atencion primaria de salud - Organización Panamericana de la

LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD. VIEJO COMPROMISO Y
NUEVOS RETOS*
* Dr. Javier Santacruz Varela. Consultor OPS/OMS. Costa Rica. 2002
I. LOS ORIGENES, EL MARCO CONCEPTUAL Y SU EVOLUCION.
Los procesos de reforma del sector salud se vienen desarrollando desde hace ya
una década en los países de la Región de las Américas, y de manera explícita
buscan cuando menos los siguientes tres objetivos:
Cuadro 1
OBJETIVOS DE LA REFORMA SECTORIAL

Asegurar un conjunto de prestaciones de salud a toda la población

Mejorar la equidad, calidad y eficiencia de los servicios de salud

Mejorar el impacto del gasto sanitario en la salud de la población
En el trasfondo de los procesos de reforma sectorial, existe un conjunto de
factores extrínsecos e intrínsecos al sector salud, que han actuado como macro y
micro determinantes para darles origen.
Cuadro 2
REFORMA DEL SECTOR SALUD
FACTORES EXTRINSECOS (macrodeterminantes).





CRISIS FINANCIERA. MENOR CRECIMIENTO ECONOMICO Y PAGO DE DEUDA.
REFORMA DEL ESTADO Y AJUSTE ESTRUCTURAL.
IMPACTO DEL AJUSTE ECONOMICO EN EL GASTO SOCIAL.
TRANSICION DEMOGRAFICA. AUMENTO DE MAYORES DE 60 AÑOS.
TRANSICION EPIDEMIOLOGICA. AUMENTO DE CRONICAS.
FACTORES INTRINSECOS (microdeterminantes).








SERVICIOS DE SALUD CON ACCESO, CALIDAD Y EQUIDAD, INSUFICIENTES.
BAJA PRODUCTIVIDAD Y COBERTURA (consultas/habitante y atn. Prenatal)
AUMENTO CRECIENTE DEL GASTO EN SALUD / PIB (1988 = 6.9 ; 1999= 8.5)
AUMENTO CRECIENTE DEL GASTO ANUAL HOSPITALARIO ( 16.4%)
ESCASA INVERSION EN PRIMER NIVEL DE ATENCION (menos del 20%)
DUPLICIDAD DE FUNCIONES INTRASECTORIALES.
DEBIL FUNCIONAMIENTO DE LA RECTORIA.
INSUFICIENTE DESEMPEÑO DE FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICA.
Para lograr los objetivos mencionados, los procesos de reforma han concentrado
su esfuerzo en mejorar la organización y gestión de los servicios, identificar
nuevos mecanismos de financiamiento y de asignación de recursos y, promover la
separación de las funciones sectoriales de rectoría, financiamiento y provisión de
servicios.
Cuadro 3
EL PROCESO DE REFORMA SECTORIAL
EL ORIGEN
LOS MEDIOS
EL FIN
OBJETIVOS
Factores Extrínsecos:




Crisis Económica
Reforma del Estado
Transición demográfica
Transición epidemiológica
FINANCIA
MIENTO
ORGANIZACI
ÓN/GESTIÓN

ASEGURAR
SERVICIOS
BASICOS PARA TODOS

MEJORAR
EQUIDAD,
CALIDAD Y EFICIENCIA DE
LOS SERVICIOS DE SALUD

MEJORAR EL IMPACTO
DEL GASTO SANITARIO EN
LA
SALUD
DE
LA
POBLACION
Factores Intrínsecos:





Crecimiento del gasto
Insuficiente acceso
Baja calidad
Baja productividad
Rectoría insuficiente
ASIGNACIO
N DE
RECURSOS
SEPARAR
FUNCIONES
SECTOR
La práctica de 10 años de reformas del sector salud, demuestra que estos
procesos se han enfocado principalmente a producir cambios estructurales,
financieros y de organización, para mejorar la prestación de servicios individuales
y de atención a la enfermedad de las personas, pero en contraste, la Salud
Pública y la Atención Primaria de Salud, no han recibido el mismo apoyo político,
por lo que algunos procesos indispensables para lograr la salud colectiva, tales
como el desarrollo de tecnologías apropiadas, la participación comunitaria, la
aplicación del enfoque de riesgo, la vigilancia de la salud, el desarrollo de recursos
humanos y la investigación en salud pública, se han manejado como prioridades
de segunda categoría y no han logrado su incorporación plena en los procesos de
reforma del sector salud.
Como es sabido, la Atención Primaria de Salud (APS) fue aprobada en 1978 por
los países miembros de la Organización Mundial de la Salud durante su 31ª
Asamblea, y fue concebida como una estrategia para lograr la meta de "Salud
para Todos", es decir, como una estrategia para que todos los pueblos de la
tierra alcancen el nivel de salud que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva.
Un grupo de expertos de nivel mundial convocados a una reunión de Alma Ata en
la ex Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), definió a la atención
primaria de salud en los siguientes términos
Cuadro 4
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
ES LA ASISTENCIA SANITARIA ESENCIAL BASADA EN MÉTODOS Y TECNOLOGÍAS
PRÁCTICOS, CIENTÍFICAMENTE FUNDADOS Y SOCIALMENTE ACEPTABLES, PUESTA AL
ALCANCE DE TODOS LOS INDIVIDUOS Y FAMILIAS DE LA COMUNIDAD MEDIANTE SU
PLENA PARTICIPACIÓN Y A UN COSTO QUE LA COMUNIDAD Y EL PAÍS PUEDAN
SOPORTAR, EN TODAS Y CADA UNA DE LAS ETAPAS DE SU DESARROLLO, CON UN
ESPÍRITU DE AUTORRESPONSABILIDAD Y AUTODETERMINACIÓN.
LA ATENCION PRIMARIA FORMA PARTE INTEGRANTE TANTO DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD, DEL QUE CONSTITUYE LA FUNCION CENTRAL Y EL NÚCLEO PRINCIPAL,
COMO DEL DESARROLLO SOCIAL Y ECONÓMICO GLOBAL DE LA COMUNIDAD.
REPRESENTA EL PRIMER NIVEL DE CONTACTO ENTRE LOS INDIVIDUOS, LA FAMILIA Y
LA COMUNIDAD CON EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, LLEVANDO LO MÁS CERCA
POSIBLE LA ATENCIÓN DE SALUD AL LUGAR DCONDE RESIDEN Y TRABAJAN LAS
PERSONAS, Y CONSTITUYE EL PRIMER ELEMENTO DE UN PROCESO PERMANENTE DE
ASISTENCIA SANITARIA.
En esa época, se calculaba que en los países en desarrollo, había un segmento
importante de la población que no tenía acceso de manera permanente a bienes y
servicios que son fundamentales para la salud individual y colectiva. En 1980 un
reporte de la Agencia del Gobierno de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (AID), estimaba que menos del 20 % de la población de los países
en desarrollo tenía acceso a los servicios básicos como el saneamiento, la
nutrición, la planificación familiar y la vacunación, entre otros. En este escenario, la
meta de "salud para todos en el año 2000" no era tan solo un compromiso político
de los países del mundo para mejorar la salud individual y colectiva, sino también
un compromiso para abatir la falta de equidad en materia de salud. No obstante, la
puesta en marcha de la estrategia de APS significaba romper con falsos
paradigmas como los siguientes:
Cuadro 5
LOS FALSOS PARADIGMAS EN SALUD







LA SALUD DE LA POBLACIÓN ES RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL SECTOR SALUD.
LA SALUD DE LA POBLACIÓN DEPENDE DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.
LA ATENCIÓN SANITARIA ESENCIAL REQUIERE UN MODELO BASADO EN MÉDICOS.
LA ATENCIÓN SANITARIA ESENCIAL REQUIERE TECNOLOGÍAS SOFISTICADAS Y COSTOSAS.
LA COMUNIDAD TIENE POCO QUE APORTAR A LA ATENCIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN.
LA SALUD SE LOGRA ATENDIENDO ADECUADAMENTE A LOS ENFERMOS.
LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ES UNA ATENCIÓN PRIMITIVA PARA GENTE POBRE.
La estrategia de APS también significó un avance para superar los modelos
médicos que prevalecían en esa época en el mundo subdesarrollado, y se
presentaba como una oportunidad para rectificar viejos vicios de la asistencia
sanitaria. Ciertamente los enfoques previos enfatizaban una atención secundaria
dirigida hacia la enfermedad, que privilegiaba servicios curativos caros, basados
en una infraestructura hospitalaria localizada en el medio urbano; en tanto que la
APS enfatizaba los servicios preventivos, de costo razonable para la comunidad y
con una infraestructura basada en pequeños centros de atención en la que tienen
un papel relevante los agentes comunitarios de salud. Los servicios básicos
propuestos por la estrategia de APS son los siguientes ocho.
Cuadro 6
SERVICIOS BASICOS DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD








EDUCACION SANITARIA Y PROMOCION PARA LA SALUD
SUMINISTRO DE AGUA DE CONSUMO HUMANO
NUTRICION
ATENCION MATERNOINFANTIL, INCLUIDA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
INMUNIZACIONES
SALUD MENTAL
PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES ENDEMICAS LOCALES
TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS Y TRAUMATISMOS COMUNES
La estrategia de APS plantea como indispensable, la provisión de este "paquete
de servicios básicos" para toda la población. Este paquete no debiera ser
negociable y por otra parte, debiera de recibir todo el apoyo político y financiero de
todos los gobiernos. No es un paquete de servicios para pobres o para gente del
medio rural, por el contrario, es un grupo de servicios que se juzga como
necesario para que todos los pueblos del mundo logren un nivel adecuado de
salud y por tanto, debe servir de punto de partida para la reorganización de los
sistemas de servicios de salud, para la búsqueda de la acción intersectorial en
salud, para la cooperación técnica internacional y para orientar los créditos que
reciben los países del fondo monetario internacional, en suma, debe ser también
el eje de todos los procesos de reforma sectorial. Ciertamente queda a la
discresionalidad de los países precisar el contenido de las dos últimas
intervenciones, es decir, precisar cuales son las enfermedades endémicas que
merecen ser incluidas, así como las emergencias y traumatismos que son
comunes en cada sociedad.
Es claro que lograr que sin apoyo político, sin participación intersectorial y sin
participación comunitaria, el logro de este paquete de servicios de atención
primaria de salud sencillamente es una utopía. El éxito de la estrategia requiere
como condición necesaria una política nacional bien definida y el desarrollo, de
acuerdo a las características socioeconómicas de cada país, de los siguientes
componentes estratégicos.
Cuadro 7
COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD
1. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y MEJORAMIENTO
DEL AMBIENTE
2. DESARROLLO DE LA ARTICULACION INTERSECTORIAL
3. DESARROLLO DE LA INVESTIGACION Y DE TECNOLOGÍAS APROPIADAS
4. DISPONIBILIDAD DE INSUMOS Y EQUIPOS CRÍTICOS
5. FORMACION Y UTILIZACION DE RECURSOS HUMANOS
6. FINANCIAMIENTO DEL SECTOR
7. COOPERACION INTERNACIONAL
Debe quedar claro que para aplicar la estrategia de APS no basta con planificar la
provisión de las 8 intervenciones definidas como básicas o prioritarias, sino
también es necesario que el plan de acción incluya el desarrollo de los 8
componentes estratégicos antes mencionados. El desarrollo de estos ocho
componentes estratégicos se considera indispensable y por tanto es una condición
sine qua non para la provisión de los servicios de APS.
Si bien la estrategia de APS es importante, no se debe perder de vista que, en
tanto estrategia, solo es un medio para conseguir el objetivo de lograr niveles
básicos de salud para cualquier habitante del mundo, especialmente de aquellos
que viven en países de menor desarrollo, independientemente de su ideología,
clase social y lugar de residencia. La puesta en marcha de la estrategia de APS es
una oportunidad para que los gobiernos apliquen mecanismos innovadores para
que sus ciudadanos logren realmente el derecho a la salud y un grado de salud
aceptable, lo que significa garantizarles alimentos para una nutrición adecuada,
agua tratada para el consumo, medidas de saneamiento básico, oportunidades de
educación y un sistema sanitario que provea servicios básicos para todos.
De acuerdo a lo anterior, conviene destacar que lo que no es atención primaria:
Cuadro 8
LO QUE NO ES ATENCION PRIMARIA




No es una forma primitiva, empírica o elemental de atención, ni se
sustenta en tecnologías que no incorporan los adelantos del desarrollo
científico.
No es una acción exclusiva de los servicios de salud o de alguna
institución de ese sector, ni es un programa independiente o paralelo a
las demás acciones del sistema de servicios de salud.
No es un nivel de atención dentro de un sistema de servicios de salud ni
se reduce a lo que podría considerarse como el nivel mas periférico.
No se reduce a la utilización de personal no profesional, ni puede
circunscribirse a miembros de la comunidad.
Después de 1978 y del compromiso de "salud para todos en el año 2000", se
han efectuado evaluaciones periódicas de la estrategia de APS y en Costa Rica la
última se realizó en 1997. Estas evaluaciones sirvieron para que en 1996 en la
Asamblea Mundial de la Salud se renovara el interés por la APS y se adoptara un
nuevo compromiso político, bajo el lema de "Salud para todos en el siglo XXI".
A casi un cuarto de siglo después de Alma Ata, la Organización Mundial de la
Salud esta empeñada en hacer una revisión de las estrategias operativas
seguidas en los cinco continentes para implementar la APS y ha puesto en marcha
un intensivo programa de trabajo. En la Región de las Américas, la Organización
Panamericana de la Salud se ha sumado a este esfuerzo y con ese fin realizó un
taller en noviembre del 2001 en la ciudad de Brasilia, en la que participó una
delegación de Costa Rica. Después del taller se ha procedido a entrevistar a
informantes claves y a realizar una encuesta a nivel continental, con el fin de
hacer una evaluación general pero objetiva de lo que se ha logrado hasta ahora.
Pronto tendremos los resultados de este proceso y se divulgaran a todos los
países de la Región.
En aquellos países donde se ha puesto en marcha los principios de la Atención
Primaria de Salud, se han logrado mejoras evidentes del grado de salud de la
población, pese a las condiciones económicas y políticas adversas que han
limitados sus efectos. Estos principios pueden resumirse como sigue:
Cuadro 9
PRINCIPIOS DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD





Equidad.
Cobertura universal con servicios básicos.
Carácter multisectorial (ejem: saneamiento básico, nutrición, educación).
Participación de la comunidad.
Fomento de la salud.
Principio de equidad. La asignación de recursos para atender la salud se debe
realizar con equidad, lo que significa que se deben distribuir con base en las
necesidades específicas de cada grupo de población y en la medición de su riesgo
relativo. Tal situación solo es factible si se aplican racionalmente los principios de
la planificación sanitaria, se cuenta con un análisis permanente de la situación de
salud y se desarrolla un sistema de información sanitaria.
Principio de universalidad. Sin excepción, toda la población debe tener acceso
permanente a servicios que fomenten su salud y le prevengan el riesgo de
enfermar, así como a los servicios curativos más apropiados para combatir las
enfermedades y accidentes de mayor prevalencia. La aplicación de este principio
constituye un verdadero reto para los sistemas de salud, ya que implica definir una
cartera de servicios básicos, determinar un mecanismo de aseguramiento,
establecer un financiamiento sostenible y organizar la provisión de servicios, los
cuales deben fundamentarse en la evidencia científica y utilizar la tecnología
apropiada. Evidentemente esto involucra a todos los niveles de organización de
los servicios de salud, desde el primero hasta el tercer nivel de atención, de modo
tal, que no se debe circunscribir la APS al primer nivel de atención sino por el
contrario, la APS es una estrategia incluyente que involucra a todos los niveles de
atención.
Principio de multisectorialidad. Este criterio reconoce tácitamente la influencia
que tienen en la salud y la enfermedad la educación, la nutrición, el saneamiento
básico y otras condiciones ambientales como la polución, la condición jurídica y
social de la mujer, y el desarrollo socioeconómico en general.
Principio de participación comunitaria. Implica que se debe fomentar la
participación de la comunidad en las actividades de salud, no solo porque esa
participación permite alcanzar resultados a menor costo, sino también porque
influye en la autorresponsabilidad y la sostenibilidad de las acciones sanitarias.
Dicha participación social y comunitaria, es congruente con la premisa de que la
salud es un producto social construido colectivamente.
Principio de fomento de la salud. Implícitamente, la Atención Primaria de Salud
significa fomentar la salud de las personas. Ello requiere de una actitud pro-activa,
anticipatoria de la enfermedad, fomentando hábitos y estilos de vida saludables e
identificando los riesgos a nivel personal, familiar y comunitario. La atención
primaria debe ser diferenciada claramente de la atención secundaria, ya que esta
se enfoca a la atención del individuo enfermo, en tanto que la primera se enfoca a
la atención del individuo sano. Tener clara esta diferencia, ayuda a promover
cambios actitudinales en el personal de salud y a progresar de una conducta
expectante en donde se espera a que el individuo enferme para actuar, hacia una
conducta anticipatoria, en donde se anticipa a la enfermedad y se actúa para
prolongar la salud del individuo, sea identificando riesgos para eliminarlos o
atenuarlos o promoviendo estilos de vida sanos, en una actitud francamente
promocional.
Si bien la APS tenía ciertas ventajas obvias sobre los modelos anteriores de
prestación de servicios médicos, la puesta en práctica de la APS no ha sido fluida
en ninguna parte, mas aún, frecuentemente ha sido cuestionada, atacada y en no
pocas ocasiones, mal interpretada. Las ventajas y desventajas de las iniciativas
propuestas por la APS se revisan y negocian constantemente. Este proceso de
negociación se puede interpretar como un reflejo de las luchas ideológicas y
políticas que subyacen entre grupos de poder y en la organización misma de la
sociedad. Las diferencias ideológicas y políticas dan lugar a desacuerdos en torno
a diversos temas relacionados con su implementación y especialmente sobre el rol
que debe tener la comunidad y los equipos de atención primaria, donde el papel
del médico general o familiar ha sido uno de los elementos críticos.
II. DE LA TEORIA A LA PRACTICA
En las ciencias sociales, la contextualización es una premisa necesaria para
comprender y analizar correctamente los objetos de estudio. En el caso que nos
ocupa, esa contextualización muestra que la APS no se puede considerar como
un concepto universal, totalizante, aislado y con el mismo significado en cualquier
país, en cualquier sistema de salud y en cualquier circunstancia. Cuando se
propuso la estrategia de APS en 1978, se esperaba que tuviera una comprensión
unívoca y universal, sin embargo, el tiempo mostró que esa concepción unívoca,
totalizante y hasta dogmática, en la práctica tuvo una interpretación plural debido a
la diversidad de escenarios o contextos donde se puso en marcha, lo que condujo
a una aplicación operativa igualmente heterogénea. Actualmente se reconoce que,
desde el punto de vista operativo, la APS tiene un significado concreto y otro
abstracto.
Cuadro 10
LOS SIGNICADOS CONCRETO Y ABSTRACTO DE LA APS
La Atención Primaria de Salud (APS) tiene un SIGNIFICADO CONCRETO el
cual es de tipo operativo y depende del sistema de salud donde se encuentra
inmersa. El sistema de salud regula la organización de la APS, así como su
relación con las demás partes del sistema.
La APS también tiene un SIGNIFICADO ABSTRACTO, cuya naturaleza no es
operativa sino ideológica y tiene que ver con el derecho a la salud, el
desarrollo humano, y la búsqueda de la equidad social.
El contexto de la atención primaria esta dado, en primera instancia, por el sistema
de salud en que se encuentra inserta. El sistema de salud particular, es el que
concreta y matiza el significado que la APS tiene dentro de la organización
institucional y sectorial. En algunas ocasiones predomina una concepción
holística, en la que todos los niveles de atención se involucran con la APS, así
como la comunidad y los diferentes sectores relacionados con la salud. En otras
por el contrario, lo que predomina es un enfoque segmentado y reduccionista, en
donde la APS queda confinada al primer nivel de atención. La existencia de ambas
situaciones de la APS en los sistemas de salud, no hace mas que corroborar que
la APS tiene un significado concreto, el que le otorga el sistema de salud donde se
encuentra inserta y al mismo tiempo, un significado abstracto, que corresponde a
su definición de origen, descrita en los documentos de la OMS y que hemos
tratado de explicar en la primera parte de esta exposición.
La operacionalización de la estrategia de APS en los sistemas de salud de los
países de América, ha requerido que se le otorgue un significado concreto, el cual
puede estar alejado o no de su significado abstracto, pero en todo caso,
cualquiera que sea la realidad operativa de la APS, es mas importante que no se
pierdan de vista las ocho acciones básicas que propone y los ocho componentes
estratégicos que le pueden dar sostenibilidad.
En términos generales, operativamente la APS es considerada en varios países
como el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los
problemas de menor complejidad técnica y desde donde se derivan los problemas
de mayor complejidad diagnóstica y terapéutica, hacia los niveles sucesivos de la
cadena de atención. Ello por supuesto requiere que exista una red de
establecimientos interconectados mediante procedimientos de referencia de
pacientes, así como de transmisión de información pertinente, lo que permite
regular y ordenar la circulación interna de pacientes en el sistema de salud.
También implica una regionalización de la población y una conducta social que
asume y sigue, mas o menos de manera disciplinada, las normas de ingreso y
circulación determinadas por el sistema de atención. Como ha sido muchas veces
señalado, el tipo de atención que se presta en los establecimientos considerados
como de APS, no implica una atención de menor calidad, por el contrario, debe
tener la calidad necesaria y efectuar la eficaz distribución interna de pacientes en
el sistema de atención, ya que de lo contrario, el riesgo de mala práctica
diagnóstica y terapéutica aumenta y se pone en riesgo el funcionamiento del
sistema de atención en su conjunto.
En esta modalidad operativa, en que la APS es considerada como el primer nivel
de contacto del individuo, la familia y la comunidad con el sistema de salud, es
necesario resolver algunas dificultades operativas, tales como la determinación de
la zona geopoblacional que se debe atender, el tipo de intervenciones que se
deben realizar, el personal que debe participar, el volumen de recursos que se le
deben asignar, y la relación funcional entre generalistas y especialistas.
Esta concepción de AP es bastante clara en algunos sistemas de salud como el
español, en el que el modelo sanitario, sustentado en su Ley General de Sanidad,
solo tiene dos niveles asistenciales, la atención primaria y la atención
especializada. La AP esta organizada en áreas de salud y cada una a cargo de
una Gerencia de Atención Primaria que administra la atención de 500,000
habitantes como promedio. Cada área de salud tiene un número variable de zonas
básicas de salud a cargo de Equipos de Atención Primaria, cada uno de los cuales
atiende entre 5,000 y 30,000 habitantes. Los equipos de AP son el primer eslabón
y la puerta de entrada al sistema de salud en las provincias españolas,
independientemente de su grado de autonomía.
Los equipos de atención primaria se encargan de proveer una cartera de servicios
agrupadas en tres tipos de atenciones: atención al niño, atención a la mujer y
atención al adulto y anciano.
En esta modalidad de APS, los equipos de AP quedan reducidos a una atención a
las personas, es decir, su prioridad es la atención al individuo y cuando mucho, a
las familias, pero es difícil que asuman el liderazgo para la coordinación con otros
sectores y con la comunidad, y por otra parte, los equipos de gerencia de las
áreas de salud tampoco asumen dicha responsabilidad, ya que se encuentran mas
preocupados por cumplir el contrato de gestión firmado con los servicios de salud
y por hacer cumplir el contrato clínico asistencial a cada equipo de atención
primaria. De modo tal que la coordinación intersectorial y comunitaria para lograr
la provisión de agua de consumo humano, el logro de un ambiente saludable, la
nutrición y la educación sanitaria, que son aspectos esenciales de la atención
primaria de salud, quedan relegados a un segundo plano y por lo general, no se
cumplen.
No obstante lo anterior, los españoles afirman que el desarrollo de la APS ha sido
la clave de la reforma del Sistema Nacional de Salud, cuando en realidad lo que
se ve es que efectivamente, lograron transformar sustancialmente el primer nivel
asistencial o de atención médica, denominado atención primaria, introduciendo
cambios sustanciales como el del médico familiar; la definición de una cartera de
servicios con acciones dirigidas al niño, mujer, adulto y anciano; la incorporación
del contrato de gestión y del contrato clínico asistencial; un mecanismo de
evaluación basado en el modelo europeo de calidad y; un sistema de incentivos
para el personal. Todos estos cambios, si bien significativos para el primer nivel de
atención médica, dejan descubiertos ciertos principios y servicios básicos de
atención primaria de salud y por otra parte, no nos indican nada con respecto a
ciertos componentes estratégicos planteados por la Atención Primaria de Salud,
como son los de organización y participación de la comunidad, la articulación
intersectorial, el desarrollo de la investigación y de tecnologías apropiadas y los
aspectos de financiamiento, entre otros. Cabe aclarar que el hecho de que no
estén citados en este modelo de atención primaria, no significa que estos
componentes de la APS no se estén dando en alguna parte del sistema de
servicios de salud, sin embargo, no se reflejan en las funciones de las áreas de
salud y en el quehacer de los equipos de gestión.
Queda claro en este ejemplo que la reforma española se orientó básicamente a
mejorar los aspectos de la atención a las personas y por otra parte, que la
atención primaria es sinónimo o es tratada en forma análoga como primer nivel de
atención y justamente ejemplos como este, son muy criticados por quienes
sostienen que la atención primaria de salud no se debe ser sinónimo de primer
nivel de atención, ni se debe reducir a un enfoque meramente médico y
biologisista.
En el caso de la reforma de salud de Canadá, si bien ha puesto especial empeño
en implementar un sistema de atención médica con un fuerte contenido de
medicina familiar y en impulsar prácticas de atención basadas en la evidencia
científica, ha incorporado también algunos aspectos importantes de la atención
primaria de salud, como el involucramiento de las municipalidades en la vigilancia
de la salud, el abordaje intersectorial para promover la salud y prevenir la
enfermedad, así como la incorporación de algunas tecnologías apropiadas de
medicina complementaria como la acupuntura y otras prácticas de medicina china
tradicional. Esta forma de materializar la atención primaria no significa que sea
mejor que el modelo español antes mencionada, simplemente significa que el
contexto canadiense, ha permitido que la APS tenga esta forma de expresión en
concreta, en una realidad igualmente concreta.
Otro caso que vale la pena citar en esta presentación es el del sistema de salud
de Cuba, que cuenta dentro de su estructura con una Dirección de Atención
Primaria de Medicina Familiar y que en una reciente presentación, su directora
señalaba tácitamente que la red de atención primaria, se fundamentaba en una
red de 438 policlínicos, 64 hospitales rurales y locales, 973 equipos de trabajo, 17,
477 consultorios y 19,000 equipos de salud. Quedan excluidos de esta red los
grandes hospitales de la Habana, lo cual implícitamente significaría que estos
tienen poco o nada que ver con la APS.
LA RED DE ATENCION PRIMARIA
64
438 POLICLINICOS
HOSPITALES RURALES Y LOCALES
973
GRUPOS BÁSICOS
DE TRABAJO
17 477 CONSULTORIOS
19 000 EQUIPOS BÁSICOS DE
SALUD.
En la base de esta red se encuentran los equipos básicos de salud, los cuales
están formados por un médico y una enfermera y cada uno atiende a 120 familias
y 650 habitantes como promedio. Su misión esta bien definida y consiste dar
consultas, hacer visitas de terreno, guardias médicas, docencia e investigación.
Por su parte, los llamado equipos de trabajo están formados por un médico
general integral, un pediatra, un ginecoobstetra y un psicólogo.
La misión del equipo de trabajo es realizar la evaluación y monitoreo de los
procesos que realizan los equipos básicos de salud, efectuar actividades docentes
para estos últimos y llevar a cabo actividades asistenciales y de investigación. Se
puede inferir que los equipos de trabajo tienen una función de apoyo a los equipos
básicos de salud
Nuevamente se puede ver en este modelo de organización, que la atención
primaria de salud conceptual y operativamente queda confinada o reducida a lo
que sería el primer nivel de atención médica, quedando aparentemente por fuera
algunos elementos que conceptualmente son la esencia de la APS.