La Red Centinela sanitaria de Castilla y León (RCSCyL

LA
RED
CENTINELA
DE
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
DE
CASTILLA Y LEÓN. UTILIDAD COMO SISTEMA DE INFORMACIÓN
EN SALUD PÚBLICA
PONENTE: D. JOSÉ JAVIER CASTRODEZA SANZ
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
DESARROLLO E INNOVACIÓN
PÚBLICA
e
INVESTIGACIÓN,
Las Redes centinelas sanitarias.
La historia del uso de redes centinelas sanitarias como método de
conocimiento de la morbilidad se remonta a mediados del siglo pasado, con el
desarrollo desde 1951 a 1955 de un estudio piloto en el Reino Unido en el que un
pequeño número de médicos generales registraban datos sobre la morbilidad en
sus consultorios. El Royal College of General Practitioners (RCGP) desarrolló años
más tarde una técnica de registro simple y eficaz, denominada Weekly Returns
Service
(WRS)
cuyo
objetivo
era
la
recolección
de
datos
de
manera
descentralizada en medicina general y la centralización del proceso de análisis,
interpretación y difusión de los resultados.
Sistemas de información similares fueron creados en otros países de
nuestro entorno. Holanda en 1970, Bélgica en 1979, Suiza en 1986, son algunos
de los que tienen una red de médicos generales encargada de la vigilancia
epidemiológica y de la información sanitaria y administrativa a escala nacional.
En 1984, el INSERM francés (Institut National de la
Santé et de la
Recherche Médicale) introduce la telemática como técnica y método de
comunicación para la instauración de una red centinela nacional en Francia.
Desde 1987 se han llevado a cabo diversos proyectos de cooperación
incluyendo el estudio Interface, el European Referral Study, el Eurosentinel
Project, el Denominator Project y el Health Monitoring in Sentinel Practice
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Networks. El Health Information from Primary Care (2001-2004) fue construido
sobre la experiencia obtenida con estos proyectos con el fin de coordinar la
metodología y elaborar indicadores comparables entre países. Este proyecto,
llevado a cabo como parte del Health Monitoring Programme de la Comisión
Europea, representa una nueva fase en una tradición de cooperación entre redes
centinelas en Europa. Su objetivo fue “contribuir al establecimiento de un
sistema de monitorización de la salud de la Unión Europea mediante el estudio
de la factibilidad de proporcionar indicadores de salud con información de
atención primaria procedente de redes centinelas”.
En el transcurso de estos años, los múltiples trabajos llevados a cabo en
las diferentes redes europeas han dado validez y consistencia a este sistema,
permitiendo el estudio de problemas de salud difícilmente abordables con
anterioridad, y que muestran el relevante papel de los profesionales de atención
primaria en el campo de la investigación. Entre todos, cabe citar por su extensión
y relevancia, el sistema europeo de vigilancia de la gripe, European Influenza
Surveillance Scheme (EISS), que con más de veinticinco redes en veintidós
países europeos ofrece información semanal sobre la situación epidemiológica y
virológica de esta enfermedad.
La Red de Médicos Centinelas de Castilla y León nace en la primavera de
1989 en el marco de un proyecto de investigación que tras un período de diseño
metodológico y estructural comienza con la colaboración de 127 médicos
generales. La Red de Médicos Vigías del País Vasco comenzó a funcionar en
1990, la de la Comunidad de Madrid en 1991 y la de la Comunidad Valenciana
en1995. El año 1996 supone un punto de inflexión en el desarrollo de las redes
centinelas en España al incluirse este sistema de vigilancia en el Real Decreto
2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se aprueba la creación de la Red
Nacional de Vigilancia Epidemiológica, y a la aparición del sistema de vigilancia
integral de la gripe por redes centinelas. En el momento actual, solamente tres
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comunidades autónomas no disponen de un mínimo sistema centinela para la
vigilancia o la investigación.
En nuestro país, los estudios individuales o en colaboración con otras
redes forman un importante conjunto de experiencias que han contribuido en la
última década a conocer mejor los problemas de salud de las poblaciones y su
impacto en la atención primaria.
Coincidiendo con la etapa de reforma en los sistemas tradicionales de
vigilancia en España, las redes centinelas sanitarias se han situado en una
posición privilegiada, fruto de las características inherentes al sistema y del
esfuerzo de los profesionales de atención primaria que han reconocido su utilidad
tanto para la salud pública como para la práctica clínica diaria.
Definición de una red centinela sanitaria
Una red centinela sanitaria es un sistema de información orientado a la
vigilancia en salud pública e investigación epidemiológica, basado en la
colaboración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para el
estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud.
Objetivos de una red centinela sanitaria
Los objetivos iniciales que tenían las redes centinelas sanitarias han ido
evolucionando a lo largo de los últimos años, adoptando nuevos métodos de
trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo. El cambio del patrón
epidemiológico de las enfermedades que causan mayor impacto en la población,
principalmente asociados con los hábitos de vida y el envejecimiento, han
ampliado el área de actuación de este sistema de información a los procesos
crónicos y degenerativos y sus factores de riesgo, en lo que se viene
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comúnmente entendiendo como información e investigación epidemiológica
dentro del más amplio concepto de vigilancia en salud pública.
Si a esto unimos las experiencias de colaboración con la medicina de nivel
secundario
(microbiología,
análisis
clínicos,
especialidades
médicas,
etc.),
tenemos un sistema de base poblacional, con origen de la información básica en
atención primaria pero con la capacidad de abordar estudios complejos y
especializados más allá de la mera recogida de información observacional.
Los objetivos de una red centinela sanitaria son:
1. El estudio de las enfermedades y los problemas de salud.
2. El estudio de los determinantes de las enfermedades
3. Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia.
4. La evaluación de las medidas preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de los
modos de intervención.
5. La promoción de la investigación epidemiológica en Atención Primaria.
6. La normalización de indicadores que permitan la comparación interregional e
internacional.
Composición de una red centinela sanitaria
De manera general, una red centinela sanitaria debe estar compuesta por
médicos y pediatras de atención primaria, y para muchos de sus objetivos, por el
personal de enfermería. El profesional debe de ser sanitario o sociosanitario y
tener acceso directo al conjunto de la población. Pueden formar parte de redes
centinelas sanitarias otros profesionales que desarrollan su trabajo en el ámbito
de la atención primaria (planificación familiar, salud mental, farmacia etc.), de
manera paralela o integrada.
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La proporción de médicos y pediatras en una red debe hacerse de manera
que la población se ajuste en su estructura de edad a la población de referencia.
No obstante, cada vez más, las estimaciones se hacen para diferentes grupos de
edad con el fin de mejorar la precisión y la validez de la información y por lo
tanto la muestra puede requerir una estratificación. (Ejemplo: incrementando el
número de pediatras se consigue aumentar la población por debajo de los 15
años y obtener mejor precisión de los estimadores de enfermedades de la
infancia). En este caso la población cubierta no es proporcional a la población de
referencia y los indicadores que hagan referencia a la población general en su
conjunto deberán ser adecuadamente ponderados.
Modo de selección
El método de selección de los notificadores condiciona la estructura que
tendrá la población en la red, y por lo tanto, incide de manera fundamental en la
representatividad y en la posible aparición de sesgos en las estimaciones de los
indicadores.
Como en muchos tipos de estudios epidemiológicos existe una fase de
muestreo y otra de participación voluntaria en el mismo (Ejemplo: No-respuesta
o no-colaboración de parte de una muestra seleccionada al azar; perdidos de
vista en un estudio de seguimiento, etc.)
La selección aleatoria de los participantes es la mejor opción, pero la fase
de voluntariedad obliga a realizar ajustes en el diseño final de la muestra. En
todo caso deberá existir siempre una fase de selección aleatoria de una muestra
de los profesionales.
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Fase de selección aleatoria: diseño de la muestra
A la hora de elegir de manera aleatoria a los profesionales a los cuales se
propondrá la incorporación a la red es conveniente evitar sesgos de selección con
un muestreo probabilístico. La elección de los posibles integrantes de la red debe
asegurar la representatividad de todos los perfiles de población. Debido a las
particulares del entorno sanitario es recomendable una agrupación de unidades
homogéneas en estratos.
El muestreo recomendado es un muestreo estratificado, en el que los
estratos se construyen con un análisis de conglomerados de zonas sanitarias (u
otra delimitación sanitaria similar) urbanas y rurales separadamente. No
obstante, cada red deberá tener en cuenta las características sociodemográficas
de su población para construir los conglomerados.
La primera fase consistirá en realizar un análisis de conglomerados para
agrupar las zonas sanitarias en un número adecuado de estratos rurales y
urbanos. Para ello se utilizan las zonas básicas de salud). Se seleccionan
variables relacionadas con aspectos sanitarios, sociales y demográficos de la
zona con el fin de crear diferentes perfiles de población. La estructura de edad y
la
dispersión
de
la
población
son
las
únicas
variables
consideradas
imprescindibles para la diferenciación entre estratos. Se pueden considerar otras
variables, como la accesibilidad al sistema de salud, la proporción de población
inmigrante, la población atendida por profesional, la proporción de trabajadores
por sector laboral etc., para la construcción de los estratos.
Cuando la zonas sanitarias sean de por si homogéneas (debido, por
ejemplo, a la acumulación geográfica de las mismas como sucede en grandes
áreas metropolitanas), es posible limitar la construcción de estratos a aspectos
geográficos. No obstante, es útil realizar el análisis de conglomerados para
detectar algún patrón no evidente en la población.
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La segunda fase consiste en la selección, con un muestreo aleatorio
simple, de los profesionales sanitarios entre aquellos que están en los estratos
construidos. La población de los profesionales pasará automáticamente a formar
parte de la población de referencia. La suma de todas las poblaciones de los
conglomerados determinará la población cubierta por la red.
Este diseño permite remplazar a los profesionales en la muestra dentro del
mismo conglomerado, delimitación más amplia que una simple zona sanitaria,
respetando las características de la población cubierta.
Fase de voluntariedad
En la esencia misma de una red centinela sanitaria está la voluntariedad
de su trabajo. En la medida que se consiga una mayor participación de los
profesionales sanitarios seleccionados, menor será el riesgo del sesgo asociado a
la voluntariedad.
Se recomienda realizar la selección aleatoria antes de solicitar la
participación voluntaria ya que si se hace a la inversa, se parte de un marco
muestral con un grado incierto de sesgo.
En algunas redes se utiliza una “red de reservas”, que manteniendo los
criterios anteriores de aleatoriedad y voluntariedad, se utiliza para reemplazar
las bajas de la “red activa” en los diferentes programas y registros.
Representatividad
La representatividad de la muestra depende del grado de validez y la
precisión de la misma. Se entiende que la población cubierta por una red
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centinela sanitaria debe ser lo más representativa posible de la población de
referencia en la que se generalizan los resultados.
En cuanto a la validez del diseño y los posibles sesgos derivados de la
voluntariedad de participación, parece innecesario incidir en que cualquier
aproximación a la población general, directa o indirectamente a través de un
investigador esta condicionada por el observador y el observado. En el caso de
los profesionales de atención primaria, médicos, enfermos u otros, la estrecha
relación de confianza entre ellos asegura una recogida fiable y válida de la
información. Además, la adhesión al sistema de los profesionales, directamente
relacionada con el voluntarismo, implica menos sesgos que la obligatoriedad y la
remuneración o la necesidad de utilizar sucesivas técnicas de recaptura de datos.
Se recomienda realizar un análisis de representatividad de la población con
un intervalo de unos 3 años, en los que se debería comparar, al menos, la
estructura de edad y sexo de la población cubierta por la red con la
correspondiente a la población total del área geográfica (a través de los padrones
y censos) o con la total del marco muestral (población del área geográfica con
tarjeta individual sanitaria.
No es necesario, en principio, realizar análisis de representatividad de los
profesionales sanitarios, ya que representan únicamente un eslabón en la cadena
de muestreo. No obstante, dado el carácter de participación voluntaria, se
deberá estar alerta a las desviaciones importantes con respecto a las
características del conjunto de profesionales, especialmente cuando se estudian
temas relacionados con las actitudes, aptitudes y procedimientos frente
determinados problemas de salud.
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La Red Centinela Sanitaria de Castilla y León (RCSCyL)
Es un sistema específico de información, orientado a la vigilancia en salud
pública y la investigación epidemiológica, que requiere para su funcionamiento la
colaboración voluntaria y activa de profesionales sanitarios del Sistema de Salud
de Castilla y León. La RCSCyL esta regulada por la Orden SAN/1593/2006
(BOCyL Nº 200, de 17 de octubre de 2006).
La RCSCyL tiene su origen en la Red de Médicos Centinelas que, en 1989 y
en el marco de un proyecto de investigación, comenzó a trabajar con la
colaboración de 127 médicos generales. En 1991 se añadió una muestra de
pediatras de atención primaria con el fin de recoger información más precisa de
la población infantil.
Más recientemente, en 2008, la incorporación de los profesionales de
enfermería ha permitido ofrecer un nuevo enfoque a la investigación de los
problemas de salud de la Comunidad que viene a complementar la información
de la que hasta ahora se disponía.
Actualmente forman la RCSCyL aproximadamente 135
médicos,
30
pediatras de atención primaria. 130 enfermeras, la red de epidemiólogos de
Castilla y León y el personal técnico, administrativo y auxiliar.
Entre los mayores éxitos y puntos de inflexión de la RCSCyL cabe citar por
el impulso que supuso en el ámbito de la vigilancia, la inclusión, en 1996, de la
gripe entre las enfermedades de seguimiento plurianual. En 2003 se inicia el
estudio de normalización y homogeneización del funcionamiento de las redes
centinelas en España, que fue coordinado por Castilla y León a través de un
proyecto FIS. La RCSCyL ha estado presente en todos y cada uno de los
proyectos coordinados europeos desde 1990, entre los que merece la pena citar
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el ‘Eurosentinel Project’ que sirvió de base a muchos y excelentes trabajos de
investigación cooperativa.
Más recientemente, y todavía en periodo de análisis, la RCSCyL coordina
un estudio
sobre los cuidados paliativos y de soporte que se dispensan en
domicilio por los Equipos de Atención Primaria, y en el que participan 5 CCAA.
Como conclusión a estos 20 años de trabajo, podemos decir que la
RCSCyL es una de las proveedoras de información más importantes en nuestra
CA, que además es una red de investigación que complementa otros sistemas de
información.
La RCSCyL es una herramienta al servicio de la información, en ocasiones
la única herramienta, en ocasiones la mejor herramienta y en ocasiones la
herramienta complementaria
Por último la RCSCyL dinamiza el trabajo de investigación en atención
primaria en el área de salud pública.
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