calculado en la tercera hora y con esto se repone el
ayuno mantenimiento por las horas de ayuno.
Ej. Pct. masculino de 6 años con 23 kg y 8 hrs de ayuno para una cirugía de
fractura de humero derecho.
14
4 x 10= 40
2 x 10= 20
1 x 3= + 3
63 ml de mantenimiento por hora
63 ml x 8 hrs de ayuno = 504 ml de reposición de ayuno que se reparte,
administrando: 252 ml la primera hora, 126 ml en la segunda y tercera hora
respectivamente.
En el caso que el niño esta deshidratado, entonces se calcula según el
grado de deshidratación que presente:
-Leve: 50 ml/kg
-Moderado: 100 ml/kg
-Severo: 150 ml/kg
Estos déficits deben corregirse previos a la cirugía. El grado de
deshidratación
puede
manejarse
usando
una
combinación
manifestaciones clínicas y de los parámetros clínicos observados.
de
las
1
Los signos clínicos nos muestran una aproximación del grado de
deshidratación: solo sed y agitación un 5 porciento de deshidratación, sed,
mucosas secas, agitación o letargia 10 porciento y frío, sudoroso, hipotónico,
gris 15 porciento (ver cuadro 3).
Manifestaciones
Leve
Moderado
Severo
Pérdida de peso
5
10
15
Déficit en ml
50
100
150
Apariencia
Sed,
(%)
agitado
alerta,
Sed,
agitado,
letargia, pálido
Frío, sudoroso,
gris,
cianosis,
somnolencia-coma
Turgencia piel
Normal
Disminuida
Marcadamente
disminuida
Membrana
Húmedo
seco
Muy seco
mucosa
15
Fontanela
Normal
Deprimida
Muy deprimida
Pulso
Normal
Rápido
Rápido y débil
Tensión arterial
Normal
Normal o baja
Baja
Respiración
Normal
Profunda
Profunda
anterior
y
rápida
Diuresis
<2
<1
<0.5
ml/kg/hr
Cuadro-3 grado de deshidratación (modificado de Mary Cunliffe) 1
Estos niños deshidratados tratan de compensar como respuesta a la
hipovolemia, aumentando la frecuencia cardiaca, no la tensión arterial, por esta
razón no debemos esperar cambios en la tensión arterial para tratar un
desequilibrio de volumen, ya que este es un signo tardío y premorbido. Esto
sugiere una descompensación inminente y grave con muy mal pronóstico. La
corrección de la deshidratación se hace con solución isotónica como la solución
salina 0.9 porciento y el lactato en ringer. En caso de deshidratación severa se
utilizaran los coloides. 1
Si el paciente presentara hipovolemia (pérdida del liquido intravascular), se
deberá reemplazar inicialmente con bolo de 20 ml/Kg. de solución salina
normal o coloide, y repetir la dosis si es necesario. Se considerara transfusión
si los niveles de Hb disminuyen.
En las guías de manejo de líquidos de Inglaterra del 2007 no se llego a un
consenso sobre el manejo de los niños con deshidratación que requerían
cirugía de emergencia. Los expertos consultados sugieren el uso de solución
salina, lactato en ringer y
de coloides de primera instancia, y luego una
corrección lenta con solución isotónica, realizar electrolitos y medición de
diuresis. 7
V.1. Mantenimiento: Los requerimientos de líquidos de sostén durante la
cirugía consisten en reponer las pérdidas insensibles. La formula mas rápida y
simple es la derivada de la formula de Holliday y Segar que encontraron que
los requerimientos diarios de líquidos dependen directamente de la demanda
metabólica.
16
4 ml x kg para los primeros 10 kg
2 ml x kg para los segundos 10 kg
1 ml x kg de los siguientes kilos restantes
Es importante recordar que todas las formulas usadas son solo eso,
formulas, un punto de partida y que la respuesta de cada paciente es individual,
por lo que siempre se debe de monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente
según el caso (ver cuadro 4). Hay que tomar en consideración que los líquidos
de mantenimiento necesarios en un niño deben aumentarse en situación de
estrés como la hiperpirexia, sudoración e hipermetabolismo como es el caso de
los quemados y con el uso de la fototerapia.
7
El consenso de la APA recomienda usar la misma fórmula para niños e
infantes > 4 semanas. 6
En el recién nacido hasta los dos días de nacido (48 hrs.), solo se le
administra dextrosa al 10 porciento a razón de 2-3 ml/Kg./hr. En las guías ya
mencionadas, tampoco llegaron a un acuerdo de cual seria la solución ideal de
mantenimiento en esta población pero sugieren, el uso de solución salina al
0.18 porciento en dextrosa al 10 porciento a una tasa de 4 ml/kg/hr o 100-120
ml/kg/día. 6
Otro punto en el que tampoco se llego a un acuerdo, es que tipo de solución
de mantenimiento seria la ideal en el postquirúrgico en la mayoría de los niños.
En el caso de los neonatos los líquidos de mantenimiento en el postquirúrgico
son de difícil prescripción, porque muchos factores puedan afectar esta
realidad. La mayoría prefieren el lactato en ringer, solución salina 0.9 porciento
o salino al 0.9 porciento con dextrosa 5 porciento en el mantenimiento en el
postquirúrgico.
La
prudencia,
seria
nuestra
recomendación,
seguir
estrictamente al paciente, evaluando las manifestaciones, continuar con
monitoreo de parámetros vitales, medición de diuresis, realizar Hb, electrolitos
para balancear de manera objetiva los requerimiento diarios de los pacientes
pediátricos. 6
17
LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO
EDAD
SOLUCIONES
Prematuro. RNT -48 hrs.
Dextrosa 10%
Bajos peso, percentil < 3, cirugías
Dextrosa 1-2.5%
prolongadas, Anestesia regional
extensas con respuesta reducida al
estrés
48 hrs. – 4 semanas
SS 0.18% en dextrosa 10%
Niños > 1 mes
SS 0.9% y Lactato en ringer
(Cuadro-4 modificado de 6 )
V.2.Soluciones Isotónicas
La mayoría de las soluciones durante el procedimiento quirúrgico son
necesarias para reponer el ayuno y las pérdidas por tercer espacio las cuales
provienen principalmente del líquido extracelular. 7
El lactato en ringer es una solución isotónica que contiene 28 meq de lactato
con una osmolaridad de 273 mosm/l, el cual se degrada rápidamente a nivel
hepático en bicarbonato, actuando como intermediario. La mayoría de las
revisiones históricas consideran 2 aspectos para el manejo seguro de líquidos
en los niños: la necesidad de glucosa y el contenido de sodio en la infusión.
En los últimos 20 años se han venido evaluando el uso de la glucosa en las
soluciones intraoperatorias de rutina. En el pasado usábamos de manera
obligatorio, las soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia en el
transquirurgico, pero hay sabemos, que esta entidad primero no es tan
frecuente, se ve solamente en ciertas circunstancias, es de difícil diagnostico
en pacientes ya anestesiados y existe un riesgo no despreciable de las
lesiones cerebrales producidas por la hiperglucemia. Si bien sabemos que la
hipoglucemia induce a mayor daño cerebral sobre todo en recién nacidos, se
ha demostrado que los niños recién nacidos sanos y los niños tienen un riesgo
de solo 1-2 porciento de hipoglucemia pre quirúrgico a pesar del ayuno
prolongado, por lo que la mayoría no necesitan soluciones glucosadas en el
periodo peri- operatorio. 7 La hiperglucemia es una entidad clínica peligrosa,
que se manifiesta al utilizar soluciones dextrosa al 5 porciento.
18
Esta entidad no solo produce lesión cerebral sino que causa diuresis
osmótica, deshidratación y desequilibrio hidroelectrolitico. El mecanismo
propuesto para la lesión cerebral es que la isquemia que ocurre en
combinación con hiperglucemia produce metabolismo anaerobio que aumenta
la glucosa a nivel cerebral, produciendo acido láctico y mayor extensión de
lesión celular. 5 En el tubo contorneado renal proximal se absorbe toda la
glucosa cuando sobrepasa el umbral renal de la glucosa que es de180 mg en
adulto y de 10-11 mmol/l en niños producirá una diuresis osmótica y
deshidratación e hipovolemia. Steward et al en el 1988 mostraron, que los
niveles elevados de glucemia aumento el déficit neurológico luego de un paro
cardiaco por hipotermia profunda en cirugía cardiaca.
10
Recientes artículos
muestran las diferencias que existen entre neonatos y adultos referente a la
glucosa.
Hay una elevación de 5 veces la concentración de proteínas transportadoras
de glucosa como la GluT3 y de enzimas de fosforilación como la hexokinasa 1
en el cerebro de los neonatos-adultos y esto aumenta la tasa metabólica. El
metabolismo cerebral para la glucosa aumenta en el periodo neonatal hasta los
6 años (6.8 mg de glucosa/min/100 gr) y luego disminuye a valores de los
adultos (5.5 mg de glucosa/min/100). A diferencia del cerebro adulto, el del
neonato es capaz de metabolizar cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres para
generar ATP. 5,11
En los niños que reciben nutrición parenteral total tienen una alta incidencia
de hiperglucemia intraoperatoria, por lo que se recomiendan medir
frecuentemente la glucosa en sangre en el intraoperatorio, y así poder adaptar
el aporte de glucosa. 5 El consenso de la APA recomienda que los infantes y
los niños que reciben nutrición parenteral deban continuar con su nutrición
durante la cirugía o pueden cambiar a soluciones glucosadas y monitorear
durante el transquirurgico los niveles de glicemia en sangre.
1
V.3. Hipoglicemia
El cerebro necesita de dos sustrato principalmente, oxigeno y glucosa. La
hipoglicemia produce 3 efectos a nivel del sistema nervioso central.
5
1-Produce una respuesta contra reguladora (aumenta el cortisol plasmático,
adrenalina, glucagón y hormona del crecimiento).
19
2- Aumenta del flujo sanguíneo regional cerebral hasta un 300 porciento,
produciendo una pérdida de la autorregulación cerebro-vascular en caso de
hipoglucemia severa.
3-Alteracion metabólica cerebral produce cambios en los precursores
glicoliticos en el ciclo de Krebs, alteración de la homeostasis iónica y
anormalidad acido base.
Todos esto cambios producen lesión neuronal la cual puede ser temporal o
permanente. Estudios como el de Kinnala et al en 1999 mostraba evidencias
imagenológicas de anormalidades cerebrales en neonato con hipoglicemia,
aunque en la mayoría de estos casos tendieron a recuperarse en los 2 meses
siguientes. 5,12
El riesgo de hipoglucemia en la inducción anestésica se ha evaluado en varios
estudios y varía entre 0-10 porciento, dependiendo del nivel de glicemia.
El estudio mas reciente define hipoglucemia a niveles de glucosa en sangre <
2.6-2.8 mmol/l, (2.2 moml=40 mg/dl Y 2.8 moml = 50 mg/dl) por lo que la
incidencia de hipoglicemia en la inducción anestésica es tan baja como un 02.5 porciento. Los que más sueles padecer de hipoglicemia son aquellos
pacientes con ayunos prolongados entre 8-19 hrs (media de 10 hrs).13, 14 Varios
estudios muestran que en los niños que se les administran líquidos claros 2
horas previas a la cirugía, no han mostrado hipoglicemia ni tampoco modifico la
homeostasis durante el procedimiento quirúrgico
13,15.
Todavía sigue siendo un
tema controvertido el uso o no de soluciones glucosadas durante la cirugía,
unos están a favor y otros refieren mayor seguridad en administrar soluciones
libres de glucosa sobre todo en cirugías largas. En conclusión si bien infundir
soluciones libre de glucosa en infantes puede reducir el riesgo de
hiperglucemia en el posoperatorio, no necesariamente es lo acertado , ya que
no corregiría necesariamente un valor pre operatorio bajo de glicemia y,
por lo tanto, no evitara la movilización del lípido y de cetosis. 8
Si usamos soluciones libres de dextrosa podemos chequear la glucemia en
sangre si se requiere, el uso de soluciones glucosadas con bajo nivel de
dextrosa 1-2.5 porciento mostrado por estos estudios demuestra que es
suficiente para prevenir la hipoglicemia y está asociado a concentraciones
normales de glucosa. 6,8
20
V.4.Perdidas Intraoperatorias
La perdida de fluidos en el intraoperatorio, se debe a las perdidas por el tercer
espacio y las perdidas hemáticas. El tercer espacio se forma cuando por
diferentes causas: estrés quirúrgico, trauma, quemadura etc., se deriva el
líquido del espacio extracelular al intersticial. Este volumen no se puede medir,
pero si podemos tener una idea aproximada, según la extensión de la cirugía y
la respuesta clínica al reemplazo de líquidos. La soluciones isotónicas
(solución salina 0.9 porciento y lactato en ringer) siguen siendo las soluciones
más utilizadas en estos casos. Debemos diferenciar aproximadamente lo que
se pierde según el tipo de cirugía (ver cuadro 5): 1
Tipo de cirugía
Pérdidas
Cirugía intraabdominal
6-10 ml/kg/hr
Cirugía intratoraxica
4-7 ml/kg//hr
Cirugía de ojos, neurocirugía y
1-2 ml/kg/hr
superficial
Cuadro-5 Agresión quirúrgica modificado de Mary Cunliffe 1
Las perdidas sanguíneas siempre deben de reemplazarse en niños bajo
cirugía general inicialmente con cristaloides a razón de 3:1 o con coloides 1:1.
Los coloides más usados son la albumina al 5 porciento, almidones y las
gelatinas, aunque en la actualidad no hay ningún estudio que demuestre cuál
de estos es el mejor. Todos los niños > de 3 meses – 5 años generalmente
toleran un Hto de hasta 25 porciento, pero si el niño padece de alguna
cardiopatía la concentración del hematocrito debe ser más elevada. 1 No existe
un acuerdo para niños < 3 meses, cuál sería el hematocrito ideal permisible,
para un procedimiento quirúrgico.
Es importante siempre tener un plan de manejo para reemplazar las
perdidas hemáticas, contabilizar estrictamente las gasas y compresas usadas
en la cirugía y el reservorio del aspirador, lo primero que debemos hacer es:
1. Calcular la volemia del paciente con la siguiente fórmula:
21
EDAD
ML
Recién nacido prematuro
90-100 ml/kg
Recién nacido a termino
80-90 ml/kg
Infante
75-80 ml/kg
Niños
70-75 ml/kg
Cuadro-6 Calculo de volemia modificado de Mary Cunliffe 1
Luego se calcula las perdidas hemáticas permisibles por kilogramos de
peso. Existen muchas formulas para este cálculo, nosotros utilizamos ésta: 1
Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual – Hto ideal)/2
Ejemplo: calculemos la pérdida de sangre permisible de un niño de 1 año
con 10 kg de peso y 45 Hto que será sometido a una craniosinostosis.
1-Volemia del paciente= 75 x 10 kg= 750 ml
2- Pps = 750 (45 – 30)/2
Pps= 7500 (15)/2
Pps= 7500 x 7.5
Pps= 375 ml será el sangrado que se le permita perder antes de iniciar
reposición hemáticas, esto debe corroborarse con la clínica. 1
V.5. Cristaloides vs Coloides
Los cristaloides siguen siendo el tratamiento inicial para las pérdidas
hemáticas durante la cirugía en niños. Las ventajas son (ver cuadro 7):
VENTAJAS
 Soluciones económicas
 Poco efecto sobre la coagulación
 Ningún riesgo de reacción anafiláctica
 Ningún riesgo de transferencia de enfermedades infecciosas.
Cuadro-7 Ventajas de los cristaloides modificado de Isabelle Murat 7
Se calcula 15-20 ml/kg en 15-20 min para restablecer la estabilidad
cardiovascular.
22
Luego de administrar un total de 30-50 ml/kg de cristaloides entonces se
usara un coloide para mantener una presión osmótica intravascular. Las
gelatinas se han usado por años para reemplazar las perdidas intravascular en
los niños. El HES está siendo muy utilizado en la actualidad, pero no existen
muchos estudios pediátricos que valoren su eficacia y tolerancia.7 Brutocaro
publicó en el Journal of Cardiothoraxic and vascular anesthesia un estudio
donde comparó el HES con la albumina, demostrando que el HES es tan
efectiva como la albumina y sin tantos efectos secundarios indeseables.16 Sin
embargo, luego de una reevaluación por el ministerio de Salud de diferentes
países, limitan el uso de HES en niños prematuros y recién nacidos. En estos
casos la albumina y las gelatinas aunque costosas y con elevado riesgo de
transmisión de infecciones, es la solución principal en neonatos e infantes.7 En
los prematuros, el estudio de Emery et al mostro que era más efectiva la
albumina 4.5 porciento que al 20 por ciento. 17 Esto indica que los mas
importante para mantener la presión de perfusión cerebral y la tensión arterial
es su volumen no su concentración. La albumina al 5 porciento es preferida en
infantes.7
Se debe contabilizar las perdidas urinarias y por las vías respiratorias, ya
que muchas veces no son tomadas en cuenta y se pueden disminuir las
perdidas respiratorias utilizando humidificadores en los gases inspirados y un
filtro en el sistema circular.
VI. LIQUIDOS POSOPERATORIO
En el estudio de Way et al del 2006, se observo que el líquido que más
frecuentemente se prescribe para mantener en el postquirúrgico en la
población pediátrica, es la solución salina al 4 porciento con 0.18 porciento de
dextrosa o salino 0.45 porciento con 2.5-5 porciento de dextrosa.17,18 Sea cual
sea la solución elegida, debe considerarse los líquidos de mantenimiento sobre
todo si no se está ingiriendo y reponiendo las perdidas por sonda naso gástrico,
fistulas, drenes peritoneales, tubo torácico y cualquier vía de sangrado. Las
pérdidas se reponen 1:1 con solución salina 0.9 porciento y las hemáticas con
cristaloides, coloides o derivados hemáticas dependiendo de la clínica y del
hematocrito del paciente.1 En la actualidad se permite a los pacientes la
ingestión oral temprana a las 2-3 hrs postquirúrgicas.
23
Si la cirugía es un procedimiento menor y se han administrado grandes
cantidades de cristaloides, esto disminuye la aparición de nauseas y vómitos
tanto en adultos como en la población pediátrica.7 Sí por el contrario se retrasa
la ingesta oral entonces se continua con los líquidos endovenosos para suplir
los requerimientos básicos, las perdidas gastrointestinales (sonda naso
gástrico), y las perdidas adicionales como fiebre, etc.… o se utiliza la vía
central si está colocado una catéter venoso central (PVC) para recibir nutrición
parenteral. En el periodo postoperatorio, las perdidas por drenes, succión naso
gástrica debe reemplazarse con fluidos isotónicos como solución salina 0.9
porciento adicionándole CLK. Las perdidas deben medirse c/hora y
reemplazarse c/2-4 hrs dependiendo de la cantidad.
7
La hiponatremia es el desequilibrio electrolítico más frecuente en el
postquirúrgico. Niveles de sodio entre 120-125 mmol/l puede producir lesión
cerebral temporal o permanente. Muchos de estos pacientes que padecen de
hiponatremia se deben a la administración de soluciones hipotónicas donde el
niño tiene una capacidad limitada de eliminación de agua. Muchas
circunstancias acompañan al procedimiento quirúrgico que liberan ADH, como
el dolor, la hipovolemia, las nauseas y los vómitos. 7 Pos estas razones las
guías de consenso del 2007 de la APA aunque no están aun de acuerdo con
que liquido usar en el postoperatorio, no recomiendan usar soluciones
hipotónicas como líquidos de mantenimiento en el postoperatorio ya que
soluciones solamente con dextrosa producen hiponatremia, por la retención de
agua libre. Ellos proponen el uso de lactato en ringer con dextrosa como el
fluido más apropiado. 6 La cantidad de líquidos a administrar aun está en
discusión, unos son partidarios de usar la formula de Holliday and segar
mientras que otros, restringen líquidos al 60-70 porciento de la cantidad de
líquidos total de mantenimiento y si se requiere se añaden bolos de solución
isotónica.6
La insuficiencia pituitaria y adrenal, tumores cerebrales, el TCE, cerebro
perdedor de sal, SIADH son otras causas que pueden producir hiponatremia.
Murat et al en su artículo de revisión publicado en el Pediatric Anesthesia del
2008 propone: 7
24
1- Toda hipovolemia debe tratarse rápidamente.
2- Después de una cirugía >, los pacientes tienen un elevado riesgo de
liberación de ADH, por lo que los líquidos deben reducirse a la mitad el
primer día de postquirúrgico.
3- Los líquidos a utilizar deben tener un balance para suplir los
requerimientos de Na+, energía y la osmolaridad de la solución. Ellos
utilizan una solución con dextrosa que contiene ClNa 4g x L y ClK 2 g x L,
esta solución se llama Polianique B26.
4- Todas las perdidas extras se reemplazan con lactato de ringer.
5- Se debe monitorizar el sodio sérico y la concentración de glucosa en
sangre al menos una vez al día.
6- Hay que tomar encuentra los líquidos ocultos, o sea aquellos que se usan
para diluir antibióticos, analgésicos etc. Los medicamentos se deben
diluir en solución salina 0.9 porciento y evitar la administración de
grandes cantidades de soluciones libres de electrolitos.
7- Finalmente estos son solo recomendaciones, la terapia hidroelectrolítica
debe ser individualizada en cada caso.
25
VII. CONCLUSION
La distribución de los líquidos corporales y los cambios fisiológicos
relacionados con la edad, son las razones que explican la administración de
grandes volúmenes de líquidos de mantenimiento durante la infancia.
La mayoría de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía menor,
restablecen su ingesta oral rápidamente.
El riesgo de hiperglucemia e hiponatremia es elevado por el uso de grandes
volúmenes de soluciones hipotónicas que promueven el daño neurológico
La hipovolemia es una entidad que se debe tratar rápidamente,
preferiblemente previo a la cirugía. La hiponatremia es el desorden
hidroelectrolítico mas frecuente en el posoperatorio y aunado a la hiperglicemia
promueven o agravan el daño neurológico permanente o transitorio.
Se debe de medir la glicemia y los electrolitos regularmente, en aquellos
niños que requiere grandes y continuos volumen de líquidos o en aquellos que
reciben líquidos endovenosos por más de 24 hrs.
No está claro el uso de coloides (HES, albumina) en la infancia queda por
evaluar los efectos a corto y largo plazo.7
Debemos tener siempre un plan de manejo de sangre en cirugía que sabemos
produce hemorragia. Calculemos siempre los líquidos de reposición y
mantenimiento según las formulas ya descritas en la población pediátrica.
26
VIII. HEMODERIVADOS
Cada día es mayor el número de lactantes y niños que padecen de
hemorragias quirúrgicas importantes por ser sometidos a complejas cirugías
reconstructivas, de oncología moderna, politraumatismos, etc.…
En la actualidad el mayor uso de técnicas de recuperación de sangre y de
auto donación preoperatoria ha modificado la consciencia de los que
transfundimos y ha disminuido los problemas que conlleva la restitución masiva
de hemoderivados.
Siempre debemos tener presentes la inmensa responsabilidad que se
adquiere al transfundir, ya que esta terapia, no solo puede desencadenar
alergias, reacción hemolítica aguda, reacciones febriles, edema pulmonar,
sepsis sino que transmiten enfermedades infecciosas como el Síndrome de
VIH, CMV, Herpes, Hepatitis B y C que ponen en riesgo la vida futura de los
pacientes. Si bien los sistemas de auto detección, los cuestionarios para
donantes sobre los factores de riesgo, las pruebas de anticuerpos para
hepatitis, y el aumento de las transaminasas han mejorado la seguridad de la
transfusión sanguínea. A pesar de todos estos esfuerzos por mantener
controlado el fondo de donadores sigue siendo importante tener una
justificación médica clara para iniciar una terapia transfusional. La mejor terapia
hemática es la que no se realiza, y no es aceptable administrar un
hemoderivado cuando esto conlleve un beneficio dudoso.
Siempre debemos estar preparados previamente al acto quirúrgico y delinear
una estrategia en caso de ser necesario una transfusión. Primeramente
debemos conocer al paciente, evaluar sus accesos venosos sobre todo sin son
neonatos, el tipo de cirugía si conlleva una elevada incidencia de sangrado
transoperatorio, como lo son las cirugías de escoliosis, la craniosinostosis etc.
Evaluar el estado físico y hemático de los pacientes, ya que los neonatos y
cardiópatas tienen una pobre tolerancia al sangrado y a la anemia aguda que
esto produce. Verificar que se realicen los cruces con pruebas completas de
histocompatibilidad y de lo fácil o complicado que pueda ser disponer del tipo
de sangre del paciente, sobre todo aquellos que tengan raros tipo de sangre. El
objetivo principal para iniciar la transfusión de derivados sanguíneos es
aumentar la capacidad de transporte de oxigeno o para mejorar la coagulación.
27
El hematocrito aceptable mínimo varía de acuerdo con las necesidades de
cada paciente.
La capacidad de transporte de oxigeno depende de varios factores:
1-Demanda metabólica
2-Gasto cardiaco
3-Presencia o ausencia de cortocircuito pulmonar o cardiaco
4-Distribución del gasto cardiaco
Teniendo en cuenta estos factores, los niños que padecen de cardiopatías
congénitas cianógenas necesitan de una hematocrito mayor que un niño
previamente sano. En el caso de los lactantes prematuros, el hematocrito
necesario es más alto de 40 porciento para evitar accesos de apnea, pero es
recomendable que la decisión de transfundir sea consultada con un
neonatólogo previamente. Por lo general los niños sanos suelen tolerar un
hematocrito de hasta 25 porciento sin grandes complicaciones, pero se debe
considerar la posibilidad de que en ciertas cirugías como colocación de material
de osteosíntesis en huesos largos en niños, ocurra sangrado en el
posoperatorio, previniendo este sangrado, se deberá transfundir para lograr un
hematocrito previo más alto.2 En base a la estimación del volumen sanguíneo
circulante y en el conocimiento de los valores iniciales de hematocrito se puede
hacer el cálculo de la pérdida de sangre permisible antes de que se requiera
una transfusión de paquetes de eritrocitos.
Hay tres métodos aceptables para estimar el sangrado máximo permisible y
cualquiera de las cifras calculadas con cualquiera de estos métodos no
muestran diferencias significativas entre sí.
2
A mi entender es quizás el
método más sencillo para el cálculo de la perdida hemáticas máxima
permisible, utilizar la siguiente fórmula:
Ppm= perdida permisible máxima
VS= volumen sanguíneo
Hto actual= hematocrito actual
Hto permisible= hematocrito permisible
Hto actual; del paciente= hematocrito actual del paciente
Ppm= VS x Hto actual – Hto permisible
Hto actual del paciente
28
Ejemplo: Un niño de 12 kg de peso y Hto en 40 porciento tendría una
pérdida máxima permisible de sangrado de:
VS= 12 x 70 = 840 ml
Ppm= 840 x 40 – 25 =
40
840 x 15 = 12600 = 315 ml
40
40
Es importante considerar luego de todos estos cálculos, el factor de déficit
de líquidos y las necesidades de mantenimiento del paciente.
La restitución de sangre se puede hacer de dos maneras: o bien usando
para la reposición de perdida hemáticas soluciones cristaloides a razón de 2-3
ml por cada ml de sangre perdida, que en este ejemplo seria de 630-945 ml de
lactato en ringer o usar coloides como albumina al 5 porciento en una relación
1:1,315 ml . Si la sangre que se pierde sobrepasa la perdida máxima permisible
de sangre durante el transquirurgico o el posoperatorio entonces se iniciara la
administración sanguínea, con la restitución por arriba de la perdida máxima
permisible. Luego de iniciado la administración de la unidad sanguínea es
razonable si el paciente lo tolera administrar
5-10 porciento
más de lo
necesario, ya que es preferible esto a exponerlo a un riesgo mayor de de
enfermedades infecciosas por la transfusión de otra unidad de sangre
probablemente de otro donante. El riesgo de transmisión de enfermedades
infecciosas es la misma si se aplica 10 ml que 200 ml del compuesto hemático.
2
Algunos autores como Bell Ch, y Cote recomiendan que en caso de reponer
eritrocitos perdidos, se deba calcular el volumen del paquete eritrocitario que se
necesite, para que la hemoglobina ascienda a un valor aceptable, de la
siguiente manera, 2,9:
En el ejemplo a anterior la pérdida fue de 315 ml por cálculo, pero si el
paciente realmente sangro 415 ml (ósea 100 ml más de lo que se calculo) y se
desea aumentar el hematocrito hasta 30 porciento, entonces se hace:
Volumen por reemplazar (100 ml) x Hto deseado (30)= 100 x 30 = 43 ml
Hematocrito de paciente eritrocitico 70
70
29
El 70 se obtiene deduciendo que el hematocrito del paquete eritrocitico es
de 70 porciento, o sea que en cada 10 ml que se administren, 7 serán
eritrocitos.
En 1997 la Sociedad Medica Canadiense publicó las guías de manejo para
transfusión para adultos y niños. Cuando estas guías se publicaron solo tenían
reportados 7 estudios (3 estudios aleatorizados controlados y 4 estudios no
aleatorizados) tratando de elaborar las indicaciones de las transfusiones en
pediatría (exceptuando los neonatos y los infantes < 4 meses o aquellos
infantes con talasemia o anemia de células falciformes). Desafortunadamente
hay pocos estudios tanto en adultos como en niños en donde se evalúe el
criterio clínico. En ausencia de estudios que se basen en la práctica de la
transfusión basada en la evidencia las pautas para las transfusiones de
glóbulos rojos en niños (así como en adultos) se ha basado en el juicio de
expertos.
19-22
Las recomendaciones del instituto nacional de la conferencia
Salud-patrocinada del consenso sobre la transfusión de glóbulos rojos peri
operatorio publicado en 1988 indican lo siguiente, 23:
• La evidencia disponible no apoya el uso de un solo criterio para la
transfusión como la concentración de hemoglobina de menos de 100 g/l.
Ninguna medida puede substituir el buen juicio clínico para la toma de decisión
con respecto a la transfusión peri operatoria.
• No hay evidencia de que la anemia leve a moderada contribuya a la
mortalidad peri operatoria.
Las pautas de la Sociedad Médica Canadiense que publicaron en
19997 indican que “el valor de la concentración de la hemoglobina no
justifica la transfusión; la evaluación de la situación clínica del paciente
debe ser el factor decisivo.”20,24 En 1996, la sociedad americana de
anestesiología (ASA) publico las guías prácticas de transfusión, y aunque
han pasado ya muchos años de esas guías, los autores consideran que
todavía están vigentes y no hay estudios posteriores a su publicación que
las invalidan. Los autores especifican que no fueron diseñadas para ser
aplicadas en niños, sin embargo Heather A. Hume et al en su publicación
en el American Journal of Therapeutics en el 2002 opinan que estas
pautas pueden aplicarse a los niños con la excepción de los infantes y
30
niños pequeños. En resumen, las recomendaciones del grupo de trabajo
con respecto a transfusiones de RBC están como sigue, 24,25:
1-La transfusión casi nunca se indica cuando la concentración de la
hemoglobina es mayor de 100 g/l y casi siempre esta indicada cuando es
menos de 60 g/l, sobre todo si la anemia es aguda.
2- Las concentraciones intermedias de hemoglobina entre (60-100 g/l)
justificara la transfusión sanguínea basándose en los riesgos del paciente
con complicaciones por una oxigenación inadecuada.
4- Siempre que se pueda, son beneficiosas las medidas de ahorro de
sangre como la donación autóloga preoperatoria, el uso del recuperador
sanguíneo en el intra y postoperatorio y la técnica de hemodilución
normovolemica aguda (producir hipotensión con agentes
farmacológicos).
5-Las indicaciones para la transfusión autóloga pueden ser más liberales
que para la alogenica debido a que son más bajos los riesgos.
Es de considerar que la necesidad de reemplazar hierro en el
posoperatorio con frecuencia es olvidada y cualquier niño que haya
tenido pérdida de sangre de más del 5 porciento de su volumen total de
la sangre debe recibir el reemplazo del hierro después de cirugía. A
menos que las pérdidas hayan sido grandes, el hierro elemental a una
dosis de 3 mg/kg por día por 2 a 3 meses debe ser suficiente.
VIII.1.Consideraciones
Los principios para elegir el tipo de sangre de la unidad a transfundir se rige de
igual forma en adultos como en niños (ver cuadro), con la excepción, de que en
el caso de realizar una transfusión masiva de emergencia en un niño, uno
deben evitar la transfusión de sangre sea positivo para el antígeno D (RhD) y
se la administremos a un paciente RhD-negativo. Esto es especialmente
importante para las niñas, en quienes si desarrollan este anticuerpo de RhD
podría, en embarazos subsecuentes, producir una enfermedad hemolítica del
recién nacido. 24
31
La cantidad de sangre a ser transfundida depende del hematocrito de la unidad
de sangre, y esto depende del tiempo y medio de almacenaje.
Existe riesgo de hiperpotasemia en la transfusión masiva en pacientes
pediátricos. La lesión en la membrana del glóbulo rojo por almacenaje produce
la salida gradual del potasio al plasma/al medio preservativo. La sangre se
almacena por un período permitido de (35 días para sangre con CPDA-1 y 42
días para las soluciones aditivas); las concentraciones de potasio están
aproximadamente entre 75 a 100 mmol/L (75-100 mEq/L) y 50 mmol/L (50
mEq/L), respectivamente. 24 En adultos, la transfusión no excede de 100 a 150
mL/min y se asocian raramente a anormalidades significativas del potasio. En
cambio en pacientes pediátricos, la transfusión masiva y rápida de sangre
almacenada ha ocasionado hiperpotasemia y se ha reportado al menos la
muerte de un neonato. 24,26-27 Debemos estar atentos en aquellas situaciones
en las cuales se puede producir una hiperpotasemia, ya que esta suele ocurrir
por una combinación de factores, tales como: transfusiones de grandes
cantidades de sangre, transfusiones rápidas con sangre cerca del periodo de
expiración permitido, sobre todo si se infunde a través de catéter venoso
central, en pacientes con bajo gasto o falla renal. En tales situaciones dedemos
supervisar el electrocardiograma y hacer niveles de potasio y especialmente en
los niños jóvenes usar sangre de menos de 2 a 3 semanas de almacenadas.
En niños menos que 4 meses de la edad, no utilizamos la sangre guardada por
más de 10 a 14 días para las grandes transfusiones a menos que se les
remueva el líquido sobrenadante. 24
VIII.2. Componentes sanguíneos
Sangre total
Una unidad completa de sangre contiene alrededor de 450 ml de sangre y
50 ml de conservante anticoagulante. Su hematocrito sueles estar entre 36-44
porciento y se suele obtener de un solo donante. Si se usa en las primeras 24
hrs de la extracción mantienen viable su contenido de plaquetas. Los niveles de
2,3-DPG disminuyen de manera significativa después de los primeros 7 días.
Los factores lábiles como V y VIII también disminuyen proporcional al tiempo
de almacenamiento pero los que se mantienen son suficientes probablemente
para mantener una coagulación normal (>20-30%). 9
32
Las indicaciones en la actualidad se restringen a hemorragia aguda de
trauma y cirugía en donde hay una importante pérdida hemática. Cuando
decidimos usar sangre total debemos tomar en cuenta el riesgo beneficio, las
reacciones de aloinmunización a leucocitos y plaquetas. En algunos casos se
considera la administración de sangre total
siguientes
circunstancias:
a)
en recién nacidos bajo las
exsanguíneo
transfusión,
b)
oxigenación
extracorpórea transmembrana y bypass cardiopulmonar y c) reemplazo de más
de un volumen sanguíneo circulante en 24 hrs.
9,28,29
Glóbulos rojos
En la actualidad solo hay dos razones validas para transfundir paquetes de
eritrocitos en niños: la primera y las más frecuente es cuando existe un
inadecuado aporte de oxigeno y se intenta mejorar el transporte y la segunda
indicación que es más rara, es la supresión endógena de hemoglobina en
pacientes seleccionados con talasemia o con anemia falciforme. Aunque la
concentración de la hemoglobina ciertamente es un factor importante a
considerar en la decisión para administrar una transfusión de glóbulos rojos, la
mayoría de los expertos concuerdan que no es el único factor a considerar,
sino también la clínica del paciente.
23, 28,29
Siempre que transfundamos
paquetes globulares debemos usar filtros convencionales de 170 um para
atrapar los residuos. Debemos considerar la posibilidad de hipervolemia si
diluimos los hematíes con solución en los pacientes pediátricos. La sangre que
se utilice en las transfusiones a recién nacidos debe ser congelada,
desglicerolizada o de menos de 7 días de extracción con el objetivo de que
conserve los niveles de 2,3-DPG. 9
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Sobrenadante extraído de una unidad de sangre humana que contiene todos
los factores de la coagulación excepto las plaquetas, y está compuesto de
carbohidratos, lípidos, agua, enzimas, metaloproteinas y hormonas. 2,9 Esta
debe ser almacenada a una temperatura de aproximadamente -18 C y debe de
administrarse en un tiempo no mayor de 6 horas pos extracción ya que si no
empieza a perder los factores lábiles de la coagulación como el V y VIII. 2, 29,30
Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia pues
33
cada unidad de plasma contiene 25 mg de ácido cítrico que inactiva el calcio
iónico.
Las indicaciones para su uso son iguales en adultos que en pediátricos por lo
que Hence recomienda aplicar las guías de la ASA y CMA, 20. 24, 25:
1. Para invertir de emergencia los efectos de la warfarina o de la cumarina en
pacientes con hemorragia activa en los que no se logre la reversión con
vitamina K.
2. Corrección de sangrado microvascular en presencia significativa de Tp y Tpt
prolongados.
3. Corrección de sangrado microvascular en una transfusión masiva donde no
podamos hacer a tiempo las pruebas de coagulación.
Con respecto a la segunda indicación, la concentración plasmática de cada
factor de coagulación para la hemostasia es alrededor de 0.20 a 0.25 U/mL, y
para El factor VII, es < de 0.15 U/mL Estas concentraciones de los factores de
la coagulación corresponden al Tp y Tpt de aproximadamente 1.5 veces
normales. Los valores de referencia para las pruebas de la coagulación son
iguales para niños > de 6 meses y en los adultos. Sin embargo, el tiempo
parcial de tromboplastina activada esta prolongado en los primeros 6 meses
de la vida debido a las bajas concentraciones de los factores de coagulación
IX, X, y XI en recién nacidos y niños jóvenes. 24
Para su administración debemos comprobar que tenga compatibilidad ABO
con el receptor y no tenga de anticuerpos que puedan reaccionar con
antígenos A o B. La dosis de FFP en niños es 10 a 20 ml/kg. Con esta dosis se
elevan los factores de coagulación en un 20 porciento después de la
transfusión, pero se debe de monitorear la función de coagulación, para
garantizar un óptimo tratamiento. 24
Está contraindicado el uso de PFC y crioprecipitado en los desordenes
hemorrágicos, ya que en la actualidad se trata con terapias especificas. Se ha
discutido en los últimos 10-15 años sobre que no se debe utilizar el PFC para
reponer volumen, de ser así se podría utilizar la albumina aunque otros
prefieren fluidos no sanguíneos como los almidones. Los almidones
(hetastarch, pentastarch, etc.) no se usan en neonatos ni en niños menores de
2 años y se prefieren los almidones a la albumina en los niños mas grandes, se
calcula a 28 ml/kg cada 24 hrs como máximo 2 litros cada 24 hrs.
24
34
Crioprecipitado
Precipitado insoluble que se obtiene al descongelar y congelar el PFC, o sea su
fracción proteica. Tiene un volumen de 9 - 16 mL y está compuesta por: factor
VIII (80 - 120 U), factor de von Willebrand (80 U), fibrinógeno (200 - 300 mg),
factor XIII (40 - 60 U). Se congela y conserva su acción hasta por 12 meses. Se
calcula la dosis a razón de 1 concentrado por cada 7 - 10 kg. 29,31
Indicaciones. 9
1-Deficiencias cuantitativas y cualitativas de fibrinógeno
2-Tratamiento de la hemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand
(congénita o adquirida).
Las indicaciones para la transfusión de crioprecipitados son iguales en niños
que en adultos. Las pautas de la ASA se pueden utilizar en niños, con
excepción de utilizar el crioprecipitado para tratar la hemorragia en pacientes
con enfermedad severa de von Willebrand que no responde a la vasopresina.
Ahora tratan a estos pacientes (los niños y los adultos) con concentrados de
factor VIII ricos en factor de von Willebrand. En niños, estas unidades deben
ser ABO-compatibles y no se necesita consideran el RhD. El número de las
unidades necesarias se basa generalmente en obtener un nivel hemostático del
fibrinógeno (el nivel del fibrinógeno es de 0.8-1.0). 24
Plaquetas
El conteo plaquetario normal es de 180,000 - 350,000/mm (ver cuadro-8). La
trombocitopenia es significativa cuando el conteo plaquetario es menor de
100,000 mm, aunque S.L. Barcelona et al refieren que para mantener una
buena homeostasis se debe tener por encima de 50,000 mm plaquetas.
32
Una
unidad de sangre se obtiene centrifugando una unidad de sangre completa y se
debe conservar entre 20-24C por no más de 5 días, ya que la refrigeración
destruye las plaquetas. La dosis usual es de 1 unidad por cada 10 kg o se
calcula por peso a razón de 20 ml/kg,
después de la cual se espera un
incremento de 50,000/mm. Se debe realizar un conteo plaquetario 1 hora
después de su administración. 9
La infusión rápida de plaquetas puede producir hipotensión, por lo que se
recomienda transfundir el concentrado en 20 minutos. Se necesita filtro para su
administración y no es necesario hacer pruebas de histocompatibilidad
35
eritrocitaria. Hemos de tomar en consideración los pacientes con infecciones,
mielosupresión por quimioterapia o coagulopatía en curso, estarán en
riesgo para la trombocitopenia y prever que no en todos los hospitales se
tiene paquetes de plaquetas disponibles.
Edad
Plaquetas 103/mm3
Prematuro
180-300 mm3
A termino
300
1-3 días
200
1 mes
250
2-6 mese
150-350
Cuadro – 8 Valores normales de plaquetas
Las pautas de práctica clínicas para la transfusión de la plaqueta en
pacientes con el cáncer han sido publicadas por la Sociedad Americana de
Oncología Clínica y son iguales para los niños que para los adultos.
33
Con
respecto a cirugía o a los procedimientos quirúrgicos, estas pautas
recomiendan lo siguiente, 24:
1-Si no existe una anormalidad en la coagulación, el conteo de plaquetas entre
40 - 50 × 109/L es suficiente para realizar procedimientos quirúrgicos mayores
con seguridad.
2- Si las transfusiones de la plaqueta se administran antes de la cirugía
procedimiento, debe hacerse un conteo plaquetario pos transfusión para saber
si se alcanzo el nivel deseado de plaquetas.
3-Debe estar disponible en el centro de salud paquetes de plaquetas en caso
de que ocurra un sangrado intra o en el posoperatorio.
Los
procedimientos
quirúrgicas
o
invasivos
en
niños
con
púrpura
trombocitopénica idiopática o desordenes plaquetarios congénitos deben ser
evaluados por un hematólogo familiar. La transfusión profiláctica de plaquetas
es generalmente ineficaz en pacientes con púrpura trombocitopénica
36
idiopática.24 La trombocitopenia se puede asociar a transfusión masiva, y como
no hay estudios que indiquen cuando se deba realizar una transfusión de
plaquetas en la transfusión masiva, se recomiendan seguir con las guías de la
ASA del 1996 que dice 25:
1-Bajo circunstancias normales se debe realizar un conteo de plaquetas para
determinar la necesidad de transfundirlas, y en situaciones inusuales en
pacientes con transfusión masiva con sospecha de sangrado en la
microvasculatura secundario a déficit de plaquetas, puede ser beneficiosa
empíricamente la transfusión de plaquetas.
Las alteraciones plaquetarias que producen una hemostasia inadecuada
pueden ser por número insuficiente (trombocitopenia) o por daño en su función
(trombocitopatía). La trombocitopenia se debe a un déficit de producción, a una
pérdida acelerada o a la destrucción de plaquetas. Un conteo plaquetario entre
50,000 y 100,000/mm es a menudo suficiente para permitir una hemostasia
normal durante el procedimiento quirúrgico, si el conteo es entre 20,000 y
50,000/mm es menos probable que se produzca una buena hemostasia en la
cirugía, aunque pudiera darse si la mayoría de las plaquetas circulantes son
jóvenes. Si el conteo es < de 20,000/mm el riesgo de sangrado espontáneo es
significativo, por lo que deberán de administrarse concentrados plaquetarios:
1. Si el conteo plaquetario es < a 10,000 - 20,000/mm en un paciente sin
sangrado pero con alteraciones en la producción plaquetaria.
2. Cuando el conteo plaquetario sea < a 50,000/mm ante una cirugía o
procedimiento quirúrgico inminente.
La disminución en el número de plaquetas sugiere una falla en la producción
o aumento en la destrucción, en ausencia de una proceso infiltrativo de médula
ósea como la leucemia, la destrucción inmune es la causa más probable en la
población pediátrica. En el neonato se debe más frecuentemente a
transferencia placentaria de anticuerpos (aloinmunización), y en niños mayores
a la destrucción autoinmune a púrpura trombocitopénica idiopática. En las
unidades de cuidados intensivos la causa más frecuente es la administración
de medicamentos (antibióticos, salicilatos y otros) o por sepsis.
Es frecuente la trombocitopenia en lactantes de pre término con membrana
hialina. Se ha relacionado la ventilación mecánica con una reducción
significativa de la cuenta plaquetaria en recién nacidos. Al parecer hay una
37
relación inversamente proporcional entre la edad gestacional o el peso al
nacimiento y la gravedad de la trombocitopenia.
28,29
Las indicaciones para la administración de plaquetas en pacientes prematuros
(edad gestacional mayor de 37 semanas) 15-17, pueden incluir:
1. Conteo plaquetario menor de 50,000/mm en pacientes estable.
2. Conteo plaquetario menor a 100,000/mm en pacientes descompensados
Entre las indicaciones de transfusión de concentrados plaquetarios están las
relacionadas al periodo peri operatorio. A continuación se mencionan las más
comunes en la edad pediátrica:
1. Cirugía en pacientes oncológicos que estén recibiendo quimioterapia o la
hayan recibido con conteo plaquetario menor de 100,000/mm
2. Esplenectomía en niños con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). La
PTI se observa en niños de 2 a 6 años, en casos de sangrado importante se
puede realizar una esplenectomía de urgencia, esperando que después de la
misma la supervivencia de las plaquetas se prolongue y pueda asegurarse una
buena hemostasia.
3. Sangrado microvascular difuso en pacientes con coagulación intravascular
diseminada ya diagnosticada, o transfusión mayor o igual a un volumen
sanguíneo y conteo plaquetario menor o igual a 50,000/mm, o aun cuando los
valores de laboratorio no estén disponibles.
4. Cirugías en niños con disfunciones plaquetarias heredadas. Estos defectos
pueden involucrar alteraciones vasculares o del tejido conectivo (síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Rendu-Osler-Weber), defectos de la adhesión
(síndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand), defectos en la
agregación (enfermedad de Glanzmann, afibrinogenemia), o defectos en la
liberación de gránulos.
5. Cirugías en niños con trombocitopenia secundaria a hipertensión porta. Los
pacientes con insuficiencia hepática crónica tienen una coagulopatía debido a
síntesis inadecuada de factores V, VII y X, y pueden presentar secuestro
plaquetario por hiperesplenismo.
6. Cirugía de corazón con bomba de circulación extracorpórea. Los problemas
durante y después del uso de bomba, pueden ser causados por
trombocitopenia dilucional y por daño en la función plaquetaria durante el
bypass. Se debe valorar la necesidad de transfusión de acuerdo al número de
38
plaquetas y a los datos clínicos, debiendo de administrarlas en el caso de
sangrado difuso pos bomba, con un conteo plaquetario menor a 100,000/mm
7. Pacientes sépticos que requieren cirugía. La infección causa destrucción
excesiva de plaquetas.
IX. CONDICIONES ESPECIALES
IX.1. Neonatos
Los recién nacidos plantean algunas diferencias con respecto a los productos a
la anestesia y a la transfusión sanguínea. Una complicación de la transfusión
sanguínea es que las reacciones hemolíticas ocurren menos frecuentes en
recién nacidos que en niños mayores y en adultos ya que en los primeros 3-4
mese de vida los niños no producen aloanticuerpos a los antígenos de la
sangre transfundida. 34,35 Después de determinar inicialmente el ABO/Rh, no es
necesario repetir para los anticuerpos. A excepción, de la exposición al
antígeno D, las reacciones hemolíticas debido a la incompatibilidad del ABO
son raras en infantes jóvenes por la inmadurez de su sistema inmune. Por lo
tanto, la administración de sangre en niños menores de 4 meses de edad debe
ser de su tipo específico u O Rh negativa. En niños mayores de 4 meses de
edad, las reacciones hemolíticas siguen siendo una importante causa de
morbimortalidad asociada a la transfusión. 32
Los niños prematuros son más susceptibles a la hipotermia hipocalcemica con
la administración de grandes volúmenes de sangre. La sangre desleucocitada
debe ser la rutina para administrarles a los recién nacidos y así evitar las
reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión, la transmisión por
citomegalovirus así como la inmunomodulacion mediada por transfusión.
32
IX.2. Neurocirugía
El órgano de mayor producción de tromboplastina es el cerebro y en adultos los
pacientes con tumores cerebrales se comportan hipercoagulables. En los niños
el estudio de Goobie et al en el 2002 mostro que los niños sometidos a
procedimientos quirúrgicos pueden estar en estado hipercoagulable según los
mostro los análisis con el tromboelastograma. Sin embargo, la principal causa
de problemas relacionados con la hemostasia en neurocirugía se le atribuye a
la hemorragia masiva y consecuente coagulopatia dilucional o a una CID. La
39
lesión al tejido nervioso debido a un trauma, puede producir que el tejido libere
tromboplastina y posteriormente active la cascada de la coagulación vía el
factor VIIa.24 Debemos tener en cuenta que los niños con trauma
craneoencefálico (hematoma subdural o epidural), tumores cerebrales
(meningioma, adenoma de los plexos coroideos, etc.) las malformaciones
arteriovenosas y las cirugías instrumentadas de columna por escoliosis son las
cirugías con masivas perdidas hemáticas en esta población por la que
debemos previamente tener una estrategia de manejo de hemoderivados. Para
cada uno de estos casos es conveniente la neuromonitoria invasiva con línea
arterial y presión venosa central, ya que nos proporcionan datos objetivos de
manejo, nos permite calcular la presión de perfusión cerebral, administrar
drogas o vasopresores que no se pueden administrar por vías periféricas,
líquidos calientes y vía accesible para saber el estado acido base con gases
arteriales .
IX.3. Quemados
Los niños con quemaduras pueden desarrollar una variedad de anormalidades
de la coagulación, pero esto depende del grado de quemadura, si existe o no
sepsis y la cantidad total de sangre utilizada en la cirugía reconstructiva. La
anemia, trombocitopenia y la coagulopatia son las entidades más frecuente.
Después de los 3-5 días que siguen a la quemaduras, aparece la respuesta
inflamatoria y los pacientes desarrollan aumento marcado del fibrinógeno,
plaquetas, y de factores de coagulación.24 Además de estas alteraciones no
menos importante es evitar la hipotermia en estos pacientes, ya que el
desbridamiento, las transfusiones, sepsis, la edad, todo está dado para que el
paciente desarrolle hipotermia y perpetué las alteraciones de la coagulación,
por lo que se recomienda mantener una temperatura en quirófano de (35C). La
administración de hemoderivados debe regirse por el conteo de plaquetas, del
Pt y del PTT.36 Por lo general el sangrado no ocurre si el conteo de plaquetas
está por encima de 50,000 mm3. Por último debemos tener presentes que las
líneas venosas centrales son puertos múltiples con mucha resistencia por lo
que no son adecuados para transfundir hemoderivados.32 Si tenemos un
catéter venoso femoral por corto tiempo con un catéter grande se puede utilizar
para una transfusión rápida.24
40
IX.4.Trasplante renal
Los pacientes con insuficiencia renal tienen anemia para múltiples razones, la
disminución en la producción de eritropoyetina, se acorta la vida media del
glóbulo rojo por la hemolisis por las toxinas circulantes, el déficit de hierro y de
acido fólico contribuyen a esta patología. 36. Además los tratamientos paliativos
colaboran a empeoran el grado de anemia ya que la hemodiálisis a la que
están sometidos la mayoría de estos pacientes produce una pérdida hemática
ya que se queda mucha sangre en el circuito de diálisis y progresa la
disminución de la producción de eritropoyetina.36 Aún así, esta anemia crónica,
generalmente es bien tolerada si el paciente esta normovolemico, por lo que el
umbral para realizar una transfusión es más baja que en el resto de la
población. Chavers et al en 1997 mostraron cierta evidencia de que la
transfusión sanguínea a los pacientes pediátricos receptores de un trasplante
renal podrían contribuir a un aumento en la incidencia creciente de rechazo .37
La eritropoyetina recombinante se ha convertido en una alternativa para elevar
el nivel de hemoglobina en pacientes pediátricos con falla renal si es iniciada
mucho antes del trasplante renal. 38Los pacientes con falla renal tienen un
riesgo elevado de disfunción plaquetaria secundaria a la uremia lo que
aumenta el riesgo de sangrado. Las causas de la trombocitopenia en este tipo
de pacientes son múltiples y la transfusión de plaquetas y de la Desmopresina
ayudan en el paciente que tiene un continuo tiempo de sangría prolongado aun
con la diálisis.39
Los trasplantes renales pediátricos se diferencian de los de adultos en las
discrepancias por el tamaño del órgano del donante y el del receptor. Es
común que los pacientes pediátricos reciban un riñón de un donante adulto. En
esta situación, es posible que una gran cantidad de la sangre (150-250 ml) se
quede secuestrado en el órgano antes del clampeo vascular. Éste volumen de
la sangre en el receptor pediátrico y puede producir hipovolemia e hipotensión
sobre la reperfusión. Al igual que en los pacientes neuroquirúrgicos la estrecha
vigilancia de los fluidos y de la volemia de estos pacientes a través de
monitoria invasiva es la norma, ya que con un PVC podemos anticipar la
hipotensión por reperfusión que sufren estos pacientes y tratarlos, no
olvidemos que la diuresis en esta población no es un reflejo del estado de
volemia.
41
IX.5.Cirugía Cardiaca
Los niños son más propensos a presentar más trastornos hemostáticos
después de un bypass cardiopulmonar (CPB) que los adultos. Los niños que
padecen enfermedades cianóticas congénitas tienen un alto riesgo de
hipoxemia y consecuentemente policitemia. La Hipoxemia prolonga el tiempo
de sangría por afección negativa sobre la función plaquetaria. Los pacientes
con enfermedad cardíaca congénita también han demostrado tener una alta
incidencia en un 19 porciento de Tp y Tpt anormal y anormalidades en el factor
de von Willebrand. La disminuida de los factores de la coagulación se debe a la
congestión hepática secundaria a la falla cardiaca. La CID es otro factor
consumidor de factores de la coagulación, por lo que son multifactoriales las
razones por las cuales estos pacientes pueden tener un elevado riesgo de
sangrado peri operatorio. 32
Los recién nacidos son una población que presentan un elevado riesgo de
sangrado después de una cirugía cardiaca por diferentes razones:
1. Inmadurez del sistema de coagulación.
2. Son sometidos a complejos y largos procedimientos quirúrgicos, profunda
hipotermia, paro circulatorio y todo esto aumenta mientras menos edad tenga el
paciente.
La actual tecnología aplicada a las ciencias médicas ha contribuido a la
fabricación de bombas modernas de bypass cardiopulmonar que han
disminuido la coagulopatia por hemodilución de estos pacientes ya que
utilizan volúmenes más pequeños que no contribuyen a la coagulopatia.
(40)
La ultrafiltración de la sangre que queda en el circuito también
contribuye aumentar la hemoglobina del paciente y así mantener los
niveles de los factores de coagulación y de las plaquetas.32, 40,41
Una alternativa es la hemodilución intraoperatoria, extrayendo previamente
sangre entera del paciente que luego se le administrara al finalizar el bypass. El
recuperador celular de sangre es otra alternativa efectiva que se puede utilizar
en estos pacientes, sin embargo, la ultrafiltración tiene niveles más altos de
plaquetas funcionantes y de factores de coagulación.
42-44
La aprotinina, es un inhibidor de proteasa sérica que previene la fibrinólisis y
activa normalmente las plaquetas después de un bypass cardiopulmonar. 32, 45
42
Cuando se utiliza en grandes dosis, disminuye la perdida sanguínea en
pacientes cardiacos pediátricos sometidos a complejas cirugías o
esternotomias. 32,46 Además de sus ventajas hemostáticas, la aprotinina
también se ha asociado a que mejora la oxigenación por sus efectos
antiinflamatorios sistémicos acortando la ventilación posoperatoria. Algunos
estudios no han demostraron ninguna ventaja con el uso de la aprotinina en
niños sin contar con el potencial alérgico y lesión renal. El riesgo de reacción
alérgica sobre la exposición secundaria a la aprotinina en la población
pediátrica es menos que la mitad de los adultos (1.2% contra 2.7%). 32,47 Para
disminuir esta incidencia, se recomiendan usar a niños mayores de 6 meses.
En pacientes de alto riesgo, una dosis de prueba de 10 000 KIU se usa cuando
el cirujano se prepara a iniciar el bypass y se debe considerar la posibilidad de
usar antihistamínicos. 32,48
43
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