solicitud de beneficios 2015 - Servicio de Salud Araucanía Norte

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Subdirección de Recursos Humanos
Servicio de Bienestar
Fecha de Entrega Por el Socio:
Fecha de envío Bstar. Central:
Ordinario Nº:
SOLICITUD DE BENEFICIOS AÑO 2015
1.- ANTECEDENTES DEL SOCIO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
SISTEMA DE SALUD:
RUT:
DEPTO. O SERVICIO:
CARGO:
GRADO:
CORREO ELECTRÓNICO:
FONO:
SOCIO JUBILADO, VALOR, FECHA Y MES DE ULTIMA CUOTA PAGADA:
2. SE SOLICITA AL SERVICIO DE BIENESTAR DEL PERSONAL EL PAGO DEL SIGUIENTE BENEFICIO.
EX. ESPECIAL
PROTESIS ORTOPEDICA
FALLECIMIENTO
EX. DE LABORATORIO
AUDIFONOS
INCENDIO
RADIOGRAFIAS
DENTAL
CATASTROFE
HOSPITALIZACION
INTERV. QUIRURGICA
CONSULTAS MEDICAS.
MEDICAMENTOS
MATRIMONIO
OTROS BENEF. (Nombrar
LENTES
NACIMIENTO
3. LOS BENEFICIOS ANTES
Imponente:
SEÑALADOS CORRESPONDEN A:
Nombre y Rut Carga:
Documentos de respaldo:
FIRMA Y TIMBRE ASISTENTE SOCIAL
BIENESTAR LOCAL HOSPITAL DE:____________
FIRMA IMPONENTE
(SOCIO BIENESTAR)
U S O E X C L U S I V O D E L S E R V I C I O D E B I E N E S T A R S. S. A. N O R T E:
FOLIO
FECHA FOLIO
BENEFICIO
MONTO
$
$
$
TOTAL $
Egreso Nº:
Cheque Nº:
Fecha Pago:
Nomina Nº:
Observaciones: al pago para archivo Superintendencia de Seguridad Social y Consejo Administrativo Bienestar, S/Circular No. 1746 del 7/10/99 S.S.S.
VºBº Para Pago
Firma y Timbre de Autorización
Jefe de Bienestar S.S.A.Norte