analisis del trauma taurino - Consultorio MÉDICO

Dr. Miguel Fernandez Ruiz. Cirujano de la Enfermería de la Plaza de Toros de
La Ribera. Logroño (La Rioja)
ANALISIS DEL TRAUMA TAURINO
Se puede definir como trauma taurino el ocasionado por el toro como agente
agresor, considerando a la persona que lo sufre un politraumatizado por la
variedad de lesiones que se pueden sufrir: heridas, contusiones y fracturas.
El Toro como agente agresor:
Los toros de lidia tienen un peso promedio de 400 a 500 kilogramos y alcanzan
velocidades de 30 a 35 kilómetros por hora, con una fuerza representada por
su gran masa muscular en el cuello y los cuartos traseros; se calcula que en su
cornamenta es capaz de sostener tres veces su peso. Estas características de
velocidad, peso y fortaleza explican la severidad y magnitud del trauma que
producen cuando embisten al lidiador que en promedio pesa 70 kilogramos.
Las lesiones en su gran mayoría son producidas por las astas del toro, las
cuales causarán menor o mayor daño dependiendo de su configuración,
aspecto del extremo del asta, trayectoria y fuerza del animal, que se
incrementa con la velocidad que éste tenga. Son en realidad heridas parecidas
a las de guerra o las producidas por una bala o proyectil
El cuerno es una formación anatómica análoga en su origen a las uñas y
pezuñas de los ungulados, constituyendo en el toro de lidia el arma esencial de
su pelea y defensa; tienen una constitución que va de cartílago a hueso,
presentando una curvatura a partir de su arranque, volviéndose suavemente
hacia adelante y terminando en las puntas o pitones hacia arriba; a la primera
parte junto al nacimiento se le llama cepa, rodete o base, la segunda o parte
central se le llama pala y a la parte terminal o remate puntiagudo se le conoce
como pitón; las medidas que puede alcanzar oscilan entre 10 y 40 centímetros
de longitud con un promedio de 22.5 y un diámetro de 15 centímetros en la
base. Estas medidas nos explican las lesiones multiorgánicas, mutilantes,
anfractuosas en los diferentes tipos de cornadas. La fuerza desarrollada por el
asta del toro en el impacto es de enorme violencia.
La observación de cómo se producen las diferentes lesiones y sus
particularidades, será de gran ayuda para comprobar el mecanismo de
producción y valorar el tipo de tratamiento a realizar; igualmente la observación
de las características del cuerno son importantes para la valoración de la
cornada siendo los más peligrosos los de cornamenta cornidelantera y astifina.
Cuando el toro siente que ha corneado realiza movimiento de flexo-extensión
del cuello y giros de la cabeza, “derrotes”, causando múltiples lesiones y
trayectorias algunas veces sorprendentes. Es de suma importancia para el
cirujano conocer si los cuernos del toro causantes de la lesión, eran cuernos
grandes "cornalones" o pequeños "cornicortos", gruesos "astigordos" o
delgados "astifinos","afeitados" o no, para determinar en forma aproximada la
profundidad de la herida, ya que es posible valorar ésta con el diámetro que
presente el orificio de entrada y naturalmente por el grosor del cuerno del toro.
Las lesiones por cuerno de toro, no se limitan al desgarro directo de los tejidos
afectados, si no que pueden producir contusión, a veces bastante grave, fuera
del perímetro alcanzado por la punta del pitón, tal como se han demostrado en
estudios experimentales, comprobando que las líneas de fuerza que se
suscitan en los tejidos se encuentran notoriamente adelantadas de la punta del
pitón que hiere, evidenciándose así, el por qué de las lesiones a distancia.
Mecanismo de producción:
El mecanismo de la lesión explica las múltiples trayectoria que se encuentran
en las heridas por asta de toro. Cuando el cuerno se introduce en el organismo,
el toro levanta al torero con un derrote, en este momento se presenta la
primera trayectoria hacia arriba; el cuerpo del lidiador gira por principios físicos,
buscando equilibrar su centro de gravedad, con el pitón como eje, lo que hace
casi siempre que el toro realice otro derrote, produciéndose la segunda
trayectoria hacia abajo del organismo del lidiador y puede continuar lesionando
siempre que no se desprenda del cuerno, por lo tanto la lesión es un cono de
base inferior y su vértice es el orificio de entrada como describió García de la
Torre.
Además de las cornadas como agente directo del trauma también esta el
cuerpo del animal y las pezuñas, estas últimas causan lesiones cortantes y
fracturas al pisotear al torero y las terribles lesiones de columna por sus
secuelas .
Tipo de lesiones :
La cornada es el contrapunto dramático de las fiestas. Las lesiones
ocasionadas por el cuerno son muy variadas y de acuerdo a su profundidad se
dividen en: varetazo, puntazo y cornada propiamente dicha.
- Varetazo : Es la escoriación dermoepidérmica por fricción, que producen las
astas sin penetrar el pitón, se presenta cuando el cuerno alcanza el cuerpo del
lidiador tangencialmente, preferentemente con la pala del pitón
- Puntazo : Cuando el pitón alcanza al lidiador en forma oblicua o perpendicular
y la solución de continuidad es poco profunda, no penetrando en la fascia
muscular.
- Cornada : Cuando el pitón penetra más allá del plano aponeurótico. Existe
una cornada especial, que recibe el nombre de cornada cerrada o “envainada”,
denominándose así, a las heridas producidas por el asta del toro, en la cual no
se lesiona la piel; pero si todas las capas profundas como son: La aponeurosis,
los músculos, vasos y órganos internos; es como si el cuerno penetrara
cubierto con la piel; requiere para que se presente el relajamiento de la piel y la
aponeurosis, lo que permite que el pitón se cubra de piel y penetre,
desgarrando los planos profundos. Con más frecuencia se presenta al
banderillear, lesionándose el abdomen y en los picadores en los muslos. Esta
lesión se debe tratar correctamente ya que al pasar inadvertida puede
ocasionar graves complicaciones y el retraso en la convalecencia de muchas
cornadas diagnosticadas inicialmente sin complicaciones. En algunas
ocasiones la piel no presenta ni la más leve escoriación, en otras si se logra
observar el varetazo.
Infección:
La herida por asta de toro es una herida sucia; la flora bacteriana es mixta que
incluye los gérmenes anaerobios y los aerobios Gram. (+) y Gram. (-). El riesgo
de infección , según diversas series de la bibliografía médica, se sitúa entre el
22 y 43%
Es importante el cálculo adecuado de la dosis del antibiótico para lograr niveles
tisulares terapéuticos y recordar que si la cirugía se prolonga o el paciente
pierde un volumen importante de sangre, se debe administrar una segunda
dosis, para mantener los niveles tisulares adecuados. Igualmente se debe de
realizar profilaxis antitetánica con gamma globulina o una dosis de recuerdo de
la vacuna; como curiosidad relataré que solo una mínima parte de los “actores”
de la fiesta de los toros (toreros, banderilleros, picadores etc.) están
correctamente vacunados
TRATAMIENTO :
Los principios básicos del tratamiento de las heridas por asta de toro se basan
en los principios del tratamiento de las heridas de guerra; incluye una correcta
evaluación y exploración amplia (exploración digital de la herida y los probables
trayectos para planear la incisión quirúrgica, desbridamiento de los tejidos
desvitalizados y contundidos (resecar adecuadamente los bordes de la piel y
tejidos lesionados con bisturí – Friederich-) y drenaje
La actuación inicial ante una herida por asta de toro sigue los mismos principios
de atención del politraumatizado. Las etapas de manejo de cualquier paciente
en estado crítico son
1. Manejo inicial : Despejar la vía aérea y ventilación adecuada. Control de
la hemorragia y reposición de la volemia. Valoración y exploración de las
heridas y fracturas, con atención a los traumatismos craneoencefálicos y
vertebrales. Examen inicial con exploración del torero en la mesa
2. Reanimación cardio-pulmonar cuando exista paro cardio-respiratorio
3. Segundo examen mas completo, al terminar la fase de reanimación.
4. Cuidado definitivo del paciente, con la valoración del tratamiento a
realizar en la enfermería de la plaza y/o su evacuación hacia el hospital
de referencia, estando ya el torero estabilizado.
Si la lesión se repara en la misma plaza, es preferible cerrar todos los planos
ya que la herida por contaminada que sea, no ha tenido tiempo de que las
bacterias proliferen severamente y se convierte en limpia contaminada. No hay
que olvidar la medicación antitetánica y la antibioterapia antes mencionada.
Según la zona lesionada el manejo de la herida requerirá de alguna
particularidad. La herida cervical plantea el interrogante de cual debe ser la vía
de abordaje, se recomienda una incisión vertical anterior al músculo
esternocleidomastoideo (cervicotomía clásica) con la que los cirujanos de
urgencias estamos bastante familiarizados y en caso que la lesión atraviese la
línea media, se puede realizar otra incisión similar contra lateral o prolongar
una en forma de U. En general la incisión depende de la lesión, cuyo trayecto
es a veces caprichoso y obliga a realizar las incisiones existentes para la
cirugía especializada de cuello, las cuales deben ser conocidas y manejadas
por el cirujano de urgencias.
Cuando la lesión es vascular con compromiso venoso unilateral, se recomienda
la ligadura, en cambio si la lesión es arterial y existe estabilidad hemodinámica,
se impone el desbridamiento y la sutura primaria o colocación de injerto venoso
homologo con yugular externa o safena invertida; si en cambio existe
inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte por anemia
aguda, se impone la ligadura. En lesión de traquea, los signos y síntomas más
frecuentes son: “burbujeo” a través de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y
enfisema subcutáneo; se debe realizar traqueotomía para asegurar la vía aérea
y la reconstrucción debe realizarse de forma primaria. En la lesión esofágica la
reparación primaria debe realizarse en las primeras 12-24 horas.
El trauma de tórax es el que ocasiona mayor número de muertes en el sitio del
accidente, en especial cuando hay trauma cardíaco y de grandes vasos,
además ocasiona graves situaciones que debe tener en cuenta el cirujano
como son el tórax inestable, la contusión pulmonar, las fracturas costales y la
presencia de heridas en otros órganos. En la radiografía del tórax habrá que
analizar el compromiso óseo y del parénquima pulmonar, tamaño del
mediastino, presencia o no de aire, hemoneumotórax aislados y combinados,
enfisemas subcutáneos y atelectasias entre otras. La fractura de la primera
costilla ocurre aproximadamente en el 10% de los traumatismos torácicos y
esta asociada a las formas más severas de trauma cerrado, las fracturas
costales suelen ocurrir en numero de 3 a 4 en las primeras, siendo menos
frecuentes en las 3 últimas. La contusión pulmonar puede presentarse con o
sin lesión ósea, pero es más frecuente que no ocurran fracturas, asimismo el
enfisema subcutáneo rara vez esta asociado a fracturas óseas; debe tenerse
en cuenta que las contusiones pulmonares aunque no sean observadas desde
el punto de vista radiológico pueden comprometer severamente la función
pulmonar.En trauma penetrante recomendamos realizar siempre una
toracotomía, cuya modalidad depende del sitio de la lesión, que permita una
excelente exposición, lavado exhaustivo de la cavidad pleural y reparar
estructuras comprometidas con resecciones parciales o totales del parénquima
pulmonar lesionado. Mención especial merecen, por su complejidad y gravedad
las lesiones en el hueco axilar, con heridas vasculares y de lesión del plexo
braquial.
Las heridas abdominales son las más frecuentes, sobre todo las posteriores.
Se recomienda realizar laparotomía exploradora con incisión en línea media
realizando las clásicas maniobras de levantamiento del colon para explorar el
retroperitoneo; se debe realizar una exhaustiva revisión de los órganos
intracavitarios para no dejar pasar lesiones que más adelante nos aumentarían
las complicaciones. En la herida hepática se evalúa la magnitud y se maneja de
forma convencional de acuerdo al grado de complejidad. En heridas del bazo,
independiente del grado recomendamos la esplenectomía.
En las lesiones genitourinarias se debe intentar conservar la mayor cantidad de
tejido posible.
Merecen una consideración especial las heridas en el dorso, definido este
como el área comprendida entre las dos líneas axilares medias hacia atrás, y
desde el limite inferior de la sexta costilla y la punta de la escápula hasta la
cresta ilíaca en ambos lados; esta región corresponde a los limites externos de
la reflexión peritoneal por delante y la excursión del diafragma con los
movimientos respiratorios en la parte posterior. Esta heridas plantean
problemas de diagnóstico y tratamiento debido a las estructuras músculo
aponeuróticas y óseas encontradas en esta zona, en donde se interponen los
órganos torácicos, abdominales y retroperitoneales, impidiendo en un momento
dado determinar si la lesión ha penetrado o no en la cavidad abdominal y/o
torácica y a la vez si ha comprometido estructuras de vital importancia.
Las heridas vasculares son el grupo de lesiones más llamativas y que
requieren casi siempre un tratamiento inmediato; en caso de existir lesión
venosa en las extremidades se valoraran el retorno, y si éste se preserva se
puede realizar ligadura de las venas comprometidas; en caso de lesión arterial
principal es obligatorio realizar sutura o resección y anastomosis término terminal; así como también injertos autólogos con vena safena evitando al
máximo la necesidad de injertos sintéticos por la alta frecuencia de
complicaciones infecciosas.
Otro tipo de lesiones muy importantes son la heridas perineales y escrotales;
este tipo de trauma es el más frecuente en las encierros. La herida colorectal
debe manejarse siguiendo los criterios básicos de colostomía, lavado distal y
drenaje presacro.
CONCLUSIONES:
1.- El trauma taurino reúne unas características especiales por el agente
productor (cuerno) y el mecanismo de producción.
2.- La herida es sucia, mutilante con gran destrucción de tejidos y órganos,
presentando una alta tasa de complicaciones, secuelas y morbimortalidad.
3.- El tratamiento requiere un perfecto conocimiento anatómico, siendo de por
sí una parte muy importante de la patología quirúrgica en nuestro entorno y en
los países latinoamericanos, Portugal y sur de Francia, en donde existen
festejos taurinos. Comprende una exhaustiva exploración, sobre todo digital, de
todos los trayectos, limpieza, desbridamiento, Friederich (escisión de tejidos
contundidos y necróticos), drenaje amplio y cobertura antibiótica.