Hemostasia primaria

Documento escrito en limpio por Irela Soto y Ariel Francis
II semestre del 2006.
Hemostasia primaria
Dr. Aparicio Díaz
13/11/2000
Coagulación
Académica, y clínicamente hablando, la hemostasia consta de tres partes:
1) Hemostasia primaria
2) Fase plasmática de la coagulación
3) Fase fibrinolítica
Hemostasia primaria se divide en:
1) Integridad vascular (la fase vascular):
Factores que afectan el endotelio vascular: Traumáticos, daño, infecciones, medicamentos, etc.
2) Número y función plaquetaria.
 En una lesión del endotelio o fase vascular, primero entran en juego los mecanismos locales de
vasoconstricción y los mecanismos del endotelio que hacen que lleguen plaquetas al sitio de la
lesión.
 Plaquetas: En un daño vascular también participan plaquetas que en su superficie tienen
glicoproteínas que tienen receptores en el endotelio: Producen entonces lo que se conoce como
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA.
Las plaquetas también tienen sustancias como por ejemplo ADP, que al liberarse atrae más plaquetas
al sitio de la lesión y les permite interaccionar con otras.
Entonces se forma el TAPON PLAQUETARIO PRIMARIO, cuya formación depende de los siguientes
factores:
1) Número adecuado de plaquetas
2) Plaquetas íntegras con GP necesarias en su superficie, para la adhesividad y agregabiliidad
3) Plaquetas con sucficientes sustancias: ADP
4) Exposición al colágeno
 Las plaquetas derivan de la médula ósea, sus precursores son los megacariocitos (8 a 10 por campo)
que liberan las plaquetas a la sangre periférica en un número normal de 150-350 mil plaquetas.
La vida media promedio normal es de 8-10 días.
 Si hay < 20 mil plaquetas hay riesgo de presentar sangrado espontáneo.
 Si hay > 100 mil plaquetas, la hemostasis es normal en cuanto al número de plaquetas y entonces
depende de su funcionamiento.
 Si hay < 100 mil plaquetas, y el paciente tiene trauma o cirugía, no tiene el número suficiente para
resolver la hemorragia pero sin embargo no sangra espontáneamente.
Causa de la disminución en el número de plaquetas:
1) Disminución o falta en la producción en la médula ósea, o incapacidad de producir plaquetas
a. Aplasia medular: Anemia aplásica
b. Mieloptisis: Infiltración medular neoplásica por hongos, VIH, etc.
c. Reemplazo de la médula ósea.
d. Mielofibrosis: Fibrosis de la médula ósea.
2) Por trastornos de maduración que producen una trombocitopenia
a. Anemia megaloblástica
b. Trombopoyesis ineficaz
c. Síndrome mielodisplásico con hematopoyesis ineficaz
3) Aumento de la destrucción de plaquetas
a. Por causas inmunológicas
 Mediada por anticuerpos: Púrpura trombocitopénica inmune (PPI) asociada a infección viral,
neoplasia, medicamentos, enfermedades autoinmunes (LES, etc).
b. Por causas no inmunológicas
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 Hiperesplenismo (secuestro esplénico, que es muy diferente a esplenomegalia) que se
caracteriza por un aumento en la función del bazo captando elementos de la sangre periférica.
Este puede ocurrir en patologías como:
1. Esferocitosis hereditaria
2. Metaplasia mieloide agnogénica aguda
3. Cirrosis hepática
4. Leucemia de células vellosas
5. Crisis de anemia falciforme: Paciente falcémico doble heterocigoto en niños
6. Síndrome de Felty: Donde hay hiperesplenismo asociado a artritis reumatoide.
 Coagulación Intravascular diseminada
 Inducida por fármacos1
Metabolismo de las plaquetas con relación al ácido araquidónico (AAQ):
La principal enzima es la ciclooxigenasa (COX), que determina la formación de tromboxano (que
produce agregabilidad plaquetaria y vasoconstricción).
La inhibición de la COX lleva a la producción de prostaciclinas (que causan vasodilatación y
desagregación plaquetaria) Importancia: Manipulación de este metabolito con fármacos.
Prueba para valorar la hemostasia primaria:
1) Tiempo de sangría: Con el método físico coloca un esfigmomanómetro al paciente a una presión
constante. Se realiza la incisión en el antebrazo y se mide el tiempo. El valor normal oscila entre
5 y 10 minutos. Si tiene menos de 100,000 plaquetas aumenta el tiempo de sangría.
2) Adhesividad plaquetaria
3) Agregabilidad plaquetaria: Si se tiene un plasma rico en plaquetas y se coloca frente a una fuente
de luz, ésta refracta. Entonces al colocar sustancias agregantes de plaquetas (ADP, colágeno,
adrenalina y un AB llamado ristocetina), las plaquetas se unen unas a otras, y la liberación de
sustancias de sus gránulos trae más plaquetas. Entonces cambia la refracción de la luz, lo cual se
puede graficar en curvas características para cada sustancia. La pendiente es donde hay mayor
agregación y todas terminan en un
plano.
La prueba de agregabilidad nos permite
hacer el diagnostico:
Al agregar plasma normal y hacer la prueba
de agregabilidad plaquetaria;
 Síndrome de Bernard-Soulier: La curva de
ristocetina es plana (anormal), por que a
pesar de ser AB agrega las plaquetas
siempre y cuando haya presencia del
factor de Von Willebrand, y estos
pacientes no tienen los receptores de
este factor. El ADP, colágeno y
adrenalina van a ser normal.
 Tromboastenia de Glazman: Si sale la
curva de ristocetina normal, y ADP,
colágeno, adrenalina planos.
 Enfermedad de Von Willebrand: La curva de ristocetina sale plana
(anormal) pero se corrige al agregar plasma normal. La de ADP,
colágeno y adrenalina van a ser normales. También tiene TP
aumentado por deficiencia de factor VIII. Nota: La curva de
agregabilidad es igual a la de Síndrome de Bernard-Soulier, pero el
diagnóstico se hace además por la disminución del factor VIII y la
presencia de macroplaquetas en sangre periférica.
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Extra de los apuntes
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Alteraciones de la fase vascular
Causas del daño al endotelio
1. Vasculitis
a. Leucoplástica
b. Púrpura de Henoch-Scholein: Caracterizada por púrpura en las extremidades, nefritis, sangrado
por mucosas en pacientes pediátricos después de un cuadro faríngeo con un número de plaquetas
normal, pero con lesiones a los vasos sanguíneos (vasculitis).
c. LES
d. Reacción alérgica a medicamentos: AINES
2. Deficiencia de vitamina C (Escorbuto) causa disminución del soporte al endotelio.
3. Trastornos en el endotelio. El Síndrome de hiperelasticidad de Erhles Danlos produce hemorragia.
4. Síndrome de Rendow-Osler-Weber que se asocia con trastornos en el endotelio como telangectasias
con fragilidad y se rompe en el pulmón, TGI, Piel y mucosas.
5. Trastornos de causa infecciosa:
a. Bacterianas: Meningococcemia (produce lesión hemorrágica EC)
b. Virales: Dengue hemorrágico
c. Por endocarditis infecciosa productora de émbolos sépticos que dañan al endotelio vascular.
Agregabilidad
El GP IIb-IIIa es el receptor del fibrinógeno que le permite interaccionar con otras plaquetas. Su
deficiencia produce TROMBASTENIA DE GLANZMAN. Es congénita. La disminución de las GP receptoras de
fibrinógenos lo que produce es una disminución de la agregabilidad plaquetaria que conlleva a
equimosis, hematomas o traumas pequeños. En la mujer cuando se desarrolla lleva a hipermenorrea o
aumento de la menstruación. En las pruebas de laboratorio hay disminución del número de plaquetas
(ligera) mayor de 100000, y tiempo de sangría aumentado.
GP 1b es el receptor del factor de vW. Su deficiencia produce el síndrome de Bernard Soulier,
donde hay una disminución de plaquetas pero con macroplaquetas en sangre periférica. El tiempo de
sangría está aumentado.
El factor plasmástico de la coagulación es el factor de vW:
 Es imporante para la interacción y agregación plaquetaria
 Funciones:
o Agregar plaquetas
o Transportar el factor VIII
Su deficiencia produce enfermedad de vW: Entonces tiene deficiencia de la función
plaquetaria y trastornos de la fase plasmática y una disminución del factor VIII. Entonces
puede producir en ambos sexos manifestaciones clínicas de hemorragias (altera la fase
plasmática y la primaria) como equimosis, sangrado incontrolable en extracción dentaria,
etc. EL tiempo de sangría está aumentado. En la historia clínica tenemos: cordón
umbilical, fácilmente se hacen moretones por traumas, caída de los primeros dientes con
mucha sangre, etc.
La fase plasmática es activada con las plaquetas por el factor de vW; así las plaquetas también
participan en la fase plasmática de la coagulación.
En conjunto la agregación depende de; GP IIIb-IIa, GP 1b y F vW.
Tratamiento:
 Bernard Soulier y Trombastenia de Glazman: Reemplazar con concentración de plaquetas.
 Enf. de vW  varía de acuerdo al tipo
o Tipo I: Deficiencia de F vW pero el poco que hay funciona  Se caracteriza por aumento
del tiempo de sangría y TP, más una curva plana de agregación plaquetaria con
ristocetina.
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Tipo II Deficiencia de F vW pero el que existe es disfuncional, por lo que hay
hipoagregabilidad plaquetaria y entonces hay aumento del tiempo de sangría y TP,
agregabilidad con ristocetina normal o un poco aumentada.
Tipo III: Ausencia total de F vW. Se comporta como una hemofilia, hay aumento del
tiempo de sangría y el TP. La curva de agregabilidad plaquetaria con ristocetina es plana,
hay disminución del factor VIII  Hay menos de 1% de factor VIII lo que produce muchas
hemorragias.
Se usa vasopresina (desmopresina) que libera f vW del endotelio vascular.
Tipo I + hemorragia que no es severa (como en extracción de dientes o en menstruación)  dar
desmopresina
Tipo II  NO DAR desmopresina porque produce trombocitopenia con predisposición a hemorragias.
Tipo III  Se le da factor VIII (crioprecipitado).
En todas las anteriores, si es hemorragia excesiva se tiene que dar factor VIII rico en f vW, que se
obtiene del plasma fresco congelado que contiene IX, X, f VW, fibrinógeno (no es recomendable dar si no
es tratado al calor y con solvente detergente como ocurre en el interior, si no más bien usar el
producido mediante fase industrial del plasma en donde se prepara el compoennte plasmático y se
separa por el VIH+.
Enfermedad de vW  Hallazgos de laboratorio:
1) Tiempo de sangría elevado.
2) FC VIII
3) F vW disminuido
4) Agregabilidad disminuido
5) Adhesividad disminuida
6) Número de plaquetas normal
7) TPR anormal
8) TT anormal
9) TP normal
10) Ristocetina anormal que corrige al echar plasma normal.
Disfunción plaquetaria por medicamentos:
 Aspirina (ASA): Inhibe COX durante toda la vida media de la plqueta. Se puede dar en profilaxis de
trombosis venosa profunda, tromboembolismo. No usa en pacientes con riesgo de IAM o ECV.
 Versantin: Tipridanol, inhibe el AMPc.
 Diclopidina, ticlin: Actúa en el peróxido de las plaquetas, es inhibidor de la función plaquetaria.
 Medicamentos que inhiben las GP: Clopidogrel y Plabix.
 AINES: Naproxeno, voltaren, motrin.
Disfunción (inhibición de la función plaquetaria) por alteraciones no hematológicas:
 IRC (Debido a toxinas circulantes)
 Mieloma múltiple porque las proteínas se pegan a la superficie de las plaquetas
 En síndromes mieloproliferativos:
- Trombocitosis primaria
- LMC
- Policitemia Vera
- Metaplasma mieloide
Púrpura Trombocitopénica Inmune o Idiomática (PTI):
Es importante la historia clínica si es:
1- Pacientes Pediátricos:
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Generalmente la trombocitopenia inmunológica es autolimitada y no requiere
tratamiento.
Generalmente hay pródromo de infección faríngea viral: ↓ plaquetas y hay petequias en
las extremidades. Su curso es mayor y se cree que es producida por cualquier virus como
rubéola, varicela, VEB.
2- Adolescentes y adulto joven:
o Mujer: La causa de trombocitosis es por enf. autoinmune: LES ( Historia de eritema facial,
caída del cabello, artralgias)
o Hombre o mujer sexualmente activo con factores de riesgo: VIH +
3- Adulto mayor: Preguntar por medicamentos
o AINES
o Sulfas: Productoras de anemia hemolítica por deficiencia de G6PDH y anemia
megaloblástica por ser antimetabolito
o Sales de Oro: Pacientes con artritis reumatoide.
o Uso de antiarrítmicos: Quinidina, procainamida en px de mayor edad.
4- Tercera edad
o La PTI se produce por trastornos linfoproliferativos, clásicamente es LLC,
hipogamaglobulinemia, AHAI. La médula ósea es hipercelular con ↑ de megacariocitos con
superficie lisa (con poca producción de plaquetas).
o Linfoma de bajo grado de malignidad
o Hepatitis viral
Causas de PTI
Aguda
Crónica
2aria a infecciones virales (niños)
LES
2aria a fármacos: Heparina, sales de oro
Síndrome de Evans: PTI con anemia hemolítica
Neonatal
HIV
Hijo de madre con PTI
LLC
Post-transfusional
Hepatopatías crónicas
Transplante de m.o.
Hipertiroidismo
Diagnóstico general:
- Trombocitopenia de moderada a severa
- Sólo una línea celular afectada: Plaquetas
- GB y Hb normal
- En la M.O. hay hiperplasia megacariocítica sin producción suficiente de plaquetas ya que no se
liberan
Tratamiento inicial:
- Esteroides de 1-2mg/Kg de prednisona 4-6 sem: 1/3 responde bien al tx único con esteroides (↑
plaquetas)
- Algunos se tratan con dosis elevadas de metilprednisolona
- Si tiene recaída o necesita esteroides constantemente
Tx fase 2º: Esplenectomía si ha tenido recaída con los esteroides (hay aumento de plaquetas o se
produce trombocitopenia) De los cuales 1/3 responden bien.
Al 1/3 que no responde a fase inicial y 2º, se le da Tx inmunosupresor: Vincristina, Vinblastina,
Gammaglobulina humana (reduce púrpura trombocitopénica neonatal) Danazol (andrógeno que también
se usa en Anemia aplásica) Azatriopina, Ciclofosfamida
PTI es una enfermedad grave: hemorragia en sitio notable
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Tx en embarazada: Gammaglobulina humana hiperinmune que disminuye sangrado, no hay efecto
colateral de los esteroides y disminuye la púrpura neonatal.
Púrpura Vascular:
1- Daño al endotelio vascular
o Infecciones de bacterias productoras de endotoxinas: émbolos sépticos
o Complejos inmunes circulantes: LES
o Accidentes y mordeduras de ofidios
2- Daño a la estructura de soporte de la microcirculación
o Escorbuto
o Amiloidosis
o Trastornos del tejido conectivo hereditario
o Excesote corticoides
o La más típica de todas las púrpuras es la púrpura senil: lesión por daño en endotelio
vascular por la edad en miembros inferiores
3- Vasculitis leucocitoclásica
o Enfermedad reumática
o Disproteinemia
o Enfermedad mediada por complejos inmunes: Púrpura de Henoch-Schonlein, caracterizada
por ser en pacientes pediátricos después de un cuadro infeccioso faríngeo, produce
nefritis por vasculitis y el Tx es la disminución de los complejos inmunes con esteroides
4- Daño a la microcirculación por émbolos sépticos
5- Púrpura autoeritrocítica
El Tx es igual: corticoides, esplenectomía o inmunosupresión.
Trombocitopenia de causa no inmunológica: Em embarazo-preeclampsia, síndrome de Hell
- Por aumento de la destrucción de plaquetas ( por HT + aumento de enzimas hepáticas)
- CID por consumo de plaquetas
- Por Púrpura Trombocitopénica Trombótica: Aumento en el consumo de plaquetas
Laboratorios:
 La prueba de torniquete: ya no se usa porque depende de demasiados factores (fase plaquetaria,
fase plasmática, fibrinolítica)
 Adhesividad plaquetaria: generalmente no se usa porque depende de demasiados factores
 Las más útiles y específicas son:
o Recuento plaquetario: por el método de Coulter (en los labs automáticos) puede ser una
pseudotrombocitopenia cuando se usa EDTA en el tubo (plaquetas agregadas) por lo que hay que
ver el frotis de sangre periférica y correlacionar con el volumen medio de plaquetas.
o Tiempo de sangría
o Retracción del coágulo que depende de varios factores:
 Nº de plaquetas
 Fx plaquetaria
 Fase plasmática
 Fase fibrinolítica
8 a 10 plaquetas por campo es lo normal
Correlación de VMP y RDW
RDW 20 + VCM 60: Déficit de Fe
RDW 14 + VCM 65: Talasemia
VMP ↑ y trombocitopenia, lo más probable es que sea por aumento de la destrucción porque se envían
plaquetas jóvenes o macroplaquetas a sangre periférica.
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VMP ↓ y trombocitopenia, lo más probable es que sea por la falta de producción: Anemia aplásica y
trombocitopenia secundaria a quimioterapia
VMP ↑ y pseudotrombocitopenia: Anemia megaloblástica, Síndrome mieloproliferativo, Enfemedad de
Bernard-Soulier.
VMP ↑:
1234-
Anemia megaloblástica
Trombocitopenia
Síndrome Mieloproliferativo
Enfermedad de Bernard-Soulier
Caso clínico:
Mujer de 32 años, dos abortos, dolor torácico, disnea, sensación de pesadez en el miembro inferior.
Signo de Homans en miembro inferior derecho, ruidos respiratorios normales, equimosis y no es
diabética.
Signos vitales: Fc: 130/min Fr: 28cpm afebril
Laboratorio:
Hb 11g/dl
Plt 90000 (trombocitopenia)
WBC N
TP 15/normal 14
TPT 50/normal 30
Posibles diagnósticos:
- Tromboembolismo Pulmonar
- PTI
- Déficit de algunos inhibidores fisiológicos
- Déficit de un factor de la coagulación
- Anticuerpos antifosfolípidos: 1º
2º a LES
Dx:
-
Abortos recurrentes
Embolismo pulmonar
TPT pronlongados
Ac antifosfolípidos 1º(Trombocitopenia)
Ac antifosfolípidos 2º a LES
-
Fraxiheparina no se monitoriza
Heparina IV y si se monitoriza con TPT: 5000-1000/h por 7-10 días
Cumarin, monitorizar con INR con 2.5-3(TP)
Corticoides para Ac. Antifosfolípidos 2º a LES
Aspirina para: Ac antifosfolípidos 1º(trombocitopenia)
Si se quiere embarazar debe pasar 3-6 meses con warfarina (teratogénica), se le quita la
warfarina y se mantiene con aspirina. Dar heparina subcutánea durante todo el embarazo y si el
paro es por cesárea quitar aspirina 7 días antes.
Tx:
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