Solicitud de Reembolso de Beneficios

Solicitud de Reembolso de Beneficios
de Incapacidad por el Patrono
Ave. F.D. Roosevelt, Esq. Ensenada 364
PO Box 70128
San Juan, PR 00936-8128
(787) 781-0707 Ext. 411,424, 425, 440
Nombre y Dirección del Patrono
Nombre del Empleado
Numero del Seguro Social
Número de Póliza
DBA Favor de llenar y devolver este formulario si usted le pagó salarios completos al empleado (no dispuesto por decreto mandatario, convenio
colectivo alguno o disposición de ley) e interesa el reembolso de la cantidad a que sería elegible dicho empleado en acuerdo a la Sección 3
(H) de la Ley 139. Esta solicitud, junto a la solicitud de beneficios por incapacidad, deberá ser radicada dentro de los (2) meses del período
por el cual se solicita el reembolso con la “Certificación del Empleado” cumplimentada.
Solicitó el reembolso de los beneficios por incapacidad pagaderos al empleado de epígrafe durante el período de incapacidad comprendido
desde ____________ hasta _____________ por las siguientes razones:
En _____________ (indique mes, día y año) le pagué salarios por la cantidad de $_____________ por concepto de:






Licencia por enfermedad desde _____________ hasta _____________
Vacaciones regulares desde _____________ hasta _____________
Licencia por maternidad (Ley 3) desde _____________ hasta _____________
Días feriados
Pago voluntario desde _____________ hasta _____________
Otros (indique cuales _________________________) desde _____________ hasta _____________
_______________________________________
FECHA
________________________________________
FIRMA DEL OFICIAL AUTORIZADO
CERTIFICACIÓN DEL EMPLEADO O SUS DEPENDIENTES
Certifico que lo expuesto por el patrono en ésta es lo correcto en su totalidad. En específico, que los pagos voluntarios
completos de salarios indicados no eran por vacaciones regulares o licencia por enfermedad dispuestos por decretos
mandatarios, convenio colectivo o por disposición de Ley y cedo voluntariamente a mi patrono el derecho a reembolso de los
beneficios por incapacidad, los cuales recibí por el período arriba mencionado, reclamados por mí en virtud de haberlos
recibidos.
_____________________________________
FECHA
PRDBA-12273
_____________________________________
FIRMA