HOSPITAL BROUSSAIS

PATRONES HEMODINÁMICOS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
INFLUENCIA DE LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Prof. Dr. Emilio Kuschnir
Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
Al estudiar los parámetros hemodinámicos en
la hipertensión arterial, utilizando métodos de
angiografía radioisotópica con Cámara
Gamma Computada, hace muchos años
observamos que existía una recta de regresión
muy larga entre el flujo sanguíneo y la
resistencia periférica total, pero no había
ningún parámetro racional que definiera el
comportamiento hemodinámico en la
hipertensión. Posteriormente llegamos a
nuevas conclusiones y es que no pueden
mezclarse los hipertensos porque no todos los
hipertensos son iguales lo mismo que no
todos los individuos son iguales.
La hipertensión arterial viene definida por un
aumento significativo de la resistencia
periférica total. Si tenemos en cuenta la edad,
podemos observar que, en los pacientes
adultos mayores, la hipertensión arterial se
acompaña de un aumento de la resistencia
periférica total; sin embargo, en muchos
hipertensos más jóvenes las resistencias
periféricas se encuentran dentro del rango de
normalidad aparente (Tabla 1 – Gráfico 1).
afirmación es aún más válida en la actualidad.
Estudiamos a un grupo de controles normales
menores de 55 años, un grupo de hipertensos
menores de 55 años, un grupo de individuos
de la tercera edad normotensos y a un grupo
de individuos de la tercera edad hipertensos
(>65 años).
En los individuos menores de 55 años
normotensos el índice cardiaco era de 3.66
l/min/m2 en reposo y aumentó en más del
100% con el esfuerzo. En los hipertensos
jóvenes el índice cardiaco aumentó con el
esfuerzo, pero en menor medida que en los
individuos normotensos, es decir, que en este
grupo de individuos la dinámica sistólica es
normal en reposo pero la reserva cardiaca se
encuentra algo disminuida al esfuerzo. En los
individuos de la tercera edad normotensos el
índice cardiaco es menor que en los jóvenes
en reposo y aumenta mucho menos al
esfuerzo, y en los individuos de la tercera
edad (mayores de 65 años) hipertensos el
índice cardiaco todavía es menor y aumenta
poco (menos del 50%) con el esfuerzo. En
resumen, en los sujetos jóvenes con el
esfuerzo se produce un mayor aumento de la
frecuencia cardiaca y del índice cardiaco en
comparación con los individuos de edad
avanzada. En los individuos jóvenes
normotensos la resistencia periférica total
disminuye alrededor del 50% con el esfuerzo
Esto significa que la resistencia no es un
valor absoluto. Si se aumenta el flujo
sanguíneo disminuye la resistencia periférica,
y este es el patrón hemodinámico de los
hipertensos jóvenes hiperdinámicos. En los
individuos adultos mayores pasa lo contrario,
va perdiéndose el patrón hiperdinámico hacia
valores de hiperresistencia con hipodinamia.
Hace 300 años Syndenham decía que el
hombre es tan viejo como sus arterias. Esta
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mientras que la reducción es menor en los
hipertensos jóvenes y aún menor en los
hipertensos de edad avanzada. En los jóvenes
la frecuencia cardiaca aumenta en mayor
medida que en los individuos de edad
avanzada.
isquemia alterando la distribución del flujo
endoepimiocárdico. La hipertrofia ventricular
izquierda altera la relajación y el llenado
ventricular rápido. Esto significa que a nivel
terapéutico al tratamiento antihipertensivo
debería asociarse cierta actividad
antiisquémica para prevenir así la disfunción
diastólica y mejorar la función sistólica. La
sístole y la diástole in vivo se encuentran
completamente interrelacionadas entre sí.
La disfunción diastólica (Tabla 1 – Gráfica 2)
se encuentra ya presente en los hipertensos
jóvenes, inicialmente demostrable al esfuerzo
señalando disminución de la reserva aunque
progresivamente va apareciendo en reposo; la
disfunción diastólica es más pronunciada en
los hipertensos de edad avanzada. Además, en
los adultos mayores hipertensos existe una
hipoperfusión periférica en comparación con
los hipertensos jóvenes. Lo que no se ha
podido demostrar es la existencia de grandes
diferencias en la complacencia venosa de estos
pacientes.
En la tercera edad, la hipertensión disminuye
la distensibilidad arterial, disminuye la
distensibilidad ventricular, aumenta la masa
ventricular izquierda, disminuye la función
renal y disminuye la eliminación o
aclaramiento de los fármacos, en definitiva,
puede afirmarse que la hipertensión acelera el
ritmo del reloj biológico!
En los estudios epidemiológicos se ha
observado que la prevalencia de la
hipertensión aumenta con la edad. De hecho,
la mayor parte de los hipertensos que se ven
en la clínica son de tercera edad. No se
debería tratar de igual manera a los
hipertensos jóvenes y a los mayores. El
tratamiento con dihidropiridinas de acción
prolongada da lugar a una vasodilatación
arteriolar selectiva, con aumento del índice
cardiaco, mejoría de la función sistólica,
disminución importante de la resistencia
vascular periférica, mejoría de la disfunción
diastólica, aumento del flujo de perfusión en
las arterias periféricas sin modificar la
distensibilidad venosa (Tabla 2 – Gráfico 3).
Los hipertensos ancianos muestran una
reserva diastólica más alterada que los
jóvenes. La disfunción diastólica es la
primera de las alteraciones que presentan los
hipertensos. La hipertensión arterial se asocia
a una disminución de la distensibilidad
cardiaca, debida a un engrosamiento de la
pared ventricular. En la hipertensión arterial,
las propiedades diastólicas intrínsecas del
miocardio se ven afectadas por un aumento
del tejido fibroso en la matriz extracelular
más aún cuando existe una sobrecarga de
presión mediada por el sistema reninaangiotensina. En la isquemia el metabolismo
miocárdico se altera por disminución de la
producción de ATP y por aumento del calcio
intracelular, lo que da lugar a una alteración
de las propiedades elásticas del miocardio; de
hecho, la presión intramural potencia la
Durante el tratamiento con dihidropiridinas,
la valoración de la reserva cardiaca sistólica y
diastólica durante el ejercicio ha puesto de
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en los eventos cardiovasculares. Esto justifica
que el tratamiento de estos pacientes
hipertensos deba hacerse en forma
individualizada y selectiva.
En definitiva, desde un punto de vista terapéutico,
actualmente debemos pensar no sólo en la
reducción de la postcarga y de las cifras
tensionales sino también en el bloqueo de los
procesos de remodelado tanto cardiaco como
vascular, procurando una reducción de la masa
ventricular izquierda, del volumen ventricular y
del estrés parietal con mejoramiento de las
estructuras vasculares.
manifiesto la producción de modificaciones
favorables en el rendimiento cardiaco. Las
dihidropiridinas tienden a normalizar, incluso
durante el ejercicio, los trastornos
hemodinámicos que presentan los pacientes
hipertensos, mejorando el llenado ventricular
y los parámetros de función sistólica.
En la hipertensión pueden existir en forma
concomitante una cardiopatía coronaria o
hipertrofia ventricular izquierda, con
disminución de la reserva coronaria o
afectación de la microcirculación. Los
estudios de perfusión miocárdica con
radioisótopos llevados a cabo en hipertensos
han puesto de manifiesto una disminución de
la reserva coronaria valorada tras la
administración de dipiridamol. En los
hipertensos, la reserva coronaria está
disminuida aún en ausencia de cardiopatía
coronaria. El tratamiento antihipertensivo a
largo plazo puede mejorar los defectos de
perfusión miocárdica.
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De hecho, la valoración semicuantitativa de
la perfusión miocárdica mediante SPECT nos
ha permitido detectar cambios relacionados
con el tratamiento de los pacientes
hipertensos. En los pacientes hipertensos, la
reserva de la perfusión miocárdica valorada
mediante dipiridamol muestra áreas
hipoperfundidas que tienden a normalizarse
al cabo de 6 meses de tratamiento con
dihidropiridinas (Figura 1).
Kuschnir E, Castro R, Bendersky M, et al. Rest and effort
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pressure treatment: left ventricular hypertrophy, iastolic
function and coronary reserve. Am J Hypertens 1998;11:87981.
Además, en un estudio epidemiológico
observamos que más del 75% de los
pacientes con infarto de miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva o accidente
vascular cerebral eran hipertensos, señalando
la alta prevalencia de la hipertensión arterial
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