Amanecer Psychological Services Intake Data Sheet Nombre de

Amanecer Psychological Services
Intake Data Sheet
Para servirle mejor, necesita llenar lo siguientes datos. Toda informacion sera
confidencial.
Nombre de Cliente: __________________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: ____
Indique Alguno: □Hombre □Mujer
Seguro Social # ____-____-____
Domicilio:______________________________ Ciudad:_________ Estado:____ Código:________
Teléfono: (___) ____-______ Negocio: (___) ____-______ Otro: (___) ____-_____
Si niño, nombre de padres/guardián: ________________________________________
Partido Responsable: Indique Alguno: □Cónyuge □Padres □Guardián □Otro
Nombre: _________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Seguro Social # ____-____-____
Nombre del Empleo: ________________ Teléfono de Empleo: (___) ____-_____ Ocupación:_________
(Doy Permiso a los empleados de Amanecer para que contacten a esta persona en caso de emergencia)
Persona en caso de emergencia (Relación): ______________________ Teléfono: (____) ____-_______
Información de Seguro:
Nombre de la A seguranza: ___________________No. de Seguranza Grupo:_______________
No. de Identificación: ____________
Referido Por: ______________________________________________
Su firma en este documento autoriza a Amanecer Psychological Services, lo cual acepta asignación, y el personal que pueda
lanzar información necesaria para procesar cobros a la compañía de seguros medico. También se le avisa que el envió de estos
cobros es por medio de la compañía de cobros Classic Billing Solutions, Inc., con quien hemos contratado. Su firma también
indica que este de acuerdo que asuntos del seguro son entre el asegurado la compañía de seguros, y no entre la terapeuta y la
compañía de seguros. Así que cobros sin pago del seguro serán la responsabilidad del cliente. Doy mi consentimiento para que
contacten a mi contacto de emergencia si es necesario. Yo entiendo que un cargo de $10.00 será cobrado si las
citas no son canceladas con 24 horas de anticipación de las citas.
Firma: ________________________________
Fecha: _____________
Amanecer Psychological Services
CONFIDENCIAL
Yo entiendo que mis consultas son confidenciales. Y tambien entiendo que hay limites de
confidencialidad y mi consejero tendra que notificar a las autoridades si
yo presento cualquiera de los siguientes:
1. Una amenaza o tratara de lastimarme.
2. Una amenaza o tratara de lastimar a otra persona.
3. Si hay abuso fisico o sexual, negligencia sobre un nino or una persona mayor de edad.
Yo entiendo que mi consejero podria ser citado o tener una orden para testificar en una corte de leyes.
El/ella tendra que notificarme a mi y a mis abogados si el/ella tiene que entregar el expediente a la corte.
X__________________________________
Firma
____________________________
Fecha
AUTORIZACION PARA CONSULTAR UN MENOR
Yo, _________________________ (Padre, Guardian) de _________________________
Menor
Doy _______________________ autorizacion para consultar _____________________
Consejero
Menor
Nosotros hemos recibido informacion sobre confidencialidad y las limitaciones sobre esta
confidencialidad. Tambien nosotros entendemos que por ser un menor, si mi consejero piensa que es
necesario informales a mis padres/guardia, de esta situacion, el/ella asi lo hara.
X__________________________________
Firma del Padre/Guardian
_____________________________
Fecha
____________________________________
Firma del Menor
____________________________
Fecha
AMANECER PSYCHOLOGICAL SERVICES. P.C.
6500 Boeing Ste L-150 El Paso TX 79925
Phone: 915-779-5600 / Fax: 915-779-5605
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA MEDICA
Yo ___________________________________ autorizo a Amanecer
(Padre/Tutor[a] Legal)
Psychological Services, P.C. conseguir servicios médicos en caso de emergencia para mi niño/mis
niños. Mi niño es / mis niños son:
Niño:______________________________Fecha de Nacimiento:_____________
Niño:_____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
Niño:_____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
Niño:_____________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
El medico del niño es:_________________________________________________
(Nombre del Medico)
__________________________________
(dirección)
_____________________________
(numero de teléfono)
Mi hospital de preferencia es:
_____________________________
(nombre del hospital)
_____________________________
(numero de teléfono)
Firma:
___________________________________________ Fecha:______________
(Padre/Tutor Legal)
Amanecer Psychological Services
Consentimiento y Acuerdo para conducir Evaluacion y Examenes Psicologicos
Yo, _________________________ doy permiso al psicologo antes mencionado para que administre los
siguientes servicios:
___X____ Examen psocologico o evaluacion
_______ Resultados de evaluacion
_______ Consulta con abogados
_______ Declaracion (testimonio por escrito y dado al tribunal, pero no en una sala
tribunal)
_______ Testimonio en sala tribunal
_______ Otro (describa): ______________________________________________
_______ Este acuerdo concierne a ______ mi mismo a ______________________
Yo comprendo que estos servicios pueden incluir entrevistas o examenes de contacto directo o cara-a-cara.
Tambien incluyen el tiempo que el psicologo necesite en estudiar los archivos, consultas con otros
psicologos y profesionales, obtener resultados, interpretar resultados, y alguna otra actividad necesaria que
apoye estos servicios.
Yo entiendo que esta evaluacion es necesaria para el proposito(s) de:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
Tambien entiendo que el psicologo esta de acuerdo con lo siguiente:
1. El procedimiento de seleccionar, administrar, interpretar, o obtener resultaddos, al mismo tiempo,
manteniendo mi privacidad de acuerdo con las reglas y pautas de la Asociacion Psicologica de
America y otras organizaciones profesionales.
2. Examenes administrados seran apropiados con el proposito antes mencionado. (En terminos
psicologicos, la seguridad y validez para estos propositos y populacion que han sido establecida.)
Estos examenes seran administrados y los resultados seran calificados de acuerdo con las
instrucciones de los manuales de examenes, de modo que las calificaciones obtenidas seran
validas. Estas calificaciones seran interpretadas de acuerdo con los informes y pautas cientificas
de la literatura profesional y cientifica.
3. Examenes y resultados seran guardados en un lugar seguro.
Estoy de acuerdo en ayudar a porporcionar contestaciones completas y hacer un esfuerzo honesto
asegurando la validez de los resultados.
X________________________________________
Firma del cliente (padre/guardian)
__________________
Fecha
Amanecer Psychological Services
INFORMACION
Yo, __________________________________ autorizo Amanecer Psychological Services para revelar y/o
obtener datos para/de:
X_______ Mi medico familiar Dr. __________________________________________
________ Mis miembros familiares __________________________________________
________ Mi abogado _____________________________________________________
________ La persona/agencia que la/lo recomendo a esta agencia__________________
X_______ Mi anterior terapeutico ___________________________________________
________ Corte de leyes ___________________________________________________
________ Otro ___________________________________________________________
El proposito de evaluacion y tratamiento cubrira los periodos desde ________ hasta ______. Yo entiendo
que esta autorizacion se termina en ____________ y podra ser revocada por mi a cualquier momento.
X_______________________________________
Firma
__________________
Fecha
AMANECER PSYCHOLOGICAL SERVICES, P.C.
SUS DERECHOS COMO CLIENTE
Como cliente de Amanecer Psychological Services, Ústed tiene el derecho de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Aceptar o negar a cualquier tratamiento después de recibir esta explicación.
Si usted accede a recibir tratamiento y medicamentos, usted tiene el derecho de cambiar su decisión en cualquier
momento. (A menos que este específicamente restringido por la ley).
Usted tiene el derecho a un ambiente humano que le proporcione protección razonable y privacidad apropiada para sus
necesidades personales.
Usted tiene el derecho de estar libre de abuso, negligencia y explotación.
Usted tiene el derecho de ser tratado con dignidad y respeto.
Usted tiene el derecho a un tratamiento apropiado y a un ambiente lo menos restrictivo posible y de acuerdo a sus
necesidades.
Usted tiene el derecho de ser informado acerca de las reglas del programa y regulaciones antes de que usted es
admitido, incluyendo, sin la limitación, olas reglas y las políticas relacionadas a restricciones y aislamiento. Su
representante legalmente autorizado, si aplicable, tiene también el derecho de ser y será notificado de las reglas y
políticas relacionadas a restricciones y aislamiento.
Usted tiene el derecho de que le informen antes de ser admitido acerca de:
 La condición que va a ser tratada.
 El tratamiento propuesto.
 Los riesgos, beneficios, y efectos secundarios de todos los tratamientos y medicamentos propuestos.
 Las probables consecuencias para su salud, incluyendo su salud mental, si usted rechaza el tratamiento.
 Otros tratamientos disponibles que pudieran ser apropiados para usted.
 La longitud esperada de la estancia.
Usted tiene derecho a un tratamiento diseñado para responder a sus necesidades, y usted tiene el derecho de participar
en el desarrollo de este plan.
Usted tiene el derecho de entrevistarse regularmente con su consejera/o para revisar y actualizar su plan.
Usted tiene el derecho de rechazar participación en proyectos de investigación sin que esto afecte su tratamiento.
Usted tiene el derecho de no recibir excesivos e innecesarios medicamentos.
Usted tiene derecho a que la información sobre su caso sea mantenida en privado y ser informado/a cuando dicha
información pueda ser proporcionada sin su autorización.
Usted tiene el derecho de hacer preguntas acerca de sus derechos y procedimientos mientras esta usted en tratamiento.
Usted tiene el derecho de quejarse a esta institución y recibir respuestas a sus quejas en un tiempo razonable.
Usted tiene el derecho de quejarse directamente con el Departamento de Salud de Tejas.
Usted tiene el derecho de obtener una copia de sus derechos, incluyendo la dirección y numero de teléfono del
Departamento de Salud de Tejas antes de que usted sea admitido al programa.
Usted tiene el derecho a que le explican sus derechos dentro un periodo de 24 horas después de ser admitido y en
términos simples de manera en que usted pueda entenderlos.
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Administrador de Derechos del Cliente
Amanecer Psychological Services
6500 Boeing, Ste. L-150
El Paso, Texas 79925
(915) 779-5600
Texas State Board of Psychologists
333 Guadalupe St. # 2-450
Austin, Texas 78701-3942
(512) 305-7700
Texas Department of State Health Services (DSHS)
110 W. 49th Street
Austin, Texas 78756
1-800-832-9623
AMANECER PSYCHOLOGICAL SERVICES, P.C.
SUS DERECHOS COMO CLIENTE
Pg. 2
Mi firma atestigua al hecho que en la fecha indicada, yo recibí una copia de la Declaración de Derechos de
Cliente. Yo también recibí una explicación verbal de mis derechos.
Fecha:___________________________
Nombre del Cliente:_______________________________________________
Firma del Cliente:_________________________________________________
Representante Legalmente Autorizado:________________________________
Firma del Personal de la Agencia:____________________________________
EFFECTIVE DATE:
Amanecer Psychological Services
Poliza y Procedimiento / Client Grievance
August 2007
REVISED DATE:
April 2009
Policy: Es la póliza de Servicios Psicológicos de Amanecer que cada esfuerzo será hecho para resolverse la queja
de un cliente en una manera justo y equitativa, y que todas las quejas del cliente serán investigadas y serán resueltas
inmediatamente de acuerdo con el Departamento de Servicios de Salubridad del Estado (DSHS).
Procedimiento: Servicios Psicológicos de Amencer aseguran:

Nuestros empleados estarán conscientes de las necesdidades de el cliente y atenderán a todas las situaciones que
podrían llevar una queja. Los clientes pueden apenar directamente a cualquier empleado. Los clientes pueden apenar acerca de
cualquier infracción de sus derechos o all Departamento do Servicios de Salubridad del Estado.

Nuestros empleados harán cada esfuerzo de resolver la queja en una manera informal discutiendo la situación o las
circunstancias con el cliente. Empleados que son implicados no serán incluidos en la aceptación, la investigación, ni la toma de
decisions con respecto a la queja.

Clientes que no pueden resolverse sus quejas por discusión deben poner su queja en forma escrito incluiendo la fecha
y la firma.

Servicios Psicológicos de Amanecer proporcionará plumas, papel, sobres, el franqueo y acceso a un teléfono para
archivar una queja. Servicios Psicológicos de Amanecer les proporcionará ayuda a clients que no pueden leer o no pueden
escribir, o que tienen dificultad con la lectura o escritura.

El Presidente, o su representante, de Servicios Psicológicos de Amanecer reconocerá la queja dentro de 24 horas e
investigará la queja, y entrevistará al cliente como sea necesario.

Un reporte escrito de la investigación y disposición inicial será hecho al cliente por parte del Presidente, o su
representante, dentro de siete (7) dias.

Un cliente que todavía no es satisfecho puede apelar la decisión a la autoridad directive y un reporte escrito de la
decisión será adelantado al DSHS con una respuesta escrita dada al cliente dentro de 30 días.

No habrá vengaza, en forma formal o informal, contra un cliente que mete una queja.

Servicios Psicológicos de Amanecer retendrá registros llenos de todas las quejas en un archive confidencial durante
tres (3) años, pero no en el expidiente de un cliente.

Clientes pueden someter su queja directamente a:
Department of State Health Services
P. O. Box 149347
Austin, TX 78714
(800) 832-9623
Office of Attorney General
Consumer Protection Division
Austin, TX 78711-2548
(512) 463-2185
Texas State Board of Medical Examiners (for reporting complaints against licensed physicians)
1812 Center Creek Drive, Ste. 300
Austin, TX 78754
Texas Department of Human Services Hotline: (800) 252 – 5400
DARS Service Number: (800) 628 - 5515
AMANECER PSYCHOLOGICAL SERVICES, P.C.
Client Grievance
Pg. 2
Mi firma atestigua al hecho que en la fecha indicada, yo recibí una copia de la Declaración de Derechos de
Cliente. Yo también recibí una explicación verbal de mis derechos.
_____________________________________
Firma de Cliente
___________________________
Fecha
____________________________________________
Firma de Padre o Tutor Legal
________________________________
Fecha
__________________________________________
Firma de representante de
Amanecer Psychological Services
________________________________
Fecha