ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUIA DE ATENCIÓN EN SÍNDROME FEBRIL Guía elaborada con la supervisión de la Dra. ROCIO VEGA Pediatra Hospital Universitario de Neiva 1. DEFINICIÓN FEBRICULA: es la elevación de la temperatura entre 37.5 y 38°C FIEBRE: Toda temperatura axilar superior a 38°C o rectal superior a 38.5°C. 2. CLASIFICACIÓN 1. Fiebre de comienzo reciente: Fiebre de pocas horas no suele objetivarse foco. 2. Fiebre sin signos de localización: Fiebre de pocas horas o pocos días, en la que tras realizar exploración clínica y pruebas complementarias adecuadas no se evidencia foco o causa clara. 3. Fiebre de origen indeterminado: Fiebre persistente durante 7 o mas días, sin explicación clara o foco. 4. Lactante febril agudo: Lactante con fiebre de 4 o menos días sin apariencia toxica y sin focos evidentes a la exploración física. 3. CLASIFICACIÓN CIE 10 R500 FIEBRE CON ESCALOFRIO R501 FIEBRE PERSISTENTE R509 FIEBRE NO ESPECIFICA A689 FIEBRE RECURRENTE NO ESPECIFICA 1. ETIOLOGÍA: En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una enfermedad infecciosa aguda que, en general, es autolimitada. La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas. La etiología de infecciones bacterianas es diferente según la edad: 1 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y en menor frecuencia Listeria monocitógenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc. Lactantes: de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por gérmenes gram negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados) Niños de 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta, siendo actualmente, el estreptococo neumoniae la causa más frecuente de bacteriemia en lactantes de esta edad. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: La mayor causa de fiebres de origen desconocido son consecuencia de enfermedades habituales que suelen tener una presentación atípica. Las tres categorías más frecuentes son: 1. Enfermedades infecciosas: Las infecciones localizadas son: Endocarditis abscesos intra abdominales o hepáticos, Sinusitis, mastoiditis, osteomielitis , neumonía, y pielonefritis o abscesos peri craneales. 1. Las enfermedades de tejido Conectivo: Las enfermedades que con mayor frecuencia se manifiestan como FOD son: Artritis reumatoidea juvenil, Lupus eritematoso diseminado, Poli arteritis nudosa, fiebre reumática, y vasculitis. 2. Las Enfermedades neoplásicas: Son causa De FOD con menor frecuencia en niños que en adultos. Entre ellas se encuentran: Enfermedad de Hodgkin, y los linfomas no Hodgkin, la leucemia y el neuroblastoma. LACTANTE MENOR DE 3 MESES. Consideraciones sobre el huésped menor de 3 meses: 1. No localiza la infección y hace sepsis con facilidad. 2. No presenta signos indicativos de infección. 3. Puede cursar sin síntomas asociadas y si los hay son inespecíficos: ictericia, vomito catarro de vías altas, tos seca, etc. 4. Puede aparentar aspecto séptico sin serlo (cardiopatías, enfermedades metabólicas, acidosis, etc.) 5. Debe valorarse otras causas de fiebre de origen no infeccioso: deshidratación, dietas muy concentradas. 2 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD PATOGENOS. -Virales: 60%. -Bacterianos del 15- 18%, contagios por canal del parto o adquiridos en comunidad. Gérmenes bacterianos implicados: E coli, Listeria monocitógenes, Estreptococos del grupo B, Stafilococo aureus, Salmonella SP, Haemophilus influenza tipo B, Streptococo neumonie y Neisseria meningitides. 2. DIAGNOSTICO: Es fundamental realizar una historia clínica detallada y examen físico meticuloso, así como pruebas de laboratorio seleccionadas. Desafortunadamente para el estudio en primer nivel solo contamos con: Cuadro hemático, plaquetas, extendido de sangre periférica y Parcial de orina. Un recuento leucocitario (> 15000) no predice si un niño esta o no Bacterémico pero puede ser útil para seleccionar a los pacientes para posteriores estudios. El riesgo de infección se basa en la edad, en el aspecto clínico y en el resultado de las pruebas analíticas. Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad, los menores de un mes, de 1 mes a 3 meses y de 3 meses a 36 meses. También se dividen a los niños de 0 a 90 días en bajo riesgo de acuerdo con los criterios de Rocherster y alto riesgo a los niños que no cumplen estos criterios. Se han desarrollado escalas de observación para la evaluación del aspecto clínico en menores de 3 meses escala de observación en lactantes de corta edad (YIOS) y escala de YALE para los niños de más de 3 meses que son útiles para identificar a los niños con infección bacteriana grave. Sin embargo, no se debe olvidar que la primera impresión que un niño ocasiona a un médico experimentado es insustituible. EXPLORACION FISICA 1. Inspección general: Signos de toxicidad, petequias, estado de hidratación, alteraciones del tejido, patrón respiratorio, perfusión distal. 2. Buscar signos meníngeos: Fontanelas abombadas, rigidez de nuca. 3. Explotación minuciosa de ORL. 4. Exploración cardiovascular: Pulsos, TA, FC, auscultación cardiaca. 5. Exploración de abdomen y genitales. 6. Valoración de extremidades y articulaciones. 7. Exploración de adenopatías. 3 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD CRITERIOS DE ROCHESTER: BAJO RIESGO: CLINICOS: 1. Niño previamente sano. 2. Apariencia clínica no toxica. 3. No infecciones bacterianas previas, ni focales al examen físico. LABORATORIO: 1. Leucocitos entre 5.000 y 15.000. 2. Bandas menor de 1.500. 3. P.O normal o gram de orina negativo. 4. Si hay diarrea, coproscopico con menos de 5 leucocitos x campo. A. CLINICOS: 1. Prematuridad, patología neonatal previa. 2. Enfermedades previas: Cardiacas, fenales, malformaciones, enfermedades metabólicas. 3. Antibiótico terapia previa. 4. Ambiente familiar desfavorable. 5. Hallazgos sugerentes de enfermedad infecciosa osteoarticular, de partes blandas, otitis media. LABORATORIO: 1. Leucocitos mayores de 15.000 2. Bandas o cayados mayor de 1.500. MANEJO DE URGENCIAS “INGRESAR A TODOS” PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 1. Hemograma con formula manual, plaquetas. 2. VSG. 3. PCR. 4. Hemocultivos. 5. P de O y urocultivo ( con punción suprapúbica y/o sondaje vesical). 6. Si hay sospecha clínica: Rx de tórax Punción lumbar (mal estado general, antibióticos previos, convulsiones) 4 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 3. TRATAMIENTO: El tratamiento inicial consiste en disminuir la temperatura para lo cual debe realizarse medidas antitérmicas y acetaminofén a 15 mg/ kl /dosis. Lactantes menores de un mes Todos los niños menores de un mes, incluyendo los clasificados como bajo riesgo necesitan ser evaluados por especialistas. Por lo tanto, en el I nivel de atención se deben realizar los paraclínicos básicos (cuadro hemático, parcial de orina) y remitir a un nivel superior para los exámenes complementarios y el estudio especializado. Lactantes de 1 mes a 3 meses En el grupo de bajo riesgo, la probabilidad de enfermedad bacteriana grave es de 0.2%. Deben igualmente ser valorados por especialista aun cuando Se pueden considerar dos opciones de manejo extrahospitalario posterior a realización de urocultivo. Y reevaluación a las 24-48 horas Los niños sin criterio de bajo riesgo, necesitan ser ingresados en el II o III nivel para la realización de cultivos de sangre, orina, LCR y tratamiento antibiótico parenteral. Niños de 3 a 36 meses En este grupo de pacientes, encontramos bacteriemia con mayor frecuencia, Siendo el germen más frecuente el neumococo, hasta en un 9% de niños con temperatura mayor o igual a 40ºC y neutrófilos > a 10.000/mm 3. La mayoría de los autores eligen la temperatura de 39ºC para realizar pruebas complementarias (Hemograma, cultivos, etc). Las infecciones del tracto urinario son frecuentes y se recomienda examen de orina (tiras reactivas y urocultivo por punción suprapúbica y sondaje vesical) en niños menores de 12 meses y niñas menores de 2 años. La Rx de tórax se debe realizar si presenta clínica de disnea, taquipnea, estertores y/o leucocitosis > 20.000/mm3. Los niños con buen estado general y temperatura <a 39ºC, tiene un riesgo bajo de bacteriemia (1%) y no precisan pruebas complementarias, sólo tratamiento antitérmico y revisión a las 24-48 horas. El tratamiento empírico con antibióticos debe ser individualizado sólo en pacientes de alto riesgo de bacteriemia; al ser el neumococo el causante de estas bacteriemias en un 90% de los casos, el tratamiento con amoxicilina oral sería el antibiótico de elección, ya que la Ceftriaxona parece poco justificado en la fase actual de vacunación frente al H. influenzae. 5 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD LACTANTE MENOR DE 28 DIAS (NEONATO): (paciente que debe referirse) 1. ASPECTO TOXICO: Estudio de sepsis: Hemocultivo, urocultivo, LCR. Manejo hospitalario con antibióticos IV. 2. ASPECTO NO TOXICO: A. ALTO RIESGO: Toma de Emmo. y urocultivo. Observación hospitalaria sin antibióticos. Manejo según evolución. B. BAJO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio sin antibióticos con control clínico en 12 a 24 horas. LACTANTE MAYOR DE 28 DIAS Y MENOR DE 3 MESES: (paciente que debe referirse) 1. ASPECTO TOXICO: Estudio de sepsis: Urocultivo Hemocultivo, LCR. Manejo hospitalario con antibióticos IV. 3. ASPECTO NO TOXICO: A. ALTO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio sin antibióticos. Con controles en 12 a 24 horas. B. BAJO RIESGO: Toma de hemo y urocultivo. Manejo ambulatorio sin antibióticos con control clínico en 12 a 24 horas. LACTANTE DE 3 A 36 MESES. (Paciente que debe referirse) Examen físico sin foco aparente. Realizar CH, VSG, PCR, P de O, urocultivo y valorar. PATOGENOS: -Virales: el 60%. -Bacteriano: Haemophilus influenza tipo b, Neumococo, streptococus beta hemolítico, stafilococus aureus, salmonella sp, etc. 1. APARIENCIA TÓXICA; A. Laboratorios: Hemocultivo, Urocultivo (por punción suprapúbica en menores de 1 año) Punción Lumbar (si hay signos meníngeos y/o alteraciones en el SNC). B. Tratamiento hospitalario, CEFTRIAXONA I.V. 2. APARIENCIA NO TÓXICA: Control clínico en 24 a 48 horas, con evaluación clínica y de laboratorio; hospitalización y/o tratamiento antibiótico si empeora persisten los síntomas y signos de infección previa toma de cultivos. 6 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Escala de observación YALE (> 3 meses) Puntuación menor o igual a 10: poco riesgo de enfermedad grave. Puntuación mayor o igual a 16: alto riesgo de enfermedad grave 4. CRITERIOS DE REFERENCIA Variable en observación Características del llanto Reacción a la estimulación de un progenitor Variación de su estado Color Hidratación Reacción a estímulos sociales (habla, sonrisa) Normal (1) Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto Llora brevemente y deja de hacerlo o está contento y no llora Si está despierto, así permanece, o si está dormido y se le estimula, despierta con rapidez Deficiencia moderada (3) Gime o llora Deficiencia grave (5) Grito débil o gemido o de tono alto Llora por lapsos Llanto continuo o apenas si reacciona Cierra brevemente los ojos cuando está despierto, o despierta con la estimulación duradera Rosado Extremidades pálidas o acrocianóticas Piel y ojos normales Piel y ojo normales y mucosas húmedas y boca levemente seca Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente Se duerme o no puede ser despertado Pálido, cianótico o grisáceo Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos No sonrie, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta Siempre amerita las valoraciones por urgencias. o Lactante menor de 3 meses (bajo y alto riesgo) o Pacientes mayores de 3 meses con criterios de alto riesgo de sepsis ó aquellos con T > 39 ° C, que requieran estudios complementarios. o Paciente de aspecto tóxico. 7 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 5. PLAN EDUCATIVO 1. QUE SE DEBE HACER FRETE A LA FIEBRE? Mantenga a la persona con ropa ligera y holgada airéelo con frecuencia por 15 minutos con el cuerpo desnudo. Es útil un baño con agua a temperatura moderada por 15 minutos Ofrézcale líquidos en suficiente cantidad (agua fresca o jugos) fríos si lo desea el niño. 2. EVITE LOS SIGUIENTES ERRORES Administrar antibióticos sin conocer la causa de la fiebre No utilice procedimientos que pueden ser más lesivos para el niño que la misma fiebre como: baños con alcohol o con agua muy fría o colocar bolsas de hielo en el cuerpo o la cabeza. 8 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD BIBLIOGRAFIA 1. - Kramer M. Management of the Yung Febrile Child: A commentary on Recent Practice Guidelines. Pediatrics100; 1, 1997. 128-124. 2. Baraff L.J.Management of the febrile Child. Pediatric Infect Dies J. 1991; 10 : 795. 3. Gary R. Fleicher. Fever. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 9 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD ALGORITMO SÍNDROME FEBRIL Una vez se encuentre T > 38 ° C CLASIFICAR Fiebre de Corta duración con signos de localización Fiebre sin signos de localización: (Bacteremia Oculta) Dar tratamiento según patología hallada. Fiebre de origen Desconocido. Realizar Paraclínicos CH, plaquetas, FSP y Uroanalisis DETERMINAR RIESGO / EDAD < de 3 MESES de Alto Y Bajo Riego >3 MESES Alto Riesgo Valoración y manejo por Especialista Bajo Riesgo Tratamiento + control 48 h 10 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD NIÑO CON FIEBRE SIN FOCO Anamnesis Examen físico completo < 1 mes 1-3 meses Rochester; YIOS: Bajo o alto riesgo Rochester; YIOS PO, CH Remisión II/III nivel para estudio completo de sepsis Bajo riesgo CH, PO Urocultivo Rx tórax, si síntomas respiratorios 3-36 meses Alto riesgo PO, CH Remisión II/III nivel para estudio completo de sepsis Vigilancia en el domicilio Con A/B: Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, 2 d. Sin A/B Control en 24 h > 39° C < 39° C CH, PO Urocultivo Rx tórax Aspecto tóxico (síntomas respiratorios) Remisión II/III nivel Alto riesgo de bacteriemia oculta: leucos >15.000; neutrófilos >10.000 Amoxicilina 50mg/kg/día, 7d Buen estado general Bajo riesgo, PO, Rx normales Control en 48h si persiste la fiebre o empeora Acetaminofén 15mg/kg/dosis, 112 d c/6h,