Form 216

August, 2010
Escuelas Públicas del Condado de Aiken
Historial Demográfico, Médico, de Desarrollo y Educativo
(Demographic, Medical, Developmental, and Educational History)
NOTA: Si necesita ayuda para llenar este formulario, por favor póngase en contacto con la escuela de su niño(a) ó llame al 803641-2621.
Nombre completo del(la) niño(a)________________________Apodo__________Fecha de Nacimiento__________
Raza (marque sólo una): __Hispano/Latino de cualquier raza __Caucásico __Nativo Americano ó Nativo de Alaska
__Negro __Asiático __Nativo de Hawai o de otra Isla del Pacífico __Dos o más razas pero no Hispano/Latino
Escuela a la que asiste actualmente_____________ Otras Escuelas a las que haya asistido____________________
Grado_____
Grados que haya repetido____________ # SS______________ # Medicaid______________
Dirección de envío de correspondencia______________________________________________________________
Calle ________________
Números de teléfono______________________________________________
Dirección de correo electrónico____________________________________________________________________
DEMOGRÁFICO
MADRE/APODERADO (FEMENINO) EN CASA
Nombre___________________________________
Relación con el(la) niño(a)____________________
Edad_____ Estado Civil_____________________
Nivel Educativo (completado)_________________
Ocupación________________________________
Empleador________________________________
PADRE/APODERADO (MASCULINO) EN CASA
Nombre___________________________________
Relación con el(la) niño(a)____________________
Edad_____ Estado Civil_____________________
Nivel Educativo (completado)_________________
Ocupación_________________________________
Empleador_________________________________
INDIQUE EL NOMBRE DEL PADRE Ó A LA MADRE QUE NO VIVE EN CASA
Nombre
_______________________
Relación con el(la) niño(a)
__________________________
Contacto/Participación en la vida del niño(a)
____________________________________
_______________________
__________________________
____________________________________
NOMBRE DEL PADRE Y/O LA MADRE QUE TIENEN CUSTODIA LEGAL DEL (LA) NIÑO(A)___________
_____________________________________________________________________________________________
INDIQUE LOS NOMBRES DE LOS HERMANOS Y LAS HERMANAS (Adjunte una hoja adicional, si es
necesario)
Nombre
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Edad
_______
_______
_______
_______
ENUMERE OTRAS PERSONAS
NOMBRADAS MÁS ARRIBA
Nombre
_________________________
_________________________
QUE VIVAN ACTUALMENTE EN CASA Y QUE NO HAYAN SIDO
Edad
_______
_______
Sexo
_______
_______
_______
_______
Sexo
________
________
¿Viven en el hogar?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Parentesco con el(la) niño(a)
_________________________________
_________________________________
¿Alguna vez han recibido servicios de educación especial los padres biológicos del(la) niño(a), sus abuelos y/o sus
hermanos(as)? ( ) Sí ( ) No
Si respondió que sí, por favor explique__________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el idioma primordial que se habla en casa?_______ Inglés
¿Cuál es el primer idioma que el estudiante habló? _______ Inglés
_______ Otro ______________________
_______ Otro ______________________
Describa algún factor cultural que podría estar afectando el desempeño social y/o académico de su niño(a)____
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo se lleva el(la) niño(a) con otros en casa?______________________________________________________
¿Ha recibido su niño(a) evaluación sicológica o educativa? ______ ¿Por quién?____________________________
¿Se ha visto su niño(a) involucrado con una agencia fuera del sistema público educativo, como por ejemplo Mental
Health (Salud Mental), DJJ (siglas en inglés para Departamento de Justicia Juvenil)o DDSN (siglas en inglés para
Departamento
de
Necesidades
Especiales
y
Discapacidad)?
Si
es
así,
por
favor
enumere._____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
MÉDICO
¿Recibió la madre atención pre-natal por un doctor?
( ) Sí
( ) No
¿Sufrió la madre alguna de estas condiciones durante el embarazo ó el parto?
___Presión arterial alta
___Toxemia
___Incompatibilidad del
Factor Sanguíneo
___Sarampión
___Diabetes gestacional
___Anemia
___Vómito excesivo
___Daño físico
___Uso de fórceps durante
el parto
___Enfermedad
___Uso de tabaco
___Uso de alcohol
¿Nació el bebe prematuramente? ( ) Sí
( ) No
___Uso de drogas ilícitas (marihuana, cocaína, etc.
________________________________________
___Uso de medicina por prescripción médica
________________________________________
___Otro_________________________________
________________________________________
________________________________________
Si contestó que sí, cuántas semanas antes__________________
¿Cuál fue el peso del bebe al nacer? _____libras _____onzas
¿Experimentó el bebe alguna de las siguientes complicaciones al nacer?
___Estadía más larga en el hospital
___Defectos físicos
___Problemas respiratorios
___Privación de oxígeno
___Problemas al corazón
___Uso de la incubadora
___Uso de fórceps durante el parto
___Otro_______________________________________________
Enumere las medicinas que el médico le ha recetado a su niño(a) y que él(ella) esté tomando ACTUALMENTE
Nombre de la Medicina
Dosis
Propósito
___________________________________
__________________
________________________________
___________________________________
__________________
________________________________
___________________________________
__________________
________________________________
¿Cuál es el nombre y la ciudad en la que vive el médico de su niño(a)?____________________________________
Por favor, marque todo lo que se aplique a su niño(a). Para los que marque, por favor provea la fecha o la edad
que tenía el(la) niño(a) cuando el hecho ocurrió o la situación se presentó.
___Daño en la cabeza__________________________
___Tuberculosis___________________________
___Ataques__________________________________
___Fiebre de 104 ó más alta__________________
___Coma____________________________________
___Infecciones frecuentes a los oídos__________
___Derrame Cerebral__________________________
___Alergias______________________________
___Parálisis_________________________________
___Problemas de escucha____________________
___Meningitis_______________________________
___Problemas de visión_____________________
___Encefalitis_______________________________
___Asma/Problemas Respiratorios_____________
___Tumor cerebral___________________________
___Problemas al corazón____________________
___Síndrome de bebé sacudido_________________
___Problemas digestivos____________________
___Migraña_________________________________
___Fiebre reumática________________________
___Síndrome alcohólico fetal___________________
___Sarampión_____________________________
___Intoxicación por plomo_____________________
___Complicaciones de la varicela_____________
___Cáncer__________________________________
___Problemas emocionales/de comportamiento__
___Fibrosis cística____________________________
________________________________________
___Otro______________________________________________________________________________________
¿Cómo describiría usted la salud actual de su hijo(a)?
( ) Delicada
( ) Buena
( ) Excelente
Usualmente, ¿cuántas horas duerme su niño(a) cada noche?_____________________________________________
¿Sufre su niño(a) de problemas o desórdenes al dormir (p.ej. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, terrores
nocturnos, sonambulismo, dificultad para dormirse o mantenerse dormido)?________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DE DESARROLLO DEL NIÑO(A)
Marque en cada área en donde considere que el(la) niño(a) tuvo gran dificultad cuando era un recién nacido y/o
hasta los 4 años.
___Alimentación
___Habilidades motoras
___Peso/Falta de Crecimiento
___Ansiedad al separarse de sus padres ___Mal genio
___Brindar afecto/dejarse abrazar
Aproximadamente, ¿a qué edad su niño(a) desarrolló las siguientes destrezas? Por favor ponga un círculo en el
rango de edad.
Rodar/Dar de vueltas
Menos de 5 meses de nacido
Entre los 5 y los 7 meses
7+ meses
Gatear
Menos de 7 meses de nacido
Entre los 7 a 12 meses
12+ meses
Sentarse sin ayuda
Menos de 12 meses de nacido Entre los 12 a 24 meses
24+ meses
Caminar sin ayuda
Menos de 18 meses de nacido Entre los 18 a 24 meses
24+ meses
Va al baño solo (durante el día) Menos de 24 meses de nacido Entre los 24 a 30 meses
30+ meses
Va al baño solo (día y noche) Menos de 24 meses de nacido Entre los 24 a 36 meses
36+ meses
DESARROLLO DE LENGUAJE
1. ¿A qué edad dijo su niño(a) sus primeras palabras?_______________ ¿Construyó frases?___________________
2. ¿Cuáles fueron las primeras palabras de su niño(a)?__________________________________________________
3. ¿Usted cree que su niño(a) escucha bien? ( ) Sí ( ) No______________________________________________
4. ¿Obedece su niño(a) indicaciones dadas oralmente? ( ) Sí ( ) No_____________________________________
5. ¿Cree usted que su niño(a) tiene un problema de habla/lenguaje? ( ) Sí ( ) No__________________________
6. ¿Cree usted que su niño(a) se da cuenta de las diferencias en su manera de hablar? ( ) Sí ( ) No. Si contestó
que sí, ¿cómo reacciona?_______________________________________________________________________
7. ¿Ha sido su niño(a) evaluado(a) o recibido terapia de habla/lenguaje a través de una agencia o individuo? ( ) Sí
( ) No. Si contestó que sí, ¿por quién?____________________________________________________________
8. ¿Existe alguna condición que afecte a su niño(a), en el paladar, en la lengua, en la nariz, garganta, cuerdas
vocales ú oídos (p.ej. fisura del paladar, nódulos vocales, etc.)? ( ) Sí ( ) No_____________________________
EDUCATIVA
Su niño(a), ¿asiste ó ha asistido a guardería o jardín de infancia? ( ) Sí
( ) No
Cuando su niño(a) tiene un problema académico en la escuela, ¿cómo lidian en casa con la situación?____________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo premia y refuerza el buen comportamiento de su niño(a)?_________________________________________
¿Cómo castiga el mal comportamiento de su niño(a)?__________________________________________________
¿Cómo describiría la habilidad que tiene su niño(a) para aprender? ( ) Promedio ( ) Arriba del Promedio
( ) Más lenta que la de los niño(a)(s) de su misma edad
¿Cómo describiría el esfuerzo que hace su niño(a) para aprender? ( ) Promedio ( ) Gran esfuerzo ( ) Muy poco
esfuerzo
¿Cuándo empezó usted a preocuparse acerca del aprendizaje y/o del comportamiento de su niño(a)?_____________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las áreas fuertes de su niño(a)?__________________________________________________________
¿Cuáles son las áreas débiles de su niño(a)?__________________________________________________________
La información que usted ha detallado en este formulario podrá ser usada para planear y conducir una evaluación de
su niño(a). ¿Hay alguna otra información que usted cree que debería ser considerada?________________________
_____________________________________________________________________________________________
Completado por_____________________________________________ Fecha____________________________
Actualizaciones
Fecha__________ Información obtenida por___________________________ De___________________________
Demográfica__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Médica_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
De Desarrollo_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Educativa_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Fecha__________ Información obtenida por___________________________ De___________________________
Demográfica__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Médica_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
De Desarrollo_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Educativa_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Fecha__________ Información obtenida por___________________________ De___________________________
Demográfica__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Médica_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
De Desarrollo_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Educativa_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Fecha__________ Información obtenida por___________________________ De___________________________
Demográfica__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Médica_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
De Desarrollo_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Educativa_____________________________________________________________________________________
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