Documento de posición (agosto de 2010) pdf, 168kb

2010, 85, 309–320 No. 32 Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 6 august 2010, 85th year / 6 août 2010, 85e année No. 32, 2010, 85, 309–320 http://www.who.int/wer Contents 309 Rabies vaccines: WHO position paper Sommaire 309 Vaccins antirabiques: note d’information de l’OMS Vacunas antirrábicas: documento de posición de la OMS De conformidad con su cometido de brindar orientación a los Estados Miembros en materia de asuntos de política sanitaria, la OMS publica regularmente una serie de documentos de posición actualizados sobre vacunas monovalentes y combinadas contra enfermedades que tienen repercusiones internacionales en la salud pública. En estos documentos, que se refieren principalmente al uso de las vacunas en programas de inmunización a gran escala, se resume la información esencial sobre enfermedades y vacunas, y al final se enuncia la posición actual de la OMS con respecto a la utilización de estas últimas en el contexto mundial. Los documentos han sido examinados por muchos expertos de la OMS y externos; además, desde el año 2006 son revisados y avalados por el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en materia de Inmunización (SAGE) de la OMS. Los documentos de posición están destinados principalmente a los funcionarios de salud pública y los directores de los programas de vacunación. No obstante, también pueden resultar de interés para los organismos internacionales de financiación, los fabricantes de vacunas, la comunidad médica, los medios de información científica y el público en general. En el presente documento se abordan los adelantos más recientes en la esfera de las vacunas antirrábicas humanas, en particular con respecto a los calendarios de vacunación; el documento remplaza el anterior sobre el mismo tema publicado en diciembre de 2007 en el Weekly Epidemiological Record. Las notas a pie de página remiten a un número reducido de referencias bibliográficas esenciales; los resúmenes de estas referencias y una lista bibliográfica más completa se pueden consultar en: http://www.who.int/immunization/documents/ positionpapers/en/index.html. En el documento se hace referencia a los cuadros de clasificación en los que se valora la calidad de los datos de investigación, que también pueden consultarse por medio de este hiperenlace. Antecedentes Epidemiología La rabia es una zoonosis vírica que está presente en 100 países y territorios. Un cierto número de especies de animales carnívoros y de murciélagos son reservorios naturales, pero la rabia de los perros es la fuente del 99% de las infecciones humanas y plantea en potencia una amenaza para >3300 millones de personas.1 En los seres humanos, la enfermedad acaba en la muerte una vez que aparecen las manifestaciones clínicas. Es probable que en muchos países las defunciones humanas por rabia se subnotifiquen muchísimo, particularmente las de los grupos de edad más jóvenes. La gran mayoría de las aproximadamente 55 000 muertes causadas cada año por la rabia ocurren en las zonas rurales del África y de Asia. Tan solo en la India, se calcula que cada año se producen unas 1
Knobel DL et al. Re-­‐evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83:360–368.
20 000 defunciones por esta causa (es decir, aproximadamente 2/100 000 habitantes en riesgo); en el África, la cifra correspondiente es de 24 000 (más o menos 4/100 000 habitantes en riesgo). Aunque todos los grupos de edad son susceptibles, la rabia alcanza su máxima frecuencia en los niños <15 años; por término medio, un 40% de las vacunaciones posteriores a la exposición se aplican a niños entre los 5 y los 14 años de edad, y la mayoría de los inmunizados son varones.2 En la región noroccidental de la República Unida de Tanzanía, la incidencia de rabia fue hasta cinco veces mayor en los niños <15 años que en los adultos. En los países industrializados y en casi todos los centros urbanos de América Latina, la rabia humana casi se ha eliminado gracias a la vacunación de los perros domésticos y a la aplicación de otras medidas de control. En algunos países asiáticos como Tailandia, la vacunación masiva de los perros y la vacunación generalizada de las personas después de la exposición han disminuido considerablemente el número de defunciones humanas por rabia. Datos de los mercados internos de los fabricantes de vacunas indican que, a escala mundial, ≥15 millones de personas reciben profilaxis antirrábica cada año y la mayoría de ellas viven en la India y China. Se calcula que, si no se aplicara la profilaxis posterior a la exposición, aproximadamente 327 000 personas morirían de rabia en el África y Asia cada año.1 El agente patógeno y la enfermedad El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae. Según el Comité Internacional de Taxonomía de los Virus, en 2009 dicho género incluía 11 especies. El ARN del virus de la rabia codifica 5 proteínas, en particular la glucoproteína G, donde se encuentran los principales sitios antigénicos. Además del virus de la rabia, se ha demostrado o cabe prever que todos los genotipos conocidos de los lyssavirus causan una encefalitis aguda progresiva en los seres humanos. Por consiguiente, la rabia es una forma de encefalitis causada por un lyssavirus y el virus de la rabia es la principal especie representativa de este género. De ordinario, la infección humana se produce por la mordedura o arañazo de un animal infectado que atraviesa la piel. La transmisión también puede producirse cuando el material infeccioso, generalmente la saliva, entre en contacto directo con las mucosas o heridas cutáneas recientes de una persona. La transmisión por mordedura de una persona a otra es sumamente infrecuente. En raras ocasiones, la rabia se puede contraer por inhalación de un aerosol que contiene el virus o por el trasplante de un órgano infectado. No se ha comprobado que la ingestión de carne u otros tejidos crudos de animales infectados de rabia ocasione la infección en seres humanos. De manera característica, el periodo de incubación dura entre 1 y 3 meses; pero puede variar desde <1 semana hasta >1 año. La duración depende de factores como la cantidad de virus inoculados, el grado de inervación en el sitio de entrada del virus y la cercanía de la mordedura al sistema nervioso central (SNC). El virus inoculado alcanza el SNC siguiendo los nervios periféricos. Una vez que llega el encéfalo, se multiplica y disemina rápidamente, también siguiendo el sistema nervioso, a muchos tejidos, en particular el de las glándulas salivales. Al inicio del cuadro clínico el virus de la rabia ya se ha diseminado por todo el organismo, pero por lo general en ese momento no provoca una respuesta inmunitaria detectable. 2
WHO Expert Consultation on Rabies: first report. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (WHO Technical Report Series, No. 931; http://whqlibdoc.who.int/trs/ WHO_TRS_931_eng.pdf).
Las manifestaciones clínicas iniciales de la rabia son fiebre y, a menudo, dolor o parestesia en el sitio de la herida. A medida que el virus se propaga por el SNC, aparece una encefalomielitis progresiva y mortal que se caracteriza por hiperactividad y fluctuaciones del estado de conciencia; además, en casos de rabia furiosa hay hidrofobia, aerofobia o ambas. La muerte sobreviene por paro cardiorrespiratorio al cabo de pocos días.3, 4, 5 La rabia paralítica o muda, que puede representar hasta un 30% de los casos humanos, tiene una evolución menos dramática y generalmente más prolongada que la forma furiosa, pero también acaba causando la muerte. Es frecuente que esta variedad paralítica se diagnostique erróneamente, lo que contribuye a explicar la subnotificación de la enfermedad. Durante la infección, el virus de la rabia queda protegido de la vigilancia inmunitaria porque está dentro de las neuronas; las respuestas de anticuerpos en el suero y el líquido cefalorraquídeo (LCR) son impredecibles y raras veces se detectan antes de la segunda semana de la enfermedad.6,7,8,9 No hay pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los seres humanos antes del inicio del cuadro clínico; a menos que haya hidrofobia o aerofobia, signos característicos de la enfermedad, el diagnóstico clínico puede ser difícil. En la fase clínica, las muestras de saliva, orina, folículos pilosos arrancados y LCR pueden servir para identificar el virus mediante aislamiento o por la reacción en cadena de la polimerasa; asimismo, se pueden buscar anticuerpos contra el virus en el suero y el LCR.10 Las muestras de biopsia cutánea se pueden examinar en busca del antígeno de la rabia en los nervios cutáneos de la base de los folículos pilosos.8 En la necropsia, la técnica ordinaria de diagnóstico es la búsqueda de antígenos del virus de la rabia en los tejidos encefálicos mediante la prueba de anticuerpos fluorescentes. También puede utilizarse una prueba de aislamiento rápido en cultivo de tejidos.11 En fecha más reciente, se ha comprobado que una prueba inmunohistoquímica directa rápida para detectar los antígenos víricos en muestras de tejido encefálico congeladas o conservadas en glicerol es 100% sensible y específica por comparación con la prueba de anticuerpos fluorescentes.12 3
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La rabia se distingue de muchas otras infecciones porque la aparición de las manifestaciones clínicas se puede prevenir mediante la inmunización incluso después de haberse producido la exposición al virus causal. Vacunas antirrábicas Las vacunas antirrábicas derivadas de cultivos celulares (VCC) y huevos embrionados (VHE) (que, para abreviar, denominaremos en conjunto por la sigla VCCHE), concentradas y purificadas, han resultado inocuas y eficaces para prevenir la rabia desde su obtención hace más de cuarenta años. Se utilizan para la profilaxis antes o después de la exposición y se han aplicado a millones de personas en todo el mundo. En algunos países, principalmente de Asia y América Latina, los grupos de población que tienen un riesgo elevado de contraer la rabia tal vez sigan dependiendo de las vacunas antirrábicas derivadas de tejidos nerviosos animales para la profilaxis posterior a la exposición. Las vacunas a base de tejidos nerviosos provocan reacciones adversas más graves y son menos inmunógenas que las VCCHE; en consecuencia, la OMS no recomienda su producción ni su uso.2 En la actualidad, la profilaxis posterior a la exposición tal como se practica en el África y Asia previene aproximadamente 272 000 muertes cada año.1 Vacunas derivadas de cultivos celulares y huevos embrionados disponibles a nivel internacional Las VCCHE contienen virus de la rabia que se han propagado en cultivos celulares, por ejemplo de células diploides humanas (fibroblastos embrionarios), células diploides fetales de macaco de la India, células Vero (derivadas del riñón del mono verde africano), células renales primarias de criceto sirio o dorado, células primarias de embrión de pollo o huevos de pato embrionados.13 Las vacunas obtenidas en fecha más reciente, a base de células de embrión de pollo y células Vero, tienen un historial de inocuidad y eficacia equivalente al de las vacunas de células diploides humanas y cuestan menos. Después de haberse multiplicado en los cultivos celulares respectivos, los virus recogidos se concentran, se purifican, se inactivan y se liofilizan. En algunas VCCHE se usa como estabilizante la albúmina humana o gelatina procesada. Ninguna vacuna antirrábica para inyección intramuscular se presenta en frascos de dosis múltiples. Las vacunas antirrábicas precalificadas por la OMS no contienen conservadores como el tiomersal. El tiempo de conservación de estas vacunas es de ≥3 años, a condición de que se almacenen a una temperatura entre los +2 y los +8 C y a resguardo de la luz solar. Una vez que la vacuna se ha reconstituido con el diluyente estéril que la acompaña, deberá usarse de inmediato o en el plazo de 6 a 8 horas si se mantiene a la temperatura correcta. Todas las VCCHE deben tener la potencia recomendada por la OMS de ≥2,5 UI por cada dosis intramuscular (entre 0,5 y 1,0 ml de vacuna reconstituida, según el tipo de esta). Administración intramuscular e intradérmica El costo de la administración intramuscular de las VCC limita su uso generalizado en muchas zonas donde la rabia canina tiene una prevalencia elevada. La administración intradérmica es igualmente inocua e inmunógena y requiere tan solo uno o dos frasquitos del producto biológico para lograr una completa profilaxis posterior a la exposición, lo cual reduce entre un 60% y un 80% el costo directo de la vacuna, por comparación con la vacunación intramuscular ordinaria. 14,15,16,17,18 No se ha comprobado que la aplicación 13
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Warrell MJ et al. Economical multiple-­‐site intradermal immunisation with human intradérmica requiera vacunas con una potencia mayor que la recomendada para las que se inyectan por la vía intramuscular. 19,20,21 En países como Filipinas, la India y Sri Lanka se han implantado con buenos resultados pautas de vacunación intradérmica para la profilaxis posterior a la exposición. 16,17 No obstante, además de utilizar las vacunas explícitamente autorizadas para uso intradérmico, la vacunación correcta exige que se capacite muy bien al personal para lograr que el almacenamiento, la reconstitución y la inyección sean correctas. Eficacia y capacidad inmunógena de las vacunas Como la rabia es una enfermedad mortal, por motivos éticos no se pueden efectuar ensayos aleatorizados con grupos de comparación. La evaluación directa de la protección conferida por la vacuna se basa en la eficacia de la profilaxis posterior a la exposición después de la exposición de tipo II o III a animales aquejados de rabia confirmada mediante pruebas de laboratorio. (Las categorías de exposición se explican más adelante, en el apartado de Profilaxis posterior a la exposición.) Además, en vez de los seres humanos se han utilizado modelos animales para demostrar la eficacia protectora de las VCCHE frente a la infección experimental.22 Los estudios de la capacidad inmunógena permiten evaluar indirectamente la eficacia de la vacuna. Todas las VCCHE provocan una pronta e intensa respuesta de anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la proteína G del virus. Una referencia de uso muy extendido es el título mínimo especificado por la OMS de 0,5 UI/ml de suero, medido por la prueba rápida de inhibición del foco fluorescente (RFFIT por la sigla en inglés) o por la prueba de neutralización del virus por anticuerpos fluorescentes (FAVN por la sigla en inglés).23 En la mayoría de las personas sanas vacunadas después de la exposición esta concentración debe alcanzarse el día 14, con independencia de que se haya administrado simultáneamente la antiglobulina antirrábica o de la edad que tengan. diploid-­‐ cell-­‐strain vaccine is effective for post-­‐exposure rabies prophylaxis. Lancet, 1985, 1:1059–1062.
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Cuando se introduce una nueva vacuna antirrábica, su capacidad inmunógena se determina comparando los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia inducidos por la vacuna que se somete a prueba con los inducidos por una vacuna de eficacia comprobada.24 En estudios efectuados en Tailandia y varios otros países de Asia Sudoriental se ha demostrado la capacidad inmunógena y la eficacia de las VCC para la profilaxis anterior y posterior a la exposición. Ha quedado claramente demostrada la factibilidad de aplicarlas por la vía intramuscular o intradérmica a las personas de todas las edades, en especial los menores de un año. 24,25 Ya se apliquen antes o después de la exposición, estas vacunas producen una respuesta de anticuerpos apropiada en casi todas las personas. La pronta aplicación de una VCCHE después de la exposición, combinada con el tratamiento correcto de la herida y la administración simultánea de la inmunoglobulina antirrábica es casi siempre eficaz para prevenir la rabia, incluso en casos de exposición de riesgo elevado.26 Sin embargo, el inicio demorado o la administración incompleta de la profilaxis correcta puede llevar a la muerte; esto ocurre sobre todo cuando las mordeduras afectan a zonas muy inervadas, como la cabeza, el cuello o las manos, o cuando hay muchas las heridas.27 En raras ocasiones, se han dado a conocer fracasos verdaderos a pesar de que los pacientes recibieron el tratamiento más moderno.28 Duración de la inmunidad La aparición de la memoria inmunitaria después de la aplicación de una VCCHE es decisiva para el establecimiento de una inmunidad duradera contra la rabia en los seres humanos. Personas que habían recibido la serie de primovacunación entre 5 y 21 años antes mostraron buenas respuestas anamnésicas después de la vacunación de refuerzo.29 La inmunidad duradera también se logra mediante la vacunación intradérmica,30 y puede persistir incluso cuando los anticuerpos ya no son detectables. 31,32 La capacidad de provocar una respuesta anamnésica a la vacunación de refuerzo no está relacionada con la vía de administración de 24
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la serie inicial (intramuscular o intradérmica) ni con el hecho de que con anterioridad la persona haya completado o no la serie anterior o posterior a la exposición.16,33 Los calendarios de vacunación para la profilaxis anterior y posterior a la exposición aparecen más adelante, en la sección sobre la posición de la OMS. Eventos adversos posvacunales En general, se ha demostrado que las VCCHE son inocuas y se toleran bien.16,34 No obstante, entre un 35% y un 45% de los vacunados pueden presentar eritema, dolor o tumefacción leves y pasajeros en el sitio de la inyección, sobre todo tras la administración de una dosis de refuerzo por vía intradérmica. 16, 35,36 En un 5% a un 15% de los vacunados se han observado eventos adversos posvacunales (EAP) de carácter general como fiebre, cefalea, mareos y síntomas del tubo digestivo leves y pasajeros. 17,36,37 Los EPA graves (consúltese la definición en: http://www.who.int/vaccinesdocuments/ DocsPDF05/815.pdf), principalmente de índole alérgica o neural, aparecen raras veces.38,39 Contraindicaciones y precauciones En el caso de la profilaxis anterior a la exposición, el antecedente de una reacción grave a cualquier componente de la vacuna es una contraindicación para volver a usarla en esa persona. Como la rabia es una enfermedad mortal, no hay contraindicaciones para la profilaxis posterior a la exposición cuando esta última es de riesgo elevado. Lo mismo rige para la profilaxis posterior a la exposición en los menores de un año y las embarazadas, así como en las personas inmunodeprimidas, en especial los niños con sida.40 Las personas que están tomando cloroquina como tratamiento o profilaxis del paludismo pueden presentar una respuesta reducida a la vacuna antirrábica intradérmica.41 Por lo tanto, se les debe inyectar por vía intramuscular. Como ocurre con todas las vacunaciones, las personas deben permanecer bajo supervisión médica durante al menos 15 a 20 minutos después de la inyección. 33
Grading table II (duration of protection) with key references. Conclusion: Moderate scientific evidence that using cell-­‐culture-­‐derived rabies vaccines induces ≥10 years of immunity against rabies (http://www.who.int/entity/immunization/rabies_grad_ duration_protection.pdf).
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Inmunoglobulina antirrábica La inmunoglobulina antirrábica debe administrarse a todas las personas con una exposición de la categoría III y a quienes estén inmunodeprimidos aun si la exposición es de la categoría II. (Las categorías de exposición se explican más adelante, en el apartado Profilaxis posterior a la exposición.) La inmunoglobulina antirrábica humana tiene una eliminación relativamente lenta (la semivida es de unos 21 días) y por ello es la que se prefiere, particularmente en casos de múltiples exposiciones graves y mordeduras de la cabeza, la cara y las manos. Sin embargo, escasea y se comercializa principalmente en los países industrializados. En los lugares donde no se consigue o no es asequible, se debe usar la inmunoglobulina equina o los productos F(ab´)2 de esta, aunque se eliminan más rápidamente que la humana. La mayoría de los nuevos preparados de inmunoglobulina equina son potentes, están muy purificados, son inocuos y considerablemente menos costosos que la inmunoglobulina antirrábica humana. A pesar de todo, son de origen heterólogo y entrañan un riesgo pequeño de causar una reacción anafiláctica (1/45 000 casos).42,43 No hay fundamentos científicos para practicar una prueba cutánea antes de administrar la inmunoglobulina equina porque por este medio no se pueden predecir las reacciones; además, la inmunoglobulina debe administrarse sea cual fuere el resultado de la prueba. El médico que atiende al paciente debe estar preparado para tratar la anafilaxia, que, si bien se produce raras veces, puede ocurrir durante cualquier etapa de la administración. Aspectos económicos y sociales de la rabia Estimaciones de mortalidad y morbilidad por rabia obtenidas mediante el uso de modelos matemáticos se han utilizado para efectuar un cálculo mejorado de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) que se pierden por esta enfermedad en el África y Asia.1 Se calculó que la mortalidad humana por rabia canina endémica era de 55 000 defunciones/año (intervalo de confianza [IC] de 90%, 24 000‒93 000). Los autores calcularon que las defunciones por rabia causarían 1,74 millones de AVAD perdidos cada año (IC de 90%, 0,75‒2,93) y que además la morbilidad y mortalidad vinculada con los efectos colaterales de las vacunas de tejidos nerviosos agregaban otros 0,04 millones de AVAD perdidos. Se calculó que el costo anual de la rabia, incluidos los costos de la profilaxis posterior a la exposición y el control de la rabia en los perros, era de US$ 583,5 millones (IC de 90%, US$ 540,1‒626,3 millones). La mayor parte de los costos corresponde a los gastos del paciente en concepto de tratamiento posterior a la exposición, que representan casi la mitad del costo total de la rabia. Se calcula que, en 2005, el costo mundial aproximado de la prevención de la rabia superó los $1000 millones. Se prevé que la frecuencia y los costos de la profilaxis posterior a la exposición aumenten extraordinariamente en los países donde sigue habiendo rabia canina, particularmente los que están remplazando las vacunas a base de tejidos nerviosos con las VCCHE, que son más inocuas y potentes.1,19 Posición de la OMS acerca del uso de las vacunas antirrábicas Sustitución de las vacunas de tejidos nerviosos con VCCHE A pesar de la obtención de VCCHEmás asequibles y de calendarios de vacunación que usan una menor cantidad del producto biológico, unos pocos países ̶principalmente asiáticos y latinoamericanos̶ siguen produciendo y utilizando vacunas de tejidos nerviosos. Estas provocan reacciones adversas más graves y tienen un capacidad inmunógena inferior a la de 42
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las VCCHE. Por lo tanto, es imperativo dejar de producir y utilizar las vacunas de tejidos nerviosos lo más pronto posible, y sustituirlas con las VCCHE. Administración intradérmica de las VCC Las VCC que se vayan a administrar por vía intradérmica deben cumplir los mismos requisitos de producción y control establecidos por la OMS para las vacunas antirrábicas que se inyectan por vía intramuscular. Además, la capacidad inmunógena y la inocuidad de las vacunas intradérmicas deberá demostrarse mediante ensayos clínicos apropiados aplicando la pauta de profilaxis posterior a la exposición recomendada por la OMS e inyectar 0,1 ml en el sitio de la inyección intradérmica.19 Para respaldar las nuevas pautas de profilaxis posterior a la exposición, particularmente por la vía intradérmica, hay que demostrar no solo que son inocuas y eficaces, sino que ofrecen claras ventajas prácticas o económicas con relación a las pautas vigentes. En los países que han autorizado la administración intradérmica, los fabricantes de vacunas cuya inocuidad y eficacia por esta vía se haya comprobado deberán ser instados a declarar que el producto se puede administrar por vía intradérmica. Profilaxis anterior a la exposición La profilaxis anterior a la exposición se recomienda para toda persona que esté en riesgo constante, frecuente o aumentado de exposición al virus de la rabia, ya sea con motivo de su residencia o de su ocupación (por ejemplo, laboratoristas que trabajan con este y otros lyssavirus, veterinarios y manipuladores de animales). Los viajeros que pasan mucho tiempo a la intemperie en zonas rurales de riesgo elevado donde el acceso inmediato a la asistencia médica apropiada puede ser limitado deben vacunarse al margen del tiempo que dure su estancia. Los niños que viven en zonas afectadas por la rabia o están de visita en ellas corren un riesgo particular. La OMS alienta a realizar estudios cuidadosamente diseñados sobre la factibilidad, la costoeficacia y las consecuencias a largo plazo de incorporar las VCCHEen los programas de vacunación infantil en los lugares donde la rabia canina constituya un problema de salud pública. Administración intramuscular en la profilaxis anterior a la exposición La profilaxis anterior a la exposición requiere la inyección de dosis intramusculares de 1 o 0,5 ml (el volumen dependerá del tipo de vacuna) los días 0, 7 y 21 o 28. En los adultos y los niños ≥2 años de edad, la vacuna se debe inyectar siempre en la zona deltoidea del brazo; en los niños <2 años se recomienda la cara anterolateral del muslo. La vacuna antirrábica no debe aplicarse en la zona glútea, pues en tal caso la inducción de una respuesta inmunitaria puede ser menos fiable. Administración intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición La inyección intradérmica de un volumen de 0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28 es una opción aceptable frente a la vía intramuscular ordinaria. Para que reporte ahorros de consideración, las sesiones de vacunación intradérmica deben reunir un número de personas suficiente a fin de utilizar todos los frasquitos abiertos en un plazo de 6 a 8 horas. Requisitos de las dosis de refuerzo Las dosis de refuerzo de vacuna antirrábica no son necesarias en las personas que viven en zonas de riesgo elevado o viajan a ellas y han recibido una serie primaria completa de profilaxis anterior o posterior a la exposición con una VCCHE. Las inyecciones de refuerzo periódicas se recomiendan como una precaución adicional únicamente en las personas que por motivo de su ocupación están en riesgo constante o frecuente de exposición. Si es posible, es preferible monitorear los anticuerpos en el personal que está en riesgo en lugar de administrar inyecciones de refuerzo de manera sistemática. En el caso de las personas que pudieran exponerse en el laboratorio a concentraciones elevadas del virus de la rabia, la prueba de anticuerpos debe practicarse cada 6 meses. Tratándose de los profesionales que no corren el riesgo constante de exposición como consecuencia de sus actividades, como algunos veterinarios y funcionarios de sanidad animal, el monitoreo serológico debe practicarse cada 2 años. Como casi siempre la inmunidad derivada de la vacuna persiste durante muchos años, la dosis de refuerzo solo se recomendaría si los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia disminuyen a <0,5 UI/ml. Profilaxis posterior a la exposición Las indicaciones para aplicar la profilaxis posterior a la exposición dependen del tipo de contacto que se haya tenido con el animal presuntamente rabioso. • Categoría I. Tocar o alimentar animales, sufrir lameduras de la piel íntegra (es decir, no hay exposición). • Categoría II. Mordiscos en la piel desnuda, arañazos o abrasiones que no sangran. • Categoría III. Mordeduras o arañazos únicos o múltiples que perforan la dermis, contaminación de mucosas con saliva por lameduras, lameduras de lesiones cutáneas, exposición a murciélagos. En las exposiciones de la categoría I no hace falta aplicar profilaxis; en las de la categoría II, se recomienda la vacunación inmediata; y en las de la categoría III, se recomienda la vacunación inmediata y la administración de inmunoglobulina antirrábica. En las situaciones que entran en las categorías II y III, los arañazos y las mordeduras se deben lavar perfectamente con jabón o detergente y mucha agua, de inmediato o lo antes posible. Cuando sea factible, se aplicará a las heridas un preparado tópico yodado o con un efecto virucida semejante. Si es imposible completar la profilaxis posterior a la exposición con la misma VCCHE, se debe usar otra VCCHEen su lugar. Sin embargo, como aún no se han realizado estudios sobre la capacidad inmunógena cuando se cambia la vía de administración (por ejemplo, de intramuscular a intradérmica) durante la profilaxis posterior a la exposición, esos cambios deben constituir la excepción a la norma. La profilaxis posterior a la exposición podrá suspenderse si mediante exámenes de laboratorio apropiados se comprueba que el animal bajo sospecha no padece la rabia o, tratándose de perros, gatos o hurones domésticos, el animal permanece sano a lo largo de un periodo de observación de 10 días contados a partir de la mordedura. Entre los factores que cabe tener en cuenta al decidir si se aplica la profilaxis posterior a la exposición figuran la probabilidad epidemiológica de que el animal implicado padezca la rabia, la categoría de la exposición (de la I a la III) y la situación clínica del animal, así como la posibilidad de someterlo a observación y pruebas de laboratorio. En los países en desarrollo, prácticamente nunca se debería considerar el estado de vacunación del animal implicado como el único criterio para decidir si la profilaxis se aplica o no. Administración intramuscular en la profilaxis posterior a la exposición El calendario de vacunación para la profilaxis posterior a la exposición se basa en la inyección de 1 o 0,5 ml (el volumen depende del tipo de vacuna) en el músculo deltoides (o en la cara anterolateral del muslo en los niños <2 años) de los pacientes cuya exposición pertenece a la categoría II o III. La pauta recomendada incluye 5 o 4 dosis, a saber: a) en la pauta de 5 dosis hay que inyectar 1 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28; b) en la pauta de 4 dosis se aplican 2 dosis el día 0 (1 en cada deltoides o en cada muslo), seguidas de 1 dosis el día 7 y otra el día 21. En el caso de personas expuestas que están sanas y con una capacidad inmunitaria íntegra, y además reciben atención de las heridas e inmunoglobulina de gran calidad más alguna de las vacunas antirrábicas precalificadas por la OMS, una pauta alternativa de profilaxis posterior a la exposición consiste en administrar 4 dosis por vía intramuscular los días 0, 3, 7 y 14.44 Administración intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición La pauta de 2 sitios prescribe inyectar sendas dosis de 0,1 ml en 2 puntos (deltoides y muslo) los días 0, 3, 7 y 28.16,17,45 Esta opción puede aplicarse en personas con una exposición de la categoría II o III en los países donde la vía intradérmica ha sido avalada por las autoridades sanitarias nacionales. Profilaxis posterior a la exposición en las personas vacunadas anteriormente A las personas expuestas a la rabia que pueden comprobar haber recibido la vacunación completa antes de la exposición o la profilaxis posterior a la exposición también completa con una VCCHE, basta aplicarles 1 dosis por vía intramuscular o una VCC intradérmica los días 0 y 3. En estos casos no está indicado administrar inmunoglobulina antirrábica. Esta pauta intramuscular o intradérmica de 1 punto de inyección en 2 días también rige para las personas vacunadas contra la rabia en quienes se comprueban títulos de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia ≥0,5 UI/ml. En lugar de esta pauta, se puede ofrecer al paciente la aplicación en una sola visita de 4 inyecciones intradérmicas de 0,1 ml cada una, distribuidas parejamente en las zonas deltoidea o prescapular derecha e izquierda.19 Las cartillas de vacunación en las que se consignan las vacunas aplicadas a la persona son sumamente valiosas para tomar las decisiones correctas. La vacunación de personas inmunodeprimidas En las personas inmunodeprimidas, en especial los enfermos de sida, con una exposición que encaja en las categorías II o III de exposición, hay que aplicar una serie completa de 5 dosis intramusculares de una VCCHEjunto con el tratamiento integral de la herida y la infiltración local de inmunoglobulina antirrábica humana. Si es factible, la respuesta de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia deberá determinarse en el plazo de 2 a 4 semanas después de la vacunación para determinar si es necesaria otra dosis de la vacuna. La inmunoglobulina antirrábica para la inmunización pasiva La inmunoglobulina antirrábica para la inmunización pasiva se aplica una sola vez, de preferencia al iniciar la vacunación posterior a la exposición o lo antes posible a partir de ese momento. Cuando ya han pasado 7 días de la primera dosis, la inmunoglobulina antirrábica no está indicada porque se presume que ya se ha producido una respuesta activa de anticuerpos a la VCCHE.46 La dosis de inmunoglobulina antirrábica humana es de 20 UI/kg de peso corporal; la de inmunoglobulina equina y de productos F(ab )2, de 40 UI/kg de peso corporal. Considerando las características anatómicas, y teniendo cuidado de evitar un síndrome del compartimiento, todas las inmunoglobulinas antirrábicas se deben inyectar en las heridas o alrededor de estas. Si sobrara inmunoglobulina, se inyectará por vía intramuscular en un punto alejado del sitio donde se inyecte la vacuna. La inmunoglobulina antirrábica puede diluirse hasta lograr un volumen suficiente para infiltrar todas las heridas de manera eficaz y sin riesgos.19 44
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Coordinación de los esfuerzos para controlar la rabia Como se ha demostrado en los países industrializados y en la mayor parte de América Latina, eliminar la rabia en los perros disminuye considerablemente la exposición de las personas a la enfermedad. La vacunación en masa de los perros es la intervención individual más costoeficaz para controlar y eliminar la rabia canina. Sin embargo, lograr el control de la rabia depende asimismo de medidas como la gestión de la población canina, principalmente por medio de la promoción de la propiedad responsable por parte de los dueños; la notificación obligatoria de los casos de rabia en seres humanos y animales; el acceso a procedimientos diagnósticos fiables; la realización de estudios postmortem para confirmar la causa de la muerte de las personas presuntamente infectadas de rabia; y el mejoramiento de la coordinación entre todas las partes del sector público implicadas en el control de la rabia.47 47
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