HIV EN ATENCION PRIMARIA

VIH
EN
ATENCIÓN
PRIMARIA
DE LA SALUD
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Introducción
La pandemia del la infección por V.I.H, enfermedad estrella del siglo XX, pone en
pantalla las consecuencias nefastas de esta conducta deliberada que está
llevando el Ser Humano, con gran orgullo y poca reflexión, y enfrentarnos a ella
significa un gran desafío, el cual va mucho más a allá de repartir métodos de
Dr.por
Nelson
Quinteros
barrera, implica también una educación en el respeto
el propio
cuerpo, por el
cuerpo del otro, por mejorar la autoestima de las personas,
por
promover
una
Dra. Valeria Oliva
sexualidad con afecto y con responsabilidad, implica estimular en los jóvenes la
formulación de proyectos de vidas que los incluya socialmente, que les brinde
herramientas para la toma de decisiones para el autocuidado.
El V.I.H se presenta con RESIDENCIA
un gran impactoDE
en MEDICINA
la vida de lasFAMILIAR
personas, enYlas
COMUNITARIA
familias, en las comunidades y en la salud pública.AÑÓ
La asistencia
a
estos
2005
pacientes, revierte ciertos inconvenientes, tanto por la complejidad del virus V.I.H,
sino por el contexto social que los involucra; pobreza, drogadicción, prostitución,
discriminación, delincuencia, desintegración familiar, sin olvidar que a pesar de
todas estas palabras con las cuales fácilmente relacionamos a las personas
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DR. NELSON QUINTEROS
portadoras, son hoy en día las mujeres jóvenes, pobres, con pareja única, y sus
hijos quienes están sufriendo la gran mayoría de los contagios, es por esto, que
también estos pacientes deben ser vistos desde un enfoque integral, con un
equipo interdisciplinario que incluya Médico de Familia, Infectólogo, Psicólogos,
Trabajador Social, que tengan a la familia del paciente también como
protagonistas de este proceso de enfermedad y cuyo objetivo sea no solo
prolongar la vida sino que se priorice por mantener una adecuada calidad de vida.
La Atención Primaria, puede llegar a ser un lugar privilegiado para la prevención
primaria y secundaria en materia de VIH, ya que se encuentra en el seno de la
comunidad, integrada a sus actividades habituales y cotidianas, y tiene la
responsabilidad de cuidar de la salud de sus habitantes, y su función no sólo
implica prevenir la enfermedad, sino promover la vida y el bienestar de sus niños,
mujeres, adolescentes y hombres.
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DRA. VALERIA OLIVA
DR. NELSON QUINTEROS
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN
POR VIH EN ARGENTINA
La epidemia de HIV/SIDA en la Argentina es concentrada, dado que la prevalencia
es mayor del 5% en la población con conductas de riesgo y menor del 5% en
mujeres embarazadas.
Presenta una concentración urbana dado que la mayoría de los infectados reside
en ciudades con más de 50.000 habitantes.
Sufre un proceso de feminización debido a un mayor crecimiento del número de
casos de SIDA en mujeres, respecto de los que afectan a varones; aunque la
preponderancia se mantiene a favor de los hombres con una relación de 3,8/1 en
el 2.002. Este aumento ejerce un impacto importante en el número de casos
pediátricos de SIDA por transmisión vertical.
La velocidad de crecimiento e los casos ha aumentado la transmisión heterosexual
comparada con las otras vías de transmisión
La Argentina tiene un alto número de casos de niños infectados por transmisión
vertical con 1.511 niños HIV (+) lo que representa el 6,6% del total de casos
denunciados en Argentina.
Las mujeres se infectan a una edad más temprana que los hombres (promedio 26
vs 31%) y se infectan más frecuentemente por vía sexual (50% vs 47%).
El 96% de los casos de SIDA en menores de 13 años lo adquirió a través de la
infección vertical o perinatal (madre-hijo).
En resumen, en la Argentina, la prevalencia por HIV/SIDA se caracteriza por
involucrar gente joven, con tendencia mayor entre las mujeres, las parejas
heterosexuales y en concentraciones urbanas con elevada proporción de
transmisión madre-hijo.
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DR. NELSON QUINTEROS
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD (APS) EN LA INFECCIÓN POR VIH?
La historia natural de la infección (con un período asintomático muy prolongado), y
la modificación que del curso de la misma ha conseguido la terapia antirretroviral,
ha convertido la infección en una enfermedad crónica con una supervivencia
alargada en el tiempo), el elevado número de enfermos y la importancia de las
medidas preventivas para evitar su difusión, hacen que los profesionales de APS
tengan un papel relevante en su atención.
Desde la APS podemos realizar las siguientes tareas:
Atender a las personas que soliciten información sobre el tema o ayuda para
resolver sus dudas
Detección y atención de personas con prácticas de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud.
Aunque no hay estudios definitivos sobre intervenciones dirigidas a modificar
hábitos en este problema desde la atención primaria, una información amplia y
dada de forma eficaz podría ser una buena medida para influir en este grupo de
personas.
Derivación de personas infectadas a Servicios de Infectología, Unidades de Salud
Mental u otros servicios cuando se precise asistencia especializada.
Atención a personas infectadas o enfermas en coordinación con el centro
hospitalario.
 Atención y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento
antirretroviral
 Atención y seguimiento de personas en situación terminal que no requieran
ingreso hospitalario
 Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes.
 Tratamiento de las patologías de los pacientes seropositivos que no requieran
ingresos o tratamientos hospitalarios.
 Contener a los pacientes HIV y sus familias, ayudar en la toma de decisiones.
¿A quién se le debe solicitar la serología?
 Antecedente de exposición
Existencia de:
 Cuadro simil de mononucleosis infecciosa con prueba de Paul Brunell
negativa
 Hepatitis anicterica por marcadores virales negativos para otros virus
 Trombopenias crónicas
 Fiebre de larga duración
 Adelgazamiento no explicado
 Diarrea más de 1 mes
 Esofagitis candidiasica
 Estomatitis inexplicada
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




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DR. NELSON QUINTEROS
Personas con prácticas de riesgo (usuarios de drogas, varones bi u
homosexuales, persona con multiples contactos sexuales, pareja de persona
HIV, persona que comercializan con el sexo)
Personas transfundidas entre 1978 y 1985
Personas que soliciten la realización del test
Sugerirlo a las embarazadas.
Personas afectadas de otras enfermedades de transmisión sexual.
También debemos tener en cuenta lo siguiente:
La prevalencia de la infección en la población general es muy baja (debido a esto
el número de falsos positivos es de un 13 – 15 % en la misma a pesar de tener la
prueba una alta sensibilidad y especificidad) por lo que en ningún caso tiene
sentido su realización como prueba de screening.
No es legal ni ético la realización del test de forma rutinaria para la contratación de
un trabajador, ni por supuesto, su despido por la seropositividad. Tampoco está
indicada la solicitud rutinaria a las embarazadas, aunque si se les debe ofertar su
realización a todas ellas para disminuir el riesgo de transmisión materno-infantil
Condiciones Pertinentes a la Prueba de laboratorio.
El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los
profesionales sanitarios debemos garantizar la confidencialidad de los resultados
del mismo. La comunicación de los resultados debe realizarla el mismo profesional
que se entrevistó con la persona y solicitó el test o bien una profesional capacitado
designado por el médico de cabecera y firmado por el paciente y debe hacerlo
directamente al afectado. Se realizará test de ELISA para HIV, teniendo en cuenta
el tiempo requerido para su positivización (4 a 6 semanas), que en el caso de
resultar negativo se repetirá a los tres meses del probable contacto.
En el caso de resultar reactivo se repetirá nuevo test de ELISA, y ante un segundo
resultado reactivo, se confirmará con Westernblot o inmunofluorescencia indirecta.
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES HIV
Tabla 1.- Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/
SIDA
CATEGORÍAS CLÍNICAS
CATEGORÍAS
INMUNOLÓGICAS
1 - >500 CD4 ó CD4 >29 %
A
B
C
A1
B1
C1
2 - 200 – 499 CD4 ó CD4 14 –
28 %
3 - < 200 CD4 ó CD4 < 14 %
A2
B2
C2
A3
B3
C3
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Categorías Clínicas
Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con
o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP)
Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado
enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo
manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la
infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías:
 Angiomatosis bacilar
 Candidiasis oral (muguet)
 Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento
 Displasia cervical o carcinoma in situ
 Temperatura superior de 38, 5º C o diarrea más de un mes
 Leucoplasia oral vellosa
 Herpes zoster (dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma)
 Púrpura trombocitopénica idiopática
 Listeriosis
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Neuropatía periférica.
Categoría C: - Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de
las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene
una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de
inmunodeficiencia que pueda explicarla:
 Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica.
 Criptococosis extrapulmonar.
 Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea más de un mes.
 Infección por CMV en el niño de más de un mes de edad (en otra localización
distinta a hígado, bazo o ganglios linfáticos).
 Retinitis por CMV.
 Encefalopatía por VIH.
 Herpes simple que causa una úlcera cutánea de más de un mes de evolución,
 Bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un
paciente de más de un mes de edad.
 Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los
pulmones, ganglios cervicales o hiliares)
 Sarcoma de Kaposi
 Linfoma de Burkitt o equivalente.
 Linfoma inmunoblástico o equivalente.
 Linfoma cerebral primario o equivalente.
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




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DR. NELSON QUINTEROS
Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada.
Infección por M. avium intracelulare o M. Kansasii diseminada o
extrapulmonar.
Infección por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada.
Neumonía por P. carinii
Neumonía recurrente (más de 2 episodios/año).
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Sepsis recurrente por Salmonella sp. diferente a S. typhi.
Toxoplasmosis cerebral.
Síndrome caquéctico (Wasting syndrome).
Carcinoma de cérvix invasivo.
Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de la
pulmonar o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
Categorías Inmunológicas
Categoría 1.- Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien
CD4 mayor o igual al 29%.
Categoría 2.- Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.
Categoría 3.- Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.
En nuestro medio se considera afectos de SIDA a los pacientes incluidos en las
categorías A3, B3, C1, C2 y C3.
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ABORDAJE DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO U OLIGOSINTÓMATICO EN
CONSULTORIO DE APS
Las actividades que se deben realizar en consultas médicas deben ser en un
clima de absoluta privacidad y tranquilidad, evitando interrupciones y con tiempo
suficiente, debiendo incluir los siguientes aspectos:
Anamnesis: Abordar aspectos emocionales Confección de HCOP, familigrama,
investigar datos específicos (antecedentes, síntomas y signos)
Ex. Físico completo, incluso ginecológico
Solicitar:
Lab. general: hemograma con plaquetas, VSG, glucemia, urea, creatinina, GOT,
GPT, Bilirrubina, colesterol, HDL, triglicéridos.
Serología: VDRL, HBsAg y HBcAc, hepatitis C, Ig G para toxoplasmosis y para
chagas al inicio del diagnóstico
CD4 y carga viral. (a cargo de infectología)
Realizar PPD
Solicitar Fondo de ojo
Examen odontológico
Búsqueda de los contactos
Actividades de Educación para la Salud (aspectos relacionados con la
progresión de la enfermedad, el tratamiento, recomendación
de hábitos de vida saludable, sexualidad, etc)
Elaborar un plan de Cuidados (Periodocidad de la consulta, articulación con
servicio de infectología, Psicología, servivio social, grupos de autoayuda)
Anamnesis:
Su estado emocional: Debemos preguntarle como se siente, que le preocupa, y
abordar sus preocupaciones. No debemos presuponer que le angustia al paciente,
ni intentar dar soluciones inmediatas, pues su no resolución podría llevar a un
aumento de su ansiedad
En la primera visita se dejará que exprese libremente sus sentimientos y
emociones, los pensamientos y temores que ha tendido en los días transcurridos
desde el resultado y los aspectos de su vida que se ven más afectados por el
hecho de ser seropositiva.
En las visitas sucesivas, que se programarán de acuerdo con las características y
las necesidades de cada persona, se planteará la necesidad de involucrar a la
familia o pareja con el fin de tratar los aspectos referentes a la convivencia
familiar, conducta sexual, etc, pero siempre con el consentimiento de la persona.
De una forma consensuada se elaborará un plan de cuidados dirigido a mantener
su estado de salud y cambio de conductas de riesgo, implicando y motivando
siempre al propio paciente en los mismos
Investigar:
 Fecha y vía probable de infección
 Prácticas o situaciones de riesgo
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD




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Antecedentes de enfermedades infecciosas y sus tratamientos: Hepatitis,
Tuberculosis, ETS
Historia de inmunizaciones (Hepatitis, tétanos, neumococo, gripe)
Antecedentes de donaciones (sangre, semen, órganos)
Síntomas y signos por aparatos y sistemas
Exploración física:
 Peso y talla
 Estado general
 Cavidad Oral
 Cardiopulmonar
 Abdominal
 Neurológica
 Linfática
 Piel
 Genitales
Tabla 2: Hallazgos más relevantes al examen físico
AREA
HALLAZGOS
GENERAL
Pérdidad de peso
Fiebre
FONDO DE OJO
Manchas blancas
Infiltrados blanco
amarillentos
Hemorragias retinianas
DEFECTOS DEL
CAMPO VISUAL
Defectos campimétricos
CAVIDAD ORAL
Placas blanquesinas
Úlceras
Pápulas o máculas
violásceas
CAUSAS
POSIBLES
Síndrome de
Wasting
Neumonía, TBC,
MAC, Linfoma, (si
no existen signos
de localización de
la infección.
Retinopatías por
VIH
CMV o retinitis por
toxoplasma
Hemorragia por
CMV
Retinitis por CMV o
Toxoplasma,
neuritis óptica,
sifilítica.
Candidiasis,
leucoplasia oral
VHS, CMV o aftas
S. Kaposi,
angiomatosis
bacilar.
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GANGLIOS
LINFÁTICOS
Adenopatías
ABDOMEN
Hepatoesplenomegalias
GENITALES Y
REGIÓN
PERIANAL
Úlcera perirrectal
Lesiones
NEUROLÓGICO
Deficits Motores
PIEL
Pápulas o máculas
violásceas
Lesiones descamativas
Erupción papular
Púrpura
Rash vesicular
DRA. VALERIA OLIVA
DR. NELSON QUINTEROS
TBC,
Linfoadenopatías,
linfoma, Sífilis
MAC, TBC,
Linfoma,
Hepatopatía
crónica
VHS, CMV
Sífilis, VHS,
Chancroide,
Condiloma
Acuminado,
molluscum
contagioso
Toxoplasmosis
SNC, Linfoma,
Neurosífilis, TBC,
LMP, Neuropatía
relacionada con el
VIH
S. Kaposi,
angiomatosis
bacilar
Dermatitis
seborreica,
micosis, psoriasis
Foliculitis
estafilococcica,
sarna, molluscum,
foliculitis, pustular
eosinofílica.
PTI, VIH, RAM
VHZ, VHS,RAM
Aspectos relacionados con hábitos de vida saludable
 Sexualidad: Estudiar posibles cambios de conducta. Adoptar las medidas de
prevención (correcto uso de preservativo, sexo “seguro”)
 Sueño: aconsejar un descanso mínimo de 8 hs. Diarias
 Ejercicio físico: según las capacidades de cada persona; mejora la relajación, el
descanso y estimula el apetito.
 Relaciones sociales: Mantenerlas y potenciar las que resulten más agradables.
Nunca “obligar” a aumentar o mantener sus relaciones sociales. Incidir en que a
través de las relaciones sociales no hay posibilidad de contagio, y por tanto, no tiene
necesidad de contarlo.Investigar si existen relaciones sociales o económicas.
Debemos a ayudar a solucionar los problemas y, si estos no están fuera de su
competencia, tendrá que derivar a la persona donde su problema sea resuelto.
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 Relaciones laborales: mantener su actividad laboral normalizada.
 Hábitos tóxicos: (tabaco, alcohol, otras drogas). Dar consejo en el momento más
adecuado y ofrecer la ayuda necesaria para abandonar el consumo.
Plan de Cuidados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Determinar criterios de derivación al especialista en el tercer nivel.
Establecer periodicidad del seguimiento
Valoración de inicio o no de tratamiento
Considerar quimioprofilaxis
Realizar inmunizaciones.
Valoración psico- social.
Educación para la salud
1. Criterios de Derivación a infectología:












Fiebre mayor de 39°C
Fiebre Mayor de 38 °C de tres o más días de duración
Disentería
Tos productiva
Diarrea persistente
Sangrado inusual
Cefalea persistente
Debilidad muscular localizada, parálisis o cambios de sensilidad o equilibrio
Convulsiones o pérdida de equilibrio
Cambios visuales
Cambios en el estado mental
Determinación analítica o método de imagen patológico
2. Periodicidad de la atención
Tabla 3. Frecuencia de seguimiento
Ex. Clínico
Ex.
Ginecológico
Lab general
Serologías
CD4/CD8
Carga viral
PPD 2UT
Psico- social
C/ 3 meses a
6 meses
X
c/ 6 meses
c/6 a 12
meses
X
Hemograma,
VSG,
Plaq.
Hepatograma
X
X
X
X
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Recuento de CD4: Recuento con o sin tratamiento cada tres o cuatro meses, si el
paciente tiene carga viral estable o CD4 estables, cada 6 meses.
Consulta Oftalmológica: Ante sintomatología oftalmológica. Recomendable con CD
4 < 100, cada 6 meses
Consulta odontológica: Realizarla semestralmente
3. Inicio de Tratamiento
La decisión de instaurar o no tratamiento debe estar a cargo del especialista en
infectología, se establece algunos conceptos.
 En todo paciente con infección V.I.H confirmada que presente enfermedad
definidora de SIDA o candidiasis oral, o síntomas atribuidos al V.I.H ( fiebre de
origen desconocido, pérdida de peso involuntaria, diarrea de más de 1 mes de
evolución) independientemente del nivel de CD4 y carga viral.
 En todo paciente con CD4 menor de 250, confirmado con otro control
separado por no menos de 1 mes, con el mismo método)
 En todo paciente cuya carga viral sea mayor de 100.000, controlando con una
segunda carga no menos de 1 mes.
 Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivos en casos de exposición
accidental significativa de alto riesgo
 Embarazadas con V.IH positivas.
Inicio Controvertido


En los pacientes asintomáticos, con carga viral menor 100.000 y CD4 mayor de
250.
En la primoinfección, aún no hay evidencia que lo avalen, se ha observado que
el inicio del tratamiento y su posterior suspensión ha dado fracasos, por lo que
actuamente no se recomienda.
El manejo del tratamiento antirretroviral es de manejo por el especialista, por lo
que no se abordará en este informe, solo se tendrá en cuenta las reacciones
adversas y las interacciones medicamentosas, las cuales tienen importancia en la
atención primaria.
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4.1 Quimioprofilaxis Primaria
Tabla 4: Quimioprofilaxis de los pacientes VIH +
GERMEN
INDICACIÓN
PRIMERA
PATÓGENO
ELECCIÓN
Pneumocystis
CD4 < 200
Cotrimoxazol
carinii
Candidiasis
orofaringea
fiebre
inexplicada de
>20 días de
evolución o
enfermedad
definitoria de
sida que curse
con
inmunodepresión
Toxoplasma
Serolgia (IgG) +
Cotrimoxazol
gondii
y CD4 < 100
Mycobacterium
tuberculosis
PPD + ( > 5 mm
)
PPD – y alto
riesgo (*)
PPD - anérgicos
Contacto con
personas con TB
activa
Mycobacterium
avium
intracelulare
CMV
CD4 < 50 50 sin
posibilidad de
TARV
Serología + y
CD4< 50 (***)
Pacientes
susceptibles al
VVZ que han
tenido contacto
con personas
con varicela o
zoster
CD4 < 50/ml en
regiones
Virus varicela
– zoster
Histoplasma
capsulatum
Isoniazida
300 mg /d
durante 9-12
meses
Rifampicina +
Pirazinamida
2 meses
Isoniacida +
Rifampicina 3
meses
Azitromicina
o
Claritromicina
Ganciclovir
oral
Ig anti-VVZ
en las
primeras 96 h
postcontacto
ALTERNATIVAS
Dapsona sola o
con pirimetamina
Fansidar
Pentamidina en
aerosol o iv
Atavaquona
Dapsona con
pirimetamina
Atovaquona
Rifampicina 600
mg día 9-12
meses.
Isoniazida 900
mg dos días
semanales 4
meses
Rifabutina
Azitromicina
semanal
Aciclovir oral
Itraconazol
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endémicas
(*) contacto íntimo con enfermo bacilífero, antecedentes de
que han estado mucho tiempo en centros penitenciarios sin recibir profilaxis
adecuada.
(**) en las directrices más recientes de la Sociedad Torácica Americana se
recomiendan pautas de 9 meses , desaconsejándose las pautas de 6 o 12 meses.
(***) En la actualidad no se recomienda la profilaxis primaria en general. Sólo
puede que tenga sentido en pacientes que inicien TARV con menos de 50 CD4 y
con serología o PCR de CMV positiva durante un periodo de 3 o 4 meses.
Las quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la
infección por Pneumocystis carinii que se realiza con Trimetroprim –
Sulfametoxazol ( Cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/día (1 comprimido “Forte” )
tres días por semana o 80/400 ( 1 comprimido “normal” )diaria, que además
confiere protección frente al toxoplasma y a infecciones bacterianas. La
pentamidina en aerosol mensual, es más cara y sólo protege frente al P. Carinii,
por lo que sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. Esta
profilaxis se puede suspender en pacientes con tratamiento antirretroviral al
menos durante 6 meses con buen control de la carga viral y recuentos de CD4
de
14
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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4.2 Quimioprofilaxis secundaria
Tabla 5.- Quimioprofilaxis secundaria
GERMEN
PATÓGENO
INDICACIÓN
PRIMERA ELECCIÓN
ALTERNATIVAS
Pneumocystis
carinii
Tras neumonía
por P.Carinii
Cotrimoxazol
Dapsona sola o con
pirimetamina
Atavaquona
Pentamidina (2) en
aerosol o iv
Fansidar
Toxoplasma
gondii
Tras encefalitis
por toxoplasma
Sulfadiacina más
pirimetamina más
leucovorin
Pirimetamina+ acido
folínico + sulfadiacina
Clindamicina más
pirimetamina más
leucovorin
Atavaquona
Fansidar
Mycobacterium
avium
intracelulare
Enfermedad
diseminada
documentada
Claritromicina más
Etambutol
Rifabutina
Azitromicina más
Etambutol
Claritromicina +
Rifabutina
Rifabutina
CMV
Pacientes con
retinitis por
CMV tras un
ciclo de
inducción
Ganciclovir IV u oral
Foscarnet
Implante de ganciclovir
Cidofovir IV
Ganciclovir IV
Fomivirsen intravítreo
Crytococcus
neoformans
Enfermedad
documentada
Fluconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Histoplasma
capsulatum
Histoplasmosis
documentada
Itraconazol
Cándida
Recidivas
frecuentes de
candidiasis oral
o esofágica en
pacientes con
fracaso al TARV
Fluconazol
Itraconazol
Anfotercina B IV
Herpes simple
Recidivas
frecuentes o
graves
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Foscarnet IV
Cidofovir IV
5. Inmunizaciones en el Adulto:
Debe asumirse que las vacunas a gérmenes vivos están contraindicadas en la
población afectada de HIV, excepto la vacuna del sarampión, que puede aplicarse
con CD4 > de 200.
15
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Tabla 6. Inmunizaciones recomendadas en el adulto
Tipo
de
Frecuencia
/condición
vacuna
serológica
Neumococo
Cada 5 años con Cd4 >200
Influenza
Anual
DT
Cada 10 años
Hepatitis B
Si tiene serología negativa
Hepatitis A
Si tiene serología negativa
6. Soporte psico- social del paciente infectado y de las personas afectadas:
Las personas con diagnóstico de infección por el V.I.H, como también las
personas que las rodean , se encuentran ante un gran número de problemas y
suelen necesitar aporte psicosocial. La idea de haber propagado la infección, el
aislamiento físico, la marginación, la discriminación de la sociedad, el acceso al
mercado laboral, la familia, la necesidad de vivienda, la interrupción de los
estudios, los problemas económicos, lo efectos físicos de la enfermedad, la
progresión de la infección, la pérdida de relaciones, el dolor, la soledad y la
depresión son algunos de los numerosos problemas que se deberán abordar
El soporte psicológico, entendido como un proceso de diálogo y d interacción entre
el profesional de AP y el paciente, se dirigirá a facilitar la compresión y resolución
estos problemas.
Los pacientes suelen experimentar el diagnóstico como una crisis psicológica
intensa, sintiéndose fuertemente amenazados, colapsado por todo lo que le
sucede y paralizado porque ven que no hay solución a sus problemas.
En una primera fase, cuando se confirma el resultado de una prueba positiva,
cuando aparece un nuevo síntoma, o cuando puede inicia un nuevo tratamiento, el
paciente acostumbra a negar el problema. Esta reacción es natural pero
transitoria. Algunos pacientes cederán rápidamente y se adaptarán a la nueva
situación, otros se aislarán para estar solos con su dolor, otros presentarán
depresión y ansiedad.
El concepto de vivir con la infección por el VIH en contraposición de morir por
SIDA ha de ser claramente explicado, poniendo énfasis en la conveniencia de la
adhesión al inicio del tratamiento y la profilaxis de las enfermedades oportunistas
cuando estén indicados clínicamente.
La capacidad de mantenerse activos en su trabajo, en sus estudios, en sus
familias y entre sus amigos, contribuirá no solamente en reducir su dependencia
respecto de los servicios sociales y se salud, sino también disminuir la posibilidad
de que se planteen problemas psicológicos.
La evaluación de cuáles serán los sistemas de soporte del paciente fuera del
sistema sanitario será unos de los aspectos esenciales en el asesoramiento de las
personas infectadas. Estos sistemas de soporte pueden ser tradicionales en su
estructura, como la familia, los amigos, o pueden venir de grupos de autoayuda
formados en el centro asistencial o otras organizaciones ciudadanas, de las
cuales se informarán a los pacientes.
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Los profesionales de Atención Primaria deben ayudar a proporcionar soporte a los
miembros de las familia y cuidadores de las personas con infección por VIH o sida,
quienes suelen desarrollar respuestas emocionales como sensación de angustia,
culpabilidad, desamparo, impotencia o aislamiento, temor al contagio o a la
pérdida de su intimidad sexual, ansiedad acerca de su propio estado serológico o
por la existencia de una amenaza de muerte, etc.
La ayuda psicológica que se le brinde a este paciente no solo mejorará la calidad
de vida del paciente, la forma de vivir la enfermedad sino que además aumentará
la adherencia al TARV.
La Familia del paciente VIH
Cualquier enfermedad crónica influye en la vida familiar. Las antiguas costumbres
se transforman, sus miembros deben abandonar ciertas actividades y redistribuir
sus funciones y responsabilidades. La mayoría de las familias se adaptan
adecuadamente a las tensiones y exigencias de la enfermedad crónica y tienden a
aunar esfuerzos y fortalecer los lazos, otras en cambio se distancia a causa de la
presión de la enfermedad, hasta el punto de desintegrarse por la vía del divorcio,
la institucionalización o la muerte (*)
Las familias de personas VIH positivas o con SIDA deben pasar por todo un
proceso de adaptación del que se tiene aún poco conocimiento y que incluye no
sólo la negociación de la identidad familiar con el exterior (a través de la cual las
familias buscan evitar la estigmatización asociada al VIH/ SIDA), sino también la
delimitación de responsabilidades en la atención del paciente con SIDA, entre la
familia y los servicios de salud.
El tipo de apoyo social que las familias pueden brindar a los enfermos se asocia
estrechamente a la forma en que la familia, en su conjunto, maneja el problema
que representa esta enfermedad.
Diversas observaciones casuísticas sugieren que las reacciones colectivas en
torno al VIH/SIDA y a las personas con SIDA tienden a ser más bien negativas, de
rechazo y discriminación. Pero también existen conductas positivas (de apoyo y
solidaridad) sobre las que se conoce muy poco. El SIDA es una enfermedad que
genera diversas formas de sufrimiento y dolor, tanto entre quienes la padecen
como entre quienes les rodean,
Dividiremos al proceso que realiza la familia en cuatro etapas
1. Previa a la infección;
2. Descubrimiento del problema al interior de la familia;
3. Convivencia con el enfermo;
4. Posterior a la muerte del paciente.
Etapa previa a la infección
En las sociedades más pobres enmascarada en esta estructura de valores que
diferencian a los hombres de las mujeres, la sexualidad se presenta como un
atributo que se promueve entre los jóvenes varones y se reprime entre las
mujeres. El complemento de la cultura que promueve estos roles genéricos es el
rechazo abierto a la homosexualidad y a toda práctica sexual que no se ajuste a
este modelo hegemónico. El hecho de que los miembros de una familia estén al
tanto de la preferencia homosexual de alguno de sus miembros, también
17
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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DR. NELSON QUINTEROS
presupone diversos niveles de ruptura y a la larga conduce a resultados similares:
En síntesis, cabe resaltar un conjunto de antecedentes que juegan un papel
central en la explicación de la vivencia del VIH/SIDA al interior de las familias. En
algún punto de sus trayectorias de vida, las familias, o algunos de sus integrantes,
deciden migrar en busca de mejores oportunidades.
Los tiempos y las rutas de migración están influidos por la cultura y las redes de
parentesco. La fragmentación de las familias y su reagrupación en torno a nuevos
núcleos mejor dotados económicamente. A su nuevo destino, los migrantes llegan
con un bagaje cultural que incluye una tendencia a normalizar lo inesperado y lo
repentino, y una visión específica del proceso salud-enfermedad. La condición de
género vuelve diferencial la experiencia de migrar (los hombres buscan
oportunidades en los oficios, las mujeres en los servicios) y la vivencia de la
sexualidad (las mujeres están subordinadas a los hombres y los homosexuales no
son tolerados). Es en este escenario en el que se tejen las dinámicas en las que
muchas personas contraen el VIH. Estos antecedentes ponen de relieve algunos
de los valores sociales sobre los cuales se fundamentan las conductas asociadas
al VIH/SIDA. La homofobia y la discriminación sexual, al combinarse con la
enfermedad, desencadenan respuestas sociales de gran complejidad hacia las
personas infectadas.
Descubrimiento del problema al interior de la familia
La búsqueda de explicaciones. Es notable cómo las familias recurren
permanentemente a los diversos elementos de su propio contexto para explicarse
el origen del VIH en alguno de sus miembros. Dichas condiciones están
conformadas por elementos objetivos (ej., la pobreza, la historia de migración,
etc.), y por elementos culturales (el valor de la sexualidad, los juicios en torno a la
homosexualidad, la religión, las concepciones populares de la enfermedad, etc.).
En ocasiones las explicaciones son más bien explícitas respecto a una sospecha
de que el afectado por el VIH llevaba una vida censurable desde la perspectiva de
los valores de la familia.
La explicación que vincula la conducta de los afectados con la condición de
seropositividad puede llegar a ser simultáneamente culpabilizadora y controversial.
Existe también otro conjunto de explicaciones que se apoyan más sustancialmente
en los elementos de orden simbólico y cultural. Las concepciones particulares del
proceso salud- enfermedad, por ejemplo, constituyen un marco de referencia para
proporcionar determinadas respuestas Este marco religioso permite atribuir
sentido al problema del VIH/SIDA, y mantener viva la esperanza de salir adelante.
El SIDA es percibido como una enfermedad estigmatizante, que contamina. No
sorprende, entonces, que algunas explicaciones combinen una visión de un
mundo dividido entre cosas buenas y malas, puras e impuras, con una esperanza
derivada de la visión escatológica prevaleciente.
Finalmente, la distancia física que algunos individuos guardan respecto a su
familia, producto de la migración, juega también un papel en la dificultad de
muchas familias para explicarse el origen de la infección de alguno de sus
miembros.
Estrategias de manejo de la información. Hacer del conocimiento de la familia la
condición de seropositividad es una pre-condición para poder recibir ayuda y
18
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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apoyo de su parte. Pero, dado el carácter estigmatizante del SIDA, la tendencia
más común es mantener en secreto el problema. La dificultad para explicarse, a
nivel familiar, el origen y el tipo de problemática que significa contar con un
miembro seropositivo, se asocia directamente con el interés de los afectados por
controlar el flujo de información sobre su propia condición. Este dilema -decir o no
decir- obliga a las personas VIH positivas a recurrir a estrategias de manejo de la
información y a reflexionar a través de un universo de supuestos sobre las
posibles reacciones de sus familiares. Suele escogerse cuidadosamente a la
persona idónea para que se entere en primera instancia, así como la manera en la
cual se le habrá de comunicar el problema; sobre la base de esta alianza inicial
entre el afectado por el VIH y el familiar escogido, se despliega una estrategia de
comunicación, gradual y selectiva, hacia algunos de los integrantes de la familia.
Sin embargo, muchas veces el control total de la información, por parte del
enfermo, encuentra su límite ante la manifestación de signos y síntomas propios
de la enfermedad que los familiares interpretan y transforman gradualmente en
certezas, al asociarlas con los supuestos antecedentes de
vida del enfermo.
En otros casos son los familiares, y no el directamente afectado, quienes primero
se enteran de la seropositividad de uno de sus integrantes. Esto ocurre cuando los
prestadores de servicios de salud deciden comunicarles a ellos directamente el
problema. Aquí el dilema que se presenta es el inverso: los familiares deliberan
sobre si comunicar o no a la persona afectada su verdadero problema, así como
cuáles podrían ser las consecuencias de ello.
La convivencia con las personas que viven con el VIH
Las conductas de los familiares de personas con VIH/SIDA lo mismo se apoyan en
elementos derivados de la historia de las familias, que en cuestiones coyunturales
presentes en el momento
Más allá de lo ya conocido (ej. que el rechazo se asocia al estigma y al prejuicio),
es necesario diferenciar con mayor detalle los tipos de discriminación y solidaridad
que las personas afectadas enfrentan y/o reciben.
El análisis de las diversas formas de solidaridad y de rechazo que a continuación
se presenta, permitirá ilustrar que ni las respuestas de solidaridad ni las de
discriminación son puras en sentido estricto, sino que suelen presentarse bajo
diversas formas de entremezclamiento, en función de las características de los
actores y de la estructura social que las generan. Muchas de ellas están influidas
por sus circunstancias, lo cual explica la permanente inestabilidad que las
caracteriza.
Los fundamentos de la solidaridad. Las respuestas de apoyo se relacionan, en
primer lugar, con la forma en que se asumen los vínculos de parentesco. Este
factor da lugar a conductas que se fundamentan en la resignación,
El factor parentesco funciona, por supuesto, determinado por la condición de
género de los actores. Los hombres que apoyan lo hacen principalmente
facilitando algunos recursos que obtienen en sus trabajos (p.e., dinero, acceso a
servicios médicos, etc.). Las mujeres, por su parte, se concentran en la atención
personal del enfermo en casa. En el marco de esta lógica se resuelve la exigencia
19
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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de reorganización de la unidad doméstica que supone la presencia de un portador
del VIH.
El rasgo más importante de las conductas se han situado entre la solidaridad y el
rechazo es la inestabilidad, que se refiere a la permanente mutación de papeles
en el ámbito individual (un mismo individuo puede apoyar y rechazar
simultáneamente) y familiar (suele haber una distribución de papeles de apoyo y
de rechazo al interior de una familia). Entre las familias es posible constatar
respuestas que apuntan, por una parte, a la dotación de apoyo material (tal como
la cobertura de algunos gastos médicos y la atención física del enfermo), de
manera simultánea a un rechazo moral, tendiente a estigmatizar al enfermo. Es
notable la tendencia de los familiares a categorizar a los enfermos de SIDA a partir
de la forma en que creen que se han infectado. Al relacionar el SIDA con
determinadas conductas sexuales consideradas inaceptables dentro de la escala
de valores de la familia, se establecen las bases para el doble juego, en términos
de rechazo y apoyo, en que incurren los diversos actores. Cuando los familiares
juzgan que la infección de uno de sus miembros ocurrió por accidente o por
transfusión, suelen brindar más apoyo y solidaridad que cuando estiman que el
problema es consecuencia de una conducta desviada o inmoral. Esto da lugar a
que los integrantes del núcleo familiar entren en un proceso de reconstrucción
retrospectiva de la biografía y de la identidad del enfermo a partir de su
seropositividad; así, muchos individuos son etiquetados como homosexuales,
independientemente del verdadero origen de su condición.
También es posible identificar algunos factores que, si bien no tienen que ver con
la promoción del apoyo directamente, por lo menos impiden o dificultan el
desarrollo de conductas de discriminación. El encubrimiento total o parcial de la
enfermedad constituye uno de los recursos más comunes no sólo para evitar la
discriminación social, sino para mantener alrededor del enfermo un ambiente
solidario. La estrategia más común de encubrimiento consiste en el disfrazamiento
del proceso mórbido del paciente bajo otras modalidades (leucemia, cáncer) para
evitar la discriminación.
La lucha por evitar la estigmatización es parte de la agenda de toda la familia, y no
sólo de las personas directamente afectadas por el VIH. Ello explica la frecuente
existencia de un acuerdo familiar con el enfermo: se oculta hacia afuera de la
familia, o se disfraza, la existencia del problema del VIH, a cambio de proveer
cierto apoyo para el enfermo al interior de la familia.
En ocasiones, la solidaridad se ve obstaculizada, más que negada, por factores
objetivos. Esto se observa principalmente en los casos en que los integrantes de
la red familiar desisten de visitar al enfermo en el hospital, o de brindarle atención,
debido a limitaciones como la carencia de recursos económicos, las distancias a
cubrir para llegar a los centros de atención, así como la necesidad de priorizar
otras actividades para poder subsistir, tales como trabajar para mantener a los
hijos y hacerse cargo de ellos.
Una constante que se advierte en las familias es que las conductas de rechazo se
sustentan en conflictos familiares prexistentes y que, durante el proceso de la
enfermedad, se convierten en detonantes. Las valoraciones mutuas que los
integrantes de un hogar intercambian entre sí también pueden operar como
justificante para negar cualquier clase de apoyo material una vez que aparece un
20
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enfermo de SIDA entre ellos. De manera más significativa, las situaciones de
conflicto previas dentro de la historia familiar se agudizan a lo largo de las fases
más críticas del proceso mórbido. Las respuestas en torno al VIH/SIDA se
sustentan en la trayectoria que ha conducido a la persona seropositiva a dicha
condición; se trata de historias que, en muchos casos, han producido situaciones
de conflicto, particularmente aquellas relacionadas con la censura por el tipo de
vida del afectado, e inclusive, por los efectos derivados de dicha conducta dentro
del ámbito familiar
Cuando el VIH/SIDA afecta a más de una persona en el hogar, por ejemplo a una
pareja, a menudo esa situación constituye el detonador de una crisis conyugal en
la que hombre y mujer se recriminan mutuamente sus actitudes pasadas y, por
tanto, su grado de responsabilidad en el acontecimiento: atender al enfermo
La sobrevivencia a las personas muertas por VIH/SIDA
Los efectos familiares derivados del proceso mórbido suelen prolongarse aun
después de la muerte del enfermo. Las consecuencias pueden presentarse en
varias esferas: los efectos emocionales, el miedo al estigma, las consecuencias
del endeudamiento y la preocupación por quienes le sobreviven al enfermo, sobre
todo cuando éste deja progenie. En principio, suele quedar una preocupación (que
a veces se transforma en abierta disputa) por los dependientes de la persona
afectada por el SIDA. Las deudas contraídas también permanecen como una
fuerte carga, que torna más lenta la marcha para superar los trastornos producidos
por la experiencia de una enfermedad como la del SIDA, aspecto que resulta aún
más difícil cuando la persona era el sostén de la economía familiar:
Los conflictos entre los sobrevivientes del enfermo también se relacionan con la
disputa por las propiedades que éste ha dejado. Existen varios testimonios que
muestran que el conflicto principal, tras la muerte de la persona afectada por el
VIH, se refiere a la posesión de los bienes del enfermo. Los familiares también
suelen reportar secuelas emocionales de diversos tipos.
Consecuentemente, a menudo estos conflictos conducen a final de cuentas a
diversos grados de ruptura de los lazos familiares, en ocasiones, de manera
irreversible. El estigma permanece entre quienes rodeaban a la persona afectada
por el SIDA, lo cual se traduce en consecuencias objetivas en las vidas de los
sobrevivientes
Por tanto, el deseo de olvidar se convierte en la necesidad de cerrar el telón e
iniciar el capítulo de una nueva vida.
Finalmente, tras la muerte de la persona afectada por el SIDA, suelen quedar en
las familias secuelas de diverso tipo que es necesario atender.
Cuando la condición de seropositividad evoluciona hacia el SIDA propiamente
dicho, las familias enfrentan una creciente necesidad de explicarse el problema y
de manejarlo socialmente a fin de controlar, en lo posible, sus efectos, lo cual a
menudo se presenta en un contexto donde prevalece la desinformación.
En muchas ocasiones la familia descubre un mundo que el enfermo logró
esconder por años o, en otro sentido, imagina situaciones supuestamente vividas
por él. Las reacciones de las familias respecto a la persona afectada varían en un
continuum que va de las conductas de abierta solidaridad a las de franco rechazo.
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Entre ambos extremos existe un conjunto de conductas ambivalentes que se nutre
de ambas tendencias.
Es necesario poner en marcha servicios de consejería y apoyo psicológico que
permitan, a los afectados y a sus familias, manejar adecuadamente el impacto de
la notificación de la seropositividad, así como la convivencia con el paciente de
SIDA. En particular, es fundamental inhibir los procesos de culpabilización, pues
sólo constituyen un obstáculo real para posteriores
conductas de apoyo.
7. Recomendaciones para los pacientes VIH positivos
Que informen a su pareja sexual que viven con el virus del sida y en caso de
mantener relaciones sexuales que evite la penetración y si las hay utilizar siempre
preservativos, masculinos o femeninos.
NO donar sangre, semen ni órganos para transplante.
NO compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas,
cepillo de dientes, navajas) y en general, objetos punzo cortantes de uso personal
y utensilios de preparación para inyectarse drogas
Informar que vive con el vih al personal que lo atiende cuando realice
procedimientos dentales, extracción de sangre, estudios invasivos o cirugías, para
que utilicen elementos desechables, esterilicen el material y tomen las medidas de
protección adecuadas
NO estar en contacto con personas con enfermedades contagiosas, como varicela
y tuberculosis
Evitar el contacto o la convivencia con animales como gatos, aves de corral,
tortugas, reptiles, etc.
Evitar la automedicación
Solicitar atención médica periódica, aun en ausencia de síntomas, para valorar el
momento y tipo de tratamientos preventivos recomendables (vacunas para
Neumococo, profilaxis para tuberculosis, Candidiasis, etc.)
Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco
Si te cortas y manchas con sangre algo, lavar con agua y jabón
Cubrir tus heridas y rasguños con un apósito hasta que curen
Lavar tu ropa manchada de sangre o secreciones sexuales a alta temperatura o
en seco
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VIH en Pediatría
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TRANSMISIÓN DE HIV EN PEDIATRÍA
La infección por HIV en pediatría afecta a dos grupos principales: los recién
nacidos y los adolescentes.
Los recién nacidos se infectan por transmisión vertical, y los adolescentes se
infectan por los mismos mecanismos que la población adulta, es decir contacto
sexual sin protección y drogadicción endovenosa (actualmente la adquisición por
derivados sanguíneos se produce en 1 cada 500.000 transfusiones).
Transmisión vertical madre-hijo
La transmisión vertical puede producirse por vía transplacentaria durante la
gestación, durante el período intraparto y/o a través de la lactancia materna.
La vía intrauterina es responsable de 20 al 35% de los casos por transmisión
vertical con mayor frecuencia durante el tercer trimestre del embarazo, cerca del
parto; y más aún si se asocia a corioamnionitis por ruptura prolongada de
membranas.La transmisión intraparto es responsable del 65 al 80 % del total de
las infecciones madre-hijo.
Para caracterizar el momento de la infección se la define como infección
intraútero cuando los tests de diagnóstico biológico (PCR o cultivo) son positivos
dentro de las primeras 48 hs de vida. La sangre del cordón no debe ser utilizada
debido al riesgo de contaminación con la sangre materna. La infección intraparto
se la define cuando los resultados de los tests virológicos son negativos en las
primeras 48 hs y se vuelven positivos luego de la primera semana de vida.
Tabla 7
Momento
Intrautero
Mecanismo
Vía hematógena
Riesgo
Comportamiento
25-
Progresor rápido
40%
Periparto
Transfusión, contacto de
60-
piel y mucosas con sangre
75%
Progresor lento
o secreciones vaginales
Posparto
Leche materna
1214%
24
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La transmisión vertical sin tratamiento antirretroviral materno oscila alrededor del
25% en América.
La lactancia materna es un factor de riesgo para la transmisión posparto del HIV
al niño debido a la gran carga de virus en la leche materna, particularmente en el
calostro. Al evitar la lactancia materna la transmisión del virus disminuyó en un
44% por lo tanto la sustitución por leche maternizada sería la conducta adecuada
para disminuir el número de niños infectados.
Los factores de riesgo que incrementan la transmisión del virus pueden ser
clasificados en maternos, obstétricos y virológicos.
Tabla 8 Factores de riesgo Maternos para la transmisión VIH
Factores maternos
Factores
obstétricos
Factores virológicos
Alta carga viral
Corioamnionitis
CD4 bajos
Monitoreo invasivo
Fenotipo viral que
no
induce sincicios
Infecciones asociadas
RPM
AC
bajos
Parto prematuro
neutralizantes
Parto vaginal
Manejo de la embarazada
Es fundamental ofrecer a la madre la realización del V.I.H en el primer y tercer
trimestre de la gestación, en caso de que la madre sea positiva, el tratamiento
antirretroviral, disminuye la probabilidad de que el niño contraiga el VIH a 2%.
Se plantean dos situaciones:
 Mujeres embarazadas sin TARV previo : Si tienen indicación de TARV,
deben ser tratadas de forma similar a cualquier otro adulto, evitando el mismo
en las primeras 14 -16 semanas de gestación. Se debe utilizar el TARV triple (
que incluya AZT con o sin 3tc) evitando el ddC, efavirenz, indinavir e
hidroxiurea. Si la mujer no quiere tomar triple terapia, indicar tratamiento con
AZT ( administración de AZT i.v. durante el parto, seguido de administración
oral al niño durante 6 semanas) y como alternativa AZT/ 3TC o nevirapina.
 Mujeres embarazadas con TARV previo: continuar con el mismo tratamiento
salvo si incluya ddC, efavirenz, indinavir o hidroxiurea, que deben ser
sustituidos.
Además se recomienda cesárea en todas las mujeres que tengan CV detectable,
parto prematuro, rotura prematura de membranas o parto prolongado. Se puede
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evitar en las que estén con TARV y tengan CV indetectable (menos de 1000
copias al ultimo mes de embarazo) y con previsión de parto no complicado, en
nuestro medio, todas las embarazadas V.I.H positivas van a cesárea.
Manejo del recién nacido expuesto
Además de iniciar tratamiento antirretroviral con AZT dentro de las 6 a 12 hs de
vida hasta 6 semanas posteriores se debe extremar el uso de técnicas de barrera
habituales (guantes, barbijos, batas y antiparras) en la atención del parto y
recepción del recién nacido. Bañarlo para quitar restos de sangre y secreciones
maternas con maniobras de resucitación y aspiración cuidadosas para evitar
lacerar la piel y mucosas en caso de ser necesario y administrar vacuna antihepatitis B. Debe tenerse en cuenta que estos recién nacidos presentan mayor
riesgo de exposición a otras infecciones maternas como toxoplasmosis, hepatitis C
y D, chagas, sífilis, citomegalovirus, las cuales deben valorarse epidemiológica y
clínicamente para posterior confirmación.
Por otro lado se debe recomendar la inhibición de la lactancia materna e iniciar
protocolo de diagnóstico para HIV.
Diagnóstico de infección VIH en el niño
En el recién nacido el diagnóstico de infección por HIV es complicado, debido al
pasaje transplacentario de Ig G de la madre al niño que cruzan a partir de la
semana 32 de la gestación. Las Ig G son detectadas por el test de ELISA, utilizado
para el screening (99.6% de sensibilidad) y por Western Blot, prueba confirmatoria
del diagnóstico con alta especificidad. Estos tests son empleados para el
diagnóstico en niños mayores de 18 meses, adolescentes y adultos. Por lo cual el
diagnóstico en niños menores de 18 meses debe realizarse directamente
mediante tests que detecten directamente la presencia del virus.
Test de PCR (ADN)
Este permite la amplificación de los ácidos desoxirribonucleicos (ADN) específicos,
es el preferible para el diagnóstico de infección por HIV en menores de 18 meses
con una sensibilidad del 38% en las primeras 48 hs de vida, la positividad refleja
que la infección fue intrauterina.
A los 14 días de vida la sensibilidad se incrementa al 93% y su positividad refleja
que la infección fue adquirida en el periodo perinatal.
A los 6 meses de vida el 100% de los niños serán positivos si fueron infectados
por HIV en cualquier momento de la gestación o perinatal.
Test de PCR (ARN)
La detección del ácido ribonucleico (ARN) mide la presencia de viriones libres en
plasma, pero es más costosa que la anterior y tiene igual sensibilidad y
especificidad por lo cual también puede ser utilizado para la detección temprana
de la infección.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Cultivo viral
El cultivo es específico y tiene la misma sensibilidad que los métodos anteriores
pero es más costoso, complejo y lento ya que se debe esperar 28 días para su
lectura.
Antígeno p24
La detección de este antígeno estandar o por el método de disociación con ácido y
la detección de la Ig A específica contra el virus HIV son métodos muy específicos
pero con sensibilidad menor que los anteriores.
Un primer test virológico con resultado positivo define una infección presuntiva por
lo que la infección es confirmada por un segundo test virológico positivo. El
diagnóstico precoz permitirá la administración temprana de la medicación
antirretroviral, decisión fundamental en el momento de modificar la historia natural
de la enfermedad.
A partir de los 18 meses, la detección de anticuerpos Ig G por ELISA y la
confirmación por Western Blot es suficiente para el diagnóstico de infección por
HIV.
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Algoritmo diagnóstico
Hijo de madre HIV +
< 18 meses
> 18 meses
Diagnóstico virológico
PCR, cultivo, Ag p24
Diagnóstico serológico
ELISA
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
2º muestra
Repetir
Western Blot
Descarta infección
(+)
(-)
(+)
infectado
Seguimiento serológico
Infectado
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL NIÑO CON HIV
La infección por HIV en pediatría tiene una presentación clínica bimodal.
Los recién nacidos infectados en forma intrauterina se definen como “progresores
rápidos”, dado que si no reciben tratamiento los síntomas de enfermedad
aparecen en los primeros 6 meses de vida, y la sobrevida es de 4 años en
promedio. Otro factor de riesgo de progresión de clínica rápida, es la presencia de
más de 1.000.000 de copias virales/ml entre el mes y los tres meses o más de
100.000 copias virales/ml entre los 6 y 18 meses de vida, pérdida rápida de
linfocitos CD4 (+), infección por cepa de HIV inductora de sincicios y haber nacido
infectado de una madre con diagnóstico clínico de SIDA.
Los recién nacidos infectados en el periodo perinatal son definidos como
“progresores lentos”. Sin tratamiento desarrollan síntomas entre el 2º y 3º año de
vida con una sobrevida de 8 años en promedio.
Aproximadamente un 5% de los recién nacidos infectados permanecerán
asintomáticos sin alteraciones del sistema inmune y con carga viral baja, por un
periodo de 12 a 15 años sin recibir tratamiento. Estos pacientes son definidos
como “sobrevivientes a largo plazo”.
Los síntomas precoces que deben hacer sospechar la presencia de infección por
HIV son:





Pobre crecimiento de peso y talla.
Retraso del desarrollo madurativo sin causa clara.
Linfadenopatía generalizada.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD




DRA. VALERIA OLIVA
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Candidiasis oral severa de difícil tratamiento.
Diarrea crónica.
Bacteriemia por estreptococcus pneumoniae.
Neumonitis intersticial por pneumosystis carinii.
Las enfermedades marcadoras de SIDA más frecuentes en la Argentina son:









Infecciones bacterianas severas.
Neumonía por pneumosystis carinii.
Encefalopatía por HIV.
Neumonitis intersticial linfocitaria (NIL).
Síndrome de adelgazamiento.
Esofagitis candidiásica.
Citomegalovirus diseminado.
Infección por micobacterias.
Otras
o Toxoplasmosis cerebral.
o Criptosporidiosis.
o Criptococosis.
MANEJO DEL NIÑO INFECTADO EN PRIMER NIVEL
Si bien el niño generalmente llega a primer nivel de atención con el diagnóstico ya
confirmado, el médico de dicho nivel debe presuponer la infección ante las
manifestaciones clínicas expuestas con anterioridad, como así también por
factores de riesgo epidemiológicos maternos recabados en la anamnesis, por lo
cual solicitará las pruebas diagnósticas acorde a la edad del paciente
En caso de un recién nacido con madre HIV (+) recibirá además de AZT hasta la
6º semana por protocolo 076, profilaxis contra el P. carinii con trimetroprima
sulfametoxazol a partir de la 6º semana y hasta la confirmación definitiva de la
infección (4º a 6º mes de vida).
Recordar que debe evitarse la lactancia materna prescribiéndose leches
maternizadas, las cuales pueden ser suministradas por programas destinados a tal
fin y que funcionan en primer nivel.
La decisión de iniciar tratamiento antirretroviral y la elección de los diferentes
fármacos es patrimonio del especialista como así también la categorización clínica
inmunológica.
En el cuidado de la salud del niño debe evaluarse el crecimiento, desarrollo,
maduración, nutrición e inmunizaciones para lo cual es importante realizar una
evaluación sistemática a través de la historia clínica y el examen físico completo
en cada visita del paciente, ya que la en la evolución de la infección el virus puede
afectar múltiples órganos y sistemas destacándose la afección neurológica
temprana del virus.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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En el seguimiento de los niños infectados las acciones a realizarse serán acordes
al estadio en el que se presenta la enfermedad. Los niños asintomáticos o con
síntomas leves deben ser evaluados cada 3 meses desde el punto de vista
infectológico requiriendo además las consultas habituales donde se valorará el
estado estado general de salud como así también se trabajará en educación y
soporte psicosocial familiar ya que la complejidad y las implicancias de esta
enfermedad hacen que el cuidado de la unidad familiar vaya mucho más allá del
cuidado clínico del paciente. Para esta tarea se requiere el trabajo en equipo
multidisciplinario (asistente social, psicólogo, nutricionista, infectólogo, pediatra,
médico de familia, personal de enfermería, etc), como así también interinstitucional
(escuela, centro de salud, hospital, instituciones intermedias, etc) a fin de integrar
las diferentes percepciones que cada área tiene del problema con la finalidad de
comprender y satisfacer las diversas necesidades de estos pacientes. Para que
sea exitoso ente tipo de trabajo se deben tener objetivos comunes, capacidad de
reorganización compartiendo la responsabilidad entre ellos.
Como esta enfermedad provoca un gran impacto social, conductas marginalizadas
y el miedo al contagio obliga a los profesionales a garantizar la confidencialidad de
resultados y de información derivada de la relación médico-paciente durante todo
el proceso y tras la muerte del paciente si eventualmente ocurriese. Con respecto
al resto de las personas relacionadas con el paciente y la familia, la decisión de
comunicar la condición de seropositividad debe ser manifiesta en el momento que
se considere oportuno y a su vez es responsabilidad exclusiva de los familiares
más cercanos; por lo cual el rol del profesional será de apoyo, asesoramiento y de
nexo en los casos necesarios.
Tratamiento y Profilaxis en niños VIH
Con respecto al tratamiento para los niños se sigue promulgando la necesidad de
tomar una conducta muy precoz en la institución de terapia antirretroviral.
Criterios de iniciación de tratamiento antirretroviral





Presencia de síntomas clínicos asociados con la infección por HIV.
Evidencia de inmunosupresión.
Todo niño menor de 12 meses infectados por el HIV,
Idependientemente de su estado clínico, inmunológico y virológico.
Pacientes asintomáticos mayores de un año con función inmunológica intacta
(inmediatamente o hasta confirmar un aumento de la carga viral).
Elección de la medicación inicial
El objetivo del tratamiento antirretroviral es suprimir al máximo la replicación viral,
preferiblemente a valores indetectables, por el mayor tiempo posible, mientras se
preserva o restaura la función inmune minimizando la toxicidad por drogas.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Como modalidad terapéutica debe usarse siempre en forma combinada e incluir
como mínimo tres medicamentos; dos de ellos deben pertenecer al grupo de los
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NITR) como zidovudina o AZT,
didanosina o ddI, lamivudina o 3TC, estavudina o d4T, zalcitabina o ddC, y una al
grupo de los inhibores de las proteasas (nelfinavir, ritonavir, indinavir). Algunos
regímenes alternativos para quienes pueden tragar cápsulas se asocian
inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (efavirenz, nevirapina).
Efectos adversos y contraindicaciones
El conocimiento de los efectos adversos y las asociaciones contraindicadas, son
importantes para el seguimiento ya que el reconocimiento de éstas permitirá al
profesional de primer nivel la notificación oportuna al especialista y, por otra parte,
evitar incorporar fármacos que pudieran interactuar con la terapia antirretroviral.
(VER ANEXO 1)
Profilaxis
Las medidas profilácticas para la prevención de las enfermedades oportunistas en
niños infectados por HIV, son fundamentales para mejorar la calidad de vida y, a la
vez prolongar la vida. La profilaxis puede ser primaria (su objetivo es prevenir el
primer episodio de una infección oportunista) o secundaria (su objetivo es prevenir
la recurrencia de la infección oportunista luego de haber realizado tratamiento
específico.
Las indicaciones de profilaxis es patrimonio del especialista y se han dividido en:
Fuertemente recomendada.
 Pneumocystis carinii
 Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium avium complex
 Infecciones prevenibles por vacunas
Generalmente recomendadas.
 Toxoplasma gondii
 Virus varicela-zoster
 Virus influenza
Recomendadas solo circunstancialmente
 Infecciones bacterianas invasivas
 Cryptococcus neoformans
 Histoplasma capsulatum
 Citomegalovirus
Inmunizaciones en el niño
Los pacientes HIV (+) tienen riesgo aumentado de padecer algunas enfermedades
prevenibles por vacunas, por lo que su inmunización es importante; ésta tiene
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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características particulares que deben ser conocidas por el médico de atención
primaria.
La capacidad de responder a antígenos proteicos está relativamente conservada
en el primer año de vida, pero se deteriora rápidamente a partir del segundo,
razón por la cual el calendario de vacunación debe completarse lo más rápido
posible.
Las vacunas indicadas para pacientes HIV son:







Anti-hepatitis B
Reemplazo de Sabin por Salk
Cuádruple (DPT-Hib)
Triple viral (SRP) según grado de inmunosupresión
Antineumocócica de 23 Ag a partir de los 2 años
Antigripal anual
Vacuna contra varicela en asintomáticos y sin inmunosupresión
Con respecto a la BCG en pacientes inmunodeprimidos como lo son los niños con
HIV y, como la vacuna está constituida por bacterias vivas atenuadas que pueden
desarrollar complicaciones e incluso infección diseminada por BCG,
es
conveniente diferir su vacunación hasta que se pueda establecer que el recién
nacido está infectado.
Es recomendable aplicar vacuna anti-hepatitis B al nacer (idealmente en las
primeras 12 hs), la segunda dosis al mes y la tercera a los seis meses a los niños
de madres HBs Ag (+) o con serología desconocida. Los niños y adolescentes que
no hubieran sido vacunados deberán recibir también tres dosis de vacuna.
Se utiliza la vacuna inactivada anti-poliomielítica (Salk) por efectos adversos
ligados a la Sabín que es de virus vivos atenuados. Además cuando existe un
miembro HIV en cualquier familia la vacunación con Sabín debería evitarse en
cualquier otro integrante ya que se eliminan v¡rus vivos hasta por un año en las
deposiciones (polio posvacuna). El esquema es igual que en la población
inmunocompetente.
La vacunación con cuádruple puede ser administrada a pacientes HIV (+) de
acuerdo con esquema habitual. La respuesta a la toxina diftérica y a los antígenos
conjugados del haemophilus suele ser inferior que en los huéspedes
inmunocompetentes.
La vacuna triple viral está indicada en pacientes con HIV asintomáticos y no
severamente comprometidos (CD4 > al 15%). La segunda dosis debe aplicarse sin
esperar el ingreso escolar. Si tuvo contacto con enfermos con sarampión, debe
indicarse profilaxis con inmunoglobulinas, independientemente del estado de
vacunación.
La vacunación antineumocócica es una recomendación categoría C (efectividad
no probada, pero riesgo alto de enfermedad, beneficios potenciales y seguridad de
la vacuna que justifica su aplicación). Se aplica a mayores de dos años cada tres
años hasta los diez y cada cinco a los mayores de diez.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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La eficacia de la vacuna antigripal está relacionada con el nivel de CD4, pero de
todos modos se la recomienda anualmente.
Dado el riesgo de morbilidad por el virus de varicela es conveniente que los niños
reciban dos dosis separadas por un intervalo de tres meses.
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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EXPOSICIÓN A VIH
Posición ocupacional : Diversos estudios prospectivos realizados en personal
sanitario han estimado que el riesgo medio de transmisión del VIH tras una
exposición percutánea a sangre infectada es del 0,3%, y tras una exposición de
membranas mucosas del 0,09%. El comité recomienda la administración precoz
de TARV (antes de 6 horas) tras una exposición accidental a sangre u otro fluido
que contenga VIH. No existen en la actualidad datos que permitan recomendar
una determinada pauta de TARV. Los CDC americanos (ver tabla 11)
recomiendan la administración de doble terapia (AZT/3TC , 3TC/d4T o d4t/ddI ) en
el caso de accidentes de riesgo bajo-moderado o de triple terapia
(AZT/3TC/indinavir o nelfinavir ) en el caso de accidentes riesgo elevado. Dado
que es muy importante iniciar el TARV de forma precoz, se recomienda
administrar la primera dosis de TARV de forma inmediata y valorar posteriormente
con el sanitario expuesto los pros y los contras de este tipo de profilaxis. La
duración del tratamiento adecuada se desconoce en el momento actual , aunque
se suele utilizar durante 4 semanas.
Tabla 9. Recomendaciones
percutáneos (CDC 2001)
Tipo
de
exposición
VIH
positivo
(clase 1)
de
Profilaxis
VIH
positivo
(clase 2)
postexposición
Estado de
VIH
desconocido
en
accidentes
Fuente
desconocidab
VIH
negativo
a
Leve c
Recomendar
TARV con 2
fármacos
Recomendar
TARV con 3
fármacos
Considerar
TARV con 2
fármacos si
existen
factores
de
riesgo de VIH
Considerar
TARV con 2
fármacos si el
entorno de la
exposición al
VIH
es
probable
No
TARV
Severa d
Recomendar
TARV con 3
fármacos
Recomendar
TARV con 3
fármacos
Considerar
TARV con 2
fármacos si
fuente
con
factores
de
riesgo para el
VIH
Considerar
TARV con 2
fármacos
No
TARV
VIH Clase 1 : infección por VIH asintomática o con carga viral baja ( < 1500
copias /ml)
Clase 2 : infección sintomática , Sida , seroconversión aguda o alta carga viral
a Ej : de persona fallecida del que no se dispone de muestra para evaluar carga
viral
b Ej : pinchazo con aguja de contenedor
c Ej : pinchazo superficial
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d
Ej : pinchazo profundo , sangre visible en la aguja o con agujas utilizadas en
punciones arteriales o venosas
Tabla 10- Recomendaciones de Profilaxis postexposición en exposiciones a
mucosas o piel no intacta (dermatitis , abrasión o heridas abiertas) (CDC 2001)
Tipo
de
exposición
VIH
positiv
o
(clase
1)
VIH
positivo
(clase 2)
Estado de
VIH
desconoci
do
Fuente
desconoci
da
VIH
negativo
Escaso
volumena
Consid
erar
TARV
con 2
fármac
os
Recomenda
r TARV con
2 fármacos
Considerar
TARV con
2 fármacos
para
fuentes
con
factores de
riesgo
para
el
VIH
Considerar
TARV con
2 fármacos
si
el
entorno de
la
exposición
al VIH es
probable
No TARV
Volumen
importanteb
Recom
endar
TARV
con 2
fármac
os
Recomenda
r TARV con
3 fármacos
Considerar
TARV con
2 fármacos
para
fuentes
con
factores de
riesgo
para
el
VIH
Considerar
TARV con
2 fármacos
si
el
entorno de
la
exposición
al VIH es
probable
No TARV
a
Ej : unas pocas gotas b Ej : salpicaduras de sangre importantes
Exposición no ocupacional : El riesgo de transmisión de VIH por un episodio de
exposición a una aguja por vía intravenosa se estima en un 0,67%, por exposición
percutánea, en un 0,4%, por un episodio de exposición sexual insertivo peneano o
receptivo anal, en un 0,1-0,3%, y por un episodio de exposición sexual receptivo
vaginal, en un 0,1-0,2%. No se recomienda en general el uso de profilaxis en la
exposición accidental no ocupacional dada la ausencia de evidencia de un claro
beneficio, pudiendo ser considerado en algún caso individualmente.
En caso de violaciones
Es necesario evaluar la magnitud del riesgo de transmisión y si ha tenido
agravantes (coito anal receptivo, sangrado, cantidad de violadores, etc.).
El tiempo transcurrido desde la agresión y la posibilidad de iniciar la Profilaxis
postocupacional. Es importante saber que el tiempo ideal para iniciar el
tratamiento es antes de las dos horas desde la exposición y que va disminuyendo
su eficacia hasta las 72 hs. Pasado este tiempo no tendría mucho sentido iniciar la
protección, es por eso que es imprescindible tener preparado en todos los Centros
de Atención , aunque más no sea, la primera dosis de la medicación para poder
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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iniciar la protección en forma inmediata.
Los pasos sucesivos a realizar en esta primera entrevista serían:
 Contención del paciente y su familia.
 Información sobre los riesgos y beneficios de la Profilaxis Postexposicional No
Ocupacional (PPENO)
 Solicitar el consentimiento informado.
 Fomentar la adherencia al tratamiento.
 Implementación de la PPENO.
La PPE, tanto ocupacional como la no ocupacional, es una verdadera “urgencia
infectológica”. Debemos ser conscientes de que el éxito de la protección depende
de la rapidez de su inicio antes de las 2 horas y va disminuyendo su efectividad
hasta las 72 hs.
En el caso que la víctima de la violencia sexual fuera del sexo femenino, este es el
mismo lapso que tenemos para indicar la prevención del embarazo.
Primera etapa de la PPENO
Tratamiento antirretroviral: antes de 2 hs. Y hasta 72 hs.
 Tratamiento básico: 2 INTI (riesgos menores, sexo oral).
 Tratamiento ampliado: 2 INTI + 1 IP (sexo vaginal o anal receptivo).
Duración del tratamiento: 4 semanas.
Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (INTI):
• Zidovudina (AZT): 200 mg cada 8 hs o 300 mg cada 12 hs. (Comp. 100 mg).
• Lamivudina (3TC) 150 mg cada 12 hs. (Comp. 150 mg).
Combinado: (Comp. de AZT 300 mg + 3TC150 mg) 1 comp. cada 12 hs.
Esta asociación es la de mejor tolerancia, debido que se reduce a una cápsula
cada 12 hs, lo que favorece ampliamente la adherencia.
Inhibidores de la proteasa (IP): debemos elegir uno de los dos.
• Indinavir 800 mg cada 8 hs. (Cáps. 400 mg).
• Nelfinavir 750 mg cada 8 hs. (Comp. 250 mg)
Se debe realizar al inicio y repetir A las 2 y las 4 semanas:
 Hemograma.
 Pruebas de función hepática y renal.
 Prueba de embarazo.
Para controlar si han sido efectivas las medidas preventivas debemos hacer:
A las 6 y 12 semanas y a los 6 meses:
Serología: VIH, VHB y VHC.
Si en el transcurso del la PPENO apareciese un cuadro compatible con una
primoinfección por VIH, como un síndrome mononucleósico, debemos sospechar
una infección aguda y pedir antígeno p24 y carga viral. Si se confirma esta
presunción habría que continuar con el tratamiento ARV que beneficiaría su
pronóstico en el futuro.
PREVENCIÓN PRIMARIA
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Educación
La educación se debería plantear desde un modelo Totalizador, Liberador, este
modelo nos ha de hablar desde la vida, la esperanza y la solidaridad. Es tomar en
serio la palabra epidemia que etimológicamente significa aquella realidad que está
ubicada sobre todo el pueblo. Por lo tanto no hemos de fundamentar una campaña
de prevención en el número de muertos o afectados sino en la cantidad de
personas que viven en un país y a quiénes deseamos mantener sanos gozando
una vida plena.
Tampoco nos hemos de interesar obsesivamente por el origen de la enfermedad
sino hacia donde va la epidemia. Se han podido ver cuanta carga de prejuicio
racial y económico encontramos en muchas hipótesis sobre el origen de la
epidemia. Sin lugar a dudas que si el que habla es "blanco, rico y vive en el
hemisferio norte", los responsables de la aparición de la enfermedad serán los
"negros, pobres, que viven en el hemisferio sur”. Igualmente si me ubico a la
izquierda del panorama político buscaré al responsable de la aparición del virus en
un escape de un laboratorio de genética de un país capitalista. Si me ubico a la
derecha de ese panorama el responsable será un laboratorio de algún país
socialista o del Tercer Mundo. Estas teorías solo reflejan los prejuicios raciales o
políticos del que los suscribe. El hablar desde la solidaridad significa reconocer
con preocupación la evolución de la epidemia que cada vez con mayor evidencia
muestra que ha de quedar como invitada por mucho tiempo en los países pobres
que por su misma situación no disponen de recursos económicos necesarios para
implementar campañas de prevención dignas y adecuadas. Asimismo es
reconocer que dentro de cada país están siendo afectados aquellos grupos más
empobrecidos por sistemas económicos injustos.
Hablar desde la vida es evitar escrupulosamente unir y asociar SIDA y muerte. Es
reconocer que muchas personas hoy viven con el SIDA y desde allí están
haciendo un aporte enriquecedor al mundo que los rodea. Es necesario diferenciar
entre una enfermedad mortal y una de carácter incurable. Hoy por hoy las
estadísticas nos permiten aún ser esperanzados. No necesariamente todos los
que están afectados han de morir
El SIDA es un revelador social que pone de manifiesto situaciones de exclusión e
injusticia de naturaleza preexistente a la aparición de la epidemia. Por ello toda
educación para la prevención que quiera ser eficaz debe tener en cuenta esas
múltiples causas que favorecen la difusión de la enfermedad e igualmente las
medidas de prevención deben pensar en un ser humano con múltiples facetas. No
debemos limitar las propuestas de prevención a una visión unidimensional del ser
humano. La epidemia del SIDA puede ser una llave que nos ayude a repensar
nuestra sociedad y una herramienta para cambiar esa realidad.
El educar desde la libertad y desde la vida significa desterrar el miedo. No se
puede educar ni ayudar a asumir conductas responsables desde el terror. Por ello
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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debemos ser muy cuidadosos con los énfasis de nuestros mensajes. Es necesario
reconocer que la fidelidad conyugal y la pareja monogámica no son remedios
contra las enfermedades de transmisión sexual. Se fundamentan como todo
comportamiento durable en una concepción profunda de la vida y un respeto
sincero de la dignidad del otro. Algunos desean utilizar el miedo al SIDA como un
garrote para imponer determinadas conductas que quizás puedan ser legítimas
desde otra fundamentación pero jamás desde el miedo. La mejor educación para
la prevención es cuando ayudamos a los pueblos y a las personas a construir
proyectos de vida dignos del ser humano.
Todo mensaje educativo debe ser sumamente respetuoso de la autonomía del que
escucha el mensaje y lo pone en acción. Siempre es el otro el que desde sus
opciones, desde el pluralismo de estilos de vida, es el que determinará en la
intimidad de su existencia las medidas más eficaces para protegerse y proteger. El
que habla de SIDA debe brindar la información científicamente fundamentada y de
acuerdo al nivel del que está recibiendo el mensaje. Es necesario motivar,
comprometer y ayudar a elaborar y procesar la información recibida para que la
misma deje de ser información y se transforme en conducta de vida. Al hablar de
SIDA estamos invitando a ser protagonistas en el cuidado de la salud de cada uno
y de la comunidad.
38
HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Algunos consejos para los pacientes:
Prevención en la Transmisión Sexual
•Si no te has iniciado sexualmente informate sobre el uso del preservativo
•Durante cualquier relación sexual (vaginal, anal u oral) utiliza un preservativo
•Practica tus relaciones sexuales íntimas sólo con preservativos
•Evita los contactos sexuales no protegidos
•Si existe cualquier posibilidad de que tu pareja sexual haya tenido relaciones
sexuales con alguien más, o que alguna vez haya usado drogas inyectables, usa
preservativos cada vez que tengas relaciones sexuales
•Trata cualquier ETS, ya que una infección genital puede aumentar el riesgo de
adquirir el VIH
•No tener o abstenerse de las relaciones sexuales
Lo único que importa es que tomes precauciones y practiques el sexo más seguro
cada vez que lo hagas.
Prevención en la Transmisión Parenteral o Sanguínea
Exige sangre segura en toda transfusión
Evita y denuncia el mercado ilegal de sangre
La forma más importante de transmisión del VIH/SIDA es por la sangre, por el uso
compartido de objetos que se utilizan para preparar e inyectarse drogas.
Abandona las drogas de uso por vía parenteral (inyectadas), si a pesar del riesgo
de adquirirlo, sigues haciéndolo debes:
 No compartir los objetos que utilizas para preparar e inyectarte la droga
 Utiliza agujas y jeringas desechables o desinfecta las usadas
 No recibas ninguna sesión de acupuntura ni te realices tatuajes si las
condiciones de esterilidad del material empleado no ofrece garantías
 No uses objetos de aseo personal de personas desconocidas
 No dones sangre si en los tres meses anteriores has estado expuesto a una
situación de riesgo en los últimos tres meses
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ANEXO
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Anexo
Efectos colaterales y asociaciones contraindicadas
Tabla 11.- Análogos de los nucleósidos inhibidores de la T.I. (ANITI)
Nombre
Genérico
Zidovudina
AZT
Didanosina
ddI
Zalcitabina
ddC
Estavudina
D4T
Lamivudina
3tC
Efectos
adversos
Anemia y/o
neutropenia
Pancreatitis
Neuropatía periférica
Neuropatía
periférica
Lipodistrofia
Neuropatía
periférica
Estomatitis
Cefalea
Mareo
Nauseas
Lipodistrofia
↑GOT/GPT
Trombopenia
Intol G-I
Diarrea
Lipodistrofia
Hiperuricemia
Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
(<1%)
Lipodistrofia
Acidosis láctica
con esteatosis
hepática (<1%)
Acidosis láctica
con esteatosis
hepática (<1%)
Lipodistrofia
Asociaciones
contraindicadas
D4T
Ribavirina
Acidosis láctica con
esteatosis hepática (<1%)
Acidosis láctica con
esteatosis hepática
(<1%)
ddC
DdI
Disulfiram
Doxorrubicina
3TC
Metronidazol
Pentamidina iv
Vincristrina
AZT
Doxorrubicina
ddC
Cotrimoxazol
(a dosis altas; no
ajuste de dosis a
dosis profilaxis )
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Tabla 12- No Análogos de los nucleósidos inhibidores de la T. I.
Nombre genérico
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz
Efectos adversos
Rash ( en algunos
casos sdr. StevensJohnson )
↑ transaminasas
Hepatitis aguda
Rash
Rash
Síntomas
neuropsiquiátricos
↑ transaminasas
Teratogenicidad
en monos
Anticonceptivos orales
Antihistamínicos
H2
Astemizol
Estatinas
(excepto
Pravastatina)
Carbamazepina
Cisaprida
Deriv.
Ergotamina
Fenitoína
Fenobarbital
Ketoconazol
Midazolam
Omeprazol
Pimozida
Rifabutina
Rifampicina
Terfenadin
Triazolam
Asociaciones
contraindicadas
Ketoconazol
Rifampicina
Saquinavir
Cefalea
Astemizol
Cisaprida
Claritomicina
Delavirdina
Deriv. Ergotamina
Midazolam
Nevirapina
Pimozida
Saquinavir
Terfenadina
Triazolam
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Tabla 13.- Inhibidores de la proteasa (IP)
Nombre
genérico
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Efectos
adversos
Nefrolitiasis
Intolerancia G-I
Hiperbilirrubinemia
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible ↑ sangrado
en hemofílicos
Intolerancia G-I
Parestesias
periorales
Hepatitis
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible ↑
sangrado en
hemofílicos
IntoleranciaG-I
Cefalea
↑Transaminasas
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible ↑
sangrado en
hemofílicos
Diarrea
Hiperglicemia
Dislipemia
Lipodistrofia
Posible ↑
sangrado en
hemofílicos
Asociaciones
contraindicadas
Astemizol
Amiodarona
Astemizol
Bupropion
Cisaprida
Cloracepato
Clozapina
Dextropopoxifeno
Diacepam
Derivados de
ergotamina
Disulfiram
Encainida
Estatinas (excepto
Pravastatina)
Estazolam
Extasis
Flecainida
Fluracepam
Meperidina
Metanfetamina
Midazolam
Zolpidem
Piroxicam
Propafenona
Quinidina
Rifabutina
Astemizol
Estatinas
(excepto
Pravastatina)
Carbamacepina
Cisaprida
Dexametasona
Dervados de
ergotamina
Efavirenz
Fenitoína
Fenobarbital
Midazolam
Nevirapina
Pimozida
Rifabutina
Rifampicina
Terfenadina
Triazolam
Astemizol
Estatinas (excepto
Pravastatina)
Cisaprida
Dervados de
ergotamina
Midazolam
Pimozida
Rifampicina
Terfenadina
Triazolam
Estatinas
(excepto
Pravastatina)
Cisaprida
Dervados de
ergotamina
Midazolam
Pimozida
Rifampicina
Terfenadina
Triazolam
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HIV EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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44