MONOGRAFÍATraumaOcular

MONOGRAFÍA
TEMA: TRAUMA OCULAR
AUTOR: Dra. Ana María González Orellano
RESUMEN:
Se definirá trauma ocular. Clasificación según zonas afectadas y tipos de
traumatismo, siguiendo pautas y terminología según el BETT (Birmingham Eye
Trauma Terminology).

Según zonas:
 Globo ocular.
 Párpados.
 Anexos: sistema lagrimal.
 Órbita.

Tipos de trauma: Globo ocular:
 Trauma Cerrado (pared sana)
-
Laceración lamelar.
-
Contusión.
-
Cuerpos extraños.
-
Quemaduras: Agentes químicos.
Agentes físicos.
 Trauma Abierto (rotura en espesor completo de la pared)
-
Ruptura ocular.
-
Laceración: Herida penetrante.
Cuerpo extraño intraocular.

Cuantificación de la lesión por: Agudeza visual.
Pupila.
Zona

Párpados: Quemadura.
Desgarros.
Ptosis.

Anexos: Sistema Lagrimal: Desgarros.
Arrancamiento.

Órbita: Fracturas externas.
Fracturas Internas o Sangrantes.

Nervio óptico: Neuropatía óptica.
Avulsión.
SUMMARY:
I will establish the ocular trauma (traumatism).
Classification according to affected zones and types of traumatism, following guide
lines and terminology as the BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology).

According to zones:
 Ocular globe.
 Eyelid.
 Anex: lachrymal system.
 Orbit.

Types of traumatism: Ocular globe.
 Close trauma (wall sma)
-
Lamelar laceration.
-
Contusion or bruice.
-
Strange matter.
-
Burs: Chemical agents.
Fisical agents.
 Open trauma (rupture in the completecloseness of the wall)
-
Ocular rupture.
-
Laceration: Penetratin wound.
Strange matter intraocular.

Cuantification of the lesion by: Visual sharpness.
Pupil.
Zone.

Eyelid: Burns.
Break of laceration.
Ptosis.

Anex: Lachrymal system: breaks.

Orbit: External fractures
Internal of bloody fractures.

Optical nerve: Optic neuropathy.
Avulsion.
TEMA: TRAUMA OCULAR
En primer lugar definiremos a qué llamamos traumatismo: según la Real Academia
Española, es un adjetivo relativo o perteneciente a las llagas y heridas, por ejemplo:
una lesión traumática. Sin embargo, esta definición ha perdido vigencia, ya que la
tecnología nos permite clasificar y clarificar desde distintos puntos el tipo de lesión y
el objeto con que se la produce. Se denomina traumatismo ocular a todo golpe,
herida o quemadura que se aplica al globo ocular, sus anexos y órbita.
Debemos ponernos de acuerdo en cuanto a la terminología que es usada
actualmente por los oftalmólogos de todo el mundo. Existe internacionalmente un
sistema mediante el cual, en todas las publicaciones se habla el mismo idioma. Es
el BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology). Siguiendo sus pautas, se obtiene
la siguiente clasificación:
El trauma se puede producir en:
a) GLOBO OCULAR.
b) PARPADOS.
c) ANEXOS: SISTEMA LAGRIMAL.
d) ORBITA.
a) GLOBO OCULAR
1. Trauma cerrado o globo cerrado: Aquél en que la pared ocular, no presenta
una herida que la atraviese. Puede ser causado por:
I.
Un elemento cortante, en cuyo caso tenemos una laceración lamelar.
II. Un elemento romo, y estaremos en presencia de una contusión, ésta a
su vez puede producir secundariamente:
-
Hemorragia subconjuntival.
-
Hipema (sangre en cámara anterior).
-
Hemorragia vítrea.
-
Desprendimiento de retina.
-
Luxación o subluxación del cristalino.
-
Rotura del esfínter pupilar.
-
Catarata traumática.
-
Glaucoma.
-
Estallido ocular.
-
Lesión del nervio óptico.
-
Fractura de la órbita.
Además de las contusiones, debemos considerar dentro de lesiones con
globo cerrado a:
-
Cuerpos extraños:
- Superficiales: Corneal.
Subtarsal.
Ambos se observan
a simple vista
-
Cuerpos extraños: - Intraoculares
- Orbitarios.
Se diagnostican con métodos
de mayor complejidad.
Rx (radiografías)
TAC (tomografía axial
computa-da)
RNM (resonancia magnética)
Ecografía (ultrasonido)
-
Quemaduras por:
agentes químicos: Alcalis.
Acidos.
agentes físicos: Radiación ultravioleta.
Radiación infrarrojos.
Agentes térmicos.
Cataratas por descarga eléctrica.
Quemaduras por agentes químicos:
Álcalis: son las más urgentes y más graves que las causadas por ácidos, debido a
su rápida penetración a través de la córnea y cámara anterior. Depende más del
grado de alcalinidad (pH) que del catión presente, así como de la concentración y
tiempo transcurrido antes del lavado.
Ácidos: como el causado por el ácido de las baterías o del ácido acético glacial,
que produce sus lesiones máximas en las primeras horas y son menos invasivos y
penetrantes. Se localizan en el lugar de contacto y en general no progresan al
interior, salvo los ácidos que contienen metales pesados como el fluorhídrico,
dando lugar a cicatrices intraoculares y formación de membranas.
Producen lesiones: - ligeras: leve erosión corneal con visión borrosa que persiste
en lesiones por álcalis.
- moderadamente graves: opacidad corneal, borrosidad del iris
y necrosis isquémica de conjuntiva y esclera (blanqueo
parcial) con deterioro visual duradero.
- muy graves: al grado anterior se le suma una palidez marcada
de conjuntiva y esclera, mostrando un leucoma intenso del
ojo, a veces con perforación corneal secundaria por exudación
de enzimas liberadas por los tejidos inflamados.
Quemaduras por agentes físicos:
Radiación ultravioleta: es la causa más frecuente de lesión ocular por luz, ej:
sopletes, lámparas solares, arcos voltaicos. Da síntomas entre 6 y 10 horas
posteriores a la exposición, y los más frecuentes son: fotofobia grave, sensación de
cuerpo extraño, dolor y espasmo palpebral.
Radiación infrarroja: tienen poca trascendencia y producen edema y eritema
palpebral transitorio con poco o nulo daño en el globo ocular.
Agentes térmicos: por lo general comprometen los párpados; las más graves se
producen por hierro y cristal debido a su altísimo grado de fusión (1.200 °C); el
plomo, estaño y zinc funden a 1.000 °C, por lo tanto lesionan menos, aunque es
frecuente una opacificación permanente del globo ocular independientemente del
tipo de metal.
Cataratas por descarga eléctrica: después de una agresión eléctrica debe
hacerse una exploración con dilatación pupilar para descartar cataratas
secundarias, que se manifiestan semanas después de la lesión; ya que el período
latente va de meses a años.
2. Globo abierto: implica una herida: cuando hablamos de una solución de
continuidad de espesor completo de la pared ocular.
I.
Ruptura ocular: causadas por objetos romos, en las que el globo se
puede romper en el sitio del impacto o a distancia, ej: desprendimiento
de retina, hemorragia vítrea, etc.
II. Laceración: producida por un objeto cortante, en la que la herida se
encuentra en el sitio mismo del impacto y puede ser de 3 tipos:
- Herida penetrante: tienen puerta de entrada pero no de salida y
generalmente son causadas por un objeto cortante o punzante, en
córnea, esclera, o ambas.
- Cuerpo extraño intraocular (CEIO): técnicamente sería una herida
penetrante, pero se agrupan separadamente porque tienen distintas
implicancias clínicas. En los CEIO y orbitarios, lo primero es
determinar la naturaleza del mismo con un buen interrogatorio, luego
Radiografía frente y perfil y TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
(TAC) de órbita, nunca RNM porque puede ser metálico y destruir el
ojo. Si los medios son opacos o el CEIO radiotransparente, como
pestañas o vidrios, la ecografía es de elección; pero puede no ser
efectiva en ojos abiertos con grandes soluciones de continuidad.
El 70% de los CEIO son metálicos y casi todos imantables; el 10% por
explosiones con materiales como cemento y piedras; 10% otros
materiales como madera, plásticos, vidrios, etc.
Localización: más del 60% en humor vítreo; 15% intraretinales; 5%
subretinales; 15% en cámara anterior; y 8% en cristalino.
Los CEIO deben extraerse si están compuestos de sustancia vegetal,
si tienen bordes afilados o si se encuentran en la parte anterior de la
órbita. Muchas veces pueden dejarse en su sitio, o si son inertes, con
bordes romos y están localizados en la parte posterior de la órbita.
La prevención de la infección intraocular se realiza mediante el uso de
ATB sistémicos desde que llega el accidentado. La elección se basa
en la penetración ocular y espectro del mismo. De rutina se prefiere
asociación de Vancomicina 1 g y Ceftazidima 1 g por vía IV cada 12
horas. También se pueden usar intravítreos a razón de 1g/l de
Vancomicina, 2,2 g/l de Ceftazidima y 0,4 g/l de Dexametazona.
Tópicamente ATB en colirio, protector ocular, etc.
Podemos cuantificar el grado de la lesión según agudeza visual en:
1) Mejor que 20/40 (0,5)
2) Entre 20/50 y 20/100 (0,4 – 0,2)
3) Entre 19/100 y 5/200 (0,16 – 0,025)
4) Entre4/200 y percepción luminosa.
5) Visión cero.
Según la pupila en:
1) Positivo: si el reflejo pupilar aferente relativo se encuentra presente
en el ojo afectado.
2) Negativo: ausencia de reflejos pupilares en el ojo en cuestión.
Según la zona:
1) Limitado a la córnea.
2) Desde el limbo hasta 5 mm para atrás.
3) Escleral, a más de 5 mm del limbo.
Considerar en estas circunstancias que SIEMPRE HAY UN OBJETO RETENIDO
DENTRO DEL OJO.
III. Heridas perforantes: hay un orificio de entrada y uno de salida, ambos
causados por el mismo agente.
b) PÁRPADOS
Los traumatismos palpebrales a veces ocultan lesiones del globo ocular, también
debemos tener en cuenta posibles fracturas orbitarias o cuerpos extraños
incrustados. Si es necesario se realizarán Radiografía y TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTADA (TAC).
1. Quemaduras: pueden ser químicas, térmicas y eléctricas. Siempre tratar primero
la lesión del globo ocular; las quemaduras pueden producir retracción palpebral
y ectropion (el borde del párpado rota hacia fuera del globo ocular) cicatrizal;
generalmente por pérdida de tejido a veces requieren injertos dependiendo de la
extensión de la lesión.
2. Desgarros: se pueden reparar hasta 12 ó 24 horas después de la lesión debido
a la rica vascularización y pocas infecciones; siempre debe conservarse la
mayor cantidad de tejido, si no, procede el injerto.
El entropion (el borde libre del párpado se desvía hacia el globo ocular) se
produce por tironeo de la conjuntiva tarsal, acompañado de lagrimeo con mayor
frecuencia de injertos por la escasez de tejido.
3. Ptosis: el borde del párpado superior está anormalmente bajo, y a veces,
produce oclusión; en general se produce luego de un desgarro del elevador del
párpado o su aponeurosis; a veces sigue a traumatismos romos graves con
edema palpebral.
c) ANEXOS: SISTEMA LAGRIMAL
Aunque el sistema excretor lagrimal puede estar obstruido por traumatismos en
alguno de sus componentes, las lesiones más frecuentes son los desgarros de los
conductos o de los puntos y la obstrucción del conducto lacrimonasal, asociadas a
fracturas de la pared orbitaria nasal.
-
Desgarros: su reparación no es urgente debido a la cercanía de los párpados,
también gozan de excelente vascularización y pocas infecciones; se puede demorar
hasta 12 o 24 horas después de la lesión. Los tubos, alambres y diversas suturas
deben mantenerse dentro de los conductos entre 4 y 6 semanas después de la
lesión.
-
Arrancamientos: si afecta ambos conductos producirá obstrucción completa del
flujo lagrimal en el saco. Se deberá insertar un tubo de cristal o plástico en la nariz
en el momento de la primera reparación de la herida.
d) ÓRBITA
El trauma orbital en general es sinónimo de fractura, por las características del
hueso, su fragilidad, y por ser un espacio cerrado, por zonas de iguales
características y complejidad de estructuras.
Se puede clasificar en 2 grupos:
-
Fracturas externas: que involucra una disfunción orbital propia y generalmente
compromete uno de los bordes.
-
Fracturas internas o sangrantes: que implican una o más paredes de la órbita.
Algunas fracturas de órbita implican mucosa de senos paranasales o piel, siendo
éstas, compuestas.
Así como también cuando se comprometen los anexos, como aparato lagrimal, que
pueden estar lacerados o avulsionados, tanto los canalículos como el saco.
Las hemorragias producen equimosis y exoftalmos.
Las injurias de los nervios motores o de los músculos extraoculares causan ptosis
(caída del párpado) y limitación de la motricidad ocular, en general esto es
producido por un encarcelamiento del piso orbitario, del músculo recto inferior y/o
del músculo oblicuo inferior, con test de ducción negativo, siendo el mismo: cuando
con una pinza tomamos la conjuntiva y movemos el ojo en el sentido de la función
muscular. También producen enfisema subcutáneo, pudiendo o no, tener la típica
crepitación. Las fracturas de pared orbitonasal producen epistaxis (sangrado nasal)
así como prolapsos a senos paranasales que se diagnostican generalmente con
radiografías.
El piso y la pared media de la órbita (orbitonasal) son las de mayor importancia en
oftalmología por ser las más frecuentes.
Las del piso pueden ser directas afectando el borde orbitario inferior, o indirectas,
en las que el borde se mantiene intacto. Estas últimas se denominan con frecuencia
fracturas por estallido, porque están producidas por la transmisión de fuerzas a
través de los tejidos blandos orbitarios por un objeto no penetrante, como el puño o
una pelota. Estas aparecen en el hueso fino por encima del conducto infraorbitario;
pudiendo complicarse con el atrapamiento de los músculos recto u oblicuo inferior.
Además de la radiografía como método de diagnóstico puede necesitarse
tomografía para determinar su extensión total. Esta puede demostrar lesiones de
tejidos blandos y los músculos extrínsecos atrapados. La cirugía se indica
específicamente si el ojo produce un enoftalmos importante o se hunde en el seno
maxilar (descenso o ptosis del globo ocular) o, si debido al atrapamiento muscular,
persiste la diplopia (visión doble) vertical grave en una posición de la mirada
importante desde el punto de vista funcional.
Las fracturas del techo orbitario pueden englobar los senos paranasales o producir
rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las del vértice pueden lesionar el nervio
óptico. Si no hay pérdida visual importante se evaluará mediante tomografía el
conducto óptico. Si existe disminución visual importante y aguda, se realizará de
urgencia una descompresión quirúrgica del conducto; sin esperar a la valoración
radiológica puesto que el nervio puede sufrir daños irreversibles por el retraso.
La pérdida parcial o total de la visión, ya sea por tracción, sección o compresión
secundaria del nervio óptico; o por interrupción de la circulación vascular se
produce en aquellos traumatismos que comprometen la zona posterior de la órbita.
También se produce limitación de movimientos, cuando se lesiona el tercer par
craneal, que inerva los músculos recto inferior y oblicuo inferior; en este caso el test
de ducción es positivo.
NEUROPATIA OPTICA POSTRAUMATICA
Una hemorragia en la vaina del nervio óptico, o alteración en la irrigación, pueden
derivar en neuropatía óptica, ya que la presión produciría síntomas de disminución
en la agudeza visual o pérdida completa de la misma.
La avulsión del nervio óptico, cuando no es producida por injuria vascular, produce
una proliferación masiva del tejido conectivo alrededor del disco óptico (papila
óptica).
Cuando hay alteraciones de las arterias ciliares posteriores los disturbios se
observan a nivel del epitelio pigmentario, con ausencia del típico rojo cereza o
edema central de la retina, en el segmento anterior se puede encontrar: hemorragia
subconjuntival, proptosis y movimientos oculares dificultosos.
Mendoza, 05 de diciembre de 2002
MONOGRAFÍA
TEMA: TRAUMA OCULAR
AUTOR: Dra. Ana María González Orellano
BIBLIOGRAFIA
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