Diapositivas: Resumen de los aspectos destacados del documento de posición sobre las vacunas antirrábicas pdf, 3.03Mb

Documento de posición
actualizado de la OMS sobre las
vacunas antirrábicas
Ginebra, Suiza
Agosto de 2010
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Updated WHO position paper on rabies vaccines. Published in WER on
6 August 2010
Introducción
  Remplaza el documento de posición sobre vacunas antirrábicas publicado en el
Weekly Epidemiological Record de diciembre de 2007
  El documento de agosto de 2010 incorpora los adelantos recientes en la esfera
de las vacunas antirrábicas humanas, en particular con relación a los calendarios
de vacunación
  En las notas a pie de página se presenta un número reducido de referencias
bibliográficas esenciales
  Se puede consultar un documento separado con una lista bibliográfica más
completa
  También se pueden consultar unos cuadros en los que se evalúa la calidad de los
datos de investigación que respaldan las conclusiones clave
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Antecedentes
  La rabia es una zoonosis vírica de los mamíferos
  Los seres humanos son infectados predominantemente por perros rabiosos
  El periodo de incubación es de 1 a 3 meses (desde <1 semana hasta >1 año)
  En los seres humanos, el virus de la rabia causa una encefalitis invariablemente
mortal
  Se calcula que cada año la rabia humana causa unas 55 000 defunciones, muchas
de ellas corresponden a niños de las zonas rurales de África y Asia
  La rabia puede ser objeto de una enorme subnotificación; se calcula que, si no se
aplicara la profilaxis posterior a la exposición, unas 327 000 personas morirían de
rabia cada año
  En los países industrializados y en la mayor parte de los centros urbanos de América
Latina la rabia humana (mediada por los perros) casi se ha eliminado gracias a la
vacunación de los perros domésticos y otras medidas de control
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Vacunas antirrábicas derivadas de cultivos celulares
(VACC)
  La mayoría de las VACC derivan de cultivos de células diploides humanas (es
decir, fibroblastos embrionarios), células diploides fetales de macaco de la
India, células Vero (es decir, células renales del mono verde africano), células
renales primarias de criceto de Siria, células primarias de embrión de pollo o
huevos de pato embrionados
  Las VACC son inocuas y eficaces y se han administrado a millones de
personas en todo el mundo
  Las VACC se pueden inyectar por vía intramuscular, pero algunas pueden
inyectarse también por vía intradérmica para que la vacuna rinda más
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Obtención de las VACC
  Una vez que los virus se han multiplicado en los cultivos celulares
correspondientes, el producto se recoge, se purifica, se inactiva y se liofiliza.
Algunas VACC usan albúmina humana o gelatina procesada como estabilizante.
A la mayoría de las VACC no se les agrega tiomersal
  Tiempo de conservación: ≥3 años a una temperatura entre +2 y +8 °C.
Almacenamiento al abrigo de la luz
  Una vez reconstituidas con el diluyente incluido, las VACC liofilizadas deben
usarse de inmediato o en un plazo de 6 a 8 horas
  Las VACC deben tener la potencia recomendada por la OMS, a saber: ≥2,5 UI
por dosis intramuscular individual
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Administración por vía intradérmica
  Por comparación con la inyección intramuscular corriente de las VACC, la
administración por vía intradérmica es igualmente inocua e inmunógena
  Las pautas intradérmicas requieren tan solo 1 o 2 frasquitos para la profilaxis
posterior a la exposición, lo que reduce el volumen y los costos directos
aproximadamente un 60% a un 80%
  Para ambas vías de administración se usa la misma potencia vacunal
  Las vacunas intradérmicas tienen que estar explícitamente autorizadas para su uso
por esta vía
  La administración por vía intradérmica exige una capacitación suficiente del personal
para lograr el almacenamiento, la reconstitución y la inyección correctas
  En países como Filipinas, la India, Sri Lanka y Tailandia, se han introducido con
buenos resultados pautas de administración por vía intradérmica para la profilaxis
posterior a la exposición
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Eficacia de las VACC
  La administración apropiada de una serie de VACC provoca la aparición de
anticuerpos neutralizantes en concentraciones ≥0,5 UI/ml en casi todas las
personas sanas; hasta la fecha, ninguna persona con esta concentración antes
de la exposición ha contraído la rabia
  La pronta vacunación después de la exposición, combinada con el tratamiento
apropiado de las heridas y la administración de inmunoglobulina antirrábica
resulta casi invariablemente eficaz para prevenir la rabia incluso tras una
exposición de alto riesgo
  Las demoras en el inicio de la profilaxis correcta o el no completarla como es
debido pueden acarrear la muerte, particularmente en el caso de mordeduras en
zonas muy inervadas como la cabeza, el cuello o las manos, o cuando hay
heridas múltiples
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Tiempo que dura la protección
  La inmunidad duradera contra la rabia depende de la memoria inmunitaria,
que puede demostrarse por la aparición de una rápida respuesta de
anticuerpos (respuesta anamnésica) a una dosis de refuerzo
  La inyección de dosis de refuerzo ha provocado respuestas anamnésicas
incluso 21 años después de la primovacunación
  La inmunidad duradera se logra sea cual fuere la vía de administración
(intramuscular o intradérmica) y lo mismo si la vacuna se aplica antes o
después de la exposición
  En virtud de la protección duradera, no se recomienda aplicar regularmente
dosis de refuerzo después de haberse aplicado la serie completa antes o
después de la exposición, salvo en ciertos grupos con riesgo constante,
frecuente o aumentado (véase la diapositiva 15)
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Eventos adversos e inocuidad de las vacunas
  En general, se ha comprobado que las VACC son inocuas y se toleran bien
  No obstante, en un 35% a un 45% de los vacunados puede haber eritema,
dolor o tumefacción pasajeros en el sitio de la inyección (más en el caso de la
intradérmica). Además, en un 5% a un 15% de los vacunados se observan
reacciones sistémicas leves (fiebre, cefalea, mareo y síntomas del tubo
digestivo, todos ellos pasajeros)
  En raras ocasiones se producen eventos adversos graves, principalmente
alérgicos o neurales
  El antecedente de una reacción grave a alguno de los componentes de la
vacuna es una contraindicación para usarla en la profilaxis anterior a la
exposición; para completar la serie se debe utilizar otra VACC
  Habida cuenta de que la rabia es una enfermedad mortal, no hay
contraindicaciones para la profilaxis posterior a la exposición después de la
exposición de riesgo elevado
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Inmunoglobulina antirrábica
  La inmunoglobulina antirrábica se debe administrar a todas las personas con
una exposición de la categoría III* y a las que tienen una exposición de la
categoría II* pero padecen inmunodeficiencia
  El producto preferible es la inmunoglobulina antirrábica humana (semivida de
aproximadamente 21 días), pero es costosa y escasea
  La inmunoglobulina de origen equino o sus productos F(ab´)2 se eliminan con
más rapidez pero se consiguen más fácilmente y son mucho menos costosos
  La mayoría de los nuevos preparados de inmunoglobulia equina son potentes,
están muy purificados y son inocuos; sin embargo, debido a su naturaleza
heteróloga se produce una reacción anafiláctica por cada 45 000 casos,
aproximadamente
*Las categorías de riesgo se describen más adelante
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Consideraciones económicas
  Se calcula que en el África y Asia las defunciones por rabia ocasionan la pérdida
anual de 1,74 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)
  El costo anual de la rabia, que incluye los costos de la profilaxis posterior a la
exposición y el control de la rabia canina, se ha calculado en US$ 583,5 millones
  Se calcula que el gasto mundial para la prevención de la rabia en 2005
sobrepasó los US$ 1000 millones
  Se prevé que la frecuencia y los costos de la profilaxis posterior a la exposicion
aumenten extraordinariamente en todos los países donde la rabia sigue
afectando a los perros, particularmente cuando las vacunas de tejidos nerviosos
son remplazadas por VACC
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (1)
Vacunas de tejidos nerviosos
 
La producción y el uso de las vacunas de tejidos nerviosos deben suspenderse cuanto
antes y ser remplazadas por las VACC
Administración intradérmica de las VACC
 
Las VACC destinadas a la administración por vía intradérmica deben cumplir los
mismos requisitos de producción y control que la OMS exige para las vacunas
destinadas únicamente a la administración intramuscular
 
La capacidad inmunógena y la inocuidad de las vacunas para las pautas de
administración intradérmica se deben demostrar mediante ensayos clínicos apropiados
 
Para avalar las nuevas pautas para la profilaxis posterior a la exposición por vía
intradérmica es imprescindible que estas tengan ventajas prácticas o económicas
claras con relación a las pautas existentes de administración por vía intramuscular
 
En los países donde la administración intradérmica se ha aprobado para la profilaxis
posterior a la exposición, los fabricantes de vacunas que comprobadamente son
inocuas y eficaces deben manifestar claramente que dicho producto se puede usar por
vía intradérmica
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (2)
Profilaxis anterior a la exposición (PAE)
  La PAE se recomienda para toda persona que tenga un riesgo constante,
frecuente o aumentado de exposición al virus de la rabia como
consecuencia del lugar donde habita o de su ocupación
  Los viajeros que pasan mucho tiempo a la intemperie en zonas rurales de
riesgo elevado donde el acceso a la atención médica apropiada es limitado
deben vacunarse, independientemente del tiempo de estancia
  Los niños que viven en zonas afectadas por la rabia o que están de visita en
ellas tienen un riesgo aumentado
  La OMS alienta la realización de estudios cuidadosamente diseñados sobre
la factibilidad, la costoeficacia y los efectos a largo plazo de la incorporación
de las VACC en los programas de vacunación infantil
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (3)
Administración de la profilaxis anterior a la exposición
  Por vía intramuscular: requiere la inyección de dosis de 1 o 0,5 ml (el volumen
depende del tipo de vacuna) los días 0, 7 y 21 o 28
  En los adultos y niños ≥2 años la vacuna intramuscular se inyecta en la zona
del deltoides en el brazo; en los niños <2 años, en la cara anterolateral del
muslo. Las vacunas intramusculares no deben inyectarse en la región glútea
  Por vía intradérmica: la inyección de 0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28 es una
opción aceptable frente a la administración intramuscular corriente
  Para lograr ahorros considerables, las sesiones de inyección intradérmica deben
incluir un número suficiente de personas para utilizar todos los frasquitos
abiertos en un plazo de 6 a 8 horas
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (4)
Dosis de refuerzo de la vacuna antirrábica
  No es necesario aplicar dosis de refuerzo a las personas que han recibido una
serie completa de una VACC como profilaxis anterior o posterior a la
exposición
  Las dosis de refuerzo periódicas se recomiendan como una precaución
adicional únicamente en las personas que por motivo de su ocupación tienen
un riesgo de exposición constante, frecuente o aumentado (por ej., personal
de laboratorio y veterinarios)
  Si es factible, el monitoreo de los anticuerpos es preferible a la administración
periódica de dosis de refuerzo. La prueba de anticuerpos se debe efectuar
cada 6 a 24 meses, lo que depende del riesgo determinado. La dosis de
refuerzo se recomendará únicamente si los títulos de anticuerpos antirrábicos
desciende a <0,5 UI/ml.
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (5)
Profilaxis posterior a la exposición (PPE)
Las indicaciones para la PPE dependen del tipo de contacto con el animal
presuntamente rabioso, sa saber:
• Categoría I. Tocar o alimentar animales, sufrir lameduras sobre la piel íntegra
• Categoría II. Mordiscos en la piel desnuda, arañazos o abrasiones que no
sangran
• Categoría III. Mordeduras o arañazos únicos o múltiples que perforan la dermis,
contaminación de mucosas con saliva por lameduras, lameduras de lesiones
cutáneas, exposición a exposición a murciélagos
A ser posible, el animal presuntamente rabioso debe mantenerse bajo observación
durante 10 días como mínimo; alternativamente, se le puede matar con el fin de
obtener muestras apropiadas para los exámenes de laboratorio
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (6)
Profilaxis posterior a la exposición (PPE) continuación
  Categoría I: no es necesaria la profilaxis
  Categoría II: vacunación inmediata
  Categoría III: vacunación inmediata y administración de inmunoglobulina
humana
  En las exposiciones de las categorías II y III hay que lavar a fondo, lo antes
posible, todas las mordeduras y arañazos
  Siempre que sea posible, se debe aplicar a las heridas un preparado yodado
tópico u otro virucida semejante
  Cuando no se pueda completar la PPE con la misma VACC, se debe usar
otra del mismo tipo
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (7)
PPE en las exposiciones de las categorías II y III
  La administración intramuscular requiere entre 1 y 0,5 ml (según el tipo de
vacuna) que se inyectan en el músculo deltoides (o en la cara anterolateral del
muslo en los niños <2 años)
  a) La pauta de 5 dosis prescribe 1 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28
  b) La pauta de 4 dosis prescribe 2 dosis el día 0 (1 en cada deltoides o en
cada muslo) seguidas de 1 dosis los días 7 y 21
  Una pauta alternativa para las personas sanas y plenamente
inmunocompetentes que reciben tratamiento de la herida más inmunoglobulina
antirrábica human de gran calidad más una vacuna antirrábica precalificada por
la OMS consiste en administrar 4 dosis intramusculares los días 0, 3, 7 y 14
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (8)
PPE en las exposiciones de las categorías II y III
Administración intradérmica
  La pauta de dos sitios prescribe la inyección intradérmica de 0,1 ml en 2 sitios
(deltoides o muslos) los días 0, 3, 7 y 28
  Esta pauta se puede aplicar en las personas con exposición de las categorías II y
III en los países donde la vía intradérmica ha sido autorizada por las autoridades
sanitarias nacionales
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (9)
La PPE en las personas vacunadas con anterioridad
  En las personas expuestas a la rabia que anteriormente recibieron la
profilaxis completa anterior o posterior a la exposición con una VACC, es
suficiente con inyectar 1 dosis intramuscular o intradérmica los días 0 y 3.
En esta situación no está indicado administrar inmunoglobulina antirrábica
  Esta pauta de 1 sitio y 2 días por vía intradérmica o intramuscular se aplica
por igual a las personas en quienes los títulos de anticuerpos neutralizantes
del virus de la rabia son ≥0,5 UI/ml
  Como alternativa a esta pauta, al paciente se le puede ofrecer la inyección
intradérmica en 4 sitios de 0,1 ml cada una, distribuidas uniformemente en
los músculos deltoides izquierdo y derecho o las regiones subescapulares a
cada lado del cuerpo
  Las cartillas de vacunación en las que se consignan las vacunaciones
recibidas son un elemento muy valioso para tomar las decisiones correctas
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (10)
Vacunación de personas inmunodeficientes
  En los individuos inmunodeprimidos, en particular los enfermos de sida, cuya
exposición es de las categorías II o III, hay que aplicar una serie completa de 5
dosis intramusculares de una VACC, combinada con el tratamiento integral de
las heridas y la infiltración local de inmunoglobulina antirrábica humana
  Si es factible, la respuesta de anticuerpos neutralizantes se debe determinar a
las 2 a 4 semanas de la vacunación para evaluar la posible necesidad de una
dosis más de la vacuna
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Posición de la OMS con respecto al uso de las vacunas
antirrábicas (11)
La inmunoglobulina antirrábica para la inmunización activa
  La inmunoglobulina antirrábica se administra una sola vez, tan pronto como
se posible una vez que se ha iniciado la profilaxis posterior a la exposición
(no está indicada si ya han transcurrido 7 días de la aplicación de la primera
dosis de vacuna)
  La dosis de inmunoglobulina antirrábica es de 20 UI/kg de peso corporal; la
de la inmunoglobulina equina y sus productos F(ab’)2, de 40 UI/kg de peso
corporal
  La totalidad de la inmunoglobulina antirrábica, o tanto como lo permitan las
características anatómicas (evitar el síndrome del compartimiento), se debe
aplicar dentro de las heridas y alrededor de estas
  Si sobre inmunoglobulina, se debe inyectar por vía intramuscular en un
punto alejado del sitio donde se inyecta la vacuna. La inmunoglobulina
antirrábica se puede diluir hasta un volumen que sea suficiente para infiltrar
todas las heridas de manera eficaz e inocua
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Posición de la OMS con respecto al uso de las
vacunas antirrábicas (12)
Coordinación de esfuerzos para el control de la rabia
  La eliminación de la rabia en la población canina disminuye la exposición de las personas
a la enfermedad
  La vacunación en masa de los perros es la intervención individual más costoeficaz para
controlar y eliminar la rabia canina
  El buen resultado del control de la rabia también depende de medidas como las
siguientes:
- promoción de la responsabilidad por parte de los propietarios de perros
- notificación obligatoria de los casos de rabia en seres humanos y animales
- disponibilidad de procedimientos de diagnóstico fiables
- realización de la necropsia para confirmar la causa de la muerte de personas presuntamente
infectadas por el virus de la rabia
- coordinación de las partes interesadas en el control de la rabia
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